diabetes corticoidea
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DIABETES CORTICOIDEA¿Es acaso una
diabetes convencional?
Julián Andrés Tamayo SerratoMIR 4 Endocrinología y Nutrición
HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR
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PAISES MÁS POBLADOS DEL MUNDO
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¿QUE TANTO SABEMOS DE DIABETES CORTICOIDEA?
?El valor de la HbA1c es especialmente útil para dosificar la insulina durante el ingreso
La hiperglucemia del paciente hospitalizado no se considera importante, por ser hiperglucemia de estrés, a menos que séa superior a 250 mg/dL.
La HbA1c es un buen marcador del grado de control metabólico intrahospitalarioLa terapia con corticoides es ampliamente utilizada para enfermedades como EPOC, gota, protocolos de quimioterapia, terapia postransplante y meningitis bacteriana.
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Escoja la opción adecuada
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QUE TANTO SABEMOS DE DIABETES CORTICOIDEA?
?El valor de la HbA1c es especialmente útil para dosificar la insulina durante el ingreso
La hiperglucemia del paciente hospitalizado no se considera importante, por ser hiperglucemia de estrés, a menos que séa superior a 250 mg/dL.
La HbA1c es un buen marcador del grado de control metabólico intrahospitalarioLa terapia con corticoides es ampliamente utilizada para enfermedades como EPOC, gota, protocolos de quimioterapia, terapia postransplante y meningitis bacteriana.
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DIAGNOSTICO.Hb A1C ≥6.5%. 1
Estándar :National Glycohemoglobin standarization program Certificado: Diabetes Control and Complications Trial.
2Ayuno: No ingesta calórica durante por lo menos 8 horas.
GA ≥126 mg/dl (7 mmol/L)
3Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).Según indicaciones de la OMS.Carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua.
GP) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L)4Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.
Glucemia al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L)
En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el
resultado debe ser confirmado por repetición de la
prueba
Criterios:
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¿ Cuáles son los criterios de diabetes corticoidea?
?Se aplican los mismo criterios de diabetes de la población general según las guías de la ADA.
El hallazgo de una glucemia basal superior a 200 mg/dL es suficiente para el diagnóstico.
No existen criterios estandarizados en la actualidad para su diagnóstico adecuado.Se basa en la aparición de glucemias alteradas durante el tratamiento corticoideo.
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¿ Cuáles son los criterios de diabetes corticoidea?
?Se aplican los mismo criterios de diabetes de la población general según las guías de la ADA.
El hallazgo de una glucemia basal superior a 200 mg/dL es suficiente para el diagnóstico.
No existen criterios estandarizados en la actualidad para su diagnóstico adecuado.Se basa en la aparición de glucemias alteradas durante el tratamiento corticoideo.
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¿ Por qué ese tema?• Medicamentos uso extensivo (agudo o crónico)
• Dosis suprafisiológicas:• Reducen la síntesis de citoquinas proinflamatorias• Reducen función de las células T• Expresión de los receptores anticuerpos
• Principal causa de diabetes medicamentosa• Produce exacerbaciones diabetes conocida (68%)• Causan diabetes en pacientes con hiperglucemia conocida (46%)
• No se puede predecir con exactitud quién la desarrolla.
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Principales Factores de Riesgo Diabetes Corticoidea
Dosis y tipo de esteroide
Edad avanzada
Duración TratamientoIMC
HbA1c
Historia familiar de diabetes
OR 10.29
OR 2.15
OR 2.15
OR 1.01
OR 1.05
OR 2.0Uso de Micofenolato o Inh Calcineurina
OR 4.8
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¿ Otros factores de riesgo? • Uso concomitante de TACROLIMUS (secreción insulina)• Uso de MICOFENOLATO (secreción de insulina-estrés beta)
• Hipomagnesemia NODAT. VanLaecke et al.
• Hepatitic C en transplante renal Fabrizi et al.
• Hepatitic C en transplante hepático (64 vs. 28%) Baid et al.
• Altas dosis de corticoides• Uso prolongado.• Tipo de corticoide.
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Tipos de Corticoide.
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Diabetes Corticoidea
Ayunas Después Desayuno
Antes Comida
Después Comida
Antes Cena Después Cena
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100
150
200
250
300
Administración PrednisolonaTerapia Corticoidea Sin Corticoides
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¿ Por qué tratar la hiperglucemia?
• Aumenta riesgo cardiovascular • Aumenta transitoriamente glucemia (DM o no
DM):• Mayor estancia hospitalaria• Visitas a urgencias• Aumenta el riesgo de ingreso a UCI• Aumenta mortalidad intrahospitalaria• Disminuye ratio cicatrización.• 2 a 3 veces más riesgo de fallo postransplante
(eventos cardiovasculares fatales y no fatales)
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Company Logowww.themegallery.com
Bolos de corticoides la
inhiben incluso antes de aumentar
glucemia
HidrocortisonaDexametasona y Prednisona
Unión al receptor de
insulina
Inicio 4-6 horas y
dura hasta 16 horas
Pinceladas de Fisiopatología
InsulinoResistencia
Secreción insulina Cortisol
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Caso clínico • Ama de casa• HTA crónica hace 10 años en
tratamiento• 140/90 – 130/80
• Obesidad progresiva hace 15 años• Fumadora activa ICAT 40 50 años
Ana
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Como empieza la historia…
Analítica de HTA con su Médico de atención primaria
“niveles algo elevados de azúcar”“una mijita de azúcar”
DIETA BAJA EN AZUCARES
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Nuestra paciente…
• 1 semana de disnea progresiva, aumento en
la expectoración• No fiebre
• Analítica sin datos de infección
Laboratorio Resultado
Leucocitos 8400
Neutrófilos 4500 (53%)
PCR 30 mg/L
HbA1c 6.2%
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Nuestra paciente…
• Ante la no mejoría acude al servicio de urgencias. • Intenso componente de hiperreactividad
bronquial• Saturación al 86% basal
• INGRESO HOSPITALARIO.
• PAUTAN TERAPIA CORTICOIDEAMETILPREDNISOLONA 40 MG CADA 12 H
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Terapia corticoides.
Antes le han pautado CORTICOIDESGlucemias hasta de 300
Sulfonilureas produjeron hipoglucemia
Suspendieron una vez retirados
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Siempre individualizar…
SIN DIABETES PREVIA DM CONTROLADA
MÚLTIPLES DOSIS ESTEROIDES
UNICA DOSIS ESTEROIDES
DM PREVIADM NO CONTROLADA
HIPERGLUCEMIA MANTENIDA
HIPERGLUCEMIA DIURNA
TERAPIA CON ADO
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Hiperglucemia (>200 mg/dL) en terapia corticoidea
Metformina
Sulfonilureas
Tiazolinedionas
iDPP4
Analogos GLP 1
INICIO
Sin historia de diabetes mellitusBajas dosis de Corticoides
DM controlada previamente con agentes orales
Segundo Paso
Si fallan en controlar las glucemias
Primer Paso
INSULINIZACIÓN
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¿ Y el paciente ingresado?
?En el protocolo del paciente ingresado no está contraindicado el uso de antidiabéticos orales.
Las hipoglucemias intrahospitalarias se disminuyen debido al control estricto por el personal sanitario
Se debe individualizar la aproximación a cada paciente ingresado en planta con ajustes en función de su ingesta calórica y preferir el uso de insulina.
Las metas glucémicas intrahospitalarias siempre deben ser inferiores a 100 mg/dL.
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QUE TANTO SABEMOS DE DIABETES CORTICOIDEA?
?En el protocolo del paciente ingresado no está contraindicado el uso de antidiabéticos orales.
Las hipoglucemias intrahospitalarias se disminuyen debido al control estricto por el personal sanitario
Se debe individualizar la aproximación a cada paciente ingresado en planta con ajustes en función de su ingesta calórica y preferir el uso de insulina.
Las metas glucémicas intrahospitalarias siempre deben ser inferiores a 100 mg/dL.
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¿ Y en estos pacientes?
Metformina
Sulfonilureas
Tiazolinedionas
iDPP4
Analogos GLP 1
INICIO
Teniendo en cuenta patologías como hipoxia o fallo renal.
No actúan sobre fisiopatología posprandial / Hipoglucemia
Hay estudios disponibles pero no hay recomendaciones de guías práctica clínica
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INSULINAS BASALES
NPHDetermir (Levemir)Glargina (Lantus)
2 – 4 HORAS
12 – 24 HORAS
EFECTO PROLONGADO
L3V3MIR
LANTU2
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1. Klein O et al. Albumin-bound basal insulin analogues (insulin detemir and NN344): comparable time-action profiles but less variability than insulin glargine in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab, 2007;9:290-299. 2. Ficha técnica Levemir®.
INSULINIZACIÓN SUBCUTÁNEAInsulinas basalesAnálogos basales: 24 horas de duración > una vez al día
• En ninguna de las dosis estudiadas se observaron diferencias significativas entre sus perfiles farmacodinámicos1
• La duración máxima de la acción es 24 horas, según la dosis2
Adaptado de: Klein et al. 2007
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1. Riddle et al. The Treat-to-Target Trial Randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2003;26(11):3080-3086. 2. Philis-Tsimikas et al. Comparison of once-daily insulin detemir with NPH insulin added to a regimen of oral antidiabetic drugs in poorly Controlled Type 2 Diabetes. Clin Ther 2006;28(10):1569-1581.
INSULINIZACIÓN SUBCUTÁNEAEscogiendo la mejor opciónMenor ganancia ponderal con insulina detemir
1 224 semanas 20 semanas
Adaptado de: Riddle et al. 20031 Adaptado de: Philis-Tsimikas et al. 20032
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INSULINA PRANDIALINSULINAS ULTRARÁPIDAS y RÁPIDA
Aspart (Novorrapid) Lispro (Humalog) Glulisina (Apidra)
Regular*
10 – 20 MIN
3 – 5 HORAS
EFECTO CORTO
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HIPOGLUCEMIAINSULINAS MEZCLAS
INSULINAS PREMEZCLADAS:
Novomix 30Novomix 50Novomix 70Mixtard 30
Humulina 30/70Humalog mix 25Humalog Mix 50
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Recapitulemos…Paciente con EPOC
descompensado no diagnósticado
Hiperglucemia sin tratamiento con ADO - “prediabetes”
Tratamiento con Esteroides.
Descompensación hiperglucémica
DESAYUNO COMIDA CENA
115 220 305
125 244 325
134 250 330
Ayunas Después Desayuno
Antes Comida
Después Comida
Antes Cena
Después Cena
050
100150200250300
Administración Predniso-lona
Terapia Corticoidea Sin Corticoides
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Tratamiento Previo con ADO o Falla primer paso
Dosis 0.1 U/ Kg.
En Cada comida
Con las comidas
Forma Práctica:El primer numero del
peso
Ej: 70 kg 7 uSubir de 3 en 3
INSULINA
NPHDetemirGlargina
Dosis 0.2 U/ Kg.
En la mañana
Dosis única esteroides
Segundo Paso
Pesa 84 kg… Tomo el 8Lo multiplico por 2
16 unidades.Pesa 84 kg… Tomo el 8
8 unidades en cada comida
HORARIO DOSIS DOSIS / PESO
BASAL 16 UNIDADES 0.2 U/KG
DESAYUNO 8 UNIDADES 0.1 U/KG
COMIDA 8 UNIDADES 0.1 U/KG
CENA 4 UNIDADES 0.05 U/KG
TOTAL 36 UNIDADES 0.45 U/KG
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¿ Como disminuir la insulina según los corticoides?
?Al disminuir dosis de corticoides se recomienda dejar igual las dosis de insulina al menos por 24-48 horas.
Si reducimos los corticoides en un 50% debemos reducir la insulina en un 25%, debido al efecto sostenido de resistencia periférica.
Por ser el efecto corticoideo corto una vez suspendidos los corticoides se debe suspender de manera inmediata la insulina en pacientes no diabéticos.
Se debe reducir la dosis de insulina en porcentaje equiparable a la disminución de la terapia corticoidea.
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QUE TANTO SABEMOS DE DIABETES CORTICOIDEA?
?Al disminuir dosis de corticoides se recomienda dejar igual las dosis de insulina al menos por 24-48 horas.
Si reducimos los corticoides en un 50% debemos reducir la insulina en un 25%, debido al efecto sostenido de resistencia periférica.
Por ser el efecto corticoideo corto una vez suspendidos los corticoides se debe suspender de manera inmediata la insulina en pacientes no diabéticos.
Se debe reducir la dosis de insulina en porcentaje equiparable a la disminución de la terapia corticoidea.
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![Page 34: Diabetes corticoidea](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062503/58f072401a28ab70548b45a3/html5/thumbnails/34.jpg)
EVOLUCIÓN.Hospitalizada por 7 días.
Inician pauta descenso corticoides intrahospitalario.
Mejoría de su cuadro clínico
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Titulación en descenso
Dosis actual: 60 Mg
METILPREDNISOLONA
Disminución
Dosis siguiente: 30 Mg
METILPREDNISOLONA
Si disminuyo 50% corticoides
Disminuyo 25% dosis de insulina
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Dosis siguiente: 16 Mg
METILPREDNISOLONA
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NODAT New Onset Diabetes after transplantation
• Diabetes de aparición pos transplante.• Muy prevalente en:
• Renal• Hepático• Corazón • Pulmonar
• Cambia el pronóstico del transplante así como de la salud del receptor.
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NODAT New Onset Diabetes after transplantation
• Glucemia basal: Normal TTOG• 23% desarrollan renal NODAT
• Puede afectarse ratio proinsulina/insulina
• Realizar tan pronto como sea posible test de tolerancia oral a la glucosa.
• Si tiene glucemia basal entre 95 - 124 mg/dL • HbA1C ≥ 5.8 %
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NODAT New Onset Diabetes after transplantation
• Aumento del riesgo cardiovascular• Transplante renal y NODAT
• Incrementa en 2 a 3 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular fatal y no fatal
![Page 39: Diabetes corticoidea](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062503/58f072401a28ab70548b45a3/html5/thumbnails/39.jpg)
TerapiaCorticoidea
Inmunosupresores
DIABETES
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DETEMIR
NPH
GLARGINA
NODAT New Onset Diabetes After Transplantation
IDPP4
INICIO
Sin historia de diabetes mellitusCorticoides y/o Inmunosupresores
Segundo PasoPrimer PasoINSULINIZACIÓN
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CONCLUSIONES• Diabetes corticoidea es una entidad prevalente en
pacientes con factores de riesgo identificado.• Puede afectar la morbimortalidad intrahospitalaria y de
pacientes sometidos a transplantes.• Su temprana detección disminuye estancia hospitalaria y
morbilidad.• Debemos ajustar las pautas y el arsenal terapéutico
disponible al patrón propio de tratamiento• La insulina es un pilar fundamental del mismo en relación
con insulinoresistencia e insulinodeficiencia relativa.+-
![Page 42: Diabetes corticoidea](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062503/58f072401a28ab70548b45a3/html5/thumbnails/42.jpg)
Prohibido preguntar
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