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TEMA 8.HIPERGLUCEMIA.

J. M. Garrido Miranda.

1. CONCEPTO. La hiperglucemia es un trastorno metablico frecuente en los nios en las salas de urgencia y en unidades de cuidados intensivos. Adems, puede ser un marcador biolgico de mal pronstico. En primer lugar nos ocuparemos de la hiperglucemia en el contexto de una cetoacidosis diabtica, y, a continuacin, trataremos el coma hiperglucmico no cetsico y otras hiperglucemias.

2. CETOACIDOSIS DIABTICA. La cetoacidosis diabtica (CAD) es un cuadro clnico caracterizado por hiperglucemia, generalmente mayor de 250 mg./dl. (13,9 mmol./l.), acompaada de un pH sanguneo menor de 7.30 y/o bicarbonato menor de 15 mEq./l., junto con deshidratacin y presencia de cetonemia y cetonuria. Es la principal causa de mortalidad en nios y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1.

2.1. Fisiopatologa. La hiperglucemia se produce por el descenso de la utilizacin perifrica de glucosa y por el incremento de la neoglucognesis y la glucogenolisis heptica (la glucogenolisis en mucha menor medida, pues las reservas de glucgeno son mnimas en la hipoinsulinemia crnica). El descenso de la utilizacin perifrica de glucosa se debe al d cit de insulina. La insulina es una hormona polipeptdica secretada por las clulas beta del pncreas, bajo estmulos beta-adrenrgicos y parasimpticos. La regulacin de su secrecin est mediada por la hiperglucemia va elevacin del AMPc. La accin de la insulina es anabolizante y acta bsicamente en tres tejidos:

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- En el hgado aumenta la captacin de glucosa de la sangre, estimula la sntesis de glucgeno, inhibe la neoglucognesis y la glucogenolisis.

- En el msculo aumenta la captacin de glucosa, promueve la sntesis de glucgeno, estimula la sntesis proteica e inhibe la proteolisis.

- En el tejido graso ayuda a la captacin de glucosa y lipoprotenas, estimula la lipognesis e inhibe la lipolisis.

La gura 1 permite entender las alteraciones que se producen en el metabolismo hidrocarbonado como consecuencia del d cit de insulina y de la disminucin del ndice insulina/glucagn. El d cit de insulina activa a la enzima glucoquinasa, que activa la glucogenolisis.

Figura 1. Metabolismo hidrocarbonado. FFK: fosfofructoquinasa. FdP: fructosa difosfatasa. GS: glucgenosintetasa. GP: glucogenofosforilasa. PK: piruvatoquinasa.

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Se produce una disminucin de la piruvatoquinasa que bloquea la gluclisis. Se produce tambin un aumento de la proteolisis para la produccin de sustratos para la neoglucognesis. Y se favorece la lipolisis a partir de los cidos grasos libres, sustrato adecuado para la cetognesis ( gura 2). Pero la hiperglucemia en la CAD tambin se debe a la accin de hormonas contrarreguladoras, tales como el glucagn, que activa la neoglucognesis y la

Fig. 2. Metabolismo graso y cetognesis. CAT: carnitin-acil-transferasa I. Ac-co-A: Acetil coenzima A. M-co-A: malonil coenzima A. Ac-co-A-C: acetil coenzima A

cocarboxilasa. GPTA: glicerolfosfato aciltransferasa. TG: triglicridos. AG: cidos GPTA

glucogenolisis y aumenta la produccin de cuerpos cetnicos. En el hgado aumenta la sntesis heptica de carnitina y disminuye el malonyl-Co-A, que normalmente inhibe la esteri cacin de los AGL con carnitina, a travs de la regulacin de la enzima responsable, la carnitina-acil-transferasa (CAT). Al disminuir el M-Co-A se facilita el paso de AG y carnitina al interior de la mitocondria, iniciando la beta-oxidacin. Otras hormonas contrarreguladoras, como la epinefrina, activan la lipolisis, neoglucognesis y glucogenolisis, contribuyendo a la hiperglucemia. El cortisol inhibe

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la utilizacin perifrica de glucosa. Cuando la cifra de glucemia supera el dintel de reabsorcin renal (180-200 mg./dl. 10-11 mmol./l.) se produce glucosuria y poliuria osmtica con deplecin de electrolitos (sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio y fosfato). La hiperglucemia produce hiperosmolaridad en el espacio intra y extravascular, generando un gradiente osmtico, con salida de agua del espacio intracelular al extracelular. Por ello, desde el punto de vista clnico, la deshidratacin de la CAD puede ser subestimada, debido al relativo mantenimiento del espacio extracelular. Es una deshidratacin mixta: intra y extracelular. Los cetocidos acetoactico y beta-hidroxibutrico actan como aniones no reabsorbibles en el tbulo distal y son excretados en la orina como sales de sodio y potasio, contribuyendo a la deplecin electroltica. Alteraciones del sodio: En la CAD adems de existir una de ciencia real e importante de sodio, la natremia suele encontrarse arti cialmente baja. Por una parte, la hiperglucemia incrementa la osmolalidad plasmtica e induce la salida de agua intracelular, reduciendo la natremia (hiponatremia dilucional); por otra, la hipertrigliceridemia, con suero lipmico, frecuente en la CAD, tambin puede, al disminuir la fraccin acuosa del suero, reducir la concentracin de sodio por volumen de suero, contribuyendo as a la hiponatremia facticia. Por tanto, este parmetro es un mal indicador del tipo y grado de deshidratacin, y debe ser corregido (Na+ corr.):

Na+corr.= Na+medido (mEq/l) + 1,6 x (glucemia en mg/dl / 100). Una natremia corregida elevada indica una mayor de ciencia de agua libre y, por lo tanto, una deshidratacin intracelular mayor. Alteraciones del potasio. Existe un d cit global de potasio, debido a las prdidas urinarias, ya que los cuerpos cetnicos se eliminan tambin en forma de sales de potasio. Pero el potasio srico puede ser normal o elevado, por salida de K+ intracelular debido a la acidosis e hiperosmolaridad. Adems, el d cit de insulina tambin disminuye la entrada de potasio a la clula. Por ltimo, la disminucin del ltrado glomerular puede condicionar una menor eliminacin de potasio. Alteraciones del fsforo. La deplecin de fsforo debida a prdida urinaria por diuresis osmtica y menor reabsorcin de fosfatos por la acidosis, puede condicionar una disminucin en el 2,3-diPG intraeritrocitario, y desviacin de la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquierda, lo que se ve compensado por la acidosis, que la desva a la derecha. Alteraciones del calcio.

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La acidosis condiciona una elevacin del calcio inico, y una mayor eliminacin de calcio por orina. Alteraciones del magnesio. Puede aparecer hipomagnesemia debida a las prdidas urinarias por glucosuria y acidosis. Las alteraciones del calcio y del magnesio generalmente no producen clnica relevante. Acidosis. Se debe al incremento en la produccin de cetocidos (acetoactico y beta-hidroxibutrico), que son responsables tambin del incremento del anin gap. De los tres cuerpos cetnicos que se producen en la cetoacidosis: beta-hidroxibutirato, acetoactico y acetona, slo los dos primeros son cidos y slo los dos ltimos son cetonas. Los mtodos comerciales para determinar la cetonuria se basan en la reaccin del nitroprusiato, en la que el acetoactico, y, en menor medida, la acetona, pero no el beta-hidroxibutrico, producen un color prpura, cuya intensidad es una estimacin cualitativa del grado de cetosis. En condiciones normales, la proporcin beta-hidroxibutrico/acetoactico es de 3-4/1, pero durante la CAD grave la proporcin puede ser de 15 incluso mayor, sobre todo si hay hipoxemia tisular; de forma que, si no se determinan espec camente los niveles de beta-hidroxibutrico, el grado de cetosis puede ser subestimado. Cuando el tratamiento reestablece el metabolismo oxidativo, se incrementan los niveles de acetoactico y de acetona, de forma que puede, en ocasiones, detectarse una mayor presencia de cuerpos cetnicos, pese a que, en realidad, estn disminuyendo. La cetona es eliminada por la orina y la respiracin (fetor cetonmico). La acidosis en la CAD se debe tambin a la acidosis lctica producida por la gliclisis anaerobia secundaria a hipoperfusin y/o hipovolemia. Mucho menos frecuente es la aparicin de acidosis hiperclormica, debida a aportes excesivos de cloro al rehidratar, con eliminacin excesiva de bicarbonato por orina, incrementndose la reabsorcin de cloro para mantener la electroneutralidad.

2.2. Clnica. El nio con CAD suele estar deshidratado, ojeroso, hipotrmico, y con vasoconstriccin por la hipovolemia, aunque es poco frecuente que presente hipotensin arterial. Las manifestaciones clnicas de la cetosis y la acidosis son: dolor abdominal, fetor cetonmico, vmitos y respiracin de Kussmaul. La afectacin neurolgica produce obnubilacin progresiva y coma. El edema cerebral es una complicacin poco frecuente, pero con elevada mortalidad. Puede aparecer al inicio de la CAD, aunque es ms frecuente en las primeras 24-48 horas de tratamiento. Se caracteriza por obnubilacin, cefalea progresiva y periodos de agitacin. Evoluciona a coma profundo con signos de descerebracin. El

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edema cerebral subclnico, segn la mayora de los autores, es frecuente, y se puede evidenciar por disminucin del tamao ventricular en el scanner. A veces aparece cianosis y di cultad respiratoria, debido a edema pulmonar, que es una complicacin poco frecuente y que aparece de forma precoz.

2.3. Monitorizacin. La monitorizacin de un paciente con CAD incluye: constantes vitales continuas (FC, FR, ECG y pulsioximetra). Se debe determinar peridicamente la TA no invasiva e, inicialmente, la diuresis. Al ingreso se precisan los valores de: glucemia, EAB, Na+, K+, Cl-, Ca++, urea, creatinina, osmolaridad, anin Gap, Na+ corregido y hemograma. La monitorizacin de la glucemia debe ser horaria durante todo el manejo de la CAD, y los controles gasomtricos y de iones tambin horarios durante las primeras 4-5 horas. El resto de parmetros bioqumicos ya mencionados deben controlarse con una periodicidad de aproximadamente 4 horas, y segn la evolucin de cada caso. Es interesante el control seriado de los niveles de beta-hidroxibutirato capilar con tiras reactivas, cuyos niveles se correlacionan bien con la situacin cido-base del paciente.

2.4. Tratamiento. El tratamiento hospitalario de un nio con CAD comienza ya en la sala de urgencias. La ubicacin ideal para el tratamiento y monitorizacin de estos pacientes es una unidad de cuidados intensivos peditricos. En cualquier caso, se hace obligado el ingreso en UCIP si: paciente menor de 2 aos, shock, alteracin del nivel de consciencia, acidosis intensa (pH < 7,1 y/o EB d 7) y en el caso de pacientes con CAD que, estando en tratamiento fuera de la UCIP, presentan complicaciones evolutivas graves (clnicas o metablicas). Es necesario la canalizacin de dos vas venosas perifricas: una para sueros de perfusin de insulina y sueros de rehidratacin (conectados en Y con llave de tres pasos); y otra, si es posible, para controles analticos, evitando punciones mltiples, mantenindola permeable con suero heparinizado y lavados mltiples. Insulinoterapia: aadir en 100 ml., de suero siolgico tantas unidades de insulina regular como kg., pesa el paciente. Se purga el sistema con los primeros 50 ml., de esta solucin. La equivalencia en unidades/kg./hora de insulina (U./kg./h.) segn microgotas/minuto (mcg./mto.) es la siguiente: U./kg./h. de insulina mcg./mto. 0,1 10 0,09 9

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0,08 8 0,07 7

Desde el inicio del tratamiento se pone dicha perfusin por una va diferente de la del suero de rehidratacin o por esa misma va en Y. Se comienza la perfusin a un ritmo de 10 mcg./mto., las modi caciones posteriores se harn en relacin a los controles de glucemia, para mantener la glucemia en torno a 200 mg./dl. Las modi caciones se suelen hacer de 2 en 2 mcgotas. Si en 1-2 horas la glucemia no desciende ms del 10% se incrementar la perfusin de 2 en 2 mcgotas./mto. si se precisa. La glucemia no debe descender ms de 100 mg./dl., por hora. La insulina IV debe mantenerse hasta alcanzar la correccin metablica, despus continuar con insulina subcutnea. No parar la perfusin IV de insulina hasta 30 minutos despus de la primera dosis de insulina regular subcutnea. Fluidoterapia: 1 Fase (1-2 hora): si shock: suero salino siolgico hasta 40 cc./kg., o ms si se precisa en 1-2 horas hasta lograr la estabilidad hemodinmica. Si no shock: suero salino siolgico a 10 cc./kg., en 1 hora. Asociar bicarbonato 1 molar en el suero siolgico si existe acidosis metablica grave: 1 mEq./kg. si pH < 7 2 mEq./kg. si pH < 6,9. Aadir en la 2 hora en el suero potasio: 40 mEq./l. (20 mEq. como ClK y 20 como PO4K) excepto si: hipercaliemia inicial (K > 5 mEq./l.), insu ciencia renal, shock (poner slo 20 mEq./l.). Gluconato clcico al 10%: 34 cc./m2/24 horas administrados de forma intravenosa lenta intermitente, cada 4-6 horas desde el inicio. 2 Fase: hasta pH de 7,3 y/o EB > 15, correccin de la deshidratacin grave y estabilizacin de la glucemia. El total de lquidos a administrar en esta fase son las necesidades de mantenimiento ms el d cit, calculando un d cit de un 5 a un 10% segn el grado de deshidratacin. El d cit, segn algunos autores, se repone en 24 horas, el 50% en las 8 primeras horas y la otra mitad en las restantes. Para otros, debe corregirse en 36 horas, especialmente en las deshidrataciones graves, reponiendo la mitad en 12 horas y la otra mitad en las 24 horas siguientes. Las necesidades de mantenimiento se calculan multiplicando las necesidades basales por un factor de correccin (F) que vara segn el grado de deshidratacin: en deshidrataciones moderadamente graves F=1,5 y en deshidrataciones muy graves F=2. La composicin del lquido a administrar ser: Por cada 1.000 cc., de suero glucosado al 5-10% (segn las necesidades): Na: 70 mEq./l. (35 cc. de NaCl 2 M.). Aumentar hasta 125 mEq./l., de Na si:

y as sucesivamente.

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hiponatremia importante o si no aumenta el sodio al descender la glucemia. K: 40 mEq./l. 20 mEq./l., en forma de ClK 2M y 20 mEq./l., como PO4H. Aumentar los aportes de K si caliemia < 3,5 mEq./l., (siempre PO4H 20 mEq./l., y el resto como ClK). Mg: 1-5 mEq./l. Tambin se administrar gluconato clcico al 10 %: 34 ml./m2/24 horas de forma intravenosa lenta intermitente, cada 4-6 horas desde el inicio (dosis individual mxima 30 ml.).

2.5. Complicaciones. El edema cerebral es la causa ms frecuente de muerte en nios diabticos durante el tratamiento de una CAD, si bien es una situacin rara, la muerte por este motivo ocurre en menos del 1% de los casos. Considerando el potencial mortal del edema cerebral y su relacin con el tratamiento, el manitol (0,25-1 g./kg. en 30 mtos.) debe estar disponible en cuanto se inicia la pauta de tratamiento, adems de otras medidas antiedema cerebral. El edema de pulmn es una complicacin poco frecuente en nios. La existencia de di cultad respiratoria, cianosis y quejido son signos de alarma. Precisa ventilacin mecnica, y, tratado precozmente, su pronstico es favorable. La hipoglucemia es la complicacin ms frecuente, y debe ser tratada precozmente con disminucin de la perfusin de insulina y administracin de glucosa hipertnica. Las complicaciones cardiovasculares son muy raras en los nios.

3 . C O M A H I P E R G L U C M I C O N O C E T S I C O Y O T R A S HIPERGLUCEMIAS. El coma hiperglucmico no cetsico (CHNC) forma parte de un sndrome denominado coma hiperosmolar, caracterizado por una situacin de hiperosmolaridad extracelular causante de disminucin del nivel de consciencia por deshidratacin de las clulas neuronales.

3.1. Fisiopatologa. La frmula de la POsmE es: POsmE= 2 Na+ (mEq./l.) + Glucosa (mg./dl.) / 18 = mOsm./kg., de agua. De lo que se deduce que el ascenso de los dos componentes de la frmula provoque hipertonicidad plasmtica y, como consecuencia, deshidratacin intracelular por el

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paso de agua al espacio extracelular. La hiperglucemia provoca diuresis osmtica, lo que condiciona, nalmente, una gran deshidratacin hipertnica y colapso vascular. El fallo prerrenal secundario intensi ca la hiperglucemia al limitar la eliminacin urinaria de glucosa. Puede existir acidosis metablica, pero menos intensa que en la CAD, y es debida a la acidosis lctica por el shock hipovolmico y a la retencin de cidos orgnicos por la insu ciencia renal aguda. La ausencia de cetonuria y cetonemia puede deberse a:

- Existe su ciente insulina para inhibir la lipolisis pero no para estimular la captacin perifrica de glucosa.

- Aunque existe aumento de la lipolisis el hgado se encuentra insulinizado de forma adecuada y es capaz de metabolizar los cidos grasos por va anablica.

- La propia hiperosmolaridad podra inhibir la lipolisis. 3.2. Etiologa. El CHNC suele ocurrir en pacientes diabticos, generalmente con dependencia para la ingesta de agua o incapacidad para la percepcin de la sed; pero tambin puede ocurrir en nios no diabticos. Sobre la enfermedad de base incide una causa precipitante, como una enfermedad aguda, un procedimiento (dilisis, ciruga, ...) o la toma de ciertos frmacos. Tambin se pueden incluir las deshidrataciones hipertnicas del lactante pequeo.

3.3. Clnica. Se presenta como alteracin del nivel de conciencia que suele ir precedido de poliuria, polidipsia y vmitos en los das previos. Existen signos de shock y deshidratacin, adems de polipnea. Son poco frecuentes las alteraciones neurolgicas focales. El trmino CHNC no es del todo correcto, porque slo existe coma en el 10-20% de los casos. Tambin pueden producirse trombosis vasculares y coagulacin intravascular diseminada. La complicacin ms temida del tratamiento es el edema cerebral.

3.4. Diagnstico. Son fundamentales la exploracin fsica y el conocimiento de los antecedentes personales. Al ingreso se determinar: hemograma, bioqumica sangunea, equilibrio cido-base, presin osmtica, sedimento y bioqumica urinaria. El CHNC se caracteriza por hiperglucemia mayor de 600 mg./dl., hiperosmolaridad plasmtica con valores

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superiores a 350 mOsm./kg., glucosuria intensa y cetonuria mnima o inexistente. Suelen estar elevadas la urea y la creatinina. Tambin suele existir hipernatremia y normo o hipocaliemia. Puede haber signos de hemoconcentracin con elevacin del hematocrito. La bioqumica de orina mostrar datos de insu ciencia renal prerrenal. Se debe monitorizar al paciente y realizar controles de glucemia y de equilibrio cido-base horarios y de bioqumica cada 3 4 horas.

3.5. Tratamiento Se deben establecer medidas de soporte generales. La restitucin de lquidos es semejante a la que se realiza en la CAD. Si el paciente est hipotenso se realizar una expansin inicial de volumen. Una vez normalizada la tensin se puede corregir la mitad del d cit en las primeras 12 horas y el resto en las 24-36 horas siguientes. Se puede utilizar inicialmente suero salino siolgico para evitar un descenso de la osmolaridad sangunea superior a 2 mOsm./kg./hora. Cuando la glucemia sea inferior a 250 se puede pasar a glucosado al 5%. No debe aadirse potasio a los lquidos intravenosos hasta que se conozca el estado de la funcin renal y la diuresis sea su ciente. La deplecin de magnesio tambin debe corregirse una vez normalizada la funcin renal. Slo se administrar bicarbonato en caso de acidosis grave (pH

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