Capítulo 107 ■ Sistema endocrino ■ 783

nales agudas con insuficiencia suprarrenal. Se debe pensar en hiper-plasia suprarrenal congénita ante vómitos, diarrea, deshidratación, hi-perpotasemia, hiponatremia, shock, genitales ambiguos o hipertrofiade clítoris. Algunos niños presentan genitales ambiguos e hipertensión.Como este trastorno está determinado genéticamente, se debe realizaruna vigilancia estrecha de los neonatos que tienen hermanos con hi-perplasia corticosuprarrenal con pérdida salina, para ver si presentaranmanifestaciones de insuficiencia suprarrenal. El cribado en los reciénnacidos y el diagnóstico y tratamiento precoces de este trastorno pue-den prevenir la pérdida grave de sal y sus consecuencias adversas. Lahipoplasia suprarrenal congénita puede también provocar una insufi-ciencia suprarrenal durante las primeras semanas de vida.

Hay que pensar en una posible disgenesia gonadal en las recién na-cidas con pterigium colli, edema linfangiectásico, hipoplasia de los pe-zones, cutis laxa, orejas y cabello en la nuca de implantación baja, pa-ladar ojival, deformidades ungueales, cúbito valgo y otras anomalías.

La diabetes mellitus transitoria (v. cap. 590) es infrecuente y sólose observa en el recién nacido. Las manifestaciones suelen ser deshi-dratación, pérdida de peso o acidosis en niños pequeños para su edadgestacional.

107.1 • HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS

Las mujeres con diabetes durante el embarazo (tipo 1, tipo 2 y diabetesgestacional) tienen más riesgo de complicaciones durante el embarazo.Un control de la glucemia adecuado antes y durante el embarazo es fun-damental para mejorar el pronóstico.

Las madres diabéticas presentan una elevada incidencia de polihi-dramnios, preeclampsia, pielonefritis, parto pretérmino e hipertensión

crónica; su tasa de mortalidad fetal es alta a cualquier edad gestacionaly sobre todo a partir de las 32 semanas y es mayor que la de las madresno diabéticas. La muerte fetal durante el embarazo se asocia con uncontrol inadecuado de la diabetes (especialmente de la cetoacidosis) yanomalías congénitas. La mayoría de niños de madres diabéticas songrandes para su edad de gestación. Cuando la diabetes se complica conenfermedad vascular, los niños pueden presentar retraso del crecimien-to, sobre todo los que nacen después de la semana 37 de gestación. Lamortalidad neonatal es unas cinco veces mayor que la de los niños demadres no diabéticas, y es superior a cualquier edad gestacional y concualquier categoría de peso para la edad gestacional.

FISIOPATOLOGÍA. La secuencia patogénica parece ser la siguiente: lahiperglucemia materna produce hiperglucemia fetal y la respuesta pan-creática fetal causa hiperinsulinemia fetal; la hiperglucemia y la hiper-insulinemia fetales ocasionan un aumento de la captación hepática deglucosa y de la síntesis de glucógeno, aceleran la lipogénesis e incre-mentan la síntesis proteica (fig. 107-1). Los hallazgos anatomopatoló-gicos que se observan son hipertrofia e hiperplasia de las células β delos islotes pancreáticos, incremento del peso de la placenta y de los ór-ganos del niño (excepto el cerebro), hipertrofia miocárdica, aumentodel citoplasma de los hepatocitos y hematopoyesis extramedular. El hi-perinsulinismo y la hiperglucemia originan acidosis fetal que puedeprovocar un aumento de la tasa de muertes intrauterinas. El desprendi-miento de la placenta con el nacimiento interrumpe de forma brusca elpaso de glucosa al neonato sin un efecto proporcional sobre el hiperin-sulinismo, lo que da lugar a hipoglucemia y lipólisis limitada durantelas primeras horas de vida.

Se ha detectado hiperinsulinemia en los hijos de madres con diabe-tes gravídica y de madres diabéticas insulinodependientes sin anti-cuerpos antiinsulínicos. Los primeros tienen además niveles de insu-

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1. Anomalías congénitas (alrededor del momento de la concepción)

2. Retraso del crecimiento temprano (0-20 semanas de gestación)

3. Hiperinsulinemia (>20 semanas de gestación)

Hipoglucemia materna

Placenta

Hiperglucemia fetal

1. Hipoglucemia neonatal (0-7 días después del nacimiento)

2. Déficit de tensioactivo (período neonatal)

3. Metabolismo hepático inmaduro (período neonatal)

b. Ictus, TVR

Retraso del desarrollo neurológico

Hipersinsulinemia fetal

1. Macrosomía fetal (>20 semanas de gestación)

a. Asfixia al nacer b. Miocardiopatía c. TTN (taquipnea transitoria del neonato)

2. Hipoxia fetal (>30 semanas de gestación)

a. Policitemia

c. Anomalías del hierro

Hiperglucemia e hiperinsulinemia fetales

a. Ictericia

Figura 107-1. Acontecimientos fetales y neonatalesatribuibles a la hiperglucemia fetal (columna 1), a lahiperinsulinemia fetal (columna 2), o a ambas (co-lumna 3). El momento del riesgo se indica entre pa-réntesis. TVR, Trombosis de la vena renal. (DeNold JL, Georgieff MK: Infants of diabetic mothers.Pediatr Clin North Am 2004;51:619–637.)

784 ■ PARTE XI ■ El feto y el recién nacido

lina plasmática en ayunas muy superiores a los de neonatos normales,para glucemias similares; responden a la glucosa con una rápida ele-vación de la insulinemia y asimilan con mayor rapidez las sobrecargasde glucosa. Después de la administración de arginina, también pre-sentan una mayor respuesta insulínica y una metabolización más rápi-da de la glucosa, comparados con los niños normales. En cambio, tar-dan más en producir y en utilizar la glucosa en ayunas. Los menoresniveles de ácidos grasos libres de los de madres diabéticas insulinode-pendientes se deben a su hiperinsulinemia. El buen control prenatal dela diabetes ha permitido disminuir la incidencia de macrosomía y de hi-poglucemia.

Aunque el hiperinsulinismo parece ser la causa principal de la hipo-glucemia, la menor respuesta de estos niños a la adrenalina y al gluca-gón podrían contribuir también. Las anomalías congénitas se correla-cionan con el control metabólico inadecuado durante los períodos de lapericoncepción y de la organogénesis y pueden deberse al efecto tera-tógeno de la hiperglucemia. La hipoxia fetal crónica, indicada por unaumento de los niveles de eritropoyetina en el líquido amniótico, seasocia con aumento de la morbilidad fetal y neonatal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Los hijos de madres diabéticas y los demadres con diabetes gravídica se parecen mucho (fig. 107-2). Suelenser grandes y obesos, por el aumento de la grasa corporal y la viscero-megalia, con una cara hinchada y pletórica, similar a la de los pacientesque han recibido corticoides. Sin embargo, estos niños también puedenser de peso normal o bajo, sobre todo si nacen prematuros o si la madrepresenta vasculopatía.

Alrededor del 25-50% de los hijos de madres diabéticas y el 15-25%de los hijos de mujeres con diabetes gravídica desarrollan hipogluce-mia, pero sólo un pequeño porcentaje de ellos presenta síntomas. Laprobabilidad de hipoglucemia en los neonatos aumenta y los niveles deglucosa tienden a ser más bajos cuando la glucemia está elevada en lasangre del cordón o en la sangre materna en ayunas. El niño suele al-canzar una glucemia mínima al cabo de 1-3 horas; la recuperación es-pontánea puede empezar a las 4-6 horas.

Los niños suelen estar «inquietos», temblorosos e hiperexcitablesdurante los 3 primeros días de vida, aunque también pueden presentarhipotonía, letargia y succión débil, y cualquiera de las diversas mani-festaciones de la hipoglucemia. La aparición precoz de estos signossuele deberse a la hipoglucemia, y su aparición más tardía, a la hipo-calcemia; estas dos alteraciones también pueden aparecer simultánea-

mente. La asfixia y la hiperbilirrubinemia perinatales pueden producirsignos parecidos. La hipocalcemia puede asociarse con hipomagnese-mia. Estas manifestaciones también se producen en ausencia de hipo-glucemia, hipocalcemia o asfixia.

Muchos hijos de madres diabéticas tienen taquipnea durante los2 primeros días de vida y puede deberse a una manifestación pasajerade hipoglucemia, hipotermia, policitemia, insuficiencia cardíaca, ta-quipnea transitoria o edema cerebral por traumatismo o asfixia duranteel parto. Los hijos de madres diabéticas presentan una mayor inciden-cia de síndrome de dificultad respiratoria que los de madres sanasnacidos con una edad gestacional similar; la causa parece ser un efectoantagónico entre el cortisol y la insulina sobre la síntesis del agente ten-sioactivo.

La cardiomegalia aparece en el 30% de hijos de madres diabéticasy la insuficiencia cardíaca en el 5-10%. También pueden presentar unahipertrofia asimétrica del tabique, que se manifiesta de forma similar auna estenosis subaórtica hipertrófica idiopática transitoria. Los agentesinotrópicos empeoran la obstrucción, por lo que están contraindicados.La cardiopatía congénita es más frecuente en lactantes de madres dia-béticas. Son igualmente frecuentes los traumatismos del parto, por lamacrosomía fetal.

El desarrollo neurológico y los centros de osificación suelen ser in-maduros y se relacionan más con el tamaño del cerebro (que no estáaumentado) y con la edad de gestación, que con el peso corporal total.Además, estos niños presentan una mayor incidencia de hiperbilirrubi-nemia, policitemia y trombosis de la vena renal; hay que pensar en estaúltima cuando se palpe una masa en el costado y existan hematuria ytrombocitopenia.

La incidencia de anomalías congénitas se triplica en los hijos demadres diabéticas; las más frecuentes son las malformaciones cardíacas(comunicación interventricular o interauricular, transposición de losgrandes vasos, tronco arterioso, salida doble del ventrículo derecho,atresia tricuspídea, coartación de aorta) y la agenesia lumbosacra. Otrasanomalías son los defectos del tubo neural, la hidronefrosis, la agenesiay displasia renales, la atresia duodenal o anorrectal, el situs inversus, eluréter doble y la holoprosencefalia. Estos niños pueden desarrollar tam-bién distensión abdominal causada por un retraso pasajero en el de-sarrollo del colon izquierdo, conocido como síndrome del colon iz-quierdo pequeño.

PRONÓSTICO. La incidencia posterior de diabetes mellitus en los hijosde madres diabéticas es mayor que entre la población general. El de-sarrollo físico es normal, pero los niños macrosómicos pueden ser pro-pensos a la obesidad durante la infancia que puede prolongarse hasta lavida adulta. Todavía no está claro si estos niños corren un riesgo algomayor de padecer alteraciones en el desarrollo intelectual no relaciona-das con la hipoglucemia; la hipoglucemia sintomática parece incre-mentar dicho riesgo, al igual que la cetonuria materna.

TRATAMIENTO. El tratamiento de estos niños debe iniciarse antes desu nacimiento, mediante un control prenatal frecuente de todas lasgestantes con diabetes manifiesta o gestacional, con valoración de lamadurez fetal, el estudio del perfil biofísico, la ecografía Dopplercon pulsado de las ondas de velocidad y la planificación del parto enhospitales que dispongan en todo momento de asistencia obstétrica ypediátrica adecuadas. El control de la glucosa antes y después de laconcepción disminuye el riesgo de anomalías y otras complicacio-nes, y el control de la glucosa durante el parto reduce la incidencia dehipoglucemia neonatal. La madres con diabetes tipo 1 que realizancontroles estrictos de la glucosa durante el embarazo (niveles mediosdiarios de glucosa <95 mg/dl) dan a luz a niños con un peso al nacery rasgos antropométricos muy parecidos a los de los niños de madresno diabéticas. El tratamiento de la diabetes gestacional también dis-minuye las complicaciones; el control de la dieta, de la glucosa y eltratamiento con insulina en caso necesario disminuyen la tasa de tras-tornos perinatales graves (muerte, distocia de los hombros, fracturaósea o parálisis de los nervios). Se puede tratar con éxito a las muje-res con diabetes gravídica con glyburide, ya que no atraviesa la pla-centa. En estas madres, la incidencia de macrosomía e hipoglucemianeonatal fue similar a la de las madres con diabetes gravídica tratadacon insulina. Se deben realizar una vigilancia y cuidados estrechosde todos los hijos de madres diabéticas, con independencia del tama-

Figura 107-2. Neonato grande, obeso y pletórico, hijo de madre con diabetes gra-vídica. El niño nació a las 38 semanas de gestación, pero pesó 4.408 g. Aparte desu aspecto, su único síntoma era una ligera dificultad respiratoria.

Capítulo 107 ■ Sistema endocrino ■ 785

ño del niño. A los niños asintomáticos hay que realizarles una deter-minación de la glucemia durante la primera hora de vida y despuéscada hora durante las 6-8 horas siguientes; si su estado clínico esbueno y presentan normoglucemia, se debe iniciar lo antes posible laalimentación oral o mediante sonda con leche materna o preparadosde forma continua con intervalos de 3 horas. Si se duda sobre la ca-pacidad del niño para tolerar la alimentación oral, debe interrumpir-se y pasar a infusión intravenosa periférica de glucosa a un ritmo de4-8 mg/kg/min. La hipoglucemia debe tratarse incluso en los neona-tos asintomáticos con tomas frecuentes o infusiones intravenosas deglucosa. Se debe evitar la inyección de emboladas de glucosa hiper-tónica, ya que pueden incrementar la hiperinsulinemia y causar hipo-glucemia de rebote. El tratamiento de la hipoglucemia en los niñosenfermos o sintomáticos se detalla en la sección siguiente. Para eltratamiento de la hipocalcemia y la hipomagnesemia, véase el capí-tulo 106; para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria,véase el capítulo 101.4; para el tratamiento de la policitemia, véaseel capítulo 103.3.

107.2 • HIPOGLUCEMIA (V. TAMBIÉN CAP. 92)

La incidencia de la hipoglucemia varía con la categoría de crecimientofetal y con los protocolos de alimentación (fig. 107-3). La alimentaciónprecoz disminuye la incidencia, mientras que la prematuridad, la hipo-termia, la hipoxia, la diabetes materna, la infusión de glucosa a la ma-dre durante el parto y el retraso del crecimiento intrauterino la aumen-tan. En condiciones normales, los niveles séricos de glucosa caendespués del nacimiento hasta las 1-3 horas de vida, y después aumentande forma espontánea. En los niños sanos nacidos a término, es raro quela glucosa sérica se encuentre por debajo de 35 mg/dl entre la primeray la tercera hora de vida, de 40 mg/dl desde las 3 hasta las 24 horas devida, y de 45 mg/dl (2,5 mmol/l) después de las primeras 24 horas. Tan-to los prematuros como los nacidos a término corren el riesgo de alte-raciones del desarrollo neurológico graves con valores similares de hi-poglucemia. Dicho riesgo se relaciona directamente con la intensidad yla duración de la hipoglucemia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. La incidencia de hipoglucemia sinto-mática es máxima en los neonatos pequeños para su edad de gestación,

a diferencia de lo que ocurre con la frecuencia de hipoglucemia bio-química (v. fig. 107-3). La incidencia de la hipoglucemia sintomáticaoscila probablemente entre 1 y 3 por cada 1.000 nacimientos vivos yafecta a alrededor del 5-15% de los recién nacidos con trastornos delcrecimiento.

El inicio de los síntomas se produce a las pocas horas de vida o has-ta una semana después del nacimiento. Por orden aproximado de fre-cuencia, aparecen sacudidas o temblores, apatía, episodios de ciano-sis, convulsiones, crisis apneicas intermitentes o taquipnea, llantodébil o agudo, flacidez o letargia, rechazo de los alimentos y movi-mientos oculares anómalos. También se observan episodios de sudo-ración, palidez repentina, hipotermia, y parada e insuficiencia cardía-cas. Es frecuente observar una agrupación de los síntomas. Comoestas manifestaciones clínicas pueden tener diversas causas, es funda-mental medir los niveles de glucemia y averiguar si desaparecen al ad-ministrar una cantidad de glucosa suficiente como para elevar dichosvalores a la normalidad; si no desaparecieran, se debería pensar enotros diagnósticos.

TRATAMIENTO. Cuando existen síntomas pero no convulsiones, sepuede conseguir aumentar la glucemia mediante una embolada intra-venosa de 200 mg/kg (2 ml/kg) de glucosa al 10%. Si existen convul-siones, está indicada la inyección de una embolada de 4 ml/kg de glu-cosa al 10%.

Después de este tratamiento inicial, se debe administrar una infu-sión de glucosa a un ritmo de 8 mg/kg/min. Si reaparece la hipoglu-cemia, debe aumentarse el ritmo y la concentración de infusión has-ta utilizar glucosa al 15-20%. Si con una infusión intravenosa deglucosa al 20% no se consigue eliminar los síntomas y mantener unaglucemia normal, puede existir hiperinsulinemia y se debe adminis-trar diazóxido. Si éste no es efectivo, puede ser de utilidad el empleode octreótida; algunos niños con hipoglucemia hiperinsulinémicagrave y persistente son sometidos a una pancreatectomía subtotal(v. cap. 92). Después de iniciar el tratamiento, habrá que medir laglucemia cada 2 horas hasta que se consigan varias mediciones porencima de los 40 mg/dl. Después, se medirá cada 4-6 horas y se iráreduciendo el tratamiento de forma gradual, hasta interrumpirlocuando la glucosa haya vuelto a los valores normales y el niño estéasintomático durante 24-48 horas. El tratamiento suele mantenersedurante unos días o una semana; rara vez se prolonga durante variassemanas.

En los neonatos con riesgo de hipoglucemia, se debe medir su glu-cosa sérica en la primera hora de vida, cada 1-2 horas durante las 6-8 primeras horas y después cada 4-6 horas hasta cumplir las primeras24 horas de vida. En los neonatos normoglucémicos de alto riesgo sedebe iniciar la alimentación oral o por sonda con leche materna ofórmula a las 1-3 horas después de su nacimiento y continuar con in-tervalos de 2-3 horas durante 24-48 horas Si no toleran bien la ali-mentación oral o si presentan hipoglucemia neonatal transitoria asin-tomática, se les administrará una infusión intravenosa de glucosa a unritmo de 4 mg/kg/min.

PRONÓSTICO. El pronóstico es bueno en los pacientes asintomáticoscon hipoglucemia de corta duración. Después de un tratamiento ade-cuado, la hipoglucemia recidiva en el 10-15% de los niños. Las recaídasson más frecuentes si se extravasan los líquidos intravenosos o si se in-terrumpe su administración antes de que el niño tolere bien la alimenta-ción oral. Los niños que desarrollan más adelante hipoglucemia cetóni-ca presentan una mayor incidencia de hipoglucemia neonatal. Elpronóstico de la función intelectual debe ser reservado, ya que una hi-poglucemia prolongada, intensa y recurrente puede producir secuelasneurológicas. Los niños con hipoglucemia sintomática, sobre todo losde bajo peso al nacer, los que tienen hipoglucemia hiperinsulinémicapersistente, y los hijos de madres diabéticas, presentan un peor pronós-tico con posible deterioro posterior en su desarrollo intelectual que losniños asintomáticos.

Bongers-Schokking JJ, Koot HM, Wiersma D, et al: Influence of timing anddose of thyroid hormone replacement on development in infants with con-genital hypothyroidism. J Pediatr 2000;136:292–297.©

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7%(1/14)

5%(2/40)

18%(2/11)

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10%

Figura 107-3. Incidencia de hipoglucemia según el peso al nacer, la edad de ges-tación y el crecimiento intrauterino. (De Lubchenco LO, Bard H: Incidence ofhypoglycemia in newborn infants classified by birth weight and gestational age.Pediatrics 1971;47:831-838.)