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5/17/2018 Diabetes - slidepdf.com

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Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico y Tratamiento dela Diabetes Mellitus Tipo 2 en

el Primer Nivel de Atención

Agosto 2009



2

DIRECTOR GENERAL

MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICASDR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICADR. FRANCISCO JAVIER MÉNDEZ BUENO

COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDADDR. ALFONSO ALBERTO CERÓN HERNÁNDEZ

COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICADR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUDDR. JAVIER DÁVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUDDR. LUIS VÁZQUEZ CAMACHO

COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

DR. FABIO SALAMANCA GÓMEZ

COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUDLIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICADR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE

ENC. COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICAY APOYO EN

CONTINGENCIASDR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJODR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOSDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS



Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico y Tratamiento de la

Diabetes Mellitus Tipo 2 en elPrimer Nivel de Atención

Nombre Área de conocimiento /especialidad

Institución/Unidad Adscripción/ Cargo

Autores:

Dra. Luisa Estela Gil Velázquez Médico Familiar IMSS/Dirección de PrestacionesMédicas. Unidad de AtenciónMédica. Coordinación de ÁreasMédicas. División Medicina Familiar.

Médico Familiar adscrito a laDivisión de MedicinaFamiliar

Lic. Elia R. Domínguez Sánchez Nutricionista-Dietista IMSS/Dirección de PrestacionesMédicas. Unidad de AtenciónMédica. Coordinación de ÁreasMédicas. División de MedicinaFamiliar

Licenciada en nutriciónadscrito a la División deMedicina Familiar

Dra. Maria Juana Sil Acosta Médico internista IMSS/Dirección de PrestacionesMédicas. Unidad de AtenciónMédica. Coordinación de ÁreasMédicas. División Hospitales

Médico No Familiar adscritoa la División de Hospitales

Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz Médico Familiar IMSS/Unidad de Medicina Familiar 21 Delegación Sur D:F

Médico Familiar adscrito a laConsulta de MedicinaFamiliar

Dra. Sonia Patricia de Santillana

Hernández

Médico Familiar IMSS/Unidad de Medicina Familiar

41 Delegación Norte D:F

Médico Familiar adscrito a la

Consulta de MedicinaFamiliar

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Médico Familiar IMSS/Dirección de PrestacionesMédicas. Unidad de AtenciónMédica. Coordinación de UMAES.División de Excelencia Clínica

Médico Familiar adscrito a laDivisión de ExcelenciaClínica



Índice

1. Clasificación ............................................................................................................................................... 6

2. Preguntas a responder por esta Guía ........................................................................................................ 8

3. Aspectos Generales ............................................................................................................................ 103.1 Justificación ......................................................................................................................................... 10

3.3 Definición ................................................................................................................................................ 12

4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 13

4.1 Prevención Primaria ............................................................................................................................ 14

4.1.1 Promoción de la Salud ..................................................................................................................... 14

4.1.1.1 Estilos de vida ............................................................................................................................... 14

4.2 Prevención Secundaria (Algoritmo 1) ................................................................................................. 16

4.2.1 Detección ......................................................................................................................................... 16

4.2.1.1 Pruebas de detección específica .................................................................................................. 164.3 Diagnóstico ......................................................................................................................................... 22

4.3.1 Diagnóstico Clínico (Anexo 1) .......................................................................................................... 22

4.4 Tratamiento ......................................................................................................................................... 24

4.4.1 Tratamiento No Farmacológico........................................................................................................ 24

4.4.1.2. Tratamiento médico nutricional (Anexo 2 - 3) .............................................................................. 27

4.4.1.3 Actividad física en pacientes con diabetes mellitus (Anexo 4-11) ................................................ 32

4.4.1.4 Educación y el apoyo para el autocuidado del paciente diabético (anexo 12-14) ....................... 35

4.4.2 Tratamiento Farmacológico (Algoritmo 2) ....................................................................................... 38

4.2.1 Hipoglucemiantes orales (Anexo 14-16) .......................................................................................... 38

4.4.2.2 Tratamiento con insulina (Algoritmo 3, Anexo 17-20) .................................................................. 46

4.4.2.3 Antiplaquetarios en pacientes con diabetes mellitus .................................................................... 51

4.5 Comorbilidad ....................................................................................................................................... 52

4.5.1 Hipertensión arterial en el paciente diabético (Algoritmo 4, Anexo 23-25) ..................................... 52

4.5.1.1 Detección ...................................................................................................................................... 52

4.5.1.2 Metas de tratamiento .................................................................................................................... 53

4.5.1.3 Recomendaciones en el estilo de vida para el paciente diabético con hipertensión. .................. 54

4.5.1.4 Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial en el paciente diabético ........................... 55

4.5.2 Dislipidemias en el paciente diabético (Algoritmo 5) ....................................................................... 57

4.5.2.1 Detección. ..................................................................................................................................... 57

4.5.2.2 Metas de tratamiento del paciente con diabetes y dislipidemia ................................................... 57

4.5.2.3 Recomendaciones para el manejo de la dislipidemia en los pacientes con Diabetes

Mellitus (Anexo 26) ................................................................................................................................... 58

4.6. Enfermedades Estomatológicas en el paciente diabético (Algoritmo 6) ........................................... 60



4.6.1.1 Detección. ..................................................................................................................................... 60

4.7 Complicaciones crónicas .................................................................................................................... 61

4.7.1 Retinopatía diabética (Algoritmo 7-8) ............................................................................................. 61

4.7.1.1 Factores de riesgo ........................................................................................................................ 61

4.7.2 Neuropatía (Algoritmo 9-10, Anexos 29-31) .................................................................................... 674.7.2.1 Neuropatía diabética periférica y autonómica .............................................................................. 67

4.7. 2 .1.1 Recomendaciones para la detección de la neuropatía periférica ........................................... 68

4.7.3 Ulcera de pie diabético (Anexo 32) .................................................................................................. 71

4.7.4 Disfunción eréctil .............................................................................................................................. 73

4.7.5 Enfermedad arterial periférica en el paciente con DM .................................................................... 74

4.7.3 Nefropatía (Algoritmo 11,12,13, anexos 33-36) ............................................................................... 77

4.8.1. Recomendaciones para el diagnóstico y manejo inicial del estado hiperosmolar

hiperglucémico (Anexo 37) ....................................................................................................................... 82

4.9.1 Cuidado Prenatal ............................................................................................................................. 85

4.9.3 Vigilancia después del embarazo .................................................................................................... 88

4.10 Criterios de Referencia ..................................................................................................................... 89

4.10.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia ...................................................................................... 89

4.10.1.1 Referencia al segundo nivel de atención .................................................................................... 89

4.10.1.2 Referencia al tercer nivel de atención ........................................................................................ 89

4.11 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda .................................... 93

Anexos: ....................................................................................................................................................... 119



1. Clasificación

PROFESIONALESDE LA SALUD

Médico familiar, médico internista, medico endocrinólogo, enfermera general, trabajador social, estomatología,nutricionista, dietista.

CLASIFICACIÓN DELA ENFERMEDAD

E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE

CATEGORÍA DEGPC Primer Nivel de Atención

Educación para la saludDetecciónDiagnósticoTratamientoVigilancia y seguimiento

USUARIOSPOTENCIALES

Médico Familiar EstomatólogoEnfermera generalNutricionista dietistaTrabajadora socialMédico residente

TIPO DEORGANIZACIÓN

DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro SocialUnidad de atención medicaCoordinación de áreas medica, división de medicina familiar y división de hospitalesCoordinación de UMAES división de excelencia clínicaDelegación DF Sur UMF 21Delectación DF Norte UMF 41

POBLACIÓNBLANCO Mujeres y hombres mayores de 16 años con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2

FUENTE DEFINANCIAMIENTO/PATROCINADOR

Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES YACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Programa educativoGlucosa capilar Glucosa plasmáticaCurva de tolerancia a glucosaTira reactiva para micro albuminuriaExamen general de orinaMicro y macro albuminuriaPerfil de lípidosCreatinina séricaRevisión de fondo de ojoHemoglobina glucosilada.Prueba de diapasón y monofilamentoEvaluación vascular de pieEvaluación neurológica de pie

Evaluación mecánica del pie.Tratamiento no farmacológico y farmacológico.Criterios técnico médicos para la referencia y contrarreferencia

IMPACTOESPERADO EN

SALUD

Detección oportuna de los pacientesRetardar la presencia de dmControl metabólico adecuadoDetección temprana de complicacionesDisminuir el número de hospitalizacionesEvitar las complicaciones agudas crónicasDisminuir el número de incapacidades por complicacionesDisminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabete



Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de estaGuía, puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en DurangoNo. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.

METODOLOGÍA

Definir el enfoque de la GPCElaboración de preguntas clínicasMétodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de búsqueda

Revisión sistemática de la literaturaBúsquedas de bases de datos electrónicasBúsqueda de guías en centros elaboradores o compiladoresBúsqueda manual de la literatura

Número de Fuentes documentales revisadas: 45Guías seleccionadas: 26 del período 2000-2008 ó actualizaciones realizadas en este períodoRevisiones sistemáticas: 7Ensayos controlados aleatorizados: 2Estudios de cohorte, casos y controles: 10

Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de UnidadesMédicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social

Adopción de guías de práctica clínica Internacionales:Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en

evidenciaConstrucción de la guía para su validación

Responder a preguntas clínicas por adopción de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional

Responder a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia yrecomendaciones

Emisión de evidencias y recomendaciones *Ver Anexo 1

MÉTODO DEVALIDACIÓN

Validación del protocolo de búsquedaMétodo de Validación de la GPC: Validación por pares clínicosValidación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad MédicaPrueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad MédicaRevisión externa : Academia

CONFLICTO DEINTERES

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a lainformación, objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica

REGISTRO YACTUALIZACIÓN

REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años



2. Preguntas a responder por esta Guía

¿Cuál es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida?

¿Cuáles son las estrategias de promoción de la salud para lograr cambios en elestilo de vida?

¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2?

¿Cuál es la prueba de escrutinio para la detección de la diabetes mellitus tipo2?

¿Quiénes son candidatos a pruebas de escrutinio de diabetes?

¿Cuál es la frecuencia con la que se debe de realizar pruebas de escrutinio dediabetes?

¿Cuál es la utilidad clínica de la prueba de escrutinio para la detección dediabetes?

¿Cuál es el cuadro clínico de sospecha para establecer el diagnóstico de diabetesmellitus?

¿Cuales son las pruebas de laboratorio para el diagnostico de diabetes mellitus?

¿Cuáles son las metas terapéuticas para el control del paciente diabético?

¿En qué consiste el tratamiento no farmacológico de diabetes mellitus?

¿Cuáles son las recomendaciones del plan de alimentación?

¿Cuáles son las estrategias de educación para el auto cuidado del paciente condiabetes mellitus?

¿En qué consiste el tratamiento farmacológico de diabetes mellitus?

¿Cuáles son los agentes orales disponibles actualmente para el tratamiento dediabetes y cómo usarlos?

¿Cuáles son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?

¿En qué casos aplicar prevención primaria o secundaria cardiovascular conantitrombóticos?

¿Cuales es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?



¿Cuáles son los antipertensivos recomendados en el paciente con diabetes ehipertensión arterial?

¿Cuáles son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes ydislipidemias?

¿Cuáles la utilidad del ajuste terapéutico dinámico en el retardo de lascomplicaciones en el paciente con diabetes mellitus?

¿Cómo prevenir, identificar la retinopatía diabética?

¿Cómo prevenir, identificar y tratar la neuropatía y el pié diabético?

¿Cómo prevenir, identificar y tratar la nefropatía diabética?

¿Cómo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente

diabético?

¿Cómo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de ladiabetes – estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia?

¿Cómo prevenir, identificar la diabetes gestacional?

¿Cuáles son los criterios de referencia al segundo nivel de atención?

¿Cuáles son los tiempos probables de incapacidad?



3. Aspectos Generales

3.1 Justificación

La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) más

importantes son el sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad física y

alimentación inadecuada (Hu FB et al, 2001)i.

Es considera un problema de salud pública a nivel mundial debido a su creciente

incremento en la prevalencia, se estima que para el año 2025 habrá 300 millones de

diabéticos (Gale DAM et al, 2003)ii.

En México, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) informó unaprevalencia de 9.5%, 20% mayor que 5 años antes (Rojas R et al, 2006) iii. En un período

de 5 años, la incidencia de diabetes creció 35%(SS, 2006)iv. La diabetes mellitus es la

primera causa de muerte tanto en el ámbito nacional como en el IMSS y se estima que la

tasa de mortalidad crece 3% cada año (Gutiérrez T et al, 2006)v, que consume entre 4.7%

y 6.5% del presupuesto para la atención de la salud (Arredondo A et al, 2004)vi.

Es un padecimiento con múltiples factores de riesgo, evolución crónica y compleja y que,

consecuentemente, requiere un enfoque estructurado, integral, multidisciplinario,

enfocado en el paciente y secuencial; para su prevención, control, limitación del daño y

rehabilitación (Renders C et al, 2001)vii.

En el IMSS durante el año 2003 la diabetes Mellitus fue la segunda causa de consulta en

medicina familiar, la primera en la de especialidades, y también la primera de egresos

hospitalarios (Membreño M, 2005).

La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS por que:

Es la primera causa de muerte en el país y en el IMSS. ( Fernández CS et al,2003)viii

Sus complicaciones se sitúan entre los cinco motivos de hospitalización de mayor

mortalidad y costo (Membreño M JP.2005)ix



Es la principal causa de ceguera, amputación no traumática de miembros

inferiores y falla renal en todo el mundo

Es la primera causa de pensión por invalidez (14.7% del total) con una relación

hombre mujer de 6 a 1x.

Contribuye importantemente a la mortalidad de causa cardiovascular, segunda

causa de muerte en México.

Justificación

Una guía de práctica clínica tomando en cuenta la medicina basada en evidencia facilita el

proceso de organización de la atención, escrutinio, diagnóstico, prevención, tratamiento,

detección y manejo de las complicaciones de la diabetes; a la vez que permita eldesempeño eficiente de la actividad profesional.

3.2 Objetivo de esta Guía

Esta guía pone a disposición de los profesionales de la salud en el primer nivel de

atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención

de:

Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnóstico, prevención,

tratamiento de la enfermedad y la detección oportuna y manejo de las

complicaciones.

Estandarizar los procesos de organización de la atención del paciente diabético.



3.3 Definición

Diabetes Mellitus: Es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan

por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la deficiencia en la

producción o acción de la insulina.

Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la

glucosa, ya sea de manera aislada o combinados.

Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de una concentración de

glucosa en ayunas, por arriba del valor normal (≥ 100mg/dl); pero, por debajo del

valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126 mg/dl).

Intolerancia a la glucosa: Se refiere al hallazgo de concentración elevada de

glucosa plasmática, 2 horas después de tomar 75 g de glucosa en agua, por arriba

del valor normal (≥ 140 mg/dl); pero por debajo del valor necesario para

diagnosticar diabetes (<200 mg/dl). xi



4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones señaladas en esta guía, son producto del análisis de las guías de

práctica clínica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisión sistemáticade la literatura.

La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guíasseleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criteriosrelacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo deresultados de los estudios que las originaron.

Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y lafuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Guía dePráctica Clínica.

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía

E

R

Evidencia

Recomendación



4.1 Prevención Primaria

4.1.1 Promoción de la Salud

4.1.1.1 Estilos de vida

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Las intervenciones estructuradas defomento de la actividad física y dietadisminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,51 (IC 95%: 0,44-0,60);NNT 6,4] en los pacientes conprediabetes.

1++Guía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 Ministerio de sanidad y consumo

del gobierno de España 2008.xii

Una pérdida de aproximadamente del5% de peso corporal puede reducir elriesgo de progresión a diabetes hastaun 60%.

1ACanadian Diabetes Association 2008

Clinical practice guidelines for theprevention,xiii

En ensayos clínicos se ha observadouna reducción relativa del 58% en laprogresión de Diabetes Mellitus en lossujetos en los que se incorporo una

estrategia de cambio en el estilo devida, comparada con el 31% en elgrupo que además de la estrategia, seincorporo la metformina.

1

AACE Diabetes Mellitus Guidelines,2007xiv

Una intervención intensiva sobre elestilo de vida dieta hipocalórica, bajaen grasa, ejercicio físico (al menos doshoras y media por semana) y unprograma de sesiones educativas es

más efectivo que metformina en laprevención de diabetes.

1++Guía de práctica clínica sobre diabetetipo 2 Ministerio de sanidad y consumo

del gobierno de España 2008.

E

E

E

E



Los estudios epidemiológicos hanmostrado que los pacientes conintolerancia a la glucosa tienen unriesgo mayor para enfermedades

cardiovasculares.

3 AACE Diabetes Mellitus Guidelines,

2007

Las intervenciones con antidiabéticos(metformina y acarbosa) disminuyen elriesgo de desarrollar diabetes [RR 0,70(IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)].



Estilos de vida: La falta del ejercicio,una dieta inadecuada está asociada

significativamente al incremento en elriesgo para padecer diabetes.

2 AACE Diabetes Mellitus Guidelines,

2007

El paciente con prediabetes, debeintegrarse a un programa deprevención primaria de “cambio deestilo de vida”, el cual debe contener:

Técnicas de modificación deconducta

Técnicas de mantenimiento del

cambio Apoyo emocional

Terapia Médica Nutricional.

Actividad física, hasta no menos de30 minutos de actividad física deintensidad moderada, al menos 5días a la semana.

Y lograr una reducción moderadade peso (5% a 10% de su pesoactual).

A ACCE 2007

AGuía de práctica clínica sobre diabetes

tipo 2 Ministerio de sanidad y consumodel gobierno de España 2008.

ACanadian Diabetes Association 2008

Clinical practice guidelines for theprevention.

R

E

E

E



Podrán ser candidatos al manejo conmetformina, 500 mg, 2 veces al día,cualquiera de los siguientes pacientescon prediabetes:

Edad menor de 40 años

Participación activa en el programade prevención con apego a lasrecomendaciones establecidas ysin cambios en la concentración deglucosa, durante 1 año.

Una proporción de pacientes no tolerala metformina y en estos casos podrá

optarse por acarbosa en dosisprogresivas, hasta alcanzar 100 mg, 3veces al día.

AGuía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


En todo paciente en quien seidentifique prediabetes, deberáninvestigarse, además:

Hipertensión arterial

Dislipidemias

Tabaquismo

Deberá recibir el tratamiento nofarmacológico apropiado para cadauna de estas condiciones.

C AACE Diabetes Mellitus Guidelines,

2007

4.2 Prevención Secundaria (Algoritmo 1)

4.2.1 Detección4.2.1.1 Pruebas de detección específica


Los factores de riesgo másimportantes y consistentes para eldesarrollo de diabetes mellitus tipo 2han sido: prediabetes, edad ysobrepeso/obesidadxv.

II b ADA 2008xvi E

R

R



Los sujetos con intolerancia a laglucosa o glucosa alterada en ayunastienen un riesgo de diabetes tipo 2 del25% al 30% en 5 años y si el paciente

tiene ambas anormalidades, tiene casi50% de riesgo en 5 añosxvii,xviii

II b ADA 2008

La prevalencia de la diabetes aumentacon la edad.

Es inferior del 10% en menores de 60años y en los mayores de 60 años deedad alcanza 25%.

La prevalencia es mayor en loshombres entre 30 y 69 años y en lasmujeres mayores de 70 años.

3Guía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


Estudios de cohorte han mostrado queel RR para presentar diabetes seincrementa conforme se eleva el IMC.

2+Guía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


La obesidad abdominal (índice cintura-cadera >0,95) aumentó el riesgo dediabetes [RR: 42,2 (IC 95% 22-80,6)]en una cohorte de varones.

Otro estudio de cohorte realizado enpoblación general alemana, muestraque el mayor riesgo de DM fue enhombres con un alto IMC combinado

con un alto índice cintura-cadera.



E

E

E

E



La mayoría del riesgo genético para eldesarrollo de la DM 2 se basa en unacompleja interacción entre diversosfactores poligénicos y ambientales.

Un estudio de cohorte de 20 años deduración concluye que hay un mayor riesgo de DM en descendientes dediabéticos; el riesgo es parecido si esdiabética la madre o diabético el padre[Riesgo relativo (RR) 3,5 (IC 95%: 2,3-5,2]) y mucho mayor cuando lo sonambos progenitores [(RR 6,1(IC 95%:2,9-13,0)].

Otro estudio de cohorte, identifica quesi un gemelo homocigótico padecediabetes, su hermano desarrollarádiabetes en el 90% de los casos.

Varios estudios han implicado lavariante del gen 2 TCF7L2 en el riesgode presentar DM 2.



La incidencia de desarrollar DM 2 enmujeres con antecedentes de diabetesgestacional es mayor durante losprimeros cinco años posteriores alparto, y el riesgo disminuye a partir delos 10 años.

IaE:[Shekelle]

Kim C, et al 2002xix

Otros factores de riesgo que se hanrelacionado con prediabetes y diabetesson; antecedentes de enfermedad

cardiovascular, dislipidemia,esquizofrenia, enfermedad de ovariopoliquístico y mujeres que han tenidoproductos con peso mayor a 4 Kg

1

AACE Diabetes Mellitus Guidelines,2007

E

E

E



Los antidiabéticos aumentansignificativamente el riesgo de efectossecundarios (gastrointestinales,hipoglucemias) en pacientes con

prediabetes


del gobierno de España 2008.Las pruebas bioquímicas de detecciónincluyen la medición de:

a) Glucosa capilar con tirasreactivas, con una sensibilidad yespecificidad del 50 60%respectivamente

b) Glucosa plasmática en ayunas

con sensibilidad de 56-59%especificidad 96-98%

Prueba de tolerancia a la glucosa.Sensibilidad y especificidad del 100%.

4

E:[Shekelle]Zurro M 2003xx

Identificación y considerar los factoresde riesgo en pacientes >de 16 años:

Edad

Alteraciones en la glucosa capilar

IMC > 25

Índice de cintura/cadera >0.95

Antecedentes familiares dediabetes

Antecedentes de diabetesgestacional

Antecedentes de enfermedadcardiovascular

Dislipidemias

Esquizofrenia

Enfermedad de ovario poliquístico

Mujeres que han tenido productoscon peso mayor a 4 Kg.

Estilo de vida sedentario

IIB AACE Diabetes Mellitus Guidelines,

2007

R

E

E



A partir de los 45 años de edad, sehará detección sistemática de diabetes

Mellitus.

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

Entre los 16 y 44 años de edad, sólose someterán a detección, quienestengan factores de riesgo.


2007

La detección se hará inicialmente con

la medición de glucosa capilar contiras reactivas.


2007

Paciente que tiene al menos 8 horasde ayuno, se considerará resultadoanormal si la concentración de glucosacapilar es ≥ 100 mg/dL y ≥ 130 mg/dL.si el paciente no está en ayunas.


2007

En pacientes con resultados conglicemias capilares >100mg/dl enayuno y ≥ 130 mg/dL si el paciente noestá en ayunas se debe solicitar unaglucosa plasmática en ayuno


2007

Pacientes en quienes se encuentrauna glucosa plasmática ≥ 100 y menor de 126 se debe considerar comoglucosa plasmática anormal en ayuno.


2007

Quienes obtengan resultado normal,deben reexaminarse cada 3 años.


2007

R

R

R

R

R

R

R



Resultado de glucosa plasmática ≥126mg/dl se recomienda verificar con lamedición de glucosa plasmática enayunas.

En pacientes con valores entre 100mg/dl y 125 mg/dl deberán verificarsecon una prueba de tolerancia a laglucosa, con la administración de 75gde glucosa en agua por vía bucal ymediciones de glucosa plasmáticabasal 2 horas después del reto.


2007

Si el resultado de la curva detolerancia a la glucosa a las 2 hrs es ≥

200mg/dl considere el diagnóstico dediabetes mellitus


2007

Si la basal es >100mg/dl y la glucosa alas 2 hrs es menor a 140 mg/dl se diceque hay una glucosa normal en ayuno.


2007

Si la concentración de glucosa a la 2hrs. está entre 140 a 199 mg/dl seconsidera intolerancia a la glucosa.


2007

Se recomienda el cribado anual de ladiabetes mediante la glucemia enayunas en la población de riesgo,definida por hipertensión,hiperlipidemia, diabetes gestacional opatología obstètrica (macrosomia,abortos de repetición, malformaciones)

1+

Guía de práctica clínica sobre diabetes

tipo 2 ministerio de sanidad y consumodel gobierno de España 2008

R

R

R

R

R



4.3 Diagnóstico

4.3.1 Diagnóstico Clínico (Anexo 1)


El diagnóstico clínico se realiza enpresencia de síntomas dehiperglucemia como son:

Poliuria

Polidipsia

Polifagia

Pérdida de peso

Visión borrosaLos pacientes con hiperglucemia con

cifras de glucosa < 180mg/dl suelenestar asintomáticos.

A

ADA 2009xxi

Los síntomas de la diabetes en losadultos mayores son inespecíficos yde aparición tardía, entre los cuales sehan documentado:

Fatiga Letargia

Somnolencia Pérdida de peso Incontinencia urinaria Perdidas del plano de

sustentación Manifestaciones genitourinarias

y Alteraciones del estadoconciencia

3

Guidelines for improvitng the care of th

older person with diabetes mellitus

JAGS 2003xxii

El diagnóstico de diabetes, se debeestablecer cuando ocurra cualquiera

de las siguientes condiciones: Glucosa plasmática en ayunas

≥ 126 mg/dl. En una prueba de tolerancia a

la glucosa, el valor a las 2 horases ≥ 200 mg/dl.

En presencia de síntomas de

A

ADA 2009

1

AACE Diabetes Mellitus Guidelines2007

E

E

E



hiperglucemia o cuando lamedición no se hizo en ayunasbastará la concentración deglucosa ≥ 200 mg/dl para hacer

el diagnóstico

Para confirmar el diagnóstico, seránecesario que el resultado de laprueba se confirme con una mediciónen un día distinto.

A

ADA 2009

1


Se debe confirmar el resultado de laprueba con una medición en un díadistinto.

A

ADA 2009

A


Una vez diagnosticada la diabetes,habrá de clasificarse en los siguientesgrupos (Anexo 1)

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Diabetes Gestacional

Diabetes por causas específicas

A

ADA 2009

A


E

R

R



4.4 Tratamiento4.4.1 Tratamiento No Farmacológico


La atención integral donde se involucrael sistema de salud, el personalmédico y paramédico, el paciente y sured de apoyo, se ha relacionado con lamejoría del nivel de la hemoglobinaglucosilada (HbA1c), perdida de peso,y disminución del habito tabáquico

IaE:[Shekelle]

Davies MJ et al 2009xxiii

1bE:[Shekelle]

Kattah W, et al. 2007xxiv

La educación en diabetes mejora elcontrol glucémico y puede tener unimpacto benéfico sobre otras variablesde resultados (pérdida de peso,calidad de vida, etc.)

1+

Guía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 ministerio de sanidad y consumo

del gobierno de España 2008

Las intervenciones que consideran unpapel activo de los pacientes paratomar decisiones informadas mejoranel auto cuidado y el control glucémico(HbA1c).

1+



El entrenamiento grupal sobreestrategias de auto cuidado enpersonas con DM 2 es muy eficaz paramejorar el control glucémico, elconocimiento sobre la diabetes y lashabilidades de auto cuidado, lo quereduce la presión arterial, el pesocorporal y el perfil lipídico; así como lanecesidad de medicación para ladiabetes a mediano y a largo plazo .

1+



En programas educativos se hareportado una disminución en laHbA1c (0,81%) y disminución depresión arterial de 5 mm/Hg.

1+/1++

Chodosh J, et al 2005xxv

E

E

E

E

E



En el paciente insulinizado, serecomienda el uso del autoanálisis yautoajuste de insulina con un mejor control glucémico.

2+



En pacientes no insulinizados, losresultados son inconsistentes. El Autocuidado ha mostrado una eficaciamodesta en la mejora del controlglucémico, con una disminución del0.39% de la hemoglobina glucosilada.

1+



En pacientes con DM 2 con controlglucémico aceptable, no se observaron

diferencias significativas en la HbA1c,al someterlos a cambios de estilos devida, dieta y ejercicio, y adherencia ala medicación.

1++ 1+



Los pacientes con malos nivelesbasales de HbA1c podrían beneficiar más del auto monitoreo.

2+



La educación es esencial en el manejodel paciente diabético ya que mejoralos niveles de hemoglobina glucosiladay glucosa en ayuno y disminuye losrequerimientos de fármacos.

2+



Promover la participación activa delpaciente en estrategias colaborativasque producen los mejores resultadosde control glucémico. Buscar que elproceso educativo sea progresivo ycontinuo.

A


E

E

E

E

R

E



Promover el formato grupal parapropiciar el aprendizaje colaborativo, eldesarrollo de estrategias de autocontrol y de negociación de apoyo

psicosocial y bienestar emocional, estose ha asociado significativamente conresultados benéficos del control deglucosa en ayunas, hemoglobinaglucosilada, presión arterial, pesocorporal y disminución del abuso defármacos.

A


A



Combinar la cita típica para el controldel paciente con diabetes, con unasesión de interacción grupal, el mismo

día y con la misma frecuencia, laconsulta médica, la enseñanza y elapoyo psicosocial, como un procesocontinuo y sistemático.

La atención médica grupal mejoraprocesos relacionados con el control ydetección temprana decomplicaciones, en el paciente los

resultados son:

Disminución del nivel de HbA1c

Incrementar el conocimiento sobrela enfermedad

Incorpora estilos de vidasaludables

Mejora la percepción de calidad devida, de autocontrol y desatisfacción con el servicio

otorgado.

B

ADA 2001 Diabetes Carexxvi

Promover un trabajo de equipomultidisciplinario.

A

ADA 2009

R

R

R



El auto monitoreo debe llevarse a cabo3 o más veces al día en pacientes queutilizan aplicación de insulina múltipleo terapia con bomba de insulina.

A

ADA 2009

El automonitoreo puede ser útil comouna guía para medir el controlglucémico en pacientes con:

Aplicación de insulina, Terapia no insulinica Terapia nutricional y Actividad física

E

ADA 2009

Se recomienda el automonitoreo, parala vigilancia de la glucosa postprandial.

E ADA 2009

4.4.1.2. Tratamiento médico nutricional (Anexo 2 - 3)


Estudios, con al menos 12 meses de

seguimiento, evaluaron intervencionesdietéticas (dietas bajas en calorías odietas muy bajas en calorías), fomentode la actividad física y terapiasconductuales.

En conjunto, las medidas logran unareducción de peso: 1.7 kg. los ensayosclínicos aleatorizados en los que seutilizaron varias estrategiassimultáneas, una combinación de

dieta, ejercicio y terapias conductual,la pérdida de peso fue mayor: 4,1 kg

1+



R

R

R

E



Una pérdida de peso del 5 al 10% enel peso corporal mejora la sensibilidada la insulina, control glucémico,presión arterial, dislipidemia y el riesgocardiovascular.

2Canadian Diabetes Association

2008 Clinical Practice Guidelinesfor the Prevention and Management

of Diabetes in Canada

En pacientes diabéticos y conenfermedad renal crónica requiererecomendaciones especiales de lossiguientes nutrientes: sodio potasio,fosfatos y proteínas.

A


La ingesta de hidratos de carbono es55% del total del consumo energéticodel día y que provengan en su mayoría

de hidratos de carbono complejos.

1A

Anderson J W, et al 2004 xxvii

Las grasas deben constituir no más del30% del consumo energético.Promover el consumo de las grasas deorigen vegetal.

1A

Anderson J W, et al 2004

Las grasas monosaturadas debenrepresentar del 12 a 15% del consumocalórico diario. Sus fuentes primariasson los alimentos de origen animal.

1A


Una proporción más alta de uso degrasas poliinsaturadas/saturadas se harelacionado con aumento del riesgo demortalidad por cardiopatía isquémica

1a

(shekell)

SOINIO MINNA, et al ADA 2003xxviii

Las recomendaciones para la

población diabética son las mismasque para la población general:disminuir la ingesta de grasa saturadaa <7% de la energía total y una ingestade colesterol <300 mg/día o <200mg/día si el LDL, colesterol es superior a 100 mg/dl.

2+

Guía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 Ministerio de sanidad y consumo

del gobierno de España 2008Consenso

Canadian Diabetes Association 2008Clinical Practice Guidelines for the

Prevention and Management of Diabetes in Canada

E

E

E

E

E

E

E



El consumo de nutrientes omega 3(pescado) se ha asociado con unareducción del 40 al 64% deenfermedad cardiovascular en lospacientes diabéticos al consumir 5

veces a la semana.

4E:[Shekelle]

Canadian Diabetes Association2008 Clinical Practice Guidelines

for the Prevention and Managementof Diabetes in Canada

Se ha establecido la ingesta delconsumo de alimentos con contenidode fibra como son verduras, frutas ycereales en :

Alto: 20g/1000 kcal. Medio: 10 a 19.9 g/1000kcal. Bajo: <10g/kcal.

IaE:[Shekelle]


La forma más frecuente de educaciónse realiza mediante consejoscualitativos, y en menor proporción por métodos semicuantitativos (dieta por raciones) y por la dieta deintercambios.

4



Se recomienda utilizar comoherramienta terapéutica conteo dehidratos de carbono en aquellospacientes que hayan demostradocooperación en su tratamiento.

4



Los fármacos para la obesidad(orlistat, sibutramina, rimonabant) soneficaces para la pérdida de peso ymejoran el control glucémico. Noobstante, los efectos adversosfrecuentes o potencialmente graveslimitan su utilidad. Sibutramina puedetener efectos adversos a nivelcardiovascular.

1+



El tratamiento quirúrgico de lospacientes con DM 2 y obesidadmórbida es eficaz en la reducción depeso y mejora el control glucémico encasos seleccionados.

1+/2+/3



E

E

E

E

E

E



Las dietas basadas en alimentos conbajos índices glucémico muestran unatendencia favorable en el controlglucémico.

1+



Para la disminución de peso, tanto lasdietas bajas en hidratos de carbonocomo en grasas pueden ser efectivasen el corto plazo (hasta un año).

A



La disminución de peso corporal debe

ser entre de 1 a 2 kgs por mes o biendel 5% en los primeros 6 meses.

BCanadian Diabetes Association



B

ADA 2009

Para pacientes con dietas bajas enhidratos de carbono, monitorizar elperfil de lípidos, función renal, yconsumo de proteínas (en aquelloscon nefropatía) y ajustar la terapia conhipoglucemiantes según sea requerido

B

ADA 2009

La distribución de hidratos de carbono,proteínas y grasas depende de lascaracterísticas individuales.

A


Las proteínas deben proveer el 15-20% del total del consumo calórico.

D


DCanadian Diabetes Association



R

R

R

R

R

E



El consumo de fibra se recomienda 25a 50 g por día o bien 15 a 25 g/ 1000kilocalorías ingeridas.

A


Se recomienda la ingesta sal <6 g aldía. En pacientes hipertensos debe dehaber mayor restricción.

D



Adicional a las recomendaciones detipo cualitativo deberán considerarselas cantidades de los alimentos.

(Anexo 2).

D



Utilizar dietas basadas en alimentoscon bajos índices glucémico muestranuna tendencia favorable en el controlglucémico (Anexo 3).

1+



No se recomienda el uso generalizadodel tratamiento farmacológico de laobesidad asociada a la diabetes

(orlistat, sibutramina, rimonabant).Puede utilizarse en casosseleccionados, teniendo en cuenta lapatología asociada y las posiblesinteracciones, contraindicaciones yefectos adversos de los distintosfármacos.

BGuía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


La cirugía bariátrica puedeconsiderarse para algunos individuoscon obesidad >35 kg/m2 de IMC en

especial en pacientes con diabetesMellitus de difícil control, reflejándoseen cambios favorables en la glucemia.Los beneficios y riesgos, a largo plazo,de la cirugía bariátrica en individuoscon prediabetes o diabetes continúansiendo estudiados.

B

ADA 2009

R

R

R

R

R

R



4.4.1.3 Actividad física en pacientes con diabetes mellitus(Anexo 4-11)


Antes de iniciar un programa deactividad física es importante evaluar la condición física del paciente quepudiera contraindicar cierto tipo deejercicio por el riesgo de enfermedadcardiovascular.




La realización de ejercicio físico deforma regular reduce el riesgo deenfermedad coronaria y vascular cerebral. Una mejor condición física,

asociada a una mayor intensidad delejercicio disminuye el riesgo demuerte, independientemente del gradode obesidad.

2+

Guía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 Ministerio de sanidad y consumodel gobierno de España 2008

Los programas de ejercicio físico deintensidad aeróbica y anaeróbica soneficaces para el mejor controlglucémico (reducción de HbA1c de0.6%), mejoran la resistencia a lainsulina y los niveles de triglicéridos.

1+



En pacientes con DM 2, motivados ysin complicaciones avanzadas, lacombinación de ejercicio de intensidadaeróbica y anaeróbica es superior acada una de las modalidades por separado en cuanto a la mejora delcontrol glucémico.

1++



La mayoría de las intervenciones

incluyen tres sesiones por semana endías no consecutivos; el ejercicio serealiza de forma supervisada y esprogresivo.

1+



E

E

E

E

E



Todos los pacientes que se incluyen aun programa de actividad física debenrecibir una valoración médica integralpara investigar la presencia decardiopatía isquémica, neuropatía

periférica, autonómica, retinopatía ynefropatía, para adecuar la actividad.

Consenso

ADA 2004xxix

A las personas que padecen diabeteso están en riesgo de padecerla deberecomendarse la práctica de actividadfísica de moderada intensidad (Anexo4 - 5)

Consenso

ADA 2004

En pacientes con DM 2 se recomiendala realización de ejercicio físico regular

y continuado, de intensidad aeróbica oanaeróbica, preferible la combinaciónde ambas. La frecuencia recomendadaes de tres sesiones semanales en díasalternos, progresivas en duración eintensidad, y preferiblementesupervisadas.

A



Realizar actividad física al menos 150minutos a la semana de actividad

física aeróbica de moderadaintensidad (Anexo 6 y7)

A

ADA 2008

En la ausencia de contraindicacionesse recomienda realizar entrenamientode resistencia tres veces por semana

A

ADA 2008

En pacientes con descontrol glucémicointenso el ejercicio puede empeorarlo.

1B

E[Shekelle](Sigal RJ et al 2007)xxx

R

R

R

R

R

R



Los pacientes con riesgo dehipoglucemia, deben aprender areducir la dosis de insulina oincrementar el consumo de hidratos decarbono, antes del ejercicio.

D

ADA 2008

La actividad física intensa estácontraindicada en sujetos conhipertensión descontrolada, (>160/90mm/Hg), neuropatía o retinopatíadiabética avanzadas.

D

ADA 2008

En personas limitadas para larealización de ejercicio aeróbico o deimpacto deben promoverse los

ejercicios de resistencia del segmentosuperior y/o inferior del cuerpo.

D

ADA 2008

La realización de ejercicio sepromueve en formato grupal y conregistros personales (Anexo 8).

D

ADA 2008

La introducción, mantenimiento, yaumento paulatino de un esquema de

actividad física es posible mediante eluso de estrategias de auto controlcomo: la modificación ambiental(control de estímulos ambientales,recordatorios y uso de reforzadorespositivos) (Anexo 7-8).

D

ADA 2008

En pacientes con retinopatía diabéticaproliferativa activa deben evitar losejercicios anaeróbicos y actividadfísica que involucre tensión extrema,cargar o maniobras tipo Valsalva(Anexo 9).

D

ADA 2008

En pacientes con enfermedad renalcrónica se recomienda actividad físicamoderada.

DCandian CMAJ 2008 guía para elmanejo de la enfermedad renal

crónicaxxxi

R

R

R

R

R

R

R



La neuropatía diabética es unacontraindicación para los ejercicios decarga de peso (Anexo 10-11).

D

ADA 2008

4.4.1.4 Educación y el apoyo para el autocuidado del paciente

diabético (anexo 12-14)


La efectividad de la educación en ladiabetes, los programas estructurados

mejoran el control de peso disminuyeel habito tabáquico y la aceptación dela enfermedad.

1b

E:[Shekelle]Davies MJ et al 2009

La educación en diabetes mejora elcontrol glucémico, así como el controlde peso, calidad de vida, depresión.

1+



La educación es esencial en el manejo

del paciente diabético ya que semejoran los niveles de hemoglobinaglucosilada y glucosa en ayuno ydisminuye los requerimientos defármacos.




Las intervenciones que consideran unpapel activo de los pacientes paratomar decisiones informadas mejoranlos autocuidados y el control glucémico(HbA1c).

1+



El entrenamiento grupal sobreestrategias de autocuidado enpersonas con DM 2 es muy eficaz paramejorar el control glucémico, elconocimiento sobre la diabetes y lashabilidades de autocuidado, y reducela presión arterial, el peso corporal y la

1+



R

E

E

E

E

E



necesidad de medicación para ladiabetes a medio y a largo plazo.

En un ensayo clínico realizado enEspaña, con 78 pacientes con DM 2

en atención primaria, tanto lasintervenciones educativas grupalescomo las individuales mostraron ser eficaces para mejorar el controlmetabólico (con mejoras clínicamenterelevantes), las cifras de presiónarterial, los conocimientos sobrediabetes y el perfil lipídico al año.

1+



En la educación para el autocuidado

se emplean técnicas de activación,entrevista motivacional, cognitivo-conductuales y de modificacionesacción de la conducta.

A

Guía de práctica clínica sobre diabetetipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


A las personas con diabetes se lesdebe ofrecer educación estructuradaen el momento del diagnóstico y,después, de forma continua, enfunción de sus necesidades queregularmente deben ser revisadas.

A



Se recomienda utilizar una variedad detécnicas de aprendizaje, adaptadas alas preferencias personales eintegradas en la rutina de los cuidadoshabituales por largo tiempo (Anexo12)

D



En la educación para el autocuidado,se recomiendan técnicas deactivación, entrevista cognitivo-

conductuales y de modificación deconducta (Anexo 13)


2008 Clinical Practice Guidelines


R

E

E

R

R



En el primer nivel de la atención sedeben de impulsar programas dirigidosdirectamente a fomentar laparticipación de los pacientes,adaptados a sus preferencias y

objetivos y con contenidosrelacionados con las experienciaspersonales.

B


tipo 2 Ministerio de sanidad y consumodel gobierno de España 2008

En personas con DM 2 se deberecomendar el autocontrol de laenfermedad, fomentando laparticipación del paciente.

A



Los componentes del autocontrolpueden variar; pero, en general, serecomienda que se incluya elconocimiento de la enfermedad(definición, diagnóstico, importanciadel buen control), el tratamientodietético y farmacológico, ejerciciofísico, formas de afrontar complicaciones de la diabetes,autocuidado de los pies y autoanálisiscon ajuste de tratamiento en pacientesseleccionados.

B



Se recomienda enérgicamentefomentar que la educación grupal parael autocuidado esté a cargo deprofesionales entrenados.

A



En nuestro medio se recomienda queestos programas sean llevados a cabopor la enfermera, tanto en primer nivelcomo en especializada.

D



R

R

R

R

R



El aspecto psicosocial en el pacientediabético debe ser parte del manejo.

E

ADA 2008

Se debe determinar el perfilpsicosocial de cada paciente y elseguimiento debe incluir actitud ante laenfermedad, expectativas del manejomedico y sus resultados, niveleconómico e historia psiquiátrica.

E

ADA 2008

En pacientes con pobre adherencia atratamiento, se debe investigar

depresión ansiedad y desordenes dela alimentación y trastornos cognitivo.

E

ADA 2008

4.4.2 Tratamiento Farmacológico (Algoritmo 2)

4.2.1 Hipoglucemiantes orales (Anexo 14-16)


El estricto control de la glucemia, quese evalúa con niveles óptimos deHbA1c (< 7.0%) se asocia con unareducción de la incidencia de lascomplicaciones microvasculares

A

ADA 2009

La incidencia de complicacionesclínicas en pacientes con DM 2depende de los niveles basales deHbA1c. Se estima que por cada 1% de

incremento en la HbA1c el riesgocardiovascular se incrementa en un18%.

2++



ACanadian Diabetes Association2008 Clinical Practice Guidelines


R

R

R

E

E



En el ensayo clínico UKPDS 33, laterapia intensiva conhipoglucemiantes, se asoció a unareducción significativa del 12% de

complicaciones microvasculares(sobre todo a expensas de ladisminución de la necesidad defotocoagulación con láser).

1+



ACanadian Diabetes Association



Las guías consultadas coinciden enseñalar objetivos de HbA1c inferioresal 7% como meta de control. Se

recomienda un control más estrictopara personas con riesgocardiovascular elevado omicroalbuminuria.

4Guía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 ministerio de sanidad y consumo

del gobierno de España 2008 A



En pacientes con DM 2 obesos o no, eltratamiento con metformina reduce 1-2% la hemoglobina glucosilada.

En pacientes obesos está asociadacon pérdida de peso, menor

hipoglucemia comparada con terapiacon sulfunilurea, estos últimoshipoglucemiantes, no han mostradobeneficio en la reducción de glucemia,disminución de LDL colesterol,triglicérido, y factores antifibrinolíticos(inhibidor del activador delplasminógeno).

1


El tratamiento con metformina produce

pérdida de peso (~1-5 kg) sinaumentar el riesgo de hipoglucemia.

1+



E

E

E

E



La dosis máxima efectiva de

metformina es 2000 mg/día.

1+



1


El uso de metformina estácontraindicado en pacientes conniveles de creatinina sérica superioresa 1.5 mg/dl en hombres y 1.4 mg/dl enmujeres. No se ha evaluado laseguridad de metformina en pacientes

con insuficiencia renal grave, conaclaramientos de creatinina inferior a30 ml/min, sin embargo, la revisiónsistemática incluye un númeroinsuficiente de pacientes coninsuficiencia renal o hepática, lo quehace difícil evaluar el riesgo en estosgrupos.

1+



Las sulfonilureas disminuyen la HbA1centre 1-2% con un mayor riesgo para

hipoglucemia.

1+



El riesgo de hipoglucemia en pacientesadultos mayores es más frecuente conel uso de sulfunilureas.

1A

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en elPrimer y Segundo Nivel de Atención.

guía de Costa Rica 2005

Las sulfonilureas deben considerarse

una alternativa de tratamiento deprimera línea cuando metformina no setolera o está contraindicada.

1+



E

E

E

E

E



Los pacientes en tratamiento contiazolidinedionas reducen lahemoglobina glucosilada entre 0.9-1.5%.

1


En una revisión sistemática sedemuestra que el uso tiazolidinedionaspresenta un aumento significativo parainsuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo(RR) 2.9, fractura en mujeres,anemias, infarto al miocardio.

1+



1


Los pacientes en tratamiento conacarbosa reducen la hemoglobinaglucosilada entre 0.5% - 1.0%, sumayor uso es para hiperglucemiapostprandial, sus efectos adversosgastrointestinales pueden llegar acausar abandono de tratamiento.

1


1+



Los pacientes en tratamiento conrepaglinida reducen la hemoglobinaglucosilada entre 1-2%, tiene riesgo dehipoglucemia al igual que lassulfunilureas indicada para controla depicos postprandiales.

1


1NICE clinical guidelines onType 2 diabetes 2008xxxii

Los esquemas de hipoglucemiantesdobles o triples, tienen un efectomayor y reducen la HbA1c más que la

monoterapia (reducción absoluta del1%).

1+



En pacientes no controlados consulfonilureas, agregar metformina esmás efectivo para el control glucémicoque continuar con dosis máximas desulfonilureas.

1+



E

E

E

E

E

E



La combinación de metformina conrosiglitazona tiene un riesgo similar dehipoglucemia leve comparado con lamonoterapia con metformina.

1+



La combinación de metformina consulfonilureas o glitazonas se haasociado a menos efectos adversosgastrointestinales que metformina enmonoterapia (metformina + SU 1%-35%, metformina + glitazonas 17%,metformina en monoterapia 2%-63%),siempre que la metformina seadministre a dosis inferiores a las quese utilizan en monoterapia.

1+



Las glitazonas y las sulfonilureasprovocan aumento de peso similar (unos 3 kg) cuando se utilizan enmonoterapia o en combinación conotros antidiabéticos orales.

1+



La insulina mejora el control glucémico

y reduce el riesgo de la morbilidadasociada a la diabetes.

1++



ADA 2008

La triple terapia oral con unasulfonilureas, metformina y unaglitazona consigue mayor disminuciónde HbA1c que la doble terapia oral consulfonilureas y metformina o conmetformina y una glitazona, si bien se

observa también una mayor incidenciade hipoglucemia y mayor aumento depeso.

1+



E

E

E

E

E



La triple terapia oral con unasulfonilurea, metformina y unaglitazona provoca una mayor incidencia de edema que la asociaciónde metformina y una sulfonilurea.

1+



La triple terapia oral (metformina +secretagogo + glitazona) consigue uncontrol glucémico, medido comodisminución de HbA1c, similar alobtenido con insulina asociada ametformina o a una sulfonilurea.

Se observan más episodios dehipoglucemia con la asociación deinsulina y antidiabéticos oralesrespecto a la triple terapia oral. No sedispone de datos comparativos sobrela morbi-mortalidad.

1+



Aunado al cambio en el estilo de vidase debe iniciar tratamientofarmacológico.

D

ADA 2009

Para iniciar cualquier régimen detratamiento es convenienteindividualizar el uso del fármaco, sufarmacocinética, los efectos adversos,sus contraindicaciones, los riesgos dehipoglucemia y la comorbilidad.




La meta del tratamiento debeindividualizarse, las personas en losextremos de edad (muy jóvenes oancianos) suelen ser más vulnerables

a los efectos de la hipoglucemia.

B

AMERICAN GERIATRICS SOCIETYJAGS 2003

Antes del inicio de la terapia conhipoglucemiantes orales, se debeevaluar la función renal y la co-morbilidad.

B

AMERICAN GERIATRICS SOCIETYJAGS 2003

D

R

R

E

E

R

R



Candian CMAJ 2008 guía para elmanejo de la enfermedad renal crónic

La NOM recomienda el uso de

biguanida y sulfonilureas dependiendodel índice de masa corporal.

NOM 015de diabetes mellitus 2005xxxii

La dosis inicial de metformina es 500mg/día dos veces al día o 850 mgs enla mañana (Anexo 14, 15, 16).

A


En los pacientes con tasa de filtraciónglomerular menor de 30 ml/min., en losque se administra metformina se debevigilar la presencia de acidosis lácticasecundaria.

CGuía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 ministerio de sanidad y consumo


La metformina está indicada enpacientes con enfermedad renalcrónica etapa 3 estable.

B

Candian CMAJ 2008 guía para elmanejo de la enfermedad renal crónic

Aunque en algunos estudios se hademostrado su utilidad, en el diagramade flujo no se incluyeron losinhibidores de alfa glucosidasa por susefectos secundarios, su alto costo y supobre repercusión en el control de laglucemia por tanto no esrecomendable como fármaco deprimera línea.

1+



Debido a que las indicacionesterapéuticas como fármaco de primeraelección de las incretinas, análogos deamilina e inhibidores de la enzimaDPP-IV son aún controvertidas, nofueron incluidos en el diagrama de flujo(Anexo15)

A

NICE clinical guidelines onType 2 diabetes 2008

1


R

R

R

R

R

R



Cuando el control glucémico no esadecuado en monoterapia, se debeañadir un segundo fármaco.

B



Las sulfonilureas deben añadirse ametformina cuando el controlglucémico no sea adecuado.

A



Cuando el tratamiento inicial fue consulfonilureas por intolerancia ametformina se debe utilizar como

segundo fármaco insulina.

ANICE clinical guidelines on

Type 2 diabetes 2008

Las glitazonas son fármacos desegunda elección en la terapiacombinada. Podría considerarse suuso de forma individualizada ante unmal control glucémico e intolerancia ocontraindicación a los demáshipoglucemiantes orales. En estecaso, se recomienda la utilización de

pioglitazona.

B



En caso de un inadecuado control dela glucemia a pesar de utilizar unapauta de doble terapia oral optimizada,se recomienda ofrecer el tratamientocon insulina.

A



La triple terapia oral con glitazonasrequiere valoración por sus posiblesriesgos cardiovasculares, en pacientesseleccionados en los que existan

problemas para la insulinización.

B



En caso de considerar necesario eluso de una glitazona, se recomiendaseleccionar pioglitazona por su perfilde seguridad más favorable.

B



R

R

R

R

R

R

R



4.4.2.2 Tratamiento con insulina (Algoritmo 3, Anexo 17-20)


La terapia intensiva que incluyainsulina ha demostrado reducción delas complicaciones micro ymacrovasculares comparada con laterapia convencional.

1b

E:[Shekelle]

UKPDS 33 Lancet 1998xxxiv.

1b

E:[Shekelle]

Nathan. N Engl J Med. 2002xxxv A

ADA 2008

La terapia combinada con insulinaNPH en dosis única nocturna asociadaa hipoglucemiantes orales,proporciona un control glucémicocomparable a la monoterapia coninsulina cada 12 horas o en pautamúltiple.

1+



En comparación con la monoterapiacon insulina, la combinación demetformina con insulina mejora elcontrol glucémico (disminución deHbA1c) con una menor ganancia depeso.

1+



1a


guía de Costa Rica 2005xxxvi

No existen diferencias significativas en

el control glucémico evaluadomediante HbA1c, entre los análogosde insulina de acción lenta y la insulinaNPH.Los análogos de insulina de acciónlenta se asocian a menor riesgo dehipoglucemias. (Anexo 17,18,19)

1+



E

E

E

E



Los análogos de insulina acciónprolongada reducen el riesgo dehipoglucemia nocturna.




Iniciar el tratamiento con insulinacuando el tratamiento iniciado conhipoglucemiantes orales y cambio enel estilo de vida no consigue las metasde control glucémico.

IN1

IDF 2005xxxvii

Asegurar la adherencia al cambio delestilo de vida al iniciar la terapia coninsulina

IN1

IDF 2005

Debe de explicarse al paciente desdeel momento del diagnóstico, que lainsulina es una de las opciones para elcontrol de su diabetes y que puede ser la mejor opción e incluso necesariaconforme evoluciona la enfermedad.

IN3

IDF 2005

Explicar al paciente que las dosis

iniciales de insulina son bajas por razones de seguridad, pero que seespera que se necesiten dosismayores hasta llegar a la dosisterapéutica.

IN3

IDF 2005

Continuar con los hipoglucemiantesorales (esquema doble o triple) cuandose inicie el tratamiento con insulinabasal. (anexo 20)

IN3

IDF 2005

Se debe individualizar la dosis paracada paciente considerando actividadfísica, edad y complicaciones tardíasde la enfermedad.

C

Guía de diagnóstico y manejohiperglucemia diabetes Mellitus OPS

2002xxxviii

E

R

R

R

R

R

R



Antes de iniciar insulinoterapia sedebe: Enseñar el automonitoreo de

glucosa capilar Demostrar la técnica de aplicación

de insulina Explicar los síntomas y manejo de

la hipoglucemia

A

ADA 2008

En el seguimiento debe:

Proporcionar apoyo y reforzar laimportancia del automonitoreo deglucosa capilar (cuando requieraeste recurso)

Los pacientes que reciben insulina

deben conocer los datos clínicos dehipoglucemia así como las medidasde prevención y tratamiento

A

ADA 2008

Se recomienda automonitoreoperiódico, cuando el tratamiento coninsulinas se asocia con hipoglucemias

A



D



Esquemas de insulina:

Dosis única de insulina basal conanálogo de insulina de acciónprolongada o insulina NPH (el riesgode hipoglucemia es mayor con estainsulina) (Anexo 21)

Dos dosis de insulina premezcla no fijao múltiples dosis de insulina (basal ypreprandial) se recomienda cuando elcontrol de la glucemia es subóptimocon otros esquemas o cuando sedesea flexibilidad en el horario de lascomidas.

IN4IDF 2005

R

R

R

R



Agregar insulina de acción cortaprandial cuando el paciente ha logradola meta de glucemia en ayunas peroNO la de hemoglobina glucosilada.

D

Guía de Asociación Latinoamericana dde Diabetes 2006xxxix

En la terapia combinada con insulinase recomiendan el uso de análogos deacción prolongada, dado que sepresentan menos eventos dehipoglucemia nocturna.




No se encontrado diferencia sobre eluso de insulina aplicada por bomba deinfusión vs aplicaciones múltiples

subcutáneas al día en la disminuciónde hemoglobina glucosilada.

B

E:[Shekelle]

Diabetes Care, 2003xl

Si se utiliza insulina regular debeadministrarse media hora antes de laingesta de alimento.

D

Guía de Asociación Latinoamericana dde Diabetes 2006

Si se emplea un análogo de acción

rápida se debe de administrar almomento de iniciar la ingesta.

D


Para reducir la frecuencia dehipoglucemias es necesario tomar alimentos en pequeñas cantidadesentre 3 y 4 hrs. después de laaplicación de insulinas.

√

Consenso del grupo que elaboró lapresente Guía

La dosis de la insulina de acción cortadebe tener en cuenta el contenido dehidratos de carbono y ajustar en cadacomida.

B


R

R

R

R

R

R

R



La ingesta de grandes cantidades deproteínas aumenta el requerimiento deinsulina y las grasas retardan laabsorción de los alimentos, por lo que

puede ser necesario aumentar la dosisde insulina.

D


Al iniciar la insulina de acción cortaprandial, deben suspenderse lassulfonilureas y puede continuarse losmedicamentos cuyo mecanismo essensibilizar la acción de la insulina(metformina).

D


Las mezclas fijas de insulina de acciónintermedia y corta (70 U NPH y 30 Ude regular), tienen mayor riesgo dehipoglucemia, sin lograr un controlglucémico adecuado, por lo que no esrecomendable su uso.

D

E:[Shekelle]


Empleando mezclas fijas de análogode insulina rápida e intermedia,aunque tienen menor riesgo dehipoglucemia, sigue siendo difícillograr la meta glucémica, por lo que se

recomienda su uso con cautela.

D

E:[Shekelle]


La medición de la glucemia capilar postprandial es el mejor parámetropara hacer los ajustes de dosis deinsulina prandial

D


Para los ajustes de dosis de insulina,se recomienda utilizar un régimen deautotitulación, aumento de la dosis de

dos unidades cada 3 días.Régimen de algoritmo escalonadotomando como guía la glucemia basal.(Anexo 22)

IN5

IDF 2005

R

R

R

R

R

R



Pacientes hospitalizados noquirúrgicos críticamente enfermosdebe indicarse infusión de insulinaintravenosa para alcanzar niveles deglucosa plasmática entre 100 a

140mg/dl.

C

ADA 2009

Pacientes hospitalizados quirúrgicoscríticamente enfermos, debe indicarseinfusión de insulina intravenosa paraalcanzar niveles de glucosa plasmáticaen 110 mg/dl.

E

ADA 2009

4.4.2.3 Antiplaquetarios en pacientes con diabetes mellitus


Debe darse en pacientes con diabetestipo 1 y 2 como una estrategia deprevención primaria en todos lospacientes >40 años de edad o enquien tiene factores de riesgoadicionales: Historia familiar de enfermedad

cardiovascular. Tabaquismo. Hipertensión arterial sistémica (TA≥130/80 mm/Hg)

Dislipidemias (HDL <40 mg/dl,LDL >100mg/dl, triglicéridos >150mg/dl).

Albuminuria (≥ 30 µg/día).

La dosis inicial es de 150 a 300 mg.,la dosis de mantenimiento de 75 a 150mg/día.

A

ADA 2009

Se recomienda el uso de otrosantiplaquetarios como alternativa enpresencia de sangrado de tubodigestivo reciente, alergia a la aspirina,anticoagulación concomitante oenfermedad hepática aguda.

B

ADA 2009

E

R

R

R



Esta indicado el uso de aspirina (75 a150 mg/ día) para prevenciónsecundaria en hombres o mujeres conhistoria de infarto, con puentesvasculares, evento vascular cerebral,

isquemia cerebral transitoria,enfermedad vascular periférica,claudicación y/o angina.

B

ADA 2009

Esta indicado el uso de aspirina (75 a150 mg/ día) para prevención primariaen hombres o mujeres con factores deriesgo para eventos cardiovasculares.

C

ADA 2009

La terapia con aspirina no estarecomendada en menores de 30 añosde edad debido a la falta de evidenciade beneficio, esta contraindicada enpacientes < 21 años de edad, ya quese asocia al riesgo de Síndrome deReye.

C

ADA 2008

4.5 Comorbilidad

4.5.1 Hipertensión arterial en el paciente diabético

(Algoritmo 4, Anexo 23-25)

4.5.1.1 Detección


El aumento de la presión arterial es 1.5a 2 veces más prevalente en laspersonas con diabetes tipo 2.

1BTratamiento de Diabetes tipo 2 en elPrimer y Segundo Nivel de Atención.


Se debe realizar determinación depresión arterial en cada visita almédico de los pacientes con diabetes(anexo 23).

C ADA 2008

E

R

R

R

R



La evaluación inicial del pacientediabético con hipertensión debe incluir (anexo 24):

Diagnóstico reciente de

hipertensión arterial:1. Investigar causa2. Factores de riesgo

cardiovascular asociados3. Evidencia de daño a órgano

blanco4. Enfermedades o situaciones

acompañantes

Diagnóstico previo:1. Tira urinaria para búsqueda de

proteínas y sangre2. Creatinina y electrolitos séricos3. Glucosa de ayuno4. Colesterol total, C-HDL y

triglicéridos5. Electrocardiograma6. Fondo de ojo

1

AACD Diabetes Mellitus Guidelines2007E 2007

4.5.1.2 Metas de tratamientoEvidencia / Recomendación Nivel / Grado

Los estudios controlados nosmuestran que al disminuir lapresión arterial en los diabéticos,reduce el riesgo cardiovascular, por cada 10 mm/Hg que se logrereducir la presión arterial sistólicaexiste asociación con un 15% dereducción del riesgo de muertecardiovascular en 10 años.

1b



Los pacientes diabéticos con HTAdeben ser tratados para alcanzar presión arterial sistólica de <130mm/Hg.

C

ADA 2008

R

E

R



Los pacientes diabéticos con HTAdeberán ser tratados para alcanzar presión arterial diastólica de <80mm/Hg.

B

ADA 2008

En pacientes diabéticos conhipertensión y microalbuminuria elobjetivo de control debe ser ≤125/75mm/Hg.

BGuía clínica diabetes Mellitus tipo 2

chile 2006C

CMAJ 2008 Canadian enfermedadesrenales crónica

4.5.1.3 Recomendaciones en el estilo de vida para el pacientediabético con hipertensión.


En el paciente diabético hipertensoes recomendable una reducciónmoderada de peso (5% a 10% desu peso actual).




La reducción del consumo de salde 2.4 gr al día reduce la presióndiastólica de 2 a 3 mm/Hg en

pacientes no diabéticos.

B NIC2Canadian Diabetes Association


of Diabetes in Canada 2006El ejercicio aeróbico regular (150minutos/semana) reduce la presiónarterial 2 a 3 mm/Hg, asociado adieta, se ha encontrado unareducción de 5 mm/Hg enpacientes hipertensos.

B

NICE 2006xli

Una dieta tipo DASH (baja engrasas saturadas, rica en

vegetales, frutas y grasas monoinsaturadas o poliinsaturadas,calcio, magnesio y potasio)asociada a las recomendacionesanteriores, reduce la presiónarterial.

B

NICE 2006

R

R

R

R

R

R



4.5.1.4 Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial en elpaciente diabético


Pacientes con normo albuminuriasin enfermedad renal crónica conpresión arterial igual o mayor de130/80 además de los cambios enlos estilos de vida debe iniciarse: Inhibidor de los ECAs Inhibidores de los receptores de

angiotensina (1A) Los bloqueadores de los canales

de calcio no dihidropiridinicos(2)

Los diuréticos tiazidicos son (1A)

Cuando los fármacos anteriores noson tolerados o contraindicados sedebe indicar: Los beta bloqueadores cardio-

selectivos (2) Los No dihidropirimidicos (2)

1 ACanadian Diabetes Association



Los IECA se muestran más eficacesque los antagonistas del calcio en laprevención de la morbimortalidadcardiovascular.

1+/-Guía de práctica clínica sobre diabetetipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


Los ARA II no son superiores a losIECA en la reducción de mortalidadcardiovascular en personasdiabéticas.

1+



En pacientes diabéticos hipertensosde 55 a 80 años con signoselectrocardiográficos de hipertrofiade ventrículo izquierdo (HVI),losartán reduce en mayor medida lamorbimortalidad cardiovascular queatenolol.

1++



E

E

E

E



En pacientes diabéticos mayores de55 años con otro factor de riesgocardiovascular (incluida lahipertensión arterial), ramipril 10mg, añadido al tratamiento

convencional, reduce lamorbimortalidad cardiovascular.

1++



Los IECA son más eficaces queplacebo y que los antagonistas delcalcio para prevenir la aparición demicroalbuminuria.

1++



Los IECA y los bloqueadores deangiotensina en pacientes conmicroalbuminuria son fármacos deprimera elección.

1 ACanadian Diabetes Association

2008 Clinical Practice Guidelinesfor the Prevention and Managementof Diabetes in Canada

El tratamiento inicial debe ser conun inhibidor de la enzimaconvertidora de angiotensina obloqueador de los receptores deangiotensina.




El uso de dos o más fármacos escomún para conseguir adecuado

control de presión arterial.

B

ADA 2008

Pacientes con diuréticos,bloqueadores de calcio, IECAs,debe monitorizar la función renal.

E ADA 2008

Los diuréticos tiazídicos y los IECAsson los medicamentos de primeraelección en los pacientes diabéticosadultos mayores.

BTratamiento de hipertensión en eladulto mayor Guía práctica clínica

Costa Rica 2005

En pacientes con TFG 50 ml/min.utilizar diuréticos tiazídicos, ycuando la TFG es 50 ml/min.utilizar diuréticos de ASA

BTratamiento de hipertensión en eladulto mayor Guía práctica clínica

Costa Rica 2005

E

E

E

R

R

R

R

R



4.5.2 Dislipidemias en el paciente diabético (Algoritmo 5)

4.5.2.1 Detección.


Evaluar lípidos (Colesterol LDL, HDL ytriglicéridos) en ayuno una vez al año.

E

ADA 2009

En pacientes con niveles de (colesteroltotal ≤200 C-LDL < 100 mg/dl, C-HDL> 50 mg/dl y triglicéridos ≤ 150 mg/dl),

repetir perfil de lípidos cada 2 años.

E

ADA 2009

4.5.2.2 Metas de tratamiento del paciente con diabetes y dislipidemia


La reducción de colesterol total séricoreduce la mortalidad y los eventoscoronarios tanto en prevenciónprimaria como secundaria.

1bE:[Shekelle]


guía de Costa Rica 2005Metas de tratamiento: C-LDL: < 100 mg/dl.(se recomienda

niveles menores de 70 mg/dl enpacientes diabéticos y enfermedadcoronaria)

C-HDL: > 40 mg/dl en hombre y >50 mg/dl en mujer.

Triglicéridos: < 150 mg/dl.

A AACD Diabetes Mellitus Guidelines

2007E 2007E ADA 2008

R

R

R

E



4.5.2.3 Recomendaciones para el manejo de la dislipidemia en lospacientes con Diabetes Mellitus (Anexo 26)


Las modificaciones dietéticasdisminuyen el colesterol pero loscambios son relativamente pequeños(5% a los 3 meses) con granvariabilidad en el tiempo entre lospacientes (Anexo 26)



Además de los cambios en los estilosde vida debe iniciar terapia conestatinas ya que se disminuye el

riesgo cardiovascular.

1 ADA 2008

Existen escalas para valorar el riesgocardiovascular la mas utilizada es la deFramingham calibrada (Anexo 27)



Paciente con enfermedadcardiovascular conocida iniciar estatina, hasta llevarlo a la meta detratamiento (C-LDL: <70mg/dl)

1 ADA 2008

Todos los pacientes deben iniciar terapia no farmacológica (cambio deestilo de vida): Terapia Médica Nutricional: reducir

consumo de grasas saturadas <7%por día, colesterol < 200mg/día,aumentar consumo de fibra >14 gr por cada 1000 kcal/d (anexo 24).

Reducción de peso en casonecesario: 5-7%.

Suspender tabaquismo. Aumentar actividad física: 150

minutos/semana de actividad físicaaeróbica de moderada intensidad(ver sección de actividad física).

A ADA 2008

E

E

E

R

E



Control glucémico optimo menor dehemoglobina glucosilada de 7%

A ADA 2008

Se iniciará manejo con estatinas en lossiguientes casos: Paciente con enfermedad CV

conocida, y C-LDL>70mg/dl Paciente sin enfermedad CV

previa, mayor de 40 años con uno omás de los siguientes factores deriesgo CV:- Hipertensión Arterial- Tabaquismo

- Colesterol HDL < 40 mg/dl- Antecedentes familiares de

enfermedad cardiovascular prematura

- (varón < 55 años, mujer < 65años)

A ADA 2008

Pacientes menores de 40 años sinenfermedad cardiovascular con C-LDL>100 mg/dl o múltiples factores deriesgo cardiovascular.


2007E 2007E

ADA 2008

Se recomienda realizar cálculo delriesgo cardiovascular frecuentemente.

BTratamiento de Diabetes tipo 2 en elPrimer y Segundo Nivel de Atención.


En caso de hipertrigliceridemia severa(triglicéridos > 400 mg/dL): (Anexo 28) Iniciar tratamiento no farmacológico

+ bezafibrato, valorarlo en 6-8semanas.

Valorar C-LDL y considerar iniciode tx con pravastatina.

C AACD Diabetes Mellitus Guidelines

2007E 2007xlii

Terapia combinada usando estatinas yotros agentes que disminuyen los nivelesde lípidos pueden utilizarse para alcanzar las metas de tratamiento sin embargo losresultados cardiovasculares o deseguridad no han sido evaluados.

E ADA 2008

R

R

R

R

R

R



Se ha observado que la terapiacombinada debe monitorizar transaminasas y el mayor riesgo demiopatías

E ADA 2008

4.6. Enfermedades Estomatológicas en el paciente diabético(Algoritmo 6)

4.6.1.1 Detección.


La asociación entre diabetes mellitus yenfermedad periodontal tiene una altaprevalencia con una relación de 6veces a 1 en los no diabéticos

4E:[Shekelle]

Taylor 1996xliii

Entre menos control metabólico mayor es la enfermedad periodontal

1aE:[Shekelle]

Brian L. Mealey 2006xliv

La prevalencia de enfermedades

estomatológicas en los pacientesdiabéticos es 99%: (enfermedadperiodontal 72%, Xerostomía 59%candidiasis eritematosa 18.5%), esmás frecuente 3.5 veces en lospacientes diabéticos descontrolados.

3E:[Shekelle]

Gonzales- GM et al 2008xlv;

En los pacientes con diabetes mellitusse debe realizar una exploraciónestomatológica por el médico tratante.

A ADA 2008

La valoraciones preventivas (detecciónde placa dentó bacteriana, educaciónde higiene bucal, técnica de cepilladouso de hilo dental) por el estomatólogodeben ser mínimo cada 6 meses.

D ADA 2008

E

E

R

R

R

E



El tratamiento estomatológico deinfecciones debe ser valorado, a laflora más frecuente, dado que larespuesta inmunológica estadisminuida.

DBrian L. Mealey 2006

4.7 Complicaciones crónicas

4.7.1 Retinopatía diabética (Algoritmo 7-8)

4.7.1.1 Factores de riesgo


El alcoholismo es considerado factor de riesgo para el desarrollo yprogresión de la retinopatía diabética.

IIGuidelines for Diabetic Retinopathy

2005Royal College of ophthalmologistsxlvi

No se ha logrado establecer claramente la relación entre eltabaquismo y las complicacionesmicrovasculares de la diabetes.

IIGuidelines for Diabetic Retinopathy

2005Royal College of ophthalmologists

Los pacientes con las siguientescaracterísticas deben ser consideradoscon alto riesgo de desarrollar retinopatía diabética (RD): Mal control metabólico Antigüedad de la diabetes (>de 5

años) Embarazo Dislipidemia (LDL >100mg/dL) Hipertensión arterial (TA ≥ 130/80

mmHg)

Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2

) Enfermedad renal crónica

(Depuración creatinina <60mL/min.;albuminuria)

Pubertad

I/II/III American Academy Ophthalmology

2003xlvii I

Quresh 2007xlviii (Shekelle) I

ICanadian Diabetes Association



I/III/IIICO/IFOS International Clinical

Guidelines Diabetic Retinopathy (Initiaand Follow-up Evaluation) 2007xlix

I/II/IIIGuidelines for the Management of

Diabetic Retinopathy

R

E

E

E



NHMRC 2007l

1++, 2+, 1++ ,++SIGN 2001

Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes

IGuidelines for Diabetic Retinopathy


IV li Ministerio de Salud. Guía Clínica

Retinopatía Diabética 2006lii

Muchos estudios de pacientes condiabetes tipo 1 han informado de unarelación directa entre la duración de ladiabetes y la gravedad de la

retinopatía. La retinopatía queamenaza la visión es rara en los niñosantes de pubertad.La retinopatía puede ser evidente 6 o 7años después del inicio de laenfermedad. La evaluación oftálmicadebe realizarse 5 años después deldiagnóstico de diabetes tipo 1. Laretinopatía pre-proliferativa se haidentificado 3.5 años después deldiagnóstico en pacientes que ya

iniciaron la pubertad y en un plazo dedos meses desde el inicio de lapubertad.

Para los pacientes sin retinopatía laposibilidad de desarrollar retinopatíaque amenace la visión en un plazo dedos años es inferior al 1% en ambostipos de diabetes.

II American Academy Ophthalmology

2008I

Practice Guidelinesfor the Prevention and Management

of Diabetes in Canada 2008

2+SIGN 2001


4 American Association of Clinical

Endocrinologists DM CPG Task Force2007liii

IVGuidelines for the Management of

Diabetic RetinopathyNHMRC 2007

IVMinisterio de Salud. Guía Clínica

Retinopatía Diabética 2006

Hasta el 39% de los pacientes condiabetes tipo 2 tienen retinopatía en elmomento del diagnóstico y en el 4-8%de los pacientes tienen riesgo depérdida de la visión

II American Academy Ophthalmology

2003

Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy

NHMRC 2007

E

E



SIGN 1++ / 2+Type 2 diabetes: the management of

type 2 diabetesI

Practice Guidelines

for the Prevention and Managementof Diabetes in Canada 2008

En los casos de pacientesembarazadas o que estén planeandoun embarazo. La duración de la diabetes, lagravedad de la retinopatía y lahemoglobina glucosilada al momentode la concepción son factores deriesgo relevantes.El descontrol de la glucosa y la

hipertensión en el primer trimestre sonfactores de riesgo pre-existente para laprogresión de la retinopatía duranteembarazo.Para todas las pacientes conretinopatía, el número demicroaneurismas se correlaciona conriesgo de progresión.El tratamiento de la hipertensiónarterial con captopril 6 meses antes delembarazo reduce la proteinuria,

mejora la función renal y se asocia conbuenos resultados en la madre y elfeto.

IVMinisterio de Salud. Guía Clínica

Retinopatía Diabética 2006

I American Academy Ophthalmology

2003

IVE.:[Shekelle]

NHMRC 2007

La fotografía de la retina confrecuencia puede alcanzar unasensibilidad de 80% y es un método dedetección más eficaz que laoftalmoscopia directa, que rara vezalcanza el 80% de sensibilidad, inclusocuando se lleva a cabo por personalcapacitado.

IGuidelines for the Management of


SIGN 2++Type 2 diabetes: the management of

type 2 diabetes

2 American Association of Clinical

Endocrinologists DM CPG Task Force2007

E

E



Los pacientes diabéticos con lesionesde retina pueden requerir examen dela retina cada año o menor.

IPractice Guidelines


I

Guidelines for Diabetic Retinopathy2005

Royal College of ophthalmologistsII / IV

Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy

NHMRC 20074

SIGNType 2 diabetes: the management of

type 2 diabetes

El examen inicial de un paciente condiabetes mellitus, incluye todas lascaracterísticas de la atención médicacompleta, en especial aspectosrelevantes para la retinopatía diabéticacomo los antecedentes personalespatológicos y exploración oftalmológicacompleta

I / II / III American Academy Ophthalmology

2003

I / IIGuidelines for the Management of


I[E. Shekelle]

Pogach 2004liv

En los pacientes diabéticos tipo 1deberá realizarse exploración delfondo de ojo por un oftalmólogo y bajodilatación pupilar.

A partir de los 12 años de edad A partir del 5° año de

diagnóstico y cada año

En caso de que el diagnóstico dediabetes tipo 1 sea posterior a lapubertad, debe comenzar tresaños después del diagnóstico.

APractice Guidelines


D

Ministerio de Salud. Guía ClínicaRetinopatía Diabética 2006

A American Academy Ophthalmology

2003

A American Association of Clinical


R

E

E



CSIGN 2001


Todos los diabéticos tipo 2, deben

tener un examen del fondo de ojo bajodilatación pupilar, al momento deldiagnóstico, y debe repetirseanualmente o antes si existiera algunaalteración.

A


DNICE 2002

A

American Academy Ophthalmology2003

CSIGN

Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes 2001

BUniversity of Michigan Health System

Management of Type Diabetes MellitusGuidelines for Clinical Care 2007lv

A American Association of Clinical

Endocrinologists DM CPG Task Force2007 A

Practice Guidelinesfor the Prevention and Management

of Diabetes in Canada2008B

ADA 2009Pacientes diabéticas tipo 1 o tipo 2 queestén planeado embarazarse o que seencuentran embarazadas. Debe tener:

Seguimiento cada 3 meses encasos con retinopatía leve o sinella y en los casos de retinopatía

más severa deberá ser cada mes Control estricto de los niveles de

glucosa y de tensión arterial.

A

American Academy Ophthalmology2003

D


AGuidelines for Diabetic Retinopathy


R

R



Los métodos más recomendados sonla fotografía de retina que actualmentepuede realizarse sin necesidad demidriasis.

B American Association of Clinical


C


CType 2 Diabetes Diabetic retinopathy:

early management and screening 2005

C

NICE 2002lvi

C

SIGNType 2 diabetes: the management of

type 2 diabetesRevisión temprana cada 3 a 6 mesesen caso de:

Nuevas lesiones o que hayan

empeorado desde el últimoexamen

Exudados dispersos de más 1diámetro de disco de la fóvea

Pacientes con alto riesgo deprogresión.

AGuidelines for Diabetic Retinopathy

2005

Royal College of ophthalmologists

D[E. Shekelle]NICE 2002



R

R



4.7.2 Neuropatía (Algoritmo 9-10, Anexos 29-31)

4.7.2.1 Neuropatía diabética periférica y autonómica


El control óptimo de la diabetes, queincluye HbA1c menor a 7%, tensiónarterial <130/80 mmHg y lípidos enmeta terapéutica reduce hasta en 59%la incidencia de neuropatía, el principalfactor de riesgo para úlceras en el pie.

1 ADA 2008

1 AACD Diabetes Mellitus Guidelines

2007E 2007

El paciente instruido en la técnica deautoexamen de pie disminuye hasta el80% el riesgo de ulceración-amputación.

1 ADA 2008

Existen pocos ensayos comparativosentre los distintos fármacos, ypresentan problemas metodológicos(potencia insuficiente, corta duración,diseño cruzado).

En las comparaciones realizadas(antidepresivos tricíclicos frente agabapentina, carbamazepina, frente altratamiento habitual no se hanevidenciado diferencias en eficacia y,en general, los efectos adversos de losantidepresivos tricíclicos fueronfrecuentes y predecibles (Anexo 29)

1 +Guía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


1E:[Shekelle]

Man-chun W,et al 2007lvii

Todos los pacientes con diabetes tipo2 se debe valorar la presencia deneuropatía al momento del diagnósticoy en los pacientes tipo 1 en 5 añosdespués del diagnóstico.

A ACCE 2007

Todos los pacientes diabéticos se lesdeben realizar un examen físicobuscando poli neuropatía simétricadistal al diagnóstico y el seguimientoanual.

En los pacientes con factores deriesgo cada 3 a 6 meses (Anexo 30)

B ADA 2009



E

E

E

R

R



Se debe realizar detección de signos ysíntomas de neuropatía autonómica almomento del diagnóstico de ladiabetes, pruebas especiales rara vezmodifican el tratamiento.

E ADA 2009

Los medicamentos para aliviar el dolor de la neuropatía diabética serecomiendan para mejorar la calidadde vida del paciente.

E ADA 2009

4.7. 2 .1.1 Recomendaciones para la detección de la neuropatíaperiférica


El test del monofilamento tiene unasensibilidad del 66% al 91% y unaespecificidad del 34% al 86% parapredecir el riesgo de úlcera (Anexo 31)

II



El diapasón es más impreciso y tienemenor capacidad predictiva para el

riesgo de úlceras que elmonofilamento.

II



En pacientes con síntomas sugestivosde EAP, los hallazgos de ausencia desoplos iliaco, femoral o poplíteo y elpulso normal, así como la combinaciónde estos signos, son útiles paradescartar la enfermedad (Anexo 32)

II



Un índice tobillo-brazo de 0,90 omenor sugiere enfermedad arterialperiférica en reposo.

II



R

R

E

E

E

E



El cribado dentro de un programaestructurado de atención al pie reducede forma no significativa las úlceras yamputaciones menores y lasamputaciones mayores a los dos años;

en pacientes con úlceras reduce elprogreso a amputaciones.

1+



En contextos diferentes al nuestro, losprogramas que incluyen cribado,estratificación del riesgo, medidaspreventivas y de tratamiento enfunción del riesgo han conseguidoreducir la incidencia de amputaciones.

2+



Existe limitada evidencia que laeducación dirigida al paciente puede

mejorar el conocimiento acerca delcuidado de los pies y su actitud. En unensayo realizado en pacientes de altoriesgo, la educación redujo laincidencia de úlceras y lasamputaciones al año. Otros ensayosno han mostrado beneficios.

1+



Fumar es un predictor de amputación.

2+/3



El estudio UKPDS demostró que elcontrol glucémico intensivo era eficazpara reducir las complicacionesmicrovasculares, con una tendencia areducir las amputaciones.

1+



El calzado terapéutico y el materialortopédico pueden reducir la incidenciade úlceras en pacientes de riesgo, conúlceras previas o con deformidadesimportantes del pie.

1+/2+Guía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 Ministerio de sanidad y consumo

del gobierno de España 20081b 2b

1 a

E

E

E

E

E

E





A todos los pacientes diabéticos se les

debe realizar examen físico queincluya estado de la piel, temperaturacolor resequedad, fisuras, eritema,zonas anormales de presión, edema.

El examen vascular, debe de incluir prueba de llenado capilar, presenciade pulsos tibial posterior, pedio,peroneo, poplíteo y femoral, la pruebade retorno venoso; además del usomonofilamento de nylon de 10 g y

diapasón (128 Hertz).

B


del gobierno de España 2008B

ADA 2009

Los profesionales que atienden apacientes diabéticos deben evaluar elriesgo de desarrollar pie diabético enlas visitas de control.

Se recomienda: Una revisión anual en los pacientes

de bajo riesgo, Cada tres-seis meses en los de

riesgo moderado y Cada uno-tres meses en los de alto

riesgo.

D



Se debe proporcionar educación sobrelos cuidados del pie diabético, dentrode un programa educativoestructurado con múltiplescomponentes, con el objetivo demejorar el conocimiento, fomentar elautocuidado y reducir el riesgo de

complicaciones (Anexo 30)

B



Los pacientes con úlcera previa sindeformidades importantes puedenutilizar calzado habitual (bien ajustado,de calidad), mientras que los pacientescon deformidades en los pies puedenbeneficiarse de calzado terapéutico.

B



R

R

R

R



En el paciente con alteraciones de labiomecánica (zonas de enrojecimiento,abrasiones, callosidades), serecomienda: Inspección visual en cada visita al

médico. Uso de calzado ortopédico

específico para prevenir lesiones. El paciente debe revisar

visualmente la calidad del calzadoen busca de deterioro, introducir sumano para detectar zonas quepuedan causar fricción con el pie ohumedad.

Uso de calzado apropiado o calzadodeportivo u ortopédico especial a la

medida que soporte el pie, redistribuyala presión plantar, y en caso dedeformidades óseas se amolde sinlesionar la piel. Si existen callosidadesdebe tener cuidados de personalcapacitado para su corte y cuidado.



4.7.3 Ulcera de pie diabético (Anexo 32)


Factores de riesgo para desarrollar ulceras o de amputación en pacientescon diabetes mellitus son: Mas de 10 años de evolución, Sexo masculino Neuropatía diabética Insuficiencia arterial Deformidad de pie con evidencias

de sitios de presión, o callosidad

plantar severa Patología de uñas Historia previa de úlcera o

amputación.



R

E



Los pacientes diabéticos puedendesarrollar diferentes heridas en lospies. No todas las heridas son úlceras.

IILipsky 2004lviii

No todas las ulceras en los pies estáninfectadas, los signos y síntomas soncalor rubor y tumefacción.

II

Lipsky 2004

El diagnóstico de infección local esclínico los exámenes de laboratorioincluyendo los microbiológicos sonmuy limitados para hacer eldiagnóstico excepto en el caso deosteomielitis.

II

Lipsky 2004

La radiografía simple de pie es útil entodos los caso buscando osteomielitisotras patologías óseas o presencia degas en tejidos blandos.

ILipsky 2004

No hay suficiente evidencia quesustente el uso de antibioticoterapia enulceras clínicamente sin infección.

IIILipsky 2004

El diagnóstico se debe correlacionar con los factores de riesgo, los datosclínicos y exámenes de laboratorio ygabinete

ALipsky 2004

Realizar radiografía simple de pie enlos pacientes con riesgo de ulceracióny/o con infección clínica

ALipsky 2004

La antibioticoterapia no es necesariaen todos los pacientes con ulcera depie del paciente diabético

DLipsky 2004

E

E

R

R

R

E

E

E



La antibioticoterapia es necesaria entodas las ulceras infectadas pero esinsuficiente sin los cuidados de laherida.

DLipsky 2004

Criterios de referencia al especialista:

Arteriopatía periférica con dolor enreposo.

Aumento de la claudicación Presencia de ulcera grado 2 de

Wagner en adelante (Anexo 32) Ulcera isquemica o úlcera no

infectada que no mejora o no cierradespués de 6 semanas de

cuidados apropiados. Ulcera infectada que no mejora

después de 7 días de tratamientoadecuado.

C ADA 2008.

4.7.4 Disfunción eréctil


El control óptimo de la Diabetes, que

incluye HbA1c menor a 7%, tensiónarterial <130/80 mmHg y lípidos enmeta terapéutica reduce hasta en 59%la incidencia de neuropatía

1

ADA 20081 AACD Diabetes Mellitus Guidelines

2007E 2007

Existe evidencia sólida de que losinhibidores de la fosfodiesterasa(sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo)son muy eficaces en la mejora de ladisfunción eréctil en hombres con DM



La psicoterapia de grupo puede ser efectiva en personas seleccionadas,

ya que la respuesta es variable. Laterapia de grupo es más eficaz que lalista de espera. La combinación desildenafilo con terapia grupal es máseficaz que sildenafilo solo.



E

E

E

R

R



En los pacientes masculinos con DMse debe buscar frecuentemente lapresencia de disfunción eréctil




En caso de contraindicación ointolerancia a los inhibidores de laFDE-5, son fármacos alternativos lossiguientes: alprostadilo intracavernoso(tolerancia y aceptabilidad) oapomorfina (eficacia dudosa). Esnecesario valoraras preferencias delpaciente y la respuesta al tratamiento.

B



En pacientes seleccionados en los queno sea posible o no se desee utilizar laterapia farmacológica, puederecomendarse la psicoterapia.



Diabéticos con trastornos de laeyaculación, disfunción eréctil,trastornos de la fertilidad debe ser referidos a especialista .




4.7.5 Enfermedad arterial periférica en el paciente con DM


La enfermedad arterial periféricaaumenta: Con la edad en mayores de 40

años Es ligeramente mayor en hombres

que en mujeres En pacientes con DM Con antecedentes de tabaquismo,

dislipidemia, hipertensión arterial ehiperhomocistinemia.

III C

ACC/AHA 2005

E

R

R

R

R



La diabetes mellitus incrementa elriesgo de presentar enfermedadvascular periférica tres a cuatro vecesmás y duplica el riesgo de claudicaciónintermitente.

La DM también se asocia a neuropatíaperiférica y disminución de laresistencia a la infección lo cualconlleva a una ulceración e infeccióndel pie.

IADCCT effects of intensive diabetes

management on macrovascular eventsand risk factors in the Diabetes controand Complications Trail Am J Cardiol li

La evidencia muestra que el ejercicioincrementa la habilidad para caminar en un 150% (74-230%).Un programa de ejercicio regular supervisado disminuye síntomas de

claudicación.

IA ACC/AHA 2005

Todos los pacientes diabéticos conenfermedad vascular periféricadeberán tener un control estricto desus niveles de glucosa con HbA1c <7o 6% si es posible.

IADCCT effects of intensive diabetes

management on macrovascular eventsand risk factors in the Diabetes controand Complications Trail Am J Cardiol

1995En pacientes con síntomas declaudicación intermitente, debeevaluarse el ITB (índice tobillo brazo)

en reposo y después del ejercicio, lapresencia de una disminución del 15%es diagnóstico de enfermedad arterialperiférica.

III C ACC/AHA 2005

Los pacientes con isquemia crítica dela extremidad inferior deben ser sometidos a una evaluación amplia ytratamiento de los factores de riesgoque aumentan el riesgo deamputación.

IC ACC/AHA 2005

A los pacientes con riesgo paraisquemia crítica ( ITB menor de 0.4 enlos pacientes no diabéticos o cualquier diabético con EAP) se les deberealizar inspección regular paradetectar signos objetivos de isquemiacrítica.

IC ACC/AHA 2005

E

E

R

R

R

R



El pie debe ser examinadodirectamente sin zapatos ni calcetinesa intervalos regulares después de untratamiento adecuado para isquemiacrítica.

Se recomienda una evaluaciónmensual por medico tratante yautoevaluación diaria.

IC

ACC/AHA 2005

Se debe iniciar antibióticos sistémicosen forma temprana en los pacientescon isquemia crítica, portadores deúlceras con evidencia de infección.

Se recomienda dar como tratamientoinicial con dicloxacilina 500mgs cada 6

hrs durante 10 días con revaloración.En casos complicados con resistenciaal tratamiento se recomienda realizar antibiograma.

IB ACC/AHA 2005

Los paciente con isquemia crítica ypérdida de piel (Wagner 2-5) debenser referidos a personal de saludespecializado.

IB ACC/AHA 2005

En todos los pacientes diabéticos conenfermedad arterial periférica con o sinhistoria de otra enfermedadcardiovascular deben ser tratados conantiagregantes plaquetarios a largoplazo para reducir el riesgo demortalidad cardiovascular.

IA ACC/AHA 2005

Intersociety consensus for themanagement of peripheral arterial

disease (TASC II), 2007 lx

El ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del tratamientoinicial de todos los pacientes conenfermedad arterial periférica.

IA ACC/AHA 2005

Los programas más efectivos empleanuna banda sin fin o caminadora quesean de intensidad suficiente parainducir la claudicación seguida delreposo, en el transcurso de una sesiónde 30-60 minutos 3 veces por semanapor 3 meses.

IA ACC/AHA 2005

R

R

R

R

R

R



4.7.3 Nefropatía (Algoritmo 11,12,13, anexos 33-36)


La reducción en la ingesta proteicaparece desacelerar la progresión a lainsuficiencia renal. Sin embargo no seha encontrado suficiente evidenciasobre qué nivel de restricción proteicase debe usar.

1 aTratamiento de Diabetes tipo 2 en elPrimer y Segundo Nivel de Atención.


La presencia de microalbuminuria enlos pacientes con diabetes seacompaña de un aumento de lamortalidad general [RR 1,9 (IC 95%:1,7 a 2,1)] y cardiovascular [RR 2 (IC

95%: 1,7 a 2,3)].

2+Guía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 Ministerio de sanidad gobierno de

España 2008

La GPC NICE recomienda el cribadoanual de la microalbuminuria, medidaen muestra de orina matinal medianteel cociente albúmina/creatinina.

4Guía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


Factores relacionado son a lapresencia de nefropatía diabética

Mayor duración de la diabetes Mayor descontrol glucémico Mayor descontrol de la presión

arterial Sobrepeso/obesidad Hábito de fumar Retinopatía diabética Sexo masculino. Talla corta

3 (shekell)CMAJ 2008 Guia de manejo de la

enfermedad renal cronica

Los criterios diagnósticos son (Anexo

32)

A

AACD Diabetes Mellitus Guidelines2007

E

E

E

E

R



Al inicio de la nefropatía clínica realizar una restricción proteica 0.8grs /kg depeso corporal ideal al día lo queretrasa la progresión de daño renal.

B ADA 2002

Se recomienda la ingesta sodio <6 g aldía. En pacientes hipertensos debe dehaber mayor restricción.

DGuía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


Las restricciones en la dieta deben derealizarse en pacientes conenfermedad renal:

Sodio 2.4 g/día Fósforo: 800 a 1000 mg/día en

etapas 3 - 5 Proteínas de 0.8 g/día en etapa 1 -

2 y 0.6 g/día etapa 3 - 4

A

AACD Diabetes Mellitus Guidelines2007E 2007

Se recomienda el cribado de lamicroalbuminuria en el momento deldiagnóstico inicial de los pacientesdiabéticos tipo 2 y posteriormente conuna periodicidad anual (Anexo 33)

CGuía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


El método recomendado es el cocientealbúmina/creatinina matinal. DGuía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


El escrutinio para la detección denefropatía temprana,(microalbuminuria) se realizara con elmétodo semicuantitativo para ladeterminación de la relación albumina

creatinina

BCMAJ 2008 Guia de manejo de la


Se requiere de repetir el examen endos ocasiones más en los siguientes 3meses y se considera que el pacientetiene microalbuminuria cuando almenos 2 de 3 pruebas son anormales.

BCMAJ 2008 Guia de manejo de la


R

R

R

R

R

R

R



La depuración de creatinina en orinade 24 hrs no proporcionan unaestimación de la tasa de filtraciónglomerular más exacta que lacalculada (Anexo34)

AGuías K DOQI enfermedad renallxi

En todos los pacientes con diabetesdebe medirse la creatinina sérica alpara la estimación de la tasa defiltración glomerular para clasificar elgrado de enfermedad renal (Anexo34)

BCMAJ renal 2008

AGuías K-DOQI 2003

Se considera anormal una depuraciónde creatinina ≤ 89 ml/min. Un hallazgoanormal requiere de 2 medicionesadicionales en los siguientes 3 meses.Si 2 de estas 3 mediciones son ≤ 89

ml/min, se considerará que el pacientetiene deterioro de la depuración decreatinina (Anexo 34)

1 ADA 2008

1 Guías K-DOQI 2003

Realizar búsqueda intencionada defactores relacionados a nefropatíadiabética

Mayor duración de la diabetes Mayor descontrol glucémico Mayor descontrol de la presión

arterial Sobrepeso/obesidad Hábito de fumar Retinopatía diabética Sexo masculino. Talla corta

CGuías K DOQI 2003

Se debe ajustar la prescripción de defármacos acorde a la filtraciónglomerular.

BGuías K DOQI 2003

R

R

R

R

R



4.7.3.1 Tratamiento de Nefropatía


Una intervención multidisciplinaria y

multifactorial sobre diferentes factoresde riesgo cardiovascular (HbA1c<6,5%, PA <130 mmHg, colesterol<175 mg/dl, AAS, abandono deltabaco, dieta y ejercicio) disminuye lamorbimortalidad asociada a ladiabetes.



El uso de inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina (IECA)previene el desarrollo de

microalbuminuria, reduce la excreciónurinaria de albúmina, previene laprogresión a macroalbuminuria,especialmente en pacienteshipertensos, el deterioro de la funciónrenal, y reducen las complicacionesmacrovasculares y la mortalidadcardiovascular.



El beneficio de los IECA se haconstatado principalmente en

pacientes con nefropatía y DM tipo 1(tanto en hipertensos como ennormotensos), y en pacientes con DMtipo 2 con microalbuminuria.

1+



En cuanto a los ARA II, en un ensayoclínico, irbesartán 300 mg redujo elriesgo de desarrollar macroalbuminuriaen pacientes con microalbuminuria yen pacientes con proteinuria franca. Enotros dos ensayos, losartán eirbesartán redujeron el riesgo de

progresión a fallo renal en pacientescon microalbuminuria

1+



La combinación de IECA-ARA-II sóloha demostrado la reducción de laproteinuria y la mejora del filtradoglomerular a corto plazo (12 semanas)en pacientes con nefropatía ycreatinina inferior a costa de producir



E

E

E

E

E



un ligero aumento de los niveles depotasioLos pacientes con DM y nefropatía(hipertensos y normotensos) deberíanser tratados con un IECA. El

antagonista de los receptores deangiotensina-II (ARA II) es eltratamiento alternativo cuando losIECA no se toleran.

AGuía de práctica clínica sobre diabetes


No se recomienda el uso de lacombinación de IECA-ARA II.

AGuía de práctica clínica sobre diabetestipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


Los IECA-ARA II deben utilizarse con

precaución en pacientes con sospechade estenosis de la arteria renal. Serecomienda la monitorización de lacreatinina plasmática y el potasio a lasdos semanas del inicio de untratamiento.

D



Cuando se inicia tratamiento condiuréticos, inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensinabloqueadores de los receptores deangiotesina se debe evaluar la

filtración glomerular cada 6 meses(Anexo 35-36)

C AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

R

R

R

R



4.8 Complicaciones agudas 4.8.1. Recomendaciones para el diagnóstico y manejo inicial del estado

hiperosmolar hiperglucémico (Anexo 37)


Las dos formas de presentación de ladescompensación hiperglucémicasevera son el estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (EHHNC) yla cetoacidosis diabética (CAD).(Anexo 37)

1 ADA 2006

1 ALAD

El paciente debe ser incluido en unprotocolo de atención inmediata paramanejo de soluciones e insulina por vía parenteral

D(shekell)



La administración de soluciones decloruro de sodio debe ser en formaidividualizada (500ml/hrs por 4 hrs,250 ml/hrs. 4 hrs.)




Se debe iniciar administración deinsulina (0.1 U/Kg/hr.) y mantenersehasta la resolución.

2

Canadian Diabetes Association2008 Clinical Practice Guidelinesfor the Prevention and Management


Se debe manejar en un mediohospitalario y es recomendable quedurante las primeras horas estésiempre presente un profesional de lasalud especializado en el cuidado de ladiabetes.

D ADA 2006




Manejo inmediato (primeras dos a treshoras)• Hidratación: la reposición debehacerse en lo posible con soluciónsalina normal (SSN 0.9%). El pacienterequiere 1 a 1.5 litros en la primerahora y otro tanto en las siguientes doshoras. La velocidad del goteo depende

D ADA 2006




E

E

E

R

R

E



del grado de hipovolemia y requiere unmonitoreo muy cuidadoso si elpaciente presenta alguna evidencia defalla cardíaca o renal. En el EHHNC lareposición de la volemia es crucial y

debe ser intensa.

La administración de soluciones decloruro de sodio debe ser individualizada.




Insulina: se administra en infusióncontinua a razón de 0.1 unidad por kgde peso y por hora.Debido a la resistencia a la insulina

generada por la cetoacidosis, elpaciente con cetoacidosis diabéticasuele requerir un bolo IV inicial de 0.4unidades por kg que se repite a la horasi la glucemia no ha descendido almenos un 10%.

D

ADA 2006lxii

4.8.2 Recomendaciones para el diagnóstico de Hipoglucemia(Algoritmo 14, Anexo 38-39)


Hipoglucemia leve a moderada debetratarse con la administración oral de15 gr de hidratos de carbonopreferentemente en solución o tabletasde glucosa o sucrosa.Se prefieren al jugo de naranja




A la presencia síntomas sintomasclínicos (autonómicos oneuroglucopénicos), concentración

baja de glucosa plasmática o capilar,reversión de los síntomas con elincremento en la concentración deglucosa (Triada de Whipple = Clínica +Glucemia < 70 + Remisión contratamiento) investigar presencia dehipoglucemia




1 aTratamiento de Diabetes tipo 2 en ePrimer y Segundo Nivel de Atenciónguía de Costa Rica 2005

E

R

R

R



Es importante considerar que lospacientes diabéticos con descontrolmetabólico pueden presentar síntomasde hipoglucemia con niveles > 70mg/dl. (hipoglucemia relativa),

mientras que aquellos con controlestricto y episodios frecuentes dehipoglucemia pueden presentar episodios inadvertidos (hipoglucemiaasintomática) (Anexo 38 y 39)

1ACanadian Diabetes Association


Trate a los adultos con síntomas leveso moderados de hipoglucemia con 15g de hidratos de carbono,preferiblemente glucosa en tabletas oen solución.

Recomiende guardar reposo por 15minutos y retratar si la glicemiapermanece ≤ 70 mg/dl.

Al obtener una glucemia > 70 mg/dlofrecer una colación.

1 aTratamiento de Diabetes tipo 2 en el

Primer y Segundo Nivel de Atención. guía de Costa Rica 2005

Hipoglucemia severa en personasconsientes administración oral de 20 gr de hidratos de carbono, Si en 15minutos no responde administrar segunda dosis.

ConsensoCanadian Diabetes Association



Para tratar la hipoglucemia severa enpersonas con pérdida del estado dealerta dextrosa al 50% IV de 20 a 50ml y continuar con solución glucosadaal 5% 100 ml/hora, si en 15 minutosglucosa < 70 mg administrar segundadosis de glucosa y enviar a segundonivel.También se recomienda el uso deglucagon.

ConsensoCanadian Diabetes Association



E ADA, 2009

R

R

R

R



4.9 Diabetes y Embarazo

4.9.1 Cuidado Prenatal


Todas las mujeres en edadreproductiva con diabetes tipo 1 o 2deben llevar control prenatal yglucémico adecuado.



of Diabetes in Canada.

Educar y concientizar a la mujer enedad fértil de la importancia deladecuado control metabólico y la

necesidad de suspender medicamentos potencialmenteembriopáticos.




Las mujeres diabéticas que deseenembarazarse deben modificar el estilode vida y llevar un control prenatal demanera multidisciplinaria.




Debe alcanzarse un nivel de HbA1c <6tanto como sea seguro para disminuir el riesgo de:

Aborto espontáneo, pre-eclampsia ymalformaciones congénitas, así comoprogresión de la nefropatía durante elembarazo para la diabetes tipo 1 y tipo2.

3

Canadian Diabetes Association2008 Clinical Practice Guidelinesfor the Prevention and Management

of Diabetes in Canada1A



D,Canadian Diabetes Association


Suspender medicamentospotencialmente embriopáticos: IECA,bloqueadores ARB y estatinas.




E

E

E

E

E



4,Canadian Diabetes Association


of Diabetes in Canada.

El tratamiento de elección de mujeresdiabéticas hipertensas debebloqueadores de canales de calcio,beta bloqueadores, hidralazina y alfametildopa.




Se debe realizar evaluaciónoftalmológica durante el primer

trimestre, tantas veces como seanecesario durante el embarazo y en elprimer año posparto.Diabetes tipo 1Diabetes tipo 2




D,Canadian Diabetes Association



Los cuidados prenatales, deben incluir: Mantener un índice corporal 25

kgs/m2

Suspender hábito tabáquico e

ingesta de alcohol

B AACD Diabetes Mellitus Guidelines

2007

Se recomienda un control optimo deHbA1c <6% (glucosa en ayunas 60mg/dl y glucosa postprandial 120 mg/dl


2007B ADA 2008

Se recomienda el control de la presiónsanguínea <130/80 mmHg y debeutilizarse metildopa, hidralazina,

nifedipina de liberación prolongada ypropanolol


2007

Se debe de realizar identificación de lapresencia de retinopatía, nefropatía yde la función tiroidea.


2007E ADA 2008

R

R

R

E

E

R



Deben de suspenderse las estatinas yfibratos en la mujer que se deseeembarazar


2007

4.9.2 Detección y diagnóstico de Diabetes Gestacional


Los puntos de corte de los niveles deglucemia, utilizados para identificar amujeres con diabetes gestacional(DMG) aún no se han establecido,

actualmente se consideran losestablecidos en mujeres noembarazadas, tampoco se hademostrado si la detección de DMG,retraza o previene el desarrolloposterior de diabetes en la paciente.

32bNICE 2003

Existen 3 pruebas para detección deDMG: Factores de riesgo: Obesidad,

edad mayor de 25 años,

antecedentes familiares dediabetes y antecedentespersonales de DMG, sensibilidad50% y especificidad del 58%

Glucosuria sensibilidad 7 a 46% yespecificad de 84 a 99%. Laglucosuria es frecuente en mujeressin DMG.

Glucemia con y sin previaadministración de una carga deglucosa, aún se encuentran en

debate los puntos de cortediagnósticos y la cantidad deglucosa oral que debe ser administrada.

32b

NICE 2003

E

E

R



Las mujeres con antecedentes deDMG, presentan un RR de 7.43 con IC95% 4.59 a 11.51 con respecto a losembarazos sin diabetes

1aE:[Shekelle]

LANCET 2009lxiii

El estándar de oro para el diagnósticode DMG es la prueba de toleranciaoral a la glucosa con 75 gr entre 24-28semanas de gestación.Medición de glucosa plasmática basaly a las 2 horas. Se establece eldiagnóstico cuando: Glucosa en ayuno es >125mg/dl A las 2 horas 140mg/dl

2++NICE 2008

En aquellas pacientes que presentan

factores de riesgo se debe de realizar detecciones de glucosa plasmática enla primera visita entre la semana 24 a28 de gestación y en caso de estar alterada, realizar curva de tolerancia ala glucosa.

NOM-007-SSA2-1993lxiv

Las mujeres embarazadas confactores de riesgo par DMG deberealizarse la prueba de tolerancia orala la glucosa con 75 gr entre 24-28semanas de gestación.

D ADA 2008

4.9.3 Vigilancia después del embarazo


Las pacientes con diagnóstico DMGpueden desarrollar DM2 entre el 2.6 al70% dentro de las primeras 6 semanasy 28 años, con la mayor probabilidaddentro de los primeros 5 años.

2+

NICE 2008

Las mujeres con DMG con IMC 25tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes post-parto

2+NICE 2008

E

R

R

E

E

E



Un programa del cambio en el estilo devida después del embarazo disminuyeel riesgo de diabetes 39%

1+NICE 2008

Debe realizarse glucosa plasmática enayunas a las 6 semanas post parto yde ser alterada realizar curva detolerancia a la glucosa

B ADA 2008

4.10 Criterios de Referencia

4.10.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia

4.10.1.1 Referencia al segundo nivel de atención

4.10.1.2 Referencia al tercer nivel de atención


Endocrinología o Medicina Interna,de acuerdo a disponibilidad derecursos.

Endocrinológicas Sospecha de DM específicos

(genéticos, enfermedades delpáncreas exocrino yendocrinopatías).

Embarazo en mujer diabética. Cualquier diabético con mal control

metabólico crónico a pesar demodificaciones terapéuticas.

Pacientes menores de 40 años conposible DM 1 en el momento deldiagnóstico.

Mujeres en edad fértil que deseenembarazo que cursan con algún tipode diabetes



E

R

R



Hipertensión refractaria atratamientoPacientes diabéticos refractarios aterapia antihipertensiva con 3 drogas adosis terapéuticas, incluyendo un

diurético, deben ser derivados alespecialista.

E

Guía clínica diabetes Mellitus tipo 2Chile 2006lxv

NefrologíaPacientes con sospecha de tener otrascausas de nefropatías (no diabética) Deterioro de la filtración glomerular

en ausencia de albuminuria y deretinopatía diabética.

Proteinuria rápidamente progresiva(duplica concentración urinaria dealbúmina en menos de 6 meses)

Síndrome nefrótico (excreción de ≥ 3.5g albúmina/día) a pesar detratamiento y adecuado control deTA

Descenso brusco de la depuraciónde creatinina > 30% de ladepuración de creatinina, 2-3meses; especialmente si ocurredespués del inicio de inhibidoresde la convertasa o bloqueadoresde la angiotensina.

Hematuria no urológica asociada aproteinuria, incremento de lacreatinina sérica mayor 1mg/dl emmenos de um mes. (Anexo 36)


del gobierno de España 2008 A

Consenso de la sociedad español denefrologia 2008 ( Http// www senefro

.org)

Cuando la filtración glomerular seencuentre ≤30ml/min

BK DOQI 2003

Oftalmología Si no existe retinógrafo (cámara

digital no midriática) en atenciónprimaria, enviar

En la visita inicial. Después, si no hay retinopatía,

cada tres años; Si existe retinopatía no

proliferativa, cada dos años.

A American Academy Ophthalmology2003



R

R

R

R



En pacientes con diabetes tipo 1 sedeben enviar a los 5 años deldiagnósticoY con diabetes tipo 2 al momento deldiagnóstico.


2007

Los pacientes diabéticos se requiereuna revisión temprana (3 a 6 meses)en caso de: Nuevas lesiones o que hayan

empeorado desde el últimoexamen.

Exudados dispersos de más 1diámetro de disco de la fóvea.

Pacientes con alto riesgo deprogresión.

Por criterios del oftalmólogo

IPractice Guidelines


IGuidelines for Diabetic Retinopathy


II / IVGuidelines for the Management of Diabetic Retinopathy

NHMRC 2007

4SIGN


La mujer diabética antes deembarazarse se debe realizar sus

valoraciones, en el primer trimestre yun año postparto

B ADA 2008

La presencia de retinopatía nocontraindica el uso de aspirina comocardioprotección, ya que no estaasociada a hemorragia de retina

A ADA 2008

El diagnóstico y el control de laretinopatía diabética es

responsabilidad del oftalmólogo, quiendefinirá la frecuencia de control y laoportunidad de tratamiento.

D

Guía clínica diabetes Mellitus tipo 2

Chile 2006R

R

R

R

R



Angiología, Neurología, UrologíaPacientes con síntomas de neuropatíaautonómica (arteriopatía periférica condolor en reposo o dolor nocturno enmiembros inferiores, vejiga

neurogénica, disfunción eréctil,enteropatía, etc.),

DGuía clínica diabetes Mellitus tipo 2

Chile 2006

UrologíaDiabéticos con trastornos de laeyaculación, disfunción eréctil,trastornos de la fertilidad debe ser referidos a especialista.




Neurología, Ortopedia y/oAngiología Pacientes diabéticos que presenten

alteraciones de la sensibilidadprotectora anormalidades de labiomecánica del pie y presencia deantecedentes de alteracionesvasculares de las extremidades.

C

ADA 2008

Pacientes sintomáticos (ej.claudicación intermitente) o conausencia de pulsos arteriales

periféricos.

DGuía clínica diabetes Mellitus tipo 2

Chile 2006

DGuía de práctica clínica sobre diabetes

tipo 2 Ministerio de sanidad y consumodel gobierno de España 2008C

ADA 2008

CirugíaLos paciente con isquemia crítica ypérdida de piel (Wagner 2-5) debenser referidos a personal de saludespecializado.

IB ACC/AHA 2005

Cardiovasculares

Debe ser derivada a cardiólogo todapersona con sintomatología sugerentede enfermedad coronaria(Angor o equivalentes), signos deenfermedad oclusiva carotidea o deextremidades inferiores. Así comoECG de reposo con signos sugerentesde isquemia o infarto antiguo. Además,

D

Guía clínica diabetes Mellitus tipo 2Chile 2006



R

R

R

R

R

R



sería deseable una evaluacióncardiológica en los pacientes quetienen más de 2 factores de riesgocoronario y en aquellos que van ainiciar un programa de ejercicio

intenso. Sospecha o presencia decardiopatía isquémica.Urgencias hospitalarias Clínica sugestiva de coma

hiperglucémico-hiperosmolar o decetoacidosis diabética.

Hipoglucemia grave o comahipoglucémico, sobre todo si essecundario a tratamiento conantidiabéticos orales(sulfonilureas).

Hiperglucemia grave que necesitetratamiento inicial con insulina yque

En atención primaria no puedarealizarse

D



ObstetriciaEmbarazo en mujeres con diabetesMellitusDiabetes Mellitus durante el embarazo.

D



4.11 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidadcuando proceda


Diabetes Mellitus tipo 1 y 2.

Es un padecimiento crónico, de modo quenunca hay recuperación verdadera, elpronóstico depende de la la prescripción yeducación que otorgue el personal de salud yde la participación del paciente para efectuar cambios en su estilo de vida y al apego detratamiento farmacológico, de lo contrario sepresentarán las complicaciones aguda o

DE:[Shekelle]The Medical Disability Advisor

(MDA)lxvi Versión 5. Reed Group Ltd

2006-2007

R

R

R



progresión a las complicaciones crónicas, conrepercusión adversa al mismo.

Los factores que influyen sobre la duración de

la incapacidad, comprenden la presencia decomplicaciones y la progresión de las mismas,infecciones, pérdida de la visión, amputación depie o pierna, diálisis, y la respuesta altratamiento.

D

E:[Shekelle]The Medical Disability Advisor

(MDA)Versión 5. Reed Group Ltd

2006-2007

Se recomienda otorgar incapacidad en unperiodo agudo sin complicaciones:

Duración en díasClasificación

del trabajo.

Cualquier trabajo

Mínima Optima Máxima

0 3 7

.

DE:[Shekelle]

The Medical Disability Advisor


2006-2007

La reincorporación al trabajo requiere asesorar sobre: Monitoreo de glucosa. Valorar actividad física Trabajo en áreas con temperatura húmeda

extrema. Trabajo a alturas sin protección. Trabajo en áreas aisladas, solo.

Si la enfermedad progresa y se relaciona condeterioro visual o de la sensibilidad, quizá seanecesario limitar el trabajo que requiereagudeza visual, destreza fina o ambulaciónprolongada, o el trabajo pesado.

DE:[Shekelle]The Medical Disability Advisor


2006-2007

La incapacidad, puede ser permanente comoresultado de complicaciones y de losrequerimientos laborales.

DE:[Shekelle]

The Medical Disability Advisor(MDA)

Versión 5. Reed Group Ltd2006-2007

R

R

R

R



Si el individuo no se recupera en el transcursodel periodo de expectativa de duración máximade la incapacidad, el médico deberá de revisar las metas de tratamiento y realizar los ajustes

necesarios, así como de verificar el apego altratamiento no farmacológico.

DE:[Shekelle]



Diabetes Gestacional:El control prenatal, se debe de llevar en elsegundo nivel de atención, sin embargo, elmédico familiar debe de familiarizarse con lostiempos probables de incapacidad. Existenfactores que influyen sobre la duración de laincapacidad, la duración depende del mes deembarazo en que se hizo el diagnóstico y de la

gravedad de la diabetes. La mayoría de laspacientes puede manejarse con cambios de ladieta y aumento de la vigilancia del embarazo,por ende la diabetes gestacional no es unafuente de incapacidad a menos que sedocumenten complicaciones.

DE:[Shekelle]



Tratamiento médico, episodio único sincomplicaciones:

Duración en díasClasificacióndel trabajo.

Cualquier trabajo


1 7 14

.

DE:[Shekelle]



Diabetes con trastornos circulatoriosperiféricos:Factores que influyen en la duración de laincapacidad:La gravedad de la enfermedadLa extensión del daño vascular/circulatorioEl tipo de tratamiento requerido

Lo oportuno del tratamiento Aparición de complicaciones

La duración de la incapacidad depende de losrequerimientos laborales, y del tipo detratamiento requerido.

DE:[Shekelle]

The Medical Disability Advisor

(MDA)Versión 5. Reed Group Ltd2006-2007

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Si el individuo no se recupera en el transcursodel periodo de expectativa de duración máximade la incapacidad, el médico deberá de revisar las metas de tratamiento y realizar los ajustesnecesarios, así como de verificar el apego al

tratamiento no farmacológico.

DE:[Shekelle]


Versión 5. Reed Group Ltd

2006-2007

Retinopatía diabética:Factores que influyen sobre la duración de laincapacidad: La edad La presencia de complicaciones (separación

de la retina desde la parte posterior del ojo(desprendimiento de retina), glaucoma,ceguera o todos o una combinación de losanteriores)

La gravedad de la enfermedad La salud general del individuo

La duración de la incapacidad depende delgrado de deterioro visual, la incapacidad puedellegar a ser permanente.

DE:[Shekelle]



Neuropatía diabética:Factores que influyen sobre la duración de laincapacidad:La gravedad de cualquier infecciòn queacompañe a la diabetesEl grado de control de la diabetes

Amputación de un brazo o una pierna o ambos.

La duración depende de la extensión del dañode nervio, los nervios afectados, la presenciade complicaciones y los requerimientoslaborales. También puede estar influida por lapérdida de la coordinación muscular, pérdida dela sensibilidad, y lesión accidental de si mismo.La incapacidad puede ser permanente.

DE:[Shekelle]



Enfermedad renal en etapa terminal:Factores que influyen sobre la duración de laincapacidad:Cualquier padecimiento médico subyacente,como hipertensión, problemas cardiacos,función renal restante, diálisis, edad, género yla aparición de complicaciones.

DE:[Shekelle]



R

R

R

R



La incapacidad pudiera llegar a ser permanente, sin embargo, la diálisis haceposible que los individuos que presentan ERC,mantengan cierto grado de independencia.Otras complicaciones, como la pérdida gradual

de visión pueden aumentar la duración de laincapacidad.

Tratamiento médico, episodio único sincomplicaciones:

Duración en díasClasificacióndel trabajo.Cualquier trabajo


21 42 84

.

DE:[Shekelle]



Restricciones para la reincorporación al trabajo:Transferencia de tareas que exigenlevantamiento de objetos pesados o periodosprolongados de permanencia de pie.En caso de estar efectuando diálisis, elpaciente considerar que necesita tratamientotres días a la semana.Los pacientes en quienes se efectúa untrasplante renal, quizá necesiten variassemanas de incapacidad para intervención

quirúrgica y recuperación, durante varios mesesdespués se necesitan precauciones adicionalespara prevenir infección debido a losmedicamentos que deben tomarse parapreservar el trasplante.

DE:[Shekelle]


Versión 5. Reed Group Ltd

2006-2007

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Algoritmos:



PACIENTE CON DM Y SOSPECHA DE RETINOPATÍA DIABÉTICA

Observacióncada 6 meses

Observacióncada año

Tratamientoláser

Cirugía +endoláser

USG

Completar tratamiento láser

FAR**

1o. Nivel

2o. nivel

3o. nivel

*RTD = retinopatía diabética**FAR = fluroangiografía retiniana***DR = desprendimiento de retina

Algoritmo 8. Clasificación y tratamiento de retinopatía diabética

Al término del tratamientoenviar a 1o. nivel y

valoración anual por Oftalmología

Sin RTD*RTD* leve omoderada

RTD* severa omuy severa

RTDproliferativa

Edemamacular RTD avanzada

Hemorragia vítrea y DR***



Algoritmo 11. Búsqueda de albuminuria



Etapa 1-2( ≥ 60 ml/min)

normoalbuminuria

Algoritmo 13. Evaluación de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)

Etapa 3(30-59 ml/min)

Microalbuminuria

Etapa 4(15-29 ml/min)

Con o sinproteinuria

Etapa 5( < 15 ml/min)

Médico Familiar -Control y tratamiento deenfermedades base: Diabetesmellitus, hipertensión arterial-Identificación y modificación defactores de riesgo.-Pruebas de función renal anual

Médico Familiar Identificación y modificación defactores de progresión renal ycardiovascular.Detectar complicaciones de laERC (calcio/fósforo)Utilización de nefroprotectores(IECAS, ARAII)Valoración por Nefrología/MI

Médico Familiar Acciones etapa 1-3

Nefrólogo y/o MédicoInternista-Preparar tratamientosustitutivo (DPCA, DPA, TR,HDX)Valoración por Nefrología/MI

Revisión conjunta MédicoFamiliar y NefrologíaInicio oportuno de terapiasustitutiva

Factores de riesgo para ERC:

1. Hipertensión arterial descontrolada.2. Proteinuria rápidamente progresiva3. Síndrome nefrótico.4. Descenso brusco de la depuración decreatinina.5. Sedimento urinario activo6. Obesidad7. Dislipidemia8. Hiperuricemia

Medico Familiar Diagnóstico y

Clasificación de la ERC

PACIENTE CON FACTORES DERIESGO PARA ERC

Valoración en 2o. nivelanual

6 meses

individualizado



Definiciones Operativas

Agudeza visual: Cantidad de visión que es capaz de ver un ojo es la capacidad del sistema de visión para percibir, detectar o identificar objetos espaciales con

buenas condiciones de iluminación. Para una distancia al objeto constante, si elpaciente ve nítidamente una letra pequeña, tiene más agudeza visual que uno queno la ve.

Anormalidades microvasculares intraretinales: Son un conjunto demodificaciones que sufren los pequeños vasos, como: Shunts, agrandamientos odilataciones de capilares que están adyacentes o rodeando áreas de vasosocluidos. Clínicamente aparecen como capilares telangiectásicos dentro de laretina. Indican severa probabilidad de progresión de la retinopatía.

Apoyo psicosocial (social y emocional): Conjunto de transacciones

interpersonales que expresan admiración, estimación y reconocimiento (apoyosocial tipo emocional); que proveen consejos, sugerencias o directrices (apoyosocial tipo de información); o que utilizan las relaciones humanas como un mediopara alcanzar una meta (apoyo social tipo instrumental).

Atención integral: Que considera las necesidades físicas, emocionales, socialesy cognitivas de la persona.

Atrofia óptica: Degeneración del nervio óptico.

Cambio de estilo de vida: se llaman técnicas de “cambio de estilo de vida” a los

programas destinados a modificar aquellos hábitos y costumbres que se hanasociado con resultados desfavorables para la salud: los hábitos nutricionalesinapropiados, la inactividad física, fumar, conductas de riesgo para enfermedadesinfecciosas, etc. En estas recomendaciones, se hace referencia a los hábitos ycostumbres relacionados con el riesgo de diabetes tipo 2: alimentación, actividadfísica, hábito de fumar.

Causas específicas de diabetes: Se refiere a los grupos de enfermos paraquienes se conoce la causa de la diabetes y se dividen en: 1) defectos específicosde la célula β, 2) defectos genéticos de la acción de la insulina, 3) enfermedadesdel páncreas exógeno, 4) Otras endocrinopatías, 5) Diabetes inducida por

medicamentos o agentes químicos, 6) Infecciones, 7) Formas poco comunes dediabetes asociada a trastornos inmunes, 8) Otros síndromes genéticos asociadosa la diabetes.

Diabetes gestacional: Se refiere a cualquier caso de intolerancia a la glucosa quese descubre por vez primera durante el embarazo, debe distinguirse de la“diabetes pregestacional”; es decir, los casos conocidos de mujeres diabéticas,que se embarazan.



Diagnóstico nutricio: Estado nutricional del paciente, obtenido del interrogatorioy de la interpretación de los datos durante la aplicación de la antropometría y larevisión del perfil bioquímico.

Disco óptico: Porción oftalmoscópicamente visible del nervio óptico.

Dislipidemia: Diversas condiciones patológicas cuyo único elemento común esuna alteración del metabolismo de los lípidos, con su consecuente alteración delas concentraciones de lípidos y lipoproteínas en la sangre,

Edema macular: Engrosamiento de la retina localizado dentro de los dosdiámetros del centro del disco la mácula.

Edema macular clínicamente significativo: Engrosamiento de la retina, en ódentro de 500 micrones del centro de la mácula, y / o exudados en ó dentro de

500 micrones del centro de la mácula, si se asocia con engrosamiento de la retinaadyacente, y / o de una zona o zonas de engrosamiento de la retina zona 1 discode tamaño, de cualquier parte que se encuentra dentro de 1 diámetro de disco delcentro de la mácula.

Educación individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar unproblema de salud determinado o aspectos de su salud.

Educación grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogéneos de personaspara abordar determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyoobjetivo es informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de

conductas y actitudes de un determinado grupo poblacional con relación con susalud.

Escotoma: Zona ciega o parcialmente ciega en el campo visual.

Escrutinio: a diferencia de las pruebas de diagnóstico, las pruebas de escrutiniose usan para detectar individuos con alta probabilidad de tener algunaenfermedad. Una prueba positiva o anormal, no hace el diagnóstico. Eldiagnóstico deberá confirmarse con otra prueba.

Esquema dietético: Resumen de raciones y equivalentes.

Estilo de vida: Conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan laspersonas, que unas veces son saludables y otras son nocivas para la salud. Es lamanera en que vive una persona o un grupo de personas.Estrés psicosocial: Se refiere a tensión excesiva, se da cuando una serie dedemandas inusuales amenazan el bienestar o integridad de una persona. Entre lassituaciones estresantes destacan la incertidumbre, sobrecarga de información,fracaso en el autocontrol y amenaza a la autoestima.



Exudados blandos: También llamados exudados algodonosos, no sonverdaderos exudados, son áreas de isquemia de fibras nerviosas o infartos conedema de los axones de la capa de las fibras. Suelen aparecer en el poloposterior.

Exudados duros: Son lípidos o depósitos lipoproteínicos usualmente localizadosen la capa externa de la retina, de apariencia serosa como manchas blanquecinasde bordes bien definidos y son resultado del escape de fluidos sanguíneos. Enalgunas ocasiones tienen una forma de anillo redondeado que se denominaretinopatía circinada.

Factor de riesgo: Condición que incrementa la probabilidad de desarrollar unaenfermedad; su asociación tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones dela salud.Fibrosis subretiniana: Es tejido que se genera a partir de la migración, adhesión

y proliferación celular intraocular, lo que lleva a la formación de membranas quepueden presentar o no vasos sanguíneos y pueden contraerse. Se puedenlocalizar abajo o encima de la retina.

Fluorangiografía retiniana: Es el estudio de los vasos sanguíneos mediantetécnicas radiológicas que se utilizan para obtener imágenes con referencia aldiámetro, aspecto, número y estado clínico. Consiste en introducir el medio decontraste (fluoresceína) que permite que las venas y arterias sean visibles a laradiografía; después de esto se toman las fotografías.

Fotocoagulación; Procedimiento hecho con láser, para producir una quemadura

y posterior cicatriz de la retina mediante láser, para el tratamiento de ciertos tiposde alteraciones retinianas, especialmente del desprendimiento de retina yretinopatía diabética.

Fóvea: Es una pequeña depresión a nivel de la mácula adaptada para la visiónmás fina.

Glaucoma: Neuropatía óptica, con o sin aumento de la presión intraocular, queprovoca alteraciones en el nervio óptico que se reflejan en daños en el campovisual.

Glucosa anormal de ayuno: se refiere al hallazgo de una concentración deglucosa en ayunas, por arriba del valor normal (≥ 100mg/dL); pero, por debajo delvalor necesario para diagnosticar la diabetes (<126 mg/dL). Quién sufre estaanormalidad tiene alto riesgo de diabetes tipo 2 en los siguientes años.

Grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes.



Grupo de autoayuda: El grupo de Auto-Ayuda, es una reunión de pacientes,familiares, amigos o cuidadores. Aprender más acerca de la enfermedad y elcuidado que deben tener, ofreciéndole al paciente la oportunidad de hablar sobrelos problemas que le afectan o las elecciones que tiene que hacer para mejorar sus hábitos alimenticios, evitar el sedentarismo y realizar ejercicio, no suspender

su tratamiento médico.

Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias Ayudar a otros, compartiendo ideas e informaciones y dándole su apoyo Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar

su salud Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y

bienestar personal

Hemorragia vítrea: Sangre en cavidad vítrea.

Intervenciones en grupo: Grupo se define como reunión de dos o más personascon un interés en común. En la literatura se distinguen cuatro tipos principales deintervenciones en grupo, cada uno con estructura y metas propias: a) Grupos deeducación, b) Grupos de apoyo social y emocional, c) Grupos de autoayuda, y d)

Atención médica grupal.a. Grupos de educación

Grupos de educación centrados en conocimiento. A cargo deprofesionales, la interacción de los participantes se limita a hacer preguntas. Grupos de educación centrados en 1) aprender unadeterminada conducta o habilidad. 2) reforzar una conducta ya aprendida,

para perfeccionarla e incorporarla de forma permanente en la vida diaria. 3)reducir la frecuencia o eliminación de una conducta no saludable. Están acargo de profesionales que utilizan el aprendizaje colaborativo a través dediscusión e intercambio de opiniones.

b. Grupos de apoyo social y emocional (psicosocial), centrados entransacciones interpersonales y relaciones humanas. Están a cargo deprofesionales que promueven la libre expresión, la interacción y el aprendizajeentre participantes.c. Grupos de autoayuda, centrados en la preservación de la autonomía degrupo. Están a cargo de pares (no de profesionales) quienes promueven lalibre expresión y la interacción entre participantes.

d. Atención médica grupal, centrada en consulta médica en el mismo día ycon la misma frecuencia que las sesiones con interacción grupal. Elcomponente médico tiene dos formas básicas: (1) Atención médicaindividualizada en consultorio, antes o después de la sesión grupalpropiamente dicha y (2) Atención médica individualizada dentro del grupo,involucrando al resto de los pacientes en la provisión de soluciones a losproblemas del paciente en consulta .



Intolerancia a la glucosa: se refiere al hallazgo de concentración elevada deglucosa plasmática, 2 horas después de tomar 75 g de glucosa en agua, por arribadel valor normal (≥ 139mg/dL); pero, por debajo del valor necesario paradiagnosticar la diabetes (<200 mg/dL). uién sufre esta anormalidad tiene altoriesgo de diabetes tipo 2 en los siguientes años.

Láser: Es un dispositivo electrónico que, basado en la emisión estimulada deradiación de las moléculas de gas que contiene, genera o amplifica un haz de luzmonocromática y coherente de extraordinaria intensidad. El nombre proviene delas siglas de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiations, cuyatraducción es ampliación de la luz mediante emisión estimulada de radiaciones.

Mácula: La porción del ojo que nos permite ver los detalles delicados claramente.

Medios de comunicación masiva: Se refiere a los medios de comunicación quealcanzan y pueden ofrecer su mensaje en grandes grupos de población, como son

la televisión, la radio, periódicos y revistas. Cuando se usan estos medios,usualmente se combinan mensajes de difusión general y otros de difusiónregional.

Microaneurismas: Son dilataciones vasculares de los capilares que logranapreciarse durante la exploración del fondo de ojo, se observan como pequeñospuntos rojos bien, con bordes bien definidos.

Microangiopatía: Patología vascular retiniana que presenta en pacientesdiabéticos y se caracteriza por microaneurismas, micro y macrohemorragias,neoformación vascular, zonas de isquemia de la retina, exudados blandos y

exudados duros.

Neovasos: Son vasos de nueva formación que se encuentran en la retina y en eliris. En la retina van hasta el vítreo en una matriz de tejido fibroso. Se producenpor la liberación de un factor estimulador del crecimiento vascular junto al efectosinérgico del factor de crecimiento vascular presente en la retina.

Neuropatía: Daño del nervio óptico que es posible observar medianteoftalmoscopia y determinar mediante cambios en el color, forma, bordes, tamañode la excavación y emergencia de vasos.

Oftalmoscopia o fondo de ojo: Porción posterior del ojo visible con eloftalmoscopio.Puede hacerse por oftalmoscopia directa, indirecta o con lente de Goldman.

Oftalmoscopio: instrumento con un sistema de iluminación especial paraobservar la porción interna del ojo, particularmente la retina y estréchecesasociadas. Con lentes especiales se examinan las estructuras internas delsegmento posterior.



Pérdida visual moderada: La pérdida de 15 o más letras en la tabla de agudezavisual ETDRS, o duplicación del ángulo visual (por ejemplo, 20/20 a 20/40, o 20/50a 20/100).

Pérdida visual severa: Ocurrencia de la agudeza visual peor que 5 / 200, en eltranscurso de dos visitas consecutivas, que se celebrará a los 4 meses.

Plan de manejo nutricio: El Nutricionista Dietista establece un régimen dietético aseguir apoyándose en el diagnóstico nutricional. Con características de acuerdo alas necesidades energéticas y aporte de nutrimentos del paciente, en el formato“Calculo Dietoterapéutico” (nd-05), valor energético total, distribución porcentualde nutrimentos y modificaciones especificas en base a padecimientos agregados,así como acciones educativas otorgadasPrediabetes: se refiere a los casos de glucosa anormal de ayuno y/o intoleranciaa la glucosa.

Prevención primaria: se refiere a las estrategias que se aplican en personas queno tienen la enfermedad, se distingue de la prevención secundaria, que estáenfocada a limitar el daño en quien ya enfermó y de la prevención terciaria que sedestina para prevenir las secuelas o la muerte.

Retinopatía diabética: Es la presencia de lesiones microvasculares típicas en laretina de una persona con diabetes: microaneurismas, hemorragias, exudadosduros, manchas "de algodón" presentan alteraciones microvasculares,arrosariamiento venoso, los neovasos y tejido fibroso.

Retinopatía diabética no proliferativa o de fondo: Es evidenteoftalmoscopicamente, se caracteriza por microaneurismas, hemorragias en punto,mancha o flama, exudados duros, blandos, AMIR y arrosariamiento venosos.

Retinopatía diabética proliferativa: Es la etapa de proliferación de la retinopatíadiabética se caracteriza por el crecimiento anormal de nuevos vasos y la posterior proliferación fibrosa en respuesta a la isquemia retiniana, así como el desarrollo dela validez de la retina o una hemorragia vítrea

Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo: Se caracteriza por NVD ≥ ⅓ del área del disco NVD con hemorragia vítrea o subhialoidea NVE ≥ ½ disco asociados con hemorragia vítrea o subhialoidea Hemorragia vítrea o subhialoidea que oculta ≥ 1 del área del disco.

Sesiones de grupo: Es una técnica donde el entrevistado forma parte de ungrupo que es expuesto primeramente a una situación concreta: Posteriormente, eltema queda sujeto a la discusión a las necesidades del grupo



Terapia médica nutricional: el término “dieta” tiende a abandonarse, porqueimplica una imposición y limitación de la capacidad del individuo para elegir. Seprefiere el término terapia médica nutricional, por que corresponde con unaprescripción y se ofrece de manera que el individuo elija de entre diferentes

opciones, de acuerdo con sus recursos, gustos y preferencias.

Trabajo en equipo multidisciplinario: Grupo de profesionales de variasdisciplinas que trabaja en forma conjunta e integrada, posee metas claras encomún, división de funciones y comunicación efectiva acerca de la atención a ungrupo definido de pacientes

Tropicamida: Es un medicamento ciclopléjico que temporalmente pone en reposoel músculo ciliar, paraliza la acomodación y aumenta el tamaño de la pupila.



Anexos:Anexo 1: Clasificación de la Diabetes Mellitus

DIABETES TIPO 1 MEDIADA INMUNITARIAMENTE IDIOPÁTICA

Diabetes tipo 2Diabetes GestacionalOtros tipos específicos

Defectos genéticos en la función de la célula β 1. Cromosoma 12 , HNF-1α (MODY 3)2. Cromosoma 7, glucosinasa (MODY 2)3. Cromosoma 20, HNF-4α (MODY 1)4. Mutaciones DNA mitocondrial5. Otros Defectos genéticos en la acción de la insulina

1. Resistencia a loa insulina tipo A2. Lepreucaunismo3. Síndrome Rabson-Mendenhall4. Diabetes lipoatrófica5. Otros

Enfermedades del páncreas exócrino1. Pancreatitis2. Trauma/pancreatectomía3. Neoplasia4. Fibrosis quística5. Hemocromatosis6. Pancreatopatía fibrocalculosa7. Otras

Endocrinopatías1. Acromegalia2. Síndrome de Cushing3. Glucagonoma4. Feocromocitoma5. Hipertiroidismo6. Otras

Diabetes inducida químicamente o por drogas1. Vacor 2. Pentamidina

3. Ácido nicotínico4. Glucocorticoides5. Hormonas tiroideas6. Diazóxido7. Agonistas β-adrenérgicos8. Tiazidas9. Otros

Infecciones1. Rubéola congénita2. Citomegalovirus3. Otros

Diabetes poco común mediada inmunitariamente1. Síndrome de ”stiff man”2. Anticuerpos contra el receptor de insulina3. Otros

Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con diabetes

1. Sindrome de Down2. Síndrome de Klinefelter 3. Síndrome de Turner 4. Síndrome de Wolfram5. Ataxia de Friedreich6. Corea de Huntington7. Síndrome Laurence-Moon-Biedl8. Distrofia miotónica9. Porfiria10. Síndrome de Prader-Willi11. Otros



Anexo 2: Grupo de alimentos

Grupo Alimentos Tamaño de la porción Tips

Grupo Verde:

Ciruela, chabacano, guayaba, higo,

plátano dominico.

3 piezas

Duraznos, mandarinas, tejocote, tuna. 2 piezas

Manzana, higo, naranja,granada 1 pieza

Plátano, mango, pera, toronja,chicozapote, zapote negro

½ pieza

Uvas, zarzamoras o jugo de naranja,toronja o mandarina.

½ taza

Frutas

Fresa, gajos toronja, naranja (en galos)melón, papaya, sandía.

1 taza

Mamey 1/3 pza

Piña ¾ taza

Kiwi 1 ½ pieza

Una porción es aproximadame

equivalente a un puño de fruta

No consumir más de una a dporciones por comida.

Verduras crudas 1 tazaVerduras

Verduras cocidas ½ taza

Una taza = un puño de adulto.Media taza= un puño de niño.

Consumir al menos tresporciones al día.

**La papa y elelote NO sonverduras.

Grupo Amarillo:

Arroz, pasta cocida, cereal sin azúcar

(hojuelas de maíz, de trigo integra),avena, elote cocido.

½ taza

Bolillo, telera integral sin migajón, medianoche, bollo de hamburguesa, barra decereal.

pieza

Tortilla de maíz, pan de caja integral,negro o multigranos, papa cocidamediana, elote, hot cake casero.

1pieza

Galletas (marias, habaneras, saladas) opapas de cambray, palitos de pan.

4 piezas

Palomitas caseras sin grasa 2 1/2 tazas

Cereales y

Tubérculos

Camote 1 / 3 taza

DESAYUNO, CENA

REFRIGERIOS: No consumirde dos porciones al día.

COMIDA: No consumir mátres porciones por ocasión.



Grupo Alimentos Tamaño de laporción

Tips

Grupo Rojo:

Leguminosas Leguminosas cocidas: frijol, haba,

lenteja, garbanzo, alverjón,alubia, chícharo seco, soyatexturizada.

½ taza Consumir 1 a 2 porci

por ocasión.

Leche descremada Líquida 1 taza En polvo 3 cdas. Evaporada ½ taza o 120ml

Leche Entera Líquida 1 taza En polvo 3 cdas. Evaporada ½ taza o 120ml

Yogurt natural sin azúcar,descremado 1 tazaJocoque natural descremado 1taza

La taza equivale a 240 m

11 RRaacciióónn A AVVEESS (carne sin piel): Avestrúz,codorniz, faisán,gallina,pavo o pollo40 gCCEERRDDOO:maciza 40gCCOONNEEJJOO: cualquier parte magra(sin grasa)30 g.

RREESS: aguayón, bistec, bola, carneseca, cecina, chamberete, falda,filete, maciza y molida especial40 gTTEERRNNEERR A A: espaldilla, lomo, pierna40g

Se considera los 40gcarne ya cocida

Alimentos deOrigen Animal

Bistec de res, pechuga de polloaplanada o filete de pescado.

Una porción esigual a 30 g.LarecomendaciónparaHombres:120 gMujeres: 90 g

Comida: No consumir mde una porción al día.Una porción aproximadamente equivalente a un palmamano (hombre o mrespectivamente).

* Evitar esta selección endesayuno, cena y colacioo refrigerios.



Grupo Alimentos Tamaño de laporción

Tips

Grupo Rojo:

Muslo o pierna de pollo sin

piel

1 pieza Comida: No consumir

de una porción por día.* Evitar esta seleccióndesayuno y cena.

Albóndigas de res, pollo opescado

2 piezas Comida: No consumir de una porción por día.

* Evitar esta seleccióndesayuno y cena.

Quesos frescos (panela,canasto, cottage, requesón,ricotta) en rebanada, jamón

o pechuga de pavo enrebanada.

2 rebanadasdelgada equivalenen peso a 30g

Salchicha de pavo, huevo 1pieza

Claras de huevo 2 piezas

Atún en agua ½ lata

En Desayuno y Cena:No consumir más de uporción.

Comida: No consumir de una porción por ocas

Pérez LA, Palacios GB, Castro BA. Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes, Fomento de nutrición y

salud, A.C. México. Tercera edición.



Anexo 3: Índice glucémico.

El índice gl ucémico (IG) es una clasificación de los alimentos, basada en la respuespostprandial de la glucosa sanguínea, comparados con un alimento. Mide incremento de glucosa en la sangre, luego de ingerir un alimento o comida. El Doct

David Jenkins, creo esta clasificación, con el objetivo de ayudar a identificar lalimentos más adecuados para pacientes diabéticos. Su estudio "Glycemic index foods: a physiological basis for carbohydrate exchange", apareció en Marzo de 1981.

¿Qué es el índice glucémico?El índice glucémico de los alimentos es otra manera de clasificar los hidratos dcarbono rápidos y lentos) y nos una referencia de la velocidad en que los hidratos dun alimento tarda en absorberse y llegar a la sangre en forma de glucosa .

¿De qué depende que los alimentos tengan un alto índice glucémico?En primer lugar dependerá del propio alimento en si mismo observando así que un

zanahoria (rica en hidratos de carbono) tendrá un índice glucémico más alto que ucacahuete (maní).

Otros factores que también influyen son la cantidad de fibra que aporte ese alimentoque esté en esa comida y por supuesto un factor básico será la proporción de hidratoy de proteína de esa comida. Así según que alimentos combinemos podrá variar resultado final. Los hidratos tienden a subir nuestros niveles de glucosa y las proteínlos disminuyen. Así veremos alimentos que rápidamente provocan una subida de loniveles de azúcar o glucosa en nuestro organismo (tendrán un alto índice glucémico).otros que lo hacen muy lentamente (tendrán un bajo índice glucémico).

Consideraciones para el Uso de las Tablas.Debemos tener en cuenta que el índice glucémico es una herramienta muy útil, peno debe utilizarse en forma aislada. No debemos clasificar a un alimento comperjudicial por tener un IG alto, ya que contrariamente en algunos casos esto puedser una ventaja.Tampoco debemos esperar que el índice glucémico de un alimento sea preciso. Sembargo, si nos puede orientar acerca de la respuesta metabólica del cuerpo hacia loalimentos. Muchas tablas incluyen información tomando como alimento estándar pan blanco, así como a la glucosa. Hemos optado por incluir solamente valores de relativos a la glucosa (glucosa = 100), pero si se desea conocer el valor de IG corespecto al pan blanco, se deberá multiplicar la cifra de nuestra tabla por 1,42 (Gluco

= 100 / Pan blanco = 70).

Sustituyendo los hidratos de carbono de bajo índice glucémico, especialmente en lameriendas o comidas aisladas, podemos mejorar la regulación del azúcar en sangrreducir la secreción de insulina y ayudar a un programa de pérdida de peso.



ALIMENTO ÌNDICE GLUCEMICO

ALIMENTO ÌNDICE GLUCEMICO

Glucosa 110 Jugo de naranja 50

Naranja 40 Almidón de maíz 110

Piña

158

Leche entera

39

Zanahoria cocida 92 Frijoles 55

Tomate 38 Puré de patatas instantáneo 92

Tortilla mexicana 54 Helado 36

Miel 87 Kiwi 53

Garbanzo 36 Maiz en copos 80

Platano 52 Yogur 36

Mango 80 Arroz integral 52

Leche entera 34 Arroz blanco 72

Cereal integral 52 Peras 34

Papas cocidas 70 Habas verdes 51

Fresas

32

Palomitas de

maiz

69

Patatas dulces (boniatos) 51 Alubias 29

Pan blanco 69 Pan integral 51

Lentejas 29 Pasta de trigo 67

Espaguetis de harina refinada 50 Nopal 10

Chocolate 67 Espagueti blanco 49

Salchichas 28 Uvas 66

Leche descremada 46 Melocotones 26

Pasas 64 Duraznos frescos 45

Ciruelas 25 Remolacha 64

Jugo de manzana 58 Elote cocido 63

Cerezas

23

Manzana

44

Fructosa: Azucar de la fruta 20 Azucar blanca (sacarosa) 59

Pan de centeno integral 42 Soya 15

Pasteles 59 Espagueti de trigo integral 42

Cacahuate 14

Referencia: Grillparzer M. 2005. Dieta glicémica, Editorial Everest. León (España). ISBN: 978-84-241-1754-2.

En conclusión, debemos saber aprovechar las ventajas que nos proporcionaeste indicador, teniendo siempre presente las demás consideraciones deimportancia en el manejo dietoterapéutico de la diabetes. Conocer el contenido

total de fibras, hidratos de carbono, sal y grasas (además del tipo de grasa).Como organizar una dieta para cada caso en particular.

Anexo 4: Clasificación de la intensidad de la actividad física en base a 60 minutosde duración.



Intensidad VO2 max % FC Máxima *

( %)**

RPE#

Muy ligera <20 <35 < 10

Ligera 20-39 35-54 10-11

Moderada 40-59 55-69 12-13

Intenso 60-84 70-89 14-16

Muy intenso >85 90-99 17-19

Máximo 100 100 20

Modified by Haskell and Pollock from Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General(4). ADA 2004 Physical Activity/Exercise and Diabetes

*Frecuencia Cardíaca Máxima

** Para calcular la intensidad del ejercicio es necesario:

1) Calcular la FC máxima , esta se obtiene con la fórmulasiguiente: 220-edad

2) Seleccionar la intensidad de actividad física para el paciente3) Del valor de la FC máxima obtenida calcular el porcentaje de

acuerdo a la intensidad seleccionada.#RPE= Esfuerzo Relativo Percibido de acuerdo a la escala Borg



Anexo 5: Escala de Borg Escala de Borg de Esfuerzo Relativo Percibido

Escala Percepción de la Intensidad del Ejercicio

6- 7 Sumamente Fácil

8-9 Muy Fácil

10-11 Algo Fácil

12-14 Más o menos fácil

15 Difícil

16-17 Muy Difícil

18-20 Sumamente Difícil

Anexo 6: Promoción de ejercicio Recomendaciones para promover la actividad física

Debido a que las personas con horarios de trabajo saturados, obligaciones familiares, yfines de semana con múltiples compromisos tienen dificultades para dedicar tiempo a laactividad física, pueden recomendarse las siguientes acciones para la práctica deactividad física.

Hacer ejercicio en pequeños periodos. La investigación ha mostrado que laactividad física de moderada intensidad puede acumularse a través del día, quepuede ser tan efectiva como realizar 30 minutos seguidos al día.

Combinar diferentes tipos de ejercicio. Las combinaciones de actividad físicade intensidad moderada y vigorosa pueden utilizarse para alcanzar la meta deactividad física. Por ejemplo se puede caminar por 30 minutos dos veces por semana y correr a una intensidad mayor por otros dos días.

Ajustar los horarios. Puede ser más fácil para el paciente caminar durante lahora de la comida, o quizás hacerlo después de la cena. La clave es establecer días y horas en las que se convierta la actividad física en parte de la rutinacotidiana.

El gimnasio no es indispensable. Un par de tenis y un poco de motivación es

todo lo que se necesita. Hacerlo un asunto familiar: Involucrar a la esposa, hijos, o a un amigo a la

realización de ejercicio para agregar diversión a la actividad. La práctica deactividad física con los niños ayuda a desarrollar un hábito saludable.

Desarrollar diversas habilidades que favorezcan el auto control: losrecordatorios pueden funcionar para introducir y mantener a largo plazo laactividad física. Así mismo, algunos reforzadores individuales (regalos,motivadores, halagos) tienen la cualidad de mantener las nuevas conductasrelacionadas a la actividad física.



Anexo 7: Preparación para el ejercicio

Preparándose para el ejercicio

Preparar un individuo con diabetes para un programa de actividad física seguro yplacentero es tan importante como la actividad física en sí misma.

-El individuo joven con buen control metabólico puede en forma segura participar en lamayor parte de las actividades.

-Al individuo maduro y al adulto mayor con diabetes debe motivárseles para que seencuentren físicamente activos.

-El proceso de envejecimiento produce degeneración en los músculos, ligamentos,huesos y articulaciones. La falta de uso y la diabetes pueden agravar estos problemas.

Anexo 8: Calentamiento y enfriamiento en el ejercicio

Recomendaciones sobre el calentamiento y el enfriamiento

Después de evaluar médicamente a la persona que va a iniciar un programa de actividad

física, una recomendación estándar para todas las personas con diabetes o sin ella esrealizar un calentamiento y un enfriamiento apropiados.

-El calentamiento consiste en 5 a 10 minutos de actividad aeróbica (caminar, pedalear)con una intensidad baja. El calentamiento permite preparar los músculos, corazón ypulmones para un incremento progresivo de la intensidad del ejercicio. Después de unbreve calentamiento, los músculos deben ser gentilmente estirados por otros 5 a 10minutos. Primariamente los músculos usados durante la sesión de actividad física debenser estirados, pero lo óptimo es hacerlo con todos los grupos musculares. Puedeinvertirse el orden de estas acciones.

-Después de la práctica del ejercicio es importante llevar a cabo una fase de enfriamientode 5 a 10 minutos.



Anexo 9: Ejercicio y retinopatía

Consideraciones para limitar la actividad física en pacientes con retinopatía

diabéticaNivel de RD Actividades

aceptablesActividades riesgosas adesalentar

Re-evaluaciónoftálmica

No RD De acuerdo aevaluación clínica

De acuerdo a evaluaciónclínica

12 meses

RDNP leve De acuerdo aevaluación clínica

De acuerdo a evaluaciónclínica

6- 12 meses

RDNP moderada De acuerdo aevaluación clínica

Actividades que eleven lapresión arterial:levantamiento de pesas

4 a 6 meses

RDNP severa De acuerdo aevaluación clínica

Actividades que eleven lapresión arterial:levantamiento de pesas,boxeo, deportes decompetencia

2-4 meses

RDP Acondicionamientocardiovascular debajo impacto :natación, caminata,aeróbicos, bicicletaestacionaria

Actividades extenuantes,actividades con contactocorporal, levantamientode pesas, correr,deportes de raqueta.

1 a 2 meses

RDNP Retinop atia d iab étic a no p roliferativa. ** RDP Retinop atia d iab étic a proliferativa . #pued en reque rir cirug ía

láser.



Anexo 10: Clasificación del riesgo de pie diabético. Frecuencia deinspección recomendada

RIESGO(Clasificación)

Caracteristicas Frecuencia de inspección

Bajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos palpables Anual

Riesgo aumentado Neuropatia, ausencia de pulsos u otrosfactores de riesgo

Cada 3 o 6 meses

Alto riesgo Neuropatia o pulsos ausentes junto odeferomidad o cambios em piel

Ulcera previa

Cada 1 a 3 meses

Pie ulcerado Tratamiento individualizado,

Posición derivar

NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and managementof foot problems. London: National Institute for Clinical Excellence; 2003.

Anexo 11: Ejercicio y neuropatía

Ejercicios para pacientes diabéticos con pérdida de las sensaciones protectoras

Ejercicio contraindicado Ejercicio recomendado

Banda sin fin Natación

Caminata prolongada Ciclismo

Correr Canotaje

Subir escalones Ejercicios de silla, de brazo y sin carga depeso



Anexo 12: Programa educativo

Un programa educativo debe abordar en sus sesiones los siguientes aspectos:

Bienvenida:

Generalidades

sobre

la

diabetes

y

sus

mitos,

la

reflexión

sobre

el

estilo

de

vida.

Cómo establecer las metas de mi tratamiento

Técnicas de automonitoreo

Hiperglucemia e hipoglucemia

Nutrición saludable

El plato del bien comer

Las etiquetas de productos alimenticios uso de endulzantes

Aprende a solucionar problemas

Enfrenta el estrés, prevención de recaídas

Actividad física

Cuidados de los pies, de la boca y otras medidas de autocuidado

La familia y la diabetes, manejo de las emociones.

Durante estas

sesiones

educativas

es

conveniente

abordar

una

serie

de

tópicos

de

acuerdo

a las

necesidades

individuales y de grupo que pueden incluir:

Aceptación de la enfermedad.

Activación de las capacidades de auto cuidado del enfermo (empowermet)

Establecimiento y evaluación de las metas personales

Información acerca de los aspectos fundamentales de la enfermedad y su tratamiento

Desarrollo de habilidades de modificación de estímulos ambientales, negociación de diferentes tipos de

apoyo, auto reforzamiento y auto motivación

Aprendizaje de habilidades para el control y vigilancia de la enfermedad: cuidado específicos de su

enfermedady uso de fármacos

Aprendizaje de técnicas de auto monitoreo (glucosa capilar, presión arterial, conteo de grasas, actividad

física)

Reconocimiento,

tratamiento

y

prevención

de

complicaciones

agudas

y

crónicas

Terapia nutricional

Importancia de la actividad física

Conductas a seguir en diferentes circunstancias: viajes, días de enfermedad, compromisos sociales

Apoyo y guía para integrar el tratamiento de la enfermedad a la vida diaria

Aprender los esquemas de exámenes clínicos anuales

Aprender a manejar el estrés que generan diferentes demandas ambientales

Aprender técnicas para evitar la recaída en conductas indeseables

Aprender a aceptar y enfrentar diferentes complicaciones

Desarrollar habilidades para mejorar problemas interpersonales, familiares y otros relacionados

Aprender a identificar diferentes reacciones y trastornos afectivos (depresivos y de ansiedad), de

alimentación, sexuales que pudieran ocurrir al enfermo

Se deben brindar intervenciones que favorecen la participación del paciente en la toma de decisiones de

factores importantes

del

tratamiento

para

mejorar

la

responsabilidad

personal

y la

independencia.



Anexo 13: Entrevista motivacional

Conceptos Generales de la Entrevista Motivacional

La entrevista motivacional es una técnica utilizada para motivar a los pacientes al cambio.La idea general es ayudarle al paciente a moverse de un nivel de complacencia con elestado actual de su salud a una ambivalencia que permita que el paciente evoque ladeseabilidad del cambio.

Mediante esta técnica se busca modificar el balance de decisión hacia el cambioconductual haciendo evidente que los inconvenientes del no cambio superan losinconvenientes de cambiar.

El abordaje de la entrevista motivacional es de tipo colaborativo en el cual el profesionalbusca provocar en el paciente el reconocimiento de la necesidad y deseo de cambio. Laperspectiva del paciente es reconocida, así como su autonomía. Se asume que elpaciente es responsable de encontrar, en sí mismo, con el apoyo profesional, los mediospara realizar los ajustes necesarios.

El profesional apoya al paciente a visualizar el cambio. Se requiere una actitud decuriosidad sobre el impacto del cambio en los niveles biológico, psicológico, social yespiritual. Se le apoya al paciente utilizando sus propios valores y metas.



Anexo 14: Agentes orales Características generales de los agentes orales

GRUPO PRINCIPAL

MECANISMO DEACCIÒN

PRINCIPAL

INDICACIÓN

NO SE

RECOMIENDAUSO EN

EFECTO EN

HBA1C

EFECTO

EN PESO

Sulfonilureas Incremento desecreciónpancreática deinsulina.

DM2 de recientediagnóstico,pacientes sinsobrepeso.

Embarazo,Insuficiencia renal,insuficienciahepática,DM1

Disminuciónde 1-2%

Aumento

Biguanidas Disminución deproducciónhepática deglucosa.

DM2 de recientediagnóstico,pacientes consobrepeso.

EmbarazoInsuficiencia renal,insuficienciahepática oinsuficienciacardiaca,acidemia, infeccióngrave

Disminuciónde 1-2%

Disminució

Glinidas Incremento desecreciónpancreática deinsulina.

Hiperglucemiapostprandial,hiperglucemia eninsuficienciarenal.

Embarazo,insuficienciacardiaca, DM1

Disminuciónde 1-2%

Increment

Tiazolidinedionas Incremento decaptación deglucosa en elmúsculo estriado.

DM2 con falla asulfonilureas ybiguanidas

Embarazo,retención hídrica,insuficienciahepática,insuficiencia

cardiaca, anemia,DM1

Disminuciónde 0.9-1.5%

Increment

Inhibidores de alfaglucosidasaintestinal

Disminución deabsorciónintestinal deglucosa

DM2 con falla asulfonilureas ybiguanidas,hiperglucemiapostprandial

Absorciónintestinaldeficiente,enfermedadinflamatoriaintestinal,insuficienciahepática

Disminuciónde 0.5-1%

Neutro

Incretinas yanálogos deamilina

Incremento desecreción deinsulina,

disminución deproducciónhepática deglucosa, retardoen vaciamientogástrico

Falla abiguanidas,hiperglucemia

postprandial.Por definirseotrasindicaciones

EmbarazoInsuficiencia renalo hepática, DM1

Disminuciónde 0.5-1%

Disminucióo neutral

Nota: para fines de descripción se incluyeron todos los grupos de agentes orales disponibles en laactualidad.



Anexo 15: Agentes orales 2

Dosis y principales efectos secundarios

BIGUANIDAS DOSISINICIAL

DOSISMAXIMA

EFECTOS ADVERSOS

Metformina* 500-850mg 2550mg Efectos gastrointestinales, acidosis láctica

SULFONILUREASDOSISINICIAL

DOSISMAXIMA

EFECTOS ADVERSOS

Glibenclamida* 5mg 20mg HipoglucemiaGlipizida 5mg 20mg HipoglucemiaClorpropamida 100mg 500mg Hipoglucemia, retención hídrica e hiponatremia

GLINIDAS DOSISINICIAL

DOSISMAXIMA

EFECTOS ADVERSOS

Repaglinida 0.5mg conc/ alimento

4mg conc/alimento

Hipoglucemia

Nateglinida 60mg conc/alimento 120 mg conc/alimento Hipoglucemia

TIAZOLIDINEDIONAS

DOSISINICIAL

DOSISMAXIMA

EFECTOS ADVERSOS

Rosiglitazona* 4mg 8mg Retención hídrica, hepatotoxicidad, edemamacular

Pioglitazona* 15mg 30mg45 mg

Retención hídrica, hepatotoxicidad

INHIBIDORES DEALFAGLUCOSIDASA

DOSISINICIAL

DOSISMAXIMA

EFECTOS ADVERSOS

Acarbosa* 20-50mg 100mg tresveces aldía

Distensión abdominal, diarrea. El uso conjuntocon antiácidos disminuye su efecto, disminuyeabsorción de digoxina.

INCRETINAS DOSISINICIAL

DOSISMAXIMA

EFECTOS ADVERSOS

Pramlintide(análogo de amilina)

15mcg SCantes dec/alimento

120mcgantes dec/alimento

Nausea, vómito. Hipoglucemia. Aún por definirse

Exenatide(análogo de GPL-1)

5mcg SC 2veces aldía

10mcg 2veces aldía

Nausea y vómito. Aún por definirse

Sitagliptina,

Vildagliptina(inhibidor del DPP-IV)

100mg

50 mg dosveces por día

100mg

50 mg dosveces por día

Náusea en menor grado.

Aún por definirse.

Nota: para fines de descripción se incluyeron todos los grupos de agentes orales disponibles en laactualidad.

* Medicamentos incluidos en cuadro básico



Anexo 16: Agentes orales en cuadro básico

Fármacos antidiabéticos Orales, disponibles en el Cuadro Básico de Medicamentos

del IMSS

GEN ESP DIF VAR DESCRIPCION CANTIDAD TIPO

0 1042 0 1 GLIBENCLAMID 50Tableta

s

0 4149 2 1 PIOGLITAZONA, 7

Tableta

s

0 4150 0 1 ROSIGLITAZON 7Gragea

s

0 5165 0 1 METFORMINA, T 30Tableta

s

0 5166 0 1 ACARBOSA, CO 30Comprimidos



Anexo 17: Acción de las insulinas en el tiempo

Adaptada de MC Mahon GT and Dluhy RG. Intention to Teat- initiating insulin and the 4 T study

Neng J med 2007; 357: 1759-61

Anexo 18: Características de las insulinas

Insulina * Inicio Pico máximo Duración efectiva

Ultrarápida(Lispro)Rápida (regular)Intermedia (NPH)

Larga (Glargina)Premezclada:75%Lispro-25%Lispro-Protamina

5-15’

30-60’2-4 h

2-4 h

5-15 ‘

30-90 ‘

2-3 h4-10h

No

Doble

< 5 h

5-8 h10 – 16 h

20 – 24 h

10-16 h

• Asume una dosis de 0.1 – 0.2 u/Kg/Inyección• La absorción puede variar significativamente, dependiendo del sitio de inyección• JAMA 2003;289:2254-2264

0 12 24

Lispro, aspart, glulisina

Humana

NPH

Detemir

Glargina

EEf f eeccttoo GGlluuccéémmiiccoo RReellaattiivvoo

HORAS



Anexo 19: Insulinas en cuadro básico

Insulinas disponibles en el Cuadro Básico de Medicamentos delIMSS

Clave Descripción

010 000 1050 09 01 INSULINA HUMANA. SUSPENSION INYECTABLE. ACCIONINTERMEDIA NPH, CADA MILILITRO CONTIENE: INSULINAHUMANA ISOFANA (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI OINSULINA ZINC ISOFANA HUMANA (ORIGEN ADNRECOMBINANTE) 100 UI. ENVASE CON UN FRASCO

010 000 1051 06 01 INSULINA HUMANA. SOLUCION INYECTABLE. ACCION RAPIDAREGULAR. CADA MILILITRO CONTIENE: INSULINA HUMANA(ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI O INSULINA ZINCHUMANA (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI. ENVASE CONUN FRASCO AMPULA CON 10 ML.

010 000 4148 02 01 INSULINA LISPRO LISPRO PROTAMINA. SUSPENSIONINYECTABLE, CADA ML CONTIENE: INSULINA LISPRO (ORIGEN

ADN RECOMBINANTE) 25 UI. INSULINA LISPRO PROTAMINA(ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 75 UI. ENVASE CON DOSCARTUCHOS CON 3 ML O UN FRASCO

010 000 4157 04 01 INSULINA HUMANA, SUSPENSION INYECTABLE ACCIONINTERMEDIA LENTA, 100 UI / MILILITRO, FRASCO AMPULA CON10 MILILITROS.

010 000 4158 01 01 INSULINA GLARGINA. SOLUCION INYECTABLE, CADA MILILITROCONTIENE: INSULINA GLARGINA 3.64 MG EQUIVALENTE A 100.0UI. ENVASE CON UN FRASCO AMPULA CON 10 ML.

010 000 4162 01 01 INSULINA LISPRO, SOLUCION INYECTABLE, INSULINA LISPRO(ORIGEN ADN RECOMBINANTE). 100 UI POR MILILITRO,FRASCO AMPULA CON 10 MILILITTROS.



Anexo 20: Esquema de insulina y agentes orales

Uso del esquema de una inyección de insulina + antidiabéticos bucales

Manejo con antidiabéticos orales: SU + Metformina

Agregar Insulina NPH al acostarse (a las 22 h.) 0.1‐0.2 U kilo peso

0.1 a 0.2 U por Kg. peso

22 h.



Anexo 21: Esquema de monoterapia con insulina

Uso del esquema de dos inyecciones de insulina

Anexo 22: Recomendación para ajuste de insulina.

Ajuste de dosis semanal usando la glicemia basal como guia.

Glicemia basl (mg/dl) Incremento en dosis

110‐120 1 unidad

120‐140 2 unidades




Mayor a 200 10 unidades

Congreso de la ADA

35%

1/3

Se suspende el manejo previo con Antidiabéticos orales

Se agrega al manejo esquema de insulina intermedia NPH 2 veces al día

65%

8 AM 20 PM 22 PM



Anexo 23: Clasificación de Hipertensión

Mediciones en mmHg

CATAGORIA SISTOLICA DIASTOLICA

Optima < 120 <80

Normal 120-129 80-84

Normal alta 130-139 85-89

Hipertensión grado 1 140-159 90-99

Hipertensión grado 2 160-179 100-109

Hipertensión grado 3 > =180 >= 110

Hipertensión sistólica aislada > =140 <90

El diagnóstico se realiza con dos o más determinaciones en días diferentes, se clasificará por elnivel de TA más elevado, ya sea sistólica o diastólica.

La hipertensión sistólica aislada debe ser evaluada de acuerdo a los grados 1,2,3 de acuerdo a lavaloración sistólica de los rangos indicados, si la presión diastólica es < de 90 mmHg,

Los grados 1,2 y 3 corresponden a la calificación leve, moderada y grave respectivamente.

2007 Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14462-1536lxvii

Anexo 24: Evaluación del paciente diabético hipertenso

Evaluación inicial del paciente diabético con hipertensión Diagnóstico reciente de HTA

a) Investigar causa: medicamentos (AINES, anticonceptivos orales, esteroides, simpaticomiméticos, etc.),enfermedad renal (proteinuria, hematuría, enf. Poliquistica, hidronefrosis, neoplasia, etc.), enfermedadrenovascular (soplo abdominal), feocromocitoma (paroxismos de taquicardia, hipertensión, “flush”),hipertiroidismo (temblor distal, diarrea, pérdida de peso, etc.), Cushing (estrías abdominales, joroba, etc.),coartación (pulsos femoral débiles).b) Factores de riesgo cardiovascular asociados: tabaquismo, HDL-colesterol, historia familiar, edad y sexo(hombres).c) Daño a órgano blanco: vascular (enfermedad vascular cerebral, isquemia cerebral transitoria, demencia,soplo carotideo, etc.), hipertrofia de ventrículo izquierdo o bloqueo de rama izquierda en EKG, cardiopatíaisquémica (infarto, angina, bypass o angioplastía coronaria), insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica, hemorragia o exudados en fondo de ojo, papiledema, afección renal (proteínuria, elevación decreatinina)d) Enfermedades o situaciones acompañantes: dislipidemia, enfermedad cardiovascular pre-existente.

Diagnóstico previo:a) Tira urinaria para búsqueda de proteínas y sangreb) Creatinina y electrolitos séricosc) Glucosa de ayunod) Colesterol total, HDL-c y triglicéridose) Electrocardiograma



f) Fondo de ojo

Anexo 25: Antihipertensivos en cuadro básico

Antihipertensivos disponibles en el Cuadro Básico de Medicamentos del IMSS

Agente Presentación Dosis Inicial DOSISMAXIMA

Clave

Amnlodipino Tab o Cap 5 mg 2.5-10 mg 10 mg 2111

Candesartan-Hidroclorotiazida

Tab 16mg/12.5mg 8-32 mg 32 mg 2530

Captopril Tab 25 mg 25 mg 100 mg 574

Enalapril o Lisinopril oRamipril

Enalapril tab 10 mg

Lisinopril tab 10mg

Ramipril tab 10mg

5 mg

10 mg

2.5 mg

40 mg

40 mg

20 mg

2501

Felodipino Tab 5 mg 2.5 mg 20 mg 2114

Hidralazina Tab 10 mg 25 mg 100 mg 570

Losartan Tab 50 mg 25 mg 100 mg 2520

Alfa-metildopa Tab 250 250 mg 1000 mg 566

Metoprolol Tab 100 mg 50 mg 200 mg 572

Nifedipino Cap 10 mg

Cap 30 mg

10mg

30 mg

30 mg

60 mg

597

599

Prazosin Cap o Tab 1 mg 2 mg 20 mg 573

Propanolol Tab 40 mg 40 mg 160 mg 530

Telmisartan Tab 40 mg 20 mg 80 mg 2540

Valsartan Tab 80 mg 80 mg 320 mg 5111



Anexo 26: Nutrición y dislipidemia

Consideraciones del tratamiento nutricional para pacientes con diabetes mellitus ydislipidemia.

1.- Al inicio del tratamiento nutricional se deberá hacer un diagnóstico nutricional. Se calculará elíndice de masa corporal utilizando la siguiente fórmula:IMC= Peso/(talla (m))2

IMC DIAGNÓSTICO20 – 24.9 Normalidad25 – 29.9 Sobrepeso>30 Obesidad

2.- Posteriormente se calcula el Gasto Energético Basal (GEB) por medio de la fórmula de HarrisBenedit para mayores de 18 años.

Hombres: 66 + 13.7 (peso Kg.) + 5 (talla cm) – 6.8 (edad años)Mujeres: 655 + 9.61 (peso Kg.) + 1.7 (talla cm) – 4.7 (edad)

Para aquellos con peso normal o bajo peso.En el caso de los pacientes con peso adecuado se calculará el GEB y se agregarán los siguientesfactores:Efecto Termogénico de los Alimentos 10%

Factores de actividadSedentario 10%

Actividad Moderada 20% Actividad Intensa 30%Los factores se añadirán en conjunto al GEB.

En los pacientes con bajo peso se calculará de la misma manera y al planear los menús seelegirán alimentos de alta densidad energética para disminuir el volumen de la dieta y favorecer el

consumo total de la energía requerida. En el caso de los pacientes con sobrepeso y obesidad seaplicará un recordatorio de 24 horas de consumo habitual para calcular un estimado de ingesta.Sobre la ingesta calculada se le restarán 500 kcal para el cálculo de la dieta.

3.- Con la energía estimada y de acuerdo a la alteración de lípidos del paciente, se calcula losmacronutrimentos del plan dietético y posteriormente a la planeación de menús o a la instruccióndel paciente al sistema de equivalentes mexicano.

4.- Seguimiento cada 15 días los primeros 3 meses para evaluar la adherencia y efecto de la dieta,posteriormente se citará al paciente 1 vez al mes hasta un mínimo de 6 meses de. Al 6to mes serealizara perfil de lípidos para valorar el efecto de la dieta y la modificación en el tratamientomédico.

5.- En los casos que se busca disminución ponderal, ésta deberá de ser mínimo de 500g por semana y máximo del 10% del peso inicial por mes, esto para evitar catabolismo de las reservasde tejido magro e hipoglucemias.

6.- En el paciente diabético en tratamiento con insulina, se deberán adecuar los tiempos de comidaal tipo y número de infusiones de insulina para evitar hipoglucemias.



Anexo 27: Cálculo del riesgo cardiovascualr escala de FRAMINGHAM



Anexo 28: Hipolipemiantes en cuadro básico

Medicamentos hipolipemiantes existentes en cuadro basico

AGENTE DOSISINICIAL

DOSISMÁXIMA

INTERVALODE DOSIS

% DEREDUCCIÓNDE C-LDL

Pravastatina 20 mg 40 mg Una vez aldía

34%

Atorvastatina 10 mg 80 mg Una vez aldía

50%

Bezafibrato 200 mg 600 mg cada 8 hrs 5-20%

Ezetimibe 10 mg 10 mg una vez aldía

20%

Colestiramina 4-16 gr 24 mg Cada 8-12hrs

15-30%

NEJM 1999; 341:498-51 ATP III, 2002 American Association of Clinical Endocrinologists DM CPG Task Force 2007

Anexo 29: Tratamiento sintomático de neuropatía diabética sensitiva

Clase Ejemplo Dosis Clave CuadroBásico

Agentes triciclicos AmitriptilinaImipramina

25-150 mg/día al dormir 25-75 mg/día al dormir

33053302

Anticonvulsivantes CarbamacepinaGabapentina

200-400 mg c/8 h300-1,200 mg c/8 h

26084359

Inhibidores de la

recaptura de serotonina ynorepinefrina

Duloxetina 60-120 mg/día No incluido en

cuadro básico

Inhibidores de sustancia P Cremade capsaicina

0.025-0.75%aplicada c/8-12 h

4031

*Iniciar dosis bajas y aumentar de acuerdo a toleranciaDiabetes Care 2008;31:S12-S54



Anexo 30: Medidas de autocuidado del pie Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabético

1. Aseo: Los pies deben ser lavados a diario. Se usará agua templada y jabón suave, con un pH similar al de la piel. Esponja de baño suave o un cepillo blando de mango largo. No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies. La duración del lavado será de 5-10 minutos. Prestar especial atención a los espacios interdigitales.

2. Secado. Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales. No frotar

fuertemente.

3. Hidratación Aplicar loción emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante un ligero

masaje.

Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antisépticos, agresivos, etc.) Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiración excesiva como la soluciónalcohólica de cloruro de aluminio.

No se debe aplicar pomada entre los dedos.4. Cuidado de las uñas

Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando están blandas y limpias. Usar tijeras de puntas romas El corte de la uña debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no traumaticen los

pliegues periungueales. No dejar las uñas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm. Si el paciente no es hábil, o no ve bien, el corte debería realizarlo otra persona.

5. Examen del pie

Realizar diariamente tras el lavado. Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no aparezcan (Ej:

plantillas ortopédicas, siliconas). No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados calicidas.

6. Calcetines y medias Serán suaves y absorbentes Se ajustarán al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos. Deben estar limpios y cambiarlos diario, ó dos veces al día si el pie transpira en exceso Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato normal

7. Calzadoa) Elección: Se debe comprar al final del día, cuando los pies están más edematizados.

Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero.

Tendrá una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que “sienta” el suelo). Debe ajustarse lo más perfectamente posible al pie. Existe calzado especial en caso de amputación de los dedos Nunca intentar ajustar el pie al zapato. Tacón con una altura máxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en mujeres. La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha. La zona del talón debe ser ajustado y potente para que el retropié quede en su sitio. Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacón debe apoyarse

perfectamente. Al retroceder, el tacón de la suela no debe perder su forma. Al doblar, la suela nodebe quedar arrugada.



b) Mantenimiento:

Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros días. Comprobar todos los días el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la existencia de

grietas, clavos o irregularidades. Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservación de la piel.

Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada día. Reparar las partes desgastadas del zapato. No utilizar un calzado que deje a descubierto el talón y/o los dedos. Nunca andar descalzo.

8. Equilibrio térmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo. No calentarlos por aproximación directa a una fuente de calor (estufa, brasero).

Anexo 31: Exploración del pie con monofilamento

1.- Muestre el monofilamento al paciente. Coloquela parte final del monofilamento sobre su mano obrazo para demostrar que la prueba no causadolor.

2.-Pida al paciente voltear su cabeza y cerrar susojos o voltear al techo.

3.-Sostenga el monofilamento perpendicular a lapiel.

4.-Ponga la punta del monofilamento sobre el talóndel pie. Pida al paciente decir “Si” cuando sientaque toca su pie con el monofilamento. NOPREGUNTE AL PACIENTE ¿“está sintiendoesto”?.

5.-Si el paciente no dice “Sí” cuando usted tocaun lugar explorado cualquiera, continúe hacia otrositio. Cuando haya completado la secuencia, RE-EXAMINE las áreas dónde el paciente no percibió

el monofilamento.

6.-Empuje el monofilamento hasta que éste se doble, sostenga por 1-3 segundos.

7.-Retire el monofilamento de la piel (No lo corra o cepille sobre la piel).

8.-Repita la secuencia en forma aleatoria en cada uno de los sitios a explorar en cada pie.

UMHS Type 2 Diabetes Guildeline Upfate, October 2007.



Evaluación vascular 1. Prueba de coloración: El paciente en posición supina con las piernas elevadas lo más

alto posible durante un minuto, se observa el color de la planta del pie, un blanqueamientohace sospechar insuficiencia arterial. Se coloca la pierna en posición declive, el color debe

retornar en 10 segundos, si se retrasa se sospecha de problema arterial. Estando el pie enesta posición, si se observa rubor en el dorso es indicativo de inadecuada perfusiónarterial.

2. Prueba de llenado capilar : Muestra la perfusión en la red capilar. Se aplica presión digitalhasta blanquear el pulpejo, el tiempo que tarda en retornar el color debe ser de 1-2segundos, el retraso implica problemas arteriales.

3. Prueba de retorno venoso: Evalúa el tiempo que requiere la sangre arterial para pasar dela red capilar al sistema superficial. Con la pierna en reposo, se aplica presión sobre unade las venas superficiales y se eleva la pierna por un minuto; al bajarla, la vena se debe dellenar en 10-20 segundos, el retraso determina problemas de perfusión.

4. Presencia de trastornos tróficos (atrofia del tejido celular subcutáneo, piel brillante,ausencia de vello en dorso del pie y onicogriposis).

Anexo 32: Sistema de clasificación de Wagner.

Grado Lesión

O No hay lesiones abiertas, puede haber callosidades, deformidad1 Ulcera superficial: suele aparecer en la superficie plantar, cabeza de los

metatarsianos o espacios interdigitales2 Ulcera profunda que penetra tejido celular subcutáneo, afecta tendones y

ligamentos, no hay absceso ni afección ósea3 Ulcera profunda acompañada de absceso, celulitis u osteomielitis4 Gangrena localizada, generalmente en talón, dedos o zonas dístales del pie

5 Gangrena extensaDiabetic Foot Disorders 2006, 45; 5



Anexo 33: Criterios diagnósticos para albuminuria

Muestra simple de orinaCociente albúmina/creatinina mg/g

Orina 24 horas(mg/día)

Orina minutada(µg/min.)

Normal <30 <30 <20

microalbuminuria 30-299 30-299 20-199

Proteinuria ≥300 ≥300 ≥200

Anexo 34: Cálculo de depuración de creatinina

Fórmulas para estimar la depuración de creatinina

Método de Cockcroft-Gaultlxviii:

Depuración de creatinina en (mL/min/1.73 m2) = [140-edad (años)*peso (Kg)] / (72 *Creatinina sérica)

Si se trata de una mujer, multiplicar el resultado por 0.85

Método MDRDlxix

Depuración de creatinina en (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Creatinina del suero)‐1.154 x (Edad)‐0.203 x

(0.742 si es mujer)

Anexo 35: Etapas de nefropatíalxx

Etapa Descripción

Depuración decreatinina estimada

/1.73 m2 Control del paciente

superficie corporal

1 normal o alta ≥ 90 ml/min Control con su MF

2 deterioro leve 60 – 89 ml/min

3 deterioro

moderado

30 – 59 ml/min Control con su MF, Evaluación 2o.

Nivel, contrarreferencia con su MF4 deterioro grave 15 – 29 ml/min Tratamiento y control 2o. nivel

5 Falla renal < 15 ml/min ó diálisis



Anexo 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabético

Síndromes clásicos Síntomas y signos aislados

S. Nefrítico: macro/microhematuria,hipertensión, edemas, oliguria, proteinuria nonefrótica.

Hematuria macroscópica.

S. Nefrótico: proteinuria masiva, edemasgeneralizados (hasta la anasarca),hipoproteinemia,hipoalbuminemia,hiperlipidemia.

proteinuria, microhematuria, alteraciones urinariaasintomáticas cilindruria, cristaluria.

Hipertensión arterial >140/90 mmHg. Alteraciones en el volumenurinario.

Insuficiencia renal aguda Cólico nefrítico (litiasis, infección urinaria).

Insuficiencia renal crónica Renomegalia (hidronefrosis, poliquistosis).

S. de Infecciones urinarias: sintomáticas oasintomáticas

Síntomas y signos de enfermedad sistémica.Insuficiencia renal de laboratorio.

Anexo 37: Principales características de los síndromes de descompensaciónaguda severa de la glucemia.

Caracteristica Estado hiperosmoar hperglucémico nocetósico (EHHNC)

Cetoacidosis diabética (CAD)

Más frecuente en DMT2 DMT1Hipovolemia Hipovolemia Acidosis> 600 mg/dl > 600 mg/dl > 300 mg/dl> 330 mOsm/l > 330 mOsm/l Puede estar altaPuede estar presente (+) Puede estar presente (+) +++(> 80 mg/dl)Suele estar negativa Suele estar negativa > 2 dils (>50 mg/dl)Generalmente ausente Generalmente ausente Siempre presente (pH<7.3 y bicarbonato

de sodio <15 mEq/l)Suele estar alterado Suele estar alterado Suele estar normal



Anexo 38: Clasificación de hipoglucemia

Clasificación de Hipoglucemia

Hipoglucemia severa: Evento que requiere asistencia de otra persona, acompañado desíntomas graves de neuroglucopenia

Hipoglucemia sintomática documentada: Evento con síntomas típicos de hipoglucemiay registro de glucosa < 70 mg/dL

Hipoglucemia asintomática: Evento no acompañado de sintomatología pero condeterminación de glucosa < 70 mg/dL

Probable hipoglucemia sintomática: Evento acompañado de síntomas pero sindeterminación d glucemia

Hipoglucemia relativa: Evento durante el cual el paciente reporta síntomas típicos dehipoglucemia pero con niveles de glucosa > 70 mg/dL

Anexo 39: Clasificación severidad de hipoglucemia

Clasificación de la severidad de la hipoglucemia

Grado Detección Tratamiento Asintomático Laboratorio o glucómetro Ajustar tratamiento farmacológico

Leve Síntomas autonómicos Administrar hidratos de carbono por víabucal

Moderado Síntomas autonómicos +neuroglucopénicos

Administrar hidratos de carbono por víabucal

Severo Síntomas autonómicos +neuroglucópénicos

Requiere asistencia de otra persona:Hidratos de carbono (glucosa) por víaintravenosa y si es posible, por vía bucal

*Se requiere la presencia de ambas características para su clasificación

Tomado, adaptado y traducido de Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for thePrevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes Care. 2008;27 S62.



Anexo 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo

IMC antes del embarazo(kg/m2)

Cedergren*(incremento máximo de peso

durante el embarazo)

IOM**(incremento máximo de

peso durante el embarazo)< 20

20 a 24.925 a 29.9≥ 30

4 a 10.0 kg2 a 10.0 Kg

< 9.0 kg< 6.0 kg

5.0 a 18.0 kg11.2 a 15.9 kg6.8 a 11.2 kgMás de 6.8 kg

* Cedergren, Obstet Gynecol 2007;110: 759-764.

** Institute of Medicine (U.S.), Washington (DC): National Academies Press; 1990.

Recomendaciones de ganancia de peso durante el embarazo por trimestreen pacientes con diabetes gestacional. lxxi,lxxii

Trimestre Incremento de peso en kg por mes

Primero 0 kgSegundo 1 kgTercero 2 kg



Anexo 41: Metas de tratamiento

Pruebas Metas Frecuencia

Control glucémico

Glucosa en plasma en

ayuno:

Mensual: en todos los pacientes

ADA recomienda 90-130 mg/dl

AACE recomienda < 110 mg/dl

Individualizado al tipo de tratamiento encada paciente

Corto plazo

Glucosa de 2hrs postprandial:

El auto-monitoreo de glucosa capilar es útpara la determinar la glucemia post-prandi

ADA recomienda < 180 mg/dl

AACE recomienda 100-140mg/dl

Largo Plazo (IA)

HbA1c (Hemoglobinaglucosilada:

Pacientes que cumplen las metas detratamiento cada 6 meses

ADA recomienda < 7% Pacientes que no cumplen las metas conajuste de tratamiento cada 3 meses

ACE recomienda < 6.5%

Perfil de lípidos (IA)

Colesterol LDL: < 100 mg/dl Anual

Colesterol HDL: En metas terapéuticas cada 2 años

Mujeres: > 50 mg/dl

Varones: > 40 mg/dl

Triglicéridos: < 150 mg/dl

Tensión Arterial (IA)

≤130/80 mm/Hg En cada consulta

Diabetes Care 2009;32:S3-S5



Exámenes de Escrutinio


Examen Dental (IVE) Sin enfermedad periodontal Cada 6 meses

Nefropatía temprana (IVE) Normoalbuminuria DM1 anual a partir de los 5 años deevolución

DM2 anual y al momento del diagnóstico

Muestra de orinamatutina:

(para Excreciónurinaria de albúmina(EUA) y relaciónA/Cr)

Normal < 30 μg/dl

Micro albuminuria 30-299μg/dl

Macro albuminuria > 300 μg/dl

Estimación de la TFG Anual: en todos los pacientes diabéticosindependiente del grado de EUA.

Permite identificar estadio de laEnfermedad Renal crónica (ERC)

TFG 90 a 120ml/min. Cada 3 meses

TFG ≤30ml/min.

Neuropatíaperiférica, (IA)

pulsos, examenneurológico (filamento10g, diapazón128HZ,síntomasneuropáticos*

Sin neuropatía Anual cada 3 meses en pies insensibles

Neuropatía visceral(IA)

DM1 anual a partir de los 5 años deevolución

Búsqueda desíntomas y signos deneuropatíaautonómicacardiovascular

Sin neuropatía

DM2 anual y al momento del diagnóstico



Exámenes de Escrutinio


Examen de lospies (IA) Normal

Diario por parte del paciente y/o red deapoyo

Anual*

Examen de retina(IA)

Sin retinopatía

Escrutinio: cámara de retina

Examen con pupiladilatada

Anual

DM1 en niños de 10 años o más yadultos a los 5 años de evolución

DM2 al momento del diagnóstico

En caso de retinopatía proliferativaexámenes más frecuentes

Diabetes Care 2009;32:S3-S5

Bibliografiai Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz G, Liu S, Solomon CG et al. Diet,lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med 2001;345: 790–7.

ii Gale DAM. Is there really and epidemic of type 2 diabetes. Lancet 2003; 362:234-45

iii Rojas R, Palma O, Quintana I, Rivera J, Shama T, Rojas R, Villalpando S,Hernández M, Sepúlveda J. Encuesta Nacional de salud y nutrición 2006, InstitutoNacional de Salud Pública, Cuernavaca, México, 2006. www.insp.mx/ensanut/

iv Secretaría de Salud Salud: México 2006. Información para la rendición decuentas. Secretaría de Salud, México, 2007 consultado enhttp://evaluacion.salud.gob.mx



v Gutiérrez-Trujillo G, Flores-Huerta S, Fernández- Gárate I, Martínez MontañezO, Velazco Murillo V, Fernández-Cantón S, Muñoz-Hernández O. Estrategia deprestación y evaluación de servicios preventivos. Rev Med IMSS 2006;44 (supl

1):S3-S21.

vi Arredondo A, Zúñiga A Economic Consequences of Epidemiological Changes inMiddle Income Countries: the Mexican Case. Diabetes Care 2004;27:104-109.

vii Renders C, Wagner E, Valk G, Eijk Van J, Griffin S, Assendelft W Interventionsto improve management of diabetes in primary care, outpatient, and communitysettings: a systematic review. Diabetes Care 2001; 24:1821-1833.

viii Fernández Cantón Sonia. La mortalidad en la población derechohabiente del

IMSS, 2001. Rev. Med IMSS. 2003; 41(4): 345-354ix Membreño M JP. Zonana N. Hospitalizacion de pacients con Diabetes mellitus,causa, complicaciones y mortalidad: Rev Med IMSS. 2005; 43: 97-101

x Fuente: División Técnica de Información Estadística en Salud. ST-5. IMSS 2007

xi American Diabetes Association. Consultada en agosto 2009.http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/eye-complications.jsp (revizada junio

2009

xii Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y

consumo gobierno de España 2008. http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka

(revizada junio 2009)

xiii Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the

Prevention and Management of Diabetes in Canadahttp://www.diabetes.ca/files/cpg2008/cpg-2008.pdf (revizada junio 2009)

xiv

American Diabetes Association. Consultada en agosto 2009.http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/eye-complications.jsp (revizada junio 2009)

xv American Diabetes Association Position Statement: Diagnosis andclassification of diabetes mellitus Diabetes Care 2008; 31 (Suppl 1): S55-S60



xvi American Diabetes Association 2008. Consultada en agosto 2009.

http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/eye-complications.jsp (revizada junio 2009)

xvii Gerstein H, Santaguida P, raina P, Morrison K, Balion C, hunt D, Yaasdy H,Booker L Annual incidence and relative risk of diabetes in people with variouscategories of dysglycemia: A systematic overview and metanalisis of prospectivestudies Diab Res Clin Pract 2007;78: 305-312

xviii Unwin N, Shaw J, Zimmet P, Alberti K Impaired glucose tolerance andimpaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention DiabMed 2002;19:708-723

xix Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2002; 25(10):1862-8

xx Zurro M Atención primaria concepto organización y práctica clínica 5edición. 2003 pag 85

xxi American Diabetes Association. Consultada en agosto 2009.

http://www.diabetes.org/diabetes‐statistics/eye‐complications.jsp (revizada junio 2009)

xxii J Guidelines for improvitng the care of the older person with diabetes

mellitus JAGS 2003

xxiii Davies M J, Heller S, Skinner T C, Campbell M J, Carey M E,Cradock S, etal On behalf of theDiabetes Education and Self Management for Ongoing andNewly Diagnosed Collaborative Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial bmj.com on 1 June 2009

xxiv Kattah W, Coral P, Mendez F. Evaluación del impacto de un programa de

tratamiento y educación en la reducción de los niveles de hemoglobinaglucosilada en los pacientes diabéticos. Acta Med Colom. 2007;32(4) pag 206-211

xxv Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, et al.Metaanalysis: chronic disease self-management programs for older adults. AnnIntern Med. 2005;143(6):427-38.

xxvi ADA2001, Diabetes Care 24:1821-1833



xxvii Anderson J W, Randles K ,. Kendall W. C, and. Jenkins DJ . , Carbohydrateand Fiber Recommendations for Individuals with Diabetes: A Quantitative

Assessment and Meta-Analysis of the Evidence Journal of the American College of

Nutrition, 2004; 23, (1), 5–17

xxviii SOINIO M, LAAKSO M, LEHTO S, HAKALA P, RONNEMAA T Dietary FatPredicts Coronary Heart Disease Events in Subjects With Type 2 DiabetesDIABETES CARE, 2003:26: 619–624

xxix American Diabetes Association: Nephropathy in diabetes (Position

Statement).Diabetes Care 27 (Suppl. 1):S79–S102, 2004

xxx Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, Wells GA, Prud’homme D, Fortier M, ReidRD, Tulloch H, Coyle D, Phillips P, Jennings A, Jaffey J: Effects of aerobic training,resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomizedtrial. Ann Intern Med 147:357–369, 2007

xxxi Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the

Prevention and Management of nefropatia diabeticahttp://www.diabetes.ca/files/cpg2008/cpg-2008.pdf ANADIAN CMAJ 2008 guía para elmanejo de la enfermedad renal crónica

xxxii

National Collaborating Centre for Primary Care. Clinical guidelines for type2 diabetes. Clinical Guideline– prevention and early management. London (UK):National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2008

xxxiii Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención,tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención,tratamiento y control de la diabetes.

xxxiv United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulfonilureas or insulin compared with conventional treatment

and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lance t1998; 352:837-852.

xxxv Nathan DM. Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus. NEngl J Med. 2002;347:1342-49.



xxxvi Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

guía de Costa Rica 2005 http://www.ccss.sa.cr/,

xxxvii INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION Clinic al Guidelines Task

Force Guide for Guidelines A guide for clinical guideline development in diabetes

2003

xxxviii Guía de diagnóstico y manejo hiperglucemia diabetes Mellitus OPS 2002

xxxix Guía de Asociación Latinoamericana de de Diabetes 2006

xl RASKIN P, BODE B W, MARKS J B,. HIRSCH I B,. WEINSTEIN R L,

MCGILL J B, et al Continuous Subcutaneous Insulin Infusion and Multiple DailyInjection Therapy Are Equally Effective in Type 2 Diabetes. DIABETES CARE,2003;26:2598–2603

xli American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus. Diabetes Care 29, Suppl1, Jan 2006.http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/29/suppl_1/s4(revizada junio 2009)

xlii American association of clinical endocrinologists. Diabetes Mellitus

Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/DMGuidelines2007.pdf

xliii Taylor GW, Burt BA, Becker MP, Genco RJ, Shlossman M, Knowler WC,et al. Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1996; 67: 1085-1093.

xliv Brian L. Mealey Periodontal desease and diabetes: A two-way street.

Street J Am Dent Assoc 2006;137;26S-31S

xlv González-Guevara M, Linares-Vinegra C, Rodriguez- de mendoza L.Prevalencia de trastornos bucales en población con diabtes mellitus tipo 2. RevIMSS 2008; 46 (3) 237-45

xlvi Guidelines for diabetic retinopathy 2005. The Royal College of

Ophthalmologists http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/published-guidelines/DiabeticRetinopathyGuidelines2005.pdf

xlvii American Academy Ophthalmology 2003



xlviii Quresh M, Gillies M, Wong T, Management of Diabetic Retinopathy ASystematic Review JAMA. 2007;298(8):902-916http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/298/8/902

xlix International Council of Ophthalmology/ International Federation of

Ophthalmologic Societies ICO International Clinical Guidelines DiabeticRetinopathy (Management Recommendations)http://icoph.org/pdf/ICODiabRetinoMa.pdf Guidelines for the Management of DiabeticRetinopathy 2007. Prepared by the Australian Diabetes Society for the Departmentof Health and Ageing http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di15.pdf

l Guidelines for the Management of Diabetic RetinopathyNHMRC 2007

li Guidelines for diabetic retinopathy 2005. The Royal College of Ophthalmologists http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/published-

guidelines/DiabeticRetinopathyGuidelines2005.pdf

lii Guía Clínica Retinopatía Diabética 2006. Gobierno de Chile Ministerio de

Saludhttp://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/Retinopatia_Diabetica_definitiva1_2a.pdf

liii American Association of Clinical Endocrinologists DM CPG Task Force

,2007

liv Aron D, Pogach L. One Size Does Not Fit All: A Continuous Measure for Glycemic Contro in Diabetes: The Need for a New Approach to AssessingGlycemic Control. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety2007; 33: 337-343.

lv University of Michigan Health System Management of Type Diabetes

Mellitus Guidelines for Clinical Care 2007

lvi National clinical guideline for management in primary and secondary

care.NICE 2002

lvii Man-chun W, Chug J WY, Wong T Ks Effects of treatments for syptomasof painful diabetic neuropathy: systematica reviw BMJ 2007; 335:87.90



lviii Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Kartchmer AW,et al. guilidelines for diabetec foot infections CID 2004: 39 (1 october)

lix DCCT effects of intensive diabetes management on macrovascular eventsand risk factors in the Diabetes control and Complications Trail Am J Cardiol 1995

lx Intersociety consensus for the management of peripheral arterial disease

(TASC II), 2007

lxi Guías K DOQI Diagnosis and Management of Adults with Chronic Kidney

DiseaseConsenso de la sociedad españoal de nefrologia 2008 ( Http// www

senefro .org)

lxii American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus. Diabetes Care 29, Suppl1, Jan 2006. http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/29/suppl_1/s4(revizada junio 2009)

lxiii Leanne-Bellamy, Casas, jc, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabete4smellitus ofter gestational diabetes a systematic review and meta-analysis. Lancet.2009;23: 1773-79

lxiv NOM-007-SSA2-1993 atención de la mujer durante el embarazo, parto ypuerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación delservicio

lxv Guía clínica diabetes Mellitus tipo 2 Gobierno de Chile Ministerio de salud

2006

lxvi The Medical Disability Advisor (MDA) Versión 5. Reed Group Ltd 2006-

2007

lxvii 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart

Journal (2007) 28, 14462-1536

lxviii Levey A, Coresh J, Balk E, Kausz A, Levin A, Steffes M, Hogg R, PerroneR, Lau J, Eknoyan G: National Kidney foundation practice guidelines for chronickidney disease: evaluation, classification and stratification. Ann Intern Med2003;139:137-47



lxix Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A moreaccurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a newprediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern

Med. 1999; 130:461–70.

lxx Mc Cullough PA, Bakris GL, Owen WF, Klassen PS and Califa RM. Slowingthe progression of diabetic nephropathy and its cardiovascular consequences. AmHeart J 2004;148:243-51

lxxi DeVader S, Neeley H, Mynes T, Leet T. Evaluation of gestational weightgain guidelines for women with normal prepregnancy body mass index. ObstetGynecol 2007;110:745-511

lxxii

Cnattinguis S, Bergström R, Lipworth L, Kramer M. Prepregnancy weightand the risk of adverse pregnancy outcomes. N Eng J Med 1998;338:147-52

diabetes

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