Diapositiva 1

Determina forma celular Protege de presin osmtica Permite clasificacin bacteriana Participa en patogenicidad Importante Antgeno de superficie Es blanco de antibiticos Contiene peptidoglicanoBacteria Gram positivo

IntroduccinEl Laboratorio de microbiologa tiene la responsabilidad de proporcionar al clnico los resultados de susceptibilidad confiables y oportunos, lo cual le permitir optimizar la terapia antimicrobiana .La informacin generada a partir de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos es fundamental para la vigilancia de los perfiles de sensibilidad y la deteccin de nuevos patrones de resistencia por el laboratorio.

- lactamasas de espectro extendido: - Diseminacin mundial en el ambiente hospitalario - Diseminacin mundial de clones CTX-M - Emergencia en la comunidadAmp-C plasmdicaResistencia a carbapenemes: EB - BNFResistencia plasmdica a quinolonas por diferentes mecanismosAlta co-resistencia a cefalosporinas y quinolonasBaumannii: aumento mundial de aislamientos multi-R

PROBLEMAS ACTUALES EN ENTEROBACTERIAS y BACILOS GRAM NEGATIVOS NO FERMENTADORES

Historia La primera evidencia de la presencia de estas enzimas fue Escherichia coli se remonta a los aos 60 cuando se describi la betalactamasa TEM-1. A partir de esa fecha y sobre todo durante los aos 70-80, se desarrollaron un gran nmero de antibiticos betalactmicos resistentes a la accin de estas enzimas..

Desde su descripcin inicial, se han identificado ms de 300 BLEE diferentes, y la mayora pertenecen a las familias TEM, SHV y CTX-M, Asimismo, aparecieron en el arsenal teraputico los inhibidores de betalactamasas como el cido clavulnico, el tazobactam y el sulbactam que permitan recuperar la actividad de las penicilinas.

Bacteria Gram NegativaBicapa Fosfolipdica con Prtenas incrustadasPermeabilidad selectiva y Transporte de SolutosExcrecin de Exoenzimas Hidrolticas y Protenas de Patogenicidad

Mecanismos de Resistencia BacterianaModificacin enzimtica del antibitico.Bombas de expulsin.Cambios de permeabilidad de la membrana externa.Alteraciones del sitio de accin.- lactamasas

TRANSFORMACION Intercambio gentico producido cuando una bacteria es capaz de captar fragmentos de ADN, de otra bacteria que se encuentran dispersos en el medio donde vive.

MECANISMO POR LO QUE SE TRANSFIEREN GENES DE RESISTENCIA

CONJUGACIN

Una bacteria donadora F+ transmite a travs de un puente o pili, un fragmento de ADN, a otra bacteria receptora F-. La bacteria que se llama F+ posee un plsmido, adems del cromosoma bacteriano.

TRANSDUCCIN la transferencia de ADN de una bacteria a otra , se realiza a travs de un virus bacterifago, que se comporta como un vector intermediario entre las dos bacterias.

TRANSDUCCIN la transferencia de ADN de una bacteria a otra , se realiza a travs de un virus bacterifago, que se comporta como un vector intermediario entre las dos bacterias.

DNA Extracromosmicos Molculas de DNA de doble cadena Circular. Autoreplicativo , No vital En E coli, se han aislado mas de 300.FUNCIONES Resist. a Antimicrobianos Factores de Virulencia Sntesis de Colisina Sntesis de Enzimas Produccin de Enterotoxinas.Degradacion de molculas complejas.

PLASMIDOS

http://www.eucast.org/expert_rules/Resistencia Natural

BetalactamasasEnzimas que hidrolizan irreversiblemente el enlace amida del ncleo betalactmico de los antibiticos betalactmicos, transformndolos en compuestos inactivos, incapaces de ejercer su accin antibitica.

CLASIFICACION DE b LACTAMASASBush Jacoby - Medeiros Grupo Caractersticas Enzimas Representativas12a2b2be2br2c2d2e2f34Cafalosporinasas no inhibidas por Acido ClavulnicoPenicilinasas inhibidas por Acido Clavulnico (A.C.)Enz. de amplio espectro inhibidas por A. C.Enz. de espectro extendido inhibidas por A.C. (BLEE)Enz. de amplio esp. con unin reducida a A.C. (IRTs)Carbenicilinasas inhibidas por A.C.Cloxacilinasas inhibidas por A.C.Cefalosporinasas inhibidas por A. C.Carbapenemasas no metallo b -lactamasasMetallo b lactamasasPenicilinasas no inhibidas por A. C.AmpCPC1 (S. aureus)TEM-1, TEM-2, SHV-1TEM-3 - 28, SHV-2 - 6TEM-30 - 36, TRC-1PSE-1, CARB-3OXA-1, PSE-2P. VulgarisIMI-1, NMC-A, Sme-1L1 (Sten. maltophilia)P. cepacia

- lactamasas clase C, grupo 1 de KB

RESISTENCIA a aminopenicilinas, cefalosporinas de 1 G, 2G incluidas cefamicinasSENSIBILIDAD a cefalosporinas de 3 y 4 generacin y carbapenemesExpresin: - constitutiva/ induciblehiperproduccin - desrepresinNO INHIBIBLE POR C. CLAVULNICO SULBACTAM NI TAZOBACTAM Inhibidas por cido bornicoCromosmica

AMP-C

VERIANTES PLASMDICAS

-lactamasas tipo AmpcEstas enzimas se han encontrado codifidas por cromosomas en una amplia variedad de bacterias Gram negativas. Aeromonas spp. Morganella morganii. Providencia spp., Pseudomona aeruginosa, Proteus spp. (indol +) Citrobacter freundii Enterobacter spp. Serratia spp.

La induccin es un mecanismo reversible

Como ya se mencion no existen mtodos fenotpicos estandarizados por el CLSI, para la deteccin de enzimas AmpC, no obstante, se han diseado diversos procedimientos con elevada sensibilidad y especificidad.-lactamasas tipo Ampc

No induccin AmpC Fragmentos de la pared reciclados por AmpD Conformacin de represor AmpR No expresin de ampC (gen -lactamasa).ampCampRampDAmpDAmpR

Induccin de AmpCampCampRampD Mayor reciclaje: incremento de AmpD Los fragmentos de la pared activan el AmpR . Expresion ampC (gen -lactamasa )AmpD-lactamasa

E. cloacae expresion AmpC cromosmica inducibleLa derrepresin mutacional es el problema no la induccin

Derrepresin AmpCampCampRampD ampD inactivado por mutacin. AmpR convertido constantemente en activador. hiper-expresin de ampC-lactamasa++29

E. cloacae derrepresion mutacional de AmpC

E. coli con plasmido AmpC

Klebsiella pneumoniae AmpCDeteccin de AmpC por el Laboratorio De transmisin plasmidica

Deteccin de AmpC por el Laboratorio Klebsiella pneumoniae AmpC

Deteccin de AmpC por el Laboratorio Klebsiella pneumoniae AmpC

Deteccin de AmpC por el Laboratorio E. Coli Hiperpoductora de AmpC

Deteccin de AmpC por el Laboratorio

Cmo se seleccionan las mutantes?La derrepresion ocurre en 1 cell / 107

Estas clulas son resistentes a cef. de 3gen

La seleccin durante la terapia puede causar falla de tratamiento....

Celulas S muertas porel antibiticoCrecimiento de mutantes R

-lactamasas tipo AmpcLas bacterias que ya no regulan la produccin de AmpC pueden ser seleccionados durante la terapia con cefalosporinas de tercera generacion y pueden acumularse en la microflora hospitalaria.

Los genes se codifican tpicamente en grandes plsmidos y llevan genes de resistencia adicionales.No existe consenso respecto al informe de las C3G en aislamientos productores de AmpC plasmdico

-lactamasas tipo Ampc

-lactamasas de espectro extendido (BLEE).Estas enzimas confieren resistencia a las oximinocefalosporinas (como las cefalosporinas de tercera generacion), aztreonam, las penicilinas y las cefalosporinas de espectro reducidoSon incapaces de hidrolizar cefamicinas (cefoxitina y cefotetan) y carbapenems.

Confieren resistencia a: - Penicilinas - Cefalosporinas excepto cefamicinas (con distinto nivel segn tipo) - Monobactmicos

Plasmdicas

Frecuentemente con otros determinantes de resistencia (AG, TMP/SXT, quinolonas)

Tipos: TEM, SHV, CTX-M, otras

Sobre todo en enterobacterias -lactamasas de espectro extendido (BLEE).

Las BLEE son inhibidas por ac. Clavulanico, el sulbactam, y el tazobactam lo que los que lo diferencia de las -lactamasas tipo AmpC.En la practica, la presencia de cualquier tipo de infeccion moderada a seria por una bacteria productora de BLEE debe llevar al clnico a considerarla como resistente a las cefalosporinas de amplio espectro y a los monobactamicos.-lactamasas de espectro extendido (BLEE).

BLEE

CTXATMCROCAZAMOXICILINA/Ac. CLAVULAMICOPRUEBA CONFIRMATORIABLEE: ES INACTIVADA CON EL ACIDO CLAVULAMICO

Klebsiella pneumoniae BLEE +Deteccin de BLEE por el Laboratorio

Serratia Marcecens BLEE +Deteccin de BLEE por el Laboratorio

Klebsiella pneumoniae BLEE ?Deteccin de BLEE por el Laboratorio

Klebsiella pneumoniae BLEE .+Deteccin de BLEE por el Laboratorio

Combination Disk MethodCLSI Approved MethodDeteccin de BLEE por el Laboratorio

Todas las Enterobacterias CTXCROCAZ-CFTX- AZT-FEP y CXM

Deteccin de BLEE+

Informar resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas y monobactames sin importar los halos de inhibicin obtenidos en las pruebas de sensibilidad

CarbapenemasasEste grupo de enzimas hidroliza hasta los carbapenems.Pueden estar codificadas en el cromosoma bacteriano o estar presentes en elementos genticos mviles.

Se ha propuesto una clasificacin en dos grupos: carbapenemasas de serina (incluidas en la clasificacin molecular de Ambler, clases A y D y metalo -lactamasas , MBL (Ambler , Clase B), denominadas asi por la dependencia de metales como el zinc para su funcionamiento

Clasificacin de Carbapenemasas

Klebsiella pneumoniae

?

Deteccin de carbapenemasas por el Laboratorio

Deteccin de carbapenemasas por el Laboratorio

Las carbapenemasas clase A son dependientes de serina, incluye las no metalocarbapenemasas. Son capaces de hidrolizar los carbapenemes, as como las cefalosporinas, penicilinas y aztreonam, adicionalmente son inhibidas por el clavulnico y tazobactam

Prueba alternativa sinergismo con doble disco y acido bornico La prueba de acido bornico es especfica para deteccin de KPC en K. pneumoniae.

Test de Hodge Modificado Prueba tamiz y confirmatoria para sospecha de carbapenemasas Test de Hodge Modificado recomendado por CLSI

RESISTENTE A CARBAPENEM POR PRODUCCION DE CARBAPENEMASA TIPO KPC ( PLASMIDOS ).

Deteccin de Metalo -lactamasas Clase B (grupo 3)IMP-1,VIM-1,CcrA, BcII

Deteccin de Metalo -lactamasas Clase B (grupo 3)IMP-1,VIM-1,CcrA, BcII

EDTA 0.5MPseudomonas aeruginosa MBL +Deteccin de Metalo -lactamasas Clase B (grupo 3)IMP-1,VIM-1,CcrA, BcII

EDTA 0.1MEDTA 0.5MEDTA 0.1MModificacin San Bartolom Dil 1/10 de 0.5 Mc farland

Informe microbiolgico en la decisin clnicaEl impacto del informe del laboratorio en la decisin clnica depende de:

Situacin previa y evolucin del paciente y necesidad de cambio de actitud clnica Calidad y contenido de la informacin.

Las resistencias bacterianas son un problema cada vez mayor, debido a que constantemente aparecen nuevas cepas resistentes de especies normalmente sensibles a un determinado antibitico.Los microorganismos multirresistentes se seleccionan con mayor facilidad en unidades hospitalarias, particularmente en las salas de cuidados intensivos, en las que se emplean antibiticos amplio espectro como terapia emprica inicial; por selecciones sucesivas emergen microorganismos con escasas alternativas teraputicas.CONCLUSIONES

El monitoreo continuo de la resistencia antimicrobiana podr proveernos de estrategias para controlar la diseminacin de bacterias resistentes

Gracias