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Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC), Buenos Aires, Argentina.Dra. Daniela Allende: Jefe de Residentes del Servicio de Patología.Dra. Valeria Denninghoff: Responsable Laboratorio Patología Molecular del Servicio de Patología.Dr. Fernando Paesani: Jefe de Residentes del Departamento de Ginecología y Obstetricia.Dra. Alejandra Avagnina: Jefe del Servicio de Patología.Dr. Eduardo Ábalo: Jefe de la Sección de Ginecología Oncológica y Mastología del Departamento de Ginecología yObstetricia.Dr. Gabriel Crimi: Médico del Departamento de Ginecología y Obstetricia.Dr. Boris Elsner: Médico Consultor del Servicio de Patología.Correo electrónico para la Dra. Valeria Denninghoff: [email protected]

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Revista Argentina de Mastología 2006; 25(88): 212-223

DETECCIÓN DE METÁSTASIS EN GANGLIO CENTINELA

DE CARCINOMA MAMARIO MEDIANTE

CITOLOGÍA INTRAOPERATORIA, HISTOPATOLOGÍA

Y TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR

Dres. Daniela Allende, Valeria Denninghoff, Fernando Paesani,Alejandra Avagnina, Eduardo Ábalo, Gabriel Crimi, Boris Elsner.

RESUMENIntroducción: El estudio del ganglio centinela (GC) en cáncer de mama es una técni-

ca que permite la evaluación del estado axilar de la paciente. El objetivo de este estudio esdesarrollar una técnica de biología molecular (BM) para la detección de micrometástasis yhallar un perfil clínico-quirúrgico en las pacientes con GC que expresen mamaglobina.

Métodos: Entre junio de 2004 y diciembre de 2005 se estudiaron prospectivamente17 GC de pacientes con tumores mamarios menores y/o iguales a 2 cm, sin adenopatíasaxilares palpables. Se realizó citología intraoperatoria, técnicas de hematoxilina-eosina(HE), inmunohistoquímica (IHQ) y BM para determinar mamaglobina (MAG) A y B.

Resultados. El estudio con las técnicas de rutina mostró la presencia de metástasisen 2/16 casos. Se detectaron 3/16 casos con IHQ, uno de ellos negativo para HE. Median-te BM se detectaron 6/16 GC positivos, que incluían los 3 casos anteriormente mencio-nados.

Conclusiones. Las técnicas de IHQ y BM permiten aumentar la detección de mi-crometástasis. No hallamos correlación entre los parámetros clínicos evaluados, las ca-racterísticas del tumor y la presencia del marcador molecular. Estas técnicas quizás per-mitan en un futuro cercano modificar la estadificación y tratamiento de las pacientes concáncer de mama.

Palabras clave: Cáncer de mama. Ganglio centinela. Biología molecular. Mamaglobina.

SUMMARYIntroduction: Breast cancer sentinel lymph node (SLN) study allows a proper analysis

of patients' axillary status. The purpose of this study was to develop molecular biologytechniques (MBT) for micrometastasis detection, to determine patients’ clinical and patho-logical features of SLN expressing mammaglobin.

Methods: Sentinel lymph nodes from 16 patients with a diagnosis of breast cancerwere prospectively studied between June 2004 and December 2005. Breast tumors lowerthan or equal to 2 cm, with no palpable axillary adenopathies were included. Lymph nodeswere all examined by intraoperative cytology, hematoxilin-eosin (HE), immunohistochemis-try (IHC), and MBT were used to determine mammaglobin (MAG) A and B presence.

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Results: Conventional techniques showed metastases in 2/16 cases. We found 3/16cases by IHC, one of them negative by HE. Molecular biology techniques revealed 6/16positive SLN, which comprised the 3 above mentioned cases.

Conclusions: Detection of micrometastases was increased by IHC and MBT. There isno correlation between clinical findings, tumor features and molecular marker detection.The use of these techniques could potentially modify staging and treatment of breast can-cer patients.

Key words: Breast cancer. Sentinel node. Molecular biology. Mammaglobin.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es el primer tumor enfrecuencia a escala mundial en mujeres y repre-senta el 22% de todas las neoplasias femeninas.1

El estado axilar junto al tamaño tumoral conti-núan siendo los factores de pronóstico más im-portantes. El compromiso de los ganglios axila-res está íntimamente relacionado con la sobre-vida y recurrencia de la enfermedad, y tiene im-plicancias en el tratamiento adyuvante. La lin-2-4

fadenectomía axilar fue y continúa siendo, endeterminadas pacientes, parte del tratamientoquirúrgico conservador del cáncer de mama. Es-ta técnica presenta diversas complicaciones pos-quirúgicas, como el linfedema crónico, que sepuede observar hasta en un 37% de las pacien-tes. También debe considerarse que entre un60% a 70% de esas linfadenectomías son nega-tivas en el examen histopatológico por diferido.5

La presencia de metástasis, en la mayoría de loscasos, es un proceso secuencial y continuo, quecomienza con el crecimiento del tumor primario.Las células tienden a penetrar el sistema linfáticoal nivel de los pequeños sáculos iniciales de loscapilares linfáticos, a través de pequeños porosentre las células endoteliales. Los ganglios lin-fáticos permiten a las células pasar o ser reteni-das temporaria o permanentemente. Por lo tan-to, la habilidad para detectar las células metas-tásicas en los ganglios linfáticos es importanteporque determina el estadio, la terapia adyuvan-te y los procedimientos de seguimiento. Basán-6

dose en esta última premisa, se estableció el co-nocimiento del estado de los ganglios linfáticosregionales en individuos con tumores sólidos co-

mo uno de los factores de pronóstico más rele-vante. El primer ganglio en el trayecto principal7

entre el tumor primario y el grupo ganglionar re-gional, habitualmente es el sitio de asentamientomás probable y a menudo exclusivo de metás-tasis temprana. Morton y col. desarrollaron en1992 un método denominado linfadenectomíaselectiva que consiste en la identificación del pri-mer ganglio que recibe drenaje linfático del áreadel tumor y que fue llamado ganglio centinela(GC). Su identificación permite el estudio mi-8

nucioso de metástasis subclínicas en el examenanatomopatológico. En los últimos años variosestudios han validado la búsqueda del GC demama. Debe entenderse por GC de mama a9-12

aquel o aquellos ganglios linfáticos a los cualesdrena inicialmente el tumor mamario. Análo-13

gamente a lo descripto en el estudio del GC pa-ra tumores como el melanoma maligno cutáneo,esta técnica permite una evaluación certera yconfiable del estado axilar. La identificación14

intraoperatoria del GC permite la detección demetástasis en el examen anatomopatológico, se-leccionando los pacientes que se beneficiaráncon el tratamiento quirúrgico y adyuvante. En laactualidad somos capaces de determinar metás-tasis, micrometástasis (entre 0,2 y 2,0 mm), sub-micrometástasis (<0,2 mm) y células neoplási-cas aisladas. El hecho de que estas categoríashayan sido incluidas en la última estadificaciónTNM del American Joint Committee impulsa elempleo de nuevas técnicas, más sensibles quelas anteriores, en la búsqueda de células tumo-rales en el GC de mama. Las técnicas de biolo-gía molecular (BM) para la determinación demetástasis en GC de mama abren un nuevo ho-

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rizonte de posibilidades en el estudio, diagnós-tico y tratamiento de estas pacientes, así comotambién plantean diversos interrogantes con re-lación a su implicancia. El primer desafío en es-te campo fue encontrar un marcador lo suficien-temente sensible y específico. Se postularon in-finidad de marcadores, entre los que se men-cionan CEA, PIP, CK19, muc1, PSE, mama-globina (MAG) A y MAG-B. De todos ellos12

MAG-A fue el mejor marcador individual por sualta especificidad y sensibilidad. Grandes10,12,15

estudios han mostrado desventajas en la sobre-viva de pacientes con micrometástasis en gan-glios axilares. El significado pronóstico de15,16

determinar la presencia de colgajos celulares ycélulas neoplásicas aisladas continúa aún sinconsenso.17

El objetivo de este estudio es desarrollar unatécnica molecular para la detección de microme-tástasis y hallar un perfil clínico-quirúrgico en laspacientes con GC que expresen mamaglobina.

MATERIALES Y MÉTODOS

Entre junio de 2004 y diciembre de 2005,fueron estudiados en forma prospectiva los GCde 16 pacientes con diagnóstico de cáncer demama, intervenidas quirúrgicamente en CEMIC.Se incluyeron los tumores mamarios menoresy/o iguales a 2 cm, sin ganglios axilares palpa-bles. La media de edad al diagnóstico fue de57 años (rango: 41-77 años). La media de se-guimiento fue de 10 meses (rango: 5-16 meses).La media del tamaño tumoral fue de 0,82 cm(rango: 0,01-1,80 cm). Se consideraron otrosdatos como el tipo y grado histológico, los re-ceptores hormonales, el estado del HER-2/neu,el estado de los márgenes y la invasión linfo-vascular del tumor primario. También se eva-luaron la edad de menopausia, la edad de me-narca, el estado hormonal (pre- o posmenopáu-sica), los embarazos y partos, la presencia decáncer de mama contralateral, los antecedentesfamiliares, los antecedentes personales y la in-

gesta de alcohol al momento del diagnóstico delcáncer de mama. Durante el acto operatorio seinyectaron 3 ml de azul patente al 3% con agu-ja 25 gauge, en región subareolar, realizando acontinuación un masaje suave para movilizar elcolorante en los linfáticos. Luego de un tiempovariable de espera, que osciló entre 10 y 20 mi-nutos, se realizó una pequeña incisión sobre elárea axilar. El diseño de la misma debe ser talque permita ampliarse en caso de ser necesarioun vaciamiento ganglionar. Identificado el o losganglios teñidos de azul, se extraen para realizarel estudio anatomopatológico. Los GC reseca-dos fueron estudiados intraoperatoriamente se-gún su tamaño: si eran pequeños fueron hemi-seccionados y si eran de un tamaño mayor seobtuvieron lonjas finas de aproximadamente2 mm. Se realizó la impronta de las superficiesde corte resultantes y se colorearon con azul detoluidina. La evaluación se realizó mediante es-tudio citológico. Una lonja central fue conser-18

vada en nitrógeno líquido (a –196/ centígrados)para BM y el resto del GC se fijo en formol-buf-fer al 10% e incluyó en parafina. Del taco de pa-rafina se realizaron cortes seriados de 3 micronespara hematoxilina-eosina (HE) y estudio inmu-nohistoquímico (IHQ), con la utilización de anti-cuerpos monoclonales anticitoqueratina (CK)clon AE1 y AE3 (DAKO, dilución 1:100).19,20

Los cortes fueron incubados con el suero prima-rio, utilizándose luego el sistema avidina-biotina,con el kit Vectastain Elite (Vector Labs, Burlin-game, EE.UU.). Como cromógeno se utilizó dia-minobencidina y como contraste hematoxilina.Se efectuaron los controles positivos y negativoscorrespondientes. A partir del RNA mensajero(RNAm) extraído de los fragmentos de tejido enfresco del GC utilizando SV Total RNA Isola-tion system (Promega Corporation, Madison,WI, EE.UU.), se realizó una retrotranscripción(RT). El DNA complementario (DNAc) obtenidofue amplificado mediante la reacción en cade-na de la polimerasa (PCR) en el mismo tubo dereacción (RT-PCR múltiplex) usando primers


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específicos. Los primers de MAG-A humana am-plificaron un producto de 331 pares de bases(pb) y MAG-B un producto de 245 pb. La inte-gridad del RNAm se verificó mediante la am-plificación de gliceraldehído-3-fosfato deshi-drogenasa (GAPD). Los primers usados fueronGAPD-1 y GAPD-2 que amplifican un productode 315 pb. Los productos de PCR se analiza-21

ron por electroforesis en un gel de poliacrilamidaal 9% con tinción con bromuro de etidio bajoluz UV. Se consideró como resultado positivo lapresencia de bandas de 331/245 pb para RNAmde MAG-A/B humana, respectivamente.

RESULTADOS

El estudio diferido con HE mostró la presen-cia de metástasis subcapsular en 2/16 casos (Fi-gura 1). Se detectaron 3/16 casos con IHQ, unode ellos negativo para HE, donde se observa-ron escasas células neoplásicas aisladas o en pe-queños grupos, ubicadas a nivel del seno sub-capsular o entremezcladas en el tejido linfoidenodal. Las células tumorales encontradas en laregión subcapsular o en el parénquima linfáti-co fueron positivas con CK-AE1-AE3 en todoslos casos mencionados (Figura 2). Mediante BMse detectaron 6/16 GC positivos, que incluíanlos 3 casos anteriormente mencionados. En los3/16 GC restantes detectados sólo con BM, to-dos expresaban MAG-B exclusivamente. Las de-más formaciones ganglionares estudiadas (10/16)no mostraron metástasis con ninguno de losmétodos implementados para el estudio (Ta-bla I). En todas las muestras se obtuvo materialamplificable. Todos los controles dieron los re-sultados esperados. El tipo histológico de las 16pacientes se distribuyó de la siguiente manera:8 con carcinoma ductal infiltrante; 4 lobulillar;2 tubular, 1 túbulo-lobulillar; y 1 medular atípi-co. No existieron diferencias significativas entrelas poblaciones de las pacientes con GC BM po-sitivos o con GC triple negativos (HE–/IHQ–/BM–) en la media de edad al diagnóstico, la me-

dia de edad de menopausia, la media de edadde menarca, los embarazos y partos, el estadohormonal (premenopáusicas o posmenopáusi-cas), la presencia de cáncer de mama contrala-teral, la media de tiempo de seguimiento, el tipohistológico, la media de tamaño tumoral y la his-toria familiar de cáncer de mama. En nuestrapoblación no encontramos relación entre los re-sultados hallados en los GC con los anteceden-tes personales y la ingesta de alcohol. Los már-genes del tumor en todos los casos estaban li-bres de lesión. Como se puede ver en la Tabla I,

Figura 1. Se observan células neoplásicas metastási-cas de localización subcapsular (HE - 250x).

Figura 2. Se observan células neoplásicas metastási-cas positivas con CK-AE1-AE3 (250x).


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no se encontró relación entre los resultados deHE, IHQ y BM, con los receptores hormonalesy/o el estado del HER-2/neu. Ninguno de los tu-mores con micrometástasis detectados por BMpresentaba invasión linfovascular.

DISCUSIÓN

El cáncer de mama produce metástasis gan-glionares axilares en un alto porcentaje de laspacientes. Hasta un 30% de las pacientes conganglios linfáticos negativos estudiadas con HEtienen recurrencias dentro de los 10 años. El es-tudio retrospectivo con cortes seriados ha reve-lado metástasis en hasta un 30% de los casos.17

Estas metástasis ocultas tienen un impacto su-mamente negativo en el pronóstico y sobrevidaglobal. Buscando una táctica que permita una5,16

certera selección de pacientes y una solución pa-ra evitar los vaciamientos axilares innecesarios,Morton y col. describieron el mapeo linfático pa-ra detección y estudio del GC o primer ganglioque recibe el drenaje linfático del área del tumorprimario. El mapeo linfático y biopsia del GC8

parecen ser actualmente el mejor camino para

establecer el estado de los ganglios linfáticos sinla remoción de la cadena linfática con notablesventajas: ofrece uno o unos pocos ganglios paraun estudio más exhaustivo, con adecuada rela-ción costo/beneficio, que sería impracticable entodos los ganglios de un vaciamiento y es unproceso seguro y de bajo costo. Diferentes es-22

tudios internacionales, nacionales y reunionesde consenso, han validado la técnica de iden-tificación del ganglio centinela en pacientes concáncer de mama, mostrando un porcentaje deidentificación del GC de hasta 98% en manosexperimentadas, sin recurrencia axilar en un se-guimiento de 39 meses. Si el GC no es5,15,23-26

estudiado exhaustivamente existen posibilidadesde subdiagnóstico. En nuestro trabajo compro-bamos que es un procedimiento que, una vezcumplida la curva de aprendizaje, es efectivo yde bajo costo, logrando la identificación intra-operatoria del GC en todos los casos estudiadosen este protocolo. La evaluación del GC varíaen los distintos trabajos en un amplio espectroque incluye citología, HE e IHQ. Hemos estu-27

diado intraoperatoriamente por citología cadaGC con una correlación con los métodos por di-

Caso HE IHQ MAG-A MAG-B RH HER-2/neu

123456789

10111213141516

PosPosNegNegNegNegNegNegNegNegNegNegNegNegNegNeg

PosPosPosNegNegNegNegNegNegNegNegNegNegNegNegNeg

PosPosPosNegNegNegNegNegNegNegNegNegNegNegNegNeg

PosNegNegPosPosPosNegNegNegNegNegNegNegNegNegNeg

E+; P+E+; P–E+; P+E+; P–E+; P–E+; P+E+; P+E+; P+E+; P+E+; P+E+; P+E+; P+E+; P+E+; P+E+; P+E+; P+

Positivo +++Positivo +++NegativoNegativoNegativoNegativoNegativoNegativoNegativoNegativoNegativoNegativoPositivo +++Positivo débil ++Positivo débil ++Negativo

Neg: Negativo. Pos: Positivo. HE: Hematoxilina eosina. IHQ: Inmunohistoquímica. MAG: Mamaglobina.RH: Receptores hormonales. E: Receptores de estrógeno. P: Receptores de progesterona.

Tabla I. Detección de micrometástasis en ganglios linfáticos centinela de pacientes con cáncer de mama(histopatología, inmunohistoquímica y biología molecular).


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ferido superior al 95%. Cumplida la curva deaprendizaje de los evaluadores no ha sido nece-sario el empleo de técnicas adicionales en estainstancia. Posteriormente comparamos los ha-llazgos obtenidos con cortes seriados del mate-rial coloreados con HE e IHQ. Se incrementó enun 25% la detección de metástasis en GC nega-tivos con HE mediante diferentes CK: CAM 5.2o CK-AE1-AE3. La CK-AE1-AE3 es el mar-19,21,28

cador epitelial más sensible y específico para re-conocer células epiteliales neoplásicas en GC,con un menor número de falsos positivos. Ennuestro trabajo usamos CK-AE1-AE3 y detec-tamos 3/16 casos, si hubiésemos evaluado cadaGC sólo con HE hubiésemos detectado 2/16 ca-sos. La técnica de RT-PCR multiplex es altamen-te sensible y específica para la detección de mar-cadores moleculares, con lo cual el número demetástasis y micrometástasis halladas es superioral diagnosticado con técnicas de rutina (HE y/oIHQ). Nuestros resultados de detección con29

técnicas de biología molecular (6/16) son com-parables a los publicados por otros autores.12,16,30

El empleo de más de un marcador molecular(MAG-A y B) aumentó la sensibilidad de la téc-nica, sin poder hasta el momento delinear la im-plicancia pronóstica que ello conlleva. Cabe des-tacar que los tres casos que sólo fueron positivoscon técnicas moleculares, lo fueron con la isofor-ma MAG-B. De no haber incluido la misma enel diseño, estas tres pacientes con micrometás-tasis no hubiesen sido detectadas. Comparandolos datos aportados por el estudio histopatológi-co y molecular del GC con el perfil clínico-qui-rúrgico de las pacientes, no hemos encontradodiferencias en el perfil de pacientes que expre-san alguna y/o ambas isoformas de MAG. Cier-tos autores asocian la detección de MAG a unmejor pronóstico por estar relacionada con tu-mores mejor diferenciados, mientras que otros laasocian a un pronóstico ominoso dado que im-plica la presencia de células neoplásicas en unganglio axilar. No hemos podido demostrar31,32

diferencias estadísticamente significativas en los

pacientes con GC positivos únicamente por IHQy/o por PCR, en cuanto a sus características clí-nicas-histopatológicas o progresión de la enfer-medad en el tiempo de seguimiento. Debido aque numerosos artículos publicados han postu-lado que la recurrencia de la enfermedad se ma-nifiesta luego de 10 años de seguimiento, cre-emos que estas pacientes deben ser seguidas clí-nicamente a más largo plazo.33

CONCLUSIONES

El mapeo linfático y biopsia del GC parecenser actualmente el mejor camino para establecerla presencia de metástasis en el carcinoma ma-mario sin necesidad de la remoción de la cade-na linfática. El mismo evita vaciamientos axila-res innecesarios, reduciendo costos y morbili-dad. Dado que la técnica de HE es insuficientepara la identificación de todos los GC que tie-nen micrometástasis, el agregado de técnicas deIHQ y de BM aumentan en forma significativala sensibilidad del estudio anatomopatológico.La técnica RT-PCR multiplex desarrollada paraMAG-A y B es específica y sensible. Hemos en-contrado que los individuos que sólo tenían de-tección de micrometástasis por BM, expresabanMAG-B exclusivamente. No observamos asocia-ción entre parámetros clínicos y la detección delmarcador. Este trabajo es un generador de hipó-tesis. Se requerirán nuevos estudios con mayornúmero de pacientes y seguimiento a más largoplazo para confirmar las mismas. Estas técnicasquizás permitan en un futuro cercano modificarla estadificación y tratamiento de las pacientescon cáncer de mama.

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DEBATE

Dr. Lorusso: Ustedes estudiaron a las pa-cientes con mamoglobina positiva, ¿qué tipo demetástasis tenían en el ganglio centinela, si eransubmicrometástasis, ITC o macrometástasis?, ésaes una de las preguntas. Otra es, si leí bien en eltrabajo que presentó, ¿en el estudio intraopera-torio del centinela hacen cortes cada 2 mm parala impronta?

Dr. Ábalo: Eso depende del tamaño delganglio; cuando el ganglio es grande se puede,cuando es chico se hace un corte central y sehace una impronta de las dos caras solamen-te. Cuando el ganglio es grande se pueden ha-cer varios cortes; no sé sí cada 2 mm, pero va-rios cortes para la impronta de varias caras delganglio.

Dr. Lorusso: Tal vez el Dr. Elsner lo sabe,si no comienzan el estudio de la impronta por elseno, por donde entra el canalículo aferente,que es donde habitualmente se encuentran lassubmicrometástasis o las micrometástasis.

Dr. Ábalo: Si el señor Presidente me per-mite yo quisiera trasladar la pregunta al Dr. Els-ner, porque este es un tema de anatomía pato-

lógica y él va a contestar mejor que yo.Dr. Elsner: Comenzamos con el ganglio

centinela en melanoma maligno y después lotrasladamos a mamas unos años después. Enrealidad lo que hacemos como parámetro es,como dijo bien el Dr. Ábalo, rescatar una lonjacentral para biología molecular. Ahora en esalonja central se realiza la impronta en amboscostados por un lado, ahí se sacan dos impron-tas; y se sacan otras dos improntas de las hemi-esferas que quedan de la parte periférica. Asíque ya se queda con cuatro improntas por gan-glio centinela, que se miran unas tras otra, colo-readas con azul de toluidina o lo que el patólogoprefiera. Esa es una pregunta, no me acuerdocuál era la otra.

Dr. Lorusso: Una vez que encontrabanmamoglobina positiva por inmunohistoquímica,¿qué tipo de metástasis les ofreció?

Dr. Elsner: Había tres casos en los que nohabía nada en la microscopía y había uno quetenía una micrometástasis, que se detectó por in-munohistoquímica. Había dos que tenían metás-tasis habituales, que fueron las clasificadas conhematoxilina común.

Dr. Lorusso: Mayores de 2 mm.Dr. Elsner: Claro. Pero lo interesante de

esto, es que para el patólogo es un poco frus-trante. Para el que está acostumbrado a ver pre-parados y ver células tumorales, que el biólogomolecular le dice, acá es mamoglobina positivoo tiene oxinasa positivo, o lo que sea positivo, yusted hace el corte, hace la inmuno y nada.

Dr. Dávalos: Primero me parece intere-sante la línea de investigación. Ya se han he-cho publicaciones sobre las micrometástasis porpolimerasa o por inmunohistoquímica y no sehan encontrado como variables independientes.Creo haberle escuchado que usted dijo que noencontraron relación con otros factores de pro-nóstico. Los trabajos publicados que yo he vistoestán encontrando una correlación de presenciade inmunohistoquímica con factores negativosde pronóstico. El valor de esta metástasis con


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inmunohistoquímica o polimerasa se verá en elprotocolo que está haciendo el Colegio Ameri-cano de Oncólogos Cirujanos. Yo le quería pre-guntar y sobre todo al patólogo, si estas técnicasde inmunohistoquímica o polimerasa detectancélulas cancerosas o células epiteliales.

Dr. Elsner: Estas técnicas, hablamos de in-munohistoquímica primero, detectan obviamen-te células epiteliales. En mama se usa una ci-toqueratina que generalmente es de bajo pesomolecular. Del cóctel hay uno de tres; lo que seusa es la de tres básicamente, lo que reaccionamás, y detecta células epiteliales; ojalá tuviéra-mos marcadores que detectasen células cance-rosas. Con biología molecular pasa exactamentelo mismo. No hay un marcador. Yo creo que lospatólogos y todos estarían muy contentos si hu-biera un marcador de células cancerosas, perono lo hay. Existe toda una gama de factores deproliferación, etc., pero no tiene nada que vercon el hecho de que una célula sea neoplásicao no.

Dr. Gori: A mí el trabajo me pareció muyinteresante, muy lindo y especialmente porqueestán empezando a hacer algo; es algo que esbueno. Hay más preguntas que respuestas, co-mo todo lo que se comienza a hacer, son mu-chas hipótesis. Pero hay un punto de la meto-dología que tal vez sería muy interesante reva-luar para que todo el esfuerzo después no tengaun sesgo en los resultados. Ustedes estudian conhematoxilina eosina muchos cortes, y utilizanuno solo para los estudios de investigación; esdecir, no son homogéneas las muestras del pa-trón versus el elemento a investigar. Entonces,yo creo que por razones de costos, por razonesde lo que sea, pero evidentemente es un esfuer-zo sumamente interesante, pero presentaría unsesgo dado que son dos elementos diferentesanalizados. ¿Cómo podrían solucionar eso y sirealmente lo han tenido en cuenta?

Dr. Ábalo: Lo hemos tenido en cuenta ytanto, que justamente lo hablé con el Dr. Els-ner, a quien le voy a dar ahora la palabra. Yo le

pregunté también esto que usted dice. Nosotrospreservamos una franja central del ganglio pero,qué pasa si la metástasis la tiene subcapsular enla otra punta. El Dr. Elsner me dio una respues-ta que ahora le pido que se las dé también a us-tedes.

Dr. Elsner: Creo que acá hay un poco deconfusión terminológica ya que lo que se pre-serva para biología molecular no es un corte, esuna lonja de tejido. Es una lonja de tejido quepodrá tener un 1 mm de espesor, pero es muchomás gruesa que un corte histológico. Nadie real-mente sabe si ahí están las células tumorales ono, es una cuestión de azar; pero alguna técnicahabía que usar. Al mismo tiempo teníamos laresponsabilidad asistencial en el momento de labiopsia intraoperatoria de decirle al ginecólogoo al mastólogo, acá hay células tumorales o no.Para eso es obvio que, si usted hace cuatro im-prontas le va a salir un índice positivo mayorque si hace una. Esas cifras que mencionó elDr. Ábalo a mí me parece que en manos nues-tras es mucho más baja. Hay de vez en cuandofalsos negativos. Desgraciadamente, no se hizoen ese estudio, ni se puede seguir haciendo conesto. Mucho de esto es anotar cuáles son los fal-sos negativos o positivos, pero es mucho menosdel 25%.

Dr. Ábalo: Esas no son cifras nuestras, sondel estudio que tiene más de 5.000 pacientesevaluadas con ganglio centinela.

Dr. Elsner: Perdón, sí ya sé, pero yo nocreo que en ese momento en manos de pató-logos entrenados en observar metástasis y car-cinomas de mamas, la inmunohistoquímica leagregue un 25%; le va a agregar mucho me-nos. Prueba que en la segunda serie que tieneel Dr. Ábalo de más pacientes, la inmuno no leagregó nada. La inmuno a lo sumo podrá agre-gar un 10% y probablemente en metástasis sub-capsulares de lobulillares de bajo grado. Porquelas metástasis de las ductales, si tiene una buenatécnica, las ve. Hay que tener en cuenta que acáno se hacen cortes seriados del ganglio, se ha-


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cen cortes de las dos mitades, se hacen cortes enla parte media, pero eso no es el estudio, comoel famoso estudio Ludwig de hace muchos añosque derivaron todos los ganglios a un centro enAlemania e hicieron cortes seriados y terminaroncon un 10% más de metástasis. Es decir, cuan-tos más cortes se haga y más estudie, más me-tástasis va a tener, esto es obvio. Pero acá cortesseriados de ganglios no se hace justamente pormotivo de costos. Porque es muchísimo máscostoso, desde el punto de vista metodológico,sobre todo en tiempo del patólogo, tener unabandeja de cortes seriados de ganglios linfáticos,de melanoma, metástasis, mama, cáncer gástri-co, lo que sea, que hacer este tipo de tecnología.

Dr. Ábalo: Respecto a la diferencia entrehematoxilina eosina y biología molecular, es quela hematoxilina eosina es operador dependien-te; o sea, depende de una técnica y depende deun patólogo que lo mira y lo lea. Lo otro es unatécnica que dice que es positivo o negativo. Esuna técnica de laboratorio que da un resultado,positivo o negativo; elimina el factor humano.

Dr. Núñez De Pierro: Simplemente un co-mentario para el contexto. Recuerden que cuan-do hablamos de lo que estamos agregando odesagregando, está claro cuánto, pero no sabe-mos qué. No tenemos la más mínima idea de loque estamos agregando o desagregando.

Dr. Lorusso: Ahí iba mi comentario. Todoel estudio del centinela está sesgado desde sucomienzo, ¿por qué? El Dr. Elsner lo mencio-nó, los costos de hacer la mamoglobina, todo elganglio debe ser muy superior y tal vez imprac-ticable, punto número uno. El punto númerodos, es que ya partimos de la base, como decíael Dr. Núñez De Pierro, que esto no se sabe si seestá sobreestadificando, porque pueden ser cé-lulas epiteliales benignas que migraron por unapunción, no se sabe. Es raro que una mamoglo-bina detecte una macrometástasis y que el pató-logo no la pudo advertir. El sesgo del gangliocentinela ya es desde su inicio; es decir, el gan-glio centinela se comenzó a comparar, a cote-

jar y a conocer su predictibilidad en lo que es lapredicción, valga la redundancia, del resto delos ganglios de la axila sobre la base de un estu-dio exhaustivo del mismo y a un estudio con-vencional del resto de los ganglios de la axila.O sea, que ya partimos de la base de que en lapráctica en el estudio centinela ya hay un sesgoque es inevitable. Y como usted bien dijo, estees un trabajo, es una línea de investigación, esalgo que obviamente no determina conductas yque tampoco cambia el estadio, porque comobien la clasificación lo dice, sigue siendo un PN0aunque sea mamaglobina positivo.

Dr. Billinghurst: Un poco lo adelantó elDr. Lorusso, sigue siendo un N0, ¿pero ustedesen el trabajo tuvieron o piensan tener en el fu-turo algún cambio de conducta por estos hallaz-gos? Que es la duda que existe, si vale la pena ono hacer algo después.

Dr. Ábalo: Por ahora no. Estamos dandolos primeros pasos en un trabajo y estamos vien-do qué es lo que tenemos; el tiempo dirá. Nosfalta tiempo y seguimiento. Número de pacien-tes y tiempo de seguimiento; puede que esto sir-va o no. Puede ser que dentro de 5 años no lohagamos más o que esto sea la técnica habitualde estudio de un ganglio; son los primeros pa-sos. De cualquier forma creo personalmente quetodo lo que lleva a mejorar la sensibilidad de unmétodo, puede llegar a tener algún éxito futuro,y creo que lo va a tener. También hablábamosde todas estas controversias cuando se empezóa hacer ganglio centinela y decíamos, ¿esto ser-virá o no servirá? Hoy en día es una técnica ha-bitual.

Dr. Núñez De Pierro: Mire la centellogra-fía ósea comparada con la radiología. Ciertasveces un aumento de sensibilidad indiscrimina-do conspira tanto contra la especificidad que sepierde el horizonte.

Dr. Ábalo: Pero esto tiene especificidad,aparentemente.

Dr. Núñez De Pierro: Para epitelial.Dr. Ábalo: Sí.


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Dr. Billinghurst: Entonces, usted cree queva a tener que hacer vaciamiento axilar cuandoesto se confirme que es desfavorable.

Dr. Ábalo: No, no sé. Dr. Billinghurst: ¿Las pacientes lo saben?Dr. Ábalo: Sí, nosotros tenemos un con-

sentimiento informado con las pacientes de quese hace esta técnica, pero como técnica de in-vestigación y nada más. Yo no creo que tenga-mos que hacer una linfadenectomía, yo tengolas mismas dudas que ustedes, yo no sé si estova o no a servir, tengo algún feeling personalque puede servir, nada más. Puedo equivocar-me, lógico.

Dr. Gori: Con todo lo que se está dicien-do acá, no creo que el trabajo haya querido de-mostrar nada de las preguntas que le han hecho.Nadie va a tomar una conducta por un ensayode investigación. Nadie puede saber qué es loque estamos midiendo y nadie puede saber cuálpuede ser el resultado final de ello. Es por esoque en la investigación es trascendente evitar lossesgos. Si el costo es alto, la investigación tieneresultados malos, si no se realizan. Si el patrónes medido de una manera, en cualquier trabajode investigación, la comparación tiene que sermedida exactamente de igual manera. Si no elsesgo es muy grande y todo el esfuerzo no vaa llegar a ninguna conclusión. Por eso le decíaque el estudio tiene que ser de la misma cosa yno de algo parecido, si no vamos a confundir loverdadero con lo verosímil. En investigación nose puede aceptar.

Dr. Ábalo: Le agradezco los comentarios ylos vamos a tener en cuenta con los investiga-dores jóvenes para ver en qué forma podemosdisminuir el sesgo.

Dr. Elsner: Se habló bastante de costos yrealmente es mucho más barato hacer una in-munohistoquímica y mamaglobina en un gan-glio centinela, que hacer un corte seriado en to-do el ganglio. Tanto en insumos como en tiem-po de patólogo básicamente. Así que, si habla-mos de costos, si nos contentamos con que los

consensos de mama sugieren que hay que partirel ganglio por la mitad y sacar un corte de cadamitad, bueno eso está bien. Ahora, si algún pro-tocolo quiere hacer cortes seriados, de ganglioslinfáticos hacer 40 ó 50 cortes de cada ganglio,eso es mucho más caro, que lo que expuso elDr. Ábalo. Mucho más caro. Especialmente entiempo del patólogo, que es el tiempo más carode todos.

Dr. Núñez De Pierro: Creo interpretar quelo que el Dr. Gori decía a propósito de los cos-tos, es justamente que debía haberse abordadoel estudio histológico, por más que representaraaltísimos costos, con la misma minuciosidad queel estudio inmunohistoquímico. Es decir, no esque sea más cara la inmunohistoquímica, noquiero ser el exégeta del Dr. Gori, pero me pare-ció entender eso.

Dr. Elsner: El que propuso la idea del gan-glio centinela, que es el Dr. Morton de SantaMónica, en melanoma, justamente se basó eneso; que era mucho más barato hacer una de-tección de tiroxinasa en un ganglio centinela einmunohistoquímica, en comparación a que elpatólogo le haga cortes seriados de todo el va-ciamiento axilar o de todo ese ganglio centinela,para mirarlo.

Dr. Núñez De Pierro: Estoy de acuerdo. Dr. Elsner: El costo es a la inversa de lo

que uno puede pensar.Dr. Núñez De Pierro: Si uno parte de una

premisa, de un axioma, nunca sabe si al finalera cierto. Que es más barato, es más barato.

Dr. Elsner: Con lo otro, ya más o menosen mamas sabemos. Hay un estudio de la déca-da del 70 u 80, que yo mencioné y se llamó elestudio de Ludwig, que se hizo en Berlín. Ahíhay institutos de patología muy avanzados, queno están en los hospitales. Ellos decían, mandensus ganglios axilares, vaciamientos axilares, anuestro lugar central y nosotros le vamos a ha-cer cortes seriados de todo esto. Terminaron conun 10% más de posibles metástasis.

Dr. Gori: La idea no es preguntar cuánto


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cuesta. Si al patrón, el primer estudio de gan-glios, le hicieron tres cortes, con inmunohisto-química se tiene que estudiar esos tres cortes. Sile hicieron uno, se tiene que estudiar con uno.Es decir, no pueden estudiar de una manera elpatrón y el caso a investigar de distinta manera.No sé si me explico. Si lo parten por la mitad,nada más que uno, y le hacen una sola impron-ta, eso es lo que se tiene que estudiar en inmu-nohistoquímica y el resultado va a ser mejor quesi a uno lo estudian de una manera y al otro deotra manera. El sesgo está en la diferencia deestudios, no el costo de cómo se mide.

Dr. Ábalo: Yo no sé si técnicamente esto esposible. Es decir, no sé si se puede hacer a lamitad del ganglio, incluirlo todo para biologíamolecular, no sé. Supongo que la parte que va

para inmunohistoquímica va para inmunohis-toquímica y la que va para la otra técnica, vapara la otra técnica. Probablemente no se puedaporque lo que se usa para biología molecular esmaterial en fresco y lo demás se va a parafina yes lo que va a inmunohistoquímica, para hema-toxilina eosina; entonces, no creo que se puedanaplicar las mismas técnicas al mismo material.

Dr. Lorusso: Como decía, el centinela yasalió sesgado y se aceptó. Todo no debe ser así.Es correcto lo que usted está planteando me-todológicamente, pero el centinela ya salió ses-gado por lo que acabamos de comentar, y seaceptó como procedimiento definitivo. Imagíne-se que le hiciera mamoglobina a los 21 gangliosque saca, creo que va a encontrar 200% de ma-moglobina positiva.

detecci Ón de metÁstasis en gangli o centinela ......estas técnicas quizás per-mitan en un...

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