DESNUTRICIÓN INFANTIL

Dr. José Luis Zúñiga A.Pediatra

DESNUTRICIÓN: GENERALIDADES

� Definición: Cuadro clínico general, sistémico y potencialmente reversible, originado en insuficiente aporte, transporte o utilización de nutrientes en el organismo.

� Se acompaña de variadas manifestaciones clínicas y reviste diversos grados de intensidad.

� Afecta principalmente a los < 6 años

� Literatura: Malnutrition, Starvation, Failure to Thrive, Falta de Medro, Malnutrición, Subnutrición.

MANIFESTACIONES DE LA DESNUTRICIÓN� Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU) �

bajo peso al nacer según la edad gestacional

� Restricción crónica de la talla respecto a la edad (adquirido)

� Emaciación o desnutrición aguda (pérdida grave y aguda de peso respecto a la talla)

� Deficiencia de micronutrientes

DESNUTRICIÓN: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL� Niños con talla baja de origen genético

� Prematuros

� Niños con malnutrición por exceso con aumento de la velocidad de crecimiento en talla con disminución de la ganancia ponderal

� Niños constitucionalmente delgados

DESNUTRICIÓN EN EL MUNDO

� 13 millones de niños por año nacen con RCIU

� 112 millones tienen bajo peso

� 178 millones de niños < 5 años tienen un crecimiento retrasado

� 55 millones (10%) de los niños < 5 año sufren de desnutrición aguda

DESNUTRICIÓN EN CHILE

CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN

� Etiología: primaria, secundaria, mixta

� Clínica: calórica, proteica, mixta

� Duración: aguda, crónica

� Intensidad: leve, moderada, grave

� Fisiopatológica:� inadecuada ingesta de nutrientes

� Trastornos en digestión y absorción

� Aumento de las demandas metabólicas

� Trastornos en la utilización de los nutrientes

� Aumento de la pérdida de nutrientes

DESNUTRICIÓN: CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

� Desnutrición de etiología primaria (psicosocial): • insuficiente aporte (pobreza, ignorancia, creencias culturales

o religiosas, técnicas de alimentación erróneas, falta de un ambiente adecuado para la crianza), es la más frecuente.

� Desnutrición de etiología secundaria:� Por enfermedades que dificultan la ingestión, absorción,

transporte o utilización de nutrientes, aumento de pérdidas

� Desnutrición de etiología mixta:� Ambas causas participan en su aparición

CAUSAS FRECUENTES DE DESNUTRICIÓN SECUNDARIA (CREDES)

� Genopatías 14%

� Problemas neurológicos 14%

� RGE 11%

� SBO 11%

� Daño pulmonar Crónico 9%

� Malformaciones del tubo digestivo 7%

� Malformaciones cardíacas 7%

� Diarrea crónica, APLV 6,5%

DESNUTRICIÓN: CLASIFICACIÓN CLÍNICA

• Calórico-proteica: Por déficit de calorías y proteínas como fuente de energía.En su grado extremo se llama MarasmoMarasmo, es la más frecuente.

• Proteica: El déficit básico es de proteínas. Pueden haber déficits de vitaminas y minerales. Se llama también Kwashiorkor.Kwashiorkor.

• Mixta: déficit global de nutrientes

DESNUTRICIÓN: DEFINICIÓN CLÍNICA� Desnutrido agudo, compromiso de:

� Peso/Edad

� Peso/Talla

� Desnutrido crónico, compromiso de:

� Talla/Edad

� inactivo o compensado si Peso/Talla normal

� activo o descompensado si además Peso/Talla alterado

DESNUTRICIÓN

NormalDesnutrición aguda

(wasting)

T/E Normal

Talla baja o desnutrición crónica compensada

(stunting)

Desnutrición crónica descompensada

T/E Baja

P/T Normal

P/T

Bajo

DESNUTRICION: DIAGNÓSTICO INTEGRADO

� Anamnesis� encuesta alimentaria

� actividad física

� síntomas asociados

� peso y talla de padres

� Examen físico� antropometría, curva de crecimiento

� composición corporal

� signos carenciales

� patología asociada aguda y/o crónica

CARACTERÍSTICAS DE LA DESNUTRICIÓN CALÓRICA

� Predomina entre los 6 y 18 meses

� Historia dietética: LM insuficiente, reemplazo por fórmulas diluidas

� Infecciones a repetición

� Es una enfermedad crónica

CARACTERÍSTICAS DE LA DESNUTRICIÓN CALÓRICA

� Pérdida de peso > 40 % respecto a edad (marasmo)

� Pérdida del panículo adiposo

� Muy delgado y con cara de viejo (pérdida de la grasa)

� Piel arrugada, pálida grisácea, seca

� Ulceraciones a nivel de prominencias óseas

� Las manos y pies muy fríos

� Disminución de la masa muscular

CARACTERÍSTICAS DE LA DESNUTRICIÓN CALÓRICA

• Niño irritable, apático, somnoliento

• Tendencia a succión digital

• El abdomen esta muy adelgazado y meteorizado

(distendido)

• Laboratorio: normal, se altera con la recuperación

nutricional (anemia y déficit de hierro)

DESNUTRICIÓN CALÓRICA: INTENSIDAD

8 Leve:�leve del peso, decaimiento, retraso del DSM. Equivale a la categoría de riesgo. P/E entre –1 y –2 DE. P/T 80-90%

8 Moderada: � más importante del peso, mayor frecuencia y duración de enfermedades comunes, alteraciones funcionales. P/E entre –2 y –3 DE. P/T 70-80%

8 Grave: enflaquecimiento intenso, deterioro de la inmunidad, hipotermia, hipoglicemia, cambios anatómicos. P/E<-3 DE. P/T <70% (Marasmo)

ImportanteMínimaEsteatorrea

PPalt. inmunitarias

AplastamientoLesiones mínimasMucosa Intestinal

PAHígado graso

PASignos carenciales

PAAnemia

Presente (P)Ausente (A)Edema

DisminuidasNormalesProteínas plasmáticas

> 1 año< 1 añoMayor frecuencia

KWASHIORKORMARASMO

CARACTERÍSTICAS DEL KWASHIORKOR

� Se observa después del destete (1 a 5 años)

� En general es una enfermedad aguda (20 días)

� Recuperación más rápida

� Signo principal: edema frío, blando (EEII, manos, cara, brazos)

KWASHIORKOR: CAUSAS DEL EDEMA

� Disminución de proteinemia (albúmina sérica principalmente)

� Se cree que las hormonas también juegan un rol:� Hormona antidiurética, aldosterona, renina y cortisol

están aumentadas

� Aumento del sodio y reducción del potasio celular y total del organismo, con aumento del volumen de agua extracelular

KWASHIORKOR: LESIONES EN LA PIEL

� Piel seca y áspera (hiperqueratosis)� Descamación e hiperpigmentación� Lesiones relacionadas con el déficit de vitaminas,

ácidos grasos esenciales o mineralesLesiones en el cabello:

� Pelo escaso o con alopecia. � Decoloración rojiza o pajiza amarillenta, bandas

de depigmentación� Frágil, fino y seco, se desprende con facilidad

VITAMINA A

� Se encuentra en los vegetales y frutas pigmentados; fuentes animales son el hígado y productos lácteos

� La función mas importante en la visión donde actúa como componente de los fotopigmentos de la retina

� Déficit� xeroftalmia

� Ceguera nocturna hasta la pérdida de la visión por ulceración corneal

� Retardo de crecimiento y desarrollo

� Hiperkeratosis

VITAMINA D

� Actúa a nivel intestinal induciendo la síntesis proteica

� Influencia la absorción intestinal de calcio, la mineralización del hueso y la síntesis de colágeno

� puede producirse en la piel como consecuencia de la exposición a la luz del sol

� Déficit: � raquitismo � deformidades óseas permanentes

� niveles altos de fosfatasas alcalinas

� hipocalcemia e hipofosfemia.

VITAMINA E

� Fuente: alimentos ricos en ácidos grasos poliinsaturados

� Actúa como un antioxidante para proteger otros metabolitos, como vit A y ácidos grasos poliinsaturados contra su oxidación (protectora de membranas celulares).

� Déficit: � menor sobrevida del glóbulo rojo

� aumento de la agregación plaquetaria

� alteraciones de la función de leucocitos polimorfonucleares

VITAMINA K

� En vegetales verdes y alimentos de origen animal

� Además es producida por las bacterias intestinales

� Actúa como catalizador en la coagulación

� Déficit: síndrome hemorragíparo con prolongación del tiempo de protrombina

COMPLEJO B: TIAMINA (B1)

� En los cereales, vegetales verdes, pescado, frutas y leche

� Actúa como coenzima catalizando la decarboxilaciónoxidativa de alfa keto ácidos

� Déficit:� Neuropatía periférica

� Cardiopatía Beri-Beri: cardiomegalia, ausencia de arritmias, aumentos de PVC, aumento de la amplitud del pulso e insuficiencia cardíaca

� Encefalopatía de Wernicke: alteración de conciencia, nistagmus, oftalmoplejia y ataxia

COMPLEJO B: RIBOFLAVINA (B2)

� En carne, leche y derivados lácteos

� En el metabolismo intermediario se convierte en dos coenzimas metabólicamente activas

� Déficit:� dermatitis seborreica

� dolor y sensación de quemazón en labios, lengua y boca

� queilosis, estomatitis angular, glositis

� fotofobia, vascularización superficial de la córnea

� anemia y neuropatía periférica

� RDSM

COMPLEJO B: PIRIDOXINA(B6)

� En la carne y sus derivados, en pequeñas cantidades en la mayoría de los tejidos animales y vegetales

� cofactor de enzimas que participan en la síntesis y catabolismo de todos los aminoácidos

� Déficit: � dermitis seborreica alrededor de los ojos, boca y nariz� queilosis, glositis, � anemia microcítica� neuritis periférica

COMPLEJO B: NIACINA (B3)

� En cereales, legumbres y carnes

� Déficit: Pelagra� dermatitis en las zonas expuestas con un collar de

dermitis característico

� diarrea

� demencia

COMPLEJO B: ACIDO FÓLICO (B9)

� En la carne y sus derivados, cáscara de los cereales (integrales)

� Síntesis de componentes púricos y pirimídicos de ácidos nucleicos necesarios para la división celular.

� Déficit: � anemia macrocítica

� escasos signos neurológicos

COMPLEJO B: COBALAMINA (B12)

� Es sintetizada por bacterias y está presente en los alimentos de origen animal y en la cáscara de los cereales (integrales)

� Se requiere para una hematopoyesis normal y es esencial para el normal funcionamiento del SNC

� Su deficiencia se observa en :� patología gástrica (especialmente cáncer gástrico o después de

gastrectomías)� patología intestinal (especialmente aquellas que afectan al ileon distal) � patología pancreática

� Déficit: Anemia perniciosa� anemia macrocítica� síntomas neurológicos (neuropatía periférica y alteraciones psiquiátricas)

VITAMINA C (ACIDO ASCORBICO)

� Presente en altas concentraciones en los vegetales verdes y frutas cítricas

� Su función metabólica es poco conocida� Aumenta la absorción de fierro� Déficit: Escorbuto

� debilidad, irritabilidad� gingivitis y sangramiento gingival� dolores articulares y caída de los dientes� cesación del crecimiento óseo

ELEMENTOS TRAZA

� Elementos inorgánicos necesarios en pequeñas cantidades en el organismo, para la utilización de los macronutrientes.

� Eliminación por el tracto gastrointestinal

ELEMENTOS TRAZA: ZINC

� Ampliamente distribuido en los alimentos, especialmente en frutos secos, ostras

� Especialmente en frutos secos, ostras� Forma parte de alrededor de 120 enzimas� Déficit: puede alterar síntesis proteica y el crecimiento

� alteraciones del crecimiento� inmunidad celular� fertilidad� crecimiento del pelo� cicatrización de heridas� niveles plasmáticos de proteínas.

ELEMENTOS TRAZA: COBRE

� En vísceras, frutos secos, ostras

� Participa como coenzimo de varias enzimas

� Déficit:� deficiencia de fierro

� alteraciones en el metabolismo del colágeno y elastina

� leucopenias

ELEMENTOS TRAZA: CROMO

� En la levadura de cerveza, aceite de maíz, vegetales y granos enteros

� Déficit:� intolerancia a la glucosa reversible

KWASHIORKOR: HÍGADO

� Aumento de tamaño en 30 a 70% de los casos (infiltración grasa)

� Disminución del glucógeno y fibrosis

� Es el resultado de una agresión multifactorial: aumento de radicales libres, falla de sistemas antioxidantes, aumento de endotoxinas

� Menor síntesis proteica

KWASHIORKOR: ANEMIA

� Etiología:� Deficiencia de nutrientes: hierro, vitaminas, elementos

traza

� Infecciones asociadas

KWASHIORKOR: TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

� Diarrea� Aplanamiento vellositario � malaabsorción,

intolerancia a los hidratos de carbono� Cambios en flora bacteriana� También por infecciones a repetición (virales,

bacterianas y parasitarias).� Disminución de la función pancreática (lipasa

duodenal y fosfolipasa) y secreción biliar

KWASHIORKOR: ALTERACIONES ÓSEAS

� Osteoporosis

� Adelgazamiento óseo cortical

� Gasto cardíaco disminuido por frecuencia cardíaca

y contractilidad disminuida.

� Hipotensión

� ECG: bajo voltaje y aplanamiento de onda T

� Falla cardíaca sólo aparece en etapa de

recuperación y es la principal causa de muerte.

DESNUTRICIÓN: CARDIOVASCULAR

DESNUTRICIÓN: ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y NEUROLÓGICAS

� Irritabilidad, llanto monótono, pobre motivación y respuesta a los estímulos

� Duermen más, se aíslan del medio

� Retraso psicomotor

DESNUTRICIÓN: DESARROLLO PSICOMOTOR

� Dificultades en la integración intersensorial, pobreza del lenguaje. Valores bajos en pruebas de razonamiento abstracto, falta de atención, falta de memoria, pobreza de motivaciones, labilidad emocional y habilidades sociales reducidas

� Disminución de las habilidades motoras: coordinación, fuerza, agilidad y equilibrio

DESNUTRICIÓN: CAMBIOS ENDOCRINOS

� Insulina :

� ↓ de la producción � resistencia periférica

� Glucocorticoides:� aumentados

Consecuencias:• ↓ ingreso glucosa a músculo• ↑ degradación de proteína muscular• ↑ utilización de grasa como energía

DESNUTRICIÓN: CAMBIOS ENDOCRINOS

� Aumento de la hormona de crecimiento y cortisol plasmático.

� favorece utilización de grasas

� inhibe captación de grasa por el músculo

� Una desnutrición prolongada produce alteración de la función tiroídea: disminución de T3, T4 y

de la respuesta a TSH

DESNUTRICIÓN Y HORMONAS

HormonaHormona Marasmo Marasmo KwashiorkorKwashiorkorCortisol muy alto altoT4 N o baja bajaT3 baja baja TSH elevada elevadaH de crecimiento variable altarespuesta Insulina N pobreSomatomedina C baja baja

DESNUTRICIÓN: Alteraciones Metabólicas

� Ayuno prolongado:� Se requiere generar glucosa, energía y

aminoácidos

� Gluconeogénesis: a partir de aminoácidos y ácidos grasos

� Utilización de grasa y aminoácidosdirectamente como fuente de energía

� Disminución del gasto energético por disminución del metabolismo basal y de la actividad física

� Disminución de la velocidad de crecimiento y de la

renovación celular

� Termorregulación ineficiente

DESNUTRICIÓN: METABOLISMO ENERGÉTICO

� Síntesis proteica disminuida

� Respuesta metabólica de estrés disminuida

� Ahorro nitrogenado

DESNUTRICIÓN: METABOLISMO NITROGENADO

� Disminución absorción intestinal carbohidratos

� Mala tolerancia a cargas de glucosa

� Intolerancia a lactosa

� Metabolismo de Grasas:

� Lipolisis , lipogénesis, grasas como fuente de energía

DESNUTRICIÓN : METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS Y LÍPIDOS

DESNUTRICIÓN:ALTERACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL

� Masa magra

� Masa grasa

� Tamaño de órganos

� Agua corporal

� Electrolitos

DESNUTRICIÓN Y CEREBRO

� Menor Nºde conexiones entre neuronas

� ↑ del liquido intracerebral

� Axones con orientación aberrante

� Menor peso cerebral

� Menos actividad cerebral

� ↓ consumo de O2 cerebral

� Respuesta funcionales menores

DESNUTRICIÓN E INMUNIDAD

� Alteración de la inmunidad celular:� Reducción de los linfocitos (nº absoluto)

� Alteración de la función de los leucocitos (fagocitosis normal pero

escasa capacidad de lisis intracelular para bacterias)

� < respuesta inflamatoria

� Retardo de la hipersensibilidad cutánea retardada

� Correlación entre pérdida de peso e inmunidad

� < actividad bactericida y fungicida

� < actividad del complemento hemolítico