REVISIÓN

DESHABITUACIÓN TABÁQUICA

Lucía García de la Pastora GutiérrezMIR MFyC

C. S. El Greco

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo en una enfermedad crónica, adictiva y recidivante Primera causa de muerte evitable en el mundo desarrollado En fumadores se asocia a enfermedades como

cáncer de pulmón y otros, EPOC, cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular…

En fumadores pasivos el riesgo de éstas enfermedades aumenta, sobre todo en los niños

En la embarazada, el tabaco puede producir alteraciones en el desarrollo normal de la gestación

CONSEJO MÉDICO actividad preventiva con mejor relación coste-efectividad que se conoce

PREVALENCIA España, una de las mayores tasas de prevalencia de la Comunidad

Europea 27,1% de fumadores (apenas una reducción de 1% entre 2003 y

2007) (Encuesta Nacional de Salud, 2007)

Existen datos de 2009 publicados por el INE Fumadores: 29,9% Exfumadores: 20,4% No fumadores (nunca han fumado): 49,7%

Según el 3er Estudio sobre Tabaquismo Pasivo de SEPAR de 2011, el porcentaje de fumadores en España es de 17,65%

INE: Instituto Nacional de EstadísticaSEPAR: Sociedad Española de Neumología y cirugía Torácica

CONSUMO TABÁQUICO SEGÚN EDAD

MORBIMORTALIDAD El consumo de tabaco tiene una alta tasa de

letalidad, más del 50% de los fumadores de larga evolución morirá por una enfermedad causada por el tabaco

(Doll R, 2004)

En España, en el año 2006 se produjeron 53.155 muertes atribuibles al tabaquismo, siendo el 27,4% de éstas antes de los 65 años

En el mundo, y según datos de la OMS En el siglo XX el tabaco mató a 100 millones de personas Se calcula que en el siglo XXI podría matar a mil

millones

EPOC Y TABACO, COMBINACIÓN QUE CUESTA MIL MILLONES DE EUROS ANUALES AL SNS

Publicado 08/10/2015 Ciro Casanova, coordinador del Área de EPOC de SEPAR, detalla el

coste medio directo por paciente que oscila entre 1.712 y 3.238 euros al año, distribuidos en

Gastos hospitalarios (40-50 por ciento) Fármacos (35-40 por ciento) Visitas y pruebas diagnósticas (15-25 por ciento)

SEPAR: Sociedad Española de Neumología y cirugía Torácica

Se estima que en el mundo, unos 700 millones de niños (un 40% de la población infantil total) están expuestos al humo en sus hogares

El riesgo de padecer infecciones respiratorias agudas es entre un 50 y un 100% más elevado que en los no expuestos

En lactantes que han estado expuestos al humo, ya sea en el útero de la madre o después de nacer, se aprecia mayor riesgo de

muerte prematura insuficiencia ponderal muerte súbita (el doble)

MORBIMORTALIDAD

ESTRATEGIA MPOWER

La OMS, en el año 2008, con el fin de ayudar a los países

Introducción de la estrategia MPOWER

Grupo de medidas con eficacia probada en la reducción de la prevalencia del consumo de tabaco

P: Protect

O: Offer

W: Warm

E: Enforce

R: Raise

Modificó la Ley 25/2005

Aprobó la Ley 42/2010 sobre medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el

consumo y la publicidad de los productos del tabaco, junto con el incremento del precio de éste

Ley que modifica la anterior ampliando la prohibición de fumar en todos los lugares públicos y de trabajo, incluido el sector de la hostelería y algunos espacios exteriores públicos como hospitales y centros educativos

la proporción de fumadores que solicitan ayuda para dejar de fumar

ESTRATEGIA MPOWER

Según el artículo, los meta-análisis estudiados mostraron que la implantación de la ley antitabaco

• disminuyó el número de nacimientos pretérmino (RRR -10,4%; IC 95 [-18,8 a -2,0%])• la asistencia al hospital por asma disminuyó de forma inmediata (RRR -10,1%, IC [95 -15,2

a -5,0%]) • se redujeron los nacimientos de niños MPEG (RRR puntual -5,3%; IC 95 [-5,4 a -5,2%]) y

RRR anual de -0,6%; IC 95 [-0,604 a -0,596%])

MPEG: Muy pequeños para la edad gestacional

MANEJO EN LA CONSULTA

El consejo médico breve consigue un 2,5% más de abandonos que no hacer ninguna recomendación (Lancaster T, 2007)

También llevadas a cabo por enfermeras/os pueden ser también efectivas

Desde una perspectiva de salud pública, aunque la efectividad de estas intervenciones es pequeña, si un gran número de profesionales ofrecen asesoramiento, el efecto neto sobre la reducción de las tasas de consumo de tabaco puede ser importante

Estas intervenciones breves pueden incluir (NICE, 2006):

Consejo sencillo de abandono del tabaco con el mensaje de “deje de fumar”

Una valoración del grado de motivación para dejar de fumar Oferta de tratamientos farmacológicos y/o de ayuda

Intervención sistematizadaEn el año 2000 el U.S. Department of Health and Human Services propone un método para ayudar al fumador que acude por cualquier motivo a la consulta, y estructurar el abandono tabáquico en cinco pasos, las 5 “A”

(Fiore MC, 2008)

MANEJO EN LA CONSULTA

TEST DE MOTIVACIÓN

TRATAMIENTO

Problema de salud pública de primer orden debido a su alta prevalencia, morbimortalidad y alto consumo de recursos

Desde hace décadas disponemos de tratamientos eficaces para el abandono del tabaco

Con el tratamiento farmacológico se puede triplicar las posibilidades de éxito frente al abandono espontáneo

 Para aumentar la eficacia,

la terapia farmacológica asesoramiento y ayuda

Los tratamientos farmacológicos de primera línea (aprobados por la FDA): los sustitutivos de nicotina (TSN) en todas sus formas hidrocloruro de bupropión vareniclina

Como fármacos de segunda línea, se han mostrado eficaces el clorhidrato de nortriptilina y el clorhidrato de clonidina (no aprobados por la FDA)

La elección del fármaco debe hacerse en base a factores experiencia del profesional en su manejo contraindicaciones del fármaco las preferencias del paciente y experiencia previa (antecedentes depresivos,

preocupación por el peso, posibilidades económicas, etc.)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Varias formas comerciales disponibles: parches, chicles, comprimidos sublinguales, spray nasal, inhalador bucal (tres últimos no están comercializados en España)

En pacientes con fracasos previos, pueden utilizarse 2 formas de TSN de manera simultánea, por ejemplo parches (como tratamiento de base) y chicles (para situaciones agudas)

Contraindicaciones comunes: Hipersensibilidad a la nicotina o a cualquier componente de la formulación Fumadores ocasionales Enfermedades cardiovasculares graves: infarto agudo de miocardio,

angina de pecho inestable, arritmias cardíacas graves, insuficiencia cardiaca avanzada, accidente cerebrovascular reciente.

Contraindicaciones específicas: Chicles: trastornos de la articulación de la mandíbula Parche: enfermedades dermatológicas que compliquen su aplicación

SUSTITUTIVOS DE LA NICOTINA (TSN)

SUSTITUTIVOS DE LA NICOTINA (TSN)

BUPROPIÓN (ZYNTABAC, ELONTRIL)

Antidepresivo que ayuda al abandono del tabaco a largo plazo duplicando las probabilidades de éxito

Eficacia similar a la de TSN e inferior a la vareniclina

Iniciar el tratamiento entre 7 y 10 días antes del día que se fija para dejar de fumar Especialmente indicado para pacientes con antecedentes depresivos, alcohólicos

o preocupados por el aumento de peso

La principal contraindicación es la existencia de antecedentes de convulsión Contraindicado en pacientes con trastornos bipolares, anorexia, bulimia, tumor

cerebral o drogas IMAO e hipersensibilidad a bupropión. No debe usarse en pacientes con insuficiencia hepática, cirrosis o en proceso de retirada de benzodiacepinas

VARENICLINA (CHAMPIX)

Agonista parcial del receptor de la nicotina

Es más eficaz que bupropión y que la TSN (NICE, 2007)

El número necesario de sujetos a tratar (NNT) (Cahill K, 2007) Vareniclina 8 Bupropión 15 TSN 20

Efectos adversos muy frecuentes: las náuseas son el principal efecto adverso Contraindicado si existe hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera

de los excipientes. Usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave

COMBINACIONES DE FÁRMACOS

Algunas combinaciones de fármacos de primera línea son más eficaces en el tratamiento para dejar de fumar que administrados aisladamente

Plantearlo en paciente dispuestos a dejar de fumar muchos síntomas de abstinencia o cuando lo hayan intentado previamente con un solo fármaco de primera línea y haya fracasado

• Objetivos: determinar la efectividad de la acupuntura y las intervenciones relacionadas como la acupresión, terapia con láser y electroestimulación en cuanto al abandono del tabaco en comparación con ninguna intervención, tratamiento simulado u otras intervenciones

• Búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco

• Resultados: Aunque las estimaciones agrupadas indican posibles efectos a corto plazo, no hay pruebas consistentes y libres de sesgo de que la acupuntura, la acupresión o la terapia con láser presenten un beneficio sostenido en el abandono del hábito de fumar durante seis meses o más. Sin embargo, la falta de pruebas y los problemas metodológicos implican que no sea posible establecer ninguna conclusión firme

Los cigarrillos electrónicos (CE) son dispositivos electrónicos que calientan un líquido (habitualmente incluye propilenglicol y glicerol, con o sin nicotina y aromas, almacenados en cartuchos o en un depósito) que se convierte en aerosol para inhalaciónDesde que los CE aparecieron en el mercado en 2006 ha habido un crecimiento constante en las ventas

Objetivos: • Examinar la eficacia de los CE para ayudar a los fumadores a lograr la

abstinencia a largo plazo• Examinar la eficacia de los CE para reducir el consumo de cigarrillos en al

menos el 50% de los niveles iniciales• Evaluar la aparición de eventos adversos asociados al uso de los CE

Resultados: Los participantes que utilizaron un CE tuvieron mayores probabilidades de

abstenerse de fumar durante al menos seis meses en comparación con los participantes que utilizaron CE placebo (CR 2,29; IC del 95%: 1,05 a 4,96; placebo 4% versus CE 9%; dos estudios; GRADE: baja)

El único estudio que comparó CE con parche de nicotina no encontró diferencias significativas en las tasas de abstinencia a los seis meses

(CR 1,26; IC del 95%: 0,68 a 2,34; GRADE: muy baja) Los resultados de reducción del consumo de cigarrillos en al menos el

50% de los niveles iniciales no fue estadísticamente significativos

No se informó de eventos adversos graves que se consideraran relacionados realmente con el uso de los CE

Eventos adversos similares en todos los grupos

CONCLUSIÓN

El tabaquismo sigue teniendo una alta prevalencia asociado a alta morbimortalidad y consumo de recursos

Disponemos de tratamientos que se han demostrado eficaces para la deshabituación tabáquica, además de ofrecer asesoramiento y ayuda

Nuevas técnicas parecen que tienen beneficio a corto plazo siendo necesarios más estudios sobre ellas par llegar a una conclusión firme

BIBLIOGRAFÍA

Manual SEPAR. Manejo diagnóstico y tratamiento del tabaquismo en la práctica clínica diaria 2015. TABAQUISMO. Abordaje en Atención Primaria. Guía de práctica clínica basada en la evidencia.

Andalucía. UpToDate Guía tabaquismo. GPC Fisterra. Acupuntura e intervenciones relacionadas para el abandono del hábito de fumar. Cochrane Database of

Systematic Reviews Intervenciones para aumentar la adherencia a los fármacos para la dependencia del tabaco. Cochrane

Database of Systematic Antidepresivos para el abandono del hábito de fumar. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Intervenciones farmacológicas para el abandono del hábito de fumar: resumen y metanálisis de redes.

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Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ. 2004;328(7455):1519. PubMed PMID: 15213107