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Deseo de cuidar y voluntad de poder La enseñanza de la enfermería

José Luis Medina

Universidad de Barcelona

jlmedina@ub.edu

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO 1. EL POR QUÉ DE UNA ETNOGRAFÍA CRÍTICA: LAS

OPCIONES EPISTEMOLÓGICAS Y LAS DECISIONES

METODOLÓGICAS

1.1. Cuestiones que orientan el diseño de la investigación etnográfica

1.2. Contexto de surgimiento y concreción del problema de investigación

1.3. Pretensiones e interrogantes del estudio

1.4. ¿Por qué una etnografía crítica?: las decisiones metodológicas

1.4.1. Las diferencias en la noción de causa en los procesos naturales y en las acciones

sociales

1.5. Selección del enfoque metodológico

1.5.1. Naturaleza fenomenológica y ecológica del proceso de investigación

1.5.2. La imposibilidad de un proceder meramente analítico

1.5.3. El marco etnográfico: método e interpretación

1.5.3.1.Comprender e interpretar: dos actos inseparables y necesarios en la investigación

etnográfica

1.5.4. ¿Estudio descriptivo o estudio teórico?

1.6. Estrategias de recogida de información

1.6.1. Observación participante

1.6.2. Entrevistas dialogadas en profundidad

CAPÍTULO 2. EL TRABAJO DE CAMPO EN LA INVESTIGACIÓN

ETNOGRÁFICA

2.1. Las fases de la investigación etnográfica: un proceso circular y dialéctico

2.2. El desarrollo del trabajo de campo

2.2.1. Primeros contactos, negociación y selección de participantes

2.2.2. Introducción y estancia en el campo de investigación

2.2.3. La recogida de información

2.2.3.1. La observación participante

2. 2.3.2. Las entrevistas

2.2.4. Rigor y credibilidad de la investigación cualitativa

2.2.4.1. Credibilidad

2.2.4.2. Transferibilidad

2.2.4.3 Dependencia

2.2.4.4. Confirmabilidad

2.3. Análisis de datos y elaboración del informe de investigación y las conclusiones

2.3.1. El análisis de datos cualitativos como proceso de construcción conceptual

2.3.2. Niveles de análisis e inferencia

2.3.2.1. Nivel 1. Segmentación y categorización de unidades de significado

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2.3.2.2. Nivel 2. Núcleos temáticos emergentes o dominios cualitativos

2.3.2.3. Nivel 3. Vectores cualitativos emergentes

CAPÍTULO 3. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN. UNA

HERMENÉUTICA CRÍTICA: RACIONALIDAD,

TRADICIÓN Y PODER EN LA FORMACIÓN DE

ENFERMERAS

3.1. Racionalidad

3.1.1 El currículum de Enfermería como prototipo de tejné

3.1.1.1.El diseño del Currículum: una cuestión técnica

3.1.1.2.Orientación al producto y obsesión por las destrezas

3.1.1.3.Pensar es aplicar el contenido

3.1.1.4.Aprendizaje como adquisición, retención, acumulación y reproducción de

información

3.1.1.5. ¿La lógica del modelo medios-fines es la única manera racional de planificar la

docencia en la universidad?: los principios de procedimiento

3.1.2. Los dos mundos

3.1.3. La relación Teoría-Práctica en el Currículum de Enfermería

3.1.3.1 La concepción técnica de la relación Teoría-Práctica o la disolución histórica de

lo práctico en lo técnico

3.1.3.2. Una visión dialéctica de la relación Teoría-Práctica en la enseñanza de la

Enfermería

3.1.4. A modo de conclusión

3.2. Tradición y Poder

3.2.1. La construcción social de la subordinación: una aproximación de género a las

relaciones de poder en las prácticas sanitarias

3.2.2. A modo de síntesis

3.3. Racionalidad, Tradición y Poder

3.3.1. La formación de enfermeras como actividad de naturaleza política

3.3.1.1. Conocimiento profesional y realidades prácticas

3.3.1.2. El mantenimiento del statu quo

3.3.1.3. Conocimiento y poder

3.3.2. Socialización y grupos oprimidos

3.3.2.1. La Enfermería como grupo oprimido

3.3.2.1.1. Internalización de los valores del opresor

3.3.2.1.2. Baja autoestima e impotencia

3.3.2.1.3. Miedo a la libertad y dependencia emocional

3.3.2.1.4. Violencia horizontal

3.3.2.2. El mantenimiento de la opresión

3.3.3. A modo de síntesis

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CAPÍTULO 1. EL POR QUÉ DE UNA ETNOGRAFÍA CRÍTICA: LAS

OPCIONES EPISTEMOLÓGICAS Y LAS DECISIONES METODOLÓGICAS

1.1. Cuestiones que orientan el diseño en la investigación etnográfica

A lo largo de este primer capítulo se presenta una reconstrucción retrospectiva del

itinerario intelectual, reflexivo y profesional que me ha llevado a interesarme por el tema

de investigación que este texto aborda. Se ofrecen también los argumentos que me han

llevado a seleccionar la metodología cualitativa y más concretamente la etnografía crítica

como método idóneo para abordar las cuestiones que se pretenden dilucidar en este

trabajo.

Todos estos argumentos se han detallado al máximo para ayudar al lector a clarificar uno

de los aspectos que suelen generar más dificultades en la investigación cualitativa. Sabido

es que en cualquier investigación, independientemente de la tradición epistemológica y

metodológica en la que se inscriba, los procedimientos de recogida y análisis de datos y

de integración teórica de los mismos, adquieren sentido y significado (racionalidad

científica) a la luz de ciertos presupuestos acerca de la naturaleza de la realidad que se

desea desentrañar y comprender (ontológico), acerca de cómo debe construirse el

conocimiento necesario para captarla (epistemológicos) y acerca de las mejores formas

de acceder a ella (metodológicos). Aunque no existe un acuerdo unánime al respecto1,

creo que sería deseable que esos presupuestos tuviésen entre sí una elevada consistencia

interna. Sin embargo, en las investigaciones cualitativas en enfermería, es demasiado

frecuente todavía (quizás por la escasa tradición en nuestro país) que las

“fundamentaciones metodológicas” sean “mecánicas” y poco reflexionadas, con

desconexiones ostensibles y vacíos y discontinuidades entre las dimensiones ontológica,

epistemológica y metodológica.

1 El lector interesado en el debate sobre las relaciones entre las dimensiones ontoepistémicas y

metodológicas de la investigación cualitativa puede cosultar el trabajo de Bericat, Bericat, E. (1998). La

integración de los métodos cuantitativo y cualitativo en la investigación social. Barcelona: Ariel. Trabajo

en el que se analiza exhaustivamente esta cuestión

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En síntesis, si en el próximo capítulo se alude al “cómo” (cuestión técnico-metódica) de

la etnografía, en este capítulo se va a ofrecer toda la argumentación acerca del “por qué”

o para qué se hace aquello que se hace. Se presentan todos los aspectos necesarios para

comprender adecuadamente la necesaria conexión entre las dimensiones ontológica-

epistemológica y metodológica como factor imprescindible a la hora de considerar la

calidad y rigor de una investigación etnográfica.

Es importante puntualizar aquí que el diseño de la investigación que a continuación se

desarrolla no se ha configurado exclusivamente a priori (como puede ser habitual en la

investigación experimental o cuasi-experimental) sino durante el desarrollo de todo el

proceso indagativo y a medida que éste avanzaba. Como se verá más adelante, esta

flexibilidad en el diseño es una consecuencia lógica del marco metodológico cualitativo

en el que se inscribe esta investigación.

Los diseños que se aplican en los trabajos cualitativos no son puros, puesto que incluyen

elementos que pertenecen a más de un modelo, aunque uno de ellos sea el predominante.

Por otra parte, debido al carácter no lineal del diseño, en las investigaciones cualitativas,

no es posible fijar a priori el diseño de la investigación sino en rasgos muy generales:

"En la etnografía, la explicitación de las cuestiones y problemas de la

investigación se complica al poder ser sus objetivos iniciales

ampliados, modificados o redefinidos de múltiples formas por la acción

de factores como las dificultades aparecidas en la selección o las

categorías analíticas que surgen a lo largo de todo el estudio" (Goetz

y LeCompte, 1988, 63).

Ciertamente, el diseño se ha ido reconstruyendo y reformulando a la luz de los datos que

se iban obteniendo durante el transcurso de la investigación. Sin embargo, el hecho de

que el diseño no pueda explicitarse totalmente a priori no significa que no se deba poseer

un marco preconcebido de actuación construido a partir de las respuestas a las cuestiones

previas que orientan la investigación y que queda reflejado en el esquema siguiente:

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QUE

- Biblioteca

- Aula

QUIEN

ProfesoresAlumnos

Relacioneseducativas

DONDE

PORQUE

comprensión de

procesos educativos

COMO

Observaciónparticipante

Entrevistas

Relaciones

prof-alumnas

Estructuras

racionalidad

Proceso E-A

Relación Tª-Pª

CUANDO

Clases teóricasprácticas clínicas

- Hospital

En lo que sigue desarrollaré todas las partes de este esquema explicitando los argumentos

que me han llevado a determinar el problema y los criterios que han justificado la

selección metodológica.

1.2. Contexto de surgimiento y concreción del problema de investigación

Se afirma comúnmente que para entender adecuadamente el “sentido”, en su acepción de

significado” de un problema de investigación cualquiera es imprescindible

contextualizarlo en los marcos teóricos de los ámbitos disciplinares a los que pertenece.

Pero también es verdad que, si no se desea “deshumanizar” (en el sentido de

descontextualizar) ese proceso, se torna imprescindible situar el problema en la en la

biografía intelectual y experiencial de la persona que lleva a cabo la investigación.

Ciertamente, y a poco que se posea experiencia en la investigación pedagógica y

enfermera, emerge una evidencia de manera clara: todo proceso investigativo pertenece

a un tiempo y un lugar determinado y es el resultado de una historia personal, intelectual,

social y cultural única e idiosincrásica. Hacer “inteligible”2 el problema de investigación

es narrar su proceso haciendo “audible” la voz del investigador. La pregunta que todo

problema de investigación contiene es fruto siempre de una experiencia dialogante y

resultado de una escucha de sí: toda investigación parte de un sujeto histórico. Es decir,

detrás de toda teoría simpre hay una biografía.

2 Nótese que “lo inteligible” no es solamente aquello que se entiende, sino , y sobre todo, aquello que

“hace entender”.

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El origen de este trabajo se sitúa en el momento que decido recurrir a la Pedagogía en

una búsqueda de respuestas al cúmulo de dudas e interrogantes que mi trabajo como

profesor de enfermería me suscitaba. Después de varios años como docente había

empezado a constatar las dificultades que teníamos el profesorado de enfermería para

desarrollar procesos reflexivos y críticos sobre nuestra propia práctica. Todo nuestro

trabajo parecía nítido y claro, todo estaba reglamentado y normativizado. Yo estaba

convencido de que mi obligación como docente era transmitir a las estudiantes listas de

procedimientos y normas para ser aplicadas a la práctica.

Sin embargo, en ese clima transparente y de certidumbre empezamos a plantearnos la

necesidad de un cambio. Intentábamos innovar nuestra práctica, pero siempre dentro de

los márgenes de las estrategias didácticas transmisivas, unidireccionales y poco

participativas. Entonces no lo sabía, pero nuestro problema era el poder. Nuestro

“discurso” docente predicaba la autonomía (del usuario y del alumnado) pero nuestra

“práctica” docente desmentía a diario esas buenas intenciones. Éramos incapaces de

entablar diálogos verdaderamente horizontales con las estudiantes y no les permitíamos

que manifestasen sus opiniones respecto a nuestras estrategias de enseñanza y de

evaluación. Habíamos ofrecido libertad a las estudiantes pero éramos incapaces de

enfrentarnos con sus consecuencias.

Por aquel entonces me preguntaba cómo era posible que las estudiantes mostraran apatía

cuando nosotros intentábamos que se constituyeran en profesionales autónomas e

independientes y reflexionaba sobre cómo podría contribuir yo a ese objetivo.

Empiezo ya a intuir que muchos problemas existentes en la formación de enfermeras se

relacionan con factores como el poder, el género o los procesos de producción de

discursos “legítimos” y “verdaderos” en una relación desconocida por mi hasta esos

momentos. Lógicamente, empecé a problematizar lo que estábamos mostrando explícita

e implícitamente a las estudiantes. ¿Que valores y creencias estábamos realmente

transmitiendo en el aula?, ¿por qué aquellos contenidos que considerábamos

imprescindibles para un trabajo profesional eran tan rápidamente olvidados por las

estudiantes?; ¿existía alguna relación entre el género, la formación inicial y el estatus de

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subordinación que satura la cultura profesional de la Enfermería?. Me preguntaba, en

suma, por la racionalidad y los supuestos pedagógicos que daban sentido a la práctica de

la formación de Enfermeras.

Después de un primer acercamiento a la bibliografía de la formación y del curriculum de

Enfermería puede constatar que una de las preocupaciones más importantes que

manifiesta el profesorado de Enfermería, como colectivo profesional, se refiere,

paradójicamente3, a la imperiosa necesidad de definir el estatus y las funciones de la

enfermera profesional . (Adamson, 1993; Kendall, 1992; Watson, 1990).

Son muy numerosos los trabajos que, desde perspectivas teóricas y metodológicas

plurales, se acercan a esta problemática tratando de presentar la contribución propia y

específica de la Enfermería a la salud de las personas, contribución que la distinguirían

como profesión y como disciplina independiente. Esta preocupación puede interpretarse

como una muestra de la ambigüedad con que las enfermeras perciben su papel y una

manifestación de su difusa, plural y diversa identidad disciplinar y profesional.

Esta constatación no es nueva. Ya a mediados del siglo pasado se realizaron estudios

sociológicos que describían y profundizaban en aspectos de la profesión como la división

del trabajo, la relación con otros profesionales, el poder o el liderazgo. Esos estudios

ponían ya de manifiesto una serie de cuestiones que hoy siguen siendo del interés de un

buen número de investigaciones.

En una investigación considerada ya clásica sobre la formación de enfermeras, Helen

Cohen (1988) ofrece unos resultados ciertamente novedosos. Por primera vez se afirma

que el sistema de formación inicial juega un papel relevante en la conformación de los

valores de subordinación a la autoridad médica que saturan la cultura profesional de la

enfermería.

3 Digo paradójicamente porque la función específica del profesorado de Enfermería es la “enseñanza

universitaria” de la práctica profesional, actividad que no debe confundirse con el ejercicio profesional de

la Enfermería.

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Sin embargo, esa afirmación no ha dejado de suscitar controversia hasta hoy. En la línea

de Cohen, autoras como Colliere (1989) defienden que la enfermería no es todavía una

profesión autónoma puesto que se halla sometida a los designios de la medicina, la cual

le adjudica un papel meramente auxiliar. Por contra, autoras como Moccia (1988), Tanner

(1990) o Watson (1985) defienden que la Enfermería es una profesión con una identidad

definida y un cuerpo propio de conocimientos, cuyas funciones y actividades no estarían

en ningún caso determinadas por la profesión médica. Por su parte, Matejski (1981)

defiende que la Enfermería es una pseudoprofesión que se halla en proceso de

construcción y delimitación de su propio campo discursivo o espacio disciplinar. Sin

embargo, ninguno de esos trabajos alude a lo que es realmente novedoso en esta cuestión

más allá de la definición del estatuto profesional de la enfermería: el papel que juega la

formación inicial en la conformación del mismo.

En nuestro país el estatus de sumisión al que aluden estos estudios es negado

sistemáticamente por el profesorado. Se aduce que la Enfermería posee un cuerpo propio

de conocimientos que construye y delimita su identidad profesional (López, 2000,

Teixidor, 1997). Este corpus teórico se produce a partir del estudio de las necesidades del

ser humano (en estado de salud y de enfermedad) y en como satisfacerlas. Es decir, el

objeto material de la Enfermería, como ciencia humana que es, es el hombre, y el punto

de vista particular (objeto formal) desde el que la Enfermería intenta comprenderlo, es el

cuidado. Tampoco estos trabajos examinan la relación encontrada por Cohen.

Otro aspecto polémico, directamente relacionado con el anterior, es la ausencia de un

espacio propio de intervención profesional (Adamson y Kenny, 1993) Algunos estudios

ponen de anifiesto que aunque académicamente existe la titulación universitaria de

Diplomado en Enfermería, el ejercicio profesional está muy lejos de obedecer a unas

funciones predefinidas y sobre todo que nazcan del colectivo profesional. (Brykcznska,

1993). Sin embargo, desde sectores académicos se niega la ausencia de rol propio (López,

2000). Se defiende que el rol propio de la enfermera es cuidar al sujeto sano o enfermo

de un modo global, a diferencia del médico, que trata a un órgano. Se asevera que la

Enfermería realiza una aportación única, esencial y específica: cuidar. Que poseen un

cuerpo propio de conocimientos y son, por tanto, profesionales autónomos.

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Sin embargo, la cotidianeidad profesional de un buen número de enfermeras y estudiantes

niegan la validez de esas afirmaciones para el estado actual de la profesión enfermera

(Medina, 1999). Quizás todas esas argumentaciones respondan a bienintencionados

intentos de legitimación disciplinar y profesional pero hemos de aceptar, sin resignación,

que están muy lejos de constituirse en hechos (Cohen, 1988).

Estas polémicas muestran cómo la realidad del campo ocupacional que se presenta desde

los contextos académicos de la enfermería, no se corresponde con las experiencias de las

enfermeras profesionales ni, frecuentemente, con las de las estudiantes de Enfermería. La

cultura enfermera internaliza importantes contradicciones, génesis de toda una

ambivalencia: por un lado servilismo y obediencia, por el otro profesionalidad e

independencia.

Este hecho provoca en las estudiantes una percepción ambivalente y ambigua de su futura

ocupación. La estudiante progresa en su experiencia de formación entre dos sistemas de

creencias que la obligan a asumir interpretaciones a menudo contradictorias sobre los

valores a internalizar. Comprueba la existencia de un papel subordinado cuando realiza

sus prácticas clínicas. Ese papel se transforma en independiente, autónomo y

reivindicativo cuando “vive” la realidad académica. Como resultado aparece un conflicto

cuando interpreta que una ocupación caracterizada por la subordinación no satisfará

nunca las exigencias de aquello que desde ambientes académicos se define como una

profesión: autonomía, cuerpo propio de conocimientos y control sobre la propia práctica.

Una vez que la enfermera se ha graduado, se encuentra con que las expectativas de rol del

cuerpo profesional difieren ostensiblemente de las que había recibido en el periodo de

formación teórico-práctica. De modo que los valores que las estudiantes han adquirido

durante su período de formación inicial entran en conflicto con los valores burocráticos,

gerencialistas y jerarquizantes de los contextos sanitarios. Las enfermeras noveles

experimentan esa contradicción cuando comprueban que se concede menos importancia

a la atención directa a los enfermos y a la evaluación de sus necesidades que a las tareas

mecánicas y repetitivas que el sistema burocrático impone a la nueva enfermera.

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A partir de estas aproximaciones antagónicas a la realidad profesional del cuidado y a la

de su enseñanza, emergieron una serie de interrogantes que me llevaron a focalizar la

mirada en las cuestiones y problemas que se convertirían en el núcleo de esta indagación:

¿Cómo era posible en miembros de un mismo colectivo profesional (unos docentes, otros,

asistenciales) diferencias y distancias semejantes en sus subjetividades y marcos de

interpretación? ¿Esas contradicciones que había encontrado en la literatura y que se

referían al ámbito anglosajón, se daban también en nuestro contexto? Y, caso de ser así,

¿cuáles eran los factores que determinaban ese alejamiento?

Esas preguntas me llevaron a interesarme por el proceso de producción selección y

transmisión de competencias mediante el cual se legitima una determinada manera de

entender la práctica del cuidado y, por extensión, a centrarme en las vivencias y

experiencias que permiten a las estudiantes adquirir los sistemas de creencias y atributos

motivacionales característicos de la profesión de Enfermería.

En la búsqueda de respuesta a esas cuestiones me centré en el estudio de la socialización

profesional de las estudiantes, o en otros términos, el proceso mediante el cual asimilan

los conocimientos valores y creencias de la cultura enfermera y, sobre todo, de las

estructuras de racionalidad4 que aportan la lógica y el sentido a ese proceso.

Sin embargo, los modelos teóricos de socialización profesional que encontré en los

primeros análisis de la literatura ofrecían una visión demasiado superficial y reductiva de

la realidad de la formación de enfermeras (Gibbs, 1991). Por mi experiencia en ese campo

intuía que los procesos de enseñanza y aprendizaje en las escuelas de Enfermería son

mucho más complejos de lo que a primera vista pueda parecer.

Constaté que en los trabajos que, desde marcos sociológicos y didácticos de corte

positivista y funcionalista estudiaban el proceso de adquisición de competencias en la

enfermería, existía, de manera sistemática, una ausencia de referencias al contexto

institucional y sociopolítico en el que la formación se inscribe (Chooporian, 1986). Ese

contexto era conceptualizado como algo inmutable, natural y no problemático (Gates,

4 Por racionalidad debe entenderse la relación que se establece entre medios y fines pedagógicos y lass

diferentes formas de justificar el conocimiento disciplinar y profesional.

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1989). Esos modelos presentaban una visión del curriculum de Enfermería mecánica e

hipersimplificada estable y regular antes que compleja, dinámica, problemática,

conflictiva y social y lingüísticamente mediada tal y como adivinaba que era.

De manera que me dediqué a buscar enfoques teóricos alternativos que permitiesen

analizar el proceso de producción, selección y adquisición de aprendizajes y la

racionalidad en la que se basan las decisiones y prácticas que profesoras y estudiantes

llevan a cabo pero incorporando el papel que el contexto social e institucional juega en

la determinación de esas estructuras de racionalidad.

A partir de una nueva serie de lecturas y análisis de investigaciones sobre ese tópico

empecé a vislumbrar que el proceso de producción, selección y enseñanza-aprendizaje de

las competencias profesionales en el campo de la Enfermería era una construcción social

cuyos significados estaban estrechamente relacionados con el poder y el control social

(Allen 1990, Clare 1993). Del mismo modo, empecé a intuir la naturaleza política del

proceso de socialización profesional de las estudiantes.

De la lectura de esos trabajos extraje la hipótesis que algunos saberes se constituyen en

dominios de poder. Es decir, el hecho que los conocimientos científicos que la enfermera

utiliza en su quehacer profesional pertenezcan en gran medida a otras disciplinas,

determina, en cierta manera, el tipo de relaciones sociales entre profesionales que se

producen en los centros de salud. Esas relaciones adquieren la forma de relaciones de

poder y de dominación donde la enfermera se halla sometida por una estructura de saber

(el biomédico) que es al mismo tiempo una forma de poder. Saber que sirve no sólo para

curar sino también para ocultar una realidad que se asume acríticamente y sin

problematizar: el hecho de que unas personas (mujeres) estén sujetas y dominadas, por el

poder de otras (hombres). El hecho de que el saber médico se ha convertido, a lo largo

del tiempo en un régimen de verdad y que es “prestado” a la enfermera para que desarrolle

su función, es uno de los factores que determinan que las relaciones entre médicos y

enfermeras estén atravesadas por un poder asimétrico, como asimétrico es el saber que

reivindican.

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En síntesis, empecé a preguntarme sobre el papel que la formación inicial de la enfermería

jugaba en la producción y legitimación de ese estatus de subordinación. Interrogante que

desembocó en la concreción del problema que en este trabajo trataré de elucidar.

1.3. Pretensiones e interrogantes del estudio

La finalidad de esta investigación era estudiar y analizar las condiciones de emergencia

y las características más relevantes del discurso pedagógico en el Curriculum de

Enfermería. La noción de discurso que se ha utilizado aquí es subsidiaria del pensamiento

de Foucault. Entiendo por discurso no sólo los significados transmitidos por el lenguaje

sino aquellas prácticas y procesos sociales que tienen lugar en el seno de las escuelas de

enfermería y que contribuyen a producir los significados y las subjetividades de las

personas que en ellos participan. Así mismo, conceptualizo el curriculum de enfermería

como un denso entramado de relaciones de poder entre instituciones, discursos y

personas. A desentrañar y elucidar esos procesos me he dedicado en este trabajo. Es decir,

el objeto de este estudio han sido aquellos procesos sociales que producen y son

producidos por los significados de las personas que participan en las prácticas de

enseñanza-aprendizaje en las escuelas de enfermería.

Este propósito se descompuso y materializó en los siguientes interrogantes que han

orientado el proceso de investigación y a los que se dará respuesta en el capítulo tercero:

1. ¿Cómo es el proceso de producción, selección, transmisión y asimilación de

competencias mediante el cual se legitima una determinada manera de entender la

práctica de la Enfermería?

2. ¿Cuáles son las estructuras de racionalidad científica y pedagógica y los supuestos

epistemológicos que sustentan, legitiman y otorgan sentido a la práctica de la

enseñanza de la Enfermería?

3. ¿Existe alguna relación y, si la hay, qué forma adopta, entre el discurso

pedagógico y las formas de subjetividad de las estudiantes y futuras enfermeras?

4. ¿Cuáles son las vivencias y experiencias que permiten a las estudiantes adquirir

los sistemas de creencias y atributos motivacionales característicos de la profesión

de Enfermería, y en qué consisten esos atributos?

5. ¿Qué papel juega el contexto social e institucional en la determinación de las

estructuras de racionalidad pedagógica en la enseñanza de la Enfermería?

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En síntesis, con este estudio se trata de indagar y conocer las bases sociales de la génesis

del discurso autorizado, legítimo y legitimante en la enseñanza de la enfermería.

1.4. ¿Por qué una etnografía crítica?: las decisiones metodológicas

¿Cómo debía proceder para dar respuesta a semejantes cuestiones? ¿Qué métodos de

indagación eran los más adecuados para ofrecer datos acerca de la problemática que

pretendía desentrañar? ¿Cuál era la mejor opción metodológica para hacer inteligible5 el

discurso y la práctica educativa en las enseñanzas de la Enfermería? ¿Qué criterios eran

los que podrían indicarme la mejor opción metodológica?. En lo que sigue se ofrecen las

respuestas a esos interrogantes, mostrando al mismo tiempo los argumentos que justifican

el uso de la investigación cualitativa en general y de la etnografía en particular.

Las decisiones que me han llevado a la concreción y selección del enfoque metodológico

que considero más apropiado para este estudio se han basado en dos criterios

fundamentales: la naturaleza del objeto de indagación y mis supuestos epistemológicos,

metodológicos teóricos y éticos. El método seleccionado debería ser coherente con el

objeto de investigación (procesos de naturaleza social e histórica) y con la perspectiva

epistemológica en la que como investigador me he situado (Hermenéutica Crítica).

Respecto a este último punto, esto es, al debate cuantitativo-cualitativo, sobre el que

parece obligado argumentar en las justificaciones metodológicas de estos trabajos

originales de investigación, querría abrir un paréntesis para detenerme brevemente en

algunos aspectos que suelen ser orillados pero que para mi son importantes.

Una de las soluciones más frecuentes ante el debate metodológico ha sido la de aceptar

que nos hayamos en un momento en el que la investigación educativa (¿y la enfermera?)

se caracteriza por una aceptación de la diversidad epistemológica y la pluralidad

metodológica. Sin embargo, bajo mi punto de vista, la polémica “cuantitativo versus

cualitativo” no es sólo un debate acerca de métodos sino que es una manifestación de

profundas y fundamentales diferencias acerca de ontologías, epistemologías, valores e

5 Anteriormente se ha dicho que “lo inteligible” no es solamente aquello que se entiende, sino , y sobre

todo, aquello que “hace entender”. Además transformar en inteligible el discurso pedagógico del cuidado

significa hacer visible aquello que permanece oculto en la cotidianeidad de la educación enfermera, traer

lo no discutido e indiscutible dentro de la discusión, lo no formulado dentro del análisis y de la reflexión.

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intenciones. Es por eso que las soluciones de compromiso que se refieren a la

complementariedad o coexistencia de enfoques o tradiciones de investigación (Cook y

Reichardt, 1986) o de métodos pueden enmascarar aspectos que son fundamentales en el

desarrollo de una investigación que aspire a recibir el calificativo de educativa.

Puede ser peligroso que la rivalidad entre enfoques de investigación se resuelva solamente

con la idea de que no existen métodos universales sino problemas de investigación para

los que se debe buscar la aproximación metodológica más adecuada. En primer lugar,

porque defender la coexistencia como una solución para las grandes diferencias existentes

entre las distintas opciones metodológicas es asumir que las cuestiones y problemas

objeto de investigación son de naturaleza ateórica clausurando cualquier posibilidad de

debate sobre las implicaciones teóricas y prácticas de esas cuestiones. Y, en segundo,

porque la contemporización que supone aceptar la complementariedad o coexistencia de

enfoques impide cualquier debate sobre la función política de los procesos de producción

de conocimiento aceptado.

Entiendo que decantarse por una metodología cualitativa o cuantitativa no es solamente

una cuestión técnica en la que deba dirimirse qué método es el más apropiado para el

objeto de investigación. La selección de una estrategia de investigación es una cuestión

en la que intervienen valores sociales y no solamente conocimientos técnicos. Una

cuestión que se hace más inteligible como una actividad ética, política e ideológica y no

solamente epistemológica. De manera que la selección de una u otra metodología va más

allá y tiene más implicaciones que una mera cuestión técnica debiéndose explicitar los

supuestos éticos, epistemológicos y teóricos desde los que el investigador parte. A esta

tarea voy a dedicar las próximas páginas.

Dada la naturaleza social y simbólica de mi objeto de estudio, cualquier aproximación

metodológica que utilizase debería ser capaz de ofrecer información acerca del sentido

que la enseñanza y aprendizaje del cuidado tenía para sus protagonistas y del contexto en

el que esos procesos se desarrollan. No me interesaban métodos que permitiesen conocer,

por ejemplo, qué tipo de estrategias didácticas son utilizadas en las aulas de las escuelas

de Enfermería, cuáles son los instrumentos de evaluación más utilizados por el

profesorado o cuál es el nivel de aprendizaje de las estudiantes en términos de

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competencia técnica, antes al contrario, dadas las pretensiones del estudio, necesitaba

focalizar mi atención en los motivos y razones del profesorado para usar una u otra

estrategia didáctica, en sus creencias y valores respecto la evaluación educativa y en la

interpretación que las estudiantes realizaban de sus experiencias de aprendizaje.

Vislumbraba, por tanto, la necesidad de un método que me permitiese acceder a los

significados que profesores, profesoras y estudiantes utilizaban para asignar un sentido y

comprender su propia actividad porque es en esos significados donde residen las

“causas” de las acciones humanas. De manera que me iba a centrar en indagar, describir

y explicar “acciones humanas” antes que “conductas humanas”. Para mi esta distinción

era crucial puesto que en ella reside uno de los principales argumentos para justificar la

opción metodológica que llevé a cabo. En lo que sigue trataré de explicitar esa distinción.

1.4.1. Las diferencias en la noción de causa en los procesos naturales y en las acciones

sociales

Un posible lugar para discutir acerca de la noción de causa en los procesos sociales objeto

de la investigación educativa (y enfermera) es el debate sobre el isomorfismo que la visión

positivista establece entre ciencias naturales y ciencias sociales.

En las dos últimas décadas se ha podido constatar la conspicua ausencia de éxito que las

ciencias sociales han tenido en el desarrollo de teorías con un poder explicativo, una

virtualidad analítica y una parsimonia remotamente comparables a las que podemos

encontrar en las ciencias naturales (Buchanan, 1994). Esta afirmación que parece bastante

evidente, todavía hoy es contestada por algunas investigadoras en el campo de la

formación de enfermeras que, o bien niegan su validez, o bien sugieren que las ciencias

sociales todavía no han tenido tiempo suficiente para desarrollarse (Fawcett, 1991; Smith,

1992) pero que sin duda podrán producirse teorías que sean comparables a las de las

ciencias naturales (Mora y Urrela, 1989).

Si aceptamos la idea de que las ciencias sociales no han sido capaces de desarrollar teorías

de los procesos sociales (la formación de enfermeras o los cuidados de salud) con la

misma precisión, parsimonia y potencia que las ciencias naturales podríamos

preguntarnos el porqué de esa situación. Bajo mi punto de vista existen diferencias

18

estructurales entre procesos naturales y prácticas humanas como la educación de

enfermeras, que hacen que el modelo positivista sea inadecuado e inapropiado para dar

cuenta de éstas últimas.

Como ya defendían Simmel, Rickert, Weber y Dilthey partícipes de la Teoría Social

alemana del XIX, la base epistemológica de las ciencias sociales debe buscarse en la

noción de "interpretación hermenéutica" y no en la de "explicación causal". En otras

palabras, la tradición interpretativa alemana sostenía que existen notables diferencias

entre las ciencias naturales y las ciencias sociales: diferencias metodológicas y

epistemológicas derivadas de la gran disimilitud de sus objetos de conocimiento. Es una

falacia pretender acceder a la realidad humana -de la salud o educativa- con los métodos

positivistas, ideales, no obstante, para objetos estables, regulares e independientes del

sujeto6. Los seres humanos difieren de los animales y de los objetos inanimados por su

capacidad de encontrar y compartir significados. Toda acción social, está determinada en

última instancia por los significados del actor, las acciones humanas solo pueden ser

interpretadas (comprendidas) por referencia a los motivos de quien las ejecuta.

Esta es la diferencia que establece Wright (1988) entre “Explicación” y “Comprensión”.

La primera, es el modo característico con que las ciencias positivas dan cuenta de la

realidad; un acontecimiento para ser explicado científicamente debe ser definido como

un estado sucesivo de cosas relacionándose ambas mediante una conexión causal. Por su

parte, las ciencias sociales deben usar un modelo de explicación teleológico denominado

“Comprensión”.

Una de las diferencias ontológicas más importantes entre procesos naturales y prácticas

humanas se encuentran explicitadas en los trabajos que representan el giro lingüístico de

la filosofía moderna (Taylor, 1985) magistralmente representados en el segundo

6Teniendo en cuenta los desarrollos de la epistemología contemporánea es fácil advertir que la

idolatría del método científico positivista proviene de los grandes resultados que su uso ha

proporcionado en el campo de las Ciencias Naturales; pero estos beneficios no pueden atribuirse al

método en sí, sino a su alto nivel de adecuación al objeto de estudio de las ciencias naturales, que es

más bien pasivo. Esta adecuación seria ínfima en relación con el objeto que estudian las ciencias

humanas, entre ellas, las que se ocupan del estudio del continuo salud-enfermedad (entre ellas la

Enfermería).

19

Wittgenstein (1988). Esos trabajos han revelado que una de las distinciones esenciales

entre procesos naturales y prácticas humanas descansa en el hecho de que los primeros

son relativamente independientes7 del lenguaje usados para describirlos, a diferencia de

las prácticas humanas que no lo son. En otras palabras los seres humanos difieren de los

objetos inanimados en su capacidad de construir y compartir significados a través del

lenguaje. Es decir, aunque los seres humanos intenten descripciones de procesos como el

comportamiento de los gases o el movimiento orbital de los planetas, esas descripciones

no tienen ningún efecto en aquellos fenómenos. El hecho de que al movimiento de los

planetas se le asigne una causación gravitacional o se afirme que es debida al flogisto no

tiene ninguna influencia en el movimiento de aquellos que se mantiene imperturbable.

7 Sin embargo, incluso en el ámbito de los fenómenos naturales, hoy día se acepta que es un error

defender que los enunciados observacionales son en su origen totalmente independientes de las

interpretaciones teóricas que se les pueda aplicar. La observación, como cualquier otra forma de

acción social sólo puede entenderse relacionándola con el contexto donde aquélla tiene lugar. La

cultura (en sentido antropológico) nos aporta, de modo implícito, las conexiones ignoradas u ocultas

entre nuestras percepciones y los conceptos disponibles y compartidos socialmente a través de los

cuales aquéllas cobran sentido. Hoy día, es ampliamente aceptado que no conocemos “hechos puros”

sino que esos hechos al entrar a formar parte de nuestro conocimiento ya son vistos de cierto modo.

Lo que un observador ve depende, en parte, del objeto de observación pero también de lo que su

experiencia perceptual anterior le obliga a ver. Cuando intenta captar un sistema implícito en los

hechos de la naturaleza, todo observador está influido por los instrumentos que utiliza, las teorías que

conoce o sus prejuicios epistemológicos entre otros factores, los cuales, le obligan a ver las cosas de

una determinada manera siéndole imposible desembarazarse de esos esquemas de percepción.

Podríamos ejemplificar lo que estamos diciendo cuando observamos las diferencias que existen en la

interpretación de casos clínicos entre enfermeras noveles y enfermeras expertas. En ese caso

podríamos preguntarnos, ¿ven ambas lo mismo?, sí y no. Sí, porque ambas están ante la misma

situación. No, porque la observación es algo más que un simple "ver algo" puesto que incluye la

estructura teórica a la luz de la cual asignamos un significado a lo que vemos. Dos de los principios en

los que se funda la supuesta objetividad de las teorías de las ciencias naturales: el principio del

determinismo físico y el de causalidad, son rechazados, hoy día por la Física misma, disciplina que ha

sido modelo para el resto de Ciencias que aspiraban a su rigor y objetividad. Ese rechazo se hizo

evidente cuando en 1927, Heisenberg demostró que toda descripción de la naturaleza contiene una

incertidumbre esencial e inamovible. El principio de incertidumbre, extraído de la física de partículas,

explicaba que el comportamiento de una partícula, lejos de ser estable y regular, se mostraba

anárquico y aleatorio. Desde Heisenberg, la física contemporánea introduce en su terminología

vocablos como ambigüedad e indeterminación, aceptando no sólo su cientificidad sino formando

parte de las Teorías más avanzadas de la Física contemporánea.

20

Sin embargo, no ocurre así con las prácticas humanas. Es más, éstas se hallan

parcialmente constituidas por el lenguaje usado para describirlas Por ejemplo, la acción

de levantar una mano no tiene un significado intrínseco o “causa” fuera de las

convenciones lingüísticas que se usan para otorgarle una interpretación y significado. Es

decir “la causa” por la que las personas elevan sus manos depende del significado que

las personas asignen a esa acción. En una situación en que dos individuos están realizando

el mismo acto físico (levantar su mano por ejemplo) siempre es posible que cada uno de

ellos otorgue un significado diferente (pretendan finalidades diferentes con su gesto) a

aquello que por su forma física (o para un observador externo) parecen ser conductas

iguales:

“Una distinción analítica crucial para la investigación interpretativa

es la distinción entre conducta, o sea, el acto físico y acción, que es la

conducta física más las interpretaciones del actor y de aquellos con

quien interactúa y que son la “causa” de esa acción” (Erickson, 1989,

214).

Para subrayar esa dependencia, es necesario reparar en los contextos o perspectivas de

significado de las personas que llevan a cabo esos gestos. Por ejemplo, las estudiantes en

las aulas elevan sus manos para llamar la atención de las profesoras, los gimnastas

levantan sus manos para solicitar permiso a los jueces para iniciar sus ejercicios, otras

personas levantan sus manos simplemente para saludarse. Cabría cuestionarse cuál es la

causa de esa conducta. Es cierto que puede explicarse por referencia a la transmisión de

impulsos nerviosos desde el cerebro a los músculos de contracción voluntaria, sin

embargo, esa explicación de eventos no dice nada acerca del sentido que tienen para los

músculos su propio movimiento. La “causa” de esos movimientos reside en las

intenciones de las personas que los realizaban y esas intenciones sólo pueden ser

conocidas a través del lenguaje usado para describir esos actos y adjudicarles un

significado. Conclusión que posee importantes consecuencias metodológicas para este

trabajo.

Así pues, la característica definitoria de la "acción humana" es su significado subjetivo y

no tanto su consecuencia comportamental o conductual. Para Carr y Kemmis (1988) la

noción de significado subjetivo está íntimamente vinculada a la distinción entre "acción

humana" y "conducta humana”. Lo propio del ser humano es la acción y no la conducta.

21

Esta distinción se hace patente al comprender que el "comportamiento" de los objetos

inanimados sólo se hace inteligible cuando se le adjudica una interpretación. Afirmar que

la luna realiza órbitas elípticas alrededor de la tierra, refleja el modo en que la física, por

medio de relaciones causales, atribuye un sentido al comportamiento de la luna, sin que

esa explicación afirme nada acerca de el sentido que tiene para la luna su propio

comportamiento.

El comportamiento humano, sin embargo, está principalmente constituido por acciones,

siendo característica definitoria de las mismas poseer un sentido para quienes las realizan

y en convertirse en inteligibles sólo en la medida en que se conoce el sentido que le

atribuye el actor individual. Es por ese motivo que las acciones sociales no pueden

observarse del mismo modo que los procesos naturales8. Aquéllas sólo pueden hacerse

inteligibles por referencia a las intenciones de las personas que las ejecutan y al contexto

en el que tienen lugar.

De manera que cualquier opción metodológica que trate de conocer la realidad humana,

en mi caso las prácticas de enseñanza y aprendizaje de la Enfermería, deberá permitir el

acceso a los significados que para las personas que las protagonizan tienen sus propias

acciones.

Otro ejemplo que ilustra lo que pretendo decir es la noción de “bienestar” o de “calidad

de vida”. El bienestar o la calidad de vida puede ser entendido por unas personas como

aquel estado que se alcanza con la posesión de gran cantidad de bienes materiales y a

través de “fittnes”, dieta y manteniendo una cierta imagen corporal. Para otras personas

esas nociones implican un estado alcanzado a través del desarrollo de la justicia social,

8 Esta afirmación se deriva de las afirmaciones que he realizado acerca de la causalidad en las acciones

humanas. Si como parece razonable pensar, las personas actúan en el mundo a partir de los significados

que adjudican a las acciones (interpretándolas) de otros, entonces el significado, en sí mismo, es causal

para los seres humanos. Como ya se ha dicho, esto no sucede en la naturaleza, y por eso en las ciencias

naturales el significado, desde el punto de vista del actor, no es algo que el científico deba descubrir. Un

gas que se expande o una bola de billar que golpea a otras no encuentran ningún sentido a su conducta.

Pero el actor humano en sociedad lo hace. Por lo tanto, la naturaleza de la causa en la sociedad humana

se convierte en algo muy diferente de la naturaleza de la causa en el mundo físico y biológico.

22

fomentando una conciencia crítica y aspirando a la sabiduría. No existe un lenguaje

neutral y objetivo (como defiende el positivismo) que pueda reconciliar esas diferencias

y explicar lo que el bienestar o la calidad de vida son realmente.

Los significados son creados, cuestionados y modificados durante el desarrollo de las

prácticas sociales que las personas realizan. Y éste es un punto crucial para la selección

del método más apropiado. A diferencia de los fenómenos naturales (la órbita lunar) las

personas se hallan influidas por el significado que le otorgan al concepto de bienestar o

calidad de vida. Los consejos de salud que una enfermera de a las personas a las que cuida

depende del significado que para ella tengan esos conceptos.

En síntesis, la noción de causa en las prácticas humanas es muy diferente a esa misma

noción en el campo de los fenómenos naturales. A diferencia de los eventos físicos o

biológicos, la esencia de las acciones humanas radica en los significados compartidos

creados por el lenguaje y la cultura.

Dado que parece demostrado el hecho de que no existen criterios lógicos, metodológicos

o epistemológicos para defender la supremacía de los métodos de las ciencias naturales

en el estudio de prácticas humanas como la enseñanza o el cuidado (Martínez, 1982), las

ciencias humanas (entre las que podría incluirse la Enfermería) están reclamando, cada

vez con más fuerza, una perspectiva filosófica y epistemológica propia, más preocupada

por el mejoramiento humano (Kendall, 1992) o utilidad práxica del conocimiento

(Benner, 1984), que por el rigor en su producción. Criterios, como la relevancia para la

práctica o la aceptación consensuada, son cada vez más usados para evaluar los

conocimientos producidos por los investigadores en los ámbitos de la enseñanza y de la

salud. El principio general de estos planteamiento sostiene que:

"El criterio básico de validez son los significados inmediatos y locales de las

acciones, según se definen desde el punto de vista de los actores" (Erickson,

1989,196).

Si a las argumentaciones anterior añadimos el carácter inicialmente exploratorio de este

estudio, dada la ausencia total de trabajos similares en nuestro país, se imponía, por tanto,

la necesidad de utilizar un enfoque cualitativo e interpretativo para el mismo. Pero

23

además, ese enfoque se me antojaba, desde un punto de vista ético, como la mejor

alternativa para satisfacer las autoexigencias que he formulado más arriba. En efecto, la

información que los participantes como sujetos investigados en un estudio reciben es una

cuestión técnica (credibilidad) pero también ética. Cualquier investigación con personas

debe conducirse, en la medida de lo posible, con su consentimiento informado.

Pero el enfoque cualitativo antes que uniforme es una perspectiva en la que confluyen

campos tan dispares como la antropología, la lingüística, la hermenéutica, la

fenomenología o la sociología y se desarrolla con una multitud de aproximaciones

metodológicas como son la Etnografía (Woods, 1987), Etnometodología (Garfinkel,

1967), Interaccionismo simbólico (Blumer, 1969) o la Teoría Fundamentada (Glaser y

Strauss, 1967). En realidad, y a diferencia de los estudios de corte positivista, no existe

un canon normalizado para el desarrollo de una investigación cualitativa:

“Todo lo contrario pues sería desgraciadamente prematuro y contrario al

mismo espíritu de la investigación cualitativa afirmar que hay una forma

correcta de hacer investigación cualitativa” (Ferrer, 1993, 314).

1.5. Selección del enfoque metodológico

De todos estos enfoques metodológicos, ¿cuál era el más adecuado para acceder a los

significados de los procesos sociales que deseaba investigar, desde las perspectiva de sus

protagonistas? Una vez asumido que realizaría una aproximación cualitativa, me decanté,

dentro del enfoque cualitativo, por un estudio interpretativo de corte etnográfico y

orientación teórica-crítica como la mejor opción para dar cuenta de mi objeto de

investigación. En lo que sigue, explicitaré con más detalle estas decisiones y en el

siguiente capítulo su materialización e incardinación en el proceso de desarrollo de la

investigación.

1.5.1. Naturaleza fenomenológica y ecológica del proceso investigador

La gran diversidad y multiplicidad metodológica que contiene la perspectiva cualitativa

no impide que todos esos enfoques compartan una serie de aspectos comunes acerca de

la naturaleza de la realidad a la que se aproximan: la naturaleza interpretativa, holística,

dinámica y simbólica de todos los procesos sociales, incluidos los de investigación

24

(Lowenberg, 1993); el contexto como constitutivo de los significados sociales (Erickson,

1989); el objeto de la investigación es la acción humana (por oposición a la conducta

humana9) y las causas de esas acciones residen en el significado interpretado que tienen

para las personas que las realizan antes que en la similitud de conductas observadas

(Mitchell y Cody, 1993); el objeto de la construcción teórica es la comprensión

teleológica antes que la explicación causal (Wright, 1980) y la objetividad se alcanza

accediendo al significado subjetivo que tiene la acción para su protagonista (Morse,

1986).

Todas estas características comunes pueden integrarse en dos conjuntos de supuestos

hipotéticos que Wilson (1977) define como cualitativo-fenomenológico y ecológico-

naturalista. Si en el primero de ellos, como acabamos de ver, puede encontrarse la

justificación para un enfoque cualitativo e interpretativo, de la segunda, obtuve los

argumentos que me llevaron a adoptar las estrategias etnográficas (observación

participante y entrevistas dialogadas en profundidad) como marco metodológico para este

trabajo.

En la primera de ellas se defiende, en consonancia con lo que vengo diciendo, que las

prácticas humanas sólo pueden hacerse inteligibles accediendo al marco simbólico en el

que las personas interpretan sus pensamientos y acciones. Comprender las acciones

9Como ya se ha dicho anteriormente, una distinción clave para entender adecuadamente la finalidad y

pretensiones de la investigación etnográfica es la diferencia entre conducta, o sea, el acto físico, y acción,

que es la conducta física más el significado que ésta tiene para su protagonista. Es decir, en una acción

social determinada es equivocado pensar que las conductas de dos personas (actos físicos de

características similares), tengan el mismo significado para los dos individuos en cuestión. Es posible en

todos los casos que distintas personas tengan diferentes interpretaciones del significado de lo que, en

cuanto a su forma física, parecen ser objetos o conductas iguales o similares. Por ejemplo, podemos

observar a dos mujeres que aprenden ofimática y concluir que están desarrollando el mismo tipo de

conductas ante el ordenador: teclean, mueven el ratón, manipulan la impresora, es decir, están haciendo

lo mismo. Sin embargo, ese enfoque conductual y, por tanto superficial e hipersimplificador impide

conocer que para una de ellas sus “conductas” suponen una “condena” y para la otra esas mismas

conductas implican una “liberación”. En efecto, la primera es una ama de casa que debido a un accidente

de su marido debe tomar las riendas del negocio familiar y se siente forzada, a su pesar, a aprender

ofimática. La segunda es una mujer jubilada aficionada a la poesía. Ahora que dispone de tiempo desea

transcribir al ordenador sus poemas y elaborar un pequeño libro para regalar a sus amistades. Está feliz

al aprender ofimática como medio para hacer algo con lo que ella se realiza plenamente.

25

humanas será lo mismo que colocar nuestra atención en la vida interior y subjetiva de los

actores sociales. Vida subjetiva que es dinámica antes que estática y mutuamente

constitutiva con la estructura social en la que se inserta. Los seres humanos son

constructores de su realidad social objetiva que a su vez los determina:

“El carácter objetivo de la sociedad, por tanto, no es una realidad

independiente, a la que están sujetos, no se sabe cómo, los individuos. Por el

contrario, la sociedad posee cierto grado de objetividad gracias a que los

actores sociales, en el proceso de interpretación de su mundo social, la

exteriorizan y objetivan” (Carr y Kemmis, 1998, 99).

El resultado de esa dinámica dialéctica de mutua determinación es la construcción y

objetivación del mundo social, en este caso los procesos de enseñanza y aprendizaje de

la Enfermería. Mundo que percibimos como una estructura objetiva e independiente de

nosotros. Pero para conocer esos significados constructores de la realidad social es

imprescindible acceder a lo que permanece de modo invariable: el acto de construcción

de significados.

La segunda hipótesis que Wilson propone es la naturalista-ecológica, la cual defiende que

las acciones humanas están parcialmente determinadas por el contexto y ambiente en el

que suceden. La suposición que subyace a esta hipótesis es que los fenómenos educativos

de la Enfermería sólo pueden estudiarse en la vida real donde se producen. Desde esta

perspectiva se afirma que la naturaleza de los procesos de enseñanza-aprendizaje sólo

puede ser desentrañada mediante su examen directo, de manera que el ambiente en el que

esos procesos se materializan es la fuente de donde deben obtenerse los datos para su

estudio (Lowenberg, 1993). Sólo el contacto directo con esa realidad nos podrá garantizar

el conocimiento del papel que el contexto social y cultural juega en la construcción de

significados y en la comprensión que de ellos tienen las personas. Es esta necesidad de

estudiar los acontecimientos sociales que pretendo investigar en su ambiente natural de

producción, la que justifica que me decante por una aproximación etnográfica a los

mismos.

1.5.2. La imposibilidad de un proceder meramente analítico

26

Por otra parte esta hipótesis ecológico-naturalista exige de la etnografía una aproximación

ecológica-holística10 a la realidad social que se pretende comprender. Como se viene

argumentado cuando un fenómeno es una composición o un agregado de partes podría

ser adecuadamente estudiado desde enfoques analíticos11 utilizando los enfoques

matemático-probabilísticos. Sin embargo, cuando esos fenómenos no son una mera

yuxtaposición de elementos sino que sus partes tienen fuertes interacciones entre ellas

formando una totalidad organizada, entonces su estudio y comprensión requiere un

enfoque holístico y sistémico que capte la dinámica interna que caracteriza a ese

fenómeno.

Si en las ciencias físicas y biológicas encontramos entidades que requieren ser abordadas

desde un enfoque sistémico porque no se presentan como meros agregados de elementos

como por ejemplo el sistema solar o los procesos de difusión de los gases, si en las

ciencias biológicas encontramos fenómenos de mayor complejidad como son la

morfogénesis, la autoorganización o la negentropía que son irreductibles a relaciones

matemáticas y cuya esencia es la relación que se establece entre distintos elementos, con

mayor razón, encontraremos en la ciencias humanas fenómenos interactivos a los que hay

que añadir grados de libertad (de ambigüedad) derivados de la intencionalidad, la elección

y autodeterminación, los procesos creadores, los de autorrealización y toda la amplísima

gama de las actitudes y sentimientos humanos. Así pues, la enseñanza de la enfermería

es una actividad cambiante, inestable, fluida, que permite múltiples interpretaciones. Es

una actividad social, y como tal posee altos grados de ambigüedad e incertidumbre que

la convierten en una función particularmente compleja. Por ello, cuando el profesorado

entiende técnicamente su trabajo, está asignando a los procesos de enseñanza-aprendizaje

una rigidez y previsibilidad de la que en realidad carecen. La enseñanza universitaria es

un proceso de interacción entre participantes (profesoras y alumnas) y, por tanto, está, en

gran medida, codeterminado por ellas. Las acciones por las que se lleva a cabo la

enseñanza y el aprendizaje son acciones comunicativas y, por tanto, en ellas intervienen

10 Nótese que los términos holístico y ecológico tienen unos significados ligeramente diferentes. Una visión

holística (¿sistémica?) de, por ejemplo, un automóvil supone verlo como un todo funcional y aceptar la

interdependencia de sus partes. La visión ecológica, además de lo anterior, incluiría aspectos acerca de

cómo se inserta el automóvil en su contexto natural y social: de dónde provienen sus materias primas, a

quien beneficia y perjudica su construcción y funcionamento, etc. 11 El análisis tal y como Descartes proponía es aquella operación de examinar las propiedades de las

partes de un todo (fragmentándolo) e inferir al todo esas mismas propiedades.

27

los deseos, los intereses, las motivaciones, las expectativas y las interpretaciones de las

participantes. Como consecuencia, se entiende que el aula es un espacio social de

comunicación e intercambio dinámico, un sistema vivo donde sus elementos se definen

en función del intercambio y el sistema se configura como consecuencia de la

participación activa, y en parte autónoma, de los elementos que participan en la

comunicación. La adecuación de las decisiones y cursos de acción seleccionados vendrá

determinada por los significados que les otorguen los participantes. La enseñanza

universitaria tiene lugar, por tanto, es espacios comunicativos en los que las

interpretaciones son múltiples y a menudo conflictivas, donde existen diferentes

orientaciones y expectativas de valor, saturados, en suma, de indeterminación y

ambigüedad (Jackson, 1990). Esa variabilidad constante no se puede eliminar con la

aplicación de reglas o prescripciones derivadas tecnológicamente so pena de distorsionar,

hipersimplificando, una realidad compleja y multidimensional (que consiste en los

significados que los participantes en el acto educativo otorgan a sus acciones) o cayendo

invariablemente en la trivialidad y la redundancia. Es decir, cuando la enseñanza tiene la

apariencia de un proceso lineal, sistemático, algorítmico y mecánico es, probablemente,

porque el profesor desconoce los matices y complejidades de la vida del aula y se

desenvuelve con una imagen distorsionada y muy poco elaborada de la naturaleza

dinámica de la interacción profesor-alumno. En realidad, más que comprender la

enseñanza en toda su profundidad, está manejando de modo superficial el fluir de la vida

del aula.

Los fenómenos descritos más arriba son tal complejidad que toda aproximación

matemática y analítica, todo intento de formalización, supone una hipersimplificación

respresentacional que dificulta sobremanera la comprensión de tales entidades. Como

hemos visto, lo más típico y peculiar de estos procesos es la interacción en su sentido

auténtico, es decir, que la actividad de una parte es a la vez "causa-y-efecto" de los otros

elementos. En efecto, ya Kant, en su crítica de la razón, afirmaba que en una maquina las

partes existen las unas para las otras en el sentido de apoyarse entre ellas en el contexto

de un todo funcional, por el contrario en todo organismo vivo (desde una célula hasta un

grupo humano) las partes existen además por medio de las otras, en el sentido de

producirse unas a otras. Nos estamos refiriendo aquí a uno de los principios de la

28

complejidad enumerado por Edgar Morín y que imposibilitaría cualquier aproximación

exclusivamente analítica a la realidad social: el principio de recursividad, en el que se

afirma que cualquier fenómeno social es recursivo porque en él, productos y efectos son

a su vez causas y productores de aquello que los produce.

Existe además otro rasgo en todo sistema que imposibilitaría también su estudio exclusivo

desde el análisis: las propiedades emergentes. Es decir, a un nivel de complejidad

determinado aparecen propiedades en el sistema que no se dan en niveles inferiores. Esas

propiedades emergentes aparecen a partir de la interacción de los distintos elementos del

sistema y, esto es importante, no pueden explicarse apelando a las propiedades específicas

de cada uno de los elementos. Por ejemplo, el sabor “dulce” del azúcar no puede

explicarse apelando a las propiedades de los átomos de carbón, hidrógeno y oxigeno que

la constituyen: el dulce emerge de la interacción de todos ellos. Tampoco el “clima” en

una institución determinada puede entenderse apelando únicamente a los rasgos de

personalidad o a la biografía de cada una de las personas que la componen: es la

interacción entre ellas la que lo construye sin un patrón previo. Es decir, un sistema no es

un mero agregado de elementos yuxtapuestos sino que está caracterizado por la

organización de esos elementos con su dinámica y significado. Del mismo modo que la

“belleza” de una sinfonía de Beethoven no consiste en un conjunto de notas, ni la

“arquitectura” de Gaudí se reduce a la mera suma de más o menos materiales de

construcción, igualmente, cada constituyente de una estructura se altera al entrar en una

conexión sistémica: cada "parte", al formar una nueva realidad, toma en sí misma algo de

la sustancia de las otras, cede algo de sí misma y, en definitiva, queda modificada. Esto

es lo que le sucede a cada ser humano al entrar a formar parte de un grupo social: una

escuela de enfermería o un centro sanitario.

Del mismo modo que la física cuántica demostró la imposibilidad de descomponer el

mundo en unidades elementales independientes entre sí, cuando centramos la mirada en

niveles superiores de organización y complejidad, por ejemplo, células u órganos, la

biología no nos muestra componentes aislados sino que se nos aparece como una

compleja trama de relaciones entre un todo unificado.

En una totalidad organizada (como puede ser una institución de enseñanza universitaria)

lo que ocurre en ella no se deduce de los elementos individuales, sino, al revés, lo que

29

ocurre en una parte de este todo lo determinan las relaciones internas de la estructura de

ese mismo todo; es decir, el todo no se explica por las partes, sino que son las partes las

que, por su inserción en el todo, reciben significado y explicación. En efecto, una parte

tiene significación distinta cuando está aislada o cuando está integrada a otra totalidad,

ya que su posición o su función le confieren propiedades diferentes. Aún más, un cambio

que afecte a una de las partes modifica las propiedades de la estructura (como una cirugía

estética en la nariz cambia el rostro), pero éstas pueden permanecer idénticas cuando

cambian todas las partes si conservan entre ellas la misma relación como sucede cuando

ampliamos una fotografía.

En síntesis, la realidad humana como sistema que es, no puede ser comprendida mediante

el análisis. Hay que decir, sin embargo, que los enfoques estadístico-analíticos propios

del positivismo se han esforzado por desarrollar métodos para tratar de describir y

explicar los procesos humanos sistémicos. Toda la estadística multivariada desde el

análisis de la varianza hasta las escalas multidimensionales o el análisis discriminante,

pasando por el análisis factorial o los modelos causales. Conceptos como el de

“proximidad”12, la T de Hotelling13 o la D2 de Mahalanobis14 serían una muestra de la

estadística multivariable más avanzada. Sin embargo, todas estas técnicas han dado muy

buen resultado sólo cuando no hay interacción entre las partes y su descripción es lineal,

es decir cuando se entiende que los fenómenos son estables, lineales y regulares. En la

medida en que ascendemos en los distintos niveles de complejidad, cuántica, química,

biológica, psicológica o social, en la medida en que el número de variables y la

interacción entre ellas aumentan, su utilidad decrece rápidamente y su inadecuación se

pone de manifiesto. Y ello es así porque todo procedimiento analítico requiere, para poder

ser aplicado, que se den dos condiciones, en primer lugar que no existan interacciones

entre los distintos elementos que componen la realidad estudiada, o si existen que sean

tan pequeñas que se puedan despreciar por su poca significación. Si existen fuertes

relaciones e interacciones entre las partes, éstas no pueden ser separadas -real, lógica y

12 Expresa la semejanza que existe entre individuos o variables. Mide la distancia o la similitud entre

individuos o variables. 13 Es la generalización de la t De Student para el caso de más de una variable dependiente. Permite

comprobar si existen diferencias entre dos grupos en base a un grupo de variables dependientes

consideradas de manera conjunta. 14 Es la distancia al cuadrado entre los cetroides de dos poblaciones. El centroide de una población es el

centro de gravedad de la misma en base a una serie de variables. Equivale en el análisis multivariable a la

media en la estadística univariada.

30

matemáticamente- sin destruir la entidad superior que constituyen. La segunda condición

es que las descripciones del comportamiento de las partes sean lineales, ya que sólo así

podrán ser aditivas, al poderse utilizar una ecuación de la misma forma para describir la

conducta total y la conducta de las partes; es decir, que los procesos parciales pueden ser

superpuestos para obtener el proceso total. Ciertamente las acciones humanas no cumplen

estas dos condiciones.

Como puede parecer ya evidente, el “significado” como núcleo de la realidad fenoménica

humana no es captado por las potentes técnicas estadísticas antes citadas. El propio

Einstein afirmaba que en tanto que las leyes matemáticas se refieren a la realidad, son

inciertas, y en tanto que son seguras no hacen ninguna referencia a la realidad. Es por este

motivo por el que las limitaciones actuales de la estadística multivariada no son una

dificultad pasajera, superable con una mayor sofisticación técnica; constituyen una

imposibilidad esencial, una imposibilidad conceptual y lógica, que no podrá nunca

superarse con más de lo mismo, sino con algo cualitativamente diferente. De aquí, la

necesidad de enfoques metodológicos que como la etnografía sea sensible a la naturaleza

sistémica de la realidad humana.

1. 5. 3. El marco etnográfico: método e interpretación

Referirse a la Etnografía como un término unidimensional es, antes que nada, una

temeridad conceptual. Sería más apropiado hablar de “Etnografías” para ser respetuosos

con la pluralidad de perspectivas existentes acerca de lo que se considera una Etnografía.

Si bien es verdad que ningún etnógrafo experimentado refutaría que el objeto de la

Etnografía es la descripción de los significados que las personas usan para comprender

su mundo (Geertz, 1987), significados que la Etnología se encargará de articular

teóricamente, no es menos cierto que las múltiples nociones de descripción en liza dan

lugar a una serie de enfoques que hacen singularmente heterogéneo el campo de la

disciplina Etnográfica: la etnografía tradicional orientada a la descripción holística de los

patrones culturales encarnada en autores clásicos de la Antropología Cultural como

Margaret Mead, Franz Boas o Bronislaw Malinowski, la semiótica cultural de Cliford

Geertz, la etnociencia o antropología cognitiva de Spradley, la etnografía de la

31

comunicación de Erickson o la microetnografía son una buena muestra de esa

heterogeneidad.

Pero no es menos cierto que existen marcadas y fundamentales semejanzas entre todas

ellas. En primer lugar, el interés por el horizonte simbólico de las personas a las que

estudian y, en segundo, un modo específico y particular de estudiarlo. Ese planteamiento

metodológico es el que ha orientado esta investigación y el que a continuación describo.

Los dos criterios mínimos que debe cumplir un trabajo para ser considerado etnográfico

son la presencia más o menos prolongada en el ambiente con las personas a las que se

desea estudiar (Taylor y Bogdan, 1987), y el intento de comprensión de los significados

que aquéllas manejan para dar sentido a sus prácticas (Geertz, 1987). Como ya hemos

visto, los procesos de enseñanza y aprendizaje de la Enfermería, como acciones humanas

que son, no pueden describirse inteligiblemente si se los separa de las expectativas,

motivaciones e intenciones de las personas que los realizan, pero para poder describir

adecuadamente esa perspectiva de significado es necesario participar en esas prácticas

durante un período de tiempo más o menos prolongado.

Con el objeto de cumplir con esas exigencias, y basándome en autores como Taylor y

Bogdan (1987), Morse (1986), Goetz y LeCompte (1988) y Wolcott (1985) he formulado

una serie de criterios metodológicos que han orientado este trabajo y que son los

siguientes:

1º Debería convivir con profesoras y estudiantes de Enfermería y con enfermeras

profesionales durante un tiempo suficientemente largo para poder penetrar en su

universo simbólico y conocer el significado que otorgan a sus prácticas cotidianas.

2º Mostraría interés por todos los acontecimientos que se desarrollasen en los

diferentes ambientes (escuela y hospital) que pretendía estudiar.

3º Me interesaría por las interpretaciones que profesoras y estudiantes hacen de su

mundo.

32

4º Registraría rigurosamente todos los sucesos de interés con diversos medios como

notas de campo y grabaciones.

5º Me consideraría como el principal instrumento de recogida de datos en la

investigación.

6º Las estructuras teóricas e interpretativas, resultado de la investigación serían

emergentes, descubiertas y construidas durante el proceso de investigación y no

preconcebidas antes del desarrollo de la misma.

7º Validaría los datos con las personas que participasen en la investigación.

8º Redactaría un informe de investigación donde fusionaría el horizonte simbólico de

las personas estudiadas con mis perspectivas de significado, para cumplir con la

finalidad interpretativa de esta investigación.

En suma, larga “con-vivencia” con las personas estudiadas, conocimiento del universo de

significados de los sujetos, asunción del propio investigador como instrumento y

construcción inductiva de los resultados eran los principios que pensaba desarrollar

durante el trabajo de campo.

No obstante ha de remarcarse que además de en un marco etnográfico, me he situado en

una perspectiva interpretativa o hermenéutica. Y ha sido esta intención epistemológica la

que me ha ayudado a no desvirtuar el estudio etnográfico incurriendo en un

reduccionismo metodológico. En efecto, la exigencia metodológica que toda etnografía

conlleva puede en ocasiones desvirtuarla reduciéndola a un simple instrumento

metodológico, con el peligro añadido de perder de vista su objetivo original: la

comprensión, reduciendo la etnografía a una mera descripción de eventos. (Bartolomé,

1992).

Afirmar que pienso realizar un estudio interpretativo de corte etnográfico es una

redundancia en la que he incurrido intencionalmente para remarcar el hecho de que la

etnografía es más un trabajo hermenéutico que una metodología de recogida de datos o

33

trabajo de campo. Pero, tampoco debemos olvidar que el deseo interpretativo y de

comprensión que toda etnografía conlleva sólo puede llevarse a cabo con el cumplimento

de ciertos requisitos metodológicos (Wolcott, 1985).

Justificadas ya las decisiones de adscribirme al enfoque cualitativo y, en su interior,

decantarme por un estudio etnográfico, sólo restaría justificar la naturaleza hermenéutica

y la orientación teórica del mismo.

1.5.3.1. Comprender e interpretar: dos actos inseparables y necesarios en la

investigación etnográfica

En el apartado anterior he intentado explicar cómo pensaba cumplir con uno de los dos

compromisos a que todo trabajo etnográfico obliga: el requerimiento metodológico. En

lo que sigue trataré de explicitar cómo se realizó el segundo: la

interpretación/comprensión.

Como Wolcott (1985) se ha encargado de subrayar, el reducir la etnografía a simple

metodología del trabajo de campo es más que discutible. Bajo mi punto de vista, algunos

trabajos calificados como “etnográficos” caen en la falacia que Angulo (1988) ha

denominado descriptivista. Ésta sucede cuando se afirma que los resultados de la

investigación etnográfica constituyen una descripción o retrato de la realidad estudiada y

que de la densidad de la descripción (puramente inductiva) y de su isomorfismo con la

realidad estudiada dependen la validez del estudio.

Este es uno de los nudos gordianos de toda investigación cualitativa: la dialéctica entre el

punto de vista de los actores sociales (emic) y el punto de vista del investigador (etic).

Si apelamos a la Hermenéutica como Teoría de la Interpretación constatamos rápidamente

la falacia a la que aludimos cuando se observa la imposibilidad de cualquier descripción

libre de interpretación. En efecto, como ya se ha encargado de demostrar la epistemología

contemporánea, toda observación y descripción depende de los marcos conceptuales del

observador, de los que no puede desembarazarse (Thompson, 1990). Defender que los

enunciados observacionales del investigador están libres de teoría, que no contienen

34

prejuicios ni a prioris, que no están influenciados por sus expectativas subjetivas y que

suponen una correspondencia unívoca entre las propiedades de la realidad observada y

“aquello” que nosotros percibimos15, es hoy día insostenible. Existen abundantes pruebas

y evidencia de que aquello que observamos depende de nuestras experiencias pasadas,

nuestras expectativas y nuestros intereses. La observación y recolección de datos sin un

marco interpretativo que los guíe es poco menos que imposible. Los “hechos” observados

durante el trabajo de campo sólo pueden calificarse de “relevantes” o irrelevantes por

referencia a un marco interpretativo previo al hecho observacional. Ningún investigador

se pone a buscar nada sin alguna noción previa de las propiedades que posee aquello que

busca, de ser así, no lo reconocería en caso de encontrarlo. Por lo tanto, en el momento

en el que tratamos de captar una estructura o sistema implícito en los hechos, lo hacemos

a partir del conocimiento que ya poseemos de nuestras expectativas, de nuestros métodos

de análisis, de nuestras concepciones epistemológicas: a partir, en suma, de un

"background" del que no podemos desembarazarnos porque nos constituye y hace que

percibamos los hechos y fenómenos de una forma y no de otra.

Nuestra forma de describir el mundo depende inicialmente de la interacción entre las

categorías interpretativas que nos ofrecen los grupos sociales a los que pertenecemos; por

tanto, aquello que observamos y describimos estará condicionado por lo que sabemos,

por los conceptos de los que ya disponemos y por el objeto de nuestra observación. Toda

descripción y observación son algo más que un simple “ver y representar algo” puesto

que incluyen la estructura teórica a la luz de la cual asignamos un significado a lo que

vemos.

En síntesis, e1 retrato que el investigador realiza es el resultado de la combinación

compleja entre la información que aportan los informantes y el conocimiento previo que

ya posee el investigador.

Sin embargo, esta última afirmación no debe llevarnos a equívocos. Tener una buena

preparación teórica y estar al tanto de los datos más recientes no es lo mismo que estar

cargado de ideas preconcebidas. Éstas son perniciosas, en todo trabajo científico, pero

las conjeturas son el recurso principal de un investigador, y tales conjeturas le son

posibles al observador solo gracias a sus estudios teóricos. Así pues cualquier

15 Esta postura es denominada por Chalmers (1982) “inductivismo ingenuo”.

35

investigador social ha de partir necesariamente, y ha de utilizar flexiblemente ese

conocimiento (tanto teórico como practico) que representa el conocimiento alcanzado

por su disciplina; y esto no debe ser confundido con la imposición 'arbitraria' y 'a priori'

de un marco de referencia. En gran medida el éxito de sus explicaciones va a depender

de la reelaboración que el investigador haga de sus esquemas disciplinares para que se

ajusten a los significados subjetivos que aportan las personas que participan en su

estudio. En cualquier caso, la “suspensión del juicio” debe ser entendida como una

precaución metodológica que será válida hasta que la experiencia en el trabajo de

sugiera la relevancia de aquel.

Es importante remarcar, por último que, como en el capítulo siguiente se detallará, esta

hermenéutica, dialéctica y necesaria, es el corazón de todos los procesos de análisis de

datos cualitativos.

Precisado el hecho de que no puede existir descripción libre de interpretación, me

dedicaré, en lo que sigue, a explorar someramente las relaciones entre el acto de la

interpretación y el fin último de todo trabajo etnográfico: la comprensión.

Como la tradición Hermenéutica sostiene la comprensión es entender con otros, consenso

intersubjetivo, referirse al unísono a las mismas cosas. Sin embargo, cuando el acuerdo

desaparece o el consenso tácito se distorsiona, la comprensión se convierte en una tarea

de la Hermenéutica. La idea, la conceptualización, la creencia ya no es la tuya, es la del

otro (o del texto). Por ello, el objetivo último del trabajo hermenéutico, su verdadero

problema, se manifiesta cuando, en nuestro intento por comprender a otro o un texto, nos

planteamos la cuestión de cómo ha llegado el otro a construir o conformar su visión,

conceptualización o creencia (Gadamer, 1975).

De manera que ese esfuerzo de interpretación por el que el trabajo hermenéutico se inicia

conlleva la realización de la comprensión. Para Gadamer en toda comprensión se

contiene, potencialmente, un trabajo de interpretación por el cual aquélla se hace

explícita. Sin embargo, como él puntualiza:

“La interpretación no es un medio para producir la comprensión, sino

que se introduce por sí misma en el contenido de lo que se comprende”

(Gadamer 1975, 362).

36

Es decir, la interpretación no es un elemento o eslabón de la cadena de actos que producen

la comprensión, sino que está contenida en ella, se la sobreentiende. Cuando

comprendemos algo significa que lo hemos interpretado, lo cual no implica que toda

interpretación suponga comprensión. Como acertadamente señala Angulo (1988):

“Esto significa que frente a la interpretación, la comprensión y su

ruptura y la nueva búsqueda de comprensión, son el verdadero

justificante del trabajo hermenéutico, su alfa y su omega” (pág. 126).

De manera que desde un punto de vista metodológico (el que aquí nos ocupa) la

hermenéutica que este trabajo contiene no se orienta a la interpretación sino que se define

por la comprensión. Y esta es otra de las razones por las que se justifica la elección de la

etnografía como marco metodológico de este estudio: su doble compromiso metodológico

y hermenéutico.

Pero ese compromiso interpretativo o hermenéutico va más allá de las cuestiones

metodológicas porque tanto el comprender como el interpretar son fenómenos

esencialmente existenciales, es decir, expresan la forma misma que los humanos tienen

de conocer: conocemos interpretando y comprendiendo.

Esta posición “ontológica” es válida tanto para las ciencias humanas como para las

naturales. Como Toulmin (1972) se ha encargado de señalar ni la interpretación, ni la

comprensión son patrimonio exclusivo de las humanidades, por el contrario, son

francamente adoptadas, e intervienen, en la labor de las ciencias físico-naturales. En la

línea de este reputado epistemólogo, Cook y Reichardt (1986) afirman que un correcto

entendimiento de los resultados de un análisis estadístico, solo es posible con el

concurso de interpretaciones cualitativas y que de manera más general, ambos tipos de

conocimiento se complementan. En todo trabajo científico y sobre todo en las ciencias

humanas los procesos de interpretación-comprensión ocupan un lugar integrante y

constitutivo. Ello es así porque, como ya he remarcado anteriormente, a diferencia de

los objetos inertes, o a-significativos de la ciencia natural, el objeto del conocimiento

social es justamente un sujeto, es decir, un constructor y negociador de significados.

Este proceso no es contingente en la vida social, sino que es algo consustancial a la

misma puesto que el conocimiento de lo que otros hacen, o más concretamente de sus

intenciones y razones para lo que hacen, es lo que posibilita la intersubjetividad a través

de la que la transferencia de intencionalidades comunicativas se realiza.

37

El mundo natural, desde lo subatómico a lo cosmológico, no se constituye a sí y por sí

mismo como significativo, mientras que el social si lo hace. Por ejemplo, conceptos como

el de amor o libertad, pertenecen, de manera, esencial, a la acción del ser humano y de la

vida social; por el contrario, el concepto de gravedad no “pertenece” al objeto que cae

sino a la forma en que el físico asigna un significado al comportamiento de aquel objeto.

Al formar parte de la vida social, los conceptos sociales, al menos en principio, son

componentes significativos tanto del objeto de investigación como del sujeto, y es

justamente por esta razón, por la que la interpretación-comprensión como proceso

constituye ontológicamente tanto a uno como a otro.

1.5.4. ¿Estudio descriptivo o estudio teórico?

Cabe mencionar, por último, cuál ha sido el papel de la teoría en esta investigación. En el

campo de la investigación cualitativa en general, y en la investigación etnográfica en

particular, existen distintas posturas respecto al papel que puede y debe jugar la

generación de conocimiento, o en otros términos ¿cómo debe representarse la experiencia

vivida en el discurso de la investigación?. Veámoslas someramente16 :

• Algunos investigadores creen que los datos no deben ser analizados, per se; sino

que la tarea del investigador es conseguir la información y presentarla de manera

que “los informantes hablen por sí mismos”. El objetivo es ofrecer una honesta

visión con poca o ninguna interpretación de, o interferencia con, las palabras

obtenidas o las observaciones realizadas. La concepción de la realidad tal cual es

vista por los informantes es la única verdadera. Desde esta perspectiva, la

obligación del “científico” es escuchar, observar, y presentar tal cual sus

hallazgos.

• Otros investigadores cualitativos están preocupados por la descripción detallada

cuando realizan el análisis y presentan sus resultados. Dado que el investigador

no puede presentar todos los datos es necesario reducirlos. El fundamento es

presentar una detallada descripción de lo que ha sido estudiado, aunque no

16 Para una extensa y rigurosa síntesis de esta cuestión, el lector interesado puede consultar: Sandín, M.P.

(2003) Investigación cualitativa en educación. Fundamentos y Métodos. Madrid: McGraw-Hill.

38

necesariamente de todos los datos obtenidos. Reducir y ordenar los materiales

representa entonces una selección e interpretación. Los investigadores que optan

por esta posición normalmente introducen sus interpretaciones y comentarios a lo

largo y entre los largos pasajes descriptivos de los fragmentos pertenecientes a las

notas de campo y entrevistas. Los materiales ilustrativos pretenden mostrar como

es la realidad y las interpretaciones pretenden ofrecer una visión más conceptual

de la misma. Las interpretaciones varían en su nivel de abstracción teórica.

• Otros investigadores están interesados fundamentalmente por la generación de

teoría. Creen que el desarrollo de interpretaciones teóricamente fundamentadas es

la manera más poderosa de dar luz a la realidad. Construir teoría, por su propia

naturaleza, implica interpretar los datos para que puedan ser conceptualizados y

los conceptos son así relacionados con una forma de representación teórica de la

realidad. La formulación teórica resultante no sólo puede usarse para explicar la

realidad sino como una guía para la acción. Los investigadores de esta posición

sostienen que las teorías representan la manera más sistemática de construir,

sintetizar e integrar el conocimiento científico.

Tal y como se refleja en la primera postura, con demasiada frecuencia los estudios

etnográficos tienden a resistirse a la articulación conceptual y la integración teórica, tareas

ambas consustanciales a todo quehacer científico. Desde esa perspectiva se afirma que el

investigador capta una interpretación o no la capta, comprende su argumento o no lo

comprende, lo acepta o no lo acepta. Aprisionada en lo inmediato de los propios detalles,

la interpretación es presentada como válida en sí misma o, lo que es peor , como validada

por la supuestamente desarrollada sensibilidad de la persona que la presenta; todo intento

de formular la interpretación en términos que no sean los suyos propios es considerado

incorrecto.

Esta postura incurre en la falacia descriptivita a la que antes aludía. Ciertamente estos

enfoques no violan ni distorsionan las voces de las personas que son investigadas. Pero,

si se respeta en exceso la visión que el propio sujeto tiene de sí mismo y de su realidad,

el trabajo científico queda preso de los horizontes simbólicos de los sujetos investigados,

39

en una suerte de “solipsismo” en el que se da por válida cualquier interpretación por el

mero hecho de que haya sido enunciada por la persona investigada. Esta postura

“hiperrealista” exagera el valor de las palabras de las personas investigadas como si

aquéllas fueran transparentes y válidas por sí mismas17. La exigencia de toda

investigación etnográfica de acceder a la realidad del sujeto investigado a partir de sus

propios sistemas apreciativos no implica que se sacralice ese discurso. Se imposibilita de

ese modo toda posibilidad de elaboración teórica o integración conceptual acerca de la

realidad estudiada. Estoy de acuerdo con Bolivar (2001) cuando sostiene que la tarea del

investigador es por una parte, descifrar significativamente los componentes y

dimensiones relevantes de las vidas de los sujetos y, por otra, situar los relatos narrativos

en un contexto que contribuya a proveer una estructura en que tome un sentido más

amplio. Para que los relatos sean relevantes a los propósitos de la investigación, deben

ser reconstruidos de acuerdo con determinados modos aceptados para analizar la

información. El resultado de la investigación no es un frío informe en el cual el sujeto

investigado no se reconoce en tanto que sujeto, pero tampoco una mera trascripción y

organización de datos a modo de entrevista periodística.

Una forma de resolver este dilema es aceptando la posibilidad y necesidad de “elaborar

teoría” en la investigación cualitativa. Y ello significa que la investigación tiene que

integrar la significatividad subjetiva que aportan las personas que participan en ella con

las interpretaciones que realiza el investigador y que van más allá de los horizontes

simbólicos de aquellas personas. ¿Cómo lograr ese termino medio entre someternos a las

voces de los informantes o imponer nuestra voluntad sobre ellas?18.

17 Después de algunos años ya de practicar entrevistas en profundidad, me he dado cuenta de la existencia

de una serie de comportamientos de las personas entrevistadas que ponen en cuestión la “veracidad o

validez” de sus narraciones. En primer lugar, puede suceder que aún habiéndose establecido el necesario

“rapport”, la persona entrevistada “elabore un personaje” que a su juicio puede satisfacer al entrevistador.

Se trata de esa situación, para unos inevitable y para otros necesaria, en la que entrevistador e informante

“negocian” los significados de lo enunciado, donde el investigador interviene dialógicamente y moldea

parte de los resultados. La persona entrevistada aprende a distinguir, a partir de la forma en que los

entrevistadores responden a sus afirmaciones, los sentidos y significados que el investigador puede estar

buscando. También he podido constatar que las personas informantes pueden dar versiones diferentes de

ciertas situaciones en función del entrevistador. Así mismo, he conocido relatos autobiográficos narrados

con enorme coherencia que contradicen la vaguedad , dualidad y azar de la vida transcurrida. Parecía

entonces que la persona entrevistada “reinventaba” su pasado para dar sentido a su presente. Aquella

narración, era, más bien, una búsqueda selectiva de situaciones pasadas con el objeto de darles coherencia

en función de la subjetividad presente del informante. Algo, quizás, en cierta manera inevitable 18 En el apartado del análisis de datos cualitativos del siguiente capítulo se presenta alguna solución a tan

espinosa cuestión.

40

Ciertamente, un buen trabajo periodístico puede aportar un grado de conocimiento de

una realidad que para sí lo querrían algunas investigaciones autodenominadas

“cualitativas”. Una investigación cualitativa, además, debe presentar interpretaciones

apoyadas siempre en datos en los que sustentar su validez. El investigador debe incluir

evidencias y datos que apoyen la plausibilidad de la narración ofrecida. Pero eso también

lo hace el periodismo de investigación. La diferencia está en la necesidad de integración

teórica a la que toda investigación debe aspirar. La calidad de una investigación

cualitativa no se limita sólo a criterios de rigor metodológico sino a la calidad o valor de

los resultados teóricos de la investigación per se. Es totalmente legítima en investigación

cualitativa la búsqueda de “patrones recurrentes” y “séntidos comunes” ( que transciendan

lo enunciado por los sujetos de investigación. En primer lugar porque existen: he podido

constatar la enorme similitud existente en ciertos rasgos de las concepciones pedagógicas

y profesionales de profesoras de enfermería españolas y latinoamericanas

Esta es la argumentación que se defiende en la tercera postura antes reseñada y que

coincide, como se verá más adelante, con la adoptada en esta investigación.

Por último habría que admitir que existe una característica en las teorías que se elaboran

en las investigaciones cualitativas que hacen el desarrollo teórico mucho más difícil de lo

que suele ser en otros enfoques epistemológicos y metodológicos. Según Geertz (1987)

es la exigencia de que la teoría permanezca más próxima al mundo significativo de las

personas que se estudian de lo que permanece en el caso de las ciencias naturales, más

capaces de entregarse a la abstracción teórica. Aquí el papel de la teoría consiste en

permitirnos acceder acceso al mundo conceptual en el cual viven nuestros sujetos, de

forma que podamos “conversar con ellos” pero a través de las categorías que nos ha

proporcionado nuestra preparación disciplinar. La tensión que se produce entre la

necesidad de penetrar en un universo simbólico no familiar y las exigencias de desarrollo

teórico, dificultan enormemente la labor. Aquí la teoría no es dueña de sí misma porque

debe ajustarse a realidad social tal cual es percibida por sus protagonistas.

Esta concepción de la manera en que funciona la teoría en la investigación cualitativa

implica que la distinción que se da en la ciencias experimentales o de observación entre

41

“descripción” y “explicación”, se da en nuestro caso como una distinción, relativa, entre

identificar el significado de ciertas acciones sociales tienen para sus protagonistas

(descripción) y enunciar, de manera explícita, lo que el conocimiento así obtenido

muestra sobre el grupo humano al que se refiere y, más allá, sobre la vida social, en este

caso, la educación universitaria, como tal (explicación). Como Geertz (1987) sostiene, la

doble tarea de la investigación cualitativa consiste en describir las estructuras

conceptuales que informan los actos de los sujetos investigados, los discursos que “dicen”

la vida social, y en construir un sistema de análisis en cuyos términos aquello que es

genérico de esas estructuras se ilustre y destaque. Esta doble hermenéutica (Giddens,

1979) es la que he utilizado tanto para el análisis de datos que se presenta en el segundo

capítulo como para la elaboración teórica que conforman las conclusiones del tercero.

En esta investigación se ha intentado, por lo tanto, interpretar las interpretaciones que los

participantes hicieron de sus propias prácticas educativas trascendiendo explicativamente

los conceptos meramente descriptivos. Se han utilizado los datos descriptivos para

ilustrar, interpretándolos, mis elaboraciones teóricas y conceptuales. Pienso con Erickson

(1989) que la riqueza y densidad descriptiva con la que se recoge la perspectiva emic no

bastan para asegurar la validez de un trabajo etnográfico:

“Es la combinación de esa riqueza con una perspectiva interpretativa

(la del investigador) la que hace válido el relato. Ese relato válido no

es simplemente una descripción sino que es un análisis. Dentro de los

detalles de la historia, cuidadosamente seleccionados, está contenida

la expresión de una teoría de la organización y significado de los

acontecimientos descritos” (pág. 275) (El paréntesis es mío).

Pero esas elaboraciones teóricas y conceptuales que se presentan en el capítulo tres se han

construido desde un enfoque teórico específico: la Teórica Sociocrítica de la Escuela de

Frankfurt19. Con ella y desde ella he intentado ir más allá de la búsqueda de las técnicas

19 Como ya he dicho en otro lugar (Medina, 1999) la perspectiva que en la actualidad está influyendo con

mayor intensidad en el curriculum de Enfermería es la denominada crítica, sociocrítica o de reconstrucción

social. Esta posición hunde sus raíces en los trabajos de los primeros integrantes del Instituto de

investigaciones sociales de Frankfurt, trabajos caracterizados por el pensamiento crítico, inspirado en el

marxismo, revisado y ampliado con aportaciones del psicoanálisis y la fenomenología. El punto central

objeto de crítica y a partir del cual esta perspectiva construye su alternativa, es la ausencia del elemento

social -y su crítica- en los análisis y propuestas que se vienen efectuando sobre la educación de las

42

más eficaces de enseñanza o de la mera descripción del mundo simbólico de la enseñanza

de la enfermería según sus protagonistas, para tratar de explicar cómo los mecanismos

ideológicos socialmente configurados afectan a nuestra forma de entender la actividad de

formar profesionales de la Enfermería. No obstante, esta teorización no aspira a sustituir

las teorías pedagógico-profesionales que mantienen las profesoras de enfermería, sino

que pretende mejorarlas al someter a crítica las creencias y justificaciones en las que se

apoyan. Sólo cuestionando las certidumbres cotidianas llegarán a ser mas coherentes y

menos dependientes de los prejuicios y dogmatismos de que esta saturado el discurso

pedagógico en la enseñanza de la enfermería. Se trata, en suma, de llevar a cabo una

crítica y deconstrucción radical20 de la racionalidad en la que se inspira la visión empírico-

analítica dominante en el universo de la enseñanza de la Enfermería para mostrar los

intereses a los que sirve y sus efectos en las subjetividades de profesoras y alumnas y en

el mantenimiento de las relaciones de dominación entre ellas.

enfermeras. Los análisis críticos comprenden tanto las prácticas de enseñanza que imperan en las escuelas

de Enfermería como los principios y supuestos filosóficos, epistemológicos y teóricos que las fundamentan

y legitiman. Denuncian la ausencia de perspectiva contextual y social de la que adolece la formación de

enfermeras, contexto social que es visto como natural e inamovible, como si no fuese producto de una

construcción social e histórica realizada por personas. Del mismo modo, se afirma que los análisis que las

concepciones técnica y práctica han realizado del currículum enfermero ofrecen una visión mecánica y

reductiva del mismo, como si fuese un objeto inanimado antes que una construcción social y simbólica

realizada por personas. Este distanciamiento ha propiciado la cultura de la dependencia y la sumisión, en

la que las especialistas (sobre todo anglosajonas) acuden a las escuelas de nuestro país para decidir (e

inventar) cuáles son las necesidades formativas (donde necesidad es sinónimo de déficit) de las profesoras,

profesores y estudiantes y cómo aquéllas pueden ser satisfechas, despojándolos, inopinadamente, de

cualquier posibilidad de participar en el proceso de determinación de sus propios intereses y necesidades.

La tradición crítica se define como un modelo de pensamiento y acción que desafía las relaciones de poder

y dominación institucionalizadas en el mundo social de la formación de enfermeras. Esta perspectiva

presenta un mensaje alternativo a través de una crítica sistemática de la dominación. Mensaje que tiene

importantes repercusiones para la institución social de la Enfermería y para las definiciones y prácticas de

Salud y Bienestar. En suma, esta perspectiva se constituye como una visión alternativa -que incluye y supera

las concepciones técnica y práctica- acerca de la manera en que las decisiones y prácticas sobre el

currículum pueden ser llevadas a cabo por sus protagonistas, pero incluyendo el papel que la institución y

el contexto social juegan en el modo en cómo los profesores y profesoras entienden su práctica y toman,

consecuentemente, sus decisiones; así como las relaciones de dominación que se producen entre profesoras

y alumnas. Uno de los puntos fuertes de esta perspectiva es que permite al profesorado de Enfermería tomar

conciencia de las distorsiones ideológicas que existen en los contenidos del curriculum y en sus relaciones

sociales con las estudiantes, del mismo modo, permite a las estudiantes comprender con mayor nitidez la

realidad en la que se desenvuelven y cómo las definiciones y categorías que se les presentan para dar cuenta

de aquélla sirven siempre a ciertos intereses.

20 Como se ha dicho en la presentación, este trabajo es radical porque intenta mostrar la raíz de algunos

problemas básicos que todavía subsisten en la enseñanza de la Enfermería.

43

1.6. Estrategias de recogida de la información

A lo largo de este capítulo he venido intentando explicar que se ha elegido la etnografía

como modelo de investigación para acercarme a la realidad que pretendo estudiar porque

las características asociadas a este método (descripción detallada, comprensión holística

de fenómenos, centrada en el proceso más que en el producto, aplicación a escenarios no

artificiales) son las más indicadas para cubrir mis objetivos de investigación. He insistido

en la naturaleza hermenéutica de mi trabajo y he explicado la necesidad de su orientación

a la construcción teórica desde una perspectiva crítica, restaría, para finalizar el diseño

que se ha esquematizado al inicio de este capítulo, explicitar las estrategias de recogida

de información que se han utilizado el trabajo de campo.

1.6.1. Observación participante

En partes anteriores de este capítulo hacía referencia al doble compromiso que implica la

realización de un estudio etnográfico: el interpretativo y el metodológico. Respecto a este

último y como ya es de sobras conocido, la etnografía entendida como modelo de

investigación va asociada fundamentalmente a ciertas estrategias a través de las cuales se

obtienen todos los datos que son considerados relevantes: la observación participante y

las entrevistas en profundidad. Ambas han sido utilizadas en el trabajo de campo. A través

de la participación/observación en los centros docentes y asistenciales (que varió entre

participante y no-participante según las circunstancias concretas de cada escenario) y la

entrevista en profundidad, se intentó captar cómo era la realidad educativa en la que se

hallan inmersos profesores y estudiantes de Enfermería.

En la literatura metodológica consultada es un lugar común el afirmar que la observación

participante es la principal estrategia de recogida de información usada por los

investigadores cualitativos durante el trabajo de campo (Goetz y LeCompte, 1988).

Entendí la observación participante como aquel proceso de recogida de información que

implica necesariamente la interacción social entre el investigador y las personas

investigadas (de ahí la necesaria presencia del primero en el campo de estudio) y a través

del cual el investigador se hace “parte más o menos activa” de la situación en un intento

de capturar todos sus matices de un modo no intrusivo. De ello se deriva la necesidad de

44

que el investigador observe/participe en el campo durante un período prolongado y

suficiente de tiempo que le permita aprender los modos de comportamiento, valores y

creencias de las personas investigadas. En este caso se realizó un estancia de cinco meses

en el campo de estudio.

Taylor y Bogdan (1987) aseguran que la observación participante es el elemento clave

para construir patrones que permitan la contrastación de los datos recogidos por otros

métodos naturalistas como las diversas modalidades de entrevistas:

“Ningún otro método puede proporcionar la comprensión detallada

que se obtiene en la observación directa de las personas y escuchando

lo que tienen que decir en la escena de los hechos” (pág. 104).

Con la participación, más o menos activa, en las prácticas y procesos educativos que

deseaba estudiar pretendía compartir para conocer las expectativas, problemas,

iniciativas, creencias y valores del profesorado, alumnado y las enfermeras profesionales.

En función de las negociaciones establecidas y de las características de los centros

(escuela y hospital) donde pensaba desarrollar el trabajo de campo combiné la doble

dimensión, participativa, por un lado, y de observación por otro. Sobre el grado de

información que se facilitó a los sujetos observados, la observación fue encubierta y/o

abierta, según los casos. Aunque en un principio pretendía que fuese abierta en todos los

supuestos, era consciente de la imposibilidad de una observación participante pura; así,

en función de los contextos, adapté uno u otro grado de participación.

Sabía que la observación de la "cultura estudiantil” en estado natural ofrecía un handicap

a priori: la percepción que pudieran tener de mí los estudiantes. Es aquí donde intuía que

iba encontrarme con algún problema de “ingreso”. La "cultura estudiantil" está

constituida por múltiples capas de las cuales sólo alcanzamos a percibir, como profesores,

una parte muy superficial. Era mi intención atravesar esos diversos umbrales hasta llegar

al corazón de dicha cultura. Con ese fin me planteé la posibilidad de la observación

participante adoptando el papel de alumno, algo que por suerte todavía mi edad me

permitía, para sumergirme en esa cultura y esas vivencias.

45

Pensaba iniciar el trabajo de campo con observaciones descriptivas y de carácter holístico.

Más tarde focalizaría mi atención sobre aquellos procesos o situaciones más relevantes

para los objetivos de la investigación y, por último, pensaba llevar a cabo observaciones

más sistemáticas y exhaustivas sobre aspectos a confirmar o descartar. En suma, trataría

de llevar a cabo un proceso indagativo donde:

1. Durante el período inicial la recolección de datos es secundaria a la familiarización

con el contexto, ambiente y personas.

2. Debería acomodarme totalmente a las rutinas cotidianas de las personas que deseaba

observar.

3. Me retiraría de las situaciones donde pudiera establecerse una competencia con los

informantes acerca de la enseñanza y el aprendizaje de la Enfermería.

4. Evitaría el establecimiento de relaciones estrechas hasta no tener una adecuada

comprensión de los escenarios y los patrones de relación.

5. Eludiría cualquier participación que pudiese obstaculizar mi capacidad de

observación.

Como en el capítulo siguiente detallaré, las observaciones quedarían registradas en un

cuaderno de campo donde pensaba recoger lo más ampliamente posible y con todo tipo

de detalles las descripciones de las situaciones observadas, los comentarios

interpretativos como primeros análisis tentativos, y mis sensaciones y sentimientos a lo

largo de las sesiones de observación.

1.6.2. Entrevistas en profundidad

Aunque la observación participante es la principal estrategia de recogida de información

en las investigaciones de corte etnográfico, las entrevistas en profundidad son

particularmente útiles en estudios donde, como en el que nos ocupa, los intereses de la

46

investigación están bastante claros y la investigación depende de una gama grande de

escenarios (Taylor y Bogdan, 1987).

De las diversas modalidades de entrevistas existentes, durante la observación participante

pensaba utilizar las entrevistas informales sobre todo debido a la facilidad de su

realización.

El contenido de las entrevistas quedará explicitado en el capítulo siguiente pues, siendo

fiel a la realidad del proceso, aquél se determino después del primer mes de observación

participante sólo cuando ya dispuse de suficiente información para identificar y precisar

las cuestiones sobre las que necesitaba profundizar.

En cuanto a las entrevistas en profundidad, llegué a la conclusión que debían ser abiertas

y dialogadas en profundidad. El matiz dialógico se introdujo dadas las ventajas que según

Ferrer (1993) proporciona el diálogo sobre la entrevista estructurada.

Con las entrevistas, pretendía buscar lo que es importante y significativo en la mente de

los informantes, sus significados, perspectivas e interpretaciones, el modo en que ellos

ven y conciben las prácticas de enseñar y aprender a ser enfermera. Pretendía que tomase

la forma de la narración de un suceso o una vivencia desde el punto de vista de la persona

que lo ha experimentado, donde el investigador desempeñase el papel de facilitador.

Aunque cuando las realizase ya dispondría de una buena cantidad de información

recogida mediante la observación participante, toda entrevista, nace de una ignorancia

consciente por parte del entrevistador quien, lejos de suponer que conoce el sentido que

los individuos dan a sus actos, se compromete a preguntárselo a los interesados, de tal

modo que éstos puedan expresarlo en sus propios términos y con la suficiente profundidad

para captar toda la riqueza de sus significado. Por ese motivo las cuestiones que se

abordasen no podrían quedar determinadas de antemano en función de los resultados de

la observación participante sino que pensaba dejar un margen a la indeterminación que

toda interpretación social conlleva.

1

CAPÍTULO 2. EL TRABAJO DE CAMPO EN LA INVESTIGACIÓN

ETNOGRÁFICA

2.1. Las fases de la investigación etnográfica: un proceso circular y dialéctico

Uno de los aspectos que contribuyen a garantizar la credibilidad de los estudios

interpretativos es la descripción minuciosa de la biografía del proceso investigador

(Erickson, 1989). Siguiendo la lógica y epistemología en las que se fundan los trabajos

cualitativos de investigación que se ha apuntado en el capítulo anterior y en contra de los

trabajos de corte positivista que enfatizan el contexto de validación (la dimensión técnica

de la recogida y el análisis de los datos) obviando el contexto de descubrimiento21,

considero que la descripción de la dimensión histórica y social del proceso de

investigación es de vital importancia para la interpretación y comprensión de los hechos

por parte del lector.

Por otra parte, esta minuciosa descripción del proceso se ha realizado también con

pretensiones didácticas. Aquí se ofrecen al lector las claves que le ayuden a comprender

adecuadamente el proceder de la investigación etnográfica en todo sus detalles. En este

sentido, me parece mucho más ilustrativo ofrecer una descripción de “mi experiencia”

con la etnografía que una fría, protocolizada y descontextualizada presentación de normas

abstractas que no dicen nada de cómo actuar en una situación concreta.

El objetivo de este capítulo es, por tanto, describir y explicar el proceso de desarrollo de

la investigación de manera retrospectiva. Del mismo modo que el diseño definitivo del

procedimiento indagativo se ha realizado no únicamente a priori sino durante el desarrollo

21 La distinción entre contexto de descubrimiento y contexto de validación la propuso Reichenbach,

miembro destacado del círculo de Viena. El primer contexto es ajeno a la filosofía de la ciencia y es el que

hace posible que ésta avance. El segundo es el objeto de la filosofía de la ciencia. Estudia la ciencia como

resultado, El empirismo lógico estaba convencido de que la única epistemología o teoría de la ciencia

legítima es aquella que se ocupa del contexto de justificación marginando el contexto de descubrimiento

como carente de interés epistemológico. La obra de Kuhn supuso unir ambos contextos: unir variables

psicosociales y económicas con las puramente racionales. Cierto que la ciencia se desarrolla en el interior

de un contexto teórico que determina en gran parte qué cuestiones deben investigarse y qué respuestas son

plausibles, pero no es menos verdad que las conceptualizaciones no son ajenas a los contextos en los que

surgen ni a las biografías de las personas que las formulan.

2

del trabajo de campo, las etapas que a continuación se presentan conforman un esquema

de proceso que se ha ido formulando y reformulando a lo largo del trabajo de

investigación y a medida que se realizaba el trabajo de campo. Por tanto, el que se

presenten unas etapas secuenciadas responde más a requerimientos de la necesaria

organización y estructuración de este libro que a cómo se ha desarrollado el proceso,

realidad que antes que a un esquema lineal se ha correspondido más con un proceso

dialéctico y en espiral de reflexión teórica-indagación empírica-reflexión teórica.

A efectos de clarificación de un proceso tan complejo y multidimensional como el

realizado, se ha articulado el mismo en dos grandes etapas tomando como eje central el

trabajo de campo (la inmersión en la realidad estudiada). De ese modo pueden distinguirse

una etapa analítica y reflexiva que conformó el trabajo de campo propiamente dicho, y

una etapa posterior en la que se elaboraron las conclusiones del estudio. Esas dos etapas

también suponen dos fases claramente delimitadas desde el punto de vista de la relación

teoría-práctica y de los procesos de razonamiento (deducción e inducción) que han

prevalecido a lo largo de este trabajo: una primera fase, en la que se ha llevado a cabo una

creciente focalización, concreción e identificación de la problemática a investigar que se

correspondería con la primera etapa del proceso indagativo y una segunda en la que con

los resultados y conclusiones en la mano, se estableció un nuevo diálogo entre la realidad

reconstruida y la teoría. Las etapas en las que (reitero a efectos de organización y

presentación del trabajo realizado) ha quedado dividido el trabajo son las siguientes:

PRIMERA ETAPA. En esta fase se llevaron a cabo las siguientes actividades:

• Estudios bibliográficos sobre las características más relevantes del discurso

pedagógico de la Enfermería, sus problemáticas más importantes en la formación

de enfermeras y las tendencias más potentes en el diseño y desarrollo de los

curricula de formación inicial.

• El primer diseño tentativo de la investigación22: la primera aproximación al área

problemática a investigar, la selección de las estrategias de recogida y análisis de

22 Este punto y el anterior han quedado recogidos en el capítulo primero.

3

información, selección de la escuela en la que se desarrollaría el estudio y la

autoformación en la conducción de entrevistas y en las estrategias de observación

en ambientes naturales.

• El desarrollo del trabajo de campo propiamente dicho tuvo lugar en varias subfases

acabalgadas e interactivas: negociación con el centro acerca de las pretensiones del

investigador, selección del profesorado y estudiantes participantes, el acceso al

centro, la estancia y la recogida de la información, la contrastación de los datos, el

análisis de los mismos, la salida del escenario y la vuelta a la reflexión sobre el

papel.

SEGUNDA ETAPA. En ella se llevó a cabo la ardua tarea de interpretar los datos

fusionando mi horizonte de significados con el de las personas con las cuales pude

convivir durante el trabajo de campo. El análisis de los datos procedentes de las

observaciones y entrevistas que llevé a cabo se dividió en los siguientes niveles

progresivos de reducción y estructuración teórica de la información:

1. Resumen y síntesis de las notas de campo y de las primeras transcripciones.

2. Segmentación del corpus de datos: codificación y categorización de unidades de

significado relevantes para los objetivos de la investigación.

3. Primer resumen descriptivo para la reflexión.

4. Triangulación y convergencia de datos para el rigor científico.

5. Observación y entrevistas focalizadas sobre los temas relevantes y las hipótesis

de trabajo emergentes.

6. Análisis de datos siguiendo el método de las comparaciones constantes

propuesto por Glaser y Strauss (1967) que desde mi punto de vista es el método

seminal y estructurante a partir del cual se ha intentado sistematizar en cierta

medida la difícil y compleja tarea de analizar datos cualitativos.

7. Interpretación de datos a la luz del marco teórico articulado desde la Teoría Crítica.

2.2. El desarrollo del trabajo de campo

En esta fase se llevaron a cabo las siguientes actividades: contactos con algunas escuelas

de Enfermería con el objeto de presentar el proyecto de investigación y negociar su

4

participación en el mismo, acceso y estancia en el campo de estudio y recogida de

información a través de observaciones participantes y no participantes, entrevistas

dialogadas en profundidad, entrevistas informales y análisis de documentos, transcripción

de las entrevistas y devolución al profesorado para su validación, primera reducción

analítica y descriptiva de los datos y negociación de su validez con el profesorado y las

estudiantes y análisis descriptivo de los datos e interpretación crítica de los resultados.

Como ya se ha dicho, todas estas actividades antes que en un orden cronológico se han

realizado de manera acabalgada, simultáneamente a veces, en una dinámica en espiral

que iba de los datos a la teoría y viceversa.

2.2.1. Primeros contactos, negociación y selección de participantes

Después de “retomar”23 el contacto con varias escuelas de Enfermería del ámbito estatal

con el objeto de solicitar su participación en el proyecto conseguí la colaboración franca

y desinteresada del equipo24 de dirección de una de las Escuelas Universitarias de

Enfermería españolas para realizar allí nuestro estudio.

El paso siguiente fue solicitar la colaboración del profesorado. Para ello se envió una carta

en la que se explicaba la naturaleza y objetivos de la investigación, el tipo de participación

que implicaba y en la que se proponía una reunión (explicativa) con las personas

interesadas en participar. Esa carta fue distribuida por la dirección con una nota anexa

animando al profesorado a participar en la investigación.

Para poder manejar adecuadamente las ingentes cantidades de información que se genera

en la investigación cualitativa se decidió que el tamaño de la muestra no debería rebasar

las quince personas. Esta decisión se justificaba, además, porque la naturaleza simbólica

de las cuestiones a investigar (el discurso pedagógico) me obligaba a un contacto

23 Digo “retomar” los contactos porque yo ya pertenecía al colectivo a investigar. Desde hace años había

ejercido como docente en dos escuelas de Enfermería. El hecho de conocer a muchos profesores/as, me

permitió que todos los contactos y negociaciones se desarrollasen de una manera fluida y exenta de algunas

de las complicaciones y dificultades metodológicas que aparecen con frecuencia en este momento de la

investigación cualitativa.

24 Para ellas mi agradecimiento más sincero.

5

sostenido y duradero25 con el profesorado participante al objeto de conocer en

profundidad los significados que otorgaban y el sentido que para ellos tenían sus prácticas

de enseñanza. Esa comprensión profunda hubiera sido imposible de alcanzar con un

número más elevado de participantes.

De ese modo se llevó a cabo una primera reunión con 10 profesoras y profesores que

respondieron afirmativamente a mi requerimiento y desde un principio se mostraron

dispuestos a participar en el trabajo. Durante esa sesión se presentaron con la mayor

claridad posible las motivaciones, la historia, el marco teórico, los objetivos y las

estrategias metodológicas del estudio trabajo. En este último aspecto me detuve con

especial interés ya que al plantear la observación participante tuve especial cuidado en

que el profesorado entendiese cuál era el papel del investigador y la necesidad de la

elevada duración y persistencia de mi presencia junto a alguno de ellos. La respuesta fue

mayoritariamente positiva y generó bastantes expectativas cuando expliqué que uno de

los efectos derivados de la metodología que se pretendía utilizar (sobre todo los diálogos

y la negociación de significados con los protagonistas) era la potenciación de los procesos

autoreflexivos y el aumento de la comprensión de su propia práctica que los diálogos

entre el investigador como amigo crítico y los profesores solían producir. Expliqué al

profesorado que mi presencia podría activar, potenciar y desarrollar en ellos procesos

reflexivos de profundización en el conocimiento de su práctica cotidiana, la cual

difícilmente podía ser estudiada y repensada por sus protagonistas ya que se encuentran

sumergidos en su propia cotidianeidad lo que dificulta problematizarla. Mi presencia

pretendía cuestionar y problematizar lo cotidiano, extraer de su invisibilidad los

significados tácitos en los que se funda el “sentido” de las prácticas habituales. Intenté

convertir lo “normal” y cotidiano en inhabitual y extraordinario, hacerlo extraño, nuevo

25 Se ha creído erróneamente que los significados y las interacciones lingüísticas son algo relativamente

directo, transparente, inequívoco, casi mecánico. Pero en verdad, la realidad es otra y mucho más compleja.

La complejidad simbólico-social estriba en que los significados humanos, manejados, construidos y

negociados están cargados de aspectos y apreciaciones subjetivas y valorativas, y las conversaciones de

interrupciones y sobre-entendidos. Las bromas, los grados de entonación y los sentimientos se mezclan, y

se fusionan con referencias 'objetivas' y compartidas. Comprender el significado de los conceptos supone

ineludiblemente aprender el juego de lenguaje tácito que subyace a su sentido. Ciertamente se requiere

bastante tiempo para acercarse al código del grupo. Los significados no son simplemente rótulos del

diccionario anexos a las palabras, que por si solas tienen afinidades y vinculaciones, y significados

particulares y personales que no son fácilmente asequibles para aquellos al margen de la experiencia

inmediata del grupo.

6

y singular a sus propios protagonistas para que pudieran identificar y “re-conocer” aquella

parte oculta y desconocida que reside en toda práctica cotidiana.

Las diez personas asistentes se mostraron dispuestas a participar en el estudio y se

pusieron a disposición del investigador. En esa misma reunión se acordó garantizar y

asegurar el anonimato de las personas participantes y la confidencialidad de las

informaciones que el investigador recibiese. Este ha sido uno de los aspectos que con más

delicadeza se han tratado a lo largo de la investigación convirtiéndose en un verdadero

imperativo moral. Sabía, además, que la única forma de acceder a información relevante

y significativa para la realidad que quería estudiar (para sus protagonistas) pasaba por que

las personas informantes confiasen realmente en mi honestidad, integridad y solvencia

ética. Por eso en los resultados de este trabajo he identificado las afirmaciones y opiniones

del profesorado y el alumnado con siglas “ad hoc”.

Como resultado de esa primera reunión se decidió observar en profundidad y participar

con dos profesoras en sus prácticas de enseñanza (seminarios de prácticas y prácticas en

los centros hospitalarios) a lo largo del segundo cuatrimestre del curso y asistir “como

alumnos” a la clase (enseñanzas teóricas) de otras dos profesoras. Las diez personas que

asistieron a esa reunión aceptaron realizar una entrevista dialogada en profundidad con el

investigador.

Los criterios de selección para determinar a qué profesores observaría y cuáles sólo

entrevistaría fueron sobre todo la disponibilidad y coincidencia horaria entre el tiempo

que yo permanecía en el campo y las actividades docentes de los profesores y profesoras

(algunos habían terminado ya de impartir su docencia puesto que ésta se hallaba agrupada

en el primer cuatrimestre). También tuve en cuenta la variable “experiencia profesional”

cuando seleccioné a las dos profesoras junto con las que participaría en las actividades de

enseñanza-aprendizaje en el aula y el hospital, en un intento de seleccionar “casos

extremos” para aumentar la visibilidad de los procesos y las posibilidades de

comparación. De ese modo una de ellas poseía amplia experiencia profesional y

pedagógica y la otra hacía poco tiempo que se había incorporado a la docencia.

7

En cuanto las alumnas y alumnos, la selección fue totalmente aleatoria. Los alumnos y

alumnas que componían los grupos de prácticas que fueron asignados a las dos profesoras

con las que participé en la formación clínica fueron informados por éstas de mi trabajo y

de la importancia de su colaboración. Después yo les solicité su colaboración y todos ellos

se mostraron de acuerdo en participar; al principio, más porque lo había dicho la profesora

que por un convencimiento propio. Aún tengo la sensación de que inicialmente me vieron

con recelo hasta que conviví un cierto tiempo con ellos y pude asumir el rol de “confesor”.

De ese modo, pude convivir, charlar, entrevistar y observar a trece alumnos y alumnas26,

una experiencia apasionante y enormemente enriquecedora, a lo largo de los cinco meses

de mi estancia en el campo.

2.2.2. Introducción y estancia en el campo de investigación

Una vez clarificados y explicitados al profesorado los supuestos metodológicos de la

investigación, sus objetivos, el tipo de colaboración que de ellas/os se solicitaba y el

“papel” del investigador durante el trabajo de campo me dispuse a introducirme en el

escenario natural objeto de esta investigación.

En esos momentos me mentalicé para realizar un trabajo que implicaba una estancia

duradera y una participación intensiva en la realidad que deseaba “re-conocer”, una

recopilación y registro minucioso de los sucesos, prácticas, discursos y relaciones que

sucedieran en aquel contexto a través de grabaciones y notas de campo y un posterior

análisis de esa información con el objeto de reconstruir hermenéuticamente la realidad

estudiada produciendo un conocimiento que debería hacerse público y someterse a

escrutinio.

De manera que al inicio del segundo cuatrimestre del curso se iniciaron las tareas de

indagación en el centro. Las primeras sensaciones que tuve cuando hablaba con la primera

profesora que me disponía a observar fueron de cierto desasosiego. No sabía muy bien

qué era relevante o irrelevante observar, al mismo tiempo que todo lo que me rodeaba era

una fuente de información, pero además todo lo que veía me remitía a un pasado no muy

26 A ellas y ellos mi más sincero agradecimiento. Me mostraron cabalmente aspectos inauditos del proceso

de enseñanza-aprendizaje de la enfermería.

8

lejano en el que yo mismo era protagonista de lo que ahora percibía como espectador

privilegiado.

Los primeros días de estancia en el centro los dediqué (además de asistir a las clases en

calidad de alumno para observarlas) a lo que en la literatura etnográfica se denomina

“diagramación”; se trata de deambular por el escenario para familiarizarte con él y

sumergirte en lo que sucede. De modo que ya al final del primer mes pude focalizar mi

atención sobre los aspectos más relevantes para los intereses de la investigación. Empecé

entonces a analizar y observar más que a mirar, a interrogar y problematizar más que oír

o describir.

Por otra parte, durante los cinco meses que duró mi estancia en la escuela fui adquiriendo,

de manera progresiva, conciencia de la influencia que mi presencia ejercía en la realidad

estudiada. Comprendí que yo era un elemento activo (aunque sólo observara) en la

configuración de las escenas que estudiaba y que mi presencia influiría en los resultados

finales de la investigación. Me preocupaba, además, el que mis preconcepciones

distorsionaran lo que estaba viendo. Por ello, traté en todo momento de asegurar el rigor

en una investigación de la que el investigador era el instrumento de recogida de

información más importante. Retrospectivamente puedo afirmar que una de las tareas más

difíciles y agotadoras fue la “suspensión temporal del juicio”; realmente me esforcé para

evitar el “ver” aquello que “deseaba” ver. No estoy del todo seguro de haberlo conseguido

en todas las ocasiones. Ciertamente, yo era observador externo de una realidad cuyos

patrones de subjetividad había vivenciado en anteriores momentos de mi vida profesional,

pero ahora los observaba con nuevas categorías de interpretación de las que no me podía

desprender aunque quisiera.

2.2.3. La recogida de información

La organización y sistemática para la recogida de la información durante los cinco meses

del trabajo de campo se estructuró a partir de las actividades naturales y cotidianas que

realizaban las personas con las que me relacioné y observaba.

9

Durante los meses de marzo y abril asistí como un alumno más a las clases que impartían

las dos profesoras con las que empecé a trabajar. Antes y después de cada sesión

reflexionábamos conjuntamente acerca de las cuestiones que yo iba incorporando,

cuestiones que emergían de las observaciones en el aula y de la interacción con el

alumnado. Fue una experiencia muy útil puesto que me permitió conocer

simultáneamente los dos horizontes de significado (el del alumno y el del profesor) a

partir de los cuales se construye la realidad del aula. La panorámica fue completa. Esa

fase de la observación permitió acceder a todas las subjetividades que se ponen en juego

durante la vida en el aula. Ni qué decir tiene que aunque mis “compañeros” estudiantes

no sabían cuál era mi verdadero objetivo, tuve sumo cuidado de que mis interacciones

con ellos no distorsionaran “su” visión de la asignatura, de la profesora y, en general, de

la escuela de Enfermería, ni de aprovechar mi posición para forzar la emisión de

información por su parte. Yo me limitaba a sentarme en un banco y decir a mis

compañeros que era alumno de Pedagogía y que me había matriculado en aquella

asignatura como crédito de libre elección porque me interesaba la temática, pero en

ningún caso inicié conversaciones o hice preguntas, me limité a transcribir lo que “mis

compañeros” alumnos decían entre ellos o los comentarios que me hacían acerca de las

cuestiones que yo les planteaba sobre sus vivencias en la escuela.

Una vez finalizada la recogida de información acerca de cómo estudiantes y profesoras

interaccionaban en el aula y haber registrado el significado que para los diferentes

protagonistas poseían aquellas interacciones (registro de las vivencias narradas acerca de

una misma situación por profesoras y alumnas), me trasladé al ámbito hospitalario donde

durante los meses de Mayo y Junio participé junto con dos profesoras y las alumnas y

alumnos que tenían asignados, en la formación teórico-práctica de éstos. Dos días por

semana, acudía junto con profesoras y alumnas al hospital donde se realizaban las

prácticas. Las sesiones se realizaron en el grupo de mañana con una profesora y en el de

tarde con otra. La duración de las sesiones fue de cuatro horas cada una, por término

medio. Las alumnas y alumnos con los que pude convivir (nueve mujeres y dos hombres)

pertenecían a segundo y tercer curso lo cual contribuyó a que se percibieran con más

nitidez los efectos de la socialización profesional en las categorías interpretativas de los

estudiantes. Observé los mecanismos y procesos, a menudo tácitos, a través de los cuales

los alumnos y alumnas internalizaban los valores, normas y creencias de la cultura

10

profesional de la Enfermería. Contemplar “desde fuera” con un nuevo marco

interpretativo aquellos procesos de formación en los que durante muchos años había

participado como protagonista no dejaba de ser una situación extraña, apasionante y

enriquecedora a la vez.

Pero acompañar al alumno durante su tránsito desde el aula, donde se le dice qué es y

cómo se practica la Enfermería, al hospital, lugar donde aquélla sucede, también me

permitió reafirmar que la visión del campo profesional que se presenta desde ambientes

académicos de la Enfermería, es muy distante e incluso contradictoria con las

experiencias de las enfermeras asistenciales y con las de las estudiantes en prácticas. En

las experiencias antinómicas que durante ese tránsito me expresaron profesoras y

estudiantes y que tuve oportunidad de registrar, se encarnaba la falta de coincidencia entre

el discurso teórico que se ofrece a las estudiantes en el aula (donde la enfermería se

piensa) y los autoentendimientos que surgen de las experiencias de aprendizaje de éstas

en el hospital (donde la enfermería sucede). Pude comprobar que ese discurso es, además,

ambivalente y contradictorio, según el ámbito de donde proceda. En la escuela se

transmitía autonomía e independencia profesional. Una vez en las prácticas, que suponen

un contacto con la realidad, las estudiantes comprobaban cómo en el ámbito asistencial

predominan unas expectativas de rol que los docentes no comparten. Esos hechos

corroboraban la validez de una de las interrogaciones de este trabajo, la que hacía

referencia a las diferencias en las creencias y valores en los miembros de un mismo

colectivo profesional. Esta y otras cuestiones emergentes me llevaron focalizar y recoger

información complementaria. Al mismo tiempo constaté lo que en la literatura

metodológica se afirmaba acerca de la circularidad, vaivenes y dialécticas entre recogida

y análisis de datos; era obvio ya entonces que la investigación naturalista es antitética con

cualquier diseño lineal.

Durante mi estancia en el escenario donde tenía lugar el proceso de enseñanza-

aprendizaje clínico utilicé como estrategias de recogida de información la observación

participante y las entrevistas informales, individuales y colectivas, con profesoras,

enfermeras profesionales y alumnas. También se hicieron entrevistas formales y

estructuradas a todos los alumnos y alumnas. Toda esa información quedó registrada o

bien en el cuaderno de notas de campo o bien en cinta magnetofónica. Cabe destacar el

11

que todas las transcripciones y notas interpretativas que contenía el cuaderno de campo

fueron entregadas a las dos profesoras con las que compartí la enseñanza clínica. Después

de que las hubiesen analizado se iniciaban una serie de diálogos reflexivos entre nosotros

al objeto de validar y refinar mis interpretaciones tentativas. Esos diálogos se convirtieron

en una fuente de inspiración y reflexión constante; las profesoras los vivieron como un

instrumento altamente eficaz para aumentar la comprensión de su propia práctica. El

diálogo era un catalizador en la reformulación de problemas, la emergencia y

construcción de nuevas ideas y la profundización en el análisis de la función pedagógica.

Por último, paralelamente a la estancia en el hospital de prácticas, se iniciaron las

entrevistas dialogadas en profundidad con las 10 profesoras y profesores que participaron

en el estudio. Al igual que la información recogida en el aula y el hospital todas las

entrevistas fueron registradas con cintas magnetofónicas.

Al respecto del método más idóneo para registrar la información me dacanté por grabar

la mayor parte posible de la información recogida como complemento ideal para las notas

de campo. Autores como Taylor y Bogdan (1987) no son partidarios del uso de

magnetófonos para la recogida de información durante el trabajo de campo. Aducen que

se convierten en artefactos que distorsionan la comunicación del investigador con los

informantes ya que inhiben a éstos últimos. Esa situación la obvié, o por lo menos así lo

creo, porque las grabaciones de entrevistas formales o informales realizadas durante la

observación participante no se realizaron hasta que no se desarrolló un cierto nivel de

confianza mutua con las personas informantes. Era obvio que no podía grabar nada hasta

que los informantes se sintiesen cómodos y desinhibidos en mi presencia. Sabía que el

establecimiento de un rapport entre investigador e informantes requería de cierta cantidad

de tiempo. Pero, por otra parte, las grabaciones se usaron para no dejar toda

responsabilidad del registro de la información a la memoria del investigador con la

consiguiente pérdida temporal y, no menos importante, para controlar lo que Erickson

(1989) denomina tipificación prematura refiriéndose a la tendencia del investigador a

apresurarse a sacar conclusiones inductivas desde las primeras etapas del trabajo de

campo. Las grabaciones permitieron analizar de manera retrospectiva tantas veces como

fue necesario aquellos acontecimientos o situaciones cuyo sentido no acertaba a captar.

12

2.2.3.1. La observación participante

Ésta ha sido, junto con las entrevistas, la principal estrategia de recogida de información.

Ha sido la participación la que me ha permitido conocer y compartir los problemas,

iniciativas y expectativas de profesores y profesoras, alumnos y alumnas y enfermeras y

enfermeros relacionadas con sus prácticas cotidianas. Se ha combinado, en función de los

contextos y las personas, la doble dimensión participativa, por un lado, y de observación

por otro. De ese modo, en el centro hospitalario asumí el papel de observador no

participante en cuanto a la asistencia a los enfermos. Yo era presentado a las enfermeras

de los servicios donde los alumnos se hallaban ubicados como un profesor de la facultad

de Pedagogía que se encontraba realizando un trabajo de investigación. Mi presencia fue

bien aceptada en términos generales y sólo participé en la asistencia a los enfermos

ingresados en algún momento puntual cuando fui requerido para ello.

En cambio, en la enseñanza clínica, asumí el papel de observador participante. A menudo

tuve la oportunidad de ayudar a los estudiantes y las estudiantes en su proceso formativo

aunque mi principal objetivo era el de observar.

Con respecto la estancia en la escuela durante la cual asistí al aula para observar a

profesoras y alumnas, se decidió, junto con las profesoras implicadas, que la observación

sería encubierta para las estudiantes y los estudiantes que asistían a esas clases. Sabía que

la observación de la “cultura estudiantil” en estado natural ofrecía un handicap a priori:

la percepción que los alumnos tienen de los profesores y la consideración de “extraño”

que me otorgarían si se les informaba de la investigación. Dado que necesitaba atravesar

esos umbrales hasta alcanzar el corazón de esa “cultura” decidí pasar inadvertido, como

un estudiante más, encubriendo mi papel de investigador con el de estudiante.

Ya he explicitado con anterioridad mi gran preocupación por no distorsionar la dinámica

del aula (aunque estaba necesariamente influyendo en ella ya que la profesora sí que sabía

lo que allí hacía); por mantener en el más absoluto anonimato a nuestros “compañeros

alumnos” (algo sencillo ya que no conocía de ellos ni sus nombres); y por garantizar en

todo momento la confidencialidad de las informaciones que en durante esas

observaciones obtuve. Los “apuntes” de clase se transformaron en mi caso en un

13

“cuaderno de campo” en el que registraba notas descriptivas así como mis vivencias,

sensaciones y reflexiones acerca de lo que estaba ocurriendo. Esos fueron mis primeros

análisis de datos y de ahí surgieron las primeras hipótesis a indagar. Esa misma dinámica

fue seguida en las observaciones que realicé durante la estancia en el hospital de prácticas.

A medida que se recogía información, se realizaba un análisis especulativo inicial de la

misma del cual extraía hipótesis a indagar o confirmar lo que me llevaba a focalizar en

ciertos ámbitos la posterior recogida de información. En realidad, se llevó a cabo una

focalización creciente que queda reflejada en el siguiente esquema propuesto por

Spradley (1980, 34):

Observación

Descriptiva

Observación

focalizada

Observación

selectiva

Inicio

del proyecto

Fin del

proyecto

3.2.3.2. Las entrevistas

Después de casi tres meses de estancia en el campo de trabajo, se iniciaron las entrevistas

formales con el profesorado. También se realizó una entrevista en profundidad con una

de las alumnas que actuó a modo de informante clave y un grupo de discusión informal

con uno de los grupos de alumnas de prácticas, concretamente las pertenecientes al

segundo curso.

Con las entrevistas se pretendía conocer en profundidad, analizar y comprender los

significados que el profesorado y el alumnado atribuía a los comportamientos y

14

situaciones que se habían observado los meses anteriores. Fue también el momento

idóneo para solicitar aclaraciones y matizaciones sobre mis interpretaciones pasadas.

Las estructura y contenido de las entrevistas se empezaron a considerar el segundo mes

de estancia cuando ya se disponía de suficiente información recogida a través de la

observación y las entrevistas informales para orientar las cuestiones que me interesaba

abordar y profundizar.

Como ya hemos visto, la modalidad de entrevista seleccionada fue la entrevista abierta y

dialogada en profundidad. Se elaboró una primera guía de entrevista a partir de las

hipótesis e interpretaciones fruto del análisis de la información recogida previamente con

la observación participante, diálogos y entrevistas informales. La entrevista para el

profesorado quedó estructurada en torno a seis grandes dimensiones que habían emergido

del análisis de la información obtenida durante la observación participante como temas

relevantes para los intereses de la investigación: aspectos biográficos/profesionales de la

persona entrevistada, conceptualización y enfoques didáctico-curriculares del trabajo

docente, relación teoría-práctica en la Enfermería, naturaleza epistemológica del saber

profesional, relaciones entre profesoras y alumnas y relaciones entre conocimiento

profesional e investigación general. La que se realizó para las estudiantes y los estudiantes

se centraba en sus vivencias durante la formación y el sentido que a ellas se les daba;

todas las cuestiones eran de naturaleza proyectiva.

Todas las entrevistas fueron registradas con un aparato de grabación previo

consentimiento de la persona entrevistada y después transcritas literalmente. La duración

media de las entrevistas se situó en torno a las 2 horas. Además de la grabadora se utilizó

un cuaderno donde iba anotando las sensaciones y vivencias propias y las reacciones que

observaba en la persona entrevistada así como aquellas ideas e interrogantes que iban

surgiendo susceptibles de un escrutinio posterior. Todas las transcripciones sumaron al

final un total de más de 350 folios de información analizada, parte de la cual se halla en

las conclusiones de este estudio (capítulo tercero) en forma de fragmentos narrativos que

dan base empírica a las mismas.

15

De cara a facilitar la comunicación y a establecer un clima de compañerismo y confianza

antes que una fría relación investigador-investigado y aunque ya tanto el profesorado

como el alumnado estaban todos informados, al inicio de cada entrevista tuve cuidado de

precisar motivos e intenciones, garantizar el anonimato de la persona y la

confidencialidad de los datos y ofrecer a la persona entrevistada la posibilidad de vetar

cualquier aspecto del material escrito ya que pudieron revisar todas las transcripciones.

Los diálogos en los que se convirtieron la mayoría de las entrevistas, se iniciaban con

preguntas no directivas y muy abiertas, se trataba de generar un clima de tranquilidad y

confianza. En ese sentido inicié todas las entrevistas con cuestiones no relevantes para la

persona entrevistada y que no suscitasen polémica. A medida que avanzaba la

conversación íba introduciendo las cuestiones más relevantes para mi trabajo, algunas de

las cuales implicaban que las personas entrevistadas tomasen partido en algunas de las

cuestiones más polémicas en la enseñanza actual de la Enfermería. El tiempo que

transcurría hasta que realmente empezábamos a “hablar” era variable en función de la

persona entrevistada. Algunas personas tenían mucho que decir y rápidamente “entraban

en materia” otras lo hacían de un modo más gradual.

Mis intervenciones estaban orientadas a clarificar en lo posible el discurso de las personas

entrevistadas. De ese modo solicitaba ejemplos de la vida real acerca de alguna

afirmación, clarificaciones conceptuales, presentaba las contradicciones que se

detectaban entre las afirmaciones del profesorado y la realidad que había observado o

identificaba las inconsistencias entre afirmaciones que el profesorado había realizado en

diferentes momentos.

Se intentó captar cómo las personas entrevistadas se veían a sí mismas y a su mundo. Sin

embargo, también era consciente que ellas podían ver el mundo a través de categorías

distorsionantes. Sin duda el poseer información previa procedente de la observación

participante y la autoimpuesta (y casi imposible) suspensión del juicio en la que intenté

ser muy riguroso, ayudó a contrastar críticamente la validez fáctica de las narraciones que

las personas entrevistadas realizaban. Después supe que a ese análisis y contraste crítico

de la narración del entrevistado, autores como Taylor y Bogdan lo denominan controles

cruzados.

16

Las transcripciones literales de todas las entrevistas fueron devueltas para su revisión y

validación; cuando fueron retornadas se recogieron todos los comentarios realizados por

los entrevistados y fueron incorporados a la nueva transcripción.

El sistema de notación que se ha utilizado en el informe de investigación para identificar

las unidades de significado con los fragmentos de las transcripciones de las observaciones

y las entrevistas queda reflejado en los siguientes ejemplos:

“EP3, 123-127”: donde “E” significa entrevista, “P3” significa profesor/a

número tres y “123-127” responde a los números de línea inferior y superior

que limitan el fragmento en la transcripción numerada de la entrevista.

“OBS1, 233-39”: Observación número uno (el resto igual que en el caso

anterior).

“EA4, pág. 6”: Entrevista al/la alumno/a número cuatro, y página de la

transcripción a la que pertenece27.

Esta notación, quizás demasiado exhaustiva en cuanto a la distinción de fuentes e

identificación del fragmento de texto, se justifica por la necesidad de generar “pistas de

revisión” de cara a la necesaria “adecuación referencial”28 que garantice la credibilidad

de los datos.

3.2.4. Rigor y credibilidad de la investigación cualitativa

En este apartado trataré de detallar aquellos procedimientos que, desde la óptica

cualitativa y naturalista, se han utilizado para tratar de asegurar la veracidad de esta

investigación, es decir, las estrategias usadas para alcanzar niveles elevados de rigor,

credibilidad y validez en el conocimiento producido.

27 En el caso de las entrevistas a las/os estudiantes no llevamos a cabo la numeración automática para su

análisis dado que eran mucho más cortas que las del profesorado y era, por tanto, relativamente sencillo

identificar las unidades de significado una vez codificadas. 28 En páginas posteriores de explicita este concepto.

17

No debe olvidarse que uno de los puntos más polémicos en todo proceso de indagación

que desee autoproclamarse como científico se sitúa en :

“La presentación clara y racional de sus criterios de veracidad, es

decir, la profundidad con la que es capaz de demostrar el rigor de sus

explicaciones, construcciones y conocimientos” (Angulo, 1990, 722).

Sin embargo, no es menos cierto que a partir de los ya clásicos trabajos seminales de

Samuel Lincoln y Egon Guba, se han desarrollado una serie de procedimientos que

permiten, en cierto grado, asegurar el rigor en las investigaciones naturalistas o

cualitativas.

También soy consciente que el establecimiento del rigor, la validez y fiabilidad (por usar

términos de naturaleza positivista) en la investigación cualitativa es algo que no es posible

separar del desarrollo del proceso mismo de investigación. Es decir, para asegurar la

credibilidad de los resultados se han utilizado procedimientos y estrategias tanto durante

el proceso de recogida de información como en el de análisis de la misma.

Para Guba (1989) existen cuatro criterios que deben ser cumplidos para que los resultados

de una investigación puedan ser considerados como científicos: valor de verdad,

aplicabilidad, consistencia y neutralidad. Las estrategias utilizadas para alcanzar esos

criterios son radicalmente diferentes en función de los supuestos epistemológicos y

metodológicos en los que se inspire la investigación. Tal y como queda reflejado en el

siguiente cuadro, en una investigación cualitativa los términos a que hacen referencia esos

criterios son Credibilidad (valor de verdad, o validez interna en la investigación de corte

positivista), Transferibilidad (Aplicabilidad o validez externa), Dependencia

(Consistencia o fiabilidad) y Confirmabilidad (Neutralidad u objetividad en los estudios

de corte positivista).

18

Términos racionalistas y naturalistas, apropiados para los cuatro aspectos de credibilidad

Aspecto

Término positivista Término naturalista

• Valor de verdad

• Aplicabilidad

• Consistencia

• Neutralidad

• Validez interna

• Validez externa/generalización

• Fiabilidad

• Objetividad

• Credibilidad

• Transferibilidad

• Dependencia

• Confirmabilidad

Credibilidad, confirmabilidad y dependencia son, debido a la naturaleza de los estudios

cualitativos, interdependientes, es decir, y permítasenos un desliz positivista, poseen un

elevado grado de correlación directa. Si alcanzar la credibilidad supone asegurarse que

los resultados de la investigación son verdaderos y se corresponden, en cierta medida, con

los fenómenos (validez interna en términos positivistas) estudiados, la confirmabilidad se

alcanza cuando podemos concluir que los resultados de la investigación no están influidos

o distorsionados por los intereses o motivaciones del investigador. Parece lógico pensar

que ambas propiedades o criterios son mutuamente constitutivas, constituyen las dos

caras de una misma moneda. Es decir, asegurarnos que no existen sesgos producidos por

el investigador (confirmabilidad) no tiene razón de ser si no es para aumentar la

adecuación de nuestros resultados con los fenómenos que hemos estudiado.

Con respecto a la transferibilidad (validez externa o aplicabilidad), ha de reseñarse, que

en el caso de este trabajo y adecuándome a la epistemología que sustenta los estudios

cualitativos, no ha sido un tema de especial preocupación científica. Más que por

extrapolar mis resultados a otros contextos, me he preocupado por describir, explicar,

comprender e interpretar una realidad concreta y específica situada en un contexto social,

histórico y político determinado.

En lo que sigue se detallan las estrategias que se han seguido durante el proceso dialéctico

de recogida-análisis de datos, para cumplir en lo posible con esos criterios.

19

2.2.4.1. Credibilidad

Se trata de responder a la cuestión de si lo que se ha observado, descrito, anotado o

interpretado en esta investigación se corresponde con la realidad de los fenómenos de los

que me he ocupado. O, en otras palabras, ¿son los resultados creíbles? Sin embargo, en

este aspecto cabría matizar lo siguiente. Para la lógica de las investigaciones de corte

positivista, la validez interna del proceso indagativo se dirige principalmente a conseguir

y demostrar el isomorfismo entre sus resultados y los fenómenos que estudia:

“En la lógica de la experimentación el valor de verdad de una

investigación se alcanza si el investigador es capaz de asegurar que lo

que él supone que ocurre, realmente ocurre” (Angulo Rasco, 1988,

417).

Sin embargo, el hecho que la naturaleza de la realidad que aborda este estudio, antes que

estable y regular, dependa de los significados que las personas construyen como

consecuencia de relaciones dialécticas con otras personas y con la estructura social

objetiva en la que se desenvuelven, impide siquiera considerar la posibilidad de obtener

un total isomorfismo entre “sus” realidades y “mis” percepciones.

En cualquier caso, antes que de ese isomorfismo, me he preocupado por la credibilidad

de los resultados, hipótesis, conjeturas y procedimientos en relación al contexto y las

circunstancias en las que se ha desarrollado la investigación y a las fuentes de información

que se han utilizado. Se trata, según Guba, de contrastar las interpretaciones del

investigador con las diferentes fuentes de las que se han obtenido los datos.

Las estrategias que se han seguido para asegurar la credibilidad de los datos han sido:

estancia prolongada en el campo, observación persistente, triangulación (de métodos, de

sujetos y de investigadores) y corroboración estructural y adecuación referencial.

20

Estancia prolongada en el campo

La primera dificultad y reto con el que se enfrenta toda investigación cualitativa se refiere

a cómo introducirnos y penetrar en el universo de significados de lo sujetos investigados

sin distorsionar el “nicho ecológico” en el que actúan, con el objeto de recoger datos

precisos y veraces en calidad y cantidad que permitan describir e interpretar aquel

universo. Sabía que un largo periodo de permanencia en el lugar donde se suceden los

fenómenos objetos de estudio es una de las mejores garantías para conseguir ver la

realidad que estudiaba “desde” las categorías interpretativas de las personas que

participaron en el estudio. En ese sentido, he de decir que la permanecía en el campo fue

de cinco meses . Pero también, ha de puntualizarse algo que me parece importante. Si la

permanencia continuada y duradera en el campo trata, por un lado, de conseguir las

mayores cotas de naturalidad y espontaneidad en los participantes y, por otro, la

comprensión por parte del investigador del universo de significados de los participantes,

es decir, si para describir, interpretar y comprender la realidad social objeto de este

estudio debía vivir “en” esa realidad del mismo modo que la viven aquellos que la

modelan, entonces tenía mucho ganado porque yo ya “había habitado aquel universo”

durante doce años. Lo que quiero decir es que si bien es cierto que la persistencia o

presencia continuada en el campo supone siempre que un agente externo entra en contacto

durante un periodo y suele ser más o menos, aculturizado y nativizado en las pautas del

grupo; no es menos verdad que en mi caso concreto era todo lo contrario pues yo ya

pertenecía al campo objeto de estudio desde un principio. Durante doce años había

participado de sus prácticas, experiencias, objetivos e intereses, era “nativo desde el

origen”.

Decía que tenía mucho ganado porque el conocer el mundo objeto de estudio como “un

nativo” supone para todo investigador un proceso de aprendizaje lento y casi siempre lo

suficientemente largo como para asegurar la credibilidad de los resultados de la

investigación. Ese aprendizaje yo ya lo había realizado y ello me permitió, en un período

relativamente corto de tiempo (5 meses), ser lo suficientemente invisible en las salas de

hospitales, aulas, pasillos y cafeterías donde se realizó el trabajo de campo para conseguir

que los participantes se mostraran tal cual eran y para alcanzar a describir lo que “para

ellos” significaba enseñar, aprender y ser enfermeras. Esa facilidad para hacerme

“invisible” no derivó solamente de mi conocimiento “emic” de la cultura de la formación

21

y la práctica de la Enfermería. Pude ser rápidamente “uno más” porque enfermeras y

médicos son profesionales muy acostumbrados a ser observados por los estudiantes de

sus respectivos campos.

Cabe puntualizar, sin embargo, que tuve que realizar un extenuante trabajo para

transformar en extraño aquello que me era familiar, convertir lo cotidiano e invisible en

algo visible. Es decir, la operación inversa de cualquier investigador que sea un elemento

ajeno a los procesos que desea conocer. Pero, aunque inverso, el proceso es el mismo; si

en mi caso tuve que esforzarme para re-familiarizarme con los aspectos más obvios

(invisibles) de aquellas prácticas de las que había participado, un investigador

“extranjero” debería bregar con la extrañeza a la que le aboca su contacto con una realidad

extraña.

Pero también me interesa resaltar que este trabajo no es una simple descripción de las

categorías “emic” del aprendizaje y la enseñanza de la Enfermería, puesto que el

investigador, en la actualidad, ya no es nativo al cien por cien, situación desde la que

hubiera podido perder la necesaria perspectiva y el distanciamiento imprescindible para

realizar este trabajo. Este trabajo es la “vuelta al hogar” después un largo viaje en el que

este investigador recorrió los territorios disciplinares de la Epistemología y la Pedagogía

lo que constituyó una transformación radical de mi horizonte de significados respecto lo

que hasta hacía pocos años había sido mi trabajo como formador de profesionales de

Enfermería. El regreso se hace con las maletas llenas de ideas y nuevas

conceptualizaciones acerca de la tarea de enseñar enfermeras; esa perspectiva “etic” es el

horizonte de significados que se ha fusionado con la visión “emic” que aportaron los

profesores y participantes en el estudio. Acto interpretativo o hermenéutica que queda

reflejada en el siguiente capítulo. Nótese que me estoy refiriendo indirectamente al

complicado y polémico tema de la supuesta dicotomía descripción-interpretación y a la

noción de verdad y objetividad en la investigación interpretativa, tema que se retomará

con más detalle cuando explique el proceso de análisis de datos.

Observación persistente

22

Pero la credibilidad en una investigación interpretativa no sólo se ve potenciada por el

trabajo prolongado y continuado en el campo, es necesario además que exista una

observación continuada y persistente.

Durante los cinco meses que permanecí en el campo de estudio se realizaron unas 200

horas de observación documentadas. Con ello pretendía, además, claro está, de recoger

información, paliar las interferencias que mis intereses o motivaciones como agente

externo pudieran afectar a mi comprensión de la situación. Gracias a lo continuado de las

observaciones se ha podido disminuir (en la mayoría de ocasiones) el efecto de mis

propios sesgos o prejuicios en las interpretaciones que realizaba. Lo cuantioso de las

observaciones ha hecho que las características principales de los fenómenos estudiados

se hicieran evidentes en el tiempo y el espacio de modo que hubiera sido imposible

obviarlas. También la observación continuada y repetida ha permitido, sobre todo a partir

del cuarto mes de permanencia, distinguir y reconocer aquellas situaciones que no eran

relevantes de aquéllas críticas para mis intereses de investigación.

Juicio de expertos

Quizás haya sido ésta una de las actividades llevada a cabo para asegurar la credibilidad

de esta investigación que más interés me han suscitado. Tres colegas de mi Universidad

han sido unas magníficas críticas del trabajo. Con ellas pude comentar y analizar la

pertinencia del marco teórico29, las cuestiones relativas al trabajo de campo, los

problemas que suscitó el análisis de datos y la coherencia de las conclusiones. Así mismo

pude compartir mis dudas, las ramificaciones del trabajo y los cursos de acción más

pertinentes. Se intentó seguir al máximo las palabras de Guba (1989) respecto al papel de

los jueces externos:

“Los investigadores deberán exponer su pensamiento a ese “jurado”

de iguales y afrontar cualquier cuestión que puedan plantear” (pág.

158).

29 El marco teórico de esta investigación queda recogido en mi anterior trabajo: Medina, J. L. (1999). La

Pedagogía del Cuidado: saberes y prácticas en la formación universitaria en Enfermería. Barcelona:

Laertes.

23

Triangulación

La credibilidad hace referencia a la consistencia de las descripciones de la realidad que

ofrecen los datos de una investigación. Es decir, si se ha descrito y explicado realmente

lo que se cree haber descrito y explicado. Decía al principio de este epígrafe que desde

una visión positivista la credibilidad (validez interna) se alcanza demostrando el

isomorfismo entre los datos de una investigación y la realidad que tratan de representar.

En una investigación que como esta se inscribe dentro de un marco fenomenológico

interpretativo, ese isomorfismo debe establecerse con las percepciones, intuiciones, ideas

creencias y valores de las personas investigadas. Es decir, aquí el criterio de validez son

los significados que los actos y fenómenos observados tienen para los actores sociales

que los protagonizan. Este es el criterio de validez más importante en la investigación

interpretativa y al que, naturalmente, he dedicado más esfuerzos. Esa importancia está

relacionada directamente con la noción de causa en las prácticas humanas abordada en el

capítulo anterior.

Para alcanzar ese isomorfismo se utilizan las técnicas de triangulación. Se trata, siguiendo

a Cohen y Manion (1989), de combinar dos o más metodologías para la recolección y

análisis de datos y para el establecimiento de conclusiones. La triangulación se convierte

de ese modo en el procedimiento (o mejor conjunto de procedimientos) más importante

y poderoso de contrastación, esto es, de producción de validez o credibilidad en la

investigación cualitativa. Pero por su multifuncionalidad, la triangulación también ha

permitido reforzar la confirmabilidad (objetividad) y la dependencia (fiabilidad) de los

datos.

De las múltiples modalidades de triangulación existentes (de métodos, de teorías, de

fuentes de datos, de investigadores, de sujetos) se han utilizado dos de ellas en dos

ámbitos diferentes pero complementarios: para contrastar la opinión de personas (de

investigadores y de sujetos) y para complementar métodos de recogida de datos (de

métodos). Estos procedimientos de contraste se han desarrollado repetidas veces, tanto

durante la permanencia en el campo como después de abandonarlo para reconstruir el

conocimiento generado. En lo que sigue se detallan brevemente.

24

Triangulación de sujetos y de investigadores. Las interpretaciones reflejadas en las notas

observacionales sobre eventos en los que participaban profesoras y alumnas fueron

validadas por las protagonistas en un proceso de contrastación y negociación de los

significados. Del mismo modo todas las profesoras y profesores entrevistados tuvieron la

oportunidad de leer la transcripción completa de las entrevistas realizadas y validar o

modificar su contenido.

Por otra parte se ha llevado a cabo una triangulación de investigadores. El trabajo ha sido

analizado por las Dras. María Pla, Virginia Ferrer y Nuria Pérez de Lara30. Todas sus

sugerencias se han tenido en cuenta y algunas de ellas se han introducido en las

conclusiones finales.

Triangulación de métodos. En este estudio se han combinado y solapado dos estrategias

metodológicas para la recogida de información: las entrevistas (formales, informales,

dialogadas y en profundidad) y la observación (participante y no participante). El objetivo

que se pretendía al realizar este solapamiento de métodos era doble. En primer lugar, era

consciente de que ningún método de recogida de información por sí sólo era capaz de

recoger todos los matices, aspectos y características de un objeto de estudio de naturaleza

social y simbólica. Para conocer esa realidad cambiante, inestable y multidimensional no

era suficiente el uso exclusivo de la entrevista o de la observación. De manera que

combinar y solapar entrevistas con observaciones ha permitido dar más consistencia a los

datos ya que las debilidades de un método de recogida de información se veían

compensadas con las potencialidades del otro.

Pero el recoger la información por diferentes vías (la triangulación pluri-metodológica

llevada a cabo), además de facilitar la captación de fenómenos holísiticos como los

estudiados, ha permitido, sobre todo, comprobar la información misma, detectando sus

coincidencias, contradicciones, estableciendo, en suma, su veracidad. Con el uso de dos

métodos de recogida de información se ha podido detectar y corregir los sesgos y

parcialidades de cada uno de ellos. Al utilizar entrevistas y observaciones, además de

captar más fácilmente la complejidad del objeto de estudio se ha podido contrastar la

30 A ellas mi agradecimiento por su colaboración en la mejora cualitativa de este trabajo de cuyos déficits

soy el único responsable.

25

información misma reforzando la validez interna (credibilidad), la fiabilidad

(dependencia) y la confirmabilidad (objetividad) de los datos.

Corroboración estructural y adecuación referencial

Sólo fui consciente del sentido y significado de este requisito para la credibilidad en la

investigación cuando finalizó el trabajo de campo y me encontré ante un maremagno de

datos procedentes de diversas fuentes y recogidos mediante diversas estrategias. La

corroboración de la coherencia estructural de los resultados supone “ajustar” todas las

piezas del complejo mecanismo conceptual-metodológico de la investigación. Al

rompecabezas inicial de la ingente cantidad de datos se les ha dado sentido y coherencia

interna a través de la estrategia de análisis de las comparaciones constantes (Glaser y

Strauss, 1967). Se trata de categorizar los datos, agruparlos y reagruparlos; comprobar

todos los datos y las interpretaciones entre sí para asegurar que no existan conflictos

internos ni contradicciones. También he intentado que todas las interpretaciones

(conclusiones) vayan acompañadas de las evidencias y los hechos en las que se basan.

Por mi experiencia durante el proceso de análisis de datos, creo que el método de las

comparaciones constantes es una de las mejores estrategias para alcanzar un elevado nivel

de coherencia estructural de las conclusiones. En efecto, cuando habiendo

codificado/categorizado una unidad de significado me asaltaban dudas acerca de la

correspondencia entre la categoría inducida (el concepto) y la unidad de significado

categorizada (el fenómeno) o entre conceptos de primer orden (los datos narrativos ) y de

segundo orden (mis interpretaciones), por usar los términos de Van Maanen (1983), y de

manera espontánea comparba esa categorización con otras similares estaba fomentando

la coherencia interna y estructural mis e interpretaciones porque:

“El propósito del método de comparación constante de codificación y

análisis conjunto es generar teoría más sistemáticamente, más

integrada, consistente, plausible y cercana a los datos” (Glaser y

Strauss, 1967, 103).

Pero asegurar la coherencia estructural de las conclusiones no es suficiente para reforzar

la credibilidad de la investigación cualiatativa. La condición que hace suficiente a la

corroboración estructural es la adecuación referencial. En ese sentido, a medida que se

26

iban finalizando partes del análisis y se formulaban las conclusiones, éstas eran

contrastadas con los documentos donde habían sido almacenados los datos (cuadernos de

campo, grabaciones y transcripciones de las entrevistas, codificación, categorización y

formulación de constructos teóricos durante el análisis de datos). Todos esos materiales

y documentos se han recogido y almacenado para permitir la comprobación externa de

otros investigadores a modo de pista de revisión o como fuente de nuevos trabajos de

investigación en el área que nos ocupa.

2.2.4.2. Transferibilidad

Aunque estoy razonablemente convencido de que los procesos de enseñanza y

aprendizaje de la Enfermería estudiados en este trabajo dependen del contexto en que se

inscriben y, por tanto, mis resultados son de difícil generalización o transferibilidad, no

es menos cierto que todo investigador tiene la intención, más o menos explícita, de que

su trabajo trascienda y se proyecte al exterior. Si en la investigación de corte positivista

la generalización de los resultados (validez externa) viene apoyada por la aleatorización

de los muestreos y el principio (ya puesto en cuestión por la física cuántica) de

uniformidad de la naturaleza, en la investigación interpretativa, la transferibilidad de los

resultados a otros contextos (aunque no sea un fin primordial de esta investigación) se

alcanza con descripciones densas y minuciosas de los fenómenos observados, de su

contexto de ocurrencia y con muestreos teóricos.

En cuanto al primer requisito, se ha intentado hacer una descripción minuciosa de la

realidad estudiada. En el informe de conclusiones me ha preocupado que el lector pueda

forjarse una idea lo más exacta y fiel posible de la realidad que he intentado describir e

interpretar, es decir, poner de manifiesto la estructura de significados que atraviesa y da

sentido a la realidad social estudiada. De manera que se ha intentado ofrecer a los lectores

una información lo más minuciosa posible del contexto en el que se inscribe este trabajo

para que les posibilite extrapolar o transferir en alguna medida mis resultados a sus

contextos.

En lo que se refiere al muestreo teórico, señalar que a medida que avanzaba el proceso

simultáneo de recogida-análisis de datos se iba focalizando el esfuerzo por obtener

información. Ese proceso estaba informado por los mismos datos recogidos Es decir se

27

seleccionaba a las personas que parecía que podrían ofrecer una información más

relevante para los datos de que ya se disponía. En ese sentido se realizó una focalización

en dos profesoras que se adecuaban particularmente a las expectativas e idiosincrasia de

esta investigación. Con ambas compartí el periodo que dedicaron a la formación clínica

(en el hospital) de las estudiantes. A medida que avanzaba mi conocimiento y confianza

con ellas iba centrando las cuestiones y los temas de diálogo y reflexión que más me

interesaban para los supuestos en función de los datos que obtenía de otras fuentes y de

ellas mismas.

2.2.4.3 Dependencia

En el contexto de las investigaciones de corte positivista, la dependencia hace referencia

a la fiabilidad de los instrumentos de medición utilizados, esto es, la precisión con que

miden lo que dicen medir. Si ésta es elevada, entonces los resultados serán constantes a

través de repeticiones sucesivas. La fiabilidad asegura la consistencia, estabilidad,

congruencia o confiabilidad de un instrumento de medición. Para evaluar la fiabilidad de

una investigación (de sus instrumentos) se debe de conocer dos de sus características. Su

estabilidad, a través de la repetición de las mediciones (se trata de buscar la correlación

entre las puntuaciones a las que han llegado el mismo grupo de individuos a los que se

les ha pasado dos veces la misma prueba). Su congruencia interna, se trata de determinar

el grado de homogeneidad interna, es decir, el grado en que todos los elementos del

instrumento miden la misma característica (se suele utilizar la correlación de dos

mitades). Nótese que estas características están principalmente orientadas a demostrar la

fiabilidad en la posibilidad de replicación de la investigación (si los instrumentos son

confiables, estables, homogéneos, entonces darán medidas semejantes

independientemente de las personas y de los contextos donde se usen).

Esta última idea es problemática, sin duda, en la investigación cualitativa porque tal y

como Angulo Rasco (1988) sugiere:

“Sólo desde la lógica experimental es lícito, y propio, hablar de

fiabilidad como replicación” (pág. 462).

Pero dadas las características ontológicas de la realidad asumidas en esta investigación,

no sólo no se debe esperar replicabilidad en ella, ya el planteársela resultaría

28

contradictorio y falaz en la investigación cualitativa. Es decir, el hecho que otro

investigador o investigadora repitiese este estudio y alcanzase resultados discrepantes a

los míos, antes que atribuirse a la posibilidad de errores o discrepancias en las estrategias

de recogida y análisis de datos (aunque estos puedan darse) se explicaría, sobre todo, a la

naturaleza divergente, inestable, cambiante y ambigua de la realidad social y a que la

propia finalidad de la investigación etnográfica es la de mantenerse sensible y captar todos

esos matices diferenciales. De modo que, en este caso, se ha desechado la idea de

replicabilidad por la de dependencia que implica la noción de variación rastreable.

Variación porque asumo que parte de la inestabilidad que he observado durante el trabajo

de campo es real. Es decir la dependencia en la investigación cualitativa está más

relacionada con la congruencia interna que con la estabilidad de la fiabilidad usada en las

investigaciones de corte positivista. En palabras de Bogdan y Biklen (1982):

“Los investigadores cualitativos tienden a ver la fiabilidad como la

adecuación entre lo que registran como datos y lo que ocurre

actualmente en el ambiente de estudio, mucho más que como

consistencia literal entre diferentes observaciones” (pág. 44).

En congruencia con lo anterior, en esta investigación se han utilizado métodos solapados

para la recolección de los datos (como se ha dicho: observación participante y entrevistas

dialogadas) al objeto de obtener una mayor estabilidad en los mismos.

Pero sobre todo me he preocupado por obtener lo que Goetz y LeCompte (1988)

denominan fiabilidad interna, es decir, se ha intentado que exista una elevada congruencia

entre los datos descriptivos recogidos y las interpretaciones que de ellos he realizado. Así,

una alta dependencia interna se demostrará cuando otros investigadores distintos, a la

vista de los datos descriptivos, lleguen a las mismas conclusiones. Con ese fin, mis

interpretaciones han sido revisadas por observadores externos. Esa dependencia también

se ha visto facilitada porque la mayoría de los datos han sido registrados automáticamente

y porque se ha intentado preservar las pistas de revisión explicando minuciosamente los

procesos de análisis que llevados a cabo y conservando todos los documentos donde se

hallan registrados los datos.

2.2.4.4. Confirmabilidad

29

Si la objetividad en la investigación de corte positivista descansa en la metodología

(replicable, controlada, neutral) la confirmabilidad en la investigación cualitativa reside

en los datos.

Ciertamente el problema de la objetividad rebasa con mucho las pretensiones de este

trabajo. La cuestión de la neutralidad de método y valorativa en la que se basa la supuesta

impersonalidad de la investigación positivista hace referencia a un punto altamente

controvertido en la investigación cualitativa: la independencia del investigador. Aquí,

dejando de lado ese enorme problema, más que en la objetividad del procedimiento

indagativo (su independencia con respecto al investigador) me he preocupado por la

confirmabilidad y el consenso con otros investigadores sobre los datos. En ese sentido se

han realizado esfuerzos para conseguir rigor y validez en los datos a través de diversas

modalidades de triangulación de personas e investigadores. Se ha perseguido

conscientemente la intersubjetividad entendida antes como fusión que como adición de

subjetividades para acercarnos a una objetividad compartida y reconstruida.

2.3. Análisis de datos y elaboración del informe de investigación y las conclusiones

Antes de explicar las estrategias usadas para analizar los datos cualitativos, voy a

justificar la presencia de este apartado en el capítulo que hace referencia al trabajo de

campo.

Los estudios cualitativos difieren de las metodologías de corte experimental o positivista

con respecto a la secuenciación de los pasos o etapas del proceso investigador. En los

primeros el análisis bibliográfico, la formulación de hipótesis o temas a indagar, la

recolección y el análisis de datos ocurren simultáneamente en lugar de ser fases

consecutivas y separadas temporalmente a lo largo del proceso (Gil, 1994). En este

estudio el análisis se ha realizado de manera simultánea con la recogida de datos y ha

guiado la misma. A medida que se iba disponiendo de las primeras informaciones, su

análisis obligaba a focalizar en ciertos aspectos la siguiente recogida de información y así

sucesivamente. La naturaleza infragmentable y de espiral cíclica es suficiente

justificación para situar el análisis como una parte del trabajo de campo más que como su

consecuencia.

30

Pero esa infragmentabilidad también ha estado presente en el interior de los procesos que

se han seguido para analizar, elaborar y dar un sentido a la información recogida. Aunque

en el análisis de datos que he realizado pueden distinguirse conceptualmente tres fases

que conforman tipos de operaciones diferentes con los datos (segmentación y

codificación de unidades de significado, identificación de los temas principales o núcleos

temáticos emergentes e integración e interpretación de los resultados en vectores

cualitativos), no es menos cierto que la secuencia (lineal) con que aquí se presenta (a

efectos de su presentación ordenada) no se corresponde de modo unívoco con el proceso

circular y dialéctico que en realidad se ha llevado a cabo.

Esas tres fases no son tres momentos diferenciados del proceso analítico sino más bien

diferentes operaciones (reducción de datos, disposición de datos y obtención de

conclusiones) sobre el corpus de datos que configuran un sólo proceso infragmentable,

recurrente, inductivo-deductivo y circular. En este proceso se ha llevado a cabo una

descomposición inicial de datos desde una perspectiva emic (conceptos de primer orden)

o dimensión descriptiva del análisis y una posterior reconstrucción sintética desde una

perspectiva etic (conceptos de segundo orden) o dimensión interpretativa. Esta

interacción y diálogo constante entre inducción y deducción, entre la significatividad

subjetiva (emic) que las personas participantes en el estudio han aportado y los marcos

teórico-conceptuales del investigador (etic), que orientó esta indagación ha atravesado

todo el proceso de análisis constituyendo una doble hermenéutica (Giddens, 1976) con la

que se ha intentado reducir la distancia cognitiva entre ambos sistemas apreciativos.

Pero, hay que puntualizar que esta modalidad dialéctica de análisis, típica de las

investigaciones cualitativas sólo tiene sentido (o se la hace más inteligible) cuando se la

sitúa en el contexto al que pertenece: el proceso de desarrollo y construcción teórico-

conceptual en la investigación naturalista/interpretativa que tiene como objeto la

producción de redes conceptuales a partir de las cuales podamos comprender la realidad.

Examino en lo que sigue esta relación con algo más de detalle.

31

2.3.1. El análisis de datos cualitativos como proceso de construcción conceptual

Las cuestiones más problemáticas en cuanto al desarrollo de teoría31 en la investigación

cualitativa se relacionan directamente con la dificultad en establecer una dialéctica entre

el punto de vista de los actores sociales (emic) y el punto de vista del investigador (etic),

Un modo de superar esta dificultad nos lo ofrece Giddens (1976) a través de lo que ha

denominado doble hermenéutica. Este proceso dialéctico de interpretación sucede

cuando, en el contexto de la investigación cualitativa, dos visiones del mundo sustentadas

en tradiciones a menudo diferentes (el sistema de significados de los actores sociales y la

tradición disciplinar del investigador) se ponen en contacto con el fin último que el

investigador conozca y comprenda la tradición o práctica que desconoce pero desde los

mismos esquemas de significado emic que le dan sentido.

Ciertamente, los investigadores cualitativos utilizan como marco de análisis y

comprensión la producción científica y teórica de su tradición epistemológica y

disciplinar. Pero, también es verdad que al usar una metodología cualitativa y estar

comprometidos con un trabajo interpretativo que los conduzca a cierta comprensión se

esfuerzan por aprehender los esquemas conceptuales y significados que utilizan los

sujetos investigados. De manera que, en esta investigación, se han adaptado, reformado

y reconstruido (esto es, interpretado) los esquemas teóricos de mi disciplina o tradición

teórica para captar las estructuras de significados que profesoras y alumnas utilizan para

dar un sentido a sus prácticas. Es a través de ese diálogo interpretativo que se posibilita

la producción y desarrollo teórico en la investigación cualitativa. Pero, al mismo tiempo,

esa doble hermenéutica es la clave del análisis interpretativo que se ha llevado a cabo en

este trabajo.

En efecto, la sensibilidad fenomenológica que ha orientado esta investigación hacia el

conocimiento de los fenómenos que estudiados desde los marcos teóricos y sociales

donde aquellos han sucedido ha exigido iniciar el análisis con la búsqueda de lo que Van

Maanen (1983) denomina conceptos de primer orden. Se trata de los datos brutos de la

investigación, son las descripciones e interpretaciones que los participantes en la

investigación dan a los fenómenos estudiados. En este análisis (primer nivel), durante el

31 La finalidad que pretende esta indagación.

32

proceso de codificación, he identificado 1347 unidades de significado (fragmentos del

corpus de datos) mediante códigos descriptivos o sustantivos de bajo nivel inferencial.

De esas unidades de significado o descripciones narrativas de los informantes con valor

semántico han emergido inductivamente 45 categorías con las que se ha intentado

describir la perspectiva emic de la realidad estudiada generando descripciones que toman

su sentido de los significados de las personas participantes en la investigación y no de las

ideas o concepciones del investigador.

Pero esa identificación de los conceptos sustantivos implica ya una conversación

interpretativa entre las perspectivas de significado de los informantes y la del

investigador. Esa doble hermenéutica ha dado lugar (en un segundo nivel de análisis) a la

agrupación y fusión de las categorías en 7 núcleos temáticos emergentes metacategorías.

Esos dominios unificadores que subsumen, reordenándolos, a los conceptos de primer

orden, se han construido interactivamente durante el proceso de análisis utilizando para

ello categorías conceptuales procedentes de mi marco teórico y de interpretación.

Categorías que he tratado de modelar y reconstruir para captar el sentido y las múltiples

facetas de la realidad estudiada tal y como la describían el profesorado y el alumnado que

han sido mis informantes.

El último y más dificultoso eslabón del proceso de análisis, íntimamente ligado al

problema del desarrollo conceptual en la investigación cualitativa, ha sido la generación

y explicitación de conceptos de segundo orden (Van Maanen, 1983). Después de un

análisis lineal y transversal de los núcleos temáticos o dominios cualitativos se han

desarrollado tres ámbitos teóricos que denominé vectores cualitativos y que se utilizaron

para explicar, desde mi perspectiva teórica, los patrones subyacentes a las categorías y

datos de primer orden. Todo este proceso queda reflejado en la siguiente figura:

33

Figura 1. Análisis e integración teórica de datos

Debe puntualizarse que estas conclusiones o conceptos de segundo orden se refieren

explicativamente a los conceptos de primer orden; son mis interpretaciones de las

interpretaciones que los participantes hacen de sus propias prácticas educativas. Con ellas

se ha intentado trascender o traspasar los límites de las descripciones densas o conceptos

descriptivos. Y dado que me he situado en una perspectiva de análisis crítico con ese

trabajo hermenéutico (un verdadero salto al vacío) he tratado además de reconstruir el

sentido que las prácticas formativas tenían para sus protagonistas, mostrar el significado

oculto tras lo cotidiano y aparente.

2.3.2. Niveles de análisis e inferencia

Pese a que en investigación cualitativa se da una cierta indiferenciación de las actividades

analíticas (Gil, 1994) en este trabajo se ha intentado llevar a cabo un proceso analítico

riguroso, transparente y replicable. El método seguido para llevar a cabo el análisis de

CATEGORÍAS

NÚCLEOS

TEMÁTICOS

EMERGENTES

VECTORES

CUALITATIVOS

CONCEPTOS DE

SEGUNDO ORDEN

CONCEPTOS DE

PRIMER ORDEN

DIMENSIÓN

DESCRIPTIVA

DIMENSIÓN

INTERPRETATIVA

INDUCCIÓN DEDUCCIÓN

PROCESO DE CONSTRUCCIÓN E INTEGRACIÓN TEÓRICA

EMIC ETIC

34

datos ha sido el de las comparaciones constantes propuesto por Glaser y Strauss (1967).

Este es un método generativo, constructivo e inductivo en el que se combina la

codificación inductiva de categorías con la comparación constante entre ellas. El objetivo

final de esa modalidad analítica es la generación inductiva de constructos teóricos (aquí

denominados vectores cualitativos) que junto con los núcleos temáticos (dominios

cualitativos) y las categorías conforman un entramado conceptual que subsume todos los

aspectos de la realidad estudiada y les asigna un sentido y significado nuevos.

Al mismo tiempo que se han ido clasificando los fenómenos en distintas categorías éstas

han sido comparadas entre sí con el objeto de refinarlas y hacerlas más fiables. De ese

modo se ha podido identificar similitudes y diferencias entre los distintos fenómenos

estudiados, lo cual ha permitido definir las propiedades básicas de las categorías y de los

dominios, así como una clarificación de los límites y relaciones entre las categorías lo

que, a su vez, ha ayudado a que emerjan metacategorías.

Por lo tanto, el análisis de los datos procedentes de las observaciones y entrevistas

llevado a cabo se dividió en los siguientes niveles progresivos de reducción y

estructuración teórica de la información:

NIVEL 1: Segmentación e identificación de unidades de significado y agrupación en

categorías descriptivas.

NIVEL 2: Construcción de un sistema de núcleos temáticos emergentes o

metacategorías.

NIVEL 3: Identificación de vectores cualitativos: Interpretación de datos (análisis

secuencial y transversal de las metacategorías) a la luz del marco teórico

construido previamente.

Nótese que los dos primeros pasos corresponden a lo que se denomina hermenéutica

objetiva (dimensión descriptiva del análisis) donde se ha tratado de reflejar y describir

con la máxima precisión y sin inferencias los motivos, intereses y significados que para

las personas participantes en el estudio tenían los fenómenos investigados. En el último

nivel del análisis (que se corresponde con las conclusiones) se ha llevado a cabo una

hermenéutica crítica (dimensión interpretativa) donde se fusionaron el horizonte de

35

significados de las profesoras, profesores, enfermeras, enfermeros y estudiantes que

participaron en el estudio con “mi” horizonte simbólico materializado en el marco teórico

de inspiración sociocrítica recogido en un anterior trabajo (Medina, 1999).

Este último aspecto trata de superar una de las dificultades que según Goetz y LeCompte

(1988) se encuentran cuando se intenta realizar la integración e interpretación de los

resultados: el compromiso con una postura o marco teórico determinado. En efecto, el

trabajo interpretativo o hermenéutico que se presentará en el capítulo siguiente intenta ir

más allá de la simple descripción de la realidad estudiada tal cual es vista por sus

protagonistas para fundir ese horizonte de significados con mis categorías interpretativas.

Se ha intentado ir más allá de los datos para entrar en el resbaladizo terreno de las

inferencias, con objeto de (o por lo menos con la intención), a partir de los datos

descriptivos agrupados en los temas generales o dimensiones cualitativas presentar

argumentos bien entrelazados que puedan desarrollar líneas inferenciales y de

construcción teórica.

Algunos de los procesos mecánicos y automáticos que se realizan durante los

procedimientos de análisis de datos cualitativos como son la segmentación, separación,

ordenación, búsqueda y recuperación de datos se han llevado a cabo con el programa

informático Atlas-ti versión 4.1 desarrollado en la Universidad de Berlín. Este programa

de almacenamiento, separación y recuperación de datos cualitativos, y que siguiendo la

clasificación propuesta por la malograda Renata Tesch (1990) se orienta al desarrollo de

teoría (se basa en la lógica de la Teoría Fundamentada de Glasser y Straus), lo he utilizado

en los aspectos meramente mecánicos del análisis y como soporte para la elaboración

conceptual desarrollada en el próximo capítulo.

En otro lugar (Sandín y Medina, 1993) hemos afirmado que es todavía muy reciente el

tiempo en el que los investigadores que usaban estrategias de recogida de información

como la observación participante y las entrevistas en profundidad encontraban serias

dificultades cuando se enfrentaban al análisis y valoración de una variada e ingente

cantidad de información: en este estudio, más de 350 páginas procedentes de las

transcripciones de entrevistas y las notas de campo pertenecientes a las sesiones de

observación. Ciertamente es dificultoso si no inabordable la posibilidad de organizar y

36

ordenar ese maremagno de información. Hasta hace bien poco se ha venido recurriendo

a la imaginación y creatividad del investigador para organizar sus datos utilizando tijeras,

fichas de colores y últimamente las funciones de búsqueda de palabras y cortar y pegar

de los procesadores de textos. De manera que se hacía imprescindible dedicar una gran

cantidad de tiempo y energías a la organización y ordenación de los datos para poder

iniciar un análisis más profundo. En la actualidad, existen múltiples herramientas

informáticas diseñadas para auxiliar al investigador en las tareas mecánicas de

organización, búsqueda y recuperación de la información permitiéndole invertir más

tiempo en los aspectos de análisis, interpretación y valoración de resultados.

Pero, además, la potencia de estos programas ha permitido analizar con mayor

profundidad los datos. Es un trabajo interminable la búsqueda manual de unidades de

significado pertenecientes a una misma categoría a lo largo de más de 400 páginas de

transcripciones. Y es esa misma rapidez de búsqueda y recuperación de fragmentos

previamente codificados la que ayudó enormemente en la comparación, las

categorizaciones realizadas, permitiendo revisar, depurar y refinar las categorías con el

objeto de agruparlas en torno a núcleos temáticos o metacategorías.

Por otra parte la posibilidad de efectuar búsquedas simultáneas de más de un código ha

permitido, en la fase de interpretación, detectar configuraciones y patrones conceptuales

subyacentes en los datos.

2.3.2.1. NIVEL 1: Segmentación y categorización de unidades de significado

En una primera fase, el esfuerzo interpretativo ha estado orientado al desarrollo de

descripciones “densas” (Geertz, 1987), es decir, descripciones de los significados que el

profesorado y el alumnado utilizan para comprender y dar sentido a las prácticas de

enseñanza-aprendizaje en la Enfermería.

Con ese fin se inició una primera lectura de todas las transcripciones (entrevistas y notas

de campo) lo que permitió tener una idea global del contenido de las mismas y conocer

los temas nucleares en torno a los cuales se articulaban el discurso de los participantes.

37

En un segundo trabajo de lectura, se llevó a cabo la segmentación del corpus de datos.

Para ello, se han considerado unidades de significado aquellos fragmentos que reflejasen

una misma idea (fragmentos del texto con sentido semántico). Para esa segmentación o

división en unidades de significado se utilizó el criterio del tema abordado y, por tanto,

la segmentación del corpus de datos (identificando las unidades de significado) y la

codificación de las mismas se han llevado a cabo en una sola operación de modo

simultáneo. Es decir, los temas a los que aluden las diversas unidades de significado

identificadas constituyen las diversas categorías en las que aquéllas se han incluido.

Pero esa segmentación se ha realizado también respecto a las unidades de significado.

Una vez identificadas todas las unidades de significado que hacían alusión a una misma

idea se seleccionaron aquéllas que eran relevantes para los objetivos de este estudio

descartando aquéllas que no tenían ningún tipo de relación.

En resumen, categorización y segmentación son dos operaciones que han sido realizadas

simultáneamente porque el criterio usado fue la pertenencia a un determinado concepto o

tópico, donde las unidades que hacían referencia a determinada idea se incluyeron en las

categorías que se correspondían con esa idea.

Para hacer más rápido el proceso, se han identificado las categorías con códigos de tres y

cuatro letras que, en general, coincidían con las primeras de la idea a la que la categoría

se refiere. Por ejemplo la categoría “NFP” se refiere a Necesidades de Formación sentidas

por el Profesorado, o la categoría “DICPA” se refiere a las Dificultades (percibidas por

el profesorado) para la Innovación y Cambio en la Práctica Asistencial.

El proceso de construcción del sistema de categorías ha sido mayoritariamente

inductivo32, abierto y generativo. Es decir, no se ha utilizado ningún esquema categorial

previamente construido en el que encajar las unidades de significado. De modo que a

medida que se realizaba la segunda lectura en profundidad, a cada unidad de significado

relevante se le asignaba un código con el se había identificado la categoría a la que se

32 Digo mayoritariamente porque es imposible una descripción pura. Lo relevante o irrelevante de un

fenómeno viene determinado a priori por los esquemas interpretativos del investigador de los cuales no

puede desprenderse.

38

consideraba que la unidad pertenecía y que se correspondía con el tema o tópico que

aparecía en el texto.

Después de un largo y trabajoso proceso, emergieron 45 categorías que cubrían todas las

unidades de análisis relevantes para el estudio. Cabe señalar que, a través del método de

las comparaciones constantes, el sistema emergente de categorías fue constantemente

refinado, modificado, depurado y redefinido en función de las nuevas unidades que iban

apareciendo. A medida que iban apareciendo nuevas unidades de significado se

comparaban con las categorías ya existentes para incluirlas en una de ellas; si no era

posible, se creaba una nueva categoría que cubriese la idea a la que se refería la nueva

unidad de significado. Pero al mismo tiempo, se comprobaban y comparaban las unidades

que pertenecían a diferentes categorías ajustando los criterios de pertenencia y asignación

lo cual permitió fusionar categorías muy semejantes, dividir aquéllas con un contenido

demasiado heterogéneo y redefinir sus etiquetas para que se adecuasen mejor a su

contenido. El proceso de construcción del sistema categorial finalizó cuando se empezó

a comprobar la saturación de las categorías, es decir, en una nueva lectura de las

transcripciones no se encontró nueva información que generase la creación de nuevas

categorías.

De manera que al final de este proceso nos encontramos con 1347 unidades de significado

relevantes para los intereses de la investigación agrupadas en las 45 categorías emergentes

recogidas y definidas en la tabla siguiente.

39

CÓDIGO DEFINICIÓN DE LA CATEGORÍA

1. AEP

Alejamiento escuela-profesión. Descripción del alejamiento entre la escuela (filosofía, intereses...) y la profesión.

2. APD Aspectos problemáticos de la enseñanza. Descripción de los aspectos más problemáticos percibidos por los profesores acerca de la enseñanza de la Enfermería.

3. AVC Aislamiento versus colaboración. Descripción de formas de trabajo individualistas del profesorado y manifestación de la necesidad de un trabajo colaborativo.

4. CACP Distinción entre conocimiento académico y profesional. Descripción de las diferencias existentes entre el conocimiento académico que posee el profesorado y el saber que utiliza la enfermera profesional en la práctica asistencial.

5. CBC Conceptualización de una buena clase. Descripción de los procesos característicos de aquellas sesiones en las que el profesorado tuvo la impresión de que habían alcanzado un elevado grado de éxito.

6. CCP Contenido del conocimiento profesional. Descripción de las estructuras teóricas, modelos conceptuales, habilidades y capacidades que componen los saberes imprescindibles para el ejercicio competente de la Enfermería.

7. CDI Concepción didáctica. Descripción de las creencias, concepciones y actuaciones didácticas.

8. CED Concepción epistemológica de la disciplina. Opiniones en torno a la naturaleza, estructura, modos de producción y validación del saber enfermero.

9. CEP Características de la Enfermería como profesión. Opiniones acerca de la posibilidad de considerar como una profesión a la Enfermería y descripción de la función propia, su especificidad y los límites del espacio de intervención profesional. Opiniones sobre cómo las enfermeras perciben sus funciones, responsabilidades profesionales y status y su repercusión en una práctica autónoma. La cuestión de la identidad profesional.

10. CIN Cultura individualista del profesorado. Descripción del individualismo como la forma de trabajo más característica entre el profesorado.

11. CPA Conceptualización de la práctica asistencial. Descripción de las características definitorias de las actividades de cuidados que las enfermeras llevan a cabo en los centros asistenciales.

40

12. CPC Presencia-ausencia de un cuerpo propio de conocimientos. Opiniones acerca de la existencia o no de un cuerpo de saberes disciplinares propio de la Enfermería y que la distinguirían de otras ciencias de la salud.

13. CPP Conceptualización del papel de la profesora. Descripción de la naturaleza, características y objetivos de la función docente en Enfermería.

14. CUI Concepto de cuidado. Descripción del significado teórico y práctico del cuidado entendido como objeto de conocimiento y como función profesional de la Enfermera.

15. DEF Diagnósticos de Enfermería. Opiniones acerca de la naturaleza epistemológica, estructura y validez de los enunciados diagnósticos que se proponen como identificadores de aquellos problemas de salud que la enfermera puede legalmente resolver.

16. DICPA Dificultades para la innovación y cambio en la práctica asistencial. Descripciones de los factores que retrasan, dificultan o impiden desarrollar proyectos de innovación y cambio en la asistencia a los enfermos.

17. DTP Dicotomía entre teoría y práctica. Percepción de contradicciones, incompatibilidades y antinomias entre el discurso teórico y la práctica asistencial tal y como se produce.

18. ECE Expectativas ideales del curriculum enfermero. Descripción de las características que teóricamente debería presentar el curriculum de Enfermería para ser considerado de calidad.

19. ESC Existencia de subculturas dentro de la escuela. Descripción de la coexistencia en la escuela de diversas formas compartidas, a veces en conflicto, de entender las relaciones, el trabajo pedagógico y la función docente.

20. EVA Evaluación. Descripción de la conceptualización y las estrategias usadas para desarrollar la evaluación del alumnado y del programa.

21. FRTP Formas y relaciones de trabajo entre el profesorado. Descripción de las diversas modalidades, pautas y patrones de relaciones más o menos colaborativas, con las que el profesorado lleva a cabo su trabajo.

22. GEL Relación género, ciencia y ejercicio profesional. Consideraciones acerca de las posibles relaciones entre el género, la producción del saber científico y el papel subordinado que la Enfermería juega en el sistema de salud.

23. HCM Hegemonía conocimiento médico. Descripción del borramiento y disolución del saber enfermero en las estructuras conceptuales del conocimiento médico.

24. IND Inicios Docentes. Descripción de las primeras experiencias como docentes en el campo de la Enfermería.

41

25. INVE Investigación en Enfermería. Opiniones acerca del papel que la investigación tiene en el desarrollo conceptual de la disciplina y en la mejora de la práctica y descripciones de las últimas investigaciones realizadas.

26. NFI Naturaleza de los fenómenos sobre los que la enfermera interviene. Opiniones acerca de la posible naturaleza molar, analítica, social, individual, psicológica o biológica de la realidad sobre la que las enfermeras intervienen.

27. NFP Necesidades de formación del profesorado de Enfermería. Descripción de las carencias y necesidades de formación percibidas.

28. NTCP Naturaleza tácita e implícita del conocimiento profesional. Descripción de la naturaleza tácita e implícita del saber que la enfermera utiliza en su práctica.

29. NTP Naturaleza de la relación teoría-práctica. Opiniones y descripciones acerca de las diferentes formas en que se pueden relacionar la teoría y la práctica de la Enfermería.

30. OAS Objetivo de la asignatura. Descripción de las pretensiones, finalidades y objetivos de las diferentes asignaturas del curriculum.

31. OFO Orientación de la formación. Consideraciones acerca de si la finalidad de la enseñanza es la instrucción técnica o la formación de profesionales.

32. OPA Organización del programa de la asignatura. Descripción del proceso de determinación de objetivos, selección y secuenciación de contenidos y selección de estrategias didácticas y de evaluación.

33. PEA Proceso enseñanza aprendizaje. Descripciones y vivencias del proceso de enseñanza y aprendizaje tal y como sucede en el aula o en los centros de prácticas.

34. PID Preocupaciones e intereses en la docencia. Problemas, preocupaciones actuales e intereses respecto a la docencia.

35. PLE Papel de las líderes en Enfermería. Descripción del comportamiento de algunas enfermeras con responsabilidades en la organización y gestión de hospitales y escuelas de Enfermería y su efecto respecto la autonomía profesional.

36. RCP Relación contenido curricular, prácticas de formación y profesional. Opiniones sobre las diversas formas en que se pueden relacionar el contenido del curriculum que se transmite en el aula y las prácticas de formación y profesional.

37. RDA Relación docencia asistencia. Descripción y valoración de las distintas modalidades institucionales por las que la docencia y la práctica profesional se relacionan.

42

38. RFPA Reivindicación de la función profesional autónoma. Defensa de la necesidad de una función profesional autónoma y de la existencia de un espacio propio de intervención profesional independiente.

39. RPA Relaciones profesora-alumna. Descripción de las relaciones e interacciones entre profesoras y estudiantes: sus formas, finalidades y límites.

40. SER Situaciones que la enfermera trata y resuelve. Descripción de aquellas situaciones en las que la enfermera interviene habitualmente detectando problemas y actuando para resolverlos.

41. SOP Subordinación a otra profesión. Descripción de la existencia de relaciones de poder entre la medicina y la Enfermería que conducen a la subordinación y, en ocasiones, la sumisión de ésta a la primera.

42. VAP Visión del alumnado que posee la profesora. Concepciones, creencias y actitudes que las profesoras manifiestan acerca de las estudiantes.

43. VCP Valoración del conocimiento de la enfermera profesional. Valoraciones que el profesorado realiza acerca del tipo, naturaleza y cantidad del saber que las enfermeras profesionales poseen.

44. VEA Vivencias y experiencias de las estudiantes. Narraciones que profesores y estudiantes realizan acerca de vivencias y experiencias de aprendizaje de estos últimos.

45. VPF Valoración de las prácticas de formación. Opiniones sobre las modalidades, ideales y eficacia y funcionamiento de las prácticas de formación que las estudiantes llevan a cabo.

A continuación se presenta una tabla de doble entrada (entrevistas/frecuencias de

categorías) con el objeto de tener una visión panorámica de la distribución de categorías

en todo el corpus de datos textuales. Con esta tabla pudo hacerse una primera

aproximación visual a los temas y aspectos que fueron tratados con mayor redundancia

o que eran más relevantes para cada docente. Además pudo llevarse a cabo una primera

comparación del valor numérico de las unidades de significado y sus categorías entre

todos los docentes entrevistados. . De ese modo se pudo constatar la frecuencia con que

una categoría/tema fue abordada por todos los profesores entrevistados y su peso relativo

en cuanto al total de categorías, lo cual permitió establecer una aproximación cuantitativa

a la relevancia de las mismas.

43

Entrevistas

E.1 E.2 E.3 E.4 E.5 E.6 E.7 E.8 E.9 E.10 Total

Categorías

AEP 2 2 4 3 1 2 1 0 4 3 22

APD 1 0 1 4 2 2 0 1 2 1 14

AVC 1 2 0 1 4 1 0 0 1 1 11

CACP 5 8 8 5 7 8 2 9 8 4 64

CBC 0 2 3 1 3 0 4 5 0 2 20

CCP 4 2 4 3 3 2 1 2 0 1 22

CDI 1 0 5 6 1 2 1 5 2 1 24

CED 4 4 12 10 9 11 4 15 10 2 81

CEP 1 1 7 9 1 5 3 7 5 1 40

CIN 1 1 1 5 2 2 5 3 2 2 24

CPA 4 5 4 6 2 1 6 7 4 5 44

CPC 1 0 0 0 1 1 1 3 1 0 8

CPP 4 5 9 2 7 3 4 7 1 2 44

CUI 0 3 3 5 3 0 3 2 3 1 23

DEF 0 3 1 1 4 1 2 3 4 1 20

DICPA 0 0 5 4 2 0 2 1 2 0 16

DTP 2 5 2 3 4 0 3 3 1 2 25

ECE 0 2 8 1 3 5 4 3 1 1 28

ESC 1 5 0 1 1 0 1 2 0 0 11

EVA 1 1 3 4 4 1 2 5 0 1 22

FRTP 2 5 2 4 7 3 4 2 8 3 40

GEL 1 0 5 0 1 0 0 0 0 0 7

HCM 5 3 9 15 4 2 3 7 3 2 53

IND 2 2 1 3 1 4 2 2 1 2 20

INVE 1 1 0 1 0 0 0 0 0 3

NFI 0 0 0 1 1 1 0 0 0 2 5

NFP 1 1 1 3 1 2 1 5 1 2 18

NTCP 2 0 4 1 3 0 0 0 0 0 10

NTP 0 1 3 1 2 7 1 0 2 1 18

OAS 0 0 1 2 3 0 2 2 0 2 12

OFO 3 10 6 30 6 9 12 9 6 2 93

OPA 3 2 0 2 1 2 2 1 2 2 17

PEA 5 13 6 2 8 1 7 12 1 3 58

PID 0 5 1 2 1 1 3 1 4 2 20

44

PLE 0 0 3 0 0 1 1 3 3 0 11

RCP 3 4 10 5 12 5 10 16 9 2 76

RDA 9 7 8 13 4 3 5 1 4 2 56

RFPA 1 0 10 1 3 1 5 3 1 0 25

RPA 9 9 7 5 1 1 3 9 8 2 54

SER 0 2 0 2 0 0 0 0 0 3 7

SOP 1 1 5 2 3 1 1 5 1 1 21

VAP 0 0 8 2 2 0 6 11 4 1 34

VCP 1 7 3 1 6 1 0 1 1 0 21

VEA 9 13 9 6 9 5 9 11 12 2 85

VPF 1 1 2 0 5 5 0 2 3 1 20

Total 92 138 185 177 149 102 126 186 125 68 1347

Del largo y denso análisis comparativo realizado sobre esta matriz interesa destacar los

siguientes aspectos.

En una primera aproximación cuantitativa observamos que los temas (categorías) en los

que han aparecido una mayor frecuencia (más de 50) de unidades de significado

relevantes han sido los siguientes:

CATEGORÍAS Unidades

Significado

Orientación de la formación (OFO) 93

Vivencias y experiencias de las estudiantes (VEA) 85

Conceptualización epistemológica de la disciplina (CED) 81

Relación contenido curricular prácticas de formación y profesional (RCP) 76

Conocimiento académico versus profesional (CACP) 64

Proceso de enseñanza aprendizaje (PEA) 58

Relación docencia asistencia (RDA) 56

Relaciones profesorado alumnado (RPA) 54

Hegemonía del conocimiento médico (HCM) 53

La elevada frecuencia con que han aparecido estas categorías en todas las personas

entrevistadas ofreció una primera aproximación a los núcleos temáticos que eran más

relevantes para el profesorado: mayores preocupaciones, intereses e interrogantes. De

manera pudieron avanzarse los siguientes aspectos como temas emergentes:

45

• Naturaleza y objetivos de la formación de enfermeras: su racionalidad específica,

su orientación técnica o profesional, las concepciones pedagógicas y estrategias

didácticas de los docentes y la vida del aula (OFO, PEA).

• El proceso de socialización profesional de las estudiantes entendido como aquel

proceso de relación social mediante el cual el alumnado internaliza los

conocimientos, valores y creencias de la cultura profesional de la Enfermería.

(RPA, PEA).

• La racionalidad disciplinar de la Enfermería: la construcción epistemológica del

campo y los modos de producción y aprobación del conocimiento enfermero

(CED).

• Las relaciones entre el conocimiento disciplinar y la práctica profesional

competente y las distinciones más o menos implícitas entre conocimiento

académico y profesional y las relaciones entre docencia y asistencia (RDA, RCP).

• Las relaciones hegemónicas entre el conocimiento biomédico y el saber enfermero

que nos remitían a la cuestión de las relaciones de poder que acompañan a la

producción de discursos legítimos (HCM).

De estos cinco primeros bloques temáticos o centros de interés del profesorado, todavía

muy heterogéneos, se empezó a vislumbrar un patrón subyacente que permitió

reordenarlos y articularlos en una estructura más inclusiva que sería el primer paso de

reordenación de categorías que daría lugar a los núcleos temáticos o dominios

cualitativos. Todas esas categorías podían subsumirse en cinco grandes temas emergentes

que se denominaron inicialmente y de modo tentativo:

Discurso pedagógico y saber didáctico.

La escuela como contexto de socialización profesional de los estudiantes.

Discurso epistemológico y disciplinar.

La relación teoría-práctica.

46

Las relaciones entre disciplinas y profesiones.

También se constató una presencia elevada (entre 20 y 50) de unidades de significado

relevantes en las siguientes categorías:

CATEGORÍAS Unidades

Significado

Conceptualización de la práctica asistencial (CPE) 44

Conceptualización del papel de la profesora (CPP) 44

Características de la Enfermería como profesión (CEP) 40

Formas y relaciones de trabajo entre el profesorado (FRTP) 40

Visión que del alumnado tiene el profesorado (VAP) 34

Expectativas ideales sobre el curriculum de Enfermería (ECE) 28

Dicotomías entre Teoría y Práctica (DTP) 25

Reivindicación de una función profesional autónoma (RFPA) 25

Cultura individualista del profesorado (CIP) 24

Concepto de cuidado entendido como el objeto de conocimiento de la Enfermería y

como el objetivo de la función profesional (CUI)

23

Alejamiento escuela-profesión (AEP) 22

Contenidos del conocimiento profesional (CCP) 22

Evaluación de alumnos y del programa (EVA) 22

Valoraciones del conocimiento (práctico) profesional de las enfermeras (VCP) 21

Subordinación a otra profesión (SOP) 21

Conceptualización de una buena clase (CBC) 20

Diagnósticos de Enfermería (DEF) 20

Problemas e intereses en la docencia (PID) 20

Valoración de las prácticas de formación y profesional (VPF) 20

Inicios como docente en Enfermería (IND) 20

La también elevada presencia de estas categorías en todas las personas entrevistadas

facilitó la consolidación de algunos agrupamientos entre categorías y permitió su

adscripción a alguno de los cinco núcleos temáticos ya identificados modo tentativo en la

tabla anterior. Se constató también la aparición de dos nuevos temas emergentes que se

referían a los siguientes aspectos:

• Las necesidades de formación didáctico-pedagógica percibidas por el profesorado

y relacionadas con los aspectos que se consideran más problemáticos en la

47

enseñanza. Motivaciones e intereses en determinados aspectos del trabajo

pedagógico fuertemente relacionados con las primeras experiencias como docentes

en el campo de la Enfermería (PID, IND).

• Formas y modalidades de trabajo entre el profesorado. Coexistencia, a veces

conflictiva, de estilos individualistas y de aislamiento con formas de trabajo

colaborativo (CIP, FRTP).

Esos dos nuevos temas emergentes se identificaron de modo tentativo como:

Desarrollo profesional del profesorado.

Normas, creencias y valores del profesorado (constituyen el marco de

interpretación que el profesorado usa para regular y dar sentido a la actividad

formativa).

Finalizado este análisis transversal de la matriz profesores/unidades de significado se han

podido identificar los temas o categorías que han sido tratados con mayor frecuencia por

el profesorado. Hasta aquí se he hecho énfasis y centrado la atención en las categorías de

mayor frecuencia puesto que entendía que las interpretaciones que recoge el capítulo

siguiente podrían ser discutidas, entre otros motivos, por formularse sobre categorías o

temas que han sido tratados con muy baja frecuencia por el profesorado. Pero ello no

quiere decir que me haya decantado por una aproximación cuantitativa al análisis de datos

textuales previamente segmentados y codificados. Antes al contrario, la relevancia de las

unidades de significado se ha determinado antes que por su frecuencia de aparición, por

su pertinencia y relación con los objetivos de nuestra investigación. Si se ha realizado

esta primera aproximación cuantitativa a una realidad cualitativa sólo ha sido para

conocer la cantidad de evidencias sobre las que podría desarrollar el trabajo de

interpretación porque uno de los objetivos que deben cumplir los informes procedentes

de investigaciones cualitativas es en palabras de Erickson (1989):

“Convencer al auditorio de que existe una adecuada base de evidencia

para las afirmaciones efectuadas y que los patrones de generalización

dentro del conjunto de datos son tal y como el investigador afirma que

son” (pág. 269).

48

2.3.2.2. NIVEL 2: Núcleos temáticos emergentes o dominios cualitativos

En un segundo nivel de análisis (y de abstracción) se ha llevado a cabo una agrupación y

estructuración de las 45 categorías que han emergido en el primer nivel. Después de un

proceso de comparación intercategorías en el que se buscaron similitudes estructurales,

teóricas y elementos comunes, han emergido 7 núcleos temáticos en torno a los cuales se

han agrupado todas las categorías.

Como ya se ha comentado, estas metacategorías se han construido de manera simultánea

e interactiva a la emergencia de las categorías en el primer nivel utilizando para ello los

esquemas conceptuales de mi marco teórico y de interpretación. Constructos que he

intentado reformar para captar todas las propiedades de la realidad estudiada tal y como

la describían los informantes. Esto quiere decir que las metacategorías o núcleos

temáticos que han emergido en este segundo nivel de análisis no son independientes o

extraños a las categorías o perspectivas de significado que utilizan las personas que han

participado en los actos sociales que he indagado. En cierto sentido todas las personas

participantes en el estudio están reflejadas en los dominios emergentes que se han

definido. Sin duda, la negociación de significados e interpretaciones llevadas a cabo

conjuntamente con el profesorado y estudiantes participantes en el estudio ha colaborado

en buena medida a tal fin.

De manera que de la afinidad temática de las 45 categorías se infiere una integración en

los siguientes núcleos temáticos:

1. CONOCIMIENTO PEDAGÓGICO Y DISCURSO DIDÁCTICO CURRICULAR.

2. DESARROLLO PEDAGÓGICO-PROFESIONAL.

3. CULTURA ACADÉMICA.

4. DISCURSO EPISTEMOLÓGICO DISCIPLINAR .

5. SOCIALIZACIÓN PROFESIONAL DE LAS ESTUDIANTES.

6. DISCURSO PROFESIONAL. CONOCIMIENTO PROFESIONAL.

7. RELACIÓN TEORÍA PRÁCTICA.

49

En las tablas que aparecen a continuación se presentan las unidades de significado y

categorías que componen cada núcleo temático. En ellas se puede observar la distribución

de frecuencias de las categorías en las 7 metacategorías y el peso o importancia relativa

de cada una de ellas en el total de categorías pertenecientes a cada tema.

1. CONOCIMIENTO PEDAGÓGICO Y DISCURSO DIDÁCTICO CURRICULAR

Categorías

Frec.

1. CDI Concepción didáctica.

(24)

2. CBC Descripción de clases en las que la profesora siente que ha tenido éxito en relación

con sus pretensiones iniciales.

(20).

3. ECE Expectativas ideales (objetivos, organización, orientación) del curriculum

enfermero.

(28)

4. EVA Instrumentos, tipos, creencias y objetivos en torno la evaluación del alumnado.

(22)

5. OPA Organización del programa de la asignatura, determinación de objetivos,

contenidos, estrategias de EA, recursos etc.

(17)

6. OAS Finalidad de la asignatura en términos de preparación profesional.

(12)

7. OFO Orientación de la formación: técnica, profesional, objetivos.

(93)

8. PEA Descripciones y vivencias del proceso de enseñanza-aprendizaje.

(58)

9. CPP Conceptualización del papel de la profesora.

(44)

Total

Unidades de Significado

318

2. DESARROLLO PROFESIONAL

Categorías

Frec.

1. NFP Necesidades percibidas de formación y actualización.

(18)

2. APD Aspectos más problemáticos de la docencia.

(14)

3. PID Problemas e intereses en la docencia.

(20)

4. IND Inicios docentes.

(20)

Total

Unidades de Significado

72

50

3. CULTURA ACADÉMICA

Categorías

Frec.

1. AVC Aislamiento versus colaboración como forma de trabajo del profesorado.

(11)

2. CIN Cultura individualista del profesorado.

(24)

3. ESC Existencia de subculturas dentro de la escuela.

(11)

4. FRTP Formas y relaciones de trabajo entre el profesorado.

(40)

Total

Unidades de Significado

86

4. DISCURSO EPISTEMOLÓGICO DISICIPLINAR

Categorías

Frec.

1. CUI Conceptualización de la noción de cuidar.

(23)

2. NFI Naturaleza de los fenómenos sobre los que la enfermera profesional interviene.

(5)

3. SER Situaciones que las enfermeras tratan y resuelven.

(7)

4. CCP Contenido del conocimiento profesional de la enfermera.

(22)

5. CPC Presencia, ausencia y estructura de un cuerpo propio de saberes.

(8)

6. CED Concepción epistemológica de la disciplina.

(81)

7. NTCP Naturaleza tácita e implícita del saber profesional.

(10)

8. DEF Diagnósticos de Enfermería.

(20)

9. INVE Investigación en Enfermería.

(3)

Total

Unidades de Significado

179

5. SOCIALIZACIÓN PROFESIONAL DE LAS ESTUDIANTES

Categorías

Frec.

1. VAP Visión y actitudes que la profesora tiene del alumnado.

(34)

2. RPA Relaciones entre profesoras y alumnas.

(54)

3. VEA Vivencias y experiencias de las alumnas.

(85)

Total

Unidades de Significado

173

51

6. DISCURSO PROFESIONAL. CONOCIMIENTO PROFESIONAL

Categorías

Frec.

1. DICPA Dificultades para la innovación y el cambio en la práctica asistencial.

(16)

2. HCM Hegemonía del conocimiento médico.

(53)

3. SOP Subordinación a otra profesión.

(21)

4. RFPA Necesidad y reivindicación de una función y espacio profesional autónomo

y específico que conduzca al reconocimiento profesional.

(25)

5. PLE Papel de las líderes (educación y gestión) en la profesión.

(11)

6. GEP Relación sexo, ciencia y ejercicio profesional.

(7)

7. CEP Características de la Enfermería como profesión: descripción de la función

propia, su Responsabilidad la especificidad de su aportación, la definición

del espacio de intervención autónoma en los cuidados de salud.

(40)

8. CPA Conceptualización de la práctica asistencial.

(44)

Total

Unidades de Significado

217

7. RELACIÓN TEORÍA-PRÁCTICA

Categorías

Frec.

1. NTP Naturaleza de la relación teoría práctica.

(18)

2. RDA Relación docencia asistencia.

(56)

3. RCP Relación del contenido curricular con las prácticas de formación y la profesional.

(76)

4. DTP Percepción de dicotomías entre la teoría y la práctica (aula y práctica profesional).

(25)

5. AEP Percepción de un alejamiento entre la escuela y la profesión (su ejercicio).

(22)

6. VCP Valoraciones del conocimiento (práctico) profesional de las enfermeras.

(21)

7. CACP Distinción entre conocimiento académico y profesional.

(64)

8. VCP Valoración de las prácticas de formación.

(20)

Total

Unidades de Significado

320

52

Los 7 núcleos temáticos quedaron definidos de la siguiente manera:

1. CONOCIMIENTO PEDAGÓGICO Y DISCURSO DIDÁCTICO-CURRICULAR

En este núcleo temático quedan englobados todos aquellos aspectos relacionados con la

dimensión pedagógico-didáctica que junto con la técnico-científica y la práctico-docente

son los núcleos centrales de toda función docente. Quedan reflejadas las concepciones y

creencias que tienen los profesores y profesoras acerca de la naturaleza y finalidades de

la formación de enfermeras y de su contribución a la misma. Sus supuestos acerca de las

nociones de enseñanza y aprendizaje en el contexto de la formación de Enfermeras. Su

conocimiento didáctico. Sus teorías y supuestos respecto del diseño y desarrollo del

curriculum de Enfermería. Las estrategias de enseñanza y evaluación utilizadas y su

justificación. Sus expectativas y vivencias y actividades relacionadas con el proceso de

enseñanza aprendizaje y con la vida del aula.

2. DESARROLLO PEDAGÓGICO-PROFESIONAL

En este núcleo temático, muy relacionado con el anterior, incluye todos aquellos factores

relacionados con la vida docente profesional de los profesores y profesoras. Se recoge la

biografía pedagógico-didáctica y las necesidades de formación sentidas en la actualidad.

Las valoraciones que hacen de su propio trabajo relacionado con su desarrollo personal y

profesional. Las actividades de mejora y actualización pedagógica que llevan a cabo.

3. CULTURA ACADÉMICA

Este dominio recoge aquellos aspectos que se relacionan con los valores, creencias,

normas y reglas que conforman el marco de interpretación que profesores y profesoras

utilizaban para regular su trabajo en la escuela. Se hacen alusiones a las formas más o

menos colaborativas de trabajo. A la cohabitación en la escuela de diversos subgrupos

con intereses, motivaciones, creencias y valores diferentes, a menudo contrapuestos,

respecto del trabajo pedagógico y de las formas de organizar y modos de realizar el trabajo

entre el profesorado.

53

4. DISCURSO EPISTEMOLÓGICO DISCIPLINAR

En este dominio se reflejan las concepciones y supuestos de las profesoras y profesores

acerca de la naturaleza, estructura y modos de producción del conocimiento enfermero.

La concepción de la Enfermería como campo disciplinar y su construcción

epistemológica, la naturaleza y estructura de una supuesta Teoría del Cuidado y la posible

existencia de un objeto y cuerpo propio de saberes que la diferencien del resto de

disciplinas relacionadas con la salud. Contiene descripciones de la noción de cuidado

como objeto de conocimiento y opiniones sobre la naturaleza biológica y/o social de los

fenómenos sobre los que la enfermera interviene. Se recogen también las posibles

relaciones entre la disciplina y su didáctica, entre conocimiento disciplinar y

conocimiento didáctico.

5. SOCIALIZACIÓN PROFESIONAL DE LAS ESTUDIANTES

En este núcleo se recoge el proceso mediante el cual las estudiantes y los estudiantes

internalizan y aceptan los valores, creencias y pautas de comportamiento de la cultura

profesional de la Enfermería. Se recoge la visión que el profesorado tiene de las

estudiantes y sus actitudes hacia ellas. Describe las relaciones entre profesoras y alumnas

y las vivencias y experiencias del alumnado a lo largo de su trayectoria de formación que

les permiten adquirir los sistemas de creencias característicos de la Enfermería.

6. DISCURSO PROFESIONAL. CONOCIMIENTO PROFESIONAL

Este núcleo incluye las concepciones que los profesores y profesoras poseen de la

Enfermería como profesión. Descripciones de la Enfermería como actividad autónoma,

de su función propia y límites del espacio de responsabilidad profesional: la cuestión de

la identidad profesional. Se describen relaciones de poder entre las diferentes ocupaciones

sanitarias que explican el papel secundario que la Enfermería posee en el sistema de salud

y la subsunción y disolución del saber enfermero en el interior del discurso biomédico.

Se reivindica la emancipación de la profesión respecto de otras ocupaciones de más alto

estatus en el sistema sanitario.

7. RELACIÓN TEORÍA-PRÁCTICA

54

Este dominio refleja las diversas concepciones de la naturaleza de la relación Teoría-

Práctica y los lugares donde aquéllas se manifiestan: la visión de las relaciones entre el

conocimiento disciplinar y la práctica profesional competente, el isomorfismo entre el

conocimiento académico que posee el profesorado y el conocimiento que utiliza la

enfermera profesional en su práctica cotidiana. La percepción de contradicciones y

alejamientos entre el discurso teórico y la práctica de la Enfermería y las diversas maneras

de entender el papel de las prácticas de formación o aprendizaje clínico en el curriculum

de Enfermería.

Por último, se presenta un análisis comparativo entre los 7 núcleos temáticos que

componen el corpus de datos, observando el porcentaje de categorías y unidades de

significado que cada uno de ellos posee respecto al total.

55

Categorías Unidades Significado

Dominio 1: Discurso didáctico curricular 9 20% 318 23.6%

Dominio 2: Desarrollo Pedagógico-Profesional 4 8.8 % 72 5.5%

Dominio 3: Cultura académica 4 8.8% 86 6.4%

Dominio 4: Discurso epistemológico disciplinar 9 20% 179 13.3%

Dominio 5: Socialización profesional 3 6.7% 173 12.8%

Dominio 6: Discurso profesional 8 17.8% 217 16.1%

Dominio 7: Relación Teoría-Práctica 8 17.8% 302 22.4%

Total 45 100% 1347 100%

2.3.2.3. NIVEL 3: Vectores cualitativos emergentes

A medida que se iba realizando el análisis de datos, identificando unidades de significado

relevantes y asignándolas a las categorías que iban emergiendo y éstas, a su vez, a los

núcleos temáticos que emergieron en el segundo nivel de análisis, empecé a tomar

conciencia que todo el discurso pedagógico que estaba analizando se hallaba atravesado

por tres ejes o vectores que lo conformaban y estructuraban.

Cuando se desarrolló en la exploración transversal y análisis comparativo de los núcleos

temáticos o dominios cualitativos pude ya identificar unos patrones conceptuales

subyacentes a los datos o conceptos de primer orden reflejados en los dos niveles

anteriores.

Los tres vectores cualitativos que se han identificado atraviesan los 7 núcleos temáticos

o dominios cualitativos que emergieron en el nivel anterior. Estos conceptos de segundo

orden son más abstractos y generales porque recogen las características comunes a los 7

temas principales. Esos tres grandes ámbitos que actúan a modo de ejes estructurales y

estructurantes del discurso formativo de las enfermeras se han denominado:

Racionalidad, Tradición y Poder. Estos tres vectores no son elementos independientes

entre sí que atraviesan el discurso pedagógico paralelamente sin conexiones entre ellos,

sino que se relacionan dialécticamente, son mutuamente constitutivos. Es decir (hablando

ya en términos sustantivos o de teoría), desde un punto de vista histórico, el papel

subordinado que la mujer tradicionalmente ocupa en la sociedad se ha encarnado, en el

sistema de salud, en la profesión de Enfermería. Esa situación se ha legitimado a través

56

de relaciones de poder que en la actualidad adoptan entre otras, una curiosa forma: la

hegemonía de una racionalidad específica.

Será esta reconstrucción interpretativa que recoge todos los aspectos del discurso

pedagógico del profesorado y que han sido relevantes para este estudio la que se

presentará en el informe de investigación estructurado en el capítulo tercero.

En ese capítulo, en primer lugar, se aportarán evidencias que permitan demostrar la

existencia de los vectores cualitativos, presentando algunos ejemplos de cómo la

racionalidad que satura y da sentido a las prácticas del profesorado de Enfermería y al

ejercicio de la Enfermería profesional es fundamentalmente técnica e instrumental

respecto a fines.

En segundo lugar, se explicarán los mecanismos mediante los cuales el papel subordinado

que tradicionalmente representa la mujer en la sociedad se ha institucionalizado en el

sistema sanitario encarnándose en la profesión de Enfermería.

Por último, se revelarán los múltiples lugares y formas con los que el poder actúa en la

formación de enfermeras. Se presentarán los mecanismos mediante los cuales las

ideologías dominantes en la formación de profesionales de la salud dan forma y contenido

a la conciencia de profesoras y estudiantes dirigiéndolas hacia la conformidad y sumisión

para con las prácticas y relaciones de dominación establecidas en las instituciones

sanitarias.

57

CAPÍTULO 3. RACIONALIDAD, TRADICIÓN Y PODER EN LA

FORMACIÓN DE ENFERMERAS: UNA HERMENÉUTICA CRÍTICA

Vengo defendiendo en las páginas anteriores que las conclusiones de los estudios

cualitativos deben superar la mera descripción para generar una interpretación y

articulación teórica. Por esto mismo el trabajo interpretativo orientado a establecer la

significación de un estudio o unos datos exige ciertos grados de audacia lo que ha

producido que muchos informes producto de investigaciones cualitativas se queden en la

mera descripción más o menos densa de la realidad que han estudiado. En las

conclusiones que a continuación se presentan he intentado ir más allá de la mera

descripción de las vivencias y significados que las prácticas de la enseñanza y el

aprendizaje de la Enfermería tienen para sus protagonistas, poniendo en contacto esa

perspectiva (emic) de significados con mis categorías conceptuales (etic) con el fin de

rescatar el sentido oculto por la cotidianedidad de las prácticas educativas en la

Enfermería.

Además, la profusión y riqueza de detalles descriptivos no son suficientes para garantizar

la validez de un informe de investigación cualitativa, sino que será la combinación o

fusión de esa riqueza descriptiva con la perspectiva de interpretación del investigador lo

que hace válidas las conclusiones de un estudio interpretativo (Erickson, 1989). Es decir,

con este capítulo, además de describir la enseñanza de la Enfermería desde la perspectiva

de sus protagonistas, he intentado, a través de las descripciones narrativas seleccionadas,

reconstruir una teoría de la organización y el significado de los eventos que aquéllas

describen.

Es por ese motivo que he intentado anclar (relacionar o fusionar) los conceptos abstractos

y analíticos provenientes de mi marco de interpretación a las circunstancias concretas y

eventos que pude presenciar. Es decir, estas conclusiones son mis interpretaciones de las

interpretaciones que las profesoras, profesores y estudiantes que han participado en el

58

estudio realizaron de su prácticas de enseñanza y aprendizaje y que trascienden, por tanto,

los límites de la mera descripción. Precisamente por ello, me he tenido que enfrentar con

no pocas dificultades para combinar el detallismo narrativo de las descripciones con las

generalidades de la interpretación.

Los tres vectores cualitativos que a continuación se presentan deben entenderse como

conocimiento construido. Son construcciones porque no han sido definidas con

anterioridad a la realización del estudio, pero, tampoco son simples descripciones de la

realidad investigada. Estas conclusiones son, en resumen, el producto de un trabajo

hermenéutico donde el peso teórico de esas construcciones se ha decantado del lado de

los marcos de interpretación usados por el investigador.

Antes de presentar las conclusiones de este estudio no estaría de más relacionarlas

brevemente con los objetivos e interrogantes que lo han orientado.

Como se ha dicho en páginas anteriores, la finalidad de esta investigación era estudiar y

analizar las características más relevantes del discurso pedagógico en el currículum de

enfermería.

Ese objetivo se descompuso y materializó en los siguientes interrogantes que orientaron

el proceso de investigación:

1º ¿Cómo es el proceso de producción, selección, transmisión y asimilación de

competencias mediante el cual se legitima una determinada manera de entender

la práctica de la Enfermería?

2º ¿Cuáles son las estructuras de racionalidad científica y pedagógica y los supuestos

epistemológicos que sustentan, legitiman y otorgan sentido a la práctica de la

enseñanza de la Enfermería?

3º. ¿Existe alguna relación y, si la hay, qué forma adopta, entre el discurso

pedagógico y las formas de subjetividad de las estudiantes y futuras Enfermeras?

59

4º ¿Cuáles son las vivencias y experiencias que permiten a las estudiantes adquirir

los sistemas de creencias y atributos motivacionales característicos de la

profesión de Enfermería?

5º ¿Qué papel juega el contexto social e institucional en la determinación de las

estructuras de racionalidad científica y pedagógica en la enseñanza de la

Enfermería?

En el capítulo anterior, se afirmaba que el discurso pedagógico de la Enfermería se halla

atravesado por tres ejes o vectores que lo estructuran. Esos vectores emergieron del

análisis transversal de los núcleos temáticos o metacategorías. A esos tres grandes

ámbitos que actúan a modo de ejes estructurales y estructurantes del discurso formativo

de las enfermeras los he denominado: “Racionalidad”, “Tradición” y “Poder” y, en su

interior, residen las respuestas a las preguntas anteriores que han dirigido esta

investigación.

El primer interrogante queda elucidado con el vector que hace referencia a la

“Racionalidad”. Pero, también con ese vector he intentado arrojar alguna luz sobre las

cuestiones a las que aluden los interrogantes segundo y cuarto. Es decir, se aportarán

evidencias que permitan comprender que la “racionalidad” que satura y da sentido a las

prácticas del profesorado de Enfermería y al ejercicio de la Enfermería profesional es

mayoritariamente técnica e instrumental respecto a fines. Del mismo modo se aportarán

datos que ilustrarán el efecto que esa racionalidad tiene en las prácticas de enseñanza y

aprendizaje y en la subjetividad de profesoras y alumnas.

Los interrogantes segundo, tercero, cuarto y quinto quedan respondidos con los vectores

“Tradición” y “Poder”. En el primero se analizan las funciones que la educación en

general, y la de las enfermeras en particular, cumple en la sociedad y en el sistema de

salud. Más concretamente, se explica cómo la actividad profesional de las enfermeras ha

estado determinada, sometida y dominada por los intereses de los grupos dominantes en

el campo de la educación y de la salud. Se presentan, también, los mecanismos mediante

los cuales el papel subordinado que “tradicionalmente” representa la mujer en la sociedad

se ha institucionalizado en el sistema sanitario encarnándose en la profesión de

60

Enfermería. Mecanismos que permiten revelar y comprender las dificultades que la

Enfermería tiene para un ejercicio autónomo como profesión y para ser considerada como

algo más que un invitado de piedra en el diseño de las políticas de salud.

Por último, con el vector “Poder”, he tratado de revelar los múltiples lugares y formas

con los que el “poder” actúa en la formación de enfermeras. Aquí se explican los

mecanismos mediante los cuales las ideologías dominantes en la formación de

profesionales de la salud dan forma y contenido a la subjetividad de profesoras y

estudiantes dirigiéndolas hacia la conformidad y subordinación para con las prácticas

establecidas en las instituciones sanitarias. Del mismo modo, se presenta una articulación

teórica de las relaciones de dominación que se manifiestan en las prácticas de la

enseñanza de la Enfermería y que constituyen el primer paso en el camino hacia la

construcción y “subjetivación” de la actitud subordinada que las enfermeras presentan

como colectivo profesional. Más concretamente, y respondiendo a los interrogantes

tercero y cuarto, se explica cómo el trabajo del profesorado de Enfermería consiste,

frecuentemente, en transmitir hechos y conocimientos acerca de la fisiología, patología,

cuidados de Enfermería, ciencias psicosociales, salud comunitaria y las habilidades

necesarias para aplicar esos conocimientos al cuidado de las personas. Sin embargo, esas

actividades cotidianas de enseñanza y aprendizaje están íntimamente relacionadas con el

desarrollo de la “subjetividad” de las estudiantes en las formas requeridas por los grupos

dominantes en el sistema educativo y de salud. El conocimiento y actitudes que se

transmiten explícita y, sobre todo, implícitamente, los criterios usados para seleccionar y

secuenciar las materias curriculares y las modalidades didácticas y métodos de evaluación

utilizados para medir el “éxito” académico y para distinguir aquellas alumnas que serán

“buenas enfermeras” de las que “no lo serán” están, todos ellos, directamente

relacionados con el control social y cultural en nuestra sociedad y, más concretamente,

en el sistema sanitario.

En resumen, este capítulo presenta una teorización curricular que, a la luz de la

concepción crítica de la educación de enfermeras encarnada en la corriente “Currículum

Revolution”, intenta explicar cómo las estructuras ideológicas socialmente conformadas

influyen (casi determinan) nuestro modo de comprender la actividad de preparar personas

para el ejercicio profesional de la Enfermería.

61

3.1. RACIONALIDAD

3.1.1 El currículum de Enfermería como prototipo de tejné

A partir la interpretación de los núcleos temáticos “Conocimiento Pedagógico y Discurso

Didáctico Curricular”, “Relación Teoría-Práctica” y “Discurso Epistemológico

Disciplinar” y de las observaciones en las aulas y centros hospitalarios de prácticas, se ha

podido observar que la racionalidad que subyace a las prácticas de enseñanza de la

Enfermería es marcadamente instrumental y tecnológica. Reduce la práctica profesional

de la Enfermería y la de su enseñanza a acción instrumental porque presenta una visión

de la enfermera profesional como aplicadora de reglas y protocolos producidos por otros

en la que debe preocuparse principalmente de seleccionar los medios más adecuados para

conseguir los fines propuestos (decisión estratégica) en sus planes de cuidados, obviando,

por tanto, el carácter moral y político de la selección de los fines en toda actividad, que

como la Enfermería, pretenda resolver problemas humanos.

3.1.1.1. El diseño del Currículum: una cuestión técnica

Uno de los aspectos donde se ha podido constatar la hegemonía que la razón instrumental

ejerce en el currículum de Enfermería ha sido en las actividades de diseño y planificación

que los profesores llevan a cabo. El profesorado de Enfermería maneja una visión de

currículum en la que atienden sobre todo a lo planificado y lo previsto. Se sienten más

preocupados por alcanzar los objetivos previamente formulados que por repensar su

sentido o alterarlos o transformarlos.

El modelo de planificación que domina en la enseñanza de la enfermería es el modelo de

objetivos de Tyler. Como ya he explicado en otro lugar (Medina, 1999), la Racionalidad

Tyleriana se fundamenta en cuatro preguntas clave, que dan lugar a un modelo lineal para

el diseño de la acción educativa, reflejado en el siguiente esquema:

62

Este modelo lineal se considera también como el ideal para la práctica profesional de la

Enfermería quedando encarnado en lo que se denomina Proceso de Atención de

Enfermería (PAE), que no es más que la extrapolación a la Enfermería de la racionalidad

lineal del modelo científico de toma de decisiones o resolución de problemas. Riopelle,

Grondin y Phaneuf (1993) en uno de los textos profusamente usados en las escuelas de

Enfermería y que versa sobre estrategias educativas aplicadas a la educación sanitaria de

los pacientes, explicitan esta relación entre el modelo de Tyler, en el que

sorprendentemente todavía creen, y el Proceso de Atención de Enfermería, equiparando,

de ese modo, la racionalidad de la acción que efectúa la profesora de Enfermería con la

lógica del acto que lleva a cabo la enfermera profesional:

“El modelo de organización que, en esta obra, sirve de base a la

elaboración de una enseñanza es en cualquier caso muy parecido al del

proceso de atención de Enfermería. En efecto, la preparación de un

curso se compone aproximadamente de las mismas etapas que el

proceso, tan familiar para las enfermeras (sic)” (pág. 150).

ORIGEN DE LOS OBJETIVOS

EDUCATIVOS

INTERESES Y NECESIDADES DEL ALUMNO

CONTEXTO SOCIAL

CONTENIDOS DE LAS MATERIAS

LISTA TENTATIVA

DE OBJETIVOS

EDUCATIVOS (basados en la filosofia y

en la psicologia de la instrucción)

VARIOS OBJETIVOS

CONDUCTUALES CONDUCTUALES

SELECCION EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE

ORGANIZAR EXPERIENCIAS DE APENDIZAJE (secuenciándolas e integrándolas con los hilos conductores)

ESTRUCTURA (lecciones, unidades, cursos, años)

EVALUACION

63

El punto clave en este diseño son los objetivos, los cuales se hallan jerárquicamente en el

vértice de la pirámide. Es decir, todos los restantes componentes del diseño se subordinan

a él. Puede afirmarse que la estructura lógica en la que se sustenta este diseño es la

racionalidad medios/fines, es decir, el resto de los elementos del diseño son

instrumentales con respecto a los objetivos (fines) previamente establecidos.

En consonancia con lo que propone el modelo técnico de Tyler, para el profesorado

participante en nuestra investigación la información necesaria para materializar los fines

de la formación surge de la interacción entre los contenidos de las materias, las

necesidades de los estudiantes y las necesidades de la sociedad. A este respecto unas

profesoras me comentaban:

“¿Es aquello que transmito lo que el alumno realmente necesita, quiere

o desea?; es decir, si aquello que has preparado tiene una coherencia

con lo que se pide desde diferentes lugares, empezando por el propio

alumno y acabando por la sociedad que es la que recibe el producto

final” (EP7, 243-51).

“Es importante determinar qué perfil, qué demandas tiene la sociedad

de la enfermera. (...) Nuestro currículum se tendría que adecuar al

perfil de la enfermera que necesita la sociedad” (EP6, 2383-95).

Esos fines se transforman en objetivos que aparecen en forma de “conductas” deseables

en un área del contendido disciplinar determinado. En esos términos los objetivos se

convierten en autenticas guías de actuación para el docente. Sin embargo, el proceso por

el que los valores sociales o las necesidades del estudiante se transforman a objetivos no

es cuestionado por el profesorado:

“El programa anterior (se refiere al plan de estudios de Enfermería)

nos lo impusieron por Real Decreto. Nadie se lo ha planteado, nadie se

lo ha cuestionado” (EP9, 1744-49).

64

Una vez formulados los objetivos, el paso siguiente será seleccionar las actividades de

aprendizaje, las cuales se conciben como un medio para alcanzar las conductas prescritas

en los objetivos. Ciertamente la selección de actividades de aprendizaje implica hacer

juicios y tomar decisiones pero éstas son “estratégicas” por usar la terminología

Habermasiana, es decir, de toda la gama de actividades (medios) que se cree producen los

efectos solicitados (fines), se selecciona la que se considera más eficaz. El valor de estas

actividades está únicamente determinando por su contribución a la consecución de los

objetivos.

El último momento en el diseño es el que hace referencia a la selección de métodos y

técnicas que permitan determinar el grado de eficacia de las actividades de aprendizaje,

lo cual se llevará a cabo mediante la medición fiable y precisa del cambio de conducta

que aquéllas han producido en el estudiante. Cambio que en Enfermería, como en casi

toda la enseñanza universitaria, se manifiesta en la “cantidad” de conocimientos teóricos

adquiridos por las alumnas:

“Lo que se evalúa realmente son los conocimientos” (EP5, 651-54).

“Esto (los objetivos) lleva implícito conocimientos (...) un mínimo de

conocimiento teórico” (EP8, 1040-44).

Las profesoras veían el currículum de Enfermería como un algoritmo que contiene una

serie de pasos que las conducirán a la consecución de los fines preestablecidos; es, en

definitiva, una concepción técnica donde la profesora sólo tiene a su alcance la posibilidad

de una toma de decisiones estratégicas, esto es seleccionar qué métodos didácticos o

recursos se utilizarán para alcanzar unos fines previamente establecidos por el

profesorado, en nuestro caso con bastante autonomía.

Sin embargo, el hecho de que la profesora sea quien formule los fines u objetivos no

implica que la razón técnica deje de operar. La mentalidad instrumental sigue existiendo

y regulando la lógica de funcionamiento del currículum de Enfermería. Se manifiesta, en

primer lugar, en la visión jerárquica y escindida que, como veremos con más detalle en

apartados posteriores, los profesores poseen de la relación teoría-práctica donde de la

65

primera se extraen las normas y protocolos que se ejecutan, linealmente, en la segunda,

esto es, se entiende el conocimiento como un producto acabado listo para ser utilizado, o

mejor dicho, aplicado a la práctica:

“Nosotros tenemos un programa teórico, el cual se ha de reforzar con

experiencias clínicas. La práctica de mi asignatura incluye la parte

teórica y las experiencias clínicas donde el alumno podrá aplicar

aquellos contenidos” (EP1, 1384-1400).

Y, en segundo lugar, en la orientación hacia “productos”, de modo que

independientemente de quien haya llevado a cabo el diseño del currículum lo que se

valora por encima de todo es el producto que se obtiene:

“Estamos más preocupados por el resultado final que por cómo llegar

a él” (EP4, 2782-87).

Cuando esta racionalidad, técnica en esencia y procedente de las ciencias naturales, es

traspasada a la educación de Enfermeras se instala, además, una "racionalidad

conformista" que postula la neutralidad del conocimiento científico, pues éste debe

ocuparse únicamente de lo fáctico, de los hechos, quedando los valores en la dimensión

de la metafísica pero no de la ciencia. De este modo la razón técnica deja fuera de sus

supuestos, por carecer de sentido según su epistemología, las cuestiones referentes a la

dimensión ética e ideológica que necesariamente comporta cualquier acto educativo. El

problema surge cuando ese acto que es una praxis en el sentido Aristotélico, queda

regulado -reducido- por la racionalidad técnica, transformando problemas prácticos en

técnicos en los que el valor regulativo de la ética queda reducido a la ética de la eficacia.

La entronización en el currículum de Enfermería de la racionalidad medios-fines ha

supuesto la reducción de procesos sociocomunicativos como son los procesos educativos

a procesos técnico estratégicos de actuación. Y, como consecuencia, un cambio en la

justificación y legitimación de la acción educativa convirtiéndose los criterios científico-

técnicos como los únicos jueces para legitimarla.

66

Esa disolución de la práctica en técnica que la racionalidad instrumental ha llevado a cabo

en el currículum de Enfermería impide comprender cómo en la educación los objetivos,

las políticas y los métodos o medios están intrínsecamente relacionados. Considerar que

las cuestiones axiológicas sólo pueden referirse a los fines oculta la particular relación

que existe, sobre todo en una práctica social como es la educación de enfermeras, entre

medios y fines. Los objetivos del currículum de Enfermería no son estados o productos

finales de los cuales las estrategias educativas constituyen los medios instrumentales para

alcanzarlos. En la educación de enfermeras, como en toda educación, fines y medios,

objetivos y estrategias, no son independientes, antes al contrario, cuando las profesoras

formulan para sus asignaturas pretensiones o finalidades como las siguientes:

“Que los alumnos sean críticos y con ganas de tirar adelante y

avanzar” (EP3, 1986-89).

“Que la gente aprenda que lo que tienes que hacer es razonar. Que no

hay cosas hechas. (...) Que nadie puede decirte qué hacer más que tú

mismo. Que desde fuera podemos darte opciones, lo que dice fulanito,

lo que dice menganito . Pero en definitiva el último tribunal eres tú”

(EP4, 1574-86).

estas son expresiones de los valores en virtud de los cuales podremos atribuir el valor de

educativo a las diferentes estrategias o métodos que esas profesoras utilicen. Cuando las

profesoras entienden que potenciar la capacidad de reflexión crítica y la autonomía

racional de las estudiantes es una finalidad deseable están formulando lo que Peters

denomina “principio de procedimiento” o criterio que les servirá para aceptar o rechazar

como educativas ciertas estrategias de enseñanza. Es decir, actividades didácticas

transmisivas que fomenten la retención y memorización de los contenidos y la pasividad

de las estudiantes, dado que se oponen claramente al desarrollo de la autonomía racional

en ellas, serán rechazadas como educativas. Ello no quiere decir que esas estrategias sean

inefectivas, lo que se está afirmando es que su rechazo vendrá determinado porque

implican unos valores y una visión del alumno como persona que se oponen a los valores

que incorpora la finalidad deseada.

67

En este punto, como se ha podido constatar existe una profunda contradicción. El

profesorado suele manifestar unas intenciones educativas en la línea de un estudiante

responsable, crítico, con capacidad de analizar objetivamente el mundo que le circunda y

de transformarlo. Pero al mismo tiempo las estrategias didácticas que utilizan y los

patrones de relación profesor-alumno que se han podido observar tienden, en ocasiones,

a todo lo contrario; es más, el profesorado manifestaba serias objeciones a llevar a cabo

estrategias de naturaleza dialógica, participativa y democrática. Consideraban que el

diálogo, la implicación y participación crítica del alumno o el debate les retrasaba en la

consecución de su verdadero objetivo: la transmisión de contenidos:

“Existen otros apremiantes como son el tiempo, el hecho de que los

seminarios se están acabando o que los alumnos van más retrasados

de lo que es normal, si nos dejáramos llevar por el Laissez-Faire

tampoco llegaríamos” (EP1, 733-48).

“Si tú no llevas planteamientos relativamente claros, pierdes las horas.

O sea el programa tiene 30 horas. Y al cabo de esas 30 horas tienen

que saber esto, esto y esto, porque luego lo van a necesitar” (EP4,

3103-118).

Manifestaban reparos al diálogo y el debate, reparos que destilaban cierto temor a la

controversia teórica así como ciertos niveles de inseguridad:

“(...) Porque no es tan fácil, debes de saber más, estar más seguro de

ti mismo, saber que si tienes polémica en clase no es tan cómodo como

si tú das tu rollo y los otros lo copian, si pueden haber controversias

debes estar dispuesto a aceptarlo. Si no tienes los suficientes

argumentos para salir airoso, quiere decir que debes estar al caso de

las diferentes opciones que puedan salir” (EP3, 2007-23).

“Para eso se debe saber porque se te puede escapar mucho de las

manos. Tú puedes decir (en el aula) una opinión que sé que habrá

diversidad de opiniones pero debes tener un cierto control del grupo y

68

estar dispuesto a aceptar que exista todo esto. En principio es difícil

corres el riesgo que se te desmadre un poco el grupo” (EP3, 2037-54).

Estos reparos a que en el aula se presenten teorías contrapuestas quizás, transmitan una

visión infantilizada del alumnado como sujetos incapaces de aceptar la existencia

simultánea de dos puntos de vista contrapuestos y una noción del conocimiento como

producto acabado:

“No puede ser que alguien esté trabajando un caso por el modelo de V.

Henderson y otro profesor, dentro de la misma asignatura, diga que

eso es una tontería o que no sirve, aunque lo argumente, no puede ser.

Los profesores tienen que consensuar un mínimo; las discusiones

teóricas tienen que ser en los despachos, y al aula tiene que llegar el

producto final” (EP4, 1460-77).

Reparos que están relacionados con otra manifestación de la hegemonía de la racionalidad

técnica en las enseñanzas de Enfermería: la conceptualización del contenido como

objetivo, neutral y no problemático y que es una posesión exclusiva del profesor,

característica que más adelante abordaremos con más detalle.

3.1.1.2. Orientación al producto y obsesión por las destrezas

Uno de los supuestos que orientaban las actividades de formación teórica y práctica

consistía en pensar al alumno como el producto final del proceso de enseñanza, lo que

asemejaba, en ocasiones, un proceso de producción industrial: los alumnos se

conceptualizaban como la materia prima:

“ Los alumnos son el material que compartimos” (EP3, 420-22).

Los cuales a través de un proceso de transformación se convierten en el producto de la

escuela:

69

“Todos estos aspectos (capacidades y habilidades) que son

fundamentales en el producto que sacamos, yo en nuestro estudiante no

los veo” (EP7, 611-14).

La suposición inicial era que el profesorado intentaba “producir” un alumno que actuara

según la imagen que ellos ya tenían de un alumno que ya hubiese aprendido lo que se le

había enseñado. Para conseguir este fin deberá controlarse tanto el ambiente de

aprendizaje como el alumno que forma parte de aquél.

Por otra parte, el concepto de destreza o competencia se entendía como un aspecto de

vital importancia en la formación. Prepararse para la práctica de la Enfermería es lo

mismo que entrenarse o adiestrarse:

“En general cometemos el error de instruir y no formar (...). Creo que

los instruimos, les damos elementos para que los incorporen y

apliquen” (EP7, 596-628).

El currículum de formación de Enfermeras incluye el aprendizaje de una serie de procesos

o métodos a través de los cuales y sólo a través de ellos se llevará a cabo la acción de

cuidar. Los laboratorios de teórico-prácticas constituyen un buen ejemplo. En ellos el

cuidado (la función que ejerce la enfermera y para la que se prepara) es fragmentado en

procedimientos técnicos que el alumno puede y debe practicar:

“Todos esos procedimientos que yo les explico en el aula desde un

planteamiento teórico, ven un vídeo y lo hacen con un muñeco, el paso

siguiente es ir al hospital” (EP9, 2893-2900).

El aprendizaje finalizará con la aplicación, mecánica en ocasiones, de esos

procedimientos en situaciones reales.

3.1.1.3. Pensar es aplicar el contenido

70

Otra de las preocupaciones que con más frecuencia manifestaba el profesorado era que

los alumnos “aplicasen” el contenido (lo que habían aprendido en el aula) a las situaciones

reales de asistencia a los enfermos, durante sus periodos de prácticas:

“El aula sirve para conocer y saber el qué y el cómo de la práctica,

(...), que se tienen que llevar a la práctica” (EP8, 2036-43).

“Mi asignatura incluye la parte teórica y las experiencias clínicas

donde el alumno podrá aplicar aquellos contenidos” (EP1, 1386-

1400).

Sin embargo, la tendencia de algunas profesoras a definir el aprendizaje como la retención

de las reglas que rigen la lógica (instrumental en esencia) de la actividad de cuidar y su

subsecuente aplicación :

“Enseñar que las cosas no se hacen porque se hacen (...), sino que es

detectar qué es lo adecuado para esa persona (el enfermo) a través de

seguir unos pasos lógicos, para ponerlos en la práctica (...) cómo

recoger los datos, si es un problema o no es un problema, si es un

diagnóstico, si el objetivo está bien formulado o no” (EP8, 1019-32).

puede suponer una equiparación errónea entre saber (la adquisición del contenido) y saber

cómo (su aplicación). Como desde los trabajos de Polany, Schön y Benner parece

demostrado, el saber que se activa durante la acción profesional es mucho más complejo

que la simple aplicación estratégica de una serie de reglas y procedimientos técnicos. Pero

además, como se ha podido comprobar durante el trabajo de campo, un peligro de la

sobrevaloración de la aplicación del contenido es su acontextualización. Aunque las

profesoras trataban de ayudar a las alumnas a la comprensión y uso del contenido en

relación a situaciones específicas, en realidad, el resultado era una sobrevaloración del

aprendizaje de la regla dejando de lado o difuminando el complejo contexto real donde

ésta debía aplicarse; esa descontextualización dificultaba el que las estudiantes tuviesen

una visión adecuada de la realidad en la que estaban actuando:

71

“Les hemos metido tanto lo del plan de cuidados que se les pasan por

alto las cosas más elementales. (...). Yo pienso que el sentido común no

lo utilizamos” (EP2, 1515-40).

dificultado, al distorsionarlo, el trabajo de las enfermeras profesionales:

“Con lo de los diagnósticos pasa lo mismo. En lugar de ser cosas que

se pongan al servicio de las enfermeras para que ellas puedan atender

mejor al paciente, son cosas que a las enfermeras, a veces, le dificulta

su trabajo” (EP4, 1113-1122).

Creo que el rechazo de las enfermeras y las dificultades que las estudiantes encuentran se

debe a la incapacidad de la racionalidad técnica (encarnada en el Proceso de Atención de

Enfermería y los Diagnósticos) para subsumir el complejo y singular mundo de la

práctica. La naturaleza técnica del saber académico proporciona, un conocimiento

abstracto y normativo que sólo es útil como vía para la resolución de los problemas de

los pacientes en algunos momentos muy concretos de la práctica profesional ya que ésta

es inestable, incierta, compleja y saturada de opciones de valor.

El relato de una de las profesoras entrevistadas ilustra esta confusión o identificación

excesiva, entre contenido disciplinar (en este caso la racionalidad técnica y lineal del

método de resolución de problemas) y práctica profesional, tan frecuente en la escuela de

Enfermería:

“Con el PAE me pasó una cosa que hemos discutido. A un alumno de

primero yo le hubiera puesto un notable y otra profesora le hubiera

suspendido. Es decir, el alumno durante sus prácticas detectó que uno

de los enfermos a su cargo se aplicaba Ventolín cada dos por tres, el

alumno detecta eso y lo escribe en las observaciones del Plan de

Cuidados. Esto, para mi, es fundamental, porque el alumno de primero

lo detecta y se puede avisar a la enfermera y aquello se puede corregir

educando al enfermo. Eso para mi es un notable o más, sin embargo,

para mi compañera es un suspenso porque el problema no está bien

72

formulado, según el modelo de Virginia Henderson. Esta es mi lucha “

(EP6, 1292-1321).

Cuando esto sucede, profesora y alumna confunden el método lineal de resolución de

problemas denominado PAE con la realidad; los conceptos abstractos son confundidos

con entidades concretas, es decir el mapa (el plan de cuidados) es confundido con el

territorio (el contexto donde deben llevarse a cabo los cuidados y la realidad social en la

que éstos se sitúan).

Esta descontextualización se ve agravada por la hegemonía actual del modelo biomédico

de intervención que puede distorsionar las creencias que las enfermeras poseen acerca de

cuál es su verdadero objetivo profesional:

“Porque es otra vez lo mismo, lo biomédico arrasa” (EP4, 2294-95).

“Un PAE no puede tener sentido cuando todas esas necesidades que la

Henderson te dice que existen y que no están satisfechas, en la práctica

no se resuelven ni se hace hincapié en ellas (...). En la práctica lo que

se hace son las técnicas y lo que se registra es eso “que si le has dado

la inyección, que si le has tomado la tensión” (EP5, 2330-38).

Esta idea puede clarificarse más con la distinción que Eisner (1985) efectúa entre

“Verdad” y “Significado”. La verdad implica singularidad, monopolio, imposición y, en

ocasiones, coerción:

“ Desgraciadamente, en esta escuela el tema de los diagnósticos está

aún muy por ver, así como el PAE es intocable los diagnósticos son

muy recientes y creo que hay más gente en contra que a favor. Pero el

que la gente que entiende de diagnósticos no acepte críticas o las vean

como destructivas, pues estamos en lo de siempre, has pensado que has

llegado al cielo y que nadie te puede tocar eso (...). Si traes algo nuevo,

deja que la gente hable y diga y, si tanto sabes, sabrás rebatir todo esto

que te van a decir. Si tú traes una cosa nueva es lógico que haya

73

polvareda y revuelo, pues no, se ha traído, punto y a callar, no ha

habido lugar para que la gente dijera lo que opinaba” (EP5, 2537-

2588).

Significado implica relativismo y diversidad. De ese modo el contenido acontextual que

se transmite en el aula puede adquirir un nuevo significado en el contexto asistencial

donde alumnas y profesoras llevan a cabo una interpretación conjunta de la situación.

Ciertamente, no hay nada de erróneo en presentar a las alumnas abstracciones

conceptuales como la Jerarquía de Necesidades de Maslow o el modelo de Henderson,

para ayudarlas a comprender la noción de prioridad; o los Diagnósticos de Enfermería

para sensibilizar a los alumnos acerca del impacto de la experiencia de enfermedad en la

vida de las personas o para ayudarlas a identificar los problemas que las enfermeras

profesionales resuelven. Es la aplicación mecánica e irreflexiva y descontextualizada

(otra muestra de la hegemonía de la racionalidad técnica) de esos constructos en la

realidad asistencial, multidimensional e inestable no lo olvidemos, lo que resulta

problemático Veámoslo en este fragmento de diálogo que mantuve con una profesora

acerca de los Diagnósticos de Enfermería:

JLM. “Una de las críticas que se les están haciendo (a los diagnósticos)

es que se están presentando como un conocimiento científicamente

contrastado cuando, en realidad, son hipótesis a validar, y eso lo dice

hasta la propia NANDA. La crítica que se hace al mundo académico

es que se están enseñando como si fuesen diagnósticos médicos. Por

ejemplo, el diagnóstico médico de Hepatitis ya está suficientemente

validado; es decir, tú puedes afirmar que existe una hepatitis si y sólo

sí aparecen ciertos indicadores que la medicina denomina signos. Sin

embargo, cuando desde la Enfermería se afirma “síndrome de desuso”

todavía no están suficientemente explicados los mecanismos de

producción de sus indicadores ni los factores causales que determinan

su aparición”.

EP2 “ Y eso dificulta las cosas. Porque como si no nos fuera difícil ya

para los que lo trabajamos...¿cómo lo transmites?. Y además, cuando

74

trabajas casos, los alumnos te dan mil razones. ¿Esto no se puede

trabajar desde “déficit de autocuidados” (DE)? y esto ¿es alteración

potencial en el mantenimiento de la salud o déficit de conocimientos?

(dos diagnósticos que identifican situaciones intercambiables), anda y

yo qué sé. Quizás si el enfermo no tiene conocimientos sobre esto se los

tendremos que proporcionar, pero si es una cosa o la otra yo no lo sé.

El otro día pude salir de una porque dije: a ver apelemos al sentido

común. Yo estoy trabajando y no sé si es “déficit de conocimientos” o

“alteración potencial en el mantenimiento de la salud” pero, a ver, a

este señor que se va de alta y yo le tengo que hacer educación sanitaria

y tiene que saber que no puede hacer esto, esto y esto. Y que cuando le

pase esto, esto y esto ha de ir al médico. Entonces si yo estoy trabajando

en una unidad y tengo que escribir eso y no tengo claro lo del

diagnóstico pongo: educación sanitaria al alta. Ese señor antes del alta

debe conocer esto, esto y esto y esos son los objetivos y las actividades

correspondientes serán esta, esta y esta” (1660-1728).

Esta profesora conoció la dificultad que se experimenta cuando se trata de abarcar una

situación compleja y dinámica (el territorio) con conceptos abstractos (el mapa); la

solución fue resituarse en el contexto real, e intentar “pensar como una enfermera”, desde

donde pudo ofrecer una solución “real” y útil a las estudiantes. Esta profesora superó esa

dificultad porque no claudicó de su propio saber y pensar surgido de su experiencia vital,

para asumir un enfoque técnico que supuestamente tiene una base científica pero que nada

sabe de los procesos vitales y de la complejidad de los vínculos humanos que se gestan

a diario entre enfermeras y enfermos. Pero ha de puntualizarse que el problema aquí no

es la “teoría” en sí misma, ni su posible validez, sino cómo una docente se enfrenta a ella

y cómo la ayuda o no a hacer inteligible su propia práctica. Me estoy refiriendo a la

relación teoría-práctica o, mejor al vínculo entre razón y experiencia. La experiencia se

encuentra allá donde lo vivido va acompañado de pensamiento. Como esta profesora

demostró, el saber que procede de la experiencia es el que se mantiene en una relación

pensante con las situaciones vividas, es el saber de quien no acepta una forma de entender

su trabajo según los criterios de significación dados sino que va en busca de su propia

comprensión.

75

Presentar el PAE o los Diagnósticos como el modo en que los principiantes33 dan sentido

a las complejas situaciones con las que se encuentran es útil para ayudarlos en el inicio

de su actividad profesional hasta que hayan desarrollado destrezas y habilidades en forma

de conocimiento tácito, pero es la amplia representación del PAE como la epítome de la

práctica profesional sin tener en consideración la experiencia, intuición habilidad y

pericia que se requiere para el ejercicio profesional (y que las enfermeras expertas poseen)

lo que se muestra insostenible.

Gracias al análisis que el conocimiento práctico (implícito en esencia) le permite realizar,

la enfermera profesional puede desarrollar y planificar sus estrategias de actuación, tomar

decisiones y resolver los problemas que el cuidado de los enfermos le plantea. Los juicios

situacionales que median reflexivamente con la acción son, por tanto, más importantes

que cualquier tipo de conocimiento teórico o técnico (descontextualizado) que la

enfermera haya recibido durante su formación.

Como ya puede parecer evidente, el punto de vista subjetivo y la intuición de la enfermera,

su reflexión en la acción como respuesta a las singulares y cambiantes condiciones

sociales, materiales y personales en las que se halla es uno de los elementos

fundamentales de la acción de cuidar (y el objeto esencial de aprendizaje en las escuelas)

33En una de las líneas de trabajo, ya clásicas, más importantes, sobre las diferencias en el juicio y

conocimiento profesional que poseen enfermeras principiantes y expertas, Patricia Benner (1984, 94, 98)

demuestra convincentemente que las enfermeras expertas no se distinguen, precisamente, por el uso

cotidiano de modelos formales (PAE) sino por el uso de la comprensión e interpretación situacional de los

problemas. Las principiantes, por el contrario, se aferran a las normas y protocolos técnicos, habida cuenta

de su déficit de experiencia de las circunstancias en las que habrán de actuar, de ahí la rigidez de sus

acciones. Sostiene Benner, que los modelos formales no son simplificaciones del proceder de las

enfermeras expertas, sino que son, en realidad, propios de principiantes sin experiencia. Esos modelos se

transforman, tras una largo periodo de experiencia, en una forma muy superior de comprensión. Según esta

prometedora línea de investigación, pueden derivarse las siguientes características de la actuación experta:

resolución de dificultades emergentes más que de problemas predefinidos. Esto implica que es necesaria

una relación directa con la acción, verse sumergido en la dinámica cambiante de las situaciones clínicas.

Los modelos formales se consideran como recursos para la acción más que como prescripciones de la

misma. Lo que constituye un problema se considera como el producto de un proceso de negociación y

construcción social antes que entidades preexistentes sometidas a procedimientos de codificación,

transmisión y decodificación. Los problemas se identifican con intuiciones vagas y ambiguas fuera del

análisis crítico: la lógica conceptual sigue y no precede a la aprehensión intuitiva. Las estrategias formales

para la realización de juicios se utilizan dentro del contexto en el que la acción se desarrolla, la contingencia

y singularidad de las acciones con las que se enfrenta la enfermera profesional reducen drásticamente la

utilidad y el poder de las reglas técnicas de actuación.

76

entendida como práctica; tal y como manifestaba una profesora que nos explicó la

siguiente experiencia:

“Te puedo explicar un caso que muestra inteligencia y sentido común.

Mi hija ingresó para hacerse una artroscopia; la enfermera de la

planta nos acompañó a la habitación que le correspondía. En ella

había una anciana de unos noventa años y que estaba en una fase

terminal: ay, ay, uy... (simula el estado de la anciana). A mi hija que

nunca había estado en un hospital se le pusieron los ojos (hace un gesto

expresivo de sorpresa y espanto) y me miro a mi (con miedo). La

enfermera se dio cuenta la hizo salir y le preguntó ¿cuántos años

tienes? ¿has estado alguna vez en un hospital? ¿verdad que sólo te han

de hacer una artroscopia? mira tienes la posibilidad de ir a la

habitación con esa señora o puedes ir a una habitación con cuatro

personas, quiere decir que hay más jaleo y tal. Es sólo un detalle pero

esto fue lo que mi hija valoró de esa enfermera” (EP5, 2313-44).

Como puede constatarse en estos últimos fragmentos, la racionalidad que la enfermera

profesional utiliza en su actividad es práctica antes que técnica34 y ello tiene importantes

implicaciones para la formación inicial de las enfermeras. Es decir, en función del modo

como entendamos la lógica de la acción y lo que significa ser racional en el cuidado de

los enfermos, así consideraremos la función de la enfermera y, en consecuencia, así

conceptualizaremos su formación inicial y permanente.

El PAE o los Diagnósticos de Enfermería en tanto que arquetipo de la razón técnica, esto

es, como modelo jerárquico, lineal, rígido y normativo que prescribe la acción de cuidar

no resuelve los problemas que la enfermera encuentra durante su acción, sino que los

oculta y distorsiona porque proporciona una imagen reductora y simplista de los mismos

y porque no tiene en cuenta la complejidad, multidimensionalidad y ambigüedad esencial

34 El lector interesado en esta distinción puede encontrarla suficientemente desarrollada en Medina, J.L.

(1999). La Pedagogía del Cuidado: saberes y prácticas en la formación universitaria en Enfermería.

Barcelona: Laertes.

77

de la acción de cuidar. Son modelos poco prácticos ya que tienden a reducir la capacidad

de juicio clínico.

Esta última argumentación se apoya no sólo en las evidencias encontradas en esta

investigación, también se ve reforzada por un buen numero de trabajos que han analizado

con detalle y desde diferentes perspectivas el juicio clínico como una parte del

conocimiento profesional de la enfermera y cómo éste ha sido trasladado (formalizado)

al currículo de formación inicial (Corcoran, 1986, Corcoran y Tañer, 1988; Diekelmann,

1993; Benner, 1984 , 1994 , 1998).

Como ya hemos dicho en otro lugar (Medina, 1999), la preocupación inicial de esas

investigaciones era conocer si los modelos de razonamiento diagnóstico procedentes de

la psicología cognitiva eran útiles para comprender el proceso de razonamiento mediante

el cual enfermeras y estudiantes llegaban a diagnosticar problemas. En esos trabajos se

evidenciaba que mientras la mayoría de estudiantes escribían planes de cuidados

formalmente correctos y teóricamente impecables estos mismos estudiantes demostraban

una enorme falta de flexibilidad para responder a las situaciones rápidamente cambiantes

de la práctica y una carencia de conocimiento práctico (saber cómo) para realmente llevar

a cabo las intervenciones35 (Corcoran y Tanner, 1988).

El relato de una de las profesoras entrevistadas confirma esa apreciación:

Si al alumno no le obligas a hacer el PAE y le dejas que piense en el enfermo

que tiene a su cargo, es mucho más productivo y tiene muchas más ideas que

si hace el PAE porque cuando empieza a rellenarlo se pierde en el método,

está mucho más obsesionado en qué pongo aquí o allí que en realidad en lo

que pretende ese método que es el pensar en los problemas de la persona (...).

Es como una traba y no una ayuda; el alumno es mucho más reflexivo cuando

piensa... “ (EP5, 1905-80).

35 Afirmación que, a poco que se observe con algo de perspicacia el aprendizaje del alumnado, es fácilmente

constatable.

78

Otros estudios revelaban que las estudiantes carecían de la capacidad de discriminación

necesaria para distinguir datos relevantes de los que no lo son (Corcoran y Tanner, 1988;

Lindeman, 1989). Los alumnos que eran entrenados en el uso de los modelos cognitivos-

lineales recogían enormes cantidades de información acerca del estado del enfermo pero

esa actividad parecía mecánica e irreflexiva ya que no demostraban un crecimiento de su

capacidad de análisis y discriminación al respecto (Reilly y Oermann, 1985). En síntesis,

los alumnos parecían incapaces de extraer de la información que recogían, datos y

significados relevantes para el cuidado del enfermo.

La conclusión más importante que emergía de esos estudios era que la razón técnica

manifestada en las fases iniciales del PAE era incapaz de capturar o incluir la dinámica

interactiva y contextualizada del proceso de pensamiento que llevan a cabo las enfermeras

expertas para detectar problemas y encontrar soluciones a los mismos:

“Ese proceso no es lineal como nosotras habíamos creído. Aquellos que

estamos implicados en este área de investigación nos estamos

cuestionando hasta qué punto los planes de cuidados escritos como

método instruccional primario, pueden ayudar a las estudiantes de

Enfermería en el aprendizaje de ese proceso dinámico” (Tanner, 1987,

210).

Como Cristine Tanner reconoce, esta línea de investigación estaba excesivamente

influida por los enfoques formalistas de la psicología cognitiva, centrándose

exclusivamente en los procesos psicológicos internos (sobre todo en su forma) y obviando

la realidad que determina y da significado a la acción de la enfermera. Esos modelos

cognitivos son apriorísticos y basan su potencia predictiva en su lógica interna obviando

la dinámica realidad de las situaciones de cuidado. Más concretamente, las bases

conceptuales de estos modelos de investigación, confunden la lógica reconstruida con la

lógica en uso o, en otros términos, la lógica de la formulación con la lógica de la acción.

Una decisión racional no necesariamente se traduce en una acción racional. Estos

modelos, al estar elaborados de manera apriorística y bajo una ontología que escinde la

razón humana de su contexto social, tienden a presentar los cursos de acción óptimos

según lo que los investigadores entienden como tal y no según lo que las enfermeras

79

profesionales conciben como óptimo en el contexto de su trabajo. Sería pertinente traer a

colación la tesis de Toulmin (1972) sobre lo equivocado de equiparar razón humana y

lógica formal. La lógica formal es una parte de la razón humana, las reglas de la lógica

de enunciados no subsumen las reglas de la razón y del pensamiento humanos. Por eso,

la pretensión de estos modelos de reconstruir lógicamente y a priori los procesos de toma

de decisiones de la enfermera, ni ofrece una visión válida de la realidad estudiada, ni

ayuda a la enfermera en su trabajo. Comprender la racionalidad humana es estudiarla

desde la lógica de enunciados, combinada con perspectivas situacionales y específicas.

3.1.1.4. Aprendizaje como adquisición, retención, acumulación y reproducción de

información

De modo paralelo a una preocupación por la aplicación del contenido, las profesoras

entrevistadas manifestaron una gran preocupación e interés por la transmisión íntegra de

los contenidos de los programas a las estudiantes. Las profesoras aludían con frecuencia

a las estrategias que utilizaban, tanto en el aula como en las prácticas asistenciales, con el

fin de que las estudiantes asimilaran de una manera eficaz el contenido a aprender (que

era equivalente a toda la materia). Del mismo modo explicaban la gran cantidad de tiempo

que dedicaban a preparar las clases y los materiales:

“Tienes que ver el tiempo que dedicamos a preparar las clases teóricas

y el que dedicamos a preparar las experiencias clínicas; la diferencia

es abismal, invierto mucho más tiempo en la parte teórica que en la

práctica” (EP1, 1405-21).

Y aparecía una verdadera preocupación por la falta de tiempo para impartir toda la

materia:

“Creo que no es un proceso fácil (desarrollar estrategias participativas)

porque tú tienes muy pocas horas para impartir muchos contenidos. Y

transmitirlos de modo que se fomente el análisis y no la repetición tipo

loro pues...” (EP4, 2654-58).

80

“El tiempo que tenemos es muy limitado, es decir, yo tengo que dar este

tema en tres o cuatro horas y yo todavía no he aprendido a hacer el

paso ese de dar una idea y el alumno desarrolle el propio aprendizaje”

(EP8, 304-15).

“Lo que pasa es que en las aulas no puedes perder mucho el tiempo.

Porque tienes muy pocas horas para dar mucha materia. Y entonces

vas a las clases que vas que chutas y no puedes comenzar a decir

¿bueno vamos a discutir cómo hacéis esto o eso? y que se te vaya toda

la clase en una discusión de estas. Porque entonces no acabas. Eso nos

limita mucho” (EP2, 579-92).

“Yo veo que una pega en nuestra asignatura es que existen demasiados

contenidos y los mismos alumnos dicen que son contenidos a asumir,

no a memorizar, sino a asumir a hacerlos, de alguna manera, suyos. El

periodo de tiempo es totalmente insuficiente” (EP8, 1436-41).

La asimilación de conocimientos es un objetivo de los programas de formación de

enfermeras que con demasiada frecuencia ha enfatizado el contenido como fin en sí

mismo, obviando cualquier relación con el contexto de producción o de aplicación del

mismo, como se refleja en la afirmación de una de las profesoras entrevistadas:

“El futuro profesional tiene que aprender a razonar (...). Pero no tiene

que aprender a cómo trabajar en tal sitio o en tal otro (...). El programa

de formación continuada de un hospital debe tener muy claro qué

problemas, como enfermeras, prioritarios existen y cómo abordarlos

dentro de la línea de Enfermería de ese hospital. Cosa que desde la

escuela no se puede hacer; nosotros no podemos ver los problemas que

tiene la UCI de aquí (se refiere a un hospital en concreto). Cuando se

habla del enfermo en estado crítico hay que hablar de una persona que

está en una situación crítica, esté aquí o en Singapur” (EP4, 868-917).

81

El papel de la profesora es percibido como el de una transmisora de información y se cree

que la enseñanza es causa del aprendizaje:

“Yo me veo, de momento, como una transmisora de una serie de

conocimientos a un grupo más o menos grande y poca cosa más” (EP5,

345-55).

“Una buena profesora, primero de todo, debe tener dominio de la

materia y debe transmitirla bien” (EP2, 948-955).

“El papel de la profesora es darles conocimientos de acuerdo con lo

que debe ser” (EP2, 286-88).

“Para mi es prioritario prepararme para aquellos conocimientos que

tienen que asumir (los alumnos) actualizados” (EP8, 448-52).

Desde una visión que me parece algo reductiva, se entiende el aprendizaje como la

retención y correspondiente aplicación de hechos o teorías a las cuestiones que se suscitan

en los exámenes. Respecto a la evaluación de los aprendizajes una profesora comentaba:

“Nos movemos en un modelo de ir superando exámenes (...) Esto lleva

implícito conocimientos. El alumno tiene que saber las etapas del

proceso (de resolución de problemas) (...). Sentar un mínimo de

conocimiento teórico de qué es el proceso, qué líneas marca, cuáles son

sus etapas, que sepan lo que significa un modelo de Enfermería. Que

sepan que cuidar requiere unos conocimientos, unos principios, un

conocimiento que se traduce en unos modelos” (EP1, 1040-66).

Esa visión puede separar inadvertidamente el “conocer” o adquisición del contenido, del

“hacer” o aplicación del contenido. Las profesoras piensan que el contenido aprendido en

el aula es aplicado, a través de reglas contenidas en protocolos de actuación, en la práctica

hospitalaria o asistencial. Se piensa que la teoría se aprende en el aula y se “aplica” en las

áreas clínicas:

82

“Tu tienes que casar los contenidos teóricos con la realidad (...) y eso

es lo que te da el modelo (conceptual de Enfermería), te guía la forma

de trabajar, en la forma de recoger los datos y analizarlos, orienta las

intervenciones (...). Ese conocimiento está ahí para ser llevado,

después, a la práctica” (EP8, 2563-2781).

“ La integración teoría-práctica la veo cuando el profesor, la persona

que enseña, le hace ver al alumno que eso que le ha enseñado se

traduce en la realidad, si le ha dicho que trabaja con el proceso, él sabe

trabajar con el proceso (...) estás llevando el aula a la realidad” (EP8,

1909-35).

Contemplamos, en suma, como esa creencia conduce a la inevitable confusión de que el

contenido que se trabaja en el aula se basa en la realidad y que esa realidad guarda un

parecido con lo que las alumnas aprenden en el aula:

“El aula sirve para conocer y saber el qué y el cómo de la práctica,

(...), que se tienen que llevar a la práctica” (EP8, 2036-43).

Pero al mismo tiempo y paradójicamente, el profesorado defiende que la práctica de la

Enfermería no proporciona una base adecuada para la formación de las futuras

profesionales:

“Si tú basas la formación en la realidad que existe, entonces la

formación no avanza” (EP4, 833-47).

“Tal vez una determinada práctica sí (que podría ser la base o eje del

currículum), pero no la que tenemos ahora. No me parecería mal pero

no partiendo de lo que hay, que es una cosa muy reduccionista y muy

fragmentada” (EP3, 2489-99).

83

“Una de las pegas que hay en la parte práctica es que allí donde van a

hacer prácticas es todo tan cuadriculado, es tan repetitivo que no tienes

ocasión de saber hacer” (EP3, 1892-1902).

Se cree que el modelo de socialización que ofrecen las enfermeras profesionales es muy

pobre:

“Algunas compañeras afirman que es mejor que los alumnos no vayan

a prácticas y las hagan en el laboratorio, porque lo que hacen en lugar

de aprender es desaprender” (EP1, 1512-18).

El conocimiento práctico es claramente devaluado y, en ocasiones, menospreciado.

Devaluación que se manifiesta en la forma que las profesoras valoran las prácticas de

formación que las estudiantes realizan:

“Desde sectores de esta escuela se ha interpretado que las prácticas

son inútiles porque se piensa que la gente de la asistencia no lo hace lo

suficientemente bien” (EP1, 1501-8).

“ Aquí (se refiere a la escuela) a las prácticas no se les ha dado nunca

importancia, “es cosa de los asociados” se dice” (EP2, 1130-35).

“A la gente que lleva los alumnos a prácticas (profesoras y profesores

de prácticas) no se les da importancia porque lo importante es lo de

aquí (la escuela) y no lo de allí (el hospital), aquello es secundario”

(EP5, 3183-202).

Y una nueva paradoja coexiste con la anterior cuando se constata que pese al menosprecio

que algunas profesoras o sectores de la escuela puedan sentir hacia los modelos de

socialización y el conocimiento práctico de las enfermeras profesionales, la formación

que imparten, más que por consideraciones de tipo pedagógico/didáctico se rige por las

vivencias, esquemas de significado y experiencias prácticas que esas profesoras han

tenido y desarrollado “como enfermeras”. Uno de los hallazgos de esta investigación es

84

el observar cómo las enfermeras que se dedican a la formación, enseñan antes como

“enfermeras” que como “educadoras”:

“ A veces es difícil tenerlo en cuenta (que las estudiantes no son

enfermeras profesionales) y exijo al alumno respuestas rápidas. Quizás

esta forma de actuar esté en relación a que, en el fondo, aún me siento

más enfermera que profesora, y en prácticas, algunas veces, no

siempre, quizás se encamine más a cubrir las necesidades de enfermo

que las del alumno (...). Pedir respuestas rápidas al alumno (durante

las prácticas) sin tener en cuenta que está aprendiendo, a veces, lo he

hecho”(EP1, 50-29).

“Estamos pidiendo a chicos y chicas que tienen 22 ó 23 años que le

hagan una entrevista a un enfermo leucémico como si fuesen

enfermeras expertas” (EP2, 1430-38).

Esseñar “como enfermeras” significa, además, que las profesoras, en ocasiones,

incorporan a su práctica docente esquemas de autoritarismo y cierta coerción que ellas

internalizaron de manera inconsciente durante su experiencia como enfermeras.

Esquemas que contribuyen a crear y legitimar formas de conciencia en las estudiantes que

recrean y legitiman las relaciones de poder que las profesoras experimentaron cuando

ejercían como enfermeras en la institución totalitaria y hegemónica que conocemos con

el nombre de hospital. Dejaré por el momento esta idea que será retomada, para tratar de

demostrar su verosimilitud, en el apartado que hace referencia al poder.

Nos encontramos, en suma, ante una perspectiva sobre la planificación de la enseñanza

entendida como una técnica que se centra en determinar cuáles deben ser los productos o

resultados de la enseñanza para, después, identificar los medios (contenidos, estrategias

de enseñanza, etc) más eficaces para su consecución. Se entiende que los objetivos

permiten aumentar la calidad de la docencia, es decir, calidad y eficacia se convierten en

sinónimos.

La lógica interna de este modelo se asienta en tres premisas básicas:

85

• En las acciones educativas es posible separar las cuestiones relativas a la selección de

los fines educativos de las que tienen que ver con los medios para alcanzarlos.

• El valor de las acciones humanas depende de los resultados que obtengan. No se

valora la acción por sus cualidades intrínsecas sino por su contribución a los

resultados previstos. La valoración de la acción dependerá de su eficacia instrumental

y de sus resultados extrínsecos.

• Para que sea racional, toda acción humana debe basarse en un razonamiento

antecedente de tipo instrumental que determine a priori los resultados que la acción

pretende conseguir.

Sin embargo, en la actual investigación pedagógica no existen evidencias que permitan

afirmar que la formulación previa de objetivos en términos conductuales mejore la

identificación de actividades de aprendizaje ni el resultado del mismo. Es decir, la calidad

de la docencia no se mejora definiendo con más precisión los objetivos y finalidades que

pretende alcanzar sino a través del escrutinio, la reflexión y la crítica sobre la propia

práctica. Usando una analogía médica, diríamos que no es el pronostico el que mejora la

enseñanza sino su diagnóstico. Ello no significa que el profesorado universitario no deba

tener metas y clarificarlas en lo que a su docencia se refiere sino que, esa “clarificación”

suele producirse “durante” la enseñanza de tal manera que no es inusual que el docente

no sepa el significado de lo que pretende hasta que no lo ha materializado en el aula. Es

obvio, por otra parte, que el docente universitario sí que piensa en las metas que pretende

alcanzar, pero ello no implica que tenga que formularlas en forma de objetivos. Lo que

suele ser más común es que el profesorado identifique aquello que considera deseable y

valioso.

3.1.1.5. ¿La lógica del modelo medios-fines es la única manera racional de planificar

la docencia en la universidad?: los principios de procedimiento

Pese a la falta de evidencias mostradas en el párrafo anterior, los defensores del modelo

de objetivos insisten en que la forma racional por excelencia de planificar la docencia la

marca el modelo de objetivos.

86

En realidad, este es un precepto de la racionalidad técnica que es una de las posibles

formas que puede adoptar la racionalidad humana, pero no la única ni la idónea para

planificar la docencia universitaria.

De un modo general, puede afirmarse que una acción o reflexión educativa será racional

si, además de identificar qué se pretende conseguir, ofrece razones y argumentos para

justificar lo que se hace.

Tal y como se ha visto en páginas anteriores, la racionalidad medios/fines supone que los

objetivos son los elementos más importantes y que el resto de componentes del diseño

son instrumentales con respecto a aquellos. Sin embargo, la entronización en la

planificación de la docencia universitaria de ese esquema impide comprender cómo en la

educación los objetivos, las políticas y los métodos o medios están intrínsecamente

relacionados.

Considerar que las estrategias didácticas (medios) son meros instrumentos que se

seleccionan en función de su eficacia para la obtención de unos objetivos previamente

determinados (fines), oculta la particular relación que existe, sobre todo en una práctica

social como es la educación, entre medios y fines. En efecto, la finalidad del acto

educativo o las pretensiones de la enseñanza universitaria no son estados o productos

finales deseables de los cuales las estrategias educativas constituyen los medios

instrumentales para alcanzarlos. Es cierto que en la docencia universitaria confluyen

resultados y procedimientos, pero no es menos verdad que los segundos no pueden

caracterizarse únicamente afirmando que son medios para obtener los primeros. Y ello es

así porque la educación universitaria (igual que el cuidado de la salud), ha de valorarse

en función de criterios intrínsecos a su realización y no únicamente respecto a los

resultados que de ella pudiesen obtenerse. Como dice Dewey, si el fin solamente se refiere

al resultado previsto y no alude al proceso, entonces la acción es puro instrumento, sin

valor en sí misma. En la educación universitaria, fines y medios, objetivos y estrategias

de enseñanza, no son independientes.

En suma, la acción docente o educativa en la universidad no es únicamente un medio para

alcanzar un determinado producto en términos de aprendizaje del alumnado sino que esas

87

estrategias didácticas son elegidas y realizadas en función de su coherencia con los

principios de procedimiento materializando de ese modo el sustrato ético del fin

educativo.

Tal y como se viene diciendo, formular las intenciones educativa mediante su traducción

en resultados de aprendizaje no es la única forma racional de concretarlas. ¿Qué

alternativas (o formas complementarias) pueden existir al modelo de objetivos y que sean

útiles y al tiempo racionales? Para esta cuestión existen diversas respuestas pero todas

ellas se aglutinan bajo algunos principios básicos acerca del sentido de la educación y de

cómo formular criterios para valorarla.

Todos estos principios parte del ya clásico trabajo de Richard Peters Ethics and

Education. Para este autor, en la educación existen dos tipos de criterios que permiten

identificar y valorar las pretensiones y las acciones a llevar a cabo: resultados y

procedimientos. Como ya se ha dicho, aunque ambos son constitutivos de la docencia

universitaria no se pueden caracterizar los segundos como los medios más eficaces para

alcanzar los primeros porque la educación universitaria –como toda acción educativa-se

debe valorar con criterios intrínsecos a su realización y no solamente respecto a los

resultados que obtenga. Esos criterios son los denominados principios de procedimiento

Estos principios son estrategias de actuación que definen las cualidades que debe reunir

el proceso educativo y, en ocasiones, se acompañan con la identificación de objetivos.

Por eso, lo más usual es que hagan referencia a lo que debe hacer el docente y no sólo a

los resultados que deben alcanzar los estudiantes. Por ejemplo, si se defiende (como hace

el profesorado de enfermería) una visión del alumno universitario como un sujeto con

capacidad de juicio autónomo y si se pretende, colaborar en la formación de enfermeras

que sean capaces de tomar sus decisiones profesionales de manera fundamentada y

autónoma, estas opciones serían contradictorias con una concepción de la enseñanza

universitaria en la que los resultados que se pretenden obtener al final del proceso de

enseñanza-aprendizaje se definiesen unilateralmente por anticipado. Si se defiende la

autonomía, ha de aceptarse la diversidad y la discrepancia tanto en los puntos de partida

desde los que el alumnado inicia su aprendizaje como en las pretensiones y finalidades

que manifiesten. Pero cuidado, con todo esto no estoy diciendo que no importen los

88

resultados que se alcancen. La identificación y el análisis e interpretación de estos logros

es un aspecto fundamental de la evaluación de la enseñanza universitaria. Lo que estoy

poniendo en cuestión, es que se tengan que precisar unilateralmente y por anticipado

solamente los resultados a obtener si es que se defiende un planteamiento de defensa de

la autonomía intelectual y moral de la futura enfermera. Este cuestionamiento exige

proponer unas finalidades entendidas como principios de procedimiento en las que se

recogerán los rasgos que debe reunir el proceso que se quiere seguir a lo largo de la

enseñanza sin olvidar por ello cierta explicitación de los resultados.

Por las razones anteriores, en la enumeración de propósitos y principios deben recogerse

aspectos que hacen referencia tanto al aprendizaje como a la enseñanza. Con los primeros,

se trata de identificar aquellos aprendizajes que se consideran valiosos para el alumnado.

Pero ese valor vendrá dado no sólo por el resultado del proceso sino por las cualidades

intrínsecas del mismo. Esas cualidades vendrá recogidas por los principios de

procedimiento con los que se identificarán los valores y rasgos más sobresalientes que

deben poseer las situaciones formativas de aula y los procedimientos a seguir en el

desarrollo de la enseñanza.

Con este planteamiento se intenta poner el acento no sólo en lo que los estudiantes deben

hacer para aprender, sino en las condiciones que los docentes deben generar para que esos

procesos tengan lugar a la luz de ciertos valores educativos.

3.1.2. Los dos mundos

Otro de los aspectos emergentes que ha aparecido en el análisis e de los dominios

”Relación Teoría-Práctica”, “Conocimiento Pedagógico” y “Discurso Didáctico

Curricular” es la hipótesis siguiente: la racionalidad técnica ha impuesto una jerarquía de

conocimientos en la Enfermería, la cual supone, además, diferentes estatus

socioprofesionales para las personas que los poseen, producen y reivindican; así como

una separación social e institucional entre el mundo de la academia y el de la práctica. En

lo que sigue trataré de evidenciar estas afirmaciones.

89

Como se ha visto en páginas anteriores el profesorado defiende que la finalidad última

del contenido aprendido en el aula es su aplicación a la práctica asistencial y que de una

correcta aplicación de éste depende el buen ejercicio profesional.

Esta noción de aplicación supone una visión jerárquica en los niveles de conocimiento

profesional y un proceso lógico (deductivo) de derivación entre ellos, donde los principios

teóricos, abstractos, generales y normativos ocupan el vértice de la pirámide y los

problemas concretos la base. Esa estructura jerárquica del conocimiento profesional

posee tres niveles:

1º Ciencias básicas: conocimiento altamente formalizado, teórico y descriptivo

explicativo acerca de los fenómenos o problemas que son competencia de las

profesiones.

2º Ciencia aplicada: derivaciones deductivas de los principios teóricos de las ciencias

básicas que generan los enunciados normativos que permiten llevar a cabo las

actividades de búsqueda y solución de problemas.

3º Habilidades y actitudes: imprescindibles para la ayuda al cliente a través del uso

del conocimiento básico y aplicado.

En Enfermería, igual que en medicina (probablemente a modo de reflejo) es fácilmente

comprobable cómo el currículum básico se ordena según esa jerarquía. En primer lugar,

se presentan las ciencias básicas biológicas (anatomía, fisiología, bioquímica) y

psicosociales (psicología general y evolutiva) y los fundamentos de la ciencia de

Enfermería (modelos y teorías de Enfermería). A partir de ellas se presentan aplicaciones

a la Enfermería de esas ciencias (Enfermería Médica, Enfermería Quirúrgica, etc.):

“Explica bien la fisiología y la patología, explica bien la farmacología

y ya sale de cajón todo lo demás. Yo pienso que están menospreciadas

(las ciencias básicas), pienso que son fundamentales y que los cuidados

salen si está bien la fisiología, la patología, la fármaco... si están bien,

los cuidados salen rodados” (EP6, 512-18).

90

“Tú te vas a la biblioteca y ves Fisiología para enfermeras, Bioquímica

para enfermeras, Anatomía para enfermeras y “no sé cuantos para

enfermeras” (...). (EP4, 2214-33).

Y por último, unas prácticas en los servicios donde trabajan los profesionales de

Enfermería (Hospitales, Áreas Básicas de Salud, Residencias Geriátricas y Mentales etc.)

y donde se supone que las alumnas (como se ha visto anteriormente) aprenden a aplicar

el conocimiento básico a los problemas del cuidado de las personas que asisten. Por

ejemplo, en Enfermería se asume que no se debe estudiar las técnicas de asepsia o de

aplicación de antibioticoterápia hasta que no se hayan completado los créditos o cursos

de microbiología:

“Farmacología se da en primero cuando aún no han visto ni un

microbio. Imagínate, no saben lo que es la microbiología y ya están

dando antibióticos” (EP6, 550-55).

En la formación de enfermeras se ha llevado a cabo una distinción jerárquica entre el

conocimiento teórico-básico y su aplicación práctica lo que, por otra parte, ha permitido

la identificación de los roles y competencias que debe desarrollar la enfermera

profesional. El profesorado identifica el contenido curricular con la práctica profesional.

Una de ellas resumía así el significado de su función como docente:

“Es un trabajo en el que se mezclan dos aspectos, en el cual tú tienes

que saber el contenido, es decir, lo que es ser enfermero...” (EP4 529-

538).

Este orden y jerarquía son visibles cuando se afirma que el aprendizaje de las habilidades

profesionales que la enfermera requiere es posterior, lógicamente, a la asimilación del

conocimiento científico técnico básico porque un saber es inaplicable hasta que no se

conoce en profundidad:

91

“Que asuma (el alumnado) que Enfermería tiene una base de

conocimientos, que su práctica debe basarla en conocimientos sólidos

(...) el alumno tiene que saber un mínimo de conocimiento teórico de

qué es el proceso y qué líneas marca, que el cuidado requiere unos

conocimientos y unos principios para después llevarlos a la práctica”

(EP8, 988-1059).

Pero esa jerarquía de saberes impuesta por la racionalidad técnica produce, de manera

inopinada, una división del trabajo donde se establecen relaciones de subordinación de

las enfermeras asistenciales (las que aplican el conocimiento) a las docentes e

investigadoras (las que supuestamente lo producen). Cuanto más cerca está una enfermera

de actividades relacionadas con la docencia y con la investigación más alto es su estatus

en la profesión de Enfermería. Por otra parte esta división del trabajo entre docentes-

investigadoras (que transmiten saber) y enfermeras-prácticas (que lo aplican) implica una

separación personal e institucional entre el mundo de la docencia-investigación y el de la

asistencia-práctica, mundos que se encuentran distanciados:

“Una de mis preocupaciones se ha centrado en la diferencia entre

teoría y práctica y de qué manera se podían acercar esos dos mundos”

(EP1, 1376-1380).

“ Yo pienso que el hecho de estar aquí dentro y dedicarnos a dar las

clases, nos pone en un mundo que... no es real” (EP2, 214-219).

“Creo que los profesores universitarios (de Enfermería) al no tener una

formación pedagógica previa, todos sus esfuerzos se han encaminado

a este fin, dejando de lado el contacto con la realidad práctica” (EP1,

236-247.)

Distanciamiento que genera, consecuentemente, la incomunicación de ambos mundos:

92

“En realidad esta relación se transforma en un discurso ilusorio y

punto. Yo puedo llenarme la boca diciendo que tengo un programa de

prácticas fabuloso, que tengo implicadas a tantas enfermeras, pero

estoy convencida que si pasas un cuestionario a las enfermeras la

mayoría no conocen los objetivos de prácticas ni conocen nada acerca

del nuevo plan de estudios y tienen ideas equivocada; esto te da una

idea del grado de implicación existente entre escuela y hospital” (EP1,

1765-1784).

“Yo pienso que en muchos sitios (centros asistenciales) se están

haciendo muchas cosas y que, a veces, nosotros (las docentes) no

sabemos lo que pasa en la asistencia” (EP4, 2466-72).

Esos dos mundos, aunque paralelos, son casi impermeables y jerárquicos. Esa jerarquía,

que es también un reflejo de la dominación que la medicina ha ejercido sobre la

Enfermería durante generaciones, coloca a las docentes en el vértice la pirámide y a las

enfermeras asistenciales en la base. Sin embargo, existen niveles intermedios. Dentro del

mundo de la práctica, aquellas enfermeras que poseen conocimientos y experiencia en

servicios que requieren alta tecnología (y que suelen ejercer en grandes hospitales) poseen

un estatus más elevado que las que trabajan en centros de asistencia primaria (donde

supuestamente, el conocimiento que poseen no es tan valorado) y en la base del escalafón

se encuentran las enfermeras que desarrollan sus actividades en centros de crónicos y

geriátricos.

Tanto en la práctica como en la enseñanza de la Enfermería existen unas elites que poseen

mayor estatus y privilegios -educativos, fondos para investigación, elevado rango

profesional-. Y es en esta constatación donde se manifiestan las relaciones de poder que

acompañan a la producción de discursos legítimos. En efecto, esas elites tienen la

tendencia a reinterpretar (reduciéndolo) el amplio y complejo mundo profesional de la

Enfermería dentro de unos parámetros, totalizadores y absolutistas:

93

“La escuela tiene que seguir dando una línea un poco utópica, dando

lo que pensamos que en estos momentos tiene que ser, que no se pude

dejar, que tiene que ser” (EP8, 1909-16).

“La metodología que utilizan para trabajar las enfermeras debe ser

ésta, (se refiere al método científico de resolución de problemas) estén

donde estén y ya está” (EP3, 2251-56).

Y que, sin embargo, no suelen ser aceptados por las enfermeras profesionales. Durante

las observaciones realizadas en el hospital se produjo el siguiente comentario de una

enfermera profesional a una estudiante:

“Mirad, lo que os enseñan en la escuela está muy bien pero no sirve

para nada cuando os tenéis que enfrentar a 30 enfermos. Lo vuestro es

demasiado teórico. Con lo que os enseñan en la escuela no podréis

solucionar los problemas que encontraréis aquí” (OBS1, pág. 3).

El profesorado demostró que era bien consciente de la existencia de ese rechazo:

“La implicación de los profesionales asistenciales en la formación de

los alumnos no se ha dado porque muchas veces ha habido rechazos”

(EP, 1494-99).

“Tampoco es tan difícil hacer una planificación; una (enfermera)

asistencial te lo puede hacer fácilmente, lo que pasa es que tampoco te

lo hacen, no quieren saber nada (...) allí... su vida con veintiocho

timbres (se refiere a aquellos momentos en que los servicios de la

enfermera son solicitados por varios enfermos a la vez), con veintiocho

médicos dándote la tabarra y ocho sueros por pinchar, hacer eso es

irrelevante, o es imposible” (EP5, 2024-43).

Sin embargo, ese discurso con pretensiones absolutistas, obvia ese rechazo y trata de

legitimarse apelando a la supuesta incapacidad de las enfermeras para encontrar un

94

sentido y significado a su propia práctica o para organizar su trabajo y priorizar los

problemas con los que trata:

“Una persona (habla de las enfermeras) acostumbrada a no tener

tiempo, quizás es su problema el no tener tiempo porque no se organice

bien el trabajo o hace cosas que no le tocan o que da importancia a

cosas que no la tienen” (EP3 2198-2210).

“El profesional no es consciente de qué es lo que se debería hacer y

cómo llegar a eso, no creo que se esté avanzando.”(EP5, 1652-58).

Las interpretaciones que de la Enfermería realiza el profesorado tratan de imponer un

modelo normativo de cómo debería ser, necesariamente, la totalidad de la práctica

profesional:

“Si una se plantea el trabajar con el proceso (practicar los cuidados de

Enfermería utilizando el método científico y lineal de resolución de

problemas) se plantea el trabajar con personas no por tareas y ese es

el gran cambio. Es decir es imposible que en una unidad (planta de un

hospital) haya tres (se refiere a enfermeras) que quieran trabajar con

el proceso si esa unidad trabaja por tareas, es imposible. El proceso

lleva implícito, por mucho que a veces nos neguemos, trabajar con un

modelo, aunque sea el biomédico, me da igual, pero trabajar con un

modelo (...) hay que trabajar con un modelo y hay que definirse por él...

“ (EP4, 1052-78).

y apelando y fundamentándose a la supuesta cientificidad de sus planteamientos:

“La metodología que usan para trabajar las enfermeras es ésta, (...)

además es el método científico con el que acaba trabajando todo el

mundo” (EP3, 2251-60).

95

Ciertamente, y apelando al pensamiento de Bordieu (1985), desde el momento en que las

docentes e investigadoras proponen "modos" y "marcos" para explicar la realidad de la

Enfermería, aparece una lucha por la imposición de sus presupuestos, entre quienes

pugnan por imponer una u otra clasificación o marco, invocando a la supuesta autoridad

y neutralidad de la ciencia para legitimar como única y real una visión "arbitraria" de la

realidad. El poder se manifiesta cuando las enfermeras aceptan como legítimo un marco

categorial, arbitrario en esencia, a través del cual se relacionan y construyen su mundo.

Esas prácticas de legitimación se hacen aparentes cuando, como acabamos de ver, desde

sectores académicos y devaluando el conocimiento profesional práctico incrustado en las

actividades que llevan a cabo las enfermeras se trata de imponer, en nombre de toda la

profesión, uno u otro modelo teórico de enfermería como el desideratum de la práctica

profesional.

La causa de esta situación paradójica de incomunicación se hace inteligible cuando se

vislumbra que la “vida mental” de una profesora en el contexto académico está dominada

y estructurada por las demandas del sistema educativo y del discurso disciplinar más que

por el contexto sociosanitario práctico y real en el que las enfermeras tratan de satisfacer

las demandas de salud de los usuarios del sistema:

“Tenemos unas discusiones (en la escuela) que en el hospital no se

hacen porque el trabajo te impide leer, aquí estamos en una posición

de estudiar, y claro las cosas se ven diferentes” (EP4, 2044-55).

“Los intereses son contradictorios, nosotros como profesores estamos

dando valor a unas cosas que, en la práctica nos contradecimos con la

realidad” (EP8, 1442-49).

“Aquí (en la escuela) ¿cuántas enfermeras (profesoras) tenemos que

saben lo que les pasa a las personas (que requieren asistencia)?...”

(EP3, 458-461).

Aquellas demandas las confinan, las profesoras aceptan el discurso disciplinar como

verdadero, como isomorfo con la realidad. La profesora queda inmovilizada dentro del

96

lenguaje disciplinar el cual determina las preguntas y también las respuestas. De ese modo

las personas que requieren servicios de salud se difuminan para el profesorado y sus

problemas, tal y como son por ellos percibidos, adquieren un lugar secundario en el

proceso formativo.

Parece plausible a estas alturas pensar que la educación universitaria que las enfermeras

reciben, tal y como hoy la conocemos, reproduce un orden social cuyas subdisciplinas

están separadas entre sí y todas ellas alejadas de las experiencias cotidianas de las

personas:

“Nos hemos apartado mucho de la práctica y de la realidad, estamos

en una torre de marfil” (EP6, 151-57).

Donde las ciencias son construidas a través de modelos de investigación que re-

construyen y distorsionan los procesos biopsicosociales, reduciendo fenómenos

multidimensionales a unidades unidimensionales y discretas unidas por relaciones causa

efecto. La formación de enfermeras tal y como la conocemos reproduce un orden social

donde el pensamiento está divorciado de la acción :

“Las alumnas en los centros ven que lo que les explicamos está

separado de lo que se hace pero claro ellas (refiriéndose a las

enfermeras) hacen y nosotros pensamos” (EP3, 7 372-81).

y donde los privilegios profesionales y de clase son reforzados, subordinando las personas

que actúan a las que piensan:

“Cada vez nos fuimos alejando más de la práctica, y si encima nos

creímos superiores, o por lo menos nos vieron como superiores, a lo

mejor no nos lo creíamos, pero algo de eso habría cuando nos vieron

como una raza aparte” ( EP9, 2597-2606).

“Las personas que están en la docencia tienen la oportunidad de tener

unos conocimientos que otros no tienen, (...) no sé si se hace

97

suficientemente el paso o si nosotros tenemos la vida demasiado bien

montada” (EP3, 427-36).

“Estamos en un lugar privilegiado” (EP4, 2044-55).

En resumen, esa amplia región de la experiencia humana que se denomina Enfermería se

halla dividida en dos mundos, división que implica diferencias de estatus profesional y

de epistemes: “saber qué” versus “saber cómo”. Schön (1983) describe esos mundos

como el de las colinas (la academia) y el de los pantanos (la práctica):

“En la variada topografía de la práctica profesional existe una tierra alta

y dura que tiene vistas al pantano. En la tierra alta los problemas se

prestan a sí mismos la solución a través de la aplicación de teorías

basadas en investigaciones y de técnicas. En las tierras bajas y

pantanosas, confusas y desordenadas los problemas desafían las

soluciones técnicas” (pág. 3).

Pero la alusión geográfica que Schön propone además ha permitido visualizar que esos

dos mundos también se hallan presentes en el interior de la escuela de Enfermería. Según

los datos de nuestra investigación la escuela se halla escindida en dos mundos que se

hallan habitados respectivamente por profesoras más sensibles a las cuestiones

disciplinares, de producción y legitimación del saber y por profesoras más orientadas al

ámbito del ejercicio profesional:

“En esta escuela hay un grupo de personas que son muy puras con el

método y tengo la sensación de que son, justamente, las personas que

se hallan más alejadas de la realidad o que, últimamente han pisado

menos la realidad; y por otro lado tenemos otro grupo de personas que

han estado el día a día o bastante conectados con los campos de

prácticas y que tienen una visión más técnica de la profesión” (EP1,

1167-97).

98

“Esta escuela es un lugar muy grande, (..) hay dos o tres formas de

trabajar, dos diría yo. Una gente más anclada en el pasado y otra más

purista” (EP2, 183-95).

“Una es práctica y médica, la otra es muy teórica” (EP2, 2253-54).

Mundos que a su vez se dividen en territorios y facciones generando un profesorado

balcanizado, en ocasiones enfrentado e incomunicado:

“No deberíamos tener ese sentido de reinos de taifas, ni divismos. Lo

peor que puede haber en una escuela son los divismos, es el enemigo

público número uno” (EP8, 1603-10).

“Las puristas crean reacción contraria en los otros” (EP2, 200-1).

“Hay recelo hay miedo y no se sabe de todo” (EP3, 1936-38).

e incapaz de entablar un trabajo basado en el diálogo colaborativo:

“Son como pequeñitos reinos de taifas en los que cada uno intenta

trabajar, teóricamente, desde lo que considera que es mejor, pero no

hay un planteamiento global” (EP4, 295-303).

“Los trabajos en conjunto se pueden vivir como críticas a lo que uno

hace no tanto como aportaciones” (EP4, 377-81).

“La gente ha llegado a la cosa aquella de decir, bueno tú haces esto y

yo hago lo mío” (EP2, 2256-58).

La analogía de Schön es válida para los dos mundos de Enfermería que permanecen

incomunicados y se perciben mutuamente como extraños y extranjeros. La diferencia de

poder entre las enfermeras que habitan en los dos mundos se reflejan en la naturaleza

jerárquica de la alusión geográfica que Schön propone. Las enfermeras que habitan las

99

tierras altas suelen prescribir en nombre de los dos mundos los objetivos de la práctica y

las modalidades más adecuadas para obtenerlos, silenciando y devaluando al mismo

tiempo la voz y el trabajo de aquéllas que habitan en las tierras bajas:

“Yo pienso que las escuelas han utilizado el poder de la información,

el pensar que somos nosotras quienes conocemos y sabemos. Y en el

momento en que nosotras vemos una salidita “que manera tan bonita

de trabajar” eso somos nosotras quienes lo sabemos y como estas

asistenciales no lo saben pues son tontas “ (EP1, 1717-31).

“En la práctica y en la teoría ha habido una disociación tan grande

que entonces “es que los docentes estáis ahí en vuestra torre de marfil”,

“ es que los asistenciales no tenéis... lo hacéis todo mal, no sabéis ni

lavaros las manos”, este ha sido el discurso normal” (EP9, 2565-83).

Por otra parte, el vacío teoría-práctica al que aludía esta última persona (vacío que puede

ser visto como una manera de interpretar la relación entre conocimiento profesional y

competencia en la práctica) y que con frecuencia las profesoras perciben como un

problema, puede también ser caracterizado como una diferencia de estatus y de marcos

de interpretación. Las elites que habitan en las tierras altas de la academia son poseedoras

de un gran capital de conocimiento acerca del “qué” (saber qué). La “clase trabajadora”

o pueblo de las tierras bajas posee una gran cantidad de conocimiento acerca del “cómo”

(saber cómo):

“Posiblemente desde el mundo de la docencia tenemos más contacto

con las teorías y los teóricos y con los estudios e investigaciones (...) y

las asistenciales tienen más conocimientos del día a día, de lo que les

pasa a las personas” (EP3, 442-57).

Es importante remarcar que las actividades de las enfermeras asistenciales se basan en

esquemas teóricos y en compresiones de su práctica diferentes de las que se propugnan

como válidas desde las tierras altas, porque cada realidad es generada por personas que

viven en mundos diferentes.

100

Pero los intentos de las elites académicas por definir, es decir, por limitar el universo de

significados y las modalidades de una práctica ortodoxa, son contestados con prácticas de

resistencia que se manifiestan, entre otros lugares, durante las prácticas de formación de

las estudiantes:

“La implicación de los profesionales asistenciales en la formación de

los alumnos no se ha dado porque, muchas veces, ha habido rechazos”

(EP1, 1494-99).

Tanto en las entrevistas como en las observaciones se ha podido constatar que las

enfermeras que realizan su trabajo en hospitales y centros de salud describen, en

ocasiones con ironía, a las profesoras de las escuelas universitarias (“las de la bata

blanca”) afirmando que conocen poco o nada acerca de las habilidades, capacidades y

conocimientos que las estudiantes requieren para enfrentarse a los problemas de la

práctica asistencial. Ironía que es conocida por los mismos profesores:

“La comunicación se hizo nula si no crispada, las enfermeras decían a

las estudiantes “pues que te lo enseñe tu profesor ya que saben tanto”

(EP9, 2607-12).

“Vas a prácticas y haces el papel de tonto. Porque si un día te toca

pinchar (y yo aún lo tengo fresco) dices a ver si lo sabré hacer o no y

los otros están esperando que tú seas la mejor... “ (EP2, 2156-68).

Del mismo modo que son conscientes de que sus colegas asistenciales las responsabilizan

de la inadecuada preparación que proporcionan a las estudiantes de cara al ejercicio

profesional:

“Esa es una crítica que se nos ha hecho y se nos seguirá haciendo, de

que no estamos formando a la gente para lo que tiene que trabajar, eso

seguro” (EP4, 1330-1344).

101

En síntesis, la separación e incomunicación que se ha podido observar entre el mundo de

la academia y el de la práctica aparece cuando el conocimiento que la racionalidad técnica

propone como necesario para la práctica es incapaz de subsumir zonas de aquélla y, sin

embargo, es presentado por las profesoras como el ideal de la comprensión racional de la

acción profesional que las enfermeras llevan a cabo. Lo que me parece importante es que

mientras que las escuelas presentan un conocimiento altamente formalizado que es

básicamente un “saber qué”, el conocimiento clínico práctico es, básicamente, un “saber

cómo” esto es, personal, tácito, situacional, idiosincrásico y, por tanto, difícilmente

formalizable :

“Está implícito, está allí, realmente existe, lo que pasa es que no lo

hemos formalizado” (EP5, 3102-5).

“No se puede explicar, no se puede escribir, no se registra, no está en

ningún lado, está y no está, entonces ¿quién va a saber lo que estamos

haciendo?, pues no lo sabemos ni nosotros mismos” (EP5, 1708-15).

El conocimiento académico, como Schön ha demostrado, es abstracto, acontextual,

estable y rígido. Sin embargo, el conocimiento en la práctica es concreto y se halla en un

proceso constante de comprensión-transformación-comprensión, es inestable, complejo,

incierto y saturado de valores, un reflejo de la vida real. Como ya se ha dicho en otro

lugar (Medina, 1999) el conocimiento práctico clínico no puede ser formalizado ni

enseñando puesto que es muy difícil hacerlo explícito verbalmente, sólo puede ser

demostrado:

“Me encuentro con dificultades para explicar cuál es nuestro cuerpo

de conocimientos, sin embargo siento que lo tenemos” (EP1, 2221-6).

El conocimiento clínico se halla incrustado en la práctica de las enfermeras de una manera

implícita personal e irrepetible.

102

3.1.3. La relación Teoría-Práctica en el Currículum de Enfermería36

La relación teoría-práctica es una de las principales preocupaciones del profesorado de

Enfermería. Esa preocupación ha sido tan explicitada que, en esta investigación, ha dado

lugar a un núcleo temático completo compuesto por ocho categorías que han aparecido

en 302 ocasiones. En 47 ocasiones el profesorado hizo alusión directa o bien a las

dicotomías teoría-práctica (categoría DTP, 25 ocasiones) o bien al alejamiento entre

ambas (categoría ATP, 22 ocasiones).

Creo que la gran preocupación que el profesorado siente por el problema de la naturaleza

de la relación teoría-práctica se debe a que todas las personas con las que tuve oportunidad

de contactar durante el trabajo de campo, antes de convertirse en docentes había ejercido

como enfermeras profesionales, experiencia que les ha proporcionado una visión de

primera mano de la realidad práctica y de su contexto sociosanitario. El conocimiento del

campo profesional derivado de sus experiencias como enfermeras les hace más evidentes

las contradicciones entre lo que enseñan en el aula y la realidad que experimentan

alumnas y enfermeras profesionales en hospitales y centros asistenciales.

Aunque soy consciente de la enorme extensión conceptual del tema, en este apartado

trataré de interpretar algunos de los aspectos que se han manifestado en el dominio

“Relación Teoría-Práctica y que se refieren a los diferentes argumentos (a veces

contendientes) que los profesores y profesoras usan para hacer inteligible la relación

teoría-práctica. Por tanto, en lo que sigue intentaré explicar cómo la noción de relación

teoría-práctica que los profesores poseen está determinada por una visión técnica y

marcadamente instrumental donde la teoría siempre es prescriptiva o normativa respecto

a la práctica. En segundo lugar, mostraré los puntos, a mi juicio, erróneos de ese

planteamiento presentando una visión dialéctica de aquella relación, que bajo mi punto

de vista es mucho más adecuada para una actividad que como la formación de enfermeras

es de naturaleza práctica antes que técnica.

36 Esta parte de la investigación ya ha sido parcialmente reproducida en mi anterior trabajo: La Pedagogía

del Cuidado: saberes y prácticas en la formación universitaria en Enfermería. Aquí aparece en toda su

extensión y mostrando las afirmaciones del profesorado en las que se apoyan las interpretaciones realizadas.

103

La cuestión de la relación teoría-práctica (sobre todo después de los trabajos de

Habermas, Schön y Benner) ha sido un tema central en los debates que se han venido

desarrollando en la formación de enfermeras. La publicación de los trabajos de Schön y

Benner marcaron una inflexión en la comprensión de la relación teoría-práctica

demostrando que los enfoques tecnológicos tradicionales estaban equivocados. Esos

trabajos han colaborado a reestimular los debates acerca de la naturaleza de las nociones

de Teoría y Práctica, y de su relación, y son los que he utilizado, junto con los de

Chopoorian (1990), Clarke (1986), Conant (1992) Carr (1980), Carr y Kemmis (1988) y

Grundy (1991) para reconceptualizarlas en el contexto de la formación de enfermeras.

A partir de aquí trataré de fundamentar la idea (que actúa a modo de hipótesis) que los

abismos o distancias entre teoría y práctica a los que profesores y profesoras aluden con

cierta preocupación:

“Para mí el problema es cómo se conjuga lo que es la experiencia o la

teoría con la práctica, yo creo que hay mucha dicotomía, es bastante

difícil” (EP4, 736-43).

“Un problema que veo es todo esto de los Modelos, ¿cómo hacerlo

cuadrar?, ¿cómo facilitarlo? (...) encuentro que se hace difícil,

entonces desde la asistencia se ve como una cosa totalmente separada

de la práctica” (EP3, 222-235).

“Una de mis preocupaciones ha sido la diferencia entre teoría y

práctica (...) y de qué manera se podían acercar estos dos mundos”

(EP1, 1372-80).

“Yo pienso que hay una disociación (entre teoría y práctica) muy

grande, y que está tan... Yo pienso que hay mucha responsabilidad por

parte nuestra” (EP2, 1120-24).

“El alumno ve que la teoría le enseña unas cosas, como él dice “de

libro”, pero que después en la realidad no se hace” (EP2, 1153-56).

104

“Yo creo que sí, que hay un vacío entre teoría y práctica, estoy

convencida. “ (EP7, 1472-74).

se deben a inadecuada comprensión de la naturaleza de la teoría y la práctica y su relación

y del tipo de teoría que es más apropiada para la comprensión de la realidad social de la

enseñanza y de la salud. Para ello describiré, en primer lugar, la emergencia histórica de

la visión comúnmente aceptada de teoría y de práctica en la formación de enfermeras tal

y como fue descrita por el profesorado, visión que, siguiendo la lógica de la racionalidad

técnica que domina su currículum, ha sido importada de las ciencias naturales y fundada

en el positivismo lógico. Después, presentaré los efectos de esa conceptualización en el

contexto de la enseñanza de la Enfermería y propondré una visión alternativa tratando de

demostrar que la relación entre teoría y práctica es siempre dialéctica y ambas son

mutuamente constitutivas.

3.1.3.1. La concepción técnica de la relación Teoría-Práctica o la disolución histórica

de lo práctico en lo técnico

Toda acción profesional se basa en unas nociones teóricas previas que la determinan. Al

igual que otros profesionales (maestros, médicos, trabajadores sociales) las enfermeras

construyen e interpretan su mundo social y actúan sobre la base de una serie de

preconcepciones, más o menos abstractas, más o menos formalizadas, acerca de lo que

de ellas se espera y de la naturaleza de los problemas y de las acciones que deben realizar.

Lo que aquí pretendo resaltar es cómo los profesores y profesoras que participaron en el

estudio justificaban y defendían esas “teorías”, el lugar donde se ubica su origen y las

diversas maneras de entender cuál es su papel en la práctica de la formación de

enfermeras.

En el campo de la Enfermería las cuestiones acerca de la naturaleza y la relación entre

teoría y práctica han adoptado múltiples formas y nomenclaturas: ¿la Enfermería es una

ciencia o un arte? (Chinn y Jacobs, 1983), ¿una ciencia básica o aplicada? (Walker, 1992),

¿la Teoría de Enfermería guía la práctica o se desarrolla a partir de ésta? (Ashworth y

105

Longmate, 1993), ¿cuál es la verdadera enfermera la docente o la asistencial? (Moccia,

1986). El profesorado de Enfermería suele responder a esas cuestiones desde

planteamientos de la epistemología positivista ofreciendo una visión tecnológica de la

relación teoría-práctica.

El problema de la relación teoría-práctica en el campo enfermero se ha presentado como

un asunto que pertenece de manera exclusiva al ámbito en el que la Enfermería es

estudiada y en el que el campo de prácticas de la Enfermería tiene poco o nada que decir.

Por ejemplo, algunas profesoras defendían que la “Teoría de Enfermería” (teoría del

cuidado) es un dominio que está separado de la práctica y que ésta es donde aquélla es

aplicada:

“Nosotros tenemos un programa teórico, el cual se ha de reforzar con

experiencias clínicas. La práctica de mi asignatura incluye la parte

teórica y las experiencias clínicas donde el alumno podrá aplicar

aquellos contenidos” (EP1, 1384-1400).

Se referían a la Enfermería como campo de estudio e investigación, afirmando que la base

de la práctica es la investigación y la teoría:

“Yo creo que sí que tiene ese cuerpo de conocimientos con estudios de

investigación donde la gente (las enfermeras) pueda apoyarse” (EP1,

2196-2201).

“Enfermería tiene una base de conocimientos, y la práctica tiene que

basarla en ellos (...) hemos de guiarnos por los modelos que no dejan

de tener una teoría detrás” (EP8, 983-95).

En esta visión se define la teoría como un campo de estudio separándolo de su lugar de

aplicación que es la práctica entendida como campo de acción. Sin embargo, esta visión

olvida que, como acertadamente nos comentaban estas profesoras, la naturaleza de la

Enfermería es esencialmente práctica:

106

“Una enfermera debería tener muy claro que ella es la persona que va

a cuidar a otras personas que estarán enfermas o no. Y que aquellas

personas pueden tener otros problemas que les preocupen más que la

enfermedad (...) una profesional que cuando le toque hacer un acto,

técnicas o cuidados específicos, sepa lo que está haciendo” (EP2,

1003-17).

“La Enfermería para mí significa cuidar, ni más ni menos” (EP5, 2945-

49).

“Nosotros estamos en el campo de la salud, pero eso no es distintivo

porque hay otros profesionales a los que también les interesa la salud

(...), lo que me caracteriza a mí es el cuidado, lo que yo hago” (EP8,

2733-48).

y que, por tanto, su finalidad última, antes que explicar, predecir y controlar los eventos

de la realidad, es la de intervenir en el mundo con objeto de transformarlo. La

transformación de la Enfermería (confusión) de un campo de prácticas en un ámbito

disciplinar o de estudio:

“Esas acciones (de las enfermeras) se han ido traduciendo a ideas y

pensamientos” (EP8, 2748-50).

o, como luego mostraré, la disolución de lo práctico en lo técnico se nos hace más

inteligible cuando la analizamos desde una perspectiva histórica.

Históricamente hablando, en el campo de la Enfermería han existido, en primer lugar, una

serie de fenómenos humanos que adoptaron la forma de actividades orientadas al cuidado

y la protección de los otros. Procedimientos, métodos más o menos complejos y

dependientes del contexto social, cultural e histórico en el que se inscribían, que trataban

de desarrollar la tendencia instintiva de la especie humana hacia la protección,

subsistencia y ayuda entre sus miembros. Esas actividades serían hoy denominadas

Enfermería:

107

“Es un saber hacer de hace mucho tiempo, quizás no fundamentado en

teorías, que se ha ido fundamentando” (EP8, 2685-88).

En el momento histórico en el que se toma conciencia de la existencia de esos procesos,

se inicia el desarrollo de una reflexión de carácter teórico acerca de los mismos:

“Creo que ese cuerpo de conocimientos se tiene y se intentó estructurar

teóricamente: definir qué es la Enfermería, cuál es su objeto de

atención: la salud, el cuidado (...), ese es el cuerpo de conocimientos

que nosotros vamos desarrollando” (EP8, 2688-93).

“Teorizar sobre los cuidados es mucho más nuevo, pero cuidar es

mucho más antiguo” (EP3, 2438-41).

En esos momentos se estaban generando, con más o menos rigor, con mayor o menor

nivel de formalización, enunciados, inicialmente normativos, reglas, normas y

procedimientos, orientados a la prescripción de los actos de cuidar y enseñar a cuidarse;

normas que suponían “el conocimiento del que hace”. Esa teorización estaba orientada

básicamente por un interés práctico, esto es, la modificación, en algún sentido, de los

otros sujetos (de su estado de salud):

“Lo mejor que se puede hacer desde Enfermería es que la gente

aprenda a cuidarse” (EP9, 3781-86).

“La enfermera cubre una serie de aspectos relacionados con la vida

cotidiana de las personas que contribuyen a dar calidad de vida (...),

ayuda a que las personas tengan una mejor calidad de vida y/o salud”

(EP7, 2361-67).

Además de esas normas para la acción también se incluían enunciados en torno al

significado de los factores contextuales en la aplicación de las reglas para la acción. Sin

embargo, una vez establecidas esas actividades como campo de prácticas y

108

fundamentadas en un saber generado en y por esas actividades, se inicia un proceso de

transformación de ese saber y un cambio de los intereses a los que sirve, que perdura hasta

nuestros días:

“En Enfermería la teoría y la práctica han ido en la siguiente

proporción. Primero ha habido mayor práctica, después cincuenta por

ciento y ahora hemos descubierto la teoría, hemos estudiado mucho y

tenemos grandes conocimientos. Mientras que las demás carreras han

hecho el proceso inverso, cuando ahora está habiendo una relación

universidad-empresa, a partir de la práctica de la aplicación práctica,

de los problemas que te encuentras allí, pues resulta que nosotros

bueno...” (EP9, 2479-2511).

El saber enfermero había sido tradicionalmente considerado como un saber producido y

orientado prácticamente (Conant, 1992; Dichoff y James, 1992). Durante las primeras

fases de su desarrollo ha estado inextricablemente unido al conocimiento médico (Wald

y Leonard, 1992). La medicina empieza a elaborar su base científica en la primera mitad

del siglo XIX con el reconocimiento de las relaciones entre los cambios en los tejidos

(macro y microscópicos) y el proceso de enfermedad. Patólogos, bacteriólogos,

bioquímicos (aunque entonces recibían otros nombres) estudiaban de modo analítico y

sistemático las relaciones entre los cambios tisulares, la sintomatología o clínica y los

efectos de los tratamientos ensayados. Sus descubrimientos y conclusiones fueron usados

por las enfermeras para fundamentar y determinar ciertos procedimientos relacionados

con la asepsia y la desinfección: técnicas para el tratamiento de las úlceras por presión o

para la desinfección de las heridas quirúrgicas, etc. Así, el campo de prácticas también se

constituye como un dominio de saber que emerge de la solución de los problemas que

enfermeras y médicos encuentran en su actividad. Eventualmente esos saberes, sobre todo

el biomédico, se constituyeron en el fundamento de los curricula en las escuelas de

Enfermería. Situación que ha perdurado hasta nuestros días:

“El cuerpo de conocimientos que queda reflejado en el programa sería

el de una asignatura de Medicina más que de Enfermería, el tanto por

109

ciento más elevado es el referente a los trastornos fisiopatológicos”

(EP1, 2075-83).

Sin embargo, esos saberes pertenecían y habían sido desarrollados para servir a los

intereses prácticos de la medicina, saberes que son prestados a las enfermeras para que

proporcionen un fundamento empírico a su trabajo, pero saberes que al mismo tiempo

produjeron una disolución (alienación) de la función propia de la Enfermera en el trabajo

de la medicina y, consecuentemente, una relación de subordinación de la enfermera al

médico en el ámbito práctico y teórico. Subordinación que se mantiene hoy día:

“Nos faltan elementos para no reproducir el modelo que nosotros

hemos recibido y seguimos reproduciendo, el modelo médico que

heredamos de la facultad y de las escuelas” (EP9, 1775-79).

“Influye nuestra historia de sumisión, cuando tus decisiones han estado

siempre bajo la responsabilidad de otra persona que es el médico que

todo lo dicta” (EP1, 2256-62).

“Estamos basados en un modelo que es médico, por mucho que no

queramos, y estamos trabajando (las enfermeras) por enfermedades”

(EP4, 1221-25).

A finales del siglo XIX la Enfermería era considerada como adjunta de la medicina y las

enfermeras se autopercibían como servidoras de la profesión médica (Jolley, 1987). Los

curriculo de aquellos tiempos reflejaban a las claras la dominancia médica situación que,

como hemos visto más arriba, todavía hoy se mantiene de manera más o menos explícita:

“Cuando tengo que explicar a los alumnos qué es lo que hago yo (la

enfermera) cuando cuido a una persona con un infarto y que es

diferente a lo del médico. En el programa (de la asignatura) queda

reflejado lo que hace el médico y lo que hago yo se reduce a una frase.

Ahora estamos en el modelo clásico: primero el médico imparte la

biopatología y luego nosotros los cuidados...” (EP1, 2045-67).

110

Eran los médicos quienes determinaban la estructura y el contenido de los curricula que

se constituían de ese modo en cursos de medicina simplificada para enfermeras. El papel

de la enfermera se igualaba con el de madre sumisa y obediente y el del médico con el de

cabeza de familia:

“En los primeros manuales (escritos por médicos) la sumisión es una

cualidad que se exige de la enfermera, la sumisión es un valor

importantísimo” (EP6, 2267-78).

De ese modo, como si fuese una esposa y una madre, la función de la enfermera fue

relegada a la subordinación al saber médico y definida con calificativos como altruismo,

sacrificio, bondad, obediencia y pensamiento subteórico:

“El trabajar con el proceso (método de resolución problemas) exige un

trabajo intelectual que no se nos ha enseñado en nuestra profesión; se

nos ha enseñado el hacer y nada más, el hacer por el hacer” (EP7,

2154-2160).

Pensar y reflexionar era la responsabilidad del cabeza de familia. Esta es la imagen que

ha contribuido a perpetuar la dualidad entre ciencia y práctica. La compasión o el

altruismo (características de la enfermera práctica) no pueden ser equiparadas con el rigor

y la objetividad del pensamiento científico, sólo pueden ser un complemento subsidiario.

Esta distorsión ideológica del papel de la enfermera:

“Por la educación que hemos tenido (...), y porque los otros (médicos)

intentan mantener su estatus” (EP8, 2898-2904).

“La enfermera lo que hacía era ser la auxiliar del médico y lo tenían

muy asumido y pienso que debían ser muy felices” (EP5, 1113-20).

satura todavía hoy la conciencia de buen número de enfermeras:

111

“¿Qué colectivo es el que está dirigiendo la Enfermería?. Un colectivo

que no se ha formado en esta herramienta de trabajo (el método

científico, lineal, de resolución de problemas) (...), sino en órdenes

médicas puramente” “(EP7, 2134-2142).

“Cuidamos a los médicos en vez de a los enfermos” (EP5, 3028-29).

Sin embargo, aquéllas que trataron de emanciparse de ese dominio opresivo, lo hicieron,

equivocadamente a mi juicio, abrazando los mecanismos de legitimación discursiva que

sus opresores usaban, léase la razón instrumental; siendo ésta la responsable de las

nociones de Teoría y Práctica que todavía hoy subsisten en amplios sectores de la

Enfermería de nuestro país.

De ese modo se inicia un camino hacia la búsqueda de saberes específicos del campo y

de la identidad perdida. Sin embargo, ese camino produjo conocimientos que han ido

transformándose en un saber teóricamente orientado como consecuencia de la creciente

racionalización de los campos de prácticas generada por el impacto de la filosofía y

epistemología del positivismo en nuestro siglo:

“Yo estoy de acuerdo en que es una ciencia (la Enfermería) o una

profesión que tiene unos conocimientos para llevar a la práctica (...),

conocimientos que se intentan estructurar teóricamente” (EP8, 2677-

2701).

En efecto, en esos momentos se empiezan a desarrollar cuestiones y argumentos acerca

de si la Enfermería era simplemente un apéndice de la medicina o si formaba parte de las

ciencias físicas o biológicas, cuestiones análogas a la noción cartesiana que defendía que

la biología no era más que un capítulo de la física. Esa idea cartesiana fue rechazada y la

Enfermería continuó resistiéndose a ser considerada una parte secundaria de la medicina,

resistencia que todavía hoy perdura con gran intensidad:

112

“Para mí la práctica tendría que avanzar más en esa línea de

autonomía (...) empezar a no seguir el modelo médico” (EP8, 1866-

75).

“Yo no quiero quedarme estancada. A mí me parece que es defender

mi trabajo el partir de lo que le pasa a la persona, pero ¿cómo parto

yo de esa realidad?, ¿con lo que me dice el médico?, si es así, no

necesito ser un profesional independiente, me quedo como un técnico

con lo que él me dice y asunto concluido” (EP8, 2217-30).

“Es una profesión que tiene una independencia y una identidad (...)

tenemos una cosa a aportar que es específica” (EP3, 1168-77).

“El cambio es muy importante: de trabajar a las órdenes de alguien y

en un sistema de tareas a trabajar con órdenes delegadas pero con un

trabajo y una aportación propias” (EP4, 1187-96).

La búsqueda y reivindicación de la identidad y autonomía profesional a través del

desarrollo de un cuerpo propio de saberes y los primeros intentos de teorización que

todavía hoy preocupan:

“Si aquello que hace (la enfermera) lo especificas y lo vistes con un

cuerpo teórico, con unas demostraciones de que eso funciona, al final

todo el mundo se lo creerá” (EP3, 1214-29).

“Pienso que estamos en caminos de perder la identidad profesional

(...), si tú no tienes definido aquello que como profesional das y eres,

probablemente no te des cuenta que cada vez te quedas con menos

parcela” (EP3, 1121-38).

“El Modelo (estructuras teóricas normativo-descriptivas sobre el

fenómeno del cuidado) te sirve para tener un recurso detrás que dé esta

identidad profesional” (EP3, 1342-49).

113

se llevaron a cabo influenciados, obviamente, por paradigmas de otras disciplinas y por

la formación que las primeras teóricas habían recibido. Las asunciones que con más

frecuencia se manifestaban en esos trabajos eran las del positivismo lógico. Sin embargo,

esos trabajos carecían de base empírica; eran más bien especulaciones conceptuales

acerca de la Enfermería a partir de las bases filosóficas y teóricas de quienes las

realizaban, carencias que todavía hoy son percibidas:

“Muchos modelos denominados Gran Teoría son conocimiento

especulativo” (EP8, 2774-77).

El lenguaje que se empezó a utilizar entonces debía seguir los cánones de precisión a los

que obligaba la sintaxis positivista. El interés por encontrar una teoría general de la

Enfermería que subsumiera todo el campo, motivó el uso de un lenguaje altamente

abstracto y en ocasiones simplista y reduccionista. Debido a lo esotérico del lenguaje que

contenía y a que no aportaba soluciones prácticas a los problemas del cuidado de los

enfermos, las enfermeras profesionales evitaron y rechazaron su uso, ignorándolas de

manera genérica. Rechazo que, con respecto a ciertos desarrollos teóricos, perdura en la

actualidad:

“El problema aparece cuando empiezan a salir diagnósticos de

Enfermería con unas nomenclaturas extrañísimas, con unos lenguajes

extraños (...) esto pasado a la realidad, cuando alguien lo lee pues el

cachondeo padre, se ríen” (EP2, 1634-1643).

“Los diagnósticos lingüísticamente no me suenan a nada” (EP3, 2357-

2373).

“Existen ciertos aspectos que hacen que se rechacen (...), lo

rocambolesco y complicado de la frase que puede tener hasta tres

líneas, creo que es nefasto en cuanto a poco práctico (...), tal como se

hace dudo que pueda llegar a consolidarse” (EP7, 1873-1903).

114

“A mí los modelos me han costado mucho, me cuesta de entender. Si tú

lees a Freud ves toda una coherencia, ves toda una teoría (...), Pero

estas teóricas (de la Enfermería), es como si yo quisiera hacer la teoría

y quisiera definir mis cosas, yo lo veo muy complicado” (PE6, 1961-

80).

Como consecuencia (o quizás como factor causal) el uso de las teorías ha quedado

relegado al ámbito académico. Las teorías y modelos que emergían se han venido usando,

como veremos a continuación, como contenido de los curricula más que como marcos de

significado que las enfermeras podían usar para resolver sus problemas prácticos.

En un segundo momento (en los años treinta del siglo pasado), de ese proceso de

transformación del saber y de alejamiento de las preocupaciones y los problemas

producidos en el campo de prácticas, la Enfermería vuelve su mirada hacia la Pedagogía

para buscar su fundamento científico37 y su legitimación como disciplina. Como

consecuencia de esa influencia las investigadoras en Enfermería adoptaron los métodos y

los objetivos de la investigación educativa. Sin embargo, esos métodos no consiguieron

producir un saber prácticamente relevante. En primer lugar, porque la preocupación

dominante en aquellos momentos en el discurso pedagógico por la construcción de una

teoría de la educación que sea lógica y formalmente adecuada a las prescripciones del

positivismo es traspasada a las profesoras e investigadoras en Enfermería. De ese modo

las preocupaciones no son ya la resolución de los problemas que las enfermeras

encuentran en su práctica sino más bien la formalización y validación de ese saber según

los parámetros de la norma cientifista. En segundo lugar, la necesidad de construir un

currículum más profesionalizado impulsó al profesorado a pensar sistemáticamente en el

campo de prácticas, así el estudio del campo de prácticas respondía más a los propósitos

de la enseñanza que a las preocupaciones e intereses de las enfermeras profesionales.

37 Puede resultar extraño vincular la Enfermería con la Pedagogía pero recuérdese que gran parte de los

profesores y profesoras de Enfermería que poseen el grado de doctor lo recibieron inicialmente de

Facultades de Educación, ya que no existían programas de doctorado en Enfermería. Por otra parte, una

de las estrategias que se usaron para legitimarse como disciplina científica fue el acceso a la educación

superior y a una mejor preparación del profesorado de Enfermería accediéndose también a las

facultades de educación.

115

Entre el profesorado empezó a cobrar popularidad la creencia que las teorías y modelos

de enfermería (entonces denominados marco conceptual) eran el elemento,

fundamentante y legitimante, clave para el diseño y el desarrollo del currículum de

Enfermería y de su práctica profesional. Esa preocupación ha transcendido hasta nuestros

días:

“ Yo pienso que un currículum de Enfermería de calidad debería ser,

primero de todo, un currículum enfermero. Con un modelo (estructura

conceptual que trata de explicar la naturaleza de la Enfermería) que se

estudiase en base a un modelo” (EP2, 978-83).

“En la actualidad la Enfermería está en la universidad y tiene, en teoría

un cuerpo de conocimientos impartido por unos profesores. Estos

programas que estamos impartiendo y que se supone que son el cuerpo

de conocimientos de la Enfermería, ¿tienen realmente un hilo

conductor? (...) este es el problema” (EP1, 1963-74).

“Yo creo que la formación del profesorado debería abordar el tema del

marco conceptual (...). El tema del modelo yo creo que es muy

importante en el currículum básico (...) es una asignatura pendiente”

(EP4, 570-99).

De hecho la National League for Nursing sostuvo, durante los años sesenta y setenta,

como requisito de acreditación para las escuelas que sus currículum deberían poseer un

marco conceptual bien articulado y explícitamente contemplado. Idea que, como

acabamos de ver, es compartida por las profesoras de Enfermería. La razón es que si a las

estudiantes se las prepara con una sólida base teórica (un conocimiento profundo de los

modelos y teorías de Enfermería) podrán desarrollar una práctica autónoma desde la

perspectiva de la profesión:

“El objetivo final de mi asignatura es que el alumno valore qué es la

profesión de Enfermería (...), que asuma que Enfermería tiene una base

de conocimientos y que tiene que basar su práctica en conocimientos

116

sólidos (...), para ello tenemos que guiarnos de una línea de Enfermería

(...) que nos la dan los modelos ” (EP8, 977-99).

De ese modo, las escuelas de Enfermería desarrollaron currículos en los que la estructura

y el contenido estaban determinados por los armazones conceptuales que se estaba

produciendo en esos momentos. Se produjo, de ese modo, un cambio en el objeto de la

teoría; lo que inicialmente fue un interés en resolver cuestiones relevantes para la práctica

ahora se preocupa por dar forma y contenido al currículum enfermero:

”La dificultad estriba en cómo transformar todo el saber asistencial en

contenido docente, ¿cómo transformar toda aquella práctica en

material docente?, en algo que tenga una estructura y una organización

que pueda ser asimilable por el alumno” (EP1, 87-101).

En este trabajo se ha podido comprobar que las estudiantes son, con frecuencia,

literalmente apabulladas con conceptos esotéricos imposibles de aplicar en situaciones

prácticas. El cisma entre el lenguaje de la academia y el de la práctica (los dos mundos a

los que antes se aludía) se ha hecho cada vez más evidente y las alumnas ya se convencen,

antes de finalizar su graduación, de la poca utilidad de esos conceptos y teorías para su

posterior práctica profesional. De ese convencimiento son conscientes algunas

profesoras:

“Para el alumno creo que es una liberación cuando deja Enfermería

Fundamental y pasa a la Patología. O sea, le pasas de conceptos más

o menos abstractos, desconocidos para él, a algo que tocan: el hígado

es el hígado y la medicación es la medicación.” (EP8, 366-78).

Un tercer momento en ese proceso ha sido el interés que el campo de prácticas

relacionadas con la salud ha suscitado a investigadores y teóricos de campos de estudio y

disciplinar ajenos a aquél. En efecto, sociólogos, psicólogos y antropólogos han venido

estudiando diversos aspectos de las prácticas de salud en sus variadas manifestaciones

dando lugar a la aparición de subdisciplinas en esos campos como pueden ser la

Sociología de la Enfermería o la Antropología de la Salud. Sin embargo, interesa destacar

117

que estos estudios tienen una orientación y un interés netamente diferenciados de los que

vimos en primer lugar. Aquellos estaban orientados por las exigencias del campo de

prácticas, sin embargo, los antropólogos o sociólogos estudian esas prácticas como

objetos de conocimiento antes que como campos de acción. Sus estudios se pliegan a los

intereses de sus respectivos campos disciplinares y se desarrollan siguiendo la lógica

interna de los mismos. Ciertamente esos dos tipos de actividades responden a intereses

diferenciados del mismo modo que ambas están gobernadas por principios de naturaleza

diferente. De ese modo, sería posible hablar de una Sociología de la Enfermería pero sería

ridículo pensar en una Enfermería de la Sociología.

Como parece lógico afirmar, la Enfermería es un campo de prácticas y no una disciplina

académica en el sentido de la Sociología o la Antropología. Esto no quiere decir que

neguemos la posibilidad de la existencia de una Filosofía o Sociología de la Enfermería

aunque éstas, realmente, no sean más que la articulación de un conocimiento práctico en

los marcos teóricos de las disciplinas académicas que tratan de objetivarlo y resituarlo en

los patrones teóricos de aquéllas. Claro que esta constitución de la Enfermería como

campo de estudio ha proporcionado un marco teórico más sistemático, pero no es menos

cierto que, al mismo tiempo, se ha artificializado el saber práctico y tácito de la

Enfermería transformándolo en un saber teórico alejado de los intereses y las

preocupaciones de la práctica:

“Hubo otra situación histórica y es el hecho de obligarnos a dejar la

asistencia para pertenecer a la docencia, obligar a eso fue un craso

error, la burocracia universitaria exigía dejar el hospital (...) cada vez

nos fuimos alejando más de la práctica” (EP9, 2585-99).

“Estoy segura que hay mucha responsabilidad nuestra. Si los

profesores fuesen más a prácticas, no es que te pases la vida en el

hospital, pero si vas más a prácticas estás más en contacto con la

realidad y te ayuda a nivelar más las cosas. A la práctica no se le ha

dado nunca importancia” (EP2, 1122-32).

118

“Ha habido un error, nos hemos apartado mucho de la práctica y de la

realidad” (EP5, 151-55).

Una consecuencia que me parece de suma importancia es que si aceptamos la naturaleza

práctica de la Enfermería, la teoría y la investigación en Enfermería no podrán

caracterizarse o definirse por referencia a los intereses de las actividades que se llevan a

cabo en los campos de estudio y que tienen como finalidad resolver problemas teóricos y

la producción de conocimiento en tanto que conocimiento, sino que tendrán que funcionar

en el marco de referencia de los fines prácticos que determinan las acciones de las

enfermeras.

Sin embargo, pese a que cada vez más se está aceptando como válida la argumentación

que acaba de desarrollarse (Dichoff y James, 1992; Kim, 1994), esa transformación

(reducción) de la Enfermería de un campo de prácticas a un campo de estudio perdura

hoy día en nuestro país dando lugar a una visión tecnológica, esto es, prescriptiva y

jerárquica, de la relación teoría-práctica:

“El modelo de Enfermería es algo que guía y orienta tu práctica desde

una recogida de datos y una valoración” (EP7, 2033-36).

3.1.3.2. La concepción técnica de la relación teoría práctica

Como se ha visto, las respuestas acerca de la relación teoría-práctica en Enfermería se

han venido buscando desde planteamientos positivistas, sobre todo a partir de la segunda

década del siglo pasado en la que debido a la eclosión y dominio de la razón instrumental

se modifican las nociones de teoría, práctica y la de la naturaleza de su relación.

De ese modo, lo que antes se contemplaba (la praxis) como algo que posibilitaba la propia

ilustración hoy se halla cautivo de los rigores metodológicos del positivismo. En la

Enfermería, la noción de teoría cambia en los años setenta del siglo pasado y pasa a

significar un conjunto de enunciados legaliformes que explican, predicen y controlan un

estado de cosas, concepto ampliamente extendido en el universo de la Enfermería. Una

de las definiciones de teoría que gozan de mayor predicamento en nuestro país es la que

ofrecen Chinn y Jacobs (1983):

119

“Grupos de conceptos, proposiciones y definiciones que proyectan una

visión sistemática de un fenómeno, designando interrelaciones

específicas entre los conceptos, con el objetivo de describir, explicar,

predecir y/o controlar los fenómenos” (pág. 70).

De modo que lo Práctico ha quedado englobado en lo Técnico, suprimiéndose la

diferencia entre técnica y praxis38 y sustituyendo una noción de teoría orientada hacia lo

práctico por otra donde la intervención en la práctica se entiende como una actividad de

naturaleza técnica:

“Evaluamos cómo el alumno ha hecho el proceso desde el modelo: que

formule bien objetivos, que formule acciones, que formule bien el

diagnóstico” (EP8, 1199-1208).

“Un saber de experiencia que se ha traducido a conocimiento teórico

(...) ese conocimiento está ahí para ser llevado a la práctica” (EP8,

2769-73).

En efecto, sería demasiado pretencioso pensar que el campo teórico de la Enfermería

podía sustraerse a la hegemonía que ha demostrado el escrutinio científico-técnico de la

acción en el campo social o más concretamente en el de la salud.

Como se ha podido comprobar en el análisis de la literatura y durante la realización del

trabajo de campo, los planteamientos teóricos de la Enfermería contemporánea defienden

que la teoría de Enfermería se compone de una serie de enunciados descriptivo-

explicativos por un lado y de una serie de enunciados normativos por otro (Chinn y

Jacobs, 1983; Fawcett, 1992). Se trata de una estructura formal39 en la que coexisten el

38 Esa distinción se halla extensamente desarrollada en Medina, J.L. (1999). La Pedagogía del

Cuidado: saberes y prácticas en la formación universitaria en Enfermería. Barcelona: Laertes. 39 La necesidad de construir teorías de Enfermería que demuestren la posesión de un cuerpo propio de

conocimientos y ayuden a la construcción de una identidad profesional, ha sido una de las

preocupaciones que históricamente han dominado la Enfermería como disciplina. Esa preocupación se

ha manifestado en una verdadera obsesión por la estructura formal de las construcciones teóricas más

que por su substancia. Esta pasión por la forma queda reflejada en los trabajos de una de las autoras

más influyentes en el pensamiento enfermero contemporáneo como es Fawcett (1983, 1984, 1991,

120

modelo de explicación causal, que es el modelo que sustenta las construcciones teóricas

que produce el método científico40 con una serie de enunciados normativos que se

deducen lógicamente de aquél. Esta dualidad de componentes en la teoría de Enfermería

es una muestra del triunfo de la epistemología positivista en el discurso enfermero.

El saber científico en Enfermería únicamente puede ocuparse de establecer relaciones

causales entre los fenómenos en los que la enfermera interviene; será el componente

normativo de esa teoría el que permita la aplicación de ese conocimiento científico para

manipular y controlar los procedimientos que la enfermera realiza. Los enunciados

descriptivo explicativos que son parte de la teoría de la Enfermería adoptan, como hemos

dicho, la forma de teorías científicas cuyo objetivo es la explicación y predicción de

fenómenos a través de la aplicación del método científico, son enunciados cuyo valor

regulativo es la consecución de la verdad. Los enunciados normativos están, por contra,

orientados hacia la práctica; ya no describen hechos sino que prescriben acciones; su valor

regulativo es la eficacia y su método es la adecuación medios fines.

Estos dos tipos de enunciados conforman lo que Moore (1980) denomina Teorías

Prácticas; estructuras que autoras como Dichoff y James (1992), Fawcett (1991), Smith

(1992) y Walker (1992) han defendido como las idóneas para la Enfermería.

Extrapolando a la Enfermería la argumentación que Moore realiza sobre la Teoría de la

Educación, podría distinguirse entre “teorías científicas” y “teorías prácticas” de modo

paralelo a la distinción entre teorías “acerca” de la Enfermería y teorías “de” Enfermería.

Las primeras toman al campo de prácticas de la enfermera como un dato u objeto de

escrutinio, se diversifican desde un punto de vista disciplinar constituyendo la Sociología

de la Enfermería o Psicología de la salud. Estas teorías se hallan en el interior de las

“teorías prácticas” de la Enfermería y proporcionan la evidencia empírica sobre las que

se fundan las prescripciones o reglas para la práctica que realiza la Teoría Práctica de la

1993). Esta autora define la Teoría de Enfermería como un conjunto de enunciados legaliformes que

tratan de explicar, predecir y controlar la realidad del cuidado de los enfermos. El conocimiento teórico

posee una estructura jerárquica de tres niveles de abstracción lógicamente conectados: modelos

conceptuales, teorías de rango medio e indicadores empíricos. 40 La explicación causal entiende a todo fenómeno como "un estado sucesivo de cosas" cubierto

(explicado) por una ley científica, esto es, todo suceso debe ser deducido lógicamente a partir de una

conexión invariante entre sucesos empíricos (ley).

121

Enfermería. La finalidad de las “teorías prácticas” (como la Enfermería) es prescriptiva o

recomendatoria respecto la práctica. Si las “teorías científicas” nos informan de “cómo”

es la realidad las “teorías prácticas” nos prescriben cómo modificarla. De modo que una

teoría práctica (como la Enfermería) recoge en su seno una serie de teorías científicas en

una estructura que Moore presenta en el siguiente esquema y que a continuación se

analiza:

1. P es deseable como finalidad.

2. En las circunstancias dadas, Q es la forma más efectiva de conseguir P.

3. Por consiguiente hágase todo cuanto Q implica.

En la estructura tripartita de una Teoría Práctica como la propuesta por Moore el primer

elemento es valorativo, deberá hacerse uso de la filosofía y las humanidades para

determinarlo.

El segundo elemento de esa estructura es el ingrediente científico y es independiente de

las conductas valorativas que el primero necesita. Estas teorías “acerca” de la Enfermería

(teorías científicas) siguen dos principios básicos de la epistemología positivista: el

primero se refiere a la naturaleza del método a emplear, y el segundo a las condiciones a

satisfacer por una explicación científicamente respetable.

En cuanto al primer principio, se defiende que no existen diferencias entre las teorías

generadas en las ciencias naturales y en las ciencias sociales. Todas ellas deben ser

producidas siguiendo las reglas del método hipotético deductivo donde, después de

formular una hipótesis que debe adoptar la forma de un enunciado legaliforme, su validez

es comprobada a partir de contrastar sus consecuencias deductivas con la realidad

material.

Una característica importante de este tipo de teoría es que debe permitir al investigador

deducir hipótesis y hacer predicciones. Los investigadores contrastarán sus hipótesis

prediciendo los cambios que sucederán en la variable dependiente (explanandum) como

resultado de cambios en la variable independiente (explanans).

122

Esta visión positivista de la teoría también implica una particular visión de la relación

teoría-práctica. Cuando la Teoría de Enfermería se entiende de ese modo se espera que

las enfermeras usen esa teoría del mismo modo que los investigadores: de una manera

prescriptiva. Para ilustrar estas relaciones unidireccionales y normativas seguiremos el

ejemplo extraído de las ciencias naturales y que suele formar parte de los contenidos del

currículum básico de Enfermería. La Química posee una teoría (ahora una ley, esto es,

una relación general, necesaria, constante e invariable entre dos fenómenos) que describe

las relaciones entre la presión, el volumen y la temperatura de los gases en recipientes

cerrados. Un gas consta de una serie de moléculas que se desplazan constante y

aleatoriamente a grandes velocidades. Dado que las moléculas en su movimiento

bombardean las paredes del recipiente que las contiene ejercen cierta presión sobre

aquéllas. La magnitud de esa presión crece con cualquier factor que aumente el

bombardeo. Dos son esos factores: la concentración del gas y su temperatura. La presión

es directamente proporcional a ambos factores. En el primer caso, porque la temperatura

aumenta la velocidad de desplazamiento de las moléculas y golpean las paredes del

recipiente mayor número de veces por unidad de tiempo. En el segundo, porque si

aumenta el número de partículas por unidad de volumen tenemos el mismo resultado. De

ese modo podemos realizar una hipótesis deductiva afirmando que modificaciones en la

concentración o la temperatura del gas, o ambas a la vez, nos permitirán predecir cambios

en la presión del gas. Después de establecer esta conexión constante y necesaria la

relación teoría-práctica se revela claramente: si alguien desea aumentar la presión de un

gas en un compartimento cerrado, por ejemplo el neumático de un automóvil, sabe que

puede aumentar la concentración del mismo y conseguirá ese efecto.

Fundándose en la naturaleza prescriptiva de la relación teoría-práctica que proponen las

teorías de las ciencias naturales, se espera que las enfermeras profesionales lleven a cabo

manipulaciones en las “variables independientes” que puedan ocasionar los cambios

deseados en la “variable dependiente”. Por ejemplo, en el currículum de Enfermería se

enseñan modelos de comportamiento relacionados con las conductas de salud de las

personas como por ejemplo el Health Belive Model (Decker, 1974) que trata de explicar

los factores que intervienen en que las personas acepten la práctica de medidas

preventivas propuestas por los sanitarios. Esos modelos además de ofrecer una visión

reductiva y mecanicista del comportamiento humano, suponen (erróneamente) que del

123

mismo modo que el químico puede aumentar la presión del gas incrementando la

concentración del mismo, se pueden diseñar programas educativos para modificar las

variables independientes (los factores que influyen en el seguimiento de las prácticas de

prevención) con el fin de conseguir cambios en las variables independientes (el

comportamiento de las personas). Ese mismo papel prescriptivo es el que , en ocasiones,

es asignado a los Modelos y Teorías de Enfermería:

“Tú tienes que casar los contenidos teóricos con la realidad. El Modelo

te permite saber, te permite explicar, te guía la forma de trabajar y,

evidentemente, te guía en la forma de recoger los datos y en la de

analizarlos y en la de orientar intervenciones con sentido común”

(EP8, 2563-81).

Se decía anteriormente que el segundo principio que recogen las “teorías acerca de la

Enfermería” (el segundo elemento y científico de la estructura tripartita de la Teoría

práctica “de” la Enfermería) hace referencia a las condiciones a satisfacer por una

explicación científicamente respetable. Así, el modelo de explicación usado en el

componente científico de la Teoría de Enfermería es la explicación causal, también

denominada de cobertura legal o explicación por subsunción (Wright, 1980).

La explicación causal entiende a todo fenómeno como un estado sucesivo de cosas

cubierto (explicado) por una ley científica, esto es, todo hecho debe ser deducido

lógicamente a partir de una conexión invariante entre sucesos empíricos (ley). La

explicación científica o nomológico deductiva posee, a su vez, dos componentes. En

primer lugar, un hecho que debe ser explicado y, en segundo, una ley general de la que

puede deducirse lógicamente (explicarse) el hecho en cuestión. El positivismo exige que

la ley general se refiera a hechos empíricamente contrastables y que las premisas que la

constituyen sean verdaderas. También se supone que esa ley es necesaria general e

invariante De manera que cuanto más general, necesaria y constante sea una ley más fácil

es explicar y predecir los fenómenos implicados.

Cuando una relación entre fenómenos adquiera una forma diacrónica y se constata que

uno de ellos sólo está presente cuando aparece otro que se denomina antecedente puede

124

afirmarse que dicha relación permite explicar el fenómeno consecuente en base a la

relación que ambos mantienen. De ese modo puede verse con claridad que la estructura

de una explicación nomológico deductiva sirve también para predecir el hecho que

explica. De lo que antecede, se destaca una idea relevante para la Enfermería, la de que

toda explicación causal (la causa precede al efecto) es simétrica a la predicción de un

fenómeno, es decir, la predicción tiene la misma forma lógica (invertida) que la

explicación científica. Nótese que esta unidad estructural entre explicación y predicción

tiene importantes repercusiones con respecto a la relación teoría-práctica. Una

explicación científica de alguno de los aspectos sobre los que la enfermera interviene 41

permite, además de su predicción, el control del mismo. Así, en Enfermería será el valor

predictivo de las teorías científicas el que les confiera su interés práctico, es decir, la

Teoría de Enfermería guía la práctica al predecir lo que ocurrirá modificando aspectos de

la realidad de la asistencia o, en otras palabras, la teoría proporciona los fundamentos que

permiten tomar decisiones racionales acerca del cuidado de las personas:

“El objetivo de mi asignatura es que los alumnos asuman una forma de

trabajar, no el hacer por el hacer sino que hay una forma ordenada y

lógica de trabajar (...) teniendo un modelo y una forma de trabajar

todos los conocimientos pasan a través de esto para ponerlos en la

práctica” (EP8, 1019-33).

“Falta enseñar esa rigurosidad en el trabajo (...), todos los

conocimientos que asume (el alumno) los tiene que pasar a través de

esos filtros (método positivista de resolución de problemas) para

aplicarlos a esa persona. Haber detectado qué situación tiene y qué es

lo adecuado para esa persona a través de haber seguido unos pasos

lógicos” (EP8, 410-17).

Desde esta perspectiva se defiende que los problemas con que se encuentran las

enfermeras asistenciales son susceptibles de soluciones objetivas y que éstas pueden

establecerse con el uso del método de la ciencia.

41 Los diagnósticos de Enfermería presentan esa misma estructura lógica.

125

El tercer componente de las Teorías prácticas, según la estructura tripartita que se ha

presentado más arriba, sería el elemento normativo derivado de las teorías científicas. Es

importante destacar que la validez de las prescripciones contenidas en el tercer elemento

dependen de las verdades científicamente establecidas en el segundo, esas prescripciones

no pueden contradecirlas. Es decir, las conclusiones prácticas deben ser teóricamente

posibles.

Las teorías “acerca“de la Enfermería están dentro de las teorías “de” Enfermería

proporcionándoles la base empírica para sus prescripciones. Así la buena Enfermería será

aquélla que derive sus normas de enunciados científicos porque el ingrediente científico

de la teoría práctica de Enfermería (las teorías científicas) es el único legítimo para ofrecer

instrumentos útiles en la toma de decisiones objetivas sobre las acciones más eficaces en

la práctica del cuidado.

Se trata, en suma, de definir la Enfermería como una ciencia aplicada:

“Yo iría más por ahí, es (la Enfermería) una tecnología una ciencia

aplicada (...) es una disciplina que tiene conocimientos científicos

prestados de otras disciplinas” (EP6, 2211-45).

“Se la ha fundamentado (la Enfermería) en conocimientos de otras

ciencias que le han dado apoyo” (EP8, 2711-15).

Sin embargo, y paradójicamente, las profesoras que defienden esta posición al mismo

tiempo aseguran la independencia de la Enfermería con respecto a las ciencias básicas de

las que extrae el conocimiento científico puesto que esa aplicación no es un proceso lineal

sino que se realiza desde la perspectiva de la disciplina enfermera produciendo un saber

genuino y particular:

“Que coja conocimientos de otras ciencias me parece muy legítimo,

todo el mundo lo ha hecho pero que sea una ciencia aplicada de otras

no, para nada” (EP5, 3049-54).

126

En resumen, en el discurso pedagógico de la Enfermería existen dos creencias

profundamente arraigadas a las que, en lo que sigue, realizaré una serie de matizaciones

para ilustrar aquellos aspectos en los que pueden devenir equivocadas.

En primer lugar, el profesorado de Enfermería entiende que existe una preeminencia de

la teoría con respecto a la práctica:

“Nosotros los instruimos, les damos elementos para que los incorporen

y lo apliquen” (EP7, 626-29).

“La práctica de mi asignatura incluye la parte teórica y las

experiencias clínicas donde el alumno podrá aplicar aquellos

contenidos” (EP1, 1384-1400).

Es decir, la práctica profesional de la Enfermería consiste en la aplicación sistemática del

conocimiento teórico y científico aprendido en las escuelas y facultades:

“Un saber que se ha traducido a conocimiento teórico (...) ese

conocimiento está ahí para ser llevado a la práctica” (EP8, 2769-73).

Lo que equivale a pensar que la teoría dirige la práctica o lo que es lo mismo que el

pensamiento es preeminente a la acción. Que los modelos conceptuales de Enfermería

guían y orientan la práctica y que, por tanto, una buena práctica es aquélla que está

dirigida por un modelo o una teoría de Enfermería.

En segundo lugar, el abismo existente entre la teoría y la práctica es explicado con varios

argumentos: la supuesta falta de conocimiento y comprensión que las enfermeras tienen

de las teorías y los métodos que deben regir su práctica:

127

“Yo lo que creo es que hay falta de dominio de ese instrumento y falta

de conocimientos. Cuando yo no sé una cosa me escudo en todo lo que

sea para no cogerlo” (EP8, 2262-83).

La supuesta dificultad de las enfermeras para comprender la relevancia que las teorías de

Enfermería poseen para la resolución de los problemas con los que ellas se enfrentan:

“Yo creo que ha costado entender lo que era un modelo (estructura

conceptual), ha costado y sigue costando, y lleva consigo un cambio de

filosofía, un cambio de lenguaje, un compromiso (...) te guía en la forma

de recoger los datos y en la de orientar intervenciones con sentido

común” (EP8, 2557- 2562).

O la falta de deseos de las enfermeras por asumir las responsabilidades que conlleva una

práctica autónoma derivada de la aplicación del método de resolución de problemas

(PAE):

“No se ha querido (aplicar el proceso) porque se está muy bien en la

otra postura (...), siempre estamos con la excusa de hacerlo más fácil”

(EP8, 2214-65).

“Otro motivo para no usarlo es la responsabilidad y la toma de

decisiones que viene detrás de esto, si tú no valoras, no planificas (...)

no queda claro cuál es tú responsabilidad y tira que te va. Si tú valoras

ciertos aspectos e identificas ciertos problemas, eso implica

responsabilidad. Pero si “pues mira yo le pregunto su edad y que el

médico le pregunte lo demás” (...) en el uso del PAE creo que la gente

tiene cierto miedo porque implica mojarse: actuar, tomar decisiones,

autonomía y responsabilidad” (EP7, 1839-58).

En suma, cualquier mejora de la práctica profesional pasa por su adecuación a los

esquemas teóricos y conceptuales propuestos por las escuelas:

128

“Las escuelas tienen que seguir manteniendo ese modelo (...) yo creo

que hay que hacer avanzar la práctica y entonces la disparidad sería

menor” (EP8, 1889-96).

“Si tú basas la formación en la realidad que existe, entonces la

formación no avanza. Es evidente que quien tiene que fomentar la

discusión de los modelos son las escuelas o investigaciones sobre lo

que es el PAE pues seremos nosotros y la gente asistencial” (EP4, 833-

47).

Desde estas posturas se defiende la idea de que si las enfermeras tienen problemas de

identidad profesional, si su percepción del rol de Enfermería es ambigua, si no pueden

presentar claramente a la sociedad su contribución al cuidado de la salud, se debe a que

no conocen lo suficiente los modelos y teorías de Enfermería, es decir, la mejora en la

calidad de la práctica y la consecución de un elevado nivel de autonomía profesional

pasan por la correcta "aplicación" de las teorías “de” Enfermería. Y este es, a mi juicio,

un punto clave para entender la defensa a ultranza que el profesorado realiza de la visión

tecnológica de la relación teoría-práctica. En efecto, esa noción de “aplicación” no se

debe tanto a un ejercicio consciente de racionalidad técnica sino a la creencia,

ampliamente extendida entre el profesorado que la emancipación de la hegemonía médica

pasa por demostrar fehacientemente la contribución propia y específica que la Enfermería

realiza al cuidado de la salud. Según el profesorado, la esencia de esa contribución queda

recogida (definida y explicada) en los modelos de Enfermería, de aquí que, en buena

lógica, los profesores piensen que si esos modelos teóricos no se aplican será imposible

demostrar que existe una función profesional independiente y autónoma de la medicina.

Sin embargo, en el trabajo de campo se ha podido constatar que, en realidad, las enfermera

profesionales perciben con cierto escepticismo la posibilidad de aplicar un modelo de

Enfermería o el método de resolución de problemas tal cual es formulado desde las

escuelas:

129

“Con veintiocho médicos dándote la tabarra y ocho sueros por pinchar,

hacer eso (el proceso de atención de Enfermería) es irrelevante” (EP5,

2024-43).

“En estos momentos estoy en la línea de que sigue siendo una cosa

importada, que no ha modificado ni ha mejorado a la enfermera que

está en la asistencia a mejorar su práctica” (EP5, 2617-28).

Y eso para ellas eso no supone el más mínimo problema:

“Tampoco es tan difícil hacer una planificación, una asistencial te lo

puede hacer fácilmente, lo que pasa es que tampoco te lo hacen, no

quieren saber nada” (EP5, 2017-28).

Sin embargo, en los ambientes académicos, ese hecho, se percibe como algo

problemático, como un reto:

“¿Cómo podrías colaborar tú en que aquello que para las alumnas y

las enfermeras asistenciales es complicado y lo ven muy separado de

la realidad, no se produjese esa separación?” (EP3, 222-58).

La solución que se propone es intensificar la acción educativa sobre los estudiantes, para

que cuando accedan al mundo asistencial apliquen aquellas teorías a la práctica

En lo que sigue intentaré demostrar que con esos argumentos se incurre en ciertos errores

teóricos respecto a la naturaleza de la relación teoría-práctica que defienden. Confusiones

que generan dificultades de comunicación entre los discursos teóricos y prácticos de la

enfermería y dificultades para la mejora de la práctica profesional.

3.1.3.2. Una visión dialéctica de la relación Teoría-Práctica en la enseñanza de la

Enfermería

130

Uno de los principales frenos endógenos al desarrollo profesional de la Enfermería

pueden ser las nociones positivistas de teoría y práctica que como se ha constatado ocupan

un lugar central en el discurso pedagógico de la Enfermería. Es decir, el motivo por el

que las teorías y/o modelos de Enfermería no han tenido un impacto relevante en la

práctica no tiene que ver solamente con actitudes de rechazo de las enfermeras, o con su

incapacidad para aplicar tales modelos. Los abismos entre teoría y práctica se deben en

realidad a la errónea suposición de que pueden producirse conocimientos y saberes

(teorías de Enfermería) dentro de unos contextos teóricos y prácticos diferentes a donde

aquellos deban aplicarse.

Desarrollaré a partir de ahora, la línea argumental de Carr y Kemmis a la que subyace una

epistemología sociocrítica, que cada vez con más fuerza se está imponiendo en la

literatura acerca de la formación de enfermeras (Allen, 1990).

Es obligado señalar que aunque Carr y Kemmis no se refieran concretamente en sus

planteamientos a la formación de enfermeras, sus argumentos pueden trasladarse al

ámbito de la teoría y la práctica de cualquier actividad que se autocalifique de educativa,

planteamientos que, sin duda, se muestran sumamente sugerentes de cara al desarrollo de

las prácticas de la Enseñanza de la Enfermería en los próximos años; planteamientos, en

suma, que ofrecen una visión alternativa acerca de uno de los problemas, que como he

podido comprobar, más preocupan al profesorado de Enfermería: a saber, la relación

teoría-práctica.

En otros lugares (Medina, 1994, 1995) he tratado de revelar los diversos modos como han

sido caracterizadas las nociones de Teoría y de Investigación en el campo de la

Enfermería. Se decía allí que la manera más usual de llevar a cabo esa caracterización

había sido describiendo los métodos y técnicas que las enfermeras utilizan cuando llevan

a cabo actividades de investigación encaminadas al desarrollo del conocimiento

enfermero.

Sin embargo, y extrapolando la argumentación de Carr y Kemmis (1988), esa

caracterización también puede llevarse a cabo a través de la identificación de los criterios

que nos permitan distinguir cuando una investigación es enfermera y cuando no lo es.

131

Está claro que si no existiesen diferencias entre, por ejemplo, la investigación médica y

la investigación enfermera no nos sería necesario utilizar este término para identificar una

forma de investigación particular. Ciertamente existen diferencias entre la investigación

realizada por enfermeras y aquéllas que los médicos llevan a cabo, sin embargo, esas

diferencias no podrán determinarse por referencia a los métodos que médicos y

enfermeras usan para llevar a cabo sus actividades de investigación (frecuentemente los

mismos). Es decir, las cuestiones acerca de la naturaleza de la investigación en Enfermería

no se dirimen haciéndose eco de las diferentes maneras en que las enfermeras investigan,

sino que, más bien, hacen referencia a los criterios que nos permiten valorar la naturaleza

de esas actividades.

De ese modo, deberíamos preguntarnos por las características identificativas de la

investigación en Enfermería. Está claro que no son los diversos métodos de investigación

los que permiten distinguir a una investigación enfermera de aquélla que no lo es; por

ejemplo, los métodos cualitativos o cuantitativos son utilizados por sociólogos de la salud,

antropólogos y epidemiólogos, al mismo tiempo que por enfermeras. El objeto o tema de

la investigación tampoco ofrece mucha ayuda para discriminar la investigación enfermera

de otras formas de indagación. En su estudio acerca de las áreas prioritarias de la

investigación en Enfermería en Catalunya durante el año 1994, Pulpón e Icart (1995)

concluían que los problemas que requieren un mayor énfasis por parte de la investigación

eran la racionalización de recursos, la coordinación entre niveles, los problemas de salud

por envejecimiento relacionados con la pérdida de autonomía y calidad de vida, y su

educación sanitaria. Sin embargo, todos esos problemas también han sido objeto de

atención por otros investigadores del campo de la salud.

Según Carr y Kemmis (1988), el criterio básico de discriminación se basa en que las

actividades de investigación son acciones humanas y como tales sólo pueden

comprenderse haciendo referencia a los intereses y propósitos generales de las personas

que las llevan a cabo. Para precisar más esta aseveración proponen el esquema de

Langford (1978) el cual pretende distinguir entre actividades teóricas y prácticas.

Actuar o realizar.

Intención implícita:

producir un cambio.

Actividades teóricas.

Finalidad general:

descubrir la verdad.

132

Cosas que las

personas hacen

Ejemplo: afilar lápices,

como resultado de lo cual

los lápices quedan con la

punta afilada.

Actividades.

Los actos y las

observaciones, juntos, se

Ejemplos: la física, la

psicología.

(a diferencia de

las cosas que les

ocurren)

Observar o hacer

observaciones.

Intención implícita:

descubrir lo que pasa.

Ejemplo: vigilar a Juan,

con lo que se descubre que

se dedica a clavar el lápiz

en la espalda de su

compañero

agrupan en actividades más

complejas que por

referencia a su finalidad

general son:

Actividades prácticas.

Finalidad general: producir

un cambio.

Ejemplos: la jardinería, la

agricultura, la enseñanza.

Adaptado de Carr, W. y Kemmis, S. (1988, 120).

Para este autor, gran parte de las actividades que las personas llevan a cabo se basan en

un esquema o plan de acción más o menos complejo. Las acciones específicas que se

llevan a cabo para conseguir unas finalidades determinadas forman parte de una actividad

mas amplia y general en el tiempo, la cual obedece, a su vez, a una finalidad más general

a la luz de la cual se evalúan los actos y las observaciones que se realizan.

De manera que unas determinadas prácticas de investigación forman parte de una

actividad investigadora ya que contribuyen a la finalidad de una actividad de

investigación de cierta naturaleza. Si nos referimos a investigación teórica estamos

hablando de aquel conjunto de prácticas de investigación que persiguen el objetivo común

de resolver problemas teóricos a través de diversas modalidades. Sin embargo, distinguir

diversas formas de investigación teórica como la sociológica, la antropológica o la

psicológica supone admitir la existencia de diferencias en las finalidades de esas

actividades de investigación. De ese modo, cuando nos referimos a la investigación

enfermera no nos estamos refiriendo a ningún objeto de investigación específico42 ni a la

utilización de métodos de recogida y análisis de datos particulares sino que hablamos de

42 Ya se ha dicho antes que lo distintivo de la investigación enfermera no es su objeto de estudio. Por

ejemplo, las necesidades humanas han sido estudiadas, incluso antes que en Enfermería, por la

Psicología en los ya clásicos trabajos de investigación de Abraham Maslow. El tema objeto de gran

parte de la investigación enfermera actual, las respuestas humanas a los estados de enfermedad, tal cual

es presentado por la NANDA, ha sido objeto de investigación por múltiples disciplinas. Por ejemplo,

la medicina, estudia las respuestas biopatológicas, la psicología clínica las psicológicas, la antropología

las culturales.

133

la finalidad última para la que se lleva a cabo ese tipo de investigación y a la que

intencionalmente desea contribuir.

Sin embargo, cuando pretendemos explicitar la finalidad distintiva de la investigación

enfermera hemos de tener en cuenta un punto de capital importancia: que la Enfermería

no es una actividad teórica43 (su finalidad no es la de resolver problemas teóricos). Bajo

mi punto de vista, la Enfermería es una actividad práctica que busca como meta final la

salud y el bienestar de las personas o en términos más enfermeros la independencia o

autonomía en cuanto a la satisfacción de sus necesidades o la plena capacidad para

desarrollar los autocuidados. Una consecuencia muy importante de la naturaleza práctica

de la Enfermería es que la finalidad de la investigación que en ella se desarrolla no puede

definirse en función de los objetivos de aquellas otras actividades de investigación que

persiguen fines teoréticos, antes al contrario, deberá situarse en el marco de intereses

prácticos que persigue la actividad de la Enfermería.

Aunque la investigación en Enfermería al igual que otras actividades de investigación

tiene como finalidad investigar y resolver problemas, difiere de aquéllas en que la

naturaleza de los problemas por los que se interesa es “práctica” y no “teórica”. Los

problemas que pretende resolver son problemas enfermeros, es decir, los propios de una

actividad práctica:

“Aquellos que a diferencia de los teóricos no quedan resueltos con el

descubrimiento de un nuevo saber sino únicamente con la adopción de

una línea de acción” (Carr y Kemmis, 1988, 121).

Dicho esto, cabrá insistir de nuevo en que los problemas con los que se enfrenta una

investigación enfermera pueden ser o teóricos o prácticos pero nunca las dos cosas al

mismo tiempo, por lo tanto los problemas de la Enfermería en ningún caso podrían ser

43 Aunque esta afirmación parezca de Perogrullo, es necesario remarcarla dada la facilidad con las que

un buen número de investigaciones en Enfermería han obviado este punto. Por ejemplo, gran parte, de

la investigación acerca de la naturaleza y estructura de las Teorías y Modelos de Enfermería carecen

claramente de una orientación práctica. Véanse si no los trabajos de Fawcett, (1983, 1991, 1993) sobre

la estructura de la Teoría de Enfermería y la evaluación de los Modelos de Enfermería; o los de Chinn

(1983) donde se sistematiza la naturaleza y estructura del conocimiento enfermero. El interés que

mueve a estos, por otra parte magníficos trabajos, es fundamentalmente teórico: de sistematización del

campo, de clarificación conceptual o de reflexión metateórica.

134

considerados como teóricos. O sea, aquellos problemas de Enfermería que son más

generales como, por ejemplo, ¿cuál es el papel de la enfermera ante el enfermo en fase

terminal?, no es un problema de naturaleza más teórica que otro más concreto como ¿cuál

es la mejor manera para valorar el grado de dolor que sufre este enfermo aquejado de

metástasis óseas?. Estos dos problemas tiene en común que su solución pasa por la

ejecución de una acción determinada informada por un juicio práctico, antes que por el

descubrimiento de un nuevo saber. De la misma manera, cabe afirmar que existen

problemas (fundamentalmente teóricos) que a simple vista pudieran parecernos

enfermeros pero que en realidad no lo son. Esos problemas teóricos, ya generales ya

concretos (por ejemplo de qué manera la salud está influenciada por factores sociales44

como el nivel socioeconómico o la clase social; o bien, qué tipo de sustancias adictivas

consumen los adolescentes de una determinada clase social o área geográfica) tienen, sin

duda, un efecto en el modo en como las enfermeras que trabajan en asistencia primaria

toman decisiones prácticas para resolver sus problemas. Pero no son problemas

enfermeros en sí mismos porque se comprenden mejor como constitutivos de los intereses

de aquellas actividades de investigación que tratan de alcanzar los fines de las actividades

teóricas a las que pertenecen tales como la sociología o la psicología de la salud.

De ese modo parece cobrar sentido la idea de que el elemento distintivo de la

investigación enfermera antes que su sofisticación instrumental, su complejidad

conceptual y teórica o su acatamiento a las reglas metodológicas que el método científico

positivista impone, vendrá determinado por su capacidad para resolver problemas

enfermeros, es decir, los que encuentran las enfermeras que llevan a cabo la función de

cuidar (y no aquellos que formulan las enfermeras que se dedican a la reflexión teórica

acerca de la Enfermería) y por su colaboración a la mejora de la práctica del cuidado .

Para reforzar la argumentación anterior cabría cuestionarse la naturaleza u origen de los

problemas que disciplinas cercanas a la Enfermería, pero a diferencia de ésta con una

finalidad marcadamente teórica, investigan y tratan de resolver. Este sería el caso de la

44 Hoy día es un lugar común en el discurso enfermero el que la disciplina se centra en el estudio

conjunto y la síntesis posterior de cuatro elementos: la persona holísticamente considerada, la salud

entendida como un proceso más que como un estado o como algo más que la ausencia de enfermedad,

la sociedad /ambiente considerada como el conjunto de estructuras e ideologías sociales, económicas,

políticas que son causa y a la vez consecuencia de los comportamientos relacionados con la salud y la

Enfermería entendida como un servicio de ayuda a la sociedad.

135

psicología de la salud. Por ejemplo, los problemas de esa disciplina que están relacionados

con el proceso de duelo no vienen determinados o influidos por las enfermeras que tratan

a personas con esa problemática sino por el marco teórico de referencia a la luz del cual

la psicología estudia el proceso de duelo. Por contra, los problemas “de” Enfermería,

debido a que derivan de la práctica del cuidado, no aparecerán como consecuencia de

dificultades en la ejecución de las normas que dirigen la investigación sobre problemas

enfermeros, antes al contrario, se manifestarán en el momento en que las actividades

prácticas que las enfermeras realizan, se les muestren inconsistentes con el objetivo que

ellas persiguen.

Pero, por otra parte, el que esos problemas adopten la forma de una discordancia entre

una práctica y los objetivos en función de los cuales ésta se ejecuta implica la posesión

de ciertas nociones o creencias previas y de algunos presupuestos en función de los cuales

se explicaban y justificaban aquellos objetivos:

“Yo hacía gasometrías, colocaba vías, sondas, de todo. Ahora bien, yo

empecé a ver que allí (se refiere al hospital) necesitabas darle un

sentido a aquello. Que no se hacía porque sí, que requería una

preparación, saber por qué se hacía, que hacerlo de una manera o de

otra repercutía en muchas cosas” (EP2, 92-99).

En este sentido las enfermeras que llevan a la práctica las acciones de cuidar, poseen un

conjunto de creencias y expectativas acerca de su actividad, es decir ya tienen un marco

teórico de referencia a la luz del cual obtienen sentido y finalidad para sus prácticas. Lo

que ocurre es que, como todo conocimiento práctico, suele ser implícito:

“No se puede escribir, no se registra, no está en ningún lado, está ahí

y no está (...) está muy implícito, muy pegado a muchas cosas” (EP5,

1708-35).

y, por tanto, difícilmente formalizable:

136

“Cuando la enfermera tiene que realizar cierta abstracción de su

práctica para poderla explicar al alumno se halla con serias

dificultades” (EP1, 189-98).

y diferente al de las enfermeras que se dedican a la enseñanza:

“La enfermera tiene unos conocimientos diferentes, parte de conocer

otras realidades; posiblemente desde el mundo de la docencia tenemos

más contacto con las teorías y los teóricos y con los estudios de

investigación, y las asistenciales tienen más conocimiento del día a día,

de lo que le pasa a las personas” (EP3, 442-58).

Es por ello que cuando algunas investigadoras han intentado una aproximación teórica a

la actividad enfermera, han constatado que es una realidad saturada por las

comprensiones, interpretaciones, creencias, valores y expectativas de las personas que

realizan en la práctica la acción de cuidar. Quiero decir con esto que las realidades

prácticas como la Enfermería no se pueden analizar omitiendo los saberes, valores,

intereses y expectativas de las personas que se hallan inmersas en ellas y que, en cierta

manera, construyen esas realidades, sino que deben incluir ese contexto como elemento

constitutivo de la realidad a estudiar; tal y como nos manifestaba una profesora e

investigadora:

“Nuestra misión sería aterrizar mucho más en la realidad. Tenemos el

compromiso de no hacer enfermería-ficción, de buscar en la

bibliografía extranjera lo mejor y hacer avanzar la Enfermería

española o asistencial, pero siempre con ellas” (EP6, 2331-43).

Estas argumentaciones suponen un serio cuestionamiento a una creencia ampliamente

aceptada en el universo práctico de la Enfermería. Para la mayoría de las enfermeras el

teorizar sobre la Enfermería es algo que tiene lugar fuera de la práctica. Sucede en lugares

y momentos (las aulas de las escuelas, los laboratorios de investigación clínica) diferentes

de los momentos y lugares (hospitales, áreas básicas de salud, centros geriátricos y

psiquiátricos) en los que ellas desarrollan sus actividades. Imaginan el lugar donde se

137

lleva a cabo esa actividad (la teorización) lleno de libros y papeles, un lugar tranquilo,

todo lo contrario al maremagno de la práctica:

“Ciertos hábitos mentales nos dificultan el tratar como problemático lo

teórico y lo práctico (y aún más concebirlos como conjuntamente

problemáticos). Es fácil pensar en la teoría como si fuese un cuerpo

organizado de saberes (demasiado a menudo las contemplamos como

si fuese algo más próximo a “La Verdad”), tan verdadero como

completo. Y es fácil mirar lo práctico dándolo por sentado, obvio o

inevitable” (Carr y Kemmis, 1988, 59).

Después de lo argumentado hasta ahora estamos en condiciones de afirmar que la creencia

de que todo lo teórico es no práctico y viceversa:

“Los modelos, desde la asistencia (...) se ven como una cosa

completamente separada de la práctica, se ven desde la teoría” (EP3,

222-35.)

“Lo que explica en el aula cuesta mucho de trabajar en la práctica

porque se explica desde aspectos más teóricos” (EP4, 745-752).

que queda implícita en las afirmaciones anteriores es probablemente errónea. Como falsa

es la noción de que la teoría implica reflexión y la práctica acción. En realidad, existen

“actividades” teóricas y actividades prácticas” En lo concerniente a las primeras, la

noción de teoría puede tener dos significados. Primero, puede ser el producto del trabajo

de las personas que realizan actividades teóricas; por ejemplo, la teoría de "Enfermería

como Ciencia Humana" de Jean Watson. Segundo, puede significar el marco de

significados y pensamientos que estructura y dirige cualquier actividad teórica; por

ejemplo, el marco teórico y las tradiciones de pensamiento que más influyeron en Watson

cuando formuló su teoría, fueron la obra de Nightingale, Henderson y Leininger, la

Fenomenología de Husserl y el Existencialismo Sartreano. Así, cuando decimos “teoría”

de Enfermería cabría preguntarse a qué nos estamos refiriendo, pues podemos querer

significar tanto el “producto” de investigaciones en Enfermería, por ejemplo, la "teoría

138

del Autocuidado de Orem", como el marco teórico general de referencia de los que se

dedican a producir teorías de Enfermería.

En realidad, las teorías que son producto de actividades como la teorización en

Enfermería, no son más que el resultado formal de ciertas prácticas (las de teorizar) que,

a su vez, están dirigidas por ciertas teorías más generales que determinan el modo en

como los que teorizan interpretarán los problemas teóricos y qué métodos utilizarán para

resolverlos. De este modo, todas las teorías son producto de alguna actividad práctica y

toda práctica (la de teorizar) recibe influencias de alguna teoría .

Por ejemplo, la actividad de enseñar a cuidar o la del cuidado mismo, aunque no tengan

como objetivo concreto la producción de ninguna teoría, son muy parecidas al trabajo que

puede llevar a cabo una investigadora en Enfermería. Son prácticas sociales,

intencionalmente desarrolladas y que sólo pueden ser entendidas por referencia al marco

más general a la luz del cual las enfermeras asignan un sentido a su trabajo. Ninguna

enfermera podría iniciar su práctica sin una noción previa de lo que hay que hacer y sin

algún saber acerca de la situación en la que van a practicar.

Por tanto, todas las enfermeras poseen una “teoría” de Enfermería que dirige su práctica,

sustenta sus decisiones y es el marco de referencia que les permite encontrar un

significado a lo que hacen:

“Una práctica, por consiguiente, no es un tipo cualquiera de

comportamiento no meditado que exista separadamente de la teoría y al

cual pueda aplicarse una teoría. En realidad todas las prácticas como

todas las observaciones incorporan algo de teoría y eso es tan cierto para

la práctica de las empresas teóricas como para las prácticas propiamente

dichas” (Carr y Kemmis, 1988, 126).

Cualquier actividad práctica implica la posesión de alguna teoría, y esto es válido tanto

para las profesoras de Enfermería que enseñan a cuidar, como para las actividades

prácticas de las enfermeras que cuidan. Por tanto, como ya se ha dicho, la creencia

simétrica de que todo lo teórico no es práctico y viceversa, es falsa. Los modelos y teorías

139

de Enfermería no son saberes producidos en un vacío práctico ni tampoco el cuidado de

los enfermos es un trabajo mecánico impermeable a cualquier planteamiento teórico.

Ambas situaciones son “actividades prácticas” cuyas teorías guía, y esto es lo que

pretendía justificar, residen en los esquemas y perspectivas de significado de las personas

que las ejecutan.

También es cierto que las teorías en las que se fundan las actividades teóricas como la

biología o la psicología y las que rigen las actividades de cuidar o de formar enfermeras

poseen rasgos comunes. Todas ellas son la manifestación de ciertas tradiciones que

determinan los esquemas de pensamiento bajo los que adquieren sentido y significado.

Cuando nos referimos a enfermeras teóricas y enfermeras prácticas (o enfermeras

docentes y enfermeras asistenciales) estamos hablando de grupos sociales que llevan a

cabo ciertas prácticas a la luz de un marco de significados compartidos. Por otra parte,

cada uno de esos marcos contiene una serie interrelacionada de conceptos, esquemas,

supuestos, creencias y valores que permiten interpretar y asignar un significado a las

situaciones en función de las finalidades de las respectivas actividades. Por ejemplo,

dentro del marco teórico propuesto por Marta Rogers (1980) se encuentran conceptos

como “campo de energía”, “patrón”, “integridad” o “resonancia”, mientras que las

nociones de “restablecimiento”, “autonomía” o “independencia” son típicas del discurso

práctico de la enfermera.

Si entendemos de esta manera la teoría y la práctica, podemos afirmar que el divorcio

teoría-práctica (nuestro problema inmediato) no es el que ocurre entre una práctica y la

teoría que la orienta, entre la teoría y la práctica del cuidado, sino que aparece porque la

teorías y modelos que se enseñan en las escuelas de Enfermería son, en realidad, teorías

diferentes a las que las enfermeras asistenciales utilizan para guiar su práctica profesional.

Por ejemplo se entiende que el discurso académico debe potenciar una visión

descontextualizada de la realidad de Enfermería mientras el discurso profesional es el

responsable de la visión contextualizada:

“La formación práctica o clínica, es decir, la formación continua

dentro de los hospitales debe ir dirigida a lo que aquí en la escuela no

se puede enseñar: casos clínicos enmarcados dentro de los objetivos de

140

la institución, instrumentos de trabajo. El programa de formación

continuada de un hospital debe tener muy claro qué problemas, como

enfermeras, prioritarios existen y cómo abordarlos dentro de la línea

de Enfermería de ese hospital, cosa que desde la escuela no se puede

hacer” (EP4, 868-917).

En realidad, la incomunicación teoría-práctica se debe al uso de lenguajes diferentes,

como diferentes son los criterios usados por docentes y asistenciales, teóricos y prácticos,

si se quiere, para valorar las diferentes Teorías y Modelos (Medina, 1995).

A mi juicio, el profesorado se equivoca cuando defiende que el divorcio teoría-práctica

se supera operativizando la teoría, es decir, formulando reglas para la acción a modo de

recetas, porque olvidan el hecho de que esos hiatos entre teoría y práctica son

solucionados por las enfermeras proponiendo acciones que surgen a la luz del marco de

referencia que ellas “ya” poseen y que determina la interpretación que hacen de la

situación. En realidad, son las enfermeras asistenciales, las que participan directamente

en el acto de cuidar. Y es la teoría que ilumina “su” práctica, y no la teoría de una actividad

ajena (en cuanto a sus métodos y sus finalidades) a la suya, como es la práctica de teorizar,

la que determina si existen y cuándo existen problemas y cómo éstos deben ser resueltos.

La teorización más legítima de Enfermería es aquélla que surge de las experiencias,

sentimientos y significados de los protagonistas del cuidado, y que a partir de ahí trate de

solucionar los problemas "de, en y para la práctica". Algo similar a lo que esta profesora

nos sugirió:

“Yo siempre que he intentado hacer algo ha sido mirando lo que está

haciendo la gente del hospital, los recursos que tienen, el tiempo, el

apoyo médico y entonces, en base a lo que hace la gente, recoger toda

la información (...). Aquella vez ofrecimos una cosa útil, trabajamos

desde la base, la gente se volcó, fue un éxito, pero hay que presentar

algo útil, operativo. (...). Me metí en lo que hacían, busqué sus registros

su filosofía (...). Lo que hay que hacer es decir: ¿qué estáis haciendo?,

¿cómo trabajáis?, y adaptarse a ello” (EP6, 233-1648).

141

Una teoría que reconozca que la principal fuente de problemas son los marcos

conceptuales de las enfermeras que cuidan y que asuma, por tanto, su participación en la

actividad teórica como una necesidad indispensable y que será validada por su adecuación

a la solución de aquellas situaciones que las enfermeras asistenciales perciban como

problemáticas.

142

3.1.4. A modo de conclusión

Las distancias que en Enfermería existen entre la teoría y la práctica del cuidado son,

pues, debidas a la errónea creencia (determinada por la mentalidad técnica) de que pueden

generarse teorías de Enfermería en contextos ajenos a donde aquéllas deben de ser

aplicadas . Consecuentemente, esos vacíos tratan de ser solucionados intentando

convencer a las enfermeras, a veces de manera autoritaria y rígida, para que apliquen

sistemas conceptuales diferentes a los que ya poseen:

“La profesión ha intentado introducir cambios sin haber hecho una

definición de lo que era el problema o el diagnóstico de nuestra

situación (..). Hemos introducido los modelos sin tener en cuenta

nuestra situación como enfermeras (...). Posiblemente la rigidez ha

estado muy presente cuando hemos introducido estas cosas. Cuando

introducíamos la valoración (una fase del método de resolución de

problemas) pues la valoración era no sé qué y no podía ser otra cosa”

(EP4, 1091-1101).

De modo que si admitimos que la teoría de Enfermería debería ser aquella estructura

conceptual que guía y orienta las prácticas de las enfermeras que cuidan, no podremos

por menos aceptar que cualquier actividad teórica o su producto (cualquier modelo de

Enfermería) que pretenda influir o modificar la práctica sólo podrá conseguirlo

influyendo en los marcos mentales o perspectivas de significado a la luz del cual esas

prácticas se hacen inteligibles para sus protagonistas.

Cuando la Teoría de Enfermería es reconceptualizada de ese modo, disminuir la distancia

entre teoría y práctica no es ya la acción de mejorar la eficacia práctica de los artefactos

producidos por las actividades teóricas, es decir, tratar de operativizar tecnológicamente

la aplicación de un modelo de Enfermería a la práctica, como propone por ejemplo

Fawcett (1992, 226) cuando sostiene que los modelos conceptuales “guían” la práctica de

la Enfermería. Esto significa que el conocimiento enfermero, formalizado en un modelo

particular, no es el punto de inicio de las relaciones recíprocas con la práctica de la

143

Enfermería, sino la optimización de la utilidad práctica de las teorías que las enfermeras

usan para hacer inteligibles su propia práctica.:

“Esto no significa que la relación entre lo teórico y lo práctico sea tal

que la teoría implique la práctica, ni que se derive de la práctica, ni

siquiera que refleje la práctica. Se trata de que al someter a una

reconsideración racional las creencias de las justificaciones existentes

y en uso, la teoría informe y transforme la práctica al informar y

transformar las maneras en que la práctica se experimenta y entiende”

(Carr y Kemmis, 1988, 128).

De modo que cualquier esquema conceptual que desee autoproclamarse como “teoría” de

Enfermería deberá influir en el marco de referencia que usan las enfermeras para asignar

un sentido a su actividad y por tanto deberá conocerlo con cierto grado de profundidad.

Sin embargo, no es menos cierto que el trabajo teórico de la investigación en Enfermería

no se puede dar por concluido accediendo al marco de significados en que las enfermeras

fundan su práctica, puesto que, aunque sostengo con Benner que los problemas que deben

ser investigados en Enfermería se extraen de las creencias y esquemas conceptuales de

las enfermeras que llevan a cabo una actividad asistencial, ello no significa aceptar como

verdaderos esos esquemas conceptuales. Los marcos teóricos que las enfermeras poseen

y que usan para dotar de sentido e inteligibilidad a su actividad contienen enunciados que

pueden perfectamente devenir falsos o equivocados. Y es en ese momento cuando

precisamente se constituye el problema para la investigación enfermera, es decir, en el

momento en que aparecen discrepancias entre lo que sucede cuando una enfermera realiza

sus actividades y su entendimiento de lo que está aconteciendo, o cuando las expectativas

de la enfermera no coinciden con la realidad que experimenta. Por la tanto, aquella

estructura conceptual que aspire a convertirse en Teoría de Enfermería deberá contribuir

a que la enfermera detecte esas incongruencias y a su resolución a partir de sus propios

esquemas de comprensión.

En síntesis, parece ya evidente que la teoría debe ser informada por las experiencias del

mundo real. Las teorías y modelos de Enfermería han sido muy poco investigadas y se

144

han desarrollado sobre todo para dar forma y contenido a los curricula de formación

inicial en lugar de responder a intereses de y para la práctica. Una teoría de Enfermería

debe describir, interpretar y tratar de ofrecer elementos para la comprensión no de una

Enfermería imaginaria, especulativa o ideal sino de la práctica virtuosa y experta de la

Enfermería tal cual es realizada hoy día. Este tipo de teoría debería ser usada como

contenido del currículum de modo que la práctica informase la formación de enfermeras

del mismo modo que la formación ha tratado de influir en la práctica.

Por otro, lado esta visión es consistente y se ve reforzada por los datos presentados en

otro trabajo (Medina, 1999), en el que se sistematizaba el concepto de cuidado y se

justificaba la naturaleza práctica de la acción de cuidar. Se argumentaba cómo el cuidado

se constituye como una relación interpersonal orientada a la salud y el bienestar de la

persona cuidada. Como tal relación humana no puede entenderse omitiendo los saberes,

valores, creencias, intereses y expectativas de los participantes en ella: la enfermera y la

persona cuidada. Se veía también cómo el cuidado sólo se puede hacer inteligible por

referencia a un contexto. Por ejemplo, en el estudio de Benner sobre las percepciones de

los enfermos acerca del cuidado quedaba patente que cuando la situación exigía eficiencia

técnica (acciones rápidas, habilidad psicomotriz) entonces la pericia técnica era vista

como sinónimo de cuidado. Cuando la situación del enfermo no requería de acciones

técnicas, capacidades relacionales como el soporte emocional o la empatía, eran

consideradas como cuidado.

Sin embargo, las teorías de Enfermería, sujetas a las prohibiciones metodológicas del

positivismo, se han convertido en estructuras formales que muy difícilmente han sabido

captar los aspectos tácitos, relacionales, contextuales y configuracionales que son

centrales en la práctica virtuosa de la Enfermería. Como se ha visto, la mayoría de Teorías

de Enfermería pertenecen a la tradición positivista dominante hasta la primera mitad del

siglo pasado. Son estructuras formales que ofrecen una visión mecanicista y, aún peor,

atomizada de las personas. Es decir, no aceptan, a pesar de lo que algunas docentes

piensan, la visión holística de la realidad que entiende los procesos como irregulares,

aleatorios, conflictivos, inciertos, singulares y dependientes de contexto, sino que

mantienen que el ser humano, como el universo, puede ser conceptualizado

mecánicamente ordenado, predecible, observable y controlable.

145

Sería faltar a la verdad negar que existen algunos modelos conceptuales que tratan de

informar la práctica de las enfermeras que son una excepción a la visión dominante como,

por ejemplo, los modelos humanistas de Rizzo-Parse, Watson o Leininger (la Escuela del

Caring). Pero no es menos cierto que todavía ocupan un lugar secundario en la lucha por

la legitimidad simbólica en el campo del discurso disciplinar de la Enfermería.

Por otra parte, esas teorías formales o modelos mecanicistas, se constituyen como

esquemas o estructuras que deben ser aplicadas a la práctica. Ese saber que originalmente

responde a un interés teórico se transforma ahora en un producto (del currículum) para

ser utilizado, subestimándose el papel de la enfermera profesional como sujeto

epistémico.

Hasta aquí he presentado, con el afán de incorporarlas a la formación de enfermeras, unas

visiones de la relación teoría-práctica que quedaban excluidas en las concepciones

técnicas de la práctica debido a la imposibilidad de subsumirlas en el esquema medios-

fines. En ésta última parte, he intentado llevar a cabo una reconceptualización radical de

la naturaleza de la práctica de Enfermería con el objetivo principal de legitimar una visión

reflexiva acerca de la formación de enfermeras. Esta visión surge como una propuesta

didáctica para la formación de enfermeras que se basa en una epistemología que considero

tan racional como la técnica pero ontológicamente diferente. Propuesta que es una

consecuencia de la constatación que el conocimiento práctico que ya poseen las

enfermeras es un saber tan respetable y mucho mas relevante para su práctica que la

racionalidad técnica. Racionalidad en la que se basan, como creo haber demostrado, las

prácticas actuales de formación de profesionales de Enfermería.

146

3.2. TRADICIÓN Y PODER

Después de un análisis e interpretación transversales de los siete núcleos temáticos que

emergieron en el análisis de datos, parece confirmarse que el papel subordinado que la

mujer tradicionalmente representa en la sociedad se ha institucionalizado en el sistema

de salud encarnándose en la profesión de Enfermería.

A continuación, trataré de demostrar que lo que se ha presentado como una forma

“natural” de expresar lo masculino y lo femenino es, en realidad, un ocultamiento

ideológico de la infravaloración que el sistema de salud realiza del saber y el trabajo de

las enfermeras y que esa devaluación es una manifestación del papel subordinado que

juega la mujer en la sociedad.

3.2.1. La construcción social de la subordinación: una aproximación de género a las

relaciones de poder en las prácticas sanitarias

Las relaciones de poder entre la Medicina y la Enfermería han naturalizado (biologizado)

formas socialmente construidas de opresión transformando estructuras sociales

jerárquicas y de privilegio en diferencias “biológicamente determinadas lo que ha

obligado a las enfermeras a internalizar un estatus de sumisión respecto la Medicina.

Estatus que es parcialmente reproducido y legitimado en las escuelas de Enfermería.

En lo que sigue trataré de mostrar las evidencias en las que me he basado para formular

tal aseveración mostrando cómo las formas que adoptan las relaciones entre la profesión

médica y la enfermera dificultan los esfuerzos de la Enfermería hacia la emancipación de

la hegemonía del poder médico. Tal y como se ha podido comprobar, el efecto de esa

hegemonía se manifiesta en la incapacidad de muchas enfermeras para traer a la

conciencia el hecho que su identidad profesional ha sido diluida y subsumida en la

medicina a través de los mitos y falsas dicotomías masculino/femenino y curar/cuidar.

147

Como se ha dicho en otro lugar (Medina, 1999), investigaciones realizadas sobre la

socialización en la profesión de Enfermería, señalaban que ciertas “virtudes femeninas”

como la feminidad, la pureza, la entrega, el servicio y la abnegación son valores altamente

estimados y reforzados en las escuelas de Enfermería y también en la sociedad (Cohen,

1988).

Se explicaba, que en el contexto de la Enfermería, estos valores se han venido utilizando

para la selección y contratación de enfermeras por parte de los hospitales y de las

enfermeras con responsabilidades de gestión (Muff, 1982). Pero lo que aquí me interesa

destacar es cómo en esos procesos de selección quedan excluidas de esas “virtudes

femeninas” ciertas capacidades supuestamente masculinas como el pensamiento superior,

el análisis y la síntesis y otras habilidades intelectuales de orden superior. Los

lugares/instituciones donde esas “virtudes femeninas” se han producido, y las enfermeras

las han subjetivado, han sido los hospitales y las escuelas de Enfermería.

La cultura profesional45 que se genera en los hospitales y centros de salud, producida,

parcialmente, como consecuencia de las condiciones materiales y sociales del trabajo,

permite a las enfermeras la función, entre otras, de adaptación y/o resistencia a las fuerzas

y restricciones impuestas por los gestores, empleadores o por el trabajo en sí mismo. El

contenido y los rituales de la cultura profesional de la enfermería son partes inextricables

del proceso de trabajo sanitario en sí mismo. Conocer los sistemas de significado que

rigen el trabajo y las tradiciones laborales de la enfermería se me antoja como de máxima

45 Uno de los aspectos que más influye en la vida cotidiana de los centros sanitarios es la cultura profesional.

Por cultura profesional debe entenderse el conjunto de creencias, valores, normas y hábitos compartidos

que constituyen el marco interpretativo a la luz del cual adquiere sentido y significado la práctica del

cuidado profesional al tiempo que configura la identidad profesional de las enfermeras y de los diferentes

centros sanitarios y definen las relaciones que mantienen entre sí las enfermeras. Ese sistema de creencias

y hábitos se elabora de manera colectiva por los grupos de enfermeras que durante años se enfrentan al

mismo tipo de realidades, dificultades y situaciones. Es importante remarcar que la interpretación que las

enfermeras hacen de las diversas situaciones de cuidado y las razones que esgrimen para defender un (por

ejemplo) cambio en su práctica o mantenerse en su contra, están fuertemente influenciadas por la cultura

profesional en la que se han socializado. Toda cultura profesional (al igual que el resto de culturas, en

sentido antropológico) posee dos dimensiones: contenido y forma. El primero alude a las creencias, valores,

hábitos y modos de hacer compartidos por un colectivo de enfermeras. Se refiere a lo que las enfermeras

piensan, dicen y hacen en su práctica cotidiana. La forma hace referencia a las pautas o modelos de

asociación entre los miembros de esa cultura, se manifiesta en los modos de articularse las relaciones entre

las enfermeras. Lo importante aquí, es darse cuenta que a través de las distintas formas los contenidos

culturales se elaboran, reproducen o redefinen.

148

importancia si asumimos su función de mediación entre las reglas formales y explícitas

de la institución y las ambiguas circunstancias de las condiciones del trabajo diario.

Uno de los factores capitales para comprender porqué las enfermeras cuidan tal y como

lo hacen radica no tanto en las intenciones explícitas de las organizaciones en las que

ejercen, sino en los efectos que la estructura y funcionamiento de la institución sanitaria

tiene en los esquemas de significado que rigen el comportamiento de las enfermeras

profesionales (Brykcznska, 1993). En las instituciones46 hospitalarias, de hecho en

cualquier institución, a través de procesos, siempre implícitos, de socialización o

inducción profesional se producen una serie de aprendizajes sociales, independientes de

los objetivos formativos y ocupacionales que son explícitamente pretendidos por la

institución (Chung y Nolan, 1994). Este aprendizaje social o adaptación al papel

profesional, tiene efectos sobre la subjetividad de la enfermera, la preconstituyen y es una

parte importante, y no obstante poco conocida, de la vida en todas las instituciones.

Esos esquemas de significado adquiridos de modo informal que rigen verdaderamente la

práctica porque, como se decía más arriba, son los mediadores entre las reglas

formalmente establecidas de la institución hospitalaria y las cambiantes circunstancias de

la práctica diaria, se saturan de una idea básica, constante e informalmente reforzada: los

roles de la enfermera y el médico se definen en términos de los papeles que en la familia

efectúan hombre y mujer. De modo que la “familia hospitalaria” consiste en la madre

(enfermera), el padre (médico) y los hijos (enfermos). Durante el trabajo de campo,

46 Una institución es una construcción social, es decir el algo no natural. Puede entenderse como una serie

de construcciones sociales culturales y psíquicas. Una configuración de valores e ideología que se

institucionalizan en reglas escritas o no. En general una institución tiene que ver con comportamientos que

llegan a formalizarse en leyes escritas o que tienen una elevada vigencia en la vida cotidiana. La familia, el

matrimonio, la propiedad privada, la maternidad o el tabú del incesto son, en ese sentido instituciones. En

este trabajo institución se usa como sinónimo de regularidad social, aludiendo a normas y leyes que

representan valores sociales y pautas de comportamiento de grupos e individuos, fijando sus límites. Por

ejemplo son instituciones la norma constitucional que establece el derecho a la salud y la obligatoriedad de

la educación secundaria o las normas no escritas por las que es posible identificar a una “buena” estudiante

de enfermería o que justifican que los médicos sean hombres y las enfermeras mujeres. Es importante

distinguir institución de establecimiento. Este segundo término alude a organizaciones concretas (un

hospital, una escuela) con una función específica y especializada y en las que sustantivan o realizan en la

práctica los valores que incorpora la anterior acepción. Existen instituciones que no tienen establecimiento

por ejemplo, el noviazgo, otras, como el cuidado, sí que lo poseen: los centros de salud. El problema es que

nos mimetizamos tanto con la institución que todo lo figurado nos invade. Es importante darse cuenta del

carácter convencional e histórico de toda institución: son producto de una construcción social e histórica

realizada por personas.

149

observando el comportamiento y las actitudes de los médicos hacia las enfermeras parecía

como si los médicos creyesen que la Enfermería está atada a la Medicina como una pareja

subordinada, al igual que muchas esposas lo están a sus maridos. De manera que, del

mismo modo que se espera que las esposas colaboren, en alguna forma, con el trabajo de

sus maridos, las enfermeras deben ayudar a los médicos (antes que a los pacientes) en el

desarrollo de su importante misión.

Pero, además, esta idea se refuerza por el hecho de que socialmente se sancione la idea

que la Enfermería no es más que una continuación y extensión de la naturaleza biológica

femenina, lo que implica que la profesión de la Enfermería se considera como un asunto

exclusivo de las mujeres. Esta idea permea la conciencia de algunas profesoras:

“Yo pienso que aunque mucha gente me lo cuestione, esto de la

Enfermería es mucho de mujeres, para lo bueno y para lo malo, para

lo bueno es que te salen los cuidados casi sin querer” (EP3, 1404-12).

De ese modo, la enfermera provee, de manera desinteresada, cuidados tanto a las personas

enfermas como a los médicos, reproduciendo, así, la estructura familiar:

“Como eres muy mujer cuidas a todo el mundo y, por tanto siempre son

los otros primeros que tú “ (EP3, 1413-17).

“Cuidamos a los médicos en vez de a los enfermos” (EP5, 3028-29).

Las enfermeras, al igual que el resto de trabajadores en la institución sanitaria, además de

“jurar” las reglas de conducta formalmente sancionadas por la institución (la versión

científica de los diez mandamientos) se familiarizan inopinadamente con las reglas

informales que, de facto, gobiernan la práctica hospitalaria. Aunque el cumplimiento de

las reglas institucionales y formales es constantemente reiterado, en realidad, esa serie de

preceptos no gobiernan la práctica. Y mientras que las reglas implícitas guían y orientan

realmente la práctica, no se hallan definidas explícitamente ni, por supuesto, recogidas en

ningún documento.

150

Las prácticas laborales subordinadas, como las que las que las enfermeras realizan,

implican siempre la ejecución de una interpretación problemática: hacer realidad práctica

las prescripciones que realizan otras ocupaciones más elevadas y de las cuales depende

gran parte de su trabajo:

“Nuestra historia de sumisión implica que las decisiones de la

enfermera han estado siempre bajo la responsabilidad de otra persona

que es el médico que todo lo dicta” (EP1, 2256-2262).

Pero, cabría preguntarse, ¿qué realidad?, ¿a quién pertenece el saber que permite realizar

una interpretación verdadera? Durante el trabajo de campo he podido constatar que, en el

hospital, es bastante frecuente que a la enfermera se le diga, implícitamente, que “su

misión no es pensar” cuando solicita clarificación respecto de algún aspecto de su trabajo.

Entre otras cosas porque en la cultura médica hospitalaria prevalece todavía la idea que

la Enfermería es una actividad natural e intuitiva por lo que no se considera necesario que

la enfermera posea habilidades intelectuales. Es suficiente que se comporte como sus

instintos femeninos le obliguen; tal y como nos decía una profesora con una larga

experiencia como enfermera:

“En nuestra profesión no se nos ha enseñado el trabajo intelectual, sólo

se nos ha enseñado el hacer y nada más, el hacer por el hacer” (EP8,

2154. 60).

Confrontadas con esa perplejidad, no es sorprendente que muchas enfermeras recurran al

pragmatismo para defenderse cuando responden que el trabajo lo harán “a su manera”.

Pero lo que me interesa remarcar es que la frustración que la enfermera puede sentir como

consecuencia de los mensajes implícitos de infravaloración, a veces menosprecio, de su

trabajo, suele ser subjetivada como problemas o incapacidades personales, antes que

como consecuencias de una posición de desventaja.

La mentalidad de servilismo o de sumisión, las tareas que las enfermeras llevan a cabo

no son respuestas espontáneas y biológicamente femeninas a las necesidades humanas de

las personas que cuidan o a la superioridad técnica masculina que los médicos detentan.

151

Son, en realidad, el resultado de un sistema, de una institución, que apoya abiertamente

la separación entre cuidar y curar, a la vez que, de manera encubierta, se apoya en las

enfermeras para rellenar el vacío entre ambas:

“La enfermera es una apagafuegos, la vida media es muy corta porque

es una primera línea durísima, no se puede aguantar. Esto es “aterriza

como puedas, planta arriba y planta abajo“ (EP9, 3117-90).

Las enfermeras están, en realidad, acostumbradas a adaptarse a los espacios donde un

trabajo o tarea técnica acaba y se inicia otro. Las denominadas “actividades de

enfermería” conducen a las enfermeras, de manera inopinada, a rebasar las

responsabilidades de su trabajo oficialmente reconocidas:

“En la asistencia primaria existen condiciones organizativas y

materiales que obligan a que una serie de cosas como son las recetas,

los papeles, una serie de trabajos que están ahí y que, en principio, no

son responsabilidad de las enfermeras pero que las enfermeras las

hacen” (EP3, 313-20).

En el desarrollo de la asistencia sanitaria, y de la medicina hospitalaria en concreto, los

destinos de la Medicina y la Enfermería han estado íntimamente relacionados: una

simbiosis. El primer grupo, sin embargo, posee un lugar de privilegio, sólidamente

establecido en el sistema de salud, algo muy diferente del segundo grupo. Este hecho

puede explicarse como una dominancia construida por la medicina para satisfacer una

condición necesaria para su propio desarrollo: la existencia de grupos paramédicos y

semiprofesionales que se subordinan a ella en un proceso de división del trabajo. Uno de

los elementos clave que han contribuido a la estabilización de ese proceso es el éxito

histórico de la oposición de la clase médica a que la Enfermería alcanzase una educación

universitaria completa47, porque cómo agudamente nos señalaba una profesora:

47 Esas mismas resistencias perduran en nuestro país dificultando el acceso de la Enfermería a los estudios

de segundo y tercer ciclo. Aunque a la vista de hechos recientes, habrá que admitir que “el enemigo” reside

en casa.

152

“Tener una diplomatura (la Enfermería) te subordina, ya de entrada, a

un estatus diferente a otros que son licenciados” (EP5, 1576-80).

Sin embargo, los intercambios desiguales y las relaciones jerárquicas entre miembros de

diferentes profesiones basadas en los diferentes lugares que se ocupen en el escalafón o

la carrera profesional correspondiente no suelen ser bien vistas en las organizaciones de

salud altamente burocratizadas. Los sistemas formales esperan una uniformidad en las

respuestas, basándose en la idea de un consenso asumido rechazando, de ese modo, la

jerarquía o separación real de rangos que se base en el poder jerárquico, el género o la

etnicidad (Jolley, 1993).

Por otra parte, la noción de profesionalismo en el campo de la salud no es sinónimo de

carrera profesional sino, más bien, implica una jerarquía o pirámide de poder. Los

diferentes grupos poseen diferentes creencias y actitudes en función del lugar que ocupan

en la jerarquía y de su papel en el proceso de toma de decisiones. Desde el vértice de la

pirámide, la medicina ve al resto de grupos de profesionales sanitarios, que también

ejercen una elevada influencia, por ejemplo, los administradores de hospitales o los

investigadores, como una pluralidad de grupos con intereses contrapuestos que pugnan

por desalojarla de su lugar de privilegio. En contraste, la visión de aquellos grupos que,

como la Enfermería, se hallan en los lugares inferiores de la jerarquía, es la de una

estructura rígida donde existen límites de autoridad claramente determinados entre

aquéllos que tienen poder para tomar decisiones y aquéllos que no. Esta es, por desgracia,

la visión más extendida entre las enfermeras.

Las experiencias opuestas de los diferentes grupos profesionales que trabajan en las

organizaciones de salud son consecuencia del lugar que ocupan en la jerarquía de poder

y de las interrelaciones a que este posicionamiento da lugar. Mientras que los que ocupan

los lugares más elevados en la jerarquía pueden usar el poder que les confiere su posición

en la estructura formal para determinar las reglas que les permitan alcanzar sus objetivos,

otros deben obedecer “las órdenes del día”. Las enfermeras reciben instrucciones que

deben obedecer y que, con frecuencia, van más allá de los objetivos y actividades

derivadas de los requerimientos de su puesto de trabajo. Esta situación no es desconocida

para aquellas profesoras que han ejercido como enfermeras:

153

“En la práctica si se resolviesen parcelas de trabajos que no están

catalogadas, que son, pero que no son fundamentales para nadie, pero

que se deben hacer y estuviese la persona que las hiciese o quedase

muy bien estipulado, pienso que las enfermeras saldríamos ganando

mucho, porque como cuidamos tanto a la gente” (EP3 2110-30).

Las enfermeras sirven, inopinadamente, no a una entidad abstracta denominada sistema

sanitario, sino a los intereses de personas reales con un estatus superior. Una estudiante

de último curso, después de finalizar su período de prácticas hizo el siguiente comentario

con un tono claramente crítico que demostraba su resistencia a las sutiles e inaceptables

relaciones de dominación que, en ocasiones, suceden en los hospitales:

“En la unidad donde yo he estado los médicos no cogen el teléfono

cuando suena, sólo lo hace la enfermera y además tiene que ir detrás

del médico diciéndole que le ha llamado fulanito, pero nunca es al

revés. Ellos (los médicos) se creen que es la enfermera quien tiene que

hacerlo, no es que la enfermera se lo crea, es el médico quien hace

creer a la enfermera que tiene que hacer todo lo que él quiera” (EA2,

pág. 6).

Estamos ya en condiciones de ofrecer una definición tentativa de la ocupación enfermera

en las organizaciones sanitarias: aquello que es poco importante y esencial al mismo

tiempo. Esta paradoja se comprende cuando observamos cómo las enfermeras son

utilizadas como una fuerza de trabajo altamente flexible, una “apagafuegos” como

alguien acertadamente comentaba más arriba, y cuando constatamos que poseen

importantes, y sin embargo no reconocidas, responsabilidades que completan su trabajo

de asistir al enfermo, responsabilidades que ningún otro profesional de la salud asume:

“No puedes pretender, incluso con enfermeras muy motivadas, que

trabajen con un tipo de línea profesional, cuando no están resueltos

una serie de problemas de la organización. Pienso en la burocracia y

154

en aquellas cosas que nadie quiere hacer y que siempre le tocan al

colectivo más débil y en este caso son las enfermeras” (EP3, 291-304).

Como he tenido ocasión de comprobar, a diferencia del resto de profesionales que

trabajan en el campo de la salud, las enfermeras desarrollan funciones intercambiables y,

a menudo, contradictorias. Por una parte, se espera que actúen como ayudantes leales,

obedientes y deferentes para con los médicos y administradores y pacientes. Esperanza

que la hegemonía biomédica se ha encargado de hacer realidad:

“En la práctica de la primaria a mi se me van las manos a abrir una

puerta para que salgan las personas, en cambio un médico no tiene

nunca esa tentación. Supongo que tenemos tan impregnada una

posición delante de la práctica...” (EP3, 2131-40).

Pero, por otra, se las responsabiliza del cuidado y control de las personas que asisten, en

ausencia de aquellas “autoridades”. Las enfermeras deben ser prácticas inteligentes pero

en ningún caso deben esperar reconocimiento por su acción. Lo que, en cualquier caso

recibirán, si las buenas maneras prevalecen, es la gratitud de los enfermos que se da a las

“buenas personas”, a aquellas enfermeras que expresan buenos sentimientos hacia los

pacientes. No en vano, en el imaginario social se halla instalada la creencia que la

Enfermería es un trabajo para el que basta con ser mujer y que no requiere conocimiento

superior alguno. La pericia distintiva de los “buenos profesionales” produce admiración

antes que gratitud y esa queda reservada en exclusiva para los médicos que son

poseedores de saberes considerados casi mágicos por el imaginario social.

Por otra parte, se defiende que las enfermeras tienen una “responsabilidad personal” con

el enfermo; este compromiso informal contrasta con la especialización de los expertos:

mientras para cuidar es suficiente una implicación personal, la cura queda restringida a

una provincia de expertos. Durante el trabajo de campo se constató que, en el hospital, el

cuidado de los enfermos era definido, por pasiva, como una rutina, como trabajo físico

que no tiene significación para la recuperación o cura del paciente y que no requiere

formación previa alguna, sólo hemos de permitir que la biología femenina actúe. Por

ejemplo, pude comprobar cómo en servicios hospitalarios altamente especializados

155

enfermeras con titulación universitaria y amplia experiencia profesional en el campo

“intercambian” ciertas funciones con auxiliares de Enfermería que como mucho poseen

experiencia en la rutina hospitalaria. Lamentablemente, aunque las enfermeras han

conducido las prácticas del cuidado de los enfermos desde tiempo inmemorial, son

tratadas por los empleadores (gerentes y médicos), debido a su función intercambiable e

invisible, como si se les estuviera haciendo un favor por participar en el proceso técnico

de la curación biomédica:

“Estamos al borde del precipicio, los gerentes están diciendo “a ver

qué demonios hacen las enfermeras, qué aportan de importante que

justifique que contrate a una enfermera y no a una trabajadora social,

o a una auxiliar” (EP7, 2064-2070).

Las enfermeras ocupan lugares y realizan funciones paradójicas en la organización

sanitaria. Son poco reconocidas en el sistema educativo, sino marginales y, sin embargo,

se constituyen en el núcleo de las prácticas sanitarias. Pero en el nivel estratégico de la

provisión de servicios sanitarios, las ciencias curativas biomédicas son definidas como

naturalmente superiores y distintas de las ocupaciones y trabajos de los grupos

directamente implicados en el cuidado de las personas. Trabajos que no requieren una

especial cualificación técnica. Por ejemplo, puede suponerse que para que una enfermera

pueda realizar su trabajo con unos mínimos estándares de calidad el número de personas

a los que atiende estará en función de la cantidad y tipo de actos de Enfermería que

requieran. Sin embargo, los gestores sanitarios, en una muestra de devaluación del trabajo

de la enfermera, ignoran totalmente este aspecto:

“Según la ley de acreditación48 la ratio enfermera-enfermo es uno de

los ítems a valorar para los hospitales. Pues bien, esa ratio nunca se

ha cumplido, se han cumplido otros y los hospitales se han acreditado,

pero esta ratio jamás, los niveles de enfermeras en los hospitales son

míseros” (EP5, 1176-88).

48 Los hospitales privados que deseen concertar sus servicios con la sanidad pública deben reunir unos

requisitos mínimos en cuanto a estructura y recursos humanos y materiales. Entre ellos, una relación

determinada entre el número de camas y de enfermeras.

156

Pero, en contra de lo que hasta aquí hemos visto, la Enfermería no es, como se ha venido

insistiendo y contrariamente a las creencias más populares, una respuesta natural

femenina a las necesidades de salud de las personas:

“Probablemente hay ciertas actitudes y aptitudes de herencias atávicas

y que, posiblemente sea todo cultural y que no tenga nada que ver con

la cuestión del género, pero sí con el aprendizaje cultural de mucho

tiempo atrás” (EP3, 1437-51).

Se trata, más bien de una ocupación socialmente organizada que, categorizada

predominantemente como una actividad femenina y práctica, se mantiene invisible sino

marginal en la jerarquía ocupacional de las profesiones de la salud. El compromiso

vocacional con que muchas enfermeras acceden a la práctica, las dosis de bondad,

solidaridad y ayuda que aplican al ejercicio del cuidado suelen ser esenciales para la

autoestima, bienestar y curación de las personas a las que cuidan. Sin embargo, dentro de

un sistema de tratamiento tecnológico preocupado por obtener la mayor eficacia y que

prima la pericia técnica, aquellas cualidades de la Enfermería no son vistas como

relevantes para el progreso científico y secundarias en la asistencia a los enfermos.

Consecuentemente, en la provisión de salud las visiones y aportaciones de la Enfermería

acerca de los objetivos y estrategias del sistema de salud suelen ser ignoradas y/o

desconocidas.

Pero las enfermeras, como ya he matizado, también experimentan conflictos de identidad

profesional. Los administradores sanitarios solicitan sirvientas domésticas

autodisciplinadas que lleven a cabo el trabajo doméstico del hospital. Los médicos

“necesitan” enfermeras con una sólida formación técnica para aplicar y controlar con toda

precisión los sofisticados tratamientos que prescriben. La ética altruista de la Enfermería

como servicio publico impele a las enfermeras a colocar las necesidades de las personas

que cuidan antes que sus propias necesidades o las de su ocupación:

“Con los cuidados cuidas mucho, cuidas a todo el mundo y no te cuidas

nada” (EP3, 2110-115).

157

Y simultáneamente, deben seguir una estrategia de profesionalismo que asegure los

intereses colectivos en el contexto del sistema de salud (Cohen, 1992). ¿Ser una honorable

sirvienta o una mujer profesional?, esa es la cuestión. Éste, aunque es un grave problema

que debe acometer la Enfermería moderna, no es una cuestión que se limite al universo

de la Enfermería.

La categorización y devaluación de la Enfermería en el sistema de salud como un tipo de

personal de servicio, subordinado y disciplinado es, sobre todo, una consecuencia de la

infravaloración del trabajo femenino, práctico y del cuidado en nuestra sociedad:

“Es un discurso social, la gente no valora (la Enfermería) aquello que

no conoce” (EP3, 764-80).

Por lo que he visto durante el trabajo de campo, aunque pese reconocerlo y frente a la

retórica en uso en alguna literatura sobre Enfermería, el cuidado no es complementario a

la intervención tecnológica médica que persigue la curación, es subordinado. La

distinción curar/cuidar no es consecuencia de dos fenómenos de naturaleza diferente, es

una construcción social, por tanto arbitraria, convertida en mitología. Construcción en la

que, sin embargo, las enfermeras han tenido un papel marginal, el estatus de

subordinación nunca ha sido intencionalmente perseguido por las enfermeras.

El persistente antiintelectualismo que hemos podido constatar en la práctica de la

Enfermería, no es la causa sino el efecto (que actúa, a su vez, como causa) del lugar

marginal y subordinado que la mujer ocupa en las organizaciones de provisión de

servicios sanitarios. Las enfermeras no se han hecho con el control de los aspectos más

creativos y cualitativos de su trabajo, quedando estas importantes dimensiones

subsumidas y ocultadas por el resplandor de la cura biomédica masculina:

“El mensaje que se da desde Enfermería es más antropológico,

sociológico y humanista que el que hay en la realidad que está mucho

más medicalizado (...). No se sabe reconocer este tipo de formación

(humanista antes que técnica). Estamos inmersos en un mundo sanitario

158

medicalizado y con unos parámetros encorsetadores y, además, dados

por buenos” (EP3, 634-70).

Las estructuras médicas y de gestión del sistema sanitario han sido quienes han

determinado, regulado y evaluado el horizonte de significados y las condiciones objetivas

del trabajo de las enfermeras:

“Profesionalmente estamos muy escondidas; te dicen (los médicos) no,

esto no y es muy difícil de hacer y además te lo crees (...) Las

comadronas eran las que atendían los partos, los médicos no lo hacían,

ahora “quien lo hace mejor son los médicos” y nos lo creemos, parece

que haya sido así toda la vida” (EP3, 749-1212).

Para comprender la Enfermería tal cual es practicada en la actualidad hay que ir más allá

de los análisis de su ideología de servicio altruista y vocacional o de una descripción de

las estructuras y prácticas en las que se educa a las futuras profesionales. Se hace

necesario un marco de análisis más amplio: el institucional. La estructura y

funcionamiento del sistema sanitario, la cultura profesional que genera y los sistemas de

reglas ocultas que realmente gobiernan la práctica impelen a las enfermeras no

necesariamente hacia las necesidades de las personas que cuidan, sino hacia los intereses

de los grupos que detentan el poder dentro de la industria sanitaria. La práctica de la

Enfermería sólo puede hacerse inteligible si se la concibe como una consecuencia del

lugar marginal que históricamente ha ocupado en las instituciones médicas. Como

consecuencia, existe un estatus de subordinación muy alejado del modelo idealizado que

la retórica académica propone:

“Yo creo que empieza a haber autonomía, bastante más que antes, pero

sigo pensando que hay mucha sumisión. Si no hay sumisión lo que sí

hay es la no asunción de responsabilidades” (EP8, 2872-91).

Ciertamente el viejo problema de la impotencia de la Enfermería no se soluciona con

prácticas más asertivas, estilos de gestión “más democráticos” o con una formación inicial

de mayor calidad. La falta de autoridad de las enfermeras tampoco se debe a un estilo

159

naturalmente gregario de comportamiento grupal, sino a un sistema de salud que devalúa

el cuidado como un trabajo no apto para científicos.

Pero, además, esa subordinación impuesta, esa consideración del cuidado como un trabajo

secundario, implica que gran parte de las actividades que las enfermeras realmente

realizan se adscriban al territorio de las prácticas informales. Gran parte del aprendizaje

social, de las rutinas y procedimientos de cuidado y del conocimiento personal y práctico

que las enfermeras aprenden informalmente durante su proceso de socialización

profesional (fundamental para un cuidado competente) no son consideradas como una

parte sustantiva de su trabajo. La consecuencia en términos del aprendizaje de un

conocimiento prácticamente relevante para el ejercicio del cuidado es, bajo mi punto de

vista, toda una tragedia. Una considerable cantidad de conocimiento de primera mano,

obtenido a través de una larga historia de “manos y mentes que cuidan”, o es traspasado

de las enfermeras expertas a las debutantes a través de modalidades “ad hoc” o bien se

pierde para siempre.

El que aquel conocimiento imprescindible para una práctica de cuidados de calidad sea

intuitivo e idiosincrásico y el hecho de que sea difícilmente formalizable:

“La dificultad estriba en cómo transformar todo el saber asistencial en

contenido docente.” (EP1, 87-102).

no implica que sus efectos no sean beneficiosos para la persona cuidada, como supone,

erróneamente, la racionalidad técnica biomédica que triunfa en la Enfermería: la

mentalidad del cuidado que está sumergida en la ciencia empírica biomédica y dominada

por la conceptualización médica del enfermar y no por la de los enfermos o las

enfermeras.

Contemplamos en suma, cómo en la actualidad la Enfermería y el cuidado no poseen un

estatus independiente del modelo institucional biomédico. Cuando una enfermera intenta

de manera autónoma llevar a cabo innovaciones en su trabajo con objeto de ofrecer “su”

propia contribución al cuidado de la salud suelen aparecer problemas:

160

“Cuando las enfermeras en asistencia primaria se plantean trabajar en

equipo empiezan a tener problemas porque el poder médico es muy

importante” (EP4, 2378-83).

“La sumisión es un valor que se le exige a la enfermera. Además, y esto

es muy grave, en la medida en que la enfermera está bien formada y es

una enfermera muy cualificada que no es sumisa porque es crítica se le

ponen pegas y tiene que acabar marchándose. Al médico este nuevo

movimiento que hay (en defensa de la independencia y autonomía

profesional de las enfermeras), le molesta, le molesta la enfermera tan

preparada y crítica que le cuestione las investigaciones” (EP6, 2267-

93).

“Cuanto más contenido profesional de Enfermería pones en la

práctica, incorporas guerras, porque tendrán que plantar cara. La

tensión asistencial sigue estando y tú ya puedes hablar de un modelo

profesional o de unas funciones, pero el día a día es que tienes que

colaborar con una persona (el médico) que tienes al lado y que te puede

machacar lo que le de la gana”(EP3, 324-38).

Por ejemplo, cuando la enfermera en el hospital trata de “personalizar” su trato con el

paciente aparecen una serie de conflictos. En contradicción con los valores de la

profesión, “hablar con los enfermos” no es considerado como un trabajo de Enfermería,

por eso cuando las alumnas en prácticas “no tienen nada que hacer” se les invita a que

vayan a hablar con tal o cual enfermo que se “encuentra muy solo”. La integridad de la

persona, sus necesidades de comunicación son sacrificadas a los designios de la

mentalidad tecnocrática de los administradores que impele a las enfermeras ha desarrollar

sus “tareas” lo más rápidamente posible.

Una de las primeras reacciones de la profesión enfermera ante la marginalidad de su

posición en el sistema de salud fue adoptar como estrategia de legitimación la ideología

médica; una ideología masculina que equiparaba lo profesional con lo científico.

Situación que todavía hoy perdura:

161

“Para mí el proceso (método de resolución de problemas) no es sólo

una manera de pensar razonada que te ayuda a plantear las cosas. Sino

que también es una manera de demostrar, escrito y palpablemente y

que se pueda repetir; en ese sentido es científico, es decir se puede

evidenciar que nosotros los enfermeros trabajamos en esto, y frente a

una persona que tiene un problema de salud equis que le obliga a estar

encamado, nosotros hacemos esto, esto y esto porque nos hemos

planteado esto, esto y esto y obtenemos estos resultados” (EP4, 19801-

2020).

La ya tradicional defensa de este dispositivo de legitimación por parte de un buen número

de estudiosas y teóricas del cuidado ha venido generando una serie de tensiones entre las

mujeres que trabajan como enfermeras. Esas tensiones han aparecido, entre otros lugares,

en el discurso y la retórica académica cuando se construyen debates que podríamos

denominar esencialistas, donde las cuestiones a resolver son del tipo, ¿qué es la

Enfermería? ¿Cuáles son las características del saber propio de la Enfermería? ¿Cuáles

son los métodos más apropiados para una ciencia enfermera?.

Como se ha explicado en otro lugar (Medina, 1999), el advenimiento de la ideología

profesional científica en la Enfermería se inicia en el momento en el que las líderes

enfermeras tratan de llevar a cabo una reforma similar a la que se produjo en la medicina

como consecuencia del informe Flexner. El objetivo de aquella reforma educativa fue

estandarizar la formación y egresión de médicos de acuerdo con las nuevas normas

científicas. De ese modo la concepción “masculina” de lo profesional como un conjunto

de saberes científicos que aseguraban la autonomía en el ejercicio profesional se convirtió

en un objetivo de la profesión enfermera. Objetivos que se manifiestan en el actual

currículum de Enfermería:

“El objetivo de mi asignatura es que el alumno valore qué es la

profesión de Enfermería. Y decir “valore” es que empiece a

comprometerse con ella, la valore como actividad independiente. Que

asuma que Enfermería tiene una base de conocimientos, y que su

162

práctica tiene que basarla en conocimientos científicos muy sólidos”

(EP8, 973-90).

El paso siguiente, que culminó con el dominio de la mentalidad masculina tecnocrática

en la Enfermería, fue cuando los hospitales se convierten en los lugares de producción

del saber biomédico. En esos momentos los médicos cambian su lugar de trabajo y la

naturaleza de su mirada alejándose de las instituciones de caridad y abrazando la ideología

positivista e incorporando el concepto de familia donde, como ya hemos visto, el médico

y el administrador del hospital actuaban como padres y las enfermeras como madres. El

modelo de hospital que emergió (y que todavía perdura) fue una institución de servicio,

burocrática, eficiente y capitalista.

En ese contexto axiológico, las enfermeras vieron la eficiencia y la objetividad del trabajo

científico como los puentes que les permitirían llegar al estatus profesional que los

médicos disfrutaban. Por ejemplo, en el Teachers College de la Universidad de Columbia

(la pionera en la formación postbásica para enfermeras) se empezaron a realizar, en la

década de los veinte del siglo pasado, un buen número de “estudios científicos” para

determinar los componentes de un cuidado científico, eficiente y de calidad. Ese “análisis

de tareas” y descomposición de actividades, en la mejor tradición Taylorista, permitió

asignar en función de su supuesta complejidad, diferentes tareas a diferentes trabajadores

como enfermeras, auxiliares y enfermeras técnicas. Así que la Enfermería colaboró, de

modo inopinado, al desarrollo de la división del trabajo médico en los hospitales y a la

implantación de los principios de la racionalización (y descualificación) científica del

trabajo.

El efecto de la adopción de la ideología cientista ha sido el de saturar la conciencia de las

enfermeras profesionales con la lógica fabril de las técnicas de producción en cadena,

véase si no los lamentables ejemplos de delimitar, controlar y reducir un trabajo

profesional (por tanto autónomo e independiente) a un listado de tareas a realizar en un

tiempo preestablecido que constituyen los ya famosos en Enfermería estudios de

163

“cargas49 de trabajo”. En este sentido no nos debe sorprender que muchas enfermeras

definan su función no en términos profesionales sino como imperativos organizacionales.

A pesar de la retórica del cuidado integral, biopsicosocial u holístico, es evidente que en

las instituciones sanitarias existen condiciones reales para que este enfoque no se ponga

en práctica.

Las relaciones de poder y la segmentación y división del trabajo en las instituciones

sanitarias consiguen que las enfermeras, al igual que todos los productores manuales,

adquieran los valores y esquemas de significado y comportamientos que de ellas se

espera. Pero en ese proceso de socialización para la subordinación, además de los

requerimientos y habilidades derivadas de las exigencias del puesto de trabajo, las

enfermeras aprenden a conocer “cuál es su lugar” en la institución. Lo que en el contexto

de la Enfermería se percibe como una visión impuesta del cuidado centrado en las tareas

es, desde una óptica sociológica, la imposición de reglas y significados para asegurar la

obediencia.

En las instituciones sanitarias, el cuidado se ha entendido como la asistencia no científica

que los enfermos requerían como consecuencia de los tratamientos médicos. La

Enfermería se ha considerado como un instrumento al servicio de la medicina y de la

administración sanitaria. La invisibilidad marginada de las enfermeras no es, como hemos

visto, una consecuencia de que el cuidado requiera simplemente una habilidad femenina

determinada biológicamente, antes al contrario, el lugar subordinado que las enfermeras

ocupan en el sistema de salud es una manifestación más de los prejuicios sexistas de

nuestra sociedad.

3.2.2. A modo de síntesis

En este apartado se ha intentado ilustrar los modos y medios a través de los que la opresión

de las mujeres enfermeras se convierten en “situaciones normales y socialmente

49 Las definiciones no son neutrales ni inocentes. El diccionario de la real academia indica que la carga es

un servicio al que están “obligadas” las personas o aquella obligación o empresa que se hace “molesta”.

Podríamos preguntarnos si otras ocupaciones profesionalizadas incluyen en su vocabulario ese término.

164

aceptables”, por lo tanto, invisibles. Para que el poder pueda ser usado adecuadamente es

imprescindible que las personas sientan la necesidad de su existencia. Es decir, los grupos

más desaventajados “deben” creer en su propia inferioridad.

La filosofía profesional de la Enfermería orientada a la satisfacción de las necesidades de

las personas que cuida no explica el porqué del papel subordinado de la Enfermería en el

sistema de salud. El papel de la enfermera como garante de los derechos y necesidades

del enfermo se da por asumido. La Enfermería es vista como una profesión de la salud

“complementaria” a la práctica médica, “sujeta” a la medicina a modo de un apéndice

funcional y subordinado.

El papel de la enfermera continúa siendo descrito y analizado en términos de interacciones

profesionales enfermera-enfermo. Pero las relaciones que realmente determinan su

función profesional son entre los cuidados de enfermería y los administradores de la

salud. Gran número de aspectos problemáticos de la práctica actual de la Enfermería son

vistos como una consecuencia de los abismos existentes entre la Teoría y la Práctica del

cuidado o las grandes distancias entre el mundo de la academia y el de la Práctica o las

dicotomías entre cuidado profesional o trabajo vocacional o ético, resumiéndose estas

problemáticas como un asunto de Enfermeras versus Enfermeras. Pero el análisis de todos

esos aspectos problemáticos se queda en la superficialidad de su mera enumeración.

Realmente se sabe poco acerca de las relaciones de las enfermeras entre sí, o de éstas con

la organización en la que trabajan. Las obligaciones de las enfermeras atraviesan las

relaciones entre un buen número de grupos con intereses en conflicto, por ejemplo:

Enfermera-Enfermera: es palpable que las visiones de un buen número de enfermeras

no coinciden, o incluso son contrapuestas, con las de aquéllas que desempeñan cargos de

responsabilidad en el sistema sanitario y educativo. Enfermeras y comadronas poseen

diferentes orientaciones acerca de la profesión que desempeñan: profesión, vocación o

trabajo. Pero, además, gran número de comadronas no se consideran enfermeras, sino

más bien profesionales con un estatus semejante al del médico. También dentro de la

Enfermería existen jerarquías; en el vértice de la pirámide se hallan aquellas enfermeras

que realizan su labor en unidades que requieren el uso de alta tecnología; las que trabajan

en centros “geriátricos” se hallan en la base.

165

Enfermera-Médico: Las acciones de las enfermeras se inician, en contra de lo que

defiende alguna retórica académica, con una directiva médica emanada del impersonal y

mecanicista modelo biomédico. Casi todos los enfoques del cuidado de los enfermos son

mediados a través de categorías clínicas en las que el papel de la enfermera es

instrumental y el del enfermo pasivo. Con su trabajo, las enfermeras lo que en realidad

expresan es “su” compresión del “trabajo médico” más que un entendimiento de “su”

trabajo o de las necesidades “del” enfermo. Ésta es la evidencia de la instrumentalidad de

su función.

Enfermera-Organizaciones: La ideología vocacional de la Enfermería justifica y

legitima la conceptualización generalista e inespecífica de su función; ellas pueden

acometer tanto trabajo como sea necesario (no importa lo displacentero que sea)

independientemente de las recompensas, el estatus o el control. Las enfermeras son

utilizadas como instrumento de trabajo de la gestión científica sanitaria. Y en ese juego

las direcciones de enfermería han tenido, paradójicamente en ocasiones, un papel no

secundario. Véase sino los obscenos casos de jóvenes recién tituladas que son contratadas

casi por horas y destinadas a cualquier servicio donde hagan falta dos manos50.

Pero, además, la Enfermería en sí misma contiene como mínimo varias ocupaciones todas

ellas definidas como apéndices instrumentales de la medicina; una diversidad que es

reflejada en las distinciones que se establecen entre diversas especialidades como, por

ejemplo, Enfermería Urológica, Enfermería Geriátrica, Enfermería Psiquiátrica,

Enfermería Neurológica, etc. Enfermería en sí misma no es una categoría homogénea sino

una jerarquía donde los niveles más bajos desarrollan la gran mayoría del trabajo físico

50Obviamente me estoy refiriendo a los “correturnos” o como se quiera llamar. Aquí deberíamos tomar nota

de lo que acontece en algunos Estados Norteamericanos donde las asociaciones de usuarios se personan

como acusación en causas de mala praxis profesional. Lo interesante es que la denuncia se dirige a la

dirección de Enfermería cuando la enfermera inculpada tiene menos de cinco años de experiencia y es

correturnos. Entienden, con buen juicio estas colegas, que la dirección es también responsable por generar

unas condiciones de ejercicio profesional (colocar a una debutante en situaciones de cambio continuo) que

fomentan la mala praxis. Por el contrario, me consta que en algunos “hospitales magnéticos” del área de

Nueva York que he conocido, quien realiza esa función son exclusivamente aquellas enfermeras “clínicas”

con elevados grados de conocimiento y pericia profesional que les habilita para adaptarse a las elevadas

exigencias de combinar servicios y especialidades. Trabajo, además, altamente remunerado.

166

(en nuestro caso las auxiliares de enfermería). Sociológicamente hablando nos hallamos

ante una división de clases.

Lo que interesa enfatizar es que las tensiones que se producen como consecuencia de

toda esa mezcla e interacción de roles y relaciones institucionales, tienden a ser relegados

a la dimensión informal de las prácticas sanitarias adoptando la forma de dificultades o

quejas personales antes que de problemas institucionales. Muchas enfermeras me han

dicho en más de una ocasión que se nos conoce como una profesión de cuidados pero

¿quién cuida a los cuidadores?. El lugar y papel de la Enfermería en el sistema de salud

no es valorado y juzgado con las categorías de enfermeras o enfermos. La lógica que

informa y justifica el bajo estatus de la Enfermería no es el resultado de una necesidad (la

ayuda a las personas en la satisfacción de sus necesidades de salud) sino la lógica de una

forma industrializada y fabril de asistencia a la salud. En realidad las enfermeras no son

empleadas por el sistema sanitario para emitir opiniones sino para manufacturar un

sistema de cuidados. No trabajan al modo de aquellos profesionales independientes que

gobiernan de una manera explícita su propia actividad profesional, antes al contrario, la

mayoría de enfermeras de nuestro país desarrollan sus actividades dentro de modelos que

en realidad son definidos por sus empleadores. Como ocupación asistencial, el principal

objetivo de la Enfermería es hacer realidad, llevándolas a la práctica, las prescripciones

de los grupos que ocupan un estatus más elevado en el sistema de salud. Sin embargo,

puesto que esta intención del sistema de salud no es abiertamente formulada, no es de

sorprender que gran número de enfermeras manifiesten su confusión acerca de cuál es su

verdadera función en el sistema de salud.

Sus enfoques hacia las personas que cuidan, es decir, la mentalidad de ayudar a las

personas a cuidarse, a satisfacer sus necesidades, a fomentar su independencia, son

mediadas “por”, y realizadas “a través” de instituciones tan poderosas como la medicina

hospitalaria y las estructuras de gestión del sistema sanitario. La consecuencia para las

enfermeras es la ausencia total de autoridad para iniciar acciones de cuidados definidas

desde esquemas de significado propiamente enfermeros.

Los roles y acciones profesionales en un sistema como el de salud en el que conviven y

trabajan, supuestamente en equipo, diferentes profesiones, son “estatus en acción”. No

167

son neutrales ni inocentes, todos los roles son relativos al estatus de aquéllos que están

“por encima” y “por debajo” en la jerarquía. Aunque es infrecuente que gerentes y

directores médicos (los hombres que mandan en los hospitales) aparezcan por las

unidades y plantas del hospital, la presencia de esas “autoridades” está siempre presente

en las mentes (sobre todo en algunas clínicas privadas que he conocido a lo largo de mi

experiencia profesional) de las enfermeras en términos de aquellas expectativas de

comportamiento y actitudes hacia los pacientes, que realmente gobiernan la práctica. Esas

relaciones sociales, abstractas, virtuales y poderosas son tan reales como cualquier

presencia física. Por ejemplo, para una enfermera “bien entrenada” (alienada) sus

interacciones con los enfermos nunca adoptan la forma de una consulta entre un

profesional y su cliente. En realidad la responsabilidad de la enfermera hacia el paciente

es trasladada de manera formal hacia el interior de reglas institucionales y de

procedimientos estandarizados y burocratizados, de modo que la “personalización en el

trato” deviene un objetivo difícil de alcanzar. La Enfermería como actividad profesional

no está influida por la retórica del profesionalismo tan al uso en la academia, sino por su

estatus que es construido como una derivación de los actos médicos y de la cura

tecnológica.

En el sistema de salud, las enfermeras son definidas exclusivamente en términos de

funciones instrumentales. El cuidado que las enfermeras desempeñan no es visto como

una actividad que se relacione directamente con la recuperación y curación de los

pacientes sino, simplemente, como una lista de tareas rutinarias y técnicas impuestas por

los grupos que detentan el poder en el sistema. Por ejemplo, cuando las enfermeras llevan

a cabo (con elevada pericia normalmente) complejos procedimientos como administrar

ciertos tipos de medicamentos, eso se convierte, en realidad, en una “ronda de

medicación”. O cuando actúan competentemente en los momentos dramáticos que se dan

en los servicios de urgencias, están, en realidad, trabajando de acuerdo con un “protocolo

de comportamiento en las urgencias”, usualmente definido por los médicos.

En síntesis, las enfermeras son clasificadas abiertamente como profesionales de bajo nivel

o “semiprofesionales”, lo que les confiere un estatus muy ambiguo en el contexto del

sistema de salud. No son profesionales independientes con suficiente poder para

determinar las reglas de su práctica, ni son mano de obra descualificada que pueda ser

168

fácilmente reemplazada (recuérdese que poseen formación universitaria). Pero además

ocupan un papel central en el mantenimiento del correcto funcionamiento del sistema de

salud. Lo que interesa destacar es que en el nivel donde se toman las decisiones del

sistema de salud, el trabajo de cuidar que las enfermeras desarrollan es marginado con

respecto a los requerimientos técnicos y profesionales que precisa para su desempeño. Y

esto sucede porque el cuidado de los enfermos no es visto como una actividad lo

suficientemente compleja para ser aprendida, es más bien el resultado de un destino

biológico (el de las mujeres). Tomado como un trabajo “de mujeres”, la Enfermería se

considera la expresión de manifestaciones biológicamente femeninas como la

responsabilidad y la sensibilidad.

El cuidado a los enfermos visto, convenientemente, como una extensión del papel familiar

que la mujer desempeña de manera natural, sirve para ocultar la gran dureza y enorme

importancia del trabajo que las enfermeras desempeñan. Pero también, esta asociación

entre funciones de la Enfermería y virtudes biológicamente femeninas se utiliza para

justificar su bajo estatus en el sistema de salud. El cual no es, sin embargo, el resultado

de cualidades intrínsecamente femeninas o de una lógica natural: es un lamentable

prejuicio social o estereotipo.

3.3. RACIONALIDAD, TRADICIÓN Y PODER

Se decía en el inicio de este capítulo que el discurso pedagógico-didáctico de la

Enfermería se hallaba atravesado por tres ejes interrelacionados o vectores cualitativos

que lo estructuraban y que constituían parte de su lógica de funcionamiento. El último de

esos ejes es el del “Poder”. Poder que, como a continuación veremos, se manifiesta de

diversos modos, aparece en múltiples lugares y produce múltiples efectos.

Como se mostrará en lo que sigue, las ideologías y creencias dominantes en la formación

de profesionales de la salud dan forma y contenido a la subjetividad de profesoras y

estudiantes dirigiéndolas hacia la conformidad y sumisión para con las prácticas y

relaciones de dominación establecidas en las instituciones educativas y sanitarias.

169

De aquí en adelante presentaré las evidencias en las que me he basado para llegar a esa

conclusión. Mostrando cómo la formación de enfermeras ha estado determinada,

sometida y dominada por los intereses de los grupos dominantes en el campo de la

educación y de la salud, es decir, demostrando que el discurso pedagógico en la

Enfermería es una densa red de relaciones de poder entre sujetos, instituciones y

discursos.

3.3.1. La formación de enfermeras como actividad de naturaleza política

A partir de la interpretación, sobre todo, de los dominios cualitativos “Socialización

Profesional de las Estudiantes”, “Cultura Académica”, “Discurso Profesional” y

“Discurso Didáctico-Curricular” se ha podido vislumbrar, en primer lugar, que las

prácticas de enseñanza en la Enfermería se hallan saturadas de relaciones de dominación

manifestadas en un sutil autoritarismo que adquiere múltiples formas y que constituye, el

primer paso en el camino hacia la sumisión y la opresión que las enfermeras sufren como

colectivo profesional. Y, en segundo, que esas relaciones de dominación son un reflejo

de los esquemas de autoritarismo y coerción que el profesorado asimiló durante su

experiencia como enfermeras. Grupo profesional que, en último lugar, caracterizaré como

un “grupo oprimido”.

La enseñanza del cuidado tiene lugar en un contexto social donde el discurso oficial de la

Enfermería ha favorecido siempre la ideología de los grupos dominantes y cada vez más

se ha inclinado ante los designios económicos. Las reformas económicas y políticas que

nuestro país ha experimentado en los últimos 20 años, han transformado las estructuras,

filosofías, finalidades, objetivos de nuestros sistemas educativo y sanitario. Estos cambios

estructurales han afectado la vida y el nivel educativo y de salud de la población española.

Las transferencias de competencias en materia de salud y educación a las comunidades

autónomas propiciada por el Estado de las autonomías supuso un cambio en las

estructuras tanto en la formación inicial de las enfermeras como en la estructura del

sistema sanitario donde éstas llevan a cabo su labor. Esas reformas educativas y sanitarias,

según la retórica del discurso oficial “legítimo y legitimante” de la Enfermería, supusieron

un “gran avance” para la profesión. Sin que se ponga en duda cierto grado de verdad ni

170

las buenas intenciones de esa afirmación, pienso que es más una retórica triunfalista que

una análisis riguroso de los efectos que “realmente” han tenido para la educación de

enfermeras esas reformas. Es esta autocrítica de mi actividad como docente de

enfermeras la que a continuación desarrollo.

No es engañar a nadie afirmar que la profesión de Enfermería ha tenido siempre

dificultades para acceder a los niveles donde se toman decisiones de su incumbencia en

materia de educación51 y de salud. Escasa es la presencia de enfermeras en los niveles de

decisión política y mínima su capacidad de influencia. Escaso fue también el papel y la

participación de la profesión en la reforma de los actuales planes de estudios. Tampoco

debe asombrarnos la constatación del escaso interés que las enfermeras, como colectivo

profesional, demuestran por cuestiones sociales que rebasan las preocupaciones

cotidianas derivadas de su puesto de trabajo. Como tampoco debemos sorprendernos por

la escandalosa, estereotipada, sexista, falsa y lamentable imagen que los medios de

comunicación social transmiten de la Enfermería: la enfermera poco más que un apéndice

del médico y, por supuesto, un objeto para el goce sexual masculino. No hay una “voz”

enfermera en los foros de debate político y en los lugares productores del imaginario

social.

De ese modo, la gran riqueza filosófica, epistemológica, teórica y metodológica de la que,

como he podido constatar con este trabajo, goza el discurso pedagógico y profesional del

cuidado, la riqueza antropológica y existencial que las prácticas del cuidado de la salud

suponen y las habilidades necesarias para llevarlas a cabo, son sistemáticamente

olvidadas, acalladas y minusvaloradas, en primer lugar, por las propias enfermeras, con

respecto al conocimiento y habilidades de otras profesiones de la salud:

“Yo pienso que no nos creemos mucho que ser enfermero es

importante” (EP3, 574-75).

“El discurso profesional que tenemos es pobre porque pienso que

estamos poco preparadas para tenerlo” (EP1, 1875-80).

51 Un clamoroso ejemplo de rabiosa actualidad lo tenemos en las dificultades para que el Consejo de

Universidades homologase una Licenciatura en Enfermería.

171

“Pienso que el nivel de docencia es bajo y, en general , los alumnos

van desaprendiendo” (EP3, 1935-42).

“Yo creo que nos falta decir que lo hacemos bien, y que nos lo

creamos” (EP4, 332-36).

La contribución de la Enfermería a la sociedad está limitada, por lo tanto, por la creencia,

inscrita en la cultura profesional de las enfermeras, del escaso valor de su aportación y

por las preconcepciones y prejuicios de aquellos que detentan la capacidad de toma de

decisiones en los sistemas educativos y de salud. Prejuicios que como veremos más

adelante han sido internalizados por las propias enfermeras constituyendo un claro

ejemplo de las “ingenierías del consentimiento” a que dan lugar las relaciones de poder

que se manifiestan en los procesos de legitimación discursiva.

Afortunadamente está creciendo la literatura y el número de investigaciones que se

interesan por estas cuestiones y que están dando a conocer la importancia que para la

formación de enfermeras tiene la crítica de las ideologías dominantes y de la asunción de

la naturaleza política de la educación. Fue alentador comprobar cómo muchas de las

profesoras que conocí en Estados Unidos, además de la crítica al modelo biomédico, se

cuestionaban que la tradicional separación entre las preocupaciones personales y

profesionales, entre los individuos y sus comunidades y entre la esfera pública y privada

fuese algo natural, un abismo insalvable. Muchas ahora reconocen que aceptar esas

asunciones sin crítica y enseñar desde ellas, contribuye a una sociedad como la nuestra:

aquélla a la que se ha despojado de visión, de emoción y de cualquier sentido de

compromiso personal y responsabilidad. Muchas profesoras de nuestro país que han

empezado a tomar conciencia de su papel en la reproducción de ese orden, están buscando

los modos para romper el círculo y, quizás más importante, (sobre todo para mi) están

rechazando aceptar la soledad que usualmente acompaña a la posición de crítica.

No hace muchos años que en nuestro país, a imagen y semejanza de lo que está ocurriendo

en el resto del mundo occidental, la enseñanza de la Enfermería ha intentado alejarse de

las contradicciones y restricciones que generaban los modelos biomédicos, organicistas,

172

objetivantes y conductistas de currículum y de práctica asistencial. Desde el año 1977 en

que se inician los estudios de Diplomado en Enfermería, los currículum se han venido

diseñando bajo una filosofía humanista, antes que positivista, que conceptualizaba al ser

humano como una unidad biopsicosocial irreductible.

El objetivo final de la formación en el que, sin duda, las profesoras y profesores han

puesto lo mejor de sí mismos, no es otro que ayudar a las estudiantes para que

comprendiesen que el propósito de su práctica antes que curar era cuidar: satisfacer las

necesidades biológicas, psicológicas, sociales y espirituales que la enfermedad alteraba:

“Yo insisto en el cuidar, estoy convencida que va por ahí (la

formación). Hay que desligar los cuidados (el trabajo de la enfermera)

de los tratamientos (médicos o quirúrgicos), los médicos curan y

nosotras cuidamos. Los cuidados son imprescindibles para la vida y se

vinculan con todo lo que vive, no se cuida a la enfermedad se cuida a

la persona. No podríamos vivir sin cuidados, pero sí sin tratamientos,

e incluso cuando estamos enfermos ningún tratamiento sería eficaz si

no existiesen cuidados” (EP5, 3106-139).

“Intentamos que el contenido vaya, cada vez más, respondiendo a la

concepción de asistencia primaria de salud. En la formación continua

sigue existiendo una visión muy de enfermedad, muy individual” (EP7,

1005-18).

“Una estudiante, cuando acabe, debe tener muy claro que ella es la que

va a cuidar a personas que pueden estar enfermas o no. Y que aquella

persona, a parte de la enfermedad, tiene otros problemas que pueden

preocuparle tanto como la enfermedad” (EP2, 1003-10).

Paralelamente, en la literatura al uso crecen las llamadas y argumentos a favor de una

transformación del currículum (Bevis, 1990) con un creciente énfasis en la práctica

reflexiva (James y Clarke, 1994; Jarvis, 1992a, 1992b) y en el saber emancipatorio

(Diekelmann, 1991) como estrategias ideales para alcanzar un profesional autónomo

173

emancipado de la tradicional subordinación a la medicina. Objetivo que es compartido

por un buen número de profesores con los que hablé:

“Los profesores deseamos que salgan profesionales que sean capaces

de desarrollar un cierto papel autónomo desligado de la tradicional

sumisión” (EP7, 515-21).

“Yo creo que existe una necesidad de reflexionar sobre tu propia

práctica” (EP1, 907-11).

“El alumno debe saber claramente que tiene (su trabajo) una parte

autónoma a realizar y que si él no la hace nadie la va a hacer” (EP8,

418-34).

“La práctica debería avanzar más en ese línea de autonomía, de

demostrarla, de no seguir, como mínimo, el modelo médico” (EP1,

1866-75).

Sin embargo, como se ha podido constatar, hasta la saturación, en el trabajo de campo,

las realidades del aula, de la escuela y de la práctica clínica, tal como son expresadas por

sus protagonistas, se muestran como antitéticas con los ideales de autonomía,

emancipación y práctica reflexiva que supuestamente se persiguen:

“Estamos colaborando sin querer (a establecer relaciones de

dominación) dando un mensaje que es contradictorio. El mensaje es el

de la autonomía pero, en cambio, no son muy autónomos con respecto

a nosotros” (EP3, 1005-12).

“El alumno ve que la teoría le enseña unas cosas, como él dice “de

libro” pero después en la realidad no se hacen” (EP2, 1153-56).

“Los profesores deseamos que salgan profesionales que sean capaces

de desarrollar un cierto papel autónomo desligado de la tradicional

174

sumisión pero por otro lado los profesores seguimos participando de

ese cultura de sumisión (...) en el fondo algo queda por mucho que

verbalmente se diga que no” (EP7, 515-27).

“En la escuela no enseñan a ser críticos y creen que enseñan a ser

críticos. Por ejemplo, una profesora decía que los alumnos se quejan

porque las clases son poco participativas y que cuando ella interpelaba

a los alumnos a participar estos no lo hacían. Pero, cómo vas a hablar,

si cuando lo haces te avasallan” (EA1, pág. 2).

La experiencia de aprendizaje de los alumnos no se restringe al ámbito del aula, aprenden

en diferentes ambientes pero donde invierten más tiempo es en instituciones

hegemónicas, sumamente burocráticas y altamente disciplinarias como son la escuela y

el hospital.

Las instituciones de la salud y la educación pueden caracterizarse como estructuras

hegemónicas puesto que las ideas, valores y creencias de los grupos dominantes de la

sociedad se hallan inscritas en el diseño mismo de aquéllas y, por lo tanto, impregnan y

saturan la subjetividad de las personas que en ellas trabajan conduciéndolas a la

conformidad para con las prácticas que allí se desarrollan:

“Al alumno que sale de aquí con cierto convencimiento de que la

enfermera puede o podría hacer determinadas cosas y con cierta

ilusión, al cabo de cuatro días el sistema lo ha absorbido y eso dicho

por los propios ex-alumnos” (EP7, 410-23).

Aquí debe entenderse la hegemonía, en el sentido Gramciano, como aquella habilidad de

las clases y culturas dominantes para ejercer el control social y político y para “legitimar”

ese control a través de la conciencia de las personas que aceptan esa “particular forma de

ver el mundo” como la única posible. Para Apple (1986) este concepto hace alusión al

modo en que la escuela, a través de la distribución de formas arbitrarias de conocimiento

crea y legitima formas de conciencia y esquemas de significado que permiten el control

social sin que los grupos que detentan el poder en las instituciones educativas y sanitarias

175

se vean en la necesidad del uso manifiesto de mecanismos de dominio y coerción. Una

profesora intuía esta idea cuando nos hablaba de la pasividad de sus alumnas:

“Es una medida de adaptación, ya se sabe, el sistema es éste y tienes

que adaptarte al sistema y parece que a mucha gente les va bien. Las

alumnas que yo acabo de tener (durante su formación clínica) ya

empezaban a adaptarse a esa sumisión. Decían “ bueno ya vemos que

algunas cosas no van bien pero bueno... bien”. Es curioso, esto está

muy bien planificado para que sea así, para que no hayan voces muy

fuertes ni muy alejadas de lo que se está haciendo (en el hospital)”

(EP5, 1515-37).

A través de la socialización profesional52, los actos de hegemonía saturan y conforman la

subjetividad de las alumnas facilitando que las creencias y los sistemas de valores

existentes, así como las instituciones y prácticas sociales sean mantenidas y perpetuadas.

Las estudiantes de Enfermería, a través de la socialización profesional (en la que el

currículum oculto juega un papel primordial), aprenden a pensar y a actuar en las formas

que son definidas por los grupos tradicionalmente dominantes en los sistemas de salud,

léase médicos, administradores y políticos, formas de sentir y actuar que son aceptadas

como “puntos de vista naturales” de la realidad social.

Uno de los hallazgos más interesantes y sorprendentes de esta investigación indica que el

profesorado juega, de manera inopinada, un papel destacado en el proceso implícito de

transmisión y conformación de esa subjetividad en las estudiantes.

Según los datos que arroja el trabajo de campo, el profesorado incorpora y reproduce en

su práctica docente esquemas inconscientes de autoritarismo y coerción que asimiló,

también, de manera inconsciente (actos de hegemonía) durante su experiencia como

estudiantes de enfermería y como enfermeras profesionales:

52 Proceso dual (intencional e informal) que se sucede durante la formación inicial y los primeros años

de ejercicio profesional mediante el cual las futuras enfermeras adquieren los valores, esquemas y

atributos motivacionales propios de la Enfermería.

176

“Los profesores seguimos participando de ese cultura de sumisión (...),

y es lógico que algo quede porque mucha gente (profesorado) que está

aquí, en su vida asistencial había puesto la bata al médico” (EP7, 515-

59).

“La influencia, respecto su crecimiento y maduración, que durante tres

años recibe aquí el alumno es fundamental. Ves como las relaciones de

poder que tiene el médico (respecto la enfermera) en el campo

asistencial perfectamente pueden ser trasladadas a la relación

profesor-alumno” (EP1, 2377-81).

“Que lo valoremos (el fomentar la autonomía intelectual de las

estudiantes y su capacidad crítica) no quiere decir que lo asumamos.

Todo esto está relacionado con las formas de educación y aprendizajes

que hemos tenido y que se traducen en algún momento” (EP8, 1328-

35).

Esquemas que contribuyen a crear y legitimar formas de subjetividad en las estudiantes

que re-crean, re-producen y legitiman las relaciones de poder que las profesoras

experimentaron cuando ejercían como enfermeras en la institución que conocemos con el

nombre de hospital. Esos esquemas se manifiestan sobre todo en la relación profesor-

alumno: en las contradicciones entre retórica y práctica docente y en los mensajes

implícitos que transmiten las actitudes del profesorado hacia las estudiantes. Algunas de

ellas comentaban:

“En el seminario desisto de opinar porque creo que X (la profesora) es

muy dura. Creo que tenemos que aprender a base de dolor. Es

imposible exponer con tranquilidad pues la fuente del nerviosismo es X

(la profesora). Creo que cuando existe poder, no puede haber

confianza” (EA1, pág. 2).

“La profesora de XXX (la asignatura) que tuvimos el año pasado nos

decía que lo que quería incitar era reuniones de la gente, colaboración

177

e interrelación, pero... llega mandando ¡¡mañana no quiero ver a nadie

que se siente en el mismo sitio que hoy!! ... no te da opción a que digas

o que expongas” (EA4, pág. 4).

“Las clases están preparadas para que llegue el profesor, suelte el

rollo e irse y como nadie habla pues no voy a hablar yo... en la clase

no hay posibilidad de diálogo (...) Yo sé de una compañera que fue a

decirle algo (mostrar su desacuerdo con la dinámica de la clase) y le

dijo: “oye mejor que te calles porque al final pagarás tú” (EA2, pág.

4).

“Te dicen (las profesoras) que ya no eres un crío que estás en la

universidad y te has de despabilar. Sin embargo, ellas se limitan a dar

la clase y tú te has de preocupar de entenderlo y punto” (EA3, pág. 5).

Pero ese autoritarismo que, como veremos más adelante, conduce a la sumisión y al

aprendizaje de la obediencia también se manifiesta diluido en un maternalismo o

paternalismo muy arraigado en la cultura enfermera:

“Yo creo que las relaciones (profesora-alumna) son más de

paternalismo y de dependencia que de desacreditación y autoritarismo

(...), puede ser que las enfermeras siempre estemos haciendo de

enfermeras, es aquello de coger al estudiante como una persona que

está enferma o como un niño que sale de la falda de su madre (...) los

veo poco universitarios. Tengo la sensación que somos más

paternalistas que jefes, si se puede hacer la diferencia, más padres y

madres”( EP3, 925-85).

Bajo mi punto de vista, la educación de las enfermeras debe entenderse como algo más

complejo que un proceso de aprendizaje profesional a través de prácticas intencionales

de enseñanza. En realidad, es también un proceso que a través de mecanismos ocultos e

implícitos, ayuda a crear y legitimar formas de conciencia en las estudiantes que recrean

y legitiman las relaciones de poder:

178

“Los profesores continuamos con algo que tenemos muy adentro,

¿cómo te diría?... seguimos participando de ese cultura de sumisión

pero no participando conscientemente sino inconscientemente” (EP7,

515-29).

“Aquí está la trampa porque creo que el mensaje hablado no es de

sumisión pero, si la sumisión se manifiesta por relaciones de poder

profesor-alumno, entonces creo que sí, es una de las claves” (EP1,

2331-43).

“Lo del autoritarismo yo creo que es importantísimo como una cosa

clave que está pasando aquí, pero se ha de entender bien, se ha de

definir claramente. Porque que nadie se crea que aquí la gente va con

la regla a la clase” (EP5, 2854-61).

“Yo creo que son relaciones inconscientes porque consciente o

voluntariamente no tengo la sensación de ejercer un poder sobre el

alumno. Pero, a lo mejor inconscientemente sí que lo hago en algún

momento. (...). El alumno te ve como una autoridad, es una sensación

que tiene el alumno pero que tú no quieres transmitir” (EP1, 257-330).

Relaciones, no lo olvidemos, en las que las instituciones hegemónicas sustentan su

continuidad:

“Lo hacemos, (reproducir las relaciones de poder) yo pienso que lo

hacemos. Y, entonces, eso hace que cuando acaben (los alumnos) se

enganchen al carro de la rutina y hagan que las cosas no cambien”

(EP2, 1031-34).

“El alumno actúa en la práctica reproduciendo lo que aquí ha hecho:

ese papel de sumisión” (EP7, 1366-70).

179

Sin embargo, la noción de hegemonía transciende la relación meramente mecánica entre

la institución hegemónica (la escuela y el hospital) y la subjetividad; y también va más

allá de la suposición de que un pequeño grupo de personas que detentan el poder

“manipulan intencionalmente” la educación de enfermeras. En realidad, esas relaciones

son mucho más complejas. La cultura, la conciencia y el imaginario social antes que estar

predeterminados por las estructuras sociales y las condiciones económicas, mantienen

con éstas una relación dialéctica. Esa relación está siempre mediatizada por diferentes

modos de acción humana. Por ejemplo, está mediatizada por las actividades,

contradicciones y relaciones específicas que se dan entre personas reales como nosotros,

en sus vidas cotidianas dentro de las instituciones que organizan esas vidas. Y es debido

a esa cotidianeidad que el control y la dominación se difuminan, se hacen invisibles:

“Sí, yo creo que esta cultura del sometimiento es muy sutil, es algo

que... si tú me preguntas yo te diré “no yo no me siento así” ni aquella

tampoco ni la otra tampoco... pero hay algo, yo noto algo que se

respira... como si de hecho todavía no estuviese a flote del todo y

estuvieses absolutamente segura acerca de ello” (EP7, 569-81).

Invisibilidad reforzada porque el control se hace sobre la determinación de las reglas

implícitas (que le confieren su gran poder) de atribución de sentido que las alumnas usan

en su vida cotidiana.

De ese modo, la hegemonía “satura” nuestra conciencia porque es la última responsable

de cómo representamos el mundo y nos relacionamos con él; es más, consigue que

estemos plenamente convencidos que nuestra cosmovisión, nuestra manera de ver el

mundo, es “lógicamente natural”. La hegemonía no se refiere a un marco conceptual

abstracto, sino que hace referencia, más bien, a un sistema de significados, discursos que

determinan los valores, acciones y prácticas que son llevados a cabo y experimentados

por las personas que los poseen como de “sentido común”. En este sentido, la hegemonía

va más allá de la simple opinión o de la manipulación intencional por parte de aquéllos

que ocupan las posiciones superiores en las jerarquías del sistema sanitario y educativo.

Veámoslo con más detalle.

180

Esas instituciones basan su funcionamiento y estabilidad en la conformidad y adhesión a

reglas y regulaciones prácticas que imponen, que se aceptan de modo acrítico, como si

fuesen lógicas y naturales, por parte de profesoras, estudiantes y enfermeras.

El hospital y la escuela constituyen una red de prácticas y relaciones sociales altamente

formalizadas. En ellas se organiza el espacio y el tiempo, y se construyen verdaderas

estructuras jerárquicas. La racionalidad tecnocrática que las dirige hace que los criterios

de costo/efectividad y la organización por objetivos tengan importantes repercusiones en

el ítem más elevado del presupuesto de los hospitales: el destinado a la plantilla de

enfermería. Si a ello le unimos la ausencia de un papel profesional claramente definido,

nos parece bastante razonable las preocupaciones que las profesoras manifestaban,

relacionadas sobre todo con la precaria situación en la que se encuentra el mercado laboral

de la Enfermería:

“Estamos en un mundo donde el dinero, quiero decir, el gasto sanitario

hay que controlarlo y racionalizarlo y, por tanto, hay que saber decir

en qué cosas la enfermera mejora la atención y cómo lo hace” (EP4,

1981-93).

Hoy mismo hablábamos de los técnicos profesionales, de si sí, de si no,

de qué harán o no harán, qué competencias tienen o dejan de tener. Lo

que está claro es que, poco a poco, estamos siendo manipulados y si no

hay una respuesta a los problemas que estamos teniendo y que nos

impiden un ejercicio autónomo de la profesión, pues se nos irán

comiendo terreno” (EP5, 1157-75).

“Debería haber algo que ayudase a ver aquella aportación que, como

enfermeras, hacemos porque estamos al borde del precipicio. Los

gerentes (de hospitales) están diciendo: ¿qué demonios hacen las

enfermeras?, ¿qué aportan de importante que justifique que contrate a

una enfermera y no a una auxiliar o a una trabajadora social?” (EP7,

2060-70).

181

Pero lo que me interesa remarcar el hecho que esta situación tiene inevitables e

importantes consecuencias para la experiencia de las y los estudiantes y para la educación

de enfermeras en general, como veremos a continuación.

La evidencia empírica que he identificado en el trabajo de campo y que corroboran los

resultados de algunas investigaciones (Rather, 1994; Clare, 1993) demuestra que las y los

estudiantes aprenden informalmente y con suma rapidez cuál es “su lugar” en esas

estructuras:

“El alumno lo tiene clarísimo, el estudiante sabe quién manda” (EP7,

851-60).

convirtiéndose en verdaderos expertos53 en el tránsito a través del laberinto creado por las

contradicciones entre su experiencia en la escuela de Enfermería: el discurso que allí han

conocido y el discurso de la institución hospitalaria: las prácticas que allí han vivenciado.

Las y los estudiantes me explicaban que habían realizado verdaderos esfuerzos personales

y económicos (ellos y sus familias) para alcanzar un título universitario que les puede

proporcionar una ocupación deseada pero escasa:

“Desde primer curso ya estás compitiendo para ver quién encuentra un

buen puesto de trabajo y tienes que competir por eso, porque no hay

trabajo” (EA2, pág. 2).

Son conscientes, sin embargo, que deben contentar y satisfacer a aquéllos que poseen el

poder para sancionar y decidir si pasan de curso y si son competentes en la práctica. Más

aún cuando reconocen que el trabajo de enfermera es un bien muy escaso. Una profesora

comentaba:

“Hay gente (alumnos) que dicen “hombre pues es verdad, esto se

tendría que hacer así, lo que pasa es que yo en prácticas lo haré como

53 Subordinación estratégica.

182

diga la enfermera porque tengo que estar tres meses con ella y es la

que me va a evaluar” (EP2, 250-56).

“Los alumnos en prácticas dicen “ yo haría las cosas de otra manera,

pero no lo quiero hacer porque tendré que enfrentarme con las

enfermeras” (EP2, 1035-45).

“Al final eres tú quien pone la nota y eso te da un poder” (EP6, 2515-

18).

También son conscientes, aunque nadie se lo haya “dicho”, de que deben ser “buenas

niñas y buenos niños” puesto que existen pocos puestos de trabajo en el hospital y los

centros de salud y que para trabajar es necesario que acaben su carrera:

“Si tú trabajas y sacas buenas notas y no te metes en líos es más fácil

encontrar alguna suplencia” (EA2, pág. 5).

Situación que también era conocida por alguna de las profesoras:

“Al alumno no se le deja ser crítico porque el mensaje que se le da es

que “mucho cuidado en clase con lo que preguntas”. El alumno ve que

lo que dice el docente va a misa y “si tienes dudas pues mira un libro”.

El mensaje es “si tú quieres sacarte la carrera, no te compliques la

vida, son tres años, sé buen chaval o chavala, aprende mucho haz muy

buenos PAEs, llévate muy bien con la gente de otras unidades (del

hospital) y aprobarás y dentro de tres años tendrás un trabajito”, no se

fomenta el complicarse la vida” (EP5, 2675-85).

Piensan que las enfermeras profesionales, no poseen suficiente poder o motivación, ni

tampoco sus profesoras, para llevar a cabo las transformaciones de la asistencia que ellas

y ellos consideran necesarias y concluyen que el sistema no puede ser cambiado.

Pensamientos que son conocidos por el profesorado:

183

“A los ex-alumnos cuando los animas para que tiren proyectos

adelante te dicen “eso es lo que yo querría pero no se puede” (EP7,

486-498).

Es importante remarcar (las repercusiones a las que antes aludía) que las estudiantes

incorporan inopinadamente a su universo de significados todo ese conocimiento

experiencial y personal, adquirido de modo informal a través del currículum oculto,

recreando de ese modo las prácticas tradicionales de la cultura enfermera. Es decir, las

pautas actuales de la formación de enfermeras más que potenciar en las estudiantes la

adquisición de valores y actitudes asociados con la reflexión crítica y la autonomía

intelectual, lo que en realidad transmiten es el valor de la docilidad y la subordinación a

través de una cultura del autoritarismo, la rigidez y la obediencia:

“Es cierto, se ha transmitido (el valor de la subordinación y la

obediencia). Formamos parte del mismo ecosistema, si ese

autoritarismo de falta de posibilidades de réplica se da entre los

profesores que se supone que tienen cierta madurez, no lo va a dar un

alumno de 18 años, que depende de sus notas para sacarse la carrera.

Forma parte del ecosistema yo creo que queda todo integrado dentro

de toda esta dinámica de funcionamiento relacional. Las relaciones son

de poder, autoritarias, castrantes” (EP9, 4146-4166).

“Esa sumisión que se transmite y que es el peso de la tradición que no

se acaba de...” (EP9, 1515-20).

Los estudiantes, por lo tanto, llevan con ellos a la práctica los valores de conformidad con

el trabajo y los regímenes basados en la institución. Allí aprenden, siempre de modo

tácito, que "hacer Enfermería " es superior al "pensar Enfermería" y que la Enfermería no

es una profesión independiente y autónoma. Por ejemplo, en algunas las observaciones

en el hospital asistí a los siguientes “rituales”:

ACTORES: cuatro alumnos de prácticas, las enfermeras del servicio y yo

mismo.

184

AMBIENTE: es una planta circular donde existen una serie de habitaciones

rodeando la unidad de enfermería que se halla en el centro del círculo y es el

lugar donde se preparan los medicamentos, se dispone del material y se halla

el intercomunicador con las habitaciones. La unidad y las enfermeras son

visibles desde todas las habitaciones y viceversa. Es una planta con una elevada

carga de trabajo. El ambiente podríamos sintetizarlo como una anarquía

organizada, existe cierto aire de desorganización, sobre todo debido a lo poco

visibles y al elevado simbolismo de las normas que determinan las actividades

del servicio.

(Llegan un grupo de médicos para realizar el pase de visita, acompañados por

otro grupo de estudiantes de medicina).

(Las alumnas acompañan a la enfermera al pase de visita. El grupo se dirige a

las habitaciones en el siguiente orden: primero, el “jefe” de servicio y los

médicos adjuntos, luego los estudiantes de medicina, detrás la enfermera y, por

último, las estudiantes de Enfermería. Al entrar en la habitación lo hacen en

ese mismo orden. Dentro de la habitación tiene lugar la siguiente

conversación).

(Jefe de servicio dirigiéndose a la enfermera) “A ver, XXXX (usa el tuteo), a

este señor hay que ponerle Omeprazol cada 8 horas”.

(Enfermera) “sí, doctor” (Todo ello delante de los alumnos de Enfermería y

de Medicina).

(Después de ese pase de visita, tengo la siguiente conversación con dos

alumnas).

¿Qué opináis de este pase de visita?.

(Alumna 1) “Creo que el médico trata al paciente como un objeto y además

éste no ha entendido nada de lo que le han dicho”.

(¿Cómo os habéis sentido?).

185

(Alumna 1) “Un poco incómoda por el enfermo. Eso de destaparlo de esa

manera, y delante de tanta gente no me ha gustado”.

(Alumna 2) “Creo que esta supuesta frialdad es necesaria porque no podemos

implicarnos afectivamente con todos los enfermos”.

(¿Qué os parece que el médico tutee a la enfermera y ella le otorgue a él el

tratamiento de doctor?).

(Alumna 1) “Me parece que delante de un enfermo eso está bien porque da

imagen de seriedad. Fuera, quizá sea posible tutear al médico”.

Ni un sólo comentario referente al tuteo continuo a la enfermera. Esta alumna ya ha

asumido el rol de subordinación. Quizá sea en el futuro aquella enfermera que acepta

gustosa el ser privada de voz y voto, leal al hospital y representante de las funciones de

generosidad y atención al paciente. Pero no sólo el rol de sumisión aparece con todo su

esplendor sino que esta relación de dominación es asumida acríticamente por todos los

estudiantes, los de medicina como dominadores, los de Enfermería como dominados.

Otra situación que muestra cómo esos valores de subordinación se refuerzan de modo

tácito es la siguiente:

En el control de Enfermería (recuérdese que se halla en el centro de la

estructura circular de la planta) se hallan de pie tres estudiantes de medicina.

Junto a ellos y, sentadas, una enfermera profesional y una estudiante de

Enfermería. Los estudiantes de medicina se hallan analizando un “caso”

utilizando para ello términos muy técnicos, hablan en voz baja y se escuchan

con mucha atención entre ellos, los observo y creo que realmente aprenden

unos de otros, toman en consideración todas las opiniones y reconstruyen el

caso. La enfermera y la estudiante se dedican a transcribir “órdenes médicas”

relacionadas con la medicación a la historia clínica de los pacientes. En un

momento determinado, la enfermera solicita una aclaración a los estudiantes

de medicina acerca de un detalle concreto.

186

La alumna observa en silencio esa situación e internaliza como algo “natural”

el que su trabajo consiste en recibir órdenes y ejecutarlas con pericia técnica.

Pero lo que más me llamó la atención fue que momentos después de esta

situación, cuando otra enfermera que se encontraba a un lado del mostrador

circular donde las estudiantes habían dejado sus carpetas de apuntes, comprobó

que las carpetas son de las estudiantes de Enfermería les dijo empleando cierto

tono de suficiencia y elevando intencionalmente la voz:

“A ver pimpollas quitarme las libretas de ahí que luego vais a la clase

y están manchadas”.

Los estudiantes de medicina interrumpieron momentáneamente su reflexión y sonrieron

ante la “gracia” de esa enfermera. Justo en ese instante tuve la certeza que los estudiantes

de medicina legitiman la jerarquía entre iguales por referencia al saber que dominan y

que las enfermeras lo hacen devaluando a otras enfermeras (en este caso futuras

enfermeras). Quizás la agresividad y cierto menosprecio que parece sentir esa enfermera

hacia las estudiantes y su actividad sea una manifestación de una de las características

que presentan los grupos oprimidos: autodepreciación debida a la baja autoestima, como

en el punto siguiente tendremos oportunidad de comprobar.

Esos valores son constantemente reforzados en los ambientes de la escuela y de los

servicios hospitalarios y extrahospitalarios donde las estudiantes realizan sus prácticas.

Los estudiantes y las estudiantes con frecuencia se sienten incapaces de proporcionar el

tipo de cuidado profesional que la escuela “transmite” como idóneo y, paralelamente,

observan que las enfermeras profesionales tampoco lo llevan a la práctica. Por ejemplo,

en una de las sesiones de observación en el hospital, asistí a un seminario clínico respecto

a la planificación y evaluación (PAE) de cuidados que desde la escuela se propugna como

metodología idónea para el trabajo enfermero. La profesora realizaba una serie de

preguntas a las estudiantes y aclaraciones acerca de los pasos y el contenido de las

diferentes etapas para realizarlo: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y

evaluación. Las alumnas parecían no prestar mucha atención. En un momento del

seminario tuvo lugar la siguiente conversación entre la profesora y una de las alumnas:

187

Al - “ Es que el PAE es un monstruo y luego (cuando eres profesional)

no sirve para nada. En la práctica no se usa”.

P - “¿Por qué crees que sucede eso?”.

Al - “Porque todo va así” (con aire de pesimismo y fatalidad).

P - “Entonces ¿qué es ser una enfermera?.(Aquí la profesora ¿da por

supuesto que “ser” una enfermera es “aplicar” el método científico de

solución de problemas?, una muestra más de la retórica de

profesionalismo que satura la cultura enfermera).

Al - “ No lo sé, aquí (en el hospital donde realiza prácticas) creo que su

función es muy técnica. Se las ve quemadas (las enfermeras) y te

planteas muchas cosas... dejar la carrera. Una persona que no ha visto

antes nada y te ponen en la planta XXX te hacen plantearte la carrera”.

Sin embargo, creo que es importante remarcar que esa contradicción entre retórica del

aula y realidades prácticas es, a menudo, obviada en los análisis que las profesoras

realizan sobre las estrategias más idóneas para la consecución de la autonomía

profesional. Por ejemplo, con respecto al problema de la autonomía una profesora me

comentaba:

“Hay poca identidad profesional o está muy dispersa, no sé como se

podría hacer (el potenciar la autonomía). En principio, nos lo

tendríamos que creer todos, yo pienso que se trata de un acto de fe. Es

una cosa que debe impregnar todo; cuando des el mensaje que lo des

siempre desde el mismo punto de vista: que es una profesión que tiene

una independencia y una identidad y que aquello sólo se puede dar

desde un punto de vista que es el nuestro, el de Enfermería” (EP3,

1156-86).

188

Con lo que se evita el análisis de los factores que la producen y determinan; todos ellos

relacionados con el papel que la ideología institucional tiene en la conformación del

contenido de la conciencia de las profesoras de Enfermería, enfermeras y estudiantes para

aceptar las visiones dominantes de lo que constituye una “buena” práctica profesional, o

de lo que se considera conocimiento legítimo y cómo este debe ser obtenido. Pero

vayamos por partes y detengámonos en la cuestión de la relación entre conocimiento del

aula y saber experiencial y entre conocimiento y poder.

3.3.1.1. Conocimiento profesional y realidades prácticas

Como se ha dicho en apartados anteriores y confirmando los resultados de otros estudios

similares (Clare, 1993; Hedin, 1986; Nelms, 1990), las profesoras y profesores, las y los

estudiantes y un buen número de enfermeras se adhieren frecuentemente a la idea de que

el ámbito clínico -la práctica- es el lugar donde los principios y habilidades aprendidas en

el aula deberían ser “aplicados”.

Sin embargo, el alumnado confirma rápidamente que el ámbito práctico (hospitales,

centros de salud, residencias de ancianos) no se acomoda fácilmente a los conceptos,

valores y procedimientos aprendidos en el aula, produciéndose, de ese modo, condiciones

contradictorias en la práctica:

“El PAE y los diagnósticos a nivel teórico van bien para sistematizar

pero en la práctica tal y como está montada es imposible de ejecutar.

Las enfermeras de la planta me dicen que ya lo hacen (la identificación

de problemas y la planificación de cuidados) pero más intuitivo. El

PAE lo hacemos como algo de más a más, porque si no, no apruebas

la práctica. Cuando tú estás trabajando ya ves los problemas que tiene

la persona no hace falta que te pares a ver cómo tienes que escribirlo

o formularlo. Yo sé de compañeras que se inventan los problemas para

que le cuadren a nivel teórico y aprueban. (...) Con los modelos de

Enfermería pasa lo mismo, yo todavía no los entiendo para qué sirven,

yo cuidaría igual a las personas aunque no conociese los modelos de

Orem o de Roy (EA5. pág. 6).

189

“En la práctica no se usa (la elaboración de planes de cuidados para

los pacientes) no veo cómo se utiliza, no le veo para que sirve. Abres

una historia y ves que no han hecho (las enfermeras) ni la entrevista”

(EA3, pág. 6).

Situación contradictoria que es bien conocida por las profesoras:

“Los alumnos en los centros de prácticas ven que lo que les explicamos

(en el aula) está muy separado de lo que se hace allí” (EP3, 376-78).

“En la práctica ven (los alumnos) que esto (el PAE) no se utiliza, es

una cosa que viven como contradictoria, es un caos mental porque ellos

ven que en la práctica no se hace. Es una cosa que es compleja, que te

la van a evaluar y encima que no sirve para nada” (EP5, 2007-16).

“Cuando las alumnas confrontan en la práctica lo que ven con lo que,

en teoría, debería ser pues ven un choque importante” (EP7, 1619-21).

Los estudiantes encuentran en el ámbito clínico multitud de situaciones complejas para

las que su experiencia en el aula no los ha preparado. Esas situaciones no tienen tanto que

ver con teorías, conceptos o habilidades aprendidas, como con las relaciones, las

prácticas, los valores y las actitudes que observan y experimentan en el curso de su

experiencia clínica :

“Lo que saques de las prácticas depende de con quién te toque” (EA2,

pág. 6).

Porque es en el ámbito clínico, después de todo, donde las estudiantes ponen a prueba los

ideales, valores y teorías que se han conformado durante su estancia en la escuela. Es aquí

donde las estudiantes piensan, en buena lógica, que la Enfermería “real” tiene lugar, y

donde pueden comprobar que muchas enfermeras “tocan de pies a tierra”, mientras que

los profesores y profesoras no. A ese respecto, una profesora comentaba:

190

“Son el modelo (las enfermeras) al cual se quieren parecer, al que irán

a parar; ellos se ven más como futuros profesionales de aquellas

personas que tienen en prácticas que no como nosotros” (EP7, 402-9).

Sin embargo, como ya hemos visto antes, las estudiantes son conscientes que deberán

satisfacer a unos y otros para poder convertirse en enfermeras y enfermeros profesionales.

Por otra parte, las y los estudiantes explicaban cómo, a menudo, se habían sentido

obligados a realizar prácticas y procedimientos que entraban en conflicto con las

creencias y valores adquiridos en su formación. Por ejemplo, con respecto a los cuidados

de higiene y confort de los pacientes comentaban:

“Yo no vuelvo a entrar en una habitación para hacer una higiene con

XXX (nombran a una enfermera) cuando vi cómo teníamos que lavar a

los enfermos me hizo sentir muy mal. Todo destapado y es como el que

riega a un florero... me sentí fatal” (EA2, pág. 6).

Las estudiantes comentaban que, con frecuencia, se sentían utilizadas como mano de obra

y no muy bien recibidas:

“A mi me han hecho dar muchos paseitos y con eso se quitan bastante

trabajo y tampoco te hacen mucho caso” (EA2, pág. 3).

“No se fían de nosotras, ahora bien, de recaditos todos los que quieras.

Por ejemplo, con la medicación lo único que hacemos es llevarla. Yo

me siento bastante inútil” (EA3, pág. 5).

Ciertamente, el desarrollo del conocimiento profesional de estas estudiantes depende de

cómo conecten el conocimiento del aula con esas experiencias clínicas y del desarrollo

de relaciones dialógicas con los otras personas significativas (enfermeras). Sin embargo,

a pesar de que es una creencia comúnmente expresada y aceptada el que profesoras y

profesores y enfermeras y enfermeros deberían ayudar al alumnado en su progreso, en el

trabajo de campo se ha podido comprobar que hay un acuerdo, en gran parte tácito, de

191

que ello depende totalmente de las personas implicadas y la calidad de las relaciones

establecidas. A este respecto unos profesores comentaban:

“Todo lo que consigues en las prácticas es porque logras una buena

relación personal pero nunca ha habido una relación profesional sino

que ha habido siempre grandes implicaciones afectivas” (EP1, 1448-

54).

“El profesor de prácticas dedica gran parte de su tiempo en relaciones

públicas, limar asperezas y hacer que sus alumnos sean aceptados”

(EP9, 2613-15).

Dificultad motivada, entre otros factores, por las distancias sociales e institucionales entre

el mundo de la academia y el de la práctica al que antes aludía.

En función de las personas implicadas y el tipo de relaciones establecidas, los valores

educativos que el alumnado posee respecto de un aprendizaje colaborativo, significativo,

autónomo y basado en la reflexión pueden ser casi totalmente negados por las actitudes y

creencias de sus profesoras en la escuela y de las enfermeras de los servicios donde

aquéllos realizan sus prácticas. Creencias que son producto de la cultura de autoritarismo

y obediencia que el profesorado internalizó durante su formación y experiencia clínica:

“Es el miedo a decir lo que tú opinas; pero ella (la profesora) me va a

decir lo contrario, me va a contradecir. Y te callas la boca porque va a

empezar a decir y al final tú vas a decir si yo soy tonta” (EA2, pág. 4).

“Todas las clases son así: llegar y coger los apuntes lo mejor que

puedes e intentas que acabe pronto y que salga, no te entretienes en

hablarle o preguntarle” (EA2, pág. 4).

“Hay profesoras que les preguntas y te devuelven la pregunta y

entonces te corta preguntarle o dar tu opinión” (EA2, pág. 4).

192

Esos valores de autoritarismo se manifiestan frecuentemente en la forma en que se

transmite la actitud de servicio al paciente. Las profesoras enseñan más como enfermeras

que como educadoras porque transmiten una imagen excesivamente idealizada y

perfeccionista del papel que debe llevar a cabo una estudiante en prácticas. Por ejemplo,

en una sesión de evaluación que presencié, un grupo de estudiantes le hacían los

siguientes comentarios a una profesora que, como tuve oportunidad de comprobar

ampliamente mostraba gran interés y preocupación por los estudiantes como personas:

Al.1 - “Al principio resaltabas más los aspectos negativos lo cual te

dejaba un poco frustrada. Está bien que te digan lo que haces mal, pero

es un poco frustrante, después bien”.

Al.2 - “Al principio del rotatorio nos comparabas con el grupo anterior

y nos sentíamos un poco tontas”.

P - “ Sí, es verdad ya me di cuenta”.

Al.1 -” La enfermera también lo hacía”.

Al.3 - “Es que en los momentos de prácticas no te vemos como una

ayuda, sino como la profesora”.

P - “ Quizás yo me propongo utopías porque, a lo mejor es imposible

que me veáis así. Quizás no es real lo que pretendo”.

Al. 4 - “A mi me molestó mucho que en la unidad XXX me dijeras que

estaba más pendiente de los drenajes que del enfermo.

Al.3 - “ Es que, a veces eres muy crítica”.

P - “Quizás demasiado, es verdad, aquel día os responsabilicé de algo

que no era vuestra competencia. Lo que ocurre es que como me gusta

tanto la asistencia, en aquellos momentos vi que todo el mundo estaba

193

más pendiente de los drenajes que del enfermo, que iba de un lado para

otro, y en aquel momento primaba más en mi rol como enfermera que

no de profesora”.

Al 4- - “Yo te tenía más confianza fuera (de las prácticas) que dentro

yo creo que cambias yo te veo más distante”.

Para acabar de ilustrar lo que quiero decir cuando afirmo que las profesoras enseñan

“como enfermeras”, es decir que incorporan a su práctica docente esquemas autocráticos

que generan la subordinación de las estudiantes transcribo a continuación un fragmento

de mis notas de campo, referentes a esta misma profesora y que previamente han sido

negociadas y validadas con ella. (Entre paréntesis y negrita, los comentarios

interpretativos que realicé en aquella sesión).

LUGAR: Sala de reuniones de la unidad de hospitalización XXX.

Hora: 15:30h.

Duración de la sesión de observación: 5h 30 minutos.

Actores: Los cuatro alumnos de prácticas su profesora y el investigador.

Me presenta a los estudiantes. Vamos a realizar la presentación del primer caso.

El alumno X presenta el primer caso cuando lo hace nombra al medico como Dr. X y

no cita el nombre de la enfermera responsable del enfermo (cultura de sumisión?).

Se extiende sobre todo en el tratamiento farmacológico. Cuando está finalizando la

presentación del caso pregunta a la profesora si puede explicar todo el caso (creo que

es una buena demostración de ética, de todos modos ¿es necesario que preguntes

a la profesora por ese hecho?).

En el momento de los Diagnósticos de Enfermería se hacen con la aceptación de la

profesora.

194

La profesora. pide a los alumnos que evalúen el modo en cómo XXX (alumno) ha

presentado el caso(¿por qué ha realizado unos DE tan correctos? ¿tiene algo que

ver que lo hubieran preparado con la profesora el día anterior? ¿tiene eso algo

que ver con que yo tenga que venir hoy?).

La discusión se centra más en aspectos formales de la formulación que en los cuidados

a los enfermos.

-----------------------------

Lugar : CAFETERÍA del hospital

Hora: 16,30h.

La profesora me comenta que las enfermeras no quieren enseñar si no hay una buena

relación personal con la profesora. "suelen negarse a enseñar cuando ven que tu eres

la de la bata que se pasea por los servicios”.

(Me explica que la ponderación de la nota de prácticas es):

PAE 50% profesora

Técnicas y Actitudes 30% enfermera+profesora

Seminario 20% profesora

(Creo que es una polarización excesiva para la profesora, todo lo contrario a la

importancia que le otorga el alumno. El mensaje implícito parece ser que si no

demuestran conocimientos teóricos sobre su asignatura los alumnos serán malos

profesionales).

Cuando pregunto por qué el PAE lo evalúa sólo la profesora sonríe y se muestra

dubitativa en la respuesta.

195

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LUGAR: Servicio XXX

Actores: Enfermeras, profesora, estudiantes y yo.

Las enfermeras me dicen que los médicos no consultan su opinión (lo aceptan) y

afirman que hay muchas cosas que enseñan que son inútiles.

La profesora me comenta que pensaba que la alumna X no daría buen resultado en la

práctica porque no tenía buenas notas en la asignaturas teóricas. (distinción entre

conocimiento teórico y práctico? Creo que es un ejemplo claro de atribución o

prejuicio que explica por qué estudiantes sobre los cuales el profesor tiene

expectativas negativas, a menudo, presentan un rendimiento más bajo de lo que

podrá esperarse dadas sus características personales. El alumno percibe esta

atribución y se comporta en consecuencia).

La profesora pregunta a una alumna, delante de sus compañeras y de mi mismo, acerca

de cómo calcular la dosificación de un fármaco que se utiliza en casos de urgencias

cardíacas, ante las dudas de la alumna, les dice "si falláis en la dosificación o si tardáis

en calcularla el enfermo morirá” (me parece que el mensaje es “si queréis ser

enfermeras tenéis que ser perfectas”, creo que se ha instalado cierto temor en el

grupo de alumnas). La alumna se siente bastante mal, se siente presionada (creo que

esta ansiosa y no puede pensar, la profesora no se da cuenta y sigue insistiendo

en la importancia de calcular la dosis con rapidez, lo cual aumenta la ansiedad

de la alumna ¿ porqué no le dice que el próximo día le explique el cálculo?).

Después del incidente le comento mis impresiones a la profesora y me dice que la

alumna, en otras ocasiones menos comprometidas, ha realizado el cálculo a la

perfección. No obstante, acepta mis sugerencias respecto al bloqueo cognitivo de la

alumna dado su estrés emocional. También tuve la oportunidad de comentar sus

impresiones y vivencias con la estudiante que había protagonizado el incidente. Me

dijo que se había sentido muy presionado, totalmente bloqueada y avasallada.

196

Esta misma profesora cuando llega a los otros servicios donde hay alumnas realizando

prácticas les pregunta ¿qué habéis hecho? (la misma pregunta que la otra profesora.

Esta pregunta, ¿es una manifestación de la creencia de que sólo se aprende

Enfermería "haciendo cosas? ¿Qué noción del aprendizaje subyace a esta

afirmación? ¿Por qué las dos profesoras usan la misma pregunta? ¿Por qué esa

pregunta no adquiere otra forma?, por ejemplo: cómo os va, necesitáis algo de

mí, dónde tenéis problemas. ¿Qué visión de la enseñanza clínica implica esa

pregunta?. Mi primera impresión es que esta pregunta puede ser una

manifestación de ciertas relaciones de poder entre profesores y alumnos que son

manifestación de la cultura de autoritarismo presente en la Enfermería. Creo que

debo recoger más información al respecto. ¿Qué efecto tiene en los alumnos esa

actitud?). Las alumnas recitan la lista de actividades que han estado llevando a cabo

durante la tarde.

Los profesores suelen ser conscientes de esta actitud autoritaria; una de las personas

entrevistadas comentó:

“A los alumnos se les dice que hay actitudes participativas pero es

falso: “participa, pero ojo si dices lo contrario de lo que pienso” (EP4,

1965-80).

Contemplamos en suma cómo los cambios en el pensamiento didáctico que refuerzan una

visión dialógica y horizontal de las relaciones entre profesoras y alumnas y que han

impulsado el desarrollo de modalidades didácticas más participativas y reflexivas, todavía

no han encontrado en la formación de enfermeras el eco que sería deseable.

Las contradicciones entre el conocimiento del aula y las experiencias prácticas de los

alumnos y alumnas, a las que me vengo refiriendo, son evidentes para las personas

implicadas pero, rara vez, y esto es importante, son formalmente reconocidas en el

currículum considerándolas como un contenido más. O, más infrecuente aún, son

analizadas conjuntamente por profesoras y alumnas:

“Si hacemos eso el alumno se nos tambalea” (EP7, 814-15).

197

Me consta, sin embargo, que las profesoras y profesores son muy conscientes de las

dificultades que encuentran los estudiantes y las estudiantes durante el desarrollo de sus

prácticas clínicas, pero, al mismo tiempo, se sienten incapaces de hacer algo al respecto,

salvo en ocasiones en las que detecten peligro físico para sus alumnos y alumnas. Incluso

el rechazo que los profesores y profesoras pueden manifestar hacia los centros de

prácticas donde aquellas contradicciones son más evidentes queda anulado por la

necesidad de encontrar lugares de prácticas en el contexto sanitario. Es más, el

profesorado puede sentir poca predisposición a poner en peligro los lugares de prácticas

colocando a estudiantes que “no se adapten” y produzcan disrupciones en los mismos. He

podido comprobar que a menudo, el profesorado “pide” al alumnado que “se adapte” a

los centros de prácticas como un modo de “acostumbrarse” a todo tipo de personas puesto

que cuando sea profesional no podrán elegir sus compañeros y compañeras de trabajo.

Pero, debe remarcarse que al mismo tiempo que se les pide su adaptación, se les exige que

pongan en práctica aquellas visiones de la práctica aprendidas en el aula y que, a menudo,

chocan con la visión que las enfermeras profesionales poseen:

“Lo que se enseña en las aulas de demostración, en las prácticas no lo

hacen, no lo ven. Las enfermeras no trabajan así” (EP2, 229-34).

“Los alumnos lo que hacen es decir aquello es la escuela y allí nos

hemos de comportar de una manera y esto es la realidad y hemos de

hacer otras cosas” y la que prevalece es ésta”(EP3, 250-58).

No importa lo consciente que sean los estudiantes y las estudiantes de haber llevado a

cabo prácticas que encuentran represivas para con los enfermos y contradictorias para con

sus valores, la presión diaria de alcanzar los requerimientos y objetivos del curso y el

riesgo de las consecuencias de un desafío abierto (sobre todo en las prácticas) suelen ser

suficientes para asegurar su obediencia:

“Al alumno no se le deja ser crítico y menos en clase; saben que deben

de tener mucho cuidado con lo que opinan y dicen. El alumno sabe que

198

lo que dice el docente va a misa y no le preguntes en clase y no rompas

el hilo, no te cuestiones muchas cosas” (EP5, 2653-74).

3.3.1.2. El mantenimiento del statu quo

Nótese, sin embargo, que cuando las y los estudiantes afirman que “las cosas son como

son y nada puede ser cambiado” no son víctimas desconocidas de la ideología. Antes al

contrario, están expresando lo que creen que es un punto de vista realista, pragmático de

la situación tal y como ellos la viven, precisamente el punto de vista que les permite

sobrevivir:

“El alumno sobrevive como puede y va dando tumbos. Cuando llega al

hospital y ve que la supervisora es muy “ordenada” pues se convierte

en un ser ordenado” (EP9, 3677-85).

“Hay gente (alumnos) que dicen, “hombre pues es verdad, esto se

tendría que hacer así, lo que pasa es que yo en prácticas lo haré como

diga la enfermera porque tengo que estar tres meses con ella y es la

que me va a evaluar” (EP2, 250-56).

Los y las estudiantes deben “cumplir necesariamente” y por sus conductas pueden

aparecernos como soportes de la ideología institucional. Sin embargo, es importante

remarcar, que una actitud de resignación pragmática no significa soporte ideológico

activo ya que la resignación que los y las estudiantes muestran a lo que parece inevitable

no quiere decir necesariamente que lo legitimen y aprueben. Estaríamos aquí hablando de

una subordinación estratégica.

Afirmar que estudiantes, profesoras y enfermeras no son víctimas inconscientes de la

ideología significa que tienen, en mayor o menor grado, la capacidad de penetrar y

participar, en sus acciones cotidianas, de las creencias pertenecientes a aquellos que

detentan el poder y pueden decidir, conscientemente, perpetuarlas y reproducirlas para su

propia supervivencia. En este sentido, profesoras, enfermeras y estudiantes no son

199

portadores pasivos de la ideología, antes al contrario, se constituyen en verdaderos

apropiadores activos y reproductores de las estructuras existentes :

“Es una medida de adaptación, adaptación o supervivencia. No se sabe

hacer de otra forma, este es el sistema que hay y te adaptas al sistema”

(EP5, 1515-25).

Alumnas y profesoras, poseen cierto grado de comprensión del lugar que ocupan en las

relaciones de poder establecidas. Así mismo, la mayoría de profesoras y estudiantes con

las que he hablado entienden que existen modos por los que pueden cuestionarse e incluso

modificarse las condiciones opresivas que dificultan sus prácticas de enseñanza y

aprendizaje:

“Yo no me explico cómo una persona puede salir de aquí (de la escuela)

sin capacidad de crítica, de innovar, de luchar, de contradecir.

Estamos de acuerdo en que el alumno actúa en la práctica asistencial

reproduciendo el papel de sumisión que aquí ha visto. Entonces si el

currículum ayudase a formar al alumno con otras características más

amplias. Es ver cómo tú como profesora puedes contribuir para que se

alcance esa actitud transformadora. Creo que es importante que

modifiquemos lo que hay” (EP7, 1350-79).

Sin embargo, en mis datos, existen suficientes evidencias para afirmar que profesores y

profesoras, en general, no se sienten capaces, ni tienen voluntad de cuestionar las

estructuras institucionales, rígidas y opresivas que conforman las condiciones de su

práctica educativa:

“Yo tengo mis dudas de si realmente se les puede decir tan claro a los

alumnos la realidad que hay, los problemas que hay y las ideas que

existen para solucionar esos problemas” (EP5, 1290-99).

200

“Mi gran frustración es que el debate es nulo; no existe voluntad para

crear grupos de trabajo en los que se instaure una dinámica de crítica”

(EP9, 1231-41).

“Yo no creo que los docentes se compliquen mucho la vida y que se

cuestionen muchas cosas (...). No hay un ambiente crítico, pero no ya

por fulanita o menganita, sino en conjunto, más allá de las tonterías

cotidianas. No hay cultura en ese sentido de llegar a modificar las

cosas” (EP5, 2696-2734).

Aunque profesoras y alumnas, cuya experiencia puede considerarse complementaria,

podrían ser capaces de implicarse en un análisis institucional de su situación y encontrar

razones personales y profesionales que explicasen su falta de voluntad para poner de

relieve la opresión (a veces coerción) que perciben, lo que en realidad hacen es

“identificar” y “reaccionar” a aquellas fuerzas y mensajes sutiles y ocultos que actúan

a modo de vectores de poder, y toman aquellas decisiones más convenientes para no poner

en peligro “su lugar” en el orden establecido de la institución:

“Los profesores se han quejado mucho pero a la hora de montar la

alternativa te dicen que no les compliques la vida. Claro, la alternativa

supone que te salgan canas, sentirte acorralado, presionado y

marginado y claro, asumir todo eso...” (EP9, 4179-196).

En realidad, el profesorado está más dispuesto a un trabajo de colaboración intermitente

que no suponga elevados niveles de implicación y compromiso que a implicarse en una

acción de transformación colectiva:

“Aquí hacer una reunión de primero, segundo y tercero yo nunca lo he

visto. Se me ha dicho que eso es una cosa complicada, casi un tema

tabú. (...) Hay poca comunicación e intereses comunes, cada uno se

monta su vida en cada despacho (se refiere a grupos de dos o tres

personas) sin que tenga ganas de traspasar las paredes y montar una

historia con el despacho de enfrente” (EP7, 964-1406).

201

En la red de relaciones e intereses que las escuelas de Enfermería (al igual que todas las

demás) constituyen, el nivel de aceptación del profesorado por parte de colegas y alumnas

depende, en alguna medida, de su reputación para trabajar en equipo. El profesorado es

muy consciente de las diferentes modalidades, en su mayor parte de carácter implícito,

por las que aquellos profesores y alumnos que actúan sobre valores y creencias

“diferentes” a las comúnmente establecidas son “persuadidos” para cumplir y adaptarse

al ethos dominante:

“Esa cultura del sometimiento es muy sutil” (EP7, 570-73).

“Se han establecido una serie de beneficios para el profesorado a

cambio de sumisión. Te dicen, tú acepta, entra en la dinámica, no la

cuestiones y podrás vivir bien o tendrás unos beneficios X (...) si no,

eso supone quedarte sin un caramelo. Me refiero a cuando llaman para

dar un curso o una charla, que a todos nos gusta que nos reconozcan,

pues es estar vetado y asumir eso es duro” (EP9, 23-35).

Parece razonable, no obstante, que el profesorado no tenga demasiado interés en poner en

peligro su reputación profesional ni enemistarse con sus colegas. Sin embargo, ese

comportamiento no sólo sirve a los autointereses del profesorado. Esa “cultura de la

reproducción”:

“Esa cultura autoritaria existe y aunque yo no la comparto, ello no

quiere decir que no la reproduzca; tú estás inmerso en una cultura y lo

que haces es repetir lo que ves en un compañero o lees en una revista”

(EP7, 326-32).

tiene claros efectos en la adquisición por parte de las estudiantes de valores profesionales

contradictorios a la retórica de la independencia y la autonomía intelectual:

“los alumnos son muy obedientes y hacen lo que.... son como sumisos,

como sumisos” (EP10, 828-32).

202

porque enmascara y oculta las condiciones sociales que dificultan el desarrollo de la

autonomía intelectual y, por tanto, actúa reforzando las estructuras hegemónicas que

dificultan que la formación de enfermeras alcance la emancipación intelectual y la

reflexión crítica que tantas profesoras añoran en sus estudiantes. La resignación

pragmática frente a lo que parece inevitable mantiene y recrea para las próximas

generaciones de enfermeras, las estructuras y condiciones prácticas que conducen a las

estudiantes hacia la conformidad para con las relaciones de dominación en el sistema de

salud en el que ejercerán como profesionales.

De ese modo, la ideología actúa distorsionando la comunicación entre el profesorado y

entre éste y el alumnado impidiendo cualquier acción colectiva que pudiese transformar

las condiciones de su práctica.

Por otra parte, el profesorado en ocasiones se muestra reticente a un análisis crítico que

pueda revelar el proceso histórico a través del cual sus categorías de interpretación y sus

acciones han sido distorsionadas. Con cierta frecuencia, las relaciones de poder y

dominación que imperan en las escuelas y hospitales son vistas como procesos que

reflejan el orden natural de las cosas, situaciones que son inevitables y, por tanto, a las

que las personas deben adaptarse. Ha sido interesante constatar cómo el profesorado

animaba a las estudiantes para fuesen críticas y expresasen las contradicciones que

experimentaban entre los valores adquiridos en la escuela y las condiciones en las que se

realizaban su práctica pero, al mismo tiempo, esas discusiones acababan con la toma de

conciencia de que nada podía ser cambiado. Ese tipo de respuestas a las contradicciones

entre conocimiento y experiencia socava los valores de las estudiantes y las coloca frente

a su propia incapacidad (el primer paso en el camino hacia el estatus de sumisión

profesional) para transformar las condiciones de su práctica.

3.3.1.3. Conocimiento y poder

Durante el trabajo de campo pude constatar la existencia de una cierta competencia entre

profesoras y estudiantes acerca de la visión de lo que cuenta como conocimiento legítimo,

particularmente, lo que cuenta como conocimiento útil y valioso para la práctica clínica:

203

“Los alumnos te cuestionan “¿y qué estás contándonos frente a lo que

estamos viendo?, sobre todo si ya están trabajando” (EP8, 284-91).

“Los alumnos ya tienen cierta experiencia en el hospital y en la

primaria como para poder plantearse si aquello de lo que les hablo (en

el aula) es factible o no” (EP7, 1151-56).

Esta competencia es una de las múltiples formas en que se manifiestan las concepciones

técnicas de la naturaleza de la relación Teoría-Práctica que antes se han analizado. Por

ejemplo, los profesores entienden que la teoría que ellos imparten en el aula es suficiente

para explicar y preparar a los estudiantes para la realidad asistencial. Estos, sin embargo,

encuentran que ese conocimiento no les ayuda a bregar con la compleja realidad de la

práctica y ponen el énfasis en el conocimiento que han adquirido experiencialmente: eso

es lo real en el complejo e impredecible mundo de la práctica. De ese modo, los

estudiantes intentan a menudo teorizar (“tener sentido de”) su propia práctica. Sin

embargo, lo más frecuente es que no sean abiertamente motivados o animados a ir mas

allá, en alguna forma significativa, del conocimiento recibido en clase, entre otros

factores, por la gran preocupación que las profesoras sienten por los contenidos:

“En las clases no puedes perder mucho tiempo, porque tienes muy

pocas horas para dar mucha materia. Vas que chutas y no puedes

empezar a decir “vamos a discutir eso” y que se te vaya media clase

en la discusión” (EP2, 579-92).

y, sobre todo, por la imposibilidad de diálogo que generan las frecuentes relaciones de

dominación que se establecen entre profesoras y alumnas:

“Aquí hay una compañera que nos dijo: yo soy dura con los alumnos

para ver si me contradicen... pero son tan burros (sic) que no me

contradicen” (EP2, 1080-90).

204

“Por ejemplo, cuando hay una discusión entre profesora y alumna

(sobre aspectos del contenido) eso es tan básico como decir que hay

dos opiniones diferentes, pero como una de ellas la defiende la

profesora... Es horrible porque el alumno no es libre, cuando tú estás

en desacuerdo con otra persona, ni la cohibes ni la ridiculizas, si una

persona opina diferente no importa que sea el rey de Roma” (EA1, pág.

2).

Ese es el conocimiento, después de todo, que será evaluado en los exámenes.

Esta situación puede derivar de las diversas perspectivas implícitas en las diferentes

creencias y valores que poseen los profesores y estudiantes, y reforzadas por las

relaciones y prácticas sociales que cada grupo encuentra. Por ejemplo, los estudiantes

explican que aunque ellos están en las prácticas cortos periodos de tiempo,

infrecuentemente ven a las profesoras que imparten la teoría; muy de tarde en tarde en el

mejor de los casos.

Esto significa que son las estudiantes quien más se relacionan con las enfermeras

profesionales y son ellas mismas las que poseen un mayor entendimiento de la cultura de

las áreas clínicas. Por ello las estudiantes creen que con frecuencia conocen mejor que

sus profesoras esos ambientes. Eso es lo que interpreté cuando una profesora me

comentaba:

“Cuando el alumno en las prácticas no sabe (se refiere al inicio de los

períodos de prácticas) entonces te necesitan y te quieren como ayuda

pero cuando ya saben cómo va, más bien les estorbas...” (EP1, 350-

56).

Sin embargo, las profesoras parecen asumir que el conocimiento puede ser independiente

del contexto histórico, social y político en el que es producido y, por lo tanto, separado

de los intereses personales y sociales que los determinan. La visión técnica que predomina

en el currículum de Enfermería incorpora una visión técnica de la naturaleza del

contenido:

205

“Tienes que dar unos conocimientos que están ahí (...) y después

llevarlos a la práctica” (EP8, 264-73).

En coherencia con la filosofía positivista en la que se funda, la visión técnica del

currículum impone una visión del contenido curricular de la Enfermería basado en

disciplinas científicas:

“Los cuidados salen rodados si explicas bien la anatomía, la fisiología,

la patología y la farmacología” (EP6, 532-41).

“La Enfermería es una disciplina que tiene conocimientos científicos

prestados de otras disciplinas” (EP6, 2228-37).

Es un saber objetivo, esto es, una representación descriptiva de la realidad tal cual es. Esa

objetividad se funda en la supuesta ausencia de valores que denotan su neutralidad y su

independencia de los seres humanos. Los datos de este estudio confirman que el

profesorado de Enfermería piensa que el contenido que presentan a las estudiantes es

objetivo, neutral y, sobre todo, no problemático.

Sin embargo, esa visión es obsoleta epistemológicamente hablando. Es decir, parece

ignorar que a partir de los trabajos seminales de Kuhn y Habermas, entre otros, la

epistemología contemporánea ha visto imposibilitado su funcionamiento normativo

basado en la ideología cientifista y en la abstracción epistemológica. Esos dos principios

han sido atacados frontalmente cuestionando los criterios de demarcación que permitían

hablar de “la Ciencia” articulando sus aspectos contingentes y contextuales, es decir, lo

que cuenta como científico, como racional e incluso como verdadero puede variar en el

espacio y en el tiempo.

En efecto, es un lugar común en el discurso epistemológico actual afirmar que la Ciencia,

a partir de Kuhn, acepta en su seno cierta ambigüedad al incluir en su discurso la noción

de relativismo. Lo importante de la aportación de Kuhn es la relevancia, hasta entonces

206

impensable, que se da a las características psicosociales de las comunidades de

científicos, en el progreso del conocimiento científico, frente a las puramente lógicas.

Presentar el contenido del currículum como objetivo y neutral, estructurado en forma de

proposiciones legaliformes y prescriptivas sobre las relaciones que existen entre

características abstractas de la realidad social como, por ejemplo, la salud, la inteligencia,

la clase social o el nivel de educación, es plantear esa realidad social (la de la salud y la

educación) como algo no problemático. Es ocultar que dicha realidad está construida

socialmente y, por tanto, que incluye valores e intereses a menudo contrapuestos. Es

reflejar una realidad constituida a menudo por modelos de dominación y estructuras de

privilegio. Aceptar dicho conocimiento como objetivo supone imposibilitar cualquier

posibilidad de transformación de esa situación y reproducir relaciones de autoridad

impidiendo que se manifiesten valores como la justicia, la igualdad o la

autodeterminación. Desde ese punto de vista la noción de conocimiento que proporciona

la visión técnica es ideológica.

Pero aunque conceptualizar acríticamente el saber enfermero como objetivo, no

problemático y analítico fue una de las estrategias que la Enfermería utilizó, con no poco

éxito, para legitimarse como disciplina académica apelando a la supuesta neutralidad y

superioridad del saber positivista, sin embargo, al mismo tiempo, se estaba introduciendo

en el pensamiento enfermero un nuevo elemento para la sumisión.

Bajo mi de vista, presentar el contenido como hechos brutos y argumentos opinables

como verdades indiscutibles en el contexto de una atmósfera de certidumbre no es más

que una aplicación ideológica de la dicotomía que el positivismo establece entre hechos

y valores. O sea, la razón técnica, debido a su epistemología, separa a la estudiante y al

conocimiento disciplinar de los marcos culturales, sociales y políticos en los que se han

producido y donde adquieren significado. Pero ello implica, al mismo tiempo, el ejercicio

de una violencia simbólica, a veces en forma de menosprecio, sobre las estudiantes. Por

ejemplo, en el trabajo de campo tuve la oportunidad de comprobar que cuando las

estudiantes expresan formalmente ideas derivadas de su propia interpretación de la

práctica y critican la visión que las profesoras tienen de la misma, los resultados suelen

ser desalentadores, cuando no lamentables:

207

“A mi me pasó en un seminario. ¡¡Para qué dije que vi una nutrición

parenteral o enteral, no sé!!. Dije que vi una botellita que pitaba y la

profesora me ridiculizó. Es que preguntó si alguien había visto una

nutrición enteral, y yo había visto una pero así, de asomo (a simple

vista), y dije yo he visto algo. He visto un aparatito que lleva una

botellita y que pita cuando se acaba la botellita. Y ella me preguntó

¿qué pita la botellita?, yo le dije: no, no pita la botellita, pita el aparato,

y me dijo: pues está muy mal dicho porque lo que pita no es la botellita,

empezó así y me dejó tirada por los suelos. Ella intentó dejarme mal,

decir pues lo has hecho muy mal. Y claro, la siguiente vez que preguntó

pues nadie contestó. Porque la gente pensaba me va a dejar igual de

mal que a la de al lado. Desde entonces dije que nunca más hablaría

en clase” (EA2, pág. 4).

“Hay una profesora que parece que esté en posesión de la verdad

absoluta. Transmite coerción y autoridad, llegando hasta el punto de

que si sus argumentos no convencen, ridiculiza al alumno” (EA1, pág.

3).

En realidad, las estudiantes son animadas a ser autocríticas al mismo tiempo que se les

recuerda implícitamente que no deben ser socialmente críticas con las experiencias de

conocimiento que desarrollan en las aulas.

Las estudiantes reconocen el poder del conocimiento del aula como una introducción de

las condiciones que encontrarán en las prácticas y como una descripción de los ideales a

los que aspira la profesión. Pero también son conscientes que el dominio de ese

conocimiento las faculta como mucho para pasar de curso. Reconocen, en suma, que es

en el aula y no en la práctica donde el conocimiento del profesor es socialmente

sancionado y autorizado y donde aquél posee el estatus social de “experto”.

Por otra parte, esa falsa dicotomía entre hechos y valores es particularmente relevante

para comprender el legado de la racionalidad técnica y su modalidad educativa (la

208

pedagogía por objetivos) en la formación de enfermeras. Esa dicotomía está fundada en

la supuesta objetividad del saber positivista. Este mito se ha convertido en un dogma en

el currículum enfermero. Sin duda, el menosprecio que la academia ha demostrado, hasta

recientemente, hacia el conocimiento tácito que las enfermeras profesionales poseen

calificándolo despectivamente de “subjetivo” es una buena muestra de ello.

Sin embargo, a las que con tanta arrogancia realizan ese tipo de valoraciones cabría

recordarles una vez más que, a la luz de la epistemología contemporánea y del análisis

histórico del fenómeno "ciencia", las nociones positivistas de conocimiento, objetividad

y verdad postulan un modelo de investigación y una estructura de racionalidad que no se

ajusta a la realidad histórica de la ciencia y, por ello, son irrelevantes y faltas de realismo.

Los análisis históricos, ya clásicos, que Kuhn realiza acerca del desarrollo científico

revelan que los factores subjetivos, culturales y sociales tienen tal influencia en la

producción y desarrollo del conocimiento que esa noción se aprehende mejor en términos

psicológicos que en términos epistemológicos. Visto de este modo la concepción

positivista del conocimiento es puro mito.

Contemplamos, en suma, que el contenido del currículum de Enfermería tiene un efecto

cosificador en las estudiantes porque supone que son legas en materia de Enfermería y,

lo que es más importante, que sus biografías, intereses personales y categorías de

interpretación no intervienen en el procesos de aprendizaje:

“Nosotras (dos profesoras) estamos convencidas que la opinión de los

alumnos no es muy válida, no se tiene muy en cuenta” (EP2, 2242-

2246).

“Tú no puedes opinar de cómo van a evaluarte...” (EA2, pág. 3).

Pero pensar que la profesora “posee” un patrimonio cognitivo con relación a la

Enfermería del que la alumna carece supone legitimar las relaciones de poder entre

alumna y profesora e impedir la posibilidad de todo diálogo ya que si la alumna “no sabe”

no puede existir ningún tipo de comunicación sobre bases comunes:

209

“El alumno, a veces, tiene que aprender a razonar, porque cuando

llega aquí el alumno de razonar no sabe” (EP4, 2685-90).

“Para poder discutir una idea con los alumnos necesitas mucho tiempo

y además asegurarte que tienen los conocimientos necesarios” (EP8,

331-38).

“Hay una relación muy desigual entre profesores y alumnos. Si

partimos de que yo soy superior a ti, difícilmente nos vamos a

comunicar” (EP8, 1585-92).

Relaciones de poder que siempre acompañan a los procesos de producción de “discursos

legítimos” y que conducen a que la estudiante acepte de un modo “natural” y aprenda de

modo implícito que la profesora posee la autoridad, que ella no tiene nada que aprender

de sus compañeras o de las enfermeras profesionales:

“Las enfermeras asistenciales no tienen la capacidad que tiene el

profesor de Enfermería de ir con el alumno a prácticas donde se lo

relacionas todo con un montón de cosas” (EP8, 1474-1478).

En suma, a través de relaciones de poder se sientan las bases del aprendizaje de la

docilidad y la sumisión, valores ambos que se hallan presentes en la actual cultura

profesional de la educación y la práctica de la Enfermería. La autoridad de ese poder

proviene de una percepción equivocada, del no reconocimiento de la arbitrariedad que

supone cualquier visión de la realidad (Bordieu, 1985). De manera que hemos de admitir

que el conocimiento sancionado y que se transmite en la escuela habita en un denso

entramado de relaciones de poder entre personas y discursos. Los sistemas de significado

considerados legítimos y científicos o las reglas para el buen comportamiento profesional,

representan una interpretación del mundo entre una amplísima gama de variedades

existentes. Cuando alumnas y profesoras las aceptan como legítimas, esas

interpretaciones se convierten, además de modos de pensar la Enfermería, en formas de

actuar en el mundo; tecnologías de la autorregulación y el autocontrol, es decir, formas

de poder que repercuten sobre el modo en que profesoras y estudiantes se gobiernan a sí

210

mismas porque determinan, en última instancia, los límites de lo que puede y no puede

ser pensado, dicho y hecho.

En resumen, la Enfermería es enseñada y practicada en instituciones que poseen

estructuras jerárquicas semejantes. En ambos contextos (práctico y educativo) la

Enfermería no está limitada únicamente por las reglas y regulaciones de la escuela y el

hospital, sino también por el control ejercido por las instancias administrativas encargadas

de determinar el contenido y estructura de ambas prácticas. Lo que el profesorado enseña

(explícitamente) en la actualidad está, en gran medida, prescrito y determinado por un

imaginario colectivo constituido como discurso oficial, legítimo y legitimante en la

Enfermería y basado en un visión técnica y positivista impuesta por la hegemonía del

saber biomédico. Los valores y creencias dominantes y hegemónicas en el contexto de la

salud y de la educación permean y dan forma a la subjetividad del profesorado y el

alumnado de Enfermería. La ideología hegemónica determina nuestro consentimiento

para con un orden educativo que, en realidad, no sirve a nuestros verdaderos intereses.

Funciona disimulando o falseando los verdaderos conflictos de intereses (políticos y

económicos) y hace a profesores y estudiantes participantes conscientes de su propia

dominación constituyéndose en paradigma de lo que Freire denomina “grupos

oprimidos”.

3.3.2. Socialización y grupos oprimidos

Decía al inicio de este capítulo que las prácticas de la enseñanza de la Enfermería están

atravesadas por relaciones de poder y dominación que son un reflejo de las experiencias

“de opresión” que las profesoras tuvieron durante su ejercicio como enfermeras. Y que,

inopinadamente, preparan a las futuras enfermeras para ser muy tolerantes con los

ambientes profesionales que encontrarán: rígidos, jerárquicos y , a menudo, coercitivos.

Y de esta constatación parto para intentar demostrar la existencia del último, o primero

según se mire, eslabón que cierra el círculo opresión- internalización-sumisión-opresión-

internalización que existe en la cultura de la Enfermería. El eslabón de la relación opresor-

oprimido.

Antes de presentar las evidencias, me parece útil describir algunos rasgos del “horizonte

de significados” que he “fusionado” con el de los profesores en el acto de interpretación

211

que este apartado supone. O, en otras palabras, algunos aspectos de la obra de Paulo

Freire (la noción de opresión, su contexto de surgimiento, los mecanismos que la explican

y los elementos que la constituyen) que en esta parte he usado como marco interpretativo

para “re-leer” y “re-significar” parte de los datos de esta indagación.

La perspectiva de la opresión (Freire, 1972) ha sido utilizada como marco conceptual para

el estudio y la comprensión de múltiples procesos, fenómenos y prácticas en el contexto

de la Enfermería. Se ha usado para dar cuenta de las relaciones de poder que se producen

a diario en los ambientes educativos donde la Enfermería se enseña y se aprende (Hedin,

1986; Jewell, 1994); para explicar la hegemonía del modelo biomédico en la educación

para la salud (Merideth, 1994; Wallerstein y Sanchez-Merki, 1994) o para revelar los

mecanismos por los que la Enfermería mantiene un estatus de sumisión con respecto a la

medicina (Kendall, 1992; Roberts, 1983).

El mecanismo y características de la opresión

En 1971 Paulo Freire publicó Pedagogía del Oprimido. Desde entonces Freire fue

considerado como uno de los teóricos más influyentes de la educación crítica y liberadora.

A través de su trabajo con campesinos en Brasil y Chile resitúa la educación en el contexto

más amplio de la lucha revolucionaria.

Los trabajos de Freire han sido trasladados al currículum de Enfermería adoptando

diversas formas. Como marco para el diseño del currículum (Jewell, 1994) y más

concretamente su concepto de diálogo entre profesor y alumno es una de las ideas fuerza

en la literatura actual acerca de la formación de enfermeras (Allen, 1990; Bevis y Watson,

1989; Diekelmann, 1988; Middlemiss y Neste-Kenny, 1994; Moccia, 1990; Nehls, 1995;

Tanner, 1990a):

“El profesor no es simplemente aquel que transmite conocimientos,

sino que él mismo aprende en un diálogo con el estudiante, quien, a su

vez, mientras está aprendiendo, también enseña” (Freire, 1972, 67).

En Pedagogía del Oprimido Freire discute las diferentes opciones que una sociedad posee

para ayudar a las futuras generaciones a decidir sus cursos de acción. Por un lado, puede

212

educarse para facilitar la integración de las nuevas generaciones en la lógica de la

sociedad actual intentando la conformidad de aquéllas para con ésta (cultura del

silencio)54. O bien, es posible ayudar a las personas para que cuestionen y examinen

críticamente la realidad que les circunda y en la que viven de modo que puedan

transformar el mundo en el que viven (cultura de la libertad). Este proceso de toma de

conciencia o “concienciación” de los factores estructurales sociales económicos y

políticos que afectan la vida de las personas se lleva a cabo a través de la reflexión crítica,

la praxis (reflexión y acción sobre el mundo con objeto de transformarlo) y las relaciones

dialógicas horizontales. La finalidad de este proceso es promover la libertad y la

transformación de las estructuras sociales básicamente desiguales. La teoría de la acción

revolucionaria propuesta por Freire trata de sustituir las situaciones sociales, culturales,

económicas y políticas de opresión por la institucionalización de un proceso de liberación

a través de encuentros dialógicos. Se trata de tomar conciencia de la opresión y

emanciparse de ella.

La premisa básica en la que se funda el trabajo de Freire es que los seres humanos poseen

la habilidad para integrar su realidad contextual, capacidad que se opone, superándola, a

la mera adaptación55 a la que los animales se hallan limitados. Esa integración resulta de

la capacidad de todos los seres humanos para desarrollar una reflexión crítica que además

de propiciar su adaptación al entorno les permite transformarlo. Las cuatro asunciones

siguientes son el fundamento del trabajo de Freire:

• La realidad de la opresión puede ser transformada hacia la humanización de nuestro

mundo social si el opresor se reconoce como tal a través del establecimiento de

continuas relaciones dialógicas. Sin embargo, esta posibilidad es irreal debido a los

esfuerzos de las clases dominantes para servir sus propios intereses.

• Las acciones revolucionarias culminan en un breve momento revolucionario en el

que los intereses de los oprimidos son considerados por el grupo dominante y

54 Para Freire el silencio, antes que la ausencia de respuesta, significa una reacción a la que falta un

elemento marcadamente crítico. 55 La mera adaptación es una característica de los grupos oprimidos que consiste en una intransitividad

de la conciencia, caracterizada por la casi exclusiva centralización de sus intereses en torno a formas

vegetativas de vida.

213

aquéllos acceden a determinadas cotas de poder. Con el inicio de un proceso de

diálogo continuado podrán alcanzarse niveles más elevados de humanización.

• Ontológicamente los seres humanos sienten la necesidad de transformar su mundo

de manera que se establezca un tránsito hacia nuevas posibilidades de una vida más

plena tanto individual como colectiva.

• Todos los seres humanos, independientemente de su nivel de participación en la

“cultura del silencio”, son capaces de analizar críticamente su mundo en encuentros

dialógicos con otros.

Para Freire, la noción de opresión significa la prescripción que una persona o grupo

efectúa del comportamiento de otras personas o grupos, esto es, la imposición de los

posibles cursos de acción de una persona o grupo sobre otras. Podemos comprender la

opresión como un sistema de vectores de fuerzas y barreras interrelacionadas que

inmovilizan, reducen y moldean a personas (el contenido de su conciencia) pertenecientes

a un grupo determinado generando su subordinación a otro grupo. La noción de opresión

supone la existencia, y perpetuación, de ciclos de dominancia y sumisión. Los grupos son

oprimidos cuando fuerzas externas los controlan y definen su existencia en términos

absolutos.

Uno de los trabajos seminales que ha aplicado la perspectiva de la opresión a Enfermería

es el de Susan Roberts (1983) en el que, utilizando ejemplos de la colonización en África

y América y de las relaciones sexistas, construye un modelo que utiliza para analizar la

opresión que las enfermeras como colectivo profesional sufren. Esta autora explica que

los pueblos africanos y americanos, a través del proceso de colonización, fueron

controlados y explotados por fuerzas ajenas que poseían mayor poder, fuerza y estatus.

De manera que los grupos dominantes poseen la capacidad para identificar sus normas y

valores (tan arbitrarios como los que poseen los grupos subordinados) como los únicos

verdaderos y válidos en la sociedad o en el trabajo. El éxito en esa empresa será el que

produzca la que, según Freire, es la principal característica (de naturaleza dual como

veremos) de los grupos oprimidos: la adhesión con el opresor. En este apartado de la

indagación, a diferencia de Roberts, me he preocupado por detectar las fuerzas o vectores

214

opresivos y para ello analizo críticamente las barreras y acciones que generan la

subordinación y dominación de unos grupos por otros.

Una ideología opresora consiste en un conjunto integrado de ideas o sistema de creencias

que caracteriza relaciones desiguales en un sistema social e implican relaciones de poder.

Los grupos dominantes imponen sus creencias y valores sobre otros grupos al objeto de

servir sus propios intereses. Según Roberts, en muchos casos de opresión, los grupos

dominantes tienen una imagen y actúan de modo diferente a los subordinados (por

ejemplo, blancos versus negros u hombres versus mujeres), siendo las características de

estos últimos valoradas como negativas. Esta atribución de valores, a lo largo del tiempo,

contribuye al mantenimiento del statu quo.

Es interesante destacar que los grupos subordinados se convierten en oprimidos cuando

internalizan los valores, creencias y normas prescritas por el grupo dominante y sus

miembros tratan de llevar a cabo conductas como las de los individuos pertenecientes al

grupo dominante con la vana pretensión de alcanzar el poder y control de aquéllos. Por

ejemplo, Roberts describe en su trabajo, cómo los primeros intentos que los africanos

colonizados llevaron a cabo para cambiar sus condiciones fue adoptar las vestimentas y

modales de los colonizadores. De modo que los nativos más deseosos de obtener poder e

influencia, intentaron asemejarse al máximo a los colonizadores.

Sin embargo, los individuos que más capacidad y éxito demuestran en la asimilación de

las normas y creencias dominantes, se convierten en marginales porque sin pertenecer

propiamente al grupo opresor se hallan en los márgenes de su propio grupo.

Paradójicamente viven en dos mundos simultáneamente y participan de dos sistemas de

creencias a menudo antagónicos; no son miembros de pleno derecho de su grupo pero

tampoco se les acepta en el grupo dominante debido a su herencia. Esta marginalidad

convierte a la persona en una suerte de huérfana cultural.

Este proceso de desdoblamiento produce una serie de sentimientos que llegan a configurar

la personalidad y el comportamiento de la persona oprimida que se identifica con su

opresor: ansiedad, autodepreciación y baja autoestima, rasgos que, según Roberts, son

detectables en algunos colectivos de Enfermería. Estos atributos pueden ser fácilmente

215

comprendidos si pensamos que para adaptarse a la cultura dominante, los subordinados

deben rechazar sus propios esquemas de comportamiento y características. Si la cultura

dominante no valora positivamente esas características, los subordinados experimentarán

sentimientos de autodepreciación. También si los subordinados son incapaces de evitar o

eliminar esas características (por ejemplo ser mujer o ser mujer enfermera) la

autodepreciación y la baja autoestima resultante, perpetuarán el ciclo de dominación

subordinación. Esta situación hace que los sentimientos negativos hacia la cultura propia

obliguen al sujeto a rechazar y/o ocultar las evidencias de su existencia ya que ésta

representa un signo de diferencia y sobre todo de inferioridad.

En la contradicción que supone la internalización que los grupos oprimidos llevan a cabo

de las normas, valores y pautas de conducta de los grupos que detentan el poder, descansa

la dualidad descrita por Freire. Debido a la identificación con el opresor, el oprimido no

tiene conciencia de sí mismo como persona o como miembro de un grupo oprimido. El

oprimido internaliza las normas y valores del opresor, sin embargo, es temeroso de la

libertad que implica la posición de opresor porque:

“La libertad le obliga a rechazar su autoimagen y reemplazarla por

conceptos como la autonomía y la libertad” (Freire, 1972, 31).

Pero, por otra parte, el oprimido descubre que sin libertad no puede existir

auténticamente. Esta dualidad se convierte en un doble conflicto en el que el individuo

debe luchar consigo mismo para liberarse a sí mismo. El oprimido, para Freire, antes de

tomar conciencia de su situación expresa sentimientos de fatalidad y actitudes negativas

hacia sí mismo que, frecuentemente, son interpretadas como docilidad. Pero también la

autodepreciación es experienciada por aquellos que internalizan la opinión que el grupo

opresor tiene de ellos.

Todos estos atributos combinados conducen a la que, según Freire, es la segunda

característica principal (que al igual que la primera, la adhesión con el opresor, es de

naturaleza dual) de los grupos oprimidos: el síndrome de la agresión sumisa o de

violencia horizontal.

216

La persona o grupo oprimido, aunque puede experimentar sentimientos de agresividad

contra su opresor, es incapaz de expresarlos de manera directa y manifiesta (Freire, 1972).

Aunque dentro de los grupos oprimidos puedan existir grandes cantidades de

reivindicaciones, la autodepreciación y la baja autoestima producen sumisión en el

momento de confrontarse con la figura que detenta el poder. Este comportamiento dual

de pasividad-agresividad es, como parece evidente, inefectivo en cualquier negociación,

produciendo un aumento de la frustración que conduce a reducir, aún más si cabe, la

autoestima y aumentando la agresividad. Esa agresividad puede ser desahogada en el

interior del grupo oprimido en modos absolutamente autodestructivos (Hedin, 1986).

Roberts (1983) describe la tendencia de algunos grupos nativos a desarrollar elevados

grados de agresividad y violencia interna entre ellos. Este comportamiento era la vía que

estos grupos utilizaban para liberar la tensión acumulada como consecuencia de su

inhabilidad para responder al opresor. De modo que esa violencia horizontal o conflicto

en el seno de los grupos oprimidos es el resultado de su incapacidad para enfrentarse con

el opresor y no, como a veces erróneamente se ha interpretado, una característica

inherente a la naturaleza de los grupos oprimidos.

Ese comportamiento autodestructivo es, frecuentemente, presentado como una prueba de

que los grupos oprimidos son incapaces de gobernarse a sí mismos de una manera

democrática. En realidad esa tendencia hacia el conflicto interno:

“Representa un mecanismo que permite el mantenimiento del statu quo

a través del miedo aprendido a agredir al opresor” (Roberts, 1983, 30).

El miedo y la incapacidad para cuestionar al opresor se desarrollaron originalmente como

consecuencia de la toma de conciencia por parte de los grupos oprimidos que podrían ser

destruidos si se rebelaban. Este miedo es la base de la sumisión a la autoridad. Pero a

medida que el proceso de opresión se desarrolla, aparece un miedo secundario al cambio

en sí mismo y a la alteración del estatus quo, miedo que no tiene en consideración cuan

elevado sea el grado de opresión.

217

Los oprimidos padecen la dualidad que se ha instalado en el interior de sí mismos.

Descubren que sin libertad no se puede existir de modo auténtico. Sin embargo, aunque

desean la libertad, la temen. Ellos son, a la vez, ellos mismos y la conciencia del opresor

que han internalizado.

El mantenimiento de la opresión

La perpetuación de las relaciones de dominación-sumisión se basa, por lo tanto, en la

premisa de que las características de los poderosos (hombres o médicos hombres, por

ejemplo) se perciben como las ideales y deseables en una sociedad determinada. Esta

creencia, a través de ciertos mecanismos, satura la conciencia y la cultura de los grupos

oprimidos aunque sea más un mito que una realidad.

Para Freire, uno de los mecanismos que refuerzan esos mitos es la Educación.

Ciertamente, como ya ha advertido la sociología crítica de la educación, si la educación

es controlada por los detentadores del poder y conforman los currículum adecuándolos a

la transmisión de sus valores, pocos conflictos pueden desarrollarse. En nuestra sociedad

existe una estrecha relación entre las estructuras de conocimiento y las estructuras de

control social ya que el saber determina las creencias y valores que saturan la conciencia

de las personas y puede ser usado, por tanto, para justificar situaciones sociales de

desigualdad. Es decir, aquello que se considera conocimiento legítimo en la escuela no es

más que una extrapolación de cómo el poder está distribuido en la sociedad y del control

social en el que se basa.

Un segundo mecanismo que sirve a la perpetuación de la opresión son las recompensas

que se obtienen cuando se llevan a cabo los comportamientos deseados por los que

detentan el poder. Aquellos miembros de los grupos oprimidos que internalizan las

normas y valores del grupo opresor, pueden ser recompensados con posiciones de

privilegio o económicamente ya que se constituyen en propagadores de aquellas creencias

aunque ello signifique, como ya hemos dicho, devaluar y degradar sus propias

características. Esta dualidad refuerza el estatus subordinado del oprimido.

Un tercer, y último, mecanismo por el que la mitología del opresor es reforzada, consiste

en el desarrollo de políticas de apaciguamiento. En momentos de amenaza para la

218

estabilidad del sistema opresión-subordinación, se consigue detener el conflicto a través

de la entrega de símbolos de contemporización (reconocimiento de derechos,

recompensas) al oprimido, los cuales, además de detener los procesos de humanización,

refuerzan la subordinación del oprimido. Por ejemplo, los programas de asistencia y

bienestar social desarrollados en momentos de malestar e inquietud social, han sido los

elementos más eficaces para apaciguar los movimientos de crítica social, inmovilizando,

por otra parte, al pobre en su pobreza.

De ese modo no es de extrañar (como luego veremos que sucede en la enseñanza de la

Enfermería) que ciertos líderes de los grupos oprimidos presenten, con frecuencia, las

características, valores, creencias y comportamientos que los asemejan con sus opresores.

Algunos líderes suelen actuar como frenos, embotadores y disolventes de los verdaderos

sentimientos y objetivos de los grupos a los que pertenecen. Ellos son los únicos

interlocutores válidos con los detentadores del poder. Suelen valorar con escepticismo y

cierto menosprecio a su propio grupo, criticándolos por su incapacidad para emanciparse

del dominio que ellos mismos contribuyen a perpetuar. Sin embargo, esos líderes son

cada vez más dependientes de sus opresores. Si intentan “igualarse” a sus opresores son

rechazados por éstos. La dependencia es la única opción viable a seguir porque toman

plena conciencia de que en un sistema opresor nunca serán iguales a sus opresores.

El comportamiento de estos líderes ha sido descrito con frecuencia como coercitivo,

rígido y dominante (Bent, 1993; Roberts, 1983). Sin embargo, esas características

aparecen no sólo como consecuencia de la dependencia y la baja autoestima sino también

del menosprecio a su propio grupo y el deseo de ser como el opresor. En ese sentido Freire

explica que es raro el campesino que habiendo sido promovido a propietario no se

convierta en un tirano para el resto de campesinos.

Liberación y emancipación de la opresión

¿De qué modo pueden los grupos oprimidos liberarse a sí mismos? Freire es bastante

elocuente en su respuesta. En Pedagogía del Oprimido describe las dos fases que son

esenciales para alcanzar la liberación: descubrir y revelar la opresión y cuestionar y

deconstruir los mitos creados por el viejo orden. Los oprimidos sólo pueden luchar por

su liberación cuando toman conciencia de la dualidad de su existencia y cuando empiezan

219

a creer en sí mismos. La libertad, por lo tanto, implica el rechazo de las imágenes

negativas de uno mismo sustituyéndolas por otras de autonomía y responsabilidad. Pero

este proceso de toma de conciencia debe transcender el plano intelectual para insertarse

en el dominio de la acción, transformándose así, en praxis. Desde el punto de vista de

Freire la educación es el proceso que permite la materialización de esa praxis que puede

transformar el mundo. El proceso de aprendizaje es un acto de posibilidades, de

potenciación, de creatividad y de libertad, “una acción cultural hacia la libertad”, tomando

prestados los términos de Freire, que libera a los seres humanos de la opresión situándolos

en su realidad objetiva.

Sin embargo, alguna de las barreras que, con mayor frecuencia, encuentran los grupos

oprimidos para alcanzar su liberación, son la internalización de la creencias que el opresor

es superior en virtud de su poder, el temor a desarrollar la autonomía y la independencia

y la aceptación de los valores y creencias del opresor como los más adecuados. Para que

el proceso de liberación sea efectivo es necesario que se comprenda la naturaleza y

mecanismos de la opresión puesto que permiten clarificar y comprender los

comportamientos de los oprimidos y conocer el proceso que debe seguirse para que el

cambio tenga lugar.

Freire explica que los líderes que más pueden colaborar al proceso de liberación son

aquellos que surgen espontáneamente del grupo, no aquellos procedentes de las elites o

marginales a los que antes aludíamos. Serán aquellas personas cuyos intereses coinciden,

de modo espontáneo, con los del resto de personas que conforman el grupo oprimido.

3.3.2.1. La Enfermería como grupo oprimido

Como se ha al inicio de esta sección, el trabajo de Freire lo he utilizado como marco

conceptual para interpretar y “construir” el sentido de ciertos fenómenos que observados

en los contextos educativos donde la Enfermería se enseña y se aprende. A medida que

desarrollaba el trabajo de campo, se fue haciendo evidente que algunos de los

comportamientos de inseguridady/o agresividad que veía en algunas profesoras, alumnas

y enfermeras se debían al hecho, hasta entonces ignorado, que todas ellas (todos los que

alguna vez hemos sido profesionales de la Enfermería) eran personas oprimidas y

220

presentaban, en alguna medida, lo que Freire denominó características del oprimido.

Personas oprimidas, primero como mujeres en una sociedad patriarcal y segundo, como

enfermeras en un sistema de salud dominado y controlado por médicos y corporaciones

hospitalarias basadas en la razón tecnomercantil.

Desde mi ya larga experiencia como docente en ese ámbito creo que la visión de la

Enfermería como un grupo oprimido es fácilmente constatable cuando pienso en

situaciones prácticas que a lo largo de años he observado y que denotan la falta de

autonomía, responsabilidad y control de las enfermeras sobre su propia profesión.

Situaciones que eran bien conocidas por las profesoras que participaron en el estudio:

“No hay (en la profesión) una asunción de responsabilidades. Se dice

“esto es del médico”, con lo cual a un señor que te está preguntando

tú le vas remitiendo todo a otro profesional, ¿qué pintas tú?,

automáticamente tú estás debajo del otro“ (EP8, 2881-91).

Autoras como Muff (1982) y Jolley (1993) han demostrado que la institución hospitalaria

y las corporaciones médicas se han beneficiado del control y la explotación de la

Enfermería. Esa explotación es una manifestación de la opresión a la que la Enfermería

ha estado sometida desde que, a principios del siglo pasado, la medicina se convierte en

una fuerza hegemónica y se institucionaliza el cuidado de los enfermos, dominio que se

extiende a modo de colonización explotadora a la Enfermería. Esta explotación56 de la

Enfermería se realizó, y todavía se lleva a cabo, a través del uso de acciones supresoras

que han venido limitando la calidad de la educación, empleo y seguridad económica de

las enfermeras, conduciéndolas hacia la conformidad para con los valores y creencias de

aquéllos que detentan el poder en los sistemas de salud.

56 Freire define la opresión como una situación donde “A” explota objetivamente a “B”. 56 El concepto

de explotación es un término que posee una elevada carga moral ya que sugiere una condena ética de

ciertas prácticas más que una descripción analítica. Sin menospreciar esa dimensión moral de la

explotación, el concepto debe entenderse como una interdependencia antagónica entre intereses

materiales de actores en relaciones económicas. Tener intereses materiales antagónicos supone que las

estrategias para la mejora del bienestar económico de una persona determinan una amenaza a las

posibilidades del bienestar económico de otra persona.

221

En su revisión de la historia de las mujeres sanadoras (las predecesoras de las enfermeras),

historiadoras de los cuidados de salud como Bullough y Bullough (1984) Jolley (1987) y

Kalisch (1986) argumentan que en momentos anteriores a la industrialización e

institucionalización hospitalaria de la asistencia a los enfermeros llevada a cabo a

principios del siglo pasado, esas mujeres constituían una fuerza curativa autónoma y

esencial en el mantenimiento de la salud de las comunidades. Puede afirmarse, por tanto,

que las primeras enfermeras, que trabajaban en la comunidad y los domicilios, eran

mucho más autónomas que las que practican en la actualidad. No se me escapa que esta

afirmación puede ser difícil de aceptar pero, bajo mi punto de vista, resistirse a esa

evidencia no es más que una consecuencia del proceso de enculturación a las estructuras

existentes al que enfermeras y enfermeros han sido sometidos y que les dificulta la toma

de conciencia de su propia opresión. Porque como Cleland sugiere:

“La Enfermería con su completa ausencia de cualquier vestigio de

poder excepto en su propio grupo, puede ser comparada con la

explotación de los Americanos Negros en nuestra propia cultura57 Con

las mujeres, al igual que con los negros, la dominación es más completa

cuando no es reconocida” (1971, 154).

De modo que las enfermeras que en un momento histórico constituyeron un grupo

profesional autónomo, hoy se han convertido en un colectivo oprimido debido a la

aparición de ciertos vectores sociales de poder que emergen y se institucionalizan a

principios de siglo pasado. Esos vectores han sumergido a la Enfermería en su propia

opresión:

“Estamos inmersos en un mundo sanitario y no sanitario tan

medicalizado y con unos parámetros muy encorsetados y dados por

buenos” (EP3, 661-668).

distorsionando su percepción de la realidad y de sí misma. Como resultado de ese proceso,

la Enfermería ha desarrollado ciertas características que contribuyen a su opresión y

57 Se refiere a la cultura norteamericana.

222

dificultan sus intentos de emancipación. Bajo mi punto de vista y en concordancia con

estudios como los de Hedin (1986) y Roberts (1983) esas características son las

siguientes.

3.3.2.1.1. Internalización de los valores del opresor

Parece razonable afirmar que las enfermeras han internalizado valores, creencias y

categorías interpretativas de la Medicina:

“Las enfermeras cumplimentan los documentos (la historia clínica) con

una visión biomédica, centrada en la enfermedad y en los tratamientos

de la enfermedad” (EP7, 1810-16).

“Yo creo que, paradójicamente, cuando las enfermeras participan en

comités Deontológicos o de Ética lo que hacemos es aportar la visión

medicalizada del enfermo” (EP4, 2325-42).

Esta afirmación se hace particularmente evidente cuando, en el proceso de desarrollo de

su estructura disciplinar y en la reflexión e investigación acerca de su formación, se

observa que la Enfermería ha estado infiltrada e incluso saturada con el modelo positivista

y mecanicista de la medicina. Por ejemplo, cuando los hospitales y la tecnología

institucionalizan el cuidado de las personas, los “cuidados altamente tecnológicos” se

convirtieron en símbolos de profesionalidad y conocimiento científico, símbolos que las

enfermeras empezaron a adoptar como propios. De modo que las enfermeras separaron y

jerarquizaron aquellos cuidados técnicos de la tradicional prestación de cuidados como

soporte y ayuda ya que se consideraban un asunto de “mujeres que trabajan”,

convirtiéndose, así, en invisible gran parte del trabajo que las enfermeras realizaban.

Situación que se extiende hasta nuestros días:

“El trabajo que tenemos no se ha enseñado y muchas veces no se ve,

no se conoce mucho ni está muy elaborado (...) profesionalmente

estamos tan escondidas” (EP3, 350-56).

223

“Me encuentro con dificultades para explicar cuál es nuestro marco de

conocimientos, sin embargo, siento que lo tenemos y que yo lo hago,

por mucho que un médico haya estudiado no sabrá hacer lo que yo

hago” (EP1, 2221-30).

Este es uno de los más claros ejemplos del mecanismo de la opresión. En efecto, tal y

como vengo diciendo, los oprimidos tienden a incorporar los estándares evaluativos, las

creencias y los valores de los grupos dominantes. En el contexto de la asistencia a la salud,

la medicina ha tenido la capacidad para presentar su visión profesional como la única

válida y deseable y la de los grupos dominados como indeseables58:

“Faltan elementos para no reproducir el modelo médico que recibimos

y seguimos reproduciendo. El modelo médico lo heredamos de la

facultad y de las escuelas. Con el doble agravante que era el modelo

de gente superior59 a nosotros. Nos formaban superiores, entre

comillas, y con su método. Ellos nos han transmitido su cultura y su

visión de la gente de Enfermería” (EP9, 1779-93).

“Todo esto (la falta de autonomía) está relacionado con las formas de

educación y los aprendizajes que hemos tenido, y que, de alguna forma,

se traducen en algún momento” (EP8, 1329-35).

Lógicamente, a través de su identificación con el grupo dominante, el grupo más débil

incorpora una visión negativa de sí mismo y positiva del opresor:

“El problema para mi es de psicología grupal y relacional, de

autoafirmación como grupo. Quitar complejos, el justificar siempre

58 Existen abundantes estudios que documentan los esfuerzos e intentos por parte de las instituciones

profesionales de la Medicina (colegios profesionales) por mantener a la Enfermería con bajos niveles

educativos ya que su trabajo era cuestión de poner en marcha “la enfermera que toda mujer lleva dentro”

(Jolley, 1987; Bullough, 1984). También está documentado el menosprecio histórico que la Medicina

como profesión ha demostrado por los valores que el cuidado incorpora: sensitividad, ternura,

compromiso (Muff, 1982; Remen, 1979). 59 Se refiere a los médicos, en manos de los que se hallaba la casi totalidad de la docencia de Enfermería

antes de 1977.

224

todo, esa continua justificación ese continuo complejo de inferioridad”

(EP9, 1520-71).

“Tenemos un problema de inseguridad, no sé si es la escuela, o es el

carácter español, lo ideal es que la gente perdiera los miedos y las

inseguridades” (EP6, 985-92).

Baja autoestima y autodepreciación que como vimos en apartados anteriores, es

traspasada, de manera tácita, de las profesoras a las estudiantes.

Gran número de enfermeras valoran la objetividad, la eficacia o la imparcialidad científica

de la medicina por encima del calor emocional, la ternura o la solidaridad que la

Enfermería denota (Lowery-Palmer, 1982). Ciertamente aquéllos que hayan conocido

“desde dentro” el mundo de la Enfermería, en más de una ocasión habrán comprobado

cómo algunas enfermeras que han estudiado medicina, frecuentemente, se transforman a

semejanza de sus colegas masculinos, desarrollando la misma arrogancia y maneras que

ellas, probablemente, habían sufrido y criticado antes de entrar en las escuelas de

medicina. Esto no es una liberación sino, simplemente, la perpetuación de un orden

opresivo.

Otros ejemplos de esa identificación y adhesión son los diagnósticos de Enfermería que

reproducen la epistemología y estructura del modelo positivista biomédico:

“El hecho de que se llamen “diagnósticos de Enfermería”, yo

personalmente...es una muestra de la sumisión soterrada que te decía.

Me da que pensar el decir ¿yo tengo que etiquetar algo (los problemas

del paciente) de una determinada manera para equipararme con otro

(el médico) que tiene esta potestad? Es como si yo quisiera igualarme,

pero, por qué diagnóstico?, a lo mejor hay otra palabra que no es una

copia y no tiene esa connotación de quererse igualar al médico” (EP7,

1874-90).

225

o la estructura jerárquica que la Enfermería tiene en los hospitales; y, sobre todo, el trato

a las estudiantes en forma paternalista desde la omnipotencia del experto que siempre

conoce “lo mejor” para el otro:

“Somos más paternalistas que jefes (...). Las enfermeras siempre

estamos haciendo de enfermeras, es aquello de coger al estudiante

como si estuviese enfermo o como un niño que sale de la falda de su

madre (...). No sé si tiene que ver con el espíritu de la profesión. Los

alumnos no son muy autónomos respecto a nosotros” (EP3, 939-1012).

“El paternalismo o maternalismo dentro del profesorado está muy

avanzado” (EP4, 2667-71).

En todos estos ejemplos, quizás, subyace la creencia que adoptando los comportamientos

de aquéllos que detentan el poder, las enfermeras también lo alcanzarán. Sin embargo,

esta esperanza es una falacia. Las características de los profesionales no son el camino

que conduce al poder y la autonomía sino que, en realidad, son descripciones que los que

detentan el poder y la autonomía hacen de sus propias características como las únicas

posibles y deseables.

Pero también, tal y como Freire ha remarcado, cuando algunos individuos pertenecientes

a los grupos oprimidos son investidos con algún grado de poder se convierten, con más

frecuencia de la deseable, en opresores más rígidos que aquellos que detentan el poder.

Durante el trabajo de campo se pudo comprobar lo que sucede con algunas enfermeras

que alcanzan los puestos más elevados de la jerarquía hospitalaria o académica:

“Dentro de la escala profesional, que aún habiendo poca, cuando estás

en la cima piensas que eres el rey del mambo y que nadie te tiene que

explicar nada. Si tú sólo envías directrices hacia abajo, ya me dirás tú

que te han de explicar los pobres que tienes debajo” (EP3, 554-69).

“No se creen que ser enfermero es importante porque se van más allá

del mundo de la Enfermería y se olvidan bastante de las pobres

226

enfermeras. Cuanto más subes de estatus te vas olvidando de las raíces

de los fundamentos de que tú estás allí porque eres enfermera no para

resolver los problemas de la Enfermería Española, porque

seguramente no te lo tendrán en cuenta pero te lo dejarán decir” (EP3,

574-98).

Parece, por tanto, que muchos de los puestos de gestión y administración en Enfermería

sólo están disponibles para aquéllas que aceptan y aprueban el sistema patriarcal de la

medicina en los hospitales y en la educación. Esas enfermeras se han convertido, con

frecuencia, en simples instrumentos de los grupos que detentan el poder para conservar

el orden opresivo establecido. Algunas “líderes” de Enfermería representan una elite y un

grupo marginal dentro de la Enfermería y han sido promovidas por su lealtad para con el

mantenimiento del statu quo, lo que, al mismo tiempo, las ha convertido en marginales

para su propio colectivo:

“La propia Enfermería, las direcciones (las directoras) de Enfermería

vuelven a repetir el modelo de sumisión. Se vuelven automáticamente

en aliados incondicionales del gerente (del hospital). Dejan de defender

al grupo, no tienen un sentimiento de pertenencia de reivindicar el

puesto profesional” (EP9, 3208-30).

El contexto académico de la Enfermería presenta lo que podríamos denominar, de manera

tentativa, un proceso de socialización bicultural. En las escuelas de Enfermería las

estudiantes son impelidas, a través del proceso de socialización secundaria, a constituirse

en elementos marginales y adoptar las características de los grupos dominantes. Durante

ese proceso las estudiantes se ven obligadas a ajustarse a la cultura (médica) del hospital,

después de haber sido “formadas” en una cultura enfermera; de ese modo se convierten

en marginales por un instinto de supervivencia y para ser recompensadas por la cultura

dominante en el hospital. La idea que aquí subyace es que las enfermeras que son

aceptadas por la cultura dominante alcanzarán poder, influencia y reconocimiento.

Sin embargo, este objetivo difícilmente puede ser alcanzado porque las enfermeras

exhiben ciertas características personales propias de los grupos oprimidos. En efecto una

227

segunda características de la Enfermería como grupo oprimido surge cuando las

enfermeras encuentran “natural” pensar en ellas mismas como ciudadanos de segunda

clase en el país sanitario.

3.3.2.1.2. Baja autoestima e impotencia

Muchas enfermeras han internalizado la visión negativa que de ellas tienen los grupos

que detentan el poder en el sistema de salud. Porque han sido enseñadas a pensar que son,

de hecho, inferiores, de segunda clase, demasiado emocionales para la gestión, que son

las servidoras -altamente entrenadas, eso sí- de los médicos:

“En nuestra profesión no se nos ha enseñado el trabajo intelectual, sólo

se nos ha enseñado el hacer y nada más, el hacer por el hacer” (EP8,

2154-60).

Con frecuencia las enfermeras se han visto obligadas a aceptar la devaluación de su

conocimiento femenino y han aceptado la denigración de sus preocupaciones

profesionales como “irrelevantes para la condición médica del enfermo”:

“No nos creemos mucho que el ser enfermera sea importante (...). Hay

una serie de vacíos que podríamos llenar (en la asistencia sanitaria)

pero no nos lo creemos. Te dicen (los médicos) “no, esto es muy difícil

de hacer o no es importante” y además te lo crees” (EP3, 574-762).

“Hay sitios donde la enfermera es una lacaya del médico. Yo he visto

a médicos gritar y reñir a enfermeras porque no lo hacían bien, como

si fuesen sus esclavas” (EA4, pág. 4).

La baja autoestima y la dependencia. como acabamos de ver, se convierten en

características bien soportadas y aceptadas por las enfermeras:

228

“Hay una educación biomédica, lo que la enfermera realmente hace es

ser una enfermera auxiliar del médico y lo tiene muy asumido y pienso

que debe ser muy feliz” (EP5, 1113-20).

Características eminentemente enfermeras como la emotividad, la sensibilidad, o el apego

son consideradas “negativas” cuando se las compara con aquéllas propias de la cultura

dominante: conocimiento técnico, neutralidad emocional. Día a día la Enfermería es

comparada con la medicina. De hecho, está en el acervo común de nuestra sociedad la

incredulidad de que alguien pueda preferir ser enfermera antes que médico. Ciertamente

es fácil devaluar a aquellas enfermeras que se muestran pasivas y dependientes, pero no

es menos cierto que están reproduciendo, simplemente, aquellos comportamientos

aprendidos y que les permiten sentirse en consonancia, confortables y sin conflictos con

ellas mismas.

Durante el trabajo de campo pude comprobar que dos de las características más acusadas

del comportamiento profesional de las enfermeras son la lealtad con el médico y el estatus

de subordinación. Según lo veo, esos comportamientos están relacionados con la

necesidad de la enfermera de “sentirse reconocida” como miembro del equipo de salud.

Las demandas de lealtad y subordinación de los médicos, si son aceptadas, proporcionan

a las enfermeras ciertas recompensas en forma de prestigio y estatus.

La noción de subordinación se manifiesta, en sí misma, en la actitud de deferencia hacia

el médico. Es la aceptación de su superior autoridad:

“No hay relación de igual a igual entre la gente de Enfermería y los

médicos. En el equipo multidisciplinar el asistente social no está

acomplejado, el psicólogo no está acomplejado... en cambio la

enfermera sí con respecto al grupo” (EP9, 1579-92).

Sólo con un comportamiento deferente y preservando la estructura jerárquica del equipo

de salud podrá seguir siendo considerada un miembro más. La aceptación de su estatus

de subordinación está también, por lo tanto, relacionada con las recompensas que

proporcionan los miembros del equipo de salud. De modo que lealtad y subordinación

229

son dos caras de la misma moneda y el precio que la enfermera debe pagar para seguir

siendo considerada miembro del equipo de salud.

Esta situación cuando es vivida por las y los estudiantes de Enfermería durante sus

períodos de prácticas, les produce una dependencia emocional que constituye lo que

Jevell (1994) denomina “creencia en la omnipotencia del opresor”. Según mis datos las

estudiantes de Enfermería, en ocasiones, presentan rasgos característicos de lo que

podríamos denominar de manera tentativa como “pensamiento mágico”. Creen que el

poder de los médicos, gerentes de hospital y supervisoras es absoluto e inexpugnable.

Esto les hace sentirse indefensos y en la necesidad de ser reconocidos y aceptados por

aquéllos. Pero, al mismo tiempo, esa dependencia genera la sumisión de las estudiantes

que rápidamente “aprenden”, como ya hemos visto anteriormente, cuál es su lugar en

esas estructuras.

Esa subordinación y lealtad implican que la autoestima profesional de la enfermera viene,

principalmente, determinada, por su aceptación por parte de los que detentan el poder.

Esta situación de dependencia emocional, casi secuestro, conforma una tercera

característica de la Enfermería como grupo oprimido.

3.3.2.1.3. Miedo a la libertad y dependencia emocional

Durante el trabajo de campo, en innumerables ocasiones pude escuchar de boca de las y

los estudiantes frases como “¿pero realmente puedo hacer eso sin una “orden” médica”?.

En su estudio sobre la formación de enfermeras en Alemania, Hedin (1986) ha

documentado que pese a las recomendaciones oficiales para realizar cambios en el

currículum básico de Enfermería, éstos no se realizaron, entre otras cosas, por la falta de

soporte y consenso en la misma Enfermería que temía el desarrollo de una elite de

enfermeras. Esta autora afirma que a pesar de las quejas acerca de la falta de libertad y

autonomía, muchas enfermeras parece que prefieren la seguridad de su actual posición

conocida a los riesgos desconocidos que la autonomía y la consecuente obligación en la

toma de decisiones supone. Estos datos coinciden y son consistentes con datos de esta

indagación:

230

“Esa sumisión que se transmite, el peso de la tradición. Hay profesores,

no tan jóvenes, que te comentan ¿esto ya nos lo dejan hacer?. (...). Con

respecto a los alumnos lo mismo, me preguntaron ¿qué pasa si no

venimos a clase? ¿Cuál es el problema?, que se sienten culpables por

hacer huelga y, por otra parte, no quieren perder la clase por si

preguntan? Son actitudes muy inmaduras. ¿Cómo una persona de 20

años te puede preguntar qué pasa si no viene a clase? Ellos se limitan

a repetir, esperan de ti que des y siempre están: ¿y esto cómo se hace,

esto está bien o mal hecho?” (EP9, 1605-1992).

Esa intolerancia a la ambigüedad que algunas enfermeras demuestran se intenta justificar

con el convencimiento de la no existencia de alternativas al statu quo existente que las

personas que están “sumergidas” en la opresión demuestran. Sin embargo, gran número

de enfermeras son conscientes de que sin libertad y autonomía es imposible un trabajo

auténticamente humano pero se sienten incapaces de acometer cualquier proyecto de

liberación porque han aprendido que no es posible ni útil cuestionar al opresor. Pero, lo

que me parece importante resaltar es que en ese aprendizaje, como he podido evidenciar

durante el trabajo de campo, juegan un papel clave las relaciones de poder entre

profesoras y estudiantes que conducen a éstas hacia la apatía y la conformidad con su

dominación:

“Existe una relación de poder entre profesor y alumno. El alumno lo

tiene clarísimo, el alumno sabe quién manda” (EP3, 851-60).

“Las relaciones son de poder y autoritarias” (EP9, 4167-70).

“Entre los alumnos no hay un gran entusiasmo y pienso que lo

transmitimos nosotros. Creo que somos una profesión que siempre ha

de estar defendiendo cosas. Siempre tienes que estar recalcando que la

Enfermería esto, la Enfermería lo otro. Tener que reafirmar tanto las

cosas quiere decir que hay algo que no funciona. Los alumnos deben

de decir: madre de Dios ¿dónde me he metido?” (EP2, 2174-87).

231

Conformándose una cultura que, a través de un autoritarismo inopinado e incrustado en

el currículum oculto, enseña a las estudiantes el valor y las ventajas de la subordinación,

la obediencia y la sumisión:

“Aunque los profesores desean que salga un profesional que sea capaz

de desarrollar un papel autónomo desligado de la tradicional sumisión

que tanto tiempo ha habido, creo que los mismos profesores

continuamos con algo que tenemos muy adentro, continuamos

participando de esa cultura de sumisión” (EP7, 311-529).

Pero al internalizar la visión y creencias del opresor, profesoras, estudiantes y enfermeras

asumen, además, una imagen negativa de sí mismas. Debido a que el autoconcepto de las

enfermeras brota de la actitud negativa de la medicina hacia la Enfermería, éstas, además

de autodevaluarse, generan una opinión negativa del resto del colectivo de enfermeras.

Las consecuencias de esta baja autoestima son una ostensible falta de respeto por sus

colegas y la proyección de una imagen negativa y violenta de sus compañeras a la que

Freire denomina “violencia horizontal”.

3.3.2.1.4. Violencia horizontal

“Yo creo que entre las enfermeras existe una gran falta de

compañerismo” (EA4, pág. 5).

Para Freire la adhesión con el opresor -la alienación que supone internalizar y promover

sus creencias y valores- origina comportamientos de violencia horizontal entre los

miembros del grupo oprimido. Decía más arriba que la consecuencia de la internalización

de una visión negativa de sí mismo (baja autoestima y la depreciación) que ocurre cuando

se produce la adhesión al opresor y la incapacidad de los oprimidos de cuestionar las

figuras que detentan el poder (debido a esa misma autodepreciación y sumisión a la que

la baja autoestima conduce) conducen a que la agresividad acumulada se proyecte contra

los miembros del propio grupo antes que contra el opresor.

232

Este aspecto, a primera vista, es difícilmente reconocible, se hace evidente cuando se

observa la gran división y falta de cohesión en los grupos de Enfermería. La tradicional

falta de unidad y la escasa participación en las organizaciones profesionales pueden ser

interpretadas como una falta de orgullo y autoestima del propio grupo y la consecuente

inexistencia de la necesidad de participar. Es como si el alinearse con otras enfermeras

supusiese la asociación con aquellos que son tan impotentes como nosotros. Parece lógico

pensar que si las enfermeras no se valoran ni respetan entre sí no hay ninguna razón para

afiliarse a organizaciones profesionales.

En su trabajo sobre la Enfermería americana, Roberts (1983) afirma que la falta de

participación y la división interna son formas sutiles de autodepreciación. Esos

enfrentamientos son una manera segura de liberar la agresividad que no puede ser

expresada ante el agresor. Por ejemplo, las duras condiciones de trabajo que, tan a

menudo, soportan estudiantes y enfermeras generan reacciones de agresividad,

menosprecio y enfrentamientos entre ellas antes que un cuestionamiento riguroso de las

condiciones materiales y sociales en las que desarrollan su actividad:

“El otro día llegó una enfermera a la planta y la supervisora no se

dignó a presentarla a las demás” (EA4, pág. 6).

Pero esa división y falta de confianza también la he podido constatar en las conductas de

sobreprotección que profesoras y enfermeras tienen para con las estudiantes durante las

prácticas:

“En el hospital nadie se fía de ti” (EA4, pág. 7).

“Somos más padres y madres que jefes (...) es aquello de coger al

estudiante como un niño que sale de la falda de su madre” (EP3, 917-

1012).

Falta de confianza que se revela en el tipo de relación pedagógica que se establece entre

profesora y alumna:

233

“Aquí se confunde el ser profesor con el somos amigos, y toda esa

historia que se llega a mezclar hasta la patología (...) Una implicación

personal tan grande no puede ser, las profesoras hablan de “mis

niñas” (EP9, 2238-44).

Pero ese recelo, enfrentamiento, infantilización y desconfianza también se hizo patente

entre el profesorado:

“Aquí había una profesora que nos” acojonaba” (sic). Decías cuatro

cosas y depende de lo que dijeras te decía “pues vaya tontería”.

Entonces si te sueltan un “moco” pues tu también los sueltas ¿no?.

Seguro que si gritas más que ellos bajan el tono. Y eso con los alumnos

también pasa, claro” (EP2, 1098-110).

“Deberíamos dejar de lado los miedos, las inseguridades y las

envidias” (EP2, 1013-20).

“Hay guerras, no quiero decir guerras de poder, son guerras

personales” (EP5, 2700-8).

“A veces los trabajos en conjunto se viven como críticas a lo que uno

hace , no tanto como aportaciones. Entonces, también es verdad ¿no?

si uno va a ver en el otro un censor” (EP4, 377-85).

Conductas que, según tuve oportunidad de comprobar, se trasladaban a las estudiantes,

actuando contra su autonomía e independencia.

En resumen, tal y como he intentado explicar hasta aquí los comportamientos de

profesoras, estudiantes y enfermeras y las estructuras sociales y las instituciones donde la

Enfermería se enseña, aprende y practica son mutuamente constitutivos, esto es, guardan

una relación dialéctica. A estas alturas ya debe resultar evidente el que a las enfermeras,

al igual que otros grupos oprimidos, se las ha forzado/enseñado, en el interior de esas

instituciones, a ser dependientes y sumisas con el fin de que acepten como algo natural

234

(ocultándosela) su dominación por parte de los grupos que detentan el poder. Deberíamos

ahora, por tanto, preguntarnos por los mecanismos que han permitido legitimar, mantener

y perpetuar esa dominación.

3.3.2.2. El mantenimiento de la opresión

Decía más arriba que la perpetuación de la subordinación de la Enfermería se basa en la

creencia, implícitamente aprendida por las enfermeras que los valores de los que detentan

el poder (en la escuela y en el hospital) son los únicos verdaderos y deseables. También

afirmaba que el principal mecanismo de transmisión de ese mito que permite el

mantenimiento del statu quo es la educación que las enfermeras reciben.

El conflicto suscitado por el tránsito de la formación de enfermeras desde el hospital

(dominio de los médicos) hasta la universidad (con mayor control por parte de las

enfermeras) es una cuestión de naturaleza social. Como ya se ha dicho en otro lugar

(Medina, 1999), hasta la segunda década del siglo pasado, el modelo médico y

paternalista ha sido aceptado como el único correcto para la formación de profesionales

de la Enfermería y, por tanto, no se consideraba necesaria para las enfermeras, ni para el

resto de mujeres, una formación universitaria ya que el trabajo que debían desarrollar sólo

exigía cualidades “naturalmente” (biológicamente) femeninas. Ciertamente, el control del

ambiente y la imposición de la cultura en la que las enfermeras se han educado ha sido

determinante y beneficioso para el mantenimiento de las creencias, normas y valores

dominantes.

Esta línea argumental se torna más evidente cuando se toman en cuenta los trabajos de

Masclach (1982) acerca del síndrome de “burn out” en las enfermeras o de Kramer (1974)

sobre el “shock de la realidad” que aquéllas experimentan cuando debutan en el ejercicio

de la profesión. Estas autoras, sobre todo la segunda, analizan las dificultades que sufren

las enfermeras recién graduadas en su incorporación al mundo de la realidad asistencial.

Utiliza el constructo “shock con la realidad” para describir los conflictos que las

enfermeras neófitas experimentan cuando sus valores y creencias adquiridos durante su

experiencia formativa en la escuela chocan con la realidad de su ambiente laboral. De

manera que podemos afirmar que existe una disparidad, cada vez mayor, entre el

235

desarrollo y contenido de la “cultura enfermera” y la “cultura médica”. Tanta como para

que una persona educada (enculturada) en una deba ser reaculturada para funcionar

adecuadamente en la otra. En su trabajo, Kramer aboga por lo que denomina una

biculturalidad en Enfermería. Pero esta intención ignora el poderoso papel que la

hegemonía y las relaciones de poder insertas en las instituciones educativas y sanitarias

juegan en la constitución de las creencias y los valores de las personas que en ellas

trabajan. Con su preocupación por ayudar a que las enfermeras se adapten, lo que Kramer

consigue, quizás inopinadamente, es la asimilación de las enfermeras a la cultura

dominante y su “marginación” (en el sentido de poseer una conciencia escindida que

genera una identidad profesional flotante) de su propio grupo.

En su interesante trabajo, Roberts (1983) nos ofrece un ejemplo de esa marginación (que

conduce a la reproducción de la opresión) cuando se refiere a ciertas mujeres que han

alcanzado puestos de responsabilidad en la jerarquía de la Enfermería en hospitales y

escuelas. Algunas de esas líderes representan una elite marginal (porque ya no poseen, ni

comparten las características de su propio grupo) que han accedido al poder, sobre todo,

por su complicidad para con el mantenimiento de las relaciones de dominación. Son

líderes que presentan una gran semejanza con los que detentan el poder en el sistema de

salud, sin embargo, esa similitud es más circunstancial que esencial porque se basa en el

deseo de esas mujeres de acaparar poder e influencia:

“¿Quiénes son nuestros líderes, qué compromisos tienen?. Son

criterios economicistas, de salir y de figurar” (EP9, 1820-45).

Por otra parte, estas mujeres han servido, con frecuencia a la coerción y apaciguamiento

de las reivindicaciones de su propio colectivo lo que les ha supuesto recompensas en

forma de estatus y poder:

“La dirección de Enfermería se vuelve aliada del gerente, deja de

defender al grupo” (EP9, 3213-20).

En su demoledora crítica, Roberts, basándose en autoras feministas, etiqueta a esas líderes

como “reinas de las abejas”, un término originalmente usado para describir aquellas

236

mujeres antifeministas que han alcanzado el “éxito”. Estas líderes suelen ser marginadas,

también por sus mismas compañeras que las perciben como amenazas potenciales:

“Yo creo que nos ha traicionado muchísima gente” (EP9, 1850-52).

Además, con frecuencia, rechazan las ideas del actual pensamiento feminista y suelen

culpar a las mujeres de su estatus de subordinación. Ciertamente, este tipo de líderes

conducen a la división y la competición entre las propias enfermeras sin contribuir para

nada a la transformación del sistema.

Estas mujeres ejemplifican el proceso de desdoblamiento interior que determina el

comportamiento de aquéllos que se adhieren e identifican con el opresor. En efecto, ese

comportamiento caracterizado por el control, la coerción y la rigidez:

“En el hospital XXX cambiaron las jefaturas (de enfermería) y la

jefatura que llegó prohibió hacer el PAE de esa manera e impuso unos

papeles desde arriba y fallaron... pero lo prohibió. Así vamos en

enfermería, ese es nuestro fallo” (EP6, 421-34).

no es más que la proyección hacia su grupo de los sentimientos de ansiedad, autodesprecio

y baja autoestima que experimentaron esas líderes en el proceso de internalización de los

valores del opresor. Esas mujeres, para “asimilarse” y ser aceptadas por la cultura

dominante tuvieron que rechazar sus propios esquemas de comportamiento y

características. Y dado que la cultura dominante no valoraba (ni valora) positivamente

esas características, los sentimientos de autodepreciación fluyeron de una manera natural.

Pero la necesidad de identificarse con el opresor y los sentimientos negativos hacia la

propia cultura constituyen el caldo de cultivo para los comportamientos agresivos y de

menosprecio que se manifiestan en el rechazo, a menudo implícito, que esas líderes

presentan hacia sus propias colegas.

Por otra parte, a través de la educación enfermera, sobre todo vía currículum oculto

también se transmiten una serie de mitos del opresor que sirven al propósito de la

domesticación de las y los estudiantes, manteniéndolos en un estado de conciencia

237

sumergida y reproduciendo, por tanto, el statu quo (Freire, 1972). Esos mitos son

creencias colectivas impuestas por la hegemonía, que no se fundan en evidencias y que,

sin embargo, ocupan un lugar central en la percepción y la vida de las personas. Bajo mi

punto de vista, los mitos que operan hoy día en la cultura de la enseñanza y la práctica de

la Enfermería son los siguientes:

• “Las decisiones tomadas por las que detentan el poder son superiores que aquéllas

tomadas en escalones inferiores de la jerarquía”. El corolario es que esas

decisiones sólo exigen que nos adaptemos a ellas. Este mito, como he podido

constatar en el trabajo de campo, está basado en las relaciones de poder y en

procesos alienantes de toma de decisiones.

• “Todo va bien. Todo está en orden”. La creencia subyacente es que aunque

pequeños cambios (superficiales) puedan ser convenientes, ninguna reforma

radical debe ser emprendida. Es fácilmente constatable cómo en el discurso

enfermero eludir términos como “crisis” o “cambios radicales” se justifica bajo la

creencia de que conducen, indefectiblemente, al caos social. Este es el mensaje que

subyace en muchos artículos de opinión y editoriales en revistas de Enfermería. En

ellos se propaga, de manera sutil, el miedo a la libertad asociándola, ingenuamente,

con el caos. Este mensaje es comunicado en múltiples formas. Por ejemplo las

negativas, de las direcciones de algunas escuelas a tomar en consideración la “voz”

del alumnado respecto a demandas de cambios organizativos o de modificación de

los contenidos y sistemas de evaluación, manifiestan la intención de negar la

posibilidad de cambio y mantener el statu quo bajo la premisa de que “el sistema

funciona”.

• “Las enfermeras para cuidar necesitan habilidades femeninas como bondad,

cariño y altruismo que fluyen del instinto maternal; los médicos para curar

necesitan conocimiento científico”. Las dificultades que, históricamente, ha tenido

y tiene la Enfermería para conseguir un nivel de tercer ciclo y su mantenimiento

hasta bien entrado el siglo pasado como una formación meramente instructiva y de

aprendices dominada por los médicos, se deben al mito que define la Enfermería

como una actividad natural e intuitiva y que, por tanto, no es necesario que la

238

enfermera reciba formación intelectual, basta con que se deje llevar por su instinto.

Este mito enraizado en nuestra cultura sexista es uno de los que con mayor fuerza

ha contribuido a reproducir y perpetuar el estatus de subordinación de la Enfermería

como disciplina.

• “Las enfermeras conocen los cuidados de enfermería y los médicos los cuidados

de salud, y los médicos son los únicos capacitados para tomar decisiones en este

campo”. Este mito supone, erróneamente claro, que los médicos son los custodios

y únicos detentadores del saber acerca de la salud y la enfermedad y de los avances

en los cuidados, por lo tanto, defiende que sólo ellos están facultados para enseñar

en esas áreas. Este mito, pretende, ingenuamente, reducir un fenómeno estructural

en todas las sociedades como es el autocuidado a un hecho coyuntural, y por tanto

históricamente determinado, como es el advenimiento de la ciencia médica. Sin

embargo, aceptar este mito, contribuye al desarrollo por parte de las enfermeras de

sentimientos de inferioridad y la consecuente reproducción de las relaciones de

dominación.

3.3.3. A modo de síntesis

La educación que las enfermeras reciben juega un papel crucial en la adopción de algunas

de las características de los grupos oprimidos. Cabe distinguir entre una educación que

reproduce el proceso de masificación60, cualificación descualificada y opresión de las

futuras enfermeras, y una educación que las ayude a analizar críticamente su realidad para

alcanzar el nivel de conciencia crítica y transformar las condiciones de su actividad hacia

modelos más democráticos y participativos, es decir, una educación para la libertad y que

fomente la autonomía intelectual de las personas. Aquí, la cuestión clave es si nuestro

sistema de formación de enfermeras las educa para que se “adapten” a las estructuras y

políticas de nuestro sistema de salud, tal cual existe o si, por el contrario, educa

enfermeras capaces de analizar críticamente las estructuras dominantes y trabajar para

transformarlas hacia modelos más humanos, es decir, libres.

60 Para Freire significa la tendencia de los sistemas educativos actuales hacia la conformación de los

individuos en “masas” propiciando su aceptación y conformidad para con el statu quo.

239

Bajo mi punto de vista, la educación de las enfermeras en nuestro país, tal y como la

conocemos, presenta alguna de las características de lo que Freire denominó “Banking

Education”. Una educación que conduce a las y los estudiantes, indefectiblemente, hacia

la disatisfacción con su profesión, transmitiéndoles una visión rígida, idealizada y

dogmática de la misma. Una formación que no los prepara para los requerimientos reales

de la práctica, al mismo tiempo que espera de ellas que realicen actividades para las que

no han sido preparados. Un currículum altamente fragmentado de clasificación y marco

fuertes (Bernstein, 1988) donde los “expertos” en sus respectivas áreas imparten “sus”

materias sin que exista una consideración para las necesidades de aprendizaje de las

estudiantes. Un currículum en el que la articulación de la formación práctica es casi

inexistente (salvo honrosas excepciones), y a menudo despreciada, puesto que la

considera una simple “aplicación” de lo que se aprende en el aula. Un currículum que es

percibido como poco orientado a la práctica profesional y que proporciona pocas

oportunidades para realizar una profunda reflexión crítica (autocrítica) sobre la

Enfermería y su contribución al sistema de salud, fuera de la retórica del profesionalismo

tan al uso.

Un currículum que es impartido, al menos, por cuatro tipos de profesionales (médicos,

expertos en ciencias humanas como psicólogos, pedagogos o sociólogos, dietistas y

enfermeras) encaja a la perfección con la descripción que Freire da de los grupos

dominantes, que presentan una realidad fragmentada reteniendo para sí la visión general.

La radical división entre la enseñanza impartida entre los centros asistenciales (“la

práctica”) y la impartida en el aula refuerza, necesariamente, esa fragmentación.

En resumen, tal y como he intentado ilustrar hasta aquí, los comportamientos de

profesoras, estudiantes y enfermeras están influidos dialécticamente por las estructuras

sociales y las instituciones donde la Enfermería se enseña, aprende y practica, esto es, su

conciencia es producto a la vez que produce y recrea esas estructuras. Pero es de vital

importancia matizar que esa relación dialéctica es la que otorga también a cada profesora,

alumna y enfermera el potencial (como miembros constitutivos y constituyentes de esas

estructuras de privilegio y dominación) para transformar las estructuras que las oprimen

y preconstituyen. Ciertamente, aunque su conciencia se haya saturado, en el interior de

esas instituciones de valores de sumisión y subordinación, es posible, a través de un

240

proceso reflexivo y de toma de conciencia, su sustitución por un nuevo marco de

interpretación y axiológico.

De modo que si la educación que las enfermeras reciben es uno de los mecanismos para

asegurar su subordinación, también puede transformarse en el principal eje para la

reflexión crítica que conduzca a la liberación. La premisa que aquí defiendo es que a

través de la educación (entendiendo esta noción más allá de la educación formal) la

conciencia de profesoras y alumnas puede ser transformada. Cuando profesoras y

alumnas están capacitadas para “ver a través” de la conciencia impuesta por la hegemonía

del grupo opresor y valorarlo por lo que es, tomarán conciencia de su opresión y de la

naturaleza arbitraria e interesada de la misma, visualizando entonces nuevas

posibilidades. Una educación que permitirá liberar a las y los estudiantes de la opresión

y coerción que sufren a diario convirtiéndolos en sujetos que participan libremente en la

construcción de su universo profesional. Una educación crítica que haga aflorar a la

conciencia las inaceptables relaciones de poder y que tiene el objetivo de construir un

clima educativo y profesional menos distorsionado por las relaciones de dominación. 61

Una educación, en suma, que se comprometa con la máxima Freiriana: la afirmación de

que las cosas no pueden ser de otra manera es odiosamente fatalista pues decreta que

la felicidad pertenece solamente al que tiene poder”

61 Para conocer las características de ese tipo de formación reflexiva, derivadas de las dos principales

corrientes (Teoría Crítica y Feminismo de la Diferencia) sobre las que se ha construido la concepción crítica

del currículum de Enfermería denominada “Currículum Revolution”, puede consultarse mi anterior trabajo:

Pedagogía del Cuidado. Saberes y prácticas en la formación universitaria en Enfermería.

241

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