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7/25/2019 Desarrollo y Evaluacin de la Funcin Ejecutiva durante la Infancia ANEXO 2 Dr. Lenin Calle Encue.pdf

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Desarrollo y Evaluacin de la Funcin Ejecutivadurante la Infancia - Peter AndersonNeuropsiquiatra infantil2002, vol. 8, No. 2, pp. 71-82

DESARROLLO Y EVALUACIN DE LA FUNCIN EJECUTIVADURANTE LA INFANCIA

Peter Anderson 1,2

1 Departamento de Psicologa, Hospital de Nios Royal, Instituto Murdoch de Investigaciones de la

Infancia, Parkville, Australia, y 2 Departamento de Psicologa de la Universidad de Melbourne,Australia.

Versin popularTraducida al castellano por

Mommer al-MuhyirPara el Prof. Eduardo Sotelo

Sntesis

El presente trabajo pone en relieve los problemas asociados con la evaluacin de la funcin

ejecutiva en nios y adolescentes, y describe el perfil de desarrollo de los procesos ejecutivos a lo

largo de la infancia. En principio definimos la funcin ejecutiva, y describimos las discapacidades

cognitivas y conductuales asociadas con ella. Luego proponemos un modelo de desarrollo de la

funcin ejecutiva incorporando cuatro dominios ejecutivos independientes pero interrelacionados:

control atencional, flexibilidad cognitiva, establecimiento de metas, y procesamiento de la

informacin; que operan de una forma integral y coordinada para permitir el control ejecutivo

general. Discutiremos tambin las caractersticas de las mediciones tradicionales de la funcin

ejecutiva, porque hay problemas asociados con la interpretacin de los test o pruebas.

Examinaremos la validez ecolgica de las pruebas de funcin ejecutiva y los procedimientos para la

evaluacin neuropsicolgica, y presentaremos mtodos de medicin adjuntos para permitir una

evaluacin ms vlida e integral. Basados en los estudios normativos y de desarrollo, trazamos un

mapa de la maduracin de los dominios ejecutivos. El control atencional emerge en la infancia y se

desarrolla rpidamente. En contraste, la flexibilidad cognitiva, el establecimiento de metas y el

procesamiento de la informacin experimentan un perodo crtico entre los 7 y 9 aos de edad, y

son relativamente maduros cerca de los 12 aos. Se piensa que ocurre un perodo de transicin al

comienzo de la adolescencia, y poco despus es probable que emerja el control ejecutivo general


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que coordina y regula los distintos dominios. Para confirmar nuestro entendimiento actual del

desarrollo de la funcin ejecutiva, y fortalecer nuestra comprensin de la relacin entre el cerebro y

la conducta, se requerirn estudios longitudinales que incorporen neuroimagen funcional y

estructural.

La funcin ejecutiva es un trmino paraguas que incluye una coleccin de procesosinterrelacionados y que son responsables de la conducta propositiva, dirigida hacia una metaespecfica (Gioia, Isquith, y Guy, 2001). Estos procesos ejecutivos son esenciales para la sntesisde estmulos externos, para la formulacin de metas y estrategias, la preparacin psicolgica parala accin, y la verificacin posterior de que los planes y acciones implementados son correctos yefectivos (Luria, 1973). Los procesos asociados con la funcin ejecutiva son numerosos, pero loselementos principales incluyen la anticipacin, la seleccin de metas, la planificacin, laautorregulacin, el desarrollo y flexibilidad de la atencin, y la utilizacin de las respuestas del

entorno. Los procesos ejecutivos se desarrollan a travs de la infancia y la adolescencia y jueganun importante rol en el funcionamiento cognitivo y la conducta, en la regulacin emocional, y en lainteraccin social.

Se considera que las regiones anteriores del cerebro median en las funciones ejecutivas, porque losdficits en las habilidades ejecutivas a menudo aparecen asociados con lesiones en la cortezaprefrontal (ejemplos, Grattan y Eslinder, 1991; Stuss y Benson, 1986). Apoyando este punto devista, se ha observado en los estudios con neuroimagen funcional una activacin significativa de lacorteza prefrontal en individuos que realizaban pruebas de funcin ejecutiva (ejemplos, Backer yotros, 1996; Morris, hmed, Syed, y Toone, 1993; Rezai y otros, 1993). Los sistemas neurales

subyacentes en la funcin ejecutiva son numerosos, complejos, y estn interrelacionados con lacorteza prefrontal, dependiente de conexiones eferentes y aferentes con prcticamente toda otraregin cerebral incluyendo el tronco enceflico, los lbulos occipital, temporal, y parietal, comotambin las regiones lmbicas y subcorticales (Stuss y Benson, 1984). El dao o prdida defuncionalidad en cualquier nivel de uno de estos sistemas neurales puede resultar en dficitscognitivos o conductuales. Como consecuencia de esta compleja red neural, una disfuncinejecutiva no siempre est asociada directamente con una patologa prefrontal, sino que puede estarrelacionada con una desconexin en dicha red, como un dao en la materia blanca o unadiscapacidad en otras regiones cerebrales (Alexander y Stuss, 2000; Eslinger y Grattan, 1993). Enresumen, puede argumentarse que la integridad de la corteza prefrontal es una condicin necesaria

pero no suficiente para el pleno desempeo de la funcin ejecutiva (Della Sala, Gray, Spinddler, yTrivelli, 1998).

Discapacidad en la Funcin Ejecutiva


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La discapacidad en la funcin ejecutiva o disfuncin ejecutiva no es un desorden nico (Gioia yotros, 2001). Representa dficits en uno o ms elementos de la funcin ejecutiva y puede apareceren una variedad de formas. En los nios, los dficits cognitivos que pueden estar asociados a ladisfuncin ejecutiva incluyen un pobre control de los impulsos, pobre capacidad de razonamiento,dificultades en la evaluacin y regulacin del rendimiento, en la planificacin y resolucin de

problemas organizativos, dificultades desarrollando o implementando estrategias, terquedad einflexibilidad mental, pobre evaluacin de los resultados, y memoria de trabajo reducida. En elcontexto del desarrollo del individuo, algunas de estas conductas pueden ser consideradas comoinadecuadas, como en el caso de un nio a temprana edad. Por lo tanto es imprescindible

comprender correctamente las expectativas del desarrollo de los procesos ejecutivos.

La funcin ejecutiva no es exclusiva de los procesos cognitivos, sino que tambin est implicada enla respuesta emocional, el comportamiento, y la accin (Gioia, Isquith, Guy, y Kenworthy, 2000). Enespecial, el humor, el afecto, la iniciativa, el nivel de energa, y la conducta moral y social puedenser conflictuantes en nios y adultos que exhiben una discapacidad en la funcin ejecutiva

(Anderson, Bechara, Damasio, Tranel, y Damasio, 1999; Barrash, Tranel, y Anderson, 2000;Eslinger y Damasio, 1985; Eslinger, Grattan, Damasio, y Damasio, 1992; Grattan y Eslinger, 1992).Los nios con una discapacidad en este campo pueden presentarse como apticos o desmotivados,mientras que otros pueden ser impulsivos y confrontadores. Algunos nios con una discapacidadejecutiva hacen preguntas embarazosas y socialmente inapropiadas, o comentarios hirientes quesugieren una falta de intuicin. Tambin pueden esforzarse por comprender el humor y comoresultado decir bromas desagradables, no tomar en consideracin las consecuencias de susacciones, e ignorar las normas y convenciones sociales; todo esto tambin puede ser indicativo deuna discapacidad en la funcin ejecutiva. La inflexibilidad y rigidez en nios se manifiesta a menudocomo una resistencia al cambio de actividades, o una inhabilidad para modificar conductas

previamente aprendidas, o una incapacidad para aprender de los errores cometidos. No essorprendente que muchos nios que exhiben discapacidades en la funcin ejecutiva muestrenpobres habilidades de relacin interpersonal y experimenten dificultades para mantener relacionessociales satisfactorias.

Se han reportado disfunciones ejecutivas en numerosas poblaciones clnicas peditricas, talescomo aquellas con dficit atencional con hiperactividad (Grodzinsky y Diamond, 1992), autismo(Billop, 1993), meningitis bacterial (Taylor, Schatschneider, Petrill, Barry, y Owens, 1996), dislexia(Levin, 1990), lesiones severas en el crneo (Garth, Anderson, y Wrennall, 1997), lesiones en ellbulo frontal (Eslinger, Biddl, Pennington, y Page, 1999), hidrocefalia (Fletcher y otros, 1996),

diabetes mellitus insulinodependiente (Northam y otros, 2001), y fenilcetonuria (Welsh, Pennington,Ozonoff, Rouse, y McCabe, 1990). Se esperara que el rango de condiciones peditricas queexhiben discapacidades en la funcin ejecutiva estuviera dado por la serie de habilidades yconductas asociadas con la funcin ejecutiva. Sin embargo, el desafo no es identificar ladiscapacidad especfica en la funcin ejecutiva, sino determinar la naturaleza de la discapacidad yla patologa neural subyacente, porque determinar esto influir enormemente en los planes deintervencin y tratamiento.


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Conceptualizacin de la Funcin Ejecutiva

Tradicionalmente, la funcin ejecutiva ha sido conceptualizada como un nico constructo, siendo la

central ejecutiva responsable del procesamiento multimodal y las habilidades cognitivas de alto nivel(Della Sala y otros, 1998; Shallice, 1990). Sin embargo, la funcin ejecutiva tambin ha sidoconceptualizada como mltiples sistemas de procesamiento interrelacionados, que soninterdependientes y funcionan juntos como una supervisin integrada o un sistema de control(Alexander y Stuss, 2000; Stuss y Alexander, 2000).

Esta segunda descripcin es probablemente ms precisa dado que la discapacidad ejecutiva globales rara, se piensa que los procesos ejecutivos especficos estn asociados con distintos sistemasfrontales, y los procesos ejecutivos demuestran perfiles de desarrollo variables.

En general los modelos de desarrollo de la funcin ejecutiva han sido derivados en base a estudiosde anlisis factorial, usando los parmetros de resultados obtenidos en bateras de pruebas de lafuncin ejecutiva (Kelly, 2000; Levin y otros, 1991; Welsh, Pennington, y Groisser, 1991). Estosestudios encontraron que las variables de las pruebas de funcin ejecutiva entraban en tres o cuatrocategoras, sugiriendo que sera posible identificar dominios ejecutivos especficos y desarrollar unmodelo de la funcin ejecutiva validado empricamente. Interesantemente, se reportaron categorasejecutivas similares a lo largo de los estudios, sin importar las variaciones en las bateras depruebas y lo pequeo de las muestras a lo largo de un amplio rango de edades. Por ejemplo, todoslos modelos analticos de 3 categoras describen una categora de planificacin (Kelly, 2000; Leviny otros, 1991; Welsh y otros, 1991), mientras que los modelos de 2 categoras se refieren al control

de impulsos (Levin y otros, 1991; Welsh y otros, 1991), razonamiento de conceptos (Kelly, 2000;Levin y otros, 1991), y velocidad de respuesta (Kelly, 2000; Welsh y otros, 1991).

Basados en los estudios de anlisis factorial y en el actual conocimiento clnico de laneuropsicologa, proponemos un modelo de la funcin ejecutiva (ver figura 1).


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Fig. 1. Modelo propuesto de la funcin ejecutiva.

En lnea con los puntos de vista de Alexander y Strauss (2000) este modelo conceptualiza lafuncin ejecutiva como cuatro dominios distintos: (1) control atencional, (2)procesamiento de lainformacin, (3) flexibilidad cognitiva, y (4) establecimiento de metas. Estos dominios ejecutivos sonconsiderados funciones independientes que probablemente estn relacionados con un sistema

frontal especfico. De cualquier modo, operan de forma integrada para ejecutar ciertas tareas, yjuntos pueden ser conceptualizados como un sistema de control mayor. Los procesos de controlatencional tienen una enorme influencia en el funcionamiento de otros dominios ejecutivos, mientrasque el procesamiento de la informacin, la flexibilidad cognitiva y el establecimiento de metas estninterrelacionados y son interdependientes. Cada dominio involucra procesos cognitivos altamenteintegrados, y cada uno recibe y procesa estmulos provenientes de varias fuentes.


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El dominio de control atencionalincluye la capacidad de atender selectivamente a estmulosespecficos e inhibir respuestas compulsivas, como tambin la habilidad de concentrar la atencinpor un perodo prolongado. El control atencional tambin implica la regulacin y monitoreo deacciones para que los planes previos se ejecuten en el orden correcto, identificando los erroreshasta lograr las metas establecidas. Los individuos con discapacidades en este dominio tienen ms

probabilidades de ser impulsivos, carecer de cierto nivel de autocontrol, ser incapaces de llevar atrmino las tareas, cometer errores de procedimiento y fallar en corregirlos, y tener respuestasinapropiadas.

En el modelo propuesto de funcin ejecutiva elprocesamiento de la informacin se refiere a lafluidez, eficiencia y velocidad del rendimiento. El estatus del dominio que procesa la informacinrefleja la integridad de las conexiones neurales y la integracin funcional de los sistemas frontales, ypuede ser evaluado por la velocidad, cantidad y calidad del desempeo logrado. Las deficiencias enel procesamiento de la informacin incluyen un rendimiento reducido, demora en la respuesta,vacilacin, y tiempos de reaccin lentos.

La flexibilidad cognitivase refiere a la habilidad de alternar entre distintos conjuntos de respuestas,aprender de los errores, divisar estrategias alternativas, distribuir la atencin, y procesar mltiplesfuentes de informacin al mismo tiempo. En este modelo, la memoria de trabajo es tambin unelemento del dominio de la flexibilidad cognitiva. Los individuos inflexibles son generalmenteconsiderados como rgidos o ritualistas, sintindose conflictuados cuando las actividades o losprocedimientos cambian y fallando en adaptarse a las nuevas demandas. Las discapacidades eneste dominio estn a menudo asociadas con la terquedad o la conducta persistente, como enindividuos que cometen continuamente los mismos errores o rompen una y otra vez las mismasnormas.

El dominio del establecimiento de metas incorpora la habilidad de desarrollar nuevas iniciativas ypropuestas, como tambin la capacidad de planificar acciones y tareas exploratorias por adelantadoen una forma eficiente y estratgica. Las discapacidades en este dominio resultarn en una pobrehabilidad para resolver problemas como reflejo de una planificacin inadecuada, desorganizacin,dificultades desarrollando estrategias eficientes, una actitud demasiado conservadora hacia lopreviamente aprendido, y pobre razonamiento conceptual.

Evaluacin de la Funcin Ejecutiva

Se argumenta que las habilidades ejecutivas son activadas ante tareas complejas y novedosas, querequieren que el individuo formule planes y estrategias y compruebe su efectividad, mientras quelas tareas rutinarias son realizadas instintivamente y sin la activacin de los procesos ejecutivos(Shallice, 1990). Consistente con esta premisa, Walsh (1978) afirm que para evaluar la funcinejecutiva una prueba necesita ser novedosa, compleja, e involucrar la integracin de la informacin.De cualquier forma, definir una tarea como rutinaria, consabida, compleja, o novedosa no siempre


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es exacto, porque lo que es complejo o novedoso para una persona puede ser simple o rutinariopara otras (Alexander y Stuss, 2000). Ms an, algunos tericos reclaman que todos las pruebascognitivas implican funciones ejecutivas en algn nivel (Alexander y Stuss, 2000; Della Sala y otros,1998; Denckla, 1994).

Interpretacin de las pruebas

Frecuentemente las pruebas que evalan la funcin ejecutiva involucran tareas complejas ymultifacticas, tareas que involucran procesos tanto ejecutivos como no ejecutivos, y de acuerdo aeso estas pruebas son sensibles a las discapacidades cognitivas. Sin embargo, dividir y atribuircorrectamente la influencia de varios procesos cognitivos cuando se interpreta el rendimientogeneral ante una tarea determinada es difcil, y consecuentemente estas pruebas a menudocarecen de la capacidad de permitirnos diferenciar entre distintas deficiencias cognitivas

especficas. Confiarse demasiado en la informacin cuantitativa cuando interpretamos elrendimiento puede limitar la utilidad de una prueba diagnstica, puesto que no se estara tomandoen consideracin los factores personales y circunstanciales, como tambin conductas relevantesdurante el desempeo. Para superar esta limitacin, el rendimiento durante las pruebas puede ser

juzgado usando una aproximacin microanaltica que incorpore tanto metodologas cuantitativas(ejemplos: xito/fracaso, latencia, nmero de errores, etc.) como cualitativas (ejemplos: motivacin,energa, atencin, distracciones, etc.) y procesos cognitivos (ejemplos: procesos, estrategias,acciones, etc.). Los sistemas de puntuacin diseados para registrar tanta informacin sobre elrendimiento durante las tareas como sea posible, fortalecern probablemente la utilidad diagnsticade una prueba de la funcin ejecutiva.

Validez ecolgica

Las inconsistencias entre el rendimiento en mediciones tradicionales de la funcin ejecutiva y elcomportamiento en la vida real han sido descriptas a menudo (Eslinger y Damasio, 1985; Levine yotros, 1998). Por ejemplo, pacientes con un historial de severos problemas de conducta puedencomportarse impecablemente durante una prueba clnica, o responder correctamente preguntasacerca de dilemas sociales y morales, y sin embargo carecer del juicio y la autorregulacin

necesarias ante situaciones similares en la vida real (Mesulan, 1986). La validez ecolgica de laspruebas de la funcin ejecutiva es pertinente por la naturaleza misma de su diseo, pues necesitanser novedosas. Adems, las evaluaciones neuropsicolgicas son comnmente realizadas en unambiente tranquilo y bien estructurado, con distracciones mnimas (Sbordone, 2000), y difcilmentepuedan reflejar correctamente los mbitos del hogar, el saln de clases, u otros entornos sociales.En la evaluacin de los procesos, el profesional que realiza el examen a menudo provee apoyo ynimo al paciente (Sbordone, 2000), planifica, e inicia actividades (Anderson, 1998), convirtindoseen la prctica en el lbulo frontal del paciente (Stuss y Alexander, 2000). En resumen, el entorno


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de uno a uno raramente est disponible en la vida real, y en algunas instancias pueden acentuar lamotivacin y el rendimiento.

Si la capacidad de predecir la conducta diaria de las pruebas neuropsicolgicas es modesta(Esbordone y Guilmette, 1999), entonces se necesitan otras fuentes de informacin. Dado que las

discapacidades de la funcin ejecutiva afectan al progreso acadmico y al funcionamientoadaptativo, las evaluaciones de la funcin ejecutiva deben incluir siempre entrevistas a la familia yen la escuela, como tambin observacin cualitativa (Bigler, 1998; Parker y Crawfor, 1992). Losinventarios sobre comportamiento, como el Inventario de Evaluaciones Conductuales de la FuncinEjecutiva (BRIEF por sus siglas en ingls; Gioia y otros, 2000) son a menudo un complemento tilpara evaluaciones cognitivas, porque permiten colectar informacin conductual y cualitativa parainterpretarla en forma estandarizada. La BRIEF es un cuestionario recientemente desarrollado parapadres y maestros de nios en edad escolar, y provee un perfil de las conductas de la funcinejecutiva en el hogar, en la escuela, y en entornos sociales. El nivel de coincidencia entre el BRIEFy las pruebas previas bien conocidas para evaluar la funcin ejecutiva es, en el mejor de los casos,

modesto (Anderson, Anderson, Jacobs, Northam, y Mickiewicz, 2002) apoyando el punto de vista deque cada forma de evaluacin provee informacin nica.

Evaluacin de poblaciones peditricas

Existen actualmente evidencias ineludibles de que los procesos ejecutivos emergen en la infancia yse desarrollan a travs de la niez hasta la temprana adultez (Anderson, 1998; Diamond y Taylor,1996; Espy, 1997; Gerstadt, Hong, y Diamond, 1994). Puesto que estas habilidades son vulnerables

a las lesiones cerebrales tempranas (Mateer y Williams, 1991) y fundamentales para el desarrollocognitivo permanente y el logro acadmico (Dennis, 1989) se requieren mediciones estandarizadasde la funcin ejecutiva que sean apropiadas para los nios, y vlidas para las distintas etapasespecficas del desarrollo.

La mayora de las pruebas de funcin ejecutiva usadas en la evaluacin de nios han sidodesarrolladas y validadas en la poblacin adulta. En algunos casos, se disearon versiones deevaluacin de adultos adaptadas a los nios (Gnys y Willis, 1991). Sin embargo, las pruebasderivadas de tests para adultos pueden ser de escaso inters o relevancia para nios pequeos, y amenudo carecen de la informacin normativa necesaria para diferenciar entre el desempeo normal

y anormal dentro del contexto del desarrollo neuropsicolgico (Anderson, 1998). Ms an, laprctica de utilizar en nios pruebas derivadas de tests para adultos o versiones adaptadas escuestionable, particularmente con propsitos diagnsticos, porque obviamente las mediciones enadultos pueden involucrar habilidades diferentes en nios, y todava debe probarse que unadisfuncin localizada en adultos puede generalizarse a los nios (Anderson, 1998; Fletcher y Taylor,1984).


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En la ltima dcada se han ideado diversas pruebas especficas para rangos de edad particularesde la infancia (ejemplos: Anderson, Anderson, Northam, y Taylor, 2000; Delis, Kaplan, y Kramer,2001; Espy, 1997; Gerstadt y otros, 1994; Jacobs, Anderson, y Harvey, 2001; Jacques y Zelazo, enprensa; Korkman, Kirk y Kemp, 1998). Sin embargo, como las funciones ejecutivas se desarrollanrpidamente en los nios, es difcil idear tareas apropiadas a lo largo del espectro de desarrollo. Se

deben sealar ms factores cuando interpretamos el rendimiento de los nios durante pruebasneuropsicolgicas, tal como el nivel de desarrollo de habilidades especficas, y cules seran losefectos de un dao cerebral en un desarrollo subsecuente. As las herramientas para validar unaevaluacin de nios en el marco de desarrollo neuropsicolgico son a menudo ms difciles que lasnecesarias para validar poblaciones adultas.

Desarrollo de la Funcin Ejecutiva

Uno de los desafos para comprender la funcin ejecutiva en nios es que estas habilidades sedesarrollan rpidamente a lo largo de la infancia, con la posibilidad de que este progreso nonecesariamente sea siempre lineal, sino que se produzca en saltos. Ms an, parece ser que loscomponentes de la funcin ejecutiva podran demostrar diferentes trayectorias de desarrollo,agregando complejidad a los ya complejos dominios. Dado que los procesos ejecutivos dependende la integridad de los sistemas del lbulo frontal, es probable que estas habilidades demuestrenmejoras en el funcionamiento que puedan estar asociadas con el desarrollo neuropsicolgico dentrode la corteza prefrontal. Interesantemente, el desarrollo de los lbulos frontales se extiende hasta laadultez (Hudspeth y Pribram, 1990; Orzhekhovskaya, 1981; Thatcher, 1991, 1997; Yakovlew yLecours, 1967). Las sugerencias previas de que los procesos ejecutivos no emergen

funcionalmente hasta que los lbulos frontales alcanzan la madurez en la segunda dcada de vida(Golden, 1981) han sido ya refutadas. Por ejemplo, los estudios por neuroimagen han demostradoactivacin prefrontal en la infancia (Bell y Fox, 1992; Chugani, Phelps, y Mazziotta, 1987), mientrasque los estudios neuropsicolgicos han ilustrado los cambios funcionales del desarrollo en laspruebas de funcin ejecutiva a lo largo de la infancia (Becker, Isaac, y Hynd, 1987; Levin y otros,1991; Passler, Isaac, y Hynd, 1985; Welsh y otros, 1991). Aunque las investigaciones indican quelos procesos ejecutivos estn presentes tempranamente en la vida del individuo y mejoran a lo largode la infancia, el perfil de desarrollo de estas habilidades todava no est del todo claro.Intuitivamente, uno podra esperar que las mejoras en la funcionalidad de las habilidades ejecutivasestn asociadas con el incremento de la madurez en las regiones subcorticales anterior y posterior

del cerebro, como tambin con el refinamiento de las conexiones locales dentro de la cortezaprefrontal y las conexiones distales, entre la corteza prefrontal y las regiones motoras y sensorialesasociadas.

Aunque mayormente las habilidades cognitivas emergen en la temprana infancia, ocurre un perodosignificativo de desarrollo antes de su completo funcionamiento. Dennis (1989) propone que esteperodo de desarrollo de habilidades puede ser dividido en tres etapas sucesivas: emergencia(etapa temprana de adquisicin pero todava no funcional), desarrollo (adquisicin parcial de la


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capacidad pero an no plenamente funcional), y establecimiento (maduracin completa de lahabilidad). Slo las habilidades funcionales son evaluables (habilidades en las etapas del desarrolloy del establecimiento) y el impacto del dao cerebral en habilidades inmaduras puede no seradvertido hasta un posterior desarrollo, cuando las habilidades que estn emergiendo se vuelvanfuncionales. Por lo tanto es crtico para los profesionales de la salud que trabajan con nios y

adolescentes lograr una comprensin precisa del normal desarrollo cognitivo. Este conocimiento lespermitir la identificacin temprana de las desviaciones en el desarrollo, mejorar su capacidad dediagnstico, y colaborar con el diseo de tratamientos clnicos apropiados para cada edad.

Nuestra comprensin actual del desarrollo de la funcin ejecutiva est basada en un pequeonmero de estudios normativos y del desarrollo. Integrar estos hallazgos es problemtico, decualquier forma, pero hay suficiente evidencia que sugiere que los procesos ejecutivos especficosentran en funcionamiento a diferentes etapas y exhiben trayectorias de desarrollo variables.

Control atencional

Nios menores a los 9 meses de edad tienen dificultades inhibiendo respuestas previamenteaprendidas, pero a los 12 meses de edad la mayora de los infantes puede inhibir ciertas conductasy cambiar a un nuevo conjunto de respuestas (Diamond, 1985; Diamond y Doar, 1989; Diamond yGoldman-Rakic, 1989). Para los 3 aos de edad los nios inhiben comportamientos instintivosrazonablemente bien, aunque continan perseverando ocasionalmente en los errores (Diamond yTaylor, 1996; Espy, 1997). Las mejoras en la velocidad y la precisin del control de los impulsosdurante las tareas puede observarse a partir de los 6 aos de edad (Diamond y Taylor, 1996; Espy,Kaufmann, McDiarmid, y Glisky, 1999). Los nios de 9 o ms aos tienden a monitorear y regular

bien sus acciones, aunque cerca de los 11 aos ocurre un reincremento de la impulsividad duranteun breve perodo (Anderson, Anderson, y Lajoie, 1996; Anderson y otros, 2000).

Procesamiento de la informacin

En la temprana infancia, se observa un incremento en la velocidad de respuesta y la fluidez verbal,especialmente entre los 3 y 5 aos de edad (Espy, 1997; Gerstadt, Hong, y Diamond, 1994; Welsh yotros, 1991). La velocidad y fluidez en el procesamiento continan mejorando durante la medianainfancia (Anderson y otros, 2000; Hale, 1990; Welsh y otros, 1991), y se observan adelantos

significativos en la velocidad de procesamiento entre los 9 10 aos y los 11 12 aos (Kail, 1986).Las mejoras en la eficiencia y la fluidez ocurren durante la adolescencia (Anderson, Anderson,Northam, Jacobs, y Catroppa, 2001; Kail, 1986; Levin y otros, 1991), aunque los incrementos sonprobablemente mnimos despus de los 15 aos de edad (Hale, 1990; Kail, 1986).

Flexibilidad cognitiva


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En general, las conductas insistentes u obcecadas son comunes en la infancia, declinando durantela temprana y mediana infancia, y son raras en la adolescencia (Chelune y Baer, 1986; Levin yotros, 1991; Welsh y otros, 1991). La capacidad de alternar rpidamente entre dos actitudes oconjuntos de respuestas emerge entre los 3 y los 4 aos de edad, pero los nios en esta edadtienen dificultades cambiando de actitud cuando las reglas se hacen ms complejas (Espy, 1997). A

los siete aos pueden ocurrir conflictos en mltiples dimensiones al cambiar de conductas; sinembargo, la habilidad de cubrir estos cambios multidimensionales entre tareas mejoraenormemente entre los siete y nueve aos de edad (Anderson y otros, 2000). La fluidez paraalternar tareas y conductas contina mejorando a travs de la infancia tarda hasta la adolescencia(Anderson y otros, 2000). La capacidad de aprender de los errores y disear estrategias alternativasemerge en la temprana infancia y se desarrolla a travs de la mediana infancia.

Establecimiento de metas

Las habilidades de planificacin simples ya son exhibidas por nios de cuatro aos, pero antes deesta edad los nios experimentan dificultades para planificar y organizar acciones por adelantado(Welsh y otros, 1991). Similarmente, el razonamiento conceptual simple es demasiado difcil paraun nio de tres aos. Sin embargo, a los cuatro aos de edad los nios son capaces de generarnuevos conceptos (Jacques y Zelazo, en prensa). Las habilidades de planificacin y organizacin sedesarrollan con rapidez entre los siete y diez aos de edad (Anderson y otros, 1996; Krikorian yBartok, 1998), y gradualmente ms all de la adolescencia (Krikorian y Bartok, 1998; Welsh y otros,1991). Los nios pequeos utilizan estrategias simples que usualmente son ineficientes, de formaocasional y fragmentada, pero entre los siete y los once aos de edad, el uso de conductasestratgicas y las habilidades de razonamiento se vuelven ms organizadas y eficientes (Anderson,

Anderson, y Garth, 2001; Levin y otros, 1991; Waber y Homes, 1985). A pesar del acceso a unrepertorio mayor de estrategias, la regresin desde estrategias conceptuales a estrategiasgraduales puede ocurrir entre los doce y los trece aos de edad, sugiriendo un perodo dedesarrollo en el cual se prefieren las estrategias cautelosas y conservadoras (Anderson y otros,2001). El refinamiento de estrategias y la mejora en la toma de decisiones contina durante laadolescencia (Anderson y otros, 2001; Levin y otros, 1991).

Diferencias de gnero

La mayora de las investigaciones a la fecha indican que los varones y las mujeres desarrollan susprocesos ejecutivos en una forma similar durante la infancia (Becker y otros, 1987; Chelune y Baer,1986; Passler y otros, 1985; Welsh y otros, 1991). Se han identificado diferencias de gneromarginales en tareas especficas, aunque estos hallazgos no han sido replicados consistentementeen otros estudios. Las reas en las cuales se ha reportado que las mujeres sobrepasan a losvarones incluyen la fluidez verbal, el procesamiento de la informacin y la organizacin espacial(Anderson, 2001; Anderson y otros, 2000, 2001; Karapetsas y Vlachos, 1997; Levin y otros, 1991).


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En contraste, las reas en las que los varones obtienen un mejor rendimiento que las mujeres sonel razonamiento espacial y la memoria de trabajo (Krikorian y Bartok, 1998).

Fig. 2. Proteccin de las trayectorias de desarrollo de los dominios ejecutivos.

Sumario

La investigacin indica que los dominios ejecutivos maduran en diferentes grados. En la figuranmero dos se ilustra la integracin de los hallazgos de los estudios normativos y de desarrollo, ylas trayectorias de desarrollo propuestas para los dominios ejecutivos. Estos perfiles sonaproximaciones hipotticas que requieren verificacin en futuros estudios de desarrollo. Losprocesos dentro del dominio del control atencional parecen atravesar un desarrollo considerabledurante la temprana infancia, y para la mediana infancia los procesos de autocontrol yautorregulacin son relativamente maduros. A pesar de seguir trayectorias de desarrollo levemente


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diferentes, las reas de procesamiento de la informacin, flexibilidad cognitiva y establecimiento demetas, son todas relativamente maduras para los 12 aos de edad, aunque muchos procesosejecutivos no estn completamente establecidos hasta la adolescencia o la temprana adultez.

Se han reportado regresiones en el desarrollo entre los 11 y los 13 aos de edad, particularmente

en las reas de la autorregulacin y la toma estratgica de decisiones (Anderson y otros, 1996,2001). Esta regresin puede ser asociada con un perodo transicional entre fases de desarrollo(Kirk, 1985), resultando en conflictos entre los procesos cognitivos en desarrollo. Por ejemplo, laimplementacin de estrategias conceptuales y holsticas choca con la ejecucin de los procesosautorregulatorios, que requieren un monitoreo cercano del rendimiento, prefiriendo ladeconstruccin de tareas. Balancear y priorizar estas demandas en competencia requiere control

ejecutivo general, lo cual slo puede ser posible cuando cada dominio ejecutivo alcanza cierto nivelde madurez.

El desarrollo prolongado de dominios ejecutivos probablemente est alineado con cambios

neuropsicolgicos, particularmente sinaptognesis y mielinizacin en la corteza prefrontal. En basea la informacin de electro encefalograma se han reportado cinco perodos de rpido crecimiento enlos lbulos frontales que reflejan un incremento en nmero y/o fortalecimiento de conexioneslobulares (Hudspeth y Pribram, 1990). El primero de estos perodos de crecimiento en el lbulofrontal emerge en el nacimiento y abarca hasta los 5 aos de edad, consistente con un desarrollosignificativo en los procesos de control atencional. Los otros tres dominios ejecutivos(procesamiento de la informacin, flexibilidad cognitiva, y establecimiento de metas) exhiben unrpido desarrollo entre los 7 y 9 aos de edad, lo cual interesantemente corresponde con elsegundo perodo de crecimiento en el lbulo frontal. El tercero de estos perodos ocurre entre los 11y 13 aos de edad, cuando todos los cuatro dominios ejecutivos se acercan a la madurez y emerge

el control ejecutivo. Adems, queda claro que la mielinizacin de las conexiones prefrontales ocurregradualmente a travs de la temprana infancia, la mediana infancia y la adolescencia (Giedd yotros, 1996; Huttenlocher y Dabholkar, 1997; Klimberg, Vaidya, Gabrieli, Moseley, y Hedehus,1999). La mielinizacin progresiva conduce probablemente a una transmisin ms rpida y eficientede impulsos nerviosos, un procesamiento de la informacin mejorado, como tambin a unfortalecimiento en la integracin de los procesos cognitivos y un mejoramiento en el controlejecutivo general.

Futuras direcciones

Los modelos conceptuales para constructos psicolgicos tales como la funcin ejecutiva proveen unmarco de trabajo para disear protocolos de evaluacin, interpretacin de pruebas de rendimiento yfuncionamiento adaptativo, y la formulacin de tratamientos y manejo de estrategias. Para confirmaro modificar los modelos existentes de la funcin ejecutiva se requieren estudios de anlisis factorialexploratorios y confirmatorios a gran escala, en un intento de identificar factores ejecutivos comunesy examinar sus interrelaciones.


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El funcionamiento ejecutivo implica tanto elementos conductuales como cognitivos; sin embargo, enocasiones la cognicin y el comportamiento son discordantes. La disociacin entre funcionamientocognitivo y atributos de la personalidad puede deberse en parte a los roles de los sistemasprefrontales separados. Por ejemplo, los aspectos cognitivos de la funcin ejecutiva parecen estarcercanamente vinculados a las regiones dorsolaterales de la corteza prefrontal, mientras que las

manifestaciones conductuales de una discapacidad en la funcin ejecutiva estn ms cercanamentealineadas con las reas orbital y ventromedial. Se requiere ms investigacin para determinardiferencias y superposiciones en la correlacin neuroanatmica de aspectos cognitivos yconductuales de la funcin ejecutiva.

Tambin se necesitan validez ecolgica y medicin apropiada del desarrollo. En el pasado, lasmediciones de la funcin ejecutiva en nios carecieron de validacin adecuada e informacinnormativa confiable. Se requiere mayor selectividad en la administracin de pruebas a los nios,asegurndose de que sean relevantes, que se ha llevado a cabo la estandarizacin adecuada, y seha validado en las condiciones apropiadas de la infancia. Dado que la mayora de las tareas

cognitivas requieren procesamiento ejecutivo en algn grado, puede ser ms relevante identificarparmetros de rendimiento que estn asociados con la funcin ejecutiva, en lugar de catalogarmediciones especficas como ejecutivas y no ejecutivas. Finalmente, para fortalecer la utilidaddiagnstica de las mediciones de la funcin ejecutiva, se debe adoptar un abordaje microanalticoen las evaluaciones, incorporando tcnicas cualitativas, cuantitativas y de procesos cognitivos.

Nuestro entendimiento del desarrollo de la funcin ejecutiva est predominantemente basado enestudios transversales. Los diseos longitudinales estn considerados de mayor validez y msconfiables para evaluar cambios en el desarrollo, pero tales estudios son raros pues sonextremadamente costosos, requieren un seguimiento de muchos aos y estn comprometidos por

el desgaste de las muestras y el efecto aprendizaje. En el futuro, se requerirn estudioslongitudinales para verificar nuestra comprensin del desarrollo de la funcin ejecutiva. Con laasistencia de la neuroimagen estructural y funcional, estamos ahora en la posicin de seguirconjuntamente el desarrollo de los sistemas neurales y el funcionamiento cognitivo, fortaleciendograndemente nuestro entendimiento de la relacin entre la conducta y el cerebro.

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