Rodrigo Gutiérrez Sáenz

DESARROLLO DE LA ATENCION MEDICA EN COSTA RICA

Summary: The history of the development ofhealth services in Costa Rica, from the SpanishConquest up to recent times, is here analyzedfrom the viewpoint of the socio-economic struc-ture 01 the country, which on its tum reflects thecapitalist system of which it is a parto The 1941-1948 period is subject of a more detailed conside-ration, since this is the epoch when fundamentaland [ar-reaching social reforms were introduced,whose beneficial results last till today.

Resumen: La historia del desarrollo de la aten-ción médica en Costa Rica, desde la conquistahasta nuestros dias, se analiza en este articulo des-de el punto de vista de la estructura socio-econó-mica del pais, inserto a su vez en la economia capi-talista. Se estudia en detalle el periodo 1941-1948, como determinante en la introducción degrandes reformas sociales que perduran hasta nues-tros dias.

La atención médica durante la conquista y lacolonia

Varios autores han demostrado que durante laconquista de Costa Rica, no se hizo ningún esfuer-zo para dar atención médica a las masas indíge-nas, por parte de los españoles. Por el contrario,durante este período se destruye su sistema agrí-cola y su organización social y con ellos desapa-reció la atención médica que recibía la poblaciónindígena de sus médicos (sukias) (1). Este hechocontribuyó, junto con la apropiación de la tierrapor parte de los conquistadores, el sometimientode los indígenas a diversas formas de servidumbre,una población carente de defensas inmunológicasa las enfermedades de los españoles y el envío degrandes cantidades de hombres jóvenes como es-

clavos cargadores para la conquista del Perú, alvertiginoso descenso de la población indígena,fenómeno conocido como "catástrofe demográ-fica" (2). Estas características del crecimientode la población se mantendrán por dos siglos,pudiéndose distinguir dos fases: una cuando lapoblación indígena disminuye aceleradamente yaumenta la población no indígena, dando comoresultado un crecimiento poblacional muy lento dealrededor de un 2% anual, hasta 1700. De 1700 yhasta 1778, disminuye el aceleramiento de la re-ducción de la población indígena porque disminu-yen la frecuencia de las epidemias y aumenta elcrecimiento de los blancos y los mestizos. La dis-minución de la población indígena se mantendráhasta 1801 (3).

Durante la Colonia, el Gobierno Español elabo-ró políticas generales para atender los problemasde salud y por medio de las Leyes de Indias re-guló la práctica de la medicina en sus colonias.Los protomedicatos se responsabilizaron de admi-nistrar estos asuntos desde los Virreinatos, los queestuvieron siempre muy lejanos de Costa Rica, quedurante todo este período se vio privada de servi-cios médicos calificados y aún de boticarios, debi-do a la poca importancia económica que para laCorona tenía esta región (4). Sin embargo se dicta-ron medidas para evitar la destrucción de la fuer-za de trabajo, tales como "prohibir el repartimien-to de indios durante el período álgido de las epi-demias y a la posterior reubicación de los sobrevi-vientes" (5). Asímismo, las autoridades colonialesprohibieron la exportación de productos alimen-ticios a Nicaragua y Panamá, para proteger a lapoblación del hambre y la miseria, cuando habíadisminución de la producción (6).

Con relación a las enfermedades más frecuentesen la Provincia de Costa Rica, especialmente la

Rev. Fil. Univ. Costa Rica, XXIV (59), 119-127,1986

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la tuberculosis, la sífilis, la lepra, la rabia canina yla viruela, las autoridades dictaban medidas sanita-rias mínimas, como la obligación de incinerar laropa de los enfermos, una vez muertos. En el casode la lepra, se dictaron medidas a finales del sigloXVIII destinadas a aislar a los enfermos pero lapobreza del gobierno impidió la realización delproyecto. Para combatir la rabia canina, se hacíanperiódicamente, campañas para matar a los perrossin dueño (7).

Los servicios de atención médica, propiamente,fueron escasos y destinados a las familias más aco-modadas, y que recaía en médicos y cirujanos ennúmero escaso, muchos de dudosa formación pro-fesional y que generalmente eran remuneradosen especie. En términos generales, la burocraciacolonial y los sectores dominantes, preferían tras-ladarle al Protomedicato de Panamá, cuando unaenfermedad grave así lo demandaba.

Para la población pobre la atención médica es-taba dominada por curanderos que eran al mismotiempo. pequeños propietarios o comercianteslocales y frailes, todos usaban principalmenteyerbas en su terapéutica, muchas de ellas herenciade la medicina indígena, destruida. La borraj a, elcardosanto, el frailecillo, el guaitil, el sándalo yla caña agria, eran algunas de las muchas yerbasque desde aquel entonces gozan de la confianzapopular en el país (8).

Los indígenas que ejercían la medicina autóc-tona, especialmente los sometidos al trabajo for-zado, fueron perseguidos como brujos y herejes,a pesar de que buena parte de los conocimientosque estas tribus tenían, sobre la salud, la enferme-dad y de la terapéutica herboria fue aprovechadaen el propio beneficio de los colonizadores.

Durante tres siglos, el proceso de acumulaciónde capital fue modesto pero importante, porquepermitió el desarrollo de alguna experiencia em-presarial, la construcción de obras de infraestruc-tura y prepararon al país para su inserción en elsistema comercial mundial con la exportación decafé a partir de 1832.

Con la caída del ciclo cacaotero, a finales delsiglo XVIII, cuando el principal cliente de CostaRica, Nicaragua, se hace auto suficiente en la pro-ducción de este fruto, el tabaco experimenta unauge a partir de 1766 y hasta 1792, cuando ter-mina el monopolio de este producto que se iniciaen 1787, para abastecer a todo Centroamérica.Consecuencia de este hecho de importancia eco-nómica es el incremento de la población en San

José y otras pequeñas poblaciones del Valle Occi-dental, en detrimento de la población de Cartago,que era la capital de la provincia. "La inmigración,el crecimiento natural y la drástica reducción demano de obra indígena, obligaron a muchos colo-nos a instalarse en los valles de Aserrí, Santa Ana,Barva, la Mata Redonda y Boca del Monte, dondevivieron aislados metidos en la montaña, separadospor serranías y ríos difíciles de pasar en épocas delluvia por falta de puentes" (9). La acción de lasautoridades coloniales eclasiásticas facilitaron elagrupamiento poblacional con el propósito deejercer mayor control administrativo e ideológico,lo que se traduce, a fmales del siglo XVIII, en laformación de tres núcleos urbanos primitivos:Villa Vieja, donde se asienta hoy día la Ciudad deHeredia; Villa Nueva de la Boca del Monte, origende San José y Villa Hermosa, hoy día Ciudad deAlajuela. De todas ellas, es San José, la que expe-rimentó el más rápido crecimiento (10).

En 1784 se levantó un Censo en Cartago paraconocer el número de leprosos y se destinaroncasas para aislar los enfermos. Asímismo se dicta-ron medidas tendientes a prohibir el matrimoniocon y entre enfermos de lepra y para que la ropay los muebles de los enfermos se trasladaran alsitio de reclusión y las casas habitadas por los en-fermos "se picaran en sus paredes exteriores e inte-riores hasta una pulgada y se removieran los pisosy ventanas y se lavaran los techos y marcos depuertas y ventanas con vinagre de maguey u otrasustancia conocida contra el contagio, etc." (11).

El primer hospital del país, pareciera correspon-der al de Cartago, cuando la Real Audiencia dis-puso "convertir el edíficío de los Padres Misione-ros de San Francisco, en la Soledad de Cartago,en Hospital", en 1784 (I2). La primera vacunacióncontra la viruela se intentó en febrero de 1805 yen 1806 se fundó una Junta Provisional de Vacu-nación que levantó, bajo la dirección del Dr. Ma-nuel del Sol, médico enviado por la Audiencia deGuatemala para la coordinación y ejecución dela vacunación, un detallado censo de los inocula-dos por residencia, sexo, edad, raza, fecha de va-cunación, etc. (13). Para el año de la independen-cia, 1821, existían dos instituciones de salud: laJunta de Sanidad creada por el Ayuntamiento deCartago y la Junta Filial de Vacunación.

La atención médica en la República

La independencia y el surgimiento de la Repú-

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blica se encuentran rodeadas de condiciones par-ticulares que van a darle ciertas característicasal Estado Costarricense, en materia de salud: 1.La independencia toma al país en un período degrandes dificultades económicas; 2. No había unapoblación indígena que justificara la existenciade un ejército para su control y explotación; 3. En1832 se inicia la exportación de café; y 4. La eco-nomía cafetalera se enfrentó, desde los inicios, alproblema de la escasez de mano de obra. Por lotanto, estas condiciones favorecieron la formaciónde un gobierno civilista y legal, donde se daríagran importancia a la inversión en infraestructura(caminos, salud, escuelas, puentes) y se desalenta-ría la formación de un verdadero ejército.

La intervención del Estado durante todos estosaños fue mínima en las actividades productivas ycomerciales privadas, incluyendo la atención médi-ca, donde en un principio era el patrón el que se laproporcionaba al trabajador en caso de enferme-dad, gasto que el trabajador debía pagar con sutrabajo. En cuanto a la salud pública, el Estadodecretó partir de 1836 el Reglamento de Policíade Salubridad Pública que, con muy pocas refor-mas, permaneció normando las condiciones desalud hasta 1927 y que contenía disposiciones anivel colectivo e individual para prevenir las epi-demias, tales como limpieza de establecimientos,casas, corrales, jardines, etc. y prohibía las con-centraciones en salas, mercados e iglesias, en casode epidemias. Durante este período, 1836, se creanlas Juntas de Sanidad: a nivel nacional, la llamadaGeneral, a nivel provincial, las Juntas de un Parti-do y, a nivel cantonal, las Juntas de Caridad. Es-tas últimas se regían por un reglamento que en suartículo 28 establecía: "Estas juntas tendrán porobjeto la asistencia de enfermos infelices, cuidan-do se les suministre las medicinas necesarias, elvestuario preciso y los alimentos análogos, segúnlas recetas e instrucciones de la materia, dandocuenta semanalmente a la Junta de Sanidad, delestado de los enfermos y de los medios que nece-sitan para auxiliarlos". Otro artículo, el 20, esta-blecía: "procurarán que las de Caridad sean nu-merosas con el fln de que haya una en cada parro-quia, también en cada una se nombrarán señorasde probidad y buena disposición de servicio de lahumanidad" .

La preocupación del Estado por el desarrollode la atención médica se deduce del siguiente pá-rrafo extraído del Mensaje del Jefe del Estado a laAsamblea Legislativa en 1829: " ...si se compara el

número de muertos con el de nacidos en climatan sano, se observará que el Estado pierde mu-cho progreso de su población, ya por la incuria ytorpeza con que son tratados los enfermos y prin-cipalmente las parturientas, entre la gente ignoran-te y pobre, ya también por la bárbara indiferenciay abandono con que se miran entre las mismasgentes las enfermedades de los niños. Cree el PoderEjecutivo que esto se remediará con dotaciónbastante de los fondos Municipales y una boticasurtida por los mismos fondos, siendo deber delfacultativo el instruir a las parteras en su operacióny algunos jóvenes que se apliquen o dedique la mu-nicipalidad a ejercer la facultad en los demás ..."

En 1857 se creó el Protomedicato de la Repú-blica que jugó un importante papel en los siguien-tes años, pues se intenta abrir una Facultad deMedicina que alcanza a formar tres profesionalesy que en general, organiza el ejercicio de la profe-sión médica para satisfacer las necesidades de losgrupos adinerados y dicta algunas medidas de ca-rácter sanitario. El resto de la población continuóen manos de curanderos y recurriendo a la medi-cina casera.

En los años siguientes y hasta 1930, conocidocomo período liberal de la República, favorecidopor la acumulación de capital que produce la ex-portación de café, se impulsa la construcción deferrocarriles, caminos y otras obras de infraestruc-tura, especialmente en las zonas donde se cultivael café. Aparece el enclave bananero facilitadopor la exportación de capitales que distingue a laprimera expansión imperialista del capitalismomundial, lo que hace aún más crítico el problemade la insuficiencia de mano de obra, lo que seresuelve parcialmente con la importación de lamisma.

En el campo de la salud y de la atención médi-ca, este período se caracteriza por el esfuerzo quehace el Estado para sanear al puerto de Puntare-nas, el más importante del país hasta finales delsiglo pasado, cuando alcanza gran desarrollo laproducción bananera en manos de la United FruitCompany en Limón, después de cuantiosas inver-siones que hace el Gobierno de Costa Rica, se con-vierte en el principal puerto de exportación. Estehecho se deduce de la información que en 1905le envía el Gobernador de la Comarca de Limónal Gobierno: " ...Los esfuerzos hechos por el go-bierno para el defmitivo saneamiento del Puerto deLimón, están dando ya buenos resultados en nues-tro trópico marítimo pues la seria cuarentena im-

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puesta en los puertos del Estado de Luisiana, Es-tados Unidos, ha sido suavizada últimamente enlo tocante a barcos procedentes de nuestro puer-to ..." (14).

Al interior del país, surgen las instituciones hos-pitalarias en cada provincia según su importanciaen el desarrollo económico. Será a partir de lasegunda década del presente siglo, cuando la saludy la atención médica tendrán un notorio desarro-llo, después de la Primera Guerra Mundial, que de-ja al país en condiciones de profunda crisis eco-nómica por los precios bajos que alcanzan los pro-ductos de exportación que se traduce en desocupa-ción y pobreza para las mayorías, hecho que se re-fleja en mortalidad infantil que alcanza, en 1922,la tasa más alta de su historia: 220.0 por cada milnacidos vivos.

En 1915 se funda el Instituto de Higiene quecontó con la colaboración económica y técnicade la Fundación Rockefeller. El mismo año seiniciaron intensas campañas para combatir la in-festación anquilostomiásica, en ese entonces pri-mera causa directa e indirecta de mortalidad enel país. El 12 de julio de 1922 se crea la Subsecre-taría de Higiene y Salud Pública. En 1925 se esta-blecen las Agencias Principales de Policía e Higie-ne y Salud Pública para hacer cumplir las leyesy reglamentos de higiene. Esemismo año se aprue-ba la Ley sobre Accidentes de Trabajo que veníapeleando el movimiento obrero desde 1907 y en1928 se crea el Ministerio de Trabajo y PrevisiónSocial.

Las demandas populares que se suceden a lolargo de este mismo período están íntimamenterelacionadas con los aspectos de salud, pues, laacumulación de capital que el país ha tenido, al-ternando con crisis económicas internacionales,traen al país desocupación para amplios sectoresde trabajadores y marcado deterioro de la saludcolectiva. Las principales fechas del movimientopopular son: en el período de 1870 a 1890 movi-mientos de huelga provocados por los trabajadoreschinos e italianos traídos para la construcción delFerrocarril al Atlántico, que lucharon por mejorarsu condición económica y laboral (15). En 1907se inicia una lucha que durará 18 años por unaLey sobre Accidentes de Trabajo. Alrededor deestas luchas se organizan las Sociedades Mutualis-tas, origen del sindicalismo militante y se fundael Centro de Estudios Sociales Germinal entre cu-yos dirigentes destaca el maestro Joaquín GarcíaMonge, quien junto a otros destacados intelectua-

les y líderes obreros, impulsan la constitución dela Confederación General de Trabajadores. En1917 el movimiento obrero logra que en la Consti-tución de la República se apruebe, en el artículo10, una regulación de las relaciones obrero patro-nales que beneficia a los trabajadores en caso deenfermedad, vejez, accidente y paro de trabajo in-voluntario. En la discusiónde este artículo, los dipu-tados ya hacen referencias sobre limitación de lajornada de trabajo a 8 horas, obligatoriedad deldescanso semanal, indemnización por riesgos yresponsabilidad empresarial por los accidentesque sufrían los trabajadores. En 1920, despuésde un importante movimiento huelguístico, lostrabajadores logran la jornada de 8 horas. En 1923el Congreso de la Confederación General de Traba-jadores apoya el programa del Partido Reformistaque su líder máximo, el General Volio, presentaa dicho congreso y en 1925 se logra la aprobaciónde la ley que obliga a los patrones a pagar un segu-ro de accidentes en favor de los trabajadores enel BancoNacional de Seguros.

En 1931 se funda el Partido Comunista de Cos-ta Rica que incorpora dentro de su programa delucha, entre otros puntos, el establecimiento de losseguros sociales a cargo del Estado para los secto-res desocupados, accidentes de trabajo, enfermeda-des en general, vejez,maternidad, abolición del tra-bajo de los niños; reglamentación del trabajo delos menores y el de la mujer, leyes de organizaciónsindical, derecho de huelga, salariosmínimos, pro-visión de casas de habitación higiénicas para lostrabajadores, medidas de sanidad nacional, colo-nias sanitarias para niños y débiles, dispensariosy hospitales modernos, casas de maternidad, gran-jas de descanso, lucha contra las enfermedades so-ciales, señalando expresamente las venéreas, la tu-berculosis y las drogomanías. En 1934, se organi-za la primera gran huelga obrera en la zona bana-nera y se alcanzan mejoras importantes en las con-diciones de vida de los trabajadores. Simultánea-mente, a partir de esa fecha, el Gobierno respon-derá a las demandas de las comunidades por el es-tablecimiento de Unidades Sanitarias y mejora-miento de los servicios comunales (agua potable,letrinización, aceras, caños y alcantarillado).

Se ha tratado de señalar, en el análisisdel desa-rrollo de la atención médica en Costa Rica, pormedio de una descripción muy breve de su historiaque hasta 1940 se dieron los siguienteshechos im-portantes:

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1. Que la atención de la salud de la poblaciónen Costa Rica se ha organizado, desde losínícios de la conquista española, de la Colo-nia y de la República, para satisfacer las de-mandas de los grupos sociales dominantesy de la burguesía, cuando. ésta se conformacomo clase, bajo. cuatro. impulsos básicos:

a. Para facilitar el desarrollo económico, queacelere la acumulación de capital;

b. Para mantener y reproducir la fuerza detrabajo. empleada en el modo de produc-ción dominante en el país;

c. Acatando. las dísposíciones sanitarias queexigió el desarrollo del capitalismo. inter-nacional, especial el de Estados Unidos;

d. Que la atención de la salud y de la enfer-medad para los sectores marginados delproceso económico dominante se debíaresolver según los princípios ideológícosque sustentan la clase en el poder, es de-cir, bajo. el concepto de caridad.

2. Que el desarrollo de las instituciones de sa-lud en el país y fundamentalmente la de-manda de sus servicios, se ha reclamado. yganado. corno un derecho, por parte de lasorganizaciones populares, para el pueblo.de Costa Rica.

1941-1948: Una coyuntura histórica

En la década de 1940 a 1949 se agudízaron enCosta Rica las contradicciones entre la oligarquíatradicional y el sector liberal que había dominadotoda la vida económica y por lo. tanto. política delas décadas anteriores del presente siglo. y quetanto pesan en la conformación del Estado. Costa-rricense, porque muchas veces los sectores libera-les se vieron obligados a buscar apoyo en las ma-sas obreras y campesinas, lo. que los lleva a definirel Estado. corno un "Estado. benefactor y civiliza-dor" que logre atenuar las contradíccíones de cla-ses. Sobre este particular decía don Ricardo. Jimé-nez Oreamuno, el más destacado. liberal costarrí-cense de este siglo. y tres veces presidente: ••...ElEstado debe intervenir para evitar el progresivodistanciamiento. entre las clases sociales, medianteimpuestos a Ios ricos, empleados luego. en el bene-ficio. común ... la clase pudiente misma, si com-prende su propio interés, debe allanarse a compar-tir con el Bstado, en justa proporción, sus ganan-

cías, Si no. lo. hace dará pávulo a la importaciónde ideas extremistas que tiendan a la destruccióndel orden existente y que encuentran terreno. abo-nado. donde quiera hay injusticias en el reparti-miento. de los impuestos'.' (16).

En 1940 se dan, en el seno. de la clase dominan-te en Costa Rica, posícíones variadas en cuanto. ala forma como deberán resolverse los problemasque se avecinan con la 11 Guerra Mundial, tornan-do. en cuenta que en ese momento, la economíanacional depende casi totalmente del mercado.norteamericano, principal comprador de los pro-ductos agrícolas de exportación y proveedor dematerias primas y de mercancías para el consumonacional.

Estas contradicciones entre los sectores libera-les y la oligarquía tradicional, también respondena la lucha ideológica que se profundiza en el mun-do. entre las democracias burguesas, la Unión So-viética y los movimientos de liberación nacionaldel mundo, por un lado, y los Estados Fascistaspor el otro, lo. que obliga a las organizaciones po-pulares, democráticas y progresistas, a formar losfrentes de lucha contra el fascismo. y a plantearun plan de Emergencia para la defensa de los sec-tores populares que se verán profundamente afee-tados po.r la economía de guerra de las grandespotencias, especialmente, la de Estados Unidos.

Efectivamente, en 1941 el Gobíemo del Dr.Rafael Angel Calderón Guardia acepta la solicituddel Gobierno de Estados Unidos po.ner en lista ne-gra a los ciudadanos de Alemania, Italia y Japónresidentes en el país. Muchos de ellos, especialmen-te alemanes e italianos, eran dueños de grandesplantaciones de café y caña, así como de importan-tes comercios en el país y tenían relaciones comer-ciales y consanguíneas con rancias familias de laoligarquía nacional, La lista negra y la concentra-ción de los ciudadanos alemanes e italianos paraser enviados a Estados Unidos se tornó como te-ma por los enemigos del Dr. Calderón Guardia paraorganizar un Golpe de Estado, al que responde elPartido. Vanguardia Popular ofreciéndole al gobier-no. todo su apoyo a cambio. de que se apruebenlas leyes sociales entre las que se incluye la C.C.S.S., además de algunas otras demandas del Plan deEmergencia que ha preparado. ese Partido, entreellos la creación del Consejo Nacional de Produc-ción. Y efectivamente, "en 1942 el presidente ysu equipo. gobernante entraron en alianza inestablecon el Partido. Comunista que buscaba consolidarsu rápido. ascenso, A esa alianza se plegó la Iglesia

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Católica, cuyo arzobispo, Monseñor Sanabria,percibió la inconveniencia de que el Gobierno sesostuviera con el apoyo de ese partido y, por de-cirIo así, corrió en auxilio del Presidente Calderónpara darle a este más opciones en el juego y obte-ner para la Iglesia Católica importantes concesio-nes, que por cierto irritaron a los liberales anticle-ricales" (17).

En 1948 estallará la guerra civil entre los ene-migos del Gobierno formados básicamente porlos grandes capitalistas agrocomerciantes y de labanca, quienes señalaban "el carácter traicionero"de tal política (del Dr. Calderón Guardia) e insis-tían en destacar la incapacidad o falta de energíadel Presidente y su equipo, para hacerle frente alos graves problemas..." (18) ••...Claro está" queestos problemas no eran inventados ni novedosos.Todos ellos obedecían a factores o procesos he-redados del orden económico de la RepúblicaLiberal, cuyos efectos negativos habíanse agudi-zado por la situación de la Guerra. Pero lo ciertoes que los grandes capitalistas agro-comercialesy de la banca estaban descontentos, a la alturade 1942, con un régimen que había intervenidocon mano dura los intereses económicos alema-nes, que predominaban en las ramas del café, elazúcar y la banca. Con estas medidas se amenaza-ba a la clase capitalista en su conjunto y se contri-buía a crear un clima de "incertidumbre" (19). Elotro grupo enemigo del Gobierno estaba represen-tado por "los estratos de la clase media urbana,que vieron más frustradas sus aspiraciones de as-censo social, por la imposibilidad de mantener, enmedio de la guerra que encarecía o impedía lasimportaciones, un alto y diversificado patrón deconsumo de bienes suntuarios" (20).

Del lado del Gobierno estaría el Partido Van-guardia Popular, que llevan el peso de la guerracivil, donde murieron defendiendo la reforma so-cial, centenares de susmilitantes (21).

Los ocho años que transcurrieron entre 1941y 1948, que conmovieron profundamente la vidanacional, recién está comenzando a ser estudiadacientíficamente, es decir, libre de las pasiones eintereses que estuvieron en juego.

Todavía tendremos que esperar unos pocosaños para que surja, limpiamente, la verdad históri-ca. Pero, desde el punto de vista del Estado y dela atención médica podemos señalar cuatro hechosimportantes.

l. Que el Estado se modernizará con la Consti-

tución de 1949, la que representa el pactosocial y económico entre los liberales y laoligarquía tradicional, donde los primeroslogran sacarle claras ventajas a la segunda. Enla Asamblea Constituyente de 1949 estuvie-ron ausentes, consecuencia lógica del resulta-do de la guerra civil, los representantes delos sectores populares mayoritarios, los cal-deronistas y los comunistas.

2. Las bases para la organización de la atenciónmédica que se establecieron en este períodode ocho años, permítíeron el inicio de unproceso irreversible y que ha servido de ma-triz para el desarrollo del actual sistema deatención médica nacional.

3. La amplia y dramática participación que tu-vo en este período, pero especialmente enlos campos de batalla, el proletariado y lostrabajadores pobres, en defensa de su dere-cho a una atención médica que sustituyerael viejo principio oligárquico liberal de la ca-ridad, fue tan grande que debió ser reconoci-da por quienes ganaron la guerra junto aotros derechos sociales, como un procesoirreversible, si querían la paz para consolidarel poder político. Por cierto que este recono-cimiento sirvió de "piedra de escándalo"para que importantes dirigentes de la oligar-quía agroexportadora rompieran política-mente con el grupo más beligerante y progre-sista de los liberales, los socialdemócratas deentonces.

4. En la Constitución de 1949 y en las medidasque toma la Junta de Gobierno que presidedon José Figueres en los años de 1949 y1950, se chorrean los cimientos que permití-rán modelar un Estado que permanece casiintacto hasta nuestros días, ajustado a las ne-cesidades del proyecto político, es decir,económico y social que impulsará desde en-tonces el Partido Liberación Nacional.

El modelo actual de atención médica

El modelo o sistema de atención médica actual-mente en vigencia responde a la conjugación delas mismas determinantes ya señaladas para otrasetapas de desarrollo económico del país. Interna-cionalmente, el proyecto propuesto por Estados

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Unidosen Punta del Este. La Alianza para el Pro-greso,marcará el camino que deberá recorrer Cos-ta Rica hasta el presente, junto a las demás nacio-nes latinoamericanas, en materia de desarrollo so-cial, como una respuesta al desarrollo que simul-táneamiente tendrá Cuba, bajo un modo de pro-ducciónsocialista, que preve grandes mejoras en elcampode la salud, la educación, la vivienda,y, engeneral, el desarrollo económico. Al interior delpaís, el modelo de atención médica se desarrollarásegúnel proyecto político del Partido LiberaciónNacional(PLN) sosteniendo siempre algunas con-tradiccionesmenores con la oligarquía agroexpor-tadora.

Las organizaciones comunales y políticas popu-lares, a pesar de haber sido reprimidas fuertemen-te (después de la guerra civil de 1948 y en la Cons-titución Política de 1949 y hasta 1975, se prohi-bía la inscripción electoral de los partidos popula-res revolucionarios de inspiración marxista) cum-plieron un papel fundamental en este período,apoyando las medidas del PLN que tendían aampliarlos derechos democrácticos en materia desaludy combatiendo fuertemente y con éxito lasque ponían en peligro la estabilidad de las institu-cionesde salud creadas por y con las organizacio-nespopularesy para beneficio de las mayorías cos-tarricenses.

En sus características principales, el PLN expre-sa un proyecto político impulsado por los secto-res empresarialesde nuestra clase gobernante que,en contradicción con la oligarquía tradicional, tie-nen una visión un poco más moderna de la com-plejidad de la economía mundial del capitalismode posguerray que, por ello, están dispuestos a im-pulsar la modernización del Estado. Ideológica-mente es la nueva generación de liberales que de-mandauna mayor intervención del estado en la di-reccióny aún en la participación de la producción.Las ideas neoliberales tomarán cuerpo, a finalesde la década de los años 30, en el seno del llamadoCentrode Estudios para problemas nacionales queposteriormente, en 1946, se convertiría en PartidoSocialdemócrata,matriz, en donde nace en 1951,elPLN.

Desdeun principio, la salud aparece como unode los puntos fundamentales en el programa deGobierno del PLN, pero ya no sólo como necesi-dad de protección, reparación y reproducción dela fuerza de trabajo, sino además, como un ins-trumento político para aglutinar alrededor de susbanderas a aquellos sectores importantes en su

corriente político-electoral: la burocracia estatal,las capas medias de la ciudad y el campo. Buenaparte del fortalecimiento electoral del PLN en lasdécadas del 50 y 60 se hace a base de aumentarlos beneficios de la seguridad social para la buro-cracia estatal y la atención médica y la medicinapreventiva, así como los demás servicios públicos,a la pequeña y mediana burguesía de la ciudad yel campo.

En 1965 la dirección del PLN presenta su PlanNacional de Salud que consolida todas las medidasque anteriormente se han tomado a nivel jurídicoe institucional, para ampliar los servicios de aten-ción médica a toda la población, entre ellas la másimportante: la incorporación, como precepto cons-titucional, de la obligatoriedad de universalizarla atención médica por medio de la CCSS,dictadaen 1961. Este Plan ya contempla las tres etapaspara la unificación de los serviciosde atención mé-dica y que se impulsarán aceleradamente a partirde 1970, porque la derrota electoral de 1966 le en-trega el Poder Ejecutivo al grupo más mediatizadopor los intereses de la vieja oligarquía agroexpor-tadora.

Posteriormente, en la década de 1970, se impul-sarán en el país las políticas de salud claramentedefinidas en el histórico discurso del Presidentedel Banco Mundial, señor MacNamara en 1973,cuidadosamente articuladas en los Planes Decena-les de Salud de las Américas y por el propio Go-bierno de los Estados Unidos, por medio de laAID y de las fundaciones de ese país, destinadasa llevar atención médica primaria a la poblaciónrural, y a obligar a los países subdesarrollados aemprestar millones de dólares del excedente delcapital de los países desarrollados, para construirobras de infraestructura, especialmente hospitalesy para compra de costosos equipos médicos.

Actualmente, la población se encuentra en sumayoría cubierta por algún tipo de atención mé-dica: el 5% de la población se autofinancia servi-cios médicos privados, el 75% de la poblaciónrecibe atención médica por medio de los serviciosque ofrece la CCSS y el 15% de la población re-cibe atención médica primaria, básicamente, pormedio de los programas de Medicina Social delMinisterio de Salud. Se considera que la poblaciónrural dispersa que no recibe atención médica estáen una cifra de alrededor del 5%.

El desarrollo de la atención médica durante elperíodo de 1950 a 1980 obedece, según lo hemosseñalado a las mismas determinantes que en otros

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períodos históricos:

1. Las políticas internacionales que dictan lospaíses industrializados a los países bajo suinfluencia económica-política para ajustaresas economías periféricas a las demandasy necesidades de las economías centrales.

2. Las medidas que en el campo de la salud yla atención médica toma la clase gran pro-pietaria para ajustar el desarrollo económi-co a las condiciones que le imponen desdefuera; y

3. Las demandas de los sectores popularespara mejorar sus condiciones de vida siem-pre amenazadas de deterioro porque su ni-vel de vida varía según la clase gran pro-pietaria salga bien o mal librada en sus rela-ciones con el mercado internacional, total-mente dominado por :os países industriali-zados.

En los últimos ocho años; el proyecto políti-co del Partido Liberación Nacional, en cuanto aatención médica se refiere, fue dirigido a centra-lizar la misma en la CCSS donde ese partido haejercido mayor influencia y donde había más re-cursos económicos disponibles.

Este movimiento, táctico exclusivamente, evi-taba enfrentarse a la fuerza política oligárquicaque ha dominado los principales medios de infor-mación y que tenía, al comenzar la década, unafuerte representación en la AsambleaLegislativa,como para reformar la Ley Constitutiva de laCCSSy fmanciar, en el presupuesto ordinario, mi-llonarias sumas para establecer el Servicio Nacio-nal de Salud.

El presente modelo nacional de atención médi-ca ha provocado nuevos problemas por las si-guientes razones principales:

l. La atención médica es discriminatoria encuanto a la calidad de los servicios,entre im-portantes sectores de la población asegura-da (asegurados directos, indirectos, indepen-dientes), entre los asegurados del campo yde la ciudad, entre los asegurados y los indi-gentes fmanciados por el Gobierno, entrelos asegurados y el numeroso sector de lapoblación que recibe servicios por mediodel Programa de Medicina Rural.

2. El organismo rector de la salud pública dehecho es la Junta Directiva de la CCSS, quepor su integración, limitaciones legalesyreglamentarias, en general por la estructuraadministrativa misma de la institución, estáimposibilitada para el desarrollo de una po-lítica nacional de salud coherente. Al mis-mo tiempo el Ministerio de Salud que, pordefmición legal y por las características delEstado Costarricense, debe conducir, juntoal Consejo Nacional de Salud, la política na-cional de salud, no tiene mecanismos legalespara someter a su esfera de mando a la CC.SS, ni siquiera imponer la coordinación delas acciones de salud.

3. Al haber utilizado una estructura rígida,como es la de la CCSS, que no sufrió adap-taciones para atender la demanda crecientede servicios habida en los últimos 20 años,los servicios han entrado en crisis lo queaumentará la presión sobre esa misma es-tructura, por parte de los grupos tradicio-nales de presión (organizaciones gremiales,patronales, etc.) por parte del mismo go-bierno y de las organizaciones popularesque demandan con justicia, mejor atenciónmédica.

4. Modernamente se concibe la atención mé-dica dentro de un modelo nacional de salud,donde las acciones para el mejoramientode la salud individual y colectiva respondena diferentes niveles de complejidad del pro-ceso y de la frecuencia con que se presentanlos factores que alteran la salud. Los servi-cios de atención médica son una parte, porcierto muy importante del modelo. Peronunca, para que el modelo sea eficiente, unservicio puede ser separado de los otros ser-vicios de carácter preventivo o de todo elsistema de seguridad social. En esa forma,la estructura administrativa se irá confor-mando como estructura de apoyo a las ac-ciones conforme se van resolviendo losproblemas básicos, para dar lugar a otros,que generalmente son de más compleja so-lución.

La posibilidad de ajuste estructural es una delas características fundamentales de la integra-ción de un modelo que tiene como único objetivo

DESARROLLO DE LA ATENCION MEDICA EN COSTA RICA 127

mejorar la salud y que requerirá, en ese cantinar,de pasos acelerados y de pasos lentos, sólo que pa-sos dados al unísono por el Gobierno y las institu-ciones del Estado que en una u otra forma tieneningerencia sobre los niveles de vida (saneamientode ambiente, educación, servicios públicos, etc.).Una institución como la CCSS en nuestro paísno puede tener una estructura como la que se re-quiere, pues sus objetivos responden a otras nece-sidades.

NOTAS

(1) Rivas Ríos Francisco, Desarrollo histórico de lapráctica médica y los problemas de salud en Costa Rica(1880-1930), en polígrafo, Facultad de Medicina de laUniversidadde Costa Rica, 1978.

(2)Cardoso F.S. y Pérez B., Héctor. Los métodosde la historia. Una introducción a los problemas, técni-cas y métodos de la historia demográfica económica ysocial. Publicaciones Universidad de Costa Rica, 1975.

(3) Zelaya Chéster. Costa Rica contemporánea. Tomo11. pág. 30, Ed. Costa Rica, 1979.

(4) Barrionuevo Montealegre, José Ma. Medicina delaColonia. Imprenta Lehmann, pág. 15. 1967.

(5) Bolaños Villalobos, Rafael Angel. Contribuciónal estudio del decrecimiento de la población nativa deCosta Rica, durante el período colonial (1502-1821).TesisUniversidad de Costa Rica, pág. 106. 1981.

(7) Archivo Municipal, No. 483, Folio 72 vuelto,año 1714.

(8)Von Bülow, Tulio, "Apuntes para la historia dela medicina en Costa Rica durante la colonia". Revistade los Archivos Nacionales, vol. IX, No. 142, pp. 43-63,1945.

(9) Monge Alfaro Carlos. Historia de Costa Rica.la. Ed. Coor, y aum., Librería Trejos, 1976.

(10) Meléndez Chaverri, Carlos. Historia de CostaRica. Ed. Universidad Estatal a Distancia, pág. 72.San José, Costa Rica, 1983.

(11) Von Bülow, Tulio. Obra citada, pág. 464 Y465.

(12) Barrionuevo Montealegre, José Ma. Obra cita-da, pág. 30.

(13) Guatemala No. 851, año 1805, Enero 25, Hoja20. Reglamento para la propagación y estabilidad de lavacuna en el Reino de Guatemala; y, Cartago, No. 960,año 1805, mes: febrero, día 9, hojas 2. Bando del Go-bernador Acosta, haciendo saber que se ha nombradoal facultativo Lic. Manuel del Sol para dirigir la vacuna-ción contra la viruela y ordena que: "sin excusa, todosse han de inocular con el fluido pagando los pudientes2 reales y nada los pobres".

(14) Ortiz., B.C.R. Leyes y Decretos. El 28 de marzode 1892 se había aprobado el contrato con la Sería deFomento y Mr. Minor Cooper Keith y Mggs, para em-prender en Puerto Limón las obras de saneamiento, ta-jamar y rellenos, desagües de la población, macadamde las calles, distribución de agua, tubería y canalizaciónpara la ciudad.

(15) De la Cruz de Lemus, Vladimir. Luchas socialesen Costa Rica. Editorial Costa Rica, 1981.

(16) Láscaris, Constan tino. Desarrollo de las ideas filo-sóficas en Costa Rica. Pág. 211. Ed. Costa Rica, 19

(17) Backer James. La iglesia y el Sindicalismo en Cos-ta Rica. San José, 1974.

(18) Zelaya Antonio. La inflación y sus consecuenciasen la economía. Imp. Nac. Costa Rica. 1944.

(19) Backer James. Obra citada.(20) Vega Carballo, José Luis. Costa Rica, coyunturas

económicas, clases sociales y Estado en su desarrolloreciente. (1930-1975), polígrafo, Facultad de Medicina,Universidad de Costa Rica, 1977.

(21) Schífter, Jacobo. La fase oculta de la guerra civilen Costa Rica. Educa, 1979.