DERRAME PLEURAL

NOMBRE: Juan Carlos GonzlezEDAD: 42 aos OCUPACIN: PescadorFECHA DE INGRESO: 25 de Julio del 2014FECHA DE HISTORIA CLNICA: 25 de Agosto del 2014

Motivo de consulta: Disnea, dolor, tos.Evolucin de la enfermedad: Paciente masculino de 42 aos de edad, presenta cuadro clnico de un mes de evolucin caracterizado por disnea de mximos esfuerzos que progres a medianos y mnimos esfuerzos. No toleraba el decbito, Present disnea paroxstica nocturna. A su vez, el cuadro estaba acompaado por dolor en el hemitrax izquierdo, que se irradia a la espalda y epigastrio, de moderada intensidad, que se exacerbaba con la inspiracin.Fiebre nocturna de 40 C, acompaado de diaforesis.Tos seca, luego mucopurulenta, productiva de dos aos aproximadamente.

Antecedentes patolgicos personales: Diabetes Mellitus hace dos aos. Toma glucovance 500mg.Gonorrea a los 20 aos, tratada.No refiere cirugas, taumatismos, fracturas.

Antecedentes patolgicos familiares: Pap: Diabetes Mellitus, Hipertensin arterial.Mam: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial.

Hbitos y encuesta social: Alcohol: +++ Tabaco: no. Drogas: no. Caf: ++ T: ++ Dieta: Normoproteica - Normocalrica

EXAMEN FSICO GENERAL Actitud o postura: Decbito dorsal Facie: plida Orientado en tiempo y espacio. Llama la atencin: nada que llame la atencin

EXAMEN FSICO REGIONAL

Cabeza: pupilas isocoricasCuello: Nada que llame la atencinTrax: tubo de drenaje.Abdomen: Nada que llame la atencin.Extremidades: Nada que llame la atencin

SIGNOS VITALES:

Al ingreso:

Pulso: 110 x Frecuencia respiratoria: 35 x Presin arterial 130/80 mmHg Temperatura: 37.5 Glasgow: 15/15

26 de Noviembre del 2014 Pulso: 88 latidos por minuto Frecuencia respiratoria 35 rxm Presin arterial 110/70 mmHg Temperatura: 36.5 Glasgow: 15/15

APARATO AFECTO

Respiratorio.

Examen Funcional:Hemoptisis (1 ao atrs)Dolor punta de costadoDisneaTos productivaAlza trmica

EXAMEN FSICO EL APARATO AFECTO

1. Inspeccin. Esttica: Biotipo pcnico, tubo de drenaje. Dinmica: Respiracin abdominal Frecuencia respiratoria 35x (taquipnea) No tiraje, no aleteo nasal.

2. Palpacin Maniobra de Roault: Expansin o desplazamiento de vrtices normales. Maniobra de Lacet: Disminucin de la expansin de las bases a predominio del pulmn izquierdo. Elasticidad pulmonar: disminuida. Vibracin de cuerdas vocales: Abolidas en la base pulmonar izquierda.

3. Percusin: Matidez en la base pulmonar izquierda.4. Auscultacin: Piantes en el vrtice pulmonar izquierdo. Respiracin soplanteEn los hilios respiracin soplante.Cisura: estertores crepitantes y subcrepitantes en ambos pulmones.Base izquierda: Abolicin del murmullo vesicular.Auscultacin de la voz: Pectoriloquia fona a nivel cisural izquierdo.

Dx. SINDRMICO

Dolor en hemitrax izquierdo

Dx. DIFERENCIAL

Neumona Derrame pleural Tuberculosis

EXMENES COMPLEMENTARIOS