dermatitis atopica

EPIDEMIOLOGA

La dermatitis atpica (DA) es una enfermedad dela piel crnica o recidivante, de tipo inflamatorio ymuy pruriginosa, con una expresin morfolgica quevara con la edad del paciente, pero con un predomi-nio de formas eczematosas. Aparece con ms fre-cuencia en individuos con historia personal o familiarde enfermedades atpicas.

La atopia se puede definir como una tendencia areaccionar de manera exagerada (produccin deIgE, inflamacin, prurito, broncoconstriccin, etc.)

frente a determinadas sustancias (alergnicas, irr i-tantes, frmacos) y que se puede manifestar comodistintas enfermedades (asma, rinoconjuntiv i t i sa l rgica, DA, urticaria, algunas formas de alerg i aga s t r o i n t e s t i n a l ) .

Afecta segn las series hasta el 10% de la pobla-cin

1,2o el 15-20% de los nios en el Reino Unido

3.

La incidencia es mayor en mujeres (2/1) aunque en lainfancia predomina en los varones, no existiendodiferencias raciales significativas. En el 60-70% delos pacientes se encuentran familiares de primergrado afectados.

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Vol. 13 Nm. 2 Febrero 2003

MEDIFAM 2003; 13: 75-84EN COLABORACIN CON...

DermatologaManejo de la dermatitis atpica en Atencin Primaria

J. MNDEZ-CABEZA VELZQUEZ, H. ALACHE ZIGA, E. CERRADA CERRADAMdicos de Familia. Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada, Madrid

Management of atopic dermatitis in Primary Health Care

23

Recepcin: 14-06-02Aceptacin: 13-11-02

RESUMEN

La dermatitis atpica es una enfermedad de lapiel crnica de carcter inflamatorio y muy pru r i -ginosa, con cambios morfolgicos segn la edadde presentacin y con un componente de historiafamiliar importante.

Su diagnstico es fundamentalmente clnico y ensu tratamiento se combinan las medidas farmaco -lgicas y no farmacolgicas. En relacin a estasltimas, el mdico de familia debe estar familiari -zado con los diferentes tratamientos tpicos, im -p rescindibles para mantener una correcta hidrata -cin, que permita romper el ciclo picor- r a s c a d o ,tan caracterstico de esta enfermedad.

Palabras clave: Dermatitis atpica. Educacin.Eccema.

ABSTRACT

Atopic dermatitis (eczema) is a chronic skin dis -o rd e r. It is of inflammatory nature and causes ex -cessive itchness. It shows morfhological changesa c c o rding to the age and time of evolution with animportant family history component.

Its diagnosis is fundamentally clinical and phar -macological and non pharmacological methodsare used in its treatment.

In relation to this, the family physicians mustknow the different topical treatments necessary tomaintain and adecuate skin hidratation for bre a -king the cycle of itching and scratching of this ill -ness.

Key words: Atopic dermatitis. Education. Eccema.

Se produce en personas de todas las edades aunquees ms comn en nios (se trata de la enfermedadinflamatoria crnica ms frecuente entre los nios delos pases industrializados). El 50% se resuelve en laadolescencia y en los adultos puede persistir hasta enel 20% de los casos

1.

ETIOPATOGENIA

La causa sigue siendo desconocida, implicndosefactores genticos y una combinacin de factoresalrgicos (en el 80% de los pacientes se encuentranniveles elevados de IgE) y no alrgicos

1,3,4.

Existen distintos factores que pueden influir en eldesarrollo evolutivo de esta enfermedad. Muchospacientes empeoran con los cambios bruscos de tem-peratura y en el periodo invernal. Los habitantes de laciudad y los que tienen determinadas profesiones(trabajos en ambientes hmedos, con irritantes qu-micos o mecnicos) parece que tienen mayor predis-posicin a padecerla

1. La labilidad emocional produ-

cida en algunas etapas del desarrollo, como en lapubertad y las infecciones virales o bacterianas favo-recen la aparicin de nuevos brotes

1.

CLNICA

Cursa en brotes de lesiones eczematosas, papulo-vesiculosas, exudativo-costrosas y papulosas muypruriginosas que se entremezclan con signos de ras-cado y fenmenos de liquenificacin

5,6.

Clnicamente se puede clasificar en tres fases5:

Fase del lactante. Se inicia entre los 2 y 6 mesesde vida, prolongndose hasta los 2 aos. Se producenlesiones eritematosas y vesculo-exudativo-costrosasque aparecen en mejillas y cuero cabelludo aunquepueden extenderse al resto de la cara (casi siemprerespetando el tringulo nasolabial) y posteriormentea tronco y caras extensoras de miembros.

Fase infantil. Puede ser el progreso de la fasedel lactante o comenzar de novo. Aparece entre los 2y 10 aos. Existe una sequedad cutnea marcada. Seproduce prurito intenso con un gran componente deinquietud e hiperactividad. Las lesiones se producencon ms frecuencia en las grandes flexuras (fosaantecubital, hueco poplteo, pliegue de muecas), lanuca y el dorso de las manos y los pies. Las lesionesde la cara suelen curar o hacerse menos intensassalvo alrededor de la boca.

Fase del adulto. Menos del 10% de los pacientesd e butan despus de los 10 aos. Remite a los 20 aosel 80%. Caractersticamente, la piel seca es casi cons-tante, sobre todo en inv i e rno. Las localizaciones msfrecuentes son la cara (frente, prpados, zona perio-ral), la nuca, el pecho, los hombros, las fosas antecu-bitales, los huecos poplteos y el dorso de las manos.

En las figuras 1-4 se muestran ejemplos de estaslocalizaciones.

DIAGNSTICO

El diagnstico se basa en la clnica, emplendoselos criterios clnicos de Hanifin y Rafka

7(Tabla I).

No existen cambios microscpicos ni de laboratorioespecficos de esta patologa.

En todas estas fases se pueden producir sobrein-fecciones (por S t a p hylococcus aure u s f u n d a m e n-

Manejo de la dermatitis atpica en Atencin Primaria VOL. 13 NM. 2 / 2003

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Figura 1Dermatitis atpica. Fase del lactante (fotografa

reproducida con autorizacin de la Dra. Olga GonzlezValle, Servicio de Dermatologa del Hospital

Severo Ochoa. Legans. Madrid).

Figura 2Dermatitis atpica. Fase de la infancia (fotografa re-producida con autorizacin de la Dra. Olga GonzlezValle, Servicio de Dermatologa del Hospital Severo

Ochoa. Legans. Madrid).

talmente, aunque tambin se dan numerosas infeccio-nes virales asociadas, como el Molluscum contagio -sum, la varicela, las verrugas vulgares, el eccema her-ptico). Tambin son posibles la asociacin con tras-tornos oculares (blefaritis, conjuntivitis) y la genera-lizacin de las lesiones (eritrodermia)

3.

Se puede asociar a asma, rinitis, alteraciones gas-trointestinales, queratoconjuntivitis atpica, cataratassubcapsulares, retraso en el crecimiento, alopeciaareata, fenilcetonuria, etc.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se debe realizar diagnstico diferencial principal-mente con la dermatitis seborreica (Tabla II), con

dermatitis de contacto, eccema mictico o microbia-no y fotodermatosis. La dermatitis seborreica selocaliza principalmente en la zona central de la cara,cuero cabelludo y zona retroauricular, existen antece-dentes familiares de seborrea, no presentan prurito ytienen una buena respuesta al tratamiento. La der-matitis de contacto provoca lesiones eccematosas ysecas o muy exudativas y cursan con prurito a vecesmuy intenso, pero se asocian al contacto de una sus-tancia alergnica que provoca el cuadro clnico y sediagnostica mediante pruebas epicutneas. En lasfotodermatosis existe el antecedente de la exposicinal sol o la combinacin de luz solar y determinadassustancias fotoalrgicas.

Se debe realizar tambin diagnstico diferencialcon otras enfermedades, fundamentalmente sistmi-cas que cursan con prurito (cirrosis biliar primaria,insuficiencia renal crnica, leucemias, hiper o hipoti-roidismo, diabetes mellitus, prurito senil, parasito-sis,...).

MEDIFAM J. MNDEZ-CABEZA VELZQUEZ ET AL

MEDIFAM 2003; 13 (2): 75-84 7725

Figura 3Dermatitis atpica. Fase del adulto.

Figura 4Dermatitis atpica. Fase del adulto.

CRITERIOS CLNICOS PARA EL DIAGNSTICO DE ATOPIA

Tabla I

Criterios mayores

PruritoLesiones con morfologa y distribucin tpicas(afectacin facial y zonas de extensin en losnios y liquenificacin en flexuras en los adultos)

Dermatosis crnica o recidivanteHistoria personal o familiar de atopia (asma, rinitis,

dermatitis)

Criterios menores

XerosisEdad de inicio tempranaQueilitisPliegues cervicales anterioresCatarata subcapsular anteriorPitiriasis albaPrurito con sudacinHiperqueratosis folicular Dermografismo blancoPrueba cutnea de reactividad inmediata positivaIctiosis / palmas hiperlineares / queratosis pilarIg E srica elevadaEccema del peznConjuntivitis recurrenteTendencia a presentar infecciones cutneasPalidez / eritema facialPliegue infraorbitario de Dennie MorganIntolerancia a lana y a disolventes lipdicosIntolerancia a alimentosInfluencia de factores emocionales / ambientales

Diagnstico de la dermatitis atpica: 3 o ms criterios mayores+ 3 o ms criterios menores.

TRATAMIENTO

No farmacolgico

Educacin del paciente

Es la primera medida a realizar. Una vez diagnos-ticada la DA, es imprescindible informar al pacientey a su familia sobre el curso trpido de la enferme-dad. Una buena relacin mdico-paciente y unacorrecta informacin al inicio del diagnstico puedefavorecer un mejor control de los brotes y una mejortolerancia de la enfermedad (Tabla III).

Si no realizamos este punto, no podremos evitarque los sucesivos brotes tpicos de esta patologa,generen situaciones de ansiedad y de preocupacin,que pueden empeorar la percepcin subjetiva de lossntomas

8.

Esta patologa alterna periodos asintomticos, confases de actividad. Esto hace, que sea necesario ense-ar al paciente a reconocer los factores agravantes,para que pueda establecer las medidas preventivasoportunas y de esta forma, intervenir activamente enel control de su enfermedad.

Estos pacientes tienden a tener la piel seca y spe-ra, provocando una necesidad imperiosa de rascarse.El objetivo fundamental del tratamiento de la DA esromper este ciclo picor-rascado

9. Las medidas tpicas

para conseguir una piel hidratada y suave son claveen todas las fases del tratamiento.

De igual modo es fundamental evitar ciertos irri-tantes (alimentos, ropa,...) y procurar mantener unacorrecta higiene cutnea.

Medidas higinicas

El bao diario debe ser corto, de 5 a 10 minutos ycon agua templada. Para estos pacientes, existen en el

CONSEJOS BSICOS PARA EL PACIENTE CON DERMATITIS ATPICA

Tabla III

El primer paso es establecer una buena relacin mdico-paciente

Informar a los pacientes sobre su enfermedad favoreceun mejor control de los sntomas.

Hay que romper el ciclo picor-rascado, con una buenahidratacin.

Dar a los pacientes consejos sobre los factoresambientales (evitar lanas y tejidos sintticos) yclimatolgicos (evitar en lo posible la exposicin alfro y los cambios bruscos de temperatura) quepueden influir en la aparicin de nuevos brotes.

En el bao hay que evitar las temperaturas extremas desaunas y jacuzzis, porque hacen transpirar la piel ypueden empeorar el prurito.

Despus del bao siempre se debe aplicar untratamiento tpico.

Hay que vestir con ropa suelta y transpirable,empleando camisetas de algodn si existe laposibilidad del contacto de la piel con tejidosirritantes.

No se debe dormir sobre colchones de goma espuma.

Hay que evitar el acmulo del polvo, limpiandoadecuadamente alfombras, cortinas, etc.

Hay que evitar el contacto directo con sustanciasirritantes (barnices, disolventes) o con animales conmucho pelo. Si esto no es posible, utilizar guantes.

Hay que evitar alimentos potencialmente irritantescomo fresas, melocotones, mariscos, etc. Tambin losexcitantes como el caf, cacao, alcohol, deben serconsumidos con moderacin.

(Tabla de elaboracin propia)


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DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE DERMATITIS ATPICA Y DERMATITIS SEBORREICA

Tabla II

Dermatitis atpica Dermatitis seborreicaLocalizacin Pliegues, zona lateral de cara Zona central de cara, cuero

cabelludo, zona retroauricular

Antecedentes familiares Atopia De seborrea

Inquietud, insomnio +++ +

Rascado +++

RAST / Prick test +++

Intolerancia a alimentos +++

Sobreinfeccin por estafilococo +++

Exacerbacin por el calor +++ +++

Respuesta al tratamiento Desfavorable Buena

+++: intenso, +: leve, -: ausente.(Tabla de elaboracin propia)

mercado una gran variedad de jabones, con composi-ciones diferentes para poder usarlos en los momentosde mayor o menor exacerbacin

10. En la tabla IV se

reflejan algunos de ellos.

Despus del bao, el secado debe hacerse dandopalmaditas, sin frotar porque puede irritarse la piel. Acontinuacin debe aplicarse un tratamiento tpico,para nutrir el tegumento. Para elegir el vehculo ade-cuado debe tenerse en cuenta la localizacin anat-mica y el tipo de lesin predominante en cadamomento (Tabla V).

Se recomienda usar cremas y sustancias emolien-tes, que contengan urea del 5 al 15%, aunque suempleo debe evitarse en reas exudativas

10.

Cuando existe predominio de zonas queratsicas yliquenificadas, se usa alquitrn y queratolticos, aun-que en la fase aguda de la enfermedad, su empleo noes aconsejable

10. Las diferentes lociones, cremas y

aceites se resumen en la tabla VI.Con el empleo rutinario de estas medidas se con-

sigue proteger la barrera cutnea, evitar la evapora-

JABONES QUE SE PUEDEN EMPLEAR EN PACIENTES CON DA

Tabla IV

Jabones lquidos

Erosil lquido pH 5: jabn lquido dermoprotector parala higiene diaria. Es un detergente equilibrador delmanto cido cutneo

Ureadin bao: contiene urea al 5%. Es un lquidohidratante para la higiene corporal de la piel seca sinjabn, sin colorantes ni propilenglicol

Avenamit bao coloidal: sobres que se agregan en elagua del bao. Indicado para la higiene de pielessensibles y todos aquellos estados donde el jabnest contraindicado

Avenamit locin jabonosa

Dermopan lquido sobregraso A-derma: lquido para lahigiene diaria, sin jabn

Avena promo gel

Aceite cpi-autoemulsionable: tiene relativo poder delimpieza pero sin desengrasar la piel. Se puedeadicionar al bao o directamente sobre la pielhumedecida

Yctyane crema de ducha

Jabones slidos

Emulave barra: barra slida sin jabn a base de avenacoloidal, extremadamente suave con propiedadesemolientes e hidratantes

Niolenol pan dermatolgico al aceite de onagra: con phadaptado al de la epidermis, sin jabn, preserva lacapa hidrolipdica

Cetaphil pan dermatolgico: pastilla compacta con phneutro

Ureadin syndet slido: contiene urea al 3% y aceite deborraja al 2%. Sin jabn, ni colorantes, nip r o p i l e n g l i c o l

Boramit aceite de borraja

Surgrs physiologique roche-posay: pan limpiador sinactividad detergente, permite su utilizacin con aguasduras

Quimiodermo: base jabonosa (jabn de sebo 80%,lanolina)

Pan limpiador al cold cream: syndet extremadamentesuave con pH 5.5 hipoalergnico y no comedognico

Dermopan al extracto de avena A-derma, sin jabn

Oilatum: existe adems de jabn, la presentacin enemoliente y en gel

Geles de bao

Emulave fluido

Emulbase avena

Emulbase extrasuave: emulsin sin jabn, con pH 5

Erosil graso y erosil avena

Atopic piel gel bao : es poco espumoso y una pequeacantidad es suficiente. Tambin existe la presentacinen perlas de bao

Gel limpiador al cold cream: lquido extremadamentesuave y sobregrasante con ph 6.5

Septalibour gel dermolimpiador al extracto de avena a-derma: especfico para los brotes

Ders gel cido

(Tabla confeccionada con datos que aparecen en la referencia10).


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JABONES QUE SE PUEDEN EMPLEAR EN PACIENTES CON DA

Tabla IV (Cont.)

ELECCIN DEL VEHCULO DEPENDIENDO DE LALOCALIZACIN Y EL TIPO DE LESIN

Tabla V

En lesiones crnicas secas: pomadas y cremasemolientes

En lesiones hmedas: cremas

En lesiones que se cubrirn con ropa: cremas

En cuero cabelludo: lociones, geles y cremas

En cara: cremas

En pliegues: lquidos, cremas y polvos

En palmas y plantas: pomada y ungento

cin y mantener una buena hidratacin, contrarres-tando la tendencia a la sequedad que sufren estospacientes.

Otra medida til es mantener una limpieza cuida-dosa de la cara, evitando productos que resequen enexceso. Para ello sera aconsejable seguir los siguien-tes consejos:

Primero utilizar un aceite limpiador al agua(solucin). Se aplica sobre la cara previamente hme-da, para que el aceite forme una leche, que ayuda aarrastrar las impurezas. Despus se debe aclarar conabundante agua y secar con una toallita.

Se puede aplicar leche revitalizante limpiadora(emulsin leche), por la noche y despus se eliminacon un algodn empapado en tnico.

Con una locin-tnico revitalizante, se empapaen un algodn y se elimina con l los restos de laleche limpiadora. Por la maana basta una simpleaplicacin para refrescar la piel y prepararla para cre-mas de tratamiento.

En la tabla VII se muestran las posibles emulsioneshidratantes, y cremas labiales que pueden aplicarse.

En ocasiones son de utilidad lociones antiprugino-sas que contengan mentol, fenol o alcanfor para cal-


80 MEDIFAM 2003; 13 (2): 75-84 28

LOCIONES, CREMAS Y ACEITES QUE SE PUEDENEMPLEAR EN PACIENTES CON DA

Tabla VI

Lociones y cremas

Urexine: contiene urea y glicerina. Se debe usar maanay noche. No se debe aplicar en el rostro. Atena rugo-sidades y calma el prurito y la tirantez

Nioleol leche al aceite de onagra 5% y nioleol crema alaceite de onagra al 10%

Cetaphil locin y crema hidratante: la locin se reco-mienda para zonas extensas de piel. Se aplica sobre lapiel seca

Ureadin 5 y 20 crema y ureadin 10 locin: contienendiferentes proporciones de urea al 5, 10 y 20%

Avena Isdin locin corporal

Avenamit crema y avenamit leche corporal: contieneadems aceite de borraja

Atopic piel crema y leche fluida

Rebladerm: con urea al 40%. Aplicar maana y nochesobre la zona a tratar

Akerat: contiene urea al 10%Leche corporal hidratante (avne): con urea al 5%Ikeriane crema

Exomega crema al extracto de avena y omega 6 A-derma

Avena promo crema, emulsin

Lacticare locin

Ders emulsin

Aceites

Ictiosin aceite

Oilatum

Avena promo

Atopic piel aceite

Lliper-oil: contiene urea al 5%. Indicado para el cuidadode cualquier tipo de cabello, que puede utilizarse a dia-rio o 2-3 veces por semana. Produce poca espuma

(Tabla confeccionada con datos que aparecen en la referencia 10).

EMULSIONES HIDRATANTES Y CREMAS LABIALES PARAUSAR EN PACIENTES CON DA

Tabla VII

Emulsiones hidratantesNeostrata daytime: aplicar sobre la piel limpia una o dos

veces al da como crema de da y de noche. Permite eluso de maquillaje.

Nevasona crema facial hydra-tonificante: aplicar por lamaana y noche sobre el rostro siempre limpio. No dejatacto graso por su excipiente en xilicona.

Aquactive crema hidratante para pieles secas y muysecas: aplicar da y noche sobre la piel perfectamen-te limpia.

Hidratina: emulsin hidratante para pieles secas alipdi-cas. Aplicar una a dos veces por da en cara y cuello.

Keratisdin: emulsin fluida hidratante y emoliente. Indi-cada tambin en ictiosis y exfoliacin cutnea engeneral.

Hydranorme: indicado en pieles deslipidizadas, deseca-das o alteradas por tratamientos (corticoides, etc.).Contiene parafina.

Lipikar: emulsin con elevado contenido lipdico, quepermite la reconstruccin de la pelcula hidrolipdica.Indicado en xerosis graves y tambin en estados ictio-siformes.

Xeroderm: contiene un 3% de urea. Indicado en xerosismoderadas y leves. Aplicar dos veces al da al iniciodel tratamiento y posteriormente slo una vez al dahasta la normalizacin de la hidratacin.

Urelan: emulsin a base de urea (10%) con propiedadeshumectantes y queratolticas, que dan a la piel mayorelasticidad.

Crema hidratante OTC: contiene urea.Hydrance enriquecida: crema facial hidratante para pie-

les sensibles secas y muy secas.Ureadin facial: crema con urea y omega 6, con factor de

proteccin solar 10. Especfico para el tratamiento dela piel seca.

Cremas labialesCeralip: crema labial reparadora para desecamientos

graves. Sin perfume ni conservantes.Lipolevres: indicado en queilitis, labios agrietados y

deteriorados.Keliane crema labial: contiene pantalla solar.

(Tabla confeccionada con datos que aparecen en la referencia 10).

mar el prurito, como Sartol locin o la locin decalamina (calamina 8 g, xido de zinc 8 g, glicerina2 ml, magma de bentonita 25 ml, solucin de hidr-xido sdico en cpsula para 100 ml).

Medidas generales

Consejos sobre la ropa

La ropa puede constituir por s misma un irritante,o bien favorecer situaciones predisponentes de brotes(fro, calor, etc.).

Hay que procurar vestir con ropa suelta y transpi-rable, y utilizar preferentemente prendas de hilo ocon un contenido de algodn al 65% y polister al35%. Los tejidos sintticos como nylon o polister, laseda y los tejidos speros como lana virgen o lanashetland, son potencialmente irritantes.

Una alternativa para evitar el contacto estrecho dela piel con tejidos irritantes es el uso de camisetas dealgodn.

El calor y la sudoracin son posibles desencade-nantes de brotes de dermatitis, por lo que es aconse-jable no vestir con excesiva ropa. Tambin hay queevitar la ropa ajustada (utilizar ropa interior amplia,evitar medias en la mujer, ... ), y no usar colchones oalmohadas de tipo goma-espuma, aunque estn recu-biertos de plstico, por la deficiente transpiracinque tienen

8.

Los vestidos se pueden lavar a mquina y utilizarincluso leja, pero es necesario un buen aclarado. Esrecomendable evitar el uso de suavizantes.

Evitar irritantes

Existen numerosos estmulos que provocan en elpaciente reagudizaciones de su proceso. Por ellodebemos evitar el acmulo de polvo en el domicilioo en el lugar de trabajo. Se deben limpiar a fondo col-chones, alfombras y moquetas.

Siempre que se vaya a tener contacto con sustan-cias irritantes (disolventes, detergentes, barnices) hayque emplear guantes. Despus se debe realizar uncuidadoso lavado de las manos con agua abundante,seguido de la aplicacin de crema hidratante.

Dentro de lo posible, se debe evitar el contacto direc-to con animales que tengan mucho pelo o pluma

8.

Las temperaturas ambientales superiores a 20 C,o los ambientes excesivamente secos generados porla calefaccin, son potenciales precipitantes de bro-tes. Para contrarrestarlos se deben usar humidifica-dores y ventilar bien las habitaciones.

Cuando se vaya a tomar baos de piscina o de mar,hay que usar cremas hidratantes antes de la inmersinen el agua. Una vez terminado el bao, debe aclarar-se bien y aplicarse nuevamente cremas emolientes

8.

Consejos sobre alimentos

Los cidos grasos esenciales forman un compo-nente fundamental del cemento intercelular y asegu-

ran a la piel cohesin y suavidad, manteniendo suhidratacin.

Sin embargo, un aporte diettico extra de ciertoscidos grasos, no ha demostrado que produzca bene-ficios en la piel del atpico, por lo que no se puederecomendar una dieta determinada a estos pacien-tes

11.

S se ha comprobado que ciertos alimentos, comolas fresas o el marisco, consumidos en grandes canti-dades pueden desencadenar picor. Otros (tomatec rudo, melocotn, limn, naranja, pomelo, kiwi), pue-den causar irritaciones peribucales.

Determinadas bebidas excitantes como el caf, elcacao y el alcohol deberan ser consumidas con pre-caucin, porque pueden incrementan el picor

12,13.

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento tpico

Antispticos. Ayudan a prevenir la sobreinfec-cin de las lesiones. Es clsico el uso de sulfato decobre o de zinc al 1/1.000, y el perm a n ganato pot-sico al 1/10.000 en zonas ex u d a t ivas. Tambin serecomienda el uso de la clorhexidina. Los deriva d o smercuriales y halogenados no deben ser utilizados,pues pueden provocar fenmenos de sensibiliza-c i n

5.

Antibiticos. tiles en caso de sobreinfeccin.Pueden asociarse tambin a un corticoide tpico, yaque esta combinacin potencia los efectos de estosltimos. Son tiles la eritromicina, la cloxacilina, lamupirocina y el cido fusdico. Actualmente se dis-cute el uso tpico de antibiticos como la gentamici-na que, aunque han demostrado gran eficacia asocia-da a corticoides, favorecen la sensibilizacin a unaadministracin posterior por va sistmica

17.

Corticoides. Al ser la DA, una patologa que seinicia en la infancia, debe evitarse el uso prolongadode corticoides tpicos por los efectos secundarios queproducen, como la atrofia cutnea y las estras. En latabla VIII se detalla una clasificacin de los corticoi-des tpicos segn su potencia y en la tabla IX, unasdirectrices sobre su empleo

14.

El tratamiento con antihistamnicos H1 tpicosest contraindicado debido a su efecto fotosensibili-zante.

Tratamiento sistmico

Los antihistamnicos se emplean para controlarel prurito. Se puede utilizar cualquiera de ellos, perohay que tener en cuenta que los antihistamnicos H1clsicos (hidroxicina, clorfeniramina) son ms sedan-tes y tienen mayor posibilidad de producir efectossecundarios.

Los de segunda generacin son seguros y efecti-vos para tratar los sntomas de la DA y carecen de


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efectos sedativos, pero hay que considerar el poten-cial efecto cardiolgico de algunos de ellos, al pro-l o n gar el intervalo QT. Los estudios con ebastina,loratadina, cetirizina y mizolastina han demostradosu seguridad al no producir efectos anticolinrg i c o s ,carecer de efecto sedante y no afectar a la conduc-cin cardiaca

1 5 - 1 8. En la tabla X se muestran los dis-

tintos tipos de antihistamnicos. En casos rebeldesde prurito se pueden asociar dos tipos de antihista-mnicos (uno de 1 y otro de 2 generacin) o psico-f rmacos como la doxepina o la amitriptilina

1, 19.

Los corticoides orales producen una mejoraespectacular, pero al suspenderlos pueden provocarun rebrote, lo cual puede generar cierta dependenciapor parte del paciente. Dados sus efectos secundarios(osteopenia, cataratas,...) deben ser utilizados slo encuadros generalizados de mala evo l u c i n

1. Pa r a

minimizar la posible yatrogenia asociada a su retira-da, se puede ir incrementando la dosis del corticoidetpico al mismo tiempo que reducimos la dosis delcorticoide oral.

Antibiticos sistmicos. En casos de DA gravees recomendable el uso de antibiticos sistmicos. Sepueden utilizar la penicilina y derivados, cefalospori-nas, tetraciclinas, etc. Generalmente, es suficiente laadministracin del antibitico durante 5-7 das eincluso 3 das cuando se trata de azitromicina, paracontrolar los brotes.


82 MEDIFAM 2003; 13 (2): 75-84 30

CORTICOIDES TPICOS CLASIFICADOS POR POTENCIA

Tabla VIII

Potencia dbil

HidrocortisonaFluocortina

Potencia intermedia

Clobetasona butiratoDexametasonaFluocinolona acetnido Triamcinolona acetnidoBetametasona valerato

Potencia alta

Betametasona dipropionatoBudesonidaDiflucortolona valeratoMetilprednisolona aceponatoMometasona Prednicarbato

Potencia muy alta

Clobetasol propionatoHalcinonido

DIRECTRICES EN EL TRATAMIENTO CON CORTICOIDES TPICOS

Tabla IX

Utilizar el corticoide con potencia suficiente y mnimos efectos secundarios

1. En la infancia, zonas flexoras, escroto, cara ydermatosis extensas utilizar corticoides de bajapotencia

2. Si se utilizan los de potencia alta, valorar su empleode manera intermitente

3. Si es necesaria una pauta de mantenimiento, utilizarel ms suave posible.

Elegir el vehculo adecuado

1. Los geles son tiles en cuero cabelludo o regionespilosas

2. Las pomadas o ungentos tienden a engrasar la piel,pero tienen buena biodisponibilidad y producenexcasa irritacin. Son tiles en lesiones secas ydescamativas

3. Las cremas son tiles en cualquier localizacin,salvo en regiones pilosas. Tienen una potenciasimilar a los ungentos

4. Las lociones tienden a resecar la piel y producirsensacin de picazn

Evitar dosis que puedan producir supresin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal

Utilizar con precaucin en pacientes con diabetes,hepatopata, glaucoma, lactantes

Si se produce mala respuesta teraputica, descartardermatitis de contacto o sobreinfecciones

Evitar las combinaciones con antibiticos y antimicticos,porque pueden aumentar los efectos secundariosy retrasar el diagnstico y tratamiento oportunos

Evitar la suspensin brusca del tratamiento para evitar el fenmeno de rebote

Se aconseja bajar la potencia del corticoide o ms fcil,ir espaciando la dosificacin

Existen factores que aumentan la potencia del corticoide

1. Dependientes del preparado: como los aditivos quelleva (urea, cido saliclico), el excipiente, laconcentracin del principio activo, el efectoreservorio en la capa crnea (se producenvariaciones segn la frecuencia de aplicacin diaria).

2. Dependientes del paciente: zona corporal a tratar,edad, integridad de la zona, humedad, oclusin de lasuperficie corporal.

3. Dependientes de la forma de aplicacin. La curaoclusiva con plstico aumenta la absorcin entre 5 y500 veces.

Segn la localizacin anatmica la absorcin esvariable, oscilando entre una penetracin para lahidrocortisona del 0,1 en las plantas de los pies, hastael 42 del escroto o los prpados, pasando por el 1 delantebrazo o el 3,5 de la frente o la axila.


Tratamiento especializado

En casos de eritrodermia, pacientes con una evolu-cin desfavorable o asociaciones de varios cuadrosdermatolgicos

20, se debe derivar a nivel especializa -

do para contemplar la posibilidad de usar terapiasms agresivas como:

Radiaciones Ultravioletas (RUV). Se utilizaen DA moderadas y gr aves. Lo ms extendido es laterapia con ultravioleta A (UVA), aunque la combi-nacin de 3-5 J de UVA ms 30-50 J de ultrav i o l e-ta B (UVB) como dosis inicial, incrementando 0,5 JU VA y 10 mJ de UVB en cada tratamiento, dos otres veces por semana, hasta un mximo de 10 JU VA y 100 mJ UVB, parece ser efectivo y bientolerado. Es de utilidad iniciar el tratamiento conRUV cuando se pretende retirar la ciclosporina o elm e t o t r ex a t e

1 7.

Metotrexate. Estudios recientes indican que unaterapia pulstil de 2,5 mg cuatro veces por semana,puede mejorar y estabilizar la DA grave

17.

Ciclosporina A. Frmaco utilizado en formasgraves de DA y en pacientes que se han tratadodurante mucho tiempo con corticoides

17. Se debe ini-

ciar con una dosis de 5 mg/kg/da, y por sus posiblesefectos secundarios requiere controles tensionales yde la funcin renal

1.

Azatioprina. Se utiliza a dosis de 100-200 mg/24 h durante 6 semanas, aunque con resultados no deltodo satisfactorios

17.

Interfern gamma. Su inicial efectividad se hapuesto en duda en la actualidad. Es muy costoso y dedifcil manejo. Los principales efectos secundariosson cefalea, fiebre y mialgias, siendo en la mayorade los casos tolerables

17.

Inhibidores de los leucotrienos. Se ha propuestosu empleo, dada la estrecha relacin entre el asma yla DA

21.

Tacrolimus. Frmaco inmunosupresor que pre-senta un mecanismo de accin y efectos celularessimilares a la ciclosporina A. Actualmente, se utilizapor va sistmica para evitar el rechazo de trasplantesde hgado, pulmn y corazn. Se ha demostrado queadministrado tpicamente reduce la inflamacin enDA moderada y grave sin causar efectos secundarioslocales. Aunque esto supone una gran ventaja conrespecto a la ciclosporina, an se desconoce su capa-cidad de absorcin, por lo que deben realizarse msestudios con el fin de aclarar posibles efectos secun-darios

22,23, y en Espaa todava est pendiente su

comercializacin.

CONCLUSIONES

Esta enfermedad tiene un curso fluctuante con ten-dencia a la cronificacin, con posibilidad de provocarestrs sobre el paciente y su entorno familiar, y afec-tar a su calidad de vida

4,19. A pesar de ello, la mayora

de los casos tiene una evolucin favorable.


MEDIFAM 2003; 13 (2): 75-84 8331

ANTIHISTAMNICOS H1

Tabla X

Grupo Frmaco Efecto sedativo Efecto anticolinrgico Posologa

Etanolaminas Difenhidramina Alto Alto 25-50 mg/8 hClemastina Moderado Alto 1 mg/12-24 h

Etilendiaminas Clemizol Moderado Bajo 20 mg/6-8 hTripelanamina 25-75 mg/8 h

Alquilaminas Dexclorfeniramina Bajo Moderado 2-6 mg/6-8 hBromofeniramina 4-8 mg/6-12 h

Fenotiacinas Prometacina Alto Alto 25 mg/8-12 hTrimepracina Moderado Alto 2,5 mg/6 h

Piperacinas Hidroxicina Moderado Bajo 10-50 mg/8-12 h

Piperidinas Ciproheptadina Bajo Moderado

Segunda generacin Astemizol Similar a placebo Bajo o nulo 10 mg/24 hCetirizina 10-20 mg/24 hEbastina 10-20 mg/24 hLoratadina 10-40 mg/24 hMizolastina 10-20 mg/24 hTerbenadina 60-120 mg/24 hFexofenadina 180 mg/24 h


Tienen peor pronstico los pacientes con historiafamiliar, edad de inicio tardo, enfermedad disemina-da en la infancia, mujeres y cuando se asocia a otraspatologas alrgicas (asma y rinitis). Existen tambinfactores evolutivos favorables, como el comienzoprecoz de los sntomas, el patrn seborreico y elempleo desde el inicio del tratamiento adecuado

1,19.

Por todo ello, el mdico de familia debe conocerlas distintas fases de esta enfermedad, informar desdeel principio al paciente y a su familia sobre el cursotrpido de esta patologa, conocer el manejo de losbrotes y familiarizarse lo ms posible con las distin-tas alternativas no farmacolgicas, que disponemosactualmente para su tratamiento.

Con esto, la relacin mdico-paciente podra serms fluida y satisfactoria y se conseguira un mejorcontrol de esta enfermedad.


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CORRESPONDENCIA: Ernesto Cerrada CerradaC/ Barcelona, 3028945 Fuenlabrada (Madrid)e-mail: [email protected]

1. Correale CE, Walker C, Murphy L, Craig T. Atopic der-matitis: a review of diagnosis and treatment. Am Fam Phy-sician 1999; 60: 1191-210.

2. Rajka G. Essential aspects of atopic dermatitis. En: Rajka G,ed. Atopic dermatitis. Clinical aspects. Berlin: SpringerVerlag, 1989: 4-5.

3. Thestrup-Pedersen K. Clinical aspects of atopic dermatitis.Clinic Exp Dermatol 2000; 25: 535-43.

4. Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review oftreatments for atopic eczema. Health Technol Assess 2000;4: 1-191.

5. Ortiz F, Conde-Salazar L. Eczemas y dermatosis profesio-nales. En: Iglesias Dez L, ed. Tratado de dermatologa. 1ed. Madrid: Editorial Luzn 5, 1994. p. 351- 401.

6. Eseverri JL. Dermatitis atpica. Barcelona: Arts Medica2001.

7. Hanifin JM, Rafka G. Diagnostic features of atopic dermati-tis. Act Derm Venereol 1980; 92 (Supl. 1): 44-7.

8. Atopic dermatitis in adults and adolescents. [consultado el05/12/2001]. Disponible en URL: http: // www. aad.org/Press Releases/adult_dermatitis.html.

9. Cornell R, Stoughton R. Corticoterapia tpica. Barcelona:Ed. Doyma 1985. p. 13.

10. Asn M, Gonzlez S. Vademecum Dermatolgico y Cosm-tico. Madrid: Grupo Masson 1997.

11. Charman C. Atopic eczema. BMJ 1999; 318: 1600-4.12. Fonseca Capdevila E. Gua de manejo de la Dermatitis at-

pica. [en lnea] 2001 Abril 15 [consultado el 01/11/2002].Disponible en URL: http: // www.fisterra.com/guias 2/der-matitis_atopica.htm.

13. Ruiz Carralero M. Gua de manejo del Prurito. [en lnea]2001 Junio 18 [consultado el 01/11/2002]. Disponible enURL: http: // www.fisterra.com/guias 2/ prurito.htm.

14. Rubio E, Cerrada E, Molina J, Snchez-Miro J, Izquierdo L,Redondo M, et al. Manual de prctica clnica en atencinprimaria. Madrid: SCM, 2001.

15. Horak F, Stbner UP. Comparative Tolerability of SecondGeneration Antihistamines. Drug Safety 1999; 20: 385-401.

16. Roberts DJ, Gispert J. The non-cardiac systemic side-effects of antihistamines: ebastine. Clin Exp Allergy 1999;29: 151-5.

17. Herrera E, De Glvez V. Cuadernos de evaluacin en Der-matologa. Dermatitis atpica. Barcelona: EUROMEDICE.Ed. Mdicas, 2001.

18. Friedmann PS. Allergic contact eczema. BMJ 1998; 316:1226.

19. Fernndez Vozmediano JM, Nieto Montesinos I. Dermatitisatpica. Medicine 1995; 6: 4132-42.

20. Llamas Martn R, Zarco Olivo C. En: Iglesias Dez L. ed.Urticarias. Madrid: Ed Luzn. 1994. p. 731-53.

21. Carucci JA, Washshenik K, Weinstein A, Shupack J,Cohen DE. The leukocyte antagonist zafirlukast as a the-rapheutic agent for atopic dermatitis. Arch Dermatol 1998;134: 785-6.

22. Roger Allen B. Tacrolimus ointment: its place in the therapyof atopic dermatitis. J Allergy Clin Inmunol 2002; 109: 401-3.

23. Nghiem P, Pearson G, Langley R. Tacrolimus and pimecro-limus: from clever prokaryotes to inhibiting calcineurin andtreating atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2002; 46:228-41.

Bibliografa

dermatitis atopica

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