SEGURIDAD SOCIAL/07) Seguro de salud

Chartzman Birenbaum, Alberto LexisNexis Jurisprudencia

ArgentinaEl derecho a la salud y su protección. Obras sociales y segurode salud

2005

Doctrina RDLSS 2005-7-515

SUMARIO:

I. El derecho a la salud y su protección: a) Salud y enfermedad; b) El derecho a la salud: 1. Principales instrumentos internacionales; 2. Caracterización del derecho a la salud.- II. Contingencias sociales y problemática sanitaria.- III. Obras sociales: a) Preliminar; b) Ley 23660 (B.O. del 20/1/1989): 1. Aspectos terminológicos; 2. Ámbito de aplicación; 3. Caracteres; 4. Beneficiarios; 5. Situaciones especiales en las que se mantiene para el trabajador o su grupo familiar primario el carácter de beneficiario (art. 10); 6. Administración (art. 12 modif. por ley 23890 Ver Texto , B.O. del 30/10/1990); 7. Financiación; 8. Acciones y recursos; 9. Dirección Nacional de Obras Sociales; 10. Superintendencia de Servicios de Salud.- IV. Opción de cambio de obra social.- V. Las obras sociales hoy.- VI. Seguro nacional de salud: a) Preliminar; b) Principios y criterios básicos incorporados a la ley; c) Carácter del sistema. Los agentes del seguro; d) Financiación; e) Sanciones. Cobro judicial. Competencia; f) Capacidad instalada y prestación de servicios médicos.- VII. Emergencia sanitaria nacional.- VIII. Emergencia sanitaria de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.- IX. Equidad o inequidades

I. EL DERECHO A LA SALUD Y SU PROTECCIÓN

La protección de la salud es un derecho y un deber dentro de un marco económico y social determinado; para ello la política de salud se vale de diversos medios instrumentales. Strictu sensu, dicha protección es el objetivo primordial de una política de salud.

a) Salud y enfermedad

Los conceptos de salud y de enfermedad no resultan fáciles de definir, entre otros motivos porque la segunda determina en los individuos una forma especial de comportamiento, que, como señalan Alderstein y otros, "representa la manifestación empírica de una respuesta adaptativa ante estímulos procedentes del medio ambiente" (1) . En un análisis más profundizado, Escardó cuestiona que se pueda alcanzar una definición racional-dialéctica de la salud: "La salud no se sabe, se la siente y se la disfruta. En el último trasfondo la salud es tan sólo la posibilidad que tiene el ser vivo de enfermarse; una expresión vital de la mismísima esencia de la enfermedad, y en algún modo su hermana gemela y, en cualquier caso, un fenómeno que afecta la totalidad del sujeto hasta su integridad cósmica" (2) .

Pero cabe referirse a la salud no solamente con relación a las condiciones corporales y fisiológicas de la persona, sino también señalando su inserción en el medio social, tal como aparece definida en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud: "La salud no es algo puramente negativo, como si la salud, en general, consistiere en la simple exclusión de la enfermedad corporal y de las tareas físicas, como si la salud mental, en particular, no significara otra cosa que la ausencia de toda alienación o anomalía. La salud comprende positivamente el bienestar espiritual y social de la humanidad y, por este título, es una de las condiciones de la paz mundial y de la seguridad común" (3) . Por lo tanto, se trata de un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no meramente de la ausencia de afecciones o enfermedades.

b) El derecho a la salud

En instrumentos internacionales y en declaraciones constitucionales de derechos sociales se incluye el derecho a la salud, a cuyo reconocimiento debe aunarse la imposición del deber de cuidar la salud propia y la ajena.

1.- Principales instrumentos internacionales

En 1946, como un nuevo derecho social en la Constitución de la OMS., como se observó, se declara que el goce del grado máximo de salud que se puede lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social.

Ese derecho de la persona y su familia es recogido en la Declaración Universal de Derechos Humanos del año 1948 (LA 1994-B-1611), como un componente del derecho a un nivel de vida adecuado y con expresa mención a la asistencia médica y al derecho al seguro en caso de enfermedad (art. 25.1 Ver Texto ). En el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales Ver Texto (LA 1994-B-1633), del año 1966, hay un reconocimiento del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental (art. 12.1 Ver Texto ). El derecho del niño al desarrollo en forma saludable y normal y a crecer y desarrollarse en buena salud está reconocido en la Declaración de los Derechos del Niño del año 1959 (LA 1994-B-1703) (principios 2 y 4), como asimismo en la Convención sobre los Derechos del Niño Ver Texto del año 1989.

En América se calificó a la desnutrición y a la enfermedad como situaciones lamentables y transitorias de la vida humana que las Naciones americanas se comprometían a combatir con energía y decisión (Declaración de los Principios Sociales de América, 1945, punto 4); y se afirmó que el trabajo debe prestarse en condiciones que aseguren, entre otros aspectos, la salud del trabajador y su familia (Carta de la OEA., con el Protocolo de Buenos Aires, 1967, art. 43 inc. b).

En la reunión cumbre del Mercosur realizada en Río de Janeiro el 10/12/1998 los presidentes suscribieron la "Declaración Sociolaboral", la cual contiene principios y derechos básicos en el área laboral, y entre los derechos reconocidos se expresa la salud y seguridad en el trabajo (art. 17). Asimismo, en su art. 18, aspectos vinculados a la inspección en el trabajo, con el compromiso de los Estados de controlar el cumplimiento de las disposiciones en materia de protección de condiciones y medio ambiente de trabajo.

2.- Caracterización del derecho a la salud

No cabe duda, entonces, de que corresponde al Estado tutelar la salud, como uno de los fundamentales derechos del individuo e intereses de la colectividad, pudiendo caracterizárselo como un derecho natural, subjetivo, de libertad, fundamental, y la integridad física, que es una síntesis de aspectos particulares del derecho de la personalidad.

La salud, además de constituir -como se ha visto- un derecho humano fundamental, debe ser examinada como uno de los factores de más directa incidencia en la armonía del orden social. Asimismo, si el análisis se hace desde el punto de vista económico, aparece por una parte como determinante de la potencialidad económica individual y social, y por la otra se visualiza el costo de su atención, tanto por acciones curativas como preventivas. Es así que, dentro de una política social global dirigida a solucionar los efectos de las deficiencias sociales, la observancia del principio de la coherencia de los fines, denominado por De Torres de la homogeneización: "...que sean homogéneos o coherentes los fines entre las distintas ramas de la política" (4) , determina que se armonicen las acciones sobre condiciones de trabajo, seguridad social, educación, vivienda, nutrición y población con las de la salud, por la conexidad e interdependencias de unas y otra.

II. CONTINGENCIAS SOCIALES Y PROBLEMÁTICA SANITARIA

La seguridad social emplea los medios técnicos necesarios para proteger al hombre de las necesidades contingentes, o, dicho de otro modo, de las necesidades derivadas de las contingencias sociales.

Las contingencias sociales son los eventos que normalmente provocan una necesidad económica que se traduce en la disminución o pérdida de los ingresos habituales, o bien generan gastos adicionales o suplementarios. De allí que el objeto de la seguridad social sea amparar al hombre contra esas contingencias sociales.

La OIT. ha utilizado la expresión "contingencias sociales" a raíz del Convenio 102, llamado "Norma mínima de seguridad social".

Toda contingencia requiere una "cobertura", que se hace efectiva por medio de beneficios o prestaciones, y está amparada por distintos regímenes normativos.

En la República Argentina la cobertura de las contingencias derivadas de la pérdida de la salud se ha venido prestando básicamente a nivel estatal, a través de la asistencia social en los hospitales públicos, centros de salud y algunos dispensarios; pues los sectores de bajos ingresos casi no han tenido acceso a la medicina privada. Precisamente, esa circunstancia determinó el nacimiento -en el siglo XIX- de las asociaciones mutuales o mutualidades, instituciones que agruparon en forma voluntaria, por ejemplo, a personas de la misma nacionalidad (Unione e Benevolenza, Asociación Española de Socorros Mutuos, etc.).

Pero la modalidad de cobertura que más se entronca dentro de la seguridad social es la de las obras sociales sindicales, pues éstas denotan las características propias del sistema previsional: financiamiento a través de los aportes obligatorios de sus afiliados y de los empleadores.

Siguiendo el análisis de Rovella, Vaisman y Adduci (5) , "el sector sanitario es un claro ejemplo de la necesidad de una relación más fluida entre el Estado y la sociedad, ya que reúne diversos actores y elementos tales como grupos de presión, interés, relaciones individuales, factores ecológicos, organizaciones complejas, etc. Una de las cuestiones más relevantes es que los planes sanitarios suelen ser indicativos. Esto significa que sus objetivos son obligatorios para el Estado, pero no para el sector privado. Existe en la Argentina una mala distribución geográfica de los recursos sanitarios, incluidos los propios médicos, sumado a una absoluta inexistencia de coordinación hospitalaria real (excepto en los papeles); y los intereses privados de la profesión médica y la industria farmacéutica están protegidos contra un control eficaz de precios y calidad de la asistencia médica. Pero lo más notorio en la problemática sanitaria es que la existencia de una organización bicéfala (pública y privada) crea diferencias entre las clases sociales y un problema coyuntural particular en la clase media, la cual tiene una deficitaria atención. Es imperioso una reforma sanitaria que apunte a cubrir las necesidades del número absoluto de aquellos que no pueden acceder a los sistemas públicos que el Estado brinda. De hecho, es un deber del Estado recuperar su rol iniciador y regulador de las políticas sanitarias, entendiendo cuáles son los espacios que deja desatendidos, y cuáles son sus deficiencias y debilidades de capacidades en este ámbito. Debe cobrar significación la participación de otros actores tales como agentes privados económicos, ONG., etc., quienes asumen un rol activo en la definición de objetivos y beneficios de las políticas públicas de salud, planificación y desarrollo de las mismas, en tanto canales de acceso institucional, mediando justamente entre Estado y la ciudadanía. En este sentido, cabe destacar que la gestión pública no es sólo una cuestión de capacidad de gestión, sino que inevitablemente se trata de capacidades políticas, las cuales determinarán a su vez las condiciones de gobernabilidad del Estado. Existen brechas político institucionales: relacionadas al marco normativo (gobierno, Constitución, reglamentación, legislación, etc.) que constituye el telón de fondo del cual las políticas sanitarias deben ser articuladas).

"Existen brechas de relación interinstitucional: que se dan a partir de la falta de atención a la delimitación del universo intelectual y distribución de responsabilidades en la fase de implementación de una política pública.

"Existen brechas de organización interna: en la definición de un rol y un mandato, y organización de los recursos disponibles para alcanzar eficientemente los resultados esperados.

"Existen brechas en políticas de personal y sistema de recompensas: consecuencias de prácticas de clientelismo y/o crecimiento descordinado de burocracias paralelas.

"Existen brechas de habilidades: cuando el personal involucrado no tiene la competencia suficiente para llevar a cabo las políticas.

"Hay una cuestión que excede cualquier aspecto sanitario central y es que para resolver hay que atacar el déficit generado por la inequidad y la exclusión".

La Organización Panamericana de la Salud -OPS.- define al sistema de salud como el conjunto de mecanismos a través de los cuales la capacidad instalada y los recursos humanos y financieros se organizan, mediante un proceso administrativo y una tecnología médica, para ofrecer prestaciones médicas integradas en cantidad, calidad y oportunidad adecuadas para cubrir la demanda de servicios de la población.

Señala Berstein (6) : "El sistema de salud está interconectado con otros sistemas del país, que se encuentran inmersos en su ambiente inmediato o suprasistema, tales como el sistema político, el económico, el educativo, etc., que constituyen a determinar la política de salud y el contexto socio-político-económico y cultural".

Coexisten varios modelos de atención a la salud, con predominio de la financiación pública a través de un sistema de seguro social (las obras sociales) por una parte y de rentas generales por la otra; los servicios son provistos por el sector privado en el primer caso, o por establecimientos estatales en el segundo.

III. OBRAS SOCIALES

a) Preliminar

Sería auspicioso poder interiorizar al educando acerca del desarrollo del hospital público y de las primeras mutuales, creciendo a la vera de las sociedades de beneficencia desde principios de siglo hasta la década del '40, como asimismo respecto de un análisis pormenorizado de la evolución de las obras sociales como modelo de prestación social surgida de la praxis sindical en la década del '70, pero ello excedería el marco de este trabajo.

Las obras sociales fueron determinantes en el crecimiento de los prestadores privados de clínicas, sanatorios y organizaciones profesionales que se generaron alrededor de la cobertura de 12 millones de ciudadanos.

A la par del creciente poder de los sindicatos, con la promulgación de leyes como la ley 18610 Ver Texto (B.O. del 26/2/1970 [ALJA 1970-A-214]), se tuvo por finalidad establecer con carácter generalizado para los trabajadores en relación de dependencia un punto de partida al seguro nacional de salud que plasmara, en su configuración, la realización de principios de la seguridad social.

Sin embargo, existieron insuficiencias de contralor que no pudieron garantizar que los fondos fueran utilizados exclusivamente en el sostenimiento de las obras sociales comprendidas en el régimen de la ley (conf. su art. 10 Ver Texto párr. 1º); y por otra parte, como señalara Justo López (7) , "la viabilidad constitucional del sistema de la ley 18610 Ver Texto había sido atacada basándose en que el art. 14 bis Ver Texto , en su contenido programático, no incluía prestaciones del tipo de las atendidas por obras sociales, a cargo de las asociaciones profesionales de trabajadores, sino más bien... el seguro social obligatorio, que estará a cargo de entidades nacionales o provinciales con autonomía financiera y económica, administradas por los interesados y con participación del Estado, sin que pueda existir superposición de aportes".

Un aspecto de dicha ley, criticado por Simón (8) , fue el "que por un lado declaraba asegurar a todos los trabajadores en relación de dependencia el goce de las prestaciones y por otro limitaba a algunas categorías de aquéllos (los comprendidos en convenciones colectivas de trabajo), la financiación y goce de los beneficios del sistema".

Pero lo cierto es que el punto crucial estuvo en la administración de las obras sociales; y una inadecuada supervisión por parte del Estado en las facultades de control atribuidas al Ministerio de Trabajo y al Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS.).

Con el advenimiento del gobierno militar se derogó la ley 18610 Ver Texto mediante la ley 22269 Ver Texto (LA 1980-B-1523), con el objetivo de separar la conducción de las obras sociales de los sindicatos, pero tuvo una vigencia sólo formal, pues la mayoría de sus disposiciones nunca llegó a tener aplicación práctica.

b) Ley 23660 Ver Texto (B.O. del 20/1/1989)

1.- Aspectos terminológicos

Existen términos o expresiones que los profesionales de las ciencias médicas emplean frecuentemente en el lenguaje coloquial, aun con el paciente, pero cuyo significado es para muchos desconocido. Por ello, y siguiendo a Hünicken (9) , es necesario clarificar tres expresiones que a menudo se encuentran en la temática referida a las prestaciones de salud:

a) Efectores de salud: se puede definir como efectores de atención médica, o efectores de salud, a todos aquellos recursos humanos (médicos, obstetras, odontólogos, fisioterapeutas, etc.) o materiales (aparatos, equipos, etc.) destinados a la aplicación de la medicina a favor de la comunidad. Efectores materiales de salud también lo constituyen aquellos lugares donde se brindan los servicios: hospitales, sanatorios, clínicas, etc.

b) Capacidad instalada: en realidad no existe una definición científica del término "capacidad instalada", pero podríamos aproximarnos conceptualmente diciendo que es el conjunto de elementos materiales (camas disponibles, aparatos de radiología, instrumental médico, etc.) que posibilitan la prestación de los servicios médicos. Visto desde otro ángulo, sería la cantidad y calidad de las prestaciones médicas que puede brindar una determinada institución sanitaria, sea pública o privada.

c) Agentes naturales: instituciones especialmente destinadas a llevar adelante los enunciados que fija la ley en materia de prestaciones médicas.

2.- Ámbito de aplicación

El art. 1 Ver Texto ley 23660 (LA 1989-A-51), modificado por ley 23890 Ver Texto (B.O. del 30/10/1990 [LA 1990-C-2752]), establece el ámbito de aplicación, abarcando a las obras sociales sindicales, las de empresas y sociedades del Estado, las del personal de dirección y asociaciones profesionales de empresarios, del personal civil y militar de las fuerzas armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina, etc.

3.- Caracteres

Las obras sociales sindicales, las del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios, y las constituidas por convenio con empresas privadas o públicas (incs. a, e y f del art. 1 Ver Texto ley 23660) funcionarán con individualidad administrativa, contable y financiera, con carácter de sujeto de derecho. Esta normativa tiende a delimitar la separación de cada obra social de la asociación sindical respectiva. En cambio, las mencionadas en los incs. c, d y h, Administración central del Estado Nacional y organismos autárquicos y descentralizados, empresas y sociedades del Estado y otra actividad creada o a crearse, funcionarán como entidad de derecho público no estatal, como sujeto de derecho con individualidad jurídica administrativa y financiera.

Los recursos deberán destinarse prioritariamente a las prestaciones de salud (el 80% de los recursos brutos: el cálculo se efectúa previa deducción del monto destinado al fondo solidario de redistribución, tema que se analizará en el seguro nacional de salud). La ley anterior no contenía una garantía como la del art. 5 Ver Texto ley 23660, referida al 80% citado.

4.- Beneficiarios

Básicamente la enumeración es análoga a la de la ley anterior, incluyendo expresamente a los dependientes de la ex Municipalidad de Buenos Aires y de reparticiones de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur (art. 8 Ver Texto modificado por ley 23890, B.O.

del 30/10/1990), pero se amplía el concepto de grupo familiar primario -art. 9 Ver Texto inc. a- para incluir, además del cónyuge, al hijo soltero no emancipado por edad o por desarrollo de actividad hasta los veintiún años; en caso de estar a exclusivo cargo del afiliado titular, hasta los veinticinco años, si cursa estudios regulares oficialmente reconocidos; a los hijos del cónyuge; y, además, conforme al art. 9 Ver Texto inc. b, a las personas que convivan con el afiliado titular y reciban de él un trato familiar de manera ostensible.

Asimismo, se autoriza a la Dirección Nacional de Obras Sociales (antes INOS.) a incluir como beneficiarios a otros ascendientes o descendientes por consanguinidad del beneficiario titular que se encuentren a cargo. Para estos últimos se fija un aporte adicional del 1,5% por cada una de las personas que se incluyan (en la ley 22269 Ver Texto era del 1%). Debemos advertir que este aporte adicional del 1,5% no es exigible para quienes conviven con el afiliado titular (art. 9 Ver Texto inc. b párr. 1º; sí, en cambio, art. 9 Ver Texto inc. b. párr. 2º).

5.- Situaciones especiales en las que se mantiene para el trabajador o su grupo familiar primario el carácter de beneficiario (art. 10 Ver Texto )

Si bien el principio general es que el carácter de beneficiario rige mientras el trabajador perciba remuneración, sin embargo, se plantean algunas salvedades:

a) Suspensión de alguno de los efectos del contrato de trabajo:

- interrupción por enfermedad o accidente inculpable: se mantiene durante todo el plazo de conservación del empleo y sin remuneración, sin efectuar aportes;

- suspensión sin goce de haberes: se mantiene durante tres meses; pero si la suspensión se extiende por más tiempo se lo mantendrá, si opta por hacerse cargo del aporte y de la contribución del empleador;

- por servicio militar obligatorio: se mantiene sin efectuar aportes;

- mujer trabajadora en estado de excedencia: puede optar por mantenerlo, haciendo los aportes y contribuciones;

- licencia sin goce de remuneración por motivos particulares: mantiene por el lapso con cargo de aportes y contribuciones.

b) Extinción del contrato:

- cualquier causal del distracto: se mantiene por tres meses sin aportes, mientras se haya desempeñado durante más de tres meses;

- muerte del trabajador: se mantiene por tres meses a los causahabientes, sin aportes, y luego pueden continuar con los beneficios si se hacen cargo de los aportes y contribuciones; cesa cuando adquieren la categoría de beneficiarios titulares.

c) Trabajadores de temporada:

- se mantiene durante el período de inactividad, de receso, si efectúan el aporte y la contribución, y cesa por otro contrato como titulares.

6.- Administración (art. 12 Ver Texto modif. por ley 23890 Ver Texto , B.O. del 30/10/1990)

La ley prevé la forma en que serán administrados los distintos tipos de obras sociales (sindicales, de administración mixta, de los poderes del Estado, del personal de dirección, etc.). Interesan algunos casos en particular:

a) Las obras sociales sindicales serán administradas por un organismo colegiado, integrado por no más de cinco miembros elegidos por las asociaciones sindicales con personería gremial; asociaciones sindicales de la actividad y signatarias del convenio colectivo.

Es importante señalar la enfática declaración de que las obras sociales sindicales son patrimonio de los trabajadores que las componen y que expresamente se establece que no existirá incompatibilidad entre el desempeño en tales cuerpos colegiados y la administración de las asociaciones sindicales respectivas. En el marco de la ley 22269 Ver Texto existía dicha incompatibilidad, puesto que se buscaba asegurar una separación entre las respectivas administraciones.

b) En cuanto a las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios, también se prevé la administración por un organismo colegiado integrado por hasta cinco miembros representantes de los beneficiarios.

c) Para el caso de las obras sociales de la Administración Central del Estado Nacional y organismos autárquicos y descentralizados, éstas serán conducidas por un presidente propuesto por la Subsecretaría de Salud de la Nación y vocales, con representación por parte de los beneficiarios y de la asociación sindical con personería gremial.

Los requisitos para ser elegidos en la administración de las obras sociales se señalan en el art. 13 Ver Texto ley 23660, donde el punto saliente está en no tener inhabilidades civiles ni penales (en la ley anterior se refería a no tener antecedentes penales); y además ahora expresamente se autoriza la reelegibilidad.

7.- Financiación

Las obras sociales se financian con los aportes y contribuciones que deben efectuar los integrantes del sistema conforme al art. 16 Ver Texto ley 23660, modificado por ley 25239 Ver Texto (LA 2000-A-103) (B.O. del 31/12/1999).

Se instituye una contribución a cargo del empleador del 5% de las remuneraciones de los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia y un aporte a cargo del trabajador del 3% y del 1,5% adicional en los casos de beneficiarios adicionales, en los términos vistos, conforme al art. 9 Ver Texto inc. b párr. 2º.

Según lo establecido en el art. 19 Ver Texto , el depósito de los empleadores deberá hacerse atendiendo el diferente origen de los fondos, disponiéndose diferentes destinos:

- si se trata de aportes y contribuciones, el 90% tiene como destino a las obras sociales cuando las remuneraciones mensuales sean de hasta $ 1000 inclusive y del 85% cuando superen los $ 1000. Para el caso de obras sociales del personal de dirección y de asociaciones profesionales de empresas, dicho porcentaje será del 85% cuando las remuneraciones brutas sean de hasta $ 1000 y del 80% cuando superen ese tope. Conforme a dichos niveles remuneratorios, el 10% o el 15% y el 15% o el 20%, según el caso, se destinará al Fondo Solidario de Redistribución;

- si se trata de otros recursos de distinta naturaleza, el 50% a la orden de la obra social correspondiente y el otro 50% a la orden de la ANSSAL.

8.- Acciones y recursos

El tema se vincula con las previsiones del art. 24 Ver Texto ley 23660 con relación al cobro judicial de los aportes, contribuciones, recargos, intereses y actualizaciones adeudados a las obras sociales, el cual se hará por la vía de apremio prevista en el Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, sirviendo de suficiente título el certificado de deuda expedido por las obras sociales o por algún funcionario facultado para ello.

Son competentes para entender los juzgados federales de primera instancia en lo civil y comercial. En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires la competencia es la justicia nacional del trabajo.

La acción por cobro de aportes y sus accesorios prescribe a los diez años. Las obras sociales, en casos de violación a las disposiciones legales y reglamentarias, son pasibles de apercibimiento, multas e intervención. Las sanciones por multa e intervención son recurribles dentro de los diez días hábiles desde la notificación ante la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Federal y Contencioso Administrativo o la Cámara Nacional de Apelaciones del Trabajo, a opción del recurrente. En las provincias, la Cámara Federal del domicilio del sancionado.

9.- Dirección Nacional de Obras Sociales

Este organismo, creado en el ámbito del Ministerio de Salud y Acción Social, coordina e integra las actividades de las obras sociales, actuando como ente de contralor. Sustituye al INOS.

10.- Superintendencia de Servicios de Salud

Es el ente de regulación y control de los actores del sector, con el objeto de asegurar el cumplimiento de las políticas del área, con capacidad para dictar normas que regulen y reglamenten los servicios de salud. Entre otras, interesa mencionar su competencia en la aprobación del Programa Médico Obligatorio (PMO.).

IV. OPCIÓN DE CAMBIO DE OBRA SOCIAL

Los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud tienen el derecho de ejercer la opción de cambio entre las obras sociales habilitadas a ese fin.

En este sentido cabe mencionar cómo opera ese cambio, conforme algunos parámetros:

Cambio para beneficiarios titulares activos:

1. Beneficiarios de obras sociales sindicales

2. Beneficiarios de obras sociales del personal de dirección.

3. Monotributistas, sus empleados y personal del servicio doméstico.

Requisitos para ejercer el derecho de opción de cambio:

1. Beneficiarios de obras sociales sindicales

El trabajador puede ejercer el derecho de opción desde el momento mismo del inicio de la relación laboral (decreto 1400/2001, art. 15 Ver Texto ). El trámite debe hacerse en forma personal e individual por el titular afiliado, correspondiendo en el caso de tratarse de un beneficiario con residencia a más de 100 km. de una boca habilitada de la obra social, que ejercite su opción por correo, o a través del traslado de un funcionario de la obra social con la documentación pertinente.

El único lugar autorizado para realizar la opción de cambio es la sede o delegación de la obra social elegida. No debe ejercerse en oficinas de medicina privada ni en el lugar de trabajo.

La opción de cambio puede realizarse una vez al año y se efectiviza el primer día del tercer mes desde la fecha en que se realiza la opción.

La obra social de origen debe otorgar al afiliado la prestación médica correspondiente hasta que se efectivice la opción.

No pueden ejercer el derecho de opción los beneficiarios que hayan extinguido su relación laboral ni los trabajadores cuya retribución mensual sea inferior a los tres MOPRES.

2. Beneficiarios de obras sociales del personal de dirección

Conforme al decreto 638/1997 Ver Texto (LA 1997-C-2826), el trabajador puede elegir obra social desde el momento mismo del inicio de la relación laboral. El trámite se realiza en forma individual ante la ANSeS. y en forma colectiva ante la obra social elegida. La opción de cambio puede realizarse una vez al año y se efectiviza el primer día del mes posterior a la presentación de la solicitud. Durante ese período la obra social de origen debe otorgar al afiliado la prestación médica correspondiente. El afiliado puede elegir entre las obras sociales inscriptas en el Registro Nacional de Obras Sociales.

3. Cambio para jubilados y pensionados

Conforme al decreto 292/1995 Ver Texto (LA 1995-B-1786), quienes finalizan su trámite jubilatorio pueden elegir de inmediato una obra social si no desean permanecer en el PAMI. Los beneficiarios que se jubilan reciben con su grupo familiar primario las prestaciones médicas de la obra social en la que se encontraban, durante noventa días; finalizado este período, y de no haber obtenido su jubilación, pueden solicitar una credencial provisoria para recibir prestaciones por el PAMI.

Los jubilados y pensionados pueden ejercer su opción de cambio una vez por año, dentro de aquellas que adhieren a esta posibilidad, y el trámite se realiza ante la ANSeS. o en la UDAI. más cercana al domicilio.

4. Obligaciones de la obra social elegida

La obra social debe brindar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio y otras coberturas obligatorias, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión. El afiliado puede elegir abonar un plan superador al PMO., y la correspondiente cuota adicional queda a cargo del beneficiario.

V. LAS OBRAS SOCIALES HOY

En el marco del 2º Congreso Internacional de Salud en la Seguridad Social (31/8 al 2/9/2004), llevado a cabo en Parque Norte, el superintendente de Servicios de Salud, Dr. Rubén Torres, analizó el presente del sector.

A partir de las resoluciones 310/2004 Ver Texto y 758/2004 Ver Texto se aumentó la cobertura del 40% al 70% para los medicamentos destinados a patologías crónicas polivalentes. Éstas requieren de fármacos de modo permanente y/o recurrente con alta prevalencia de uso. La nueva medida beneficia a los afiliados a las obras sociales nacionales, agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud y a los socios de empresas de medicina prepaga. Las patologías incluidas son las enfermedades crónicas más frecuentes, como enfermedades cardiovasculares y tratamientos de prevención primaria o secundaria, enfermedades respiratorias, neurológicas, reumáticas, oftalmológicas, etc.

Un factor importante lo constituye, asimismo, la cobertura a los pequeños contribuyentes adheridos al régimen simplificado tributario, conocidos como monotributistas, cuyo beneficio fundamental está en la cobertura establecida en el PMO. de emergencia (resolución 201/2002 Ver Texto y sus modif.), que luego veremos.

VI. SEGURO NACIONAL DE SALUD

a) Preliminar

Quizá la más importante de las ideas rectoras de la ley 23661 Ver Texto (B.O. del 20/1/1989 [LA 1989-A-58]) sea la de reafirmar el rol del Estado como conductor, coordinador y controlador de las acciones tendientes a asegurar las prestaciones de salud; proponiendo

articular las acciones de salud de las obras sociales, de los servicios públicos y de los prestadores privados en un seguro nacional de salud de cobertura universal, estructura participativa y administración descentralizada (progresiva por delegación a las autoridades jurisdiccionales mediante convenios).

El objetivo primordial del seguro es otorgar prestaciones igualitarias de salud, integrales y humanizadas, que tiendan a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud y que mejoren la calidad de vida.

b) Principios y criterios básicos incorporados a la ley

La cobertura universal -cumplimiento de un principio básico en el ámbito de la seguridad social- que se procura quedaría efectivizada por la incorporación de los trabajadores autónomos y de aquellas personas que se encuentran sin protección médica asistencial por no desarrollar tareas remuneradas.

Otro principio receptado por la ley es el de la solidaridad. Tal como ha funcionado hasta el presente, el régimen de obras sociales ha perfilado en cada una de sus etapas un principio de solidaridad grupal, a través de los aportes de todos los adherentes que contribuyan al sostenimiento financiero de cada obra social.

En la actual legislación se avanza aún más hacia una solidaridad más extendida, como lo muestra el mecanismo del fondo solidario de redistribución a cargo de todas las obras sociales y cuyo destino es el financiamiento de las obras sociales de menos recursos.

Se ha procurado asegurar el principio de participación por medio del cual se crea, en el ámbito de la ANSSAL., una Comisión Permanente de Concertación (art. 35 Ver Texto ), con representación de los agentes del seguro y de los organismos prestadores con el objetivo de proponer procedimientos encuadrados en los objetivos fundamentales del sistema y elaborar las normas a que se ajustará la prestación de los servicios.

El principio de inmediatez -ejecución descentralizada con fácil acceso del beneficio a la agencia local- se concreta por medio de la introducción del criterio federalista (art. 48 Ver Texto ) a través de la posibilidad de permitir a las provincias, dentro de sus jurisdicciones, la administración del seguro de salud. Ello implica para las jurisdicciones adheridas incorporar en su ámbito a las personas que, teniendo residencia permanente en el país, se encuentren sin cobertura médico-asistencial, incluyendo a los trabajadores autónomos del régimen nacional con residencia permanente en la jurisdicción que no sean beneficiarios de otros agentes del seguro (art. 49 Ver Texto ).

c) Carácter del sistema. Los agentes del seguro

La creación del Sistema Nacional del Seguro de Salud, que se establece en virtud del art. 1 Ver Texto , tiene el carácter de un seguro social y tiende a asegurar el derecho a la salud, sin lugar a discriminaciones injustificadas. Pero ello implica, aún, mancomunar esfuerzos para organizar y coordinar los recursos en una justa redistribución tendiente a eliminar la brecha que existe por la inequidad social que excluye a determinados sectores de una cobertura mínima.

En su art. 17 Ver Texto se crea un registro especial, el Registro Nacional de Agentes del Seguro de Salud, del cual tal inscripción tiene vital importancia, por cuanto habilita a los agentes del seguro para aplicar los recursos destinados a las prestaciones de salud previstos en la Ley de Obras Sociales.

A modo de reparo, respecto de la administración de los fondos, se determina que la ANSSAL. designará sindicaturas colegiadas (art. 19 Ver Texto ) para la fiscalización y control de los actos de los órganos y funcionarios de los agentes del seguro, en tanto tengan relación con las disposiciones de la ley; está previsto que tales sindicaturas puedan abarcar a más de un agente del seguro.

d) Financiación

Los recursos de que dispone el sistema se conforman con:

- recursos de las obras sociales;

- aportes del presupuesto nacional y los de jurisdicciones adheridas;

- aportes del Tesoro Nacional;

- sumas que ingresan al Fondo Solidario de Redistribución.

Este fondo funciona en el ámbito de la ANSSAL. y cuenta con los siguientes recursos:

e) Sanciones. Cobro judicial. Competencia

La ley contempla la utilización de mecanismos sancionatorios de importancia en caso de inobservancia de las obligaciones establecidas en el marco de la ley (art. 42 Ver Texto ).

Entre otras infracciones, podemos destacar:

- violación a las disposiciones de la ley 23661 Ver Texto y a los estatutos de los agentes del seguro;

- violación de los prestadores de las condiciones acordadas en la contratación de los servicios;

- incumplimiento de directivas impartidas por la autoridad de aplicación;

- presentación extemporánea de programas, presupuestos y balances a que se está obligado.

Dentro de las sanciones cabe señalar:

Apercibimiento, multa, suspensión de hasta un año o cancelación de la inscripción en el Registro de Prestadores.

Son recurribles las multas y las suspensiones dentro de los diez días hábiles de notificación ante la Cámara Federal que corresponda de acuerdo con el domicilio del recurrente.

El recurso se interpone ante la Subsecretaría de Salud de la Nación.

f) Capacidad instalada y prestación de servicios médicos

Señalamos que debe entenderse por capacidad instalada el conjunto de elementos materiales (camas disponibles, aparatos de radiología, instrumental médico, etc.) que posibilita la prestación de los servicios médicos. Visto desde otro ángulo, referimos a la cantidad y calidad de las prestaciones médicas que puede brindar una determinada institución sanitaria, sea pública o privada. En tal sentido, se dispone que los agentes del seguro mantengan la actual capacidad instalada y se establece que no podrán incrementar la existente, a menos que se adecuen a las normativas de la ANSSAL.

Las prestaciones de servicios de salud garantizados en el marco de la ley tienen el carácter de servicio de asistencia social de interés público, subrayándose en este sentido la esencial e indelegable conducción del sistema por el Estado, a través del organismo técnico de aplicación.

VII. EMERGENCIA SANITARIA NACIONAL

El programa médico obligatorio de emergencia (PMOE. -decreto de necesidad y urgencia 486/2002 Ver Texto [LA 2002-A-240] y aprobado por resolución MS. 201/2002 Ver Texto ) establece las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar las obras sociales y agentes del seguro a toda la población beneficiaria.

El PMO. es la canasta de prestaciones básicas que todo seguro de salud debe cubrir en forma obligatoria. El programa que se hallaba en vigencia hasta la sanción del actual tenía fallas estructurales desde el momento mismo de su creación. Esto dio lugar a que la gran mayoría de los agentes del seguro de salud se vieran imposibilitados de cumplirlo. En consecuencia, muchos beneficiarios no recibían nada, alterándose el principio de solidaridad que se halla en el germen mismo de la creación del sistema de obras sociales de nuestro país. Evidentemente, hubo una intencionalidad política hacia la cual apuntaban las medidas que se tomaban en ese conjunto mínimo de prestaciones. Así, se pueden priorizar razones económicas, o de seguridad jurídica; del mismo modo, razones de política sanitaria sobre las cuales se quiere tener impacto, y es por ello que se introdujeron modificaciones al PMO.

Lo que se busca con el PMO. de emergencia, que tiene validez por sucesivas prórrogas, es garantizar a los beneficiarios del Sistema de Seguro de Salud el acceso a las prestaciones médicas básicas. El programa es un catálogo de referencia para el conjunto de las prestaciones a llevar a cabo en el país. Si realmente ese catálogo obedeciera a esta indicación de política sanitaria, la Argentina no podría tener los niveles de mortalidad infantil que hoy tiene, ni podría tener el nivel de enfermos de chagas que tiene, ni podría tener catorce mil nuevos casos de tuberculosis por año. Esto, si realmente se garantizaran las cosas que dicen garantizarse.

Hoy el beneficiario de la seguridad social no tiene garantizada la cobertura porque existe una incompatibilidad absoluta entre aquello que se decía garantizar y los fondos que había para hacerlo.

En el anterior PMO. se les pedía a los agentes del seguro de salud que tuvieran un médico de familia por cada 1000 habitantes. Si hacemos la cuenta, se necesitaban 37.000 médicos de familia, y en la Argentina no hay más de 2600. Se garantizaba algo que no se podía cumplir. Y además se pagaban prácticas de alta complejidad no basadas en evidencia científica, es decir, sin justificación; por lo tanto, la perversión del sistema llevaba a una dilapidación de las prestaciones, de modo que podría ocurrir perfectamente que un discapacitado apareciera con alguna necesidad imperiosa de atención y no hubiera fondos para pagarlo.

Otra cuestión fundamental es la referida al formulario terapéutico. La Confederación Médica de la República Argentina presentó el nuevo formulario terapéutico nacional, en su afán de mejorar la calidad de la atención, proponiendo con esta herramienta el uso racional de medicamentos y estimular la prescripción de los más seguros. Además, se trata de que la provisión de los fármacos esenciales llegue a los sectores más desprotegidos. Ello no sólo conduce a bajar los costos para racionalizar los gastos, sino que también trata de desarrollar en el profesional un pensamiento crítico en el momento de realizar la prescripción, para lograr un tratamiento adecuado y evitar así los actos reflejos o conductas inducidas por mala información, publicidad abrumadora y/o exceso de nombres comerciales.

Este formulario terapéutico debe ser la base y la guía para que se conforme una nueva calidad en la prescripción médica. Para ello será necesario el apoyo de la educación continua de los profesionales de la salud, con vistas a una estrategia de conjunto, donde los distintos actores: universidades, instituciones y organizaciones intermedias brinden toda la información para la prescripción de genéricos.

El Dr. Héctor Buschiazzo, representante de la Comisión de Medicamentos de la Confederación Médica de la República Argentina, señaló "que es indispensable considerar criterios claros de selección frente a las distintas patologías a tratar (demanda real) y a la inmensa oferta del mercado. Cuando dos medicamentos poseen diferente eficacia (efecto final buscado) a iguales riesgos (efectos tóxicos y/o adversos), se debe seleccionar el más eficaz o beneficioso sin tener en cuenta los costos. Estas conclusiones deben llevarse a cabo considerando estudios fármaco-epidemiológicos, que han evaluado la utilidad de las respectivas patologías y el grado de efectividad de dichos tratamientos sobre poblaciones (IV nivel) en cuanto a los efectos sobre las variaciones de morbimortalidad ocasionada. En

cambio, si dos medicamentos poseen la misma relación beneficio/riesgo, se deben utilizar parámetros económicos de beneficio/costo, siempre y cuando los criterios de bioequivalencia, biodisponibilidad o grados de disolución demuestren calidad y seguridad similares (10) ".

De ello se desprende, entonces, el esquema que la Nación traza a través del "uso racional del medicamento" como la aplicación del conjunto de conocimientos avalados científicamente y por evidencias basadas en calidad, eficiencia, eficacia y seguridad; que permitirían seleccionar, prescribir, dispensar y utilizar un determinado medicamento en el momento preciso y problema de salud apropiado, con la participación activa del paciente, posibilitando su adhesión y el seguimiento del tratamiento.

VIII. EMERGENCIA SANITARIA EN LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES

Con fecha 14/3/2002 la Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires sancionó la ley 752 Ver Texto (B.O.C.A.B.A. 1426 del 23/4/2002 [LA 2002-B-2357]), intitulada "Ley de Protección de Derechos y Atención de la Salud frente a la Crisis Económica y Social". Dicha ley lleva como objetivo garantizar la continuidad de la atención de la salud de la población frente a la crisis actual, disponiendo, entre otras medidas:

a) arbitrar los medios para garantizar las prestaciones en los niveles de los efectores de salud del subsector estatal de 8 a 20 hs., de lunes a viernes, para la atención programada;

b) garantizar la continuidad y terminación de las obras en construcción;

c) desarrollar y actualizar un formulario terapéutico conteniendo medicamentos denominados con su nombre genérico e insumos médico-quirúrgicos, garantizando su eficacia, seguridad y accesibilidad;

d) los profesionales del subsector estatal habilitados para confeccionar recetas deben prescribir con el nombre genérico, ateniéndose al listado del formulario terapéutico, invitando a otros subsectores a adoptar esta modalidad;

e) elaborar, fraccionar, adquirir e importar, según necesidades y conveniencias, principios activos, medicamentos y material sanitario incluidos en el formulario terapéutico;

f) planificar y desarrollar sus propios efectores para la elaboración de los insumos y medicamentos;

g) coordinar con otras jurisdicciones acciones conjuntas de cooperación en planes y procedimientos para intercambio de insumos y medicamentos;

h) elaborar un banco virtual de precios nacionales e internacionales de insumos y medicamentos, dependiente de la autoridad de aplicación en materia de salud, determinando precios testigos;

i) se integra un "Comité de Crisis" con representantes del Poder Ejecutivo, del Poder Legislativo, de la Defensoría del Pueblo, de los gremios de los trabajadores de la salud y, en el mismo número que estos últimos, representantes de la comunidad, comité encargado del seguimiento de las acciones para la ejecución de la ley.

IX. EQUIDAD O INEQUIDADES

Hubo tiempos en que se aceptaba, como un hecho normal, que existieran diferencias en el estado de salud, al igual que en las características físicas de las personas. No obstante, con el paso del tiempo ha quedado claro que muchas de las diferencias en el estado de salud de las personas, en lo individual o colectivo, no están predeterminadas en modo alguno. Hay diferencias derivadas del entorno en el que viven, como también en la disponibilidad de los recursos con que puede hacerse frente a los problemas de salud que se presentan.

Llamamos inequidades a las diferencias que consideramos injustificadas e injustas. George A. O. Alleyne, director de OPS., señala: "¿Qué diferencias en materia de salud pueden considerarse injustas? ¿Es injusto que un niño tenga síndrome de Down y que otros sean normales? ¿Es injusto que un niño tenga anemia de células falciformes, mientras que sus hermanos son portadores del rasgo pero sin presentar ninguno de estos terribles síntomas de la enfermedad? ¿Es justo que en zonas urbanas mueran menos mujeres durante el parto que en zonas rurales? ¿Es posible crear un indicador de justicia aplicable a la salud individual o poblacional?". Las diferencias en este campo son, señala Alleyne, injustificadas o injustas, cuando son evitables, e indeseadas, cuando no son consecuencia del libre albedrío de la persona ni del grupo afectado. En este sentido, los dos ejemplos que acaba de mencionar no presentan situaciones de inequidad, mientras que las diferencias en la mortalidad materna de las mujeres de zonas urbanas y rurales sí lo es a todas luces. Quizás debamos tener en cuenta el concepto de responsabilidad, atribuyendo aquellas diferencias que son poco equitativas a algún agente responsable. Esto último cobra especial interés en el contexto de las medidas que se pueden aplicar para reducir las faltas de equidad.

El problema de la equidad en todos sus aspectos está convirtiéndose a paso acelerado en uno de los temas más debatidos en el ámbito de la salud, al reconocerse que para eliminarla no basta con mejorar el nivel sanitario medio. Gran parte de la discusión gira en torno a la medición de la equidad -más bien, de la inequidad-, y se debaten las diferencias entre la llamada equidad vertical en contraposición con la equidad horizontal. No cabe duda de que la definición de inequidad -no así la de desigualdad- conlleva un juicio moral acerca de cómo debe funcionar la sociedad y distribuir sus recursos. Algunas personas rehúsan emitir juicios morales, que se basan en valores no siempre compartidos. Gran parte del debate sobre la desigualdad en círculos ajenos al de la salud se centra en la distribución desigual de la riqueza. "Esta inquietud se ha silenciado parcialmente, siendo mayor la atención prestada a la pobreza que a la desigualdad de los ingresos. Por ello, los que estamos preocupados por las diferencias injustificadas en materia de salud, que son ejemplos de injusticia distributiva, solemos ser quienes clamamos por la equidad. Y lo hacemos, entre otras cosas, porque sabemos que las naciones nunca podrán realizar su pleno potencial, mientras haya graves inequidades en materia de salud" (11) .

Cierto es que las posibilidades de resolver las diferencias creadas por estratificación social única y exclusivamente mediante la actuación individual son casi nulas. El Estado tiene que intervenir considerablemente. En las situaciones o en los países donde se ha logrado reducir las diferencias en materia de salud siempre ha habido una presencia estatal fuerte. También es necesario aceptar una base moral cuando se describen diferencias de salud que constituyen inequidad. Aunque todas las políticas sectoriales deban considerarse en un enfoque global de la política social, al tratar la política de salud debe hacerse hincapié, junto con la necesidad de un enfoque circunscripto a la imprescindible coordinación con las otras, e incluso señalar su íntima conexidad con la política de seguridad social, en tanto la enfermedad es considerada una contingencia social. Rigurosamente, la política de salud aparece como parte de la de seguridad social, en lo referente a la prestación de asistencia médica y en lo que atañe a la política de prevención; pero cabe tratarla en forma separada, por las peculiaridades de su objeto y de los medios de carácter médico a que es necesario recurrir.

En un enfoque más amplio aún, se ha puesto de relieve que "...el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud" (12) .

Como señala Lamas López, Francisco: "El hospital, los medios, el medicamento, despersonalizan al médico y al enfermo y, al final, se considera al hospital como una empresa a la que se exige un rendimiento; el médico se ve convertido en un asalariado y el enfermo en un objeto que conviene reparar, es un simple ser cibernético a pesar de todos los gritos de la medicina psicosomática" (13) .

La generalización de la asistencia médica se procura alcanzar, entre otras vías, con la atención primaria de la salud. A ésta se la concibe como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante

su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de la salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

La equidad se ha convertido en el objetivo ineludible, entendida como la respuesta a los problemas de salud de cada uno de los miembros de la población. Implica una solidaria asignación de los recursos para desiguales necesidades sanitarias. Para alcanzarla se requieren decisiones en política sanitaria y su identificación en términos epidemiológicos.

Reiterando: ¿por qué debemos preocuparnos por la equidad en materia de salud? Quizás la razón más importante sea que se trata de una cuestión de justicia. No podemos separar las inequidades en el ámbito del desarrollo humano de las inequidades en otros campos. Hay que conceder la misma importancia a las capacidades o libertades esenciales, como señala Amartya Sen, y una de ellas es la salud.

NOTAS:

(1) Alderstein, Carlos, Neri, Aldo y Osores Soler, Alberto, "Política sanitaria en el contexto del desarrollo social", en Critto y otros, "Política social", p. 201.

(2) Escardó, Florencio, "Una sola y única medicina", en "La Nación", 7/9/1980.

(3) Constitución de la Organización Mundial de la Salud, aprobada en Nueva York el 22/7/1946, ratificada por la República Argentina mediante ley 13211 Ver Texto , sancionada el 30/6/1948, promulgada el 12/7/1948 y publicada en B.O. del 16/7/1948.

(4) De Torres, Manuel, "Teoría de la política social", Ed. Aguilar, Madrid, p. 11.

(5) Rovella, Alicia S., Vaisman, Silvio L. y Adduci, Romina A., "Hacia un cambio en el modo de gestión pública en la Argentina", "La problemática sanitaria", en Gaceta Laboral, vol. 9, 2/2003, mayo, agosto de 2003, Revista de la Universidad del Zulía, Maracaibo, ps. 192/207.

(6) Berstein, Pascual H., "Principios básicos de managment y marketing para profesionales de la salud", julio de 1997, Ed. Héctor Macchi.

(7) López, Justo, "Un fallo sobre la Ley de Obras Sociales Ver Texto ", LT XIX-774.

(8) Simón, Julio C., "Modificación al régimen de obras y servicios sociales", JA Anuario, 1971-B-881.

(9) Hünicken, Javier, director, "Manual de Derecho de la Seguridad Social", 1989, Ed. Astrea, p. 282.

(10) Buschiazzo, Héctor, "Salud para todos", año 10, n. 103, mayo de 2002.

(11) Alleyne, George A. O., director, Organización Panamericana de la Salud (OPS.), en "Salud para todos", año 10, n. 103, mayo de 2002.

(12) Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud, Alma Atá (ex URSS.), organizada por la OMS. y la UNICEF., 6/12/1978.

(13) Lamas López, Francisco, "El hospital, la medicina y la evolución del pensamiento social", RISS, año XXIII, n. 6, 1974, p. 1440.

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