depresion y suicidio

Pediatrics in Review, en español Vol. 25 N° 6 Agosto de 2004204

artículo pediatría psicosocial

Depresión y suicidio

IntroducciónLa mayoría de los jóvenes ocasionalmente se siente melancólica, triste o irritable. No obs-tante, cuando este estado de ánimo deja de ser temporal, se combina con otros síntomas ointerfiere con el funcionamiento cotidiano, es importante considerar la posibilidad de untrastorno depresivo. La depresión mayor (DM) se manifiesta con un estado de ánimo depre-sivo o irritable o con la disminución del interés o el placer durante al menos 2 semanas. Estose asocia con cambios en el funcionamiento cognitivo y físico. El trastorno distímico (TD)es un tipo de depresión menos grave con síntomas crónicos, que se prolonga por al menosun año. Este artículo se concentra en estos tipos específicos de trastornos depresivos.

EpidemiologíaLos trastornos depresivos se pueden identificar en los niños de todas las edades, pero se vuel-ven más prevalentes en la adolescencia. De hecho, los estudios de por vida muestran que los15-19 años y los 25-29 años son las edades en las que con más frecuencia se inician los sín-tomas depresivos. El aumento más pronunciado de la prevalencia se observa entre las ado-lescentes y adultas jóvenes. Aproximadamente el 2% de los niños en edad escolar y el 4-6%de los adolescentes sufren una DM en algún momento de su vida. Las tasas de prevalenciade por vida hacia el final de la adolescencia oscilan entre el 20% y el 25%.

Antes de la pubertad, la distribución por sexo de los trastornos depresivos es de aproxi-madamente 1:1. Posteriormente, la relación niñas:varones cambia a 2:1, y continúa en laedad adulta. Una combinación de cambios hormonales y sociales durante la pubertad puedeexplicar la diferencia en las tasas de depresión entre los sexos.

CausasLa depresión tiene una base genética y ambiental compleja. Todos los estudios sobre adop-tados, mellizos y familias mencionan el impacto de los factores genéticos, que aparentemen-te establecen la vulnerabilidad biológica a la depresión de una persona joven. Con frecuen-cia, sin embargo, situaciones vitales difíciles o experiencias estresantes, como el divorcio delos padres, el cambio de escuela o el rompimiento de una relación, precipitan un episodiodepresivo. Otros factores de riesgo ambientales son el maltrato (abuso sexual, maltrato físi-co o abandono). Los caminos hacia la depresión son complejos y variables. Algunos trastor-

Carrie Hatcher-Kay, PhD,*y Cheryl A. King, PhD†

Pediatrics in Review 2003;24(11):363-371.*Postodoctoral Fellow, Department of Psychiatry.†Associate Professor of Psychiatry; Chief Psychologist; Director, Child & Adolescent Depression Program, University of MichiganMedical School, Ann Arbor, MI, EE.UU.

Objetivos Al finalizar este artículo, los lectores podrán:

1. Mencionar la prevalencia de los trastornos depresivos.2. Reconocer la morbilidad asociada a los trastornos depresivos de inicio precoz.3. Explicar cómo los pediatras y otros profesionales de la salud pueden ayudar a los

jóvenes con depresión.4. Describir la primera línea de tratamiento para los jóvenes con trastornos depresivos.5. Mencionar la incidencia de las ideas suicidas, los intentos de suicidio y el suicidio en

los adolescentes..6. Enumerar los factores de riesgo del suicidio en la juventud

at Chulalongkorn University on January 24, 2015http://pedsinreview.aappublications.org/Downloaded from

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nos depresivos tienen un origen más biológico, mientrasque otros están más determinados por el ambiente.

Aspectos clínicosSíntomas

Los síntomas de la DM y del TD, como se señala en elManual Diagnóstico y Estadístico de TrastornosMentales (Diagnostic and StatisticalManual for Mental Disorders, DSM-IV; American Psychiatric Association,1994) incluyen cambios físicos, cogni-tivos y emocionales (tablas 1 y 2).

PronósticoEn 1996, la Organización Mundial dela Salud (OMS) clasificó a la depresióncomo la más discapacitante de todaslas enfermedades, que superaba atodas las otras en cuanto a la cantidadde “años vividos con discapacidad”.Las razones son evidentes cuando seconsidera la evolución de la enferme-dad depresiva. Aproximadamente el

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pediatría psicosocial depresión y suicidio

70% de los jóvenes con DM sufre otro episodio depresi-vo dentro de los 5 años; al mismo tiempo, los jóvenescon trastornos depresivos tienen un riesgo 4 vecesmayor de sufrir un trastorno depresivo en la adultez. Sepuede esperar que aproximadamente el 50% de los niñosy adolescentes con DM tenga episodios depresivos recu-rrentes en la vida adulta. El inicio precoz y los episodiosrecurrentes también se han descrito como una causa dedepresión resistente al tratamiento más adelante en lavida, con múltiples episodios más prolongados, graves ydifíciles de tratar. Estos episodios tienden a asociarsecon mayor número de hospitalizaciones, ausentismo ymenor rendimiento laboral.

Los trastornos depresivos en los jóvenes se asocian con undeterioro funcional en distintos aspectos de la vida diaria,como tensión en las relaciones familiares y con los pares, yproblemas de asistencia y rendimiento en la escuela. Losjóvenes afectados generalmente tienen ideas suicidas y unriesgo mayor de intento de suicidio y suicidio consumado.

Diagnóstico diferencial y enfermedades concomitantes El trastorno bipolar (TB) de inicio precoz generalmentese inicia con síntomas depresivos, lo cual puede dificultarla distinción entre depresión bipolar y unipolar. El TB secaracteriza por períodos alternativos de manía y depre-sión. El exceso de autoestima y de energía y la falta de cri-terio que caracterizan a la etapa maníaca generalmentederiva en actividades peligrosas y problemas socialesimportantes. Algunos subtipos de TB se caracterizan poralternancia rápida de los ciclos y estados con síntomasmixtos. Aproximadamente el 20-40% de los niños conDM eventualmente desarrolla un TB. Algunos indiciospara detectar el riesgo de un episodio maníaco o hipoma-níaco son la psicosis, el retardo psicomotor o los antece-dentes familiares de TB.

Tabla 1. Trastorno depresivo mayor• Estado de ánimo depresivo o

irritable la mayor parte del día casitodos los días

• Disminución de interés o placer enactividades o relaciones

y

• Aumento o disminución del apetito,aumento o pérdida de peso,incapacidad de lograr el aumentode peso esperable

• Insomnio o hipersomnia• Agitación psicomotriz/inquietud o

retardo• Falta de energía o fatiga• Sentimientos de inutilidad o exceso

de culpa• Indecisión, falta de concentración y

memoria• Pensamientos recurrentes de

muerte o suicidio

Al menos 5 síntomas, como estado de ánimo depresivo/irritable o faltade placer, han estado presentes durante el mismo período de 2semanas y representan un cambio en el funcionamiento. Estossíntomas provocan malestar o deterioro clínicamente significativosen áreas importantes del funcionamiento, no se pueden atribuir alos efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedadgeneral, no cumplen los criterios de un episodio mixto y no puedenser explicados por el duelo.

Tabla 2. Trastorno distímico

• Estado de ánimo depresivo o irritable

y

• Falta de apetito o aumento de éste• Insomnio o hipersomnia• Falta de energía o fatiga• Baja autoestima• Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones• Sentimientos de desesperanza

Deben estar presentes por lo menos dos de los síntomas simultáneamente, como estado de ánimodepresivo o irritable la mayor parte del día casi todos los días, durante, al menos, un año. Estossíntomas no deben estar ausentes durante más de 2 meses en el año del trastorno, no puedenser atribuidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad general y debenprovocar malestar y deterioro clínicamente significativos.

Por lo menosuna de estas doscaracterísticasestá presente

Al menos debe existir un síntoma adicional

Este síntoma es esencial

3 ó 4 de estascaracterísticasdeben estar presentes, segúnesté presenteuna o ambas delas dos primeras





Otro posible dilema diagnóstico se plantea cuando unniño o adolescente abusa del alcohol o las drogas. Losjóvenes suelen ser reticentes a hablar del abuso, que sepuede asociar con menor rendimiento escolar, retraimien-to de las actividades sociales habituales, trastornos delsueño y estados de ánimo negativos. Es necesario interro-gar cuidadosamente al joven y al padre/tutor para identi-ficar un trastorno relacionado con el abuso de sustanciasen jóvenes con síntomas depresivos. Reconocer un tras-torno depresivo en jóvenes identificados inicialmentecomo candidatos a recibir servicios asistenciales por pro-blemas relacionados con el abuso de drogas u alcoholtambién puede ser un desafío.

La mayoría de los niños y adolescentes que están depri-midos suele tener también antecedentes de otros trastor-nos psiquiátricos o relacionados con el abuso de alcohol odrogas. Por ejemplo, el 25-75% de los jóvenes con depre-sión presenta uno o más trastornos de ansiedad, comotrastorno de ansiedad por separación o fobia social. Lostrastornos de comportamiento perturbador, como el tras-torno por déficit de atención o el negativista desafiante,también son comunes y el abuso de sustancias o su depen-dencia caracteriza a una minoría significativa de los jóve-nes depresivos. En los patrones de comorbilidad, existeuna diferencia entre los sexos. Los trastornos de ansiedadconcomitantes son más frecuentes entre las niñas, mien-tras que los trastornos de conducta o de abuso de sustan-cias suelen ser más frecuentes entre los varones.

Conducta terapéuticaReconocimiento/evaluación

Los niños y adolescentes rara vez buscan ayuda profesio-nal. Por lo tanto, los padres, maestros, pediatras y otrosprofesionales que tienen contacto regular con ellosdesempeñan un papel fundamental en la identificación dejóvenes con depresión. Pocos jóvenes usan la palabra“deprimido”; menos jóvenes aún suelen comunicarle aalguien que pueden estar atravesando una depresión clíni-ca. Por ende, es útil preguntarles si se han sentido “mal”,tristes, aburridos o irritados. Los signos de depresiónclínica que inicialmente son visibles para otros son elretraimiento de las actividades, los problemas en el rendi-miento escolar, los cambios en los patrones de sueño y latristeza o irritabilidad.

El Grupo de Estudios de los Servicios Preventivos delos EE.UU. (Unites States Preventive Services Task Force)recomendó recientemente dos preguntas para detectar ladepresión en los adultos: “En las últimas 2 semanas, ¿seha sentido desanimado, deprimido o desesperanzado? y¿ha sentido poco interés o placer al hacer cosas? El Grupode Estudios determinó que las pruebas sobre la eficacia dela detección rutinaria en niños y adolescentes no son con-

cluyentes, pero estas dos preguntas pueden ayudar a losclínicos a detectar síntomas primarios de depresión. Siestán indicados, se deben considerar instrumentos dedetección y herramientas diagnósticas más amplias. ElInventario sobre Depresión del Adolescente de Reynolds(Reynolds Adolescent Depression Inventory, RADS) y elInventario sobre Depresión Infantil (Children’s DepressionInventory, CDI) son herramientas de detección que seusan en algunas escuelas y clínicas de salud mental.

Las entrevistas clínicas son una parte fundamental deuna evaluación amplia y deben incluir, como mínimo,entrevistas con el joven y con el padre o tutor. Además derecoger antecedentes completos sobre los síntomas depresentación (inicio, cronicidad, gravedad, antecedentesde síntomas y tratamiento), se realiza una extensa entre-vista psiquiátrica para obtener información sobre posiblesenfermedades concomitantes. Por ejemplo, es fundamen-tal determinar si existen características psicóticas, trastor-nos de comportamiento perturbador, trastornos de ansie-dad o problemas por abuso de sustancias. También serecoge información sobre los antecedentes médicos,madurativos, sociales y educacionales del joven, así comolos antecedentes psiquiátricos de la familia.

Los registros académicos escolares y las planillas de asis-tencia, los informes de los maestros y los hallazgos depruebas biomédicas, psicológicas u otras pertinentes pue-den ser una importante fuente de datos. Los cuestionariosestandarizados para ser respondidos por el propio pacien-te permiten que los jóvenes contesten preguntas sobresíntomas actuales sin tener que verbalizar directamentedelante del adulto su grado de malestar emocional. Confrecuencia, este enfoque puede facilitar un informe hones-to sobre la cantidad y gravedad de los síntomas depresi-vos. Si en un cuestionario se detectan puntos críticos,siempre se debe continuar con un interrogatorio directodel clínico (e.g., en caso de que un joven comunique quetiene ideas suicidas).

TratamientoLos objetivos iniciales del tratamiento son garantizar laseguridad del joven y establecer una alianza terapéuticaefectiva con él y los padres. Esta alianza facilitará la comu-nicación permanente y la continuación de la atención.También son importantes las consultas con los maestros yotros profesionales. Si se centra la atención en la educa-ción del paciente y su familia y se adopta un enfoque decolaboración para el tratamiento, se puede aumentar elgrado de adherencia del joven al tratamiento.

La psicoeducación es un componente clave del trata-miento. Más allá de esto, las perspectivas sobre la primeralínea de tratamiento varían. La elección sobre tratamien-tos psicoterapéuticos o psicofarmacológicos o una combi-



mática, un conflicto interpersonal o una disputa de roles,deficiencias en las habilidades sociales o temas conflictivosen familias con padres casados en segundas nupcias. Pesea que no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados ycontrolados del tratamiento psicodinámico de jóvenesdeprimidos, este enfoque puede ser útil. La terapia fami-liar es un complemento importante para cualquiera deestos enfoques cuando se detectan dificultades en lacomunicación y el apoyo de la familia. Los objetivos de laterapia familiar pueden ser mejorar la comunicación afec-tiva dentro de la familia, aumentar las conductas adaptati-vas y modificar tanto el funcionamiento interpersonalcomo familiar.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Los inhibidoresselectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) sonlos antidepresivos de elección para los jóvenes que requie-

ren tratamiento medicamentoso (Academia Americana dePsiquiatría Infantil y del Adolescente [American Academyof Child and Adolescent Psichiatry, AACAP], 1998). Dosensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con pla-cebo demostraron la eficacia del ISRS fluoxetina para dis-minuir la gravedad de los síntomas depresivos de niños yadolescentes. En otro ensayo doble ciego, controlado conplacebo, también se demostró la eficacia comparativa de laparoxetina, con respecto a la imipramina y el placebo. Nose han estudiado en detalle otras medicaciones antidepre-sivas. Se recomienda una dosis inicial de fluoxetina de 10mg para aumentar después a 20 mg. La dosis máxima esde 40-80 mg. En el caso de un niño menor de 8 años, losclínicos pueden comenzar con 4-8 mg de jarabe de fluoxe-tina. Sin embargo, la eficacia y seguridad de este fármacosólo se ha comprobado a partir de los 8 años. Si existenproblemas de insomnio, pérdida de apetito o desasosiego,la paroxetina es un ISRS más sedante; la dosis es idénticaa la de la fluoxetina. Los ISRS se deben interrumpir siaparecen síntomas de manía. Sin embargo, los jóvenes sepueden beneficiar con un tratamiento prolongado conISRS antes de desarrollar TB.

Un ensayo adecuado de un ISRS es de, al menos, 4-6semanas. Si no se observan mejorías o hay una mínimamejoría, se debe considerar un aumento de dosis y se debe



nación de ambos dependen de la gravedad de la depresióny su cronicidad, los antecedentes de episodios depresivos,la posibilidad de adherencia, la respuesta anterior al trata-miento, la motivación del paciente y su familia, y la dispo-nibilidad de recursos. Dados los problemas psicológicos,ambientales y sociales relacionados con la depresión y sutratamiento, el tratamiento farmacológico generalmenteno es suficiente como tratamiento único. En los trata-mientos psicoterapéuticos, se debe tener en cuenta lasalud mental de los padres y las tensiones familiares; tam-bién se deben desarrollar estrategias para ayudar a lospadres a manejar la irritabilidad, el aislamiento u otrosproblemas del hijo. Estos elementos sistémicos afectan eltratamiento y la evolución final.

PSICOEDUCACIÓN. La psicoeducación se centra en lossignos y síntomas de la depresión, la importancia de la psi-coterapia y la medicación psi-quiátrica y los conceptos erró-neos comunes sobre la enfer-medad, el tratamiento o lamedicación. También es útilabordar el impacto de la depre-sión en la escuela y en el fun-cionamiento social y familiar, ydeterminar de qué forma lospadres y maestros pueden con-tribuir a la recuperación. La educación de los padres y lafamilia puede aumentar la adherencia al tratamiento y dis-minuir la autoinculpación; puede ayudar a los padres aidentificar sus propios trastornos del estado de ánimo ytambién la posible necesidad de tratarlos; puede disminuirel reproche por síntomas como la irritabilidad y la anhe-donia que puede afectar a otros.

PSICOTERAPIA. En estudios controlados se ha docu-mentado la eficacia a corto plazo de la terapia cognitivo-conductista (TCC) y de la terapia interpersonal (TIP) enlos jóvenes con depresión. Generalmente, ambos son tra-tamientos de tiempo limitado que comprenden colabora-ción entre el terapeuta y el adolescente o descubrimientoguiado. La TCC se concentra en el propio entendimientode los estados de ánimo negativos y en la identificación ymodificación de patrones de pensamiento negativos y dis-torsionados. También destaca las habilidades para resolverproblemas, las habilidades de comunicación y el desarro-llo de patrones de conducta más adaptativos. La TIPintenta mejorar el funcionamiento interpersonal del jovenaumentando el autoconocimiento y la capacidad de solu-cionar problemas, comunicarse y manejar las dificultadesen las relaciones. Se concentra en un problema interper-sonal seleccionado como el duelo, una transición proble-

No se deben tomar a la ligera losgestos suicidas no mortales o el dañoautoinfligido, que a veces se consideran actitudesmanipuladoras o destinadas a llamar la atención.





continuar la medicación durante por lo menos otras 4-6semanas. Si para ese entonces no se observa mejoría, sedeben considerar estrategias alternativas, como la deri-vación a un psiquiatra en el caso de depresión resistenteal tratamiento. Además, si el pediatra no se siente cómo-do al prescribir, se recomienda la consulta con un psi-quiatra o la derivación a un médico con experiencia. Nose aconsejan los ajustes frecuentes de la medicación,pero sí la disminución gradual de las dosis de los medi-camentos que tienen una vida media más corta (e.g.,paroxetina). Rara vez es necesario determinar los nivelesséricos, a menos que se sospeche toxicidad o falta deadherencia. Los estudios con adultos sugieren que lasmismas dosis que se emplean para tratar la DM son efi-caces para el TD.

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) no se consideranun tratamiento de primera línea para los niños y adoles-centes con depresión, pero pueden ser útiles para tratar alos jóvenes que tienen además trastornos por déficit deatención con hiperactividad, enuresis y narcolepsia, y tam-bién para potenciar el tratamiento.

A diferencia de los ATC y los inhibidores de la monoa-minoxidasa, los ISRS poseen un perfil de efectos adversosrelativamente seguro, se administran fácilmente (una vez aldía), son adecuados para el mantenimiento a largo plazo,y tienen una baja mortalidad asociada con sobredosis. Lasrevisiones sobre recomendaciones prácticas publicadas porla AACAP proporcionan información adicional sobre losefectos adversos, las interacciones medicamentosas y el tra-tamiento de enfermedades concomitantes.

TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO (TEC). El TECpuede ser un complemento útil para los individuos condepresión grave o que pone en riesgo la vida del paciente,para quienes no han respondido a otros tratamientos, nopueden tomar antidepresivos y que pueden tener depresiónpsicótica. El TEC requiere una decisión cuidadosa y gene-ralmente, la recomendación de más de un psiquiatra, asícomo una charla extensa con los padres o tutores del joven.

Tratamiento continuo y de mantenimientoSi se considera que contribuirá a la remisión de los sínto-mas depresivos y a menos que produzca efectos adversossignificativos, el tratamiento se debe continuar por 6-12meses. Durante este período, el tratamiento farmacológicose debe controlar todos los meses. La psicoterapia tambiénes útil en este período, para mejorar las aptitudes paraenfrentar dificultades y para abordar antecedentes, factoresestresantes y conflictos interpersonales que pueden habercontribuido al inicio de la depresión. La psicoterapia tam-bién puede mejorar la adherencia a la medicación.

Una vez que se logra la remisión de los síntomas duran-te 6-12 meses, la etapa de mantenimiento puede durar unaño o un tiempo indefinido. Los objetivos son facilitar eldesarrollo saludable y prevenir una recidiva o recurrencia.Esto se puede lograr mediante visitas mensuales o trimes-trales, según la gravedad y cronicidad del episodio actual,la frecuencia de episodios anteriores, los trastornos con-comitantes, la motivación del paciente y el contexto (e.g.,sistemas de sostén, tensión familiar y psicopatología).

Tratamiento de trastornos relacionados y concomitantesENFERMEDADES COMÓRBIDAS. Las enfermedades

comórbidas generalmente predicen una peor respuesta alos tratamientos psicofarmacológicos y psicosociales. Estasenfermedades, como ansiedad, comportamiento pertur-bador y trastornos por abuso de sustancias, generalmentepersisten después de la remisión de los síntomas depresi-vos y requieren tratamientos específicos. Debido al tiem-po, los costes o la incompatibilidad de los tratamientos,puede ser imposible tratar todas las enfermedades enforma simultánea. Por ende, el clínico con frecuenciadebe establecer prioridades en los objetivos terapéuticos yla secuencia de los tratamientos.

VARIANTES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS. Un tras-torno depresivo puede ser “resistente al tratamiento” debidoa la dosis inadecuada o a la duración del tratamiento farma-cológico ensayado; la duración inadecuada o la “inadapta-ción” a una psicoterapia determinada; la falta de adherencia;una enfermedad simultánea que complica el cuadro; un TBno detectado; circunstancias vitales crónicas o graves y erro-res de diagnóstico o tratamiento. Las estrategias psicofarma-cológicas para tratar una depresión resistente al tratamientose deben aplicar sistemáticamente en combinación con laeducación y el apoyo de la familia e incluyen optimización,cambios, potenciación y combinaciones. En estos casos deresistencia, siempre se recomienda consultar a un psiquiatra.

Si se detecta o se sospecha un TB, se justifica administrarun estabilizador del estado de ánimo (e.g., carbonato delitio, valproato o carbamacepina), en especial porque losantidepresivos pueden provocar manía en los jóvenes conriesgo de sufrir esta enfermedad. En aproximadamente el30-50% de los adultos, los estabilizadores del estado deánimo solos producen efectos antidepresivos moderados.En estos tratamientos, los antidepresivos pueden ser com-plementos útiles. La depresión psicótica puede requeriruna combinación de antidepresivos y antipsicóticos oTEC. Los neurolépticos se deben disminuir gradualmentedespués de la remisión de los síntomas psicóticos, debidoal riesgo de discinesia tardía. Puede ser preferible un antip-





sicótico atípico. No obstante, no se han estudiado los efec-tos a largo plazo de estas medicaciones en los jóvenes.

Suicidio y conducta suicidaEpidemiología del suicidio

El suicidio es la tercera causa de muerte entre los niños yadolescentes (National Center for Health Statistics, CDC,2000). La tasa de suicidio entre los 15 y 24 años es 11,1cada 100.000, que es muy superior a la registrada entrelos 5 y 14 años (0,8 cada 100.000). La tasa de suicidio devarones de 15 a 19 años es marcadamente superior a la delas niñas de la misma edad (tabla 3). Las tasas difierensegún la raza y el origen étnico. Las tasas de suicidio entrelos jóvenes afroamericanos son más bajas que entre losjóvenes caucásicos; la tasa de suicidio adolescente más bajaes la de las niñas afroamericanas, mientras que la más altaes la de los indios americanos varones.

Pese a que muchos jóvenes que expresan ideas suicidaso intentan suicidarse no consuman el suicidio, estas cate-gorías se superponen sustancialmente. Por ejemplo, lasideas suicidas frecuentes son el mejor factor predictivo deintento de suicidio; la mayoría de los jóvenes que intentansuicidarse tiene antecedentes de ideas suicidas. Más aún,cuanto más graves son las ideas suicidas, más aumenta laposibilidad de un intento de suicidio en el año siguiente.Aproximadamente, 35 a 45% de los adolescentes que con-suman un suicidio tienen antecedentes de un intento pre-vio La prevalencia de ideas suicidas informadas por el pro-pio paciente y de intentos de suicidio es mayor entre lasadolescentes que entre los varones (tabla 3).

Factores de riesgo de suicidioLos factores de riesgo de suicidio y conducta suicida sonsimilares en la mayoría de los aspectos. Sin embargo, exis-

ten algunas excepciones, como la relación más específicaentre la disponibilidad de armas de fuego y el suicidio. Enesta sección, revisamos los factores de riesgo primarios delsuicidio (tabla 4).

INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS. Los antecedentes deconducta suicida son el factor predictivo más importantede comportamiento suicida futuro. No se deben tomar ala ligera los gestos suicidas no mortales o el daño autoin-fligido, que a veces se consideran actitudes manipuladoraso destinadas a llamar la atención. Generalmente, los jóve-nes no suelen apreciar bien el peligro de muerte, y lo quese cree que es un gesto en realidad puede tener un pro-pósito suicida importante. También puede ocurrir unalesión física importante o incluso el suicidio, por un errorde información o de criterio (e.g., la posible mortalidadde una sobredosis de paracetamol).

PSICOPATOLOGÍA. Aproximadamente el 80% de losjóvenes que intentan suicidarse y el 90% de los jóvenesvíctimas de suicidio tienen antecedentes de trastornospsiquiátricos o mentales identificables. Los tipos de psico-

Tabla 3. Conducta suicida del adolescente:prevalencia según sexoIdeas suicidas• Mayor prevalencia entre las niñas

— 18-25% niñas— 11-14% varones

Intentos de suicidio• Mayor prevalencia entre las niñas

— 11% niñas— 4-6% varones

Suicidio (estadística oficial de los EE.UU. en 1999)• Mayor prevalencia entre los varones

— 13,3 cada 100.000 (varones de 15 a 19 años)— 2,8 cada 100.000 (niñas de 15 a 19 años)

Tabla 4. Evaluación de los factores de riesgo de suicidioAntecedentes de suicidio y tendencia suicida actual• Impulsos, pensamientos o planes suicidas• Intento anterior (intento, mortalidad asociada, factores

desencadenantes, motivos)• Contacto con un intento de suicidio/suicidio consumado

(amigo, familiar, conocido)

Psicopatología/trastornos psiquiátricos*• Trastorno depresivo/bipolar• Abuso de alcohol/sustancias• Trastorno de la conducta

Características psicológicas• Agresión, impulsividad• Desesperanza

Factores de estrés familiares e interpersonales• Psicopatología de los padres, abuso de sustancias• Maltrato físico/abuso sexual, violencia, conflicto• Orientación homosexual

Disponibilidad de medios• Armas de fuego• Sustancias químicas tóxicas• Medicaciones

* Pese a que es menos común entre víctimas jóvenes de suicidio, la mayoría delos trastornos psiquiátricos (e.g., esquizofrenia, trastornos de ansiedad) se asociacon un mayor riesgo de suicidio.





patología más comunes entre estos jóvenes son los tras-tornos depresivos, el abuso de sustancias o alcohol, lostrastornos de conducta o patrones de comportamientoagresivo y los trastornos de ansiedad. Los trastornosrefractarios al tratamiento o difíciles de tratar, como TB,trastorno depresivo crónico acompañado de abuso de sus-tancias o alcohol y las presentaciones psicóticas se asociancon un mayor riesgo de suicidio.

Los trastornos depresivos se relacionan con un mayorriesgo de ideas suicidas, intentos de suicidio y suicidiosconsumados (tabla 5). De hecho, el comportamiento y lasideas suicidas son problemas comunes y con frecuenciapermanentes entre los jóvenes con trastornos depresivos.El 85% de los jóvenes con depresión comunica ideas sui-cidas significativas y el 32% informa uno o más intentos desuicidio antes de la edad adulta. Estudios retrospectivosdeterminaron que aproximadamente el 50% de los suici-dios de adolescentes ocurre bajo los efectos del alcohol,que aumenta la impulsividad, deteriora la capacidad dejuicio y los cambios en el estado de ánimo.

FACTORES PSICOSOCIALES. Se considera que los facto-res de estrés ambiental o familiar, en particular los antece-dentes de abandono o de maltrato físico o emocional o deabuso sexual, constituyen factores de riesgo importantesde comportamiento suicida. Los conflictos interpersona-les y las pérdidas (e.g., peleas, separaciones, muertes) tam-bién son factores de riesgo. Además, la desesperanza, laimpulsividad, la conducta agresiva y la agitación soncaracterísticas psicológicas asociadas con un riesgo mayorde conducta suicida.

Los homosexuales, las lesbianas y los bisexuales adoles-centes tienen mayor riesgo de comportamiento suicida.Las encuestas recientes en la población general indicanque aproximadamente el 42% de estos jóvenes tiene ideassuicidas y que el 28% ha realizado uno o más intentos desuicidio en el último año. Muchos de los factores de ries-go entre estos jóvenes coinciden con los de los jóvenes

heterosexuales. No obstante, los problemas como abusode sustancias o depresión concomitantes son más comu-nes entre los jóvenes homosexuales. Además, los factoresde riesgo como la estigmatización y la discriminación sonespecíficos de aquellas personas que enfrentan actitudesnegativas de la sociedad.

CONTAGIO. El riesgo de depresión, ansiedad y suicidioaumenta cuando el joven conoce a alguien que se suicidó.En estas circunstancias, se recomiendan intervencionesdestinadas a promover la pena y el duelo, y disminuir laculpa, el trauma y el aislamiento social, además de pro-porcionar asesoramiento psicoeducacional para evitar laidentificación con el comportamiento suicida. La cober-tura del suicidio por parte de los medios de comunicaciónpuede estimular el contagio. Los clínicos deben aconsejara los periodistas, toda vez que sea posible, que no le dencobertura excesiva a estas noticias y, al mismo tiempo,advertir a los padres y educadores que desalienten el acce-so de los jóvenes a estas noticias.

DISPONIBILIDAD DE MEDIOS. Es más frecuente encon-trar armas de fuego en los hogares de víctimas de suicidioque en los de otros jóvenes, incluso los que son hospitali-zados por intento de suicidio. La relación documentadaentre leyes más estrictas de control de armas y disminu-ción de las tasas de suicidio subraya la importancia crucialde restringir el acceso de jóvenes con ideas suicidas a lasarmas de fuego. Asimismo, los fármacos potencialmentemortales (como los sedantes de venta con receta o deventa libre) deberían ser eliminados de los hogares dejóvenes en riesgo de suicidarse o controlados estrictamen-te por los padres o tutores.

Estrategia de evaluaciónLos datos sugieren que cuando se los interroga directa-mente, los adolescentes revelan sus preocupaciones suici-das y comportamientos suicidas previos. Se les debe pre-guntar directamente si en algún momento desearon noestar vivos, si pensaron herirse intencionalmente, si pensa-ron en matarse o intentaron hacerlo o si tienen o han teni-do algún plan suicida. Es importante comprender quepreguntarle al adolescente sobre ideas o comportamientosuicida no lo alentará a suicidarse ni aumentará el riesgode que lo haga. Se aconseja realizar un seguimiento paradeterminar la intensidad, cronicidad, especificidad y fre-cuencia de estas ideas. Los cuestionarios estandarizadosque responde el paciente, como el Cuestionario sobreIdeas Suicidas, permiten que el joven conteste sin una ver-balización directa, lo que favorece la honestidad. Si se jus-tifica, siempre se deben controlar con preguntas directas

Tabla 5. Intentos de suicidio y suicidioconsumado: la depresión como un factor de riesgo• El 85% de los jóvenes deprimidos comunica ideas

suicidas significativas, y el 32% intenta suicidarse haciael final de la adolescencia.

• Los intentos de suicidio en el pasado y el trastornodepresivo actual son fuertes factores predictivos de unintento de suicidio futuro.

• Aproximadamente el 50% de los varones adolescentesvíctimas de suicidio y el 66% de las niñas sufrieron untrastorno depresivo.





vas adoptarían el joven y sus padres en caso de una crisissuicida. Esto ofrece una oportunidad para solucionar pro-blemas y puede contrarrestar la tendencia de algunosjóvenes y familias a minimizar o negar el riesgo de com-portamiento suicida. Sin embargo, esta indagación no jus-tifica llegara la conclusión de que estos contratos previe-nen el suicidio; no reemplazan al tratamiento integral decada caso.

CONTROL DEL RIESGO. Cuando se atiende a un jovenpotencialmente suicida, los factores de riesgo como pen-samientos, impulsos y comportamientos suicidas se con-trolan en cada sesión. Las reglas de oro cuando se atien-de a este tipo de pacientes son: 1) confirmar en cadasesión la hora de la siguiente, 2) controlar las inasistenciasa las sesiones y 3) informar al joven y a sus padres o tuto-res sobre servicios de emergencia fácilmente accesiblesdurante las 24 horas. El tratamiento integral de cada casoincluye la psicoeducación y el control regular del pacien-te con recomendaciones para hacer frente a las crisis y alos cambios en el funcionamiento.

TRATAMIENTO. La población de jóvenes suicidas esheterogénea respecto a los trastornos psiquiátricos pri-marios, las enfermedades concomitantes, los rasgos de lapersonalidad y los factores psicosociales que complicanel problema, el nivel madurativo y las característicasdemográficas. Por lo tanto, el tratamiento se debe basaren una evaluación completa de la psicopatología y, demanera más general, del riesgo de suicidio y los factoresde protección.

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asuntos críticos, como el propósito o la planificación delsuicido, y aquellos que sugieran tendencias suicidasimportantes (por su cronicidad, gravedad o frecuencia).Otras fuentes de información son los padres, maestros uotras personas que pueden haber escuchado comentariossobre intenciones suicidas o haber sido testigos de algu-nos comportamientos, como el de un adolescente que sedesprende de posesiones valiosas para él. Como ocurrecon la evaluación de los trastornos depresivos, es esencialuna evaluación global que incorpore los aportes de losjóvenes y de los padres o tutores.

Tratamiento y estrategias preventivas para jóvenes suicidasSEGURIDAD. Los pacientes con alto riesgo de suicidio

pueden requerir hospitalización psiquiátrica total o par-cial. Las hospitalizaciones generalmente son breves y enellas se da prioridad a la seguridad, la estabilización, laevaluación y las recomendaciones de cuidado posterior.Los intentos (o planes) de suicidio asociados que exponena una alta probabilidad de muerte y en los que se hantomado precauciones para evitar que se los detecte indi-can un propósito serio, así como un conocimiento y unplan, y se deben tomar con extrema seriedad. Además, elcuidado de la seguridad exige tomar medidas en el hogar.Se debe aconsejar a los padres y a las personas que cuidanal niño que no dejen a mano elementos peligrosos, enespecial armas de fuego y sustancias tóxicas. No se debensubestimar como accidentales los comportamiento autole-sivos de los niños. Por ejemplo, la ingestión de sustanciastóxicas por un niño de 6 años puede no ser accidental. Estecomportamiento se debe evaluar cuidadosamente, paradeterminar el estado de ánimo asociado u otro trastorno.

CONTRATOS DE “NO SUICIDIO”. En muchos contextos,se emplean los contratos verbales o escritos de “no suici-dio”. Se solicita al paciente que se comprometa a nointentar suicidarse. El paciente se compromete también aacudir al clínico, al padre o a cualquier otro adulto res-ponsable si siente impulsos suicidas o intenta suicidarse.Los puntos de vista con respecto a estos contratos ha idocambiando en los últimos 10 años y ahora se tiende ausarlos como una herramienta de evaluación. El procesodel contrato puede revelar un propósito actual de suici-dio. También proporciona información sobre la capacidaddel paciente para identificar a los adultos que pueden ayu-darlo y acudir a ellos. Es útil analizar qué medidas positi-





Cuestionario de autoevaluación

1. Una adolescente afroamericana de 15 años llega al servicio de urgencias tras ingerir 30 comprimidos de paracetamol de 500 mg.La sobredosis se produjo hace una hora, después de una discusión con su novio, que rompió con ella. La adolescente intentósuicidarse hace aproximadamente 6 meses. Desde que sus padres se separaron, hace aproximadamente 2 años, consumemarihuana y alcohol. ¿Cuál de los siguientes factores aumenta más el riesgo de suicidio de esta adolescente?A. El intento anterior.B. La raza y sexo.C. El uso de drogas y alcohol.D. La separación de sus padres.E. El método empleado.

2. ¿Cuál de los siguientes factores disminuye más el riesgo de suicidio de la paciente de la pregunta anterior?A. El intento anterior.B. La raza y sexo.C. El uso de drogas y alcohol.D. La separación de sus padres.E. El método empleado.

3. Un adolescente de 17 años acude a una consulta por primera vez. Su familia se mudó al vecindario hace 3 meses, después de quesu padre perdiera el empleo por venta de la empresa. El padre sigue desempleado. El adolescente tiene dificultades escolares; eraun excelente alumno en la escuela anterior. Recientemente, le dijo a su madre que el mundo estaría mejor sin él. ¿Cuál de lossiguientes factores es menos probable que sea un factor de riesgo de suicidio en este niño?A. Acceso a las armas de fuego.B. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.C. Depresión.D. Homosexualidad.E. Abuso de sustancias.

4. Según el DSM de la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association), ¿cuál de los siguientes criterios esesencial para el diagnóstico de trastorno distímico?A. Estado de ánimo depresivo o irritable.B. Sentimientos de desesperanza.C. Insomnio o hipersomnia.D. Baja autoestima.E. Falta de concentración.

5. Está atendiendo a una adolescente de 18 años en su último año del secundario tras tres intentos de suicidio. Observa en ellaafecto aplanado, sensación de que no existen razones para vivir, adelgazamiento de más de 5 kg en 2 semanas y que pasa lamayor parte del día en la cama quejándose de que está exhausta. ¿Cuál de las siguientes medicaciones tiene más probabilidadesde ser eficaz para su tratamiento?A. Inhibidor de la monoaminooxidasa.B. Neuroléptico.C. Psicoestimulante.D. Inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina.E. Antidepresivo tricíclico.



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