depresion en el adulto mayor

gPRCTICA CLNICA EN EL MAYOR

DESDE LA ATENCIN PRIMARIAguias

DEPRESIN EN EL MAYORMANEJO Y PREVENCIN DE LA DEPRESIN EN EL MAYOR

PRCTICA CLNICA EN EL MAYOR


3

NDICE

MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO DE LA GUIA DE PRCTICA CLINICA

MANEJO Y PREVENCIN DE LA DEPRESIN EN EL MAYOR 7

COMIT DE COORDINACIN DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL MAYOR 7

MARCO GLOBAL DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL MAYOR 8

VERSIN RESUMIDA DE LA GUA DE DEPRESIN EN EL MAYOR 9

LA DEPRESIN EN EL MAYOR 19

1. INTRODUCCIN 21

2. CULES SON LOS DATOS EPIDEMIOLGICOS MS RELEVANTES? 24

3. CULES SON LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA LA DEPRESIN

EN LAS PERSONAS MAYORES? 25

4. CUL ES LA PRESENTACIN CLNICA HABITUAL? 28

5. QU IMPORTANCIA TIENE EL RIESGO DE SUICIDIO EN

LAS PERSONAS MAYORES QUE SUFREN DEPRESIN? 30

6. QU PATOLOGAS ASOCIADAS PRESENTAN LAS PERSONAS MAYORES

QUE SUFREN DEPRESIN? 33

7. CMO HACER EL CRIBAJE Y EL DIAGNSTICO EN ATENCIN PRIMARIA (AP)? 39

8. LA DEPRESIN EN LAS PERSONAS MAYORES SE PUEDE PREVENIR DESDE AP? 45

9. CMO DEBEMOS ABORDAR EN AP EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN

EN LAS PERSONAS MAYORES? 46

10. CUL ES EL PRONSTICO DE LOS PACIENTES MAYORES CON DEPRESIN? 63

11. CULES SON LOS CRITERIOS DE DERIVACIN AL NIVEL ESPECIALIZADO

DE LOS PACIENTES MAYORES CON DEPRESIN DESDE AP? 64

12. CMO DEBE SER EL PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO

DEL PACIENTE MAYOR CON DEPRESIN ATENDIDO EN AP? 65

13. DEPRESIN EN LAS PERSONAS MAYORES 66

Ideas clave 66

Errores frecuentes 66

BIBLIOGRAFA 69

ANEXOS 77

ANEXO 1. ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA DE YESAVAGE (Versin abreviada) 77

GDS 15 tems 77

GDS 5 tems 77

ANEXO 2. ESCALA DE CORNELL PARA LA DEPRESIN EN LA DEMENCIA 78

gPRCTICA CLNICA EN EL MAYOR


DEPRESIN EN EL MAYORMANEJO Y PREVENCIN DE LA DEPRESIN EN EL MAYOR



7

MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO DE LA GUIA DE PRCTICA CLINICA DE DEPRESIN EN EL MAYOR

COORDINADOR Y REDACTOR Sebasti Riu SubiranaMedico de FamiliaSRETR Llars Mundet. Diputaci de Barcelona

REDACTORES

Josep M Bosch i Fontcuberta Mdico de familia ABS Encants (Maragall). ICS. Barcelona

Mara Estrella Barcel Colomer Farmacloga clnica SAP Muntanya. Barcelona

Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez Mdico de Familia C.S. Villoria. Salamanca

Confictos de inters: Los miembros del grupo de trabajo declaran la ausencia de conflictos de inters

REVISORES EXTERNOS

Jordi Cebri Andreu Mdico de familia ABS Granollers Sud. ICS. Barcelona

Joan Manel Prez Castejn Geriatra Clnica Barceloneta. Barcelona

Manel Snchez Prez Psiquiatra GG.HH. Hospital del Sagrat Cor. Martorell. Barcelona

Antoni Hidalgo Tcnico de salud IDIAP Jordi Gol. Barcelona

COMIT DE COORDINACIN DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL MAYOR

Sergi Blancafort Alias Responsable de Formacin Fundaci Biblioteca Josep Laporte

Albert J. Jovell Fernndez Director Fundaci Biblioteca Josep Laporte

Jos Miguel Baena Dez Medico de Familia Centro de Salud La Marina. Barcelona

Antonio San Jos Laporte Mdico Internista Hospital General Valle de Hebrn. Barcelona

Roser Solans Mdico Internista Hospital General Valle de Hebrn. Barcelona

Sebasti Riu Subirana Mdico de Familia SRETR Llars Mundet. Diputaci de Barcelona.

Eric Sitjas Mdico de Familia Consorci Sanitari Maresme

8DEPRESIN EN EL MAYOR MANEJO Y PREVENCIN

MARCO GLOBAL DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL MAYOR

El presente proyecto de elaboracin de una serie

de Guas de Prctica Clnica en el mayor desde

la perspectiva de la Atencin Primaria es fruto de

una iniciativa de la Fundacin Biblioteca Josep La-

porte, el Collegi Oficial de Metges de Barcelona y la

Universitat Autnoma de Barcelona, que cuenta con

la colaboracin del Grup de la Gent Gran de la So-

ciedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria

y la Sociedad Catalana-Balear de Geriatra y Geron-

tologa, y con el patrocinio del Merck Institute of

Aging and Heath. El objetivo es desarrollar Guias de

Prctica Clnica en el mbito de la Geriatra orienta-

das preferentemente hacia los mdicos de Atencin

Primaria.

Su redaccin ha sido precedida de un curso bimodal

de formacin en la elaboracin de guas de prctica

clnica, que ha tenido como objetivo homogeneizar

las presentes Guas y formar a los alumnos del curso

en aspectos metodolgicos. Dicho curso ha tenido

dos fases. En la primera fase, presencial, se realiz

una introduccin al campus y a los contenidos del

curso, al proceso de evaluacin de Guas de Prctica

Clinica mediante el instrumento AGREE (Appraisal

of Guidelines Research and Evaluation for Europe,

http://www.agreecollaboration.org) y se crearon

los grupos de trabajo para cada una de las distintas

Guas. En la segunda fase, on-line, se realiz el curso

propiamente dicho, con una posterior evaluacin.

Cada grupo de trabajo fue enfocado desde una

orientacin multidisciplinar en funcin de cada

Gua de Prctica Clnica, contando con el soporte

metodolgico y documental de la Fundacin Biblio-

teca Josep Laporte. Se procedi a una revisin siste-

mtica de las evidencias disponibles, se elaboraron

las preguntas a responder por la Gua de Prctica

Clnica, se determin el formato de las Guas y se se-

leccion a un grupo de revisores externos para con-

figurar de manera definitiva cada Gua, incluyendo

a expertos en el tema, un revisor experto en me-

todologa y un revisor del Programa de Actividades

Preventivas y Promocin de la Salud del grupo del

Mayor de la Sociedad Espaola de Medicina Familira

y Comunitaria.

Como toda Gua para la Prctica Clnica, sus reco-

mendaciones deben de interpretarse no como un

dogma, sino como una ayuda en la toma de deci-

siones. Intentan que los clnicos adopten dichas de-

cisiones con la mejor evidencia cientfica disponible

con el objeto de mejorar la calidad de la atencin

para sus pacientes. Es por ello que el formato de las

presentes Guas se ha orientado en funcin de las

preguntas clnicas que se formulan habitualmente

en la prctica asistencial. Asimismo, es importante

recordar que las Guas no tratan de suplantar el jui-

cio clnico y ni mucho menos tratan de abordar to-

dos los aspectos de los temas abordados, aunque si

que tratan de disminuir la variabilidad de la prctica

clnica de los profesionales implicados en la atencin

a las personas mayores y que estas actuaciones se

basen en la mejor evidencia cientfica disponible.

La difusin de la presente gua contempla diversas

opciones entre las que destacaremos la presente

versin en forma de libro, la versin resumida, la

versin en formato electrnico (disponible en....) y

la versin disponible en las webs de las Sociedades

cientficas que participan en el proyecto:

1. Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comu-

nitaria: www.camfic.org

2. Sociedad Catalana-Balear de Geriatra y Geronto-

loga: www.segg.es

3. Fundacin Biblioteca Josep Laporte:

www.fbjoseplaporte.org

La Presente Guia se revisar cada 2 aos, a menos

que aparezcan evidencias suficientes para que el

grupo de trabajo considere que debe de realizarse

en un plazo inferior. Las actualizaciones se podrn

consultar en las direcciones electrnicas referidas

anteriormente.

Fuentes de financiacin

La presente gua ha sido financiada por una beca del

Merck Institute of Aging and Health, que sirvi para

la realizacin de un curso bimodal de elaboracin

de guas de prctica clnica, que inclua el diseo de

un campus virtual para el seguimiento del curso y la

organizacin de sesiones presenciales. Los colabora-

dores de la presente Gua no han recibido ninn tipo

de compensacin econmica, ni de otra ndole.

gDEPRESIN EN EL MAYORVERSIN RESUMIDA



11

CULES SON LOS DATOS EPIDEMIOLGICOS MS RELEVANTES?1.

El EURODEP35 (Estudio Europeo de la Depresin en mayores que viven en la comunidad) encuentra una prevalencia global del 12.3% (95% IC.13.5%-14.8%), mujeres 14.1% (95% IC: 13.5%-14.8%), hombres 8.6% (95% IC: 7.9%-9.3%). Existe una gran variabilidad entre las distintas ciudades europeas participantes en el estudio (Grado de Recomendacin A).

En una revisin sistemtica mundial34 la prevalencia global es del 13.5%, con un 1.8% para el Episodio Depresivo Mayor y con un 10.2% para Depresin Menor (Grado de Recomendacin A)

CULES SON LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA 2. LA DEPRESIN EN LAS PERSONAS MAYORES?

FACTORES DE RIESGO19 DE DEPRESIN EN PERSONAS MAYORES (Grado de Recomendacin A)

Aceptados

alteraciones del sueo- discapacidad- antecedentes de depresin- sexo femenino- duelo-

Inciertos

problemas de salud- deterioro cognitivo- vivir solo- presencia de nuevas enfermedades mdicas-

No comprobados

mayor edad- menor nivel educativo- ser soltero- escaso soporte social-

Frmacos ms estrechamente relacionados con la depresin8

Beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio, Inhibidores de la Enzima de Conversin de la Angiotensina (IECA),

Metildopa, Reserpina, Tamoxifeno, Corticosteroides, Interferon-alfa, Progesterona

TIENE RELEVANCIA CLNICA EL DIAGNSTICO DE DEPRESIN MENOR? La depresin menor debe considerarse seriamente como objetivo para la prevencin y el tratamiento47 (Grado de Recomendacin C)

CUL ES LA PRESENTACIN CLNICA HABITUAL?3.

La depresin en el paciente mayor tiende a ser menos ideacional y ms somtica2.

Un rasgo tpico de la depresin, como es el humor deprimido, puede ser menos prominente que otros sntomas somticos, que pueden hallarse presentes en casi el 65% de los mayores con depresin2.

Claves de la depresin en el mayor52

Quejas somticas- Sentimientos de desesperacin- Ansiedad e inquietud- Disminucin o ausencia de la sensacin de placer- Movimientos enlentecidos- Disminucin en el cuidado y aseo personal-

DEPRESIN EN EL MAYOR MANEJO Y PREVENCIN

12

4. Qu importancia tiene el riesgo de suicidio en las personas mayo-res que sufren depresin?

CMO SUELEN SER LOS SUICIDIOS EN LAS PERSONAS MAYORES5,8,16,56?

Mucho ms frecuentes (el doble) que en la poblacin de menor edad1.

Se caracterizan por ser procesos ms elaborados y planificados que en edades adultas2.

Representan un elevado porcentaje de consumacin de las amenazas o ideaciones suicidas3.

Constituyen la consecuencia ms seria de la depresin en los mayores al presentar un elevado ndice 4.

de letalidad

DEBEMOS PREGUNTAR EN LA ANAMNESIS POR LA IDEACIN SUICIDA2,16?

Se debe interrogar siempre por la ideacin suicida a todas las personas mayores con sntomas de depre-

sin

EXISTEN DIFERENCIAS ENTRE EL CUIDADO USUAL Y EL CUIDADO COLABORATIVO O MULTI-DISCIPLINAR28,29,59?

La atencin o el cuidado colaborativo es una intervencin de bajo coste, aceptable para los pacientes,

asociada a mejoras importantes en los resultados a los pocos meses, y que tambin mejora la funcin

fsica, cuando se compara con la de los mayores que recibieron un cuidado habitual (Grado de Reco-mendacin A)

ALGUNOS SENTIMIENTOS PUEDEN FAVORECER LA PRESENCIA DE PENSAMIENTOS SUICI-DAS58?

Los sentimientos de culpabilidad, de perdicin y de inutilidad estn tambin estrechamente relaciona-

dos, al multiplicar por seis la existencia de pensamientos suicidas (Grado de Recomendacin B)

PUEDE TENER ALGN PAPEL EL ALCOHOL EN EL RIESGO DE SUICIDIO56?

La combinacin de factores estresantes interpersonales y un consumo aumentado reciente de alcohol

aumenta el riesgo de suicidio (Grado de Recomendacin B).

5. Cules son las caractersticas que presentan las personas mayores que sufren depresin en la Enfermedad de Alzheimer y en la Depresin Post-Ictus (DPI)?

QU SIGNOS PUEDEN HACER SOSPECHAR LA PRESENCIA DE DEPRESIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PROBABLE64?

La disminucin en la funcin, que no en la cognicin, precede al primer episodio depresivo en un

individuo con enfermedad de Alzheimer probable (Grado de Recomendacin A)

LA DEPRESIN PODRA SER UN FACTOR DE RIESGO DE DEMENCIA5,65?

Estudios comunitarios encuentran una correlacin entre la sintomatologa depresiva y la presencia de de-

terioro cognitivo posterior (Grado de Recomendacin A). Por lo que la depresin podra ser un factor de riesgo para desarrollar un cuadro de demencia, sobre todo en aquellos individuos que la presentaron

en los 10 20 aos previos, o incluso en etapas an ms anteriores.

CULES SON LOS FACTORES MS RELACIONADOS CON LA DPI68?

Los factores ms estrechamente relacionados con la Depresin post-ictus (DPI) seran: antecedentes per-

sonales de depresin u otra enfermedad psiquitrica, la presencia de afasia, afectacin funcional, vivir

solo y el aislamiento social post-ictus (Grado de recomendacin A)



13

CUL ES LA PREVALENCIA DE DPI61?

La frecuencia de DPI, en una revisin sistemtica, se encuentra en el 33% (95% IC : 29-36%) de todos los

supervivientes de un ictus en algn momento durante el seguimiento (Grado de Recomendacin B)

EXISTE UNA CORRELACIN NEUROANATMICA EN LA DPI70?

No existe evidencia de la relacin entre la localizacin neuroanatmica del ictus y el riesgo de depresin

post-ictus, as como tampoco entre sta y la presencia de lesiones hemisfricas derechas o izquierdas

(Grado de Recomendacin A)

QU PODEMOS ESPERAR DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO EN LA DPI75?

Los antidepresivos pueden reducir la DPI, sobre todo en aquellas situaciones prolongadas en las que se

puede demostrar una disminucin en la puntuacin de las escalas para evaluar depresin (Grado de

Recomendacin A)

PODEMOS HABLAR DE PREVENCIN FARMACOLGICA DE LA DPI77?

El papel de las intervenciones para la prevencin de la depresin post-ictus es incierta, no se ha encon-

trado un efecto claro del tratamiento farmacolgico sobre la prevencin de la depresin, ni en la mejora

de la recuperacin fsica despus del mismo (Grado de Recomendacin A).

6. Cmo hacer el cribado en AP?

La Geriatric Depresin Scale de Yesavage (GDS), en su forma de 5 tems, ha demostrado ser efectiva para el

cribado de depresin en individuos sin alteracin cognitiva, que viven en la comunidad, en los ingresados

en un hospital o en residencias geritricas21.

Esta escala posee una Sensibilidad (S) del 94%, una Especificidad (E) del 81%, un Valor Predictivo Positivo

del 81%, y un Valor Predictivo Negativo del 94% (Grado de Recomendacin B)21

Y EN EL CASO DE LA DEPRESIN MENOR82?

La deteccin de depresin menor con el GDS de 15 tems tiene una S del 70% y una especificidad del

80% (Grado de Recomendacin A)

Y SI EL PACIENTE PRESENTA UNA DEMENCIA82?

La escala de Cornell para evaluar la depresin en la demencia, tiene una S: 90% y una E: 75%, en la

deteccin de un episodio depresivo mayor (Grado de Recomendacin A)

7. Cmo llevar a trmino el diagnstico en AP?

El diagnstico de depresin en el mayor sigue siendo, hoy por hoy, eminentemente clnico, y los elementos

necesarios para efectuarlo estaran relacionados con23,83:

Historia clnica detallada1.

Antecedentes mdicos historia farmacolgica Consumo / Abuso sustancias2.

Exploracin fsica general y neurolgica3.

Examen del estado mental4.

Exploraciones complementarias bsicas5.

Repercusin Funcional6.

Administrar test de cribado7.


14

CUL ES EL OBJETIVO DEL DIAGNSTICO DE LA DEPRESIN EN LOS MUY MAYORES86?

El objetivo de la deteccin y tratamiento de la depresin en los pacientes muy mayores pretende, sobre todo, una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud en la cual la remisin de los sntomas depresivos es un elemento clave, aunque no suficiente

8. La depresin en las personas mayores se puede prevenir desde AP?

La prevencin de la depresin en el mayor puede realizarse (Grado de Recomendacin D) a diferentes niveles5,88:

PREVENCIN PRIMARIA. La presencia de una autoeficacia significativa desarrollada por los mayores, 1. junto con una disminucin del riesgo de DPI controlando los factores de riesgo cardiovascular, el uso de los frmacos antidepresivos en presencia de comorbilidad y el fomento de actividades informativas sobre las opciones teraputicas actuales

PREVENCIN SECUNDARIA. Disminuyendo el riesgo de recurrencia y recada mediante el tratamiento 2. prolongado con frmacos antidepresivos y la psicoterapia, solos o en combinacin.

PREVENCIN TERCIARIA. Dirigida al manejo clnico amplio de los sntomas con el objetivo de reducir 3. la ideacin suicida.

9. Cmo debemos abordar el tratamiento de la depresin en las personas mayores desde atencin primaria?

El tratamiento de la depresin en el mayor podemos abordarlo desde una triple perspectiva: la farmacol-gica, la psicoterapia y la terapia electroconvulsiva.

Tratamiento farmacolgico

QU CRITERIOS PODEMOS CONSIDERAR PARA EL INICIO DE MEDIDAS TERAPUTICAS?

La presencia de clnica de ms de 15 das de evolucin as como su repercusin en la vida diaria del indi-viduo, pueden ser elementos suficientes para iniciar un abordaje teraputico90

CUL ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIN EN LA DEPRESIN DEL MAYOR?

El tratamiento farmacolgico continua siendo, hoy en da, la piedra angular de la terapia antidepresi-va40,91. Se aconseja ante un trastorno depresivo moderado o severo, tanto en los pacientes mayores40,51,90; como en los muy mayores (de 76 a 99 aos de edad)92.

Algunos autores sugieren que la terapia combinada (antidepresivos ms psicoterapia) es la ms aconse-jada a largo plazo en este grupo de edad122 (Grado de Recomendacin B).

La implementacin de las dos formas de tratamiento (farmacolgico junto con psicoterapia) muestran los mejores resultados, tanto en el caso de la remisin de los sntomas, como en referencia a la preven-cin de las recurrencias7,56,124 (Grado de Recomendacin C).

EXISTEN CONSECUENCIAS SI DEMORAMOS EL INICIO DEL TRATAMIENTO?

El retraso en el inicio del tratamiento, comporta una peor respuesta al mismo, en comparacin con un inicio de ste en fases ms precoces8,90,95.

QU FRMACOS ANTIDEPRESIVOS ELEGIREMOS EN PRIMER LUGAR?

Diversas guas de prctica clnica, as como varias revisiones sistemticas, aconsejan la utilizacin de aquellos frmacos con menos efectos secundarios y con un mejor perfil de tolerancia, todo ello sobre



15

la base del conocimiento cientfico actual, y ante la frecuente presencia en el paciente mayor de otros problemas clnicos concomitantes90,93,95,96 (Grado de Recomendacin A)

De todas maneras, si existi un episodio depresivo previo, y sabemos que algn frmaco result eficaz, debemos elegir el mismo principio activo a la hora de tratar el nuevo episodio8,13,90.

HAY DIFERENCIAS ENTRE LOS DIFERENTES ANTIDEPRESIVOS EN RELACIN A SU EFICACIA?

Existe un amplio consenso basado tanto en las evidencias disponibles como en la experiencia de uso en cuanto a que los distintos frmacos antidepresivos no presentan diferencias sustanciales en su eficacia en la mayora de situaciones en que son utilizados en la atencin primaria de salud. Las evidencias en ancia-nos son menores, pero tambin sustentan esta afirmacin13,40,93,94,102,103 (Grado de Recomendacin A)

Una reciente revisin, llevada a cabo por la Cochrane Database Syst Rev, describe una similar eficacia en el tratamiento de la depresin en el mayor entre los ADT y los ISRS. Sin embargo, los pacientes tratados con ADT mostraron mayores ndices de retirada del mismo debido a sus efectos secundarios, preferen-temente de tipo gastrointestinal y neuropsiquitrico. A pesar de ello, existen todava pocos estudios, con escaso nmero de pacientes, as como una cierta heterogeneidad de los frmacos evaluados94 (Grado de Recomendacin A)

Los frmacos ms recomendados en el tratamiento de la depresin en el mayor son los ISRS, la mirtaza-pina y la venlafaxina63,89,90,91,93.

CUNTO TIEMPO DEBE DURAR EL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO?

La duracin del tratamiento de un primer episodio depresivo en un individuo mayor de 65 aos es acon-sejable que se mantenga un mnimo de entre 10-12 meses98 (Grado de Recomendacin B); o durante al menos 10 meses desde la desaparicin de los sntomas40,98 (Grado de Recomendacin B)90 (Grado de Recomendacin A)25.

En caso de aparicin de un segundo episodio depresivo en los ltimos tres aos, los expertos, y las guas teraputicas, recomiendan un tratamiento mnimo de tres aos95,99.

Cuando se suceden 2 o ms recurrencias en los ltimos 3-5 aos, en pacientes mayores de 50 aos, o ante una respuesta teraputica previa incompleta, parcial o muy solapada en el tiempo, se aconseja, tras una discusin abierta con el paciente y/o sus allegados, un tratamiento de mantenimiento indefinido90,99.

CUNTO TIEMPO ES PRUDENTE ESPERAR PARA DETECTAR LOS EFECTOS FARMACOLGICOS?

Un reciente meta-anlisis, sobre 47 ensayos clnicos, describe que la mayor parte del efecto antidepresivo se observa en las dos primeras semanas. Slo en un 19% de los estudios se observ un mayor efecto antidepresivo entre las semanas tercera a sexta, comparado con las semanas primera a tercera112.

SON DETERMINANTES LAS PRIMERAS SEMANAS DE TRATAMIENTO?

La falta de respuesta en las 2-3 primeras semanas con un frmaco determinado es un factor pronstico de peor evolucin clnica120

CUL ES LA EVOLUCIN DE LA DEPRESIN TRATADA?

En un meta-anlisis de 12 estudios, que inclua individuos mayores de 60 aos que vivan en la comuni-dad, afectos de depresin, y despus de 24 meses de tratamiento: un 33% mejoraron, un 33% mostra-ron cambios, observndose una mortalidad global del 21%1,40 (Grado de Recomendacin B).

QU SEGUIMIENTO DEBEMOS REALIZAR? Y CON QU FRECUENCIA DEBEMOS VISITAR A ES-TOS PACIENTES?

Se aconseja un seguimiento ms estrecho en las primeras semanas del tratamiento porque ms del 40% de los pacientes tienden a abandonar la medicacin a lo largo de las 2 primeras semanas, y ms del 70% a lo largo de las 4 semanas iniciales32.


16

Posteriormente se aconsejan visitas mensuales en los primeros 6-12 meses despus de la remisin, para pasar despus a visitas trimestrales tras el primer ao de remisin32.

QU CAUSAS PUEDEN PRECIPITAR UNA RECADA?

Las causas que favorecen las recadas incluyen fundamentalmente la coexistencia de ms sntomas so-mticos, la presencia de alteraciones cognitivas, sobre todo alteraciones de las funciones ejecutivas, y la presencia de sintomatologa depresiva residual a pesar del tratamiento1,38,98,122 (Grado de Recomenda-cin B).

CMO PODEMOS PREVENIR LAS RECADAS Y LAS RECURRENCIAS?

Se ha descrito que el tratamiento farmacolgico de mantenimiento es superior al placebo en la preven-cin de las recadas, as como en posponer las recurrencias. Parece que la mejor estrategia teraputica es la combinacin del tratamiento farmacolgico con la terapia interpersonal, como se describe en el ensayo clnico aleatorio llevado a cabo en una muestra de 187 pacientes mayores7 (Grado de Reco-mendacin C)

Evidencias preliminares sugieren40,82 que la continuidad de las dosis y niveles plasmticos, que fueron efectivos en la fase de tratamiento agudo, ofrecen una mayor proteccin frente a la recurrencia12. Por lo que no se recomienda32 la reduccin de las dosis en el tratamiento de mantenimiento, sino el uso de dosis plenas para frenar la presencia de recadas y de recurrencias, que estn presentes en porcentajes superiores al 40%32, en aproximadamente el 80% de los pacientes2.

La gran mayora de pacientes que experimentan una recurrencia responden a la reinstauracin del tra-tamiento AD69.

Psicoterapia

CUNDO SE RECOMIENDA LA PSICOTERAPIA?

La psicoterapia se recomienda como tratamiento de las depresiones leves-moderadas, o como trata-miento asociado al farmacolgico en las depresiones moderadas-severas91.

EXISTE ALGN TIPO DE PSICOTERAPIA CON MEJORES RESULTADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN EN EL MAYOR?

No existe evidencia de una mayor efectividad entre las diversas formas de tratamiento psicoteraputico: terapia cognitiva, terapia interpersonal, terapia de resolucin de problemas; psicoterapia dinmica, y el counselling no directivo90.

Sin embargo, parece que las terapias mejor contrastadas en el tratamiento de la depresin en el mayor son la terapia interpersonal y la terapia cognitiva90,91.

Terapia electroconvulsiva (TEC)

CULES SON LAS INDICACIONES DE LA TEC?

Su principal indicacin es la depresin grave; y debe tenerse siempre en cuenta en caso de falta de res-puesta al tratamiento previo (farmacolgico), en casos que requieran una respuesta rpida por riesgo vital (por ejemplo, pacientes con grave desnutricin o importante fragilidad); y ante la presencia de sn-tomas psicticos o de estupor catatnico127,128.

QU TASAS DE RESPUESTA PODEMOS ESPERAR?

La TEC es un tratamiento eficaz, ya que las respuestas teraputicas se sitan alrededor del 80%.

CMO Y CON QU FRECUENCIA SE LLEVA A CABO?

La administracin127,129 de la TEC se aconseja realizarla en pautas de 1 a 3 sesiones semanales, en funcin de la respuesta clnica; pudiendo llegar a alcanzar hasta un total de 10-12 sesiones. Se recomienda el tratamiento concomitante con antidepresivos.



17

CULES SON LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE SU APLICACIN?

Uno de los principales efectos adversos es la aparicin de amnesia temporal, tanto antergrada como retrgrada91,128.

QU CONTRAINDICACIONES PRESENTA?

Las contraindicaciones relativas de la TEC seran la presencia de un infarto de miocardio reciente, la in-suficiencia cardiaca congestiva, una arritmia cardiaca, el ictus reciente, el feocromocitoma, el desprendi-miento de retina, la existencia de lesiones intracraneales u otras alteraciones que incrementen la presin intracraneal.

10. cul es el pronstico de los pacientes mayores con depresin?

Los sntomas depresivos estn independientemente asociados con un riesgo triple de hospitalizacin en los hombres mayores de 75 aos45. El Riesgo Relativo es de 3,43 (95% IC: 1.33-8.86) (Grado de Recomendacin B).

En una cohorte133 seguida durante 3 aos se encontr que el riesgo relativo no ajustado para la mortalidad en individuos con depresin era de 1.98 (Grado de Recomendacin A)

gDEPRESIN EN EL MAYORMANEJO Y PREVENCIN DE LA DEPRESIN EN EL MAYOR



21

1. INTRODUCCIN

La depresin es un sndrome clnico, con una elevada tendencia a la cronicidad, y a las recurrencias1,2,3.

Existe la idea, en algunas personas e incluso para algunos profesionales sanitarios, de que la depresin es

un hecho normal en el proceso de envejecimiento del ser humano. Con los conocimientos disponibles, al

menos en el momento actual, dicha afirmacin no puede considerarse adecuada. La depresin no es una

inevitable consecuencia de las prdidas y cambios que acontecen en esta etapa de la vida, sobre todo, si la

depresin contina ms all de los 2 meses de haberse producido, por ejemplo, la prdida de un ser que-

rido4.

Es la causa ms frecuente de sufrimiento emocional en el grupo de gente mayor, lo cual condiciona una

disminucin significativa de la calidad de vida en este colectivo2,5,6.

Por otro lado, la depresin en el mayor, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), es la responsa-

ble (la cuarta causa en importancia) de una considerable carga global de discapacidad relacionada con la

enfermedad7.

Su presencia en las consultas de Atencin Primaria (AP) es muy notoria. Es la enfermedad mental ms co-

mn en la gente mayor; la tercera causa ms frecuente de consulta en este nivel asistencial; y el ms comn

de los trastornos psicopatolgicos en mayores que viven en Residencias3,8.

Las consecuencias que acarrea su presencia son mltiples9,10,11,12,13,14,15,16.

Declive funcional y diferentes grados de discapacidad (incluyendo das en cama y das apartados de las actividades habituales). Cambios en las AIVD (Actividades Instrumentales de la Vida Diaria)15.

Prdida de calidad de vida

Incremento de la morbilidad y de la mortalidad. Los sntomas depresivos en las personas mayores se han asociado a la presencia de una o ms enfermedades crnicas, adems de incrementar la mor-

talidad 2-3 veces en relacin con los mayores no deprimidos, siendo este dato independiente de las

enfermedades fsicas coexistentes17. La depresin mayor tambin aumenta en un 59% el riesgo de

mortalidad a 1 ao en mayores ingresados en Residencias18.

Aumento de la demanda y de la sobrecarga de los cuidadores

Mayor utilizacin de los recursos sanitarios. Los mayores deprimidos consultan entre 2 y 3 veces ms a menudo que los no deprimidos2,17

Pobre adherencia al tratamiento mdico. Los mayores deprimidos presentan un cumplimiento tera-putico 3 veces menor que los mayores no deprimidos, en relacin con la participacin en el trata-

miento (frmacos prescritos, actividad fsica, dieta, conductas relacionadas con la salud, vacunacio-

nes y consultas)

Institucionalizacin inapropiada

Relacin directa entre la depresin en el mayor y la sobrecarga mdica, ya que los sntomas depresi-vos de larga evolucin aumentan la carga mdica y la mortalidad16

Disrupcin familiar 5

Menos del 50% de los mayores deprimidos (algunos autores lo sitan entre el 20% y el 30%19,20 ) recibe

un correcto diagnstico. Como consecuencia tampoco recibirn, la mayora de ellos, una teraputica ade-

cuada8,21,22. Encontrndonos que slo un 10%, segn el consenso de la NIH (U.S. Nacional Institutes of

Health)17,23,24, dispondrn de tratamiento pertinente; y menos de un 1% ser derivado a Psiquiatra17.


22

Las razones para este infradiagnstico y este infratratamiento, que se produce de forma indistinta en los

diferentes niveles asistenciales - puesto que la deteccin tambin es pobre en los hospitales generales17 -,

podemos encontrarla en un grupo muy heterogneo de causas25:

Presentacin clnica atpica, con nfasis en las quejas somticas, ms que en las cognitivas o del humor.

Tendencia de la sociedad actual a estigmatizar a pacientes con diagnsticos psiquitricos, el miedo al estigma.

Presencia de depresiones leves o inespecficas, o cuadros subumbral.Temor a los efectos secundarios de los frmacos antidepresivos.Pensamiento errneo de que las depresiones tras acontecimientos vitales estresantes no pueden ser patolgicas.

Limitaciones en el tiempo de consulta, fundamentalmente en el nivel asistencial de APEntrenamiento inadecuado en psiquiatra entre los proveedores de AP

La depresin es una enfermedad tratable13, an cuando pueda tener mltiples causas que requieran de

intervenciones multifactoriales26, y puede beneficiarse de un diagnstico a tiempo y de un tratamiento ade-

cuado, que puede constatarse en reas como2,13:

Mejora de la calidad de vida del paciente y la de sus cuidadores.Mantenimiento ptimo de los niveles de funcin e independencia.Mejora del estado fsico de salud y de la autopercepcin del mismo.Prevencin del sufrimiento.Disminucin de mortalidad prematura.Disminucin de los costes en los cuidados de la salud asociados, fundamentalmente los indirectos.

Todas estas constataciones son las que nos invitan a reflexionar sobre el abordaje y el manejo de la Depre-

sin del mayor en AP para3:

Mejorar el reconocimiento de la depresin, teniendo en cuenta que sta se presenta habitualmente con ms quejas somticas que emocionales

Prescribir apropiadamente frmacos antidepresivos y en dosis adecuadas, y evitar la infrautilizacin, infradosificacin y la discontinuacin prematura, circunstancias habituales en AP22.

Reducir las tasas de abandono teraputico, aumentando las de seguimiento y de adherencia al tra-tamiento.

Incluir las intervenciones psicolgicas y sociales en el tratamiento de la depresin en las personas mayores.

Usar adecuadamente los recursos, tanto sanitarios como sociales, para una atencin eficiente y de calidad a este problema de salud desde el nivel ms accesible a nuestros pacientes.

Para reconocer, en definitiva, y de acuerdo con la OMS3, que el tratamiento de los problemas de salud men-

tal ms comunes debe basarse en la AP, y que los pacientes prefieren ser tratados en este nivel asistencial,

ya que estn ms satisfechos con ello.

A tal efecto se han desarrollado un conjunto de estrategias de mejora de esta situacin a travs de3:

La educacin y el entrenamiento de los profesionales. Existen estudios publicados que demuestran que un entrenamiento con un vdeo de 5 minutos de duracin, junto a una entrevista evaluadora,

puede mejorar el reconocimiento y el tratamiento de la depresin en el mayor27. Aunque, hoy por

hoy, se consideran medidas de poco impacto y coste-inefectivas.



23

La atencin o el cuidado multidisiciplinar es una intervencin de bajo coste, aceptable para los pa-cientes, asociada a mejoras importantes en los resultados a los pocos meses, que mejora la funcin

fsica, cuando se compara con la de los mayores que recibieron un cuidado usual28,29.

La mejora de la calidad con estrategias multifactoriales tienen un buen impacto a largo trmino, por ejemplo, a 5 aos de seguimiento.

La gestin de casos que suele llevarse a cabo por personal de enfermera entrenado, a travs, por ejemplo, del contacto telefnico, o de la participacin en actividades fsicas o sociales, ha conseguido

buenas respuestas clnicas y una mejor satisfaccin en el cuidado. Tambin puede realizarse a travs

de grupos focales tutorizados por enfermera, que inciden en las percepciones de los pacientes con

enfermedades mentales y en las de sus cuidadores.

La edicin de Guas de Prctica Clnica (GPC) tienen un impacto positivo cuando se asocian a in-tervenciones educativas y a cambios organizacionales. Por ejemplo la USPSTF (The U.S. Preventive

Services Task Force) en el ao 2002 recomendaba el cribado para depresin en adultos en el nivel

asistencial donde se encontrara el profesional de la salud para asegurar un diagnstico pertinente, un

tratamiento efectivo y un seguimiento adecuado (Grado de recomendacin B)30; llevndose a cabo

con dos simples cuestiones sobre el humor y la anhedona en las dos ltimas semanas: Se ha sentido

agotado, deprimido o desesperado? Se ha sentido con un menor inters o placer en las cosas que

haca?. Tambin se ha comprobado que una nica pregunta sobre sntomas depresivos puede ser

usada para identificar a los individuos con mayor riesgo de admisin en residencias geritricas31.

El cuidado gradual o escalonado, en funcin de la intensidad del tratamiento y de la coordinacin con los diferentes niveles asistenciales, ha demostrado una mejora en la respuesta clnica ms all

de los 6 meses.

Se recomienda la prevencin de recadas mediante gestores de casos, los cuales a travs de segui-miento telefnico y su monitorizacin informtica, pueden focalizarse en el mantenimiento del tra-

tamiento y en la identificacin de factores estresantes psicosociales.

Por todo ello los autores, los coordinadores y los revisores queremos, con la edicin de esta GPC, poner

en las manos de los profesionales de la salud un instrumento que ayude en la deteccin, reconocimiento,

diagnstico, tratamiento y seguimiento de la depresin en el mayor. Con los enunciados expuestos hasta

aqu es indudable que se trata de un problema mayor de salud pblica2; un grave trastorno para los mayores

que viven en la comunidad19; y una enfermedad con unos costes similares a los que produce la enfermedad

coronaria32; calculndose que los costes indirectos son 20 veces mayores que los directos3.

Intentaremos, dar respuesta a una serie de cuestiones, relacionadas con la depresin en las personas mayo-

res, y que configurarn los distintos captulos.

24


2. CULES SON LOS DATOS EPIDEMIOLGICOS MS RELEVANTES, CON RELACIN A LA DEPRESIN EN LAS PERSONAS MAYORES?

La depresin en la gente mayor es un cuadro generalizado que afecta al menos a 1 de cada 6 personas en la prctica mdica general, con porcentajes mayores en las residencias y en los hospitales7. Al menos un tercio de los mayores atendidos rutinariamente por mdicos de familia estn deprimidos, y entre un 26% y un 44% de los que reciben cuidados a domicilio17.

El National Institute of Mental Health de USA estim en el ao 2003 que, con una poblacin anciana de 31.000.000 individuos, unos 2.000.000 de personas mayores de 65 aos padecan una depresin mayor y unos 5.000.000 presentaban sintomatologa depresiva22. En general, independientemente del mbito asis-tencial estudiado, los sntomas depresivos son de 2 a 4 veces ms prevalentes que la depresin mayor21.

La incidencia mnima predictiva es de 24 casos/1.000 hab/ao, lo que nos conduce a la presencia de entre 7 y 10 casos nuevos cada ao; aunque la incidencia del primer episodio de depresin mayor disminuye despus de los 65 aos33. Por lo que cualquier mdico de familia tendr, en cualquier momento de su vida profesional, unos 30 casos activos17.

La prevalencia de la depresin en el mayor muestra gran variabilidad y heterogeneidad, y hemos tratado de resumirla en las Tablas 1 y 2:

Tabla 1.- Prevalencia de depresin en el mayor (porcentajes promedio)

ANCIANOS Sntomas depresivos Depresin mayor Depresin menor

COMUNIDAD 10% (5%-15%) 3% (1%-12%) 15%-20% (8%-40%)

RESIDENCIAS 20% (10%-40%) 15% (2%-20%) 30% (18%-55%)

HOSPITAL 11%-45% 10%-16% 25%-40%

Tabla 2.- Prevalencia de Depresin en el mayor (estudios detallados)

Autor/ao EDM/AP D40% 12-20% 11-45%

Anderson,2001 10-15% 30-40% 25%

Rinaldi, 2003 1-3% 15% 10%

Martnez, 2005 10% 15-35%

Consensus,2001 15%

Klysner, 2002 1-2% 10-15%

Flint, 1998 3% 15% 10-15%

Cuijpers, 1998 3% 10-15%

Blummenthal,1999 5-10% 18%

Alexopoulos,2002 5-10% 12-22% 11%

Consensus 1991 3% 15% 15-25%

Cole, 1999 1-4% 4-13% 10-12% AP 6-9%

Pollock, 2000 3% 15-50%

Lebovitz, 1997 1-2% 13-27% Distmia 2%

EURODEP,1999(35) 14,1% (mujeres); 8,6% (hombres) 12.3% (Global)

EDM: Episodio Depresivo Mayor; D



25

La depresin mayor afecta al doble de mujeres que a hombres, y se multiplica por dos su prevalencia y su incidencia en la poblacin mayor de 70-85 aos5.

En la gente mayor los sndromes depresivos a menudo afectan a individuos con enfermedades crnicas, deterioro cognitivo o discapacidad5 .

El trastorno afectivo bipolar disminuye su prevalencia con la edad (1.5% en el adulto joven por 0.1% en los individuos mayores de 65 aos que viven en la comunidad y por un 10% de los residentes en los NHR36), pero el trastorno bipolar no se apaga con la edad, de tal manera que el tiempo entre dos episodios bi-polares disminuye con el aumento de la edad del paciente33. Tambin es caracterstica una mayor severidad y discapacidad en estos enfermos, con la presencia de una mayor mortalidad cuando se compara con sus semejantes, as como un aumento de la utilizacin de los recursos (tanto los de salud mental como los m-dicos no especializados)5

En el EURODEP35 (Estudio Europeo de la Depresin en mayores que viven en la comunidad) se encuentra una prevalencia global del 12.3% (95% IC.13.5%-14.8%), mujeres 14.1% (95% IC: 13.5%-14.8%), hombres 8.6% (95% IC: 7.9%-9.3%). Con gran variabilidad entre las distintas ciudades europeas participantes en el estudio (Grado de Recomendacin A).

En una revisin sistemtica33 mundial la prevalencia global es del 13.5%, con un 1.8% para EDM y

un 10.2% para depresin menor (Grado de Recomendacin A)

3. CULES SON LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA LA DEPRESIN EN LAS PERSONAS MAYORES?

Frecuentemente nos encontramos con la presencia simultnea de diferentes factores de riesgo de depresin en el mayor25. Sabemos que las personas que pertenecen a este grupo de edad tienen una mayor predis-posicin biolgica para el desarrollo de la depresin (por ejemplo, de causa vascular), aunque su frecuencia sea menor comparada con la de los adultos. Esto es as porque parece ser que los individuos de estas eda-des desarrollan una proteccin psicolgica, secundaria a aspectos relacionados con una selectividad scio-emocional y con la experiencia acumulada a lo largo de la vida37.

Un estudio longitudinal38 de 2 aos de seguimiento (de 1.164 personas mayores o iguales de 65 aos); y otro de 10 aos de seguimiento a 131 individuos39, concluan que los factores predictores del inicio y de la persistencia de depresin tenan que ver con:

Mayores resultados en la valoracin basal de la depresin

Mala salud general automanifestada

Bajo apoyo social (por ejemplo, soledad)

Menor confianza

Mltiples enfermedades crnicas

Pobre capacidad funcional

Disminucin de la agudeza visual

Percepcin negativa de los cambios vitales

Escasa percepcin de la capacidad para influir sobre los dems en situacin basal

Si bien, todo lo anterior resulta cierto, para el inicio de la depresin eran ms importantes la presencia de dolor y el agravamiento de la discapacidad.

En un metaanlisis del ao 2003, en el que se analizaban ms de 40 factores de riesgo de depresin en mayores de la comunidad se llegaba a las siguientes conclusiones (Grado de Recomendacin A)19:


26

Factores de riesgo aceptados: alteraciones del sueo, discapacidad, antecedentes de depresin, sexo femenino y duelo. Ms de un 15% de los adultos viudos tiene potencialmente una depresin severa durante 1 ao despus de la muerte del cnyuge32 segn la SEGG (Sociedad Espaola de Geriatra y de Gerontologa) puede durar hasta 3 aos . Entre un 10-20% presenta sntomas de depresin el primer ao5. El Consensus de 199140 deca que 1/3 de los que enviudan tienen criterios de Episodio Depresivo Mayor (EDM) al mes del fallecimiento de la pareja; un 20% a los dos meses8; entre la mitad40 y un tercio8 de ellos permanece clnicamente deprimido un ao despus; y un 14% presenta un EDM al final del segundo ao5 comparado con el 1-4% de la poblacin general .

Factores de riesgo inciertos: pobre estado de salud, deterioro cognitivo, vivir solo y la presencia de nuevas enfermedades mdicas (p.e. patologa cerebrovascular41)

Factores de riesgo no comprobados: una mayor edad, menor nivel educativo, ser soltero y dispo-ner de un escaso soporte social.

El intervalo medio entre la determinacin del factor de riesgo y el estado de depresin fue aproximadamente de unos 24 meses19.

A estos factores de riesgo se les van aadiendo otros ms recientes como son aquellas personas mayores que ejercen de cuidadores, de los nietos, o de enfermos afectos de demencia (la sintomatologa depresiva est presente en un 30-83%)25. Los cuidadores de mayores discapacitados tienen multiplicado por dos el riesgo de desarrollar sntomas de depresin5, en relacin con los no cuidadores, sobre todo en los cuidados a largo plazo. Se debe tener en cuenta que los hombres cuidadores tienden a comunicar menos sintoma-tologa depresiva5.

Los sentimientos autoreconocidos de tristeza o de acusada depresin, la mayor parte del tiempo durante el ltimo ao, comportan un riesgo significativamente mayor de institucionalizacin31.

Adems, despus del ingreso de un mayor en una residencia geritrica, el 25% de los cuidadores desarrollan sintomatologa de depresin, permaneciendo relativamente estables en el tiempo en el grupo de las muje-res, pero aumentando en el grupo de los varones5.

La depresin mayor ha sido identificada tambin como un factor de riesgo inverso para el desarrollo de otras enfermedades mdicas, como diabetes mellitus tipo 2, y enfermedad cardiaca isqumica8.

La depresin menor se asocia con una pobre autopercepcin del estado de salud42, con un incremento del uso de frmacos psicotrpicos, con una menor percepcin de soporte social, con un estado civil no casado (Grado de Recomendacin C) y con un conjunto de alteraciones entre las que podramos citar:

Un elevado riesgo de depresin mayor al multiplicar por 5.5 su riesgo, por lo que puede considerarse como un signo de alarma precoz para la misma43

Un exceso de discapacidad

Un mayor uso de los servicios sanitarios

Mayores tasas de mortalidad, sobre todo en mujeres 44

Mayor deterioro de la salud por la presencia de enfermedades mdicas 33,45,46

Por todo ello, la depresin menor debe considerarse seriamente como objetivo para la prevencin y el tra-tamiento47 (National Comorbidity Survey) (Grado de Recomendacin C).

Los factores de riesgo para la depresin crnica se encuentran ms relacionados con el soporte social, con la presencia del control en la toma de decisiones ms externalizado38 y con la salud fsica, que no con la severidad de la depresin mayor o con la historia familiar.

La edad suele intensificar el efecto perjudicial de los acontecimientos vitales estresantes recientes, y dismi-nuye el efecto perjudicial de la alteracin funcional en la depresin mayor crnica48.



27

Factores de riesgo farmacolgicos

Existen numerosos frmacos que se han asociado a un mayor riesgo de aparicin de sntomas depresivos, como efecto secundario. Sin embargo esta relacin causal en ocasiones puede ser inadecuada o exagerada, con notorias excepciones como pueden ser los corticoesteroides y el interferon, entre otros. Aunque, si examinamos el curso temporal de instauracin de los tratamientos farmacolgicos, y la aparicin de la sinto-matologa depresiva, mtodo que puede ser muy til en la praxis cotidiana, se podra intentar establecer una relacin de causalidad directa, que nos ayudara a tomar decisiones teraputicas de forma individualizada en aquellos pacientes en los que sospechemos esta situacin39.

De forma orientativa se facilita un listado de medicamentos5,8,9,33,,49,50,51 que pueden producir depresin, con la recomendacin de valorar su probable causalidad de forma individualizada, y ver la conveniencia de continuar el tratamiento y sus posibles alternativasa:

Cardiovasculares: beta-bloqueantes liposolubles, bloqueantes de los canales del calcio, Inhibi-dores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECA), metildopa, reserpina, guanetidina, hidralacina, procainamida, clonidina, digoxina, tiacidas, etc.

Citostticos: vincristina, azatioprina, ciclosporina, tamoxifeno,etc.Antiparkinsonianos: L-dopa, amantadina, etc. Antipsicticos: flufenazina, haloperidol, clorpromazina, tiotixeno, etc.Ansiolticos: hidrato de cloral, flurazepam, benzodiacepinas, barbitricos, etanol, etc.Anticonvulsivantes: etosuximida, fenobarbital, fenitona, primidona, carbamacepina, etc.Estimulantes: abstinencia a anfetaminas, cafena, cocana, metilfenidato, etc.AINE, opiceos (dextropropoxifeno,etc.)Antiinfecciosos: ampicilina, penicilina G procana, cicloserina, dapsona, griseofulvina, isoniacida, cido nalidxico, nitrofurantona, estreptomicina, tetraciclinas, metronidazol, etambutol, sulfonamidas, etc.

Hormonas: adrenocorticotropina, esteroides anabolizantes, glucocorticoides, anticonceptivos orales (estrgenos y progesterona); bromocriptina, etc.

Otros: Antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina), colina, lecitina, fenilefrina, fisostigmina, disulfiram, metisergida, hipoglicemiantes, meprobamato, metoclopramida, baclofen, interferon-alfa, inhibido-res de la Hidroxi metil-glutaril-CoA reductasa (HMG-CoA), acetazolamida, etc.

FACTORES DE RIESGO DE DEPRESIN EN PERSONAS MAYORES

Aceptados alteraciones del sueo- discapacidad- antecedentes de depresin- sexo femenino- duelo-

Inciertos problemas de salud- deterioro cognitivo- vivir solo- presencia de nuevas enfermedades mdicas-

No comprobados mayor edad- menor nivel educativo- ser soltero- escaso soporte social-

Frmacos ms estrechamente relacionados con la depresin8

Beta-bloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio, IECA,Metildopa, Reserpina, Tamoxifeno,

Corticosteroides, Interferon-alfa, Progesterona

a. En negrita las asociaciones con depresin ms estrechamente avaladas8.


28

4. CUL ES LA PRESENTACIN CLNICA HABITUAL DE LA DEPRESIN EN LAS PERSONAS MAYORES?

1. Sntomas y signos de sospecha

En nuestras consultas diarias nos podemos encontrar con un conjunto de elementos que nos pueden hacer

sospechar que nos encontramos ante la presencia de una depresin en el mayor. Entre stos destacara-

mos32:

El mayor que consulta en numerosas ocasiones o que hace un uso frecuente de los servicios sanita-rios

Relatos persistentes de dolor, u otros sntomas somticos poco definidos: cansancio, insomnio, ce-falea, cambios en los patrones del ciclo sueo vigilia, trastornos alimentarios, signos o sntomas

gastrointestinales con exploraciones fsicas y pruebas complementarias repetidamente normales.

Retrasos en la recuperacin de patologas mdicas o quirrgicas, rechazos al tratamiento propuesto o historia de resistencias a recibir el alta del hospital

Signos de aislamiento social

Presencia de mayor dependencia, o de declive funcional en la movilidad (ya que un bajo afecto posi-tivo y las quejas somticas pero no el afecto negativo- pueden predecirla)15

2. Clnica

Es frecuente la infradeteccin de los sntomas depresivos de los individuos mayores por los proveedores de

los cuidados de la salud51 y, tambin en este grupo de edad, es habitual que no se relaten sentimientos de

tristeza durante la anamnesis46. Por lo que, la confianza en la necesidad de la presencia de humor deprimi-

do para el establecimiento del diagnstico, puede llevar al infradiagnstico de depresin en los individuos

mayores8.

Las personas mayores deprimidas tienden a relatar ms quejas somticas y sntomas cognitivos, y en menor

proporcin sntomas afectivos16. Es posible que nieguen la presencia de humor deprimido, pero pueden

relatar una prdida de sentimientos o de emocin, y pueden reconocer una disminucin del inters y del

placer que experimentan en las actividades que desarrollan.

Se han encontrado tres factores que pueden enmascarar el diagnstico de la depresin en el mayor8:

Comorbilidad. La presencia de mltiples patologas mdicas, por ejemplo Insuficiencia Cardiaca Cr-nica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzhe-

imer, etc.; hace difcil distinguir los sntomas de depresin de los referidos en ellas. Por ejemplo, la

enfermedad de Parkinson tiende a manifestarse con enlentecimiento psicomotor, disminucin de la

energa y de la motivacin, as como cambios en los patrones del sueo y de la alimentacin, incluso

en ausencia de sntomas depresivos. La discapacidad funcional y la depresin presentan una relacin

recproca de tal manera que la primera predice46, por s misma, el desarrollo de depresin; y los snto-

mas depresivos son un factor de riesgo para el inicio o progresin de la discapacidad. Por este motivo

se considera que la depresin es ms discapacitante cuando coexiste con otras enfermedades mdi-

cas46. Los efectos de ambos trastornos, en relacin con la funcionalidad, son aditivos18 y sinrgicos,

de manera que parece que, cada condicin, tiende a agravar los sntomas, el curso y la respuesta al

tratamiento de la otra. La instauracin de un tratamiento antidepresivo disminuye los niveles excesi-

vos de discapacidad, y puede resultar en mejoras del nivel de funcionalidad46.

Deterioro cognitivo. La semejanza entre los sntomas cognitivos de la demencia y neurovegetativos de la depresin, complica el diagnstico de depresin en el contexto de un deterioro cognoscitivo,

siendo objeto de mltiples controversias (ver apartado sobre patologa asociada).



29

Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE). La depresin en pacientes mayores se encuentra frecuen-temente asociada a stos (prdida de la salud, de roles, de capacidad adquisitiva, prdida de amigos

y/o familiares, etc.); debiendo ser tratada la depresin mayor como una enfermedad grave, incluso

si es precipitada por acontecimientos vitales.

Existen otras potenciales causas de confusin diagnstica en el reconocimiento de la clnica depresiva de

las personas mayores, entre las que podramos enumerar16: un menor relato de los sntomas (dado que el

umbral, para la comunicacin de sntomas de depresin en el mayor, es superior), la variacin temporal de

los sntomas desde el principio del cuadro clnico, las verdaderas diferencias relacionadas con la edad (pues-

to que la expresin puede estar modificada por los cambios fisiolgicos asociados al envejecimiento); o las

presentaciones subsindrmicas no reflejadas en los criterios diagnsticos estandarizados

Los sntomas de la depresin en las personas mayores pueden ser el resultado de una combinacin de efec-

tos genticos, del propio envejecimiento, de la enfermedades presentes, de los frmacos ingeridos, y de AVE

que pueden actuar como precipitantes8.

Posteriormente se analizar, en el apartado referido al diagnstico, como ste se fundamenta en la eva-

luacin clnica de las manifestaciones referidas por los pacientes, y por nuestra aguda observacin50. Ser

fundamental tener en cuenta algunas claves que pueden ayudarnos a distinguir la depresin en las personas

mayores52:

Frecuente presentacin en forma de quejas somticas. Habitualmente muy cambiantes, no expli-cadas por otras patologas mdicas, o desproporcionadas a la afectacin que padece el individuo,

el cual parece menos dispuesto a hacer mencin de sus sntomas psicolgicos en la anamnesis, ne-

gando incluso sentimientos de tristeza16,25. De todas maneras, y a pesar de lo comentado, siempre

se debe tener presente que algunos frmacos, o enfermedades, como el cncer de pncreas, o el

hipotiroidismo, etc.; pueden ocasionar alteraciones y sntomas depresivos como primera expresin

fenomenolgica.

Presencia de sentimientos de desesperacin. Es frecuente la asociacin de depresin en la persona mayor y prdida de autoestima, con especial importancia por su relacin con la ideacin suicida. Me-

nos frecuentemente, comparando con otros grupos etarios, son los sntomas de culpabilidad.

Asociacin frecuente con ansiedad e inquietud. Las preocupaciones y la tensin nerviosa se asocian, y en ocasiones se comportan como sntomas prominentes de la depresin en el mayor. Pueden adicio-

narse tambin, de forma frecuente, quejas de prdida de memoria, sin deterioro mnsico objetivado

en los test de cribaje, incapacidad de concentrarse, u otros trastornos cognitivos25.

Disminucin de la sensacin de placer o anhedonia. La incapacidad para experimentar placer en las distintas actividades vitales es un sntoma nuclear de la depresin, junto con una disminucin global

del nimo, y un aumento de la culpabilizacin a la enfermedad por la restriccin de las actividades

(sabiendo que la depresin puede aumentar la discapacidad en pacientes que presentan Diabetes

Mellitus, Artritis o Cardiopata). En los individuos creyentes puede expresarse como un menor sentido

de la proximidad a Dios; en los que tienen responsabilidades de cuidado (de sus nietos, de un pacien-

te dependiente, etc.) pueden tener sensacin de agotamiento, o en forma de apata, o aislamiento,

por la prolongada dedicacin a dicha tarea25.

Enlentecimiento psicomotor. Que generalmente no expresar el paciente, sino que obtendremos a travs de nuestra observacin, evaluacin de pistas no verbales como la disminucin de la velocidad

motora y de los movimientos, as como de una postura encerrada en s mismo

Disminucin del inters en el cuidado y aseo personal, provocando cambios en la apariencia; as como un abandono del tratamiento farmacolgico o diettico que estaba siguiendo.


30

La depresin geritrica tiende a ser menos ideacional y ms somtica2. Un rasgo tpico de la depresin, como el humor deprimido, puede ser menos prominente que otros sntomas somticos, que pueden hallarse presentes en casi el 65% de los mayores con depresin2.Claves52 de la depresin en el mayor:

Quejas somticas- Sentimientos de desesperacin- Ansiedad e inquietud- Disminucin o ausencia de la sensacin de placer- Movimientos enlentecidos- Disminucin en el cuidado y aseo personal-

5. QU IMPORTANCIA TIENE EL RIESGO DE SUICIDIO EN LAS PERSONAS MAYORES QUE SUFREN DEPRESIN?

Es la consecuencia ms seria de la depresin8. Pudiendo manifestarse como un primer episodio de depre-

sin moderadamente severa, aunque no reconocida ni tratada; afectando al menos a unas 8.000 personas

mayores de 60 aos cada ao en U.S.A.36. Ms del 75% de estos enfermos visitaron al mdico de AP por

problemas generales, o por quejas somticas, menos de 1 mes antes del episodio (y un 39% la semana

anterior)2.

Segn datos del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya53 las tasas de suicidio y autolesio-

nes por 100.000 habitantes, con datos del ao 2003, oscilan entre el 8.98 de los individuos entre 65 y 74

aos (16.44 para los hombres y 2.71 para las mujeres), y el 19.31 en los mayores de 84 aos (45.63 para

los hombres y 8.33 para las mujeres). En U.S.A. la tasa de suicidios es del 16.9/100.000 habitantes en los

mayores de 65 aos55.

Datos ms recientes, del informe del IMSERSO de 200654, nos sitan la tasa de suicidios/100.000 habitantes

en los niveles que se reflejan en la Tabla 3.

Tabla 3.- Tasa de suicidios/100.000 habitantes (IMSERSO,2006)

Ambos sexos Hombres Mujeres

65-69 aos 11.4 17.1 6.3

70-74 aos 14.2 24.0 6.1

75-79 aos 18.0 32.1 7.8

80-84 aos 21.1 40.7 9.4

85 y ms aos 23.6 56.5 9.5

Los sntomas depresivos se hallan presentes en el 80% de los individuos mayores de 74 aos que cometen

suicidio5.

El ndice de suicidios es el doble en mayores que en la poblacin general5,8,16; con un nivel de consumacin

alto (uno por cada 3-4 intentos)5; pueden ser largamente planificados56; y con un mayor ndice de letalidad

entre los mismos57, sobre todo en los hombres mayores de 75 aos, los cuales presentan un mayor ndice de

suicidios cuando presentan una historia familiar de suicidio consumado y de atentados suicidas56.

La disponibilidad de armas de fuego dobla el riesgo de suicidio en la gente mayor5. En la dcada de los 80 en

USA el 79% de los hombres y el 31% de las mujeres que culminaban un suicidio usaban armas de fuego56.

En cambio cuando se utilizaban las sobredosis de frmacos, sta afectaba al 33% de las mujeres y slo al

3% de los hombres.



31

Se han identificado algunos factores de riesgo para el suicidio de personas mayores, relacionndose con2,5,8,56:

La edad avanzada

El sexo masculino

La condicin de solteros

La raza blanca. Los hombres blancos americanos, mayores de 65 aos, multiplican por 5 por 6, el ndice de suicidio comparado con el de la poblacin general de diferente raza.

La depresin mayor. ste es el diagnstico psiquitrico ms frecuente en los individuos mayores que realizan intentos de suicidio o suicidios consumados56 (Grado de Recomendacin C), por lo que los trastornos del humor constituyen un factor de riesgo independiente de suicidio en mayores; mientras que otras enfermedades mdicas, y los distintos grados de discapacidad, slo aumentan el riesgo de suicidio si media la depresin en ellos5. La ideacin suicida tambin puede presentarse un ao despus en individuos con EDM y pensamientos pesimistas. La severidad de la depresin, la gravedad de los in-tentos previos y los sentimientos de culpabilidad, de perdicin y de inutilidad estn tambin estrecha-mente relacionados con la existencia de pensamientos suicidas (Grado de Recomendacin B)58.

El abuso de sustancias (por ejemplo, el alcohol). La combinacin de estresores interpersonales y un uso aumentado reciente de alcohol aumenta el riesgo de suicidio (Grado de Recomendacin B). Tambin el aumento de consumo de alcohol puede ser una seal de agravamiento de los sntomas depresivos y/o de la ansiedad56.

Otros trastornos psiquitricos. Tambin la depresin menor, el trastorno distmico, los trastornos psicticos y los trastornos ansiosos.

La falta de red social de apoyo. La ruptura social est asociada con el riesgo de suicidio en la persona mayor, independientemente de la presencia de depresin, sobre todo en individuos con una perso-nalidad rgida, ansiosa y obsesiva.

El riesgo de suicidio es mayor en el primer ao de viudedad 56, particularmente en el sexo masculino; permaneciendo elevado hasta el quinto ao de la prdida.

Antecedentes de intentos de suicidio previos

Sentimientos de inutilidad y abandono, as como otras conductas autodestructivas (el suicidio subin-tencional de Farebow), que no forman parte de un deterioro cognitivo y que a menudo conducen a una muerte prematura.

Abandono del tratamiento antidepresivo

Algunos autores refieren que la ideacin suicida disminuye con el envejecimiento, pero si sta se halla pre-sente, existe un mayor riesgo de cometer el suicidio, en comparacin con la poblacin ms joven5.

Se debe preguntar siempre sobre los pensamientos suicidas en todos los pacientes mayores que presentan sntomas de depresin2,16. No existe evidencia alguna de la probabilidad de aumento de las conductas sui-cidas por el simple hecho de interrogar por ellas, por lo que no hay que ser reacios a investigar por dicha ideacin, teniendo en cuenta que, en algunos casos, los pacientes pueden no revelar explcitamente sus pensamientos suicidas16, por lo que deberemos estar alertas a la comunicacin no verbal.

Es interesante destacar la existencia de una intervencin en pacientes mayores que sufren depresin en AP, que propone un cuidado colaborativo factible y efectivo para la reduccin de la ideacin suicida: 12.9 pun-tos en el grupo intervencin frente a los 3 del grupo de cuidado habitual (Estudio PROSPECT Prevention of Suicide in Primary Care Elderly: Collaborative Trial -) (Grado de Recomendacin A)59. La intervencin tambin fue efectiva para reducir los sntomas depresivos, tanto en la severidad como en el tiempo de re-misin, en los primeros 4 meses, sobre todo en aquellos pacientes con depresin mayor y en pacientes con depresin menor cuando la ideacin suicida estaba presente.


32

VALORACIN URGENTE PSIQUIATRA

Propuesta ingreso(para tratamiento de

los trastornos psiquitricos subyacentes, estando presente

la depresin en la mayora de los casos en mayores)

Valorar red social de apoyo: familia, amigos, otros

Tratamiento domiciliario?Tratamiento residencial

(estancia temporal)?

Reevaluaciones peridicas (al principio a los pocos das)

No existe plan, No FdR: no piensa en medios letales, no intentos previos de alta letalidad,

no psicosis, buen juicio

- Entrevistar a la familia y a los amigos

(testamento? compraventa de propiedades?)

- Otros FdR: Psicosis, mana, severidad depresin, sentimientos de inutilidad, pobre control de impulsos, incumplimiento teraputico, prdida de soporte social, prdida de razones para vivir, AVE recientes. Atentados suicidas previos.

Algortimo sobre la evaluacin y manejo del intento de suicidio (modificado de 56)

S, (ideas de muerte e ideacin suicida)

NO, pero sospechado por el clnico

Existe un plan y FdR (medios letales; intentos

previos, sobre todo de alta letalidad)

AVE = Acontecimiento Vital Estresante

Respuestas a las preguntas sobre la posibilidad de intento de suicidio:

Ideas de muerte? - Ideacin suicida? Plan (sistematizacin, mtodo especfico)? Factores de riesgo(FdR)? - (Intentos previos Acceso a medios letales ....)



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Los suicidios en las personas mayores5,8,16,56:

1. Son mucho ms frecuentes (el doble) que en la poblacin de menor edad

2. Se caracterizan por ser procesos ms elaborados y planificados que en edades adultas

3. Representan un elevado porcentaje de consumacin de las amenazas o ideaciones suicidas

4. Constituyen la consecuencia ms seria de la depresin en los mayores al presentar un elevado ndice de letalidad

Se debe interrogar siempre por la ideacin suicida a todas las personas mayores con sntomas de depresin2,16

La atencin o el cuidado colaborativo es una intervencin de bajo coste, aceptable para los pacientes, asociada a mejoras importantes en los resultados a los pocos meses, que mejora la funcin fsica, cuando se compara con la de los mayores que recibieron un cuidado usual (Grado de Recomendacin A)28,29,59.

Los sentimientos58 de culpabilidad, de perdicin y de inutilidad estn tambin estrechamente relacio-nados, al multiplicar por seis la existencia de pensamientos suicidas (Grado de Recomendacin B)

La combinacin de estresores interpersonales y un uso aumentado reciente de alcohol56 aumenta el riesgo de suicidio (Grado de Recomendacin B).

6. QU PATOLOGAS ASOCIADAS PRESENTAN LAS PERSONAS MAYORES QUE SUFREN DEPRESIN?

El sndrome depresivo en una persona mayor surge, a menudo, en un contexto en el que coexisten otras

enfermedades mdicas5. Por este motivo, la mayora de sntomas y signos de la depresin pueden solaparse

con las manifestaciones de estas enfermedades mdicas, muchas de ellas neurolgicas, con sintomatologa

indefinida, como por ejemplo: insomnio, fatiga, agitacin, apata, etc2. Aunque no resultar fcil la distin-

cin entre los distintos trastornos, tampoco ser posible un adecuado manejo de los mismos, si las entidades

no son adecuadamente diferenciadas.

Las relaciones entre la depresin y otras enfermedades mdicas son complejas y mltiples destacando

que50,60:

Frecuentemente, las enfermedades mdicas, sobre todo aquellas de tipo crnico, se asocian a snto-mas depresivos que pueden diagnosticarse como trastornos adaptativos con nimo depresivo

Algunas enfermedades mdicas se asocian a depresin como sntoma inicial y primario. Este es el caso del cncer pancretico, los tumores cerebrales, etc.

La depresin puede tambin presentarse con sntomas habitualmente caractersticos de otras enfer-medades mdicas

Muchas enfermedades mdicas producen sntomas inespecficos que tambin pueden ser caracters-ticos de depresin, como prdida de peso, disminucin de la energa, etc.

Muchos frmacos pueden producir sntomas de depresin (ver factores de riesgo farmacolgicos).

Algunas enfermedades pueden inducir depresin, como el ictus, sobre todo en los dos primeros aos despus del episodio

Entre las muchas enfermedades mdicas que pueden inducir sntomas depresivos podemos citar las siguien-

tes5,32,50:

Alteraciones metablicas: Deshidratacin, uremia, alteraciones cido-base, hipoxia, hiponatremia, hipernatremia, hipoglicemia, hiperglicemia, hipocalcemia, hipercalcemia, hipocaliemia, hipercaliemia


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Endocr inas: Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes melli-tus, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, Porfiria

Infecciones: Neumona, encefalitis, infecciones del tracto urinario, meningits bacteriana y mictica, endocarditis, tuberculosis, brucelosis, neurosfilis, infeccin por VIH/SIDA, otras infecciones de origen

vrico

Crdiovasculares: Insuficiencia cardiaca crnica, infarto agudo de miocardio, angina

Pulmonares: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tumoraciones malignas.

Gastrointestinales: Tumoraciones malignas (por ejemplo pancreticas), colon irritable, hepatitis, otros (lcera, diverticulosis, etc.).

Genitourinarias: Incontinencia urinaria.

Osteomusculares: Artrosis, osteoporosis con fracturas vertebrales por compresin o con fracturas de la cadera, polimialgia reumtica, artritis reumatoide, enfermedad de Paget, fibromialgia.

Neurolgicas: Enfermedad cerebrovascular (Accidente Isqumico Transitorio AIT- , Ictus, ect.); de-mencia, masas intracraneales, tumores primarios (por ejemplo, del lbulo temporal) o metastticos,

enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, epilepsia del lbulo temporal.

Otras: Anemia, deficiencias vitamnicas (por ejemplo, de vitamina B12); malnutricin, enfermedades hematolgicas o sistmicas malignas (primarias leucemia, linfoma- o metastsicas), arteritis de la

temporal, sndrome de fatiga crnica, etc.

A mayor carga mdica global parece corresponderle un mayor riesgo de depresin5 (Grado de Recomen-

dacin D).

Algunos autores sostienen que el 25% de los pacientes mayores con enfermedades mdicas crnicas sufren

una depresin asociada51. Esta situacin es an ms frecuente en mayores de 70 aos, en los individuos

hospitalizados, y en los institucionalizados en medio residencial32. Los distintos porcentajes del trastorno

afectivo para las patologas mdicas ms frecuentes son las siguientes:

Enfermedad cerebrovascular (ECV): Las cifras son muy variables dependiendo del trabajo que revisamos. As se hallan cifras de prevalencia que oscilan entre el 20% y el 60% en pacientes con

ECV. De ellos entre el 20% y el 25% padecan un EDM; y entre el 10% y el 50% una depresin me-

nor2,8,32,55,60,61,62,63.

Cncer: Cifras cuyo rango oscila entre el 1%-40%8,32.

Infarto agudo de miocardio (IAM): Dependiendo del estudio se encuentran diferentes porcenta-jes: entre el 8%-44%8,32. Hasta el 25% para EDM, y 25% de depresin menor5. Cuando un paciente

se somete a cateterizacin cardaca y presenta un EDM, al ao permanecen deprimidos el 50%5.

Artritis Reumatoide: Hasta el 13%8

Enfermedad de Parkinson: Las cifras en neurologa oscilan entre el 10%-40%2,8,32. En otras espe-cialidades encontramos mayores porcentajes: psiquiatria 25%-70% , geriatra 50%55.

Diabetes Mellitus: 5%-11%8

Deterioro cognitivo: 17%-31%8,32

Enfermedad de Alzheimer: Datos variables, entre el 15% y el 57%5,32,33,55,63,64; con un 15-20% de EDM2.

Otras alteraciones 63: Por ejemplo, Epilepsia 25%-75%; Infeccin VIH 13%-39%; Enfermedad De Hungtinton 9%-44%; Migraa 22%-32%; Esclerosis mltiple 27%-54%; Demencia multiinfrtica

5%-45%.



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Los porcentajes ms relevantes se resumen en la Tabla 4.

Tabla 4. Depresin y comorbilidad mdica

ENFERMEDAD Mdica PREVALENCIA de Depresin

Enfermedad cerebrovascular 20%-60% (Rev. Sist. 33%)

Cncer 1%-40%

Infarto agudo de miocardio 8%-44%

Artritis Reumatoide 13%

Enfermedad de Parkinson 10%-40%

Diabetes Mellitus 5%-11%

Deterioro Cognitivo 17%-31%

Enfermedad de Alzheimer 15%-57%

Epilepsia 55%

Infeccin por VIH 30%

Enfermedad de Hungtinton 35%

Migraa 26%

Esclerosis Mltiple 34%

Demencia Multiinfrto 24%

La depresin en los mayores suele correlacionarse con una mayor discapacidad8, sobre todo si se asocia a la presencia de enfermedades fsicas, provocando una exacerbacin de las consecuencias de las mismas5.

A continuacin se exponen algunas de las patologas en las que la asociacin con depresin en las personas mayores es ms prevalente:

Enfermedad de Alzheimer

La presencia de depresin tiene una frecuencia variable por diferentes motivos64. Los sntomas depresivos son comunes y estn presentes en casi todas las etapas de la enfermedad65: por ejemplo, en el 22% de los individuos con deterioro cognitivo ligero, y hasta en el 50% de los pacientes con demencia avanzada. Otros trabajos refieren que su prevalencia disminuye con el tiempo de evolucin de la enfermedad, desde el 40% inicial hasta un 24% a los cinco aos64. Una explicacin de esa variabilidad puede estar en los diferentes criterios diagnsticos seleccionados para su reconocimiento. As se pona de manifiesto en un estudio pu-blicado recientemente66; que detectaba el 4.9% utilizando los criterios de la Clasificacin ICD-10, el 9.8% cuando empleaba los criterios CAMDEX, el 13.4% siguiendo los de la DSM-IV, y hasta el 27.4%, cuando los criterios seguidos eran la nueva propuesta, denominada: Criterios diagnsticos provisionales para depresin en la enfermedad de Azlheimer. De todas maneras los pacientes que reciben tratamiento por este motivo, a lo largo de todos esos aos, constituyen slo el 20% de los mismos.

Algunos pacientes mayores deprimidos pueden desarrollar cierto deterioro cognitivo, manifestado como dificultades en la concentracin, trastornos en la velocidad de procesamiento mental, y alteraciones en las funciones ejecutivas5. Estas alteraciones pueden resolverse, total o parcialmente, despus de la remisin de la depresin. Los que slo mejoran parcialmente, e incluso un 20% de los que logran la recuperacin completa, tienen un mayor riesgo de desarrollar un sndrome de demencia a los pocos aos del inicio de la depresin2,5.

Otros autores han demostrado que los trastornos depresivos, cambios en el humor, aislamiento social, idea-cin suicida, etc.; estaban presentes 26-28 meses antes del diagnstico de enfermedad de Alzheimer en el 72% de los pacientes que padecen este sndrome67. Por este motivo se considera que la depresin podra ser un factor de riesgo para demencia en los individuos que presentaron depresin 10-20 aos antes del inicio de demencia, o incluso en etapas anteriores5. Se propone, incluso, que el trastorno afectivo formara parte de la sintomatologa prodrmica de la demencia, de modo que, los individuos mayores que presenten


36

depresin mayor y deterioro cognitivo, probablemente desarrollaran, a los pocos aos de la depresin, un sndrome de demencia5. Estudios comunitarios amplios tambin confirman estos hallazgos65 (Grado de Recomendacin A).

Depresin post-ictus (DPI)

Algunos autores afirman que la enfermedad cerebrovascular predispone, precipita y perpeta la depresin en el colectivo de gente mayor2,5,16.

Un tercio de los supervivientes a un ictus padece una depresin, tanto en la fase precoz, en los tres primeros meses, como en la fase tarda, a partir de los 3 meses de ste. Los enfermos con depresin asociada padecen mayores niveles de dependencia para las AVD, y por tanto niveles ms altos de discapacidad, que aquellos que no sufren depresin62.

La sintomatologa es heterognea y puede incluir elementos emocionales, somticos o cognitivos (Tabla 5)

Tabla 5. Sintomatologa de la depresin post-ictus.

1. Elementos emocionales Menor reactividad emocional, con mayor apata- Anhedona- Aislamiento social- Menor tristeza y agitacin que los deprimidos sin - factores de riesgo cardiovascular

2. Elementos somticos Fatiga- Estreimiento- Anorexia- Trastorno del ritmo sueo/vigilia- Disminucin de la lbido-

3. Elementos cognitivos Dificultad de concentracin- Sentimientos de desesperanza- Alucinaciones ocasionales- Alteraciones en la fluencia verbal- Trastornos de la nominacin de objetos- Enlentecimiento psicomotor- Menor introspeccin-

Una revisin sistemtica evidenciaba los factores de riesgo psicosociales relacionados con la presencia de depresin post-ictus, durante los seis primeros meses tras el evento (Grado de Recomendacin A)68:

Asociacin consistenteHistoria previa de depresinAntecedentes personales de enfermedad psiquitrica previaAfasiaAfectacin funcionalVivir soloAislamiento social post-ictus

Asociacin controvertidaEdad avanzadaNivel socioeconmicoEstrs social previoDependencia en las Actividades de la Vida Diaria (AVD)

Asociacin nulaDemencia o grado de trastorno cognitivo



37

Se correlacionaba de una forma consistente, en otra revisin sistemtica de estudios observacionales, con

el grado de discapacidad fsica, la severidad del ictus, y la presencia de deterioro cognitivo (Grado de Re-

comendacin B)69.

Algunos autores sealan que la presencia de depresin a las 3 semanas del ictus es un factor pronstico

de depresin al ao, pues el 50% de los pacientes deprimidos a los 3 meses tambin lo estaban al ao60.

No se han encontrado evidencias de relacin alguna entre la localizacin neuroanatmica del ictus y el ries-

go de depresin post-ictus; as como tampoco entre sta y una relacin con lesiones hemisfricas derechas

e izquierdas (Grado de Recomendacin A)70.

Las complicaciones que pueden presentar estos enfermos se han relacionado con71:

Disfuncin cognitiva. Mejora con tratamiento farmacolgico y permanece estable en los 2 aos pos-teriores a la teraputica antidepresiva, si no existen nuevas alteraciones cerebrovasculares (Grado de

Recomendacin A)72

Aumento de la mortalidad por causa vascular. Hasta un 13% a los 3 aos 73

Aumento del riesgo de suicidio

Sntomas neuropsiquitricos

La mana se ha relacionado con lesiones temporales del hemisferio derecho

La ansiedad generalizada se ha asociado con lesiones focales corticales

La agresividad se ha descrito en pacientes varones, ms jvenes, con deterioro cognitivo, y con mayor sintomatologa depresiva

El tratamiento de la DPI se debe enmarcar en el plan global de tratamiento de cualquier episodio de ictus71. Se

debe abordar el dolor, la espasticidad, aspectos de prevencin secundaria cardiovascular, apoyo psicolgico y

social, y actividades de rehabilitacin y reintegracin social. Se debe hacer un mayor nfasis en las terapias:

De Rehabilitacin, donde existe una menor prevalencia de DPI

Cognitivas de apoyo familiar 74. Que permiten aumentar las actividades sociales y mejorar la calidad de vida de los cuidadores, aunque sin efectos significativos sobre los pacientes

Farmacolgicas. Mediante el uso de antidepresivos que promuevan la recuperacin isqumica, como los inhibidores de noradrenalina y dopamina, evitando aquellos que inhiban esta recuperacin, como

los bloqueadores alfa-adrenrgicos5. Su respuesta a veces slo se hace evidente en la fase crnica, y

no en la aguda, observando una mejora en las AVD. Por lo que si se inicia el tratamiento de forma

precoz se puede lograr una mayor recuperacin e independencia funcional. En una revisin Cochrane

de 2006 se conclua que los antidepresivos pueden reducir, pero no necesariamente abolir, la depre-

sin despus del ictus. Esta accin es ms evidente en aquellas situaciones prolongadas, en las que se

puede demostrar una disminucin de las puntuaciones de las escalas psicomtricas para depresin,

con una mejora del humor (Grado de Recomendacin A)75,76. La psicoterapia tampoco aport be-

neficios en dos ensayos pequeos; y la Terapia Electro Convulsiva no fue practicada

En relacin con la prevencin de la depresin post-ictus, en otra revisin Cochrane 2006, se concluy que

el papel de las intervenciones para la prevencin de la depresin despus del ictus es incierta, no habindo-

se encontrado un efecto claro del tratamiento farmacolgico sobre la prevencin de la depresin, ni en la

mejora de la recuperacin fsica despus del mismo (Grado de Recomendacin A). En un nico ensayo la

psicoterapia mejor nicamente el estado de nimo77.


38

Diabetes mellitus

Se ha encontrado que los factores de riesgo de depresin en individuos mayores de 65 aos se relacionan

con (Grado de Recomendacin C)78:

Sexo femenino

Bajo nivel educativo

Presencia de deterioro cognitivo

Presencia de deterioro funcional

Raza afroamericana

Enfermedad somtica (Infarto agudo de miocardio, Insuficiencia cardiaca crni-ca, cadas, cncer)79

Los mayores con enfermedad somtica tienen un riesgo aumentado de depresin (38.3% de depresin

en los individuos al primer ao del evento; y en el 67.5% persista en la siguiente evaluacin). Los factores

significativos de riesgo pre-evento se relacionan con:

Sntomas depresivos de base

Edad

Hbito de fumar

Pobre estado de salud

Pobre bienestar

Neuroticismo. Y nicamente este factor se relacion con la persistencia de los sntomas. Por lo que parece sugerirse la existencia, en estos enfermos, de una personalidad previa con tendencia a la

depresin (Grado de Recomendacin A).

Enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson puede ser errneamente diagnosticada como una enfermedad depresiva prima-

ria y, paralelamente, la depresin puede no ser reconocida en los pacientes con esta patologa neurolgica2.

Se ha recomendado la utilizacin de The Beck Depresin Inventory-I, la Hamilton Depresin Rating Scale

(HAM-D) o la Montgomery Asberg Depresin Rating Scale (MARDS) para realizar un screening de depresin

en la enfermedad de Parkinson, pero tambin se aconsejaba que deban ser escalas validadas ms especficas,

tanto en relacin con la enfermedad como con la edad de los pacientes (Grado de Recomendacin B)80.

La relacin entre los componentes afectivo y motor en esta enfermedad es realmente compleja. Una mejora

motora, con frmacos antiparkinsonianos, no est asociada con una mejora del humor2. Paralelamente, la

presencia de sntomas motores que no responden a L-Dopa, constituye un factor de riesgo para la aparicin

de un episodio depresivo mayor81.



39

La disminucin en la funcin, que no en la cognicin, precede al primer episodio depresivo en un individuo con enfermedad de Alzheimer probable (Grado de Recomendacin A)64

Estudios comunitarios encuentran una correlacin entre la sintomatologa depresiva y la presencia de deterioro cognitivo posterior (Grado de Recomendacin A)

La frecuencia de depresin post-ictus, en una revisin sistemtica se encuentra en el 33% (95% IC: 29-36%) de todos los supervivientes de un ictus en algn tiempo durante el seguimiento (Grado de Recomendacin B)61

Se halla una relacin consistente68 entre la presencia de DPI y lo siguientes factores de riesgo: historia previa de depresin, antecedentes personales de enfermedad psiquitrica previa, afasia, afectacin funcional, vivir solo y aislamiento social post-ictus (Grado de Recomendacin A).

No existe evidencia de la relacin entre la localizacin neuroanatmica del ictus y el riesgo de de-presin post-ictus; as como tampoco entre sta y la presencia de lesiones hemisfricas derechas o izquierdas (Grado de Recomendacin A)70

Los antidepresivos75 pueden reducir la DPI, sobre todo en aquellas situaciones prolongadas en las que se puede demostrar una disminucin de las escalas para evaluar depresin, mejorando aspectos como el humor de estos pacientes (Grado de recomendacin A)

El papel de las intervenciones para la prevencin77 de la depresin post-ictus es incierta, no se ha encontrado un efecto claro del tratamiento farmacolgico sobre la prevencin de la depresin, ni en la mejora de la recuperacin fsica despus del mismo (Grado de Recomendacin A).

7. CMO HACER EL CRIBADO Y EL DIAGNSTICO DE DEPRESIN EN LAS PERSONAS MAYORES EN AP?

Screening Cribado

Para favorecer la recogida sistemtica de la informacin, y complementar los datos de la exploracin clnica habitual, se pueden utilizar diferentes instrumentos de cribado. Pueden ser auto o heteroaplicados, y reali-zables con la colaboracin de los profesionales de enfermera.

Entre los ms utilizados se encuentra la Geriatric Depresin Scale de Yesavage (GDS) en sus diferentes for-mas (30, 15 y 5 tems). La forma de 15 tems, (Grado de Recomendacin A)82, puede ayudarnos a deter-minar una gua de actuacin (Grado de Recomendacin B)25, en la que la presencia de una puntuacin mayor o igual a 6 obliga a una evaluacin clnica sobre depresin; y puntuaciones inferiores aconsejan: el tratamiento farmacolgico si estamos frente a una depresin menor, o la monitorizacin del humor, el sue-o y el apetito para valorar la evolucin, o no, hacia un EDM.

ALGORTIMO PARA EL CRIBAJE DE DEPRESIN EN PERSONAS MAYORES

Monitorizacin:HumorSueoApetito,

Para valorar evolucin o no a Depresin Mayor

Depresin Menor Tratamiento farmacolgico

Resultado 6,Obliga a evaluacin clnica sobre depresin

Resultado < 6

GDS 15 tems


40

La GDS, en su forma de 5 tems, ha demostrado ser efectiva para el cribado de depresin en individuos cognitivamente intactos, que viven en la comunidad y en los ingresados en un hospital o en residencias geritricas. Posee una sensibilidad (S) del 94%, una especificidad (E) del 81%, un Valor Predicitivo Positivo (VPP) del 81%, y un Valor Predictivo Negativo (VPN) del 94% (Grado de Recomendacin B)21.

La deteccin de depresin menor con el GDS de 15 tems tiene una S del 70% y una E del 80% (Grado de Recomendacin A)82

La escala de Cornell para evaluar la depresin en la demencia, tiene una S: 90% y una E: 75%, en la detec-cin de un EDM (Grado de Recomendacin A)82.

Diagnstico

La depresin clnicamente significativa es ms un espectro amplio de enfermedades que no una entidad patolgica categorial46.

El diagnstico de la depresin en el mayor sigue siendo clnico, por lo que para evaluar correctamente una depresin ser imprescindible23,83:

Una historia clnica detallada .Evaluando la forma de presentacin de los sntomas, el grado de disconfort asociado a los mismos, y la frecuencia de stos84. Se debe tener en cuenta la severidad del episodio, su duracin y la existencia de procesos previos. Dada la influencia gentica se recomienda completar una breve historia familiar. Es recomendable realizar la anamnesis con el enf

depresion en el adulto mayor

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