SZABOLINEA ANTIDEPRESIVOS

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Intento de autoeliminación (IAE)Si bien no existe actualmente consenso paradefinir Intento de Autoeliminación (IAE), ha-cemos referencia al IAE como las conductasque procuran como resultado la muerte, o serealizan pese a reconocer su potencial letali-dad, como manera de aliviar la angustia de-presiva. Nos referiremos al suicidio como lamuerte autoinfligida.Un estudio realizado por psiquiatras uruguayosen 2003 revela que:• El suicidio es la novena causa de muerte enel Uruguay, siendo responsable del 12 a 15%de los fallecimientos en personas de 25 a 35años.

• La tasa de suicidios en el año 2001 fue de17/100.000 y se constató que la misma con-tinúa en aumento.

• El 67% de los suicidas presentaba un tras-torno psiquiátrico -los más frecuentes de-presión y alcoholismo- y el 30% presenta-ba síntomas psiquiátricos sin diagnósticodefinitivo.

Los pacientes que necesitan evaluación sonaquellos que llegan a la consulta porque:• Han sobrevivido a un IAE.• Nos comunican acerca de sus ideas o im-pulsos suicidas. Un gran número de pacien-

tes con Episodios Depresivos leves comu-nican al médico que han pensado en lamuerte, que no es lo mismo que pensar enmatarse. La idea de suicidio conlleva ungran número de matices, pero es, sobre todola idea de una muerte que podría provocar-se por iniciativa propia. No se trata de unamuerte abstracta, en calidad de condiciónpreferible a la vida, sino de una muerte parala cual se tomarán iniciativas. Siempre laintención de darse muerte responde a unasituación límite.

• Tienen quejas somáticas pero al ser entre-vistados preguntando específicamente ad-miten ideas suicidas en la evaluación. Sibien no hay comportamientos “suicidas”,las actitudes de correr riesgo como condu-cir muy rápido, beber demasiado, no cum-plir con los tratamientos indicados para susenfermedades médicas y todas aquellas si-tuaciones que ponen en riesgo su vida sinduda no tienen el valor de un IAE, pero elresultado no es menos temible.

Depresión y suicidio*

• Una de las evaluaciones más inquietantesa las que se enfrenta el médico concierne al riesgo de suicidioen los pacientes que no quieren vivir.• Es imposible predecir si un individuo cometerá suicidio,puede identificarse un grupo de riesgo, pero quién y cuándo lo hará,no se puede predecir con certeza

Dr. ALVARO D´OTTONE, Dra. ADRIANA LABARTHE

* Versión modificada del Ateneo de EviDoctor“Evaluación y manejo del paciente que no quiere vivir”en el marco del convenio Tendencias en Medicina y EviDoctor.-Ampliar información en www.evidoctor.net

Evaluación y manejo delpaciente que no quiere vivir

SERVIMEDICEPRAMLIBRE

Depresión y Suicidio

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CELSIUSACEPRAX

IMPAR ABAJO en lo posible

• Poseen sensación de desamparo y deses-peranza. Los pacientes que creen que no haysalida para sus problemas tienen un alto ries-go de suicidio.

• Son consumidores de alcohol y drogas.• Son pacientes deprimidos que mejoran sú-

bitamente.A menudo este tipo de pacientes suscita fuertessentimientos en el entrevistador que complicanla evaluación; por un lado pueden provocar an-siedad debido a la conciencia de que un errorde enfoque puede tener consecuencias indesea-bles, por otro lado, los pacientes que tienen his-toria de múltiples gestos suicidas pueden sus-citar cólera o enojo, haciendo difícil una valo-ración objetiva o propiciando intervenciones pu-nitivas más que terapéuticas.Quizá los más problemáticos son los pacientesque promueven en el médico una actitud pater-nalista o amiguista, y también aquellos con losque éste tiende a identificarse, como por ejem-plo otros médicos. Aquí existe la posibilidadde negar un grave riesgo de suicidio y, por ellodarle al paciente la seguridad ficticia de que“todo va a estar bien”, o de evitar hablar sobrelas ideas de muerte. Este enfoque parcializadoimpide que el paciente exprese por completosus sentimientos y queda incompleta la evalua-ción del potencial suicida.La actitud del médico que evalúa a un pacientecon ideas de muerte puede influir sobre la posi-bilidad futura de un IAE.Se ha observado que el riesgo de suicidio enpacientes que presentan ideas de muerte, au-menta cuanto mayor sea el grado de negativi-

dad y hostilidad del entrevistador, este fenóme-no indica claramente que durante la evaluaciónel médico debe evitar reaccionar con críticas ojuicios morales.Otra dificultad a la que se enfrenta el médico esque como estos pacientes no parecen estar ma-nifiestamente enfermos, suelen ser acusados deabusar del servicio de urgencias, ya que si defi-nimos una urgencia médica como una condi-ción cuyo resultado se determina en minutos uhoras, entonces rara vez hay urgencias psiquiá-tricas. Los pacientes de las urgencias psiquiá-tricas no suelen presentar heridas sangrantes,disnea, cianosis o síntomas de shock.Sin embargo si se define una urgencia médicacomo una condición que concluye en incapaci-dad o muerte si no se trata adecuadamente, en-tonces buena parte de los pacientes psiquiátri-cos sí constituyen casos de urgencia.Una evaluación correcta de un paciente que noquiere vivir exige que el clínico sea concientede sus propios sentimientos y de cómo podermanejarlos adecuadamente, para que los mis-mos no interfieran en su tarea clínica.Un 75% de los pacientes que se suicidan con-sultan un médico en los 6 meses previos a sumuerte y 60% de éstos consultan en el cursodel mes previo al suicidio, de acuerdo a esta-dísticas internacionales.Estadísticas citadas por Robins muestran quela proporción de sujetos que se suicidan y quehan comunicado la intención de hacerlo varíaentre un 50 a un 80%. Estas cifras invalidan elviejo mito “si hablan sobre el suicidio es queno van a suicidarse”.

D´OTTONE A, LABARTHE A

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Pautas generales de manejoA continuación se reseñan algunas pautas ge-nerales de manejo ante el paciente con amena-zas suicidas:• Tomar en serio todas las amenazas y los ac-

tos suicidas, ya que como se mencionó lapersona en gran porcentaje “avisa” o pideayuda.

• Otro punto a considerar es el de retener alpaciente potencialmente autodestructivo ocon altísimo riego suicida en la sala de ur-gencias hasta que se realice la evaluación,tomando las precauciones de mantenerlos le-jos de objetos con los que pudieran lesio-narse, ya que si tiene alto grado de impulsi-vidad puede autolesionarse en el mismo cen-tro asistencial.

• No evitar hablar sobre el suicidio, el pre-guntar directamente sobre las ideas de muer-te no “le pone esa idea en la cabeza”. Es unerror evitar hablar del tema por temor a in-ducirlo, de hecho, los pacientes con poten-cial suicida sienten alivio al poder hablar desus intenciones.

EntrevistaLos objetivos de la entrevista serán:• Establecer una alianza terapéutica, brindando

apoyo y una buena comunicación personal.• Determinar el riesgo suicida personal y de-

mográfico.La entrevista clínica es en todos los casos uninstrumento privilegiado para obtener los datosque permitan tomar decisiones acertadas.

El hecho de que los médicos muerenpor suicidio en mayor proporción quelos no médicos ha sido objeto de es-tudio en los últimos 40 años. Lasmuertes por suicidio son mucho másaltas para los médicos que para la po-blación general, igualándose la cifrade suicidios consumados entre hom-bres y mujeres médicos. Estos datosse repiten en los estudiantes de me-dicina y residentes.En 2002, la American Foundation forSuicide Prevention (AFSP) publicó unconsenso en el que hace hincapié enla necesidad de cambiar las actitudesmédicas y las políticas institucionalespara instar a los médicos a pedir ayu-da cuando la necesitan.Si bien han sido estudiadas las varia-bles de la práctica médica que inclu-yen largas jornadas laborales, pocotiempo de licencia, y conflictos entrela vida personal y la vida laboral, entreotros, estos estresores no parecenconstituir el punto central que lleva alos médicos a suicidarse.Los dos factores de riesgo importan-tes para el suicidio en los médicos noescapan de los encontrados en la po-blación general: trastornos psiquiátri-cos y abuso de sustancias.

Suicidio en los médicos

Además, los médicos que intentansuicidarse lo logran más a menudoque la población general, lo que pue-de explicar en parte el incremento desuicidios en esta población.En general los médicos tienen dificul-tad para reconocer la depresión en lapoblación general y en sí mismos, porlo tanto no buscan tratamiento. Se haencontrado que la mayoría de los quese han suicidado no estaban en tra-tamiento psiquiátrico previo.Dentro de las barreras más frecuen-tes que impedirían el tratamiento es-tán la percepción de pérdida de tiem-po, el temor respecto a la confiden-

DISPERTMIZAPIN-DISPAX

GADORDUXETIN

Depresión y Suicidio

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GRAMON BAGODARIAL

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Las condiciones en que se realiza la misma va-ría enormemente tanto en las instituciones pú-blicas como en las privadas, así como en la dis-ponibilidad del profesional para realizarla, yaque los puntos a tener en cuenta incluyen: tenertiempo suficiente, privacidad, empatía y acti-tud no crítica.

Técnica de la entrevistaSe recomienda ir de las preguntas generales alas específicas, según el caso preguntar por ej.“¿Cómo se ha sentido en los últimos tiempos?”,“¿Ha estado tan desanimado que ha pensado quela vida no vale la pena, o que no tiene senti-do?”, “¿Ha estado pensando en la muerte?”“¿Ha pensado en quitarse la vida?Se debe evaluar:• Ideación suicida: ideas, deseos, motivos.• Estado mental relevante: ¿está el pacientedeprimido, intoxicado, delirando?

• Gravedad del IAE o de los planes suicidas,valorando:

cialidad, al estigma que generael tener un trastorno psiquiátri-co y a que el mismo quede re-gistrado en su historia clínica.Las recomendaciones acerca delas medidas a tomar incluyeneducación acerca del tema des-de los primeros años de la carre-ra de medicina, incluyendo las po-líticas de salud que promuevandesde los centros asistenciales elconocimiento, entrenamiento ydifusión a nivel de estudiantes demedicina y de los médicos parareconocer la depresión en sí mis-mos, en colegas y en los pacien-tes.La manera más eficaz de intentarprevenir el suicidio es reconocery tratar la o las enfermedades psi-quiátricas subyacentes.

D´OTTONE A, LABARTHE A

88 Octubre 2008 • en Medicina

BRANDTCLONALGIN-MEPLAR

- Peligrosidad del método elegido: armade fuego, ahorcamiento, sustancias tóxi-cas y defenestración están entre los másgraves.

- Premeditación, los pacientes que pre-meditan, se toman su tiempo para pen-sar cómo quitarse la vida, son los quetienen mayor probabilidad de lograrlo.

- Impulsividad en cualquier área de lavida, por ejemplo verse envuelto en ri-ñas y/o situaciones violentas a lo largode su vida. Este tipo de pacientes tie-nen aumentado el riesgo ya que es difí-cil modificar un estilo de comporta-miento que lo puede llevar a tomar me-didas sin que medie un espacio de re-flexión.

- Previsiones para ser salvado: por ejem-plo si la persona realizó el IAE en pre-sencia de terceros, dejó cartas, previóque la sustancia utilizada fuera detecta-da en forma rápida -dejando blisters- osi tomó precauciones para no ser encon-trado con vida.

• Investigar si rectifica el IAE o las ideas demuerte (si reconoce su conducta o ideascomo inadecuadas).

Para determinar los riesgos de suicidio, debe-mos indagar sobre aspectos personales y demo-gráficos:• Existencia de un trastorno psiquiátrico;en el 70% de los suicidios estudiados seven trastornos anímicos y alcoholismo,trastornos de ansiedad como trastorno porpánico, trastornos psiquiátricos del post-parto y síndrome premenstrual, psicosis

con alucinaciones de mandato, trastornosde la personalidad, sobre todo con rasgosde impulsividad, desesperanza, perfeccio-nismo y rigidez, abuso de sustancias, en-tre otros.

• Historia de IAE y amenazas. Un IAE pre-vio indica 5 ó 6 veces más riesgo de inten-tarlo nuevamente, entre un 25 y un 50% delos suicidios consumados tienen un IAE an-terior. El riesgo de un segundo IAE es ma-yor en los 3 meses siguientes al primer IAE.

• Edad: existe un pico en la adolescencia hastalos 23 años, luego en los hombres a los 75años y en las mujeres de 55 a 60 años.

• Sexo: las mujeres intentan autoeliminarse 3a 4 veces más que el hombre. Los hombresconsuman el suicidio 2 a 3 veces más quelas mujeres.

• Factores sociales: estado civil, soledad, ha-bitantes urbanos, sensación de fracaso en surol social.

• Factores ocupacionales: desempleo y su-bempleo, policías, músicos, abogados y mé-dicos, profesiones que conllevan familiari-dad con el uso de armas.

• Factores sanitarios: enfermedad física condolor crónico, intervención quirúrgica re-ciente, enfermedad crónica e invalidante.

• Historia Familiar: antecedentes de IAE osuicidio.

Pokorny realizó un estudio documentando elvalor predictivo de estos factores de riesgo, en-contrando valor predictivo entre los mismos yel suicidio consumado, sin embargo la posibili-dad de predecir con certeza es baja, ya que tie-nen baja sensibilidad y especificidad, generan-

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GRAMON BAGONOCTE

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do altas frecuencias de “falsos negativos” y “fal-sos positivos”.

ConclusionesEs imposible predecir si un individuo cometerásuicidio, solamente puede identificarse un gru-po de riesgo, pero quién lo hará y cuándo lohará no se puede predecir con certeza, jerarqui-zando más allá de los factores de riesgo, el jui-cio clínico en la evaluación.Las decisiones a tomar implican mucha sutile-za. No deben tener por objeto en ningún casodesembarazarse lo más rápidamente de una re-lación terapéutica juzgada como muy pesada opoco gratificante.Por último, pero no menos importante, hay queregistrar toda la evaluación y los gestos tera-péuticos en la historia clínica.

Bibliografía• LUCERO R, DÍAZ N, VILLALBA L. Caracterización clínica yepidemiológica de los suicidios en Montevideo y de losIntentos de Autoeliminación en el Hospital de Clínicas en elperíodo abril 2000-abril 2001. Revista de Psiquiatría delUruguay, vol 67, Num. 1, agosto 2003

• Kaplan H, Sadock B. Manual de psiquiatría de urgencias.Ed. Panamericana, 1996

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