DENGUEDENGUEDENGUEDENGUE

Manejo en NiñosManejo en NiñosManejo en NiñosManejo en Niños

Actualización sobre la Prevención y Actualización sobre la Prevención y Actualización sobre la Prevención y Actualización sobre la Prevención y Control de las Enfermedades Control de las Enfermedades Control de las Enfermedades Control de las Enfermedades EEEEpidémicas en R.D.pidémicas en R.D.pidémicas en R.D.pidémicas en R.D.

Dra. Virgen Gómez AlbaDra. Virgen Gómez AlbaDra. Virgen Gómez AlbaDra. Virgen Gómez Alba

Pediatra InfectológaPediatra InfectológaPediatra InfectológaPediatra Infectológa

Hospital Infantil Dr. Robert Reid CabralHospital Infantil Dr. Robert Reid CabralHospital Infantil Dr. Robert Reid CabralHospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral

30 Y 31 de octubre 201330 Y 31 de octubre 201330 Y 31 de octubre 201330 Y 31 de octubre 2013

Conflictos de InterésConflictos de InterésConflictos de InterésConflictos de Interés

• El uso de las imágenes de nuestros pacientes

fue autorizada por sus padres o tutores con

fines de educación continuada.

• La finalidad de las mismas es el aprendizaje

visual para mejoría de la atención al paciente

con dengue y, por tanto, tratar de reducir la

alta letalidad en R. D.

DEI

Un buen gerente de salud

salva enfermos con dengue

Objetivo del manejo DengueObjetivo del manejo DengueObjetivo del manejo DengueObjetivo del manejo Dengue

Prevenir el

Shock

irreversible

Organización de la atenciónOrganización de la atenciónOrganización de la atenciónOrganización de la atención

DEI

Abordaje del paciente con DengueAbordaje del paciente con DengueAbordaje del paciente con DengueAbordaje del paciente con Dengue

DEI

Clasificación clínica en

Unidad Dengue (UD)

Signos vitalesc15-/30 min

Signos vitales c/2h

Signos vitales c/6h

DEI

Dengue GraveDengue GraveDengue GraveDengue GraveLas Las Las Las rutasrutasrutasrutas a la a la a la a la muertemuertemuertemuerte

Corazón

Hígado Cerebro

Hemorragia

Choque

19

Revisión Algoritmo manejo dengue 2013

Dengue sin Signos de Alarma

Dengue sin Signos de Alarma, Comorbilidad o Grupos de Riesgo

Dengue con Signos de Alarma

Dengue Grave; Extravasación masiva/shock

Dengue grave: Participación de

órganos: Encefalitis

Dengue grave:

Sangrado masivo

DEI

Es dengue? Es dengue? Es dengue? Es dengue?

¿En cual fase esta? ¿En cual fase esta? ¿En cual fase esta? ¿En cual fase esta?

� FebrilFebrilFebrilFebril� CríticaCríticaCríticaCrítica� recuperaciónrecuperaciónrecuperaciónrecuperación

¿Presenta signos de alarma?¿Presenta signos de alarma?¿Presenta signos de alarma?¿Presenta signos de alarma?

¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?

¿Tiene shock?¿Tiene shock?¿Tiene shock?¿Tiene shock?

P/B caso dengue

Toma de decisiones

DEI

Fase febril

3-7 días

Fiebre, mialgias, exantema, anorexia,

nauseas, diarrea,

dolor abdominal leve, fotofobia

Caída de fiebre:

signos de alarma

Evolución :

Mejoría

grave

Fase critica

48-72 hs

Manejo hipovolemia

Manejo shock reversible

Prevenir shock irreversible

Fase convalecencia

Complicaciones:

Hipervolemia, Infecciones

Manejo adecuado:

Egreso < 4 dias

Convalecencia

Cefalea, cansancio,

mialgias, artralgia

Disminuyen y cesan sangrados, derrames, aumenta la diuresis

Exantema tardío

Abordaje: fases enfermedad Abordaje: fases enfermedad Abordaje: fases enfermedad Abordaje: fases enfermedad

Manejo de acuerdo a ClasificaciónManejo de acuerdo a ClasificaciónManejo de acuerdo a ClasificaciónManejo de acuerdo a Clasificación

DengueDengueDengueDengue sin sin sin sin signos de signos de signos de signos de alarmaalarmaalarmaalarma

Grupo AGrupo AGrupo AGrupo A

AmbulatorioAmbulatorioAmbulatorioAmbulatorio

Dengue con Dengue con Dengue con Dengue con signos de signos de signos de signos de alarmaalarmaalarmaalarma

Grupo CGrupo CGrupo CGrupo C

Ingreso Ingreso Ingreso Ingreso Unidad Unidad Unidad Unidad DengueDengueDengueDengue

Grupos de Grupos de Grupos de Grupos de riesgo y/o riesgo y/o riesgo y/o riesgo y/o

comorbilidadcomorbilidadcomorbilidadcomorbilidad

Grupo BGrupo BGrupo BGrupo B

Ingreso Ingreso Ingreso Ingreso Unidad Unidad Unidad Unidad DengueDengueDengueDengue

Dengue Dengue Dengue Dengue GraveGraveGraveGrave

Grupo DGrupo DGrupo DGrupo D

UCIPUCIPUCIPUCIP

Unidad Unidad Unidad Unidad DengueDengueDengueDengue

Notificar de inmediatoNotificar de inmediatoNotificar de inmediatoNotificar de inmediatoDEI

ManejoManejoManejoManejo

Signos vitalesTemp FC PA PAM FR DMH

Registrar los signos vitales de acuerdo a la fase de la enfermedad

c/6 hs, c/ 4 hs, c/1/2 h , continuo y de acuerdo a evolución

Vigilar continuamente

aparición signos de alarma

Todos los grupos

Grupo Grupo Grupo Grupo AAAA

• Sin signos de alarma

• Tolera la vía oral

• Diuresis normal

• Hemograma c/ 24 h

hasta 48 h después

caída fiebre

• Examen de orina• Manejo en casa

• Control ambulatorio

• Educar a los padres

DEI

ManejoManejoManejoManejo

Hidratación Oral

• Abundantes líquidos orales, ofrecer SRO, jugos de frutas , sopas,etc. con frecuencia

• Niños <2 años: 50-100 ml (2-3 oz/vez)

• Niños >2 años: 100-200 ml (1/2-1 vaso/vez)

• Confirmar diuresis al menos 4 veces/día

DEI

ManejoManejoManejoManejo

• Reposo

• Alimentación según tolerancia

• Sintomático:

• Acetaminofén vía oral: (dosis máxima: 4g/día)

Niños: 10 a 15mg/kg/dosis

• Evaluar c/ 24 h hasta 72 horas después de la

caída de la fiebre

• Uso de mosquitero

• Recordar signos de alarmaDEI

Signos clínicos de alarmaSignos clínicos de alarmaSignos clínicos de alarmaSignos clínicos de alarma

Dolor abdominal intenso y sostenido

Vómitos persistentes

Acumulación de líquidos clínicamente detectable

Sangrado especialmente en encías

Dolor abdominal intenso y sostenido

Vómitos persistentes

Acumulación de líquidos clínicamente detectables

Sangrado especialmente en encías

Descenso abrupto de la temperatura

Grupo B Grupo B Grupo B Grupo B

Sin signos de alarma y/oSin signos de alarma y/oSin signos de alarma y/oSin signos de alarma y/o

• Comorbilidad

• < de 1 año y > de 60 años

• No tolera la vía oral

• Riesgo social

• Embarazadas

• Signos vitales c/4 horas

• Hidratación oral

• NO TOLERA VO lactato de Ringer: 2-3 ml/kg/h

• Evaluación y manejo de comorbilidad : especialista

DEI

Recordar que calculo líquidos en obesos:

peso ideal para edad y sexo

Reevaluación c/ 4 horas

• Signos vitales

• Diuresis

• Signos de alarma

Si buena evolución:

• Grupo A

• Egreso 48 horas después de la caída de la fiebre

Si aparición signos de alarma:

Manejo Grupo C

ManejoManejoManejoManejo

DEI

Signo temprano y mas importante

de falla circulatoria temprana o

shock reversible en infantes

Taquicardia

DEI

Signos tempranos Signos tempranos Signos tempranos Signos tempranos

Shock Shock Shock Shock Hipovolémico Hipovolémico Hipovolémico Hipovolémico adultoadultoadultoadulto

Taquicardia +

Disminución de la PAM

DEI

Recordar

• Inicio choque:

Niños: taquicardia

Adultos: taquicardia + PAM baja

• Choque: PAM baja > 15 minutos

DEI

Grupo C

Dengue con signos de alarma

Manejo

• Ingreso en UD

• Hemograma completo

• Examen de orina

• Grupo sanguíneo

• Otros considerando comorbilidades

DEI

Manejo

Hidratación:

• Lactato de Ringer:

Iniciar con 5-7 ml/kg/h por 1-2 horas

Según respuesta clínica e hidratación

Próximas 2-4 horas 3-5 ml/kg/h

Continuar con 2-3 ml/kg/h

DEI

Re-evaluación c/ ½ hora• Si mejoría clínica y de laboratorio

• PAM entre media y mínima

• Signos vitales estables

• Diuresis normal (1-2 ml/kg/h)

• Lactato de ringer: 2-3 ml/kg/h por 2 a 4 horas

Manejo

DEI

No mejoría:

• Lactato ringer 5-10 ml/kg/h por 1 o 2 horas.

Evaluar el estado clínico /c ½ h

• Buena respuesta: Grupo C

• Respuesta inadecuada: Grupo D

Manejo

DEI

Dengue grave/ Grupo CDengue grave/ Grupo CDengue grave/ Grupo CDengue grave/ Grupo C

Manejo UCIPManejo UCIPManejo UCIPManejo UCIP

1. Extravasación masiva de plasma: choque irreversible

2. Afectación de órganos: miocarditis, hepatitis, encefalitis

3. Hemorragia masiva

DEI

Manejo

• Por equipo médico

• Ingreso de preferencia en UCIP

• Evaluación clínica y monitorización continua

• Laboratorio:

Hemograma completo

Examen de orina

Grupo sanguíneo

Otros: Comorbilidad, afectación de órganosDEI

Manejo

• Oxígeno terapia

• Hidratación

Lactato de Ringer: 5-10 ml/kg/h durante una hora

• Si mejoría clínica, líquidos según estado

hemodinámico

DEI

Manejo

• No mejoría clínica ni de signos vitales

PAM por debajo de la mínima o PP < 20 mmHg:

Lactato de Ringer 20 ml/kg a chorro por 15 min

• No mejoría administrar carga 20 ml/kg

• No mejoría:

Evaluar sangrado: Hto

Evaluar cardiologia : si taquicardia o arritmia: miocarditis

Valorar comorbilidad

DEI

Manejo

• Evaluación clínica y monitorización continua

• Signos vitales cada 15 a 30 minutos

• Si hay mejoría y estabilidad clínica, PAM entre

media y mínima: Grupo C

DEI

Manejo

• Si choque o hipotensión:

Lactato de Ringer 20 ml/kg a chorro por 15 min

• Si mejoría, reducir líquidos según evolución:

10 ml/kg/h en 1 hora

5-7 ml/kg/h por 1-2 horas

3-5 ml/kg/h por 2-4 horas

2-3 ml/kg/h por 2-4 horas

DEI

Manejo

• Si sospecha clínica sangrado y Hto bajo:

Paquete globular: 10 ml/kg

• Si buena respuesta clínica: Grupo C

• Si no mejoría, reevaluar:

ICC, PAM >máxima: Reducir líquidos, mejoría: Grupo C

• Reevaluar comorbilidad y complicaciones:

Manejo de acuerdo a hallazgos clínicos, laboratorio y comorbilidad.

DEI

Dengue grave con shock y SGIA y anemia

13 años

2 días febril

Dengue confirmado hace 1 año y

medio

Sangrado en borra de café

Referida y llega asfigmica

Hb 10 grs. Y Hto 33%

Se pasan cargas:

10, 20 y 30 ml/kg con pobre

respuesta

Hemograma Hb 6 grs Hto 18.3 %

Transfunde pqte. globular con

respuesta adecuada y buena

evolución

Egreso 72 horas buen estado general

Por que se mueren los niños con dengue?

1) Detección tardía

inicio de shock:

Taquicardia

2) Traslado inadecuado

Detección temprana y manejo

oportuno Shock reversible

48 horas después

�Admisión UD : 09/dic/09, 03:30 pm

Criterio de ingreso: 82,000 PLT

� Caída de la fiebre: 4to día de la enfermedad

� 12 horas afebril: 32 mil PLT, Hto 43%. 11:00 pm, ↓ PAM

�Día 1 SSD

�Día 2 SSD

�Egreso 5 días después SSD

Extravasación masivaExtravasación masivaExtravasación masivaExtravasación masiva

y sobrecarga de líquidosy sobrecarga de líquidosy sobrecarga de líquidosy sobrecarga de líquidos

DEI

Dengue grave por extravasación y

sangrado masivos

Signos vitales: pulso:

160/min,

FR:58/min,

TA: 71.3/40.2,

PAM: 50.6

Temperatura: 36.5ºC

Hto: 47%,

GB: 15000,

PLT: 46,000

Día 1 Shock

15 horas después Día: 4 Fase recuperación Día: 10 sana

�PAM 110 mmHg

�Ingreso UCIP

�Diuresis 18.9 ml/kg/hora

�Suspender líquidos EV

�Orecer agua y jugos

� signos vitales c/ hora

�24 horas : PAM normal, estable, alimentándose

�Egreso 48 horas

Extravasación masivaExtravasación masivaExtravasación masivaExtravasación masiva

y sobrecarga de líquidosy sobrecarga de líquidosy sobrecarga de líquidosy sobrecarga de líquidos

DEI

Dengue grave participación de órganosDengue grave participación de órganosDengue grave participación de órganosDengue grave participación de órganos

hepatitis, encefalitis, miocarditishepatitis, encefalitis, miocarditishepatitis, encefalitis, miocarditishepatitis, encefalitis, miocarditis

�Monitoreo continuo de signos vitales

�Balance hidroelectrolítico estricto y del equilibrio ácido-básico

� Oxigenación si hay hipoxemia

�Monitoreo cardiaco constante

�Diuresis media horaria

�Sonografía abdominal y/o radiografía de tórax, según criterio medico.

�Hemograma y otros exámenes de acuerdo a criterio medico: LCR, enzimas hepáticas (Transaminasas > 1,000 UI) , eco cardiograma, etc

DEI

RESUMEN

Virus:

Liberan citoquinas

Niveles séricos IL8

Aumento permeabilidad

endotelio vascularExtravasación

Hipovolemia

Shock

Hipoxia Acidosis

Vasodilatación periférica

Vasoconstricción pulmonar

Shock irreversible Muerte

Taquicardia, PAM

Manejo oportuno

Evolución satisfactoria

No detección

Manejo tardío o

Inadecuado

Shock reversible

Manejo adecuadoNo detección

Manejo tardío

Inadecuado

Criterios de alta

• Estabilización hemodinámica durante 48 h

• Ausencia de fiebre por 48 h sin antipiréticos

• Mejora del estado clínico ( apetito, diuresis adecuada, sin dificultad respiratoria)

• Laboratorio:

Hto. estable en las últimas 24 h

plaquetas > 50,000/mm³ en ascenso

DEI

Importante:

Eduque a los familiares

• Signos de alarma: aparecen en la fase de remisión de la fiebre , el paciente puede evolucionar a mejoría o agravarse

• Regrese de inmediato si presenta signos alarma

• Reiterar la importancia del reposo y consumo de líquidos

• Recordar el uso del mosquitero durante el periodo de viremia

DEI

Recordar

• Taquicardia es el signo inicial del choque

• La Presión Arterial Media (PAM) : Valora hipovolemia

PAM= PS-PD/3+PD

Ejemplo:

PA= 110/70;

PAM= [(110-70)/3]+70 = (40/3)+70 = 13.3+70 = 83.3

• En niños según tabla para edad y sexo

• La presión diferencial o presión del pulso (PP)=PS-PD, < 20 mmHg = choque

DEI

EVITEMOS MAS

MORTALIDAD!!!

COMO PODEMOS HACERLO?

DEI

Las rutas a la muerte por

Dengue Grave

Corazón

Hígado Cerebro

Hemorragia

Choque

19

IdentificaciónIdentificaciónIdentificaciónIdentificación del “DIA 0”

Día 0, final de la fiebre

DEI

Signos clínicos de alarmaSignos clínicos de alarmaSignos clínicos de alarmaSignos clínicos de alarma

Dolor abdominal intenso y sostenido

Vómitos persistentes

Acumulación de líquidos clínicamente detectable

Sangrado especialmente en encías

Dolor abdominal intenso y sostenido

Vómitos persistentes

Acumulación de líquidos clínicamente detectables

Sangrado especialmente en encías

Descenso abrupto de la temperatura

Dolor abdominal Dolor abdominal Dolor abdominal Dolor abdominal

signo de mayor riesgo de extravasaciónsigno de mayor riesgo de extravasaciónsigno de mayor riesgo de extravasaciónsigno de mayor riesgo de extravasación

DEI

Signo temprano y mas importante

de falla circulatoria temprana o

shock reversible en infantes

Taquicardia

DEI

VALORES NORMALES DE VALORES NORMALES DE VALORES NORMALES DE VALORES NORMALES DE

FRECUENCIA CARDIACA/EDAD FRECUENCIA CARDIACA/EDAD FRECUENCIA CARDIACA/EDAD FRECUENCIA CARDIACA/EDAD

EDAD LATIDOS/MINUTORN Y PRM 120-170

0-3 MESES 100-150

3-6 MESES 90-120

1-3 AÑOS 70-110

3-6 AÑOS 65-110

6-12 AÑOS 60-95

>12 AÑOS 55-85

DEI

Valores de Presión Arterial Media (PAM) Valores de Presión Arterial Media (PAM) Valores de Presión Arterial Media (PAM) Valores de Presión Arterial Media (PAM)

de acuerdo a edad y sexode acuerdo a edad y sexode acuerdo a edad y sexode acuerdo a edad y sexo

DEI

Por Por Por Por que que que que taquicardia, PAM taquicardia, PAM taquicardia, PAM taquicardia, PAM

no PD o PP y Hto? no PD o PP y Hto? no PD o PP y Hto? no PD o PP y Hto?

• Taquicardia: FC primer parámetro que se afecta previo a hipovolemia

• PAM mínima: Signo inicial de hipovolemia

• PP o PD: Shock

• Hto: Extravasación importante

Inicio Inicio Inicio Inicio Temprano Alimentación Temprano Alimentación Temprano Alimentación Temprano Alimentación

DEI

Fase de extravasación con ascitis y Fase de extravasación con ascitis y Fase de extravasación con ascitis y Fase de extravasación con ascitis y

derrame pleural masivoderrame pleural masivoderrame pleural masivoderrame pleural masivo

Día 0Día 0Día 0Día 0

Fase de recuperación Fase de recuperación Fase de recuperación Fase de recuperación

48 hrs después48 hrs después48 hrs después48 hrs después

Síndrome de Shock por Dengue UCIP-UD, Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral

DEI

RecomedacionesRecomedacionesRecomedacionesRecomedaciones

� Evitemos traslado a UCI

� Diagnostico oportuno

�Reconocer fase del curso clinico

� Cumplir criterios de ingreso

�Identificar signos de alarma

�Manejo oportuno del shock reversibleDEI

RecomedacionesRecomedacionesRecomedacionesRecomedaciones

DEI

Reconocimiento temprano Reconocimiento temprano Reconocimiento temprano Reconocimiento temprano

Signos de AlarmaSignos de AlarmaSignos de AlarmaSignos de Alarma

DEI

Signo del “Pollito” Signo del “Pollito” Signo del “Pollito” Signo del “Pollito”

(Extravasación)(Extravasación)(Extravasación)(Extravasación)

DEI

Posición Posición Posición Posición AntiálgidaAntiálgidaAntiálgidaAntiálgida: Signos Alarma: Signos Alarma: Signos Alarma: Signos Alarma

DEI

Fascie Dengue con Extravasación

DEIDEI

EdemaEdemaEdemaEdema

DEI

Manifestaciones HemorrágicasManifestaciones HemorrágicasManifestaciones HemorrágicasManifestaciones Hemorrágicas

DEI

Manejo AdecuadoManejo AdecuadoManejo AdecuadoManejo Adecuado

NONONONO

1. inyecciones intramusculares1. inyecciones intramusculares1. inyecciones intramusculares1. inyecciones intramusculares

2. punción vasos grandes (ej. femoral, yugular)2. punción vasos grandes (ej. femoral, yugular)2. punción vasos grandes (ej. femoral, yugular)2. punción vasos grandes (ej. femoral, yugular)

2. punciones torácicas y abdominales2. punciones torácicas y abdominales2. punciones torácicas y abdominales2. punciones torácicas y abdominales

3. vías centrales3. vías centrales3. vías centrales3. vías centrales

4. antivirales4. antivirales4. antivirales4. antivirales

5. esteroides5. esteroides5. esteroides5. esteroides

6. aspirina6. aspirina6. aspirina6. aspirina

7. AINES7. AINES7. AINES7. AINES

8. antibióticos8. antibióticos8. antibióticos8. antibióticos9. antieméticos9. antieméticos9. antieméticos9. antieméticos10. Sobrecarga de líquidos10. Sobrecarga de líquidos10. Sobrecarga de líquidos10. Sobrecarga de líquidos11. 11. 11. 11. No plasma ni albúmina No plasma ni albúmina No plasma ni albúmina No plasma ni albúmina

Los Los Los Los NONONONO del denguedel denguedel denguedel dengue

DEI

Prevención secundariaPrevención secundariaPrevención secundariaPrevención secundaria

• Manejo óptimo de casos

• Vigilancia continua

• Detección de signos alarma

• Manejo adecuado en

• Traslado adecuado

• Punción venosa seguraPunción venosa seguraPunción venosa seguraPunción venosa segura

• NO procedimientos innecesarios NO procedimientos innecesarios NO procedimientos innecesarios NO procedimientos innecesarios

• NONONONO fármacos innecesariosfármacos innecesariosfármacos innecesariosfármacos innecesarios

Evitar complicaciones

DEI

Punción vena femoralPunción vena femoralPunción vena femoralPunción vena femoral Dipirona IMDipirona IMDipirona IMDipirona IM Pen Benzatinica IMPen Benzatinica IMPen Benzatinica IMPen Benzatinica IM

DEI

Hematomas

DEI

Experiencia UD HIRRC

HIRRC Ingresos edad/sexo 2013

1,596 casos

Procedencia dengue 2013Procedencia dengue 2013Procedencia dengue 2013Procedencia dengue 2013

Mortalidad Dengue HIRRC

1 enero - 28 octubre 2013 P/B Dengue IngresosNo ingresos 1,596

Mortalidad/ UCIP 29

Traslados 18

HIRRC 11

<10 hs 5

<24 hs 12

48-72 hs 4

> 72 hs 8

13 de septiembre intervención educativa, discusión casos: 246 casos (12%),

Implementación algoritmo, No traslado a UCIP, no mortalidad casos admitidos, 1 muerte

traslado inadecuado.

DEI