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diabetes
personasPara que las
dejen
con
huella...Material para uso exclusivo de profesionales de la salud. Prowhey DM:Nutrición especializada para
pacientes con diabetes. Contraindicaciones: No debe administrarse por vía parenteral.
Presentación: Lata por 400 g y sobre de 56 g. Registro Sanitario: RSAD02I88214Material para uso exclusivo de profesionales de la salud
Esta publicación es un servicio de Boydorr Nutrition, dirigido al profesional de la salud.
Autores:Lina Maria Salgar, NDLuisa Fernanda Casallas, NDPatricia Savino MBA, ND,CNSD
Notas
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1
Historia y situación actual de la diabetes
Diabetes Mellitus
Alteraciones en el metabolismo de la glucosa
Tipos de diabetes
Factores de riesgo y diagnóstico
Complicaciones de la diabetes
Complicaciones microvasculares
Complicaciones macrovasculares
Retraso en la cicatrización de heridas, heridas crónicas y pie diabético
Objetivos del manejo de la diabetes
Terapia Nutricional Médica en Diabetes
Estado nutricional del paciente diabético
PROWHEY DM
Empleo de suplementos nutricionales para pacientes diabéticos
Distribución calórica de Prowhey DM
Proteínas
La proteína de suero induce la secreción de insulina
La proteína de suero promueve la saciedad
Grasas
Carbohidratos
Sin fructosa ni sacarosa
Fibra
Micronutrientes
Controlar la glucemia
Cardioprotección
Contrarrestar neuropatías
Cicatrización y fortalecimiento del sistema inmune
Caracteristicas de Prowhey DM
Referencias
Contenido
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2
Tabla 1. Historia de la diabetes y descubrimiento de la insulina
Tabla 2. Puntos de corte para obesidad central y riesgo cardiovascular
Tabla 3. Diagnóstico de diabetes
Tabla 4.
Tabla 5. Suplementación de algunos micronutrientes.
Tabla 6. Composición nutricional de Prowhey DM: Macronutrientes
Tabla 7.
Tabla 8. Composición nutricional de Prowhey DM
Índice de Tablas
DM1: Diabetes mellitus tipo 1DM2: Diabetes mellitus tipo 2Hb A1C: Hemoglobina glucosiladaVLDL: Lipoproteínas de muy baja densidadLDL: Lipoproteínas de baja densidadHDL: Lipoproteínas de alta densidadFTN: Factor de necrosis tumoralIL: InterleucinaGLP-1: Péptido similar al glucagón 1VCT: Valor calórico totalAGMI: Ácidos grasos monoinsaturadosAGPI: Ácidos grasos poliinsaturados
Desarrollo del pie diabético.
Distribución calórica de Prowhey DM
Efectos de la hormona GLP 1
Aporte de vitaminas y minerales en Prowhey DM
Aporte de Prowhey DM para adultos mayores.
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Abreviaturas
3
Historia y situación actual de la diabetes
La diabetes es una enfermedad descrita a lo largo de la historia. Fue en 1889 cuando Oskar Minkowski y Josef Von Mering lograron establecer que la diabetes se debe a un desorden pancreático 1. Si bien las primeras descripciones para la diabetes mencionaron que se trataba de una condi-ción de baja frecuencia, hoy se considera una enfermedad crónica, preocupante porque aumenta de manera sosteni-da especialmente en las últimas décadas, genera pérdida de productividad laboral y altos costos para los sistemas de salud 2. En el periodo comprendido entre 1998 y 2008 la prevalencia mundial de diabetes se incrementó de 153 a 347 millones de personas, alcanzando el 9 % de la pobla-ción adulta 3. De acuerdo con el estudio del Dr. Ashner 4, en Colombia la prevalencia de diabetes tipo 2 es 7.4 % en hombres y 8.7 % en mujeres, mientras que la prevalencia estimada de diabetes tipo 1 es 0,07 %. El mayor incremento en la incidencia de diabetes ha sido en la población mayor de 45 años, población que aumenta debido al fenómeno de envejecimiento poblacional 4. En efecto, en Colombia la prevalencia de diabetes en mayores de 60 años es 20 % 5.
La diabetes se encuentra entre las diez primeras causas de discapacidad en el mundo 6. Los gastos implicados en su manejo representan alrededor del 11 % del gasto sanitario global, llegando a US $465.000 millones en 2007 6. El au-mento de las complicaciones diabéticas es, en gran parte,
medad. El costo de tratar un paciente diabético con com-plicaciones se incrementa hasta tres veces al compararlo con un paciente sin complicaciones 2. En América Latina, el costo del manejo de complicaciones alcanzó los $ US 2.400 millones en 2003 7; dado su alto costo es imprescin-dible invertir en su prevención 6, 8.
4
En escritos del antiguo Egipto se
registró una enferme-dad que causaba pérdida de peso y
orina frecuente.
Buqrat, médico griego, describió una
condición de flujo urinario excesivo con “desgaste del cuerpo”.
1500 a.C 460 a.C
El griego Arateus utilizó por primera
vez el término diabetes que
significa “sifón”. Se refirió a ella como
una enfermedad terrible donde se “funden” la carne y extremidades
en la orina.
Paul Langerhans, médico alemán,
describió pequeños grupos de células endocrinas en el
páncreas.
En la literatura sánscrita se
describió la orina de pacientes
poliúricos de sabor a miel y pegajosa
al tacto.
En India se asoció la diabetes con
herencia, obesidad, estilo de vida sedentaria y alimentación.
100- 1000 d.C
El médico suizo Paracelso concluyó
que la diabetes se originaba por
depósitos de sal en los riñones.
Johann Conrada Brunner, fue el
primero en reportar que al extraer el
páncreas de un perro, el animal orinaba con mucha frecuencia y bebía grandes canti-
dades de agua.
En 1883 Further Moses Barron afirmó
que los islotes de Langerhans secretan
una hormona que controla el
metabolismo de los carbohidratos.
John Rollo acuñó la palabra mellitus, que en latín significa miel.
Apollinaire Bauchardat inició la
terapia moderna de la diabetes limitando los
carbohidratos en la alimentación
1500- 1800 d.C 1800 - 1900 d.C
A partir de 1923 se comercializa la insuli-
na para tratar la diabetes y desde 1955 se utilizan medicamentos
antidiabéticos orales.
En 1959 se reconocie-ron dos tipos de diabetes: Tipo 1
insulino-dependiente y Tipo 2 no dependiente
de la insulina.
Actualmente, las investigaciones apuntan hacia el
desarrollo de parches de insulina e insulina inhalada, métodos
menos invasivos que los actuales.
1900 - Hoy
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Tabla 1.
Historia de la diabetes y descubrimiento de la insulina.
5
En escritos del antiguo Egipto se
registró una enferme-dad que causaba pérdida de peso y
orina frecuente.
Buqrat, médico griego, describió una
condición de flujo urinario excesivo con “desgaste del cuerpo”.
1500 a.C 460 a.C
El griego Arateus utilizó por primera
vez el término diabetes que
significa “sifón”. Se refirió a ella como
una enfermedad terrible donde se “funden” la carne y extremidades
en la orina.
Paul Langerhans, médico alemán,
describió pequeños grupos de células endocrinas en el
páncreas.
En la literatura sánscrita se
describió la orina de pacientes
poliúricos de sabor a miel y pegajosa
al tacto.
En India se asoció la diabetes con
herencia, obesidad, estilo de vida sedentaria y alimentación.
100- 1000 d.C
El médico suizo Paracelso concluyó
que la diabetes se originaba por
depósitos de sal en los riñones.
Johann Conrada Brunner, fue el
primero en reportar que al extraer el
páncreas de un perro, el animal orinaba con mucha frecuencia y bebía grandes canti-
dades de agua.
En 1883 Further Moses Barron afirmó
que los islotes de Langerhans secretan
una hormona que controla el
metabolismo de los carbohidratos.
John Rollo acuñó la palabra mellitus, que en latín significa miel.
Apollinaire Bauchardat inició la
terapia moderna de la diabetes limitando los
carbohidratos en la alimentación
1500- 1800 d.C 1800 - 1900 d.C
A partir de 1923 se comercializa la insuli-
na para tratar la diabetes y desde 1955 se utilizan medicamentos
antidiabéticos orales.
En 1959 se reconocie-ron dos tipos de diabetes: Tipo 1
insulino-dependiente y Tipo 2 no dependiente
de la insulina.
Actualmente, las investigaciones apuntan hacia el
desarrollo de parches de insulina e insulina inhalada, métodos
menos invasivos que los actuales.
1900 - Hoy
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Tabla 1.
Historia de la diabetes y descubrimiento de la insulina.
6
reduce la entrada de glucosa a la célula 10. En condiciones normales la insulina promueve la remoción de los transportadores GLUT 2 de los enterocitos, disminuyendo así la absorción intestinal de glucosa. Por el contrario, la acción
transportadores GLUT 2 y a su presencia per-manente en la membrana apical de los enterocitos, incrementando la tasa de absorción de glucosa en el intestino 11.
-lina o su baja concentración en plasma, es la disminución de glucosa intracelular y el incre-mento en la concentración de glucosa en san-gre, es decir hiperglucemia. La cual, provoca
--
mación crónica y, por otro lado, genera daños en los nervios y vasos sanguíneos.
Diabetesmellitus
La Organización Mundial de la Salud -OMS- describe la diabetes como una enfermedad
crónica en la que cual el páncreas no produ-
utilizarla de manera efectiva. La diabetes con-duce a estados de hiperglucemia, que con el tiempo causan daños en varios sistemas del cuerpo, especialmente en los nervios y vasos sanguíneos 9.
Alteraciones en el metabolismo de la glucosa
Los monosacáridos glucosa, galactosa y fruc-
en la membrana celular para ingresar o salir de las células; estos son llamados transportadores SLGT 1 y GLUT.
La glucosa ingresa a las distintas células del organismo mediante diferentes transportadores GLUT, de los cuales GLUT 4 es dependiente de la insulina y es abundante en el músculo y teji-do adiposo. Teniendo en cuenta la alta propor-ción de masa muscular en el organismo, el sis-tema de transporte GLUT 4 es necesario en la regulación de los niveles de glucosa en sangre. La insulina es una hormona esencial en el me-tabolismo de los carbohidratos ya que permite la entrada de glucosa a las células musculares y a los adipocitos. Esta hormona promueve la translocación del GLUT 4 desde vesículas intra-celulares en el citoplasma hacia la membrana celular. Cuando los niveles de insulina disminu-yen, los transportadores GLUT 4 regresan ha-cia el interior de la célula.
La acción de la insulina se limita con la acumu-lación de lípidos intramusculares que interrumpen la vía de señalización, lo que afecta la movili-
Transportadores en la absorción intestinal de monosacáridos 8, 9.
Glucosa
Glucosa
ADP
Galactosa
Galactosa
MembranaLuminal
MembranaBasolateral S
an
gre
Na +
Na +
Na +Na +
+
+
7
Tipos de diabetes
Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)
Aunque no se conoce con certeza las causas de la DM1, se sabe que en este tipo de diabetes
la destrucción de las células del páncreas 12. Los pacientes con esta condición requieren ad-ministración exógena de insulina diariamente. Los síntomas de la DM1 son 9 :
- Poliuria, eliminación excesiva de orina- Polidipsia, sed constante - Polifagia, hambre constante
Otros síntomas
- Pérdida de peso- Trastornos en la visión- Cansancio
La poliuria, polidipsia y polifagia están relacio-nadas con la hiperglucemia y sus efectos sobre el balance hidroelectrolítico 13. La falta de insulina lleva a la acumulación de glucosa en sangre
rrestar esta situación, se aumenta la eliminación de glucosa por orina causando poliuria. A su vez, aumenta la sensación de hambre porque la glucosa no puede ingresar a las células. La polidipsia ocurre por la eliminación excesiva de agua 14.
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
Se caracteriza porque la acción de la insulina 9. Existe un estado de resistencia
a la insulina que con el tiempo lleva a un de-fecto progresivo en la secreción de la hormona 12. Aunque los síntomas son similares a los de la DM1, se presentan con menor intensidad, lo
9. Entre la población diabética, alrededor del 90 % presen-ta DM2.
Relación entre obesidad y diabetes
La DM2 se presenta frecuentemente en personas sedentarias y con exceso de peso, pues la acumulación de grasas impide la acción de la insulina. Con el aumento de la prevalencia de sobrepeso en los jóvenes, actualmente esta condición afecta también a niños y adolescen-tes 9.
permanente que genera complicaciones meta-bólicas como las dislipidemias y resistencia a la insulina. La relación entre el índice de masa corporal y diabetes es tan estrecha y la ocu-rrencia de DM2 en personas obesas es tan frecuente, que ha surgido el término diabesidad para referirse al desarrollo de diabetes mellitus en personas obesas 15.
A diferencia de los pacientes con Diabetes tipo 1, los pacientes con Diabetes tipo 2 se caracterizan por
presentar exceso de peso.
8
El tejido adiposo es metabólicamente activo, El
tejido adiposo produce citoquinas llamadas adipocinas que tienen efectos sobre el sistema
de ellas son la leptina y el factor de necrosis tumoral FNT- 16.
La leptina provoca la disminución de la ingesta de alimentos, aumentando el gasto energético y tiene efectos sobre el metabolismo de las gra-sas y la glucosa. A pesar de que en las perso-nas obesas los niveles de leptina aumentan, no se evidencia la supresión esperada del apetito; por el contrario, parece ocurrir una resistencia a la leptina 14. El FNT- y la interleucina IL6 son
sistencia a la insulina y están relacionadas con enfermedades cardiovasculares porque están implicadas en la aparición de placas ateroma-tosas 14.
La distribución de la masa grasa juega un papel importante en el desarrollo de diabetes y enfer-medades cardiovasculares. El exceso de gra-sa visceral que se acumula en la región cen-tral del cuerpo se asocia con mayor riesgo de
alteraciones metabólicas y de problemas car-diovasculares, que la cantidad de grasa total. El exceso de grasa visceral esta relaciona con
el tejido adiposo libera más ácidos grasos li-bres en comparación con el tejido adiposo sub-cutáneo. El resultado es un aumento de ácidos grasos libres en la circulación, que impiden la acción de la insulina en las células del músculo, hígado y tejido adiposo 16.
Las alteraciones metabólicas generadas por el exceso de peso y la acumulación de grasa dan lugar a un Síndrome Metabólico caracterizado por resistencia a la insulina, y acompañado por algunas de las siguientes condiciones: niveles elevados de triglicéridos, bajo colesterol HDL e hipertensión arterial; se puede presentar ap-nea obstructiva del sueño e hígado graso no alcohólico 16, 17. Adicionalmente, se desarrolla
medades cardiovasculares 15.
La distribución grasa androide (izquierda) está más relacionada con el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares y metabólicas en comparación con la distribución ginecoide (derecha).
Tabla 2. Puntos de corte para obesidad central y riesgo cardiovascular 15.
Indicador Mujeres Hombres
Circunferencia de cintura (cm)
<82 Normal <95 Normal
Relación cintura/cadera
82-88 Riesgo elevado Riesgo elevado
>88 Riesgo muy elevado elevado
Androide Ginecoide
9
Diabetes gestacional
Durante el embarazo ocurren cambios hormo-nales que afectan el metabolismo de la ma-dre, por ejemplo las hormonas de la placenta causan un estado de resistencia a la insulina. Normalmente, la madre aumenta la secreción de insulina para compensar la resistencia, pero
resultando en un estado de intolerancia a los carbohidratos. En caso de no tratarse oportu-namente, el exceso de insulina y de glucosa en la madre llevan al desarrollo de fetos macrosó-micos 14.
Otros tipos de diabetes
Otras condiciones que pueden llevar al desa-rrollo de diabetes son los defectos genéticos en la secreción o acción de la insulina, enfer-
ca, ciertos tipos de tumores y medicamentos para tratar otras enfermedades 12.
Factores de riesgo y diagnóstico
Los factores de riesgo para desarrollar DM2 es-tán relacionados principalmente con el exceso de peso corporal, el sedentarismo y la alimen-tación inadecuada. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) por sus iniciales en inglés 12, considera en riesgo a todo adulto con exceso
presente otro factor de riesgo como:
Inactividad físicaFamiliar de primer grado con diabetesPertenecer a una raza o etnia de riesgo
Condición clínica asociada con resistencia a la insulina
Hipertensión
Historia de enfermedad cardiovascular Mujer que dé a luz un niño con peso >9
libras o presente diabetes gestacionalMujer con síndrome de ovarios poliquísticos.
Las personas con glucemias elevadas tienen mayor porcentaje de hemoglobina glicosilada (Hb A1C), de esta manera el diagnóstico de la diabetes está basado en los niveles de glucosa en plasma o en el porcentaje Hb A1C. La Hb
en los últimos tres meses y es un buen predic-tor de las complicaciones diabéticas; por ejem-plo, un valor de Hb A1C igual a 6 % equivale a un promedio de concentración de glucosa de
12.
Complicaciones de la diabetes
Entre las complicaciones más frecuentes están las enfermedades cardiovasculares, corona-
Tabla 3. Diagnóstico de diabetes.
Adaptado de Standars of Medical Care in Diabetes, ADA 12.
Riesgo incrementado de desarrollar
diabetes
Diagnósticode diabetes
PruebaDiagnósticode diabetesgestacional
Hb A1C
Glucosa en plasma en ayunas
Glucosa en plasma con carga oral de 75 g de glucosa (dos horas después)
5.7-6.4 %
-----
-----
-----
Glucosa en plasma en cualquier momento
125 mg/dLGlucosa alterada en ayunas
199 mg/dLIntolerancia a la glucosa
10
rias, retinopatía y neuropatías. Estas obedecen a alteraciones microvasculares o macrovascu-lares. Complicaciones microvasculares
La hiperglucemia crónica es el factor central para desarrollar complicaciones microvascula-res. Las células más expuestas a altas concen-traciones de glucosa son las células endotelia-les y por lo tanto, son las que sufren más daños. Estas anormalidades generan disfunción endo-telial, estrechamiento progresivo de la luz vas-cular y perfusión inadecuada que compromete los tejidos involucrados, especialmente en la retina, glomérulos y vasos que irrigan los ner-vios periféricos. Los daños causados por la hi-perglucemia pueden ser producto de 13:
1. Aumento de sorbitol: Ambientes hiperglicé-micos llevan al incremento de conversión de glucosa en sorbitol, polialcohol que induce a un estrés osmótico celular.
2. Aumento de proteínas glicosiladas: La au-tooxidación de la glucosa genera moléculas que reaccionan con los grupos amino de las proteínas. El resultado es la glicosilación que afecta la función de las proteínas.
3. Activación de la proteína C reactiva: El incre-
sanguíneo y permeabilidad vascular anormal.
Nefropatía diabética: Caracterizada por la tría-da hipertensión-proteinuria-deterioro renal. El aumento de la presión capilar y la disfunción endotelial en los glomérulos generan hiperten-
una etapa avanzada, el aumento en la presión glomerular y algunos cambios morfológicos generan micro y macroalbuminuria. Se estima que hasta el 40 % de pacientes con diabetes desarrolla enfermedad renal y cerca del 7 % de pacientes con DM2 presenta microalbuminuria al momento del diagnóstico 13.
Retinopatía diabética: La progresión de altera-ciones en la microvasculatura de la retina lleva a la aparición de áreas no perfundidas, aumento de la permeabilidad vascular o proliferación de vasos sanguíneos intraoculares. La pérdida de visión permanente ocurre cuando el aumento de la permeabilidad vascular genera el edema vascular permanente, o cuando hay neovascu-larización no controlada, es decir, retinopatía proliferativa. Casi todos los pacientes con DM1 y más del 60 % de pacientes con DM2 desarro-llan algún grado de retinopatía después de 20 años de presentar diabetes 13.
Neuropatía diabética: También puede aparecer en personas con síndrome metabólico 13.
- Neuropatía periférica: La anormalidad más pre-valente es la pérdida de los axones de las neuro-nas. Causa debilidad aumentando el riesgo de caídas; son silenciosas y poco diagnosticadas; se presenta en pacientes con DM1 y es frecuen-te que en pacientes con DM2 la conducción nerviosa ya esté disminuida en el momento del diagnóstico de la diabetes. La morbilidad más frecuente es la ulceración del pie, que aumenta 1.7 veces el riesgo de amputación. En la poli-
epidermis se han reducido en un 88 %.
A la izquierda, retinopatía diabética no proliferativa. A la derecha, retina sana.
Tomado de: Singh et al. India J. Ophtalmol 2008; 56 (3): 179 - 188
11
- Neuropatía autonómica: Puede causar dis-función en cualquier parte del cuerpo porque el sistema nervioso autónomo inerva todos los órganos, siendo afectados con mayor frecuen-cia la pupila, las glándulas sudoríparas, los sis-temas genitourinario, gastrointestinal, adrenal medular y cardiovascular.
Complicaciones macrovasculares
Enfermedad cardiovascular: La diabetes es un factor de riesgo para presentar enfermedades cardiovasculares. La resistencia a la insulina está asociada con el desarrollo de dislipide-mias causadas por un incremento de ácidos grasos en plasma y por actividad reducida de la lipoproteína lipasa. En la DM2, los adipoci-tos resistentes a la acción de la insulina liberan ácidos grasos a la circulación. El aumento del
ta la producción de lipoproteínas de muy baja densidad VLDL. En el torrente sanguíneo, las
alta densidad HDL y de baja densidad LDL. El HDL rico en triglicéridos, pierde la capacidad de transportar colesterol hacia el hígado, a la vez que el LDL se hace más denso de lo normal y es oxidado con mayor facilidad en las pare-des de los vasos sanguíneos 13. Asi mismo, la glicosilación del LDL no permite que los hepa-
de LDL de la sangre. Adicionalmente, la lipo-proteína lipasa, que es la enzima que facilita la entrada de ácidos grasos a las células, pre-senta actividad reducida en los pacientes con DM2. El resultado es la acumulación de trigli-céridos y LDL en plasma y la disminución de la capacidad del HDL para realizar el transporte reverso de colesterol.
Cardiomiopatías: La alteración en el sistema de transporte GLUT 4 en el miocardio y la disfun-ción endotelial reducen la entrada de glucosa
aumenta cuatro veces el riesgo de presentar falla cardíaca 13.
Retraso en la cicatrización de heridas, heridas crónicas y pie diabético
Cicatrización de heridas. La sanación de he-ridas implica tres procesos fundamentales: i)
18. Las plaquetas y el endotelio de los vasos sanguíneos ubicados en el lugar de la lesión inician la cascada de reacciones para formar el coágulo y lograr la cicatrización. Una vez se ha formado el coágulo, ocurre la angiogénesis, es decir, la formación de nuevos vasos san-guíneos y tejido granular. Los factores de cre-cimiento liberados en la herida promueven la epitelización y formación de otros tejidos 19. En el tejido granular se encuentran macrófagos,
no, y vasos sanguíneos nuevos que permiten la llegada de oxígeno y nutrientes para cicatrizar y regenerar el epitelio 18. El proceso de cicatrización es afectado de ma-nera negativa por factores como la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, la edad, el tabaco, el uso de corticosteroides, quimioterapias y,
cia de algunos nutrientes 19. Aquellas condicio-nes que lleven a isquemia, hipoxia, edema o colonización de patógenos en los tejidos invo-lucrados en la herida, tales como enfermedad vascular periférica, diabetes o fumar, impiden la cicatrización adecuada 18.
Heridas crónicas. Las heridas crónicas son
ria; se caracterizan por el aumento de citoqui-
res de crecimiento 19.
Sumado a la causada por la hiperglucemia, la disfunción endotelial típica en estos pacientes impide la adecuada regeneración de vasos sanguíneos y la cicatrización en general 19, 20. Adicionalmente, la hiperglucemia aumenta el riesgo de infeccio-nes 21, 22 y limita la síntesis de colágeno porque
12
con la quimiotaxis de leucocitos a la herida, con la fagocitosis y el transporte del ácido ascórbi-
man el colágeno 19, 21.
El aplastamiento de los tejidos durante tiempo prolongado, por ejemplo en caso de inmoviliza-ción, induce el desarrollo de úlceras de presión 21. Una úlcera de presión es un área de daño localizado en la piel y el tejido subyacente,
23. El aumento de la presión tisular genera oclusión de los vasos sanguíneos y con ello isquemia tisular que provoca la necrosis. Las neuropa-tías diabéticas o la isquemia ocasionada por complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes generan pérdida de sensibilidad 21. Al ejercer presión constante sobre estas áreas ocurren lesiones que son difíciles de sanar en la diabetes 21. Es necesario el manejo oportuno y adecuado para prevenir o tratar las úlceras de presión, de lo contrario se formarán lesio-nes crónicas con infecciones recurrentes y en algunos casos terminará en la amputación de extremidades.
Desarrollo del pie diabético. Los mismos fac-tores que conducen a la aparición de heridas
crónicas son los que llevan al desarrollo del pie
ocasionados por la hiperglucemia y el aumento de radicales libres en pacientes diabéticos, ge-neran neuropatías periféricas; esta condición reduce la sensibilidad y por lo tanto no hay re-acción oportuna para evitar o corregir las situa-ciones que generan lesiones 21. Los pacientes con diabetes mellitus pueden presentar enfer-medad vascular periférica, que consiste en el estrechamiento de los vasos sanguíneos debi-do a la formación de placas ateromatosas en sus paredes 14. Al disminuir la luz de los vasos,
con ello también los nutrientes, el oxígeno y las células de defensa. Si esta situación no se tra-ta adecuadamente ocurre la necrosis. La fun-ción inmune reducida en estas heridas se debe
efectos directos de la hiperglucemia sobre la quimiotaxis de los leucocitos y la fagocitosis 21. Además, las altas concentraciones de glucosa
regeneración de los tejidos 21. Cuando un paciente diabético presenta las condiciones mencionadas, se debe atender adecuada y oportunamente todo tipo de heri-das para evitar infecciones o complicaciones que podrían resultar en necrosis y amputación
HIPERGLUCEMIA Estrés mecánico o lesión
Descuido
Necrosis de tejidos13
de la extremidad. Algunos pacientes que pre-sentan retinopatías tienen visión limitada que les impide el cuidado de sus pies; igualmente, el exceso de peso limita la movilidad para ha-cer el autocuidado, especialmente en aquellos con panículo abdominal pronunciado 14.
Objetivos del manejo de la diabetes
Para lograr el control metabólico, el manejo de la diabetes debe involucrar tratamiento farma-cológico y cambios en el estilo de vida, es de-cir, un plan de alimentación o terapia nutricional guiado por un nutricionista, actividad física y educación al paciente 12. En términos clínicos, se busca alcanzar el control glicémico y preve-nir o manejar las complicaciones propias de la diabetes.
Los objetivos del manejo de la diabetes son 12:
Lograr cifras de Hb A1C <7 % para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares
24 o
mmHg
hay antecedentes de enfermedad cardio- vascular la meta es mantener el colesterol
Lograr colesterol HDL en hombres >40
Mantener niveles de triglicéridos
Terapia nutricional médica en diabetes
La terapia nutricional médica (TNM) es un com-ponente integral en la prevención y manejo de la diabetes que puede necesitar suplementos especializados 12. La importancia de la TNM está en que ahorra costos y mejora los resul-
tados en el paciente 12. Los propósitos para el diseño de planes de alimentación son 25, 26:
1. Disminuir los niveles de glucosa y mantenerlos dentro del rango normal2.3. Controlar la presión arterial 4. Disminuir los riesgos de enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares5. Prevenir o disminuir el desarrollo de complicaciones crónicas de la diabetes
Los estudios indican que no existe una única distribución de macronutrientes para diseñar el plan de alimentación de personas con dia-betes; es necesario ajustar la composición de acuerdo con los objetivos buscados en el paciente 25, 27. Sin embargo, la TNM siempre
causadas por los malos hábitos alimentarios, los medicamentos que impiden la absorción de nutrientes y el sobrecrecimiento bacteriano ob-servado en personas diabéticas, especialmen-te con exceso de peso 28.
Estado nutricional del paciente diabético
Control del peso. La pérdida de peso en per-sonas con sobrepeso u obesidad ha mostra-do optimizar no solo el control glicémico sino
25, 29. Los planes de alimentación que han mostrado ser efectivos para bajar y mantener el peso son aquellos con restricción calórica y bajos en car-bohidratos, o dietas mediterráneas 12, 30,
31. Las
principales ventajas de este tipo de dietas son la reducción de Hb A1C y de triglicéridos en plasma, y el aumento de lipoproteínas HDL 12, 30.
Frecuentemente, las personas que padecen diabetes, que tienen exceso de
cias nutricionales. En general, los pacientes
14
diabéticos tienen un estrés oxidativo incremen-tado que la terapia nutricional debe contrarres-tar asegurando el consumo de alimentos con alto contenido de antioxidantes 27 -cias frecuentes de vitaminas A, C y E, selenio y cobre ocasionan el aumento de la actividad de radicales libres y los consecuentes daños por oxidación lipídica y celular 28, 32 .
El excesivo aporte ener-gético por aumento en el consumo de grasas y carbohidratos no necesariamente se acompaña de la ingesta proteica adecuada. Los estudios
hipoalbuminemia en personas obesas 33, 34. La obesidad sarcopénica es un estado de malnu-trición que ocurre al consumir dietas excesivas en energía pero de baja calidad nutricional, donde, además de las limitaciones funcionales por la masa muscular disminuida y el exceso
-nales características de las personas obesas 35.
en adultos mayores en quienes existe además una pérdida progresiva de masa muscular.
La sarcopenia, es decir la pérdida de masa muscular acompañada por deterioro en la fun-ción física y en el desempeño, afecta al 40-50 % de los adultos mayores 35, 36. Por otro lado, la desnutrición proteica aumenta el riesgo de infecciones, disminuye la función inmune y la capacidad para curar heridas, situación que
-nas y minerales 35, 37.
Los hábitos alimentarios inadecuados caracterizados por el elevado consumo de alimentos con alta densi-dad energética y bajos en micronutrientes, lle-van al aumento de peso corporal al tiempo que se disminuyen los niveles de vitaminas y mine-rales 34. El exceso de peso está asociado con
D, vitaminas del complejo B, hierro, magnesio y zinc 33.
Los cambios que se asocian con envejecimien-to o condiciones médicas afectan la alimen-tación y comprometen el estado nutricional
óptimo estado nutricional están 37:
- La disminución de la ingesta por reducción del apetito, problemas de masticación, dismi- nución de los sentidos del gusto y olfato, o por limitaciones físicas para preparar o consumir alimentos.- Disminución en la capacidad de digestión y absorción del tracto gastrointestinal.
- Sedentarismo.
Por lo anterior, en adultos mayores es frecuente -
cialmente vitamina B12, C, D, ácido fólico, hie-rro, calcio, zinc, magnesio y elementos traza como cobre y selenio 35, 37.
Manejo de heridas y úlceras de presión en la malnutrición. Las complicaciones generadas por la hiperglucemia sobre los procesos de ci-catrización hacen necesario el cuidado minu-cioso de las heridas. La intervención nutricional
Tomado de: ADA. Diabetes Care.2008; 31(Suppl 1) S11–66, Ajala O, et al. Am J Clin Nutr. 2013; 97(3)505–16, Gadgil M, et al. Diabetes
Care. 2013; 36(5):1132–7, ACNC. RMNC. 2013;4(1):7–55.
Vitamina B1
Vitamina B12 .Vitamina B6
Hierro: 16-44 %Magnesio: 29 %
15
debe estar encaminada a evitar las úlceras de presión, favorecer los procesos de cicatriza-ción de heridas y evitar infecciones, mediante
nutrientes importantes para la curación de he-ridas agudas 38 y crónicas 19, 23. Las úlceras de presión afectan negativamente la calidad de vida, generan dolor, exudado, alteran la imagen corporal del paciente y son foco de infecciones que pueden requerir hospitalización 23.
La diabetes, la ingesta reducida y el estado y
en la aparición y tratamiento de úlceras de pre-sión 22, 39. Los individuos con bajo IMC tienden a desarrollar úlceras por presión porque presen-
22, 23, como tam-bién ocurre en las personas obesas con movi-lidad limitada 22. La malnutrición incrementa el riesgo de úlceras de presión por la prolongada
19. La disponibilidad reducida de nutrientes impide la reparación de tejidos 23, disminuye la síntesis
19, 22.
Las heridas y úlceras de presión incrementan
para favorecer la cicatrización; sin embargo, en caso de pérdida de peso o bajo peso, se
22. Es fundamental
soportar los requerimientos elevados para la cicatrización, esto es, síntesis de enzimas im-plicadas, proliferación celular y síntesis de co-lágeno y tejido conectivo 38. De acuerdo con la cantidad y tamaño de las lesiones, comorbili-dades y presencia de exudado 22, se ha reco-mendado aumentar la ingesta proteica entre
La deshidratación disminuye el volumen san-guíneo y con ello la disponibilidad de oxígeno, de nutrientes y células inmunes en el tejido afectado 19, 22. La desecación de las lesiones lleva a la formación de escaras que inhiben la
epitelización 22. Para mantener el adecuado es-tado de hidratación se recomienda aportar 30
aumentada por pérdidas de evaporación en el área afectada o por exudado 19.
Tabla 5. Suplementación de algunos micronutrientes
Micronutrienteoral diaria ingesta diaria*
Vitamina A
SD
SD
SD
Vitamina C
Vitamina B1
Vitamina B6
Vitamina B9
Vitamina B12
Zinc
Cromo
Vitamina D
curación de heridas
curación de heridas y úlceras de
en sangre
-do disminuir el estrés oxidativo
los niveles de glucosa en sangre
glicémica en sujetos con intoleran-cia a la glucosa
En personas malnutridas o en riesgo de malnutrición proteico-calórica se debe suplementar con micronutrientes para asegurar la adecuada cicatrización. Aportar 5-10 veces el RDA hasta resolver la malnutrición
SD= Sin determinar porque no hay evidencia de efectos adversos. * Upper Limit (UL) .
19
44
19
45
19
22
16
Prowhey DM es una fórmula especialmente diseñada para dar soporte nutricional ente-
ral, parcial o total, a individuos que requieren un manejo cuidadoso de los niveles de glucosa en plasma y una suplementación nutricional que contribuya a mejorar los aportes de macronu-trientes y micronutrientes para contrarrestar el estrés oxidativo y las complicaciones propias de la diabetes como enfermedad cardiovas-cular, neuropatías y retraso en la curación de heridas.
Es una fórmula completa, alta en proteína y ácidos grasos monoinsaturados (AGMI), con-tiene todas las vitaminas y minerales y es baja en carbohidratos. Es un alimento alto en micro-nutrientes, especialmente en antioxidantes que protegen contra radicales libres, y que son ne-cesarios para prevenir y manejar algunas com-plicaciones causadas por la hiperglucemia.
Empleo de suplementos nutricionales para pacientes diabéticos
Hasta hace algunos años no se contaba con
plementos nutricionales especializados para la prevención y el manejo de pacientes diabéticos y sus complicaciones. Hoy se sabe que el con-trol glicémico se facilita con el uso de fórmulas enterales diseñadas especialmente para este tipo de pacientes 46.
mayor cantidad de infecciones, desarrollo de
también con el declive funcional general 46. El soporte nutricional enteral oportuno, con fórmu-
estas complicaciones 46 al tiempo que favorece la ingesta adecuada para cubrir las necesida-des normales y suplir aquellas incrementadas
22. Incluso, se ha sugerido utilizar suplementos nutricionales en caso de heridas o lesiones en pacientes diabéticos, especialmente en adultos mayores y pacientes en riesgo de desnutrición u obesidad 38.
A diferencia de las fórmulas estándar, las fór-mulas para diabetes son moderadas o altas en proteína (entre el 15-25 % del VCT), altas en grasas, proporcionando entre el 30-40% del va-lor calórico total (VCT); alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados (AGMI), equivalente al 60 % de las grasas totales y son moderadas o bajas en carbohidratos, constituyendo entre el 35 y el 40 % del VCT 46.
Las fórmulas de uso enteral para pacientes diabéticos, oral o por sonda, deben permitir el adecuado estado nutricional, cuidando y fa-voreciendo el metabolismo 46, mientras que el uso de fórmulas estándar puede comprometer el control glicémico. En comparación con las fórmulas estándar, aquellas diseñadas para diabetes generan menor concentración de glu-cosa en ayunas y elevaciones postprandiales
46, 47 plazo - entre dos semanas a tres meses - 47. In-cluso diferentes estudios reportaron que el uso de fórmulas especializadas llevó a una mayor disminución del requerimiento de insulina ver-sus las fórmulas estándar 46, 47 y en intervencio-nes a largo plazo hubo reducciones de Hb A1C en 0,4-0,8 % 47.
Distribución calórica de Prowhey DM
Prowhey DM está especialmente diseñada para favorecer el metabolismo de la glucosa,
máticos, aporta todos los micronutrientes y
radicales libres, prevenir y manejar las compli-caciones diabéticas.
Prowhey DM
17
Proteínas
Prowhey DM aporta 15 g de proteína en forma de aislado de suero, de alto valor biológico que corresponden al 26 % del VCT. Es alta en proteí-na para controlar la intolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina, que pueden presen-tarse en diferentes condiciones como el estrés metabólico o infecciones.
Prowhey DM es 100 % aislado de proteína de suero. La proteína de suero tiene mejor digesti-bilidad verdadera y digestibilidad determinada en íleo 48, utilización proteica y valor biológico en comparación con la caseína, proteína de soya y colágeno 49.
Prowhey DM tiene alto contenido de proteínas para favorecer la respuesta insulínica y permi-tir la reducción de Hb A1C 30, 31. Los estudios han mostrado que las dietas altas en proteínas
respuesta insulínica 31
vamente la Hb A1C 30. La ventaja de aportar un alto porcentaje de este macronutriente es que la glucosa formada a partir de aminoácidos glucogénicos no incrementa la concentración de glucosa en plasma pero sí aumenta la res-puesta insulínica 26, 31.
La proteína es necesaria para mantener y recu-perar la masa muscular, reparar y regenerar te-jidos, combatir infecciones, así como también para sintetizar hormonas, enzimas, inmunopro-teínas, receptores celulares, proteínas trans-
es alto en proteína. Las
alto porcentaje de AGMI, han mostrado favorecer la respuesta insulínica y disminuir
Prowhey DM es proteína aislada del suero, de alta calidad de acuerdo con los indicadores de evaluación de calidad proteica; su alto contenido de aminoácidos esenciales y leucina, podrían favorecer la formación de masa muscular si se consume dentro de un plan de alimentación adecuado.
de agua) (224 g)
15
19
14
88
924
FOS
Grasa (g)Aceites vegetales (oliva, girasol y canola)
Maltodextrinas
Proteína del suero
Macronutrientes.
26 %
18
portadoras de nutrientes, entre otras funciones. Por lo tanto, el requerimiento proteico aumenta durante la curación de heridas, para comba-tir infecciones, reparar fracturas y restaurar la masa muscular por pérdidas después de perio-dos de inmovilidad 35, 37.
Prowhey DM aporta 60 g de proteína de la me-jor calidad por cada 1.000 kcal, de acuerdo con las recomendaciones establecidas para promover la curación de heridas 50. En pacien-tes diabéticos con heridas por cirugías o, por ejemplo, lesiones en los pies, los aportes de
estimular la reparación de tejidos, incrementar la actividad enzimática requerida y fortalecer el sistema inmune 50. Para cubrir los requerimien-tos de los pacientes que presentan úlceras de presión o que se encuentran en riesgo de desa-rrollarlas, se aconseja utilizar suplementos nu-tricionales completos, altos en proteína, no solo
sino también en aquellos con estado nutricio-nal óptimo, para aportar todos los nutrientes en
-ción y regeneración de tejidos 23. Estudios han reportado que el soporte nutricional enteral, con fórmulas altas en proteína suministradas duran-te más de dos semanas, disminuye la inciden-cia de úlceras de presión en un 25 % cuando se comparan con el cuidado usual 23. También se ha demostrado que el uso de fórmulas diseña-das para el cuidado de este tipo de lesiones re-duce el área afectada, la cantidad de exudado, el tejido necrótico y la curación es más rápida versus fórmulas estándar, incluso si las úlceras de presión son graves 22, 23.
La proteína de suero induce la secreción de insulina
Los aminoácidos de las proteínas tienen la ca-pacidad de estimular la secreción de insulina en las células del páncreas. Sin embargo, se
fuente proteica. La concentración de insulina en plasma es mayor cuando se ingiere proteína de suero en comparación con la proteína pro-veniente de alimentos como jamón 51, queso o leche, bacalao 52, o módulos que contienen caseína y aminoácidos libres 53, 54. El efecto in-sulinotrópico de la proteína de suero se ha evi-denciado tanto en personas sanas 52 como en pacientes con DM2 51, 53.
La capacidad de la proteína de suero para es-timular la secreción de insulina obedece a las
de aminoácidos y a sus efectos sobre la con-centración de incretinas, las cuales son hormo-nas que estimulan la secreción de insulina. En cuanto a las características físicas, la proteína de suero se digiere fácilmente, no se coagula en el estómago, lo que permite el paso al intes-tino y su absorción de manera rápida para que todos los aminoácidos entren a la circulación simultáneamente, asegurando su disponibili-dad para la síntesis proteica 55.
La composición aminoacídica es muy impor-tante porque algunos aminoácidos actúan como secretagogos sobre la insulina; entre
se encuentran en altas cantidades en la proteí-na de suero 52, 55, 56. Adicionalmente, la proteína de suero ha mostrado aumentar la concentra-ción de proinsulina un 12 a 40 % más que la in-gesta de alimentos con caseína y aminoácidos libres, sugiriendo que además de promover la liberación de insulina tiene efectos sobre la sín-tesis de la misma 53.
Por otro lado, el efecto insulinotrópico de la proteína de suero se acentúa por su capacidad de aumentar la concentración de las incretinas Péptido similar al glucagón 1 GLP-1 y Polipépti-do insulinotrópico dependiente de glucosa GIP, que a su vez promueven la secreción de insu-lina 54, 57.
19
La proteína de suero promueve la saciedad
La proteína de suero es adecuada como fuente proteica en sujetos obesos o con DM2 porque induce a la saciedad y porque tiene efectos insulinotrópicos favoreciendo el metabolismo de la glucosa 58. La proteína de suero aumenta los niveles hormonales relacionados con la sa-ciedad, como la insulina y el Péptido similar al glucagón 1 GLP-1 al tiempo que reduce la con-centración de grelina, hormona que estimula el apetito 54, 57.
La GLP-1 es producida en el intestino como respuesta a la presencia de alimentos; es una de las hormonas relacionadas con el control de la ingesta porque induce la sensación de sacie-dad 59. Adicionalmente, en los islotes pancreá-ticos, la GLP-1 estimula la secreción de insulina y suprime la liberación de glucagón ejerciendo cierto control sobre la producción de glucosa hepática 14.
La ingesta de proteína de suero aumenta la con-centración de GLP-1 porque inhibe la actividad de la enzima DDP 4, encargada de degradar la GLP-1 57. Generalmente, las personas con DM2 y con exceso de peso tienen disminuidos los niveles de GLP-1 58. Por lo tanto, promover el incremento de hormonas relacionadas con el
cos sobre el control de la ingesta 57, 58.
Un estudio realizado por Veldhorst et al 57 mos-tró que la proteína de suero, ofrecida como parte de un desayuno, causó mayor supresión del apetito en comparación con la caseína y la proteína de soya. Los hallazgos estuvieron rela-cionados con un mayor aumento en la concen-tración plasmática de insulina, GLP-1 y los ami-noácidos leucina, lisina, isoleucina, triptófano y treonina, los cuales se encuentran en mayor proporción en la proteína de suero.
La proteína de suero tiene efectos insulinotrópicos y favorece el control de la
ingesta porque aumenta los niveles de GLP-1.
15 g de proteína de suero
Por porción
La proteína de suero inhibe la actividad de la enzima DDP 4
1. El resultado es el incremento de los niveles de GLP-1 en plasma. La GLP-1 se produce en el intestino, actúa sobre el hígado y el páncreas para disminuir los niveles de glucosa plasmática y aumentar la secreción de insulina. Es respon-sable de la sensación de saciedad al actuar sobre el cerebro para disminuir el apetito, y en estómago para disminuir la ve-locidad de vaciamiento gástrico 54.
GLP1
Secreción de insulina
Vaciamientogástrico
Producción de glucosa
20
Grasas
La composición de ácidos grasos de Prowhey DM favorece el metabolismo de los lípidos y de la glucosa para reducir el riesgo de enfer-medades cardiovasculares. Una porción (56 g) aporta 10 g de grasas donde la mayor fuente de ácidos grasos son AGMI, los cuales están relacionados con un mejor control glicémico y sensibilidad a la insulina en pacientes con re-sistencia a la insulina o DM2 27, 31, 60.
Las dietas altas en grasas (37 % VCT), especial-mente de AGMI, y a la vez bajas en carbohidra-tos, han mostrado que mejoran el control glicé-mico, la sensibilidad a la insulina y disminuyen los riesgos cardiovasculares 25, 31, 60. Un ensayo clínico controlado, aleatorizado, que incluyó adultos con riesgo de enfermedad cardiovas-cular, comparó el efecto de tres dietas con dife-rente distribución calórica, sobre la sensibilidad
31. Al cabo de seis 6 semanas de la intervención dietaria, el estudio mostró que las dietas altas en AGMI (21 % VCT) proveniente solo de AGMI,
lograron mayor mejoría en la sensibilidad a la insulina, reducción de triglicéridos en plasma y aumento del colesterol HDL al compararlo con dietas que tienen distribución estándar de pro-teínas 15 % y grasas totales <30 % del VCT 31 25 recomienda las dietas altas en AGMI como una de las alternativas para el paciente diabético.
Prowhey DM contiene ácidos grasos esencia-les poliinsaturados de cadena larga (AGPI), de la serie 3, en las cantidades recomendadas para promover la salud cardiovascular en ge-neral 62. Los ácidos grasos EPA 3 disminuyen la producción de triglicéridos en el hígado y que son utilizados para la síntesis de eicosanoides
lan la fagocitosis en los macrófagos 10. La re-comendación actual para pacientes diabéticos es la ingesta de alimentos con AGPI 3 en las mismas cantidades recomendadas para la po-blación en general, es decir 0,6-1,2 % VCT 46.
El contenido reducido de AGPI 6 en Prowhey DM disminuye la presencia de ácidos grasos potencialmente riesgosos en pacientes dia-béticos, porque estos ácidos grasos son sus-ceptibles de peroxidación lipídica por radicales libres que dañan las membranas 27 y son el sus-
60.
Prowhey DM es libre de grasas trans y tiene un bajo contenido de ácidos grasos saturados que promueven la disminución de LDL en plasma 26 27. Estos ácidos grasos saturados disminuyen la
* Recomendación la ADA 26 y la Asociación de Diabetes de Canadá 61
-----
-----
-----
Aumentar el consumo
Asegurar el consumo
Evitar
ácidos grasos
Porción de
de agua)
% Recomendación en diabetes*
Ácidos grasos saturados
Ácidos grasos monoinsaturados (AGMI)
Ácidos grasos
(AGPI)
Ácido linoléico (LA) ω6
Ácido linolénico (ALA) ω
Grasas trans
5 %
29 %
5 %
1 %
4 % Prowhey DM
mostrado disminución de los riesgos cardiovasculares y mejoramiento
en el control glicémico.
21
respuesta de las células a la insulina, además son más aterogénicos que los insaturados; por lo tanto, están relacionados con mayor riesgo de desarrollar DM2 27 y mayor incidencia de en-fermedades cardiovasculares 10, 27.
Carbohidratos
Prowhey DM favorece el control glucémico de-bido a la cantidad y tipo de carbohidratos que contiene. Una porción aporta 22 g de carbo-hidratos que equivalen al 35 % del VCT. Con-tiene menos carbohidratos que las fórmulas estándar para evitar las altas concentraciones de glucosa en sangre, 46 porque la respues-ta postprandial depende principalmente de la cantidad de carbohidratos ingeridos 25, 26, 60. Los estudios realizados han concluido que no exis-te una cantidad precisa para personas con dia-betes 25. Las declaraciones más recientes de la ADA 12, 25 recomiendan vigilar la ingesta de carbohidratos, asegurar el consumo mínimo de
ne adecuadamente los alimentos 12, 26.
Las maltodextrinas son polisacáridos obteni-dos por hidrólisis enzimática del almidón, prin-cipalmente almidón de maíz. Estos polímeros de glucosa requieren un proceso de digestión más complejo que los oligosacáridos y mono-sacáridos o azúcares simples, como sacarosa, glucosa y fructosa. Las maltodextrinas prolon-gan el tiempo de digestión sin causar elevacio-nes drásticas de glucosa en plasma 47.
Sin fructosa ni sacarosa
Prowhey DM no contiene endulzantes nocivos para la diabetes como la sacarosa y la fructosa 12, 61. Teniendo en cuenta que esta patología es un factor de riesgo para desarrollar enfermeda-des cardiovasculares, asociaciones internacio-nales como American Diabetes Association 26 y American Heart Association 17 han recomenda-do restringir la fructosa en estos pacientes por-que incrementa el riesgo de enfermedad car-diovascular y favorece el desarrollo de hígado graso. La ADA 25, también se ha pronunciado al respecto, sugiriendo limitar o evitar las bebi-das altas en fructosa y aquellas que contienen sacarosa.
Aunque la respuesta glicémica postprandial es menor con fructosa en comparación con la sacarosa, es bien sabido que a largo plazo la fructosa no tiene ventajas sobre la sacarosa 61
y que además, tiene efectos que no son desea-bles en pacientes diabéticos porque aumenta la densidad energética de los alimentos al igual que otros disacáridos y no genera saciedad.
Adicionalmente, la fructosa tiene efectos meta-bólicos adversos. Diferentes estudios han re-portado que altas ingestas de fructosa aumen-tan los triglicéridos plasmáticos y el colesterol total en personas sanas y con resistencia a la insulina 63, 66, está asociada con aumento de peso, resistencia a la insulina e hígado graso 26, 65, 67. La fructosa se metaboliza en el hígado, el 67 % se convierte en glucosa que es liberada a la circulación sistémica o almacenada como glucógeno; el 33 % restante se libera como lactato o es utilizado para sintetizar triglicéridos 66. Los ácidos grasos provenientes de adipocitos o del metabolismo de nutrientes como la fructosa, son captados por los hepatocitos ocasionando la acumulación de grasas o esteatosis 68. El 5 % de pacientes con hígado graso no alcohólico desarrolla cirrosis 69, además es un factor de riesgo para carcinoma hepatocelular 68.
no contiene fructosa, la cual favorece el desarrollo de hígado
graso y aumenta los niveles de triglicéridos plasmáticos
22
Fibra
-ta glicémica postprandial porque limita la activi-dad de las enzimas digestivas; por tanto es un componente importante en la dieta de perso-nas con intolerancia a la glucosa, especialmen-
26, 47
cada 1.000 kcal 12, 26.
Prowhey DM contiene fructo-oligosacáridos
sí es fermentada por los microorganismos en -
dobacteria y Lactobacilli, favoreciendo su creci-
Los productos de la fermentación son ácidos grasos de cadena corta (acetato, propionato y butirato) y lactato, que reducen el pH en el colon, generando un ambiente hostil para los microorganismos patógenos 70.
Micronutrientes
Prowhey DM contiene altas cantidades de mi--
tarios en personas con diabetes, obesidad o en adultos mayores. La diabetes, el síndrome metabólico y la obesidad están asociados con estrés oxidativo incrementado y disminución de antioxidantes 10. La ADA 12 resalta que los pacientes diabéticos deben lograr la inges-ta dietaria de todos los micronutrientes en las cantidades recomendadas por el Institute of Medicine 71.
* RDA (18-50 años) por porción de 56 g (equivalen a 240 mL) 71
Una porción de Prowhey DM cubre
recomendación diaria para micronutrientes frecuentemente deficientes en personas obesas.
A
%
Manganeso
Cobre
Magnesio
D
E
B1
B6 B12 Cromo
Selenio
Zinc CÁcido fólico
23
Una porción de Prowhey DM cubre más del 70 % de las cantidades recomendadas 71 de vitamina A, D, C, E, ácido fólico, piridoxina, vitamina B12, selenio, molibdeno, cromo y zinc. El micronu-triente de mayor preocupación es la vitamina D
población obesa, seguido por las vitaminas C, B1, B12, folato y minerales como cobre, hierro, zinc y magnesio 28, 32, 34.
El contenido de sodio en una porción de Prowhey DM equivale al 14 % de la cantidad recomendada por la ADA. Teniendo en cuenta que la diabetes es un factor de riesgo para pre-sentar enfermedades cardiovasculares, la ADA recomienda que tanto personas con hiperten-sión como normotensos limiten la ingesta de
25 y en adultos mayores se ha sugerido disminuirla a <1.500
35. A continuación se presentan los be-
personas con intolerancia a la glucosa.
Controlar la glucemia
Prowhey DM favorece el control de la glucemia por la cantidad y tipo de macronutrientes que contiene, porque no contiene fructuosa y por su
fundamentales para favorecer el metabolismo de carbohidratos: cromo, vitamina D, vitamina B1, zinc, magnesio, manganeso, m-inositol.
El cromo es necesario para mantener el adecua-do metabolismo de la glucosa. Las personas con diabetes, sean o no insulinodependientes, presentan bajos niveles de este elemento 72, 73, situación que también ocurre en los recién na-cidos de madres insulinodependientes 74 y que empeora en los adultos mayores 73. Los niveles subclínicos de cromo ocurren con frecuencia debido a ingestas que no cubren la recomen-dación diaria 75. La ingesta subóptima se en-cuentra asociada con el aumento de los niveles de glucosa y enfermedades cardiovasculares 75. La concentración corporal disminuye con la
edad; las personas mayores presentan entre 25 y 40 % menos de cromo que los jóvenes 73, 75. Diversos estudios han mostrado que al corre-gir los niveles en personas con resistencia a la insulina y con bajos niveles de cromo mejoran las cifras de Hb A1C, la glucosa en ayunas y se reduce la hiperinsulinemia; Incluso existen pa-cientes con nutrición parenteral que presentan intolerancia a la glucosa, pero cuando reciben suplementación con cromo las cifras de gluce-mia se reducen. 75, 76.
Este micronutriente favorece la sensibilidad a la insulina debido a que forma parte de la cromo-dulina, proteína que potencia los efectos de la insulina sobre el receptor en la membrana ce-lular 75, 77. Por otra parte, el cromo disminuye el estrés del retículo sarcoplásmico causado por la acumulación de ácidos grasos saturados y colesterol en las células. El estrés del retículo sarcoplásmico causa la supresión de recepto-res de insulina y por tanto disminuye la resis-tencia a la insulina 77. En estudios in vitro e in vivo se ha observado que el cromo mejora la movilización de los transportadores GLUT 4 en células musculares y adipocitos resistentes a la insulina 77.
La vitamina D favorece la respuesta secretora de las células pancreáticas; permite regular los niveles de calcio en las células , lo cual desencadena la secreción de insulina 78; ade-más, aumenta la sensibilidad a la insulina por-que estimula la expresión de receptores de in-sulina en células musculares y adipocitos 78, 79. Sus bajos niveles predisponen la intolerancia a la glucosa y en personas con DM2 altera la secreción de insulina 44. Sin embargo, las de-
cialmente en personas con exceso de peso, donde la prevalencia alcanza más del 90 %, y en adultos mayores 28, 33, 35, 37.
metabolismo de la glucosa también se han ob-
24
durante la gestación está asociada con mayor riesgo de desarrollar diabetes gestacional 78, 79. Adicionalmente, la vitamina D ejerce efectos inmunomoduladores en la prevención de DM1 80, 81 y se ha reportado que una vez se desa-rrolla DM1 sus niveles tienden a ser bajos, lo que resulta en la disminución de masa ósea y osteopenia 76, 80.
El zinc, es un elemento traza necesario para el almacenamiento de la insulina en el páncreas y para estimular el transporte de glucosa. La hiperglucemia provoca la eliminación excesiva de orina que resulta en pérdidas de zinc, a su vez, los bajos niveles de este elemento pueden llevar a desarrollar resistencia a la insulina 82, 83.Diferentes estudios reportaron que al optimizar los niveles de zinc es posible reducir la con-centración de glucosa en plasma (en ayunas y posprandial) tanto en pacientes con DM1, DM2, síndrome metabólico y obesidad; ade-más es posible atenuar e incluso prevenir las complicaciones diabéticas 82, 83.
Las células del páncreas contienen altas can-tidades de este elemento traza; allí una de sus principales funciones es la formación de hexá-meros de proinsulina dentro de vesículas de almacenamiento. Una vez la insulina es secre-tada a la sangre, el zinc se disocia de la insulina 82, 83. También es necesario en la vía de señali-zación intracelular de la insulina, especialmente en el estímulo del receptor de insulina ubicado en las membranas celulares, favoreciendo así
82, 83.
La vitamina B1, tiamina, es esencial para el adecuado metabolismo de carbohidratos. En personas con DM1 y DM2 se ha reportado de-
encuentran entre el 15 y 79 %. Adicionalmente, existe una correlación negativa entre los nive-les de la vitamina B1 en plasma y la disfunción endotelial 40, 84. Thornallei et al. (2007) 85 compa-raron el estado de la vitamina B1 en personas con diabetes que presentaban adecuada tasa
vs. personas sanas. Los autores reportaron que la concentración de tia-mina en personas con DM1 y DM2 (76 y 75 %, respectivamente) fue menor respecto a perso-nas normales; además, la excreción urinaria de la vitamina fue cuatro veces superior en los individuos diabéticos 85. En condiciones norma-les, las reservas de tiamina cubren los reque-rimientos hasta por 18 a 20 días, entonces, la eliminación acelerada que no es compensada con un aumento en la ingesta de vitamina B1
puede causar daños irreversibles en el sistema nervioso 86. Lo anterior explica la importancia de asegurar una alta ingesta de esta vitamina en personas con DM2 o en aquellas sometidas a dietas restrictivas para bajar de peso 84. Te-niendo en cuenta que las reservas de tiamina se agotan después de 20 días de ingesta in-
1
que pueden llevar a presentar el Síndrome de Wernicke 86. En estos pacientes, el resultado es el empeoramiento de la función metabólica y la aparición del beriberi bariátrico y de la encefa-lopatía Wernicke 87.
La tiamina es coenzima en complejos enzimá-ticos que intervienen en varios procesos del metabolismo de carbohidratos, especialmente en la glucólisis, ciclo de Krebs y vía de las pen-tosas fosfato 40. Cuando los niveles de la vita-mina B1
Las personas con diabetes u obesidad presentan bajos niveles de estos micronutrientes esenciales para el
metabolismo de la glucosa.
Por porción
25
alternas que pueden resultar en daño vascular y además, se frenan las rutas metabólicas de-pendientes, generando acumulación de inter-mediarios potencialmente tóxicos, situaciones que exacerban la disfunción metabólica típica de la hiperglucemia, aumentando el riesgo de complicaciones diabéticas 40, 85. Al optimizar los niveles plasmáticos de tiamina se mejoran los niveles de glucosa en ayunas y se consigue un
40.
El magnesio está implicado en la acción ade-cuada de la insulina. Estudios muestran rela-ción entre su baja ingesta y la hipomagnesemia con el mayor riesgo de presentar síndrome me-tabólico y DM2, mostrándose como un factor de riesgo independiente del índice de masa corporal o la edad 43, 88. Se ha reportado hipo-magnesemia asintomática hasta en el 48 % de los pacientes con DM2, pero una vez norma-lizados los niveles mejora la sensibilidad a la insulina y el control metabólico; incluso en per-
sensibilidad a la insulina 88. Teniendo en cuenta que este elemento se excreta en la orina, las personas que toman diuréticos o que presen-
88.
La diabetes mellitus es el desorden metabólico
de magnesio 88, el cual está involucrado en la
mitiendo la adecuada acción de la insulina. El
de la acción de la hormona en las células mus-culares y adipocitos con el consecuente em-peoramiento en la sensibilidad a la insulina 10, 89. Adicionalmente, el magnesio es indispensable en las reacciones enzimáticas implicadas en el metabolismo de la glucosa 10, 76.
El manganeso es necesario para proteger la in-tegridad de las células pancreáticas. La dia-betes está asociada con menor concentración de manganeso 72, 73, incluso se ha reportado que mujeres gestantes insulinodependientes y
sus hijos recién nacidos presentan bajos nive-les de este elemento.
Para cuidar la integridad de las células pan-creáticas es necesario mantener adecuados ni-veles de antioxidantes, pues son muy suscep-tibles al estrés oxidativo 72. El manganeso es cofactor de la enzima antioxidante superóxido dismutasa que protege a las mitocondrias del daño oxidativo causado por especies reactivas de oxígeno y radicales libres 10. Cuando los ni-veles se encuentran por debajo del rango óp-timo limitan la acción de la superóxido dismu-tasa mitocondrial, llevando a la destrucción de las células pancreáticas que secretan insulina 72.
El m-Inositol forma parte de segundos men-sajeros implicados en la comunicación intra-celular 90. Entre las más descritas está la vía para aumentar la entrada de glucosa mediante transportadores GLUT 4 en presencia de insu-lina 90. Diferentes estudios han reportado que la actividad de estos mensajeros está reducida en personas con DM2 y que las personas in-sulinodependientes o no dependientes tienen pérdidas de inositol en orina que son superio-res al compararlas con individuos sanos 13, 91,
92. Las pérdidas de inositol están relacionadas con la progresión de la intolerancia a la gluco-sa 92, mientras que su aumento ha mostrado que mejora la sensibilidad a la insulina y reduce los niveles de glucosa en plasma en ayunas e insulinemia, incluso en mujeres gestantes con diabetes gestacional 93, 94.
La taurina es otro aminoácido condicionalmen-te esencial relacionado con la homeostasis de la glucosa. La taurina es necesaria en el desa-rrollo de los islotes pancreáticos, incrementa la actividad de la insulina a través de la parainsu-lina 103, interviene en la actividad de las proteí-nas implicadas en la vía de señalización intra-celular de la insulina, puede tener efectos sobre la secreción de insulina en el páncreas, y en condiciones de hiperglucemia evita la acumula-ción de productos glucosilados avanzados que
26
causan daños tisulares 95, 98. Además tiene fun-95, 98. En
pacientes diabéticos se han reportado niveles -
tas, lo que empeora la situación y aumenta el riesgo de daño celular y oxidativo 96, 99.
Cardioprotección
Prowhey DM contiene una mezcla de grasas y
lipídico y contrarrestar el daño oxidativo incre-mentado en personas con diabetes. Es alto en antioxidantes como vitamina C, vitamina E, se-lenio y zinc y también en vitamina B12, vitamina B6 y ácido fólico, los cuales regulan la concen-tración plasmática de homocisteína.
Los antioxidantes pueden controlar el daño oxi-dativo que deteriora las células y que promueve la formación de placas ateromatosas en la ar-teriosclerosis:
La vitamina C protege del daño oxidativo aso-
las especies reactivas de oxígeno (ej. radica-les superóxido, radicales peróxido que son ca-paces de oxidar lípidos, proteínas, DNA y que además aumentan la transcripción de factores
10, 100.
La vitamina E mantiene la integridad de los tejidos al proteger las membranas celulares del daño oxidativo causado por radicales libres 22 43. Se encuentra en altas concentraciones en la
Desarrollo e integridad de los islotes pancreáticos
Manganeso
Almacenamiento y secreción de insulina Zinc
Vitamina D
Páncreas
Sensibilidad y acción de la insulina
Vitamina DM-inositolMagnesio
Zinc
Metabolismo de carbohidratos
de Krebs
Vitaminas B1 2
ManganesoMagnesioHierro
27
retina, previniendo posibles daños 43. Además, su acción antioxidante está asociada con la disminución del riesgo de enfermedad cardio-vascular al prevenir la peroxidación de lípidos, especialmente de los AGPI, evita la oxidación de lipoproteínas LDL y la adhesión plaquetaria 22, 43.
El selenio, forma parte de antioxidantes ce-lulares como glutatión peroxidasa y tioredoxin reductasa 10.
El zinc, cobre y magnesio forman parte de la superóxido dismutasa, enzima que actúa con-tra especies reactivas de oxígeno presentes en el medio extracelular, intracelular y en las mito-condrias 10.
El ácido fólico, y las vitaminas B12 y B6 son necesarias para regular la concentración plas-mática de homocisteína porque intervienen en la conversión de homocisteína en metionina o cisteína 101
tres vitaminas se asocia con hiperhomocistei-nemia 102, y optimiza los niveles plasmáticos reduciendo la concentración de homocisteína en personas con enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus 41, 42. En 2013 Ji et al. 103 rea-lizaron un metanálisis que evidenció la reduc-ción de eventos cerebrovasculares debido a la disminución de homocisteína lograda con la suplementación de vitaminas del complejo B.
Además de los niveles disminuidos de vitami-na B12 en personas con diabetes, otros factores
te biguadinas, afecta el metabolismo de esta vitamina y ha mostrado que genera mayores
104, 105. La vitamina B12 en los ali-mentos está ligada a proteínas; para liberarla es necesario el ambiente ácido del estómago, la hidrólisis causada por la pepsina gástrica y posteriormente es fundamental su unión al fac-tor intrínseco producido también en el estóma-go, para que sea absorbida en el íleo distal. El uso de fármacos que reducen las secreciones gástricas, la infección crónica con Helicobacter pylorien adultos mayores, reducen la biodisponibili-dad de la vitamina B12, así como las gastrecto-mías y cirugías bariátricas, que además pue-den limitar su absorción intestinal 105.
El ácido fólico reduce los niveles de homocis-teína en aproximadamente 25 % y al combi-narlo con vitamina B12 se reduce otro 7 % 106. Saposnik et al. 107 reportaron que al disminuir los niveles de homocisteína con ácido fólico, vi-taminas B6 y B12, se redujo el riesgo general de infarto. La administración de cantidades igua-les o mayores a 400 µg de vitamina B12, 400 a 1.000 µg de ácido fólico y 10 mg de vitamina B6, ha mostrado reducción de los niveles de ho-mocisteína 41, 42, 103, 106.
Contrarrestar neuropatías
Prowhey DM es ideal en terapias nutricionales orientadas hacia la prevención y manejo de neuropatías diabéticas por el aporte de todos los nutrientes relacionados con la función ner-viosa en cantidades que permiten optimizar los niveles plasmáticos y manejar los síntomas de la neuropatía como son las vitaminas del com-plejo B, m-inositol y antioxidantes.
El estrés oxidativo generado por la diabetes acelera la aparición de complicaciones propias
Micronutrientes necesarios para contrarrestar la hiperhomocisteinemia y
manejar las neuropatías.
Vitaminas del Por porción
28
de la enfermedad. Para reducir el riesgo o su progresión es fundamental corregir la hiperglu-cemia y otras condiciones metabólicas que las
108. Sin embargo, en ocasiones los alimentos
nutrientes necesarios para corregir o evitar las Equilibrar los niveles de micronu-
trientes como zinc, magnesio, vitamina E, vita-mina C y vitaminas del complejo B, incluyendo ácido fólico, puede aminorar los síntomas de la neuropatía diabética 104.
La vitamina B1, es necesaria, entre otras funcio-nes, para la producción de neurotransmisores y de adenosin trifosfato (ATP), por tanto su de-
86. En
cit de tiamina es la principal causa de polineu-ropatías 86
falopatía de Wernicke, síndrome caracterizado por alteración de conciencia, inestabilidad para
asocia a polineuropatías periféricas que com-prometen principalmente los miembros inferio-res 86. La revisión sistemática de Singh y Kumar 87 reportó que de 410 pacientes sometidos a ci-rugía bariátrica, 84 presentaron el síndrome de
procedimiento en los seis meses siguientes a la cirugía. Aunque algunos pacientes aceptaron que no tomaron los suplementos vitamínicos, el vómito recurrente, la reducción en la ingesta y la malabsorción fueron los responsables de
El m-inositol, forma parte del fosfatidilinosi-
ATPasa 109. Cuando disminuyen los niveles de inositol, en condiciones de hiperglucemia, se afecta el adecuado funcionamiento de la bom-ba que mantiene el equilibrio electrolítico, pre-cipitando el desarrollo de las complicaciones diabéticas, especialmente nefropatía y neuro-patías 99, 109. Se ha documentado que los bajos niveles de inositol están asociados con la pato-
génesis de la neuropatía diabética y la progre-sión de la nefropatía 99, 109.
La taurina cumple funciones antioxidantes, 105, 107.
Como antioxidante, la taurina inhibe la forma-ción de especies reactivas de oxígeno en la
ácido hipocloroso, lo cual activa la cascada de reacciones celulares que lleva a la producción
causa estrés oxidativo 96, 98. Como osmorregu-lador, contrarresta el desequilibrio osmótico causado por la hiperglucemia, evitando el daño celular; la taurina y el m-inositol son osmolitos intracelulares fundamentales especialmente en células nerviosas 96, 98. Así, la taurina se consti-tuye como un nutriente esencial para aminorar la disfunción endotelial vascular causada por el estrés oxidativo en la hiperglucemia y favorecer la función adecuada de nervios, riñones y reti-na, órganos tendientes a presentar complica-ciones diabéticas 95, 97, 99.
Cicatrizar y fortalecer el sistema inmune
Prowhey DM es alta en proteína, aporta todos
cubrir los requerimientos de individuos que pre-sentan úlceras de presión o se encuentran en riesgo de desarrollarlas. Entre los micronutrien-tes indispensables para lograr la óptima cura-ción y cicatrización de heridas están las vitami-nas A, C, vitaminas del complejo B, cobre, zinc y magnesio 19, 22. Sin embargo, las personas con diabetes, especialmente aquellas obesas o adultos mayores, frecuentemente presen-
corregir 33, 35, 37
riesgo de malnutrición en personas que tienen heridas, es necesario aportar de 5 a 10 veces el valor de la recomendación RDA para permitir la adecuada recuperación y cicatrización, y pro-longar esta suplementación con micronutrien-tes hasta resolver la malnutrición 19.
29
La vitamina A estimula el sistema inmune y mantiene la integridad del epitelio 22, estimula la epitelización después de una lesión, aumen-ta la deposición de colágeno porque modula la expresión de factores de crecimiento y pro-teínas de la matriz extracelular, e incrementa la
matoria 19.
Vitaminas del complejo Bniacina, piridoxina, ácido pantoténico, ácido fó-lico y cianocobalamina). Son vitaminas necesa-rias para el metabolismo de macronutrientes, producción de energía y reparación de tejidos.
neuropatías 44. El ácido fólico, por ejemplo, par-ticipa en la síntesis del material genético con-virtiéndose en un micronutriente esencial en la duplicación celular; las vitaminas B6 y B12 tienen
43, 44, 110
tes en el 15 al 54 % de la población obesa 28, 33,
son necesarias para la prevención y manejo de las complicaciones diabéticas 44.
La vitamina C es necesaria para la hidroxilación de los aminoácidos prolina y lisina, requeridos para la formación del colágeno; también es im-
tos y formación de capilares 19, 22. La vitamina C participa en la transcripción de factores ne-
Fundamentales para fortalecer el sistema inmune, promover la cicatrización y proteger
el sistema cardiovascular.
Por porción
> 75 % RDA Vitamina A y
antioxidantes:
Manganeso
Cobre
Magnesio
Hierro
Cromo
Selenio
Zinc
FolatoMujeres
HombresVitamina B12
Vitamina C
Vitamina D
45
30
-los, proceso necesario para la resolución de la
10, 19.
El zinc es necesario para la transcripción del DNA y participa en gran cantidad de reaccio-nes enzimáticas, incluyendo la actividad de metaloproteínas 10, 19. Además de ser importan-te en la síntesis de proteínas y del colágeno, tie-ne efectos sobre la función inmune al promover la maduración, la actividad de macrófagos y la proliferación de linfocitos 10, 19, 22. Estas funcio-nes explican la importancia del zinc en la for-mación de tejido granuloso, la reepitelización y cicatrización de heridas 19, 22.
El cobre participa en las reacciones enzimáticas necesarias para la formación de componentes
son débiles 10, 19, 22. Adicionalmente, es necesa-10.
El magnesio actúa como cofactor en las reac-ciones enzimáticas para la formación de proteí-nas y colágeno y para el crecimiento tisular 19.Características de Prowhey DM
Características de Prowhey DM
Prowhey DM es una fórmula completa, alta en proteína y ácidos grasos AGMI, con bajo contenido de carbohidratos y enriqueci-da con vitaminas y minerales. Esta especial-mente diseñada para favorecer el metabo-lismo de la glucosa, la respuesta insulínica y
aporta todos los micronutrientes y antioxidan-
libres, prevenir y manejar las complicaciones diabéticas.
Densidad calórica: 1 kcal/mLAlta en proteína: 26 % del total de las
calorías con aislado de proteína de sueroLibre de fructosa y polialcoholes. No
Relación Kcal Totales/g Nitrógeno: 96:1Kcal para cubrir la RDA: 924 equivalente
a 4 porciones (1.000 mL)Dos porciones cubren la recomendación
diaria (RDA) para la mayoría de micronutrientes
Relación Kcal no proteicas/g Nitrógeno 71:1
Osmolaridad: 568 mOsm/L
alimento por sonda (enteral)
administrarlo y sonda nasogástrica 12 Fr
Modo de Preparación
Preparación de una porción: 56 g (4 medidas incluidas en la lata o todo el contenido de un sobre) diluidos en 200 mL de agua para un
Presentaciones
g. Cada lata contiene siete porciones.- Sobres x 56 g
Sabor
Vainilla.cicatrización y fortalecimiento del sistema inmune
31
Micronutrientes
Vitamina B12
1
15
3,4
10
0
1,3
7,4
3
1,4
600
11
0,6
0,6
3,8
355
10
7,6
500
113
150
9,5
1,3
0,5
101
5,9
47
38
605
38
47
308
38
373
84
86
76
50
76
51
31
100
63
56
45
39
85
84
13
16
171
18
45,6
1.696
40
30,4
600
1.156
38
404
1.100
188
844
188
338
343
304
304
83.333
81
1.507
105
400
111
157
338
51
63
101
684
73
60
8813,6
40
0
5,6
% RDA** 71 % RDA 71
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Upper intake level).
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Esta publicación es un servicio de Boydorr Nutrition, dirigido al profesional de la salud.
Autores:Lina Maria Salgar, NDLuisa Fernanda Casallas, NDPatricia Savino MBA, ND,CNSD
Notas
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