definiciones de py prv de la salud nacional

8/16/2019 Definiciones de Py Prv de La Salud Nacional..

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Promoción de la salud, de 1984 a 2004

Hace 20 años, la promoción de la salud se definió como unproceso multifactorial que actúa en individuos y comunida-des a través de la educación, la prevención y las medidas deprotección1. Más tarde, la Organización Mundial de la Salud(OMS) acuñó el concepto, vigente todavía, de promoción dela salud, que considera que la salud de las personas mejoraen la medida en que se les facilita su control. El movimientoimpulsaba las políticas y entornos saludables, la participa-ción comunitaria, el desarrollo de las capacidades de las per-

sonas, la reorientación de los servicios de salud

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, accionesque destacan la contribución del ambiente y el entorno frentea la de los individuos y la atención médica. Durante décadas,la promoción de la salud, la educación sanitaria, las inter-venciones comunitarias y las acciones políticas dirigidas acrear entornos saludables se han considerado actividadespoco científicas, bien intencionadas, de métodos inciertos yevaluaciones inexistentes, o, en su caso, de resultados débi-les e inconsistentes. A esta situación han contribuido la mul-titud de intervenciones basadas en experiencias personales,tradiciones, creencias e intuiciones que se siguen llevando acabo3, la complejidad de sus métodos, prestados de lasciencias sociales, de la comunicación, de la estadística y dela epidemiología, aunque aplicados a la mejora de la salud4,y la dificultad de usar instrumentos evaluativos como los en-sayos clínicos o comunitarios aleatorizados5, con muy pocosrecursos y financiación6.Sin embargo, el consenso profesional sobre qué es la promo-ción de la salud se ha ido consolidando en todo el mundo,con grupos activos en EE.UU., Europa y Australia3,7,8. Así, ac-tualmente se reconoce que la promoción de la salud va másallá de la atención sanitaria y la educación, y pretende modifi-car los determinantes de la salud, tanto los del entorno comolos individuales, a través de acciones desde frentes diversos.Los determinantes individuales incluyen las característicasgenéticas y antecedentes biopsicosociales3. Los determinan-tes del entorno engloban las circunstancias sociales, políticas,económicas, organizativas, estructurales y normativas que in-fluyen, directa e indirectamente, en la salud9.En los últimos años se ha debatido intensamente sobre laevaluación de la promoción de la salud4,5,10-12. En estos mo-

mentos se considera que la evaluación de la promoción dela salud requiere: a) el uso de ensayos aleatorizados comométodo de referencia de los métodos evaluativos, al igualque en el resto de las ciencias de la salud y sociales11; b) encaso de que esto no sea posible y se usen diseños cuasi ex-

perimentales, la estandarización de los diseños, análisis ycomunicación de resultados12; c) la sistematización del es-tudio de otros indicadores, como los de proceso, que midenla dosis de intervención administrada, o de impacto en di-mensiones no directamente referidas a la salud, como lanormativa o legislativa13, por ejemplo; d) la aplicación deotros métodos, como el cualitativo, que aporta elementosque el cuantitativo no permite, o el análisis multinivel en losensayos aleatorizados de grupos, y e) la valoración de la ca-lidad de la intervención5, lo que se relaciona con la utiliza-ción de modelos teóricos conductuales, individuales o gru-

pales, y de planificación del desarrollo de intervenciones14.En paralelo a la investigación sobre métodos evaluativos, enlos últimos tiempos se ha recopilado evidencia sobre el im-pacto sanitario, social y económico de la promoción de lasalud nutricional, mental y de otra índole15. En la medida enque las conductas de las personas pueden relacionarse conel 40% de muertes evitables, las características genéticascon un 30%, las circunstancias sociales con el 15%, losproblemas relacionados con la atención sanitaria con el10% y las exposiciones ambientales con el 5%6, parece cla-ro que las conductas emergen como los determinantes cla-ve a modificar. Las teorías de cambio conductual aplicadasa los individuos, a las organizaciones y a la sociedad pue-den modificar en gran medida la salud de las personas 14.Un metaanálisis de la efectividad de la educación sanitaria y

de la promoción de la salud muestra que estas intervencio-nes presentan, en general, efectos bastante sustanciales(tamaño del efecto de 0,46 para la prevención primaria y de0,49 para la prevención secundaria y la educación de pa-cientes16). Los autores concluyen que una aplicación planifi-cada y sistemática de la teoría de ciencia social favorece laefectividad. Sin embargo, principios del aprendizaje comolas recompensas e incentivos, que se han mostrado facilita-dores de la efectividad, no se usan o se usan inadecuada-mente; además, pocas intervenciones promueven el uso defacilitadores de la conducta, como recordatorios, estímuloseconómicos y mejora de habilidades. Otro metaanálisis de63 intervenciones dirigidas a aumentar la práctica de la ma-mografía en las pacientes, en el que se comparan los efec-tos de las intervenciones conductuales, cognitivas y socioló-

gicas, concluye que las basadas en modelos teóricosincrementan el uso de mamografías en un 23,6%17.En resumen, la promoción de la salud es efectiva y avanzaen lo que hasta hace poco han sido sus principales puntosdébiles: la evaluación y el diseño de calidad. Si bien los pa-rámetros de lo que es una evaluación de calidad incluyen losaplicables al resto de la ciencia, aunque no se restringen aéstos, la calidad en el diseño de intervenciones pasa por co-nocer las bases psicobiológicas del comportamiento humanoy planificar de forma ordenada el proceso de desarrollo.

Planificación de intervenciones de promoción de la salud

La práctica de la promoción de la salud implica la planifica-ción, la realización y la evaluación de intervenciones que pre-

tenden cambiar los determinantes de la salud ambientales y

EDUCACIÓN SANITARIA

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Intervenciones de promoción de la saludbasadas en modelos teóricos

Elia Díeza, Olga Juáreza,b y Francesc Villamarínb

aAgència de Salut Pública de Barcelona. Barcelona.bFacultad de Psicología. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.

La Red de Centros de Investigación de Epidemiología y Salud Pública, programa4 de Políticas e Intervenciones en Salud Pública, acción estratégica de Evaluaciónde Intervenciones y Servicios, ha financiado parcialmente esta revisión.

Correspondencia: Dra. E. Díez.Servicio de Programas e Intervenciones Preventivas.Agència de Salut Pública de Barcelona. España.Pza. Lesseps, 1. 08023 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Recibido el 13-10-2004; aceptado para su publicación el 26-1-2005.


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conductuales18. Entre los modelos de planificación de pro-moción de la salud destaca el clásico modelo PRECEDE, de-sarrollado por Green en la década de los años ochenta19,20,que es, todavía, un camino claro para no perderse en el de-sarrollo de intervenciones. Los determinantes personales yexternos se agrupan en tres componentes: factores predispo-

nentes, facilitadores y reforzantes. Los factores predisponen-tes incluyen los conocimientos individuales, las actitudes, lasconductas previas, las creencias y los principios. Los factoresfacilitadores se relacionan con la estructura del entorno o dela comunidad que facilitan o presentan obstáculos al cambio.Los factores reforzadores engloban los efectos positivos o ne-gativos de adoptar la conducta, incluyen en ellos el apoyo so-cial, que influyen la continuidad del comportamiento.Los promotores de salud suelen diseñar, de forma sistemáti-ca, intervenciones, materiales o acciones desde los objetivoshacia la evaluación final. El método Intervention Mapping14

es una herramienta bastante nueva que ayuda al desarrollode las intervenciones. Como marco general utiliza el PRECEDEpero, además, guía la elaboración de las intervenciones en-tre los estadios de objetivos y evaluación, basándose en teo-

rías psicosociales que explican y aplican los procesos menta-les de cambio y de aprendizaje21. Tras la identificacióncuidadosa de las poblaciones diana en términos de edad,sexo, situación geográfica, ingresos económicos, educación,raza, etnia, estadio de desarrollo y estadio de cambio u otrascaracterísticas que el grupo investigador considere relevan-tes, y el desarrollo de una amplia valoración de necesidades,el método Intervention Mapping propone los siguientes pa-sos: a) escribir una lista extensa de objetivos de cambio delos determinantes conductuales y ambientales; b) revisar yseleccionar intervenciones basadas en teorías, métodos y es-trategias prácticas y aplicarlas al diseño de la intervención:c) no olvidar que se debe planificar la adopción e implemen-tación, y d) elaborar un plan de evaluación.El método Intervention Mapping ha mostrado su efectividad

por medio de ensayos aleatorizados en diferentes tipos deintervenciones. Hace unos años se usó intensamente enprogramas escolares, como el CATCH, de prevención de losfactores de riesgo cardiovascular y nutricional, o el SaferChoices, de prevención del embarazo adolescente22-25. Últi-mamente se ha aplicado al cribado del cáncer cervical26, elmanejo del asma por niños asmáticos y sus familias27 y laprevención del sida en drogadictos28.

Teorías básicas para la identificación de determinantesy su modificación con intervenciones

Las personas encargadas de diseñar intervenciones, que amenudo, en nuestro medio, son profesionales sanitarios, sue-len sentirse inseguras con el segundo punto del Intervention

Mapping, ya que las teorías y los métodos de modificación delos determinantes suelen provenir de la psicología, de laciencia social y de la comunicación. En otras publicacionesse han descrito los principales modelos cognitivos individua-les21. Basándonos en los constructos de éstos se describen acontinuación un conjunto de modelos más instrumentales yespecialmente importantes en la vertiente comunicacional dela promoción de la salud, como son el márketing social, lacomunicación-persuasiva y la difusión de innovaciones. Des-pués se resumen los principales modelos interpersonales,que explican y pretenden modificar la salud a través de lasrelaciones entre las personas: el apoyo social, la organizacióncomunitaria y la teoría cognitivo-social. Por último, se resu-men los modelos individuales, como la teoría transteórica ode las etapas del cambio, la teoría de la acción razonada y el

modelo de creencias en salud.

Modelos instrumentales

El márketing social 29 se basa en las técnicas de mercadocomercial30. Se ha definido como el proceso de intercambiode algo valioso en el que dos o más partes consideran quesatisfacen sus necesidades. El márketing social consiste en

la aplicación de las técnicas del márketing comercial en elanálisis, la planificación y la evaluación de intervencionesconcebidas para influir en el comportamiento voluntario dedestinatarios específicos, para mejorar su bienestar perso-nal y el de la sociedad31, en lugar de buscar el beneficioeconómico. Considera que el foco central de la planificacióny administración de un programa debe ser el cliente, y sustécnicas se orientan a una intensa búsqueda de las necesi-dades, deseos y barreras percibidas por el segmento de laaudiencia. Promueve los cambios voluntarios a través de lapersuasión.Los principales componentes de este modelo constituyen elmarketing mix , cuyas iniciales en inglés forman las «5 p»:precio (price) o coste para el consumidor (tangible o intan-gible); producto (product) , lo que el programa pretende

cambiar en la audiencia; lugar (place) o canales usadospara alcanzar la audiencia (medios de comunicación, cara acara, en centros de trabajo, comunitarios, etc.); promoción(promotion) , que incluye la publicidad, las relaciones públi-cas y los incentivos para llamar la atención del público, yposicionamiento (placement) , lugar que ocupa el producto,servicio o idea en el mapa psicólogico de la audiencia res-pecto a otros productos o servicios.Los principios del márketing social se aplican a todo tipo de in-tervenciones, especialmente en los países en vías de desarro-llo. Se han utilizado en campañas de comunicación públicadirigidas a aumentar el número de mujeres que se hacen ma-mografías, exploraciones mamarias y de cérvix, actuar sobre laobesidad en grupos específicos, mediante series de televisióno en contracampañas de consumo de tabaco32. Los modelos

teóricos de cambio de comportamiento en los que se basa elmárketing social son el modelo transteórico de las etapas delcambio33 adaptado por Kotler y Andreasen, el modelo de cre-encias en salud34 y el modelo de comunicación persuasiva35.En el modelo de comunicación persuasiva 35, McGuire des-cribe los escalones por los que un individuo pasa para asi-milar una conducta promovida por un mensaje en una in-tervención comunicativa: a) exponerse al mensaje; b) prestarle atención; c) encontrarlo interesante o relevante; d) comprenderlo; e) personalizarlo en la propia vida; f) recor-dar el mensaje y seguir de acuerdo con él; g) tomar decisio-nes para llevarlo a cabo; h) actuar según su decisión; i) re-cibir refuerzos positivos por la nueva conducta, y j) aceptarla nueva conducta en la propia vida.Para comunicar con éxito el mensaje, deben funcionar cada

uno de estos cinco componentes: a) credibilidad de la fuen-te; b) diseño del mensaje (claro, consistente, corto, conpuntos principales); c) canal de administración (cara a cara,grupal, organizacional, comunitario o a través de medios decomunicación de masas); d) conocer la población diana, ye) describir claramente la conducta que se desea.Oenema et al36 proporcionan un ejemplo sobre comunica-ción persuasiva en una intervención a medida (taylored) desalud nutricional a través de Internet. Mediante un ensayoaleatorizado se estudió el impacto inmediato del mensaje amedida frente a la información nutricional general en la va-riable concienciación personal y en las intenciones de con-sumir grasas, fruta y verduras. Se encontraron diferenciassignificativas entre los grupos de intervención en ambas va-riables. La intervención personalizada fue más apreciada, se

consideró más relevante desde el punto de vista personal y

DÍEZ E, ET AL. INTERVENCIONES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD BASADAS EN MODELOS TEÓRICOS

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tuvo más impacto en la opinión e intenciones de cambio deconducta que la información nutricional general. El conoci-miento de los ordenadores no influyó en los resultados.Rogers37 describió en 1983 el modelo de difusión de inno-vaciones, que explica cómo algo percibido como nuevo sedifunde o introduce en las audiencias, sea un producto, una

idea o un servicio. Los propios atributos de la innovación,los canales usados y las características del individuo o delsistema que debe adoptarla tienen gran importancia. Paraque la innovación sea adoptada es necesario que la audien-cia la perciba como beneficiosa, acorde con sus valores, lacomprenda fácilmente, pueda probarla sin compromiso y suadopción sea juzgada favorablemente por sus compañeroso iguales. Según este modelo, los canales más apropiadospara la información y motivación del público son los mediosde comunicación, pero los canales interpersonales son másefectivos para facilitar cambios de comportamiento.Basándose en agrupaciones derivadas de la curva de difu-sión, se han establecido cinco categorías de adoptadores,que van desde los innovadores a los denominados «atrasa-dos», que prácticamente no llegan nunca a adoptar noveda-

des. Cada uno de los cinco grupos (innovadores, adoptadoresprecoces, mayoría temprana, mayoría tardía y atrasados)tiene características personales distintas, y los mecanismospara promover la adopción en cada uno de estos gruposson diferentes. A los innovadores les motiva el riesgo, les re-sultan indiferentes los incentivos económicos y disfrutan ex-perimentando. Los adoptadores precoces observan y juzganlos resultados obtenidos por los innovadores y, si adoptan lainnovación, son elementos clave de la difusión en el restode la población o de la organización. Las personas pertene-cientes a la mayoría tardía tan sólo adoptan algo nuevo si sesienten muy seguras y son especialmente sensibles a los re-fuerzos económicos, postivos o negativos.El proceso de difusión se aplica tanto a los individuos comoa las organizaciones. La teoría cognitivo-social y la comuni-

cación persuasiva forman parte de los constructos, no ex-plícitos, de este modelo38. La teoría de la difusión de innova-ciones deriva de investigaciones en agricultores norteameri-canos realizadas en la década de los años cuarenta y se haaplicado a todo tipo de innovaciones. En salud se ha utiliza-do para promover el abandono del hábito tabáquico, la utili-zación de servicios de planificación familiar, la prevencióndel sida en jóvenes haitianos o el uso de vitaminas39.Los atributos de la innovación influyen en su acogida. Laadopción mejora con la ventaja relativa (beneficios que pro-porciona la innovación frente a la alternativa habitual), lacompatibilidad con los valores del adoptador, la compleji-dad del uso de la innovación, el tiempo que requiere apren-der a usarla, lo que piensan las relaciones sociales sobre lainnovación y la modificabilidad de su uso (poder dejar de

usarla sin problemas).

Modelos interpersonales

Existen relaciones entre las redes sociales, el apoyo social yla salud, aunque hasta ahora no hay una teoría explicativaclara del apoyo y redes sociales. La red social se ha definidocomo una telaraña de relaciones sociales centrada en lapersona. Sus características son la reciprocidad, la intensi-dad y en qué medida los miembros se conocen e interactúanentre sí. Las intervenciones en redes pueden mejorar los la-zos y redes preexistentes, desarrollar nuevas redes o enri-quecerlas mediante iguales o agentes de salud naturales. Elapoyo social hace referencia a la ayuda intercambiada me-diante las relaciones interpersonales. Puede ser de carácter

emocional, práctico, de información y valorativo

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.

El capital social recoge aspectos de las relaciones socialescomo la confianza entre los ciudadanos y en las institucio-nes, las normas de reciprocidad y ayuda mutua y la partici-pación en grupos que facilitan la acción colectiva para con-seguir beneficios mutuos. Se relaciona con diferentesindicadores y con las desigualdades en salud, aunque las

bases conductuales o teóricas están en estudio41. La organi-zación comunitaria se arraiga en las teorías del apoyo socialy las redes, y participa de los constructos de la teoría cogni-tivo-social. Hace hincapié en la participación activa y el de-sarrollo de las comunidades, que son las que mejor podríanevaluar y resolver sus problemas de salud y sociales42,43. Esel proceso por el cual se ayuda a los grupos comunitarios aidentificar objetivos comunes, movilizar recursos y desarro-llar e implementar estrategias para alcanzarlos. Propone trestipos de modelos de cambio: el desarrollo local, la planifica-ción social y la acción social. Entre sus conceptos clave figu-ran el empowerment 44, traducido como «empoderamiento» opotenciación, que pretende estimular la resolución de pro-blemas y activar a los miembros de la comunidad; la compe-tencia comunitaria, que es un concepto análogo a la autoefi-

cacia de la teoría cognitiva social en el ámbito comunitario;la participación ciudadana; la selección de problemas espe-cíficos y simples cuya modificación sea alcanzable, y el de-sarrollo de conciencia crítica, que guíe la búsqueda de lascausas de forma amplia.La teoría cognitivo-social21,45 permite analizar las dinámicaspsicosociales que influyen en la conducta de salud y, asi-mismo, promover el cambio conductual. Hace hincapié enque la conducta actual de una persona y su razonamientoafectan la conducta futura. El comportamiento humano seexplica en términos de un modelo triangular en que interac-túan el comportamiento, los factores personales (incluyendolo que uno piensa) y las influencias del entorno. Algunosfactores cruciales son las capacidades individuales de pre-ver los resultados de la conducta, de aprender observando

a los demás, de tener confianza en poder llevar a cabo laconducta y de responder a las recompensas.

Modelos individuales

El modelo transteórico (de las etapas del cambio), desarro-llado por Prochaska y DiClemente33, es uno de los modelosmás populares en estos momentos, lo que puede deberse aque es muy aplicable e intuitivo. Reconoce que tratar a to-das las personas del mismo modo diluye el impacto de lasintervenciones y propone tratarlas de forma adaptada. Con-creta el proceso de cambio en etapas: la precontemplación(período en que el individuo no tiene intención de empren-der la acción en los siguientes 6 meses); la contemplación(piensa emprender la acción en los próximos 6 meses); la

preparación para la acción (piensa emprender la acción enlos próximos 30 días); la acción (ha cambiado la conductahace menos de 6 meses) y el mantenimiento (ha cambiadola conducta hace más de 6 meses).El modelo transteórico se ha utilizado en múltiples campos,por ejemplo en la promoción del uso de métodos anticon-ceptivos y de preservativos46, o el estudio de los determi-nantes de consumo de frutas y verduras en EE.UU.47. Seproponen diferentes estrategias para impulsar a los indivi-duos de una a otra etapa, de acuerdo con constructos deotros modelos34,42. En un artículo anterior sobre la educa-ción sanitaria del paciente en atención primaria se explicitasu aplicación en ese contexto.Los modelos de intenciones de conducta21,48 hipotetizanque la probabilidad de que la persona adopte una conducta

puede predecirse por sus actitudes hacia ella, sus percep-


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ciones acerca de los beneficios que le comportará y, tam-bién, de lo que cree que sus iguales, colegas o personas re-levantes de su entorno opinan sobre ese comportamiento.Las investigaciones de Fishbein y Azjen, sus autores, apo-yan la idea de que las actitudes de los individuos y de lassociedades son importantes predecesores de la acción. En

consecuencia, un paso importante para influir en la con-ducta es la valoración preliminar de las actitudes de la po-blación diana. Es un modelo que se ha utilizado mucho enla prevención de la infección por el virus de la inmunodefi-ciencia humana. El modelo se completó hace unos añoscon la inclusión de la autoeficacia o creencia en las propiacapacidad de desarrollar con éxito la propia conducta.El modelo de creencias en la salud21,35,49 fue durante décadasuno de los marcos conceptuales más utilizados en el análisisde conductas de salud. Se desarrolló con la intención de ex-plicar por qué la gente participaba poco en los programaspreventivos y de cribado. Contiene seis conceptos clave quecontribuyen a la adopción de la conducta preventiva: suscep-tibilidad percibida (¿hasta qué punto me puede pasar a mí);gravedad percibida (¿es mortal, grave, etc.?); beneficios per-

cibidos (¿qué gano?); barreras percibidas (¿qué me puedeimpedir hacerlo?); estímulos desencadenantes de la acción, yautoeficacia (¿seguro que yo podré hacerlo?).

Muchas teorías y pocos determinantes

Como se evidencia tras la lectura de los párrafos anteriores,afortunadamente hay temas y constructos que se repiten yusan en las diferentes teorías. En general, los modelos cog-nitivos21, que coinciden en bastantes conceptos aun cuandoutilizan diferentes denominaciones, sustentan los modelosmás instrumentales, dirigidos a segmentar poblaciones y or-ganizar intervenciones, como el márketing social, la comu-nicación persuasiva, las etapas del cambio y la difusión deinnovaciones.

En la tabla 1 se presenta un inventario de determinantes de-cantados de los distintos modelos. Cada uno de ellos puedemodificarse mediante métodos y estrategias14. Por ejemplo,para aprender a hacer (cambiar las habilidades) un plato depasta con salsa de tomate se puede usar uno o varios de lossiguientes métodos: el modelado (ver cómo lo hace otra per-sona), la práctica guiada (probar a hacerlo y recibir correc-ciones o feedback ), la persuasión verbal (receta por radio olibro), el establecimiento de submetas (hoy la pasta, la se-mana que viene la salsa). Ése es el siguiente paso en el de-sarrollo sistemático de intervenciones.

En definitiva, en el artículo se ha pretendido destacar los ele-mentos que distinguen la promoción de la salud de la prime-ra década siglo XXI de la de los años noventa del siglo XX: elcompromiso con la evaluación, las acciones en los entornossociales y políticos, y la aplicación sistemática de modelospsicobiológicos que funcionan. Se ha presentado también

una guía muy breve de las teorías más usadas y las princi-pales referencias para avanzar en el desarrollo de interven-ciones de calidad.

Agradecimiento

A Manel Nebot, Carles Ariza y Joan Ramon Villalbí por sus aporta-ciones.

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TABLA 1

Inventario de determinantes personales y del entornoen promoción de la salud

Adaptada de Bartholomew et al14.

Determinantes personalesConocimientosActitudesPercepción de riesgoCreenciasValoresAutoeficaciaExpectativasHabilidades, capacidades, destrezas

Determinantes externosNormasApoyo socialRefuerzoAcceso a los recursosPolíticasCultura organizacional


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