DECLARACIÓN DEL IMPUESTO AL CONSUMODE CERVEZAS, SIFONES, REFAJOS Y MEZCLAS

PRODUCTOS NACIONALESPRODUCTOS NACIONALES REF: MHCPD.A.F-3B-

1 ver- . 5 . 4

PARA USO OFICIAL EXCLUSIVAMENTE FIRMA

: Nº DE : FECHA

· NOMBRE FUNCIONARIO

PRODUCTOR

DISTRIBUIDOR

SECCIÓN B. TIPO

B.1. INICIAL

DECLARACION B.3. Nº DE RADICACIÓN

QUE CORRIGE! B.4. FECHA

SECCIÓN DE INFORMACIÓN

. _ _ _ . _ . _ ..

D3. DIRECCIÓN

D1. Apellidos y Nombres o Razón Social Completada

. . .. . . .

SECCIÓN DE. LIQUIDACIÓN

R E1

2

3

4

5

6

7

: Clase: E2. Marca

11 IMPUESTO AL CONSUMO DE CERVEZAS Y SIFONES

12 IMPUESTO AL CONSUMO DE REFAJOS Y MEZCLAS

13 IMPUESTO AL CONSUMO POR REENVIOS DE CERVEZAS Y SIFONES

14 IMPUESTO AL CONSUMO POR REENVIOS DE REFAJOS Y MEZCLAS

15 SALDO A FAVOR DEL PERIODO ANTERIOR

16 SANCIONES

17 VALOR CORRESPONDIENTE A LAS DIRECCIONES O FONDOS DE SALUD

18 VALOR A CARGO POR IMPUESTOS Y SANCIONES

19 SALDO A FAVOR

SECCIÓN F. INFORMACIÓN DECLARACIÓN QUE CORRIGE

. . . . ...... . ........... . .. .

_ _ : .

SANCIONES (R16)

SECCIÓN G. FIRMAS

G1.DECLARANTE

IMPOCONSUMO DE CERVEZAS Y SFI.(R11-R13)IMPOCONSUMO DE REFAJOS Y MEZC.(R12-R14)

Declaro que la aquí consignada es y ajustada a tas disposiciones legales

E3. Unidad de Medida

FIRMA,---------------------------

NOMBRE

C.C.

G2. Revisor Fiscal G3. Contador público

FIRMA,---------------------------

NOMBRE

C.C. PROFESIONAL

C.1.

MES:

C.2. ,

FECHA

Nº Acta De Adjudicacion O Acto Activo. . .

D2. Nº de Identificación

:, Nlt. c.c.

. . . . . . . . . . . _ . . . .. . .. Teléfono.

E4.Precio deventa al

detallista

E5. Costo deEmpaques y

EnvasesE6. Cantidad

E7. BaseGravable

E9. Valordel Impuesto

E8. Tarifa: : : .

SECCIÓN H. PAGOS

20 : VALOR IMPUESTO AL CONSUMO DE CERVEZAS Y SIFONES

_21_ : VALOR IMPUESTO AL CONSUMO DE REFAJOS Y MEZCLAS

_22 : VALOR SANCIONES

23 : VALOR INTERESES DE MORA

24 : VALOR TOTAL

FORMA DE PAGO:

EFECTIVO

CHEQUE DE GERENCIA N"

CODIGO BANCO

$

$

CONVENIO DE RECAUDO No.

1091162403

MERCANCIAS DECOMISADAS

1

DEPTO

CÓD. DEPTO

25

26

27

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