1

CONTRALORÍA

DOMICILIO: AV. LÁZARO CÁRDENAS # 373, EDIFICIO “A”, TERCER PISO, COL. EL MIRADOR, C.P. 91170, XALAPA, VER.

ÓRGANO AUXILIAR DEL CONSEJO DE LA JUDICATURA

Declaración Patrimonial y

PLAZOS PARA LA PRESENTACIÓN DE LA DECLARACIÓN:EL PLAZO PARA LA PRESENTACIÓN DE LA DECLARACIÓN ES DENTRO DE LOS SESENTA DÍAS NATURALES SIGUIENTES A: LA TOMA DE POSESIÓN O REINGRESO AL SERVICIO PÚBLICO.

de Intereses "Inicial"

2

INSTRUCTIVO

25,000

Las adquisiciones, ventas o inversiones en moneda extranjera deberán convertirse a moneda nacional considerando el importe obtenido en la fecha de transacción, haciendo la aclaración en el apartado de observaciones.

rubro “Servicios” las siguientes opciones:

2. La declaración deberá presentarse ante la Contraloría del Poder Judicial de manera personal o a través de mensajería especializada o por correo certificado con acuse de recibo del Servicio Postal Mexicano. En los dos últimos casos se debe conservar el comprobante de depósito para posibles aclaraciones. Cuando no se presente personalmente, se tomará como fecha de presentación la del sello del servicio utilizado.

4. De acuerdo a lo señalado por los artículos 72 y 76 de la Ley número 875 de Transparencia y Acceso a

En caso de ser un tercero el encargado de presentar la declaración, sólo se recibirá ésta si cumple todos los requisitos del instructivo, asimismo, deberá presentar copia de su identificación oficial. El domicilio de la Contraloría del Poder Judicial es: Avenida Lázaro Cárdenas # 373, Edificio “A”, tercer piso, Col. El Mirador, C.P. 91170, Xalapa, Ver.

3. Cuando el vencimiento del plazo para la presentación de la declaración coincida con un día inhábil, su presentación se podrá realizar el día hábil siguiente. El horario de atención es de 08:30 a 16:30 horas, en días hábiles.

A. Impresión de Formato de Declaración Patrimonial y de Intereses "Inicial". B. Llenado en línea de Formatos de Declaración Patrimonial.

1. El formato para presentar la Declaración Patrimonial y de Intereses "Inicial" será:

8. Los importes en dinero deberán ser escritos sin centavos. Ejemplo: REMUNERACIÓN MENSUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO……………………………………………… $

la Información Pública para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave, deberá usted manifestar si autoriza o no la divulgación de su declaración de situación patrimonial.

5. La información que deberá contener la Declaración Patrimonial y de Intereses "Inicial", comprenderá la totalidad de los bienes que posee el servidor público, cónyuge y dependientes al momento de tomar posesión del encargo.

6. Aseguresé de anexar copia de su nombramiento para su Declaración Patrimonial y de

Formato impreso: proporcionado por la Contraloría del Poder Judicial. Formato electrónico: obtenido de la página electrónica del Poder Judicial, cuya dirección es https://www.pjeveracruz.gob.mx/pjev/contraloria. En dicha página aparecen dentro del

Intereses "Inicial".

7. El declarante anotará su nombre completo conforme a su acta de nacimiento.

3

9. La declaración será requisitada a mano con tinta y letra legible o a máquina; sin abreviaturas, tachaduras ni enmendaduras. Cuando los espacios sean insuficientes, deberá elaborarse anexo. De presentarse alguna corrección al texto, firmar al calce de cada corrección.

10. Los trabajos de construcción, ampliación y/o remodelación en bienes inmuebles, se especificarán

12. Cerciórese de haber firmado la declaración en todas sus páginas incluidos los anexos, la portada e instructivo de lo contrario el documento carecerá de validez.

En caso de requerir una copia de esta declaración, deberá solicitarla por escrito ante la Contraloría.

13. Una vez recepcionada la declaración, la Contraloría emitirá el acuse, único documento que acredita el cumplimiento de la obligación; no obstante, la declaración será sometida con posterioridad a la verificación correspondiente y de encontrarse inconsistencias en el llenado, se requerirá al servidor público para que las subsane.

contacto@verivai.org.mx o conta cto datospersonales@verivai.org.mx, http://www.ivai.org.mx.

en el apartado de observaciones y aclaraciones, precisando el tipo de obra, fecha de terminación y

14. Si le otorgaron alguna licencia, deberá anexar copia del documento respectivo. Dicha situación no lo exime de la presentación oportuna de la declaración que corresponda.

15. Al llenar el formato deberá:

Enumerar y anotar la cantidad de anexos que se adicionan a la declaración en el apartado XVII

"Observaciones y Aclaraciones", debiendo precisar el tipo de documento de que se trata.

Asegurese de anotar el número de anexos en la hoja 4 de su declaración.

costo. Aunque la obra no esté concluida, debera anotarse la erogación a la fecha de inicio del encargo.

11. El saldo de las inversiones, cuentas bancarias y gravámenes deberá ser el de la fecha en que inicia el encargo.

Los datos marcados con asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podrá completar el trámite de presentación de Declaración Patrimonial y de Intereses "Inicial", ni obtener el acuse de recibo definitivo. Asimismo, se le informa que sus datos son resguardados con las medidas de seguridad de nivel medio y no podrán ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la ley.

AVISO DE PRIVACIDAD. Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el “Sistema de Registro de Situación Patrimonial del Poder Judicial” de conformidad con lo dispuesto en el artículo 8 fracción X y 13 fracción III del Reglamento Interior de la Contraloría del Poder Judicial del Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave, en relación con los numerales 1, 2 fracción I y II, 3 fracción II, 4 párrafo primero, 5, 7, 10, 12, 14, 16, 27, 29, 42, 44, 56 y 60 de la Ley número 316 de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave. Dichos datos se recaban en términos de lo dispuesto por los artículos 72, 140, 155 y 156 de la Ley número 875 de Transparencia y Acceso a la Información Pública para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave; 150, 152 fracción III y 161 de la Ley número 615 Orgánica del Poder Judicial del Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave; 25 y 26 de la Ley número 366 de Responsabilidades Administrativas para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave; 32, 33 fracción I, 35 y 39 de la Ley General de Responsabilidades Administrativas; la finalidad de dicho sistema es llevar el registro de los datos personales asentados en el presente formato, que facilite la verificación del cumplimiento de los servidores públicos del Poder Judicial del Estado de Veracruz, obligados a presentar Declaración Patrimonial y de Intereses "Inicial". Los datos aportados podrán ser comunicados al Consejo de la Judicatura, en caso de detectar algún incumplimiento de las obligaciones en materia de situación patrimonial del servidor público respectivo, así como a las autoridades jurisdiccionales que lo requieran en el ámbito de su competencia.

El interesado podrá dirigirse al Instituto Veracruzano de Acceso a la Información y de Protección de Datos Personales , donde recibirá asesoría sobre los derechos señalados en la Ley número 316 de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave, al teléfono: (228) 8420270 ext. 406; correo electrónico:

La responsable del Sistema de Registro de Situación Patrimonial del Poder Judicial es la L.F.C.P. María José Cortes Virues, Contralora Interina del Poder Judicial del Estado de Veracruz, quien está facultada para responder las preguntas que le sean planteadas por el titular de los datos personales. La dirección donde podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así como la revocación del consentimiento es en la Unidad de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Poder Judicial, con domicilio en el Edificio “C” sexto piso del Poder Judicial, Avenida Lázaro Cárdenas N° 373, colonia El Mirador, en Xalapa, Veracruz, número telefónico (228)8422800, extensión 17204 y correo institucional unidadtransparencia@pjeveracruz.gob.mx.

4

F M

ÁREA EXCLUSIVA PARA SELLO DE RECEPCIÓN

SOCIEDAD CONYUGAL SEPARACIÓN DE BIENES

LUGAR DE NACIMIENTO (LOCALIDAD Y MUNICIPIO) ESTADO PAÍS

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

COLONIA CIUDAD O MUNICIPIO TELÉFONO PARTICULAR

CORREO ELECTRÓNICO LABORAL CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL TELÉFONO CELULAR

GRADO MÁXIMO DE ESTUDIOS

POSGRADO __________________________________ CÉDULA PROFESIONAL ___________________________ INSTITUCIÓN ______________________________________________

LICENCIATURA _______________________________ CÉDULA PROFESIONAL ___________________________ INSTITUCIÓN ______________________________________________

NÚMERO DE ANEXOS QUE SE INCLUYEN

REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES HOMOCLAVE SEXO ESTADO CIVIL

RÉGIMEN MATRIMONIAL CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN (CURP)

PRIMARIA SECUNDARIA BACHILLERATO CARRERA TÉCNICA INSTITUCIÓN

DOMICILIO PARTICULAR ACTUAL, CALLE Y NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR DONDE SE PUEDAN OÍR Y RECIBIR NOTIFICACIONES C.P.

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD Y SABEDOR DEL DELITO EN QUE INCURREN LOS QUE DECLARAN CON FALSEDAD ANTE AUTORIDAD Y LAS PENAS QUE LES CORRESPONDEN, PRESENTO A USTED LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES "INICIAL", CONFORME A LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 108 ÚLTIMO PÁRRAFO DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, 76 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVE, 2, APARTADO B, FRACCIÓN II, INCISO G), 152 FRACCIÓNIII Y 161 DE LA LEY NÚMERO 615 ORGÁNICA DEL PODER JUDICIAL DEL ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVE; 25 y 26 DE LA LEY NÚMERO 366 DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS PARA EL ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVE; 32 Y 33FRACCIÓN I, 35 Y 39 DE LA LEY GENERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS.

C. CONTRALORA INTERINA DEL PODER JUDICIAL DEL ESTADO DE VERACRUZ:

5

Incorporar al menos los tres últimos empleos no contando el actual

SECTOR: Privado Público Social

Función Principal

Puesto o cargo desempeñado INGRESO EGRESO

Unidad administrativa / Área

Institución / Empresa / Nombre, denominación o razón social

Día Mes Año Día Mes Año

Órgano Constitucional Ejecutivo Judicial Legislativo PODER: ÁMBITO: Estatal Federal Municipal Autónomo

NINGUNO

INGRESO EGRESO

Día Mes Año Día Mes Año Función Principal

Puesto o cargo desempeñado

Unidad administrativa / Área

Institución / Empresa / Nombre, denominación o razón social

SECTOR: Privado Público Social

PODER: Ejecutivo Judicial Legislativo ÁMBITO: Autónomo

Órgano Constitucional Estatal Federal Municipal

Función Principal

Puesto o cargo desempeñado

Unidad administrativa / Área

Institución / Empresa / Nombre, denominación o razón social

INGRESO EGRESO

Día Mes Año Día Mes Año

SECTOR: Privado Público Social

Órgano Constitucional Ejecutivo Judicial Legislativo ÁMBITO: Estatal Federal Municipal Autónomo

PODER:

6

DE ACUERDO A LO SEÑALADO POR LOS ARTÍCULOS 72 Y 76 DE LA LEY N°. 875 DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACIÓNPÚBLICA PARA EL ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVE, AUTORIZO LA DIVULGACIÓN DE LA PRESENTE DECLARACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES "INICIAL":

EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, PERO USTED DESEA QUE SEA PARCIALMENTE PÚBLICA, DEBERÁ SELECCIONAR LA INFORMACIÓN QUE SE EXCEPCIONE DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:

En ingresos netos, los correspondientes a los recibidos por actividad industrial y/o comercial, financiera y otros, así como, el monto total de los ingresos considerados a los antes citados.

En bienes inmuebles, el valor de adquisición en pesos mexicanos.

En bienes muebles, el valor de adquisición en pesos mexicanos.

En vehículos, el valor de la contraprestación y moneda.

En inversiones, cuentas bancarias y otro tipo de valores, el saldo.

En adeudos, el monto original, el saldo y el monto de los pagos realizados.

SÍ NO

7

DÍA MES AÑO

ÁREA DE ADSCRIPCIÓN DOMICILIO LABORAL (CALLE Y NÚMERO EXTERIOR Y/O INTERIOR)

C.P. COLONIA MUNICIPIO DISTRITO JUDICIAL

TELÉFONO(S) DE OFICINA EXTENSIÓN (ES)

TIPO DE ACTIVIDAD QUE REALIZA:

1.- ATENCIÓN Y RESOLUCIÓN DE PROCESOS JUDICIALES. 2.- RECEPCIÓN Y TURNO DE DOCUMENTOS. 3.- DEFENSORÍA DE OFICIO. 4.- FUNCIONES DE NOTIFICACIÓN. 5.- ATENCIÓN DIRECTA AL PÚBLICO. 6.- AUDITORÍAS. 7.- CALIFICAR O DETERMINAR LA EXPEDICIÓN DE CONSTANCIAS. 8.- FUNCIONES DE INSPECCIÓN Y VIGILANCIA. 9.- INTERVENTORÍAS. 10.- LICITACIÓN Y ADJUDICACIÓN DE CONTRATOS DE BIENES Y SERVICIOS. 11.- MANEJO O APLICACIÓN DE RECURSOS FINANCIEROS. 12.- MANEJO DE RECURSOS HUMANOS. 13.- MANEJO DE RECURSOS MATERIALES. 14.- MEDIACIÓN Y CONCILIACIÓN.

OTRA O MÁS DE UNA ACTIVIDAD: (ESPECIFIQUE) ____________________________________________________________________________________________________________________________

$

ESPECIFICAR:______________________________________________________________________

ENCARGO QUE INICIA FECHA DE INICIO DEL ENCARGO SEGÚN NOMBRAMIENTO

1.1.- OTROS INGRESOS POR ACTIVIDAD INDUSTRIAL, COMERCIAL, HONORARIOS, ARRENDAMIENTO, ETC.

1.- REMUNERACIÓN MENSUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU ENCARGO PÚBLICO $

2.- REMUNERACIÓN MENSUAL DEL CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES $ESPECIFICAR ACTIVIDAD:

3.- TOTAL DE INGRESOS MENSUALES $

4.- TOTAL DE EGRESOS MENSUALES (MANUTENCIÓN, ALIMENTOS, VESTIDO, COLEGIATURAS, ARRENDAMIENTO,PRIMAS DE ASEGURAMIENTO, ETC.) $

8

NOMBRE Y APELLIDO EDAD SEXO PARENTESCO F M

NOMBRE Y APELLIDO EDAD SEXO PARENTESCO

F M

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y/O INTERIOR) COLONIA LOCALIDAD Y MUNICIPIO C.P.

NOMBRE Y APELLIDO EDAD SEXO PARENTESCO F M

NOMBRE Y APELLIDO EDAD SEXO PARENTESCO F M

NOMBRE Y APELLIDO EDAD SEXO PARENTESCO

F M

ES DEPENDIENTE ECONÓMICO

SE HA DESEMPEÑADO EN LA FUNCIÓN PÚBLICA

SÍ NO

SÍ NO

MARQUE CON UNA “X” SI NO HAY CÓNYUGE

NOMBRE Y APELLIDO DEL CÓNYUGE REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES HOMOCLAVE

CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN (CURP)

MARQUE CON UNA “X” SI NO HAY DEPENDIENTES ECONÓMICOS

DEPENDIENTES ECONÓMICOS

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y/O INTERIOR) COLONIA LOCALIDAD Y MUNICIPIO C.P.

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y/O INTERIOR) COLONIA LOCALIDAD Y MUNICIPIO C.P.

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y/O INTERIOR) COLONIA LOCALIDAD Y MUNICIPIO C.P.

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y/O INTERIOR) COLONIA LOCALIDAD Y MUNICIPIO C.P.

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y/O INTERIOR) COLONIA LOCALIDAD Y MUNICIPIO C.P.

$

_____________________________________________________________________

9

SUMA DE A Y B $

SUBTOTAL I $

SUBTOTAL II $

SUMA DEL SUBTOTAL I Y SUBTOTAL II $

II. OTROS INGRESOS NETOS DEL DECLARANTE EN EL AÑO ANTERIOR (SUMA DEL II.1 AL II.4)

I. REMUNERACIÓN ANUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO EN EL AÑO ANTERIOR (DEDUCE IMPUESTOS) (Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos y otras prestaciones)

II.1 Por actividad industrial y/o comercial (Deduce impuestos) Especifica nombre o razón social y tipo de negocio

II.2 Por actividad financiera (Rendimientos de contratos bancarios o de valores) (Deduce impuestos)

II.3 Por servicios profesionales, participación en consejos, consultorías o asesorías Especifica el tipo de servicio (Deduce impuestos)

II.4 Otros (Arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones, etc.) (Deduce impuestos)

$

$

$

$

A. INGRESO NETO TOTAL DEL DECLARANTE EN EL AÑO ANTERIOR

B. INGRESO ANUAL NETO DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES

ECONÓMICOS EN EL AÑO ANTERIOR (DEDUCE IMPUESTOS) ESPECIFICA

C. TOTAL DE INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O

CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

DEPENDIENTE D

CLAVE DEL PROPIETARIO

(CASA, DEPARTAMENTO, TERRENO, EDIFICIO, RANCHO, ETC.) DÍA MES AÑO

UBICACIÓN DEL BIEN (CALLE, NÚMERO Y COLONIA) LOCALIDAD MUNICIPIO

(CASA, DEPARTAMENTO, TERRENO, EDIFICIO, RANCHO, ETC.) DÍA MES AÑO

UBICACIÓN DEL BIEN (CALLE, NÚMERO Y COLONIA) LOCALIDAD MUNICIPIO

CLAVE DEL PROPIETARIO

CLAVE DE ADQUISICIÓN

CLAVES DE PROPIETARIO: SERVIDOR PÚBLICO S CÓNYUGE C COPROPIETARIO F

DESCRIPCIÓN DEL BIEN FECHA DE ADQUISICIÓN

CLAVES DE ADQUISICIÓN: CONTADO 1 CRÉDITO 2 DONACIÓN 3 HERENCIA 4 OTRO 5

CLAVE DE ADQUISICIÓN

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S)QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA CIRCUNSTANCIA.

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA.

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA. DICHA CIRCUNSTANCIA.

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS. $

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS. $

ENTIDAD FEDERATIVA NÚMERO DE INSTRUMENTO PÚBLICO, SUPERFICIE DEL TERRENO M2 SUPERFICIE CONSTRUIDA M2

ENTIDAD FEDERATIVA NÚMERO DE INSTRUMENTO PÚBLICO, SUPERFICIE DEL TERRENO M2 SUPERFICIE CONSTRUIDA M2

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S)QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR

10

MARQUE CON UNA “X” SI NO TIENE BIENES INMUEBLES

CLAVE DEL PROPIETARIO

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS

CLAVE DE ADQUISICIÓN

CLAVE DEL PROPIETARIO

CLAVE DE ADQUISICIÓN

(CASA, DEPARTAMENTO, TERRENO, EDIFICIO, RANCHO, ETC.) DÍA MES AÑO

CLAVE DEL PROPIETARIO

(CASA, DEPARTAMENTO, TERRENO, EDIFICIO, RANCHO, ETC.) DÍA MES AÑO

UBICACIÓN DEL BIEN (CALLE, NÚMERO Y COLONIA) LOCALIDAD MUNICIPIO

(CASA, DEPARTAMENTO, TERRENO, EDIFICIO, RANCHO, ETC.) DÍA MES AÑO

UBICACIÓN DEL BIEN (CALLE, NÚMERO Y COLONIA) LOCALIDAD MUNICIPIO

UBICACIÓN DEL BIEN (CALLE, NÚMERO Y COLONIA) LOCALIDAD MUNICIPIO

DESCRIPCIÓN DEL BIEN FECHA DE ADQUISICIÓN

DESCRIPCIÓN DEL BIEN FECHA DE ADQUISICIÓN

DESCRIPCIÓN DEL BIEN FECHA DE ADQUISICIÓN

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS

PESOS MEXICANOS VALOR DE ADQUISICIÓN EN

CLAVE DE ADQUISICIÓN RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA.

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS. $

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS. $

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS. $

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA.

ENTIDAD FEDERATIVA NÚMERO DE INSTRUMENTO PÚBLICO, SUPERFICIE DEL TERRENO M2 SUPERFICIE CONSTRUIDA M2

QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA CIRCUNSTANCIA.

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S)QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA CIRCUNSTANCIA.

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S)QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA CIRCUNSTANCIA.

ENTIDAD FEDERATIVA NÚMERO DE INSTRUMENTO PÚBLICO, SUPERFICIE DEL TERRENO M2 SUPERFICIE CONSTRUIDA M2

ENTIDAD FEDERATIVA NÚMERO DE INSTRUMENTO PÚBLICO, SUPERFICIE DEL TERRENO M2 SUPERFICIE CONSTRUIDA M2

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S) RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA.

11

CLAVES DE PROPIETARIO: SERVIDOR PÚBLICO S CÓNYUGE C DEPENDIENTE D COPROPIETARIO F

CLAVE DE ADQUISICIÓN

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS FECHA DE ADQUISICIÓN

$

$

CLAVES DE ADQUISICIÓN: CONTADO 1 CRÉDITO 2 DONACIÓN 3 HERENCIA 4 OTRO 5

CLAVE DEL PROPIETARIO

DESCRIPCIÓN

MENAJE GENERAL DE CASA, JOYAS, OBRAS DE ARTE, PINTURAS, MONEDAS, ESCULTURAS Y OBRAS LITERARIAS:

CLAVE DE ADQUISICIÓN

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA.

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS FECHA DE ADQUISICIÓN

$

$

CLAVE DEL PROPIETARIO

DESCRIPCIÓN

CLAVE DE ADQUISICIÓN

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA.

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS FECHA DE ADQUISICIÓN

$

$

CLAVE DEL PROPIETARIO

DESCRIPCIÓN

CLAVE DE ADQUISICIÓN

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA.

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS FECHA DE ADQUISICIÓN

$

$

CLAVE DEL PROPIETARIO

DESCRIPCIÓN

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS.

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS.

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS.

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS.

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S) QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA CIRCUNSTANCIA.

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S) QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA CIRCUNSTANCIA.

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S) QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA CIRCUNSTANCIA.

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S) QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA CIRCUNSTANCIA.

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA.

12

MARQUE CON UNA “X” SI NO TIENE BIENES MUEBLES

$

$

$

DEPENDIENTE D

FECHA DE ADQUISICIÓN

VEHÍCULOS (AUTOMÓVILES, CAMIONES, MOTOCICLETAS, TRACTORES, MARÍTIMOS, AÉREOS, ETC.)

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS

CLAVES DE ADQUISICIÓN: CONTADO 1 CRÉDITO 2 DONACIÓN 3 HERENCIA 4 OTRO 5

CLAVES DE PROPIETARIO: SERVIDOR PÚBLICO S CÓNYUGE C COPROPIETARIO F

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS

CLAVE DEL PROPIETARIO

CLAVE DE ADQUISICIÓN

CLAVE DEL PROPIETARIO

CLAVE DE ADQUISICIÓN

CLAVE DEL PROPIETARIO

CLAVE DE ADQUISICIÓN

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA. EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S) QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA CIRCUNSTANCIA.

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS.

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS.

MARCA TIPO LÍNEA MODELO ENTIDAD FEDERATIVA

ENTIDAD FEDERATIVA MARCA TIPO LÍNEA MODELO FECHA DE

ADQUISICIÓN

ENTIDAD FEDERATIVA

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS.

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA.

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA. EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S) QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA CIRCUNSTANCIA.

MARCA TIPO LÍNEA MODELO FECHA DE ADQUISICIÓN

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S) QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA CIRCUNSTANCIA.

13

MARQUE CON UNA “X” SI NO TIENE VEHÍCULOS

CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS *

$

TIPO

NÚMERO DE CUENTA

CLAVE DEL TITULAR: CLAVE DE INVERSIÓN:

NÚMERO DE CUENTA

CLAVE DEL TITULAR: CLAVE DE INVERSIÓN:

NÚMERO DE CUENTA

CLAVE DEL TITULAR: CLAVE DE INVERSIÓN:

CLAVE DEL PROPIETARIO

VALOR DE ADQUISICIÓN EN PESOS MEXICANOS

INSTITUCIÓN BANCARIA Y/O RAZÓN SOCIAL PAÍS MONTO MONEDA ESPECIFICAR

INSTITUCIÓN BANCARIA Y/O RAZÓN SOCIAL PAÍS MONTO MONEDA ESPECIFICAR

INSTITUCIÓN BANCARIA Y/O RAZÓN SOCIAL PAÍS MONTO MONEDA ESPECIFICAR

MARCA

LÍNEA MODELO ENTIDAD FE DERATIVA FECHA

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL BIEN Y EL NOMBRE DE LOS COPROPIETARIOS.

EN CASO DE DONACIÓN O HERENCIA, INDICAR EL NOMBRE DE LA(S) PERSONA(S) QUE OTORGARON EL BIEN, SI SEÑALÓ LA OPCIÓN “OTRO” DEBERÁ PRECISAR DICHA CIRCUNSTANCIA.

CLAVES DE TITULAR: SERVIDOR PÚBLICO S CÓNYUGE C DEPENDIENTE D MANCOMUNADA E

INDICAR EL % QUE SE TIENE DE LA INVERSIÓN Y LOS NOMBRES DE LOS COTITULARES.

INDICAR EL TIPO DE INVERSIÓN SI FUE SELECCIONADA LA OPCIÓN “OTRO”.

INDICAR EL % QUE SE TIENE DE LA INVERSIÓN Y LOS NOMBRES DE LOS COTITULARES.

INDICAR EL TIPO DE INVERSIÓN SI FUE SELECCIONADA LA OPCIÓN “OTRO”.

INDICAR EL % QUE SE TIENE DE LA INVERSIÓN Y LOS NOMBRES DE LOS COTITULARES.

INDICAR EL TIPO DE INVERSIÓN SI FUE SELECCIONADA LA OPCIÓN “OTRO”.

RELACIÓN DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O HERENCIA.

CLAVES DE ADQUISICIÓN

CLAVES DE INVERSIÓN: CHEQUES 1 AHORRO NÓMINA 2 BONOS 3 VALORES 4 ACCIONES 5 FIDEICOMISO 6 OTRO 7

14

MARQUE CON UNA “X” SI NO TIENE INVERSIONES, CUENTAS Y/O VALORES

DÍA MES AÑO

CLAVE DE GRAVAMEN:

DÍA MES AÑO

CLAVE DE GRAVAMEN:

DÍA MES AÑO

CLAVE DE GRAVAMEN:

AUTOMOTRIZ 5 PRÉSTAMO IPE 6 PRENDARIO 7 OTROS 8

INSTITUCIÓN O ACREEDOR PAÍS MONTO MONEDA ESPECIFICAR

INSTITUCIÓN O ACREEDOR PAÍS MONTO MONEDA ESPECIFICAR

INSTITUCIÓN O ACREEDOR PAÍS MONTO MONEDA ESPECIFICAR

FECHA DE OPERACIÓN PLAZO

FECHA DE OPERACIÓN PLAZO

FECHA DE OPERACIÓN PLAZO

OMITIR FECHA DE OPERACIÓN Y PLAZO ÚNICAMENTE EN LOS CASOS DE COMPRAS EN TIENDAS DEPARTAMENTALES Y TARJETA DE CRÉDITO.

CLAVES DE TITULAR: SERVIDOR PÚBLICO S CÓNYUGE C DEPENDIENTE D MANCOMUNADA E CLAVES DE GRAVAMEN: CRÉDITO HIPOTECARIO 1 PRÉSTAMO 2 TARJETA DE CRÉDITO 3 COMPRAS A CRÉDITO 4

CLAVE DEL TITULAR:

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL GRAVAMEN Y LOS NOMBRES DEL RESTO DE LOS DEUDORES.

INDICAR EL TIPO DE GRAVAMEN SI FUE SELECCIONADA LA OPCIÓN “OTRO”.

CLAVE DEL TITULAR:

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL GRAVAMEN Y LOS NOMBRES DEL RESTO DE LOS DEUDORES.

INDICAR EL TIPO DE GRAVAMEN SI FUE SELECCIONADA LA OPCIÓN “OTRO”.

CLAVE DEL TITULAR:

INDICAR EL % QUE SE TIENE DEL GRAVAMEN Y LOS NOMBRES DEL RESTO DE LOS DEUDORES.

INDICAR EL TIPO DE GRAVAMEN SI FUE SELECCIONADA LA OPCIÓN “OTRO”.

15

MARQUE CON UNA “X” SI NO TIENE GRAVÁMENES O ADEUDOS

TIPO DE OPERACIÓN

Instituciones del Derecho Público, Sociedades o Asociaciones de

RESPONSABLE DEL POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

Cónyuge, Dependiente, Declarante

NATURALEZA DEL VÍNCULO

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio PúblicoUBICACIÓN

(Ciudad o Población, Entidad Federativa y País)

PARTICIPACIÓN EN LA DIRECCIÓN O ADMINISTRACIÓN

Cuotas, Servicios Profesionales, Participación Voluntaria, Participación Remunerada, Otros Aportes (especificar).

TIPO DE COLABORACIÓN O APORTE

Socio, Colaborador, Otro, Especifica.

ANTIGÜEDAD DEL VÍNCULO(Años)

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

XV. DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

¿ESTAS DE ACUERDO EN HACER PÚBLICA LA INFORMACIÓN DE TU POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS?NINGUNO

NOMBRE DE LA ENTIDAD (EMPRESA, ASOCIACIÓN, SINDICATO, ETC)

modificación (Sin cambios) en su declaración de conflicto de interés.

De 3, de 4 a 7 Ocasiones, de 8 a 11 Ocasiones, Mensualmente, Ocasionalmente, otra (específica). Derecho Público, Fundación, Asociación Gremial, Sindicato o

Federación de Organizaciones de Trabajadores, Junta de Vecinos u otra organización Comunitaria, Iglesia o Entidad Religiosa, Otra (especifica).

FRECUENCIA ANUAL TIPO DE PERSONA JURÍDICA

Especifique si es primera vez que declara (incorporación), si hay cambios (modificación), si dejó de tener (Eliminar) o si no hay ninguna

PUESTO, CARGO, COMISIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE ACTUALMENTE TENGA EL DECLARANTE, SU CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/0 DEPENDIENTES ECONÓMICOS DESEMPEÑEN EN ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA

SÍ NO

INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO PÚBLICO U OTRO DATO QUE PERMITA SU IDENTIFICACIÓN (EN SU CASO)

Especifique si es primera vez que declara (Incorporación), si hay

NINGUNO

TIPO DE SOCIEDAD EN LA QUE SE PARTICIPA O CON LA QUE SE CONTRATA (EN SU CASO)

Sociedad Anónima, Sociedad Civil, Asociación Civil, Otra (especificar).

NOMBRE DE LA ENTIDAD EMPRESA O SOCIEDAD O PERSONA FÍSICAcambios (Modificación), si dejó de tener (Eliminar) o si no hay ninguna

TIPO DE OPERACIÓN

RESPONSABLE DEL POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉSANTIGÜEDAD DE LA PARTICIPACIÓN O CONVENIO (años)

FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (EN SU CASO)SECTOR O INDUSTRIA (EN SU CASO)

(dd/mm/aaaa)

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

UBICACIÓN(Ciudad o Población,

Entidad Federativa y País

TIPO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO

INICIO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO(Porcentaje de participación en el capital, partes sociales, trabajo u otra) Especificar

POSIBLES CONFLICTOS DE INTERESES POR PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS.

PROTESTO LO NECESARIO

NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE

DÍA MES AÑO LUGAR

FECHA

AL ADJUNTAR ANEXOS, DEBE DESCRIBIRLOS, NUMERARLOS Y FIRMARLOS.

MARQUE CON UNA “X” SI NO HAY OBSERVACIONES

ME OBLIGO A DAR AVISO DENTRO DE LOS SIGUIENTES 30 DÍAS NATURALES DE CUALQUIER CAMBIO DE DOMICILIO TANTO PARTICULAR COMO LABORAL A LA CONTRALORÍA PARA EFECTOS DE RECIBIR NOTIFICACIONES, DE LO CONTRARIO, LA CONTRALORÍA PODRÁ UTILIZAR CUALQUIERMECANISMO DE NOTIFICACIÓN QUE TENGA A SU ALCANCE.

RATIFICO QUE TODOS LOS DATOS ASENTADOS EN LA PRESENTE DECLARACIÓN SON REALES, POR LO QUE EN EL EJERCICIO DE SUS

EXPEDIR EL ACUSE CORRESPONDIENTE.

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C. CONTRALORA INTERINA DEL PODER JUDICIAL DEL ESTADO DE VERACRUZ:

FACULTADES, PODRÁ REALIZAR LA VERIFICACIÓN DE LOS MISMOS, SOLICITANDO SE SIRVA TENER COMO PRESENTADA LA DECLARACIÓN Y

II OzuluamaIII TantoyucaIV HuayacocotlaV ChicontepecVI TuxpanVII Poza RicaVIII PapantlaIX MisantlaX JalacingoXI XalapaXII CoatepecXIII HuatuscoXIV CórdobaXV OrizabaXVI ZongolicaXVII VeracruzXVIII CosamaloapanXIX San Andrés TuxtlaXX AcayucanXXI Coatzacoalcos

Distritos JudicialesI Pánuco

DOMICILIO: AV. LÁZARO CÁRDENAS # 373, EDIFICIO “A”, TERCER PISO, COL. EL MIRADOR, C.P. 91170,XALAPA, VER.

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