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DERINCUE (19/12/19)

DECLARACIÓ RESPONSABLE D'EMPRESA PROCEDENT D'UN ALTRE PAIS DE LA UE: PROTECCIÓ CONTRA INCENDIS DECLARACIÓN RESPONSABLE DE EMPRESA PROCEDENTE

DE OTRO ESTADO DE LA UE: PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS

A DADES DE LA PERSONA DECLARANT DATOS DE LA PERSONA DECLARANTE

COGNOMS I NOM O RAÓ SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NOM COMERCIAL / NOMBRE COMERCIAL NIF / NIE

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA

TELÈFON / TELÉFONOPAIS / PAÍS ADREÇA WEB / DIRECCIÓN WEB ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO (*)

B DADES DE LA PERSONA REPRESENTANT (SI ÉS EL CAS) DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE (EN SU CASO)

COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI / NIE TELÈFON / TELÉFONO

ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO (*)

- DECLARA que l'empresa que represente disposa de l'escriptura de constitució i dels seus estatuts, que están degudament inscrits en el registre mercantil, o com titular de l'empresa individual declarada, dispose de la documentació acreditativa de constitució d'índole fiscal i laboral. DECLARA que la empresa que representa dispone de la escritura de constitución y de sus estatutos que están debidamente inscritos en el registro mercantil, o como titular de la empresa individual declarada, dispone de la documentación acreditativa de constitución de índole fiscal y laboral.

- DECLARA que, com a representant de l'empresa, disposa de poder legal suficient per actuar en nom d'esta. DECLARA que, como representante de la empresa, dispone de poder legal suficiente para actuar en nombre de la misma.

C NOTIFICACIONS NOTIFICACIONES

(*) A l'efecte de la pràctica de notificacions electròniques, la persona interessada haurà de disposar de certificat electrònic en els termes previstos en la seu electrònica de la Generalitat (https://sede.gva.es). (*) A efectos de la práctica de notificaciones electrónicas, el interesado deberá disponer de certificación electrónica en los términos previstos en la sede electrónica de la Generalitat (https://sede.gva.es).

Si el sol·licitant és persona física, accepta la notificació per mitjans electrònics: Si el solicitante es persona física, acepta la notificación por medios electrónicos:

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP

LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONOPAIS / PAÍS

ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO (*)

SÍ

Indique en quina llengua desitja rebre les notificacions. Indique en que lengua desea recibir las notificaciones

VALENCIÀ VALENCIANO

CASTELLÀ CASTELLANO

D CONSULTA INTERACTIVA DE DOCUMENTACIÓ / NO AUTORITZACIÓ CONSULTA INTERACTIVA DE DOCUMENTACIÓN / NO AUTORIZACIÓN

D'acord amb el que es disposa en l'article 28 de la Llei 39/2015, d'1 d'octubre, del Procediment Administratiu Comú de les Administracions Públiques, en absència d'oposició expressa per part de l'interessat, l'òrgan gestor del procediment estarà autoritzat per a obtenir directament les dades dels documents elaborats per qualsevol administració i que per a aquest procediment són els assenyalats a continuació: dades d'identitat del titular i, en el seu cas, del representant legal. En cas de no autoritzar-ho, haurà de marcar la casella, indicant les dades que no autoritze, i d'aportar els documents corresponents. De acuerdo con lo que dispuesto en el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, en ausencia de oposición expresa por parte del interesado, el órgano gestor del procedimiento estará autorizado para obtener directamente los datos de los documentos elaborados por cualquier administración y que para este procedimiento son los señalados a continuación: datos de identidad del titular, y en su caso, del representante legal. En caso de no autorizarlo, deberá marcar la casilla, indicando los datos que no autorice y aportar los documentos correspondientes.

No autoritze a l'obtenció de les dades d'/de: No autorizo a la obtención de los datos de:

E TIPUS DE DECLARACIÓ TIPO DE DECLARACIÓN

INICI DE L'ACTIVITAT INICIO DE LA ACTIVIDAD

MODIFICACIÓ DE DADES DE L'ANTERIOR DECLARACIÓ MODIFICACIÓN DE DATOS DE LA ANTERIOR DECLARACIÓN

CESSAMENT TOTAL DE LES ACTIVITATS CESE TOTAL DE LAS ACTIVIDADES

DERINCUE (19/12/19)



D'acord amb allò que establixen els articles 4 i 12, apartats d) i e) de la Llei 21/1992, de 16 de juliol, d'Indústria, i a fi que l'empresa identificada més amunt siga habilitada per a l'exercici d'activitats regulades pels reglaments de seguretat industrial, qui subscriu este document, DECLARA:

1. Que l'empresa exercirà les activitats en les següents categories: Que la empresa ejercerá las actividades en las siguientes categorías

Empresa instal·ladora Empresa instaladora

Empresa mantenidora Empresa mantenedora

Empresa automantenidora Empresa automantenedora

F DECLARACIÓ DECLARACIÓN

De acuerdo con lo que establecen los artículos 4 y 12, apartados d) y e) de la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria, y al objeto de que la empresa arriba identificada sea habilitada para el ejercicio de actividades reguladas por los reglamentos de seguridad industrial, quien suscribe este documento DECLARA:

D'uno o diversos dels següents sistemes de protecció contra incendis: De uno o varios de los siguientes sistemas de protección contra incendios:

1. Sistemes de detecció i d'alarma d'incendis Sistemas de detección y de alarma de incendios2. Sistemes de proveïment d'aigua contra incendis Sistemas de abastecimiento de agua contra incendios. 3. Sistemes d'hidrants contra incendis Sistemas de hidrantes contra incendios4. Sistemes de boques d'incendis equipades Sistemas de bocas de incendios equipadas5. Sistemes de columna seca Sistemas de columna seca6. Sistemes fixos d'extinció per ruixadors automàtics i aigua polvoritzada Sistemas fijos de extinción por rociadores automáticos y agua pulverizada 7. Sistemes fixos d'extinció per aigua nebulitzada. Sistemas fijos de extinción por agua nebulizada.

8. Sistemes fixos d'extinció per escuma física Sistemas fijos de extinción por espuma física9. Sistemes fixos d'extinció per pols Sistemas fijos de extinción por polvos10. Sistemes fixos d'extinció per agents extintors gaseosos Sistemas fijos de extinción por agentes extintores gaseosos. 11. Sistemes fixes d'extinció per aerosols condensats Sistemas fijos de extinción por aerosoles condensados12. Sistemes per al control de fums i de calor Sistemas para el control de humos y de calor13. Sistemes de senyalització luminescents Sistemes de señalización luminiscentes14. Extintors d'incendis (Només mantenidoras i automantenidoras) Extintores de incendios (Sólo mantenedoras y automantenedoras)

3. Que l'empresa complix els requisits que exigix el RD 513/2017. Que la empresa cumple los requisitos que exige el RD 513/2017.

4. Que l'empresa ha subscrit una assegurança de responsabilitat civil professional o una altra garantia equivalent que cobrix els danys materials i personals que puguen produir-se a tercers, derivat de la prestació del servici, mitjançant pòlissa de responsabilitat civil, aval o un altra garantia suficient, en les següents quantitats: Que la empresa ha suscrito un seguro de responsabilidad civil profesional u otra garantía equivalente que cubre los daños materiales y personales que puedan producirse a terceros, derivado de la prestación del servicio, mediante póliza de responsabilidad civil, aval u otra garantía suficiente, en las siguientes cantidades

ENTITAT ASSEGURADORA ENTIDAD ASEGURADORA

CAPITAL ASSEGURAT PER SINISTRE CAPITAL ASEGURADO POR SINIESTRO

5. Que l'empresa disposa del personal i responsable tècnic competent següents i de la documentació acreditativa de la capacitació tècnica, segons establix el Reglament d'Instal·lacions de Protecció contra Incendis per als sistemes que s'indiquen a continuació: Que la empresa dispone del personal y responsable técnico competente siguiente y de la documentación acreditativa de su capacitación técnica, según establece el Reglamento de Instalaciones de Protección contra incendios para los sistemas que se indican a continuación:

NOM I COGNOMS DEL RESPONSABLE TÉCNIC COMPETENT NOMBRE Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE TÉCNICO COMPETENTE NIF / NIE

SISTEMES DE PROTECCIÓ CONTRA INCENDIS PER ALS QUE ESTÀ QUALIFICAT SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS PARA LOS QUE ESTÁ CUALIFICADO (Indiqueu els números corresponents, segons els tipus de la Declaració núm. 1) (Indique los números correspondientes, según los tipos de la Declaración nº 1)

2. Que es troba legalment establert, sense que existeixen prohibicions en aquest moment que l'impideixen ejercir l'activitat en el següent estat membre de la Unió Europea: Que se halla legalmente establecida, sin que existan prohibiciones en este momento que le impidan ejercer la actividad en el siguiente estado miembro de la Unión Europea:

Estat membre d'establiment Estado miembro de establecimiento

Autoritat competent que l'habilita Autoridad competente que le habilita

Data de la habilitació Fecha de la habilitación

DERINCUE (19/12/19)



8. Que l'empresa es compromet a mantenir el compliment dels requisits exigits durant la vigència de l'activitat, i també es responsabilitza que l'execució de l'activitat s'efectua d'acord amb les normes i requisits establits en el reglament i les seues Instruccions Tècniques Complementàries, o en altres establides per la mateixa comunitat autònoma on realitza les seues actuacions. Que la empresa se compromete a mantener el cumplimiento de los requisitos exigidos durante la vigencia de la actividad, así como se responsabiliza de que la ejecución de su actividad se efectúa de acuerdo con las normas y requisitos establecidos en el reglamento y en sus Instrucciones Técnicas Complementarias, o en otras establecidas por la misma comunidad autónoma donde realiza sus actuaciones.

9. Que l'adreça del domicili social de l'empresa, que figura en este imprés, constituïx l'adreça legal a efectes de sol·licitud d'informació i de notificació de queixes o reclamacions per part dels usuaris i consumidors. Que la dirección del domicilio social de la empresa, que figura en este impreso, constituye la dirección legal a efectos de solicitud de información y de notificación de quejas o reclamaciones por parte de los usuarios y consumidores.

10. Que aporta les següents dades per a la inscripció d'ofici en la divisió segona del Registre Integrat Industrial: Que aporta los siguientes datos para la inscripción de oficio en la división segunda del Registro Integrado Industrial.

7. Que l'empresa està constituïda legalment i disposa de la documentació que acredita el compliment dels requisits exigibles per a l'exercici de l'activitat, que facilitarà a l'autoritat competent en cas que hi siga requerida. Que la empresa está constituida legalmente y dispone de la documentación que acredita el cumplimiento de los requisitos exigibles para el ejercicio de la actividad que facilitará a la autoridad competente en caso que ser requerida.

10.1 - ALTRES DADES DE L'EMPRESA OTROS DATOS DE LA EMPRESA

NÚM. COMPTE DE COTITZACIÓ PRINCIPAL DE LA SEGURETAT SOCIAL:Nº CUENTA DE COTIZACIÓN PRINCIPAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL:

ACTIVITAT PRINCIPAL DE L'EMPRESA (DESCRIPCIÓ) / ACTIVIDAD DE LA EMPRESA (DESCRIPCIÓN) CNAE 2009

ACTIVITAT SECUNDÀRIA DE L'EMPRESA (DESCRIPCIÓ) / ACTIVIDAD SECUNDARIA DE LA EMPRESA (DESCRIPCIÓN) CNAE 2009

10.2 - PERSONAL NOMBRE NOMBRE NÚMERO NÚMERO

DIRECTIUS DIRECTIVOS

TÈCNICS TITULATS UNIVERSITARIS COMPETENTS PER A SUBSCRIURE ACTUACIONS REALITZADES EN MATÈRIA DE SEGURETAT INDUSTRIAL

TÉCNICOS TITULADOS UNIVERSITARIOS COMPETENTES PARA SUSCRIBIR ACTUACIONES REALIZADAS EN MATERIA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

PROFESSIONALS QUALIFICATS HABILITATS PER A SUBSCRIURE CERTIFICACIONS D'ACTUACIONS REALITZADES EN MATÈRIA DE SEGURETAT INDUSTRIAL

PROFESIONALES CUALIFICADOS HABILITADOS PARA SUSCRIBIR CERTIFICADOS DE ACTUACIONES REALIZADAS EN MATERIA DE RESPONSABILIDAD INDUSTRIAL

ALTRES TÈCNICS TITULATS UNIVERSITARIS OTROS TÉCNICOS TITULADOS UNIVERSITARIOS

TÈCNICS DE GRAU MITJÀ TÉCNICOS DE GRADO MEDIO

ADMINISTRATIUS ADMINISTRATIVOS

ALTRES OTROS

TOTAL

6. Que l'empresa disposa d'un certificat de qualitat del sistema de gestió de qualitat implantat, emés per una entitat de certificació acreditada, o acredita tener contractat el desenvolupament i implantació del dit sistema en els termes indicats per l'article 10.e) del RD 513/2017. Que la empresa dispone de un certificado de calidad del sistema de gestión de la calidad implantado, emitido por una entidad de certificación acreditada, o acredita tener contratado el desarrollo e implantación de dicho sistema en los términos indicados en el artículo 10.e) del RD 513/2017.

10.3 - DATOS ECONÓMICOS PRESUPUESTO DE MEDIOS TÉCNICOS

NOM I COGNOMS DELS OPERARIS NOMBRE Y APELLIDOS DE LOS OPERARIOS NIF / NIE

SISTEMES DE PROTECCIÓ CONTRA INCENDIS PER ALS QUE ESTÀ QUALIFICAT SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS PARA LOS QUE ESTÁ CUALIFICADO (Indiqueu els números corresponents, segons els tipus de la Declaració núm. 1) (Indique los números correspondientes, según los tipos de la Declaración nº 1)

11. Que la empresa instal·ladora o mantenidora es compromet a no facilitar, cedir o enalienar certificats d'actuacions no realitzades per ella mateixa. Que la empresa instaladora o mantenedora se compromete a no facilitar, ceder o enajenar certificados de actuaciones no realizadas por ella misma.

DERINCUE (19/12/19)



Que los datos consignados en este documento son ciertos y que la empresa es conocedora de que: § La no presentación de la declaración, la inexactitud, falsedad u omisión de datos que deban figurar, habilitará a la Administración a

declarar la imposibilidad o, si procede, a inhabilitar temporalmente al interesado para el ejercicio de la actividad, sin perjuicio de las responsabilidades que pudieran derivarse de las actuaciones realizadas.

§ Cualquier hecho que suponga modificación de alguno de los datos incluidos en la declaración originaria, así como el cese de las actividades, deberá ser comunicado por el interesado al órgano competente de la comunidad autónoma donde presentó la declaración responsable en el plazo de un mes.

12. Que les dades consignades en este document són certes i que la empresa és coneixedora que: § La no presentació de la declaració, la inexactitud, falsedat o omissió de dades que hagen de figurar, habilitará a l'Administració a declarar

la impossibilitat, o si procedeix, a inhabilitar temporalment a l'interessat per a l'exercici de l'activitat, sense perjudici de les responsabilitats que pugueren derivar-se de les actuacions realitzades.

§ Qualsevol fet que supose modificació d'alguna de les dades incloses en la declaració originària, així com el cessament de les activitats, haurà de ser comunicat per l'interessat a l'òrgan competent de la comunitat autònoma on es presentà la declaració responsable en el termini d'un mes.

I perquè així conste als efectes de l'habilitació per a l'exercici de l'activitat, en les categories assenyalades, el declarant expedix la present declaració responsable acompanyada de còpia de la documentació que acredita la representació legal de l'empresa declarada en l'apartat B.

Y para que así conste, a los efectos de habilitación para el ejercicio de la actividad señalada en las categorías, el declarante expide la presente declaración responsable acompañada de copia de la documentación que acredita la representación legal de la empresa declarada en el apartado B.

Abans de firmar ha de llegir la informació sobre protecció de dades que es presenta al final del formulari, atès que comporta l'acceptació del tractament de dades de caràcter personal. Antes de firmar ha de leer la información sobre protección de datos que se presenta al final del formulario, dado que conlleva la aceptación del tratamiento de datos de carácter personal.

DECLARA haver informat els tercers, les dades de caràcter personal dels quals s'inclouen en el present document, de la comunicació i tractament de les dades per part d'aquesta Conselleria, així com d'haver obtingut d'ells el corresponent consentiment per a això. DECLARA haber informado a los terceros, cuyos datos de carácter personal de los cuales se incluyen en el presente documento, de la comunicación y tratamiento de los mismos por parte de esta Conselleria, así como de haber recabado de ellos el correspondiente consentimiento para tal fin.

REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA

DATA D'ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

De conformitat amb la normativa europea i espanyola en matèria de protecció de dades de caràcter personal, les dades que ens proporcione seran tractades per esta Conselleria, en qualitat de responsable i en l'exercici de les competències que tè atribuïdes, amb la finalitat de gestionar l'objecte de la instància que ha presentat. Podrà exercir els drets d'accés, rectificació, supressió i portabilitat de les seues dades personals, limitació i oposició de tractament, presentant un escrit en el registre d'entrada d’esta Conselleria. Així mateix, podrà reclamar, si és el cas, davant l'autoritat de control en matèria de protecció de dades, especialment quan no haja obtingut resposta o la resposta no haja sigut satisfactòria en l'exercici dels seus drets. Més informació sobre el tractament de les dades en: http://www.indi.gva.es/va/proteccion-datos De conformidad con la normativa europea y española en materia de protección de datos de carácter personal, los datos que nos proporcione serán tratados por esta Conselleria, en calidad de responsable y en el ejercicio de las competencias que tiene atribuidas, con la finalidad de gestionar el objeto de la instancia que ha presentado. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos personales, limitación y oposición de tratamiento presentando escrito en el registro de entrada de esta Conselleria. Así mismo, podrá reclamar, en su caso, ante la autoridad de control en materia de protección de datos, especialmente cuando no haya obtenido respuesta o la respuesta no haya sido satisfactoria en el ejercicio de sus derechos. Más información sobre el tratamiento de datos en: http://www.indi.gva.es/es/proteccion-datos

ded,

Firma:

https://www.gva.es/va/inicio/procedimientos?id_proc=19970
















http://www.indi.gva.es/va/proteccion-datos

https://www.gva.es/es/inicio/procedimientos?id_proc=19970
















http://www.indi.gva.es/es/proteccion-datos

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