decisiones en salud

7/25/2019 Decisiones en Salud

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Informe final del Grupo Consultivo de la OMS sobre

la Equidad y Cobertura Universal de Salud

Cmo tomar decisionesjustas en el camino hacia la

cobertura universal de salud

OFICINA REGIONAL PARA LAS


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Edicin original en ingls:

Making Fair Choices on the Path to Universal Health Coverage. Final report of the WHO

Consultative Group on Equity and Universal Health Coverage

World Health Organization, 2014

ISBN 978-92-4-150715-8

Catalogacin en la Fuente, Biblioteca Sede de la OPS

*********************************************************************************

Organizacin Panamericana de la Salud.

Cmo tomar decisiones justas en el camino hacia la cobertura universal de salud. Informe nal

del Grupo Consultivo de la OMS sobre la Equidad y Cobertura Universal de Salud. Washington,

DC: OPS, 2015.

1. Cobertura Universal. 2. Prestacin de Atencin de Salud. 3. Financiacin de la Atencin de la

Salud. 4. Accesibilidad a los Servicios de Salud. 5. Costo de Enfermedad. 6. Poltica de Salud.

I. Ttulo. II. Organizacin Mundial de la Salud.

ISBN 978-92-75-31872-0 (Clasicacin NLM : W100)

Organizacin Mundial de la Salud, 2015. Todos los derechos reservados.

La edicin en espaol fue realizada por la Organizacin Panamericana de la Salud. Las solicitudes

de autorizacin para reproducir, ntegramente o en parte, esta publicacin debern dirigirse al

Departamento de Comunicaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C.,

EE. UU. (www.paho.org/publications/copyright-forms). El Programa Regional de Biotica, Ocina

de Traduccin de Conocimiento, Biotica e Investigacin podr proporcionar informacin

sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya

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prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin

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La Organizacin Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para

vericar la informacin que gura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material

publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es respon-

sable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la OrganizacinPanamericana de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su

utilizacin.


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Cmo tomar decisionesjustas en el camino hacia la

cobertura universal de saludInforme final del Grupo Consultivo de la OMS sobre

la Equidad y Cobertura Universal de Salud

OFICINA REGIONAL PARA LAS


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Miembros del Grupo Consultivo de la OMS:

Trygve Ottersen,* Ole F. Norheim,* Bona M. Chitah, Richard Cookson, Norman Daniels,Frehiwot B. Defaye, Nir Eyal, Walter Flores, Axel Gosseries, Daniel Hausman, Samia A. Hurst,Lydia Kapiriri, Toby Ord, Shlomi Segall, Gita Sen, Alex Voorhoeve, Daniel Wikler, Alicia E.Yamin

Personal de la OMS:

Tessa T. T. Edejer, Andreas Reis, Ritu Sadana, Carla Saenz

* Autores principales

Este trabajo fue nanciado por el Organismo Noruego de Cooperacin para el Desarrollo(Norad) y el Consejo de Investigaciones de Noruega; la Fundacin Brocher, de Suiza; el

Programade tica y Salud de la Universidad de Harvard; y el Centro Internacional de Investi-gaciones para el Desarrollo (CIID), de Canad. Agradecemos especialmente a Marie-GlorioseIngabire y Sharmila Mhatre, del CIID, su participacin activa en todo el proyecto. Tambinagradecemos a las siguientes personas sus valiosos comentarios y contribuciones: MerimaAli, Dan Brock, David Evans, Raja Khosla, Theodora Swift Koller, Joseph Kutzin, BrendanKwesiga, Jeremy Lauer, Geir Lie, Calvin Ho Wai Loon, Vernica Magar, Hannah McLane,Solomn Memire, scar Mujica, Thalia Porteny, Moussa Sacko, Abha Saxena, Nicole BrittValentine y Jonathan Wolff.

Autores

Nota de agradecimiento

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ndice

Prefacio a la edicin en espaol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii

Sinopsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x

Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi

Lista de abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiv

1 Cobertura universal de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2 La funcin crucial de la justicia y la equidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3 Ampliacin de los servicios prioritarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4 Inclusin de ms personas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

5 Reduccin de los pagos de bolsillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

6 Estrategia general y concesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

7 Rendicin de cuentas y participacin pblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

8 Indicadores del progreso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63


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En el 2012 los Estados Miembros de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)

aprobaron el documento conceptual y resolucin titulados Biotica: hacia la integracinde la tica en el mbito de la salud, en los que acuerdan dar especial atencin a la ticade la salud pblica. Desde entonces, el Programa Regional de Biotica de la OPS da coope-racin tcnica en la tica de la priorizacin en salud.

El abordaje a la tica de la priorizacin en la Regin fue inicialmente procedimental, sobrela base del marco de rendicin de cuentas para las decisiones razonables (Accountabilityfor Reasonableness). A falta de un acuerdo sobre los principios ticos que puedan guiar demanera consistente todas las decisiones de priorizacin en salud, se opta por un procedi-miento ticamente justicado que garantiza que las decisiones de priorizacin que resultande este procedimiento sean justas y legtimas.

Sin embargo, la cobertura universal de salud constituye un norte que puede guiar lasdecisiones de priorizacin de una manera no solo procedimental. La cobertura universal,que en la Regin de las Amricas se ha rearmado en la Estrategia para el acceso universala la salud y la cobertura universal de salud aprobada por los Estados Miembros de la OPSen el 2014, dicta valores ticos. El informe Cmo tomar decisiones justas en el camino hacia lacobertura universal de saludbrinda pautas ticas para priorizar sobre la base de esos valores,precisa una estrategia para poner estas pautas en prctica y las integra con el marco derendicin de cuentas para las decisiones razonables.

La OPS pone a disposicin de los Estados Miembros de la Regin el informe en espaol con

el objetivo de apoyar la integracin de la tica en el mbito de la salud y el avance hacia elacceso universal a la salud y la cobertura universal de salud de manera justa y progresiva.La publicacin del informe ha sido parcialmente nanciada por la Agencia Espaola deCooperacin Internacional para el Desarrollo (AECID).

Prefacio a la edicin en espaol


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Prefacio

La cobertura universal de salud est en el centro de la accin actual para fortalecer los

sistemas de salud y mejorar el nivel y la distribucin de la salud y los servicios de salud. Estedocumento es el informe nal del Grupo Consultivo de la OMS sobre la Equidad y CoberturaUniversal de Salud. Aqu se abordan los temas clave de la justicia (fairness) y la equidadque surgen en el camino hacia la cobertura universal de salud. Por lo tanto, el informe espertinente para cada agente que inuye en ese camino y en particular para los gobiernos,ya que se encargan de supervisar y guiar el progreso hacia la cobertura universal de salud.

Antecedentes

La meta de la cobertura universal de salud tiene una base slida y las aspiraciones funda-mentales tienen una larga historia. En la constitucin de la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS) se seala que el derecho a la salud es uno de los derechos fundamentales detodo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmicao social. Este mensaje ha sido desde entonces reforzado reiteradamente, quiz de manerams prominente en la Declaracin de Alma-Ata de 1978. Desde principios del siglo, labsqueda de la cobertura universal de salud ha cobrado impulso en numerosos pases y enla comunidad sanitaria mundial. En el 2005, los Estados Miembros de la OMS respaldaron lacobertura universal de salud como meta central y sealaron que conviene mejorar an mslos sistemas de nanciacin de la salud para garantizar el acceso a los servicios necesarios ya la vez ofrecer proteccin contra los riesgos nancieros.

El Informe sobre la salud en el mundo 2010da seguimiento a esta idea y proporciona orien-

tacin prctica para la reforma de los sistemas de nanciamiento sanitario de los pases an de alcanzar la cobertura universal de salud. Desde entonces, ms de setenta pases hansolicitado apoyo en materia de polticas y asesoramiento tcnico de la OMS para llevar a caboesas reformas. La Asamblea Mundial de la Salud respondi en el 2011 instando a la OMS aque elaborara un plan de accin para prestar tal apoyo y asesoramiento. Uno de los docepuntos del plan de accin es la accin en el campo de la equidad, tema clave que inuye enla mayora de los dems componentes de un sistema de salud. En concreto, se estableci elGrupo Consultivo de la OMS sobre la Equidad y Cobertura Universal de Salud con la nalidadde elaborar una gua para los pases sobre la mejor manera de abordar los temas centrales dela justicia y la equidad que surgen en el camino hacia la cobertura universal de salud.

Desde el 2011 se ha reiterado la necesidad apremiante de avanzar hacia la cobertura universalde salud; por ejemplo, en la Declaracin de Bangkok sobre la Cobertura Universal de Salud yla Declaracin Poltica de la Ciudad de Mxico sobre la Cobertura Universal de Salud. Por otro


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lado, a nes del 2012, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob una resolucinen la cual se subrayaba la responsabilidad de los gobiernos de ampliar de manera urgente

y signicativa las iniciativas dirigidas a acelerar la transicin a servicios de salud asequibles yde calidad.iPosteriormente, la OMS public el Informe sobre la salud en el mundo 2013:Inves-tigaciones para una cobertura sanitaria universal, en el que nuevamente subray la necesidadde avanzar hacia la cobertura universal de salud y describi varios medios para alcanzarla. LaOMS recalc su compromiso al sealar el avance hacia la cobertura universal de salud comouna prioridad de su liderazgo en el Duodcimo Programa General de Trabajo para el perodo2014-2019. La cobertura universal de salud es tambin un tema central de las deliberacionesen curso sobre la agenda para el desarrollo sostenible despus del 2015.

Paralelamente al trabajo de la OMS y otros actores del sistema multilateral, muchos paseshan redoblado sus esfuerzos en el avance hacia la cobertura universal de salud. Los resultados

han sido alentadores y respaldan la armacin de la Directora General de que la coberturauniversal de salud es el concepto ms poderoso que la salud pblica puede ofrecer.

Proceso

El plan de accin de la OMS motiv el establecimiento del Grupo Consultivo, integrado pordieciocho eticistas, economistas, expertos en polticas y mdicos clnicos de trece nacio-nalidades. El Grupo trabaj en el informe desde mayo del 2012 hasta enero del 2014 y sereuni tres veces. Las reuniones se llevaron a cabo en Stavanger (Noruega), Boston (EstadosUnidos) y Ginebra (Suiza). En varias etapas del proceso se distribuyeron borradores pararevisin externa, incluso a algunos comits de tica nacionales y a centros colaboradoresde la OMS en el campo de la biotica. Adems, se recibieron comentarios de muchas otras

personas y grupos que trabajaban en reas pertinentes.

Contenido

Este informe aborda la justicia y la equidad en las decisiones cruciales que deben tomarseen el camino hacia la cobertura universal de salud. En consecuencia, el tema principal delinforme no es por qu la cobertura universal de salud debe ser una meta, sino el caminoque lleva a esa meta. El informe puede ser diferente de otros en cuanto a la manera directaen que aborda temas fundamentales y concesiones (tradeoffs) difciles. Este enfoque fuefacilitado por la participacin de lsofos y eticistas adems de economistas, expertos enpolticas y mdicos clnicos.

Pblico destinatario

En el progreso hacia la cobertura universal de salud inuyen numerosos actores, entre ellosinstituciones, grupos y particulares, dentro y fuera del gobierno, a nivel local, nacional e inter-nacional. Los asuntos de justicia y equidad que se abordan en este informe son sumamentepertinentes para todos estos actores. Sin embargo, el informe es ms pertinente para losgobiernos que se encargan de supervisar y guiar el progreso hacia la cobertura universalde salud. Ms especcamente, el informe puede ser muy til para los responsables de laformulacin de polticas y los asesores tcnicos de los ministerios de salud.

i N. del t.: En la versin ocial en espaol citada textualmente aqu se ha omitido la frase acceso universal quegura en la versin en ingls. En consecuencia, esta frase debera ser de ampliar de manera urgente y signi-cativa las iniciativas dirigidas a acelerar la transicin hacia el acceso universal a servicios de salud asequibles yde calidad.

Prefacio


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Sinopsis

Desde el 2010, ms de setenta pases han solicitado apoyo en materia de polticas yasesoramiento tcnico de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para avanzar haciala cobertura universal de salud. Como parte de su respuesta, la OMS estableci el GrupoConsultivo sobre la Equidad y Cobertura Universal de Salud.

Este informe nal del Grupo Consultivo aborda aspectos clave de la justicia y la equidad

que surgen en el camino hacia la cobertura universal de salud, aclarndolos y formulandorecomendaciones a los pases sobre la forma de manejarlos.

Para lograr la cobertura universal de salud, los pases deben avanzar por lo menos en tresdimensiones: ampliar los servicios prioritarios, incluir a ms personas y reducir los pagosdirectos de bolsillo. Sin embargo, en cada una de estas dimensiones los pases se enfrentancon una decisin crucial: qu servicios ampliar primero, a quines incluir primero y cmopasar del pago de bolsillo al prepago. Un compromiso con la justicia y la preocupacin afnpor la equidad, as como el compromiso con el respeto de los derechos de las personas a laatencin de salud, deben guiar a los pases en la adopcin de estas decisiones.

La siguiente estrategia de tres partes podra ser til para los pases que procuran avanzar

de manera justa y gradual hacia la cobertura universal de salud:

Clasicar los servicios segn las prioridades. Los criterios pertinentes deben incluirla costo-efectividad, la prioridad de aquellos que se encuentran en peor situacin yla proteccin contra riesgos nancieros.

Primero ampliar la cobertura de servicios de prioridad alta a todos. Eso incluye laeliminacin de los pagos directos de bolsillo paralelamente al aumento del prepagoobligatorio y progresivo con mancomunacin de fondos.

Al mismo tiempo, se debe procurar que los grupos desfavorecidos, que suelen incluirlos grupos de bajos ingresos y las poblaciones rurales, no queden rezagados.

Como parte de una estrategia general, los pases deben tomar decisiones cuidadosamentedentro de cada dimensin del progreso y entre todas ellas. Estas decisiones dependendel contexto y puede haber varias maneras apropiadas de proceder. No obstante, algunasconcesiones generalmente son inaceptables; por ejemplo, la ampliacin de la coberturade servicios de prioridad baja o media antes de que haya una cobertura casi universal deservicios de prioridad alta.

En la bsqueda de la cobertura universal de salud, los mecanismos robustos para larendicin de cuentas y la participacin pueden facilitar las decisiones razonables y sucumplimiento. Estos mecanismos deben institucionalizarse, por ejemplo, por medio deun comit nacional permanente sobre el establecimiento de prioridades, y la creacinde instituciones legtimas podra basarse en el marco de rendicin de cuentas para las

decisiones razonables (Accountability for Reasonableness). Un sistema slido de monitoreoy evaluacin tambin es crucial para promover la rendicin de cuentas y la participacin yes imprescindible para avanzar ecazmente hacia la cobertura universal de salud.


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Resumen

La cobertura universal de salud es una situacin en la cual todas las personas recibenservicios de salud de buena calidad que satisfacen sus necesidades sin sufrir dicultadesnancieras al pagar por ellos. Dada la limitacin de recursos, eso no implica todos los serviciosposibles, sino una amplia gama de servicios clave que concuerde con otras metas sociales.La cobertura universal de saludrecibi el rme respaldo de la Asamblea Mundial de la Saluden el 2005, as como el apoyo del Informe sobre la salud en el mundo 2010.Desde entonces,msde setenta pases han solicitado apoyo en materia de polticas y asesoramiento tcnicode la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) a n de llevar a cabo reformas para alcanzarla cobertura universal de salud. En respuesta, la OMS elabor un plan de accin que incluyeuna gua para que los pases puedan manejar los temas centrales de la justicia y la equidadque surgen en el camino hacia la cobertura universal de salud. Para elaborar esa gua seestableci el Grupo Consultivo de la OMS sobre la Equidad y Cobertura Universal de Salud.

Este documento es el informe nal del Grupo Consultivo. El informe aborda los temas clave

de la justicia y la equidad, aclarndolos y formulando recomendaciones sobre la formaen que los pases pueden manejarlos. El informe es pertinente para una amplia gama deactores y en particular para los gobiernos, que se encargan de supervisar y guiar el progresohacia la cobertura universal de salud.

A n de lograr la cobertura universal de salud, los pases deben avanzar por lo menos en tresdimensiones: ampliar los servicios prioritarios, incluir a ms personas y reducir los pagosdirectos de bolsillo. Sin embargo, en cada una de estas dimensiones los pases se enfrentancon una decisin crucial: qu servicios ampliar primero, a quines incluir primero y cmopasar del pago de bolsillo al prepago. Un compromiso con la justicia y la preocupacin afnpor la equidad, as como un compromiso con el respeto de los derechos de las personas a la

atencin de salud, deben guiar a los pases en la toma de estas decisiones. A n de alcanzarla cobertura universal de salud de manera justa y progresiva, hay que abordar cuidadosa-mente las tres decisiones cruciales y las concesiones entre dimensiones.

Ampliacin de los servicios prioritarios

Cuando se amplan los servicios, la pregunta crucial es qu servicios ampliar primero. Es tilclasicar los servicios en tres clases: de prioridad alta, de prioridad media y de prioridad baja.Los criterios pertinentes para clasicar los servicios son la costo-efectividad, la prioridad deaquellos que se encuentran en peor situacin y la proteccin contra riesgos nancieros.

Al determinar qu servicios ampliar primero, suele ser til comenzar con estimacionesde la relacin de costo-efectividad y luego integrar la preocupacin por aquellos que seencuentran en peor situacin y otros criterios pertinentes. Estos criterios deben estable-


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cerse, equilibrarse y usarse en el contexto de una deliberacin pblica slida y proce-dimientos participativos. Eso permitir a una amplia gama de grupos hacer aportes alproceso de establecimiento de prioridades y promover la rendicin de cuentas de las

decisiones tomadas. Los pases tambin se beneciarn al contar con un comit nacionalpermanente sobre el establecimiento de prioridades para manejar los casos particular-mente difciles.

Inclusin de ms personas

Cuando se procura incluir a ms personas, una pregunta insoslayable es a quines incluirprimero. A n de incluir a ms personas de manera justa, los pases deben en primer lugarampliar la cobertura de servicios, la cobertura de salud o ambos aspectos a los grupos debajos ingresos, las poblaciones rurales y otros grupos desfavorecidos. Eso es especialmenteimportante para los servicios de prioridad alta. La inclusin justa de ms personas podra

requerir enfoques especcos en los casos en que resulte ecaz.

Reduccin de los pagos directos de bolsillo

Muchos pases dependen en gran medida de los pagos directos de bolsillo para nanciarlos servicios de salud. Tales pagos representan una barrera al acceso a los servicios desalud, especialmente para los pobres. Adems, para los usuarios de los servicios y parasu familia, los pagos de bolsillo son a menudo una carga econmica sustancial y puedenincluso llevarlos a la ruina nanciera. A n de mejorar el acceso y la proteccin contralos riesgos nancieros, los pases deben, por consiguiente, pasar del pago de bolsillo alprepago obligatorio con mancomunacin de fondos. Un problema fundamental es cmo

hacerlo. Desde el punto de vista de lo que se considera justo, primero habra que reducirlos pagos de bolsillo por servicios de prioridad alta y los pagos de los grupos desfavore-cidos, incluidos los pobres. Con respecto al prepago obligatorio, desde el punto de vista dela justicia, en general debera aumentar con la capacidad de pago, y las contribuciones alsistema deberan ser progresivas. Al mismo tiempo, el acceso a los servicios debera basarseen la necesidad y no en la capacidad de pago.

Estrategia general y vas

Una estrategia de tres partes podra ser til para los pases que procuran avanzar de manerajusta y gradual hacia la cobertura universal de salud:

Clasicar los servicios segn las prioridades. Los criterios pertinentes deben incluirla costo-efectividad, la prioridad de aquellos que se encuentran en peor situacin yla proteccin contra riesgos nancieros.

Primero ampliar la cobertura de servicios de prioridad alta a todos. Eso incluye laeliminacin de los pagos directos de bolsillo paralelamente al aumento del prepagoobligatorio y progresivo con mancomunacin de fondos.

Al mismo tiempo, se debe procurar que los grupos desfavorecidos, que suelen incluirlos grupos de bajos ingresos y las poblaciones rurales, no queden rezagados.

Como parte de una estrategia general, los pases deben tomar decisiones cuidadosamentedentro de cada dimensin del progreso y entre todas ellas. Estas decisiones dependendel contexto y puede haber varias maneras apropiadas de proceder. No obstante, en la

Resumen


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xiiiCmo tomar decisiones justas en el camino hacia la cobertura universal de salud

bsqueda del alcance justo y progresivo de la cobertura universal de salud, algunas conce-siones generalmente son inaceptables:

Concesin inaceptable I: Ampliar la cobertura de servicios de prioridad baja o mediaantes de que haya una cobertura casi universal de servicios de prioridad alta. Esoincluye la reduccin de los pagos directos de bolsillo por servicios de prioridad bajao media antes de la eliminacin de los pagos de bolsillo por servicios de prioridadalta.

Concesin inaceptable II: Asignar prioridad alta a servicios muy costosos cuyacobertura conferir una proteccin nanciera sustancial pero benecios muypequeos para la salud en comparacin con otros servicios menos costosos.

Concesin inaceptable III: Ampliar la cobertura a grupos adinerados antes dehacerlo para los grupos que se encuentran en peor situacin cuando los costos y

los benecios no son muy diferentes. Eso incluye ampliar la cobertura a aquellosque ya tienen una cobertura alta antes que a los grupos que tienen una coberturamenor.

Concesin inaceptable IV: Incluir primero en el sistema de cobertura universal solo aaquellos que puedan pagar y no incluir a los trabajadores informales y los pobres,aunque ese enfoque sea ms fcil.

Concesin inaceptable V: Pasar del pago directo de bolsillo al prepago obligatorio deuna manera que haga que el sistema de nanciamiento sea menos progresivo.

Mecanismos e instituciones

Para alcanzar la cobertura universal de salud de una manera justa y progresiva hay quetomar decisiones de poltica difciles. Las decisiones razonables y su cumplimiento puedenser facilitadas por mecanismos robustos de rendicin de cuentas y participacin pblica.Estos mecanismos son esenciales para la formulacin de polticas y el establecimientode prioridades y especcamente para abordar las tres decisiones cruciales en el caminohacia la cobertura universal de salud y las concesiones entre las dimensiones del progreso.Asimismo, estos mecanismos son cruciales para dar seguimiento a los recursos y los resul-tados. A n de desempear adecuadamente estas funciones, la rendicin de cuentas yla participacin pblica deben institucionalizarse, y el establecimiento de institucioneslegtimas puede basarse en el marco de rendicin de cuentas para las decisiones razonables

(Accountability for Reasonableness).Tambin se necesita un sistema slido de monitoreo y evaluacin a n de promover larendicin de cuentas y la participacin. Un sistema de ese tipo es imprescindible paraavanzar ecazmente hacia la cobertura universal de salud en general. Los pases debenseleccionar cuidadosamente un conjunto de indicadores, invertir en sistemas de infor-macin sanitaria e integrar adecuadamente la informacin en la formulacin de polticas.Los indicadores que se seleccionen deben concordar estrechamente con la meta de lacobertura universal de salud y, en la mayora de los entornos, incluir indicadores de cuatrotipos como mnimo: indicadores relacionados con los procesos para el establecimiento deprioridades, indicadores de la cobertura, indicadores de la proteccin contra los riesgosnancieros e indicadores de los resultados en materia de salud. Los ltimos tres tipos deindicadores deben reejar tanto los promedios como la equidad en la distribucin.


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ECOSf Equipos comunitarios de salud familiar

ENT Enfermedades no transmisiblesEVAS Esperanza de vida ajustada en funcin de la saludIC ndice de concentracinOMS Organizacin Mundial de la SaludOPS Organizacin Panamericana de la SaludPIB Producto interno brutoVIH Virus de la inmunodeciencia humana

Lista de abreviaturas


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La cobertura universal de salud es una situacin en la cual todas las personas reciben

servicios de salud de buena calidad que satisfacen sus necesidades sin sufrir dicul-tades econmicas al pagar por ellos.1Dada la limitacin de recursos, eso no implicatodos los servicios posibles, sino una amplia gama de servicios clave que concuerdencon otras metas sociales. Los Estados Miembros de la Organizacin Mundial de la Salud(OMS) han respaldado la cobertura universal de saludcomo meta y han sealado queconviene mejorar an ms los sistemas de nanciacin de la salud para garantizarel acceso a los servicios necesarios y a la vez ofrecer proteccin contra los riesgosnancieros.2Este informe aborda las decisiones cruciales con respecto a la justicia y laequidad que surgen en el camino hacia la cobertura universal de salud.

Definicin de cobertura universal de salud

La cobertura universal de salud es la situacin en la cual todas las personas recibenservicios de salud de buena calidad que satisfacen sus necesidades sin estar expuestasa dicultades econmicas como consecuencia del pago de los servicios.1i,iiLa interpre-tacin de esta denicin es importante, especialmente en lo que se reere a los serviciosque satisfacen sus necesidades, ya que el concepto de necesidad es ambiguo.5-7Lanecesidad puede, por ejemplo, referirse a una salud que no llega a ser normal, lacapacidad para beneciarse de un servicio o una combinacin de ambas cosas. Porotro lado, de acuerdo con la mayora de las interpretaciones, los recursos disponiblesen todos los pases no son sucientes para satisfacer todas las necesidades. Por consi-guiente, es crucial que los recursos estn concentrados en el conjunto ms importante

de servicios y que los recursos dedicados a alcanzar la cobertura universal de saludi En lugar de cobertura universal de salud, a veces se usan las frases cobertura universal, cobertura universal

de atencin de salud y acceso universal. En vista de lo que se entiende por cobertura universal de salud eneste informe, el acceso universal y la atencin de salud universal pueden considerarse como componentes de lacobertura universal de salud.

ii Las deniciones de cobertura universal de salud y cobertura universal varan. En la 58.aAsamblea Mundialde la salud, del 2005, la cobertura universal se deni como el acceso de todos, por un precio asequible, aintervenciones sanitarias fundamentales de promocin de la salud, prevencin, tratamiento y rehabilitacin.3En cambio, en el Informe sobre la salud en el mundo 2010se especica la cobertura universal como la meta deque todas las personas tuvieran acceso a los servicios y no sufrieran dicultades nancieras al pagar por ellos,y el informe se centra en general en el acceso a los servicios necesarios y la proteccin contra los riesgosnancieros4. La mayora de las deniciones posteriores han tenido una estructura muy similar, con algunasvariaciones en la redaccin. Aunque estas variaciones parezcan ser pequeas, hay que reconocer por lo menoscuatro tipos. Primero, en algunas deniciones se arma que todos deben tener acceso a servicios, a diferencia

de recibir servicios. Segundo, en algunas deniciones se hace referencia a servicios necesarios o serviciosclave, a diferencia de servicios que satisfacen [las] necesidades [de las personas]. Esto se analiza con msdetenimiento a continuacin. Tercero, en algunas deniciones se hace referencia a catstrofe nanciera, ruinananciera o pobreza en vez de dicultades nancieras. Cuarto, no en todas las deniciones se establece unnexo explcito entre el perjuicio nanciero y el pago de los servicios.

Cobertura universal de salud


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21 Cobertura universal de salud

no pongan en peligro otras metas sociales importantes. A n de alcanzar la coberturauniversal de salud, su denicin debe tener en cuenta estas preocupaciones. En conse-cuencia, en el presente informe no se entiende que la cobertura universal de salud

requiera todos los servicios que se prevea que sean beneciosos. En cambio, segn elinforme, la cobertura universal de saludrequiere una gama integral de servicios claveque concuerden con otras metas sociales.

La meta de la cobertura universal de salud

Aunque este informe no trata principalmente de la razn por la cual los pases deberantratar de alcanzar la cobertura universal de salud, es til describir la justicacin slida ypolifactica de esa meta. Primero, lo que lleva a asegurar el acceso a los servicios de saludes los benecios individuales de su utilizacin. Estas mejoras en la salud pueden conside-rarse como un n en s mismas y como elementos cruciales para el bienestar general y los

conceptos relacionados de capacidades y oportunidades.5, 8-10

La salud puede afectar albienestar general de manera directa e indirecta; por ejemplo, por medio de los ingresosy la riqueza. Tambin puede considerarse que la salud tiene gran importancia debido asu impacto en la gama de oportunidades para la gente, como su capacidad para trabajaro educarse, o la variedad de planes de vida que se les presenta.5

Desde las mismas perspectivas, tambin es evidente por qu el acceso econmicamenteasequiblees tan importante. Igual que la mala salud, los grandes pagos por los serviciospueden limitar enormemente el bienestar y las oportunidades, no solo para el usuariodel servicio, sino tambin para su familia.11-13El acceso econmicamente asequible entodo el proceso continuo de la atencin tambin facilita la utilizacin de los servicios

preventivos, que a menudo son ms costo-efectivos que los servicios curativos corres-pondientes. Por otro lado, el acceso econmicamente asequible es benecioso inclusopara las personas que no necesitan recurrir a los servicios de salud. Entre otras cosas,saber que tienen acceso econmicamente asequible puede reducir la ansiedad y el temorde enfermarse, con lo cual la gente duerme ms tranquila. Esa certeza tambin puedefacilitar la planicacin y el uso productivo de recursos que de otro modo tendran quemantenerse en reserva por si surge la necesidad de servicios costosos.

La cobertura generalizada tambin es beneciosa para la sociedad en general. Lamejora de la cobertura conduce a una mejora de la salud de la poblacin,14y la saludcontribuye al desarrollo de manera directa,10, 15tal como lo demuestra, por ejemplo, el

ndice de desarrollo humano (IDH).16

Adems, la salud afecta al desarrollo y el bienestargeneral de la sociedad indirectamente. Los nios sanos estn en mejores condiciones deaprender,17, 18y una poblacin saludable facilita el crecimiento econmico.19, 20Segn unestudio, por cada dlar gastado en servicios clave, el rendimiento econmico directo eindirecto, calculado como ingresos completos, puede multiplicarse por un factor de 9 a20.21En otras palabras, el rendimiento de las inversiones en la salud puede ser enorme.

Otro motivo para alcanzar la cobertura universal de salud es sus efectos distributivos.Independientemente de los benecios que aporta a la sociedad, la cobertura universalde salud puede fundamentarse en la idea de que la cobertura no debe estar restringidaa los sectores de la poblacin que se encuentran en mejor situacin econmica o,

ms especcamente, en la idea de que tal restriccin es injusta.

5, 22

En la medida enque mejore la cobertura para los sectores de la poblacin que se encuentran en peorsituacin, el progreso hacia la cobertura universal de salud tambin puede promoveruna distribucin ms justa de la salud y el bienestar.


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3Cmo tomar decisiones justas en el camino hacia la cobertura universal de salud

La cobertura universal de salud tambin es una manera de velar por los derechos a laatencin de salud y el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posiblede salud fsica y mental23que se reconoce en el derecho internacional.24Todos los

pases del mundo han raticado al menos un tratado que especica obligaciones conrespecto al derecho a la salud. De acuerdo con el derecho internacional, los Estadostienen la obligacin de adoptar medidas apropiadas para posibilitar el alcance delderecho a la salud o el derecho a la atencin de salud sobre una base no discriminatoria(como se especica en algunos tratados). Esta obligacin incluye una estrategia y plande accin para alcanzar esa meta, as como mecanismos de supervisin y reparacin.25Las partes de algunos tratados internacionales tambin tienen la obligacin de asignarsucientes recursos para posibilitar el alcance del derecho a la salud. En otras palabras,los Estados tienen la obligacin de adoptar medidas apropiadas para posibilitar elalcance del derecho a la salud, y la cobertura universal de salud es crucial para estecometido. En consecuencia, muchos enfoques diferentes, incluidos aquellos que sebasan en la justicia o los derechos, pueden respaldar y promover la bsqueda urgentede la cobertura universal de salud.

El alcance de la cobertura universal de salud

La cobertura universal de salud debe entenderse de una manera integral. Ms espec-camente, para alcanzar la meta de la cobertura universal de salud se necesitan serviciosde calidad de muchas clases, el fortalecimiento de todo el sistema de salud y la accinintersectorial.

En cuanto a los servicios, la cobertura universal de salud no se limita a los servicios

clnicos y curativos, sino que abarca la salud pblica y medidas orientadas a la poblacin,as como servicios de promocin, prevencin y rehabilitacin.3, 4La cobertura de saludpblica y las medidas orientadas a la poblacin incluyen, por ejemplo, campaasinformativas sobre la higiene y la inocuidad de los alimentos, el control de vectoresy la reglamentacin del tabaco. Los servicios, en su sentido amplio, tambin incluyenel suministro de medicamentos, dispositivos y otros productos. Especialmente conrespecto a los medicamentos esenciales, se ha hecho un esfuerzo considerable parapromover el acceso universal.26, 27Para todos los servicios, lo fundamental es la calidad,no solo la cantidad. Al avanzar hacia la cobertura universal de salud, los pases debenprocurar que todos tengan acceso no solo a servicios, sino a servicios que sean verda-deramente ecaces y de buena calidad.28, 29

La cobertura universal de salud se centra principalmente, pero no exclusivamente,en el nanciamiento. La funcin nanciera de los sistemas de salud abarca la recau-dacin de ingresos, la mancomunacin de recursos y la adquisicin de servicios,30tareas que son fundamentales para alcanzar la cobertura universal de salud. Sinembargo, la cobertura universal de salud y los medios necesarios para avanzar nose limitan al nanciamiento. Para la cobertura universal de salud, lo que cuenta esla cobertura en general y, por lo tanto, todas las barreras a la cobertura. Muchas deestas barreras son principalmente no nancieras: se trata de barreras jurdicas, insti-tucionales, tecnolgicas, informativas, geogrcas y culturales, y la mejor forma de

abordarlas no es necesariamente con medios nancieros.

31-34

Por consiguiente, hayque fortalecer todas las funciones del sistema de salud. Adems del nanciamiento,las cuatro funciones clave incluyen la provisin de servicios, la generacin de recursoshumanos y fsicos, y la rectora.35La rectora requiere que el gobierno supervise y


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gue las otras funciones. La clasicacin de las funciones tambin destaca la impor-tancia de los recursos humanos en el fortalecimiento de los sistemas de salud.36, 37

La cobertura universal de salud requiere una accin que vaya ms all del sector dela salud y el sistema de salud, ya que los medios para mejorar el acceso a los serviciosde salud y la proteccin nanciera no se limitan a ese sector y sistema. Por ejemplo, elacceso econmicamente asequible puede depender en gran medida de las polticasen los sectores del transporte, el empleo, la educacin y las nanzas. Por lo tanto,para alcanzar la cobertura universal de salud se necesita una accin intersectorial.38, 39Adems, el objetivo fundamental de mejorar la salud, y no solo los servicios de salud,requiere enfoques que van ms all del sector de la salud tambin en trminos msgenerales. Los pases deben abordar los determinantes ms amplios de la salud, entreellos determinantes sociales tales como la educacin, el empleo, la vivienda y el medioambiente.40, 41En consecuencia, el avance hacia la cobertura universal de salud debe

concordar con tales cometidos.

Por ltimo, aunque la mayora de las iniciativas para alcanzar la cobertura universal desalud se centran en la poltica sanitaria interna, no hay que perder de vista el objetivofundamental y ms amplio de la cobertura integral para todos los habitantes del mundo.Actualmente, las diferencias en la cobertura de salud y servicios son profundas tantoentre pases como dentro de ellos. Por ejemplo, en el 2010, la esperanza de vida sanaal nacer para los hombres iba de 37,7 aos de vida sana en la Repblica Centroafricanaa 70,6 en Japn.42, iiiAsimismo, la tasa de mortalidad de menores de 5 aos se situabaentre 180 y 2 por 1.000 nacidos vivos.43Las diferencias en la cobertura de serviciosno son menos pronunciadas. Por ejemplo, el porcentaje de nios de 1 ao que han

recibido la tercera dosis de la vacuna contra la difteria, el ttanos y la tos ferina (DTP3)se sita entre 33% y 99%, en tanto que el porcentaje de partos atendidos por personalcapacitado se sita entre 9% y 100%.43Lo que es particularmente perturbador es quelas desigualdades en la salud y en la cobertura de servicios suelen estar correlacio-nadas, de modo que la cobertura es menor donde las necesidades son mayores. Estasdesigualdades y las diferencias en la capacidad de los pases para atender las necesi-dades de salud plantean varios asuntos importantes.44En particular, cabe preguntarsede qu forma los pases capaces pueden y deben ayudar a los pases que no puedenatender adecuadamente sus necesidades internas por s solos. Las preocupacionesrelativas a la justicia global, la solidaridad mundial y los derechos humanos pueden,por ejemplo, motivar la asistencia para el desarrollo orientada a la salud con la nalidad

de cerrar las brechas ms obvias en la cobertura de servicios.45, 46

Dimensiones del progreso y decisiones cruciales

Varios pases han demostrado recientemente que se pueden realizar avances impor-tantes hacia la cobertura universal de salud, aun en entornos con recursos limitados.47, 48Entre estos pases cabe sealar Camboya, Chile, China, Colombia, Ghana, Indonesia,Mxico, Filipinas, Rwanda, Tailandia y Viet Nam.iv

iii Debido al terremoto, en el 2010 la esperanza de vida sana en Hait era de solo 27,8 aos.

iv Se han hecho muchos estudios de caso de las reformas orientadas a la cobertura universal de salud en estospases y en otros. Algunas colecciones tiles de estudios de casos son UHC Forward,49una compilacin de logrosejemplares de la OMS50y la serie de estudios del Banco Mundial sobre la cobertura universal de salud.


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Obviamente, ningn pas parte de una cobertura cero y no hay un camino nico a lacobertura universal de salud que todo pas deba seguir. Sin embargo, para alcanzarla cobertura universal de salud, cada pas debe avanzar por lo menos en tres dimen-

siones: ampliar los servicios prioritarios, incluir a ms personas y reducir los pagosdirectos de bolsillo. Estas tres dimensiones corresponden estrechamente a aquellasque a menudo se recalcan en el contexto del nanciamiento y, ms especcamente,a las dimensiones de la ahora muy conocida caja de la cobertura universal de salud.4Esta caja, que se muestra en la gura 1.1, ilustra tres dimensiones que deben conside-rarse al avanzar hacia la cobertura universal de salud: a) la proporcin de la poblacinque se cubrir; b) la gama de servicios que se ofrecer; y c) la proporcin de los costostotales que se sufragar. Ms especcamente, la primera dimensin est vinculadaa la proporcin de personas cubiertas con fondos mancomunados, mientras que latercera dimensin se reere a la proporcin del costo total que se sufragar con fondosmancomunados.

En este informe se da una interpretacin un poco ms amplia a las tres dimensiones.Aunque la ampliacin de los servicios prioritarios normalmente requiere cambios en elnanciamiento, tambin puede ser producto de otros cambios. Por ejemplo, la coberturade servicios prioritarios puede ampliarse cambiando el uso del personal de salud o dela tecnologa y la infraestructura existentes. Por otro lado, para reducir las barreras a lacobertura se necesita actuar con respecto a muchas barreras no nancieras y usar mediosno nancieros. Algunas de estas barreras son el estigma y las normas culturales, porejemplo.

En cada dimensin, los pases que avancen se enfrentarn al menos con una decisin

fundamental con respecto a la justicia y la equidad. Al ampliar los servicios prioritarios,los pases deben decidir qu servicios ampliar primero. Al incluir a ms personas, lospases deben decidir a quines incluir primero. Al reducir los pagos directos de bolsillo,los pases deben decidir cmo pasar del pago de bolsillo al prepago. Las dimensionesdel progreso y las decisiones relacionadas se resumen en el recuadro 1.1.

Figura adaptada del Informe sobre la salud en el mundo 20104

Figura 1.1. Tres dimensiones a tener en cuenta en el avance

hacia la cobertura universal de salud

Gastosdirectos:proporcinde gastoscubiertos

Incluyeotrosservicios

Servicios: quservicios estn

cubiertos?Poblacin: quin est cubierto?

Fondos mancomunadosactuales

Se amplia a losque no estncubiertos

Reduce laparticipacinde los gastosy las cuotas


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Recuadro 1.1. Dimensiones y decisiones cruciales en el camino

hacia la cobertura universal de salud

Dimensin del progreso Decisin crucialAmpliacin de los servicios prioritarios Qu servicios ampliar primero

Inclusin de ms personas A quines incluir primero

Reduccin de los pagos directos de bolsillo Cmo pasar del pago directo de bolsillo al prepago

Ampliacin de los servicios prioritarios

Se puede avanzar hacia la cobertura universal de salud ampliando los servicios priori-tarios. Sin embargo, ningn pas puede cubrir todos los servicios que se prev quesern beneciosos. Por consiguiente, para cada paso hacia la cobertura universal de

salud, los pases deben elegir entre los diferentes servicios aquellos que deban serampliados. Despus tienen que decidir qu servicios ampliar primero.

Inclusin de ms personas

Se puede avanzar hacia la cobertura universal de salud incluyendo a ms personas.Con ese n, los pases deben tratar de reducir todas las barreras a la cobertura ecaz.Entre ellas se encuentran los pagos prohibitivos por los servicios y otras barreras nan-cieras y no nancieras. Las barreras no nancieras son de ndole jurdica, institucional,tecnolgica, informativa, geogrca y cultural. Como estas barreras no pueden elimi-narse de inmediato en todos los casos, los pases tienen que decidir a quines incluirprimero.

Reduccin de los pagos directos de bolsillo

Se puede avanzar hacia la cobertura universal de salud reduciendo los pagos directosde bolsillo y aumentando el prepago obligatorio; por ejemplo, en forma de impuestoso primas. Al proceder de esta forma, los pases tienen que decidir cmo pasar del pagode bolsillo al prepago.

El contexto preferido

En el progreso hacia la cobertura universal de salud inuyen numerosos actores,entre ellos instituciones, grupos y particulares, dentro y fuera del gobierno, a nivellocal, nacional e internacional. En sus decisiones inuyen varias consideraciones, entreellas las circunstancias econmicas y polticas y los intereses econmicos y polticosde los actores,52-54as como sus ideales.55, 56Algunos de los ideales principales estnrelacionados con la distribucin justa y equitativa de los benecios y las cargas en lasociedad. En este informe se abordan los asuntos de justicia y equidad que surgen enel camino hacia la cobertura universal de salud. Es indispensable que todos los actoresque inuyen en ese camino sean profundamente conscientes de esos asuntos y quetomen las decisiones correspondientes con cuidado. El personal de salud es, obvia-mente, uno de los actores principales. Este informe, sin embargo, aborda principal-mente las decisiones que deben tomar los gobiernos a cargo de supervisar y guiar

el progreso hacia la cobertura universal de salud. En particular, el informe puede sertil para los responsables de la formulacin de polticas y los asesores tcnicos de losministerios de salud.


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La funcin crucial dela justicia y la equidad

Justicia y equidad

La justicia y la equidad son valores fundamentales para la poltica pblica. Son ideaspoderosas en los debates pblicos, polticos y jurdicos5, 8, 57y desempean un papelcentral en el contexto de la cobertura universal de salud.31, 32, 40, 58, 59No solo puedenmotivar la meta de la cobertura universal de salud, sino que tambin inuyen en lasdecisiones cruciales que deben tomarse en el camino a esa meta. Cuando no se puedealcanzar la cobertura universal de salud de inmediato, es indispensable avanzar deforma justa y equitativa. Ms especcamente, cuando los pases amplan los serviciosprioritarios, incluyen a ms personas y reducen los pagos directos de bolsillo, debentratar de hacerlo de manera justa y equitativa.

La justicia y la equidad se reeren principalmente a la distribucin de los benecios ylas cargas en la sociedad. No hay consenso sobre los lmites precisos de los conceptosde justicia y equidad o sobre su contenido exacto. En este informe, ambos trminosse usan indistintamente. Al mismo tiempo, se puede hacer una distincin til entrela equidad horizontal y vertical. La equidad horizontal requiere el trato igualitario decasos pertinentemente similares, mientras que la equidad vertical requiere un tratoapropiadamente desigual de casos dismiles.i Estas normas pueden aplicarse a ladistribucin tanto de los benecios de la salud y la cobertura de servicios de saludcomo de las cargas, incluidas las contribuciones nancieras al sistema de salud.

Ms all de estas inquietudes generales, podra haber acuerdo generalizado sobre

asuntos ms especcos. Por ejemplo, a muchas personas les parece que es injustoque algunos sectores de la poblacin no tengan acceso econmicamente asequible nisiquiera a servicios muy costo-efectivos para atender afecciones muy graves mientrasque otros sectores de la poblacin tienen cobertura de servicios muy costosos queproporcionan solo benecios limitados. Algunos ejemplos de la primera categorade servicios son los antibiticos para la neumona, la atencin del parto por personalcapacitado, el tratamiento de la malaria y la prevencin secundaria de accidentescerebrovasculares e infartos de miocardio. Un ejemplo de la segunda categora deservicios podra ser una quimioterapia costosa y experimental cuyo benecio no sehaya comprobado.

i La equidad horizontal y vertical se ha analizado ampliamente en el contexto de la atencin de salud y en muchosotros.60-62La denicin utilizada variaba segn el caso y a veces era diferente de la que se usa aqu.


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82 La funcin crucial de la justicia y la equidad

Maximizacin de los beneficios

Adems de la justicia, otro objetivo cardinal de la poltica pblica es la maximizacin de

los benecios, o sea, la maximizacin de todos los benecios para todas las personasen la sociedad.iiCon respecto a la salud, los benecios pertinentes pueden incluir, porejemplo, aos de vida adicionales o mejoras de la calidad de vida relacionadas conla salud. Aunque la justicia se reere directamente a la distribucin de los beneciosentre las personas, la meta de la maximizacin de los benecios se reere directa-mente solo a la totalidad de los benecios. Esta meta a menudo suscita preocupacinen lo que concierne a la costo-efectividad, o sea, una preocupacin por la relacinentre los benecios generados y los recursos utilizados.

En muchos casos, las exigencias de la justicia y la maximizacin de los benecios vande la mano. Entre las distintas polticas, no es poco comn que la poltica ms justa,

segn la interpretacin pertinente, tambin genere los mayores benecios.

21, 63, 64

Porejemplo, las mejores inversiones de la OMS en los servicios de salud de la madre, delrecin nacido y del nio probablemente benecien a aquellos que se encuentran enel peor estado de salud y que tienen el acceso ms limitado a la atencin y, al mismotiempo, maximicen la totalidad de los benecios para la salud (en comparacin conmuchos otros servicios).65De igual manera, los servicios focalizados en los sectoresms pobres y marginados de la poblacin pueden maximizar la salud, en comparacincon los servicios que no estn focalizados.66 Obviamente, es crucial que los pasesseleccionen polticas ptimas desde el punto de vista tanto de la justicia como de lamaximizacin de los benecios en los casos en que las haya. Con ese n, los pasesdeben prestar suma atencin a la evidencia sobre la totalidad de los benecios y su

distribucin.

En otros casos, la poltica que se considera como la ms justa no es la que maximiza losbenecios.64, 67-73Por ejemplo, el tratamiento para la hipertensin puede ser ms costo-efectivo que la vacuna antineumoccica, mientras que la vacuna sirve para afeccionescon una carga de enfermedad individual mayor.74De igual manera, desde el punto devista de la justicia, lo mejor podra ser ampliar la cobertura primero a una poblacinrural con menor cobertura, en peor estado de salud y ms pobre que una poblacinurbana.75, 76Al mismo tiempo, es posible que sea ms costoso ofrecer a esa poblacinrural un conjunto dado de servicios, que los servicios sean menos ecaces para esapoblacin o que ocurran ambas cosas.63 Por lo tanto, de acuerdo con el objetivo

de maximizar los benecios habra que asignar prioridad a la poblacin urbana. Enlas situaciones en que ambos objetivos divergen en lo que se reere a las polticasrecomendables, es nuevamente crucial que los pases evalen distintas polticas conrespecto a ambos objetivos. Solo entonces ser posible equilibrar cuidadosamente losobjetivos y seleccionar la mejor poltica general. Estos esfuerzos para equilibrarlos seabordan ms a fondo en los captulos siguientes.

Consideraciones orientadoras

De los objetivos descritos anteriormente se desprenden otras tres consideracionesorientadoras concretas para las decisiones que deben tomarse en el camino hacia lacobertura universal de salud:

ii Esto se plantea a veces en trminos de eciencia. En rigor, sin embargo, la eciencia puede denirse en relacincon cualquier objetivo, entre ellos la justicia y la equidad.


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Distribucin justa: La cobertura y la utilizacin de los servicios deben basarse enla necesidad y se debe dar prioridad a las polticas que benecien a los gruposen peor situacin.

Costo-efectividad: Se debe dar prioridad a las polticas ms costo-efectivas.

Contribucin justa: Las contribuciones al sistema de salud deben basarse en lacapacidad de pago y no en la necesidad.

Estas consideraciones no son absolutas y deben equilibrarse entre ellas y con otraspreocupaciones.

Distribucin justa

Hay muchas razones por las cuales la cobertura y la utilizacin de los servicios debenbasarse en la necesidad.iii Algunas de las razones principales se describieron en el

captulo 1 y estn relacionadas con la importancia de la salud y los servicios de saludpara las personas y la sociedad, el derecho a la salud y la responsabilidad colectivapor el acceso econmicamente asequible. En particular, a nadie se le debe negar lacobertura de servicios de prioridad alta simplemente porque sea pobre y no puedapagar.

Ms especcamente, una ampliacin justa de la cobertura asigna prioridad a polticasque benecian a las personas que se encuentran en peor situacin. Las personas olos grupos pueden encontrarse en una mala situacin de diferentes maneras, y lasnumerosas razones para asignar prioridad a aquellos que se encuentran en peorsituacin se reeren en parte a diferentes aspectos de su situacin.77, 78

Primero, la preocupacin por aquellos que se encuentran en peor situacin podrareferirse a su salud, situacin socioeconmica o bienestar general. Una motivacinpodra ser que las personas que se encuentran en peor situacin de acuerdo con ladenicin estn en un nivel ms bajo en trminos absolutos y normalmente necesitanms los benecios que una mejor cobertura trae consigo.79, 80 Otra motivacinrelacionada podra ser la promocin de la igualdad, incluida la igualdad de oportuni-dades.5, 60, 81-84Por otro lado, la asignacin de prioridad a las personas que se encuentranen peor situacin podra estar motivada por el derecho a la salud.85En todo caso, alconsiderar las personas que se encuentran en peor situacin en cuanto a la salud o elbienestar, hay buenas razones para centrarse no solo en aquellas que se encuentran

actualmente en peor situacin, sino tambin en las personas que se prev que seencontrarn en peor situacin durante su vida.81, 86Esto se examinar ms a fondo enotros captulos.

Segundo, la preocupacin por aquellos que se encuentran en peor situacin podrareferirse a la cobertura de servicios. Su cobertura podra ser limitada por todo tipode razones, como la disponibilidad limitada de servicios, las barreras al acceso a losservicios disponibles y la proteccin nanciera limitada. Podra haber varios motivospara prestar especial atencin a las personas con la menor cobertura. Por ejemplo,estas personas son normalmente las que ms necesitan mejoras. Por otro lado, darprioridad a las personas con la menor cobertura podra promover la igualdad en la

iii Estas razones suelen oponerse al principio de contribucin, segn el cual las personas que ms contribuyen alsistema deben tener prioridad en la distribucin de los benecios.


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102 La funcin crucial de la justicia y la equidad

cobertura y colocar al mayor nmero posible de personas por encima de un nivel decobertura determinado. En parte como consecuencia de estos efectos, podra consi-derarse tambin que el derecho a la salud exige que se preste especial atencin a las

personas con la menor cobertura.

Otra posibilidad es preocuparse ms directamente por la distribucin de la cobertura,en vez de centrarse especcamente en las personas que se encuentran en peorsituacin. Por ejemplo, algunas distribuciones expresan mejor la igualdad del respetoy de la dignidad humana que otras.87Adems, ciertas distribuciones de la coberturapueden estar motivadas por sus efectos en la distribucin de los resultados en cuantoa la salud o el bienestar general.5Por ejemplo, la atencin especial a las personas con lamenor cobertura podra promover la igualdad en estos resultados5y, en muchos casos,dar prioridad a las personas con la menor cobertura podra maximizar la totalidad delos benecios.63, 66

Costo-efectividad

Una ampliacin justa y ptima de la cobertura asigna prioridad a las polticas y losservicios costo-efectivos, es decir, a las polticas y los servicios que redundan en grandesbenecios, considerados en su totalidad, en relacin con el costo. Muchas direc-trices nacionales e internacionales recalcan la costo-efectividad.19, 88La asignacin deprioridad a las polticas ecaces en funcin de los costos normalmente est motivadapor la meta de maximizar los benecios para la salud, o sea, obtener el mximobenecio posible con los recursos disponibles.89-92Sin embargo, la atencin especiala las polticas y los servicios costo-efectivos puede estar motivada tambin en cierta

medida por la justicia.iv

Contribucin justa

Una ampliacin justa de la cobertura promueve la separacin entre la utilizacin y elpago de los servicios, especialmente en lo que respecta a los servicios de prioridad alta.Esta separacin puede existir cuando se deja que la necesidad gue la utilizacin de losservicios y que la capacidad de pago sea el principal factor determinante de los pagosrequeridos.4, 35Para que haya una separacin ptima de la cobertura y la contribucinse necesita un sistema que recurra al prepago obligatorio y a la mancomunacin defondos, como se describe en el captulo 5.

Las tres consideraciones orientadoras pueden ayudar a detectar aspectos cruciales dela distribucin en el camino hacia la cobertura universal de salud. Adems, propor-cionan una gua para abordar estos asuntos y alcanzar la cobertura universal de saludde forma justa y progresiva. Sin embargo, las tres consideraciones siempre debenequilibrarse entre ellas y con otras preocupaciones pertinentes.

iv Las diferencias en la costo-efectividad pueden ser una de varias diferencias pertinentes para la justicia. Sinembargo, las polticas motivadas exclusivamente por la costo-efectividad podran ser incompatibles con laspolticas recomendables sobre la base del criterio de justicia general.


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Ampliacin delos servicios prioritarios

La cobertura universal de salud va ms all de un conjunto mnimo de servicios de

salud y requiere la ampliacin progresiva de una gama integral de servicios clave. Encada punto del camino hacia la cobertura universal de salud, es importante procurarque haya una combinacin apropiada de servicios. Con ese n, los pases debenestablecer prioridades cuidadosamente y decidir qu servicios ampliar primero.

Al ampliar la cobertura de servicios, hay que establecer prioridades entre los diversosservicios. Cuando se consiguen ms recursos, los pases tienen que tomar una decisincrucial: qu servicios ampliar primero. Aunque ningn pas parte de cero y no hayun camino nico a la cobertura universal de salud que cada pas deba seguir, todoslos pases deben tomar continuamente decisiones de ese tipo en el camino hacia lacobertura universal de salud. De hecho, cada pas clasica continuamente distintos

servicios, de manera implcita o explcita. Al decidir qu servicios ampliar primero,puede ser til clasicar los servicios por lo menos en tres clases: de prioridad alta, deprioridad media y de prioridad baja. Este sistema sencillo se muestra en la gura 3.1.

Las clases amplias como estas pueden simplicar el proceso decisorio. Sin embargo, hayque reconocer que los lmites entre clases no siempre sern claros y que habr grandesdiferencias tambin entre los servicios de cada clase en cuanto a su importancia.

En los pases donde no hay coberturauniversal de todos los servicios de prioridadalta, ampliar su cobertura debera ser la

mxima prioridad. En general, no se debeampliar la cobertura de servicios de prioridadbaja o media antes de que haya una coberturacasi universal de servicios de prioridad alta.De manera anloga, en general no se debetratar de alcanzar la cobertura universal deservicios de prioridad baja antes de ampliarplenamente la cobertura de servicios deprioridad media.

La clasicacin de los servicios debe basarse

en criterios de seleccin claros y razonables.Algunos criterios tienen una justicacin

Figura 3.1. Clasicacin sencilla de los

servicios

-

Servicio

s-

Prioridad alta

Prioridad media

Prioridad baja


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123 Ampliacin de los servicios prioritarios

general slida y es probable que sean considerados pertinentes en una amplia gamade contextos. Al mismo tiempo, los criterios deben ser sensibles a las circunstanciaslocales pertinentes e integrarse con mecanismos de rendicin de cuentas y partici-

pacin pblica como los que se describen en el captulo 7.

El alcance de la seleccin de servicios

Al seleccionar servicios, hay que considerar una amplia gama de servicios. Sin duda, laatencin no debe limitarse al tratamiento y los servicios curativos, sino que se debenincluir tambin la prevencin, la promocin, la rehabilitacin y los cuidados paliativos.Los servicios de prevencin y promocin deben ir ms all de los servicios personales eincluir diversas intervenciones basadas en la poblacin.3, 4Cuando se nancian distintostipos de servicios con presupuestos diferentes, hay que contar con mecanismos paragarantizar la asignacin ptima de recursos entre presupuestos. Independientemente

del tipo de servicios, la cobertura universal de salud requiere que se tengan en cuentadebidamente todas las causas importantes de morbilidad y mortalidad. Eso signicaque los pases no solo deben abordar con rmeza las enfermedades transmisibles yla agenda inconclusa de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), sino tambindesplegar una respuesta ecaz a las enfermedades no transmisibles (ENT), incluidoslos trastornos mentales, y las lesiones. Si la respuesta a estos trastornos se concentraen los servicios ms importantes, se pueden hacer grandes avances sin perder de vistala carga persistente de las enfermedades transmisibles.93

La seleccin explcita de servicios no debe interpretarse como si estos serviciosestuvieran atados a programas verticales o para combatir enfermedades especcas.

Al contrario, la seleccin explcita de servicios puede facilitar el fortalecimiento delos sistemas de salud en torno a un conjunto completo y bien integrado de serviciosclave. Por otro lado, los criterios para la seleccin de servicios son pertinentes no solopara la ampliacin de los servicios cuando se consiguen recursos, sino que tambinpueden servir de base para el reemplazo de servicios existentes y menos impor-tantes con servicios ms importantes en el marco de un presupuesto jo. Adems, loscriterios similares pueden ser tiles para los pases que quieren crear una lista explcitade servicios incluidos y excluidos. Muchos pases se centran explcitamente en unconjunto de servicios dirigidos a toda la poblacin o a la parte que probablementetenga la menor cobertura94-96. Independientemente de que se use tal lista, hay buenasrazones, entre ellas las que estn relacionadas con la rendicin de cuentas democrtica,

el aprendizaje social y la prevencin de la corrupcin, para que cualquier sistema desalud sea lo ms explcito posible acerca de los servicios que estn incluidos, los queestn excluidos y los criterios que guan la seleccin de servicios.97

Criterios para la seleccin de servicios

Hay toda una gama de criterios que podran servir para la seleccin de los serviciosprioritarios y la combinacin ptima de servicios. Se han establecido varios criteriosdiferentes, aunque a menudo superpuestos, en las directrices nacionales para elestablecimiento de prioridades. Los pases con criterios particularmente explcitos sonDinamarca, Noruega, Nueva Zelandia, Pases Bajos, Suecia y el Reino Unido,88mientrasmuchos otros pases carecen de criterios explcitos.94Un elemento comn de todoslos criterios propuestos es que puede considerarse que derivan principalmente dedos pares de objetivos de los sistemas de salud: mejorar la salud de la poblacin y el


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acceso a los servicios, y distribuir la salud y los servicios de salud de una manera justa.En la bibliografa acadmica se han propuesto tambin varios conjuntos de criteriospertinentes o que podran ser pertinentes70, 98-100y hay varias iniciativas internacionales

relacionadas con los criterios para la seleccin de servicios.19Un criterio que se recalcaa menudo es la costo-efectividad.

Asignacin de prioridad a los servicios costo-efectivos

Un objetivo primordial de los sistemas de salud es mejorar la salud de la poblacin.El criterio de la costo-efectividad consiste en mejorar la salud en la mayor medida delo posible. El uso de la costo-efectividad como consideracin orientadora central sedescribi en el captulo 2. En el contexto de los sistemas de salud, la norma es denir laefectividad de un servicio en trminos del total de la mejora de la salud de la poblacin.Sin embargo, como se podran requerir recursos muy diferentes para ofrecer distintos

servicios, la efectividad por s sola no es una manera sensata de seleccionar losservicios. Es mejor considerar la costo-efectividad donde los benecios son norma-lizados sobre la base de sus costos. La asignacin de prioridad a los servicios segnsu costo-efectividad es generalmente la manera de proporcionar la mayor cantidadposible de benecios para la salud con un presupuesto dado. Un sistema ms ecientepuede satisfacer ms necesidades de salud por cada dlar gastado, lo cual es unapreocupacin de ndole tica y no simplemente un concepto econmico. En conse-cuencia, el nfasis en la costo-efectividad no tiene que estar motivado necesariamentepor una reduccin general de costos, y este nfasis ni siquiera tiene que implicar unareduccin de costos, sino que puede estar motivado exclusivamente por la meta demejorar la salud de la poblacin.

Para usar un criterio de costo-efectividad, es necesario cuanticar los benecios parala salud.iUna medida comn es el nmero de vidas salvadas. Sin embargo, en realidadnunca se puede salvar la vida de alguien porque la persona morir inevitablemente msadelante. Lo que importa es cunto se puede prolongar la vida de la persona. Por consi-guiente, una cuanticacin mejor de los benecios es el nmero de aos de vida salvados.Esto todava plantea el problema de que no tiene en cuenta en absoluto la calidad deestos aos de vida ni los servicios que mejoran la vida sin prolongarla. En consecuencia,muchos expertos en economa de la salud y tica apoyan un mtodo que consiste encontar aos de vida ponderados por la calidad de esos aos. Por ejemplo, si un servicioproporciona un ao ms de vida con plena salud, se dice que produce el mismo nmero

de aos de vida sana que un servicio que mejora dos aos de vida de calidad mediaelevndola a una vida de calidad plena. Los aos de vida sana salvados como medidade la efectividad estn estrechamente relacionados con otros dos mtodos de cuanti-cacin muy usados: los aos de vida ajustados en funcin de la calidad (AVAC) salvadosy los aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) evitados.101, 102

Los aos de vida sana no son una medida perfecta de los benecios para la salud, perono obstante pueden ser muy tiles para la comparacin de todos los tipos de servicios desalud. Por otro lado, la diferencia entre los servicios de salud a menudo es tan grande queincluso una medida imperfecta es sumamente valiosa.103, 104Eso se observa en los datosde WHO-CHOICE de la gura 3.2, que contiene una seleccin de servicios orientados a

i A veces es preferible no limitarse a los benecios para la salud. El tipo de anlisis resultante podra denominarseanlisis ampliado de costo-efectividad o, cuando se monetizan los benecios, anlisis de costo-benecio.


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Figura 3.2. Costo-efectividad de los servicios orientados a enfermedadesque representan una carga elevada

Estimaciones de WHO-CHOICE. $: dlares internacionales de Estados Unidos para el ao 2005.Ntese que el eje de las abscisas est comprimido.

Costo-efectividad (aos de vida sana salvados por cada $1.000)

0,0 5,0 10,0 .................. 60,0

Menores de 5 aos: forticacin con vitamina A y cinc

Tuberculosis: prueba y tratamiento

Malaria: prevencin y tratamiento

Tratamiento mdico de los accidentes cerebrovascularesy los infartos de miocardio + prevencin primaria

(riesgo absoluto >35%)

Parto normal y complicado + paquete comunitario deatencin del recin nacido + tratamiento de la neumona

TRO, manejo de casos de neumona, vacunacinantisarampionosa, suplementos de vitamina A y cinc

VIH: prevencin y tratamiento de la infeccin por el VIH,incluida la prevencin de la transmisin de la madre al nio

Cinturones de seguridad, cascos de motociclista, cmarasjas de control de velocidad, alcoholmetros

Tratamiento del cncer de mama en todas las etapas

Colonoscopia a la edad de 50 aos, extirpacin quirrgicade plipos, tratamiento

trastornos que representan una carga elevada. Tal como se muestra en esa gura, segnlos clculos de la OMS, algunas intervenciones son extremadamente costo-efectivas. Laforticacin de alimentos con vitamina A y cinc puede evitar la prdida de casi 60 aosde vida sana por cada $1.000 gastados. Si se gastara la misma cantidad en dilisis (queno se muestra en el grco porque la dilisis todava no se ha incluido en el anlisis deWHO-CHOICE), se salvaran solamente 0,02 aos de vida sana, con lo cual se perdera99,97% del benecio para la salud que podra haberse producido.105 Por lo tanto, essumamente importante tener en cuenta la costo-efectividad. Otros servicios indicadosen la gura 3.2 tambin son sumamente costo-efectivos, como la prueba y el tratamiento

para la tuberculosis, la prevencin y el tratamiento de la malaria, y la prevencin primaria(para las personas de muy alto riesgo) y el tratamiento de los infartos de miocardio y losaccidentes cerebrovasculares.

Ahora hay muchos ms datos sobre la costo-efectividad; por ejemplo, por medio delproyecto WHO-CHOICE, el proyecto de Prioridades para el Control de Enfermedades einiciativas en pases de ingresos altos tales como el Instituto Nacional para la Salud y laExcelencia de la Atencin en el Reino Unido.103, 104, 106

En el marco de muchas iniciativas nacionales e internacionales se ha indicado que losservicios de salud deben priorizarse principalmente sobre la base de la costo-efectividad.

Entre esas iniciativas internacionales se encuentran la Comisin sobre Macroeconomay Salud del 200119y el Grupo de Estudio del 2009 sobre Financiamiento InternacionalInnovador para Sistemas de Salud.107Muchos economistas y eticistas tambin apoyan


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el nfasis en la costo-efectividad y les parece poco tico pasar por alto los costos deoportunidad y la magnitud de los benecios para la salud.89, 91, 108Si un sistema de saludcubre servicios que no son ecaces en funcin de los costos mientras que hay gente

murindose de enfermedades que pueden ser tratadas ecazmente y a un costo bajo,eso sera injusto en la mayora de los casos.

En la prctica, la generacin y el uso de datos sobre la costo-efectividad podranpresentar dicultades. Sin embargo, ahora hay ms datos de ese tipo,103, 104as comovarias directrices prcticas y herramientas.92, 103Por otro lado, incluso una aplicacinimperfecta del criterio de costo-efectividad, combinado con otros criterios pertinentes,probablemente sea mejor que pasarlo por alto por completo, como se desprende delas enormes diferencias entre los servicios en lo que respecta a su costo-efectividad.

Asignacin de prioridad a los servicios que benefician a las personas que

se encuentran en peor situacinTener en cuenta exclusivamente la costo-efectividad en general es indefendible. Elanlisis estndar de la costo-efectividad se reere nicamente al nmero total de aosde vida sana. Por lo tanto, este anlisis cuenta cada ao adicional de vida sana comoigualmente importante, sin tener en cuenta si quien recibe el benecio es una personaen muy mal estado de salud o a alguien con solo un menoscabo pequeo de su estadode salud. La justicia, sin embargo, indica que ofrecer una mejora de la salud de unamagnitud ja a alguien que gozara de menos salud sin esa mejora tiene prioridadrespecto de ofrecer tal mejora de la salud a alguien que gozara de ms salud. En otraspalabras, la justicia recomienda asignar prioridad a los servicios que benecian a las

personas que estn en peor situacin.

Las encuestas indican que la idea de que se debe dar prioridad a aquellos que seencuentran en peor situacin es ampliamente compartida en las distintas socie-dades.109-112Dar prioridad a las personas que estn en peor situacin, como un criterioentre otros, tambin est rmemente fundamentado en la teora de la distribucin

justa.5, 71, 79-81, 113En cuanto a la poltica, la asignacin de prioridad a aquellos que estnen peor situacin, lo cual suele estar relacionado con los conceptos de necesidad,gravedad o urgencia, tambin ocupa un lugar destacado en muchas directricesnacionales sobre el establecimiento de prioridades, como las de los Pases Bajos,Noruega y Suecia.88, 114

Aunque no es solo la salud lo que importa, aquellos que estn en peor situacin encuanto a la salud generalmente constituyen un problema central para la polticasanitaria. Las personas que se encuentran en peor situacin en cuanto a la salud sontambin un punto de partida natural, ya que los datos disponibles permiten descri-birlas de una manera razonablemente precisa. Al centrarse en la salud, sin embargo,es importante centrarse no solo en aquellos que actualmenteestn en peor estado desalud. En efecto, hay buenas razones para comenzar con aquellos que estn en peorsituacin durante toda su vida. Hay apoyo emprico y terico a la idea de centrarse enaquellos que estn en peor situacin entendidos de esa forma, en vez de aquellosque estn en peor situacin aqu y ahora o aquellos que estn en peor situacin solo

prospectivamente.81, 86, 111, 112

Consideremos, por ejemplo, los dos servicios siguientes. Unservicio mejora un poco la vista de un adulto que perdi la vista a una edad temprana.Otro servicio cura la reduccin moderada de la movilidad de otro adulto que, fuera


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de ese problema, goza de buena salud durante una vida de duracin normal. Supon-gamos que los servicios son igualmente costosos y redundan en el mismo beneciopara la salud pero que, sin el servicio, el adulto ciego goza de menos salud durante

toda su vida que la persona con movilidad reducida. Si los dems factores permaneceninvariables, parecera injusto que el servicio para el adulto ciego no fuese accesible aun costo asequible antes que el servicio para el adulto con movilidad reducida.

Para facilitar la seleccin de servicios, podra ser til cuanticar las personas que seencuentran en peor situacin durante toda su vida. Una posibilidad consiste en especi-car que las personas que estn en peor situacin son aquellas con la mayor carga deenfermedad individual. Ms especcamente, las personas que estn en peor situacinpueden denirse como aquellas que tienen la mayor carga de enfermedad individualdurante toda su vida sin el servicio de salud en cuestin. A diferencia de la carga de enfer-medad nacional, la carga de enfermedad individual no es la suma de la carga de todas

las personas, de modo que puede suministrar informacin directa acerca de la cargapara cada persona. Hay varias maneras de calcular la carga de enfermedad individual, yuna se describe en el recuadro 3.1. La gura que est en ese recuadro tambin indica lacarga de enfermedad individual correspondiente a diversos trastornos.

Como se ve en el recuadro 3.1, la carga de enfermedad individual asociada a diferentestrastornos vara sustancialmente. Las personas que estn a punto de morir de untrastorno asociado a una carga de enfermedad individual muy grande, como lasanomalas congnitas del corazn y la malaria, estn generalmente en peor situacin(en cuanto al nmero de aos de vida sana que gozaron durante su vida) que laspersonas que estn a punto de morir de trastornos asociados a una carga de enfer-

medad individual ms pequea, como el accidente cerebrovascular isqumico. Demanera anloga, las personas que estn a punto de morir de un accidente cerebro-vascular isqumico estn generalmente en peor situacin que las personas contrastornos asociados a una carga ms pequea. Por lo tanto, la asignacin de prioridada los servicios que benecian a aquellos que se encuentran en peor situacin reeja laidea muy difundida de justicia. Segn esta idea, un ao de vida sana que benecia aalguien que de otro modo tendra pocos aos de vida sana durante toda su vida tienems peso que un ao de vida sana que benecia a alguien que tendra muchos. Lamagnitud de la ponderacin debe determinarse en cada pas, y algunos introducenreservas en la regla general al exceptuar a los nios muy pequeos.99, 115En todo caso,las estimaciones medias de los trastornos, incluidas las estimaciones de la carga de

enfermedad individual del recuadro 3.1, son fundamentalmente pertinentes a nivel deprograma de salud, en contraposicin al nivel individual.

Tambin podra ser pertinente considerar a las personas que se encuentran en peorsituacin desde un punto de vista que no sea la salud. En particular, los sistemas desalud podran considerar la posibilidad de asignar prioridad especial a los serviciosdirigidos a trastornos que afectan desproporcionadamente a los pobres. Eso es, dehecho, el componente central de una de las dos vas progresivas propuestas por laComisin Lancet sobre Inversiones en Salud.21Un criterio que asigna prioridad a losservicios que benecian a las personas que estn en peor situacin, entendidas en unsentido amplio, puede dar cabida a un enfoque de ese tipo. Otra estrategia consiste

en seleccionar servicios principalmente sobre la base de criterios centrados en la saludy despus asignar prioridad a los pobres al ampliar la cobertura de estos servicios. Se



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Ranking of conditions according to individual disease burden

Recuadro 3.1. Clculo de la carga de enfermedad individual

La carga de enfermedad individual puede estimarse de varias maneras. En la gura siguiente, la

estimacin se simplica al considerar solo los aos de vida perdidos, no los aos de vida sanaperdidos. Se usan los datos de mortalidad para frica subsahariana oriental obtenidos con el Estudiode la Carga Mundial de Enfermedad del 2010.101El nmero total de aos de vida perdidos debidoa cierta enfermedad en la regin se divide por el nmero de defunciones por esa enfermedad.Por lo tanto, los aos de vida perdidos representan los aos de vida perdidos en promedio por laspersonas que mueren de esa enfermedad. En consecuencia, la edad en que se produce la defuncines la base de la estimacin de la carga de enfermedad individual. La estimacin de los aos de vidaperdidos en el Estudio de la Carga Mundial de Enfermedad del 2010 se basa en una tabla de vida dereferencia con una esperanza de vida al nacer de 86 aos. Para los anlisis de pases, podran usarselas tablas de vida nacionales.

Clasicacin de trastornos segn la carga de enfermedad individual

Todos los trastornos que constan en la gura estn asociados a una gran carga de enfermedadindividual. No se muestran varios trastornos con una carga mucho ms pequea.

Carga de enfermedad individual

Aos de vida perdidos

Complicaciones del parto prematuro

0 20 40 60 80 100

Anomalas congnitas del corazn

Malaria

Obstruccin del trabajo de parto

Traumatismos causados por el trnsito

Endocarditis

Leucemia

Tuberculosis

Apendicitis

Asma

Diabetes sacarina

Accidente cerebrovascular isqumico

pueden combinar elementos de ambas estrategias, y la cuestin de a quines asignarprioridad al ampliar la cobertura se examina ms a fondo en el captulo 4.

Asignacin de prioridad a los servicios cuya cobertura ofrece una

proteccin sustancial contra riesgos financieros

La proteccin contra riesgos nancieros es una justicacin fundamental para avanzarhacia la cobertura universal de salud. Como se seala en el captulo 5, los pagos directos


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de bolsillo de gran cuanta por servicios de salud pueden causar grandes dicultadeseconmicas a un paciente y su familia, y en muchos pases la proporcin del costo delservicio de salud que el paciente paga de su bolsillo es muy alto. La reduccin general

de los pagos de bolsillo es, por consiguiente, fundamental para el progreso hacia lacobertura universal de salud. Sin embargo, la proteccin contra riesgos nancierostambin puede ser pertinente para la seleccin de servicios. En consecuencia, se podraaplicar un criterio que indique que un servicio debe tener prioridad en la medida enque su cobertura ofrezca una proteccin sustancial contra riesgos nancieros.ii

La ampliacin de la cobertura de un servicio dado puede conferir proteccin contrariesgos nancieros de manera directa e indirecta. En el primer caso, la coberturaprotege contra las cargas nancieras vinculadas al pago del servicio en cuestin. En elsegundo, la cobertura protege contra cargas nancieras mayores que van ms all delservicio en cuestin. Estas cargas incluyen la prdida de ingresos como consecuencia

de la incapacidad para trabajar y otros gastos mdicos futuros.

Varios factores aumentan la proteccin directa asociada a la cobertura de un servicioparticular. Entre ellos cabe sealar el costo elevado y los pagos de bolsillo, la pocaprevisibilidad de la necesidad, la urgencia pronunciada y la gravedad del trastornocubierto, y la incidencia elevada del trastorno cubierto en los pobres.62, 116-118

En estas circunstancias, es evidente que el costo puede desempear un papel complejoen la seleccin de servicios. En muchos casos, la cobertura de un servicio de alto costopuede reducir las dicultades nancieras directas ms que la cobertura de un serviciode bajo costo. Al mismo tiempo, si los dems factores permanecen invariables, el

costo elevado implicar una razn de costo-efectividad ms elevada con respecto alos benecios para la salud. En consecuencia, podra haber un conicto entre la costo-efectividad y la proteccin directa contra riesgos nancieros. Sin embargo, no esnecesario que eso ocurra. Especialmente en los entornos de escasos recursos, inclusolos pagos de bolsillo relacionados con servicios de bajo costo podran ser una causaimportante de dicultades y catstrofes nancieras. En tales entornos, la ampliacin dela cobertura de servicios de bajo costo en realidad podra ser la manera ms ecientede adquirir una proteccin directa contra riesgos nancieros.21

Se ha sealado que, en el caso de dos servicios con razones de costo-efectividad idnticas,normalmente habra que cubrir primero el servicio ms costoso, porque este enfoque

ofrece un mayor grado de proteccin directa contra riesgos nancieros.116, 117

Sin embargo,eso debe equilibrarse con la proteccin agregada contra riesgos nancieros que podraobtenerse con la cobertura de un nmero mayor de servicios menos costosos. Por otrolado, cuando las razones de costo-efectividad son diferentes, los benecios nancierosdirectos deben sopesarse cuidadosamente con los benecios para la salud.

En el recuadro 3.2 se describen algunas concesiones de ese tipo y la forma en quepueden abordarse. El anlisis que se presenta en el recuadro tambin incluye unaforma de proteccin indirecta contra riesgos nancieros, a saber, la proteccin contra

ii Los modelos econmicos muestran que, si nadie compra servicios complementarios que exceden de un paqueteobligatorio de servicios o si hay un seguro complementario que funciona bien, la seleccin de servicios basadaen razones estndares de costo-efectividad tendera a maximizar el bienestar previsto.116Sin embargo, en lospases de bajos y medianos ingresos, los pagos de bolsillo por servicios complementarios son elevados y no hayun seguro de ese tipo que funcione bien. En esos casos, la proteccin contra riesgos nancieros podra revestirms importancia en la seleccin de servicios.



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19Cmo tomar decisiones justas en el camino hacia la cobertura un

decisiones en salud

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