7/25/2019 Debilidad, Ptosis y Diplopa

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CASOS CLNICOS

Mujer de 29 aos con debilidad, ptosispalpebral y diplopa

J.J. Bravo Gmez y J.P. Cabello de la RosaServicio de Neurologa. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real. Espaa.

Caso clnico

M

ujer de 29 aos que consulta por cuadro de debilidad muscular generalizada,asociado a dificultad para la apertura palpebral acompaado de visin doble.

Los sntomas comenzaron hace un ao. Desde el inicio, la intensidad de los mismos hasido fluctuante, con tendencia a empeorar a lo largo del da. A ello aade en las ltimassemanas, debilidad al masticar (sobre todo si tiene que masticar durante mucho tiem-po) y problemas en la emisin del lenguaje, que en ocasiones llega a ser ininteligible;incluso a veces nota cambios en el tono de la voz. Tanto ella como sus familiares co-mentan que se ha alterado su expresin facial, que ahora refieren como menos expre-siva. No presenta alteraciones en la respiracin, aunque s ha tenido algn atraganta-miento ocasional.En la exploracin, no se observan alteraciones del nivel de consciencia ni de las fun-ciones superiores, salvo disartria leve-moderada. Las pupilas son isocricas y normo-rreactivas a la luz. Destaca claudicacin palpebral importante, con oclusin de la hen-didura palpebral, a los pocos segundos de pedirle que mantenga la supraversin de lamirada. Presenta diplopa, sobre todo a la mirada lateral extrema, con limitacin de lamotilidad ocular extrnseca. Se evidencia debilidad de la musculatura mandibular alhacer resistencia contra su apertura. Al pedirle que cierre los ojos y tratar de abrrselos,tambin se detecta debilidad de la musculatura orbicular. En las maniobras para laexploracin de la fuerza muscular, presenta claudicacin de miembros superiores einferiores a los 30 segundos, con un balance muscular global de 4/5. Los reflejos mio-tticos son normales. No se aprecia dismetra ni alteraciones del equilibrio ni de lamarcha. Es capaz de contar hasta diecisiete manteniendo la respiracin.

A partir de la exposicinclnica, cul sera el

diagnstico sindrmicoinicial?

Qu pruebascomplementariasestaran indicadas?

Cul sera la sospechadiagnstica actual y eldiagnstico diferencial?

Cul fue elprocedimientodiagnstico de certeza?

Cul sera elplanteamientoteraputico?

El caso completo se publica ntegramenteen la pgina Web de Medicine

www.medicineonline.es/casosclinicos

Medicine. 2015;11(75):4545e1-e3 4545e1Medicine. 2015;11(75):4545e1-e3 4545e1

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VI)

A partir de la exposicin clnica,cul sera el diagnsticosindrmico inicial?

Topogrficamente, partimos de un sndrome de debilidadgeneralizada, en el que destaca la afectacin de pares cranea-les, (ptosis, motilidad ocular y debilidad de la musculatura

facial). Tambin hay datos de afectacin de musculatura bul-bar (disfagia, disartria) y debilidad en miembros. Dada laevolucin fluctuante, estamos ante un cuadro de instauracinsubaguda.

La evolucin fluctuante y el empeoramiento vespertinode los sntomas sugieren como ms probable el diagnsticode una patologa de la unin neuromuscular. Se tratara deuna miastenia generalizada, con datos de afectacin ocular,bulbar y de la musculatura de los miembros.

Qu pruebas complementarias

estaran indicadas?En algunos pacientes se pueden emplear pruebas clnicascomo son las maniobras de fatigabilidad muscular; porejemplo, solicitar al paciente que mantenga la supraver-sin de la mirada y contar los segundos que tarda en pre-sentar la claudicacin. Estas maniobras apoyan el diagns-tico (pero no lo confirman). En pacientes con ptosis oafectacin de la musculatura ocular extrnseca es de inte-rs el test del edrofonio, que consiste en administrar alpaciente pequeas dosis crecientes de edrofonio (aumen-tando de 2 mg en 2 mg hasta que se observe una mejorasintomtica clara o hasta una dosis mxima de 10 mg) y

observar la respuesta. El edrofonio acta como inhibidorde la acetilcolinesterasa con inicio de actuacin rpido ycorta duracin que favorece la presencia de acetilcolina enla unin neuromuscular.

Para confirmar el diagnstico, se requiere la determina-cin de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina en suero,

junto con un estudio neurofisiolgico que incluye la estimu-lacin repetitiva. En esta paciente, ambas pruebas fueronpositivas. La miastenia puede asociarse a otras entidades, mscomnmente timoma y alteraciones tiroideas. Por tanto, una

vez confirmado el diagnstico, se deben realizar estudios deimagen de la regin tmica e incluir hormonas y anticuerpostiroideos en la determinacin analtica1.

Cul sera el diagnsticodiferencial?Es conveniente esquematizar el diagnstico diferencial de lamiastenia segn la localizacin de la sintomatologa.

Ante la sintomatologa ocular (ptosis y/o diplopa), eldiagnstico diferencial incluye:

1.Miastenia de predominio ocular. Como en el caso deesta paciente, consiste fundamentalmente en ptosis asimtri-ca y afectacin de pares craneales oculomotores, tambin de

forma asimtrica.

2. Oftalmopata tiroidea. Produce alteraciones de la ocu-lomotilidad por constriccin. La ptosis suele estar ausente y,en cambio, se presenta con proptosis, retraccin palpebral yedema periorbitario. Mediante tomografa computadorizada(TC) de rbitas se puede detectar el engrosamiento de lamusculatura ocular extrnseca.

3. Patologa estructural de tronco enceflico. Una le-sin estructural en dicha localizacin puede dar afectacinde pares craneales. La alteracin de los oculomotores puedeproducir sntomas como los de la miastenia ocular. Sin em-bargo, la deteccin de anomalas pupilares debe hacer sos-pechar una patologa estructural. Se debe realizar una reso-nancia magntica craneal para descartar estas entidades encasos en que la miastenia no est confirmada. La meningitiscarcinomatosa o linfomatosa puede cursar con neuropatacraneal mltiple, con sntomas que pueden confundirse conlos de la miastenia. Si no hay un diagnstico de miasteniaestablecido, es preciso un estudio citolgico del lquido ce-falorraqudeo.

Considerando la sintomatologa bulbar (disartria, disfa-

gia), el diagnstico diferencial abarca:1.Miastenia generalizada. Cursa, como en el caso de la

paciente, con disartria y/o disfagia de curso fluctuante, ade-ms de debilidad muscular en miembros.

2. Enfermedad de la motoneurona tipo esclerosis lateralamiotrfica. Puede afectar a la musculatura bulbar como lamiastenia. Sin embargo, la sintomatologa no flucta y sueleasociar atrofia muscular.

Atendiendo a los datos clnicos de afectacin generaliza-da, el diagnstico diferencial incluira:

1. Miastenia generalizada. Los pacientes miastnicos,como el caso que nos ocupa, refieren quejas especficas dedebilidad muscular que se exacerban con el esfuerzo.

2. Sndrome de fatiga generalizada (cansancio o prdi-da de energa). Este sndrome, que bien puede indicar lapresencia de algn trastorno orgnico subyacente, comouna anemia, se diferencia de la debilidad que puede acom-paar a una miastenia en su carcter generalizado, no es-pecfico.

3. Enfermedad de la motoneurona tipo esclerosis lateralamiotrfica. En este caso encontraremos afectacin de pri-mera y segunda motoneurona.

4. Sndrome de Eaton-Lambert. Se diferencia de la mias-tenia, con la que comparte una fisiopatologa similar, en quela forma de presentacin suele ser como debilidad de miem-

bros de predominio proximal. Al contrario que en la miaste-nia, la sintomatologa se caracteriza por ser ms acusada porla maana e ir mejorando a lo largo del da, y en el estudioneurofisiolgico con estimulacin repetitiva se produce unaumento del potencial de accin muscular.

5. Botulismo. Puede confundirse con la miastenia porproducir afectacin de la musculatura bulbar y ocular extrn-seca. La diferencia fundamental radica en que tambin suelecursar con afectacin pupilar (en la miastenia las pupilas es-tn respetadas). El curso clnico es ms rpido, y en el estudioneurofisiolgico hay un incremento del potencial de res-puesta tras la estimulacin repetitiva, como en el sndrome

de Eaton-Lambert2

.e2 Medicine. 2015;11(75):4545e1-e3

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MUJER DE 29 AOS CON DEBILIDAD, PTOSIS PALPEBRAL Y DIPLOPA

Cul fue el procedimientodiagnstico de certeza?

En el caso de esta paciente, ante la sospecha clnica de mias-tenia, el diagnstico se confirm mediante la positividad delos anticuerpos antirreceptor de acetilcolina en suero, ascomo mediante el estudio neurofisiolgico, en el que se evi-

denci un decremento en la amplitud de la respuesta tras laestimulacin repetitiva.

Cul sera el planteamientoteraputico?El tratamiento de la miastenia se puede esquematizar en cua-tro apartados:

1. Tratamiento sintomtico (anticolinestersicos).2. Inmunomoduladores para tratamiento crnico (corti-

coides y otros inmunosupresores).3

. Inmunomoduladores para tratamiento rpido (inmu-noglobulina intravenosa y plasmafresis).4. Tratamiento quirrgico (timectoma).

Manejo teraputico del casoSe realizaron los siguientes pasos:

1. En primer lugar, una vez realizado el test de edrofonio,con mejora de los sntomas, se inici tratamiento sintomti-co con el anticolinestersico piridostigmina. Este tratamien-to se ha mantenido hasta el momento actual.

2. Dentro de los inmunomoduladores para tratamiento

crnico, se inici terapia corticoidea con prednisona. Comoefecto adverso, la paciente ha desarrollado un sndrome deCushing con intolerancia a la glucosa, importantes estras,hirsutismo, obesidad, miopata esteroidea y hepatopata far-macolgica. Dados los efectos adversos de los corticoides, seinici tratamiento con otros inmunosupresores que permi-tieran reducir su dosis. Secuencialmente se ha ensayado con

azatioprina, micofenolato y ciclosporina, con escaso xitoteraputico en gran parte por efectos secundarios. Posterior-mente se emple rituximab por uso compasivo. Consideran-do el fracaso del tratamiento para lograr un control de lossntomas, junto con los efectos adversos que produca en lapaciente, se decidi interrumpirlo. En la actualidad, se hainiciado terapia con tacrolimus en dosis de 3 mg cada 12horas, y se mantienen los corticoides en dosis de 30 mg al

da, logrando estabilizar a la paciente y disminuir la frecuen-cia de crisis miastnica.

3. Durante la crisis miastnica, se pautaron ciclos de in-munoglobulinas, con escasa mejora sintomtica, llegando arequerir, en alguno de estos, ingreso en la Unidad de Cuida-dos Intensivos por inestabilidad respiratoria. Actualmente, seha conseguido estabilizar a la paciente mediante plasmafre-sis en las frases de crisis.

4. La paciente fue sometida a timectoma al inicio deldiagnstico de la miastenia. Se recomienda practicarla en pa-cientes en los que se detecta timoma, o bien para mejorar elcontrol de la enfermedad a largo plazo en pacientes refracta-

rios3

.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa Importante Muy importante

Metaanlisis Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. Bird SJ. Diagnosis of myasthenia gravis. UpToDate [Internet]2014 [citado 28 Sep 2014].

2. Bird SJ. Differential diagnosis of myasthenia gravis. UpToDa-te [Internet] 2014 [citado 28 Sep 2014].

3. Bird SJ. Treatment of myasthenia gravis. UpToDate [Internet]2014 [citado 28 Sep 2014].

Medicine. 2015;11(75):4545e1-e3 e3