¿de qué hablo cuando hablo de periostitis tibial?...terceros o enlaces de hipertexto a sitios de...
TRANSCRIPT
Página 1 de 31
¿De qué hablo cuando hablo de periostitis tibial?
Poster no.: S-0679
Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: L. Herraiz Hidalgo1, J. Carrascoso2, J. J. Gómez Herrera3, E.
Alvarez Moreno3, M. Recio Rodríguez4, V. Martinez de Vega3;1Pozuelo de Alarcón/ES, 2Pozuelo de Alarcón (Madrid)/ES,3Madrid/ES, 4Pozuelo de Alarcon/ES
Palabras clave: Músculo esquelético hueso, Sistema músculo esquelético,Trauma, RM, TC, Medicina nuclear convencional
DOI: 10.1594/seram2012/S-0679
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamentea partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma depresentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios deterceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solocomo una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM nose hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representacióncon respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con lasregulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partesdel mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier métodode reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Ustedacepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todoreclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de oes relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en laversión en PDF de las presentaciones.
Página 2 de 31
Objetivo docente
• Hacer una aproximación diagnóstica del dolor selectivo en piernas sobrela superficie tibial anterior o posteromedial en relación con Síndromes deEstrés Tibial.
• Revisar la etiopatogenia del Síndrome de Estrés Tibial como un continuopatológico desde incipientes hallazgos por imagen en individuosasintomáticos hasta el desarrollo de fracturas de estrés.
• Exponer las presentaciones típicas en técnicas de imagen.• Hacer un diagnóstico diferencial, tomando las lesiones de estrés tibial
como punto de partida por su elevada frecuencia, con el resto de entidadesnosológicas que pueden tener una presentación clínica similar.
• Complementar este diagnóstico diferencial con imágenes de las principalespatologías.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN.
El título de esta presentación educativa intenta parafrasear el título del libro delescritor japonés, candidato al premio Nobel de literatura y conocido maratoniano, HarukiMurakami, "¿De qué hablo cuando hablo de correr?" (1). Es un libro autobiográfico enel que el autor cuenta cómo decidió hacerse corredor de larga distancia y detalla suprogresión y entrenamientos. En el libro, Murakami explica como un corredor de élite leresumió el modo la vida de los corredores de larga distancia del siguiente: "El dolor esinevitable; el sufrimiento es opcional."
La razón para utilizar el título del libro de Murakami está relacionado con el dolor quefrecuentemente aquejan atletas y deportistas en las piernas, y más concretamente porsu elevada incidencia, los corredores de largas distancias. En ellos es muy frecuentela existencia de un síndrome que tiene una importantísima repercusión funcional,conocido por su denominación anglosajona de "Shin splint", que traducido literalmente alcastellano sería algo así como "espinilla entablillada". Nos referiremos a él con el nombregenérico de Síndrome de Estrés Tibial (SET).
Ofrecemos una aproximación diagnóstica al dolor selectivo sobre la superficie tibial, muycomún en la práctica clínica cotidiana y comúnmente agrupadas en el cajón de sastreclínico de la periostitis tibial, considerando el SET como el eje central del desarrollo denuestro diagnóstico diferencial.
Página 3 de 31
El conocimiento de esta y de otras patologías de la pierna y su representación por imagenes esencial para un correcto tratamiento y para evitar posible empeoramiento de la lesión(desarrollo de fracturas de estrés) o recaídas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
El diagnóstico diferencial de un atleta con dolor en la pierna incluye las lesionesmusculares y tendinosas, síndrome compartimental crónico tras el ejercicio, Síndromede Estrés Tibial (shin splints) y fracturas de estrés.
En la práctica todas estas entidades se solapan, de manera que podemos encontrarlesiones de estrés tibial acompañadas de lesiones musculares o tendinosas, síndromescompartimentales crónicos y/o el desarrollo final de fracturas de estrés.
También se debería incluir en el diagnóstico diferencial las secuelas de patologíatraumática, la posibilidad de atrapamiento nervioso o el síndrome de atrapamiento dela arteria poplítea.
En pacientes no corredores de largas distancias ni atletas, en los que la resistenciaósea es menor, pueden darse las mismas patologías con esfuerzos menores o banales.Otras consideraciones adicionales, particularmente en pacientes no deportistas, incluyenla claudicación intermitente, osteomielitis, neoplasias y otras patologías óseas omusculares benignas. La patología tumoral maligna no será objeto de debate enesta presentación aunque cabe recordar que existen algunas tumoraciones óseas queasientan con especial frecuencia en la tibia como el adamantinoma o los fibromascorticales no osificantes.
ESTUDIO DE IMAGEN ANTE SOSPECHA DE "PERIOSTITIS TIBIAL".
El diagnóstico es generalmente clínico, sin necesidad de apoyo en pruebas de imagende inicio. No obstante las historias clínicas de pacientes con lesiones de estrés tibial oincluso fracturas de estrés pueden ser atípicas y ser derivados a la realización de pruebasde imagen como sospecha de incluso de patología osteomielítica o tumoral (Fig. 1 onpage 12, Fig. 2 on page 13), o muy frecuentemente la evolución de la patología estórpida con frecuentes recaídas y se requieren pruebas de imagen para su confirmación.
La RM es el método de imagen ideal para la valoración de estas lesiones de estrés tibialy estudio diferencial respecto al resto de patologías de la pierna por su gran resolucióntisular (Fig. 3 on page 13).
El estudio en los tres planos del espacio con secuencias ponderadas en T1 y consecuencias ponderadas en T2 con saturación grasa permite discriminar la presenciade edema perióstico o endóstico y su localización anterior o posteromedial, el
Página 4 de 31
engrosamiento perióstico, la presencia o no de edema muscular adyacente que sugierala presencia de microrroturas musculares o edema difuso que indique la presencia desíndrome compartimental crónico asociado.
La definición de presencia o ausencia de fracturas de estrés también se defineidealmente mediante RM.
Las técnicas radiológicas convencionales tienen una baja sensibilidad en la detección defracturas de estrés, con una exactitud muy escasa en la determinación de la orientaciónde la fractura.
La Gammagrafía-Tc99, a pesar de presentar una elevada sensibilidad (Fig. 4 on page15), tiene una especificidad muy baja para este tipo de patologías (2), particularmenteen pacientes que no presentan una historia típica de corredores de largas distancias.
Así pues, la RM se considera la técnica diagnóstica de elección para el diagnóstico defracturas de estrés, siendo capaz de detectar sus precoces precursores de reacción deestrés y perióstica (SET).
Cuando la línea de fractura no es visible y no hay una historia clínica típica, el diagnósticopuede no ser definitivo. Aunque el TC no detectará el edema y la reacción periósticaes visible con claridad en la RM, el TC puede ayudar a identificar mejor detalles óseoscomo la presencia de una fina línea de fractura (Fig. 5 on page 15).
Otra alternativa si se requiere confirmación puede ser la realización de RM de controlsiguiendo un periodo de cesación de la actividad física o tras descarga, lo que demostrarála mejoría de las anomalías.
1. SÍNDROME DE ESTRÉS TIBIAL (SET).
El SET (shin splints) es un estadio precoz de un continuo que culmina en la fractura deestrés.
Estas lesiones son comunes en corredores y en aquellos que participan en actividadescon bruscas paradas y arrancadas, como jugadores de baloncesto, fútbol o tenis, asícomo en deportes donde se aplica una presión extrema sobre las piernas como losgimnastas. Se estima que entre un 10 a un 15% de las lesiones en piernas en atletasse debe a estas lesiones de estrés tibial.
En concreto, el Síndrome de Estrés Tibial Medial (SETM), el subtipo más prevalente,puede representar hasta entre un 13 y 17% de todas las lesiones en corredores de largadistancia (3-7); un 13% entre corredores juveniles se calcula que pueden llegar a padeceresta patología (8); también entre los bailarines ha sido descrita una frecuencia de hastaun 22% (9); o entre el personal militar en periodos de entrenamiento intenso (entre un4-6.4%) (10).
Página 5 de 31
Además se ha determinado que en casos leves de lesión por estrés tibial hasta en lamitad de corredores de larga distancia asintomáticos puede verse edema perióstico y/oreacción perióstica en estudios de RM, y que estos hallazgos no predicen la ocurrenciade fracturas de estrés posteriormente (11) (Fig. 6 on page 16). Esto enfatiza laimportancia de correlacionar los hallazgos por RM con la clínica del paciente antes detomar decisiones terapéuticas.
Algunos autores han referido que el shin splints y su complicación mayor, el desarrollode fractura de estrés tibial, es más frecuente entre mujeres que en hombres (8, 12, 13).En mujeres es entre 1,5 y 3,5 veces más frecuente la progresión a fracturas de estrés,sin embargo debe considerarse posiblemente relacionado con la mayor frecuencia enmujeres del desarrollo a osteoporosis y disminución de la densidad mineral ósea (14),así como la mayor frecuencia de pie plano.
MECANISMO LESIONAL.
El mecanismo lesional aceptado es debido a microtraumatismos repetidos que llevan auna reabsorción osteoclástica que supera la regeneración osteoclástica ósea. Se asociaa la presencia de edema a lo largo del periostio y endostio del hueso, claramente visibleen RM. Hay que considerar que en pacientes con menor reserva ósea la reabsorciónosteoclástica puede superar más fácilmente la regeneración aún con esfuerzos leves.
La periostitis puede ser directamente causada por la tracción de las insercionesmusculares o fasciales, o puede ser respuesta a los cambios que sobrevienen en elhueso subyacente.
CAUSAS COMUNES PROPUESTAS.
Hay varias causas asociadas al SET, entre otras atribuidas a sobrecarga muscular delas extremidades inferiores, actividad física excesiva e irregularidades mecánicas.
La sobrecarga muscular constante de la pierna es un factor central del SET. Elincremento de actividad, de intensidad y duración, demasiado rápida sobrepasa lacapacidad de remodelamiento óseo tibial al no ser capaces los tendones y músculos deabsorber las fuerza de impacto cuando se fatigan. Algunos expertos creen que el doloraparece cuando se interrumpen las fibras de Sharpey que conectan la fascia musculara través del perióstio de la tibia a insertarse en el hueso (5). El disbalance muscular,incluyendo debilidad muscular asimétrica de los gastrocnemios, soleo y músculo plantar,lleva al desarrollo de mayor número de lesiones en las piernas.
El impacto es mayor y con peores consecuencias mecánicas cuando el terreno esirregular, como sucede al subir o bajar una colina, o en superficies duras, así como conun calzado poco apropiado.
Página 6 de 31
Otro mecanismo implicado es el colapso del arco plantar del atleta que ocasiona lahiperpronación del pie plano en relación con la carga constante del peso y el impacto.Si la caída del arco plantar no es tratado, el problema de fondo permanece y el dolorvolverá a producirse si la causa real no se resuelve.
FACTORES DE RIESGO ACEPTADOS.
Por lo comentado anteriormente, entre los factores de riesgo para el SET se incluye elser mujer (4, 13), excesiva pronación subtalar (13), excesiva rigidez de los músculosde la pantorrilla (que puede causar también una excesiva pronación) (15), sobrecargarlos músculos del compartimento medial de la pierna con excesiva actividad muscularexcéntrica (13), ejercicios de impacto de alta energía sobre superficies duras (cementoo asfalto) o irregulares (13).
CLASIFICACIÓN DEL SET.
Hay dos tipos diferentes de shin splints de acuerdo a la localización del problema. Lanomenclatura y la descripción de cada uno de estos tipos es confusa y variable segúnpublicaciones. Simplificando vamos a referirnos a ellos como Síndrome de Estrés TibialAnterior (SETA) y Síndrome de Estrés Tibial Medial (SETM), siendo éste último elmás conocido y frecuente, tanto que en la literatura científica muchas veces se utilizacomo sinónimo de shin splits.
El dolor típicamente se localiza a lo largo del margen anterior (SETA) o justo detrás dela tibia, en localización posteromedial (SETM).
SETA (anterior o anterolateral, también conocido como shin splints anterior).
A la palpación, el músculo tibial anterior del compartimento anterior de la piernageneralmente es doloroso. Está encajado en un compartimento muscular estrecho.Este músculo realiza la flexión dorsal del tobillo. Cuando el tobillo está correctamentealineado con la pierna funciona correctamente y sin dolor. Sin embargo, cuando elpie está pronado, el músculo tibial anterior se contrae de forma irregular dentro de sucompartimento. Esta alteración muscular puede causar pequeñas roturas musculares oarrancamientos o choque contra su fascia, produciendo edema, inflamación y dolor (Fig.7 on page 16).
El dolor aparece tras una prologada actividad deportiva como senderismo, carrera osaltos. Sin tratamiento el dolor se hace más agudo e intenso con la actividad en carga.Generalmente se nota durante la carrera cuando el atleta contacta con el suelo con elmiembro dolorido.
Página 7 de 31
El dolor puede hacerse tan intenso que en ocasiones se describe como "si el músculose hubiera arrancado del hueso". El descanso generalmente alivia el dolor, aunque enocasiones se desarrolla como complicación, fracturas de estrés, persistiendo dolor enreposo.
SETM (medial o posteromedial, también conocido como shin splints posterior):
El músculo más afectado en este tipo es el sóleo (Fig. 8 on page 17) seguido deltibial posterior (Fig. 9 on page 18). En la pierna, estos músculos siguen un trayectodescendente y medial en la pierna hacia el tobillo.
Cuando el pie está pronado estos músculos también funcionan asincrónicamentecausando pequeñas microrroturas musculares, o se encuentran comprimidos otraccionados e inflamados.
El dolor se localiza más distal y en la región medial de la pierna. Puede serdesencadenado por la inversión del tobillo y en posición de puntillas.
El SETM ocurre tardíamente tras la temporada atlética o tras una actividad prolongadaen individuos activos, sin embargo puede ocurrir también durante el inicio del ejerciciotras un periodo de inactividad prolongado.
La presentación clínica típica de esta condición incluye dolor y tumefacción dolorosa ala palpación, con inflamación. El dolor asociado al SETM es recurrente y sordo sobre eltercio distal posteromedial de la pierna. En su diagnóstico precoz los individuos puedenpresentar dolor al inicio de la actividad física, que puede progresar con el desarrollo dela actividad. en fases tardía puede progresar y permanecer tras el cese de la actividaddeportiva en descanso.
2. FRACTURAS DE ESTRÉS.
La tibia es la localización más común de desarrollo de fracturas de estrés.
Las fracturas de estrés tibiales se producen más frecuentemente en corredores de largadistancia, como paso final del continuo de lesión cortical de estrés superando el ratio dereparación-regeneración ósea. Las fracturas de estrés de la tibia clásicamente se hanconsiderado mayoritariamente de trayecto transversal u horizontal, siendo una minoríade trazo longitudinal (1,16,17). Sin embargo, es bien conocido que las radiografías tienenuna baja sensibilidad en la detección de fracturas de estrés, y así la determinación de laincidencia relativa de la orientación de la fractura basada en pruebas radiológicas tieneuna exactitud muy escasa.
Página 8 de 31
Se han debatido la influencia relativa de fuerzas de compresión frente a las fuerzastorsionales en el desarrollo del SET. Recientes trabajos apoyan estas últimas en eldesarrollo del SETM y fracturas de estrés longitudinales (18,19).
Las fuerzas de compresión son probablemente las causantes de fracturas de estréshorizontales subcondrales que generalmente se ven en la tibia proximal (Fig. 10 on page19), mientras que las fuerzas torsionales parecen ser más importantes en la diáfisistibial y causantes de las fracturas longitudinales.
FRACTURA LONGITUDINAL:
Un subtipo especial de fracturas de estrés, con sus características propias y al quedebemos hacer mención expresa, es la fractura longitudinal.
Las estimaciones de la orientación del trazo de fractura longitudinal probablemente lainfraestiman respecto a la orientación horizontal. En estudios de casos por RM recientesla proporción de fracturas longitudinales (Fig. 11 on page 20) aparece claramenteaumentada, en algunas series incluso mayor que la proporción de fracturas horizontales.Anteriormente, las fracturas longitudinales estudiadas por estudios radiológicos podríanpasar desapercibidas dado que esta orientación es paralela a la del córtex tibial, a quepuede encontrarse oscurecida por la reacción perióstica o, en el mejor de los casos,ser tomadas por esta misma reacción perióstica. Incluso cuando resulta visible puedepasar desapercibida al ser confundida con el trayecto de un orificio nutricio vascular. Lasfracturas coronales oblicuas pueden ser incluso peor visualizadas. Sin embargo, un trazode fractura horizontal se extiende con mayor probabilidad al córtex de forma tangencialal haz de rayos, y es más claramente visible.
El estudio por RM de las fracturas longitudinales de la diáfisis tibial incluye la distribucióndel edema óseo a lo largo del endostio y periostio en un córtex, más frecuentementeposterior o anteromedial. Las imágenes axiales son frecuentemente diagnósticas,demostrando una lucencia lineal en múltiples imágenes secuenciales y, a menudo, laformación de callo de fractura.
Secuencias sagitales y coronales son útiles demostrando la extensión de la fractura y lalocalización del edema, que indica la localización más frecuente de la fractura. La líneade fractura es ocasionalmente visible en planos coronal o sagital, dependiendo de laposición relativa al córtex afecto.
Como posible falsa imagen cabe recordar la presencia de orificios nutricios vascularesnormales. Los forámenes nutricios llevan un recorrido oblicuo por el córtex tibial ydemuestran una forma redondeada u ovalada en imágenes axiales, progresando desdela superficie interna hasta la externa.
Página 9 de 31
La RM es también útil diferenciando las fracturas de estrés de las fracturas patológicas.La señal anómala T1 bien definida, el resalte cortical y la presencia de masa de partesblandas adyacente son indicativas de fractura patológica más que de fractura de estrés.
En pacientes sintomáticos con reacción de estrés y sin fractura pueden ser tratadosconservadoramente con entrenamiento sin impacto, mientras que la presencia defractura puede requerir inmovilización con escayola durante 4 a 6 semanas. Laimportancia de definir la orientación de la fractura y, concretamente, el trayectolongitudinal estriba en su peor evolución respecto al trayecto horizontal, con periodo derecuperación más largo.
3. SINDROME COMPARTIMENTAL CRÓNICO.
Otra entidad más severa es el síndrome compartimental crónico que se presenta comodolor muscular en el transcurso de una actividad deportiva que usualmente limita laactividad. Se identifica como edema muscular asimétrico (afectando a un grupo muscularconcreto) sin evidencia de lesión fibrilar ni hematoma, que persiste en el tiempo (Fig. 7 onpage 16). Suele ser debido a pérdida de la distensibilidad fascial que limita el aumentode volumen muscular en el transcurso de la actividad física y en muchas ocasiones esun diagnóstico de exclusión.
Los síndromes compartimentales agudos pueden aparecer a consecuencia devoluminosos hematomas, ocasionando compromiso vascular seguido de necrosismuscular si no se libera el compartimento muscular, requiriendo el drenaje delhematoma.
El síndrome compartimental crónico suele ser un diagnóstico de exclusión en atletas condolor muscular que empieza cuando el deportista lleva un tiempo con el ejercicio y calmaen reposo, en ausencia de una lesión muscular definida. Se debe a un compartimentoaponeurótico perimuscular que ha perdido la distensibilidad y que compromete almúsculo ocasionando dolor durante el ejercicio, en el cual el músculo aumenta suvolumen.
En ocasiones se puede identificar la presencia de fibrosis musculoaponeuróticasecundaria a la rotura del epimisio. Otras veces solo es posible demostrar alteración deseñal muscular tras el ejercicio y que se mantiene en el tiempo. Su tratamiento consisteen la liberación fascial.
4. OTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
A) SECUELAS TRAUMÁTICAS.
Página 10 de 31
Entre las secuelas traumáticas debemos considerar la presencia de hematomasperiósticos crónicos como hallazgos muy característicos localizados en cara anteriortibial (Fig. 12 on page 21). Otras complicaciones post-traumáticas no difierensignificativamente de las que podemos encontrar en otras localizaciones anatómicas,como hematomas subcutáneos organizados, enfermedad de Morel-Lavallée (Fig. 13 onpage 22), contusiones musculares (Fig. 14 on page 23), hematomas muscularesagudos o crónicos (Fig. 15 on page 24), secuelas fibroticas o miositis o fascitisosificantes (Fig. 16 on page 25).
B) PATOLOGÍA VASCULAR o NERVIOSA.
Otro amplio rango de lesiones a considerar serían las de origen vascular o nervioso,fundamentalmente considerando los síndromes de atrapamiento. En concreto endeportistas debemos tener en cuenta la presencia de fenómenos de compresión vascularque ocasiona cuadros de claudicación por la presencia de fascículos musculares ofibrosos accesorios o aberrantes (Fig. 17 on page 26), o por la propia hipertrofiamuscular.
La patología por atrapamiento nervioso se demuestra por los cambios de señal muscular(Fig. 18 on page 27) y la presencia de ocupación de espacio en las localizacionestípicas a lo largo de los trayectos de los hacer nerviosos (Fig. 19 on page 28).
c) TUMORES Y OTRAS LESIONES BENIGNAS ÓSEAS O MUSCULARES.
No es propósito de esta presentación revisar la patología tumoral que puede asentar enla tibia o en estructuras musculares o partes blandas. Únicamente recordar que debeplantearse el diagnóstico diferencial con múltiples patologías benignas o malignas, tantoóseas como musculotendinosas.
Algunas de las que más frecuentemente afecta a la tibia son los fibromas no osificantes,la displasia fibrosa, e incluso lesiones isquémicas benignas como infartos óseos, quepuede manifestarse con dolor en esta localización.
Cualquier tumoración benigna o maligna de partes blandas (Fig. 20 on page 29)puede también concurrir en un cuadro doloroso o incluso manifestarse como síndromecompartimental.
El estudio por imagen suele ser definitivo en estos diagnósticos.
REFERENCIAS:
Página 11 de 31
1. Murakami H. De qué hablo cuando hablo de correr. Tusquets Editores, 2010.
2. Shearman CM, Brandser EA, et al. Longitudinal tibial stress fractures: A report of eightcases and review of the literature. JCAT 1988, 22(2):265-269.
3. Clement D, Taunton J, Smart G. The physician and Sport Medicine 1981, 9:47-58.
4. Cox JS, Lenz HW. Women midshipment in sports. American Journal of SportsMedicine 1984, 12(3):241-243.
5. Craig DI. Medial Tibial Stress Syndrome: Evidence-Based Prevention. Journal ofAthletic Training 2008, 43(3):316-318.
6. Edwards PH, Wright ML, Hartman JF. A practical aproach for the diferentialdiagnosis of chronic leg pain in the athlete. American Journal of Sports Medicine 2005,33(8):1241-1249.
7. Epperly T, Fields K. Epidemiology of running injuries. O'Connor F, Wilder editores.Textbook of running medicine. New York, NY. McGraw-Hill; 1-11.
8. Bennet JE, Reinking MF et al. Factors contributing to the development of medialtibial stress syndrome in high school runners. Journal of Orthopedic and Sports PhysicalTherapies 2001, 31:504-510.
9. Taunton JE, McKenzie DC, Clement DB. The role of biomechanics in the epidemiologyof injuries. Sports Medicine 1988, 6:107-120
10. Almeida S, Trone D, et al. Gender differences in musculoskeletal injury rates: afunction of symptom reporting? Medicine and Science in Sport and Exercise 1999,31:1807-1812.
11. Bergman AG, Fredericson M, et al. Asymptomatic Tibial Stress Reactions: MRIdetection an clinical follow-up in distance runners. AJR 2004, 183(3):635-638
12. Haycock CE, Gillette JV. Susceptibility of women athletes to injury: myths vs realit.Journal of the American Medial Association 1976, 236(2):163-165.
13. Yates B, White S. The incidence and risk factors in the development of medialtibial stress syndrome among naval recruits. American Journal os Sports Medicine 2004,32(3):772-780.
14. Galbraith M, Lavallee M. Medial tibial stress syndrome: consevative treatmentoptions. Curr Rev Musculoskelet Med. 2009, 7;2(3):127-33.
15. Brukner P. Exercise-related lower leg pain: an overview. Medicine and Science inSports and Exercise 2000, 32(3):S1-S3
Página 12 de 31
16. Allen GJ. Longitudinal Stress Fractures of the tibia: diagnosiswith CT. Radiology1988, 167:799-801.
17. Jeske JM, Lomasney LM, et al. Longitudinal tibial stress fracture. Orthopedics 1996,19(3):263-70
18. Taylor D, O'Reilly, et al. The fatigue strenght of compact bone in torsion. JBiomechanics 2003, 36(8):1103-9
19. Bouch RT, Johnson CH. Medial Tibial Stress Syndrome (tibial fasciitis). A proposedpathomechanical model involving fascial traction. Journal of American Podiatric MedicalAssociation 2007, 97(1):31-36.
Images for this section:
Fig. 1: Fig 1. Varón joven futbolista con dolor intenso tibial en reposo. Remitido de otrocentro con el diagnóstico de osteomielitis por imagen radiológica. a) Imagen coronal T2con supresión grasa; b) imagen coronal T1; c) imagen axial T2 con supresión grasa; d)
Página 13 de 31
imagen axial T1. Se identifica una fractura de estrés horizontal con reacción periósticacontinua y grosera (flechas huecas), e importante edema medular y perióstico.
Fig. 2: Fig 2. Mismo paciente que en la figura anterior. a y b) Imágenes axiales T1con supresión grasa post-contraste intravenoso; c) imagen coronal y d) imagen sagitalpotenciadas en T1 post-contraste intravenoso. Se demuestra claramente la presencia dela fractura de estrés de trazo horizontal así como la intensa reacción perióstica (flechashuecas).
Página 14 de 31
Fig. 3: Fig 3. Corredor de maratón con dolor de varias semanas de evolución en eltranscurso de una preparación para carrera. a-c) Imágenes axiales T2 con supresióngrasa; d) imagen coronal T2 con supresión grasa. SETM florido con importante edemaendóstico y perióstico del margen medial y posterior de la tibia (flechas huecas)
Página 15 de 31
acompañado de edema en el tejido celular subcutáneo (flechas sólidas). No seacompaña de lesión muscular ni evidencia de fractura de estrés.
Fig. 4: Fig 4. Estudio de Gammagrafía-Tc99. Se identifica un foco de captación deltrazador en tercio medio de tibia derecha en mujer de mediana edad diagnosticada decáncer de mama.
Página 16 de 31
Fig. 5: Fig 5. Fractura longitudinal. a-f) Imágenes axiales de TC multidetector de piernaderecha. Mujer de mediana edad diagnosticada de cáncer de mama que presenta dolorpersistente en pierna derecha por lo que se realiza estudio para descartar metástasisóseas. Se identifica en imágenes consecutivas un trazo de fractura lineal longitudinal dela cortical posterior del tercio medio de la diáfisis tibial derecha con reacción periósticaasociada.
Fig. 6: Fig 6. Varón de edad media con dolor tibial tras comenzar con entrenamientos decarrera de larga distancia. a) Imagen coronal T1 sin supresión grasa; b) imagen coronalT2 con supresión grasa; c) imagen axial T2 con supresión grasa; d) imagen sagital T1;e) imagen sagital T2 con supresión grasa. Edema endóstico leve en margen posteriordel tercio medio diafisario tibial (flechas huecas) en relación con SETM leve.
Página 17 de 31
Fig. 7: Fig 7. SETA y síndrome compartimental anterior. a-d) Imágenes axiales T2 consupresión grasa. Corredor de larga distancia que nota dolor en el margen anterior de lapierna tras el entrenamiento con empeoramiento progresivo hasta hacerse de reposo. Elestudio se realizó dos días después de su última práctica deportiva. Edema difuso de losgrupos del compartimento anterior de la pierna derecha, fundamentalmente del músculotibial anterior (flechas sólidas) compatible con síndrome compartimental. Nótese tambiénel edema endóstico, y el aumento de señal de la cortical ósea anterior y medial, enrelación con SETA. El paciente recurrió a cirugía para liberar el compartimento anteriormediante fasciotomía con buena evolución.
Página 18 de 31
Fig. 8: Fig 8. SETM. a y b) Imágenes coronales T2 con supresión grasa; c y d) imágenesaxiales T2 con supresión grasa. Importante edema en tejido celular subcutáneoanteromedial de la pierna derecha (flechas sólidas) con edema perifascial en la insercióndel músculo sóleo en el periostio posteromedial de la tibia derecha (flechas huecas).
Página 19 de 31
Fig. 9: Fig 9. SETM. a) Imagen coronal T1; b) imagen axial potenciada en T1 consupresión grasa post-contraste intravenoso; c y d) imágenes axiales T2 con supresióngrasa. Mujer joven sin antecedentes de interés que comienza con dolor en piernaizquierda. Sospecha de osteomielitis por foco febril concurrente por lo que se realizaestudio de RM. Edema tibial medular posteromedial y perióstico en relación con lainserción tibial posterior compatible con SETM (flechas huecas) sin signos de fracturani de osteomielitis.
Página 20 de 31
Fig. 10: Fig 10. Fractura de estrés horizontal. a y b) Imágenes axiales potenciadas enT2 con supresión grasa; c) imagen coronal T2 con supresión grasa. Localización típicade fractura de estrés (flechas huecas) en región metafisaria proximal tibial, acompañadade edema perióstico y en tejido celular subcutáneo anteromedial de la pierna izquierda.
Página 21 de 31
Fig. 11: Fig 11. a) Imagen coronal T2 con supresión grasa; b-d) imágenes axiales T2 consupresión grasa. Mujer de mediana edad con diagnóstico de cáncer de mama y doloren pierna derecha, por lo que se realiza estudio para descartar metástasis. Se identificala presencia de una fractura longitudinal en cortical posterior del tercio medio diafisariode tibia derecha (flechas huecas) con edema y reacción perióstica y edema endósticoasociado.
Página 22 de 31
Fig. 12: Fig 12. Antecedente de contusión traumática y desarrollo de tumoración en caraanterior de pierna izquierda. a y b) Imágenes axiales T2 sin supresión grasa; c) imagencoronal T1; d) imagen coronal T2 con supresión grasa. Hematoma bilobulado periósticocrónico (flechas huecas).
Página 23 de 31
Fig. 13: Fig 13. Lesión de Morel-Lavallée. a y b) Imágenes axiales T2 con supresióngrasa; c) imagen axial T1; d) imagen sagital T2 con supresión grasa. Pacientecon tumoración en cara anterior de la pierna izquierda en relación con antecedentetraumático antiguo. La lesión de Morel-Lavallée surge por un mecanismo de cizalla quesepara el tejido celular subcutáneo de la fascia superficial de la pierna, con colecciónhemática crónica que no se reabsorbe de forma espontánea. Nótese que la colecciónpresenta una morfología ahusada (flechas) continuándose hacia la fascia superficialmuscular.
Página 24 de 31
Fig. 14: Fig 14. Contusión muscular en paciente varón joven dos días después detraumatismo en un partido de rugby. a) Imagen coronal T2 con supresión grasa; b-d)imágenes axiales T2 con supresión grasa. Extenso edema en tejido celular subcutáneo(flechas huecas) y contusión muscular en compartimento muscular anterior de lapierna izquierda, con especial compromiso del músculo tibial anterior (flechas sólidas)que demuestra rotura de fibras y hematoma perimuscular dentro del compartimentomuscular.
Página 25 de 31
Fig. 15: Fig 15. Hematoma espontáneo muscular en paciente en tratamientoanticoagulante. a y d) Imágenes axiales T2 con supresión grasa; b) imagen sagital T2con supresión grasa; c) imagen T1. Mujer de edad avanzada con dolor agudo en piernaizquierda en tratamiento anticoagulante. Hematoma muscular profundo espontáneo(flechas sólidas), con aumento del perímetro de la pierna y edema en tejido celularsubcutáneo (flechas huecas). Un hematoma de estas carácterísticas puede desarrollarun síndrome compartimental agudo importante.
Página 26 de 31
Fig. 16: Fig 16. a) Imagen de radiografía AP de pierna derecha; b y d) imágenes axialespotenciadas en T2 con supresión grasa; c) imagen coronal T2 con supresión grasa; e)imagen axial T1. Fascitis Osificante en paciente con antecedente de politraumatismo poraccidente de tráfico. Las flechas indican la osificación de la fascia muscular superficialde la pierna derecha.
Página 27 de 31
Fig. 17: Fig 17. Atrapamiento vascular. a y b) Imágenes de reconstrucción vascularde angioRM en fase arterial; c) imagen de recostrucción axial de estudio angiográficoT1 con supresión grasa; d) imagen coronal de estudio vascular en fase arterial. Varónjoven y deportista que empieza con clínica de claudicación intermitente. Si identifica unaobstrucción al flujo de la arteria peronea izquierda (flechas sólidas) ocasionado por lapresencia de un fascículo fibromuscular anómalo (flechas huecas) que rodea el paquetevascular peroneo en el hueco poplíteo.
Página 28 de 31
Fig. 18: Fig 18. Patología por denervación. a y b) Imágenes axiales T2 con supresióngrasa; c) imagen axial T1; d) imagen coronal T2 con supresión grasa. Lesión pordenervación de la musculatura tibial anterior y extensora de la pierna derecha(flechas) con hiperintensidad de señal en secuencias T2 y cierto grado de atrofiaque en secuencias T1 se manifiesta con reemplazamiento graso entre los fascículosmusculares.
Página 29 de 31
Fig. 19: Fig 19. a y b) Imágenes axiales T2 con supresión grasa; c) imagen axial de tensorde difusión. Quiste sinovial de la articulación tibioperonea proximal con atrapamientodel nervio ciatico poplíteo externo. Alteración de señal del músculo tibial anterior ymusculatura extensora en paciente con pie caído, más evidente en la secuencia detensor de difusión (abajo).
Página 30 de 31
Fig. 20: Fig 20.Hemangiolinfangioma muscular. a-c) Imágenes axiales T2 supresióngrasa; d) imagen axial T1 con supresión grasa post-contraste. Dolor crónico en piernaderecha sin antecedente traumático. Se identifica la presencia de una tumoraciónvascular que se extiende irregularmente por varios grupos musculares de predominioen compartimento anterior (flechas) que realza de forma irregular y progresiva trasel contraste compatible con hemangiolinfangioma confirmado histológicamente trasresección parcial.
Página 31 de 31
Conclusiones
El término de periostitis tibial utilizado como motivo de consulta es confuso y erróneo,dado que se refiere a un concepto radiológico y patológico, en muchas ocasionestotalmente inespecífico. Es un cajón de sastre donde se incluyen patologías de diversosorígenes y sintomatología.
Con esta revisión queremos hacer una aproximación diagnóstica de la patología deestrés tibial y sus principales diagnósticos diferenciales.
En la práctica clínica existe una gran confusión de entidades que cursan con dolorcrónico en la pierna y que pueden en ocasiones pueden encontrarse síncronamente. Supresentación clínica y radiológica puede también ser muy variable.
La nomenclatura de estas patologías es, a menudo confusa, y en ocasiones, comosucede en el caso de las fracturas longitudinales, infradiagnosticada. Resumimos lanomenclatura más aceptada para estas lesiones junto a su presentación típica ymecanismos que intervienen en su origen y desarrollo.
El conocimiento de estas patologías, su espectro de hallazgos RM y su localizacióntípica permiten realizar un diagnóstico definitivo sobre la base de identificar las imágenestípicas localizadas en endóstico o perióstico, a veces con un mínimo componente deedema en los casos precoces.
Las orientaciones de fracturas de estrés menos típicas o en estadios precoces dereacción de estrés pueden ser diagnosticadas con seguridad por RM, aunque lacorrelación con estudios complementarios de TC o estudios de seguimiento por RM trasun periodo de descanso pueden ser útiles cuando los hallazgos son atípicos.
Consideramos un diagnóstico diferencial extenso, teniendo en cuenta que todas estaspatologías pueden indentificarse de forma sencilla mediante el empleo de RM.