de lo indicado a lo razonable o de lo que se puede o se

De lo indicado a lo razonable o de loque se puede o se debe hacer

F .FORTEANEURORRADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

� PROACT II es el único ensayo clínico randomizado que sustenta el tto. endovascular del ictusTodavía no hay estudios randomizados que � Todavía no hay estudios randomizados que muestren la superioridad de la trombectomia mecánica sobre la farmacológica

� Discontinuación del IMS III

Alicante 2012 XLI Reunión Anual de la SENR www.senr.org

� APROBADOS FDA

MERCI

PENUMBRAPENUMBRA

SOLITAIRE FR

TREVO PRO

� APROBADOS CEMINDFRAME FLOW

RESTORE

REVIVE


� ACM distal 44% ( 50 de 113)� ACM proximal 30% ( 49 de 163)� T carotidea 6% ( 1 de 17)

Tandem c. cervical –ACM 27% ( 6 de 22)� Tandem c. cervical –ACM 27% ( 6 de 22)� Basilar 30% (3 de 10)

Clotbust investigators. Estudio doppler tcStroke 2007


Proact II Mulimerci Penumbra Solitaire Trevo Media

estudios

stentrivers

Tasa recanalizacion

Timi 2-3

66% 69% 82% 90% 92,3% 93,3%

Resultado 40% 36% 25-41% 45% 40% 49,2%Resultado clínico mRS 0-2 a 90 días

40% 36% 25-41% 45% 40% 49,2%

Hemorragia sintomática 10.9%

9.8% 11.2% 10% - 6,7%


� Tratamiento médico� Tratamiento mediante procedimientos o técnicas

instrumentales� ----------------------------------------------------------

� Ambos requieren conocimientos y experiencia para � Ambos requieren conocimientos y experiencia para establecer un diagnóstico correcto y decidir el mejor tratamiento

� Las técnicas instrumentales requieren además destreza mental y física apropiadas: son dependientes del operador, además de buena cabeza se requieren buenas manos.


� Centro de ictus que disponga de :� Unidad de ictus: neurólogos vasculares,

monitorización , personal de enfermeria entrenadoentrenado

� Neurointervencionistas acreditados en ictus

� Neurocirujanos disponibles 24 horas ante cualquier posible complicación hemorrágica o necesidad de craniectomia descompresiva


� Médicos con experiencia intervencionista en otros territorios pueden realizar con poco entrenamiento tto. endovascular del ictus

� El beneficio del tto. endovascular es tan claro � El beneficio del tto. endovascular es tan claro que debe hacerse incluso donde no haya un neurointervencionista acreditado en ictus

� La urgencia del tratamiento y la estrechez de la ventana terapeútica hacen que el tto. deba realizarse incluso fuera de centros de referencia


� Centro de ictus que disponga de :� Unidad de ictus: neurólogos vasculares,

monitorización , personal de enfermeria entrenadoentrenado

� Neurointervencionistas acreditados en ictus

� Neurocirujanos disponibles 24 horas ante cualquier posible complicación hemorrágica o necesidad de craniectomia descompresiva


� CAPTURE , ARCHER: ictus o muerte a 30 dias 11%, frente a 6% en CREST

� Eva-3S , ICSS ictus o muerte a 30 dias 2-3 veces más alto que en grupo quirúrgico.veces más alto que en grupo quirúrgico.

� En Eva-3S se permitía que un realizador hiciese una ATP carotidea bajo supervisión aunque no hubiera hecho nunca una arteriografia cerebral

� El CREST establecía algun criterio de selección de operadores


� Certificación de profesionales:� 477 cirujanos con más de 12 TEAs/año y

morbimortalidad auditada de <3% en asintos y <5% en sintomáticos.<5% en sintomáticos.

� 224 intervencionistas. No se detallan cifras sobre requerimientos en artículo final del New England.


� Operador con 10 CAS en los últimos 3 años, con una tasa de morbimortalidad combinada del 8% a 30 días (sintomáticas y asintomáticas?) que nunca ha realizado una asintomáticas?) que nunca ha realizado una arteriografía cerebral, es un participante acreditado en la rama endovascular del CREST.


¡¡¡6 ESPECIALIDADES!!!¡¡¡6 ESPECIALIDADES!!!


7,70%

6,70%6,60%

3,90%

6,00%

7,00%

8,00%

Complicaciones a 30 días

Cirujano vascular

3,90%

1,60%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

1

Especialidades

Neurocirujano

Radiólogointervencionista

Cardiólogo

Neuroradiólogo

Hopkins NL et al. The Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial:Credentialing of interventionalists and final results of lead in phase. J. Stroke Cerebrovascular Dis 2010; 19:153-162


� Conocimientos y cualificaciónDiagnóstico y manejo del ictus agudoDiagnóstico y manejo del ictus agudoInterpretación de angiografías cerebrales y

estudios de imagen cerebralMínimo de seis meses en una residencia de

4 años


� Entrenamiento técnico y cualificación� Entrenamiento y experiencia documentados en la

realización de 100 arteriografías diagnósticas cerebrales

� Entrenamiento y experiencia en la navegación con � Entrenamiento y experiencia en la navegación con microcateteres y microguías en un minimo de 30 casos bajo supervisión de un neurointervencionista acreditado

� Acreditación de experiencia en la valoración y realización de 10 procedimientos intervencionistas endovasculares en ictus como primer operador bajo supervisión de un neurointervencionista acreditado


A/A: COMISION NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD DE

RADIODIAGNOSTICO

MEMORIA SOBRE FORMACIÓN EN NEURORRADIOLOGIA INTERVENCIONISTA.Aprobado por el Grupo Español de Neurorradiología Aprobado por el Grupo Español de Neurorradiología Intervencionista (GENI) y basado en el documento aprobado por la Sociedad Europea de Neurorradiología (ESNR), WFITN; EANS y Sección de Neurocirugía de UEMS.

El 10 de mayo de 2007, el Grupo Español de Neurorradiología Intervencionista (GENI) y la Sociedad Española de Neurorradiologia (SENR)…………..


� Realiza la técnica quien tiene :� Equipamiento técnico : angiógrafo

� Capacidad de acceder al interior de una arteria

� Capacidad de navegar un catéter en el sistema � Capacidad de navegar un catéter en el sistema vascular

=> Cardiólogos (solo como ejemplo)

Diferencias: - órgano en movimiento frente a precisión

- fracción de eyección frente a áreas elocuentes

- corazón frente a cerebro


POBLACION ESPAÑA 47 MILLONES POBLACION USA 313 MILLONES

FACTOR 6,6

N º casos endovascular 4-13 % del total de ictus

ESPAÑA 2011 (REGISTRO RENIN )620 CASOS

1561PREDICCION EEUU 2012 10400 CASOS

N º casos endovascular 4-13 % del total de ictus


• Las recomendaciones actuales establecen que la trombolisis intrarterial es” una opción”, y la trombectomia mecánica “es razonable”

• El consenso de expertos no establece que estos • El consenso de expertos no establece que estos procedimientos “ deban o debieran “ ser realizados, o

sean al menos “recomendados” por lo que el margen de tratamiento permanece estrecho y no pueden permitirse desviaciones de los resultados por mala selección de pacientes o realización técnica defectuosa que acabe con este teórico aún escaso margen de beneficio


• Trombolisis intrarterial: Indicado en pacientes seleccionados con ictus mayor de ACM de menos de 6 horas. Clase I, nivel B

• Trombolisis ia: Razonable en pacientes con contraindicación para fibrinolisis iv . Clase IIa, nivel C

• La disponibilidad de ia no debe impedir el uso de iv en pacientes • La disponibilidad de ia no debe impedir el uso de iv en pacientes indicados . Clase I , nivel A

• El tratamiento ia requiere referir al paciente a un centro de ictus con acceso inmediato a angiografia cerebral y neurointervencionistas cualificados

• El uso de dispositivos mecánicos puede ser útil pero su eficacia en la mejora del pronóstico permanece poco clara . Clase II, nivel B

Meyer et al. Indication for performance of intracranial endovascular …..Circulation 2009


Las obstrucciones arteriales en localizaciones como T carotidea, ACM proximal o tronco basilar, con “mucha carga de trombo” muestran un mal “mucha carga de trombo” muestran un mal resultado en la fibrinolisis iv.

El rigor en la selección de pacientes y en la ejecución de las técnicas , con los conocimientos y destrezas necesarios , es la única via de no desacreditar una técnica hoy por hoy solo prometedora


Lazzaro et al. Neurology Sept 2012


� De lo indicado a lo recomendableDe lo que se puede hacer a lo que se debe � De lo que se puede hacer a lo que se debe hacer

� De lo licenciado a lo licencioso


de lo indicado a lo razonable o de lo que se puede o se

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