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ISIÓ

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Conservación de losdientes o colocación de implantes en casos de molares con afectaciónperiodontal

Jochen Tunkel, Luca de Stavola, Fouad Khoury

INTRODUCCIÓN

Las posibles indicaciones de la implan-tología no han dejado de ampliarse des-de que Brånemark1 la introdujera a prin-cipios de los años 1960. Los primerosestudios a largo plazo confirmaron unasexcelentes tasas de supervivencia de losimplantes dentales como soporte, pri-mero de prótesis dentales removibles yposteriormente de prótesis fijas2-6 en pa-cientes desdentados. Posteriormente, seintrodujo la colocación de implantesdentales en pacientes parcialmenteedéntulos, con excelentes resultados alargo plazo, confirmados en estudios re-

trospectivos y prospectivos.7-11 No obs-tante, los estrictos criterios de selecciónde los colectivos sometidos a estudio ex-cluían a enfermos sistémicos, a aquelloscon una higiene oral insuficiente e in-cluso a los afectados por enfermedadesperiodontales. Dado que este últimogrupo de pacientes representa un colec-tivo especial, hay que pensar que las ta-sas de supervivencia reportadas en losestudios anteriormente mencionados nopueden extrapolarse directamente.

En un paciente periodontal se pier-den comparativamente más dientesmultirradiculares que unirradiculares,12

independientemente del tratamiento

Jochen TunkelDr. en Medicina Dental Tunkel & Tunkel fachzahnarztpraxisKönigstrasse 1932545 Bad Oeyenhausen (Alemania)

Luca de Stavola Dr. en Medicina DentalStudio Odontoiatrico AssociatoPiazza Aldo Moro 735030 Rubano (Italia)

Fouad KhouryProf. Dr. en Medicina DentalPrivatzahnklinik Schloss SchellensteinAm Schellenstein 159939 Olsberg (Alemania)

Correspondencia a:Dr. Jochen Tunkele-mail: [email protected]

Palabras clave: implante, periodontitis, conservación dental, molares

Resumen: En Alemania, se colocan cada año un número creciente de implantes dentales. Se supone que una gran parte de estos implantes los reciben pacientesperiodontalmente comprometidos. Sin embargo, las excelentes tasas de supervivencia de los implantes osteointegrados registradas en pacientes sanos no pueden extrapolarsedirectamente a los pacientes periodontales. Por consiguiente, el objetivo de este trabajo consiste en comparar las tasas de supervivencia de implantes osteointegrados enenfermos periodontales con las observadas en molares periodontalmente comprometidos sometidos a tratamiento. Para ello se procedió a realizar una búsqueda sistemáticaen la base de datos MEDLINE destinada a localizar estudios que indicasen la pérdida de dientes y de implantes en pacientes periodontales tras un periodo de observaciónmínimo de cinco años. Las tasas de supervivencia registradas al cabo de más de cinco años en implantes colocados en denticiones con afectación periodontal fueron del77,7 % al 98 % y en los dientes multirradiculares del 78,1 % al 93,3 %. En el caso de dientes multirradiculares con lesiones de las furcaciones, la tasa de supervivencia trasla resección radicular se situó entre el 57,9 % y el 96,8 % y tras realizar la técnica de tunelización del 42,9 % al 92,9 %. En consecuencia, puede concluirse que los molarescon afectación de la furca presentan tasas de supervivencia peores que las de los implantes, incluso tras realizar tratamientos específicos, debiendo extraerse con frecuenciadurante la restauración protésica. Por otra parte, los molares sin afectación de la furca en pacientes periodontales presentan un pronóstico más favorable que los implantes.La extracción preventiva de dientes para conservar el hueso y los tejidos blandos está desaconsejada.

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llevado a cabo. En estos casos, las alter-nativas rehabilitadoras son las siguien-tes:13

■ No intervención.■ Incorporación de una prótesis

removible parcial.■ Incorporación de una prótesis fija,

en ausencia de extremo libre.■ Prótesis mediante corona

implantosoportada o puente.

Dado que los pacientes no suelen desearlas dos primeras alternativas, o sólo lasaceptan por motivos económicos, en elcaso de denticiones periodontalmentecomprometidas, el odontólogo debepreguntarse cuál de las dos últimas op-ciones terapéuticas es la mejor y más fia-ble para el paciente. La decisión no pue-de basarse en la extrapolación de losresultados a largo plazo registrados conlas prótesis fijas convencionales (resú-menes de Creugers y cols.14 y de Muchey Stub15) ni con las prótesis implanto-soportadas (resumen de Berglundh ycols.8) demostrados en pacientes perio-dontalmente sanos. A menudo, las apa-rentemente excelentes tasas de super-vivencia de los implantes dentales8

minusvaloran la importancia de la con-servación del diente. La extracción pre-matura pretende asegurar la conserva-ción de las estructuras de los tejidosblandos y duros a fin de facilitar la co-locación posterior del implante y de ga-rantizar una mejor estética.16, 17 Sin em-bargo, la extracción prematura dedientes con afectación periodontal, su-puestamente para conservar el procesoalveolar en previsión de la futura colo-cación de un implante, suele resultar ensobretratamiento, que se manifiesta enforma de extracciones innecesarias, por-que no contempla la situación perio-dontal previa ni el pronóstico asocia-do.18, 19

Las pérdidas de implantes suelen de-berse a una infección bacteriana o a so-brecargas mecánicas.20-22 La similitud dela flora bacteriana en la zona de los im-plantes y de los dientes, tanto en el pa-ciente sano como en el enfermo perio-dontal, refuerza la hipótesis que señalaque la infección bacteriana ocupa unpapel decisivo en la pérdida de los im-plantes dentales.23-27 La flora bacteria-

na en los implantes perdidos y en losdientes dentales con daño periodontalpresenta unas características comunesevidentes.24, 25 En estudios en animalesha podido demostrarse que los implan-tes reaccionan a la carga bacteriana in-ducida por la ligadura periodontal/pe-riimplantaria de forma similar a la quese observa en los dientes naturales.28, 29

Los estudios prospectivos a corto plazoen humanos a los que se indujo el mo-delo de gingivitis experimental deLöe,30 pero en implantes, demostraronque los procesos clínicos e histológicosen el implante tras tres semanas exen-tas de higiene oral eran similares a losdel diente.31 Este hecho permite con-cluir que la flora bacteriana periodon-tal y la tendencia del individuo a pade-cer periodontitis también deriva en unriesgo mayor de enfermedades periim-plantarias. Cune y de Putter32 compro-baron que los pacientes edéntulos quehabían perdido los dientes dentalescomo consecuencia de periodontitis,presentaban un riesgo de pérdida de im-plantes 2, 3 veces superior que aquellospacientes que habían perdido los dien-tes dentales por otros motivos. Este he-cho se ha confirmado en estudios de ca-sos en los que los pacientes conperiodontitis agresiva o refractaria tam-bién padecieron una infección periim-plantaria de progresión rápida y pérdi-da prematura de los implantes.33-35 Noobstante, otros estudios han demostra-do que pueden colocarse implantes conéxito durante un periodo de observa-ción de 36 a 54 meses en pacientes conperiodontitis agresiva, o incluso con pe-riodontitis asociada al síndrome de Pa-pillon-Lefèvre.36-38 Estos resultados con-tradictorios obligan a esclarecer en quémedida pueden colocarse con éxito im-plantes en enfermos periodontales.

La disyuntiva entre la conservaciónde los dientes o la colocación de im-plantes en pacientes periodontales esun debate que aparece con frecuenciaen la bibliografía,16-18, 39-48 pero que tie-ne una difícil respuesta en vista de losnumerosos factores que influyen en eltratamiento.

El objetivo de este trabajo es el decomparar las tasas de supervivencia delos implantes dentales en pacientes pe-riodontales incidiendo en dientes mul-

tirradiculares tratados. Para ello se ana-lizaron únicamente estudios a largoplazo que señalaban las tasas de super-vivencia de implantes en enfermosperiodontales. Asimismo, se abordó lapregunta relativa a la influencia del tra-tamiento periodontal conservador yquirúrgico en la tasa de supervivenciade dientes con daño periodontal y si de-terminados parámetros clínicos per-mitirían tomar una decisión a favor oen contra de la conservación del dien-te o bien su extracción y substituciónpor un implante. Dado que los estu-dios periodontales a largo plazo pre-sentan diferencias evidentes entre latasa de supervivencia entre dientes mo-norradiculares y multirradiculares,12, 49

la evaluación se limitó a comparar im-plantes y dientes multirradiculares.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para poder obtener un resumen ampliosobre la tasa de supervivencia de los im-plantes osteointegrados en pacientesperiodontalmente comprometidos y eléxito a largo plazo del tratamiento pe-riodontal, se realizó en primer lugar unabúsqueda sistemática en la bibliografíaexistente, que no sólo incluyó estudiosclínicos controlados y aleatorizados,sino también estudios caso-control, es-tudios de cohorte sin grupo de controly serie de casos, tanto prospectivoscomo retrospectivos. Los artículos in-cluidos debían incluir un periodo de ob-servación mínimo de cinco años. Enaquellos casos en los que existían variaspublicaciones sucesivas del mismo gru-po de pacientes, se optó por la que ana-lizaba el periodo de observación másprolongado. Cuando la publicación pos-terior sólo incluía una parte del grupode pacientes, se optó por analizar am-bas publicaciones.

Los pacientes sometidos a estudiodebían presentar una periodontitis,crónica o agresiva,50 por norma generaltratada. Los estudios relativos a tasas desupervivencia en pacientes con perio-dontitis no tratada no se incluyeron, de-bido a que se trata de una actuación mé-dicamente incorrecta, en consecuenciasin significado clínico.51, 52 Tampoco seincluyeron datos de pacientes desden-tados, a pesar de que hubieran padeci-

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do una periodontitis con anterioridad,ni de aquellos que habían indicado ha-ber perdido dientes como consecuenciade una periodontitis.

Los parámetros para medir el éxitoa largo plazo de los implantes fueron lavariable de partida primaria relativa ala pérdida del implante y la tasa de su-pervivencia de los implantes (survival),que en la mayor parte de los estudios seanalizaban en forma de valor porcen-tual en relación con el número total deimplantes colocados. En ellos, la causade la pérdida o la complicación no erandecisivos, de modo que los implantessin restauración protésica (implan-tes durmientes) se valoraban como fra-caso.45, 53

Los parámetros para medir el éxi-to a largo plazo del tratamiento perio-dontal fueron la variable de partidaprimaria relativa a la pérdida de la pie-za dental y la tasa de supervivencia(survival), que en los artículos sobrepérdida de dientes tras resecciones ra-diculares se analizaban en forma de va-lor porcentual en relación con el nú-mero total de dientes sometidos aresección. En ellos, la causa de la pér-dida y la complicación no eran decisi-vos, de modo que las pérdidas debidasa eventos endodónticos, protésicos,por caries o traumáticos se contempla-ban como fracasos.

En marzo de 2007 se rastreó el tex-to íntegro de la base de datos MEDLI-NE hasta 1996 (http:www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=File/DB=pubmed) aplicando la siguiente es-trategia de búsqueda de artículos rele-vantes:

■ Resultados a largo plazo deimplantes en pacientesperiodontalmente comprometidos: ((CLINICAL-TRIAL [pt] OR(clinic* AND trial*) OR (clinic*AND study*)) OR REVIEW [pt]OR (case* AND (serie* ORreport*))) AND implant* AND(periodontit* OR (periodontalAND infection*) OR (periodontalAND disease*)) NOT endocard*NOT proteína NOT load* NOT(early OR immediate) NOT(guided* AND tissue ANDregenerat*) NOT (platelet* AND

plasma*) NOT cement NOTJoint* NOT tootthbrush* NOTlaser.

■ Resultados a largo plazo enpacientes sometidos a tratamientoperiodontal:((CLINICAL-TRIAL [pt] OR(clinic* AND trial*) OR (clinic*AND study*)) OR (case* ANDserie*))) AND periodont* AND(therapy* OR treat*) AND long*AND (result* OR outcome) NOTanimal NOT implaant* NOTdiabet* NOT Prost* NOT ((root*OR recession*) AND cover*).

Asimismo, se realizó una búsqueda enlos índices bibliográficos de cada uno delos trabajos incluidos para encontrarotros artículos relevantes. También secomprobó si los títulos y resúmenes du-dosos cumplían los criterios de inclu-sión anteriormente mencionados. Sólose incluyeron artículos en alemán y eninglés, de los que posteriormente se leyóel texto íntegro, comprobando los cri-terios de inclusión y extrayendo los da-tos relevantes.

RESULTADOS

TASAS DE ÉXITO DEL TRATAMIENTOPERIODONTAL EN DIENTESMULTIRRADICULARES

Se identificaron siete series de estu-dios de casos que contenían datos re-lativos a las tasas de supervivencia dedientes multirradiculares con afecta-ción periodontal en pacientes tra-tados.49, 54-59 Los estudios englobabanentre 63 y 600 pacientes sometidosa tratamiento/mantenimiento perio-dontal regular durante un periodo detiempo de 6,5 años y 22 años. Duran-te el tratamiento periodontal se reali-zaron diferentes procedimientos qui-rúrgicos y no quirúrgicos. Los dientesmultirradiculares no se subdividieronen grupos, según el tipo de afectaciónde furca inicial o procedimiento qui-rúrgico. Las tasas de supervivencia alargo plazo de estos dientes fueron del78,1 % al 93,3 %. La Tabla 1 muestrainformación detallada sobre los estu-dios mencionados.

TASAS DE ÉXITO DEL TRATAMIENTOPERIODONTAL EN LESIONES DE FURCA

Las tasas de supervivencia de los dien-tes multirradiculares descritas en elapartado anterior no distinguían entredientes con furca afectada inicialmen-te o no afectada. El trabajo de McGui-re y Nunn60 demostró que la afectacióninicial de la furca es decisiva en el pro-nóstico a largo plazo de una pieza mul-tirradicular. Los autores documentaronuna tasa de supervivencia en molarescon furca afectada de grado II a los diezaños de alrededor del 78 % y de aproxi-madamente el 60 % en las de grado III.Algunos de los trabajos anteriormentemencionados citaban tasas de supervi-vencia en molares con afectación defurca al sondaje: Hirschfeld y Wasser-mann49 registraron en este tipo dedientes una tasa de supervivencia del68,6 % a lo largo de 22 años, McFall55

una de 43,1 % a lo largo de 19 años,Goldmann y cols.57 del 65,5 % durante22 años, Wood y cols.58 del 76,8 % du-rante 13,6 años y König y cols.59 del83 % durante 11,7 años.61

ESTUDIOS SOBRE LA TÉCNICA DETUNELIZACIÓN

Se encontraron tres publicaciones re-trospectivas y una prospectiva relativasa la tasa de supervivencia de dientes tra-tados mediante tunelización.54, 62-64 Elnúmero de pacientes estudiados duran-te un periodo de tiempo de entre 5 a9 años varió de 18 a 100 pacientes. Latasa de supervivencia registrada fue del42,9 % al 92,9 %. La elevada tasa depérdidas dentarias señalada en el traba-jo retrospectivo de Hamp y cols.62 debeatribuirse al elevado número de cariesradiculares. En la Tabla 2 se presenta in-formación más detallada sobre los estu-dios mencionados.

ESTUDIOS SOBRE RESECCIONESRADICULARES

De los 13 estudios49, 54, 65-75 relativos a lastasas de éxito del tratamiento periodon-tal resectivo de lesiones de las furcacio-nes, tan sólo el de Carnevale y cols.71

mostraba un diseño prospectivo. El nú-mero de participantes en estos trabajososcilaba entre 16 y 628 pacientes y elperiodo de observación, de 5,5 años a15 años. El número de dientes exami-

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nados fue de 23 a 701 molares y la tasade supervivencia registrada varió del57,9 % al 96,8 %. En la Tabla 3 se pre-sentan otros detalles; las figuras 1 a 7muestran el ejemplo de un caso.

PRONÓSTICO DE LOS IMPLANTES ENDENTICIONES PERIODONTALMENTECOMPROMETIDAS

Serie de casos y estudios de cohorteLa búsqueda sistémica de la literaturapermitió identificar 16 trabajos13, 72, 76-89

que ofrecían información sobre las ta-sas de supervivencia de implantes enenfermos periodontales en forma de se-rie de casos retrospectivos no controla-dos o estudios de cohorte prospectivosno controlados. En los trabajos deMengel y cols.78, 88, 89 y de Roos-Jansa-ker y cols.80, 82 se describía al mismo tipode paciente, por lo que se analizaronconjuntamente. El periodo de observa-ción fue de 5 a 15 años y el número depacientes de 5 a 1.102. La periodontitisse había tratado con diversos métodosantes de la colocación de los implantesy todos los pacientes se habían inclui-do en programas de mantenimiento. Enlos estudios se emplearon los sistemas

de implantes Astra®, ITI®, Bråne-mark®, Core-Vent y Tri-Stage®. Las ta-sas de supervivencia de los implantesdurante los periodos de observación fi-jados fueron del 77,7 % al 98 %. En laTabla 4 se presenta información deta-llada; las figuras 8 a 16 muestra el ejem-plo de un caso.

Estudios caso-control Entre las publicaciones analizadas seidentificaron cinco que comparaban lastasas de supervivencia de implantes enenfermos periodontales con las de pa-cientes periodontalmente sanos.90-94 Enlos estudios participaron entre 25 y 440pacientes en los que se habían coloca-do entre 50 y 1.022 implantes Bråne-mark®, Straumann® y una marca de laque no se mencionaba el nombre. Elgrupo PP (pacientes con periodontitis)había recibido tratamiento periodontaly se encontraba en fase de manteni-miento. El periodo de observación fuede cinco a diez años. Las tasas de super-vivencia de los implantes en los pacien-tes con periodontitis fueron del 90,5 %al 92,3 %. En la Tabla 5 se presentanmás detalles.

DISCUSIÓN

En Alemania, todos los años se colo-can alrededor de 550.000 implantes yla tendencia va en aumento.95 Dadoque aproximadamente el 70 % de losadultos padecen periodontitis en algúnmomento de su vida, una gran parte deestos implantes se colocan en pacien-tes periodontales.96 El hecho es aúnmás evidente si tenemos en cuenta quela pérdida de dientes dentales en lospaíses industrializados se debe más a laperiodontitis que a la caries.97 Los estu-dios demuestran que la colocación deimplantes en dentaduras con afecta-ción periodontal puede ser problemá-tica.33-35 Por consiguiente, el objetivodel presente trabajo fue comparar lastasas de supervivencia de dientes mul-tirradiculares sometidos a tratamientoperiodontal con las de implantes colo-cados en denticiones con afectaciónperiodontal. Para ello se realizó unabúsqueda bibliográfica con el fin dedesarrollar una estrategia destinada aconocer en qué casos debería intentar-se conservar el diente y en cuáles debe-ría preferirse la exodoncia y el implan-te (Fig. 17).

275


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Fig. 1 Diente 4.6 con lesionesperiodontales y actividad de carieselevada; defecto óseo verticalprofundo en diente 4.7, distal;relleno de la lesión del diente 4.6.

Figs. 2 a 4 Hemisección deldiente 4.6; regeneración tisularguiada en el diente 4.8 conmembrana reabsorbible.

Fig. 5 Radiografía obtenida trasconcluir el tratamiento quirúrgico.

Fig. 6 Radiografía obtenida ochomeses después de la intervención:relleno significativo del defecto en eldiente 4.7 hacia distal.

Fig. 7 Estado clínico dos añosdespués de la intervención.

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La revisión sistemática tenía porobjetivo filtrar los trabajos existentesen torno a este tema, para lo cual sedefinió la pérdida de dientes en la fasede mantenimiento periodontal. Paraque un tratamiento se considere co-rrecto, la colocación del implantedebe realizarse tras concluir el trata-miento periodontal inicial. Por estemotivo, también se recogieron las ta-sas de supervivencia de dientes denta-les tras un tratamiento periodontalinicial. No obstante, debe tenerse encuenta que cuantos menos dientes sehan extraído en la fase inicial del tra-tamiento, más se extraen en la fase demantenimiento.59, 98

En periodos de observación superio-res a los 5 años, la tasa de superviven-cia de los implantes es del 77,7 % al 98 %,y la de los dientes multirradiculares, del78,1 % al 93,3 %. En relación con lostratamientos específicos de las lesionesde la furca, la tasa de supervivencia delos dientes tratados mediante tuneliza-ción es del 42,9 % al 92,9 %, y la de losdientes sometidos a resección del 57,9 %al 96,1 %. Llama la atención que tantolos implantes como los molares sin afec-tación de furca presentan una buenatasa de supervivencia tras más de 5años, mientras que los molares con afec-tación de furca muestran una tasa de su-pervivencia significativamente peor, in-

cluso después de realizar un tratamien-to periodontal específico.

La planificación estratégica debedistinguir entre dientes con y sin afec-tación de la furca. En los dientes sinafectación de la furca, la pérdida deinserción no es superior al 50 %, in-cluso en caso de tronco radicular lar-go, motivo por el cual el pronósticopuede considerarse “excelente”, “no-table” y “aceptable”.98 La tasa de su-pervivencia durante un periodo dediez años es del 90 % y por tanto es-tos molares deben conservarse en to-dos los casos.60 Lo mismo ocurre conlos molares con afectación inicial dela furca (grado 0 a I).

276



Fig. 8 Los dientes 3.6 y 3.7 son de dudoso mantenimiento comoconsecuencia de destrucción periodontal avanzada.

Fig. 9 Estado inicial antes del aumento con hueso autólogo.

Fig. 10 Reconstrucción tridimensional del hueso.

Fig. 11 Radiografía tras la cirugía de aumento óseo.

Figs. 12 y 13 Colocación de dos implantes Xive® (Dentsply Friadent,Mannheim, Alemania) en las zonas correspondientes a 3.5 y 3.6 y aumento de la encía adherida mediante vestibuloplastia según técnica de Kazanjian.

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Por el contrario, en los trabajos ana-lizados, los molares con afectación defurca de grados II y III muestran unatasa de supervivencia durante un pe-riodo de 10 años de tan sólo el 60 % al88 %, por lo que se encuentran signifi-cativamente por debajo de la tasa de su-pervivencia de los implantes intraóse-os del 77,7 % al 98 %. Por consiguiente,las opciones terapéuticas se limitan ados: tratamiento periodontal de la le-sión de la furca o implante.

En el tratamiento periodontal de laslesiones de las furcaciones, la tuneliza-ción ofrece resultados a largo plazo ex-tremadamente negativos, motivo por elque no debe preferirse al implante.Dado que la causa principal de los fra-casos es la caries en la zona de la furca,el tratamiento debería reservarse aaquellos pacientes con una higiene oralexcelente sin actividad cariogénica deningún tipo. La resección radicularmostró a lo largo de un periodo de 5 a10 años una variabilidad muy elevadade los resultados con tasas de éxito del57,9 % al 98,8 %. La tasa promediode pérdida asciende a alrededor de13,1 %.99 El hecho apunta a que la re-sección radicular es un procedimientosensible a la técnica, que no todos do-minan por igual. Newell100 comprobó,en un estudio retrospectivo en 70 mo-lares, que el 30 % de los dientes some-

tidos a resección se habían tratado in-correctamente o de forma incompleta,especialmente en el maxilar.

Los estudios en los que se ha traba-jado a un nivel altamente especializa-do presentan tasas de supervivencianotables. En los trabajos, por ejemplo,de Carnevale,71, 75 la resección la habíarealizado un periodoncista, la endo-doncia un endodoncista y la prótesisun especialista en prótesis, lo que ex-plica las elevadas tasas de éxito. El tra-bajo de König y cols. es otro ejemploque nos sirve para acercarnos un pocomás a la práctica diaria. La tasa de su-pervivencia registrada durante un pe-riodo de 10 años fue del 83 % tanto endientes con afectación de furca de gra-dos II y III tratados exclusivamentecon cirugía a colgajo, como en dientessometidos a resecciones radiculares.Por consiguiente, el costoso procedi-miento quirúrgico de la resección ra-dicular no ofrece ventajas.

Los estudios no controlados mues-tran que los implantes colocados en bo-cas con una mala higiene oral presen-tan unas tasas de pérdida superior a lasobservadas en bocas con buena higie-ne.52 Este hecho se confirma en los es-tudios sobre implantes realizados en clí-nicas odontológicas, en las cuales lacolaboración del paciente es un prerre-quisito indispensable para colocar un

implante, con unas tasas de superviven-cia y éxito significativamente superio-res.13, 72, 76, 79, 94

También es llamativo observar quelas tasas de supervivencia más eleva-das se registran precisamente en aque-llos casos en los que se ha realizado untratamiento periodontal de apoyo consesiones muy frecuentes.13, 76, 77, 84, 85, 94

El hecho es especialmente evidentecuando la totalidad del tratamiento pe-riodontal se realiza en una clínica o de-partamento especializados. El signifi-cado del mantenimiento periodontales destacable, por el hecho de que lospacientes no sometidos a tratamientoperiodontal son los que más pérdidaósea y dental registran, y aquellos pa-cientes que no llevan a cabo un trata-miento de mantenimiento tras el tra-tamiento inicial registran más pérdidaósea y dental que aquellos sometidos aun tratamiento periodontal de sopor-te continuado.56, 101-105

Los factores sistémicos y de compor-tamiento también influyen en la tasa desupervivencia de los dientes e implan-tes. Se asigna un 50 % a los factores me-dioambientales y un 50 % a condicio-nantes genéticos en la manifestación dela enfermedad.106, 107 Es llamativo quetanto las pérdidas de dientes como la deimplantes se concentren en pocos pa-cientes, lo que significa que un porcen-

277


V o l u m e n 2 1 , N ú m e r o 4 , 2 0 1 0

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Fig. 14 Ortopantomografíaobtenida tras la colocación de losimplantes.

Fig. 15 Situación clínica tres añosdespués de la intervención.

Fig. 16 Ortopantomografíaobtenida tres años después de laintervención.

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taje bajo de pacientes es el responsablede la mayor parte de todas las pérdi-das.32, 49, 55, 108-110 Por consiguiente, a me-nudo se debate si deben considerarse es-tos factores a la hora de optar por laconservación de la pieza dental o el im-plante. Se han descrito numerosos fac-tores a este respecto, de los que en estetrabajo sólo mencionaremos algunos deellos:

■ Tabaquismo.■ Enfermedades sistémicas

(especialmente diabetes mellitus,limitación de la funcióninmunológica debida a unaenfermedad o inmunosupresiónmedicamentosa, osteoporosis,displasias ectodérmicas).

■ Factores genéticos (genotipo IL-1 yotros).

■ Estrés.■ Abuso de alcohol.■ Radiación.■ Edad, etc.

Numerosos estudios en el ámbito dela periodoncia y la implantología hanpodido demostrar que estos factoresestán asociados a un riesgo elevadode pérdida de dientes y de implantes(resumen en39, 111, 112), aunque tienenun papel secundario a la hora de op-tar por la conservación de la piezadental o el implante, dado que ejer-cen una influencia negativa en todoslos casos.

La flora bacteriana de la cavidadbucal también tiene un papel impor-tante en los éxitos a largo plazo de im-plantes en dentaduras con afectaciónperiodontal. Quirynen y cols.113 pu-dieron demostrar que los implantespresentan un perfil microbiológico si-milar al de los dientes a las dos sema-nas de exponer el implante. En variostrabajos se confirma que la composi-ción bacteriana es similar en el surcoperiimplantario, la bolsa periimplan-taria y el periodonto del diente.23-26,

114 En cambio, el perfil microbiológi-co muestra diferencias cuando conanterioridad había existido una fasede edentulismo.115 116 No obstante, elfactor decisivo no es la presencia deuna bacteria determinada, sino la can-tidad relativa de patógenos en la bol-

278



Tabla

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sa periimplantaria.117 Este hecho po-dría explicar las altísimas tasas de fra-caso de los implantes inmediatos endenticiones con daño periodontal re-gistradas en dos de los trabajos ante-riormente mencionados; en estos ca-sos, se conservaron los dientes conafectación periodontal grave hasta elmomento de la colocación del im-plante.51, 93 Otros estudios habían ex-cluido a los pacientes periodontalesantes del implante inmediato.118, 119

Basándose en estas evidencias, seaconseja siempre el control de la flo-ra bacteriana de la cavidad bucal an-

tes de la colocación de implantes.24,

111, 120-123

CONCLUSIONES

A modo de resumen, los estudios ana-lizados en este trabajo permiten con-cluir que:

■ La tasa de supervivencia de dientesmultirradiculares con afectaciónperiodontal es del 78,1 % al 93,3%, al cabo de 9 a 22 años.

■ La tasa de supervivencia de dientesmultirradiculares con afectación de

la furca es, tras la resecciónradicular, del 57,9 % al 96,8 % y,tras realizar la técnica detunelización, del 42,9 % al 92,9 %.

■ La tasa de supervivencia de losimplantes intraóseos en dentadurascon daño periodontal es del 77,7 %al 98 % al cabo de 5 a 10 años.

■ Un cuidadoso tratamientoperiodontal, seguido de unadecuado mantenimiento, permiteincrementar significativamente lastasas de supervivencia de dientes eimplantes en pacientes conafectación periodontal.

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V o l u m e n 2 1 , N ú m e r o 4 , 2 0 1 0

Diagnóstico y tratamiento periodontal

PMR

PDI < 50 %Mov. 0-IFurc. 0-I

50 % < PDI < 75 %Mov. I-IIFurc. II

Furc. IIMov. II-IIIPDI < 75 %

Furc. IIIoPDI < 75 % (1 raíz)Mov. 0-I

Furc. IIIMolar mandíbulaMov. 0-IPI < 10 %DMFS bajo

¿Significativo des-de el punto de vis-ta protésico?



Conservación dental

ExtracciónImplante

Resección radicular

Técnica de tuneli-zación sin cirugíaósea extensa

TPA

NO

SÍ

SÍ

NO

NO

SÍ

Fig. 17 Ayudas para la toma de decisión en el tratamiento de dientes multirradiculares basadas en criterios pronósticos(modificado según18). PDI: pérdida de inserción.

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