UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COORDINACIÓN DE POSGRADO

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO

REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO

DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

TEMA

“ENDOSCOPÍA TEMPRANA COMO DETERMINANTE

PRONÓSTICO EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA”

AUTOR

MD. GUIDO FERNANDO GARCÉS ARIAS.

TUTOR

DR. LUIS CHERREZ OCHOA.

AÑO

2017

GUAYAQUIL - ECUADOR

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a Dios por

bendecirme cada día, a mis

hermosas hijas Fiorella y

Doménica, a María Belén mi

amada esposa, a mis padres,

hermanos y mis sobrinos por

ser mi fuerza y mi apoyo

constante en esta sacrificada

carrera.

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Fernando mi padre

por todos sus sacrificios para

formarme como Médico, a

Karina mi amada madre por sus

sabios consejos, a Shirley mi

hermana, por ser la luz que

iluminó mi mente y mi

inspiración para conseguir mi

meta, a Gabriel mi gran amigo

junto a quien conseguí este

anhelado sueño. De manera

especial al hospital Luis Vernaza

y a la Universidad de Guayaquil

por todos los conocimientos

brindados.

ABREVIATURAS

HDA: Hemorragia Digestiva Alta.

VEDA: Video Endoscopía Digestiva Alta.

AINES: Anti Inflamatorios No Esteroides.

IBP: Inhibidores de la bomba de protones.

HDANV: Hemorragia Digestiva Alta no Variceal.

RR: Riesgo Relativo.

EGB: Escala de Glasgow-Blatchford.

ER: Escala de Rockall.

GRC: Glóbulos Rojos Concentrados.

RESUMEN

La hemorragia digestiva alta es una patología con una alta incidencia en la población

mundial y en el Ecuador, con una alta morbi-mortalidad asociada, lo cual hace importante

el establecer un correcto abordaje de la misma en las áreas de emergencia hospitalaria, lo

cual incluye la realización de una videoendoscopía digestiva alta (VEDA) dentro de las

primeras 24 horas de ingreso, la misma que no se viene realizando en el Ecuador y que

por lo tanto no se cuenta con cifras que nos permitan establecer el impacto de este

procedimiento sobre la morbi-mortalidad de los pacientes con hemorragia digestiva alta.

Objetivo: Valorar la utilidad de la exploración endoscópica temprana como determinante

pronóstico en la hemorragia digestiva alta. Materiales y Métodos: Se utilizaron datos de

las historias clínicas de todos los pacientes con diagnóstico de hemorragia digestiva alta

(HDA) que acudieron al servicio de Medicina Interna en el área de Emergencia del

Hospital Luis Vernaza. Se utilizó la VEDA temprana para evaluar la asociación entre la

HDA, el origen del sangrado y el impacto sobre mortalidad y morbilidad asociada.

Además se analizaron los factores de riesgos asociados como edad, el género, los años de

evolución de la enfermedad, la ingesta o toma de antiinflamatorios no esteroides (AINES)

y la positividad de Helicobacter pylori en las biopsias. Resultados: El 21,7% (25/115) de

pacientes tenía edades entre los 18 y 49 años, el 58,3% (67/115) entre 50 y 79 años, y el

20% restante (23/115) eran mayores de 80 años. El 53% (61/115) de pacientes eran

hombres y el 47% (54/115) mujeres. Las tres principales etiologías de la HDA son la

gastropatía erosiva 34,8%, la úlcera péptica 21,7% y las varices esofágicas 7,8%. El

40,9% de pacientes (47/115) presentaron algún tipo de complicación: 31 pacientes con

shock hipovolémico (65.97%), 5 con insuficiencia renal (10.63%), 3 con neumonía

(6.38%) y 8 con 2 complicaciones asociadas (17.02%). A 22 pacientes (19.1%) se les

realizó VEDA temprana y a 93 pacientes (80,9%) se les realizó VEDA tardía. La tasa de

mortalidad fue del 4,55% (1/22) en VEDA temprana y de 3,23% (3/93) en la VEDA

tardía. El realizar VEDA temprana disminuye el tiempo de hospitalización por HDA

(p= 0,006) en comparación con aquellos a los que se les realiza VEDA tardía. Realizar

una VEDA temprana no representa ninguna significancia estadística (p= 0,927) en

relación a la tasa de resangrado que se presenta en aquellos pacientes a los que se les

practica una VEDA tardía. Conclusiones: Se obtuvo como conclusión, que aquellos

pacientes sometidos a una VEDA temprana tuvieron menor tiempo de estadía

hospitalaria; y que no hay diferencia alguna el realizar una VEDA temprana sobre una

tardía en cuanto a disminuir la tasa de mortalidad y de resangrado.

Palabras claves: hemorragia digestiva alta, endoscopía, mortalidad, morbilidad,

resangrado.

ABSTRACT

Upper gastrointestinal bleeding is a pathology with a high incidence in the world

population and in Ecuador, with a high associated morbidity and mortality, which makes

it important to establish a correct approach to it in the hospital emergency areas, which

includes (VEDA) within the first 24 hours of hospitalization, the same that has not been

performed in Ecuador and therefore there are no figures that allow us to establish the

impact of this procedure on the morbidity and mortality of patients with upper

gastrointestinal bleeding. Objective: To evaluate the usefulness of early endoscopic

examination as a prognostic determinant in upper gastrointestinal bleeding. Materials

and Methods: Data from the medical records of all patients diagnosed with upper

gastrointestinal bleeding (HDA) who came to the Internal Medicine service in the

Emergency area of the Luis Vernaza Hospital were used. Early VEDA was used to assess

the association between HDA, the source of bleeding, and the impact on mortality and

associated morbidity. In addition, we analyzed the associated risk factors such as age,

gender, years of disease progression, nonsteroidal anti-inflammatory drug intake

(NSAIDs) and Helicobacter pylori positivity in biopsies. Results: 21.7% (25/115) of

patients had ages between 18 and 49 years, 58.3% (67/115) between 50 and 79 years, and

the remaining 20% (23/115) were older than 80 years. 53% (61/115) of patients were men

and 47% (54/115) women. The three main etiologies of HDA are erosive gastropathy

34.8%, peptic ulcer 21.7% and esophageal varices 7.8%. 40.9% of patients (47/115)

presented some type of complication: 31 patients with hypovolemic shock (65.97%), 5

with renal insufficiency (10.63%), 3 with pneumonia (6.38%) and 8 with 2 associated

complications (17.02%). Twenty-two patients (19.1%) underwent early VEDA and 93

patients (80.9%) underwent late VEDA. The mortality rate was 4.55% (1/22) in early

VEDA and 3.23% (3/93) in late VEDA. Early VEDA reduces hospitalization time for

HDA (p = 0.006) compared to those who are given late VEDA. Performing an early

VEDA does not represent any statistical significance (p = 0.927) in relation to the rate of

rebleeding that occurs in those patients who have a late VEDA. Conclusions: It was

concluded that those patients who had an early VEDA had a shorter hospital stay; and

that there is no difference in performing an early VEDA on a late VEDA in terms of

decreasing mortality and rebleeding rates.

Key words: upper gastrointestinal hemorrhage, endoscopy, mortality, morbidity,

rebleeding.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….5

CAPÍTULO I………………………………...…………………………………..7

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………….……………………..7

1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA……………………………………………………….7

1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN……………………………………….7

1.1.3. JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………..8

1.1.4. VIABILIDAD…………………………………………………………………9

1.1.5. OBJETIVOS…………………………………………………………………..9

1.1.5.1. OBJETIVO GENERAL……………………………………………………..9

1.1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS…………………………………...…………..9

1.1.6. HIPÓTESIS…………………………………………………………………..10

1.1.7. VARIABLES………………………………………………………………...10

1.1.7.1.VARIABLE DEPENDIENTE……………………………………………...10

1.1.7.2.VARIABLE INDEPENDIENTE…………………………………………...10

1.1.8. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES……………………………...11

CAPÍTULO II…………………………………………………………………...12

2.1 MARCO TEÓRICO……………………………………………………………….12

2.1.1. TEORÍAS GENERALES....………………………………………………………………………..12

CAPÍTULO III………………………………………………………………….19

3.1. MATERIALES Y MÉTODOS…………………………………………………………………………..19

3.1.1. MATERIALES………………………………………………………………19

3.1.2. MÉTODOS…………………………………………………………………..20

3.1.3. DISEÑO……………………………………………………………………………………………………..20

CAPÍTULO IV………………………………………………………………….21

4.1 RESULTADOS…………………………………………………………………………………………………..21

4.2. DISCUSIÓN……………………………………………………………………...34

CAPÍTULO V…………………………………………………………………...36

5.1. CONCLUSIONES……………………………………………………………………………….…………….36

CAPÍTULO VI………………………………………………………………….37

6.1. RECOMENDACIONES…………………………………………………………………………………….37

REFERENCIAS.………………………………………………………………..38

ANEXOS

ANTIPLAGIO

REPOSITORIO

5

INTRODUCCIÓN

La presente investigación está orientada a demostrar la importancia que tiene la

realización de una endoscopía digestiva alta temprana en pacientes que presentan

hemorragia digestiva alta (HDA), ingresados en el área de emergencia del Hospital Luis

Vernaza de la ciudad de Guayaquil, y analizar el impacto que ello tiene sobre la

mortalidad, comorbilidades asociadas y las causas subyacentes de esta patología.

La HDA es una patología que puede poner en peligro la vida del paciente, siendo

la urgencia gastroenterológica más frecuente, con una incidencia de 48 a 160 casos por

cada 100.000 adultos/año en Estados Unidos y una mortalidad general que alcanza el 14%

(Alvarez & Guerra-García, 2012). Además de tener una alta tasa de mortalidad, los costos

hospitalarios generados por esta enfermedad alcanzan cifras elevadas, sobre todo si se

presentan complicaciones como el shock hipovolémico, la insuficiencia renal aguda y la

neumonía por aspiración (Lanas, 2010). La hemorragia digestiva alta presenta una alta

mortalidad global, que se sitúa en la mayoría de las series, en torno al 6-10 % de los casos

(Ramírez, Menéndez, & Roberto, 2014).

La HDA se define como la existencia de un punto sangrante localizado entre el

esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz, proveniente del propio tubo digestivo o

de estructuras adyacentes que vierten su contenido hemático en él (ejemplo: fístula aorto-

digestiva por aneurisma, hemosucus pancreático) (Abreu, Ramos, Trejo, & Cintado,

2013).

De acuerdo al Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), basado en el

reporte de las cifras de estadísticas hospitalarias, camas y egresos hospitalarios del 2014,

en Ecuador en el año 2014 se reportaron 620 egresos hospitalarios con diagnóstico de

hemorragia digestiva por úlceras gástricas agudas y crónicas, úlceras duodenales agudas

y crónicas, y gastritis erosiva aguda con hemorragia (INEC, 2017).

Existen varios artículos científicos realizados, pero estos no logran dar una

recomendación clara y con alto nivel científico, por ejemplo la Sociedad Europea de

Endoscopía Gastrointestinal emitió una guía de abordaje para diagnóstico y manejo en

las hemorragias digestivas altas no varicosas (HDANV), en la cual se recomienda que

luego de la estabilización hemodinámica, se debe realizar una endoscopía de tracto

digestivo superior dentro de las primeras 24 horas y dentro de las 12 primeras horas en

6

pacientes con importantes comorbilidades como inestabilidad hemodinámica, resangrado

intrahospitalario y alguna contraindicación para interrumpir la terapia anticoagulante

(Gralnek, y otros, 2015).

En Ecuador la hemorragia digestiva alta también ha sido estudiada, siendo

importante el aporte realizado por Ramírez (2015), quien realizó un estudio observacional

en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil, donde analizó los ingresos al área de

emergencia durante el período de 2012 a 2014, logrando establecer que el porcentaje de

mortalidad de la hemorragia digestiva alta fue de un 27% el 2012, 33% el 2013 y 40% el

2014; además pudo concluir que las principales etiologías identificadas mediante

endoscopía digestiva alta fueron la úlcera péptica (45%), la gastropatía erosiva (36%) y

las várices esofágicas (19%); y se demostró que de un total de 360 pacientes ingresados

el 45% fueron hombres y mujeres con más de 65 años de edad.

Estos resultados son comparables a los obtenidos en el estudio realizado en

Cuenca, en el Hospital Vicente Corral Moscoso, en el cual la mayor incidencia de HDA

fue en el grupo de pacientes mayores de 65 años (61.7%), siendo además los antecedentes

de dispepsia o gastritis los principales factores de riesgo asociados (OR: 22.4; IC 95%:

9.2 – 54.7) (Álvarez, Mora, & Vanegas, 2015). De igual manera en Quito se realizó un

estudio comparativo sobre el tratamiento endoscópico con clips más escleroterapia y otro

grupo tratado solo con escleroterapia, dentro de dicho estudio se pudo establecer que los

principales factores de riesgo de resangrado fueron la artritis reumatoidea (OR: 15.2, IC:

1,66 – 145,05), consumo de AINES (OR: 4,62, IC: 1,92 – 11,07) y la presencia de gastritis

(OR: 3,01, IC: 0,91 – 4,9); la mortalidad total asociada a HDA fue de 7,1% (Vizcaíno &

Durán, 2013).

Por tal motivo, y ante un incremento de los factores de riesgo asociados con el

desarrollo y aparición de la hemorragia digestiva alta, es primordial que se articulen

propuestas para disminuir el riesgo de mortalidad ligado a esta enfermedad. Por lo tanto,

se estudiarán los pacientes ingresados con diagnóstico de hemorragia digestiva alta en el

área de emergencia del Hospital Luis Vernaza de la ciudad de Guayaquil durante Enero

a Diciembre del 2015, para luego procesar esta información y analizar si la ejecución de

una endoscopía digestiva alta dentro de las 24 horas posterior a su ingreso incide sobre la

tasa de mortalidad y morbilidad.

7

CAPÍTULO I

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA.

La hemorragia digestiva alta es una patología muy frecuente a nivel mundial, se

estima tiene una incidencia anual de 40 a 150 casos por 100.000 personas, y se asocia

con altas tasas de morbilidad y mortalidad, especialmente en la población de adultos

mayores (Hearnshaw, y otros, 2011).

La principal causa de hemorragia digestiva alta no variceal incluye úlcera péptica,

28% – 59% (úlcera duodenal 17% - 37% y úlcera gástrica 11% - 24%); patología erosiva

de mucosa de esófago/estomago/duodeno, 1% - 47%; síndrome de Mallory-Weiss, 4% -

7%; neoplasias del tracto digestivo superior, 2% - 4%; otros diagnósticos, 2% - 7%; y

sangrados de origen no identificado, 7% - 25% (Van Leerdam, 2008).

A pesar de que se han realizado muchos estudios científicos en diferentes

poblaciones, no se ha podido establecer si es mejor la ejecución de una endoscopía

digestiva alta dentro de las primeras 24 horas al ingreso del paciente o la ejecución de una

endoscopía posterior a las 24 horas de ingresado el paciente.

1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.

1. ¿La ejecución de la endoscopía temprana del tracto digestivo superior reduce la tasa

de resangrado en la hemorragia digestiva alta?

2. ¿Qué impacto sobre la mortalidad tiene la endoscopía digestiva alta temprana (< 24

horas) versus la endoscopía digestiva alta tardía (> 24 horas)?

3. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo epidemiológicos que incrementan la

probabilidad de desarrollar hemorragia digestiva alta?

4. ¿Cuáles son las principales morbilidades asociadas a la hemorragia digestiva alta?

8

1.1.3 JUSTIFICACIÓN.

El presente estudio está orientado a identificar las características epidemiológicas

de los pacientes con HDA, y establecer si la ejecución de una endoscopía temprana

disminuye las tasas de morbi-mortalidad, y si esto es conveniente para la institución al

disminuir los altos costos asociados a la aparición de comorbilidades asociadas, y el

impacto que tenga de manera directa e indirecta sobre el sistema de salud pública.

Es importante recalcar que en el Ecuador no se cuenta con estudios realizados que

validen de la aplicación de la endoscopía temprana como parte de un protocolo de

intervención en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta en el área de emergencia.

En el año 2015 se presentó un estudio de carácter epidemiológico sobre la incidencia de

la hemorragia digestiva alta en el Hospital Luis Vernaza, con datos estadísticos de la

misma institución, referente a los años 2012 a 2014, pero no se ha realizado un estudio

sobre el beneficio de una endoscopía temprana o tardía realizada a dichos pacientes, lo

cual sigue siendo un tema de estudio en otros países de América Latina, Europa, Asia y

Estados Unidos.

Este estudio busca demostrar si realizar una endoscopía alta temprana en pacientes

con HDA, aumenta la supervivencia de los pacientes, disminuye su estancia hospitalaria

y las complicaciones asociadas a la HDA, causando un impacto económico positivo al

sistema hospitalario y de salud pública.

9

1.1.4 VIABILIDAD.

La presente investigación ofrece el acceso a una base de características

epidemiológicas de los pacientes, por lo cual las entidades coordinadoras del sistema de

salud pública podrán desarrollar nuevas políticas de salud orientadas a la promoción y

prevención de acciones sobre dichos factores de riesgos.

Este estudio fue viable gracias a la autorización del jefe del Servicio de

Emergencia del Hospital Luis Vernaza para acceder a la población objeto del estudio a

través de las historias clínicas de los pacientes ingresados, las cuales se obtuvieron gracias

al jefe de servicio de Estadística de la institución quien facilitó la base de datos de los

pacientes ingresados en el área de Emergencia de Enero a Diciembre de 2015. De igual

manera este estudio contó con la aprobación del Comité Científico del Hospital Luis

Vernaza para su realización, y se ha podido contar con la disponibilidad de tiempo

requerida para ejecutar debidamente las acciones propuestas dentro del cronograma de

tesis.

1.1.5 OBJETIVOS.

1.1.5.1 OBJETIVO GENERAL.

Valorar la utilidad de la exploración endoscópica temprana como

determinante pronóstico en la hemorragia digestiva alta.

1.1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

1. Comparar la mortalidad del uso de endoscopía digestiva alta temprana

(< 24 horas) versus endoscopía digestiva alta tardía (> 24 horas) en la

hemorragia digestiva alta.

2. Determinar las características epidemiológicas de los sujetos con

hemorragia digestiva alta.

3. Identificar las complicaciones de la hemorragia digestiva alta.

4. Proponer un protocolo de manejo para la hemorragia digestiva alta en

urgencias.

10

1.1.6 HIPÓTESIS.

La tasa de mortalidad y la posibilidad de resangrado en la hemorragia digestiva

alta son inversamente proporcionales a la ejecución de una endoscopía digestiva alta

dentro de las primeras 24 horas al ingreso del paciente (temprana).

1.1.7 VARIABLES.

1.1.7.1 VARIABLE INDEPENDIENTE:

Endoscopía digestiva alta temprana.

1.1.7.2 VARIABLE DEPENDIENTE:

Pronóstico en hemorragia digestiva alta.

11

1.1.8 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.

VARIABLE DEFINICION MEDIDA TIPO

EDAD

Tiempo transcurrido desde el nacimiento

Años: 18-49 50-79 >80

Cuantitativa

GÉNERO

Condición cromosómica que distingue a los

machos de las hembras. Femenino Masculino

Cualitativa

ETIOLOGÍA

Origen o causa de enfermedad hemorrágica

del tubo digestivo.

Gastropatía Erosiva

Variceal

Úlcera Péptica

Neoplásica

Otras

Cualitativa

ANEMIA

Los valores de hemoglobina al ingreso del

paciente.

g/dl <8

8.1-10.9

11-12.9

>13

Cuantitativa

COMPLICACIONES

Eventos presentados en los sujetos de

estudio como consecuencia de la

hemorragia digestiva alta.

Shock hipovolémico

Insuficiencia Renal

Aguda

Neumonía

broncoaspirativa

Cualitativa Cualitativa

Cualitativa

ENDOSCOPÍA TEMPRANA

Aquella que se realiza dentro de las

primeras 24 horas del ingreso a la unidad

hospitalaria.

Tiempos (horas,

minutos, segundos)

Cuantitativa

ENDOSCOPÍA TARDÍA

Aquella que se realiza pasada las 24 horas

desde la admisión a la unidad hospitalaria.

Tiempos (horas,

minutos, segundos)

Cuantitativa

MORTALIDAD

Cantidad de personas que mueren en un

lugar y en un período de tiempo

determinado en relación con el total de la

población.

Porcentaje (%)

Cuantitativa

12

CAPÍTULO II

2.1 MARCO TEÓRICO

2.1.1TEORÍAS GENERALES

La hemorragia digestiva alta (HDA) es una emergencia médica común, que se

manifiesta como hematemesis y/o melena, las mismas que pueden llevar al paciente a

desarrollar inestabilidad hemodinámica (mareo, síncope y shock hipovolémico) (Kurien

& Lobo, 2015). La hemorragia digestiva alta reporta una tasa de incidencia de 36 a 172

casos/100.000 habitantes por año, esto permite estimar que la incidencia en los países

occidentales ha disminuido, quizás por la promoción de programas encaminados a

controlar la incidencia de la infección por H. pylori y la implementación de medidas

preventivas en pacientes consumidores de anti-inflamatorios no esteroides (AINES)

(Rotondano, 2014).

Actualmente el rol de los AINES dentro de la fisiopatología de la gastropatía

erosiva es muy conocida, pero la información de estudios científicos que relacionen la

severidad del sangrado digestivo con la ingesta de AINES es pobre al momento (Thorat

& Cuzick, 2015).

La tasa de mortalidad de la hemorragia digestiva alta se ubica entre un 3% a 14%,

y entre un 9% a 14% a los 30 días posteriores al egreso hospitalario (Smith, Allan,

Greenlaw, Finlay, & Isles, 2014). Sin embargo, según un informe de encuesta de la

población en Japón, la muerte como consecuencia de la hemorragia digestiva alta ha

permanecido en 3000 defunciones después del 2000, esto a pesar de un proceso de

disminución continúa desde los años 90.

La infección por H. pylori y el uso de aspirina a dosis baja son factores de riesgo

importantes para el desarrollo de úlceras pépticas (Fujishiro, y otros, 2016). Según un

reciente estudio poblacional de tipo cohorte, los riesgos relativos (RR) de la infección por

H. pylori, el uso de AINES y la enfermedad úlcera péptica fueron 18,1; 19,4 y 61,1,

respectivamente.

13

Por otra parte, la úlcera péptica relacionada con la infección por H. pylori se divide

en úlcera gástrica y úlcera duodenal. La primera se caracteriza por hiperacidez como

resultado de la pangastritis y la última se caracteriza por la hiperclorhidria como resultado

de la gastritis antral predominante (Wu C. , y otros, 2009). Sólo se han realizado algunos

estudios a gran escala en Japón para determinar la localización del sangrado; en un estudio

epidemiológico de 1008 pacientes con artritis reumatoide realizado por Shiokawa y otro

con 1991 pacientes, se diagnosticó por endoscopía digestiva alta, úlcera gástrica en el

15,6% y la úlcera duodenal en el 1,9% de los pacientes, y fueron superiores a las

prevalencias obtenidas en una encuesta realizada por la Sociedad Japonesa de Cribado de

Cáncer Gastrointestinal en el mismo año (Shiokawa, Nobunaga, Saito, Asaki, & Ogawa,

1991).

La HDA se considera como una patología autolimitada en la mayoría de los casos,

es así que de un 70% a un 80% de los casos producidos por úlceras se limitan de forma

espontánea y con una tasa de mortalidad posterior mínima. La tasa de mortalidad

hospitalaria por eventos agudos de hemorragia digestiva ha permanecido sin cambios

durante la última década, oscilando entre el 4% y el 10% en la hemorragia digestiva alta

de origen no varicoso, a diferencia de la secundaria a hipertensión portal cuya mortalidad

es entre el 18% y el 30 % al alta hospitalaria. Además la mortalidad puede alcanzar de

un 30% a un 40 % en los pacientes que presentan hemorragia persistente y el 21 % cuando

es masiva (Alcedo, Vilanueva, & García Pagan, 2010). Dentro de los factores de

pronóstico adverso y riesgo de hemorragia persistente o recidivante, tenemos a la edad

superior a los 60 años, la enfermedad médica coexistente, el shock o hipotensión

ortostática, la coagulopatía asociada, el inicio de sangrado en el hospital, las transfusiones

múltiples, la inmunodepresión, el diagnóstico incierto y la hemorragia grave (Crooks,

Card, & West, 2009).

La hemorragia digestiva alta no varicosa genera alrededor de 500.000 ingresos

hospitalarios al año, y se ha establecido costos administrativos de hasta US $150.000 por

año por hospital. En los Estados Unidos el gasto anual se estima en 2.000 millones de

dólares (Ramírez, Menéndez, & Roberto, 2014).

Se recomienda que el manejo de la HDA se realice a partir de la aplicación de

protocolos específicos y de forma "multidisciplinaria" con equipos formados por

especialistas en urgencias, gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos intervencionistas,

14

especialistas en cuidados intensivos y profesionales de enfermería. De acuerdo a Barkun,

y otros (2010):

“Se deben implementar una serie de medidas para llevar a cabo un adecuado

manejo de estos pacientes; estas incluyen la confirmación de la hemorragia digestiva alta

y colocación de sonda nasogástrica, la valoración y corrección de la alteración

hemodinámica, la corrección de la anemia y de las alteraciones de la coagulación”

(Barkun, y otros, 2010).

Pueden aplicarse otras medidas previas a la gastroscopía como la perfusión de IBP

a dosis altas, pues reduce de forma significativa la incidencia de estigmas endoscópicos

de alto riesgo y la necesidad de aplicar terapéutica endoscópica. Se recomienda su

administración de forma sistemática inmediatamente después del ingreso y antes de la

endoscopía, pues reduce la necesidad de tratamiento endoscópico, reduce la estancia

hospitalaria y reduce el coste-efectivo. Por ello se recomienda la administración

sistemática de IBP inmediatamente después del ingreso y antes de la endoscopía (Wu C.-

Y. , y otros, 2009).

Para completar el manejo adecuado de la HDA es necesario disponer de

endoscopía urgente 24 horas al día y de un endoscopista capacitado en técnicas de

hemostasia endoscópica, así como de profesionales de enfermería experimentados en la

endoscopía terapéutica. La efectividad diagnóstica de este proceder está entre 94 y 96 %,

especialmente si es realizada dentro de las 12 horas de evidencia de sangrado. Este

examen tiene fines diagnósticos, terapéuticos y pronósticos, posibilita identificar la lesión

sangrante, el tratamiento endoscópico en aquellos casos que lo requiera y por último dado

los signos endoscópicos nos da un valor pronóstico (recidiva) (Scottish Intercollegiate

Guidelines Network, 2008).

La HDA puede presentarse clínicamente como hematemesis, melena o

hematoquezia. Generalmente, la hematemesis o melena reflejan el sangrado del tracto

gastrointestinal superior y la hematoquezia refleja el sangrado del tracto gastrointestinal

inferior, pero cuando el sangrado es abundante y el tránsito intestinal está acelerado la

hematoquezia puede deberse a un sangrado gastrointestinal superior (Cheng, Lu, Teller,

Sekhon, & Wu, 2012).

15

En un estudio observacional prospectivo realizado por Wilcox, Alexander, &

Cotsonis, se observó hematoquezia en 104 (14%) de los 727 pacientes con hemorragia

gastrointestinal superior (Wilcox, Alexander, & Cotsonis, 1997). Un meta-análisis de

Srygley y otros, estableció que la melena, la aspiración sangrienta del tubo nasogástrico

y la proporción de nitrógeno ureico en sangre (BUN)/Creatinina > 30 son manifestaciones

del sangrado gastrointestinal superior (Srygley, Gerardo, Tran, & Fisher, 2012). Por lo

tanto, los médicos deben confirmar la presencia o ausencia de hematemesis, melena o

aspiración sangrienta del tubo nasogástrico, o si la relación BUN/Creatinina está elevada,

para distinguir entre hemorragia gastrointestinal superior e inferior.

Es importante predecir la causa del sangrado antes de la endoscopia, ya que el

procedimiento de hemostasia endoscópica o el pronóstico varía dependiendo de si la

causa de la hemorragia es variceal o no variceal. Según Pongprasobchai, Nimitvilai,

Chasawat, & Manatsathit (2009) sobre la predicción de la causa de la hemorragia, se debe:

“Establecer antecedentes de cirrosis hepática o hemorragia varicosa, el consumo intenso

de alcohol, la presencia de ascitis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, o elevación del

tiempo de protrombina, la relación normalizada internacional (PT-INR), además de

establecer dosis de fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes, los cuales se asocian con

hemorragias no varicosas como la úlcera gastroduodenal hemorrágica”. Por lo tanto, es

importante discriminar la hemorragia por varices, de la hemorragia no varicosa revisando

la historia pasada del paciente, hallazgos físicos y hallazgos de laboratorio.

La escala de Glasgow-Blatchford (EGB) y la escala Rockall (ER) (gráfico 1 y 2)

están marcando los sistemas de estratificación de riesgo de sangrado gastrointestinal

superior. La primera se basa en los signos vitales y hallazgos de laboratorio, y la última

en hallazgos clínicos y endoscópicos. La EGB y el ER deben usarse para determinar la

necesidad de intervención, el grado de riesgo de re-sangrado y el riesgo de mortalidad

(Fujishiro, y otros, 2016).

16

Gráfico 1: Escala de Glasgow-Blatchford, obtenida de (Blatchford, Murray, &

Blatchford, 2000)

Gráfico 2: Escala Clínica de Rockall, obtenida de (Rockall, Devlin, Logan, &

Northfield, 1996)

La escala de Rockall es una de las herramientas que se han elaborado para tal fin.

Se puede describir como una validación prospectiva de un sistema de puntaje basado en

dos tipos de variables: clínicas y endoscópicas. Si se obtiene como resultado 2 o menos,

17

el índice predice un bajo riesgo de sufrir complicaciones en la evolución (0,2 %), por lo

que se recomienda el alta precoz. Valores de 3 a 4 hablan de un riesgo intermedio

(6,8 %), y de 5 o más, de alto riesgo (20-43 %). Ambos requieren ingreso hospitalario

(Lima, y otros, 2013).

Además, recientemente se ha sugerido un medidor de factor de riesgo simple

denominado AIMS 65, que valora el nivel de albúmina plasmática, PT-INR, estado

mental (basado en la escala de coma de Glasgow), presión arterial sistólica y edad más

de 65 años. Se informó que dicha escala tenía un alto valor predictivo para la mortalidad

intrahospitalaria, la duración y el costo de la hospitalización, mediante su aplicación en

un estudio multicéntrico retrospectivo de aproximadamente 30.000 pacientes con HDA

no variceal (Saltzman, y otros, 2011).

En cuanto al tratamiento primario, un estudio prospectivo evaluó los resultados de

pacientes con inestabilidad hemodinámica como resultado de sangrado gastrointestinal

superior. El estudio reveló que en los pacientes sometidos a reanimación intensiva

disminuyó significativamente la mortalidad y el tiempo de estancia hospitalaria.

(Baradarian, y otros, 2004).

De acuerdo con las directrices para el manejo de la hemorragia digestiva alta por

la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (SAEG) y el Colegio Americano

de Gastroenterología (CAG), se recomienda estabilizar el estado hemodinámico del

paciente mediante la infusión de fluidos cristaloides como un tratamiento inicial (Hwang,

y otros, 2012). Además, de acuerdo con las directrices para la hemostasia endoscópica,

se recomienda la hemostasia endoscópica con suficiente cantidad de infusión de

cristaloides y una monitorización precisa de los signos vitales. Por lo tanto, en pacientes

con inestabilidad hemodinámica, la infusión de cristaloides debe priorizarse sobre la

intervención endoscópica (Gralnek, Barkun, & Bardou, 2008).

Ha habido controversia sobre el valor objetivo del nivel de hemoglobina para la

transfusión de glóbulos rojos. En un ensayo controlado aleatorio realizado en España, los

pacientes sometidos a transfusión cuando la hemoglobina cayó <7 g/dl tuvieron una tasa

de supervivencia significativamente mayor a las 6 semanas 95% vs 91%, con intervalo

de confianza del 95% y menor tasa de recidiva 10% vs 16%, que los pacientes que se

sometieron a transfusión cuando la hemoglobina cayó <9 g/dl (Villanueva, y otros, 2013).

18

De esta manera se llevó adelante en el Reino Unido un ensayo controlado aleatorio

multicéntrico, que compara los resultados de sangrado gastrointestinal superior entre un

nivel de hemoglobina objetivo de 8g/dl y 10g/dl, a través de la asignación al azar grupal,

en la que seis hospitales fueron asignados al azar y la estrategia de transfusión se eligió

de acuerdo con la institución. Con este ensayo, se logró determinar que se debe evitar el

exceso de transfusiones de glóbulos rojos, ya que podría aumentar el riesgo de resangrado

o el incremento en las tasas de mortalidad (Jairath, y otros, 2010).

Con respecto al sistema de coagulación, una revisión sistemática publicada en

2011 reveló que un INR-PT> 1,5 era un factor de riesgo independiente para la mortalidad

(Shingina, y otros, 2011). Un estudio observacional multicéntrico prospectivo de 4500

casos de hemorragia gastrointestinal superior no variceal en el Reino Unido también

reveló que el INR-PT fue un factor de riesgo independiente para mortalidad

intrahospitalaria (Jairath, y otros, 2013).

En cuanto al umbral para la transfusión de plaquetas, se realizó una revisión

sistemática en 2012. Sin embargo, el meta-análisis no pudo llevarse a cabo como

resultado de la heterogeneidad de los antecedentes de los pacientes y, sobre la base de las

directrices del British Committee for Standards in Hematology (2006), un recuento de

plaquetas de 50.000/μL fue recomendado como el umbral (Rossaint, y otros, 2016).

Como se mencionó anteriormente, la hemorragia gastrointestinal superior debe ser

manejada de modo que los pacientes mantengan un PT-INR menor a 1,5, y un recuento

de plaquetas >50.000/μL (Razzaghi & Barkun, 2012).

Existen evidencias sobre la posibilidad del alta precoz (antes de 24 horas) en el

caso de pacientes con lesiones endoscópicas de bajo riesgo, basado en lo propuesto en el

2010 por el International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding. La realización de

una endoscopía digestiva alta temprana permite establecer la probabilidad del paciente de

necesitar tratamiento quirúrgico, el riesgo de volver a sangrar o de morir, por lo tanto

debe ser una acción prioritaria para el médico encargado de su control y, a partir de ella,

determinar la posibilidad de un alta precoz o la necesidad de ingreso hospitalario (Barkun,

y otros, 2010).

En cuanto al momento en que se debe realizar la endoscopía; hay estudios que

concluyen que la endoscopía urgente dentro de las 24 horas reduce el riesgo de mortalidad

19

e intervención quirúrgica en casos de alto riesgo de hemorragia gastrointestinal. Por el

contrario, otros estudios han concluido que no hay diferencia en los resultados entre los

pacientes sometidos a una endoscopía en 24 horas y los que se sometieron a endoscopía

dentro de las 12 horas. Por lo tanto, la endoscopía urgente dentro de las 24 h se

recomienda para los pacientes en los que se sospecha sangrado gastrointestinal superior

(Sarin, Monga, & Adams, 2009).

CAPÍTULO III

3.1 MATERIALES Y MÉTODOS

3.1.1 MATERIALES

Lugar de la investigación: Hospital Luis Vernaza de la ciudad de

Guayaquil.

Período de investigación: Enero a Diciembre de 2015.

Recursos utilizados:

o Recursos humanos:

Autor

Tutor

o Recursos físicos:

Computadora.

Impresora.

Papeles.

Universo y muestra:

o Universo: Todo paciente que fue atendido en el área de Emergencia

del Hospital Luis Vernaza entre los meses de Enero a Diciembre

del 2015.

o Población: Está conformada por todos los sujetos con diagnóstico

de Hemorragia Digestiva Alta que acudieron al área de Emergencia

20

del Hospital Luis Vernaza entre los meses de Enero a Diciembre

del 2015.

o Muestra: No se muestreó ya que se incluyó a toda la población.

3.1.2 MÉTODOS

Tipo de investigación: Analítica, observacional, retrospectiva.

Diseño de investigación: No experimental, longitudinal.

Criterios de inclusión:

o Mayores de 18 años.

o Diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta.

Criterios de exclusión:

o Pacientes que tomaron anticoagulantes.

o Pacientes con antecedentes de hemopatías.

3.1.3 DISEÑO

La presente investigación se realizó en cooperación con el Servicio de

Emergencia del Hospital Luis Vernaza; se procedió a seleccionar a todo paciente que

cumplió los criterios de inclusión, y se les realizó una endoscopía dentro de las 24 horas

posteriores a su ingreso hospitalario.

Posterior a esto se procedió a la recolección de la información relacionada con los

resultados de la endoscopía y la recolección de datos por medio de fichas de datos, el

estudio de las historias clínicas electrónicas y su procesamiento estadístico mediante el

uso de programas informáticos como Microsoft Excel y el programa estadístico SPSS

versión 18 para la obtención de los resultados estadísticos.

Finalmente se realizó el análisis cualitativo de los datos obtenidos para lograr determinar

el impacto de la endoscopía digestiva alta temprana realizada sobre las variables

dependientes ya establecidas.

21

CAPÍTULO IV

4.1 RESULTADOS.

Se obtuvo la información de 201 pacientes que ingresaron durante los meses de Enero a

Diciembre del 2015 con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta, de los cuales se

excluyeron a 86 pacientes, siendo el total de la muestra obtenida 115 pacientes, de quienes

se obtuvieron los siguientes resultados:

De acuerdo a lo presentado en la tabla 1, se determinó que el 21,7% (25/115) de

pacientes incluidos en este estudio, tenía edades entre los 18 y 49 años, mientras el 58,3%

(67/115) de pacientes tenía edades de 50 a 79 años; y el 20% restante (23/115) eran

mayores de 80 años. Así mismo se encontró que a partir de los 50 años el riesgo de

presentar HDA por cualquier causa aumenta en una relación 2:1.

Tabla 1. Porcentaje de pacientes con Hemorragia Digestiva Alta de acuerdo a los

grupos etarios. Fuente: Guido Garcés Arias.

GÉNERO

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válidos HOMBRE 61 53,0 53,0 53,0

MUJER 54 47,0 47,0 100,0

Total 115 100,0 100,0

Tabla 2. Porcentaje de pacientes con Hemorragia Digestiva Alta de acuerdo al género.

Fuente: Guido Garcés Arias.

EDAD

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válidos 18-49 25 21.7 21.7 21.7

50-79 67 58.3 58.3 80

>80 23 20 20 100

Total 115 100,0 100,0

22

Siguiendo con las características epidemiológicas de los pacientes incluidos en el

presente estudio (tabla 2), se estableció que la HDA se presentó en un 53% (61/115) de

pacientes hombres y en un 47% (54/115) de pacientes mujeres.

ETIOLOGÍA

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válidos GASTROPATÍA

EROSIVA

40 34,8 34,8 34,8

VÁRICES ESOFÁGICAS 9 7,8 7,8 42,6

ÚLCERA PÉPTICA 25 21,7 21,7 64,3

NEOPLASIAS 4 3,5 3,5 67,8

OTRAS 3 2,6 2,6 70,4

VE+UP 3 2,6 2,6 73,0

GE+UP+VE 1 ,9 ,9 73,9

GE+VE 9 7,8 7,8 81,7

GE+UP 18 15,7 15,7 97,4

GE+UP+O 1 ,9 ,9 98,3

GE+O 2 1,7 1,7 100,0

Total 115 100,0 100,0

Tabla 3. Etiologías más frecuentes Hemorragia Digestiva Alta.

Fuente: Guido Garcés Arias.

Acorde al análisis sobre la etiología de la HDA en los 115 pacientes enrolados (tabla 3),

se determinó que las tres principales etiologías de la HDA son la gastropatía erosiva (GE)

(34,8%), la úlcera péptica (UP) (21,7%) y las várices esofágicas (VE) (7,8%). De igual

manera es sumamente importante recalcar que 34 pacientes (29,6%) presentaron dos o

más patologías como causas de la HDA, de los cuales 31 pacientes (91,18%) presentaron

gastropatía erosiva (GE) como patología base asociada a una o más patologías, así mismo

23 pacientes (67,65%) tuvieron úlcera péptica como diagnóstico base además de otras

patologías y que 13 pacientes (38,24%) presentaron várices esofágicas (VE) sumadas a

otras etiologías.

De acuerdo a los datos de las historias clínicas se obtuvo como resultado que al momento

del ingreso (figura 1), 90 pacientes (78,2%) presentaron niveles de hemoglobina menores

de 10,9 mg/dl (anemia moderada y severa), de los cuales 51 pacientes (43%) presentaron

cifras inferiores a 8 mg/dl (anemia severa), mientras que 12 pacientes (10,4%) no

presentaron anemia. De igual forma al analizar los datos de hemoglobina al egreso (figura

23

2), se registraron cambios en los niveles de hemoglobina, así el 4,3% (5/51) de pacientes

continuaron con anemia severa, y el 67,83% (78/31) egresaron con anemia moderada.

Figura 1. Concentración de hemoglobina al ingreso en los pacientes con Hemorragia

Digestiva Alta. Fuente: Guido Garcés Arias.

HEMOGLOBINA AL ALTA

24

Figura 2. Concentración de hemoglobina al egreso en los pacientes con Hemorragia

Digestiva Alta. Fuente: Guido Garcés Arias.

En cuanto a la necesidad de transfusión de glóbulos rojos concentrados (GRC) y

de plaquetas (figura 3 y 4), se obtuvo como resultado que el 60.9% de pacientes (70/115)

recibieron unidades de glóbulos rojos concentrados (GRC). De igual manera se encontró

que el 94,8% de pacientes (109/115) no requirieron unidades de plaquetas a ser

transfundidas. De dicha información (figura 4) se comprobó que se transfundieron GRC

a 69 pacientes con algún grado de anemia al momento del ingreso y un paciente sin

anemia al ingreso. Así mismo se observa que de los 70 pacientes (figura 5) que recibieron

GRC: 13 pacientes egresaron con anemia leve, 52 pacientes con anemia moderada y 5

pacientes con anemia severa.

25

Figura 3. Porcentaje de pacientes que se transfundieron Glóbulos Rojos

Concentrados. Fuente: Guido Garcés Arias.

Figura 4. Porcentaje de pacientes que se transfundieron plaquetas.

Fuente: Guido Garcés Arias.

TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS CONCENTRADOS

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

26

Figura 4. Transfusión Glóbulos Rojos Concentrados de acuerdo a niveles de

hemoglobina al ingreso. Fuente: Guido Garcés Arias.

Figura 5. Recuento de pacientes que recibieron Glóbulos Rojos Concentrados de

acuerdo a niveles de hemoglobina al egreso. Fuente: Guido Garcés Arias.

HEMOGLOBINA

DE INGRESO

HEMOGLOBINA

AL ALTA

27

COMPLICACIONES

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válidos NEUMONIA 3 2,6 2,6 2,6

NEU+IRA 1 ,9 ,9 3,5

IRA+SH 7 6,1 6,1 9,6

IRA 5 4,3 4,3 13,9

SH 31 27,0 27,0 40,9

NO 68 59,1 59,1 100,0

TOTAL 115 100,0 100,0

Tabla 4. Porcentaje de complicaciones asociadas a la Hemorragia Digestiva Alta.

Fuente: Guido Garcés Arias.

En cuanto al análisis de las complicaciones por la HDA (tabla 4), de los 115

pacientes estudiados, el 59,1% de pacientes (68/115) no presentaron complicaciones de

ningún tipo durante su internación, mientras que el 40,9% de pacientes (47/115) sí

presentaron algún tipo de complicación, así 31pacientes presentaron shock hipovolémico

(65.97%), 5 pacientes insuficiencia renal (10.63%), 3 pacientes neumonía (6.38%) y 8

pacientes 2 o más complicaciones (17.02%).

Al analizar el número de pacientes a los que se les practicó VEDA temprana o

tardía (figura 7), se estableció que al 19,1% (22/115) se le realizó VEDA temprana (< 24

horas ingreso hospitalario) y que al 80,9% (93/115) se les realizó VEDA tardía (> 24

horas ingreso hospitalario). Con respecto a la tasa de mortalidad (figura 8), se obtuvo

como resultado que el 3,5% (4/115) de pacientes fallecieron por causa de la HDA, y con

respecto a los días de hospitalización (figura 9), el 27% (31/115) egresaron dentro de los

5 días posterior a la fecha de ingreso, el 61,7% (71/115) entre el día 6 y el día de 15, el

11,3% (13/115) a los 15 días posteriores al ingreso hospitalario. En cuanto a la tasa de

resangrado (figura 10), solo el 13% (15/115) presentaron resangrado durante la estancia

hospitalaria.

28

Figura 7: Porcentaje de pacientes de acuerdo al tiempo de realización de la

Videoendoscopía. Fuente: Guido Garcés Arias.

Figura 8: Tasa de mortalidad de pacientes con Hemorragia Digestiva Alta.

Fuente: Guido Garcés Arias.

TIEMPO AL REALIZAR LA ENDOSCOPÍA

MORTALIDAD

29

Figura 9: Porcentaje de pacientes de acuerdo a número de días de estancia

hospitalaria por Hemorragia Digestiva Alta. Fuente: Guido Garcés Arias.

Figura 10: Tasa de resangrado por Hemorragia Digestiva Alta.

Fuente: Guido Garcés Arias.

TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN

RESANGRADO

30

Dentro del análisis estadístico realizado, para verificar la validez de la hipótesis y

de los objetivos planteados, se correlacionaron las variables tiempo de VEDA por las

variables tasa de mortalidad, días de hospitalización y tasa de resangrado. De lo cual se

obtuvo como resultado, que la tasa de mortalidad (tabla 5) en los pacientes a los que se

les realizó VEDA temprana fue del 4,55% (1/22), mientras en los pacientes con VEDA

tardía el 3,23% (3/93) fallecieron a causa de la HDA.

TIEMPO DE VIDEOENDOSCOPÍA Y MORTALIDAD

Tabla de contingencia

MORTALIDAD

Total SI NO

VEDA_TIEMPO TEMPRANA Recuento 1 21 22

Frecuencia esperada ,8 21,2 22,0

% del total ,9% 18,3% 19,1%

TARDIA Recuento 3 90 93

Frecuencia esperada 3,2 89,8 93,0

% del total 2,6% 78,3% 80,9%

Total Recuento 4 111 115

Frecuencia esperada 4,0 111,0 115,0

% del total 3,5% 96,5% 100,0%

Pruebas de chi-cuadrado

Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Chi-cuadrado de Pearson ,092a 1 ,761

Corrección por continuidadb ,000 1 1,000

Razón de verosimilitudes ,086 1 ,769

Estadístico exacto de Fisher ,578 ,578

Asociación lineal por lineal ,091 1 ,762

N de casos válidos 115

a. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,77.

b. Calculado sólo para una tabla de 2x2.

Tabla 5: Tabla correlacional de tiempo de VEDA por tasa de mortalidad, con tabla de

prueba de chi-cuadrado. Fuente: Guido Garcés Arias.

Al correlacionar las variables tiempo de VEDA con los días de hospitalización

(tabla 6), se estableció que el 54,55% (12/22) de pacientes a quienes se les realizó VEDA

temprana egresaron dentro de los 5 días posteriores a su ingreso hospitalario, así como

que el 20,43% (19/93) de pacientes con VEDA tardía egresaron dentro de los 5 primeros

31

días. Tendencia constante que se observó al analizar el egreso dentro de los primeros 15

días, siendo que el 95,45% (21/22) de pacientes con VEDA temprana y el 87,1% (81/93)

con VEDA tardía recibieron su egreso hospitalario en los primeros 15 días. Por lo cual

se pudo verificar que el realizar VEDA temprana disminuye el tiempo de hospitalización

por HDA (p= 0,006) en comparación con aquellos a los que se les realiza VEDA tardía.

TIEMPO DE VIDEOENDOSCOPÍA Y HOSPITALIZACIÓN

Tabla de contingencia

HOSPITALIZACIÓN

Total

<5

DÍAS

<15

DÍAS

<30

DÍAS

>30

DÍAS

VEDA_TIEMPO TEMPRANA Recuento 12 9 0 1 22

Esperado 5,9 13,6 1,9 ,6 22,0

% del total 10,4% 7,8% ,0% ,9% 19,1%

TARDIA Recuento 19 62 10 2 93

Esperado 25,1 57,4 8,1 2,4 93,0

% del total 16,5% 53,9% 8,7% 1,7% 80,9%

Total Recuento 31 71 10 3 115

Esperado 31,0 71,0 10,0 3,0 115,0

% del total 27,0% 61,7% 8,7% 2,6% 100,0%

Pruebas de chi-cuadrado

Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Chi-cuadrado de Pearson 12,350a 3 ,006

Razón de verosimilitudes 13,079 3 ,004

Asociación lineal por lineal 6,382 1 ,012

N de casos válidos 115

a. 3 casillas (37,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima

esperada es ,57.

Tabla 6: Tabla correlacional de tiempo de VEDA por días de hospitalización, con tabla

de prueba de chi-cuadrado. Fuente: Guido Garcés Arias.

De igual manera la correlación del tiempo de VEDA por la tasa de resangrado

(tabla 7), estableció como resultados que el 13,63% (3/22) a quienes se les practicó VEDA

temprana presentaron un evento de resangrado, mientras que un 12,9% (12/93) con

VEDA tardía presentaron resangrado, por lo cual al obtener el chi-cuadrado de dicha

correlación, se estableció que llevar adelante una VEDA temprana no representa ninguna

32

significancia estadística (p= 0,927) en relación a la tasa de resangrado que se presenta en

aquellos pacientes a los que se les practica una VEDA tardía.

TIEMPO DE VIDEOENDOSCOPÍA Y RESANGRADO

Tabla de contingencia

RESANGRADO

Total SI NO

VEDA_TIEMPO TEMPRANA Recuento 3 19 22

Frecuencia esperada 2,9 19,1 22,0

% del total 2,6% 16,5% 19,1%

TARDIA Recuento 12 81 93

Frecuencia esperada 12,1 80,9 93,0

% del total 10,4% 70,4% 80,9%

Total Recuento 15 100 115

Frecuencia esperada 15,0 100,0 115,0

% del total 13,0% 87,0% 100,0%

Pruebas de chi-cuadrado

Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Chi-cuadrado de Pearson ,008a 1 ,927

Corrección por continuidadb ,000 1 1,000

Razón de verosimilitudes ,008 1 ,927

Estadístico exacto de Fisher 1,000 ,581

Asociación lineal por lineal ,008 1 ,927

N de casos válidos 115

a. 1 casillas (25,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 2,87.

b. Calculado sólo para una tabla de 2x2.

Tabla 7: Tabla correlacional de tiempo de Videoendoscopía por tasa de resangrado,

con tabla de prueba de chi-cuadrado. Fuente: Guido Garcés Arias.

Se analizaron los datos obtenidos en cuanto a biopsia, antecedentes de H. pylori

positivo y de uso de AINES, de lo cual se obtuvo como resultado que a un 43,5% (50/115)

(tabla 8) de pacientes se les realizó biopsia, de los cuales el 38% (19/50) de pacientes

biopsiados (figura 11) reportaron H. pylori positivo, así como un 32% (16/50) de

pacientes biopsiados (figura 12) refirieron consumo crónico de AINES.

33

BIOPSIA

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válidos SÍ 50 43,5 43,5 43,5

NO 65 56,5 56,5 100,0

Total 115 100,0 100,0

Tabla 8: Frecuencia de biopsias realizadas a pacientes con HDA.

Fuente: Guido Garcés Arias.

Figura 11: Número de pacientes a los que se les realizó biopsia con H. pylori positivo.

Fuente: Guido Garcés Arias.

HELICOBACTER PYLORI

34

Figura 12: Número de pacientes con antecedentes de consumo de AINES a los que se

les realizó biopsia. Fuente: Guido Garcés.

4.2 DISCUSIÓN

La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) actualmente es una patología de consulta

frecuente en las áreas de emergencia de los hospitales de la ciudad de Guayaquil, Ecuador

y a nivel mundial. De tal manera acorde a los resultados obtenidos en el presente estudio,

se cumple la premisa planteada por Rotondano 2014, en la cual se establece que la HDA

tiene una incidencia de 36 a 172 casos por cada 100.000 habitantes, y los datos reportados

por el INEC 2017 acerca de la HDA la cual se establece como 620 egresos hospitalarios

registrados en el 2014.

De igual manera se corrobora que el grupo de pacientes con edades entre 50 a 79

años de edad representaron un 58,3% del total de pacientes, resultados que se relacionan

con los resultados referidos por Ramírez D. 2015 y Álvarez, Mora, & Vanegas 2015,

quienes reportaron que un 45% y 61,7% de pacientes con más de 65 años de edad

presentaron HDA. Por consiguiente se estima como valedera la conclusión de Crooks,

Card, & West, 2009, quienes estimaron que tener más de 60 años de edad es un factor de

ANTI INFLAMATORIOS NO ESTEROIDES

35

pronóstico adverso y de riesgo de HDA persistente o recidivante. Situación similar se

observa al comparar lo propuesto por Smith, Allan, Greenlaw, Finlay, & Isles 2014 y

Alcedo, Vilanueva, & García Pagan 2010, quienes refieren que la HDA presenta una

mortalidad entre el 3 a 14% y entre el 4 a 10% respectivamente, mientras que en esta

investigación la tasa de mortalidad fue de un 3,48%.

Además se reconoce que la HDA (Kurien & Lobo, 2015) es una emergencia

médica común, la cual se presenta con inestabilidad hemodinámica, acorde al resultado

del presente estudio, el cual establece que en un 33,7% de pacientes se presentaron con

shock hipovolémico (SH) como complicación asociada a la HDA. De las causas o

etiologías más frecuentes se encontró que la gastropatía erosiva (34,8%), la úlcera péptica

(21,7%) y las várices esofágicas (7,8%) fueron las etiologías más frecuentes en los

pacientes estudiados. Resultado similar al presentado por Ramírez D. 2015 donde

gastropatía erosiva (36%), la úlcera péptica (45%) y las várices esofágicas (19%), así

como Shiokawa, Nobunaga, Saito, Asaki, & Ogawa, 1991 quienes refirieron un 17,5%

de casos de úlcera péptica confirmados por VEDA.

La necesidad del control y manejo de la inestabilidad hemostática se relaciona con

la necesidad de transfusión de unidades de GRC de acuerdo a los niveles de hemoglobina

al momento del ingreso, siendo así que 69/115 pacientes con anemia recibieron GRC, y

de los cuales 46 pasaron de anemia severa a moderada al momento del egreso; resultados

que se comparan con lo expuesto por Villanueva, y otros 2013 quienes encontraron que

la transfusión de GRC en pacientes con anemia severa aumenta la tasa de supervivencia

a las 6 semanas. Por lo cual se debe considerar lo referido por Jairath, y otros 2010,

quienes refieren que el exceso de transfusiones de GRC incrementa el riesgo de

resangrado y mortalidad.

Al analizar el impacto real de la ejecución de VEDA de manera temprana vs tardía,

los resultados obtenidos demuestran que no representa ninguna significancia estadística

en cuanto a disminuir la tasa de mortalidad o de resangrado, excepto por la significancia

estadística que presentó al disminuir los tiempos de hospitalización (p= 0,006). Estos

resultados con comparables a lo establecido por Sarin, Monga, & Adams 2009, donde se

estableció que no existen diferencias concluyentes sobre los resultados de mejor costo-

beneficio al realizar VEDA temprana o tardía, pero se contrapone a lo establecido por las

Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2008 donde se refiere que la VEDA debe ser

36

un procedimiento de urgencia y realizado dentro de las primera 24 horas posterior del

sangrado, lo que permite establecer un mejor valor pronóstico en cuanto al resangrado.

De igual forma que se compara de manera parcial a lo reportado por Barkun, y otros 2010,

quienes reportaron que la VEDA temprana es una acción prioritaria para determinar la

posibilidad de alta precoz, además de permitir establecer de mejor manera la necesidad

de tratamiento quirúrgico, el riesgo de resangrado o la mortalidad.

CAPÍTULO V

5.1 CONCLUSIONES

1. El tiempo de VEDA mejora los tiempos de estadía hospitalaria, al reducir

el número de días para recibir el alta hospitalaria posterior a una HDA y

con ello un menor coste hospitalario.

2. El tiempo de VEDA no tiene ningún impacto sobre la tasa de mortalidad,

siendo similar la tasa de mortalidad en aquellos pacientes sometidos a

VEDA temprana o tardía.

3. El tiempo de VEDA no tiene ningún impacto sobre la tasa de resangrado,

siendo similar la tasa de resangrado en aquellos pacientes sometidos a

VEDA temprana o tardía.

De igual manera se puede concluir que dentro de las características

epidemiológicas encontradas en los pacientes con HDA, se determina lo siguiente:

1. La HDA es más frecuente en los hombres que en las mujeres.

2. El riesgo de presentar HDA aumenta a partir de los 50 años.

3. La HDA es más frecuente en pacientes con edades entre 50 a 79 años.

4. La etiología más frecuente es la gastropatía erosiva, seguida de la úlcera

péptica y de las várices esofágicas.

De la misma forma al analizar lo obtenido en cuanto a las comorbilidades asociadas a la

HDA, se concluye que:

1. El 60% de pacientes no presentaron complicación alguna.

2. El shock hipovolémico es la morbilidad asociada más frecuente.

37

3. La asociación entre shock hipovolémico e insuficiencia renal aguda es la

asociación de morbilidades más frecuente.

CAPÍTULO VI

6.1 RECOMENDACIONES

Los costos hospitalarios asociados a la HDA son altos, Ramírez, Menéndez, &

Roberto (2014) establecieron que los costos por hospitalización se calculan en alrededor

a $ 150.000 por año por hospital en Estados Unidos, siendo estimado el gasto total en

2.000 millones, en Ecuador no hay datos exactos sobre dichos costos pero de acuerdo a

los datos obtenidos en el presente estudio, se concluye que llevar a cabo una VEDA

temprana disminuye los tiempos de estancia hospitalaria, por lo cual tendrá un impacto

directo significativamente estadístico sobre los costos hospitalarios.

La terapéutica basada en inhibidores de bombas de protones (IBPs) disminuye la

necesidad de tratamiento endoscópico y tiempo de hospitalización, pero no se analizó

dicho parámetro en el presente estudio por lo cual se recomienda realizar estudios

prospectivos que permitan analizar el impacto de la terapéutica sobre las variables

mortalidad, hospitalización y resangrado.

Un protocolo de abordaje basado en escalas o índices para toma de decisiones

permite determinar la necesidad de tratamiento endoscópico, resangrado y mortalidad,

por lo cual se concluye que el uso de la escala simplificada AIMS65, la escala de

Glasgow-Blatchford y escala de Rockall o el índice de relación BUN/Creatinina permitirá

tener un mejor abordaje en el manejo de la HDA.

Dentro del manejo adecuado de la HDA la fluidoterapia es un punto importante,

ya que disminuye la tasa de mortalidad y el tiempo de hospitalización, por lo cual se

concluye que se deben realizar estudios para valorar el impacto de la fluidoterapia.

Por lo tanto se concluye en general que se deben realizar nuevos estudios que

permitan identificar nuevos determinantes acerca del manejo adecuado y del abordaje

correcto en el manejo de la HDA.

38

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44

ANEXOS

45

46

)

REP OSI T ORI O NACI ONAL EN CIENCIA Y T ECNOL OGI A

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: “ENDOSCOPÍA TEMPRANA COMO DETERMINANTE

PRONÓSTICO EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.”

AUTOR: MD. GUIDO F. GARCÉS ARIAS TUTOR: DR. LUIS CHERREZ OCHOA.

REVISOR: DR. MANUEL PALACIOS CHACÓN

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS

ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS:43

ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD

PALABRAS CLAVE: Hemorragia digestiva alta, endoscopía, mortalidad, morbilidad, resangrado.

RESUMEN: El objetivo de este estudio fue valorar la utilidad de la exploración endoscópica temprana

como determinante pronóstico en la hemorragia digestiva alta Se utilizaron datos de las historias

clínicas de todos los pacientes con diagnóstico de hemorragia digestiva alta (HDA) que acudieron al

servicio de Medicina Interna en el área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza. Fue un estudio

analítico, observacional, retrospectivo, longitudinal y no experimental. Se utilizó estadística descriptiva

mostrándose que el 58,3% tenía edades entre 50 y 79 años; las tres principales etiologías de la HDA

son la gastropatía erosiva 34,8%, la úlcera péptica 21,7% y las varices esofágicas 7,8%. La

complicación más frecuentes es el shock hipovolémico 65.97%. La tasa de mortalidad fue del 4,55%

en VEDA temprana y de 3,23% en la VEDA tardía. El realizar VEDA temprana disminuye el tiempo

de hospitalización por HDA (p= 0,006) en comparación con aquellos a los que se les realiza VEDA

tardía. Realizar una VEDA temprana no representa ninguna significancia estadística (p= 0,927) en

relación a la tasa de resangrado que se presenta en aquellos pacientes a los que se les practica una

VEDA tardía. No. DE REGISTRO (en base de datos):

No. DE CLASIFICACIÓN:

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ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON AUTOR: Teléfono:0996389503 E-mail: guigar2385@hotmail.com

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