I I ' •• I •

Centroamérica, Panamá,Repúblíca Dominicana

DE COSTA RICA YCENTROAMERICA

Octubre, Noviembre, Diciembre 1996Año LXIII· Num. 537 • Tomo LlII

AÑOI,.xm

Revista Médiba de Costa Ricay

Centroamérica

:NtÚnel"Ó 537Qctubrll; !ioyjelfibre,'dicilltnbrIl1996

Fundador (1933)DR. JOAQUIN ZELEDON ALVARADO

Director MédicoDR. MANUEL ZELEDON PEREZ

Tomo!LllI

Jefe de RedacciónDR.GUILLERMO RODRIGUEZ AGUILAR

P.u5lica:ción'TrimestI:~1

DIRECCION' y ADMINISTRACIONApartado 97,8,1000, San José, Costa Rica ~. CentrQamérica

Tel: 1255<29-'691 Fax: 255-29-69- Tel: 228-1749/fax:228-6426

EQUIPO PUBLICITARIO

DIRECTOR MÉDICODr. Manuel Zeledón Pérez

COMITÉ CIENTlFICODr. Manrique Soto PachecoDr. Jorge Arguedas GamboaDr. Francisco Fúster AlfaroDr. Danilo Medina Angulo

CONSEJO EDITORIALDr. Rolando Cruz Gutiérrez

Dr. Eduardo Grillo BustamanteDr. Francisco Echeverria Casona

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GERENTE ADMINISTRATIVOSr. Aquilino Marin Azofeifa

DEPARTAMENTO DE PRODUCCIONSr. Ronald Olsen Solano

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Sr. Carios Obando Remén

JEFE DE REDACCIONDr. Guillermo Rodriguez Aguilar

Nota: Las opiniones emKidas en los articulas, literariosy cienlflicos, son de la responsabilidad exclusiva desus propios aulores. Prohibida la reproducción de losartIculas de REVISTA MEDICA DE COSTA AICA yCENTROAMERICA sin previa autorización.Nuestra publicación Iiene 63 años de circular por elmundo.

CONTENIDO

Edilorial Ecos del Congreso Centroamericano de Cirugía .

Dr. Manuel leledón 125

CIRUGIA CARDIACAExperiencia con el uso del Marcapasos Activitrax .

Dr. Edgar Méndez J. Dr. Eduardo Induni L. Dr. Juan Pucei C 127

GASTROENTEROLOGIACampylobacter Jejuni y Treponema Hyodysenleriae y su

Posible Relación con Protozoarios Inlestinales , .Dra. Claudia Hidalgo Q 131

Colangiografía Endoscópica Retrógrada .

Dr. Rolando Páez S. Dr. Chin Hao Chen. Sylvia Acuña V. Dra.

Dessire Granados F 135

PATOLOGIAAnálisis retrospectivo de Acrania y Anencefalia .

Dra. Ligia María Gonzalez C 141

Identilicación Histológica de Helicobacter Pylori por los

Métodos de Tinción de Warthin-Starry y Giménez en BiopsiasGástricas .

Dra. Rila Marín. Dra. Pilar Salas. Dr. Fernando Mena. Dra.

Rafaela Sierra 147

PARASITOLGíA

Incidencia Parasitaria Referida al Centro de Salud de

Coronado ..

Dra. Julia González C. Dra. Cecilia Umaña M. Dr. Marco 1.Morales A 153

CIRUGíA GENERALTerapia Intensiva para el Paciente Quirúrgico ..

Dr. Mario A. Sánchez A 157

OTORRINOLARINGOLOGIA

Estesioneuroblastoma .

Dra. Xinia Arias C. Dr. Arturo Brenes G 163

INDICE POR AUTORES 167

INDICE POR MATERIAS 168

ECOS DEL IV CONGKESO~

CENTROAMERICANODE CIRUGIA. 1:

IIIF

Editorial Con un gran criterio universal, del 4 al 8 de noviembre de 1996, tuvimos el

gran privilegio de asistir a este evento maraviUoso de la cirugía moderna. Pa­

ra tal circunstancia se llevaron al mismo tiempo, otros importantes congre­

sos a saber: IX Congreso Costarricense de Cirugía, 11 Congreso Centroame­

ricano de Coloproctogía, 11 Congreso Centroamericano de Confraternidad

Médica, 11 del Colegio Internacional de Cirujanos y I Semana Médica de Co·

lombia - Costa Rica.

Dr. Mamut Zeledón El lema tan importante de tales acontecimientos fue: HACIA EL SIGLO XXI

DEFENDIENDO EL PRESENTE Y PLANEANDO EL FUTURO DE LA CIRUGIA DE CEN­

TROAMERICA y PANAMA.

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA felicita al Comité Organizador que ha tenido que sesionar

por varios meses con ahínco y denodado sacrificio. Vale la pena apuntar sus nombres, ya que han

tenido que entregarse con idealismo, amor por su profesión y enormes esfurezos; ellos han sido: Dr.

Eduardo Flores Montero, Dr. Víctor Ruíz c., Dr. Clive Montalbert c., Dr. Carlos Salawr v., Dr. Ed­

gar Méndez J., Dr. Edwin Alvarado A., Dr. Guillermo Suárez c., Dr. Mario Sánchez A., Dr. Enri­

que López J., Dr. Gerardo Sáenz 8., Dra. Graciela Cortés R., Dr. Mario Sáenz R., Dr. Osvaldo Al·

varado J., Dr. Jaime Cortés O.

Exitosamente los seis congresos se desarrollaron armónicamente, con una organización envidiable

y con temas científicos de altos quilates. La asistencia de cirujanos coslarricenses fue muy nutrida

y fuimos privilegiados con la presencia de cirujanos extranjeros de todos las especialidades. Cin·

cuenta y dos autoridades en diferentes campos de la cirugía se encargaron de impartir conferencias

de alto contenido científico. Estos profesores, maestros de maestros, vinieron desde tierras lejanas

con todo sentimiento de entregar su aporte valioso a todos los médicos que confluyeron a este mago

no evento. Las naciones que nos honraron con participar con estos elementos valiosos fueron en

órden alfabético: Cowmbía, 12 profesores; Chile, 3 profesores; Dinamarca, 1 profesor; Estados

Unidos, 13 profesores; Nicaragua, 1 profesor; Panamá, 2 profesores; Perú, 1 profesor; Puerto Ri·

co, 1 profesor; y El Salvador, 2 profesores.. El Dr. Ruy Pérez Tamuyo, nos deleitó con una conferen­

cia"magistral sobre historia de la medicina y como patólogo, humanista y filósofo, se distinguió con

su fácil palabra y contenido de fondo.

Se conjugaron varias ciencias y letras, entre ellas la antropología, la geowgía, la historia y la geo­

grafía, la ciencia como un arte, la religión y los hechizos como un aporte a los males del alma. Des·

de las culturas más primitivas hasla la tecnología más moderna fueron temas de discusión con sus

ventajas y sus desventajas del mundo moderno. Una gran disertación.

Diescisiete de los profesores invitados recibieron nombramiento como MIEMBROS HONORIFI·

COS, por sus contribuciones a la ciencia y a la enseñanza. También recibieron mención honorljl­

ca cinco connotados médicos que han hecho posible el Trasplante de Organos en nuestro pafs. Fi­

nalmente se nos distinguió a ocho cirujanos por "MER/TOS EN ELARTE rC/ENC/A DE LA C/­

RUG/A", como Miembros Honorlficos. Por haber incluú/o a mi persona dentro de este último gru­

po he sentido un honor y enorme agradecimiento hacia el Comité OrganiZJUior.

No hay que olvidar la enonne participación de los noventa y nueve profesores nacionales, que en

una for11UJ u otra fortalecieron majestuosamente la etlSeñatlZJl de las ponencias básicas de este

magno evento. Los trabajos libres presentados por numerosos cirujanos, nacionales y extranjeros

fueron de gran interés y academia.

Agradecemos a las empresas patrocinadoras y a las itlStituciones o empresas colaboradoras su

aporte económico y logístico. Las enseñanzas y aportes al avance de la Cirugía no tienen precio y

sin lugar a dwkL< mejoran grandemente la Salud Y el Bienestar de este inquieto pueblo que es

Costa Rica.

Dr. Manuel Zeledón Pérez

DIRECTOR DE REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

Y CENTROAMERICA

Revista Médica de Costa Rica yCentroamérica L111 (537)127·129; 1996

CIRUGIA CARDIACA

EXPE~IENCIACON EL USO DELMARCAPASOS ACTIVITRAX***

Edllar Mérukz J.•Eduardo 1nduni L '*'Juan Pucci C.**

SUMMARY:This study shows our experienee with theAetivitrax paeemaker, including the implan­tation teehnique and posterior results. Weincluded in this study the first thirty patientstreated at the Cardiac Surgery Departamentat Mexieo Hospital, were we began sinee1988 the implantation oC the 11403 VVIR mo­deIs (Medtronic Ine. Mineapolis Mn.). Thepatients were analized taking in aceount sex,age and aetiology.

MATERIAL Y MÉTODOS:Treinta pacientes fueron sometidos a implantesde marcapasos Activitrax modelo 8403 tipoVVIR (Medtronic, Minneapolis, MN.) comotratamiento de bradiarritmias,en un período

* Asistente del servicio de Cirugía Cardíacadel Hospital México.

** Jefe de Clínica Servicio de Cirugía CardíacaHospital México.

*** Servicio de Ciru'gía Cardiaca Hospital México.

comprendido entre Enero de 1988 y Diciembrede 1991, incluyéndose pacientes menores de 65años con actividad física cotidiana. La vía deabordaje utilizada fue la punción subclavia de­recha mediante la técnica de Seldinger eon unintroductor modelo 6210 a través del cual sc in­trodujo un electrodo 4081 unipolar, avanzándo­se hasta la punta del ventrículo derecho me­diante visión fluoroscópica y midiendo paráme­tros dc implantación con un analizador modelo5311 en modalidad PSA con umbrales inferio­res a 1.0 Voltio en todos los casos, a un anchode pulso de 0.5 mseg, resistencias menores alos 500 Ohms, sensibilidad mayor de 5 mVoltsy Slew rale mayor de 1 Voltlseg. Se analizanposteriormente variahles de indicación médicaasí como evolución postoperatoria.

HALLAZGOS:De un total de treinta pacientes operados ennuestro centro en que se implantó el generadorde pulso 8403 un 60 % corrcspondió al sexo

128 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica

masculino (N 18) Y un 40% al femenino (N12). La edad estuvo comprendida entre los 15 ylos 64 años con una media de 39 a. Como indi­cación para el implante, el bloqueo A-V congé­nito representó el 17% (N=5) de los casos, quese presentaron a nuestro servicio años después;el bloqueo A-V adquirido representó un 66%de los casos (N=20) asumiéndose enfermedaddegenerativa como causa y finalmente en cincopacientes más ( 17%), un síndrome de nodo en­fermo fue la indicación del implante. Todoslos pacientes permanecieron internados por unpromedio de 32 horas posterior al implante y seobservaron durante este período, egresándosecon los parámetros nominales del generador. Alas seis semanas posterior al implante fueronprogramados utilizando una programadora9710 A midiéndose umbrales y quedando todoslos pacientes con 2.5Volts de amplitud, 0.5mseg de ancho, con un umbral de actividad me­dio y una velocidad de aceleracion de 7. Lasfrecuencias máximas se fijaron en 120 ppm pa­ra sujetos que subjetivamente realizaban mayoresfuerzo físico y en 100 para los que tenían unaactividad menor. Las frecuencias inferiores fue­ron fijadas en 60 ppm y disminuídas cuando elpaciente refirió molestias durante el reposo. Elanálisis posterior no reveló complicaciones in­mediatas como neumotorax o hematoma, ni tar­días como desalojo de electrodo o sepsis y ex­posición de los elementos del sistema. La apre­ciación subjetiva de la respuesta al ejercicio yal estado de reposo fue calificada como buenapor los pacientes dando un promedio de 9. 7 enescala del uno al diez

DISCUSIÓN:La introducción de los marcapasos ha sido unode los grandes avances de la humanidad en elcampo médico. El primer reporte que mencionael uso de la energía eléctrica para estimular elcorazón se encuentra en los archivos de la Ro­yal Human Society de Londres en 1774. Mu­chos intentos de una estimulación cardíacaefectiva preceden a la invencion del marcapa­sos de frecuencia fija de Hyman en 1932 (14).

El inconveniente de la fuente de energía eléctri­ca alterna, que hacía que dependiera la vida delpaciente del suministro eléctrico del hospital,llevó a Lillehei y Earl Baken al desarrollo deuna fuente de baterías durante un crudo invier­no de 1957 en el cual no hubo fluído eléctrico.Paralelamente con el desarrollo de electrodos,aparecieron otras fuentes de energía primaria­mente externas, luego mixtas y posteriormenteinternas totalmente implantables realizándoseel primer implante por Ake Senning en 1958 (2,15). Posteriormente se implementó el uso demarcapasos que tuvieran funciones de sensadoa través de su cable electrodo, pudiendo inhi­birse ante una onda R del paciente. Como fun­ción alterna el desarrollo de sensores que per­mitan al marcapasos acelerar O desacelerar lafrecuencia ante el movimiento del paciente,permitiéndole tener una respuesta lo más cerea­na al ritmo sinusal; existiendo a la fecha senso­res con respuesta a la oximetría sanguínea, tem­peratura, respiración, pH, Hormonas y conside­rado hasta el momento lo más funcional: el mo­vimiento. En la cara posterior de la cubierta detitanio se enC'lentra una cerámica sensora a mo­do de cristal piezoeléctrico que emite impulsoseléctricos ante la vibracion los cuales son perci­bidos y analizados por el marcapasos para au­mentar o disminuir la frecuencia cardíaca deacuerdo al número de éstos ( 12,2, 13).El marcapasos Activitrax específicamen contie­ne una fuente de energía de yodo • litio y cir­cuitos integrados sellados herméticamente poruna cubierta de titanio y puede ser programadopor un computador que emite señales de radio­frecuencia que determina y cambia los parame­tros deseados. (12) De acuerdo a la nomencla­tura de Ika Inter Society Comission for HeartDisease Resources corresponde a un marcapa­sos VVIR o sea, cámara estimulada Ventrículo,Cámara sensada Ventrículo, modo de respuestaInhibido ante una onda R y como función espe­cial R de "Rate responsive" o respuesta a fre­cuencia (12). Las indicaciones para el implantede marcapasos se han modificado con el pasodel tiempo ampliándose el panorama de posibi-

Méndez, Induni, Pucci: Experiencia con el uso del Marcapasos Activ~rax 129

lidades. (1, 5, 4, 10).Actualmente las indicaciones más frecuentesson: (7)1) Disfunción del nodo sinusal en un 36%, pe­sentándose como síndrome bradi-taqui, paro si­nusal o bradicardia sinusal.2) Bloqueo A-V intermitente tipo Mobitz 11 enun 35%.3) Bloqueo A-V completo 18%4) Fibrilación auricular con respuesta ventricu­lar menor a 50 ppm 5%5) Otros 6%

CONCLUSIÓN:El desarrollo de nuevas tecnologías en cuanto amarcapasos se refiere, tienden a mejorar la cali­dad de vida del costarricense que cada vez másse beneficia de métodos de implantación segu­ros como nuestra estadística lo demuestra, asícomo la preservación de la variabilidad de lafrecuencia cardíaca que incrementa sin lugar adudas el desempeño de una vida normal en elindividuo joven. Cabe mencionar que esta es laprimera serie de marcapasos de frecuencia va­riable que se implantó en el país, así como elinicio de la técnica de punción subclavia conintroductor, método que redujo el tiempo deimplante importantemente en comparación conla disección de vena cefálica utilizada previa­mente.

RESUMENEste estudio tiene como objetivo dar a conocerla experiencia acumulada con el uso del marca­pasos Activitrax, la técnica de implante y susresultados posteriores. El estudio muestra losprimeros treinta casos del servicio de Cirugía

Cardíaca del Hospital México, donde se inicióla implantación de generadores de pulso mode­lo 8403 VVIR, (Medtronic Inc. MineapolisMn.). Los pacientes fueron analizados tenien­do en cuenta el sexo, edad y enfermedad defondo, además se describe la técnica de implan­te y los resultados obtenidos.

BmLIOGRAFIA:1~ Alicandri e.. Fonad F. 1ñree cases oí bypotension and syn~

cope wilb venlricular pacing possible rol of alrial reflexes. Am.J. Cardio!. 1978; 53: 1372- Alt T. Matula M. Behavior oC different activity based pace­makers during treadmill exercise testing with variable slopes: acomparison of fhree activity based pacing systems. Pacing Clin.Electropbysio!. 1994Nov; 17: 1761-70.3- Bashore T. Bucks . The epicardial screw in electrode. Circu­lation 55-56 (Suppl m). 1977;222.4- Bosch R. Tachicardia paroxistica ventricular inducida pormarcapasos desbocado. Rev. Esp. Cardiol. 1975; 28:6.5- Bryan C. Sutton J. Endocarditis related lO transvenous pace­maker. J. Thorac Cardiovasc. Surg. 1978;25:758.6· CabezasR.•Jimenez E. Resultados del marcapasos endove­noso. XLIII Congreso Médico Nacional 1977.7· Fuman S. Estimulaci6n cardiaca y los marcapasos; estudiostécnicos (Medtronic). Junio 1979; p. 288- Gleoo W.•Mauro A. Remote stimulation of the heart by a ra­diofrecuency transmission. N. Eng!. J Med. 1959; 261 :948.99- Hyman A. Resucitation of lbe stopped heart by intracardiactherapy Arch Intem. Med.10- Lister J. W. La estimulación auricular rápida en el trata­miento de la taquicardia supraventricular. Chest 1973; 63: 995.11- Manual teenico para el electrodo 4081 Medtronic Ioc Mi­neapolis Mn.12- Manual técnico para el marcapasos 8403 Medtronic Inc Mi­neapolis Mn.13- Roberts D. Buter S.E. Comparison of extemally strappedversus implanted accelerometer or vibration based rate addapta­tive pacemakers during various physical activities. Pacing Clin.Electropbysiol. 1995 Jan; 18: 65-9.14- Salazar C. Soto L Uso de marcapasos cardiacos en niñosAct. Med. Costo 1980; 23(3) :235-38.(5) Senning Ake Developments in cardiac surgery in Stock­holm during!he mid and late 1950's. J. Thorac Cardiovasc. Sur­gery. 1989,98:825.

Revista Médi<:a de Costa Rica y Centroamérica UII (537) 131-134; 1996

GASTROENTEROLOGíA

CAMPYLOBACTER JEJUNI yTREPONEMA,

HYODYSENTERIAE ySU POSIBLE RELACION CONPROTOZOARIOS INTESTINALES

Claudia HiJalgo Quesada o

SUMMARY:This study considers the important relatíon·ship that may occur between the bacteriaCampylobacter jejufli, Treponema hyodysen­teriae and intestinal protozoa. The parasito­logic analysis made on 165 fecal samples andtheir respective Gram-stained smears in thesearch of the pathogenic agents which causegastroenteritis, opens the possibility thatthese protozoa could have an endosymbioticrelationship with sueh bacteria and act asvectors between hosts. It's significant theraet that when the diversity of protozoa¡ncreases, the presence of these bacteria alsodoes. The statistical method using !he Chi­squared test (p < 0.05) showed that homo­geneity does not exist between populatíon ofprotozoa and the bacteria studied.

* Laboratorio Clínico Hospital Nacional de NiiíosCarlos Sáenz HCITcra

INTRODUCCION:Campylobacter jejufI¡ es considerado un impor­tante agente etiol6gico de gastroenteritis. Envarios estudios, esta bacteria se aisló con mayorfrecuencia que SaJmonella sp o Shigella sp enpacientes con diarrea (4). La epidemiología dela diarrea causada por C. jejuni ha sido estudia­da ampliamente estableciéndose que las fuentesde infección mas comunes son la leche no pas­lCuriz.ada. la carne de pollo mal cocida, y lasheces de los perros y galOS infectados (2). Tam­bién hay una fuerte evidencia de que el agu<actúa como vehículo de infección y que el m()­do de transmisi6n es .Ia ruta fecal - oral (2. 8).Pearson y colaboradores (1977) y Knill. Suc­kling y Pearson (1978) aislaron Campylobacterde muchas muestras de agua dulce yagua demar mediante la técnica de filtración por mem­brana, pero siempre en presencia de Escheri­chia coli tipo 1, lo cual sugiere que Campylo­bacter procedía de heees de animales, aves yhumanos ( 2 ). Durante la década pasada C je-

132 Revista Médica de Costa Rica YCentroamérica

juni se aisló de individuos con diarrea, pero es­to no fue posible lograrlo con las fuentes deagua incriminadas, quizá debido a que la meto­dología no fue suficientemente sensible paradetectar pequeños numeros de C. jejuni engrandes volúmenes de agua (4,7). La infecciónhumana por Lamblia intestinalis ocurre conmás frecuencia a través de la contaminacion fe­cal del agua, ya que sus quistes resisten concen­traciones de cloro de 0,5 ppm que son lasusualmente encontradas en el agua de cañería.Otros medios de infección incluyen las rutasmano-boca y mano-alimentos-boca. También sehan reportado brotes epidémicos de giardiasisen Estados Unidos por contaminacion del agua(1). En estudios previos realizados en zonascosteras de Costa Rica (3) y en Chile (6) se ob­servó cierta frecuencia en la aparición deCampylobacter jejuni y Treponema hyodysente­riae junto con flagelados intestinales comoramblia intestinalis, Enteromonas hominis,Pentarrichomonas hominis y Chilomastix mes­nili. En el presente estudio se determinó la fre­cuencia de aparicion de Campylobacter y Tre­ponema a partir de muestras de heces con pro­tozoarios intestinales (flagelados y amebas) ysin ellos, con el propósito de sugerir una posi­ble relación endosimbiótica entre esas bacteriasy los protozoarios, que bien podrfan jugar unpapel importante en su transmisión de huéspeda huésped, ya que de existir tal relación resulta­ría lógico aceptar la posibilidad de que los pro­tozoarios actúen como portadores de bacteriaspatógenas. Varios autores, entre ellos Nemanicy colaboradores, encontraron en 1979 bacteriasendosimbióticas habitando dentro del citoplas­ma de Giardia muris. Estos microorganismos,que parecían ser coliformes, estaban rodeadospor una pared celular y una membrana plasmá­tica. Ellos se dividieron dentro de los trofozoi­tos de Giardia y fueron transmitidos de huéspeda huésped dentro del citoplasma de los quistesde Giardia. La presencia de estos endosim­biontes con su material genético extranuclear,induce a preguntar si pueden funcionar comopl;i.~midos en las bacterias capaces de alterar la

resistencia a las drogas, la infectividad y la vi­rulencia de Giardia. Cabe pensar también que,si este protozoario puede acarrear estos endo­simbiontes bacterianos, igualmente podría aca­rrear virus y jugar así un papel importante co­mo agente directo de enfermedades (5).

MATERIALES Y MÉTODOS:En este estudio se analizaron muestras de hecesde pacientes que acudían rutinariamente a losservicios de Consulta Externa de la Clfnica SanRafael (Cantón Central, Puntarenas). Este tra­b~o se llevó a cabo durante los meses de febre­ro, marzo y abril de 1990. Una vez realizado elexamen coproparasitológico a todas las mues­tras que llegaban para este análisis de rutina, seseleccionaron diariamente varias de ellas quepresentaban uno o mas protozoarios, y algunasque resultaron negativas por dichos parásitos.El número total de muestras fue de 165, de lascuales 129 tenían protozoarios (flagelados,amebas o ambos) y 36 estaban libres de proto­zoarios (cuadro 1). La consistencia de estasmuestras era variada). Posterior al examen co­proparasitol6gico, se hizo un extendido fino deestas muestras seleccionadas, que se tiñó me­diante la técnica de Gram modificado, para labúsqueda de las formas catacterfsticas deCampylobacter sp (bacilos gramnegativos pleo­mórficos en formas de coma, de "S", alas degaviota o pequeños espirilos) y de Trepomemasp (bacilos gramnegativos, con formas espirila­res de mayor grosor y aproximadamente diezveces más largos que Campylobacter) En todaslas muestras escogidas se anotó el nombre delpaciente, su número de expediente clínico, lafecha de recoleccion de la muestra, la edad delpaciente y las cracterísticas de la muestra deheces: consistencia, parasitos intestinalesencontrados y el resultado del frotis.Con respecto al método estadístico con el cualse analizaron los datos, este consistió en deter­minar si existía o no homogeneidad entre laspoblaciones con y sin protozoarios con respectoa la presencia de las bacterias estudiadas, me­diante una prueba de "chi" cuadrado(p.<O.05).

Hidalgo: Campylobacter Jejuni y TreponemaHyodisenteriae 133

Se probó la hipótesis nula de que la frecuenciade las bacterias en estudio era homogénea enmuestras con y sin protozoarios, mientras quela hipótesis alternativa coincidiría con la de estetrabajo de que existía diferencia entre las dospoblaciones en cuanto a la frecuencia deCampylobacter y Treponema. El rechazo de lahipótesis nula llevaría a la conclusión de que laprobabilidad de hallar Campylobacter o Trepo­nema no es igual en pacientes parasitados y enlos no parasitados por los protozoarios, de ma­nera que se aceptaría la hipótesis alternativa dediferencia entre las poblaciones, la cual corres­ponde al objetivo planteado en este trabajo.

RESULTADOS:La frecuencia de Campylobaeter y Treponemasp en muestras de heces parasitadas o no porprotozoarios se representa en el cuadro I.El análisis de los datos consistió en encontrar siexistía homogeneidad o diferencia en la fre­cuencia de estas bacterias en muestras de hecescon y sin protozoarios, para lo cual se aplicóuna prueba estadística de hipótesis (prueba­"chi" cuadrado de homogeneidad. con un nivelde significancia de 0.05). La presencia deCampylobacter y Treponema resultó ser signifi­cativamente más alta en muestras de heces quecontenían parásitos protozoarios (p <0.05), sindiferenciación de estos. Sin embargo es necesa­rio destacar que el protozoario hallado con ma­yor frecuencia fue también intestinal en un totalde 89 casos, de las cuales en 25 estaba acompa­ñada por amebas (Endolimax nana, lodamoebabutschlii y Entamoeba Goli) y en 8 por éstas ypor Pentatrichomonas hominis.Asímismo se observa como la frecuencia de ha­llazgo tanto de Campylobacter o de Trepone­ma aumenta proporcionalmente con una mayordiversidad de protozoarios en la muestra de he­ces. Nótese en el cuadro l que conforme au­menta esta diversidad, el porcentaje de positivi­dad por Campylobacter varía de 8.9% a 50% yel de Treponema muesta un incremento de3.6% a 20%.

CUADRO # 1Fni:uenda de Campylobacttr jeJuro yTreponema Hyodysenterlae

en muestras de heces parasltadM con protozoarios

Protozoarios Resultado de FrotlsbaIlados (a)

~¿ ~~~~ '" ~i>'h ....1....«' '" «" «' ...",

LambUa5(8.') 2 (3.6) 2 (3.6) 47(83.') 56IntestJnaDs

LambUa+8 (32.0) 1 (4.0) 16(64.0) 25Amebu ·

'e.wricM__2(20.0)+A._ · 1 (10.0) 7(70.0) 10

E.......1 (33.3) 2(66.7) 31rIt"'+A.1lIlf · .

'-'lo.Pr~_•• 4(50.0) · . 4 (50.0) 8+A....

PrJllatridl._••• Oile...tÍl 1 (20.0) 1 (20.0) 1 (20.0) 2 (40.0) S+ A_Mi

'tlltatridl.monlll+ChiMlUlItb - - - 2 (100.0) 2+Ekr.Dt••+lAmblil

Amebas 5(25.0) 15 (75.0) 20

Sil Pf'O'oZOln.:. 2(5.6) - 2 (5.6) 31 (lU)(b) 3ó

TOTAL 28 (17.0) 3 (1.8) 7 (4.2) 127 (77.1) 165

(a) Especies de amebas: Endclimax Nana, Enlamoeba Goli,lodamoeba BUlschii.(b) Cua/ro muestras estaban parasiladas por el heúninlos

DISCUSIÓN:La frecuencia de diarreas causadas por Campy­lobacter jejuni y Treponema Hyodysenteriaeha convertido en una práctica común en los la­boratorios la búsqueda de estos agentes, ya seapor medio de cultivo o bien por frotis directo,consistiendo el primero en el método de diag­nóstico defInitivo y el último en el de diagnós­tico presuntivo. En trabajos previos (3,6) se ob­servó cierta frecuencia en la aparición de estosmicroorganismos productores de diarrea juntocon protozoarios flagelados intestinales comoLamblia intestinalis, Pentatrichomas hominis, yChilomastix mesnili. En algunos estudios la fre­cuencia de aislamiento en humanos de C jejuniha sido superior a la de Salmonella y similar a

134 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica

la de Shigella. (6) Los datos obtenidos mues­tran que frecuentemente C jejuni se presentaasociado a otros enteropat6genos que puedenser bacterianos o parasitarios. La asociación en­contrada entre C jejuni y Treponema, y losprotozoarios señala el papel que bien podríanejercer estos últimos en la transmisión de di­chas bacterias productoras de diarrea. Tambiénes importante destacar el hecho que las parasi­tosis múltiples son comunes en poblaciones deestratos socio-económicos bajos, característicaencontrada en la población objeto de este estu­dio. Esto demuestra una vez más. que las con­diciones de higiene deficientes favorecen latransmisión mecánica de los protozoarios queactuarían como vectores y la contaminaci6n porvía fecal -oral de la bacteria por sí sola. Por otraparte, las infecciones asintomáticas (sin dia­rrea) producidas por bacterias que son patóge­nos reconocidos, ocurren con frecuencia en per­sonas de estos estratos socioeconómicos, debi­do a la alta contaminaci6n ambiental de origenfecal y a la exposición repetida a infeccionesentéricas, con la consiguiente adquisición deinmunidad (6,8). Cabe destacar que las mues­tras analizadas tenían consistencia variada inde­pendientemente de si tenían o no protozoarios oalguna de estas especies de bacterias.Campylobacter jejuni y Treponema hyodysente­riae son productores de cuadros agudos y cr6­nicos de diarreas y su hallazgo en personas apa­rentemente sanas sugiere que éstas actúan co­mo portadoras. Debido a que no se realizan TU­

tinariamente frotis a todas las muestras de he­ces, la observaci6n repetida de protozoarios enun paciente, que presenta o no, algúm cuadrodiarréico, abre la posibilidad de estudiar cadauno de estos casos en busca de una potencialinfecci6n por agentes bacterianos comoCampylobacter jejuni y Treponema hyodysente­riae

RESUMEN:Se considera la relación importante que podríaexistir entre las bacterias Campylobacter jejuniy Treponema hyodysenteriae y los protozoariosintestinales. E1 análisis coproparasit6gico de165 muestras de heces con sus repectivos frotisen busca de estos patógenos causantes de gas­troenteritis, abre la posibilidad de que estosprotozoarios tengan una relación endosimbióti­ca con dichas bacterias y actúen como portado­res entre un huésped y otro. Se destaca el ha­llazgo de que al aumentar la diversidad de pro­tozoarios se incrementa la aparición de estasbacterias. El método estadístico utiliza unaprueba de "chi" cuadrado (p. < 0.05) con lacual se determin6 que no existe homogeneidadentre las poblaciones con protozoarios respectoa la presencia de las bacterias estudiadas.

BIBLlOGRAFIA:1. Amin N. Giarwasis. A conunon cause of diarrheal disease.Postgrad. Med. 1979; 66(5):151·6.2. Bolton F J. Hinchiffe P M. Coale. D. Robertson L. A mas!prohable number metbod far estimating small numhers afcampylobact<rs in water. J. Hyg Cambo 1982; 59: 185-90.3. Hidalgo C. Infección intestinal por Campytobacter. Cryp/os·poridium y Trepont'ma sp. (Comparación de las tres etiologías).Rev. Med. C. R. 1987; 501: 139-43.4. Mathewson J J. Keswick B. H. Dupont H. L. Evaluation offilters for recovely of Campytobacta j~juní form water. Appl.Environ. Microbiol. 1983; 46(5); 985-7.5. Owen R. L. The ultraestructural basis of Giardia funclion.Trans. Roy. Soc. Trap. Med. Hyg. 1980; 74(4): 429-33.6. Prado V. Braun S. Siri M T. Marambio E. Reyes L. Escheri·chía coli enterotoxigénica y Campytobacter jejuni en el síndro­me diarréioo agudo en lactantes chilenos. Bol. Of Sanit Panam.1988; 104(1): 51-62.7. Sherbeeny M R. Bopp Ch. wm. J G. Morris G K. Compari­son of gauze swabs and membrane filters for isolation ofCampytobact,r sp from surice water. Appl. Environ. Microbio).1985; 50(3): 611-4.8. Walker R L, CaldweU B C, Lee E C. Guerry P. Trust T J.Ruiz-Palacios G. Pathopbysiology of Campytobacter enteritis.Microbiol. Rev. 1986; 50(1): 81-94.

Revista Médica de Cosla Rica yCenlroamérica L111 (537) 135-138; 1996

GASTROENTEROLOGíA

COLANGIOGRAFíA ENDOSCÓPICARETROGRADA*(1)

Rolando Póez Sóenz, **Chin HaQ Chen Ku n*Sylvia Acuña Vargas***Dessire GranoJos Fisch€L n*

SUMMARY:This is the first report on ERCP cases inCosta Rica, based on 264 cases. 58% of thestudies were made on women. The most fre­quent reference diagnostic were papilitis(19%), extrahepatic cholostasis (16.6%),choledocolithiasis (8.7 %) and jaundice(7.2%). The papilla was seen in 96% of thestudies and cannuJated in 89% of the cases.The common bile duct was dilated in 62.4%oC the cases (70% oC these Cases measuredbetween 10 and 20 mm). The pancreatíc ductwas seen in 40% oC the studies. 11 cases ofcaranorna af the papilla were found. The fi­nal diagnostics were chronic papilitis

• Hospital Calderón Guardia, Primer reporte de causístic3nacional.

.. Médico Asistente, servicio de Ga.'itroentcrología,Hospital Calderón Guardia.

.H Estudiantes de Medicina Universidad de Costa Rica.(1) Trabajo ganador del Primer Premio a trabajos libres

del LVII Congreso Médico Nacional Regional e1lPérez Zeledón-Golfito. Noviembre 1995.

(50.4%), chdcdoodiffiiasis (16%) and non·condusive study (10%).

INTRODUCClON:La Co\angio-pancreatorafía EndoscópieaRetrógrada es un procedimiento diagn6stico deltracto digestivo-biliar que mezcla en su realiza­ción fundamentos endosc6picos y radiol6gicosconsiderándose uno de los métodos de apoyofundamentales para el estudio de la vía biliar yel páncreas. Hist6ricamente se desarrolló desdela introducción misma de las fibras ópticas enla endoseopía y eon los años ha sufrido inevita­bles cambios que la han llevado al perfecciona­mieOlo. Este es realizado con un duodenosco­pio de visión lateral que permite hacer posiblehajo visi6n directa una canulaeión de la papilay el estudio posterior de la vía bliar y el pán­creas. Del mismo modo permite ser el caminopara realizar novedosos métodos terapéuticostanto para enfermedades benignas como malig-

136 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica

19.5%16.6 %8.7%7.2%7.2%6.8%4.5%29.5%

nas en la actualidad, que comprometen esta de­licada y fundamental zona anat6mica de drena­je de los jugos biliar y pancrático (7, 3, 2, 11).En Costa Rica este procedimiento se introdujodesde la década de los años 70 en el HospitalCalderón Guardia y ha sido parte del quehacerdiagn6stico hospitalario gastroenterol6gico enlos ultimos aftoso Este estudio es básico para eldiagn6stico y c1asificaci6n adecuada de la pan­creatitis crónica, la enfermedad litiásica biliartanto pre como post operatoria, así como parala definici6n de enfermedad neoplásica de lavía biliar y pancreática. Además procedimien­tos terapéuticos como esfinterotomfa, extrac­ci6n de cálculos, colocaci6n de férulas, son endiferentes partes del mundo rutina, facilitadainicialmente por este método de diagnóstico en­doc6spico-radioI6gico. En nuestro país no hansido aun publicados trabajos sobre los resulta­dos de estudios de este tipo por lo que se hacela siguiente presentaci6n de 264 casos de pa­cientes a los que se realizó CPER.

OBJETIVOS:

GENERALES:

- Definir las características generales de los pa­cientes y los estudios de CPER realizados en elHospital CalderónGuardia desde 1991 a 1995

ESPECIFlCOS:

- Conocer los aspectos epidemilógicos básicosde los pacientes a los que se realiz6 CPER.- Definir los diagn6sticos más comunes.- Establecer los diagn6sticos de referencia máscomunes.- Conocer el éxito de realizaci6n delprocedimiento (canulaci6n de la papaila) ennuestro medio- Esbozar los hallazgos más comunes obtenidoscon este procedimiento

VARIABLES A ESTUDIAR:• Edad- sexo- diagnóstico de referencia

- observación de la papila (Iocalizacion)- hallazgos endoscópicos- diámetro del colédoco- presencia de Iiatiasis

MATERIALES Y MÉTODOS:TIpo de Estudio: Retrospectivo-DescriptivoPoblación y Muestra: Se seleccionaron los re­portes de CPER realizadas desde enero de 1991a junio de 1995 en el Servicio de Gastroentero­logfa del Hospital Calder6n Guardia, confor­mando un total de 264 estudios.Recolección de Datos: Se realiza un cuestiona­rio pre-codificado para registro de la informa­ción.Análisis de los Datos: Se realiza con el progra­ma EPI-INFO CDC ATLANTA 1994

OBJETIVOS;1- El 58.3 % de los pacientes a los que se rea­lizó CPER son mujeres

2- Los diagnósticos de referencia más comunesfueron:

PapilitisColestasis extrahepáticaColedocolitiasisIctericia en EstudioNo especificadoPancreatitis RecurrenteDilatación Colédoco por U.S.Otros

3- Se constatÓ ausencia de Vesícula Biliar en el20 % de los pacientes (quirúrgica).

4- Se observó hallazgos sugestivos de cálculosy/o barro biliar en el 6 % de los casos a nivel dela vesícula biliar.

5- La papila se localizÓ en el 96 % de los casos.

6- La papila se logró canular en el 89% de loscasos

Páez, Hao, Acuña, Granados: Colangiografía Endoscópica Retrógrada 137

7- El colédoco lució dilatado (más de 7 mm enpaciente no operado y más de 10 mm en pa­ciente operado en la vía biliar) en el 62.4 % delos casos.

8- Sólo en el 12 % de los estudios hubo un co­lédoco de menos de 10 mm.

9- El 76 % mostró un colédoco entre los 10 y20 mm (entre los pacientes en que se observó elcolédoco).

10- En el 16 % de los casos se observaron datoscompatibles con litiasis del colédoco.

ll-El ducto pancreático principal se obsevó enel 40 % de los casos y en 4 casos se vieron imá­genes sugestivas de litiasis.

12- Se observó datos de papilitis en el 58 % delos casos.

13- Se encontró un total de 11 neoplasias de pa­pila (endosc6picos confirmados por biopsia)

14-Los diagnósticos finales ds estudio máscomunes fueron:

Papilitis CTÓnica con o sin fibrosis 50.4 %Coledocolitiasis 16.0 %Estudio No Concluyente 10.0 %Neo de Ampula 4.1 %Pancreatitis Crónica 2.8 %

15- Hubo 3 casos sugestivos de Neoplasia Pán­creas, 2 de tumores de Klatzing, 3 de neo­plasias de colédoco.

16- Se encontró 5 pacientes con divertículosduodenales.

DISCUSIÓN:

La colangiograffa representa una forma de pocoriesgo para hacer un estudio minucioso y cuida­doso de la vía biliar y el páncreas. Los resulta-

dos que se han presentado son difíciles de com­parar con otros estudios en la literatura ya quesu diseño particular así lo define. Debe desta­carse la utilidad del estudio mostrada en losmotivos de referencia de los colegas, en dondela papilitis, formas de colestasis y la ictericia decausa no clara son las razones fuertes en nues­tro medio para solicitar el estudio. Los hallaz­gos por ultrasonido son otra de las fuertes razo­nes para solicitar una CPER y son indicacionesen diferentes partes del mundo (11, S, 4).La papilitis es una patología que ha sido yamencionada por varios autores como un hallaz­go de gran frecuencia en los estudios en­doscópicos y posiblemente explique muchos delos síntomas inespecíficos referidos al hipocon­drio derecho en pacientes en que todos los estu­dios de laboratorio y gabinete son normales. Esasí que este método de diagnóstico permite rea­lizar un análisis de esta delicada zona anatómi­ca y en otros países incluso se puede medirpresiones intraductales que permiten llevar a latoma de decisiones terapéuticas entre las que fi­guran sobre todo la papilo-esfinterotomía porendoscopía (7, 3, 11, 2, 5, 4). Han sido lasmujeres a quienes se les practica más la CPER,esto posiblemente debido a que la patología li­tiásica en general es más común en ellas (7, 3,2, 10, 11). Se demuestra en este estudio la utili­dad para definir las características del colódoco(dilatación) que tiene la CPER ya que permiteuna medición clara de su diámetro.Finalmente cabe destacar que se encontró unnúmero grande de casos con neoplasia de ám­pula lo que nos dirigirá al estudio de estospacientes en un trabajo posterior. Esto creemosque se debe a que muchas veces es éste el únicoestudio que permite el diagnóstico certero e his­tológico de esta mortal patología, pues un ultra­sonido O bien la tomografía axial computariza­da (rAe) podrían ser de menor alcance que unaCPER (1, 6, 8)

RESUMEN Y CONCLUSIONES:1- La CPER se realiza más en mujeres.2- La papilitis y la colestasis extrahepática son

138 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica

los motivos de referencia má frecuentes.3- Llama la atención el número de casos conneoplasia de ámpula.4- El alto porcentaje de observación y canula­ción de la papila demuestra el éxito en la reali­zación del procedimiento en nuestro medio.5- Consideramos que este equipo debe ser acce­sible a los centros hospitalarios de mayor com­plejidad del país.6- Se llama a atender a la papilitis como unaposible explicación de dolor en hipocondrio de­recho y síntomas no atribuibles a ninguna otraenfermedad descartada por otros métodos degabinete, que es susceptible de potencialtratamiento a la postre exitoso.

RECONOCIMIENTO:Queremos hacer mención a los médicos del ser­vicio de gastroenterología del HospitalCalderón Guardia que realizaron los estudiosque se analizan a continuación.: Dr. FranklinBenavides Esquivel, Dr. Jorge Patiño Masis,Dr. Edgar Izquierdo Sandí, Dr. Rigoberto Salas

AguiJar. Dr. Ricardo Barhona Garcfa. Dr.Gerardo Avendaño AJvarado.

BIBLlOGRAFIA:7- Orland M y Saltman R. Manual of Medical TherapeulicsLitUe Brown. 26 lb ed. t994.3- Easlwood G y Avunduck C. MAnual of Gastroentero10gy.LitUe Brown. 1 sI ed. t988.2- Drossman D. Manual oC Gastroenterologic Procedures. Ra­ven Pre... 2nd ed.1987.11- Sleisenger Fordtram. Gastrointestinal Disease. SaWlders. 4lb ed. 1992.5- Jamidar J et al. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreato­grathy. The AM J IGasU263-1267. 90:8 aug 1995.4- Endoscopie Sphincterotomy tor Suspected Cboledocolitiasisin PalienlS Wilb or Witbout Stones. TheAM J Gastr. 90:5. 727­731. may 1995.10- Simon DM, et al. Endoscopic Sphincterotomy. A repraissal.AM J Gastr. 84: 213-219. 1989.9- Shahml M y Shuman B. Complications of fibroptic endo­scopy. Gastr Endosc. 26:86 91. 1 980.1- Bar Meir S. el al. Biliary and pancreatic duct preasures mea­sured by ERCP manometry in patients with suspected bilíarystonosis. Dig Dis Sic 24:209. 1979.6- Kaplan M.M. Evaluation of Hepatobiliary Disease. In J.".Stein. Interna! Medicine. Little Brown. 5441.1983.8- Scharshmidt B. F.• et al. Approach to the patient with cboles­talic jaundice. N Engl J Med. 08: 1551. 1 983.

Revista Médica de Costa Rica yCentroamérica L111 (537) 141-146; 1996

PATOLOGIA

ANALlSIS RETROSPECTIVO DE ACRANIAyANENCEFALlA**

SUMMARY:

Acrania and anencephalia usually have ahigh mortality rate because they are incom­patible with survival, but in the Iiteraturethey have reported survivals up to severalweeks (2). In a review oC 6,159 general au­topsies done at the Department oC Pathology,Hospital Mexico, San Jose, Costa Rica in a12 year period (Crom 1975 to I 986), 680 (11%) oC them corresponded to stillbirths andnewborns, all autopsied by one oC the aut­hors (L. Gonzalez). OC these, 216 (3 t %) pre­sented congenital malCormations, 37 (17 %)of the 11lter corresponded to acrania andanencephalia with a primitive Acrania andanencephalia were more prevalent in Cemales

* Médico especialista en Anatomía Patológica. Servicio dePatología Hospital México ces.s.

** En autopsias de ohitos fetales y recién nacidos en el~ervicio de Patología del Hospital México. San José,Costa Rica durante un periodode doce años (1975 a 1986)

ügia Maria González Cordero.*

(l.8 1 male:Cemale ratio). Eighteen cases hada gestation time between 36 and 44 weeks,the lowest with 27 weeks, y and the highestwith 44 weeks. Most oC the cases had retar­dation oC intrauterine development with aweight between 520 g (27 weeks) and 4100 g(40 weeks). Nineteen cases had a height bet­ween 35 and 45 cm, with the lower in 26 cm(Cemale) and the highest 51 cm (male). MostoC the cases (24)corresponded to stillborns,and the rest their IiCetime oscilated between3 minutes to 8 days. Thitry two were bornvia vagina, and 5 cases by cesarean sectionbecause oC coexistent obstetric pathology.Most oC the cases (23) had only this malCor­mation, but in 14 cases coexisted with mal­Cormations in other systems, corresponded indescending ordere to kidney (dysplasia, hy­dronephrosis and hydrourether), digestivetube (cleft palate), motor and cardiovascularsystem. Maternal age was between 15 to 39years old, with a similar age group distribu-

142 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica

tion. The number of pregnancies was bet­ween 1 to 8, being the most between 1 and 2.Kissane reported a higher frequency in fe­males, the same as in this series, with an inci­dence between 0.5 to 3.7 per 100,000 births.In our cases the incidence was 5.98 per10,000 births (37 cases in 61,783 births),which is similar to 4.56 ± 1.94 reported inHospital San Juan de Dios (San Jose, CostaRica). It is concluded that folic acid must beused prophylactically to prevent malforma­tions during pregnancy.

INTRODUCCION:La malfonnación congénita de acrania y anen­cefalia es incompatible con la vida. Durante elproceso de desarrollo embriológico es muytemprana su presentación, dejando a un ser hu­mano con nulas perspectivas de sobrevivir. Enla actualidad los estudios ultrasonográficos pre­natales hacen posible un diagnóstico tempranode la malfonnación, llevando así precozmenteal enfrentamiento síquico de los padres, delobstetra y de la sociedad ante el evento. Estamalformación es de considerable importancianumérica. En la literatura se describe que estos"monstruos" pueden vivir horas, días o sema­nas (2,3) Ytienen importancia por ser la malfor­mación congénita más frecuente del nerviosocentral. Además según se refiere en la literaturaeste sistema nervioso acapara la mitad de lasmalformaciones congénitas generales (2).Acrania es el ténnino utilizado para revelar laausencia de huesos del craneo por lo generalpor encima de las órbitas, a saber huesos fron­tales, parietales, temporales y occipitales, suausencia puede ser total o casi total.Anencefalia se refiere a la ausencia de encéfaloque puede se total o casi total, siendo sustituidopor una masa cerebrovascular rudimentariacompuesta de tejido fibroso, meninges, vesti­gios de tejido cerebral y quistes con coleccio­nes hemorrágicas o gelatinosas.

MATERIAL Y METODOS:Se analizan las autopsias realizadas en el Servi­cio de Anatomía Patológica del Hospital Méxi­co de la Caja Costarricense del Seguro Social(San José, Costa Rica), durante los años de1975 a 19S6 o sea un lapso de doce años, prac­ticadas a óbitos fetales y recien nacidos; y reali­zadas por la autora en relación con acrania yanencefalia con masa cerebro vascular rudi­mentaria. Se estudian los aspectos macro y mi­croscópicos de todos los casos.

RESULTADOS:Durante este período de doce años. se realiza­ron en dicho Servicio de Patología un total de6.159 autopsias generales, de las cuales corres­pondieron 680 a óbitos fetales y recién nacidos,lo que hace un porcentaje de 11 %.De estas 680 autopsias, 216 presentaron mal­fonnaciones (31 %) Y de estas últimas 37 pre­sentaron acrania y anencefalia, que correspon­de a un 17% de las malformaciones.

SEXO:De los 37 anencéfalos correspondieron 24 alsexo femenino y 13 al masculino.

EDAD GESTACIONAL:Menos de 37 semanas = 17, o sea 45.940/0De 37 a 41 semanas = 12, o sea 32.43%De 42 semanas y más = 3, o sea 8.10%No consignado = l3.5%El de menor gestación: femenino 27 semanas,520 gramos, 26 cm.El de mayor gestación: masculino 44 semanas,3135 gramos, 48 cm.

Tipo de parto # de casos Porcentaje

Vaginal 32 86.5%

Cesárea 5 13.5%

Las indiciones para la cesárea fueron: prolapso de cordón. rup­tura prematura de membrana~, pre~entación pélvica ydcspr~ndimicn\o premaluro de placenta.

González: Acrania y Anencefalia 143

El menor tiempo vivido fue de tres minlllo~. ferneninl l. lISOgramos. 37 cm.El mayor tiempo vivido fue de ~ días. femenino. 2100 gr..unos.44em.

PRESENTAClON DE LA MALFORMACION:• Unica: 23 casosEn un caso coexistió con bridas aminióticas amasa cerebrovascular rudimemaria.• Coexisliendo con otras malformaciones: 14casos.

#1.

Displasia.Paladar hendido - 1 casoPolidactilia,Micropene.

ANTECEDENTES MATERNOS:• Rubeola en el primer trimestre: l caso - Ma­dre de 19 años, masculino de 36 semanas. 2250gramos. 49 cm.• Lúes adquirida latente tardía: Dos hijos ame­riores anencéfalos. I caso, madre de 28 años.femenino de 29 semanas. 980 gramos, 26 cm.• Asma tratada con prednisona y teofilina: l ca­so, femenino, 36 semanas. 1400 gramos.40 cm.• Toxemia: 2 casos.

Tiempo de vida:

Obitos felales 24

Minutos 6

Horas 4

Oías 3

COEXISTENCIA CON OTRAS MALFOR­MACIONES:A. Renal:

Digestivo:Locomotor:Genital:

Promedio: 1742 g.El de menor peso: 520 gnunos. 27 semanas. femenino.El de mayor peso: 4100 gramos. 40 semanas. femenino.

Peso # de casos Porcentaje

SOO a 999 gramos 4 40.08%

tOOO a t499 gramos 17 45.94%

1500 a t999 gramos 3 8.10%

2000 a 2499 gramos 7 18.9%

2S00 a 2999 gramos t 2.7%

3000 a 3499 gramos 3 8.10%

3500 a 3999 gramos 1 2.7

4000 a 4100 gramos 1 2.7%

TaUa: # de casos Porcentaje

26a29cm 5 t3.5%

JOa34cm 5 13.5%..

3Sa39cm 10 27%

4Oa4Scm 9 24.32%

46 a 49 cÍD 5 13.5%

SOa5Scm 3 8.10%

Promedio: 38.9 cm.La talla menor fuc de 26 cm. para 520 gramos. 27 semanas.femenino.La talla mayor fue de 51 cm. para 3900 gramos. 41.S semanas.masculino.

B. Renal:HidronefrosisHidrouréter l caso #2.Divertículo ureteral

144 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica

C. Locomotor:D. Digestivo:E. Óseo:

DigestivoEndocrino

F. Cardiovascular:

G. Bazo:H. Renal:

1. Digestivo:Renal:

Cordón:

J. Pulmón:

K. Renal:

Genital:

L. Pulmón:

M. Renal:

N. Digestivo:

Locomotor:

Pulmón:

Sindactilia l caso #3Onfalocele l caso #4Enanismo acondroplásicoPaladar hendidoBocio congénito conHiperplasia. l caso #5Comunicación interau­ricular tipo foramenoval: l caso #6Poliesplenia l caso #7Hidronefrosis ehidrouréter bilateral:Microquistes renales

l caso #8Divertículo Meckel.Malrotación pelvisrenal:Agenesia de una arteria.l caso #9Isomerismo pulmonarizquierdo l caso #10Displasia renalsegmentaria. Agenesia.de 1/3 superior uretero.Vtero bicorneI caso # l l[somerismo pulmónizquierdo. l caso # 12Displasia renalizquierda. Estenosisinferior de uréterizquierdo conhidrouréter superior.I caso #13Gastrosquisis.Malrotación intestinal.Labio leporino bilateral:Lordosis izquierda.Brazo izquierdo máscorto.Pulgar derechorudimentario.fractura de mano.Hamartoma pulmonarcon microcalcitica-ClOnes. I caso # 14

Sobresalen la coexistencia con anomalías rena­les: 6 casos, digestivas: 4 casos, locomotor: 3casos, pulmonares: 3 casos, cardiovascular 2casos. En algunos casos la coexistencia de mal­formaciones es en varios sistemas.Coexistencia con rasquisquisis: 5 casos.Coexistencia con bridas amnióticas adheridas ala masa cerebrovascular rudimentaria: l caso.Presentación de polihidraminios materno con­signado: 14 casos.Toxemia materna: 2 casos.

Edad materna: # de casos Porcentaje

15 a 19 años 7 18.9%

20 a 24 años 8 21.6%

25 a 29 años 6 16.2%

"

30 a 34 años 5 13.5%

35 a 40 años 4 10.8%

M

No consignada 7 18.9%

L3 edad materna menor fue de 15 anos.. L1 edad materna mayor fue de 39 anos.

NúmerQ de gesta'i de la madre # de casos Porcentaje

1 Gesta 10 27%JL

2 Gestas 10 27%

3 Gestas 5 13.5%e

4 Gestas 1 2.7%,

d ~

5 Gestas 3 8.10%:;¡

G~ ,6 Gestas O

- L • I,.I so

7 Gestas O -,- 1 4

8 Gestas 2 SA7%,

,No consignado 6 t6.21 %

González: Acrania y Anencefalia 145

DISCUSION y COMENTARIOS:De las 680 autopsias de óbitos fetales y reciénnacidos realizadas todas por la autora ( 1I % deltotal de autopsias generales: 6159), resultaron216 con malformaciones congénitas (31%) y 37con acrania y anencefalia con masa cerebrovas­cular rudimentaria (17%) durante el lapso com­prendido del ID de enero año 1975 a 31 de di­ciembre del año 1986, en el Servicio de Anato­mía Patológica del Hospital México en San Jo­sé Costa Rica. Llama la atencion en los resulta­dos de una mayor frecuencia de esta malforma­ción en el sexo femenino, en una proporción de18 femeninos: 1 masculino. La mayoría (28casos) llegaron a vivir una gestación entre 30 y44 semanas.La mayoría de los casos presentaron peso entre1000 gramos y 1499 gramos (17 casos), siendoel menor peso 520 gramos para 27 semanas y elde mayor peso 4100 gramos para 40 semanas.La talla en su mayoría varió de 35 a 45 cm.(l9casos) siendo la talla menor de 26 cm, para 520gramos, 27 semanas, femenino y la talla mayorde 51 cm. para 3900 gramos y para 41.5 sema­nas, masculino. La mayoría fueron óbitofetales(24 casos), el menor tiempo de vida fue de tresminutos y el mayor de 8 días. La mayoría delos casos nacieron por vía vaginal: 32 casos ysólo en 5 se practicó cesárea.Sólo en 4 casos se recogieron antecedentes ma­temos patológicos de rubeola (l caso), lúes ad­quirida latente tardía (1 caso), asma (1 caso) ytoxemia (2 casos). La edad materna fue muyvariable, en casi todos los grupos hay númerosimilar de casos, oscilando la edad materna de15 a 39 anos. El número de gestas estuvo en sumayoría en la primera y segunda gestas (20 ca­sos). Sobresale también que en la mayor partede los casos se presenta como malformaciónúnica (23 casos) y coexistiendo con otras mal­formaciones en diferentes sistemas en 14 casos,siendo los sistemas más afectados los riñones,aparato digestivo, pulmón, aparato locomotor ylas cardiovasculares. En 5 casos además de laacrania y la anencefalia coexistió la raquisqui­sis de predominio cervical y en un caso presen-

tó adherencias o brindas amnióticas arraigadas ala masa cerebrovascular rudimentaria.En el aspecto macroscópico común a todos loscasos sobresale la acrania por encima de las ór­bitas (agenesia de huesos frontales, parietales,temporales y occipitales), la base del cráneo in­clinada y defectuosa de la cual pende la masacerebrovascular rudimentaria. Hubo en todoslos casos ausencia de silla turca y agenesia dehipófisis, en esto no se coincide con otros auto­res que describen presente adenohipófisis perohipoplásica (1.3), lo cual explica en nuestroscasos la hipoplasia a veces muy acentuada delas glándulas suprarrenales.Los ojos saltones parecieran salirse de las órbi­tas, la lengua grande, el cuello corto a veces enforma excesiva que da la apariencia de que lacabeza sale del torax, explicable por agenesiade vértebras cervicales y raquisquisis cervical.La caja torácica es pequeña con hipoplasia pul­monar bilateral, traquea y esófago cortos y timopor lo general grande, hipertrófico. Las extremidades superiores e inferiores con aspecto degran longitud, pues contrastan con la pequeñezde la cabeza "truncada" lo que le da un aspecto"simiesco". La masa cerebrovascular rudimen­taria que cuelga de la base del cráneo, es unamasa esponjosa en la cual microscópicamentese encuentran vasos sanguíneos dilatados de as­pecto aneurismático, soportados en un estromafibroso en cuya vecindad se observan ocasio­nalmente plexos coroides bien formados y áreaso masas de tejido cerebral inmaduro que noconforma estructuras, todo revestido por cu­biertas meníngeas hemorrágicas.

RESUMEN Y CONCLUSIONES:La letalidad de la malformación congénita deacrania y anencefalia es alta por ser incompati­ble con la vida, pero en la literatura se reportansobrevidas hasta de varias semanas (2). La revi­sión de autopsias en el Servicio de AnatomíaPatológica del Hospital México, de San José,Costa Rica, se realizó durante un período de 12años (de 1975 a 1986), encontrándose en untotal de 6.159 autopsias generales que 680

146 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica

(11 %l correspondieron a óbitos fetales y reciénnacidos autopsiados por la autora, y de estos,216 presentaron malformaciones congénitas(31 %) Ya su vez de estos últimos, 37 casos co­rrespondieron a acrania y anencefalia con masacerebrovascular rudimentaria (17%l. La malfor­mación predominó en el sexo femenino (1.8: 1),18 casos llegaron a una gestación entre 36 y 44semanas, siendo el de menor gestación de 27semanas y d de mayor gestación 44 semanasla gran mayorta presentaron retraso del creci­miento intrauterino con peso entre 1000 y 1499gramos (17 casos) pero el peso osciló de 520gramos (27 semanas) a 4100 gramos (40 sema­nas).En cuanto a la talla 19 casos tuvieron entre 35 y45 cm., siendo la talla menor 26 cm. (femeni­no) y la mayor 51 cm. (masculino). La mayoríade los casos correspondieron a óbitos fetales:24 casos y en el resto de vida osciló de tres minu­tos a 8 días. Treinta y dos nacieron por vía va­ginal y 5 casos por cesárea por patología obsté­trica coexistente. En la mayoría de los casos(23) se presentó como malformación única, pe­ro en 14 casos coexistió con malformaciones enotrOS sistemas, sobre todo renal (displasia, hi­dronefrosis e hidroureter), digestivo (paladar

hendido). locomotor y cardiovascular. en ordendescendente. La edad materna osciló de 15 a 39años, teniendo número de casos similar los di­ferentes grupos etarios, el número de gestas os­ciló de 1 a 8, estando el mayor número entre l'y 2' gestas. Kissane reporta una frecuencia ma­yor en el sexo femenino al igual que en nues­tros casos y una incidencia de 0.5 a 3.7 por1000 nacimientos. En nuestros casos la inciden­cia fue de 5.98/10.000 nacimientos ( 37 casosen 61.783 nacimientos ),siendo similar a la ob­tenida en el Hospital San Juan de Dios, San Jo­sé ,Costa Rica, que ha sido de 4.56+- 1.95. Esimportante en la actualidad la prevención de es­ta malformación con tratamiento materno conácido fólico.

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Revista Médica de Costa Rica yCentroamérica 1I11 (537) 147-151; 1996

PATOLOGIA

IDENTIFICACiÓN HISTOLÓGICA DEHELlCOBACTER PYLORI POR LOS MÉTODOSDE TINCIÓN DE WARTHIN·STARRY yGIMENEZEN BIOPSIAS GASTRICAS

RiJa Marín. *Pilar Salas. *FerfUlruio Mena..**Rafaela Sierra.*

SUMMARY:Forty·IÚne patients (20 men and 29 women)were investigated for Helicobacter pylori tinofection. AII patients had dyspeptic problemsand underwent gastroscopy at the Max Pe·ralta Hospital, Cartago. They were exami·ned by histology (Warthin-Starry and Gime­nez stains) and cultivation as a referencemethod. Helicobacter pylori strains could beisolated from 71.4% of the patients. Altoget·ber, 69.4 % pattentes were shown to be infec­too using a combination of both stains; theWarthin·StaIly stain showed 97% sensitivityand 85.7°/6 of specilicity and the Gimenezlechnique, 97.7% and 78.6% respectively.The results confirm that both stains are sen·

• Instituto de Investigaciones en Salud (INISA),Universidad de Costa Rica.

.. Servicio de Patología, Hospital Max Peralla, Cartago,Caja Costarricense de Seguro Social.

Palabras Claves: Helicobacter pyIori, Tinci6n de Gimenez,Tioción de Warthin-Starry, cultivo.

sitive methods for the detection of H. pyloriin gastric biopsies.

lNTRODUCCION:En 1983 Warren y Marshall infonnaron del ais­lamiento de una bacteria espiral en muestras debiopsia de antro en agar chocolate incubado ba­jo condiciones microaerofílicas (19). Posterior­mente varios investigadores encontraron unaasociación entre H. pylori y gastritis (4). H. py­lori y una bacteria Gram-negativa, móvil con 4a 6 flagelos unipolares múltiples, produce gran­des cantidades de ureasa y es catalasa y oxidasapositiva (1). Además puede ser cultivado bajocondiciones de tensiÓn de oxígeno reducido ysu crecimiento óptimo es a 37°C (7). H. pylorise ha encontrado en biopsias gástricas de perso­nas sintomáticas sometidas a endoscopia gas­trointestinal y parece ser un factor importanteen la patogénesis de la enfermedad ulcerativa

148 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica

duodenal (2). Normalmente esta bacteria no in­vade el epitelio, más bien se localiza en la mu­cosa antral, pero puede estar presente en otraspartes del estómago y coloniza solamente tejidogástrico (1). Los microorganismos se localizantípicamente en el moco adyacente al epiteliogástrico dentro del antro, cuerpo o fondo del es­tómago (11). Se ha observado que individuoscolonizados muestran un incremento en el nú­mero de células mononucleares y en muchoscasos existe un número aumentado de neutró­filos (1). La infección de H. pylori puede estarrelacionada con carcinogénesis gástrica (6) y seha encontrado una prevalencia alta de infecciónpor esta bacteria en poblaciones con riesgo au­mentado de cáncer gástrico como Japón, China,Escocia, Perú y Colombia (3). Además estudiosepidemiológicos recientes han indicado que lainfección de H. pylori está asociada con unriesgo significativo para el desarrollo de cáncergástrico (14, 15) Y que ésta asociación no esafectada por la dieta y factores socioeconómi­cos, que influyen en el riesgo de cáncer gástri­co. Los métodos utilizados para la detección deH. pylori se basan en la identificación de mi­croorganismos con apropiada morfología, loca­lización y características de tinción en lasmuestras de mucosa gástrica (1).H. pylori se observa en la superficie del epiteliogástrico en secciones teñidas con hematoxilinay eosina (H&E) pero esta tinción es muy débily puede ser enmascarada por la presencia democo superficial (7). Para una mejor visualiza­ción de esta bacteria se utilizan tinciones espe­ciales como son los métodos de plata, tincionesde Romanowsky, tinción de Gram y reciente­mente la tinción de Giménez (11).El objetivo de este estudio fue el de compararla especificidad y sensibilidad de dos tincioneshistológicas diferentes (Warthin-Starry y Gimé­nez), para la identificación de H. pylori, en pa­cientes que asistieron al Servicio de Gastroen­terología del Hospital Max Peralta de Cartagopor presentar síntomas dispépticos.Se definió como dispepsia un dolor localizadoen la parte superior del estómago en el área re-

troestemal acompañado frecuentemente de al­gunos de los siguientes síntomas: disconformi­dad, ardor, náusea, vómito, sensación de llenu­ra, inflamación, intolerancia a las grasas y difi­cultad para complementar la digestión.

MATERIALES Y METODOS:Se estudió 49 pacientes dispépticos a los cualesse les tomó cinco biopsias gástricas, dos de lacurvatura mayor, dos de la curvatura menor y laquinta al azar. A cada una de las biopsias se lesrealizó: examen histológico, tinciones y cultivobacteriano. Las dos muestras, una de la curva­tura mayor y la otra de la curvatura menor fue­ron incluídas en viales con formalina debida­mente identificados para ser enviados al Servi­cio de Patología del Hospital Max Peralta deCartago, donde se les practicó los procedimien­tos histológicos de rutina. La muestra fue saca­da del frasco de formalina e incluída en reci­pientes especiales para el procedimiento de fi­jación con formaldehido al 10%, deshidratacióncon alcohol etI1ico al 100% y embebida con xi­leno-parafina para luego ser cortadas en seccio­nes de 3 ~m mediante micrótomo rotativo. Lastinciones empleadas fueron las de Warthin­Starry modificado para espiroquetas (8) y latécnica de Giménez (11). Las biopsias fueroncultivadas en Agar Brucela (BBL), adicionán­dole sangre de caballo al 10%, vancomicina (10ug/ml, polimixina B (2.5 U.I/ml) y trimetro­prim (5 ug/ml). Los cultivos se incubaron a 37"C bajo una atmósfera microaerofílica (5-10%de oxígeno y 90, 95% de una mezcla de nitró­geno y C02 por cinco días (16). Las coloniassospechosas fueron teñidas con tinción deGram y se determinó su capacidad para produ­cir catalasa, oxidasa y ureasa.

RESULTADOS:Se determinó la presencia de H. pylori en biop­

sias gástricas de 49 sujetos, 20 hombres y 2Smujeres con edades comprendidas entre los 21y 64 años que acudieron al Servicio de Gas·troenterologia del Hospital Max Peralta de Carotago, para realizarse una gastroscopía entre 1m

Marín Salas, Mena, Sierra: Helycobacter Pylory en Biopsias Gástricas 149

meses dejulio de 1990 a Junio de 1991.Las tinciones se observaron al microscopio deluz en 40x y en inmersión, revisando minucio­samente hasta observar bacilos Gram negativoscurvados o en forma de bastoncillos, localiza­dos en los espacios intercelulares de las glándu­las gástricas. En la tinción de Girnénez las bac­terias se tiñeron de color fucsia contra un fondoazul verdoso y en Warthin-Starry las bacteriasse observaron de color negro contra un fondodorado. La comparación de resultados entre lastinciones y el cultivo se presenta en el cuadro Ipara la tinción de Giménez y Warthin-Starryrespectivamente. De los 49 pacientes estudia­dos por la tinción de Giménez, el 71.4% fue po­sitivo por cultivo y el 69.4% por ambas tincio­nes. Con los datos del cultivo como referencia,la sensibilidad obtenida utilizando la tinción deGiménez como método de diagnóstico fue deun 97.7%, Yla especificidad comparado con elculfivo fué un 78.6%. Con Warthin-Starry seobtuvo una sensibilidad del 97% y una especifi­cidad del 85.7%. Los valores predictivos positi­vos y negativos para las dos tinciones fue de al­rededor de un 90%.

CUADRO # tSensibilidad, especificidad y valores predktlvos de dos

tlnelones histológicas para la detocclón de H. pylori.

Warthln·Starry Giménez Cuhlvo

Sensibilidad 97'1. 97'1. 71.4%

Especificidad 85'1. 78.6% 100'1.

Valor predlctivo94'1. '2'1.positivo .

Valor predictlvo 92'1. 92'1. .negativo

DISCUSION:En el presente estudio se comparan dos méto­dos de tinciones histológicas con la técnica decultivo bacteriano, con el objeto de valorar laespecificidad y sensibilidad en el diagnósticode H. pylori en biopsias gástricas. Tanto la vi­sualización microscópica como el cultivo de H.pylori tienen el inconveniente de requerir un

procedimiento invasivo para obtener una biop­sia de mucosa gástrica. Además, el cultivo de labacteria puede ser alterado por la ingestion deanestésicos tópicos, el uso reciente de antibióti­cos, o la contaminación de las pinzas de biopsiacon glutaraldehido o microorganismos (la).Ademas el cultivo requiere mucho tiempo, escaro, dificil y se podría subestimar la presenciade H. pylori en la muestra de estudio.El cultivo de un microorganismo es prueba de­finitiva de la presencia del mismo en la muestrade estudio, por lo que no deberían existir pa­cientes con un resultado de cultivo falso positi­vo a menos que se produzca una contaminaciónde las pinzas, es por esto que se recomienda ha­cer el diagnóstico de H. pylori utilizando al me­nos tres pruebas positivas (17). Aún cuando elcultivo no es el método más sensible dediagnosticar la infección por H. pylori perma­nece como el más especifico y es importantepara la determinación de la susceptibilidad dela bacteria a agentes antimicrobianos en casosde resistencia (10). A principios de 1980, Wa­rren y Marshall volvieron al uso de la tinciónde plata (Warthin-Starry) para la observaciónmicroscópica de biopsias obtenidas endoscópi­camente de mucosa gástrica. Con esta tinciónse observan bacilos curvos o en forma de espi­ral y con una distribución en parche (5). Enbiopsias gástricas teñidas con H&E la bacteriase observa muy borrosa y estudios comparati­vos con la tincion de Warthin-Starry y la tin­cion de Gram han demostrado que la H&E esmenos sensible, por lo que la visualización mi­croscópica no es confiable para dar un diagnós­tico (9). Por el contrario, con la tinción deWarthin-Starry se observan bacilos curvos decolor negro, contra un fondo amarillo. Los mi­croorganismos parecen más largos que conotras tinciones y pueden ser vistos a baja mag­nificación. Entre las desventajas que presenta latinción de Warthin-Starry incluye su costo, eltiempo requetido para llevar a cabo la técnica,la precipitación excesiva de la plata y la deco­loracion (13). Dicha precipitacion da lugar auna apariencia granular por lo que pueden darse

150 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica

falsos positivos. La tinción de Giménez es unmétodo que utiliza fucsina carbólica con verdede malaquita como tinción de contraste y fueutizada por primera vez por Giménez en 1964.Con esta tincion las bacterias se observan decolor amarillo contra un fondo verde azulado.H. pylori presenta una morfología de un bacilocurvo corto y grueso. Ambas tinciones demos­traron una buena correlación con el cultivo bac­teriano para el diagnóstico de H. pylori. obte­niéndose resultados similares en VandenplaseLal.. 1992 (17) Y Morera eLal.. 1993 (12).Barthel eLaI.• 1990 (1) sugiere que la detecciónhistológica de los microorganismos por el aná­lisis de múltiples biopsias es el mejor métodode referencia. Sin embargo el utilizar esta meto­dología tiene el inconveniente de que H. pylorino es el único microorganismo que puede per­sistir en la mucosa gástrica o inducir gastritishistológica (14). Aún cuando el cultivo no es elmétodo mas sensible de diagnosticar la infec­ción por H. pylori permanece como el más es­pecffico y es importante para la determinaciónde la susceptibilidad de la bacteria a agentesantimicrobianos en casos de resistencia ( 10).Además. se deben tomar en cuenta otros facto­

res que podían influenciar los resultados comoson el número de microorganismos necesarios aser detectados y el número de biopsias que sedeben tomar para eliminar el error de muestreoque es causado por la distribución en parcheque presenta H. pylori en la mucosa gástrica(12).

AGRADECIMIENTO:Se agradece la colaboración de los doctores Ro­drigo Altmann Ortiz, Francisco Mora Zúñiga yEver Quirós y la enfermera Sra. Luz Solano delServicio de Gastroenterología. a la Sra. LauraMiranda del Servicio de Patología del HospitalMax Peralta de Cartago y al Sr. Jorge Quesadadel INISA su ayuda técnica. Este proyecto fuefinanciado por la Universidad de Costa Rica yla Corporación CEFA. P. Salas es miembro delPrograma Financiero de Apoyo a Investigado­res del Consejo Nacional de Investigaciones

Científicas y Tecnológicas (CONICIT).

RESUMEN:En el presente estudio se comparan sensibili­dad, especificidad y valores predictivos positi­vos y negativos de dos métodos de tinción:Warthin-Starry y Giménez. utilizando como re­ferencia la técnica de cultivo para el diagnósti­co de Helicobacter pylori. en biopsias gástricas.De los 49 pacientes estudiados. el 71.4% fueronpositivos por la técnica de cultivo y el 69.4%por ambas tinciones. Para las tinciones de Wa­rthin-Starry y Giménez se obtuvo una sensibili­dad y especificidad de 97% y 85.7% Y de97.7% y 78.6% respectivamente. Los valorespredictivos positivos y negativos para las doslinciones fueron de alrededor de un 90%.Aún cuando el cultivo no es el método más sen­sible de diagnosticar la infección por H.pyloripermanece como el más específico. Ambas tin­ciones demostraron correlación con el cultivobacteriano para el diagnóstico de H. pylori.

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Marín Salas, Mena, Sierra: Helycobacter Pylory en Biopsias Gástricas 151

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Revista Médica de Costa Rica yCenlroamérica UII (537) 153·155; 1996

PARASITOLOGIA

INCIDENCIA PARASITARIA REFERIDA ALCENTRO DE SALUD DE CORONADO***

Julia González Carranza. *Cecilia Umaña lUadrigal. **Marco T. Morales Alvarado***

SUMMARY475 of feces of children and adults were stu­died in the Cantón oC Vasquez oC Coronadoin San José. Five small cities of the study we­re Jesús, San Rafael, San Isidro, Patalilloand Ipis Rancho Redondo with an averageof 44 % of positive. The intestinal parasytethat has prevail is Lamblia Intestinalis withan average of 25.4 %, and the Nematode withmore frequency was Ascaris lumbricoideswith 6.4% in Jesús and 6% in Ipis Ranchoredondo.

INTRODUCCIONCon el interés de conocer por primera vez la inci·dencia del parasitismo Intestinal en el Cantón

• Centro de Salud de Coronado** Laboratorio Clínico. Hospital Nal. de Niños*** Incidencia Parasitaria en varias Comunidad~s Referidas al

Centro Integrado de Salud del Cantón de Coronado. San José(CISC)

de Vasquez de Coronado en la provincia deSan José, hemos hecho un plan de trabajo endonde incluimos los cuatro distritos que formanel Cantón tales como San Isidro, San Rafael,Jesús. Patalillo y además una zona cercana aellos y que corresponde al Cantón de Goico·chea como lo es Ipis y Rancho Redondo. Todasestas comunidades estudiadas están supervisa­das por cl "Centro Integrado de Salud del Can­tón de Coronado" conocido como el (C.I.S.c.)Los distritos en nuestro estudio son muy espe­ciales por tener ellos un clima húmedo en don­de la precipitación pluvial va de 2421.9 mm a3325.6mm y con una altitud de 1335 m a2048m sobre el nivel del mar. Dado su hume­dad favorece en gran parte el desarrollo de losciclos de vida de nuestros parásitos Intestinales.Su aspecto rural hace que exista una inadecua­da canalización de sus aguas negras, pues granparte de estas comunidades usan la letriniza­ción. Con la ayuda de este trabajo podremos es­tudiar la problemática del parasitismo intesti-

154 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica

na!.MATERIAL Y METOnOS:Realizamos el estudio de 475 muestras de he­ces tanto de niños como de adultos de los 4 dis­tritos estudiados del cantón de Vásquez de Co­ronado y la región de Ipis y Rancho Redondodel cantón de Goicochea durante los meses desetiembre y octubre del año 1990.Los exáme­nes de heces fueron realizados al fresco con so­lución salina y lugol por duplicado y en el mis­mo día.

RESULTADOS:De las 475 muestras de heces estudiadas tantoen niños como en adultos se obtuvo una positi­vidad del 44 % incluyendo sólo los patógenos yno los comensales para así obtener un verdade­ro valor del parasitismo intestinal de nuestrospacientes. E I distrito Jesús presentó en segundolugar su parasitismo intestinal con un 46% depositividad siendo la población infantil de 1-6años de edad la más afectada en donde la Lam­blia intestinalis presenta un 34%. Fue el distritoque más presentó el nemátodo Ascaris lumbri­coides con un 6.4% lo cual se refleja por estarmás alejada del centro del cantón y que su sa­neamiento ambiental es el más afectado pueslas excretas de los habitantes y la basura gene­ralmente son canalizadas hacia los ríos y ace­quias las cuales se abastecen de agua de las po­blaciones vecinas.Los distritos formados por Ipis y Rancho Re­dondo están en primer lugar con un 49 % depositividad .Esta zona presenta 4 precarios yque en general toda la zona presenta un 70% deletrinas (1) y la basura todavía la entierran parasu eliminación. El Parásito Ascaris lumbricoi­des es el segundo más alto de todos los distritoscon un 6% y la Lamblia intestinalis con un23.5% de positividad. E I distrito con menor pa­rasitismo intestinal es San Isidro por ser la ca­becera del cantón de Vasquez de Coronado y elque cuenta con mejores condiciones ambienta­les o higiénicas presentando una positividad del39 %.

CUADRO # 1Distribución del parasitismo en diferentes distritos

del CISC*

'dParásitos Distrito

San SanJesús Palalill,

Ipi.•RanffioIsidro Rafael Rrdoodo

Ascaris4.1% 4.5% 6.4% 0.0% 6.0%

lumbricoides

Trichuris3.6% 4.5% 2.1% 0.0% 2.5%

trichura

Hymenolepis0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1.5%

nana

Hymenolepis0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.5%diminuta

Lamblia12.8% 29.2% 34.0% 27.3% 23.5%

intestinalis

Entamoeba8.5% 12.4% 14.9% 13.6% 16.0%

hystolitica

Strongyloides0.0% 0.0% 2.1 % 0.0% 0.0%

stercoralis

Positivos 39% 43% 46% 42% 49%

Número de94 8,9 47 44 201

muestra

* Centro integrado de Coronado

El distrito de Patalillo presenta una peculiari­dad muy especial, por presentar un trabajadorcomo asistente en salud en forma permanentellevando información a los habitantes de su co­munidad . No presenta ningún caso de Ascarislumbricoides ni de Trichuris trichiura 10 cual esde mucha importancia. E I distrito de San Ra­fael el 90% de las casas tienen tanque séptico yla basura domicilial recogida por los serviciosde la Municipalidad del cantón. Su poblacióninfantil de la 6 años es la de mayor positividaddel parasitismlJ intestinal. El parásito de mayorfrecuencia fue Lamblia intestinalis con un29.2% y la Entamoeba histolytica con un 12.4%, Ascaris lumbricoides 4.5% y el TrichurisTrichiura un 4.5% también. Los datos sobre elparasitismo Intestinal y su frecuencia se puedenobservar en el cuadro NO.I.

González, Umaña, Morales: Parasilosis en Coronado 155

DISCUSION y COMENTARIOS:Es notorio que e l parásito intestinal que mayorincidencia presentó en las comunidades estu­diadas fue la Lamblia intestinalis sobre todo enla población infantil, lo mismo lo han reportadootros autores que han estudiado otras comuni­dades dal país ( 4-5-8-9 lI l Los valores encon­trados para Ascaris lumbricoides, Trichuris tri­chiura y para Hymenolepis nana y la Hymeno­lepis diminuta, no son muy preocupantes, puesen estas comunidades por su caracter rural ypoco habitadas no se encuentra un hacinamien­to que pueda elevar la incidencia de estos pará­sitos. Otras zonas del país presentan valoresmás altos para los nemátodos como el Ascarislumbricojdes y el Trichuria trichiura citados

por Reyes el. al. ( 12 l en 1987, Kenton (7) ypor Morales ( ID l. Es importante que ademásde conocer la incidencia parasitaria de una co­munidad, debemos interesarnos en e l sanea­miento ambiental paracorrelacionar estas dosformas o factores para el progreso de las co­munidades, tal como lo relacionan en sus traba­jos de parasitismo intestinal los autores Calvoel. al.(2) y Chaverri( 3 l. Los distritos en estu­dio presentan mucha humedad dada por el cli­ma y la configuración o materiales de sus terre­nos, esto permite un aumento de la filtraci.6n de

. '.sus aguas, combinándose así las de origen llu-vioso con las de los tanques sépticos, pudiendoocasionar una contaminación del subsuelo queconlleva el riesgo de adquirir algunas enferme­dades al consumir aguas cerca de ellos. Es im­portante citar algunas consideraciones útiles pa­ra el saneamiento ambiental de estas comunida­des aunque nuestros consejos no sean nuevosdel todo, debemos tener un pensamiento másurbano y mejorar las condiciones que sean po­sibles por lo menos en los lugares más cercanoslos centros de población, las siguientes conside­raciones:1- La construcción de aceras y caños, en las ca­sas para evitar empozamientos de las aguas.2- La construcción de alcantarillado sanitario.3- Adecuados desagües y evitar aguas estanca­das.

4- Creación de grupos organizados para llevar educa­ción sanitaria y ambiental a las comunidades.

RESUMEN:Se estudiaron 475 muestras de heces tanto de niñoscomo de adullos, pertenecientes a los distritos delCanlÓn de Vásquez de Coronado tal como Jesús, SanRafael, Patalillo, San Isidro; además Ipis y RanchoRedondo, todos de la provincia de San José, en don­de encontramos una positividad promedio del 44%;siendo el parásito intestinal la Lamhlia Intestjnaljscomo el de mayor frecuencia con un promedio del25.4%. El nemátodo más frecuente fue el AscaOslumbricoides con un 6.4% en el distrito de Jesús y deun 6% en el distrito de Ipis Rancho Redondo.

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Revista Médica de Costa Rica yCentroamérica L111 (537) 157-162; 1996

CIRUGíA GENERAL

TERAPIA INTENSIVAPARA EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Mario Alberto Sánchez. Arias. *

SUMMARY:The surgical intensive care with a specialpersonnel working with all the tecnologyIbat we have nowdays, is the best way lo im·prove our results in the very iII surgical pa·tiento In this report we share the experienceoC two years in the Intermediate SurgicalCare Unit at Calderón Guardia Hospital,where we had had a 11 % mortality, a 10days of stay and 110% of occupation. Theseresults let us conclude that with a very wellstablish units we can have a good survive forour surgical patients.

INTRODUCCIóN:La terapia intensiva quirúrgica es aquel manejo

• Cirujano General. Jefe Unidad Cuidados Int. Quirúrgicos.Hospital Calderón Guardia.Marzo 1996.

cercano y especializado que aplica el conoci­miento fisiopatológico y la tecnología de moni­toreo actual, al paciente quirúrgico gravementeenfermo (28) . Es conocido que un hospital ge­neral necesita un 10% de camas para terapia in­tensiva por cuanto alrededor de un 10% de lospacientes requieren en algún momento de unafacilidad de este tipo (3). Sin embargo los cos­tos de estos pacientes comprenden el 30% delgasto total de un centro general (24) en vez del10% que correspondería por número de camas.Por tanto se trata de una medicina costosa peroque cada vez se hace más necesaria por la mag­nitud de los problemas de los pacientes que re­cihimos y por la complejidad creciente de ciru­gía que realizamos (16,21). Nuestros pacientesy sus familiares conocen de sus bondades encomparación con el salón general y lo reclamancon todo su derecho ( 1,2,11,15,22).La práctica de la terapia intensiva médica seefectuó informalmente por muchos años. Laprimera unidad se inició en Scandinavia en

158 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica

1950. Al principio los anestesi610gos eran losque jugaban un papel director en estas unidades(3,27). Para los cirujanos viejos de E.U no fuefácil admitir que los nuevos adelantos de la tec­nología (que hacían un mejor pero más comple­jo control de los pacientes graves) se fueroncomplicando cada vez más y lIeg6 un momentoen que necesitaron de una unidad de terapia in­tensiva quirúrgica para sus pacientes. (18, 29).En este comunicado quiero exponer la expe­riencia de los últimos dos años de trabajo en launidad del HCG; y apoyándome en los resulta­dos, tratar de estimular a los otros grupos de ci­rujanos del país a trabajar en este sentido.

MATERIAL Y MÉTODOS:Hemos revisado nuestros archivos de enero1994 a diciembre de 1995, estudiando a todoslos pacientes que ingresaron a nuestra unidaden ese período. Se descartaron para el análisisde mortalidad los pacientes que fueron admiti­dos en estado moribundo, puesto que en ellosya no teníamos oportunidad de ayudarles y losperdimos en muy poco tiempo a pesar del ma­nejo. Estos pacientes fueron enfermos en gene­ral sin respuesta a estímulos, con falla hemodi­námica refractaria, en anuria, con ventilaci6nag6nica y que murieron en plazo de 12 hrs des­pués de su admisi6n a la unidad. En total trata­mos a 159 pacientes. Evaluamos la edad, fechade ingreso y egreso a la unidad, servicio de re­ferencia. Se clasificaron los pacientes con la es­cala de APACHE II para medir su gravedad yse documentaron las comp 1icaciones que pre­sentaron los pacientes (metab6Iicas, sépticas,respiratorias, hemodinámicas, renales, hepáti­cas, hematol6gicas, neuroI6gicas), así como sirequirieron ventilación mecánica y NP. Se eva­luaron y agruparon los diagn6sticos de egreso yse determin6 la mortalidad y porcentaje de re­soluci6n de los casos.

RESULTADOS:Un 60% de nuestros pacientes fueron mayoresde 50 años con una mayor frecuencia en las de­cadas de los 60s y 70s. La calidad de los enfer-

mas a su ingreso a la unidad la clasificamos a~í:

Moribundo 16%, Muy grave 35%, Grave39.4% y pacientes estables sin riesgo de muerteinminente y que llegaron para estabilizarlos yprevenirles complicaciones un 9.5%. En rela­ci6n a la c1asificacion de APACHE II tratamospacientes con un promedio general de 12 pun­tos lo que corresponde a una mortalidad del 25­30%. Las principales complicaciones que pre­sentaron o desarrollaron durante su estancia enla unidad fueron: Sépticas un 56% (Sepsis in­tra-abdominal 57.5%, B.N. 19.8%, Sepsis deHerida 9.4%, Abscesos varios 7.5% y Septice­mia de origen desconocido 5.6%), Respiratorias53.2% (Fallo respiratorio agudo 43.2%, B.N32.2%, SDRA 12.2%, Embolismo Pul 6.6%,Derrame pleural 5.5.%), Metabólicas 36.7%(Transglicemia 35.4%,DHE 35.3%, A-B 13%7Encefa 1apatía 16%), Hemodinámicas 34.6%(Shock 64%, Hipotensión 14%,Arritmias 10%,Paro C 6%,ICC 6%), Renales 27.7% (IRA87%, 1 pre-renal 7.6%, IRC 5.1%), Hepáticas17% (Colestasis intrahepática 40%, Hepatitisreactiva 33%, Hepatopatía Cr6nica evoluciona­da 26%), Hematol6gicas un 13.4% (Coagulo­patía 58%, Trombocitopenias 25% Anemiaaguda 16%) Y Neurol6gicas un 17.2% (comametabólica 30%, Encefalopatía hipoxica 19%,TCE 19%, Muerte neurológica 19%, encefalo­patía hepática 11.5%).

TABLA N1

D1AGNOSTlCOS PRINCIPALES

DIAGNOSTICO % DIAGNOSTICO %

Politrauma 33 Vía Biliar 6.7

Peritonitis 13.7 Isquemia Intestinal 6.25

Ca tubo digestivo 12.2 Neuro~quirúrglco 4.8

Fístulas Entéricas 8 Otros 7

Cardio-pulmonares 8 Total 99.6

Sánchez: Terapia Intensiva en Cirugía 159

TABLA#2

COMPLICACIONES

Sépticas Respiut. "'- Htmodin. R~nales Hepíitka HematoL Neurol.56% 512" 36.7'i\ lU<¡ 27.7% 17% 13.4% 17.2%

Se,- "IMI• ...... G1KcUo "'.. IRA e._ ....... e_~3~ "J~ ,s." ..~ ,,. ,,~ ,.~ 17.l1o

BJ< BJ< DIlE Hip.ln "d HI,.tidlI T..... F..tral.lUlo lU~ ,s.,. '" ,.~ )J~ rit., ¡S" WpUS

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750 ..~ ,,. .. ,..MI'Wt.Ib D~ ,ce &t<itaJ....~ !5~ .. Hep.lI "

De todos los pacientes que admitimos en eseperíodo un 57.2% requirió ventilación mecáni­ca principalmentc al ingeso a la unidad. Asímismo un 46.1 % requirió nutrición especializa­da, especialmente nutrición parenteraJ. La es­tancia promedio de nuestros enfermos fue de 10días, con un mínimo de I y un máximo de 75días. El índice ocupacional de nuestras camassegún los datos del departamento de bioestadís­Iica para este período anda en un promedio de110.6%. Tuvimos una resolución satisfactoriadel caso en un 73%, una mortalidad del 11 %, Yun 16% de pacientcs cn estado terminal no re­cuperables. Si sumamos esas dos cifras nos dauna mortalidad global del 27% que está deacuerdo a lo que sucede en otros centros conpacientes en APACHE II de 12 puntos (mortali­dad de 25-30%) pero en unidades que se supo­ne tiencn algún criterio de selección y no admi­ten pacientes moribundos. Trabajamos en eseperíodo con pacientes de Cirugía General espe­cialmente, agrupando los problemas de los mis­mos de la siguiente forma: Politrauma: 33.3%,Peritonitis 13.7%, Ca de Tubo digestivo:12.2%, Fístulas entéricas: 8%, Problemas Car­dio-pulmonares 8%, Problemas de vía biliar6.7%, Isquemia intestinal 6.25% Problemasneuroquirúrgicos 4.8% y otros diagnósticos un7%.

DISCUSIÓN:En C.R. la primera unidad de terapia intensivaquirúrgica que inició fue la del HM: a cargo delos médicos de la unidad de emergencias qui­rúrgicas en marzo de 1983, con una dotación de8 camas que debieron reducirse a 6 en la actua­lidad por la falta de recursos humanos y técni­cos. Posteriormente empezamos en el HCG; enjunio de 1990 con una unidad de 3 camas queluego se amplió a cuatro camas, a cargo del queles escribe. Más tarde en 1991 el HSJD dedica 7camas de uno de los cubículos de emergenciasquirúrgicas a este propósito, y que por las mis­mas razones apuntadas en HM debió luego re­ducirse a 5.Los progresos en la asistencia médica y quirúr­gica han aumentado la esperanza de vida ennuestra sociedad, así los pacientes desarrollanproblemas a mayor edad con el consiguientemayor riesgo de tener complicaciones que lohacen requerir los servicios de unidades de te­rapia intensiva. Cada vez tendremos más adul­tos maduros y probablemente para el afio 2()()()esta población puede llegar a un 10-15%. Elgrueso de nuestros pacientes fueron personasde más de 50 afias (32) como ocurre en los pai­ses desarrollados. Por lo tanto se trata de pa­cientes con mayores antecedentes patológicos ypor ende con mayor mortalidad.Estas unidades deben ser en alguna medida pre­ventivas. Lo deseable es que tengamos sufi­cientes camas para admitir los pacientes tem­prano y evitar que se compliquen y lo tratar susproblemas a tiempo. Es inadmisible que un16% de nuestros enfermos ya no sean recupera­bles cuando llegan a esta unidad. La mortalidadde una unidad quirúrgica que trata pacientesquirúrgicos sépticos en los mejores medios tie­ne mortalidades altas del orden hasta del 23­40% (8, 12, 14, 17,26,33), sin embargo si de­cidimos a tiempo y si disponemos del recursodebemos solicitar el traslado de estos enfermosantes de que tengamos una falla orgánica multi­sistémica, con la cual será menor el chance derecuperación (3, 5, 7, lO, 12,25,20).La mayor complicación fue sepsis y de estos

160 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica

pacientes la mayor parte tuvieron sepsis intra­abdominal, con abdomen abierto (motivo de unreporte posterior) . En segundo lugar tuvimoslos pacientes con problemas de vía respiratoria,ocupando un primer lugar el fallo respiratorioagudo de causa diversa 43.2% y en segundo lu­gar la neumonía nosocomial con 32.2% (solo laneumonía nosocomial por gram (-) tiene unamortalidad de 45 a 70% (12) . Los problemasmetabólicos más frecuentes se relacionaron conal teraciones de la glicemia y los electrolitos.Un buen porcentaje de nuestros enfermos in­gresaron con inestabilidad hemodinámica(shock + hipotensión = 78%) Y fue necesarioestabilizarlos desde ese punto de vista antes deresolver el resto de problemas. Un 27% desa­rrolló problema renal y este en más de un 80%se trato de IRA por necrosis tubular aguda (unproblema muy frecuente en el paciente quirúr­gico especialmente en el politraumatizado, to­talmente evitable pero que lo descuidamos confrecuencia). Los problemas hepáticos estuvie­ron relacionados a la lesión isquémica y deagentes químicos e infecciosos en el hepatocitocon un 73%. Así mismo los problemas hemato­lógicos fueron expresión de las condicionessépticas de nuestros pacientes con (coagulopa­tía + trombocitopenia= 83%). Los problemasneuroquirúrgicos son del orden de afectaciónmetabólica, hipóxíca o traumaúticas cerebral.Hasta un 40-50% de los pacientes que ingresana nuestros centros, tienen algún grado de des­nutrición (7,19,23) Y en estos enfermos gravesy sépticos el proceso catabólico acentúa aúnmás la pérdida proteico-calórica (31,9). Ennuestra serie un 46% requirió nutrición espe­cialmente parenteral central o periférica paraevitar la mayor morbimorlalidad y la reversiónde proceso ca:tabólico.Algunos de estos pacientes son de muy lentarecuperacion, por lo que las estancias a vecesson prolongadas, sin embargo hemos tratado detener los pacientes el mínimo posible con unaduración muy adecuada de 10 días (6,24), ha­ciendo la salvedad que en promedio nuestrospacientes se quedan de 1-2 días después de la

decisión de salida, ya que el salón generalsiempre está lleno y no nos reciben el pacienteen el momento oportuno. La ocupación de laUnidad es del 110% lo que indica que nos ve­mos presionados a veces por sacar pacientesque no están totalmente en condición de ir alsalón general y de recibir pacientes en estadomuy grave porque han esperado mucho para seradmitidos, situación que se presenta en todaunidad más pequeña que las necesidades realesdel hospital. Con la implementación de estaunidad hemos sido capaces de sacar adelante aun 73% de todos los pacientes que ingresaronen ese período, en el período previo algunos deellos los perdíamos por las dificultades de ma­nejo en el salón general. Hemos tenido un II%de mortalidad verdadera y un gran porcentajede pacientes que llegaron en estado terminal,condición que ni en la mejor unidad de terapiaintensiva del mundo podría habérseles ayuda­do. (3. 13.26. 33) Es de interés destacar que lospacientes poli-trumatizados ocuparon un terciode los diagnósticos de salida de nuestros enfer­mos. Sin duda alguna el trauma es un problemaque nos afecta violentamente. La UCI es la úl­tima parada de este tipo de paciente y debe serparte indispensable de un buen sistema de trau­ma (4,30).

CONCLUSIONES:

Esta revisión de la experiencia y de la literatu­ra, nos permite concluir que:a- La vigilancia intensiva, interdisciplinaria,usando la tecnología para monitoreo (3) en elpaciente quirúrgico, con el fin de prevenir o tra­tar sus complicaciones a tiempo, está claramen­te establecida.b- Que hay clara evidencia que entre más tem­prano los pacientes tengan acceso a una unidadespecializada es mayor la probabilidad de so­brevidaen estados graves (3,16,17,18,26).c- Que la mortalidad de estas unidades aún sinlos mejores equipos, se puede mantener «;:n ci­fras muy adecuadas si trabajamos con buenosniveles de atención.

Sánchez: Terapia Intensiva en Cirugfa 161

Recomendaciones:

a- Debemos preparamos para disponer en nues­tros servicios de cirugía. de unidades que ten­gan la capacidad de monitoreo constante, exá­menes de lab. y gabinete expeditos. equipo deresucitación y sobre todo una alta organizacióne interrelación de personal médico y de enfer­mería, con una fonnación especializada que ga­ranticen una vigilancia pennanente del pacientegrave (3).b-En todos los centros donde se traten pacientesde esta naturaleza (16, 21. 25) evitar el trasla­dar enfennos largas distancias, en condicionescríticas. y sin transporte apropiado.

Observación:f- Que el costo de manejo de los pacientes gra­ves en salones dispersos puede ser mayor y conmenores resultados que si los reunimos en uni­dades especiales de cuidado intennedio O inten­sivo.

RESUMEN:La vigilancia intensiva del paciente quirúrgico.por un personal entrenado para tal propósito(haciendo uso de la tecnología para monitoreo).es el mejor medio para dismmuir la morbimor­talidad del paciente grave. Reporto 159 pacien­tes tratados durante dos años en la Unidad deCuidado Intennedio del Hospital Dr. R. A. Cal­derón Guardia, donde se obtuvo una mortalidadreal de 11%. una estancia de 10 días y una ocu­pación de 110%. Números que (con los recur­sos limitados de personal y tecnológicos) nospennite concluir: que con unidades bien estruc­turadas podemos tener una muy buena sobrevi­da del paciente quirúrgico gravemente enfenno,similar a la que se obtiene en unidades de vigi­lancia intensiva quirúrgicas en otros paí~s.

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Revista Médica de Costa Rica yCentroamérica LlII (537) 163-166; 1996

OTORRINOLARINGOLOGIA

ESTESIONEUROBLASTOMA:UNA REVISiÓN BIBLIOGRÁFICA

Xinia Arias Cordero. *Arturo Brenes Gélmboa.. **

SUMMARY:The esthesioneurohlastoma (ENB) is a ma­Iignant tumor of the nasal cavity first descrí­bed by Berger and colaborators in 1924. It isan uncommon tumor, but not for this it is of.Iittle importance. Due by its low incidence itis considered a neoplasm difficult to recogni­ze and to diagnose. Also makes it a motive ofcontroversy. This is the same reason thatomits the clinic experíence that can be ohtai­ned about its matter in any medical center.Untíl 924 ít had been descríbed in theworld's Iiterature in about three hundred ca­ses. In Costa Rica in the Tumors NationalCenter where in obligatory form all malig­nant neoplasm has to be noted, up to thismoment there exists four cases of ENT re­ported.

• Otorrinolaringóloga. Hospital Max Peralta, Cartago.** Otorrinolaringólogo. Hospital William Allen, Turrialba.

INTRODUCCION:El estesioneuroblastoma (ENB), O neuroblasto­ma olfatorio, fue descrito en 1924 por Berger ycolaboradores (2); se trata de un tumor malignoy poco frecuente del tejido olfatorio, con uncuadro histopatológico semejante al de las neo­plasias de ganglios simpáticos, médula supra­rrenal y retina (tumores de la cresta neural). (1,4,5,7,8, 11, 12, 14)

ORIGEN:La opinión prevaleciente es que estos tumoresson de origen neuroectodérrnico y surgen delepitelio olfatorio.(l, 12) Su etiología se manti­ne aún en la oscuridad; no obstante existen es­tudios que los relacionan con distintos factores,como el contacto con asbestos. (1) Harold hapodido reproducir tumores malignos nasalesneuroepiteliales invasivos en animales de expe­rimentación al administrarles dietil-nitrosaminapor diversas vías (intragástrica, intratraqueal,intradérmica, intraperitoneal y subcutánea)

164 Revista Médica de Costa Rica Y Cenlroamérica

(12), lo cual sugiere que este carcin6geno seabsorbe hacia la circulaci6n sistémica y estransportado al epitelio nasal (4, 11, 12, 14)

ANATOMÍA DE LA ZONA OLFATORIA:Los receptores olfatarios están limitados a lamucosa nasal, en una regi6n muy pequeña quecomprende, bilateralmente, las paredes de unnicho angosto, formado por el comete superior,la parte superior del tabique nasal y el techo dela fosa nasal.

FIGURA #1

Las neuronas bipolares del epiteIo olfatorio sonlos 6rganos esenciales del sentido del olfato.(12) Los nervios olfatorios, que son unos vein­te, ascienden en surcos del hueso etmoidal ypenetran en el cráneo a través de las pequeñasperforaciones de la lámina cribosa. Las dendri­tas terminan al dar origen a prolongaciones pro­toplasmáticas, filamentosas, que sobresalen enla cavidad nasal en donde están cubiertas solopor una capa de líquido secretado por las glán­dulas de Bowman. (12)

SÍNTOMAS Y SIGNOS:La queja más frecuente de los pacientes conENB es la epistaxis, seguida de obstrucci6nnasal, dolor local, epífora, anosmia, diplopia,proptosis y una masa palpable en cuello. (8, 12)

Es notoria la habifidad de este tumor para dise­minarse a lo largo del nervio olfatorio, sincomprometer el tejido adyacente, con lo cualpuede, en ocasiones, extenderse hacia 1a cavi­dad craneal manteniendo intacta la dura. (13)

DIAGNÓSTICO:El hallazgo más fecuente en el momento delexamen físico es la presencia de una masa car­nosa, enrojecida y polipoidea, que sangra fácil­mente y que varía de tamaño desde un pequeñop6lipo en ta regi6n cribiforme hasta una masagrande, que puede llegar a ocupar por completoambas fosas nasales. (5) Es imprescindible larealizaci6n de una Tomografía Axial Computa­rizada (TAC) para poder determinar la exten­si6n del tumor (5, 12), con cortes coronales a 3mm o menos, para lograr establecer si existecompromiso intacraneal lo cual determina elabordaje quirúrgico en cada paciente y, sobrelodo, su pron6stico. El diagn6stico definitivo,por supuesto, debe realizarse microsc6picamen­te.

HISTOPATOLOGÍA:El aspecto macrosc6pico del neroblastoma olfa­torio es el de una masa por lo general, roja, lacual sobresale en el ático nasal y que puede serpediculada o sésil. Microsc6picamente, se ob­serva que 1as células tumorales pueden variardesde un neuroblasto inmaduro hasta un neuro­cito de aspecto benigno. (3, 12). Existe tenden­cia a la organización del tejido en nidos tumo­rales, separados por tabiques fibrosos, signoútil para diferenciar esta lesión de otras entida­des como el carcinoma indiferenciado nasal.(11, 14)Esta morfología se define, fácilmente en piezasgrandes de tejido, y, por el contrario, resulta di­fícil de apreciar cuando la muestra que se envíaes escasa. (4) Predominan las células pequeñasy redondeadas que se colocan en láminas, difu­sas, separadas por bandas angostas de tejido re­ticular. Las rosetas o pseudorrosetas son raras ono existen, así como las mitosis. (3, 4) La mi­croscopía electr6nica es de gran utilidad para el

Arias, Brenes: Estesioneuroblastoma 165

diagn6stico; la estructura nuclear fina es pocoapreciable, pero el citoplasma muestra dos ca­racterísticas importantes:

* vesículas k.Qfl;. densas (o gránulos secretores)y* procesos citoplásmicos largos. (3, 12)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:Se deben considerar las siguientes patologías:adenocarcinoma poco diferenciado, carcinomade células tansicionales, carcinoma anaplásico,melanoma maligno, amelan6tico, rabdomiosar­coma embrionario, sarcoma de Ewing y otrossarcomas y otros sarcomas embrionarios, Iinfo­ma maligno, plasmocitoma extramedular, infil­traci6n leucémica y metástasis de carcicomaanaplásico de células pequeñas, entre otras (11,13.14).Existen hallazgos morfol6gicos que, por lo ge­neral, no se encuentran en el ENB, como lo sonel pleomorfismo celular, las células con nucléo­los prominentes, figuras mit6ticas ahundantes,patr6n reticular denso o difuso, gluc6geno ymucina epiteliales teñibles (11, 14), los cualesson de gran utilidad para la realizaci6n deldiagn6stico final.

CLASIFICACIóN:

La c1asificaci6n del ENB depende de la di­ferenciaci6n celular y de la presencia o ausen­cia de estucturas glandulares.( 12) McCormacky Harris consideran, además, la existencia o node rosetas y pseudorrosetas:

l. Estesioneuroepitelioma con rosetas.

2. Estesioneuroepitelioma con pseudorrosetas.

3. Estesioneuroepitelioma sin rosetas ni pseu­dorrosetas. (1,4, 11, 14)

ESTADIOS:Existen múltiples propuestas para la determina­ci6n del estadío de esta enfermedad; a conti-

nuaci6n, se citan dos de las mayormente utili­zadas en la actualidad.

"Estadiaje" según Kadish:Grupo A. Tumor confinado a la cavidad nasal.Grupo B. Tumor que se extiende a los senos

paranasales.Grupo C. Tumor que se extiende más allá de la

cavidad nasal y de los senosparanasales. (5)

"Estadiaje" de la UCLA (Dulguerov):TI. Tumor en cavidad nasal y senos

paranasales, excluyendo esfenoides,con celdillas etrnoidales superiores intactas.

T2. Tumor en cavidad nasal y senos paranasales,excluyendo esfenoides, con extensi6no erosi6n al platillo cribiforme.

T3. Tumor que se extiende a la 6rbita oprotruye a la fosa craneal anterior.

T4. Tumor que compromete el cerebro. (5)

TRATAMIENTO:Diferentes estudios muestran un tratamientomultidisciplinario, mediante el uso de radiote­rapia preoperatoria, s610 radioterapia, s610 re­secci6n quirúrgica y, en algunos casos, comhi­naci6n de radioterapia, quimioterapia y resec­ci6n quirúrgica. (3,4, 5, 6, 7, JO,13)Dulguerov y colaboradores, quienes son de losque mejores resultados reportan, obtuvieron un74 por ciento de sobrevida a cinco años y un 60por ciento a diez años, a través del empleo deradioterapia combinada con resecci6n quirúrgi­ca. (S, 14) Los factores que ensombrecen elpron6stico son: una gran extensi6n tumoral, elque el paciente sea mayor de 50 años, la recu­rrencia local y la presencia de metástasis. (5)

RESUMEN:El estcsioneuroblastoma (ENB) es un tumormaligno de la cavidad nasal descrito, primera­mente, por Berger y colahoradores en 1924. Esun tumor poco frecuente, más no por ello pocoimportante; precisamente debido a esto es quese convierte en una neoplasia de difícil recono-

166 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica

cimiento y diagnóstico, además de que aúnconstituye motivo de controversia. Esta es lamisma razón que limita la experiencia clínicaque pueda adqurirse al respecto en cualquiercentro médico.Hasta 1992 se habían descrito en la literaturamundial cerca de trescientos casos. En CostaRica, en el Cento Nacional de Tumores dondeen forma obligatoria toda neoplasia maligna de­be ser notificada, existen reportados hasta elmomento cuatro casos de ENB.

BIBLIOGRAFIA:1- Bailcy B. J Y Barton S.: "Olfactory neurohlastoma: manag­meo! and prognosis", Arch OloJaryngo! 101: 1-5.1975.2- Billcr H. F.. Lawson W. y Sachdev V. P.: "Esthesionezro­blashoma surgical trealment withoUl radiation. Laringoscop.100: 1199-1201, 1990.3- Chapman P.• Carter R. L. Y CHford P.: "The diagnosis andsurgical managmenl of olfactory neurohla'itoma: the role of era­niaCaciaI rcscetion", Laringo! Otal, 95: 785-199.1981.4- Cantrell R W., Ghorayev D. Y. Y Fitz.Hugh G. S.: "Eslhe­sioneuroh 1astoma: diagnosis and treatment". Ann OtoA, 86:760-765. 1977.

5- Dulguerov P. y Calcaterra T.: "Esthesioneuroblastoma: theUCLA experience t 970-1990". Laringoscop, 102: 843-849,1992.6· Elkon D. el al: "EsthesionelD'oblastoma". Cancer, 44: 1087­1094,1979.7- Hornzie M J Y Elkon D.: "Olfactory Esthesioneuroblasto­ma. Variables predictive of tumor control and recurrencc",~,46: 2509-2513, 1980.8- Kadish S., Goodman M y Wang G C.: "Olfatory neuroblas­loma". A cHnical analysis of 17 cases". Qwm 37: 1571-1576,1976.9- Komizar A.: .'Obstrucción nasal causada por neoplasias be­nignas y malignas". Clínicas Otorrinolaringol6gicas de Nortea­merica, 2: 347-361. 1989.10- Levine P. A., Mclean W. C. y CanlreU R W.: "Esthesio­neuroblastoma: the lIniversity of Virginia expetíence 1960­1985" . Lariogoscop, 96: 742-746, 1986.11- Micheau C.: ..A new bistochemical and biochemical ap­proach to olfactory estbesioneuroma'·.~.40: 314­318,1977.12- Olsen K. D., Zujko R. D. Y Weiland L. H.: "OIfacloryneuroblastoma". Surg, Cljn North. Am. 57: 751-761,1977.13- Cisco K. D. Y DeSanto L. W.: "Olfactory ncuroblastoma:biological and clinica} behavior". ArchOtQJaryrngoJ, 109: 797­802,1983.14- SiJva E. G. el al: "Neurohlastomas and neuroendocrine car~

Clnomas of the nasal cavity. A proposed new c1a'isificafion1 ••

~. 50: 2388-2405. 1982.

INDICE POR AUTORES

TOMO L111 - AÑO LXIII(Revistas enumeradas de la 534 a la 537)

167

ACUÑA V. Sylvia 15-29-43-135ALVARO E. Manuel ......................................................•.............77ARIAS C. Xinia...............•.•.•.................................................49-163ARMUO C. Jorge...•.........................................................•............95BALTODANO J. Johnny 105BRENES C. Arturo .49-163CABEZAS S. Edgar 41CABRERA G Miguel A 109CASTRBSANA-ISLA. Carlos J 21CHAVBS Ch. Franz 21FEINZAlG. Willy 119fUSTER A. Franci5<:o .57GANEN F. Wilson 115GARCIA U. Mayela llGONZALEZ C. Julia 153GONZALEZ C. Ligia M 91-153GRANADOS F. Desirée 15-29-43-135GUTIERREZ A. Rodrigo 77HAO Chin 15-29-43-135HERNANDEZ O. Avelino 69HERRA S. Sergio A 81-85-157HIDALGO Q. Claudia 131INDUNI L. Eduardo 77-127JAEN. Julio 95MADRIGAL M. Xinia 21

MARIN. Rita 147MEDINA A. Danilo .57MEEK. Munive 99MENA. Femando 147MENDEZ J. Edgar 77-127MEZA G. Quirós 99MORALES A. Marco T 153OBANDO Xinia lOOORUCH C. Claudio 105-119PAEZ S. Rolando 15-29-43-135PIICCI C. Juan..•....._ 127QIIIROS. Meza G 99RODRIGUEZ P. 05<:ar 63ROJAS V. Alejandro 3SALAS. Pilar 147SALAZAR V. Carlos 115SANCHEZ A. Mario A 157SELYUKOVA. Irina llSIERRA. Rafaela 147SOTO P. Longino 77[¡MAÑA M. Cecilia 153VALDES Anlonieta 11VELAZQUEZ. OsvalOO 35VILLEGAS A. Maricela 15-83-125ZELEDON P. Manuel... 1-83-125

INDICE POR MATERIAS

TOMO LIII - AÑO LXII(Revistas enumeradas de la 534 a la 537)

ABSCESO: Para-esofágico post-ES<:leroterapia de Várices 15ACADEMIAS- de Medicina en el Siglo XX 35AcnlAUDADES MEDICAS- Uso de Albúmina en el Síndrome NeflÓtico 81ADENOMA- Densitometria ósea y Medicina Nuclear en Osteoporosis Secun-daria a Adenoma Paratiroideo 95ALBUMINA- Uso de Albúmina en el Síndrome Nefrótico 81ANAUSIS- Retrospectivo de Acrania y Anencefalia..........••...•...••............... 141- Retrospectivo de Hernia Diafragmática 91ANEMIA• Tratamiento de la Anemia en Eritropoyetina Humana Recombi-nante en la Insuficiencia Renal CfÓnica. 63ANENCEFAUA• Análisis Retrospectivo de Acrania y Anencefalia 14lANTICOAGULACION- Estado Actual de la Monitorizaci6n de la Anticoagulaci6n en Por-tadores de Válvulas Cardíacas 115ANTIGENO• Biopsia Transrectal de Próstata, Mediante Ultrasonido y 00-

rrelación con Antígeno Prostático Específico y Tacto rectal.....•....69ARTERIAL- Oclusión Arterial Aguda del Miembro Inferior Simultáneo conEmbolismo Pulmonar, Manifestados Tardíamente 99BACTERIANA- Eficacia de la Vaginosis Bacteriana y control de HPV aplicandoAlborhyl r y AC Metracresolsulfónico 57BENIGNO- Pólipo Fihropitelial Benigno como causa de Obstrucción Utero-piélica en un Adullo ; 105BIOPSIAS• Identificación Histológica de Helicobacter Pylory por los métodosde linción de Warthyn-Starry y Giménez en Biopsias Gástricas ..147- Transreclal de Próstata, Mediante Ultrasonido y Correlación conAntígeno Prostático Específico y Tacto Rectal. 69CARDIACAS- Estado Actual de la Monitorización de la Anticoagulaci6n en Por-tadores de Válvulas Cardíacas llSCIATICO• Variante Infrecuente del Origen del Nervio Ciático llCOLANGIOGRAAA- Endoscópica Relrógrada ll5COMPUCACIONES-lIrológicas en 121 Transplanles de Riñón 119

168CONSTRICTIVA- Pericarditis Constrictiva. Experiencia Quinírgica en el HospitalMé.ico 77CORRELACION~ Biopsia Transrectal de Próstata. Mediante Ultrasonido y Correla-ción con Antígeno Prostático Específico y Tacto Rectal.. 69DACRIOSISTORRINOSTOMIAS- Resultados Quirúrgicos de la Dacriosistorrinostomías .49DENSITOMETRIA- Osea y, Medicina Nuclear en Osteoporosis Secundaria a AdenomaParatiroideo 95DIAFRAGMATICA- Análisis Retrospectivo de la Hernia Diafragmática.............•.......91DIAGNOSTICO- Consulta de V6mitos en el Centro de Diagnósticos del HospitalNacional de Niños 3DIAUSIS- Peritonea!. ..........•..........................................................•..............85DIGESTIVAS- Estudio de la Endoscopías Altas 43EDITORIAL~ Aniversario de la Academia de Medicina de Costa Rica y unaConferencia de Gran Valor Promisorio l

- La Pulpería del San Juan de Dios 41- Calidad de la Medicina Costarricense 83- Ecos del IV Congreso Centroamericano de Cinigía I25EFICACIA

- Eficacia de la Vaginosis Bacteriana y control de HPV aplicandoAlbothyl r y AC Metracresolsulfónico .57EMBOUSMO- Oclusión Arterial Aguda del Miemhro Inferior Simultáneo conEmbolismo Pulmonar. Manifestados Tardíamente 99ENDOSCOPICA- Estudio de la Endoscopias Altas 43ERITEMATOSO- Manifestaciones Neurológicas en el Lupus EritematosoSistémico 2lERITROPOYETINA- Tratamiento de la Anemia en Erilropoyetina Humana Recombi-nante en la Insuficiencia Renal Cr6nica. 63ESPECIFICO- Biopsia Transrectal de Próstata., Mediante Ultrasonido y Correla-ción con Antígeno Prostático Específico y Tacto Rectal.. 69ESPERMOGRAMA- en la Valoración de la Pareja Infértil.. 163ESTESIONEUROBLASTOMA- en la Valoración de la Pareja Infértil. ....•.................................... 163ESTIIDIO- Tacto Rectal y Antígeno Prostático en el Diagnóstico del Cáncerde PlÓstata.....................................................•.•.....••......••............... 13ESTIIDIO- de Endoscopías Digestivas Altas 43ETICA· Médica en Casos de Catástrofes 19EXPERIENCIA· Pericarditis Constrictiva, Experiencia Quinírgica en el HospitalMé.ieo.................•.............•...........................................................77ESTESIONEUROBLASTOMA- .....................................••••••••........•............................................. 163FIDROEPITELIAL· Pólipo FihroEpitelial Benigno como causa de Ohstrueción Utero-piéliea en un Adullo.............................................•......•................ 105HERNIA- Analisis Retrospectivo de la Hernia Diafragmática 91

HISTOLOGICA- Identificación Histológica de Helicohacter Pylory por los métodosde linción de Warthyn-Starry y Giménez en Biopsias Gástricas..14?INFERIOR- Oclusión Arterial Aguda del Miembro Inferior Simultáneo conEmbolismo Pulmonar, Manifestados Tardíamente 99INFORMACIONES MEDICAS• Academias de Medicina en el Siglo XXI 35INFRECUENTE- Variante Infrecuente del Origen del Nervio Ciático, llINSUFICIENCIA- Tratamiento de la Anemia en Eritrop:>yetina Humana Recombi-nante en la Insuficiencia Renal Cr6nica 63INTESTINAL- Parasitosis Intestinal en 330 Niños de Upala I09INTESTINALES• Campylobacter Jejuni y Treponema Hyodysenteriae y su posiblerelación ron protozoarios Intestinales 131LUPUS• Manifestaciones Neurológicas en el Lupus EritematosoSistémico 21MARCAPASOS• Experiencia en el uso del Marcapasos Activitrax 12?MONITORIZACION- Estado Actual de la Monitorización de Ja AnticoaguJación en Por-tadores de Válvulas Cardíacas 115NEUROLOGICAS-Neurológicas en el Lupus Eritematoso Sistémico 21NEFROTICO·lJso de la Alhúmina en el Síndrome Nefr6tico 81NUCLEAR- Densitometría Ósea y Medicina Nuclear en Osteoporosis Secun-daria a Adenoma Paratiroideo 95OBSTRUCCION• Pólipo Fihroepitelial Benigno como causa de Obstrucción Utero-piélica en un Adulto 105OCLlfSION- Oclusión Arterial Aguda del Miernhro Inferior Simultáneo conEmbolismo Pulmonar, Manifestados Tardíamente 99OSTEOPOROSIS- Densitometría ÓSea y Medicina Nuclear en Osteoporosis Secun-daria a Adenoma Paratiroideo 95PARASITOSIS- Parasitosis Intestinal en 330 Niños de Upala l09PARASITOLOGIA• Incidencia Parasitaraia Referida al Centro de Salud deCoronado 153PARATIROIDEO- Densitometría Ósea y Medicina Nuclear en Osteoporosis Secun-daria a Adenomas Paratiroideo 95PERICARDITIS- Constrictiva., Experiencia Quirúrgica en el Hospital México......??PERITONEAL- Diálisis Peritoneal 85POUPO- Pólipo Fihroepitelial Benigno como causa de Obstrucción Utero-piélica en un Adulto 105PORTADORES- Estado Actual de la Monitorización de la Anticoagulación en Por-tadores de Válvulas Cardíacas 115PROSTATA- Biopsia Transreetal de Próstata, mediante Ultrasonido y Correla-ción con Antígeno Prostático Específico y Tacto Rectal 69PULMONAR• Oclusión Arterial Aguda del Miemhro Inferior Simultáneo con

Embolismo Pulmonar, Manifestados Tardíamente 99QlIlRlIRGICA- Pericarditis Constrictiva. Experiencia Quinírgica en el HospitalMéxico 77QIIIRlIRGICO- Intensiva para el Paciente Quinírgico 157RECOMBlNANTE• Tratamiento de la Anemia en Eritropoyetina Humana Recombi-nante en la Insuficiencia Renal Cl'Ónica. 63RECfAL- Biopsia Transrectal de Próstata. Mediante Ultrasonido y Correla-ción con Antígeno Proslático Específico y Tacto Rectal.. 69RENAL- Tratamiento de la Anemia en Eritropoyetina Humana Recombi·nante en la Insuficiencia Renal Crónica. 63RETROSPECTIVO- Análisis Retrospectivo de Acrania y AnencefaHa 141- Análisis Retrospectivo de Ilernia Diafragmática 91SINDROME• Uso de la Albúmina en Síndrome Nefl'Ótico 81SISTEMICO- Manifestaciones Neurológicas en el Lupus EritematosoSistémico 21TERAPIA- Intensiva para el Paciente Quinírgico 157TRANSRECfAL- Biopsia Transrectal de Pr6stata, Mediante Ultrasonido y Correla-

169ción con Antígeno Prostático Específico y Tacto Rectal 69TRATAMIENTO- Tratamiento de la Anemia en Eritropoyetina Humana Recombi-nante en la Insuficiencia Renal Cr6nica 63nJBERCULOSIS- Intestinal 29lILTRASONIIXl- Biopsia Transreeta1 de Próstata, Mediante Ultrasonido y Correla-ción con Antígeno Prostático Específico y Tacto Rectal 69UPALA- Parasitosis Intestinal en 330 Niños de Upala................•............ I09UROLOGICAS- Complicaciones Urológicas en 121 Transplantes de Riñón 119UTEROPIEUCA- Pólipo Fibroepitelial Benigno como causa de Obstrucción Utero-piélica en un Adulto IOSVAGINOSIS- Eficacia de la Vaginosis Bacteriana y control de HPV aplicandoAlbothyl r y AC Metracresolsulfónico 57VALVULAS- Estado Actual de la Monitorización de la Anticoagulación en Por-tadores de Válvulas Cardíacas 115VARICES• Absceso Para-Esofágico Post-Escleroterapia de Várices 15