datos parciales y adolescente en la poblaciÓn escolar la calidad de la dieta … · 2019. 10....

Instituto Costarricense de Investigación yEnseñanza en Nutrición y Salud

INCIENSA

AVANCES SOBRELA CALIDAD DE LA DIETA

EN LA POBLACIÓN ESCOLARY ADOLESCENTE

DATOS PARCIALES

Autores

Rafael Monge Rojas

Hilda Patricia Núñez Rivas

Tres Ríos, Costa Rica2003

Comité revisorM Sc. Ana Gladys Arauz HernádezDr. Mario León BarthM Sc. Margarita Claramunt GarroDra. María Carranza Maxera

Responsables del documentoM Sc. Rafael Monge Rojas

M Sc. Hilda Patricia Núñez Rivas

FotografíaJosé Díaz

641.1M743a

Avances sobre la calidad de la dieta en la población escolar yadolescente / Rafael Monge Rojas, Hilda Patricia Núñez Rivas. —1ed.—Tres Ríos, Costa Rica: INCIENSA, 2003.

40 págs.; 8,5 x 11 cm.

A la cabeza de la portada: Instituto Costarricense de Investigación yEnseñanza en Nutrición y Salud.

IBSN 9968-843-12-1

1.ADOLESCENTES 2.NIÑOS ESCOLARES 3. DIETAS4.INCIENSA 5. COSTA RICA I. Núñez Rivas, Hilda Patricia II. Título

© INCIENSA, 2003

El contenido de este documento puede ser reproducido sin fines de lucro para usopersonal o en docencia, siempre y cuando se cite la fuente y se comunique por escrito alos autores:

M Sc. Rafael Monge Rojas. [email protected] Sc. Hilda Patricia Núñez Rivas. [email protected]

INCIENSAApdo.04-2250Tres Ríos, Costa RicaFax (506) 2795546

INCIENSA es una institución querecibe financiamiento de la CajaCostarricense de Seguro Social,Gobierno Central y la Junta deProtección Social

PRESENTACIÓN

Durante las dos últimas décadas ha emergidoabundante evidencia científica asociando diversosfactores de riesgo tales como obesidad, hiperlipidemias,sedentarismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial yfumado, con el desarrollo de enfermedad cardiovascularen el adulto (1). La dieta ha sido identificada como elfactor ambiental de mayor importancia en el desarrollo deesta enfermedad (1). Adicionalmente, estudiosanatomopatológicos han demostrado que la aterosclerosisse inicia en la infancia y que la extensión del cambioaterosclerótico en niños y adolescentes puede sercorrelacionado con la presencia de los mismos factores deriesgo identificados en adultos (2).

La evidencia científica indica que el patrónalimentario de niños y adolescentes es un predictor delpatrón alimentario del adulto (2, 3). Inclusive, algunosautores se atreven a afirmar, que los hábitos alimentariosinician su formación desde la vida intrauterina y continúanhasta la edad adulta (4,5). Por tanto, es urgente iniciar,desde edades tempranas, el establecimiento de hábitosalimentarios saludables a fin de promover elmejoramiento de la salud cardiovascular en la edad adulta(2,3).

La consolidación de hábitos alimentarios saludableses bastante compleja, pues la conducta alimentaria de losniños y adolescentes es conceptualizada como productode una serie de influencias que pueden identificarse encuatro niveles: individual o intrapersonal (aspectospsicosociales), ambiente social o interpersonal (familia ypares), ambiente físico o ambiente comunitario (escuela,

AVANCES SOBRE LA CALIDAD DE LA DIETA EN LA POBLACIÓN ESCOLAR Y ADOLESCENTE: DATOS PARCIALES

5

INSTITUTO COSTARRICENSE DE INVESTIGACIÓN Y ENSEÑANZA EN NUTRICIÓN Y SALUDI N C I E N S A

6

sitios de ventas de comidas rápidas, tienda de abarrotes) yel macrosistema o sociedad (medios de comunicación,mercadeo y publicidad, normas sociales y culturales) (3).La interrelación de estos factores hace compleja la tareade modificar el patrón alimentario de los niños yadolescentes, sin embargo, es una actividad que deberealizarse para reducir el riesgo de enfermedadcardiovascular en la edad adulta. Para tal fin, se hacenecesario identificar los factores que incidennegativamente en los hábitos alimentarios de los niños yde los adolescentes pues los mismos deben constituir elblanco de las intervenciones.

Ante este panorama, en los últimos años, elINCIENSA ha venido desarrollando diversos estudioscon el objetivo de identificar la composición de la dieta deniños y adolescentes y su caracterización como factor deriesgo cardiovascular. Ello, con la finalidad de diseñarestrategias que permitan el establecimiento de un patrónalimentario saludable. Los estudios se han realizado enpoblación escolar pues esta constituye una poblacióncautiva que facilita por un lado, la recolección de lainformación y por otro lado proporciona un ambienteadecuado para la ejecución de intervenciones de granimpacto (7,8). Los centros educativos son un cauceimportante de intervención porque ofrecen el acceso apoblaciones grandes de estudiantes y proporcionan laoportunidad de institucionalizar los programas depromoción de la salud en las comunidades educativas. Elescenario escolar se constituye en un ambienteacadémico y de recreación, donde se cultivan valores yprincipios, conforman hábitos de alimentación y deactividad física. Estas características le atribuyen lacapacidad de apoyar la conducta saludable en los(as)niños(as) y adolescentes (9).

Con el presente documento se pretende transferirlos resultados preliminares de estas investigacionespioneras en el campo de la nutrición del niño y de losadolescentes a los programas de salud y educaciónpública, a fin de que los mismos constituyan un insumopara la toma de decisiones.

Dra. Lisette Navas AlvaradoDirectora General

INCIENSA


7

CARACTERIZACIÓN DE LOS HÁBITOS ALIMENTARIOS

DE LA POBLACIÓN ESCOLAR DE LA GRAN ÁREA

METROPOLITANA, COSTA RICA

(Resultados preliminares)

M Sc. Hilda Patricia Núñez-RivasInvestigadora, INCIENSA

En este documento se presenta información sobrelos alimentos ingeridos por los(as) niños(as) escolaresdurante el período que pasan en el recinto educativo, conexcepción de aquellos que se brindan en el comedorescolar. El análisis del patrón de actividad física y de ladieta total, los cuales fueron considerados en el estudio,se divulgarán posteriormente.

El propósito de este estudio fue caracterizar loshábitos alimentarios de la población escolar según elestado nutricional del niño/niña, para brindar a lossectores salud y educación, insumos para la definición deestrategias que promuevan mejorar la dieta en estapoblación. Además, la investigación se propusodeterminar la posible asociación de los hábitosalimentarios, el patrón de actividad física de los(as)niños(as) escolares y el estado nutricional de susprogenitores, con la presencia de sobrepeso y obesidaddurante la etapa escolar.

El estudio fue de tipo descriptivo y transversal y sellevó a cabo en 1267 escolares de 7 a 12 años de edad, deambos sexos (relación 1:1), matriculados en 34 escuelasde la Gran Área Metropolitana (GAM). Para garantizarsu representatividad, las escuelas fueron seleccionadascon probabilidad proporcional al tamaño (matrícula) de lalista de escuelas pertenecientes a la GAM. En cada


9

escuela se seleccionaron aleatoriamente 36 estudiantes,50% de cada sexo.

Para recabar información sobre los hábitosalimentarios del niño(a) desde su nacimiento hasta los dosaños de edad, así como también sobre los hábitosalimentarios que tenía al momento del estudio, se aplicóun instrumento previamente validado por medio deentrevista directa, a la madre o al padre y a los(as)niños(as). El patrón de actividad física se determinómediante la aplicación de un instrumento especialmentediseñado para este estudio, cuya validación se realizó conel apoyo del Coordinador del Programa de Recreación ySalud, del Centro de Desarrollo Social (CEDESO) de laCaja Costarricense de Seguro Social (CCSS).

Para determinar la prevalencia de sobrepeso yobesidad en la población escolar y sus progenitores, seutilizaron los criterios recomendados por el Comité deExpertos de la Organización Mundial de la Salud (10,11):

◗ Los(as) niños(as) de 7 a 9 años de edad yadolescentes (de 10 a 12 años) que resultaroncon un índice de masa corporal igual o superioral percentil 85º o igual al percentil 95ºespecífico para la edad y sexo, fueronconsiderados con sobrepeso.

◗ Los(as) niños(as) de 7 a 9 años fueronclasificados como obesos, si su pliegue cutáneotricipital resultó mayor o igual al percentil 85ºespecífico para la edad y sexo.

◗ Los(as) adolescentes (de 10 a 12 años) queresultaron con un índice de masa corporal igualo superior al percentil 85º específico para la


10

edad y sexo, y con ambos pliegues, tricipital ysubescapular, iguales o mayores al percentil 90ºpara la edad y específicos para cada sexo,fueron considerados obesos.

◗ Los progenitores se clasificaron con obesidadcuando el IMC fue mayor o igual a 30.

Se aplicó otro instrumento para recopilarinformación sociodemográfica: edad, sexo, área deresidencia, grado educativo (años de educación formal)de los padres, estructura familiar (nuclear, matriarcal yextendida), tenencia de casa, servicios públicos yposesión de electrodomésticos. La tenencia de estosbienes fue usada para determinar un indicadorsocioeconómico, de acuerdo a la metodologíarecomendada por Madrigal (12). Las escuelas seclasificaron como urbanas o rurales de acuerdo a loscriterios establecidos por el Ministerio de Economía,Industria y Comercio (13).

Resultados

La muestra estuvo constituida por 49.7% deescolares de 7-9 años y 50.3% de 10-12 años. El 69% fuede área urbana y 31% de área rural; el mayor porcentajede la población estudiada fue de clase media, conestructura familiar nuclear y con 1-3 hermanos (Cuadro 1).


11

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Obesidad

Sobrepeso

Normal

Al evaluar el estado nutricional, se evidenció que lacuarta parte de los(as) niños(as) presentaron obesidad(n=317) y tres de cada 10 sobrepeso (n=380) (Figura 1). Laproporción de sobrepeso y obesidad fue significativamentemayor (P<.05) en hombres que en mujeres.


12

Característica Población total Mujeres Hombres(n=1267) (n=644) (n=623)

Grupo de edad (años)7-9 49.8 49.7 49.810-12 50.2 50.3 50.2ÁreaUrbana 68.9 68.8 70.1Rural 31.1 31.2 29.9Nivel socioeconómicoBajo 37.9 39.3 36.3Medio 45.1 43.9 46.0Alto 17.0 16.8 17.7Escolaridad del padre (años) < 6 26.2 26.4 25.07-11 27.8 27.6 28.6> 11 46.0 46.0 46.4Escolaridad de la madre (años) < 6 29.2 31.1 26.27-11 34.2 34.2 36.0> 11 36.6 34.8 37.9Estructura familiarNuclear 68.5 68.0 67.7Matriarcal 19.3 19.4 20.0Extendida 12.2 12.6 12.3Número de hermanos0 (hijo/a único/a) 6.8 8.1 6.71-3 76.2 76.9 75.34-6 14.1 12.7 16.1> 6 2.9 2.3 1.9

Cuadro 1. Distribución de la población de estudio segúncaracterísticas sociodemográficas

Figura 1. Distribución porcentual de la población deestudio según estado nutricional y sexo

Porcentaje

P<0,05

Los(as) niños(as) que no fueron amamantados o queusaron biberón por un tiempo prolongado (mayor o iguala 12 meses) mostraron un riesgo alto para sobrepeso yobesidad. Aquellos niños/as que no recibieron lactanciamaterna presentaron un riesgo 9.6 veces más alto paratener sobrepeso (OR 9.6, IC 95% 5.3-17.7), y cuatroveces más riesgo para obesidad (OR 4.0, IC 95% 2.4-6.7)que aquellos que niños/as sí fueron amamantados. Elriesgo por el uso prolongado del biberón para sobrepeso yobesidad fue menor comparado con el riesgo de los queno recibieron lactancia (OR 1.1, IC 95% 1.2-1.4) (Cuadro2). Por el contrario y al igual que lo que se ha reportadoen la literatura internacional (14-16), la lactancia maternacombinada con una retardada introducción de alimentossólidos a los 6 meses, ejerció un efecto protector.

Lo esperado entre los niños/as es que el índice demasa corporal aumente desde el nacimiento hasta el añode edad, luego caiga, y alcance un punto bajo hacia los 6años, antes de rebotar nuevamente. Algunos estudiosreportan que cuanto más temprana sea la edad (menor alos 6 años) en la que ocurre el rebote de adiposidad,mayor será la posibilidad de que la persona presenteobesidad en la vida adulta (19). La lactancia materna y elno uso del biberón han sido asociados con un retardo delrebote de adiposidad (RA) (17,18). Por el contrario, laablactación precoz y el uso prolongado del biberón causanque el rebote de adiposidad (incremento en el índice demasa corporal esperado entre niños/as posterior a los seisaños de edad) se presente antes de los 6 años de edad(alrededor de los cuatro años). Esto es particularmentepreocupante si se considera, que una tercera parte delos(as) niños/as obesos(as) de este estudio no fueamamantado, se ablactó precozmente y fue obesodurante los primeros 6 meses y la etapa preescolar.

Otro hallazgo del estudio fue que seis de cada 10niños(as) llegaba, habitualmente, a la escuela sin


13

desayunar. La mayor proporción de niños(as) que nodesayunaba presentó sobrepeso u obesidad (Figura 2). Deacuerdo a los resultados de los diferentes modelos deregresión logística realizados, aquellos niños(as) que nodesayunan presentan un riesgo de tener sobrepeso de 1.6(IC 95% 1.1- 2.5) (Cuadro 2).

Por otro lado, es importante destacar que cuatro decada 10 niños no rompía el ayuno sino hasta 16 horasdespués de la última comida del día (no desayunaban, nohacían merienda ni llevaban dinero para adquirir alimentosen la escuela) (Figuras 2, 3). El ayuno prolongado ha sidodescrito, en múltiples estudios (20-22) como unimportante factor de riesgo para el desarrollo de obesidady diabetes, pues la absorción de la glucosa proveniente delos alimentos se realiza en forma anormal, porque se dauna disminución en la acción de la insulina, posterior a unayuno prolongado que tras tiempos de comidas regulares.A esta situación se le conoce como “resistenciainsulínica” que con el tiempo degenera en DiabetesMellitus tipo 2 (20-22).


14

Cuadro 2. Regresión logística usando sobrepeso y obesidad como variables dependientes

Variable ββ Error OR IC 95% Pestándar

SobrepesoSexo a .81 .186 2.2 1.6-3.2 .000Edad b 2.36 .222 10.6 6.8-16.4 .000Nivel socioeconómico .35 .133 1.4 1.1-1.8 .009Escolaridad del padre .23 .119 1.3 1.1-1.6 .057Recibió lactancia c 2.27 .308 9.6 5.3-17.7 .000Tiempo del biberón .05 .007 1.1 1.2-1.4 .000Desayuna c .49 .226 1.6 1.1-2.5 .030Obesidad en progenitores d .88 .246 2.4 1.5-3.9 .000

Constante -.485

Overall % 87.7

ObesidadSexo a .62 .165 1.9 1.4-2.6 .000Edad b 2.10 .195 8.2 5.6-11.9 .000Índice de actividad física .27 .101 1.3 1.1-1.6 .009Recibió lactancia c 1.38 .268 4.0 2.4-6.7 .000Teimpo del biberón .022 .003 1.1 1.2-1.4 .000Obesidad en progenitores d .75 .227 2.1 1.4-3.3 .001

Constante -5.335

Overall % 82.2

a masculino=1 y femenino=0; b 7-9 años=1 y 10 a 12 años=0; c No=1 y 0=Sí; d Sí=1 y 0=No

Figura 2. Distribución porcentual de los(as) escolaresque desayunan según estado nutricional

0

20

40

60

80

100

Normal(n=856)

Sobrepeso (n=411)

Obesidad(n=317)

Estado nutricional

No desayuna

Sí desayuna

* * *

* P < 0,05


15

Otro hallazgo relevante del estudio fue que tantoaquellos niños(as) que llevaban dinero para adquirir sumerienda en la escuela como aquellos que la llevaban desu hogar, consumían productos con alto contenido deazúcar, grasa saturada y energía y con bajo contenido defibra dietética y calcio. Una minoría merendaba jugos ofrutas naturales y emparedados (Cuadro 3). La mayoría

0

20

40

60

80

100

Normal(n=856)

Sobrepeso(n=411)

Obesidad(n=317)

Total (n=1267)

Figura 3. Porcentaje de escolares que no desayunan,no llevan merienda ni dinero a la escuela

Desayuna,merienda ylleva dinero

Rompe elayuno (16horas)

* * * *

* P < 0,05

%

%

de los(as) escolares que llevaban dinero compraban esosproductos en la soda o en una pulpería cercana a laescuela (Figura 4).

Lo anterior refleja que la dieta de los(as) escolaresdentro del recinto educativo no es balanceada y sugiere,que de no ser complementada con alimentos de alto valornutritivo en el hogar, podría estar deficiente en nutrientesimportantes como el calcio y el hierro, necesarios para unadecuado crecimiento y desarrollo. Cabe resaltar queestos hábitos alimentarios inadecuados se manifestaronen todos los(as) niños(as) estudiados, independien-temente del estado nutricional.


16

Figura 4. Distribución porcentual de los(as) escolaressegún lugar de compra de alimentos y estado

nutricional

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Normal (n=536) Sobrepeso (n=134) Obesidad (n=213)

Ventasambulantes

Ventas escolares

Pulpería

Soda escolar

Alimento Normal Sobrepeso Obeso(n=332) (n=134) (n=104)

Frutas o jugos naturales 32.7 - 4.9

Emparedados 28.1 - 3.9

Alimentos de paquete 83.6 100.0 96.1

Gaseosas y otros 58.9 100.0 96.1 refrescos envasados

Golosinas 37.9 96.3 85.3

Comidas rápidas 1.5 60.5 55.9

Cuadro 3. Frecuencia de algunos alimentos en la merienda delos(as) niños(as) escolares según estado nutricional

Figura 4. Porcentaje de escolares según lugar de comprade alimentos y estado nutricional

Por otro lado, los(as) niños(as) con padres y madresobesos presentaron obesidad y sobrepeso en mayorproporción que los hijos (as) de los no obesos (P<.05). Esimportante destacar, que la antropometría de losprogenitores ha sido evaluada en otros estudios sobreobesidad infantil, los cuales han evidenciado que lasmadres que son obesas tienen hijos(as) obesos (19, 23-26)en mayores proporciones que las que no lo son. Elpresente estudio evidenció, que la transmisión de hábitosinadecuados de alimentación de madres a hijos, fue unode los factores que contribuyeron a la producción desobrepeso y obesidad entre los(as) niños(as) estudiados.

Aunque esta presentación destaca básicamente elpatrón alimentario de los escolares durante supermanencia en el recinto educativo, no se puede dejar demencionar que el estudio evidenció también, que cercadel 40% de la población escolar tenía un patrón deactividad física sedentario y que la población escolar consobrepeso y obesidad fue significativamente mássedentaria que la población con estado nutricional normal(P<.05). Tanto la obesidad como la vida sedentariaincrementan el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo2 (27-28). Por otra parte, la ingesta alimentaria fuera delrecinto educativo tampoco resultó ser adecuada. Cuandolos(as) escolares salían con sus familias a comer, lamayoría prefería comprar productos con alto contenidode grasa y azúcar (pizza, pollo frito, empanadas, papasfritas, comida china, gaseosas y helados cremosos), loscuales eran escogidos principalmente por la madre o porel(la) mismo(a) escolar.

Conclusiones

Los principales hallazgos de esta investigaciónindican que la población escolar presenta, desde el


17


18

nacimiento, factores de riesgo para obesidad tales como laausencia de lactancia materna, la ablactación precoz y eluso prolongado del biberón. A medida que el(la) niño(a)crece e ingresa al sistema educativo, se adicionan otrascondiciones que propician la formación de hábitos dealimentación inadecuados, entre los que se destacan la norealización del tiempo de comida “desayuno”, losperíodos prologados de ayuno, y la frecuente inclusión decomidas rápidas en las meriendas escolares. Por otro lado,en las escuelas que se estudiaron no existe una regulaciónadecuada de los productos que se expenden en las sodas.Fue frecuente que los(as) niños(as) compraran, en lassodas escolares, productos con alto contenido de azúcar,grasa saturada y energía, y con bajo contenido de fibradietética y calcio.

La evidencia mostrada por este estudio indica laurgente necesidad de diseñar estrategias educativas paramejorar la dieta de los escolares, a fin de reducir laprevalencia de obesidad y el riesgo de desarrollarenfermedades crónicas y otros estados mórbidos ypsicosociales relacionados con la obesidad.

Recomendaciones

Los principales hallazgos de esta investigaciónsugieren que los sectores de educación y salud debenrealizar campañas de promoción de la lactancia materna ycontra la ablactación precoz y el uso del biberón. Esimprescindible que estos sectores, en sus diferentescompetencias, realicen vigilancia y promoción delcrecimiento y desarrollo, desde la gestación y durantetoda la niñez y la adolescencia, para promover que seaadecuado y para detectar problemas de obesidad osobrepeso tempranamente.

Con el propósito de disminuir el tiempo de ayunoentre los(as) escolares, se debe fomentar el desayuno, yasea en el hogar o en la escuela. En la escuela, se podríaadelantar el primer recreo, con la finalidad de romper oacortar el ayuno prolongado.

Es necesario realizar estudios más específicos sobrela calidad nutricional de los alimentos disponibles en loscentros educativos. Se debe visualizar al escolar no comoun cliente más de la soda escolar, sino como unconsumidor que requiere de procesos educativos y demotivación para poder elegir productos de alto valornutritivo, que contribuyan a satisfacer sus requerimientosnutricionales para un adecuado crecimiento y desarrollo.La venta de comidas dentro del recinto educativo,además de proporcionar productos de calidad nutritivacon criterios organolépticos e higiénicos, deberíaconstituirse en un espacio para promocionar hábitos ycomportamientos adecuados en relación con la ingesta dealimentos; brindar la oportunidad a los(as) escolares paraque aprendan que el acto de comer no sólo satisface elhambre; estimular la convivencia; cuidar la salud; relajarsey divertirse; transmitir costumbres, y por último,monitorear los hábitos y retroalimentar a los padres delniño(a). A su vez, se debe considerar la regulación de losproductos que se expenden en las sodas escolares; lamotivación y la capacitación de los concesionariosrespecto a la selección de los productos que ofrecen y lapreparación de alimentos de alto valor nutritivo(promoción de preparaciones tradicionales y modificacióndel contenido de grasa y azúcares en las recetas).

Por último, debe considerarse la coordinacióninterinstitucional de referencia y contrarreferencia delos(as) niños(as) con obesidad o a riesgo de ésta,aprovechando la infraestructura y los recursos humanos


19

interdisciplinarios existentes en los sectores educación ysalud:

◗ Los(as) niños(as) con obesidad requieren demedidas educativas dirigidas a la familia asícomo también atención terapéuticaindividualizada. A su vez, todos(as) losniños(as), independientemente de su estadonutricional, requieren de medidas educativas debase poblacional (prácticas adecuadas deablactación, promoción de la lactanciamaterna, vigilancia en los centros preescolares,consumo de productos saludables e inclusión aprogramas de recreación).

◗ Los esfuerzos para la prevención de la obesidadentre la población adulta deben visualizarsecomo estrategias de prevención en sushijos(as). Por lo tanto, niños(as) y adultos(as),deben considerarse como una sola poblaciónblanco, tomando en cuenta las característicasespecíficas de cada grupo.


20

ANÁLISIS DE LA DIETA DE ADOLESCENTES

ESCOLARIZADOS: INGESTA DE GRASA Y CARBOHIDRATOS

(Resultados parciales)

M Sc. Rafael Monge-RojasInvestigador, Inciensa

Durante los últimos seis años el INCIENSA havenido desarrollando diferentes estudios en la poblaciónadolescente, evidenciando una elevada prevalencia desedentarismo y de alteraciones en el perfil lipídico en estegrupo etáreo. Así mismo, el análisis de la dieta hamostrado un consumo marginal de calcio, zinc ymagnesio, un bajo consumo de frutas y vegetales, y undesbalance en el consumo de ácidos grasos ycarbohidratos. Estos últimos nutrientes tienen particularinfluencia en el consumo energético de los adolescentesasí como en el perfil lipídico de los mismos.

Los datos que se presentan a continuación sonresultados parciales de tres diferentes estudios. El primero(29), fue diseñado para evaluar la ingesta de energía ynutrientes entre adolescentes de 13-18 años de edad delas áreas urbanas y rurales de la provincia de San José.Trescientos veintiocho adolescentes fueronseleccionados, en forma aleatoria, en 10 centroseducativos. Los colegios fueron seleccionados conprobabilidad proporcional al tamaño, utilizando comobase la información de la matrícula de cada uno de ellosemitida por el Ministerio de Educación Pública.

El consumo de alimentos se determinó utilizando elmétodo de registro de alimentos durante tres díasconsecutivos (dos días de entre semana y uno de fin desemana). Para llevar a cabo el registro de alimentos, cadaadolescente contó con un libro de fotografías de porcionesde diferentes tamaños de alimentos habitualmente


21

consumidos en Costa Rica, elaborado por la profesoraAnne Chinnock, de la escuela de Nutrición de laUniversidad de Costa Rica. Para la verificación delregistro se utilizaron tanto modelos como alimentosfrescos.

Los datos de consumo fueron analizados con elsoftware Food Processor 2 (Esha Research, Salem-Oregon) y comparados con las recomendacionesbrindadas por el Consejo de Enfermedad Cardiovascularen Jóvenes de la Asociación Americana del Corazón (30)y con las guías alimentarias de Costa Rica (31).

El segundo estudio se realizó a fin de estimar lacomposición nutricional de algunos de los alimentosvendidos en sodas de 15 centros educativos urbanos yrurales. Los centros educativos fueron seleccionados conprobabilidad proporcional al tamaño.

Para determinar la composición de los alimentos seutilizó el método de peso directo. Se pesaron todos losingredientes de cada lote de alimentos a preparar, yposteriormente, con la finalidad de estimar el tamañopromedio de cada una de las porciones, se pesaron 15porciones de cada uno de los alimentos preparados.Adicionalmente, se indagó el contenido de sacarosa dealgunos alimentos disponibles en la soda de acuerdo a lainformación suministrada en la etiqueta de cada producto.

Los datos de consumo fueron analizados con el FoodProcessor 2 y comparados con las recomendaciones deconsumo brindadas por el Consejo de EnfermedadCardiovascular en Jóvenes de la Asociación Americanadel Corazón: un máximo del 30% de energía derivada degrasa, una ingesta de ácidos grasos saturados ypoliinsaturados entre el 8-10% de la ingesta total de


22

energía a fin de mantener una relación P/S (ácidos grasospoliinsaturados/ácidos grasos saturados) igual a uno, unaingesta de colesterol menor de 300 mg/día, un índice CSI(colesterol - grasa saturada) menor de 25, y una ingestade sacarosa menor o igual al 10% de la ingesta diaria deenergía (30).

Los resultados del tercer estudio (32) que sepresenta son producto de una investigación realizadaconjuntamente por el INCIENSA y el Programa deAtención Integral del Adolescente/CCSS, que tenía porobjetivo determinar los aspectos psicosociales queinfluyen en el patrón alimentario de los adolescentes. Conla finalidad de estudiar los factores que influyen en elconsumo de alimentos fuente de ácidos grasos saturadosse diseñó un instrumento para evaluar cinco aspectospsicosociales: influencia del medio social, influencia de lospares, influencia de la familia, influencia de la imagencorporal y autoeficacia (capacidad para tomardecisiones). El instrumento fue validado en una muestrade 200 adolescentes con características similares a lapoblación de estudio. Para determinar la confiabilidad delinstrumento se utilizó la teoría clásica de los tests, y paradeterminar la validez del constructo, el análisis defactores utilizando rotación ortogonal. El alfa deCronbach para el instrumento utilizado fue 0.86.

El estudio se llevó a cabo en una muestra de 1280adolescentes de 13 a 18 años del Gran ÁreaMetropolitana. Los centros educativos fueronseleccionados con probabilidad proporcional a su tamaño.Los adolescentes fueron seleccionados aleatoriamente en20 colegios urbanos y 10 rurales. Cada adolescentecompletó individualmente el formulario de estudio. Losdatos fueron analizados corriendo el análisis de factores


23

con extracción de componentes principales y rotaciónvarimax.

Resultados

Grasa total. Los resultados muestran una ingestapromedio de grasa total de 31% del consumo de energía,ligeramente superior al máximo recomendado (30%) porel Consejo de Enfermedad Cardiovascular en Jóvenesde la Asociación Americana del Corazón (30), y 6%superior a la recomendación establecida en las guíasalimentarias para Costa Rica (25%) (31). La ingesta degrasa fue similar entre hombres y mujeres, perosignificativamente mayor entre los jóvenes urbanos queentre los rurales (32% y 30% de la ingesta total de energíarespectivamente). Las principales fuentes de grasa totalen la dieta de los jóvenes fueron, en orden descendente,la manteca, el aceite de soya, y la margarina (Figura 1).

Figura 1. Contribución porcentual dediferentes alimentos al consumo de grasa total de

los adolescentes costarricenses


24

0 5 10 15 20 25

Huevo

Panes

Embutidos

Carne res

Lacteos

Leche

Margarina

Aceite soya

Manteca vegetal

RuralUrbanoTotal

Monge-Rojas R. J Adolesc Health 2001;28: 328-337

Ingesta de grasa total (%)

Grasa saturada. El consumo promedio de grasasaturada fue de 11%, ligeramente superior a la ingestamáxima recomendada (10%). La ingesta promedio de estemacronutriente fue significativamente más baja en el árearural que en la urbana (10% y 12% de la ingesta total deenergía respectivamente). No se observaron diferenciasimportantes en la ingesta de este nutriente al analizar losdatos por sexo. La manteca, margarina y los productoslácteos constituyeron las principales fuentes de grasasaturada (Figura 2).

Figura 2. Contribución porcentual dediferentes alimentos al consumo de grasa

saturada de los adolescentes costarricenses


25

0 20 40 60 80

Leche 2%

Embutidos

Lácteos

Margarina

Manteca

RuralUrbanoTotal


Los alimentos disponibles en la soda del colegiodemostraron ser una importante fuente de grasa saturada(Cuadro 1). A modo de ejemplo, una porción de cangrejoespecial aporta más del 50% del total de grasa saturadaque un adolescente debería consumir al día. Así mismo,una hamburguesa, una orden de papas fritas y un

Ingesta de grasa saturada (%)

arreglado aportan cada uno el 40% de la ingesta diaria degrasa saturada. Las empanadas y perros calientes aportancerca del 30%.

Cuadro 1. Contribución porcentual de unaporción de algunos de los alimentos preparados ensodas escolares al consumo máximo de colesterol yácidos grasos recomendado por día


26

Ácidos grasospoliinsaturados (%)

18 68 55 35

Hamburguesa 18 45 40 33

Papas fritas 2 41 40 35

Arreglado 11 41 40 35

Hot Dog 8 46 30 32

Empanada 0 23 27 15

Emparedados 5 25 15 20

Monge-Rojas R. J Adolesc Health 2001;28:328-337

Cangrejo especial

Alimentos Colesterol (%) Grasa total(%)

Ácidos grasossaturados (%)

En términos prácticos, un cangrejo especial aporta 3cucharaditas de grasa saturada y los demás alimentosentre 7 y 10 cucharaditas de este nutriente (Cuadro 2).Asumiendo que un adolescente consume en el colegiouna hamburguesa y unas papas fritas en un recreo y unaempanada en otro, estaría consumiendo el 100% del totalde grasa saturada que debería consumir en todo el día. Esdecir, ese adolescente no debería comer más grasasaturada en el día, lo cual es poco factible, ya que lequedan otros tiempos de comida por hacer y la dietahabitual de los costarricenses es elevada de estenutriente. Esto es preocupante, dado que el elevadoconsumo de grasa saturada, dada su capacidad deincrementar los niveles de las lipoproteínas de bajadensidad (LDL) (1, 2, 30), se constituye en uno de losprincipales factores de riesgo de enfermedadcardiovascular.

Cuadro 2. Contenido de grasa (gramos) enuna porción de algunos alimentos preparados en

sodas escolares y colegiales


27

La influencia del ambiente social y de los paresfueron identificadas como los aspectos psicosociales quetienen mayor relevancia en la ingesta de grasa saturadaentre los adolescentes costarricenses (32). Los jóvenesen comportamiento de grupo identifican lo que el mediosocial les señala como propio de la cultura juvenil y loadoptan en su nuevo patrón alimentario. Desafor-tunadamente, en la mayoría de los casos, el medio lesprovee alimentos ricos en grasa saturada y sacarosa. Ellose evidenció claramente en el caso de los centroseducativos, los cuales brindan al estudiantado alimentoscon características nutricionales no deseables. Por otrolado, los pares pueden presionar indirectamente para quese adopten hábitos alimentarios poco saludables. Durantela adolescencia temprana y tardía, la necesidad de seraceptado por el grupo de pares domina las interaccionessociales del adolescente (3). El seguir el patrónalimentario de los pares, en este caso, consumir alimentosricos en grasa y sacarosa, se constituye en una estrategiausada por los adolescentes para ser aceptadossocialmente.

Grasa poliinsaturada. El consumo promedio degrasa poliinsaturada representó el 5% del consumo

Alimentos Grasa total Ac. grasos saturadosgramos gramos

41 13(8 CDTAS GRASA SÓLIDA) (3 CDTAS GRASA SÓLIDA)

Hamburguesa 24 9

Papas fritas 25 10

Arreglado 25 7

Hot Dog 23 7

Empanada 24 7(5 CDTAS GRASA SÓLIDA) (1.5 CDTAS GRASA SÓLIDA)

Emparedados 15 4

Cangrejo especial

energético total, 2% inferior a la ingesta recomendada. Laingesta de estos ácidos grasos fue mayor entre los jóvenesurbanos que entre los rurales (6% y 5% respectivamente),y similar entre hombres y mujeres. Las principales fuentesde estos nutrientes fueron, en orden descendente, elaceite de soya, la manteca y los panes (Figura 3).

Figura 3. Contribución porcentual dediferentes alimentos al consumo de grasa

poliinsaturada de los adolescentes costarricenses


28

En promedio, la relación P/S fue bastante baja (0.6),mientras el Índice CSI fue superior a 30, sugiriendo que ladieta de los adolescentes es aterogénica. La relación P/Stendió a ser ligeramente mayor en área rural (0.7),mientras que el CSI fue marcadamente mayor en la dietade los jóvenes urbanos (CSI=37).

Colesterol. La ingesta promedio de colesterol fue107 miligramos por 1000 Kcal, sin observarse diferenciaspor área o sexo. Los huevos, la carne de res y el pollofueron las tres principales fuentes de este nutriente(Figura 4).

0 10 20 30 40 50

Embutidos

Huevos

Margarina

Snacks

Panes

Manteca

Aceite de Soya

Rural

Urbano

Total


Ingesta de grasa polinsaturada (%)

Figura 4. Contribución porcentual dediferentes alimentos al consumo de colesterol de



29

Carbohidratos. El aporte energético de loscarbohidratos a la dieta fue de 58%, lo cual se encuentradentro del rango recomendado (55-60%). No seobservaron diferencias importantes por área o sexo. Lasprincipales fuentes de este macronutriente fueron, enorden descendente, el arroz, los derivados del trigo, elazúcar refinada, las gaseosas y las leguminosas. Esimportante resaltar, que el consumo de azucares simpleses tan elevado, que la suma de la contribuciónproveniente del azúcar refinada y de las gaseosas essimilar a aquella proveniente del arroz, principal fuente decarbohidratos de la dieta (Figura 5).

0 10 20 30 40 50

Panes

Vísceras

Leche 2%

Productos Lácteos

Pollo

Carne res

Huevos

Ingesta de colesterol (%)

Rural

Urbano

Total


Figura 5. Contribución porcentual de diferentesalimentos al consumo de carbohidratos totales de los

adolescentes costarricenses


30

La sacarosa aporta el 20% de la energía total, lo cualduplica la recomendación establecida para estecarbohidrato (10%). Esto constituye un factor de riesgocoronario, pues el elevado consumo de sacarosa generaun incremento en los niveles de triglicéridos y unareducción en los niveles de las lipoproteínas de altadensidad (HDL) (2,30). Adicionalmente, constituyetambién un factor importante en el desarrollo desobrepeso y obesidad (2,30). Las principales fuentes desacarosa en la dieta de los adolescentes son el azúcar, lasgaseosas, los confites y golosinas, y los refrescosenvasados (Figura 6).

0 5 10 15 20 25 30

Derivados del maíz

Refrescos envasados

Raíces y tubérculos

Leguminosas

Gaseosas

Azúcar

Derivados del trigo

Arroz

Ingesta de carbohidratos (%)

Rural

Urbano

Total


Figura 6. Contribución porcentual dediferentes alimentos al consumo de sacarosa de



31

Los alimentos disponibles en las sodas de los centroseducativos demostraron ser ricos en sacarosa. Lasgaseosas, en envase de 354 ml, aportan 45 gramos desacarosa, y algunos refrescos envasados entre 30-35gramos (Cuadro 6). Un adolescente con un consumoenergético de 2500 calorías debería consumir, comomáximo, 63 gramos de azúcar. Si este joven consume enel colegio una gaseosa regular en un recreo y otro refrescoenvasado en otro recreo, estaría consumiendo 75 gramosde azúcar. Ello no le permitiría consumir más azúcardurante el día, lo cual es poco factible.

0 5 10 15 20 25 30

Derivados del maíz

Refrescos envasados

Raíces y tubérculos

Leguminosas

Gaseosas

Azúcar

Derivados del trigo

Arroz

Ingesta de carbohidratos (%)

Rural

Urbano

Total

Cuadro 3. Contenido de sacarosa (gramos) en unaporción de algunos alimentos expendidos en sodas

escolares y colegiales


32

Fibra. El consumo promedio de fibra fue 11.2gramos /1000 calorías, siendo mayor en el área rural y enlos hombres. Al analizar individualmente este consumosegún la regla “Edad + 5”, más del 55% de losadolescentes, particularmente los urbanos y las mujeres,mostraron un consumo bajo. Es importante destacar que“Edad + 5” representa el consumo mínimorecomendado, pues la ingesta diaria de fibra deberíaoscilar entre “Edad + 5” y “Edad + 10”. Las principalesfuentes de fibra en la dieta de los adolescentes laconstituyen, en orden descendente, los frijoles, elpejibaye, y el maíz y sus derivados (Figura 7). El altoaporte del pejibaye al consumo total de fibra debe ser

45(9 SOBRES DE AZÚCAR)

Tropical*(335 ml)


Hi C *(225 ml)


Briko * 31(6 SOBRES DE AZÚCAR)

Apretado ** 32(6 SOBRES DE AZÚCAR)

Galleta dulce (33 g) * 6(1 SOBRE DE AZÚCAR)

* información tomada de la etiqueta del producto** contenido de sacarosa estimado de la receta

Gaseosa regular *(354 ml)

Alimentos Sacarosa (gramos)

considerado como un sesgo, ello debido a la época derecolección de los datos.

Figura 7. Contribución porcentual de diferentesalimentos al consumo de fibra de los adolescentes

costarricenses


33

Conclusiones

La dieta de los adolescentes estudiados presentauna serie de características que la definen como un factorde riesgo para enfermedad cardiovascular. Enaproximadamente 27% de los jóvenes estudiados,particularmente aquellos urbanos, el consumo de grasatotal excede las recomendaciones del Consejo deEnfermedad Cardiovascular en Jóvenes de la AsociaciónAmericana del Corazón (máximo 30% del total deenergía) (30). Este porcentaje se incrementa a 46% alconsiderar la recomendación establecida para Costa Rica(máximo 25% del total de energía) (31).

0 10 20 30 40

Pasta

Papas

Musaceas

Arroz

Panes

Maíz y Derivados

Pejivalle

Frijoles

Consumo de fibra (%)

Rural

Urbano

Total


Cuadro 4. Porcentaje de adolescentescostarricenses que exceden las recomendaciones

dietéticas de la Asociación Americana del Corazónpara reducir el riesgo de Enfermedad Cardiovascular


34

El 45% de los adolescentes urbanos presentan unaingesta de ácidos grasos saturados mayor al 10%. Laingesta de ácidos grasos poliinsaturados fue inferior al 7%en más del 70% de los jóvenes estudiados, y la ingesta decolesterol fue mayor a los 100 mg/ 1000 Kcal en cerca del50% de los adolescentes. La relación P/S fue inferior a 1en el 82% de los casos y el CSI superior a 25 en más del60% de los jóvenes incluidos en el estudio. Tanto larelación P/S como el índice CSI indican que la dieta de losadolescentes es aterogénica. El consumo de fibra fuemenor a 10 gramos /1000 Kcal en el 75% de losadolescentes urbanos y en el 30% de los rurales, mientrasque el consumo de sacarosa fue marcadamente elevado(mayor del 10% del consumo total de energía) en más del60% de los adolescentes.

El desbalance evidenciado en la ingesta de ácidosgrasos saturados y en la ingesta de carbohidratos hacesuponer que la dieta estaría contribuyendo en formaimportante a modificar los niveles de las lipoproteínas debaja y alta densidad, tal y como lo sugiere la evidencia

Recomendación dietética Urbanos Rurales Total

Grasa total > 30% VET 37 18** 27

> 25% VET 55 37** 46

Ácidos grasos saturados > 10% VET 45 28** 36

Ácidos grasos poliinsaturados < 7% VET 69 74 71Relación P/S < 1 82 82 82

Colesterol >100 mg/ 1000 Kcal. 52 51 51

Relación CSI < 25 78 60** 69

Fibra < 10g/1000 Kcal. 75 30** 52

p<0.01 Monge-Rojas R.. J Adolesc Health 2001; 28: 328-337

Sacarosa > 10% VET 68 62 65


35

científica (1,2,30). Ante esta situación se hace necesariomodificar la ingesta de estos nutrientes entre losadolescentes para reducir el riesgo de enfermedadcardiovascular en la edad adulta, pues la evidenciacientífica indica que el patrón alimentario de niños yadolescentes es un predictor del patrón alimentario deladulto (2,3).

Los resultados del estudio señalan que los alimentosdisponibles actualmente en las sodas de los centroseducativos contribuyen en forma importante al elevadoconsumo diario de grasa saturada y sacarosa. Ladisponibilidad de dichos alimentos en las sodas de loscolegios indica que el sistema educativo no contribuye apromover hábitos alimentarios saludables entre losadolescentes.

Recomendaciones

Es necesario elaborar guías alimentarias específicaspara adolescentes, que sirvan como herramienta paragenerar adolescentes bien informados y motivados paraelegir alimentos saludables. A su vez, es imprescindibleavocarse a la creación de ambientes que promuevan yfaciliten la elección de alimentos saludables. En estesentido, urge cambiar el tipo de alimentos disponibles enlas sodas de los colegios por otros que contribuyan a laadopción de hábitos alimentarios saludables. A su vez, esimportante presentar los alimentos como proveedores denutrientes, y no solamente como vehículos para saciar elhambre.

Referencias

1. Willet WC. Nutritional epidemiology. 2nd edition.New York. NY:Oxford University Press, 1998.

2. Berenson G, Srinivasan S, Nicklas T.Atherosclerosis: a nutritional disease ofchildhood. Am J Cardiol 1998;82:22T-29T.

3. Story M, Neumarrk-Sztainer D, French S.Individual and environmental influence onadolescent eating behavior. J Am Diet Assoc2002; 102:S40-S51.

4. Must A, Jaques PF, Dallal GE, Bajema CJ, DietzWH. Long-term morbidity and mortality ofoverweight adolescents: a follow-up of theHarvard Growth Study of 1922 to 1935. NEngl J Med 1992; 327: 1350-1355.

5. Di Pietro L, Mossberg HO, Stumkard AJ. A 40-year histiry of overweight children inStockholm: life-time overweight, morbidity,and mortality. Int J Obes 1994; 18: 585-590.

6. Fruhbeck G. Childhood obesity: time for action, notcomplacency. BMJ 2000;320:328-329.

7. Shannon C, Story M, Fulkerson J, French S.Factors in the school cafeteria influencing foodchoices by high school students. J Sch Health2002, 72: 229-234


36

8. Dollahite J, Hosig K, Adeleti K, Rodibough R,Holmes T. Impact of a school-basedcommunity intervention. JNE 1998; 30:289-301.

9. Garrow JS. Importance of obesity. BMJ1991;303:704-706.

10. World Health Organization. Physical status: Theuse and interpretation of anthropometry.WHO Tech. Rep. Series 854: Switzerland:WHO, 1995.

11. World Health Organization. Obesity: preventing amanaging the global epidemic. WHO Tech.Rep Series 894. Switzerland: WHO, 2000.

12. Madrigal J. La construcción de índices. San José,Costa Rica: editorial de la UCR, 1997.

13. Ministerio de Economía, Industria y Comercio.Dirección General de Estadística y Censos,División territorial administrativa. Costa Rica:DGEC, Costa Rica, 1996.

14. Rüdiger von Kries, Berthold Koletzko, ThorstenSauerwald, Erika von Mutius, DietmarBarnert, Veit Grunert, and Hubertus von Voss.Breast feeding and obesity: cross sectionalstudy. BMJ 1999;319:147-150.

15. Hediger ML, Overpeck MD, Kuczmarski RJ, JuneMA. Association between Infant Breastfeedingand Overweight in Young Children. JAMA2001; 285(19):2453-2460.


37

16. Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo CA,Berkey CS, Frazier AL, Rockett HR, Alison EF,Colditz GA. Risk of Overweight AmongAdolescents Who Were Breastfed as Infants.JAMA 2001;285(19):2461-2467.

17. Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Ballisle F, SempeM, Guilloud-Bataille M, Patois E. Adiposityrebound in children: a simple indicator forpredicting obesity. Am J Clin Nutr 1984;39:129-135.

18. Mack RW, Johnston FE. The relationship betweengrowth in infancy and growth in adolescence:report of a longitudinal study urban blackadolescents. Hum Biol 1976; 48:493-711.

19. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD,Dietz WH. Predicting obesity in youngadulthood from childhood and parental obesity.N Engl J Med. 1997:337:869-873.

20. Gortmaker SL, Must A, Sobol AM, Peterson K,Colditz GA, Dietz WH. Television viewing as acause of increasing obesity among children inthe United States, 1986-1990. Arch PediatrAdolesc Med. 1996;150:356-362.

21. Taras HL, Gage M. Advertised foods on children’stelevision. Arch Pediatr Adolesc Med.1995;149:649-652.

22. Robinson TN. Reducing children’s televisionviewing to prevent obesity: a randomizedcontrolled trial. JAMA. 1999; 282:1561-7.


38

23. Epstein LH, Valoski A, Wing RR, McCurley J. Ten-year follow-up of behavioral, family-basedtreatment for obese children. JAMA.1990;264:2519-2523.

24. Teufel NI, Perry CL, Story M, Flint-Wagner HG,Levin S, Clay TE, Davis SM, Gittelson J,Altaha J, Pablo JL. Pathways familyintervention for third-grade American Indianchildren. Am J of Clinical Nutition. 1999; 69(4Suppl):803S-809S.

25. Flodmark OE, Ohlsson O, Rydén O, Sveger T.Prevention of progression to severe obesity in agroup of obese schoolchildren treated withfamily therapy. Pediatrics 1993; 91: 550-884.

26. Nader PR. The role of the family in obesityprevention and treatment. In: Williams CL.Kimm SYS. Editors. Prevention and treatmentof childhood obesity. Ann NY Acad Sci 1993;699:147-153.

27. Macaulay AC, Paradis G, Potvin L, Cross EJ, Saad-Haddad C, McComber A, Desrosiers S, KirbyR, Montour LT, Lamping DL, Leduc B, RivardM. The Kahnawake Schools Diabetes Project:intervention, evaluation, and baseline results ofa diabetes primary prevention program with anative community in Canada. PreventiveMedicine. 1997; 26:779-90.

28. Tritos NA, Mantzoros CS: Leptin: its role in obesityand beyond. Diabetologia 1997; 40:1371-1379.

29. Monge-Rojas R. Dietary intake as a cardiovascularrisk factor in Costa Rican adolescents. JAdolesc Health 201; 28:328-337.


39

30. Willians C, Hayman L, Daniels S, Robinson T,Steinberg J, Parion S, Bazzane T.Cardiovascular health in childhood. Statementfor health professionals from the Committee onAtherosclerosis, Hypertension and Obesity inthe young (AHOY) of the Council oncardiovascular disease in the young, AmericanHeart Association. Circulation 2002; 106:146-160.

31. Muñoz L, Murillo S, ED. Guías alimentación.Lineamientos metodológicos y criteriostécnicos. San José: Costa Rica, 1995.

32. Monge-Rojas, Nuñez HP, Garita C, Chen-Mok M.Psychosocial aspects of Costa Ricanadolescents’ eating and physical activitypatterns. J Adolesc health 2002; 31;212-219.


40

datos parciales y adolescente en la poblaciÓn escolar la calidad de la dieta … · 2019. 10....

Documents