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Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013

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Dando vuelta la pirámide de la atención en salud: la atención

primaria en el centro de la política de salud

Contenido Resumen ejecutivo......................................................................................................................................................2

Contexto .....................................................................................................................................................................3

Introducción: La APS en Chile y el mundo ...............................................................................................................3

Diagnóstico de la APS en Chile ................................................................................................................................6

Análisis crítico .............................................................................................................................................................8

Los obstáculos para el desarrollo de la APS en Chile ..............................................................................................8

Debilitamiento del Nivel Primario de Atención .......................................................................................................9

Escasez de recursos y problemas del mecanismo de asignación ......................................................................... 10

Respuesta asistencial limitada y poca resolutividad ............................................................................................ 11

Falta de incentivos ............................................................................................................................................... 12

Déficit de profesionales en APS ........................................................................................................................... 13

Conclusiones ............................................................................................................................................................ 14

Recomendaciones .................................................................................................................................................... 15

Autor ........................................................................................................................................................................ 16

Referencias .............................................................................................................................................................. 16


2

RESUMEN EJECUTIVO El presente texto aborda las características de la atención primaria de salud (APS), tanto en su contexto

internacional como en la realidad chilena, destacando hitos como la municipalización, la reforma de salud y la

aplicación de Modelo de Salud Integral con Enfoque Familiar y Comunitario que figura como su eje rector. Se

describe el mecanismo de financiamiento, los recursos involucrados, la forma de administración y la disponibilidad

de profesionales, con un análisis sobre los obstáculos para su desarrollo y el avance hacia una APS fortalecida en

cuento a prevención, promoción, equidad, resolutividad y atención integral. Se resaltan las consecuencias de una

implementación deficiente de los enunciados de la reforma, el efecto perjudicial de la municipalización, las

consecuencias de la falta de recursos y la forma en que estos son asignados, además de la carencia de incentivos y

las debilidades del nivel primario de atención. Se concluye que es imprescindible abordar las condiciones

estructurales que dificultan la aplicación de políticas de desarrollo de la atención primaria y se plantean sugerencias

para generar cambios en esa dirección.


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CONTEXTO

INTRODUCCIÓN: LA APS EN CHILE Y EL MUNDO

En Chile, la Atención Primaria de Salud (APS) es la puerta de acceso de los beneficiarios del Sistema Público,

constituyendo el nivel primario. Con mínima complejidad y amplia cobertura, realiza actividades que incluyen:

controles, consultas, visitas domiciliarias, educación de grupos, vacunaciones y alimentación complementaria.

Cuenta además con un Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario (Modelo Familiar), que

promueve la equidad en el acceso y el seguimiento integral de los problemas de salud de las personas haciéndose

cargo de la promoción y prevención.

La atención primaria chilena se encuentra municipalizada desde los años ochenta, mediante el DFL. No 1/3063 que

permitió el traspaso de los establecimientos asistenciales de nivel primario a la administración municipal, lo que

significó la separación del sistema público de atención. Durante este periodo hubo un retroceso importante en la

calidad de la formación en salud pública y una disminución de los profesionales y especialistas por exoneración,

exilio o eliminación física (1)(2). Luego el Estatuto de Atención Primaria, promulgado en 1996, convirtió a la

municipalización, que hasta entonces se basaba en convenios anuales entre las direcciones de servicios de salud y

las comunas, en un fenómeno irreversible (3). La municipalización, además, redujo el personal y con la pérdida del

estatus de funcionarios públicos, deterioró las condiciones de trabajo y remuneración, produjo una falencia de

centros de salud, desorganización de los registros de información epidemiológica y un grave congestionamiento de

la atención, entre otros (4).

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en 1978 en Alma-Ata (Kazajstán, Unión

Soviética), fue el principal hito que definió y otorgó el reconocimiento internacional al concepto de APS,

proyectándola además como principal estrategia para alcanzar la meta de “Salud Para Todos” en el Año 2000. Según

la declaración de Alma Ata: La Atención Primaria de Salud es el cuidado o atención esencial de la salud, basado en

métodos y tecnología, prácticos, científicos y socialmente aceptables, universalmente accesible a los individuos y

las familias en la comunidad, a través de su plena participación y con un costo que la comunidad y el país puedan

asumir en cada etapa de su desarrollo, en un espíritu de autosuficiencia y de autodeterminación; forma parte

integral, tanto del sistema nacional de salud, del cual es la función central y foco principal, como del desarrollo

social y económico total de la comunidad (5).

Los principios y recomendaciones contenidos en esta declaración marcaron el inicio de un nuevo paradigma para

mejorar la salud colectiva y el establecimiento de una nueva plataforma de política sanitaria internacional. Después


4

de Alma Ata, hubo otras declaraciones que han ido contribuyendo a un solo cuerpo de doctrina en pro de la salud

global. La carta de Ottawa en 1989 plantea principios y estrategias para el fortalecimiento de la promoción de salud.

Los Objetivos de Salud del Milenio (OSM) del año 2000 abordan una serie de necesidades y metas que se

complementan y refuerzan mutuamente con las estrategias de APS, como también la declaración de Montevideo

del 2005 que desde el concierto regional plantea como eje fundamental una reorientación de las políticas hacia

adoptar, fortalecer y desarrollar sistemas de salud basados en la APS, construidos sobre valores de equidad,

solidaridad y el derecho a gozar del grado máximo de salud posible (6)(7)(8).

A partir de la evaluación de la estrategia de APS del último siglo y la crisis general de los sistemas de salud

especialmente en los países pobres, recientemente la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la

Organización Mundial de la Salud (OMS) han planteado en diferentes instancias y momentos la necesidad de

renovar la APS (8). La OMS ha relanzado a la APS como estrategia para el siglo XXI desde una perspectiva que

concibe la salud como un derecho humano, que responde a los determinantes políticos y sociales, que persigue la

equidad y que requiere políticas inclusivas, dinámicas, transparentes y apoyadas por compromisos legislativos y

financieros. Por su parte la OPS sostiene que la reorientación de los servicios de salud solo puede llevarse a cabo

con sistemas basados en la promoción de la salud y en la renovación de la atención primaria (7)(9). La OMS en su

“Informe sobre la salud en el mundo, 2008” contribuye con esta reorientación poniendo la salud en la agenda

multisectorial, haciendo un llamado a instalarla “en todas las políticas” o “en todos los sectores”(6). Los valores,

principios y elementos esenciales en un sistema de salud basado en la Atención Primaria de Salud, en el contexto

de esta renovación se muestran en la Figura 1 publicada por Macinko y Montenegro (8).


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La APS es la estrategia idónea para actuar en el complejo proceso de generación y protección de la salud individual

y colectiva de la población, ya que aborda la situación de los individuos y las familias como un todo y toma en cuenta

las circunstancias del entorno en el que se desenvuelven. El llamamiento de la APS para analizar de manera conjunta

con otros sectores los determinantes de la salud, abre el camino hacia la formulación de políticas públicas

conducentes al desarrollo humano integral y sostenible (7). Los sistemas de salud basados en la APS tienen mejores

resultados en indicadores de impacto poblacional, calidad técnica de los servicios y satisfacción de los usuarios que

aquellos basados en especialidades. Además, han demostrado producir un menor gasto en salud y mayor equidad

en los servicios (10)(11)(12).

Figura 1. Valores, principios y elementos de salud basados en la APS.


6

DIAGNÓSTICO DE LA APS EN CHILE

En los establecimientos de la APS chilena se realizan actividades de nivel de primario de atención, de complejidad

asistencial más simple, que en los otros niveles que cuentan con especialidades médicas y mayor nivel de

tecnología. El nivel primario de atención también es provisto en el sector ambulatorio de hospitales del Sistema

Nacional de Servicios de Salud (SNSS), en los consultorios adosados a hospitales generales de tipo 3 y 4 y algunos

hospitales de tipo 2. Para el 2013 la población inscrita en establecimientos APS municipal suma 11.794.492

personas. Esta población ha crecido 73% desde 2000, y equivale al 90% del total de la población que se atiende en

APS. Un 9% lo hace en establecimientos de dependencia de SNSS, y un 1% en establecimientos asociados a ONG

(13).

El Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario se plantea orientado a proporcionar a los

individuos, familia y comunidad, el cuidado de la salud de manera integral, continua, oportuna, eficaz, accesible y

de calidad, a través de los centros de salud familiar basado en los nueve principios de McWhinney (14). En el año

2005, el MINSAL describe dentro de sus características una atención primaria altamente resolutiva, con capacidad

para solucionar gran parte de las emergencias, así como el énfasis en la promoción y la prevención, la resolución

ambulatoria e integral de la mayor parte de los problemas de salud, equipos de salud familiar y comunitaria “de

cabecera”, con una cantidad definida de familias a cargo, tecnología y equipamiento y coordinación con la atención

de especialidad (9). Modelos de APS con estas características han sido muy efectivos en países de alto desarrollo

en salud, como Canadá o Inglaterra y países emergentes como Brasil (11,15). Sin embargo, no todos estos

enunciados se llevan a la práctica en nuestra realidad.

A nivel nacional la administración de la mayoría de los consultorios generales, urbanos y rurales y de las postas

rurales públicas, se encuentra en los municipios, a través de departamentos de salud o corporaciones de carácter

privado. Los establecimientos son administrados en base a convenios entre los servicios de salud y las

municipalidades (alcaldes) y deben cumplir con las normas, planes y programas del Ministerio de Salud. La

municipalidad se compromete a cumplir la normativa técnica y ministerial emanada de un manual de

procedimientos técnico-administrativos, con autonomía para la gestión del recurso que administra, y someterse a

la supervisión técnica de la autoridad de salud. Las responsabilidades, atribuciones e interrelación con los servicios

de salud, están regulados por el Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal (Ley 19.378), que posibilita

aplicaciones locales no estandarizadas, situación que produce una amplia variedad de carreras funcionarias, con

remuneraciones dispares y programas de capacitación distintos definidos en cada comuna, entre otros problemas.

(9). La municipalización de la APS, iniciada por el gobierno militar y consolidada en la Ley 19.378 de abril 2005, en


7

lugar de potenciar la descentralización y la participación comunitaria en el sistema, ha aumentado la inequidad

entre las comunas pobres que son la mayoría, y las más ricas. Además ha incrementado el gasto administrativo y la

dificultad de mantener la calidad y la efectividad de las acciones, llevando al retorno de la verticalización de algunas

actividades (1).

El modelo per cápita es el principal método de financiamiento de la APS. Este consiste en que cada municipio reciba

recursos según el número de beneficiarios públicos registrados. Los recursos entregados consisten en un valor basal

por persona, establecido por promedios históricos, que aumenta según características de cada comuna (rural o

urbana, grado de pobreza, indicador de dificultad del desempeño, etcétera), aunque sin considerar que algunos

grupos no tienen sus necesidades cubiertas al momento de realizar la estimación, ni tampoco las diferencias de

necesidades entre las personas con distintas características sociodemográficas y epidemiológicas (16). El

financiamiento adicional está dado por programas anuales sujetos a convenios y el aporte de los municipios,

quienes contribuyen en relación directa con sus ingresos y en proporción variable. La atención en el nivel primario

es predominantemente gratuita para los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud (FONASA). Los beneficiarios de

las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) pueden atenderse en estos centros, pero deben pagar la totalidad

de la atención recibida (17).

En el 2012 los recursos trasferidos desde FONASA al SNSS fueron del orden de los 976 mil millones de pesos.

Cifuentes plantea que ha habido un aumento constante de la participación de la APS en el total de las transferencias,

de 25,6% en 2005, a 29,9% en 2012 (13). En un trabajo de Goyenechea se menciona la evolución de los principales

ítems del financiamiento de la APS en los últimos años, mostrando que desde el año 2004 hasta el 2013 los fondos

crecieron un 5,2% respecto al presupuesto total de salud. El per cápita ha aumentado su rol como financiador,

desde un 54% en el 2004 hasta un 63% para el 2011, acompañado de un decrecimiento del aporte de los municipios

desde el 23% hasta el 12% en el mismo periodo. Los recursos que se destinan para la inversión sectorial aumentan

en 13,7% en el 2013 respecto al 2012, llegando a un total de M$ 31.271.808, así como los recursos destinados al

per cápita, que presentan una variación de 9,28%, que equivalen a M$ 82.227.438 (18).

El desarrollo de los médicos de atención primaria en Chile desde la fragmentación del Servicio Nacional de Salud,

se ha caracterizado por un déficit sustantivo, una rotación constante y la falta de espacio de capacitación continua

(9). En 2010 el número de médicos por 10.000 habitantes alcanzaba a 17,9, sólo el 44% de estos, se desempeñaba

en el sistema público, y 9% lo hacía en la APS municipal, lo que arroja una tasa de 1,6 médicos por 10.000

beneficiarios, con una cantidad de 101.653 horas médicas por semana, que corresponde a 2.310 jornadas médicas

completas (19) (10). Román en 2007 calculó un total de médicos generales en APS de 2.555, que aportaban 93.121


8

horas para una población beneficiaria de 9.976.722 personas, lo que equivale a 2.116 jornadas completas y un total

de 2,12 médicos por cada 10.000 beneficiarios (20). Prácticamente la totalidad de médicos corresponde a médicos

generales indiferenciados, siendo la presencia de especialistas muy escasa y marginal, en particular especialistas en

medicina familiar, que se estima torno a 470 para todo el país (10). Si bien a la par del crecimiento en la población

inscrita, ha habido un crecimiento del número de médicos contratados (44% versus 28% de la población inscrita del

2005 al 2012) (13) estos están lejos de ser suficientes, ya que lo necesario para alcanzar el estándar del Plan Básico

de Salud se ha establecido en 1 jornada 44 horas por cada 3.300 beneficiarios de FONASA.

ANÁLISIS CRÍTICO

LOS OBSTÁCULOS PARA EL DESARROLLO DE LA APS EN CHILE

La renovación de la APS propuesta desde agencias internacionales es un esfuerzo para la reducción de

desigualdades en salud, que aspira al fortalecimiento en el largo plazo de las capacidades de recursos humanos, la

reorientación de los servicios de salud con criterios de promoción de la salud, fortalecimiento de los sistemas de

vigilancia de la salud y la participación activa de las comunidades locales, esfuerzo que demanda recursos y voluntad

política. En América Latina, y nuestro país no se queda al margen, la segmentación de los sistemas de salud y la

limitada capacidad redistributiva del gasto público en salud son factores claves, que sumandos a la debilidad de

ejercicio de la función de rectoría, dificultan el desarrollo de estas políticas (21). Renovar la APS pasa entonces por

enfrentar la globalización de las políticas neoliberales, proceso que se dio simultáneamente con el ejercicio de la

APS en muchos países, regiones y ciudades del mundo en las décadas pasadas, entorpeciendo su implementación

(6).

Un modelo de atención primaria fuerte, capaz de producir un efecto positivo en el nivel de salud de la población,

se ha asociado a un enfoque familiar verdadero con efectividad clínica y capacidad formativa, con

interdisciplinariedad, tecnología y formación continua de recursos humanos (11). Sin embargo, en Chile, la mayoría

de los aspectos fundamentales definidos dentro del enfoque comunitario han presentado hasta el momento un

nivel de desarrollo limitado (9). Entre los problemas que se han identificado se mencionan: la estructura

programática arraigada en Chile desde hace medio siglo; los vínculos entre los diferentes niveles de atención;

directrices del MINSAL orientadas a rendimiento más que calidad; falta de elementos de gestión y economía por

parte de los profesionales de la salud; indiferencia de la autoridad política municipal en el apoyo del tema de salud

familiar; insuficiente conceptualización del modelo de salud familiar para Chile, entre otros (14). Algunos de estos

problemas junto a muchos otros se configuran en el círculo vicioso que se representa en la Figura 2.


9

DEBILITAMIENTO DEL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN

La reforma de salud implementada en Chile desde los años noventa si bien contemplaba originalmente un

fortalecimiento de la atención primaria y un cambio en el modelo de atención, desde lo curativo a otro que

incorporara con mayor fuerza la prevención y la integralidad en la atención, no ha sido fiel a estos principios. La

baja incorporación de la APS en la implementación de la reforma ha tenido como consecuencia una ausencia de

mecanismos de control en la generación de listas de espera en especialidades con aumento de la incidencia de

derivaciones, una sobrecarga en la atención de los servicios de urgencia y la fragmentación de la atención a las

personas, al separar la atención de problemas de salud altamente asociados entre sí, como hipertensión arterial,

diabetes mellitus y trastornos depresivos. Esta fragmentación reduce la integralidad e incrementa la ineficiencia en

la atención de usuarios (11).

Con las reformas introducidas con el Plan AUGE la APS quedó más alejada del sistema, al diferir su racionalidad

financiera de la de los hospitales, ya que a la primera se le asignan sumas limitadas de recursos, en tanto que a los

hospitales públicos se les paga en gran parte por acto realizado (1). Por último existe una notable falta de sintonía

entre las directrices del MINSAL que se orientan al rendimiento de la consulta de morbilidad y el complimiento de

metas ministeriales, los que distan mucho de los objetivos del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y

Comunitario (14).


10

ESCASEZ DE RECURSOS Y PROBLEMAS DEL MECANISMO DE ASIGNACIÓN

La experiencia internacional muestra que una reducción del financiamiento de la APS se traduce en un

empeoramiento del estado de salud de la población y un deterioro de la razón costo-efectividad del sistema (11).

Los recursos que recibe la APS no alcanzan para dar cuenta de las necesidades del Plan de Salud Familiar. Un estudio

del 2008, basado en micro-costeo, proponía un valor del per cápita basal para ese año de $3.700 pesos, que

comparado con el valor efectivo de ese año entrega un déficit de 34% (22). La Universidad Católica asigna a sus

centros de salud familiar un valor mínimo per cápita (actualizado a junio de 2010) de $3.777 pesos, siendo el per

cápita ajustado para el 2013 de $3.452 pesos (18).

Una consecuencia del desfinanciamiento es la inequidad entre comunas. Si el per cápita basal no cubre el Plan de

Salud Familiar, las comunas más desfavorecidas, con menos ingresos, se ven más afectadas. A modo de ejemplo, el

aporte del MINSAL respecto del ingreso total del sector que corresponde a Providencia (36%) y Vitacura (48%), está

muy por debajo del correspondiente a Pedro Aguirre Cerda (85%) y Cerro Navia (98%) (22). Los métodos locales de

distribución de recursos de cada municipalidad se basan prioritariamente en necesidades históricas debido a los

ESCASEZ DE RECURSOS Y MODELO DE ASIGNACIÓN

RESPUESTA ASISTENCIAL ACOTADA

FALTA DE INCENTIVOS

DEFICIT DE PROFESIONALES

DEBILITAMIENTO DEL NIVEL PRIMARIO

DIFICULTADES PARA IMPLEMENTAR MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON

ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO EN LA APS

Fragmentación de la atención y pérdida

de integralidad

Aporte diferencial de

municipalidades

Inequidad entre comunas y falta de

protección financiera

Abandono de actividades de Promoción y Prevención

Estatuto de Atención Primaria

Rotación de Médicos

Sobrecarga atención 2º y urgencias

Carencia de Médicos de

Familia y otras especialidades

Cumplimiento metas MINSAL

Municipalización y Problemas de

aplicación de la Reforma

Figura Nº: 2. Obstáculos para el desarrollo de la APS en Chile.


11

problemas financieros y carencias de las comunas, también porque los administradores de salud no siempre se

cuestionan la equidad distributiva, mientras los centros funcionen. Dentro de cada municipio los ingresos no se

reciben en proporciones iguales por cada persona inscrita (16). Esta inequidad se expresa también en el Coeficiente

Gini del aporte per cápita entre comunas, que corresponde a 0,38 comparado con el de los ingresos municipales

de 0,53 (18). Los resultados de salud son por lo tanto muy dispares, destacando por ejemplo la mortalidad infantil,

que es de 42,2 por mil nacidos vivos en el municipio más pobre del país comparado con el 2,62 por mil en el más

rico (4).

Los correctores actuales del per cápita no dan cuenta del tamaño de las diferencias en costo, y por otro lado existen

mejores variables (diagnósticos, por ejemplo) que dan cuenta del mix de riesgo que enfrenta cada comuna (13).

El financiamiento recibido por programas anuales genera dos consecuencias nocivas. Primero una gran carga

administrativa para los municipios y servicios de salud y, en segundo lugar, la generación de un empleo precario ya

que funcionarios, profesionales y técnicos son contratados a honorarios, lo que induce a una permanente rotación

entre comunas y genera inestabilidad laboral para los trabajadores. El modelo de financiamiento en general no ha

contribuido a la protección financiera de los usuarios del sistema público, al obligar a muchos a gastos de bolsillo

para remediar dificultades de acceso a los servicios y para adquirir los medicamentos que son prescritos (1).

RESPUESTA ASISTENCIAL LIMITADA Y POCA RESOLUTIVIDAD

Otra consecuencia de la APS desfinanciada es que se ha concentrado en responder dentro del marco de sus recursos

a la demanda asistencial principalmente curativa de la población, sin poder abocarse a las responsabilidades que le

son propias, como saneamiento ambiental, coordinación intersectorial y a mantener a la comunidad informada y

educada en las prácticas protectoras de la salud. Se echa de menos un rol más concreto en la obtención de mejores

resultados en salud ambiental, en el control de los factores de riesgo de las enfermedades crónicas no transmisibles,

en la prevención de accidentes, violencia, abuso de alcohol y drogas, y en otros problemas de salud mental más allá

de la depresión. Ello se relaciona con la debilidad de la participación de la comunidad y la falta de liderazgo del

sector, en cuanto a la cooperación intersectorial; debilidad que a su vez puede atribuirse en gran medida a la poca

cantidad de tiempo disponible y a la pobre calidad de los recursos humanos existente en muchos consultorios (1).

Los consultorios no cuentan con la capacidad para resolver algunos de los principales problemas de salud de la

comunidad, que se expresa en deficiencias en la oportunidad de la atención, que afectan la impresión de la

población sobre su confiabilidad y generan problemas de trato del personal hacia los usuarios. Lo anterior se

traduce en una gran demanda de la comunidad hacia los servicios de urgencia hospitalarios (aproximadamente un


12

50% de las consultas totales) y provoca una derivación excesiva desde el consultorio al nivel secundario (9). La

resolutividad es considerada como un indicador esencial de efectividad clínica y ha sido identificada como un

aspecto deficiente en la APS chilena (11). En la estructura actual el médico no tiene la posibilidad de decidir las

acciones que estima oportuno a realizar en el paciente que necesita hospitalización, u otro procedimiento de

urgencia y está limitado a derivarlo y aceptar la decisión del nivel secundario (14).

En los años noventa, la solución ideada para reforzar la resolutividad fue la creación de filtros intermedios entre el

nivel primario y secundario, con los denominados CRS o Centros de Referencia en Salud, que estarían a cargo de

especialistas básicos apoyados en tecnología poco compleja. Sin embargo, no se han construido más de tres o

cuatro CRS y sus objetivos y estructuración han sido alterados completamente (20). Por otra parte asociar

especialistas a los médicos APS, mejora el acceso, el uso de los servicios y los resultados en salud, solamente cuando

son parte de intervenciones multifactoriales que incluyen consultas conjuntas, reuniones clínicas y seminarios

educativos, entre otras iniciativas de trabajo colaborativo entre especialistas y profesionales de atención primaria

(9). Este tipo de actividades son absolutamente excepcionales. La resolutividad se suele medir de acuerdo al

número de interconsultas que se genera por cada cien consultas y esto es “reduccionista”, ya no se trata de

“resolver patologías” sino de ayudar a mejorar las situaciones de salud (integral) de las personas (3).

Otra solución frente a la insuficiencia relativa de la APS en cuanto a accesibilidad y horario de atención fueron los

Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU), creados a partir de 1991, que lograron reducir las consultas en

urgencias hospitalarias en un 20% y las consultas médicas en APS en un 4% (20). La atención que otorgan los SAPUS

no incluye educación promoción y prevención, al punto que requiere que los pacientes sean controlados

nuevamente en el Centro de Salud para resolver adecuadamente su problema. Nuevamente se pasan por alto una

serie de dimensiones de la atención integral que profesa el modelo familiar, a saber: oportunidad y acierto en el

diagnóstico, indicación oportuna y adecuada del tratamiento, evaluación del resultado, continuidad de

profesionales que lo atienden, entrega de seguridad, información y educación, economía de tiempo y dinero, entre

otros (3). El volumen de pacientes atendidos en esta modalidad es cada vez mayor, debido a las dificultades para

obtener una hora en el consultorio y el tope con la jornada laboral.

FALTA DE INCENTIVOS

La falta de interés de los médicos para ingresar y permanecer en la atención primaria así como para realizar becas

de especialización en medicina familiar, se debe a la ausencia de concordancia entre las condiciones y perspectivas

de trabajo en la mayoría de los centros de salud y las expectativas razonables de los profesionales (3). La carrera

funcionaria de los médicos que trabajan en atención primaria está regulada por el Estatuto de Atención Primaria


13

Municipal (Ley Nº 19.378), el mismo muestra serias limitaciones, como ausencia de calificaciones, falta de ascensos

por grados definidos y carencia de estímulos para el ejercicio profesional (cursos, reuniones clínicas, seminarios,

permisos, etcétera). La ausencia de etapas o grados a través del tiempo referidos al progreso profesional y no a la

mera antigüedad, desestimula para continuar como médico general por largos periodos (20). En las reformas

desarrolladas hace varias décadas no ha habido una política coherente para el desarrollo de los recursos humanos,

lo que no tiene que ver sólo con el número de plazas y cargos disponibles, sino más bien con los estímulos para la

formación, desarrollo y permanencia en el sector (10). Un ejemplo claro de lo anterior es que a nivel nacional cerca

de 80% de los médicos que trabajan en consultorios lo hacen bajo condiciones de contrato a plazo fijo (12). Por

otra parte desde el punto de vista de las remuneraciones, se ha observado la incorporación de rentas variables

dado por los bonos asociados a metas o el reciente bono por trato usuario.

DÉFICIT DE PROFESIONALES EN APS

No es de extrañar entonces que Chile tenga una dotación de médicos dedicados a la atención primaria en una

proporción muy inferior a la de países desarrollados, con una presencia de especialistas en medicina familiar

prácticamente marginal. Chile como otros países latinoamericanos enfrenta un gran desafío en cuanto a recursos

humanos, dado que: los profesionales de salud tienen menor remuneración que otros profesionales, el número de

trabajadores de la salud con la adecuada calificación son insuficientes para proveer cobertura universal, el trabajo

en equipo no tiene el desarrollo ni el estímulo suficientes, los profesionales calificados prefieren trabajar en

hospitales y en grandes urbes, no hay un adecuado sistema de apoyo y supervisión y la formación de pregrado y

postgrado del personal de salud no responde a los requerimientos de la práctica de la APS (8).

El déficit de médicos en APS se ha estimado en cifras disímiles; para Rojas y colaboradores supera el 60% de su

dotación actual para los estándares nacionales y el 200% para los internacionales (10). El Informe de Brechas de

RRHH del Ministerio de Salud indicaba en el 2012 un déficit de 713 jornadas de 44 horas, esto sin considerar los

requerimientos asociados a prestaciones complementarias ni al resto de los profesionales de la salud, de lo cual no

existen información suficiente (13). El Colegio Médico de Chile, por su parte estima el déficit entre 1.364 y 7.488

jornadas de 44 horas en dependencia del estándar que se utilice (12). En cualquier caso el déficit se agrava por la

alta rotación de los médicos (3). Las falta de enfermeras es un problema sobre todo el comunas más pobres, lo que

deteriora en la integralidad de la atención considerando el rol preventivo y educador de este recurso humano. Esta

inequidad se refleja también en la capacidad de gestión de los municipios así como en su profesionalización tanto

en la administración como en los ámbitos técnicos.


14

Además de la brecha en términos numéricos, hay una brecha enorme en cuando a los conocimientos manejados

por los profesionales para hacer efectiva la aplicación del modelo familiar y comunitario que propone la APS. Los

trabajadores primarios de salud requieren ser adiestrados en programas cuyo elemento central sea el desarrollo

de la comunidad y su salud. Dichos programas deben estar dirigidos a desarrollar en ese trabajador la competencia

necesaria para responder a las demandas de la comunidad y colaborar con esta en la identificación de sus

necesidades (23). En un sistema educacional regido por el mercado, donde no se regulan las mallas curriculares

esto es algo que no se puede dar por sentado.

El caso de la especialización en medicina familiar es muy relevante, a pesar de los acuerdos suscritos por Chile, que

establecen compromisos respecto potenciar la especialidad para la atención primaria, aún no existe acuerdo

respecto del perfil de competencias del médico familiar en cuanto a acreditación y certificación. Los datos apuntan

a que se requiere un cambio drástico de política para la formación y retención de estos profesionales en APS. A un

ritmo cuatro veces mayor de formación (100 especialistas al año en lugar de los 23 actuales) y un incremento

moderado de los médicos familiares actualmente presentes en el sistema (5% del total de médicos APS en lugar del

3% actual) la brecha puede cubrirse en un plazo relativo de 10 a 15 años (10). Sin embargo la APS no ha sido

tradicionalmente un área relevante de formación de pre o postgrado en carreras médicas o del área psicosocial, la

alta carga asistencial debido al elevado volumen de atención en APS, constituye una barrera significativa para

desarrollar actividades docentes (11).

CONCLUSIONES Los sistemas de salud basados en una APS fuerte tienen mejores resultados en indicadores de impacto poblacional,

calidad técnica de los servicios y satisfacción de los usuarios que aquellos basados en especialidades, además han

demostrado producir un menor gasto en salud y mayor equidad en los servicios. Chile cuenta con un modelo de

APS que se orienta explícitamente en la dirección correcta pero que ha tenido muchas dificultades en su

implementación por causas similares a las que han bloqueado las estrategias de APS en otros países.

El Modelo Familiar es una estrategia idónea para actuar en el complejo proceso de generación y protección de la

salud individual y colectiva que está enfrentando Chile con su cambio epidemiológico y demográfico en proceso, ya

que aborda la situación de los individuos y las familias como un todo y toma en cuenta las circunstancias y actores

del entorno en el que se desenvuelven.

El llamamiento desde agencias internacionales para renovar la APS es un punto de apoyo para avanzar en reformas

que aseguren la trasformación de un sistema de salud desde lo asistencial a lo preventivo, que se sustente en la


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integralidad y que influya significativamente en el nivel de salud de la población, eliminando las condiciones

estructurales actuales que ejercen un freno en el desarrollo de este modelo.

Las carencias económicas y los problemas del mecanismo de financiamiento per cápita, la sobrecarga laboral, la

falta de incentivos, la carencia de profesionales y los problemas con la implementación de la reforma de salud han

encerrado los avances en un círculo vicioso, generando consecuencias negativas en el conjunto del sistema de

salud, por lo que sin un cambio real en estas condiciones estructurales cualquier estrategia para avanzar puede ser

voluntarista o meramente retórica.

RECOMENDACIONES

Aumento de los recursos de FONASA a la APS en un monto correspondiente a un per cápita en torno a los

$ 4,000 pesos por beneficiario, con reducción paulatina hasta la eliminación del aporte de las

municipalidades.

Integración del financiamiento de los programas complementarios en un solo mecanismo de pago de la

APS.

Modificación del mecanismo de asignación, con la introducción de criterios socioeconómicos y

demográficos, asociados al riesgo de la población dependiente de los centros de salud.

Readecuación de la Canasta Básica incorporando acciones de promoción y prevención, estableciendo un

financiamiento de estas acciones condicionada a la ejecución exclusiva de ellas (no convenios abiertos, que

permitan utilizar estos fondos para otros fines).

Mejoramiento de la capacidad resolutiva de la APS con disponibilidad de laboratorio básico (con estándar

de calidad adecuado), realización de procedimientos, y disponibilidad de mayor arsenal terapéutico.

Disminución de la brecha de médicos, aumentando la dotación en torno a 1.500 profesionales en el corto

plazo en base a incentivos efectivos.

Desarrollo de un plan de incentivos para la vinculación y permanencia de médicos generales y especialistas

en la APS que incluya posibilidades de formación continua, estabilidad laboral, y aumento de las

remuneraciones.

Desarrollo de un plan de inducción y capacitación para los profesionales de la APS en las competencias del

modelo de salud familiar, protocolos de derivación y trabajo con la comunidad.

Elaboración de un plan de formación de especialistas para la APS con capacidad de formación de acuerdo

a las necesidades del país.


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Establecer condiciones de disponibilidad de tiempo, recursos materiales y humanos necesarios para

desarrollar tareas de educación, prevención y promoción de salud en la APS.

Normativa común y nivelación de los Centros de Costo a nivel de dirección de cada establecimiento,

disminuyendo así las inequidades entre diferentes centros de cada comuna.

Modificación de las disposiciones y condiciones de contratación del Estatuto de Atención Primaria y la Ley

Médica, de manera de proteger adecuadamente a los médicos de urgencia y apostar a una carrera médica

única a nivel nacional.

Aumento del sueldo base de los médicos generales y creación de una asignación a médicos especialistas

que trabajen en la APS competitiva, en términos de mercado con el sector privado.

Fortalecer el desarrollo de equipos multidisciplinarios.

Trabajar en el mejoramiento de la integración de la red horizontalmente y entre los distintos niveles de

atención para fortalecer el financiamiento y capacidad de gestión.

Replanteamiento de las metas del MINSAL para priorizar el cumplimiento de los objetivos del modelo de

Salud Familiar por sobre las actividades meramente asistenciales.

Avanzar hacia la desmunicipalización de la administración en la atención primaria.

Avanzar hacia una estructuración del sistema de salud que sitúe a la APS en condiciones de responder a las

necesidades de los cambios demográficos y epidemiológicos por los que transita el país.

Incorporar en el plan de fortalecimiento de la atención primaria a representantes de la comunidad y

fortalecer las instancias de participación con capacitación, información sistemática y financiamiento para

las organizaciones sociales vinculadas con la salud.

AUTOR

Julio C. Sarmiento Machado

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