PGINA 18DOCUMENTO 33

DE LA RELACION CLINICA A LA RELACION TERAPEUTICA.

Ensayo de clarificacin de los tipos de relaciones clnico-cliente y de los factores que modelan su dinmica.

GILLES DELISLE

Psiclogo clnico. Dirictor del Centro de Intervencin Gestltico de Montreal desde su fundacin en 1981INTRODUCCION.

Todos los psicoterapeutas tienen el cuidado de crear con sus clientes una relacin de calidad cualquiera que sea el enfoque con el que se identifiquen y la clientela con la que trabajan. Sus opiniones difieren tal vez en cuanto a las caractersticas de esta relacin y en cuanto a su importancia relativa en el camino teraputico. Sin embargo, todos afirman que una mala relacin neutralizar el efecto benfico de cualquier tipo de intervencin.

La Terapia Gestalt, en s misma, est articulada como respuesta y reaccin al modelo psicoanaltico. Se encuentran, entonces, cuestionadas la duracin de la "cura", la importancia concedida a la transferencia, las nociones de psicopatologa y de diagnstico, del mismo modo que el papel del terapeuta. Al concepto de insigth nosotros oponemos el de awareness. Al de transferencia respondemos con el de contacto. El inconsciente es, ms o menos, el fondo, y el diagnstico psicopatolgico casi una hereja.

Por otra parte, Perls hizo algunas demostraciones del mtodo. En pocos minutos nosotros asistamos, absortos, al aparente desenlace de aos de impasses. Con el tiempo, programas de formacin en Terapia Gestalt se pusieron en marcha. En la mayor parte de los casos, se trataba de la frmula de grupos intensivos que concedan un amplio espacio a lo experiencial. Pero tambin all se encontraba el acento puesto sobre el efecto inmediato de intervenciones poderosas y permitiendo incontestables descristalizaciones. Es decir, en la cultura gestltica, la mayor parte haba sido realizada con la inmediatez de la experiencia teraputica, lo que, adems, haba sido desde el principio la originalidad y la potencia de nuestro mtodo.

Pero qu haba sido de las estructuras psicopatolgicas, sintonizadas en el yo y manifestadas en una variedad de contextos, tales como los trastornos de la personalidad? Haba que creer que slo la fuerza del contacto y del awareness en el aqu y el ahora iba a bastar para operar transformaciones tan profundas y de tal envergadura?

Con el tiempo, las exigencias de la prctica clnica han llevado a un buen nmero de gestlticos a interrogarse sobre las relaciones entre su enfoque, ciertamente potente pero poco locuaz en torno a los riesgos de la psicoterapia de larga duracin, y el tratamiento de los trastornos de la personalidad. Si es innegable que se puede eliminar un sntoma fbico en pocos minutos o transformar la experiencia inmediata de la retroflexin en expresin creativa, sera ingenuo creer que se pueden, de la misma manera, hacer las transformaciones duraderas que exigen el tratamiento de los desarreglos de la personalidad, que como veremos, un poco ms adelante, estn en el centro de la dinmica psicopatolgica.

Ahora bien, la Terapia Gestalt, gracias a la mirada que permite echar sobre el contacto y sus desarreglos, sobre la funcin reguladora del awareness y sobre las relaciones entre la persona y su entorno, es precisamente un planteamiento capaz de esclarecer la prctica clnica contempornea. Con la condicin, sin embargo, de que nos dirijamos a la relacin teraputica en s misma, pues esa parece ser, por de pronto, la relacin que se establece entre el terapeuta y su cliente y que permite el proceso de desarrollo esencial para el tratamiento de los trastornos de la personalidad.

Qu es hoy la relacin teraputica en el sentido gestltico del trmino? Y, primero, cul es la importancia relativa de esta relacin para el resultado del esfuerzo teraputico?

El presente artculo quiere ser un ensayo de clarificacin de la naturaleza de la relacin que se establece entre un clnico gestltico y su cliente. Refleja la enseanza ofrecida por el Centro de Intervencin Gestltica (CIG) en su programa de formacin clnica y tambin el modo de aproximacin preferido por los clnicos de la Clnica de psicoterapia del CIG. Se constatar aqu la importancia acordada a la reflexin diagnstica que debe preceder a la intervencin teraputica, lo mismo que a los ejes alrededor de los cuales se desarrolla la relacin teraputica gestltica de larga duracin y orientada al crecimiento y la transformacin.

Dar, en primer lugar, un breve balance de la investigacin en torno a la contribucin de la relacin teraputica al xito de la psicoterapia. En seguida, propondr al lector un algoritmo simple que ilustra el trayecto de la relacin entre el clnico gestltico y su cliente desde el primer contacto hasta el momento en el que comienza la intervencin propiamente dicha. Despus describir los principales componentes de cada uno de los tipos de relaciones de intervencin. Finalmente, trabajar sobre la dinmica particular de la relacin que se anuda entre el psicoterapeuta gestltico y el cliente en el marco de la psicoterapia de larga duracin y con finalidad transformadora (desarrollo, crecimiento...)

RELACION TERAPEUTICA Y EFICACIA EN PSICOTERAPIA.

La psicoterapia es una actividad profesional sobre la cual las medidas de eficacia continan planteando a los investigadores mltiples problemas. Desde 1984 la comunidad de los psicoterapeutas puede, por fin, apoyarse en una investigacin de envergadura, desarrollada en los Estados Unidos por el National Institute for Mental Health, para apoyar sus pretensiones en cuanto a la eficacia de la psicoterapia.

Desde entonces, las principales corrientes de investigacin en la materia se han diversificado y se intenta ahora responder a la cuestin que consiste en saber cmo predecir el resultado de una psicoterapia. En otros trminos, cules son los mejores predictores del xito de una psicoterapia?

Al querer asediar las diferentes respuestas a esta importante cuestin, los investigadores han intentado clarificar las relaciones que pueden existir entre diferentes variables, potencialmente predictoras, y el xito relativo de una psicoterapia.

Las variables asociadas al cliente, al terapeuta y su enfoque, lo mismo que diversas combinaciones de estas variables, han sido cuidadosamente examinadas. Ms recientemente, numerosos investigadores han comenzado a prestar atencin no ya a cada uno de los interlocutores del coloquio teraputico, sino ms bien a la cualidad de la relacin que se establece entre ellos. La cuestin general que se plantea podra formularse as: cules son las propiedades observables de una relacin teraputica que llevan a esperar la consecucin de los objetivos?

Desde este punto de vista, veamos lo que puede ser clarificado o propuesto como hiptesis generales de investigacin. Y en primer lugar, pongamos la cuestin primordial: existe una relacin entre la cualidad de la relacin teraputica y el xito del proceso?

En 1990, Frank y Gunderson constatan que el desarrollo de una buena relacin teraputica est estrechamente ligado a la mejora del funcionamiento del yo y a la disminucin global de la patologa. Despus, la investigacin de Marziali y Alexander (1991) demuestra que la cualidad de la relacin teraputica es un potente pronstico del xito de la terapia. En fin, Horvath y Symonds publican en 1991 los resultados de su meta-anlisis de 24 investigaciones y concluyen que:

* En conjunto, se encuentra una correlacin moderada pero estable entre la cualidad de la relacin teraputica y el xito de la terapia.

* La correlacin entre la relacin teraputica y el xito de la terapia no depende ni del mtodo utilizado ni de la duracin.

Por tanto, si la relacin teraputica est efectivamente ligada al xito del proceso, cules son los componentes determinantes?

En 1987, Rinaldi haba constatado, en contra de los que haban podido creer que la psicoterapia no era en el fondo ms que un simple emparejamiento de personalidades semejantes, que las dadas teraputicas se desarrollan casi al mismo ritmo, independientemente de que tomen parte en ellas personalidades diferentes o semejantes.

Despus, Saunders y Howard (1989) descubren que la relacin teraputica est asociada al acontecimiento de forma lineal o curvilnea, lo que permite creer que puede ser demasiado fuerte as como demasiado dbil. Este punto de vista se une en parte, como veremos ms adelante, con los postulados que estableceremos en cuanto a la relacin teraputica ptima (RTO).

Adems, la relacin teraputica parece formada por tres componentes principales que modulan su cualidad: la alianza cooperativa, la resonancia emptica y la afirmacin mutua. Una vez ms se notar ms adelante cmo estas caractersticas se acercan a aqullas que incluimos en el modelo de la RTO.

Para Dormaar, Dijkman y de Vries (1989), las tres variables que resultan ser las mejores garantas de xito teraputico son la comprensin expresada por el terapeuta de la experiencia del cliente, el acuerdo del cliente con la lectura que hace el terapeuta de su experiencia y la percepcin por parte del cliente de la naturaleza consensual de la relacin.

Efectuando un anlisis de la pareja cliente-terapeuta, Talley, Strupp y Morley (1990), descubren que el xito teraputico depende ampliamente de la interaccin entre el concepto del self del terapeuta y el del cliente: cuanto menos complementarios son los conceptos del self del terapeuta y del cliente, menos progresa el cliente.

En fin, para Piper, Azim, Joyce, McCallum et al. (1991), es la cualidad de las relaciones objetales lo que constituye el mejor augurio de eficacia. Por tanto, si la cualidad de la relacin teraputica es efectivamente una buena prediccin del xito del proceso y conocemos ya sus principales componentes, qu hacer para favorecer su consolidacin?

Para Kantrowitz (1986), cuanto ms consciente es el terapeuta de su propia contribucin a los procesos transferenciales, menos probable es que sus lmites personales ejerzan un impacto negativo sobre el curso de la terapia. Esta formulacin est muy prxima a los constructos de centramiento y de integridad que nosotros colocaremos en la rejilla RTO.

Saari (1986), en una perspectiva hermenutica, vuelve a definir la transferencia y la contratransferencia como modelos relacionales que deben hacerse conscientes, para asimilarlos despus al sistema de significaciones. El proceso de la terapia llega a ser entonces una construccin comn e interactiva de la realidad del cliente.

Para Kahn (1987), el terapeuta debe explorar tanto la relacin real como la relacin transferencial. La relacin transferencial permite al terapeuta y al cliente comprender cmo est formado el self, pero, sin embargo, es la relacin real, en su funcin reparadora, la que permite el crecimiento del self.

Bergner y Staggs en 1987 se han inclinado sobre los aspectos que tocan a la simblica de acreditacin formal de la terapia. En los rituales de acreditacin, una persona, en virtud de su posicin en el seno de la colectividad, introduce a otra en la misma comunidad o mejora su estatuto en ella. Para ellos, una de las propiedades curativas de la psicoterapia es justamente este aspecto ritual en su capacidad de reintroducir a la persona en el seno de la comunidad.

La nocin de consenso ha sido, por otra parte, el objeto de numerosos escritos en los crculos psicoanalticos estos ltimos aos, y Carone (1987) habla de l [del consenso] como de un factor curativo y como de un constructo terico central. El consenso teraputico se define como una creacin de la dada, fundada sobre un esfuerzo explcito y mutuo orientado a definir los elementos de la experiencia consciente e inconsciente del cliente y del terapeuta. Esta descripcin nos acerca a Bouchard y Gurette (1991), segn los cuales es la relacin hermenutica, la que mira ms a construir un conjunto de significaciones que a poner en claro una "realidad histrica", lo cual es central en el proceso de curacin psquica. Para Henry, Schacht y Strupp (1990), los casos de fracaso teraputico estn caracterizados por comportamientos interpersonales de parte del terapeuta que confirman las introyecciones negativas del cliente. La frecuencia de los comentarios sutilmente hostiles y controladores est fuertemente ligada a la frecuencia de los enunciados auto-punitivos de parte del cliente. En fin, los terapeutas que tienen ellos mismos introyectos "no-filiales" tienen tendencia a favorecer la creacin de relaciones teraputicas problemticas abocadas al fracaso. Se ve la importancia de los elementos que llamaremos, en la rejilla RTO, intimidad, centramiento e integridad.

UN ENSAYO DE ENCUADRAMIENTO DE LOS FACTORES QUE ESTRUCTURAN LA RELACION CLINICO-CLIENTE.

Pero cuando se habla de la relacin teraputica, de qu relacin se trata? Se habla lo mismo de las primeras entrevistas que de las que tienen lugar despus de varios meses de trabajo? Se trata de terapia a corto plazo lo mismo que de la de a largo plazo? Del tratamiento de una depresin grave lo mismo que de una perturbacin narcisista de la personalidad?

Con demasiada frecuencia se confunde la relacin clnico-cliente y la relacin teraputica. La primera est en acto desde que los actores han establecido un primer contacto y dura mientras el clnico es responsable del dossier. La relacin teraputica no aparece y no es susceptible de ser explotada ms que en un contexto particular, y sobrevive en el plano simblico mucho ms all de la relacin clnico-cliente.

El cliente que consulta a un profesional de la salud mental acude a dos tipos de recursos y a dos niveles de competencia: la competencia diagnstica y la competencia teraputica. En el momento de anudar una relacin teraputica propiamente dicha es cuando sobre todo el clnico pondr en marcha su competencia para consolidar una relacin teraputica de cualidad.

Antes de encontrar al terapeuta gestltico, el cliente debe encontrar al clnico a-terico capaz de establecer un diagnstico psicolgico y de recomendar una intervencin apropiada. Veamos, pues, cmo se dividen estos dos rdenes de competencia y los actos profesionales que de ellos derivan.

La competencia diagnstica.

Es la que permite al profesional de la salud mental hacer el examen de una peticin de ayuda. Procede por etapas en un proceso que busca apreciar los componentes de la situacin que vive el cliente, el estado relativo de urgencia en el que ste se encuentra, lo mismo que los recursos personales que le permitirn participar ms o menos activamente en la marcha teraputica que est a punto de emprender.

As, antes de comenzar formalmente la intervencin teraputica, el clnico, acudiendo a su competencia diagnstica, considera la peticin que le ha sido hecha a fin de determinar los mejores pasos que han de seguir. De este examen derivar una estrategia de intervencin adaptada a las exigencias de la situacin del cliente ms bien que a los recursos del terapeuta. Veamos los elementos que se toman en cuenta por el clnico en esta primera fase de su relacin con el cliente.

Ya se trate de dificultades de relacin, de la aparicin de una perturbacin de ansiedad, de un trastorno del humor o de cualquier otra cosa, el clnico debera, en principio, asegurarse de que no est en presencia de un desorden mental o psicolgico de causa orgnica o de un estado psictico. La competencia diagnstica del profesional debera ser suficiente para permitirle, en el nivel del prediagnstico, descubrir los indicios de una perturbacin orgnica o de un estado psictico. Si su cliente parece presentar tales indicios, el PSM debera ver cmo dirigir al cliente hacia los recursos apropiados a fin de que sea establecido un diagnstico ms completo. Cuando pueda creer que ni una ni otro de esos desrdenes mentales estn presentes, el profesional de la salud mental puede proceder al examen de la demanda de ayuda que debera comprender un diagnstico estructurado (de tipo multiaxial por ejemplo), una evaluacin de la urgencia relativa que vive el cliente, lo mismo que de los recursos o disposiciones psicolgicas de ste. Este examen permitir determinar ulteriormente el modo de enfoque mejor adaptado a los recursos del cliente, del PSM as como al contexto de la demanda de ayuda.

Veamos brevemente en qu consisten las variables examinadas en relacin con el diagnstico. En el cuadro del modelo desarrollado en el Centro de Intervencin Gestltica, el profesional se apoya en los cinco ejes del sistema multiaxial, despus comprueba la coherencia del cuadro as obtenido a fin de plantear su diagnstico.

Antes de elaborar el modelo CIG, citemos primero el sentido de los ejes diagnsticos del DSM-III-R.

El sistema diagnstico multiaxial del DSM-III-R es, sin duda, un cuadro conceptual imperfecto y discutible desde varios puntos de vista (ver sobre todo Kroll, 1991), pero tiene el mrito de atraer nuestra atencin sobre los mltiples factores que intervienen en la organizacin psicopatolgica. Exige que el clnico examine la situacin a la luz de cinco dimensiones llamadas ejes, y que sirven para dar cuenta de la complejidad bio-psico-social de la psicopatologa.

Se anota en el eje I el diagnstico que resulta ser lo esencial del motivo de la consulta. Se consignar en l ya sea un cdigo V, en el caso de que el motivo de la consulta no se atribuya a una perturbacin mental, ya sea un sndrome clnico (depresin, ansiedad, somatizacin, etc.)

El eje II es aqul donde se consignan las observaciones en cuanto al trastorno o al estilo de personalidad del cliente lo cual, en el modelo CIG, subtiende la patologa, puesto que se considera la personalidad como el sistema psico-inmuno-metablico, es decir, el equivalente psicolgico de los sistemas inmunitario y metablico.

El eje III permite consignar los datos relativos a los factores orgnicos que podran tener un valor explicativo en cuanto a la psicopatologa, o tambin interactuar con el tratamiento.

Los factores de estrs psicosocial presentes en la vida del cliente se anotarn sobre el eje IV. Y en fin, sobre el eje V se proceder a una evaluacin global del funcionamiento del cliente. En el cuadro del modelo CIG, esta evaluacin tomar sobre todo la forma de una "evaluacin global de la personalidad" (Spitzer, 1986).

[Figura 1: La funcin mediadora de la personalidad en relacin al estrs]

El poner en relacin las observaciones que figuran sobre los diferentes ejes debera permitirnos testificar la verosimilitud de nuestro diagnstico. En efecto, como muestra la figura 1, el nivel de funcionamiento de la personalidad mediatiza las relaciones entre el estrs y el sndrome clnico.

En paralelo con esta evaluacin de los ejes bio-psico-sociales, el clnico debe apreciar el carcter ms o menos urgente de la situacin que vive el cliente. En particular, evala el riesgo eventual de auto-agresin (suicidio, auto-mutilacin) y de heteroagresin. Esta evaluacin se distingue de las que se han hecho en el momento del prediagnstico y del diagnstico multi-axial y deber permitir no solamente precisar el diagnstico, sino tambin escoger un modo de intervencin apropiado al contexto

En fin, independientemente del diagnstico multi-axial, el clnico evala las disposiciones psicolgicas del cliente en el momento en que hace su peticin de ayuda, en funcin de tres caractersticas que deber tener en cuenta en la eleccin de un modo de intervencin. La evaluacin de la capacidad de auto-observacin debera permitir al profesional de la salud mental apreciar hasta qu punto el cliente est dispuesto a observarse y es capaz de hacerlo, ms que examinar los comportamientos y actitudes de otros.

La evaluacin del lugar (locus[sic]) de control para los fines de este tipo de diagnstico debera, en s misma, permitir una apreciacin de hasta qu punto el cliente se considera responsable de lo que le sucede. En fin, la evaluacin de la capacidad de abstraccin trata de medir el grado en que el cliente es capaz de generalizar y de transferir sus observaciones sobre diversos planos de la experiencia. Es, de alguna manera, la aptitud para la comunicacin polismica (que puede tener varios sentidos simultneos) la que aqu se sopesa.

Despus de haber procedido a la evaluacin de la urgencia relativa y de las disposiciones psicolgicas del cliente, el clnico debera poder situar a ste en una interseccin dada entre dos continua que podrn influir sobre la eleccin de la forma de intervencin.

Urgencia

7

1

1

7Capacidad de auto-observacin

[Figura 2 : Los continua urgencia-consciencia]

Es obvio que cuanto ms elevada es la urgencia y menor la capacidad de auto-observacin, tanto ms la intervencin es algo de lo que hay que hacerse cargo [prise en charge]. A la inversa, cuando no hay o hay poca urgencia y la capacidad de auto-observacin es elevada, las condiciones ptimas de una intervencin basada sobre el contacto y el awareness se encuentran reunidas.

La planificacin de la intervencin

El diagnstico est ya completo y el clnico puede desde ahora proceder al establecimiento de objetivos para la intervencin y tomar una decisin en cuanto a las modalidades de aquella, ya sea que se encargue l mismo de la intervencin, ya sea que enve a su cliente a ver a un colega ms apto para emprender el tipo de intervencin que exige la situacin. La figura 4 resume el proceso diagnstico que acabamos de presentar.

[Figure 4: La trayectoria de la relacin clnico-cliente]LOS TIPOS DE RELACION DE INTERVENCION.

Si el clnico escoge emprender l mismo la intervencin, podr ser empujado a desempear diferentes roles, lo mismo al principio, al medio o al final del proceso. Veamos, pues, las diferentes relaciones de intervencin que pueden darse en este estadio entre el profesional y su cliente.

La relacin de contencin

La relacin de contencin es la que se impone cuando un cliente se encuentra en una situacin de urgencia mxima y sus capacidades de auto-direccin y de dominio son mnimas. Pensemos en los proyectos de suicidio y en los proyectos de auto o de hteroagresin. El profesional que tiene conocimiento de tales condiciones tiene el deber de intervenir utilizando la justa exigencia, de forma que proteja la integridad de su cliente o del entorno de ste.

La relacin de prescripcin

Como su propio nombre indica, la relacin de prescripcin es aqulla en la que el profesional, sin llegar a tomar fsicamente a su cargo al cliente, asume momentneamente en su lugar las funciones de decisin. No hay proyecto claro, pero el estado del cliente y la situacin que afronta son tales que existe un riesgo apreciable para su integridad fsica, psicolgica, o para la integridad de quienes estn a su lado. Con todo, el cliente est en estado de comprender las directivas del clnico y de someterse a ellas.

La relacin de ayuda-consejo.

Aqu, la situacin exige que el profesional proponga una cierta orientacin y que d un consejo. El cliente es capaz de tenerlo en cuenta razonablemente.

A corto plazo

A largo plazo

SemanasLas expectativas frente a la duracin de la terapiaAos

ObjetivacinLa direccin de la influencia teraputicaSubjetivacin

Adaptacin / AjusteLos fines de la terapiaTransformacin

El comportamiento como medidaEl punto de mira del cambioLa experiencia de adaptacin de s mismo y del entorno

ExplcitoEl modo de comunicacinImplcito

Los refuerzos

La relacin ayuda al cambio, pero desempea un papel secundarioLos apoyos del cambio

El papel de la relacin teraputicaEl crecimiento del awarenessLa relacin est en el corazn del proceso de cambio; transferencia y contratransferencia

La causalidadEl modelo explicativo de la situacin actualLa intencionalidad

La realidad es lo que se observa en general en la cultura ambiento y es objeto de consensoEl lugar y el sentido de la realidadLa realidad es la que se prueba, se percibe, es emergente y personal

[Cuadro 1: Una comparacin de las dinmicas teraputicas a corto y a largo plazo. (Sacado de The Art of the Therapist, James F.T.Bugental, Norton, New-York, 1987)]

La relacin teraputica.

La relacin teraputica que ayuda a desarrollar y a transformar es la que se puede establecer entre un cliente/paciente y su terapeuta cuando el diagnstico multi-axial ha permitido:

* Excluir una causa orgnica como motivo de consulta (eje I)

* Eliminar la presencia de una psicosis que permitiera dar cuenta de los sntomas del cliente/paciente (eje I).

* Discernir un sndrome clnico no-psictico (eje I) o el "motivo por el que se necesita una consulta no atribuible a un trastorno mental" (cdigo V).

* Discernir la perturbacin o el estilo de la personalidad (eje II) y excluir:

- Una perturbacin de la personalidad antisocial.

- una perturbacin de la personalidad esquizotpica.

* Precisar la naturaleza y la intensidad de los factores de estrs psicosocial (eje IV).

* Determinar la fuerza del sistema psico-inmuno-metablico (personalidad) por medio del GAP.

* Concluir que la configuracin multi-axial no es tal que el cliente represente, de forma inmediata, un peligro para s mismo o para los que le rodean.

* Concluir que el cliente dispone de recursos psicolgicos mnimos que le permitan aprovecharse de una psicoterapia de crecimiento y desarrollo:

- capacidad (y no disposicin) de auto-observacin.

- capacidad de abstraccin.

En general, la relacin teraputica a largo plazo trata de permitir al cliente que ha logrado liberarse de los trastornos del eje I, desarrollar y reforzar su personalidad en tanto que sistema psico-inmune-metablico. Se mide por aos y busca la transformacin o el desarrollo integral de la persona. Si se la compara, como lo ha hecho Bugental (1987), con la psicoterapia a corto plazo, se constatan numerosas diferencias. El cuadro 1 ilustra el contraste entre los dos tipos de intervencin. En el marco de este artculo, notemos sobre todo que si, en la terapia a corto plazo, la relacin no se trabaja ms que en la medida en que ella perjudica al proceso, en la terapia a largo plazo est en el corazn mismo del proceso. Ms todava: la relacin es la terapia.

LAS DIMENSIONES DE LA RELACION TERAPEUTICA A LARGO PLAZO ORIENTADA AL DESARROLLO.

Entonces, a qu se parece esta relacin que se establece entre un profesional de la salud mental, ahora transformado en terapeuta gestltico, y su cliente? Cules son las dimensiones que permiten definir sus condiciones de cualidad, desde un punto de vista existencial-humanista, y desde un punto de vista gestltico?

En primer lugar, el terapeuta tiene un doble papel: es a la vez un participante comprometido en una relacin con un interlocutor ntimo y un observador-comentarista de esa relacin. En virtud de ello, recibe (se dira, a veces, que encauza) los sentimientos dirigidos a l por el cliente. Por contra, l acta tambin en esta relacin. Escucha, ciertamente, pero tambin habla, se mueve, sonre, re, pregunta, contesta. A veces (a menudo?), se emociona y pasa por toda la gama de las emociones en tanto que participante... pero no es un participante comn y no es slo participante.

Adems de su compromiso interaccional, el terapeuta guarda siempre una parte de su consciencia o de su awareness centrada sobre la observacin del proceso en el que l participa y al que alimenta. Incluso cuando se impacienta, se emociona, se enternece y sostiene el contacto o lo rompe, cuando incluso se confronta con el cliente, le frustra o le gratifica, l se observa en plan de interactuar con ese Otro que espera de l que recomponga su mecanismo roto sin cambiarlo demasiado.

En fin, como cristalizacin de su doble rol de participante y de observador, comenta el proceso en el cual est comprometido. Lo hace desde una perspectiva hermenutica (Bouchard y Gurette, 1991), poniendo activamente al cliente, tambin participante y observador, a colaborar. Juntos, crean la trama de una historia no semejante a ninguna otra, relato nico cuya veracidad histrica no importa ms que en tanto fermento de otra realidad, experiencial. El proceso mismo de esta creacin comn es de reparacin y se aproxima mucho a la nocin de consenso de la que habla Carone (1987).

A travs de los papeles que debe desempear el terapeuta se perfila la triple apuesta de la relacin: reproduccin, reconocimiento, reparacin. Es obvio que la finalidad de la relacin teraputica no es ciertamente la reproduccin de los impasses del cliente. Pero tampoco es solamente el reconocimiento de esos impasses. El destino del itinerario teraputico es la reparacin. No la "mecnica-reparacin" por la cual uno de los compaeros es el beneficiario de la accin reparadora del otro, sino ms bien esa accin convergente, sin ser siempre conjunta, de donde renacen la coherencia, la continuidad, la alteridad.

Pero cmo reparar lo que no ha existido o ya no existe? Cmo cultivar aqu lo que fue plantado en otra parte? El juguete roto, arrinconado en el granero, debe ser, por de pronto, reclamado, despus reencontrado, desempolvado y arreglado. Con frecuencia, se recuerda vagamente que se haba roto, pero no se sabe muy bien cmo. Se intenta hacerlo funcionar y entonces se reencuentra la raja, la fractura. Se le baja al taller y, siempre juntos, se repara.

[Cuadro 2: Los tres niveles de la relacin teraputica y las apuestas de la psicoterapia]

Decir lo anterior, es tambin afirmar el carcter indispensable de tres niveles de relacin. Dos de ellos han polarizado siempre a los terapeutas de diversas orientaciones: el nivel de la relacin transferencial y el de la relacin real. El tercero, el nivel de la relacin hermenutica, es menos conocido, pero a riesgo de simplificar, se podra decir que constituye un puente entre los otros dos. De hecho, los tres niveles de la relacin teraputica estn imbricados, se tocan entre s y no son disociables ms que por las necesidades del anlisis.

LA RELACION TRANSFERENCIAL.

Los psicoterapeutas humanistas, con los gestlticos a la cabeza, han estado siempre ms o menos molestos por la indeformable naturaleza transferencial de la relacin teraputica. Interesados principalmente en restaurar la salud ms que en reducir la patologa (lo que viene a ser lo mismo, pero ilustra una diferencia de enfoque), hemos tenido tendencia a considerar la relacin transferencial como una manifestacin patolgica que se deba de enderezar por la mediacin de su contrario, el contacto. En otros trminos, mirando la relacin real, algunos de nosotros han reducido el inters dedicado a la relacin transferencial confinndola al rol de sntoma de la patologa y de testimonio, cuando es negativa, del progreso de la accin teraputica.

Con todo, esta relacin "como si" carga con la historia de lo inacabado y de lo inconfesado. Sin ella, la reproduccin, de la que hablaremos muy pronto, no es posible. Tan pronto como el cliente inicie la maniobra de amarrarse al terapeuta de la nica manera que l conoce, se encuentra confrontado con la exigencia implcita de una reparacin inmediata, por tanto potencialmente superficial, de lo que se ha moldeado con el paso del tiempo...

Como sugiere Kahn (1987), si la relacin real es la nica que puede reparar el self, es, sin embargo, la relacin transferencial la que desvela la herida que hay que reparar.

Para que la relacin transferencial pueda anudarse, el cliente debe encontrarse con un interlocutor menos "tipificado" que lo que son sus objetos internos. Es decir, el terapeuta debe ser suficientemente polimorfo para permitir al cliente que reproduzca con l los trayectos y los impasses que le son familiares y que, por otra parte, le han llevado hasta l. De todas formas, el terapeuta gestltico no se obliga a la neutralidad. Pues en una posicin de cara a cara, a solas, se puede verdaderamente hablar de neutralidad? En la relacin teraputica a largo plazo, el terapeuta gestltico adopta al comienzo del proceso una posicin atenta (y no falsamente atenta [attentiste]), sobria pero completa, de esa integridad que rechaza el maquillaje de la experiencia y que no esconde al terapeuta ante la mirada del otro. Esta sobriedad atenta es el embrin de la relacin futura que se elaborar, se diferenciar y permitir al terapeuta jugar sucesiva o conjuntamente sus roles de participante, de observador y de comentador.

Esta sobriedad es tambin retroflexin por parte del terapeuta. Permitir el arrimo transferencial supone que el terapeuta, estando en posicin afilada de awareness, retroflecta provisionalmente los impulsos correctores que podra tener. En el marco de la relacin teraputica reparadora, es intil querer "restablecer los hechos". Intil y perjudicial. Si el terapeuta se revela incapaz de sostener provisionalmente esta elaboracin transferencial, el cliente se encontrar privado ms adelante del sentimiento de ser, al fin, conocido y reconocido y la experiencia no habr sido otra cosa que una "bella experiencia de contacto".

LA RELACION HERMENEUTICA.

Se trata de esa parte de la relacin en la que el terapeuta y el cliente participan en una creacin comn, la del sentido de la realidad experiencial del cliente. Aqu la terapia se mira como una empresa de co-escritura cuyos coautores sern tanto ms frtiles y su creacin tanto ms rica cuanto su relacin favorezca esta creacin. Es ms: esta misma relacin se construir y se moldear en el sentido de coproduccin. Ser la hemenutica viviente y encarnada por el sentido actuado tanto como por el expresado (Bouchard y Gurette, 1991).

No se tratar tanto de explicar como de comprender o com-prender. As la relacin hermenutica es la que lleva el meta-comentario del terapeuta y, a medida que se vaya elaborando, el del cliente. En ella es donde vive y crece la bsqueda de sentido, tan cara a Frankl. Por ella es por lo que se honra el valor de la experiencia inmediata, por ms banal que pueda parecer. Mientras que la relacin transferencial repite y reproduce y en cuanto relacin real repara y restaura, la relacin hermenutica ilumina el conjunto del proceso y lo devuelve en su integridad a la conciencia de los interlocutores. En este sentido, es una forma noble del awareness, tan precioso a los ojos del gestltico. En ella se encuentran fertilizados el centramiento del terapeuta y su experiencia de fascinacin frente al cliente.

El deber hermenutico llama al terapeuta a un refinamiento constante de su consciencia (awareness); consciencia de su propio proceso en relacin, lo mismo que de el del cliente, intercambio polismico donde el "Yo-Ello" se funde con el "Yo-T". Pero en la relacin teraputica, para llegar a ser fermento de transformacin, lo que es conocido debe ser dicho. El terapeuta debe, por tanto, cultivar el amor a las palabras, la pasin por el matiz justo. La tristeza no es la melancola, ni sta es la nostalgia. En el ciclo de contacto, la cresta de energa no aparece ms que una vez captada, identificada, nombrada (yo escrib "simbolizada", lo que provoc el sofoco de algunos colegas de Francia...) la sensacin. La palabra justa fija la figura, el instante de reconocerla y anclar la experiencia, que de otra forma no sera ms que un desfile fugitivo de imgenes, de resentimientos.

LA RELACION REAL.

Dos personas frente a frente. Iguales en dignidad aunque diferentes en el plano de los recursos y del papel que les ser adjudicado, debern encontrarse, hablar juntos por medio de todas las funciones de contacto, dialogar. La restauracin de ese dilogo y la acogida de lo que lleva de energa imprevista estn en el corazn de la entrevista teraputica. La relacin real es, pues, la que acarrea el proyecto de restauracin de la capacidad de contacto del cliente. ste, puesto en presencia del terapeuta, debe encontrar una persona que sea no solamente capaz de tolerar la carga transferencial comentndola, sino tambin de ayudarle a "metabolizar" esta carga y a transformarla en energa de contacto. El terapeuta debe ser, en fin, quien facilite la respuesta diferente. El que gue la solucin de los impasses del cliente de forma encarnada y personal.

Si la terapia que no permite o no aborda la elaboracin transferencial se confina en el rol de la experiencia de contacto, la que rehusa la relacin real rechaza al mismo tiempo el cambio y , finalmente, no es ms que un comentario cansado sobre un escenario empobrecido.

Por la integridad personal del terapeuta la psicoterapia es relacin, la relacin es real y esta realidad es reparacin. Cuando el terapeuta honra el valor de su cliente arriesgando l mismo la intimidad necesaria para el acto reparador, la psicoterapia pasa de la arqueologa a la arquitectura, de la comprensin de lo que ha sido a la edificacin de lo que ser.

La relacin real se expresa en el contacto y por las funciones de contacto. All donde la relacin hermenutica es bsqueda de sentido, sta es bsqueda de plenitud. Sin duda es esta relacin la que Perls intentaba crear y poner de relieve. Aunque indispensable para el proceso teraputico, es todava insuficiente. Es la salud manifiesta, pero no toda la salud. Representa una parte del todo. No nos corresponde a nosotros explicar que el todo no es reductible a sus partes...

LOS EJES DE DESARROLLO DE LA RELACION.

Pero cmo hacer para favorecer el desarrollo ptimo de los tres niveles de la relacin teraputica? Desde 1991, estamos probando, en el CIG, una rejilla de lectura de la cualidad de una relacin teraputica que sea la expresin viviente de los tres niveles de relacin y de los tres riesgos del proyecto teraputico. Nosotros lo hemos llamado la relacin teraputica ptima. Se trata de cinco ejes que atraviesan la relacin y que, de la misma forma que los ejes del diagnstico, interactan entre ellos. Cada uno se presenta como un continuum donde lo ptimo est centrado y donde los desvos de ese ptimo se miden en excedentes o en dficits.

Dicho brevemente, se trata de los continua de intimidad, de integridad, de correr riesgo, de centramiento y de fascinacin. En cada una de estas dimensiones es posible estar en dficit o en exceso. Adems, intentamos descubrir los comportamientos y actitudes del terapeuta que interactan con la optimizacin de cada dimensin. Partimos del postulado segn el cual, si el terapeuta sabe explotar las posibilidades de acrecentar el nivel de intimidad en la relacin y de integridad en el contacto, si es capaz de asumir riesgos asimilables por el cliente ayudando a ste en su propia asuncin de riesgos, si es capaz de controlar su centramiento tanto como su fascinacin en el aqu y el ahora, entonces los tres niveles de relacin interactuarn de forma ptima.

En un primer taller de ensayo sobre el tema que reagrup psicoterapeutas gestlticos de Francia y de Qubec, pudimos poner a prueba los componentes de esta rejilla de lectura, utilizndola a la vez como instrumento de consolidacin de la relacin teraputica y como rejilla de auto-supervisin. Los resultados han sido muy estimulantes y pretendemos repetir la experiencia. Por de pronto, parece posible aumentar de forma apreciable la cualidad de la relacin teraputica por medio de estos continua. Y despus, la rejilla parece constituir un buen instrumento de observacin al permitir un feedback ponderado.

Adems, la experiencia parece indicar que las fluctuaciones en las dimensiones de la relacin teraputica ptima pueden servir de ndices preciosos en el diagnstico de los trastornos de la personalidad y de las alteraciones del self. En otras palabras, las diversas personalidades ejerceran presiones diferenciales sobre los continua de la rejilla. As, la persona dependiente "tirara" en el sentido de un exceso de intimidad (llamado intrusin en la rejilla), de una insuficiencia de integridad (llamada corruptibilidad), y de una insuficiencia en asumir riesgos (pusilanimidad). La descodificacin de la experiencia de los interlocutores por medio de esta rejilla de lectura proporcionara preciosos apoyos no slo para lo que tiene que ver con el diagnstico, sino, sobre todo, en cuanto a las direcciones susceptibles de optimizar la intervencin.

En una prxima publicacin, trabajaremos sobre cada uno de los cinco continua que fundamentan la relacin teraputica ptima y presentaremos los resultados de una tentativa de estandarizacin y de validacin de la rejilla de observacin.

Este artculo ha sido traducido en el Centro de Terapia y Psicologa de Madrid por Mara Cruz Garca de Enterra en 1996, del original De la relation clinique la relation thrapeutique publicado en Gestalt, Revue de la socit Franaise de Gestalt, nm.8, 1995, pp.29-51

BIBLIOGRAFA

Allen, Jon G.; Tamoff, Gerla; Coyne, Lolafaye. (1985): Therapeutic alliance and long term hospital treatment outcome, Menninger Foundation, Topeka, KS, Comprehensive Psychiatry; Mar Apr Vol. 26(2) 187-194.

Barr, Judy Z. (1987): The therapeutic relationship model: Perspectives on the core of the healing process. Private practice, Norwalk, CT, USTransactional Analysis Journal; Oct. Vol. 17(4) 134-140.

Bergner, Raymond M.: Staggs, Jeffrey. (1987): The positive therapeutic relationship as accreditation. Illinois State U, Normal, USPsychotherapy; Fal Vol. 24(3) 315-320.

Bouchard, Marc-Andr; Gurette, Louis. (1991): Notes sur la composante hermneutique de la psychothrapie. Revue qubcoise de psychologie, Vol. 12, n 2, 19-33.

Braswell, Lauren; et al. (1985): Involvement in cognitive behavioral therapy with children: Process and its relationship to outcome. North Memorial Medical Ctr, Minneapolis, MNCognitive Therapy and Research; Dec. Vol. 9(6) 611-630.

Bugenthal, James F.T. (1990): The Art of The Therapist. Norton Professional Books, NY

Burton, Arthur. (1979): The mentoring factor in the therapeutic relationchip. Psychoanalytic Review; Vol. 66(4) 507-517

Clavert, Sharon J.; Beutler, Larry E.; Crago, Marjorie. (1988): Psychotherapy outcome as a function of therapist patient matching on selected variables. U Arizona, USJournal of Social and Clinical Psychology; Vol. 6(1) 104-117.

Delisle, Gilles. (1991): Les troubles de la personnalit; perspective gestaltiste. Les ditions du Reflet. Montral.

Dormaar, J. Maarten; Dijkman, Chantal I.; de Vries, Marten W. (1989): Consensus in patient therapist interactions: A measure of the therapeutic relationship related to outcome. U Limburg, Maastricht, Netherlands Psychotherapy and Psychosomatic; Vol. 51(2) 69-76.

Foon, Anne E. (1986): Locus of control and clients expectations of psychotherapeutic outcome. Australian National U, CanberraBritish Journal of Clinical Psychology; Sep Vol. 25(3) 161-171.

Foon, Anne E. (1985): Similarity between therapists and clients locus of control: Implications for therapeutic expectations and outcome. Australian National U, CanberraPsychotherapy; Win Vol. 22(4) 711-717.

Frank, Arlene F.; Gunderson, John G. (1990): The role of the therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia: Relationship to course and outcome. Brookside Hosp, Nashua, NH, USArchives of General Psychiatry, Mar Vol. 47(3) 228-236.

Frieswyk, Siebolt H.; et al. (1986): Therapeutic alliance: Its place as a process and outcome variable in dynamic psychotherapy research. Special Issue: Psychotherapy research. Menninger Foundation, Topeka, KS Journal of Consulting and Clinical Psychology; Feb. Vol. 54(1) 32-38.

Ginger, Serge; Ginger, Anne. (19987): La Gestalt, une thrapie du contact. Hommes et Groupes. Paris.

Goldfried, Marvin R.; Greenberg, Leslie S.; Marmar, Charles. (1990): Individual psychotherapy; Process and outcome. State U New York, Stony Brook, USAnnual Review of Psychology; Vol. 41 659-699.

Grunes, Mark. (1984): The therapeutic object relationship. New York U, Postdoctoral ProgramPsychoanalytic Review; Srp Vol. 71(1) 123-143.

Henry, William P.; Schacht, Thomas E.; Strupp, Hans H. (1990): Patient and therapist introject, interpersonal process, and differential psychotherapy outcome. Vanderbilt U, Ctr for Psychotherapy Research, Nashville, TN, USJournal of Consulting and Clinical Psychology; Dec. Vol. 58(6) 768-774.

Horvath, Adam O.; Symonds, B. Dianne. (1991): Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta analysis. Simon Fraser U, Faculty of Education, Bumaby, BC, CanadaJournal of Counseling Psychology; Apr. Vol. 38(2) 139-149.

Hurley, Anne D.; Hurley, Frank J. (1987): Psychotherapy and counseling: II. Establishing a therapeutic relationship. Massachusetts Hosp School, CantonPsychiatric Aspects of Mental Retardation Reviews; Apr. Vol. 6(4)(4(4) sic) 15-20.

Jordan, Peter K. (1989): The Relationship Chart: A recording and therapeutic process. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy; Jun. Vol. 10(2) 85-91.

Kahn, Edwin. (1987): On the therapeutic value of both the real and the transference relationship: A reply to John Shlien. City U New York, Queensborough Community Coll., USPerson Centered Review; Now Vol. 2(4) 471-475.

Kantrowitz, Judy L. (1986): The role of the patient analyst match in the outcome of psychoanalysis. Boston Psychoanalytic Society & Inst., MAAnnual of Psychoanalysis; Vol. 14 273-297.

Kiesler, Donald J.; Watkins, Lucy M. (1989): Interpersonal complementarity and the therapeutic alliance: A study of relationship in psychotherapy. Commonwealth U, Richmond, USPsychotherapy; Sum Vol. 26(2) 183-194.

Klee, Michelle R.; Abeles, Norman; Muller, Robert T. (1990): Therapeutic alliance: Early indicators, course, and outcome. Kalamazoo Consultation Ctr, MI, USPsychotherapy; Sum Vol. 27(2) 166-174.

Kosch, S. Graham; Reiner, Charles A. (1984): The co. therapy relationship: Mutuality, agreement and client outcome. U Connecticut School of Medicine, Farmington Journal of Contemporary Psychotherapy; Fal Win Vol. 14(2) 145-157.

Kroll, Jerome. (1990): The Challenge of The Borberdine Patient. Norton. New York.

Lambert, Michael J. (1989): The individual therapists contribution to psychotherapy process and outcome. Special Issue: Psychotherapy process research. U, Provo, UT, USClinical Psychology Review; Vol. 9(4) 469-485.

Marziali, E. (1984): Three viewpoints on the therapeutic alliance: Similarities, differences, and associations with psychotherapy outcome. Clarke Inst. of Psychiatry, Psychotherapy Research Section, Toronto, Canada Journal of Nervous and Mental Disease; Jul. Vol. 172(7) 417-423.

Marziali, Elsa; Alexander, Leslie. (1991): The power of the therapeutic relationship. U Toronto, Faculty of Social Work, ON, Canada American Journal of Orthopsychiatry; Jul. Vol. 61(3) 383-391.

Nurco, David N.; Shaffer, John W.; Hanlon, Thomas E.; Kinlock, Timothy W.; et al. (1988): Relationships between client/counselor congruence and treatment outcome among narcotic addicts. U Maryland School of Medicine, Baltimore, US Comprehensive Psychiatry; Jan Feb. Vol. 29(1) 48-54.

OMalley, Stephanie S.; Suh, Chong S.; Strupp, Hans H. (1983): The Vanderbilt Psychotherapy Process Scale: A report on the scale development and a process outcome study. Vanderbilt UJournal of Consulting and Clinical Psychology; Aug. Vol. 51(4) 581-586.

Philips, James (1980): Transference and encounter: The therapeutic relationship in psychoanalytic and existential psychotherapy. Yale U School of MedicineReview of Existential Psychology and Psychiatry; Vol. 17(2) 135-152.

Piper, William E.; Azim, Hassan F.; Joyce, Anthony S.; McCallum, Mary; et al. (1991): Quality of object relations versus interpersonal functioning as predictors of therapeutic alliance and psychotherapy outcome. U Alberta, Edmonton, Canada Journal of Nervous and Mental Disease; Jul. Vol. 179(7) 432-438.

Rinaldi, Robert C. (1987): Patient therapist personality similarity and the therapeutic relationship. Psychotherapy in Private Practice; Sum Vol. 5(2) 11-29.

Saari, Carolyn (1986): The created relationship: Transference, countertransference and the therapeutic culture. Loyola U, School of Social Work, ILClinical Social Work Journal; Spr Vol. 14(1) 39-51.

Saunders, Stephen M.; Howard, Kenneth I.; Orlinsky, David E. (1989): The Therapeutic Bond Scales: Psychometric characteristics and relationship to treatment effectiveness. Northwestern U, Evanston, IL, USPsychological Assessment; Dec. Vol. 1(4) 323-330.

Schmidt, Michael M.; Miller, William R. (1983): Amount of therapist contact and outcome in a multidimensional depression treatment program. U New Mexico, AlbuquerqueActa Psychiatrica Scandicavica; May Vol. 67(5) 319-332.

Stiles, William B.; Shapiro, David A.; Firth Cozens, Jenny A. (1990): Correlations of session evaluations with treatment outcome. Miami U, Oxford, OH, USBritish Journal of Clinical Psychology; Feb. Vol. 29(1) 13-21.

Sweet, Andrew A. (1984): The therapeutic relationship in behavior therapy. Behavior Therapy Inst. of Colorado, Denver Clinical Psychology Review; Vol. 4(3) 253-272.

Talley, P. Forrest; Strupp, Hans H.; Morey, Leslie C. (1990): Matchmaking in psychotherapy: Patient therapist dimensions and their impact on outcome. Vanderbilt University Coll of Arts & Sciences, Ctr for Psychotherapy Research, Nashville, TN, USJournal of Consulting and Clinical Psychology; Apr. Vol. 58(2) 182-188.

Tracey, Terence J. (1988): Relationship of responsibility attribution congruence to psychotherapy outcome. U Illinois, Champaign, USJournal of Social and Clinical Psychology; Vol. 7(2 3) 131-146.

Wampold, Bruce E.; Kim, Kay hyon. (1989): Sequential analysis applied to counseling process and outcome: A case study revisited. U Oregon Coll of Education, Div. of Counseling & Educational Psychology, Eugene, USJournal of Counseling Psychology; Jul. Vol. 36(3) 357-364.

Weissberg, Josef H.J. (1986): The therapeutic relationship in brief focal psychotherapy. Journal of the American Academy of Psychoanalysis; Apr. Vol. 14(2) 203-212.

Winstead, Barbara A.; Derlega, Valerian J.; Lewis, Robin J.; Margulis, Stephen T. (1988): Understanding the therapeutic relationship as a personal relationship. Old Dominion U, Norfolk, VA, USJournal of Social and Personal Relationships; Feb. Vol. 5(1) 109-125.

Factores de EvaluacinRespuesta

estrs psicosocialglobal de lapsicopatolgica

Eje IVpersonalidadEje I- Eje VGAP

90. Cdigo V71.09. Ausencia de diagnstico o

afeccin sobre el eje I...

80. Otros cdigos V para situaciones no atribuibles

6a un trastorno mental que motive examen o

tratamiento

1

570. Sntomas ligeros, dificultades de

2funcionamiento...

4360. Sntomas de intensidad media

450. Sntomas importantes o dificultad importante

3e funcionamiento...

5

40. Una cierta alteracin del sentido de la realidad

26o dificultad mayor de funcionamiento...

730. Ideas delirantes, alucinaciones...

1

20. Un cierto peligro de auto o heteroagresin...

10. Peligro persistente y grave, gesto suicida serio,

ausencia de higiene corporal mnima...

El prediagnstico

Verificacin Sumaria

del organismoVerificacin preliminar de

trastornos del registro psicolgico

SI NO

SINO

Referencia para Continuacin de

investigacin la investigacin

mdica

Toma de disposiciones paraContinuacin de

un diagnstico especializado:la investigacin

* Por el psiclogo

* Por otro especialista

Fin o suspensin de

la relacin

El diagnstico

Diagnstico multi-axialLa planificacin de la

(DSM-III-R)intervencin

Evaluacin de la urgencia relativa: Toma de decisin de las

* Riesgo de auto-agresinmodalidades de intervencin

* Riesgo de hetero-agresin

Evaluacin de las disposiciones

Psicolgicas orientadas a

la intervencin:*Reenvio a un*Hacerse cargo de

* El locus de controlprofesional ms aptola inter vencin

* La capacidad de insightpara intervenir

* La capacidad de abstraccinadecuadamente

* La capacidad de expresin

Establecimiento de los

Fin de la relacinobjetivos de la intervencin:

* A corto plazo

* A medio plazo

* A largo plazo

Reconocimiento

(relacin hermenutica)

Reproduccin

(relacin transferencial)

Reparacin

(relacin real)