cvc reloaded
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MR1. Montalvo Tarrillo, Roxana
DEFINICIÓN:
CONSIDERACIONES ANATOMICAS:
CONSIDERACIONES ANATOMICAS:
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES DE ACUERDO AL ACCESO
CLASIFICACION:
MATERIALMATERIAL• Polietileno.Polietileno.
• Poliuretano.Poliuretano.– Con recubierta hidromérica es el menos Con recubierta hidromérica es el menos
trombogénico.trombogénico.
• Teflón.Teflón.• Elastómero de silicona (Silastic).Elastómero de silicona (Silastic).
– Baja trombogenicidad pero se implantan Baja trombogenicidad pero se implantan quirúrgicamente.quirúrgicamente.
• Catéteres impregnados con antisépticos.Catéteres impregnados con antisépticos.• Recubiertos de heparina.Recubiertos de heparina.
ACCSESOS REOMENDADOS:ACCSESOS REOMENDADOS:
INDICACIONALTERNATIVA DE ACCESO
1° 2°
CATETERIZACION ARTERIA PULMONAR (CAP)CATETERIZACION ARTERIA PULMONAR (CAP) VYIDVYID VYIIVYII
NUTRICION PARENTERALNUTRICION PARENTERAL VSVS VYIVYI
NUTRICION PARENTERAL PROLONGADANUTRICION PARENTERAL PROLONGADAVS VS
(Qx)(Qx)
HEMODIALISIS / PLASMAFERESIS AGUDAHEMODIALISIS / PLASMAFERESIS AGUDA VSVS VF/ VYI VF/ VYI (AMBULATORIO)(AMBULATORIO)
PARO CARDIO-RESPIRATORIO o RESUCITACIÓN DEL PARO CARDIO-RESPIRATORIO o RESUCITACIÓN DEL SHOCKSHOCK VFVF VSVS
HIPOVOLEMIA, INCAPACIDAD PARA CATETERIZACION HIPOVOLEMIA, INCAPACIDAD PARA CATETERIZACION PERIFERICAPERIFERICA
VS o VS o VFVF
VYIVYI
ACCESO VENOSO EN GENERAL, AGENTES VASOACTIVOS, ACCESO VENOSO EN GENERAL, AGENTES VASOACTIVOS, MEDICACIONES CAUSTICAS, PROCEDIMIENTOS MEDICACIONES CAUSTICAS, PROCEDIMIENTOS
RADIOLOGICOSRADIOLOGICOSVYIVYI VS o VFVS o VF
CON COAGULOPATIACON COAGULOPATIAVF o VF o VYEVYE
VYIVYI
TECNICA:TECNICA:
• El consentimiento informado.• Monitoreo • Posicionamiento • Técnica estéril • Analgesia y sedación • Uso de la ecografía • evalúa la permeabilidad venosa en pacientes con
antecedentes de trombosis venosa .• Cuidado pxts con cogulopatía.
LONGITUD A INTRODUCIRLONGITUD A INTRODUCIR
Un CVC correctamente colocado debería tener su punta 2-3 cm por encima de la unión aurículo-cava.
Andrews et al. (Observación prospectiva, no randomizada). Crit Care Med 2000; 28(1):138-142.
LONGITUD A INTRODUCIR
ACCESO VENOSOFORMULA PARA CALCULAR LA
LONGITUD ADECUADA DE INTRODUCCION DEL CVC
VENA YUGULAR INTERNA DERECHA
(H/10) cm 1
VENA SUBCLAVIA DERECHA (H/10) – 2 cm 1
VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDA
(H/10) + 4 cm 2
VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA (H/10) + 2 cm 2
En lado derecho debe quedar a 13 – 16 cm y en el lado izquierdo a 15 – 20 cm.
TAMAÑO DEL CATETER• DIAMETRO EXTERNO….FRENCH (0.33
mm)
• MEDIDA INTERNA….GAUGE
TASA DE FLUJO• ECUACION DE HAGEN POISEUILLE.
Tipos de lumenes
TECNICA DE SELDINGER
VENA YUGULAR VENA YUGULAR INTERNAINTERNA
• Se pueden punzar ambas pero se prefiere la derecha por:– Ruta mas directa a la
VCS.– Vertice pulmonar izquierdo
mas alto que el D….mayor riesgo de Neumotorax.
– Conducto toraxico se encuentar en el lado izquierdo.
Accsesos de la vena yugular interna
• Central
• Anterior
• posterior
Abordaje Anterior
Posicion del Paciente Trendelemburg
Posicion del Cuello Neutra
Posicion de la Cabeza Ligeramente rotada al lado opuesto de la puncion
Posicion del operador Cabecera de la cama
ReparosUbicar pulso carotideo a la altura de cartilago tiroidesAprox. 5 cm encima de clavicula
Insercion de la Aguja
Introducir la aguja debajo del borde anterior del mc. ECM en sentido caudal Lateral al pulso carotídeo (0,5 a 1 cm), Angulo de 30 y 45ªEn dicho borde, a nivel de borde inferior de cartílago tiroidesHacia el pezón o tetilla ipsi-lateral.
`Profundidad2 a 4 cm
Abordaje medio o Interfacicular
Posicion del Paciente Trendelemburg
Posicion del Cuello Neutra
Posicion de la Cabeza Ligeramente rotada al lado opuesto de la puncion
Posicion del operador Cabecera de la cama
REPAROS
Fascículos esternal y clavicular del M.ECM.Debe palaparse el pulso carotideo, q esta profunda y medial a la vena.
Insercion de la Aguja
Angulo superior formado por
ambos fascículos.Punzar en
sentido caudal y hacia atrás, en
anguklo de 45 a 60ª
Dirijido a la mamila
ipsilateral
`Profundidad General-mente 1-1,5 cm.
General-mente 1-1,5 cm.
Abordaje Posterior
Posicion del Paciente Trendelemburg
Posicion del Cuello Neutra
Posicion de la Cabeza Ligeramente rotada al lado opuesto de la puncion
Posicion del operador Cabecera de la cama
REPAROS
2 traveces de dedo o 5 cm encima de la clavicula a nivel del borde posterior del ECM, a la altura del cruce de la VYE
Insercion de la Aguja
1cm detrás del ángulo M.ECM y VYE. Bisel hacia abajo y afuera.
Hacia la horquilla esternal.
En angulo de 10 a 15ª en plano
fontal
`Profundidad 5 a 7 cm.
General-mente 1-1,5 cm.
Vena Subclavia• Supraclaviculara
• Infraclavicular
Abordaje Infraclavicular
Posicion del Paciente Decubito
Posicion del Cuello Neutra, rollo sebajo de los omoplatos
Posicion de la Cabeza Neutra o girada 45° contrala-teral
Posicion del operador Colocarse al costado del paciente, del lado de la vena q se va a punzar
REPAROS
Unión 1/3 medial y 2/3 laterales de
clavícula
Punto medio de la clavícula.
Unión de 2/3 mediales y 1/3
lateral de clavícula (menos
recomendado).
Insercion de la Aguja
A 1 – 2 cm bajo dicha unión. Bisel de la aguja dirigido hacia abajo y adentro.Entre 10 a 15 gradosHorquilla supraesternal o extremo medial de clavícula contralateral.
`Profundidad 3 a 4 cm.
General-mente 1-1,5 cm.
Abordaje Infraclavicular
Posicion del Paciente Posición Trendelen-burg
Posicion del Cuello Neutra
Posicion de la Cabeza Cabeza girada hacia lado opuesto
Posicion del operador Colocarse al costado del paciente, del lado de la vena q se va a punzar
REPAROS
Angulo formado por el fascículo clavicular del
M.ECM. y el borde postero-superior de la clavícula
Insercion de la Aguja
A 1 cm sobre y detrás de la clavícula, 1 cm lateral al M.ECM. Bisel de la aguja dirigido hacia adentro.En angulo de10 a 15° en plano coronal y 45° en plano sagitalHacia el ángulo clavicoesternomastoideo y hacia el borde inferointerno del pezón contralateral.
`Profundidad 1 a 3 cm.
General-mente 1-1,5 cm.
VENA FEMORAL
Posicion del Paciente En posición supina.
Posicion de LA PIERNA Ligera abduccion
Posicion del operador Colocarse al costado del paciente, del lado de la vena q se va a punzar
REPAROS
Ligamento ingunal. Pulso de arteria femoral
Insercion de la Aguja
1 cm medial al latido y 2 a 3 cm bajo lig. Ingunal. Si no se palpa latido ingresar a 1-2 cm medial al punto de unión de 1/3 medio e interno de ligamento inguinal.45° a 60°Dirección cefálica.
`Profundidad 2 a 4 cm.
General-mente 1-1,5 cm.
Complicaciones
• INMEDIATAS:
– Sangrado.– Punción arterial.– Arritmias.– Embolismo aéreo.– Daño del ducto torácico en
accesos VSC o VYI izquierdo.
– Malposición del CVC.– Neumotórax o hemotórax.
TARDIAS:
» Infección.» Trombosis venosa, embolia pulmonar.» Migración del CVC.» Perforación miocárdica.» Daño nervioso.
Complicacaiones de acuerdo al acceso
SC Y YI Pulmonar Neurológico:
Neumotórax.Hemotórax.Hidrotórax.Quilotórax.Hemomediastino.Hidromediastino.Hematoma cervical y obstrucción traqueal.Perforación traqueal.Perforación del cuff endotraqueal
Daño del nervio frénico.Daño del plexo braquial.Infarto cerebral.
Acceso Femoral:
Intraabdominal: Perforación intestinal.Perforación de la vejiga.Absceso del Psoas.
Frequency of Mechanical Complications, According to the Route of Catheterization.
McGee DC, Gould MK. N Engl J Med 2003;348:1123-1133.
POSICION CORRECTA
El extremo de la punta del catéter debe ubicarse sobre el 3er cartílago costal derecho. Si la porción anterior de dicha costilla no puede ser visualizada, mantenga la punta del catéter a nivel de la carina traqueal”.
La carina es un reparo anatómico simple y confiable para la colocación correcta del CVC.
• American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access, Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, Caplan RA, Connis RT, et al. Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012. p. 539–73.
• Complications of central venous catheters and their prevention. Author, Michael Young, MD, Section Editor. Scott Manaker, MD, PhD
• Placement of jugular venous catheters, Mark P Androes, MD Alan C Heffner, MD, Allan B Wolfson, MD.