ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE TRAUMATIZADO

CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

(ABRIL-MAYO 2005)

Realizado por : Ftima Baptista Garca

Juan Peralvo Montilla

Manuel Heredia Garca

INDICETema 1.La Diabetes.Tema 2.Las heridas.

Tema 3.Hemorragias.

Tema 4.Las convulsiones.

Tema 5.Quemaduras.

Tema 6.Lesiones trmicas.

Tema 7.Las intoxicaciones.

Tema 8.Picaduras y mordeduras.

Tema 9.Asistencia al paciente traumatizado.DIABETES1.DEFINICINCon este trmino se engloban una serie de situaciones de tipo crnico, caracterizadas por el aumento del azcar (glucosa ) en sangre por encima de los valores normales.

Cuando se produce un dficit de insulina (hormona segregada por el pncreas), es decir cuando falta o se segrega en cantidades menores a las necesarias, aparece lo que se denomina DIABETES. Gracias a esta hormona el hgado que en condiciones normales no lo hara, fabrica en exceso glucosa que se acumula en la sangre, elevndose considerablemente hasta llegar a un nivel en el que el rin no puede impedir que se escape por la orina.

Esta enfermedad puede resultar como consecuencia de la accin de factores hereditarios y ambientales (virus, txicos, sobrealimentacin, etc.), que a menudo, actuando conjuntamente , producen el mencionado dficit de insulina, dando lugar a la elevacin del azcar y a la aparicin de una serie de sntomas caractersticos.En el mundo existen entre cincuenta y cien millones de diabticos. De ellos, unos diez millones estn en Europa y probablemente hay ms de un milln en Espaa. La poblacin infantil tambin se ve afectada, aunque menos frecuentemente, uno de cada quinientos nios.2. TIPOSExisten dos tipos principales :

Diabetes Mellitas tipo I o insulinodependientes, conocida tambin por diabetes infanto-juvenil, aparece en nios y jvenes menores de treinta aos, principalmente. Su tratamiento no es curativo pues hoy en da no existe, pero se est avanzando mucho en este campo. A estos enfermos se les administrara insulina va parenteral (inyecciones subcutneas ) y se les haran controles sanguneos frecuentes.

Diabetes Mellitas tipo II o no insulinodependiente o del adulto (en personas mayores de 40 aos). Con un comienzo lento y gradual , est muy relacionado con la obesidad. Su tratamiento depende de si se pueden controlar los niveles de glucosa con una dieta baja en sal ,azcares y triglicridos o pasaramos a administrar antidiabticos orales..

3. TRATAMIENTO GENERALComo esta afeccin dura toda la vida el tratamiento tiene que ser constante .Sera :

-Realizar una planificacin de comidas mediante un rgimen alimenticio. -Realizar ejercicio fsico, pero siempre con moderacin.

-Administrar medicacin en los casos que sea necesario.

-Realizar una educacin diabetolgica.4 .SIGNOS Y SNTOMASLa mayora de las complicaciones que posteriormente comentaremos suelen aparecer por el desconocimiento del padecimiento de esta afeccin. Por eso es sumamente importante la deteccin precoz , bien por los educadores ( pasan muchas horas con los nios) , padres, amigos, familiares, personal sanitario en las revisiones, etc. De esta manera nos alertaremos si observamos lo siguiente :-Miccin excesiva y sed.

-Debilidad, fatiga y prdida de peso.

-Enrojecimiento de la piel y deshidratacin.

-Dolor abdominal, nauseas y vmitos.

-Aliento con olor a fruta (manzana).

-Respiracin profunda y rpida.

-Somnolencia y prdida del conocimiento.

5. COMPLICACIONES DE EMERGENCIA:

Las dos complicaciones de emergencia que pueden presentarse son la cetoacidosis y la hipoglucemia.Los enfermos que ms los pueden sufrir son los insulinodependientes.A. HIPERGLUCEMIAS :

La diabetes mal controlada prolongadamente puede conducir a la cetoacidosis (coma diabtico).La cetoacedosis es causada por un aporte inadecuado de insulina.En vez de glucosa, el organismo empieza a quemar grasa , lo que provoca la formacin de sustancias denominadas cetonas.Tienen un olor muy significativo como a manzana o a frutas.A.1. Causas: Pueden ser

+ El afectado desconoce su enfermedad, cada vez beber ms agua , orinar ms, le aparecer la acetona lo que provocar el comienzo de vmitos.

+ El tratamiento no se sigue adecuadamente, bien por no administrarse insulina, ha comido demasiado para la cantidad de insulina o se ha reducido la dosis de insulina. + Infecciones que pueden descompensar, pues la insulina no consigue realizar su efecto, y es necesario aumentar la cantidad de insulina.A.2.Manejo:Necesitan un control exhaustivo en las primeras horas, por lo que tendr que permanecer en una Unidad de Cuidados Intensivos.

- Comprobaremos su nivel de conciencia, si est somnoliento o tenemos ninguna respuesta lo colocaremos en posicin de recuperacin.

- Cubriremos para evitar que pierda calor.

- Llamaremos o mandaremos a alguien a llamar al servicio de emergencias mdicas y le detallaremos desde como se encuentra , si nos responde, etc

- Volveremos junto al afectado, para observarlo y actuar si vomita se despierta o llega el servicio de emergencias.

B. HIPOGLUCEMIAS:

En general el ejercicio y la medicacin hacen bajar la glucemia. Por eso es muy importante el anlisis de la glucosa en sangre para detectarlo precozmente.

Si son producidas de forma reducida no constituyen gran problema. Pero si son muy elevadas pueden producir dao cerebral.

A.1. Causas:

+ Retraso o disminucin de la ingesta de comida. + Aumento de la dosis de hipoglucemiantes orales e insulina.

+ Ejercicio fsico superior al habitual.

+ Existencia de vmitos y diarreas que disminuyan la absorcin de alimentos.

A.2. Manejo :

Si no disponemos de medios para diferenciar una hipoglucemia de una hiperglucemia , siempre trataremos como hipoglucemia.

Su tratamiento se puede variar si es :

-Leve: estar consciente , con mareo, zumbido de odos, se le administrar unas cucharadas de azcar, caramelos, zumos de frutas, concentrados de glucosa, etc. Se debe recuperar si a los 5 o 10 minutos ,si no desaparece se administrar Glucagn intramuscular si disponemos de l. Se alertar al servicio urgencias. Cuando se recupere se le seguirn administrando hidratos de carbono. -Grave: Debido a que el nivel de conciencia es bajo e incluso est inconsciente, no se le dar nada por la boca. Slo se e administrar glucagn o azcar intramuscular o intravenosa por personal sanitario. Colocaremos en posicin de recuperacin y llamamos al servicio de EMERGENCIAS , volviendo junto al afectado.

HERIDAS

1.DEFINICIN :

Son lesiones de la piel y de los tejidos subyacentes causadas por traumatismos. Existen diferentes tipos segn atendamos el objeto que las origin y su ejecucin (incisas , contusas, etc.).Tambin podemos hablar de heridas profundas , penetrantes , que nos indicaran las caractersticas de la herida , la gravedad y daos producidos ,as una herida superficial sera considerada muy leve y afectara nicamente a piel y parte superior del tejido subcutneo.

2.ACTUACIN :

Nuestra actuacin ante cualquier herida no grave sera:

-Limpiar la herida con abundante agua y jabn, si se dispone de l.

-Aplicar un antisptico local. Evitar el uso de alcohol, por retrasar ste la coagulacin de la herida y producir gran escozor.

- Colocar un apsito estril (si se dispone) o limpio.

-Vigilaremos posteriormente su aspecto por si empeora y si produce consecuencias como fiebre y gran inflamacin, en estos casos se acudir al mdico para determinar el tratamiento.

En el caso de heridas especiales por su localizacin (ojos, genitales,) lavaremos con abundante agua o suero fisiolgico, colocaremos un apsito estril (si se dispone) o limpio y acudiremos al centro sanitario ms cercano.

Las heridas que nos quedaran por mencionar son aquellas que producen la salida de importantes a grandes cantidades de sangre y por ello las consideramos heridas hemorrgicas, son de mayor gravedad y su tratamiento sera el de las hemorragias del que hablaremos posteriormente.

HEMORRAGIAS:

1.DEFINICIN Y CLASIFICACIN :Es la salida masiva de sangre de los vasos sanguneos, como consecuencia de la rotura de los mismos. La rotura puede ser debida a causas mecnicas como en las heridas, desgarros, cortes, etc. O tambin a hemorragias patolgicas sin trauma aparente.

Para poder hablar de hemorragias vamos a aclarar algunos trminos que nos ayudaran en su comprensin y abordaje.

-Hemorragias externa : la sangre sale por la herida al exterior .

-Hemorragia interna : la sangre no se ve aparentemente , slo mediante ciertas pruebas diagnsticas especficas.

-Hemorragias exteriorizadas por orificios naturales: aquellas que apreciaramos en odos, nariz, boca, recto, genitales.

Segn su procedencia hablaramos de:

-HEMORRAGIA ARTERIAL: La sangre sale a borbotones coincidiendo con el latido cardiaco.

-HEMORRAGIA VENOSA: La sangre fluye lentamente por la herida.

-HEMORRAGIAS CAPILARES: de Multitud de puntitos sangrantes diminutos, que tapizan la zona la hemorragia originando una hemorragia en sabana .

La hemorragia es ms grave cuanto ms cantidad de sangre se pierde y con mayor rapidez.De esta manera si la prdida fuera de un litro en un adulto o de medio en un nio se considerara una hemorragia grave, ocasiona una disminucin del volumen sanguneo normal y la falta del aporte de oxgeno a los tejidos desembocando en una situacin de shock hipovolmico , que en casos extremos llevara a la muerte del individuo.

Por todo ello, una atencin urgente de la hemorragia puede resultar muy efectiva para evitar graves consecuencias.

Con todos los datos anteriormente descritos podemos detectar y tratar los diferentes tipos de hemorragia :

2.SIGNOS Y SNTOMAS GENERALES :

-Aparicin de una herida o zona sangrante (slo en las hemorragias externas).

-Palidez , cuanta ms sangre haya perdido ms blanquecina estara la piel ,por la prdida de glbulos rojos y hemoglobina.

-Frialdad , debida a la vasoconstriccin realizada con la finalidad de aportar mayor flujo sanguneo a rganos vitales.

-Taquicardia, nuestra bomba cardaca tiene que aportar una cantidad de nutrientes y oxgeno que tiene disminuida , por lo que cuanto ms rpido la enve antes recoger otra , intentando igualarla con la normal.Frecuencia normal es de 60-80 latidos minuto en estos casos pueden alcanzar 140-150.

-Disminucin del nivel de conciencia, debido a la disminucin e incluso gran disminucin en el aporte de oxgeno que es el nutriente fundamental de nuestras neuronas. Podramos apreciar desde un entorpecimiento leve, confusin, letargo y adormilamiento hasta un estado de inconsciencia o coma.

Todos estos signos nos ayudaran no slo a catalogar la gravedad de la hemorragia , sino a detectar la existencia de una hemorragia interna pues la sangre se derrama en el interior del organismo y no tenemos posibilidad de verla. Y por eso buscaremos antecedentes de golpe o traumatismo, golpes violentos sobre trax y abdomen, heridas causadas por proyectiles de arma de fuego o armas blancas.

3.ACTUACIN GENERAL :

-Mantener la calma ,tranquilizarnos , tranquilizar al accidentado e intentar mantener la tranquilidad en el entorno.

Cuando la hemorragia es externa :

Presionar directamente con nuestra mano, para cohibir la hemorragia.

PEDIR AYUDA.

-Colocaremos al accidentado tumbado con lo pies ms elevados que la cabeza, para facilitar mayor perfusin en rganos vitales y disminuir el retorno venoso.

- Cubriremos al paciente (abrigarlo).-Aseguraremos la permeabilidad de la va area, valoraremos la respiracin y circulacin.

- Pedir ayuda si no se ha hecho an, segn la gravedad transportaremos al centro sanitario ms prximo o esperaremos la llegada del personal sanitario junto a la vctima.

4.ACTUACIONES ESPECFICAS:

Sin dejar de actuar como anteriormente hemos descrito, consideraramos realizar adems estas actuaciones segn el caso.

4.1.HEMORRAGIA EXTERNA :

Cuando la hemorragia es externa:

- Presionaremos directamente con nuestra mano, para cohibir la hemorragia.

- PEDIREMOS AYUDA.

- Retiraremos la ropa que cubre la zona que sangra, si es posible.

- En cuanto se pueda, aplicar sobre la herida una gasa o compresa, y sobre ella la presin de nuestra mano, de manera constante .Tambin se puede comprimir mediante un vendaje compresivo.

- No retirar la gasa ni el vendaje aunque est llena de sangre.

- Es preferible colocar nuevas compresas secas sobre la anterior y mantener la compresin.

- Elevacin del miembro afectado de forma que quede en posicin superior al corazn, para reducir la presin de la sangre en la zona afectada.

- Presin sobre la arteria principal del miembro. Tcnica que utilizaremos cuando han fracasado procedimientos anteriores. Con la presin digital tratamos de aplastar la arteria principal contra la dureza del hueso. En el miembro superior se presionar la arteria humeral (palma bajo el brazo). En el miembro inferior la arteria femoral (en la ingle).

NUNCA SE APLICAR TORNIQUETE, debido a la produccin de isquemia mstica (falta de riego en los tejidos) y al prolongarse desencadena en necrosis tisular (muerte de los tejidos).

4.2Hemorragias exteriorizadas por orificios naturales: A. EPISTAXIS:

Salida de sangre por la nariz ocasionada por tensiones arteriales elevadas , subida a grandes alturas, introduccin de cuerpos extraos, etc.

Manejo:

- Colocaremos al paciente con la cabeza hacia delante.

- sentaremos al paciente, le informaremos de que debe respirar por la boca y evitar toser y realizar movimientos bruscos.

- Compresin manual sobre el tabique nasal con los dedos ndice y pulgar unos minutos.

- Si sigue sangrando se aplicar una gasa o algodn impregnado en agua oxigenada. Si an persiste, se acudir al centro sanitario ms cercano.

B. OTORRAGIA :

Salida de sangre por el odos un sntoma de gravedad en las fracturas de base de crneo.

Manejo:

-En casos leves: Limpieza del odo.

-En casos graves:

1-Colocaremos de lado sobre el odo sangrante, para facilitar la salida de sangre.

2-Almohadillaremos la cabeza.

3-Trasladaremos en esa posicin con el paciente correctamente inmovilizado.

4- NO TAPONAR NUNCA.

C. HEMATEMESIS:

La sangre proviene del aparato digestivo en forma de vmito, de color marrn o como posos de caf.

Manejo:

1-Posicin lateral o boca arriba, con ambas rodillas flexionadas.

2-Guardar muestra del vmito, si es posible, para valoracin facultativa .

3- Solicitaremos ayuda sanitaria.

D. HEMOPTISIS:

La sangre procede del aparato respiratorio. Hay tos, sangre mezclada con el esputo (espuma roja).Se manejara de forma similar al caso anterior.

4.3.AMPUTACIONES :

Las amputaciones de los miembros son muy sangrantes, y nuestra actuacin sera :

_ Presionar para evitar la hemorragia y prevenir el shock hipovolmico.

- Si no logrramos cohibir la hemorragia aplicaremos torniquete (slo en este caso).

- Cogeremos el miembro, lo envolveremos en un pao estril humedecido y lo introduciremos en una bolsa cerrada. sta bolsa se meter en agua con hielo. Evitaremos, siempre, el contacto directo con el hielo.

CRISIS CONVULSIVAS

1. INTRODUCCIN

Las convulsiones son uno de los sntomas que con ms frecuencia aparecen en la poblacin en general (1%) especialmente en la edad peditrica (5%).

Adquiere especial importancia en la edad peditrica, debido fundamentalmente a que el nio posee un umbral convulsivo menor que el adulto y, en consecuencia, hay un gran nmero de causas que pueden precipitar la aparicin del brote agudo.

2. DEFINICIN.

Disfuncin del Sistema Nervioso Central que provoca una alteracin transitoria de la conciencia y del tono muscular, producida por descargas elctricas originadas por las neuronas de la corteza cerebral.

Normalmente existe una causa desencadenante pero aumenta si una vez estudiada, no encontramos causas fisiolgicas que la puedan originar, refirindonos a ella como epilepsia.

3. CLASIFICACIN.

Existen diferentes tipos de clasificaciones una de la ms utilizada es la internacional que divide a las convulsiones en parciales y generalizadas. Aunque clnicamente hay una clasificacin basada en las manifestaciones principalmente :

-Gran mal: Convulsiones motoras mayores que constan de 4 fases :

a) Tnica: Hipertona, apnea e inconsciencia (durac. 15 segundos).

b) Clnica: Contracciones musculares incontroladas.(durac.30 segundos).

c) Poscrtica: Estado comatoso y arreactivo.

d) Sueo: Etapa confusa con cefaleas y sueo.

- Petit mal : Tambin llamado lapsus, suelen aparecer sobre los 3- 5 aos.Se definen como brebes prdidas de conciencia de aproximadamente 3 a 20 segundos, con alteraciones mnimas o nulas del tono muscular. En ocasiones contracciones espsticas de labios y prpados.

Se suelen confundir con falta de atencin y suceden con un ritmo de 30 a 100 episodios diarios.Tienen un buen pronstico, desapareciendo habitualmente la dolencia.

La mayor causa desencadenante de este tipo de crisis es la hipertensin.

Otras: focales, psicomotoras( movimientos automatizados repetitivos) o motoras menores(espasmos salutatorios infantiles).

4. MANEJO.

A) Ante un brote agudo de una crisis epilptica o gran mal :

Tranquilizaremos y despejaremos el ambiente procurando intimidad.

Colocaremos al paciente en una superficie dura y plana(cama, suelo).

Protegeremos la cabeza con almohadas, toallas o lo que tengamos.

Retirar todos los objetos que puedan daarle al convulsionar: muebles, objetos cortantes o puntiagudos.

Descomprimir la ropa que pudiera estar apretada especialmente en torno al cuello.

No sujetar al paciente, ni utilizar la fuerza ni abrir la boca cuando est en la fase de rigidez.

Si el enfermo suele tener auras, le colocaremos un pauelo, cucharilla, mordedor, etc.

Pedir ayuda permaneciendo en todo momento junto al paciente, si es posible.

Colocar al enfermo en posicin de recuperacin, evitando aspiraciones bronquiales del contenido gstrico (al vomitar).

Estar atentos para poder descubrir el aspecto del enfermo durante la crisis (fase tnica, clnica, cambios de color, tipo de respiracin, etc.) as como el nmero y duracin de las convulsiones y el estado poscrtico.

B)Tras la convulsin :

- Hablaremos con tranquilidad e infundiremos tranquilidad tanto al paciente como al resto de la gente.

- Orientaremos al nio cuando despierte.

- Si an no le hemos puesto de lado, lo lateralizaremos.

- No le dejaremos slo.

- Le limpiaremos la boca y en general si lo precisa.

- Favoreceremos su tranquilidad y reposo.

- Le informaremos y asesoraremos sobre esta situacin.

5.CMO DESCRIBIR UNA CONVULSIN?

Es muy importante saber describir lo que observamos en una crisis, pues ayudar para su diagnstico, tratamiento y deteccin de anomalas de las que haya que preocuparse.

1 Factores desencadenantes: ruido fuerte, situacin de ansiedad, nerviosismo, estrs, destellos luminosos, alcohol, hipoglucemias.

2 Aura: Describir lo que observamos nosotros y el enfermo. Si dice algo antes de la crisis( me mareo, ausencias, mirada fija).Y si detectsemos un patrn habr que decrselo a la familia.

3 Tiempo: cuando comenz y termin si es posible.

4 Movimiento: Eran en una parte del cuerpo o en todo, posicin del cuerpo y si existen cambios de una fase a otra.

5 Desviacin de ojos: si permanece con los ojos abiertos o cerrados, hubo cambios en el tamao o movimiento de los ojos, si giraban los ojos iban al mismo lado o no.

6 Incontinencia: Urinaria y/o fecal.

7 Patrn respiratorio: tipo de respiracin, si hubo ausencia de respiracin, ronquidos o dificultad al respirar.

8 Inconsciencia: Cuanto tiempo se ha quedado, como le notaban (dormido, confuso), cost mucho despertarle, hubo que estimularle.

9 Estado final: Tras el ataque observaremos si existen dolores, recuerda algo o si tiene alteraciones en su conducta.

QUEMADURAS

1. DEFINICIN.

Combustiones consideradas un tipo de traumatismo producido por un agente externo que puede ser qumico, elctrico, fsico e incluso biolgico (fuego, Sol, objetos calientes, vapores, etc. ) que destruyen la piel y tejidos subyacentes, depender de la cantidad que afecten.

Pueden ser tambin producidas por el paso de la corriente elctrica, y segn su intensidad ser ms grave. Pudiendo encontrar reas de necrosis(muerte tisular) que se observaran a primera vista.

2. CLASIFICACIN.

Existen varios tipos si las clasificamos teniendo en cuenta su profundidad.

1 Grado : son las que van a afectar a la capa ms superficial de la piel, la epidermis. Se van a caracterizar por la presencia de un enrojecimiento , debido a la vasodilatacin vascular, dolor muy intenso y sin ampollas.(durac.3-5 das)

2 Grado : Se dividen en dos tipos:

a) superficiales : Afectan a la capa superficial de la dermis. Aparecen ampollas sobre piel enrojecida so exhudativas y dolorosas. (durac.10-15 das).

b) Profundas : Afectan a la parte profunda de la dermis, tienen aspecto blanquecino, no son dolorosas ni exhudativas.

3 Grado : Son subdrmicas, de color marrn o negro cuero a blanco. Se manifiestan por la presencia de escara (costra) seca de la piel y ausencia total de sensibilidad, se manifiesta por el hecho de extraer un folculo piloso sin dolor.

4 Grado : Quemaduras que afectan a msculos, tendones, nervios, vasos sanguneos y huesos.

Para poder valorar la gravedad de la quemadura se tienen en cuenta la edad, la superficie corporal quemada expresada en porcentaje (> 50% grave pronstico), la profundidad y las enfermedades de las que pudiese padecer(alcoholismo, insuficiencia renal, etc.).

3. MANEJO.

Cuando nos encontremos un accidentado que presente quemaduras debemos tener muy claro lo que debemos hacer y lo que no se debe hacer para evitar agravar la situacin .

Nuestro objetivo ser disminuir el dolor, disminuir la contaminacin bacteriana, disminuir la inflamacin y favorecer la epitelizacin.

3.1.ACTUACIN:

- Tranquilizar y estar tranquilos. Con tranquilidad damos confianza al accidentado y a los que se encuentran cerca.

- Lavaremos la zona con agua fra, pues debemos eliminar el agente inflamado, aliviaremos un poco el dolor y limpiaremos la zona.

- Si es de primer grado, se aplicarn pomadas hidrosolubles (aftersun) y se dejarn al aire libre.

- Aplicaremos apsitos hmedos a lo largo de la quemadura que ayudar a la disminucin del dolor e inflamacin.

- Si es grande la quemadura la taparemos con un pauelo o sbana limpia.

- Si la vctima tiene la ropa encendida, al correr lo avivar por lo que la tumbaremos y la envolveremos en una manta o la rodaremos en la tierra.

- Si est producida por un agente corrosivo se irrigar la zona con suero fisiolgico o agua rpida y abundantemente.

- Quitaremos las ropas impregnadas en productos qumicos e hirvientes.

- Mantendremos en todo momento la va area libre, por eso si presenta confusin o inconsciencia lo dejaremos en posicin de recuperacin. Y debido a su importancia si observamos esputo carbonaceo, pelillos de la nariz quemados, afona y ronquera prematura y sensacin de ahogo debemos de pensar en una obstruccin de la va area producida por su inflamacin que desencaden el calor excesivo. Es una emergencia que puede conllevar la muerte , por lo que cuanto ms pronta sea su deteccin antes avisaremos al equipo de emergencias.

- Pediremos ayuda, al servicio de emergencias, urgencias hospitalarias o al centro de Salud, si es necesario.

NUNCA HAREMOS :

No pinchar las ampollas.

No utilizar ni algodones ni esparadrapo.

No dar nada de beber.

No aplicar pomadas, ungentos ni remedios caseros.

No quitar trozos de prendas adheridas.

Evitar que corra una persona ardiendo.

No apagar nunca con agua a una persona ardiendo.

Nunca aplicar hielo.

ELECTROCUCIN

1.DEFINICIN.

Lesiones ocasionadas por la corriente elctrica al pasar por los tejidos estos ofrecen resistencia por lo que el impacto trmico es mayor, dando lugar a una quemadura. Pueden provenir de corriente natural (rayos),accidentes domsticos(nios sobre todo) y accidentes laborales.

2.FACTORES.

Los factores que intervendran son :

Tipo de corriente: a menor frecuencia e igual voltaje la corriente alterna es siete veces la corriente continua, siendo ms peligrosa, por eso la vctima se queda pegada por la tetania que produce.

La tensin: > 1000 voltios se relaciona con actividades laborales y menores con domsticas.

La intensidad: Mayor intensidad produce ms gravedad.1 o 2 miliamperios producen cosquilleos pero 100 recorreran el cuerpo y produciran arritmias e incluso la muerte.

Tiempo.

Resistencia: La piel seca produce ms resistencia y desencadenara una gran quemadura.

Trayecto: Primero pasara de vasos a nervios, msculos y piel.

Factores individuales: etilismo, desnutricin, fatiga y sudoracin.

3. SINTOMATOLOGA.

Existira un rea blanco amarillenta endurecida de bordes elevados y centro deprimido, puede ser indolora. Encontraremos un punto de entrada y salida.

Existe una desproporcin entre las lesiones aparentes (externas) y las ocultas (internas), llamado imagen iceberg. Producen un intenso edema, a corto plazo parada cardiorrespiratoria, prdida de conciencia, parada respiratoria (por la tetania), y quemaduras de tercer grado. Muy frecuente en los nios sobretodo en la boca y dedos.

Las lesiones a largo plazo seran afectaciones neurolgicas (sndromes compartimntales) y renal.

4. MANEJO.

- Localizar el agente de electrocucin.

- Mantener mxima seguridad para las personas encargadas del rescate.

- Desconectar al accidente de la corriente utilizar material aislante para separar a la vctima.

- Valoraremos el estado del accidentado, si hay parada cardiorrespiratoria daremos maniobras de reanimacin cardiopulmonar.

- Aseguraremos la va area.

- Inmovilizaremos la columna.

- Pediremos ayuda.

Nunca dejaremos slo al accidentado.

Lo cubriremos para evitar la prdida de calor.

LESIONES TRMICAS

1.GOLPE DE CALOR

1.1.INTRODUCCIN.

El calor no slo puede producir patologas cuando acta de manera directa sobre una parte del cuerpo (quemaduras), sino que tambin puedo hacerlo al actuar de manera general sobre el organismo: por una prolongacin excesiva del sol, estancias prolongadas en ambientes calientes, incendios, etc.

Estos efectos se producirn en situaciones derivadas de ambientes muy calurosos y en los nios, ancianos y personas con enfermedades debilitantes son ms susceptibles de padecer estas lesiones por calor.

1.2.TIPOS.

Las lesiones por calor son :

Espasmos por calor (deshidrataciones y prdida de electrolitos).

Agotamiento por calor, tras ejercicio fsico muy intenso, mucho calor , mucha humedad y mucha ropa.

Golpe de calor.

1.3.DEFINICIN.

Constituye una autntica urgencia mdica, se alteran los mecanismos reguladores de la temperatura a nivel del Sistema Nervioso Central (no se produce ni vasodilatacin ni sudoracin) y la temperatura del cuerpo se eleva por encima de 40C.

1.4.SINTOMATOLOGA.

La elevada temperatura ambiente, presencia de fiebre previa, esfuerzos fsicos importantes, el exceso de ropa, consumo de alcohol, drogas y humedad ambiental constituyen factores predisponentes.Estos seran los signos y sntomas que nos alertaran.

Piel seca, caliente y enrojecida.

Aumento de la temperatura (>38C).

Disminucin del nivel de conciencia.

Aumento de la frecuencia cardaca.

Hipotensin.

Nauseas, vmitos y diarrea.

1.5.MANEJO.

Depender del estado de conciencia del enfermo.

A. Paciente consciente :

Retiraremos al paciente del ambiente caluroso.

Colocaremos en ambiente fresco.

Desndelo y aplquele toallas mojadas hasta alcanzar una temperatura de 38C.

Pedir ayuda.

Cuidado con los vmitos, controlar que nada obstruya su boca.

Atento a la aparicin de convulsiones.

Traslado boca-arriba.

Vigilar continuamente.

B. Paciente inconsciente:

Pedir ayuda.

Retirar del lugar caluroso y colocar en un lugar fresco.

Vigilar que nada obstruya su boca.

Poner en posicin de recuperacin.

Desnude al paciente y aplique toallas o compresas fras.

Si disponemos de hielo aplquelo al mismo tiempo que masajea la zona hasta alcanzar 38C.

Cuidado con los vmitos, controlar que nada obstruya su boca.

Atento a la aparicin de convulsiones.

Vigilar continuamente, esperar a que llegue el equipo sanitariopara administrar el tratamiento adecuado en una UCI.

2.CONGELACIONES

2.1.INTRODUCCIN.

Es debida a la exposicin mantenida a temperaturas sumamente bajas menores de 0C.

Pueden afectar a cualquier parte del organismo, pero las ms susceptibles son la nariz, orejas y dedos de las manos y pies. Pues estn en las zonas ms dstales del organismo.

El fro provoca vasoconstriccin para que haya una menor prdida de calor, pero a su vez tambin produce una falta de riego sanguneo a esos tejidos, liberndose sustancias que van a producir una salida de lquidos desde el interior de los vasos al exterior provocando una inflamacin de la zona.

Si las lesiones se producen en los tejidos, se pueden llegar a una curacin completa; pero s la accin del fro llega a afectar ms profundamente(a los vasos) apareciendo GANGRENA, siendo necesaria la amputacin de la misma.

La congelacin puede o no ir acompaada de hipotermia, la temperatura sera < 35C, es una situacin muy grave que debe tratarse en una Unidad de Cuidados Intensivos.

2.2. SNTOMAS.

- Sensacin de pinchazos seguida de entumecimiento.

- Piel con coloracin blanquecina, fra y dura.

- Inflamacin de la zona.

2.3. ACTUACIN.

Para manejar este tipo de lesionados seguiremos estos pasos :

Alejaremos del fro.

Si existe algn problema vital, pediremos ayuda.

Retiraremos todo lo que oprima.

Calentar la zona con nuestras manos o paos calientes.

Trasladar al hospital.

NUNCA friccionaremos ni dejaremos que el paciente camine con el miembro lesionado.

3. HIPOTERMIA.

3.1. DEFINICIN.

Situacin clnica caracterizada por una temperatura corporal central < 35C. Existen diferentes tipos:

- Discreta: > 32C ( escalofros y prdida de coordinacin motora).

- Moderada: 26-32C.

- Grave: < 26C , desemboca en parada cardiorrespiratoria.

3.2. MANEJO.

- Llamaremos al servicio de emergencias.

- Alejaremos de la fuente del fro.

- Calentaremos.

- Colocaremos en posicin de recuperacin.

- Practicar reanimacin cardiopulmonar si es necesario.

NUNCA daremos lquidos, alcohol y frmacos si no es personal sanitario.

INTOXICACIONES

1. DEFINICIN.

Txico es toda sustancia cuya ingestin, inhalacin, absorcin o mediante produccin endgena va a lesionar los tejidos por su accin qumica. La ms comn en los nios es su ingesta.

2. CLASIFICACIN.

Como las intoxicaciones ms comunes en los nios son las de ingesta de txicos, vamos a diferenciar aquellos que nos deben preocupar por necesario tratamiento y aquellos que por su cantidad nos deben tener alerta, as los clasificamos en:

-Txicos que no requieren tratamiento: abrillantador del calzado, aditivos de peceras, champ, pasta de dientes, tizas, plastilina, etc.

- Txicos que en grandes cantidades necesitaran tratamiento: Detergentes(ariel,coln,), anticonceptivos orales, paracetamol, cido acetil saliclico, hierro, agua del retrete, colonias, tintes del pelo, rotuladores, cerillas, etc.

Muy txicos en pequeas cantidades: Antispticos hospitalarios, desinfectantes, bactericidas, suavizantes y txicos cidos o lcalis : leja, disolventes, desatascadotes, productos de limpieza, limpiadores de piscinas, cido de bateras.

Sospechamos intoxicaciones, cuando no puedan ser explicados por otras causas los siguientes signos :

Somnolencia o coma, convulsiones, taquipnea, arritmias o hipotensin y comportamiento raro.

Signos especficos: cambios pupilares, dilatadas o en cabeza de alfiler.

3.MANEJO.

Hemos detectado algunos signos que anteriormente comentbamos, debemos:

1 Tranquilizarnos y transmitir calma al nio, as ser ms sencillo hablar con el nio para que colabore con nosotros.

2 Detectar el txico, su cantidad y el tiempo que hace desde que se lo ha tomado.

Observaremos al nio y a su alrededor, buscando datos que confirmen nuestra sospecha (blister vacos).

Le diremos que nos eche el aliento(olor a leja).

Observaremos las pupilas, por si observamos alteraciones que nos llamen la atencin.

Le preguntaremos calmados que ha sucedido, y si sospechamos de algn txico le preguntaremos directamente que si lo ha tomado, cuando y cuanto.

Tambin es importante que verifiquemos la realidad de esa intoxicacin y le pediremos que nos cuente porqu lo ha hecho (para diferenciar de una llamada de atencin).

3 Favoreceremos su eliminacin, mediante:

Provocacin de vmito, pero NUNCA en cidos, lcalis, corrosivos(leja, aguarrs, amonaco, etc.) o muy viscosos(petrleo) y en nios convulsionando o inconscientes.

El personal sanitario le realizar lavado gstrico, colaboraremos con ellos.

4 Llamar al servicio de emergencias sanitarias.

5 Limitar la absorcin del txico, diluyendo con leche albuminosa (leche con claras de huevo) cuando es por va oral y usaremos agua abundante cuando es tpico (piel, ojos, recto).

6 Nunca abandonaremos al intoxicado, si est inconsciente lo colocaremos en posicin de recuperacin .

NUNCA PROVOCAR VMITO EN CIDOS, LCALIS, INCONSCIENTES Y CONVULSIONANDO.PICADURAS Y MORDEDURAS

1. INTRODUCCIN.

En nuestro entorno no hay insectos especialmente peligrosos, por lo que las lesiones sern leves excepto cuando se trate de picaduras masivas (enjambres de abejas) o bien, si el organismo del individuo est sensibilizado al veneno produciendo reacciones anafilcticas graves.

2. PICADURAS.

Los insectos ms problemticos seran:

2.1. Escorpin: Inoculan veneno neurotxico, producen alteraciones en el sistema nervioso. En el punto de la picadura producen dolor y posteriormente aparecer un color negruzco, debido a la necrosis del tejido.

Sntomas: Dilatacin pupilar, sudoracin, inquietud, hipotensin e incluso convulsiones.

Manejo: Limpiaremos la zona, la inmovilizaremos, aplicaremos fro local y antisptico local.

2.2. Araa:

Garrapata: La importancia radica en la posibilidad de ser vehculo transmisor de enfermedades infecciosas, fiebre recurrente(por ricketsias) a los 3 o 4 das aparece una ppula pruriginosa (grano plano inflamado que pica mucho).

Manejo: Durante 10 minutos con un algodn empapado en ter, cloroformo, gasolina o vaselina. Y una vez muerta se extrae rpida, suave y firmemente.

Domstica: Produce muerte de tejido y lceras locales.

-Viuda Negra: Produce dolor y enrojecimiento que a los 20 o 15 minutos se extiende a todo el miembro.

Manejo: Reposo total, fro local y analgsicos y tratar los calambres musculares.

Tarntula: Produce muchsimo dolor Manejo: Aplicar calor abundante y aliviar el dolor.

2.3. Abejas, avispas, abejorros y hormigas: Su picadura se acompaa de reaccin local junto a una sensacin de dolor y picor, en los casos ms graves producen dificultad respiratoria y prdida de conocimiento. (Vmito, diarrea, cefalea y fiebre).

3. MORDEDURAS.

Las mordeduras ms frecuentes son las de los animales domsticos, en especial las de gatos y perros. Aunque al estar de moda tener animales exticos en las casas, haremos mencin a otras mordeduras importantes por su gravedad que seran las de las serpientes.

3.1. PERROS Y GATOS: En estas mordeduras existe el peligro de que se haya infectado el accidentado de ttanos o rabia.

Si se sospecha de rabia se debe coger al animal para ver su evolucin, sacrificndose si fuera necesario.

Siempre trasladaremos al accidentado, aunque dependiendo de su gravedad se llevar al hospital o al Centro de Salud ms cercano.

Limpiaremos la zona con agua ,jabn y aplicaremos alcohol de 70.

Vacuna antitetnica y antirrbica (por personal sanitario).

3.2. SERPIENTES: Por la distribucin de las especies de serpientes, las ms frecuentes de las consideradas peligrosas en nuestro medio son las vboras y a ellas nos referiremos.El tratamiento es igual al de las serpientes venenosas.

Segn la reaccin local que haya y los sntomas generales, clasificaramos la gravedad del envenenamiento.Signos y sntomas: Cuando es leve, se produce una reaccin local con gran inflamacin, ampollas, inflamacin de ganglios, vmitos, nuseas ,alteraciones de la coagulacin.

Cuando es ms grave se produce una reaccin local desbordada del miembro.

Manejo: Evitar las reacciones de pnico, que puedan agrvar la situacin.

Revisar la herida para observar si existe algn trozo de colmillo o algn cuerpo extrao. Lo retiraramos.

Cubriremos con apsito steril o limpio.

Dejaremos al accidentado en reposo o inmovilizaremos el miembro afectado.

Cubriremos al accidentado para evitar la prdida del calor.

NUNCA:

pondremos un torniquete.

Chuparemos la herida.

Haremos una incisin mayor, se extender el veneno y se producir una gran infeccin.

ASISTENCIA AL TRAUMATIZADO

1. INTRODUCCIN

La enfermedad traumtica representa hoy en nuestro pas la primera causa de muerte en la poblacin menor de 40 aos, con una mayor incidencia en edades comprendidas entre los 18 y 44 aos ,la tercera en cuanto a la mortalidad general de la poblacin , representando los accidentes de trfico el 7% de todas las muertes. El trauma severo procedente de los accidentes de trfico superan el grueso de nuestra estadstica .

Por otro lado , un captulo importante lo forman los precipitados , ya que la gran energa que supone este tipo de trauma provoca lesiones de gran complejidad

As mismo , los traumatismos ocasionan severas incapacidades y secuelas invalidantes permanentes.Los costos asistenciales de esta patologa en el mundo desarrollado oscilan entre el 2 y 25 % del P.I.B. lo que sita al trauma en un problema fundamental de Salud Pblica.

La mortalidad del trauma grave est relacionada con el tiempo , podemos obsevar en los diferentes estudios que pretenden relacionar la incidencia de los diferentes traumatismos con la mortalidad , una distribucin trimodal mediante :

Primer pico o de mortalidad inmediata : La que se produce en los primeros minutos .Supone el 15% de la mortalidad , est representado por el trauma craneoenceflico severo, lesiones medulares por encima de C-4, lesiones cardacas o lesiones de los grandes vasos .

Segundo pico de mortalidad HORA DE ORO : Acontece en las primeras horas ,ocupa el 55-60 % de la mortalidad .Su origen se suele deber de hemorragias intracraneales (hematomas subdurales o epidurales), neumotrax , hemotrax masivo , rotura esplnica o heptica , y hemorragias masivas en general .

Tercer pico o de mortalidad tarda : Ocurre pasadas varias das o incluso semanas tras el trauma y est originado por sepsis o fallo multiorgnico. Abarcando un 15 20 % de la mortalidad.

2. ASISTENCIA AL PACIENTE TRAUMATIZADO.

Para poder hablar de la asistencia al paciente politraumatizado debemos conocer su definicin , en la que lo consideran como aquel paciente que presenta una o varias lesiones de origen traumtico de las cuales al menos una de ellas puede comprometer de forma ms o menos inmediata la vida del mismo.

2.1 FASES DE ASISTENCIA AL POLITRAUMATIZADO.

1. Tranquilizar.

2. . Aproximacin

3..Proteger el lugar

4. Prestaremos ayuda :

A) Apertura de la va area y control cervical.

B) Control de la ventilacin y la respiracin.

C) Anlisis de la circulacin y control de las hemorragias.

2.1.1.Tranquilizar:

Estar tranquilos pero actuar rpidamente. Con tranquilidad damos confianza al accidentado y a los que se encuentran cerca.

2.1.2. Aproximarnos :

En la que nos encontramos el incidente , debiendo iniciar una valoracin inmediata y global del siniestro aproximndose sin olvidar Proteger, Alertar y Socorrer ,tanto a la vctima y el lugar como as mismo . Para poder actuar sobre las vctimas sin elevar innecesariamente su nmero.

. 2.1.3. Proteger el lugar :

El peligro que origin el accidente puede persistir, HAGA SEGURO EL LUGAR y cuide de su propia seguridad y de los accidentados.

Si detecta algn peligro aljelo del herido y de usted: si no fuera posible, aleje al accidentado del peligro.

IMPORTANTE : En un accidente de trfico hay que quitar el contacto de los vehculos e impedir que se fume en las proximidades.

2.1.4.Pedir ayuda:

Si es necesario avisar alos servicios de emergencias, enve a alguien a pedir ayuda y qudese al lado del herido .Es muy importante suministrar la mayor cantidad posible de datos para que venga el equipo de asistencia adecuado (Bomberos, polica , UVI , ambulancia,Por eso la persona que avisa debe indicar siempre: el lugar exacto ,el tipo de accidente y las circunstancias que pueden agravar la situacin, nmero de heridos y su estado.

2.1.5.Prestar ayuda :

La persona accidentada puede tener lesiones internas o fracturas en las que los movimientos pueden producir daos mayores.

.

En esta fase no se deben olvidar los siguientes puntos :

La vida tiene prioridad sobre la funcin .

No originaremos ms dao del que ya existe.

Hay que solucionar los problemas conforme se vayan encontrando (siempre de prioritarios a no prioritarios ).

Tiene prioridad la funcin sobre la esttica.

No olvidar la reevaluacin continua del paciente traumtico por su gran fluctuabilidad.

No se debe hacer nunca:

-NO Mover al herido si no es absolutamente necesario(de forma especial en accidentes producidos por choques , cadas o colisiones violentas)..

-Aunque el herido pueda moverse , mantngalo acostado sobre su espalda e inmvil;no permita que se siente o ande.

-NO Tocar las heridas.

-NO Despegar los resto de vestido pegados a la piel, en caso de quemados, o abrir las ampollas.

-NO Dar alimentos o lquidos en caso de Traumatismo abdominal o inconscientes.

-NO Poner torniquetes.

-NO Elevar la cabeza o incorporar a los que sufran desvanecimientos.

-NO Tocar la parte de las compresas que ha de quedar en contacto con las heridas.

-NO Tocar a un electrocutado que est en contacto con el cable.

-NO Poner los vendajes excesivamente apretados.

Para facilitar nuestra actuacin y no olvidar ninguno de los puntos fundamentales se aplicara un mtodo de actuacin fcil de recordar basado en el A,B,C,...Dicho mtodo se aplicar de forma secuencial , rigurosa y rpida , dando respuesta a los problemas de compromiso vital que vayamos encontrando , no pasando a la siguiente etapa mientras la anterior no se hubiera solventado.

Las Etapas generales de actuacin seran :

-A ) Anlisis y Apertura de la va area con CONTROL CERVICAL.

-B) Control de la ventilacin y la respiracin.

-C) Control de la circulacin y las hemorragias.

A. ANLISIS Y APERTURA DE LA VA AREA .

El objetivo fundamental de la labor asistencial en esta etapa sera el de garantizar una va area permeable , identificando todos aquellos signos que nos puedan indicar la existencia de algn tipo de obstruccin total o parcial , todo ello llevado a cabo con un estricto control cervical , puesto que en el manejo del paciente traumatizado grave , este ha de ser considerado como si tuviese una lesin cervical , mientras no se demuestre lo contrario .

Adems teniendo en cuenta que la causa ms frecuente de obstruccin de la va area es la cada hacia atrs de la lengua en un bajo nivel de conciencia , valoraremos dicho nivel al encontrar al paciente en primera instancia.(Recordemos que todo paciente que responde al preguntarle , est consciente , tiene la va area permeable , respira y tiene pulso .)

Los pasos a seguir en esta Etapa son :

Nos acercaremos al paciente y le fijaremos con nuestras manos la cabeza , para evitar que el paciente mueva la cabeza.

Valoraremos el nivel de conciencia del paciente ,preguntndole CMO SE ENCUENTRA ? , su nombre , y si contesta nos indicar la permeabilidad de su va area y su buena perfusin cerebral.

Si el paciente no contesta debemos comenzar a descartar la posibilidad de alguna clase de obstruccin total o parcial de la va area : Caida de la lengua , Cuerpos extraos , lesiones faciales , lesiones faringo-traqueales .

Comenzaremos con la apertura bimanual de la va area mediante la maniobra de ELEVACIN MANDIBULAR , con suavidad para no producir desplazamientos en caso de fractura cervical inestable.(Solucionaremos la caida de la lengua .)

Observaremos en el interior de la cavidad bucal la existencia de cuerpos extraos slidos y lquidos como: cristales , tierra , vmitos , sangre , mucosidad, etc..Y los retiraremos mediante diferentes maniobras : extraccin digital (barrido)con unas gasas o con el material adecuado del que dispongamos.

.

-Si el paciente presenta vmitos ponerlo de lado, procurando moverlo en bloque para preservar en todo momento la columna vertebral. Por ltimo , y no menos importante colocaremos un COLLARN CERVICAL , teniendo en cuenta que por s slo no garantiza una inmovilizacin cervical ,si disponemos de l, con lo que deberemos continuar con la inmovilizacin bimanual hasta colocar el inmovilizador de la cabeza mediante mantas , dos botellas de agua , unas cajas de pauelos , ect..De forma que evitemos la movilidad al fiar a estos la cabeza.

B. CONTROL DE LA VENTILACIN Y RESPIRACIN .

El objetivo fundamental de esta fase sera el garantizar una adecuada funcin ventilatoria .La causa que con mayor frecuencia compromete la ventilacin es el traumatismo torcico. Para valorar si respira , cuantas veces respira y si lo que respira es suficiente

C. CONTROL DE LA CIRCULACIN Y DE LAS HEMORRAGIAS :

En el paciente traumatizado grave suelen estar alteradas simultneamente las funciones respiratoria y circulatoria , por lo que ambas deben ser evaluadas y tratadas desde el principio .Pudiendo aadirse una hemorragia .Nuestra funcin ser mantener una adecuada funcin circulatoria.

El objetivo de esta fase es detectar la existencia de pulso y el control de las hemorragias externas , as como mantener una buena situacin hemodinmica y de perfusin tisular en el paciente .Para evitar la aparicin del shock y /o corregirlo .2.1.6. MOVILIZACIN :

Para no aumentar los efectos de las lesiones que ya tiene el paciente , ni originar otras nuevas , debemos retirarle de donde se encuentre empleando el equipamiento y asistencial que sea necesario .(collarines cervicales ,frulas , camilla de cuchara , colchn de vaco , cors cervicotorcico o Chaleco espinal , tabla espinal .En nuestro caso no dispondremos fcilmente de l, por lo que usaremos tablas , puertas , bancos o cualquier superficie dura que nos facilite el transporte.

Salvo que la gravedad de las lesiones o la situacin lo impidan , debemos inmovilizar antes de movilizar , sin olvidar que al paciente traumatizado hay que moverlo siempre en bloque .

MEDIDAS ESPECIALES.

Herida abierta en el trax :

1-Las heridas abiertas se cubrirn con compresas estriles vaselinadas y se sellarn mediante tiras de esparadrapo, dejando un borde libre y procurando que queda espacio suficiente entre el borde de la herida y el del apsito.

2-Colocar al paciente en posicin semisentado , vuelto sobre el lado lesionado.

3- trasladar al hospital y vigilar constantemente la respiracin.

OBJETOS CLAVADOS.

1-Cualquier objeto penetrante que se encuentre clavado en el trax de una persona debe dejarse en el sitio.

2-Formar un amplio cojn alrededor del objeto. Para esto, utilizar gasas o toallas colocadas alrededor del objeto clavado.

3-Pediremos ayuda especializada.

3-Con cuidado, colocar a la persona lesionada sobre una camilla y trasladarla al hospital, en posicin semisentado.

-TRAUMATISMO ABDOMINALES ABIERTOS:1-Ante una herida abdominal abierta, nos limitaremos a cubrirla con apsitos estriles.

2-Si existiera extraccin de asas intestinales (evisceracin) nunca intentaremos reintroducirlas en el abdomen.

3-Cubrir las asas intestinales con apsitos estriles empapados en suero fisiolgico y posteriormente se tapar con papel de aluminio para evitar su desecacin y prdida de calor.

4-El transporte se har siempre con las piernas flexionadas (y el cuerpo tumbado) para evitar que los msculos de la pared abdominal extraigan las vsceras.

5-Administrar oxgeno.

SI TIENE DUDAS NO HAGA NADA , deje al herido en el lugar en el que se encuentre hasta la llegada de un mdico , pero asegrese bien de que no puede sufrir nuevas lesiones.

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