curso psicofarmacología práctica en el paciente crónico. carlos knecht. psiquiatra

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES

GENERALES EN EL USO DE




PSICOF

PSICOF

PSICOF

PSICOFÁÁÁÁRMACOS

RMACOS

RMACOS

RMACOS

Curso Psicofarmacología práctica en el paciente crónico. 22 de Febrero de 2016

Carlos Knecht

Psiquiatra ASM Hospital Pare Jofré

ASPECTOS A TRATAR DURANTE LA

SESIÓN

� Recomendaciones generales en el tratamiento psicofarmacológico

� Reglas básicas para las indicaciones habituales en nuestro entorno

� Efectos secundarios con utilidad clínica

� Interacciones e indicaciones con riesgo clínico gra ve

Psicofármacos y sociedad

¿Por qué hay tanta variabilidad en la prescripción de

psicofármacos?

� Numerosas opciones de tratamiento.

� Diferentes mecanismos de acción para un mismo efecto clínico.

� Comorbilidad frecuente con otros trastornos psiquiátricos.

� Solapamiento de síntomas entre los diferentes trastornos.

� Diferencias entre guías clínicas y algoritmos de tratamiento.

� Ausencia de concreción de las guías de actuación (no son un recetario).

� Ante la falta de evidencia clara, muchos profesionales recurren a la medicina basada en la experiencia

Elementos clave del tratamiento farmacológico

EFECTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TOLERANCIAAL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ADHERENCIADEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Tratamiento farmacológico: efecto

¿Cuál es el objetivo?• No curativo.• Control de síntomas. Control de conductas:

• IDEAL: remisión.• PERO EN MUCHOS CASOS: reducción o cierta estabilización.

¿Cuánto tiempo hay que esperar?• Depende del efecto deseado

• Control de inquietud, agitación: horas, días.• Depresión, psicosis: semanas.

¿Cómo podemos medir la eficacia del tratamiento?• Instrumentos (escalas) de gravedad clínica y respuesta al tto.ENTREVISTA CLÍNICA

Tratamiento farmacológico: efectos secundarios

Efectos secundarios:• Un efecto secundario es, desde un punto de vista práctico,

cualquier efecto que describe el paciente asociado a un tratamiento.

Cómo medirlos:• Relato del paciente.• Escalas de efectos adversos.

Cómo tratarlos:• Reducir dosis (lo ideal)• Cambiar fármaco• Asociar un fármaco corrector (última opción)

Recomendaciones generales

� La indicación la puede dar un diagnóstico (no siempre), pero la elección del tratamiento específico la da generalmente el síntoma.

� No todos los síntomas que presentan los pacientes sonpatológicos

� Cambio respecto a una situación previa

� Congruencia con situación vital

� Intensidad

� Aislado o como parte de un síndrome

� Repercusión funcional


� El tratamiento debe ser eficaz en el paciente.

� El tratamiento debe ser útil para el paciente.

� El tratamiento debe tener los mínimos efectos secundarios posibles.

� La pauta de tratamiento debe ser lo más simple posible:

� Fármacos con más de una utilidad. “Mejor uno que tres”

� Posología cómoda para el paciente.


Tratamos personas, no enfermedades.

Herramientas para elegir un tratamiento

� La herramienta principal es LA HISTORIA CLÍNICA, que debe contar con una buena anamnesis.

� Aspectos a tener en cuenta:

� Edad, sexo.

� Peso, altura, IMC.

� Enfermedades somáticas

� Antecedentes psiquiátricos

� Alergias medicamentosas

� Consumo de tóxicos, incluyendo alcohol y tabaco

� Historia de tratamientos previos: contexto, dosis, vía de administración, respuesta, efectos secundarios, adherencia.

¿Son útiles las exploraciones complementarias

antes de iniciar un tratamiento?

� Sí, de hecho se recomienda disponer al menos de una analítica

general básica a todo paciente antes de iniciar un tratamiento psicofarmacológico.

� Exploraciones con utilidad potencial para decidir tratamiento psicofarmacológico:

� ECG

� Analítica completa:

- Hemograma - Función renal- Función hepática - Perfil lipídico- Iones - Perfil tiroideo

� EEG

Recomendaciones específicas por

grupo de psicofármacos

TIPICOS

Levomepromacina(Sinogan)

Clorpromacina(Largactil)

Zuclopentixol(Clopixol)

Haloperidol (Haloperidol)

Flufenacina(Modecate)

Pimocide(Orap)…

ATIPICOS

Amisulpiride(Solian)

Risperidona

Paliperidona(Invega)

Olanzapina(Zyprexa)

Quetiapina(Seroquel)

Ziprasidona(Zeldox)

Aripiprazol(Abilify)…

ATÍPICO DE INTERÉS ESPECIAL

Clozapina(Leponex/Nemea)

ANTIPSICÓTICOS (AP)

AP: indicaciones

INDICACIONES EN FICHA TÉCNICA:

• Esquizofrenia paranoide• Trastorno delirante• Trastorno bipolar (algunos atípicos)• Trastorno depresivo resistente (Quetiapina)

OTRAS INDICACIONES OFF-LABEL:• Insomnio resistente• Ansiedad resistente• TOC• TEPT• Cuadros conversivos y disociativos• Trastornos de personalidad• Problemas de impulsividad• Agitaciones orgánicas

AP: pautas

VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

• Oral

• Intramuscular depot: acción de 2-4 semanas. Modecate, Clopixol, Risperdal Consta, Xeplión, Zypadhera.

EFICACIA:

• Los típicos son eficaces en el 70% de las esquizofrenias.

• Los atípicos NO han demostrado ser más eficaces, pero SÍ mejor tolerados.

• Se ha propuesto una posible mayor eficacia de los atípicos sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia (CONTROVERSIA).

• La eficacia de los antipsicóticos (típicos o atípicos) sobre los síntomas cognitivos de la esquizofrenia no está clara.

• Todos los antipsicóticos son eficaces en las fases maníacas del TB.

• Sin embargo, algunos parecen tener un efecto depresógeno y únicamente unos pocos parecen tener un efecto activador o antidepresógeno.

AP: ¿cómo elegir uno?

TÍPICOS: incisivos vs sedativos

• Incisivos: haloperidol, zuclopentixol..

• Sedativos: clorpromacina (largactil), levomepromacina (sinogan)…• El tratamiento que hoy por hoy sigue contando con un mayor nivel de

evidencia en la mayoría de estados confusionales (delirium) es el haloperidol.

ATÍPICOS:

• Hoy en día, todas las guías recomiendan empezar por atípicos en cuadros psicóticos, afectivos con síntomas psicóticos y en muchas agitaciones.

• “Donas” vs “Pinas”.

MONOTERAPIA vs POLITERAPIA

• Intentar SIEMPRE monoterapia. Las guías clínicas defienden incluso el tratamiento con clozapina ANTES que la politerapia.

AP: efectos secundarios

SOMNOLENCIA / SEDACIÓN:

• Puede parecer un síntoma menor, pero MUY importante para el paciente. Es una de las causas más frecuentes de abandono.

• En cuadros psicóticos agudos o episodios de agitación puede ser un efecto buscado, pero NO LO ES en fases de cierta estabilización.

• Puede corregirse cambiando la hora de la toma, reduciendo dosis o cambiando el AP por otro de perfil menos sedativo: amisulpiride, aripiprazol, haloperidol, risperidona o paliperidona.

GANANCIA DE PESO:

• Aunque en algunos casos de carácter leve, hay pacientes que pueden ganar >10% de peso.

• Aumenta el riesgo de síndrome metabólico (diabetes, dislipemia).

• Además del riesgo físico que conlleva, puede afectar a la autoestima del paciente, limitar su funcionamiento (ejercicio físico) o llevar al abandono.

• Si la ganancia es importante, cambiar.


SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES:

• Suelen asociarse a los antipsicóticos de primera generación, pero también aparece en algunos de segunda: amisulpiride, risperidona, paliperidona.

• Distonía : espasmo muscular doloroso en cualquier zona del cuerpo aunque es frecuente en cuello (tortícolis) y ojos (crisis oculogiras). Se trata con Biperideno IM (Akineton).

• Pseudoparkinsonismo: temblor, rigidez, bradicinesia, hipersalivación, dificultades en deglución… Se trata y previene reduciendo la dosis de antipsicótico. Se puede usar también Biperideno VO.

• Acatisia: sensación incómoda de inquietud, con necesidad imperiosa de levantarse o de moverse. Se trata y previene reduciendo la dosis de antipsicótico. Se puede usar también Propanolol, Clonazepan, Trazodona.

• Discinesia tardía: movimientos involuntarios de diversos grupos musculares. Es un efecto que aparece con el tiempo de tratamiento, especialmente con AP de primera generación. Cuando aparece conviene reducir la dosis, o cambiar a otro antipsicótico (clozapina).


HIPERPROLACTINEMIA:

• Es un efecto muy común con antipsicóticos típicos y muchos atípicos, excepto clozapina, olanzapina, quetiapina, aripiprazol y ziprasidona.

• Muchas veces es asintomático, pero cuando aparecen síntomas pueden ser molestos y el paciente no relatarlos (disfunción sexual, ginecomastia o galactorrea), llevando al abandono.

• Se corrige cambiando el antipsicótico. En paciente donde no es posible el cambio y la hiperprolactinemia es sintomática, puede darse un agonista de la dopamina (amantadina, cabergolina y bromocriptina).

ESTABILIZADORES (EST)

LITIO VALPROATO CARBAMACEPINA

LAMOTRIGINA TOPIRAMATO OXCARBACEPINA

GABAPENTINA PREGABALINA ZONISAMIDA

EST: indicaciones

INDICACIONES EN FICHA TÉCNICA:

• Epilepsia• Trastorno Bipolar

OTRAS INDICACIONES OFF-LABEL:• Trastorno esquizoafectivo• Esquizofrenia resistente• Depresión resistente• Dependencia de sustancias• Trastornos de la personalidad• Trastornos de la impulsividad

EST: litio

CONTROLES DE LITIO�Instaurar y ajustes de dosis bajo s (200 - 400mg/d).

�Determinar litemia al 5º día después de un ajuste.

�Evaluar Función renal cada 2 o 3 meses los primeros 6 meses de tto.

�Evaluar TSH 1 o 2 veces durante los 6 primeros meses.

�Controles posteriores de Función renal y tiroidea cada 6 meses o 1 año en pacientes estables.

�Niveles de litio plasmáticos cada 6 meses.

�Hemograma, BQ y orina anual.

PLENUR®

(Comprimidos recubiertos 400 mg)

EST: litio

CIRCUNSTANCIAS que aumentan los NIVELES DE LITIO�Pacientes en riesgo de deshidratación: fiebre, vómitos, diarrea, sudoración excesiva…

�Ayuno, dietas bajas en sal.

�Interacción con medicamentos:

� AINES: diclofenaco, piroxicam, ibuprofeno, naproxeno, indametacina. El único que no modifica es el sulindaco. Como alternativas son seguras aspirina y paracetamol.

� Diuréticos: tienen alto riesgo de intoxicación por litio, sobre todo las tiazidas y en menor medida los IECAS. Alternativas más seguras: diuréticos de asa (furosemida), antagonistas de la aldosterona (espironolactona) o amiloride en algunos casos.

� Antihipertensivos: riesgo con diuréticos, IECAs y calcio-antagonistas. Mayor seguridad con betabloqueantes.

� Broncodilatadores: aumentan la excreción de litio y por lo tanto DISMINUYEN los niveles.

� Otras interacciones potenciales: anticonvulsivantes, antidepresivos, antipsicóticos, antibióticos…

EST: litio

INTOXICACIÓN POR LITIO:�Potencialmente letal y con riesgo de dejar secuelas neurológicas.

�Mayor riesgo en personas de edad avanzada.

�Intoxicación leve: Litemia 1,5-2

� Ataxia, debilidad muscular, disartria, dolor abdominal, inquietud psicomotriz, temblor intenso, nistagmo vertical…

� Si ingesta reciente: inducción de emesis, lavado gástrico, polietilenglicol.� Si ingesta >4 horas: perfusión glucosalina, diuréticos osmóticos,

acetazolamida i.v, bicarbonato sódico iv…

�Intoxicación moderada: litemia 2-2,5

� Cambios EEG, estupor, fasciculaciones musculares, hiperreflexia tendinosa profunda, vómitos persistentes, arritmias, hipotensión arterial…

� Mismas medidas que anterior y valorar hemodiálisis.

�Intoxicación grave: litemia >2,5

� Convulsiones generalizadas, coma, oliguria, insuficiencia renal aguda, muerte.

EST: valproato

EFICAZ EN TODOS LOS TB, PERO ESPECIALMENTE:

• Manía del ciclador rápido

• Ausencia de rasgos psicóticos• Manía disfórica

• La frecuencia estable o decreciente de los episodios maníacos

• El episodio mixto• La ausencia de respuesta al litio o carbamacepina• Las formas menos graves del episodio maníaco

DEPAKINE CRONO®

(Comprimidos recubiertos 300 y de 500 mg)

EST: valproato

EFECTOS SECUNDARIOS:

DEPAKINE CRONO®


FRECUENTES

� Molestias GI

� Náuseas

� Sedación

� Temblor

� Aumento de peso

� Caída del cabello

INFRECUENTES

� Vómitos

� Diarrea

� Ataxia

� Disartria

� Aumento persistente de las transaminasas

MUY INFRECUENTES

� Hepatotoxicidad

� Trombocitopenia.

� Disfunción plaquetaria

� Alteraciones de coagulación

� Edema

� Pancreatitis

� Agranulocitosis

� Encefalopatìa y coma

EST: valproato

CONTROLES DE LABORATORIO:

• Iniciar con dosis bajas (Ej: 400-600 mg/día) y en 2-3 tomas.

• La dosis eficaz habitual se sitúa entre 500 y 2500 mg/día.• Concentraciones plasmáticas muy variables de unos pacientes a otros.

• Niveles plasmáticos eficaces 50-125 ug/ml.

• Medir niveles por la mañana antes de la primera toma.

DEPAKINE CRONO®


EST: carbamacepina

EFICAZ EN TODOS LOS TB, PERO ESPECIALMENTE:

• Manía secundaria (debida a farmacoterapia, trastorno cerebral o traumatismos

• Manía disfórica, episodio mixto, cicladores rápidos.• Trastorno comórbido por abuso de sustancias.• Buena respuesta previa a CBZ• Ausencia de rasgos psicóticos• Episodio de manía aguda que forma parte del trastorno

esquizoafectivo.

TEGRETOL®

(Comprimidos de 200 y de 400 mg)

EST: carbamacepina

EFECTOS SECUNDARIOS:

TEGRETOL®


� EA relacionados con la dosis

� Vértigo

� Sedación

� Visión doble o borrosa

� Alteraciones GI

� Deterioro de la realización de tareas

� Efectos hematológicos: leucopenia

� SSIADH

� EA idiosincràsicos

� Agranulocitosis

� Sme. de Stevens-Johnson

� Anemia aplàsica

� Insuficiencia hepàtica

� Pancreatitis

EST: carbamacepina

CONTROLES DE LABORATORIO:

• Después de iniciado el tratamiento repetir hematimetría completa, enzimas hepáticas, función renal y electrolitos (3-6-9-12 meses)

• Niveles plasmáticos a los 5 días de administrar dosis estables.

• Controles ECG y ocular periódicamente.

PRECAUCIONES:

• Potente inductor metabólico (Numerosas interacciones)• Puede disminuir efecto anticonceptivos orales.

• Riesgo de hiponatremia al combinarlo con diuréticos.

• Puede aumentar CPK y glucemia

TEGRETOL®


ANTIDEPRESIVOS (AD)

ISRSs

Fluoxetina

Paroxetina

Sertralina

Fluvoxamina

Citalopram

Escitalopram

IRSNs, NASSAsIRNAs, otros

VenlafaxinaDuloxetina

MirtazapinaTrazodona Mianserina

Reboxetina

BupropionAgomelatina

ADT e IMAOs

Clomipramina

Amitriptilina

Nortriptilina

Desipramina

Imipramina

Tranilcipromina

AD: indicaciones

PRINCIPIO ACTIVOT. DE

ANGUSTIAFOBIA SOCIAL TEPT TOC TAG DEPRESIÓN

SERTRALINA + + + + - +

FLUOXETINA - - - + - +

ESCITALOPRAM + + - + + +

PAROXETINA + + + + + +

FLUVOXAMINA - - - + - +

VENLAFAXINA + + - - + +

DULOXETINA - - - - + +

MIRTAZAPINA - - - - - +

BUPROPION - - - - - +

AGOMELATINA - - - - - +

AD: ¿cómo elegir uno?

Buena respuesta previa.Efectos secundarios e interacciones

Tratamientos específicos

Necesidad de rapidez en la acción

AD: elección según el perfil de la

depresión

� SÍNTOMAS APATÍA, ANERGIA:

� Perfil más activador:▪ Fluoxetina▪ Citalopram▪ Venlafaxina▪ Duloxetina▪ Reboxetina▪ Bupropion▪ Agomelatina

� SÍNTOMAS ANSIEDAD, INQUIETUD:

� Perfil más ansiolítico:▪ Paroxetina▪ Sertralina▪ Mirtazapina▪ Trazodona, Mianserina

AD: elección según el perfil de efectos

adversos

PÉRDIDA DE APETITO:

• Mirtazapina• Paroxetina

• Citalopram

AUMENTO APETITO / PREOCUPACIÓN PESO:

• Fluoxetina

• Venlafaxina• Bupropion

• Agomelatina

INSOMNIO:

• Mirtazapina

• Paroxetina

• Trazodona• Mianserina

• Agomelatina

AD: elección según la comorbilidad somática

ENFERMEDAD RENAL:

• Sertralina ☼☼☼

• Fluoxetina ☼☼• Trazodona ☼

• (Es)Citalopram ☼

ENFERMEDAD HEPÁTICA:

• (Es)Citalopram ☼ ☼

• Mirtazapina ☼ ☼

• Otros ISRSs ☼

DIABETES:

• Sertralina y (Es)citalopram ☼☼☼• Fluoxetina ☼☼

• Paroxetina, venlafaxina, mirtazapina ☼

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (HTA, antecedentes CI):

• Sertralina y (Es)citalopram ☼☼☼

AD: elección según la comorbilidad somática

DEMENCIA:

• (Es)Citalopram ☼ ☼

• Duloxetina ☼ ☼

• Trazodona ☼ ☼

• Otros ISRS e IRSN ☼

DISFUNCIÓN SEXUAL:

• ISRS y venlafaxina Ø(especialmente la paroxetina).

• A valorar:

• Reducción de dosis

• ISRS vida corta, dejar de tomar en fin de semana. Riesgo de síndrome de discontinuación.

• Cambio a otro antidepresivo• Mirtazapina ☼☼

• Reboxetina ☼☼

• Bupropion ☼☼☼

• Agomelatina ☼☼☼

ANSIOLÍTICOS: Benzodiacepinas (BZD)

Acción Larga

Cloracepato(Tranxilium)

Clordiacepóxido(Huberplex)

Diazepam(Valium)

Flurazepam(Dormodor)

…

Acción Media

Clonazepam(Rivotril)

Flunitrazepam(Rohipnol)

Lorazepam(Orfidal)…

Acción Corta

Alprazolam(Trankimazin)

Ketazolam(Sedotime)

Lormetazepam(Noctamid)

Midazolam(Dormicum)

…

BZD: indicaciones

INDICACIONES:

• Cuadros de ansiedad agudos (efecto ansiolítico)• Insomnio agudo (efecto hipnótico)• Estados de inquietud o agitación agudos (efecto an siolítico-hipnótico)• Estados de contracción muscular agudos (efecto rela jante muscular)

NO ESTAN INDICADOS (NO HAY EVIDENCIA):• Estados de ansiedad o inquietud sostenidos• Como potenciación del tratamiento antidepresivo en DEPRESIÓN• Como potenciación del tratamiento antipsicótico en ESQUIZOFRENIA

BZD: indicaciones

TOLERANCIA Y ABSTINENCIA:

• TOLERANCIA: necesidad progresiva de emplear dosis superiores para conseguir el mismo efecto.

• ABSTINENCIA: su retirada brusca o una reducción significativa de dosis en un paciente que lleva tiempo tomándolas puede dar lugar a un síndrome clínico (de abstinencia) característico: ansiedad e inquietud psíquica, sudoración, palpitaciones, taquipnea, aumento de tensión arterial y de temperatura, insomnio. Los cuadros GRAVES pueden asociar disminución del nivel de conciencia, confusión, episodios de agitación y agresividad, sintomatología psicótica, convulsiones, coma y muerte.

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS:

EMPLEO EN REHABILITACIÓN / USO CRÓNICO:

• La tendencia será siempre que sea posible a RETIRAR• En los casos donde no sea posible, intentaremos REDUCIR DOSIS para que

los efectos interfieran lo mínimo posible en las AVD.• En aquellos pacientes que llevan más de un ansiolítico pautado,

intentaremos SIMPLIFICAR LA PAUTA, dejando únicamente uno (y ajustando la dosis de forma equivalente para que no aparezca abstinencia).

• Si hay que iniciar tratamiento con ansiolítico o a la hora de simplificar una pauta y dejar uno solo, intentaremos emplear aquellos de VIDA MEDIA MÁS LARGA, dado que suelen tener un menor potencial de abuso y dependencia (aunque también lo tienen).

• Si aparecen síntomas de abstinencia asociados a la reducción de ansiolíticos intentaremos realizar una reducción más lenta o recurrir a otros fármacos que el paciente pueda llevar pautados y que ayuden también a controlar los síntomas (p.e aumentar un poco los AP para controlar la ansiedad o el insomnio).

BZD: indicaciones

Recomendaciones específicas por

situaciones específicas

El paciente polimedicado:

interacciones farmacológicas

El paciente anciano

• Recomendaciones generales:

• Emplear dosis más bajas cuando sea necesario, pero NO infratratar.

• Tiempos de ajuste de dosis más largos.

• Vigilar riesgo de interacciones farmacológicas (suelen tener más fármacos prescritos).

• Evitar fármacos con acción anticolinérgica.

• Los tiempos de respuesta al tratamiento pueden estar alargados por lo que se debe esperar más tiempo del habitual para evaluar eficacia.

• Existe un mayor riesgo de efectos secundarios.

El paciente anciano

• AP:• Evitar antipsicóticos muy sedativos o con mayor riesgo de hipotensión ortostática.

• Vigilar efectos secundarios aparentemente “leves” como somnolencia, estreñimiento o enuresis nocturna.

• Si aparecen efectos secundarios extrapiramidales (más frecuente que en personas jóvenes) evitar anticolinérgicos.

• AD:• Se ha descrito una respuesta subóptima a AD.

• Los ISRS se toleran mejor que los tricíclicos.

• Más frecuencia de efectos GI, de hipotensión ortostática y de hiponatremia con los ISRS.

• Riesgo de sedación con paroxetina y fluvoxamina. También con trazodona, mirtazapina y mianserina.

• Benzodiacepinas:• Mayor riesgo de desinhibición / agitación paradójica.

• Las de acción corta pueden dar más confusión, pero tienen más riesgo las de acción larga.

El paciente con enfermedad renal

• En insuficiencia renal (moderada o severa):

• Evitar fármacos nefrotóxicos.

• Dosis iniciales bajas y ajustes lentos.

• Evitar fármacos de larga duración (depot)

• Prescribir el menor número de fármacos posible

• Monitorizar la aparición de efectos secundarios, ya que son más frecuentes en personas con insuficiencia renal.

• Vigilar la ganancia de peso, ya que puede favorecer la diabetes y la rabdomiolisis, que a su vez puede empeorar la insuficiencia renal.

• Evitar fármacos con acción anticolinérgica ya que pueden causar retención urinaria.

• Evitar fármacos que puedan alargar el intervalo QT.

El paciente con enfermedad renal

• AP: • Precaución o evitar (IR severa) amisulpiride y paliperidona, de

excreción renal.

• Reducir dosis con olanzapina, quetiapina y Risperidona.

• Haloperidol y Aripiprazol parecen los más seguros.

• AD:• Sertralina es el AD más seguro en IR.

• Precaución con ADT por efectos anticolinérgicos.

• EST:• El litio es nefrotóxico y está contraindicado en IR grave.

• Valproato parece la alternativa más segura, aunque requiere ajuste de dosis en IR grave.

• BZD:• Benzodiacepinas de acción corta parecen ser la opción más segura.

El paciente con enfermedad hepática

• Recomendaciones generales:• Prescribir el menor número de fármacos posible

• Empezar con dosis bajas.

• Precaución con fármacos de importante metabolización hepática (la mayoría de psicofármacos, por otra parte).

• Periodos más largos de tiempo antes de ajustar las dosis.

• Monitorizar efectos secundarios.

• Evitar fármacos muy sedativos.

• Evitar fármacos que asocien frecuentemente estreñimiento, ya que pueden dar lugar a encefalopatía hepática.

• Evitar fármacos que sean hepatotóxicos per se.

• Elegir fármacos de bajo riesgo y aún así, control de función hepática semanalmente al principio del tratamiento. Si aparece un empeoramiento, cambiar de fármaco.

El paciente con enfermedad hepática

• AP:• Los más seguros son Haloperidol a dosis bajas y amisulpiride y

sulpiride (de eliminación renal).

• AD:• Empezar con dosis bajas de imipramina (25 mg/día),

paroxetina (10 mg/día) o citalopram (10 mg/día).

• EST:• Mayor seguridad con Litio, de eliminación renal. Monitorizar

con mayor frecuencia los niveles plasmáticos.

• BZD:• Lorazepam, Oxacepam, Temacepam: seguros, aunque usar

también a dosis bajas por el mayor riesgo de encefalopatía asociado a fármacos sedativos.

El paciente diabético

• AP: • Algunos antipsicóticos se han asociado a un mayor riesgo de

diabetes o un peor control de ésta: Fenotiazinas, Olanzapina, Quetiapina, Clozapina.

• Muchos de los casos aparecen en los primeros 6 meses de tratamiento. Pero algunos pueden tardar años.

• No necesariamente se asocia a la obesidad.

• AD:

• La DM se asocia a un mayor riesgo de depresión (OR=2)

• Se recomiendan ISRS, especialmente fluoxetina, setralina y citalopram

• Se desaconsejan AD tricíclicos (peor control diabetes).

• Pocos datos con el resto de AD.

El paciente con daño cerebral adquirido

El paciente con demencia

• Manejo de síntomas conductuales de la demencia:• Durante muchos años se han utilizado los AP de primera generación,

que son eficaces, pero tienen elevado riesgo de efectos secundarios extrapiramidales.

• Los AP de segunda generación son igualmente eficaces. Una reciente revisión Cochrane encontró evidencias de que olanzapina y risperidona son eficaces para reducir agresividad, y que la risperidona es eficaz para reducir cuadros psicóticos.

• TODOS los antipsicóticos (de 1ª y de 2ª generación) tienen un riesgo mayor de muerte por ACV al de población general, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento, igualándose a partir de los 3 meses de tratamiento.

• Las Benzodiacepinas, los ISRS y la Trazodona, aunque empleados frecuentemente, tienen POCA evidencia para su uso en esta indicación. Los fármacos sedativos pueden, además, empeorar cognitivamente al paciente y asociarse a un mayor riesgo de caídas.

El paciente con epilepsia

• Mayor prevalencia de depresión y psicosis en personas con epilepsia.

• Muchos antiepilépticos pueden presentar efectos secundarios psiquiátricos (aunque poco frecuente).

• AD: evitar tricíclicos y bupropion, ya que reducen el umbral convulsivo. Los ISRS son seguros.

• Litio: manejar con precaución, ya que puede reducir el umbral convulsivo.

• La carbamacepina dismuye los niveles de casi todos los antiepilépticos, excepto de la fenitoína, que los aumenta.

• AP: haloperidol, sulpiride, risperidona, parecen ser seguros en personas epiléptivas. La olanzapina y la quetiapina se asocian a cambios EEG y se han descrito casos de convulsiones (raros). La clozapina y la clorpromacina son los AP atípico y tipico más epileptogénicos y deben evitarse.

El paciente post-ACV

• Depresión vascular:

• Elevada prevalencia: 30-40%

• La depresión puede afectar a la recuperación funcional.

• ¿Profilaxis antidepresiva?

• Tratamiento: recomendaciones: ISRS (sobre todo citalopram, especialmente si el paciente toma warfarina), Mirtazapina, Nortriptilina.

El paciente quirúrgico

• En general, la mayoría de psicofármacos deben continuarse durante el periodo quirúrgico (pre y post) debido a:• Riesgo de recaída en su patología psiquiátrica

• Riesgo suicida ante retirada abrupta de AD o de litio.

• Síntomas de discontinuación del tratamiento.

• Delirium parece más frecuente en pacientes a los que previamente se les ha retirado la medicación psiquiátrica.

• Por otra parte, continuar con el tratamiento psicofarmacológico no está exento de riesgos:• Potencial de interacciones.

• Aumento de riesgo de sangrado (p.e con ISRS)

• Mayor riesgo de hipotensión.

• Mayor riesgo de somnolencia e inmovilismo postquirúrgico.

El paciente con VIH

• Psicosis en el VIH:• Los pacientes VIH tiene más riesgo de efectos secundarios

extrapiramidales.

• Emplear AP atípicos, siendo la risperidona el AP con más estudios de eficacia en esa población (aunque puede interaccionar con el ritonavir).

• Delirium en el VIH:• Se recomiendan AP de 2ª generación a dosis bajas para el control de

síntomas: risperidona, olanzapina, quetiapina o ziprasidona.

• Uso concomitante de BZDs de acción corta a dosis bajas (como Lorazepam) puede ser de ayuda.

• Depresión en el VIH:• Se recomienda ISRS, especialmente citalopram.

• Mayor riesgo de síndrome serotoninérgico.

El paciente consumidor

• Alcohol:• Evitar, en general, fármacos sedativos.

• Riesgo de aumentar niveles de Litio.

• BZDs: Riesgo de sedación y depresión respiratoria en abuso de alcohol.

• Tabaco y cannabis:• Reducen los niveles de clozapina y olanzapina. Ojo con la abstinencia

tabáquica completa en pacientes que tomen estos fármacos.

• Se han descrito taquicardias en pacientes con AD tricíclicos.

• Metadona:• Algunos ISRS pueden aumentar los niveles de metadona. Es de

elección el citalopram.

• La Carbamacepina puede disminuir los niveles de metadona.

• Riesgo de sedación y depresión respiratoria con BZDs.

Conclusiones

Conclusiones

� La prescripción de psicofármacos es un proceso complejo, en el que intervienen una multitud de variables.

� La imposibilidad para establecer algoritmos de decisión sencillos hacen que la variabilidad de psicofármacos entre prescriptores sea elevada, pero no deja de ser un proceso médico y como tal se debe intentar realizar siempre una prescripción basada en la evidencia y no directamente en la experiencia.

� Realizar una buena anamnesis puede ser la clave a la hora de elegir el mejor tratamiento específico para un paciente concreto.

Conclusiones

� Es recomendable disponer de algunas exploraciones complementarias básicas antes de proceder a la prescripción de psicofármacos. Asimismo, la prescripción de psicofármacos no exime de realizar los controles de salud física pertinentes a los pacientes, incluyendo analíticas sanguíneas periódicas.

� Es conveniente conocer, al menos, varias alternativas dentro de un mismo grupo de psicofármacos, ya que si únicamente nos manejamos con uno pueden darse circunstancias donde éste sea el menos recomendado.

� La habilidad en el manejo de psicofármacos consiste, en definitiva, de diseñar un traje a medida para tratar a un paciente concreto, no únicamente su enfermedad.

Carlos [email protected]

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