Curso de voz

1. HISTORIA CLÍNICA

Introducción

Aunque existen muchas causas que pueden originar una disfonía, vamos a estudiar la forma de presentación de la patología vocal más frecuente: la disfonía por abuso o mal uso vocal.

La teoría del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal formulada por Le Huche permite comprender las peculiaridades de esta alteración.

Por un lado explica la génesis de lesiones orgánicas secundarias a trastornos disfuncionales, y por otro lado ayuda a plantear el tratamiento integral de estas alteraciones vocales.

El concepto de disfonía disfuncional es útil para comprender que no existe una frontera nítida entre las disfonías funcionales y las orgánicas, sino que las primeras pueden complicarse con lesiones orgánicas laríngeas producidas por el sobreesfuerzo vocal, entre las cuales el ejemplo más representativo lo constituyen los nódulos laríngeos.

Las implicaciones terapéuticas son importantes. Las lesiones orgánicas secundarias a una disfonía disfuncional que precisen cirugía han de ser tratadas de forma complementaria con rehabilitación logopédica con el fin de eliminar las causas primarias (funcionales) que las originaron.

Historia Clínica y Anamnesis

El primer contacto con el paciente es una importante oportunidad para conocer los mecanismos que pueden explicar su alteración vocal.

La anamnesis y la recogida sistemática de información en la historia clínica es el mejor método para descubrir los factores desencadenantes y favorecedores de la disfonía disfuncional.

El correcto planteamiento terapéutico individual se basará en la comprensión del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal de cada caso.

La exploración del paciente comienza con la anamnesis, relación que hace el paciente de los trastornos vocales que presenta. En este momento, además de conocerse detalles del proceso patológico vocal, se va a escuchar la voz del paciente lo que permite al examinador hacer un análisis perceptual de la voz.

En un principio se puede dejar al paciente relatar de forma espontánea el problema vocal para después formularle preguntas dirigidas:

Anamnesis: relación que hace el paciente de los trastornos vocales que presenta.

Preguntas dirigidas:

• Factores que precipitaron la disfonía • Historia de la disfonía • Factores que la mejoran o la empeoran

Curso de voz

Disfonía Disfuncional

Se entiende por disfonía la alteración de una o varias de las características acústicas de la voz que son intensidad, tono y timbre.

Las alteraciones del timbre vocal son las más frecuentes, de hecho son las que más afectan a la estética de la voz.

Alteración de la voz mantenida por un trastorno del funcionamiento vocal y condicionada por un mal uso o un abuso vocal.

Comienza de forma intermitente, apareciendo únicamente tras un episodio de abuso vocal, para después hacerse cada vez más frecuente, hasta hacerse continua y terminando por desarrollar en muchos casos lesiones orgánicas secundarias. Es por ello que el término "disfuncional" presenta ventajas porque nos ayuda a describir ya a comprender la patogenia de una alteración vocal en la que un trastorno de la función desemboca en la aparición de una lesión orgánica.

De esta forma, desde la concepción de un proceso puramente funcional (sin lesión orgánica) se llega al concepto de un problema disfuncional, en el que un factor funcional y la lesión orgánica se imbrican.

Se comprende mucho mejor la patogenia del trastorno vocal si se investigan no causas, sino factores, y con mayor precisión factores favorecedores y factores desencadenantes que se combinan para dar origen a un sobreesfuerzo vocal, que en forma de círculo vicioso explica que un trastorno puramente funcional al comienzo puede originar alteraciones de la mucosa laríngea como nódulos, pólipos, quistes o edema de Reinke.

ETIOLOGIA (Le Huche)

El mecanismo de aparición y el mantenimiento de la disfonía disfuncional se comprende si se consideran los tres conceptos clave del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, los factores desencadenantes y los factores favorecedores.

La comprensión del mecanismo patogénico servirá de base para un tratamiento adecuado.

Así, existen tres conceptos clave a identificar:

• El círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal • Los factores desencadenantes • Los factores favorecedores

Curso de voz

Círculo Vicioso del Sobreesfuerzo Vocal

Cuando la voz se altera por una causa cualquiera, como en una laringitis aguda (factor desencadenante), lo primero que el sujeto hace de forma inconsciente es esforzarse para que la voz cumpla con sus cometidos. Este sobreesfuerzo se traduce al comienzo en un momentáneo aumento de la eficacia, pero a costa de un esfuerzo desmedido que conduce a una progresiva disminución del rendimiento vocal (es decir, la relación que existe entre la eficacia y el consumo de energía).

En condiciones normales esta situación provoca de inmediato una reducción voluntaria de la producción vocal, por lo que el sobreesfuerzo vocal se sustituye por un comportamiento de moderación en el que la persona por unos días o por unas horas limita la producción vocal o como mínimo su intensidad, hasta que se recupere la laringe y vuelvan a existir unas condiciones favorables para la fonación.

Sin embargo, si existen condiciones patológicas (factores favorecedores), la persona no puede adoptar el comportamiento de moderación y se ve obligada a continuar incrementando su esfuerzo de forma proporcional a la disminución de su rendimiento vocal. Cuanto más dificultosa es la producción de la voz, más se esforzará y cuanto más se esfuerce, menos fácil será emitirla.

Es el clásico círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. El aumento del esfuerzo finaliza por constituir un hábito y altera de forma duradera el mecanismo de la producción de la voz.

Tiempo después se podrán observar lesiones de la mucosa laríngea como consecuencia del sobreesfuerzo vocal (laringopatías disfuncionales) que agravan este círculo vicioso. Las lesiones más representativas de este fenómeno son los nódulos vocales.

Curso de voz

Factores Desencadenantes (por orden de frecuencia)

Son procesos puntuales que permiten la constitución del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. Estos factores pueden ser tanto orgánicos como psicológicos. Por orden de frecuencia de presentación son los siguientes:

1. Algunos procesos patológicos de la esfera ORL: El más representativo es la laringitis aguda, pero también puede ser un traumatismo laríngeo (excesos vocales o intubación), una exposición prolongada al aire acondicionado, proceso alérgico o infecciones faríngeas.

2. Factores psicológicos: Son tan frecuentes como los anteriores y de hecho se pueden asociar a ellos. Las tensiones que se originan por contrariedades laborales o familiares pueden muy bien alterar al mecanismo de la fonación.

3. Debilitamiento general. La sobrecarga psicofísica asociada a situaciones problemáticas o enfermedades.

4. Tos. Frecuente síntoma asociado al reflujo faringolaríngeo, traqueítis o procesos alérgicos. (ver anexo 1: Reflujo Modificado)

5. Período premenstrual. La fase premenstrual produce una modificación del epitelio de las cuerdas vocales en forma de engrosamiento que altera la flexibilidad de la voz. En algunos casos puede conducir hacia el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.

6. Embarazo e intervención abdominal. Por impedir el uso de los músculos abdominales en la producción del soplo fonatorio.

7. Disfonía ex-acinesia terapéutica (Tarneaud). Es un mecanismo peculiar relacionado con la exagerada e inoportuna recomendación médica de guardar reposo vocal. En personas predispuestas, el reposo vocal excesivamente riguroso puede originar un estado psicológico de temor hacia la emisión vocal que provoca una desorganización del comportamiento fonatorio. (Ver anexo 2: Reposo Vocal 1 y anexo 3: Reposo Vocal 2)

Curso de voz

Factores Favorecedores (por orden de frecuencia)

Obligación socioprofesional de hablar o cantar

Características psicológicas: Emotividad y carácter primario.

Situaciones psicológicas difíciles.

Intoxicación alcohólica y tabáquica.

Curso de voz

Procesos crónicos ORL

Deficiente control audiofonatorio.

Los factores desencadenantes no bastan por si solos para inducir el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. Es necesario además el concurso de otro factor que impida la adopción del comportamiento de moderación por parte del paciente (impiden que se cure espontáneamente la momentánea alteración provocada por los factores desencadenantes). Expuestos también en orden de frecuencia tenemos:

1. La obligación socioprofesional para hablar o cantar: Es el factor más importante que impide a una persona con una simple laringitis aguda guardar unos días de reposo vocal. Determina la entrada del paciente en el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal sobre todo en caso de profesores, cantantes, representantes de comercio, conferenciantes, etc.

2. Características psicológicas: Algunos tipos psicológicos predisponen a la entrada en este círculo vicioso. La emotividad y el carácter primario están frecuentemente implicados. La tendencia a la ansiedad y el perfeccionismo suelen ser características psicológicas comunes.

3. Situaciones psicológicas difíciles: En el caso de situaciones conflictivas duraderas en el tiempo que originan prolongadas dificultades psicológicas con estados de tensión.

4. Intoxicación alcohólica y tabáquica. 5. Procesos crónicos ORL: Amigdalitis crónica, sinusitis, procesos alérgicos, reflujo

faringolaríngeo, etc. 6. Deficiente control audiofonatorio: Una hipoacusia más o menos importante se asocia

con la imposibilidad de control de la intensidad vocal por parte del sujeto (efecto Lombard). El paciente con una hipoacusia no protesizada tiende a emitir una voz exageradamente intensa, lo que actúa como factor favorecedor del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.

7. Técnica vocal defectuosa: Es frecuente encontrar docentes con grandes cargas lectivas a los que no han sido instruidos en los aspectos más básicos de la higiene vocal. De hecho es el colectivo donde se concentran más los problemas vocales de origen laboral. Otros profesionales especialmente expuestos son los actores y cantantes sin un entrenamiento vocal adecuado.

Curso de voz

8. Exposición al ruido. Los ambientes con gran nivel de ruido (también por el efecto Lombard) elevan la intensidad vocal de forma inconsciente y refleja. Las personas que trabajan de forma continuada en estos ambientes desarrollan importantes esfuerzos vocales.

9. Exposición al polvo, vapores irritantes y aire acondicionado: Por la irritación laríngea resultante y la deshidratación de la superficie de las cuerdas vocales.

Falta de rendimiento vocal

La fonación durante un proceso catarral hace que el sujeto emplee más energía para obtener el mismo resultado vocal.

Esta circunstancia hace disminuir la eficiencia vocal.

Vemos en la siguiente fórmula la relación que existe entre la energía aerodinámica requerida y la intensidad vocal conseguida: a menor energía usada para una misma intensidad habrá mayor eficiencia.

Jiang J. Vocal Fold Physiology. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33: 699-718

Ver anexo 4: Presión Umbral

Ver anexo 5: Perdida eficiencia

Curso de voz

Tipos de DISFONIA

De acuerdo con esta teoría de Tarneaud y Le Huche, la existencia de un comportamiento de sobreesfuerzo vocal puede causar una alteración laríngea.

De esta forma, se puede hablar de laringopatías de origen funcional o laringopatías disfuncionales que se definen como alteraciones de la estructura de la cuerda vocal producidas o mantenidas por un comportamiento vocal defectuoso.

Por tanto se denomina disfonía disfuncional simple, en la que el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal determina las alteraciones vocales y los síntomas asociados sin que existan lesiones visibles en la exploración endoscópica de la laringe.

La disfonía disfuncional complicada es en la que se pueden observar lesiones en la exploración (laringopatías disfuncionales) que están originadas por el propio proceso de sobreesfuerzo vocal e introducen elementos de perturbación suplementarios.

Conociendo la patogenia que explica la aparición de estas lesiones orgánicas se comprende la necesidad de incluir o asociar un tratamiento de rehabilitación vocal que elimine los factores que han determinado esta situación en el paciente concreto.

Laringopatías disfuncionales

Las figuras que se recogen en este apartado hay que mencionar que corresponden al "The Kleinsasser´s Archive of Microlaryngoscopy" Editor: NORBERT KLEINSASSER,

Curso de voz

Otorhinolaryngology, Ludwig-Maximilians-University, Marchioninistraße 15, D - 81377 Munich, Germany Fax.: +49-89-5160-3919, e-mail: Norbert.Kleinsasser@hno.med.uni-muenchen.de

Nódulos vocales (Ver anexo 6):

https://youtu.be/bCj2zDpjYrQ

Pólipo vocal (Ver anexo 7):

https://youtu.be/47v2TDhvGv0

Edema de Reinke (Ver anexo 8):

https://youtu.be/tvmvLYtuNZE

Quiste vocal (Ver anexo 9):

https://youtu.be/idUlwbsDCnY

Hemorragia de la cuerda vocal:

Alteraciones Biomecánicas

• Aumento de la Masa • Cierre glótico incompleto • Vibración alterada o caótica

Ver anexo 10: Alteraciones Biomecánicas.

Curso de voz

Alteraciones Biomecánicas - Diapositiva 16. Subarmónicos en la segunda parte de la fonación.

Edema de Reinke.

Alteraciones Biomecánicas - Diapositiva 17. Espectrograma tipo I de Yanagihara.

Alteraciones Biomecánicas - Diapositiva 18. Espectrograma tipo IV.

Para saber más

• Voice Disorders and Phonosurgery I y II. The Otolaryngologic Clinics of North America 2000; Vol 33. Excelente revisión global del tema, que a pesar de los años transcurridos sigue plenamente vigente.

• La Voz (4 Tomos): Le Huche F y Allali A. editorial Masson. Una obra ya clásica, recomendable para iniciarse en el estudio de los trastornos de la voz por su asequible y a la vez profundo contenido.

Clasificación de las Disfonías

Titze, I. R.: Towards standards in acoustic analysis of voice J. Voice, 1994; 8: 1-7.

• Disfonías sin alteraciones orgánicas. • Alteraciones orgánicas de la voz. • Disfonía por alteraciones del movimiento de la laringe. • Alteraciones sistémicas que afectan a la voz.

Disfonías sin alteraciones orgánicas

• Disfonía músculo-tensional • Trastorno de voz psicógeno • Trastorno de voz conversivo

Alteraciones orgánicas de la voz

• Lesiones del epitelio: • Leucoplasia • Papiloma • Carcinoma

Lesiones subepiteliales (Ver anexo 11: artículo de Friedrich): • Lesiones exudativas del espacio de Reinke

• Nódulos • Pólipos • Edema de Reinke

• Alteraciones microvasculares • Cicatrices y granulomas

Lesiones congénitas (Ver anexo 12: Difícil diagnóstico): • Sulcus y puentes mucosos • Quistes • Sinequias

Curso de voz

Disfonía por alteraciones del movimiento de la laringe

• Parálisis laríngeas. • Disfonía espasmódica. • Temblor. • Movimiento paradójico laríngeo.

Alteraciones sistémicas que afectan a la voz

• Manifestaciones extraesofágicas del reflujo (Ver anexo 13: reflujo modificado) • Infecciones laríngeas • Enfermedades neurológicas (Ver anexo 14: Neurolaringología)

• Parkinson • ELA • Esclerosis múltiple

Síntomas de las disfonías

La disfonía puede ser un síntoma más de una enfermedad, sin embargo, existen distintas formas de presentarse que obedecen a los distintos mecanismos patogénicos que la producen.

La asociación con otros signos o síntomas nos pueden orientar en el proceso diagnóstico.

A continuación se exponen distintos síntomas asociados a las disfonías.

• Escape de aire o voz aérea • Fatiga vocal • Atragantamiento o aspiración al deglutir • Odinofonía • Laringoespasmo

Escape de aire

https://youtu.be/i6VV6CeiLf4

https://youtu.be/47v2TDhvGv0

Común en las enfermedades que impidan el correcto cierre de las cuerdas en la fonación como en las lesiones tipo masa (mecánica) o en las parálisis laríngeas (neurológica).

Fatiga vocal

• Parálisis Vocal • Atrofia Vocal • Disfonía de origen neurológico (Ver anexo 15: Neurolaringología)

Curso de voz

Aspiración

• Parálisis Vocal • Accidente cerebrovascular

Odinofonía

• Disfonía por tensión muscular • Granuloma vocal

https://youtu.be/E8R4vB7Ka1I

Ver anexo 16: Reflujo modificado y con Anexo 17: Disfonía por tensión muscular

Informaciones de interés para evaluar un trastorno vocal

Para la correcta evaluación del trastorno vocal es importante indagar sobre una serie de factores que tienen relación con el mismo.

• Profesión • Hábitos tóxicos • Tensión psíquica (estrés) • Antecedentes Médicos • Toma de Medicamentos

Profesión

• Puede ser la causa principal de su disfonía • Trabajos:

• En sitios ruidosos • Teleoperadora • Exposición a irritantes ambientales

Es importante establecer si el paciente usa su voz de forma profesional.

Hábitos Tóxicos

• Es incompatible el hábito de fumar con la salud vocal. • Es prioritaria la lucha contra el tabaco en la consulta de voz.

Curso de voz

Antecedentes Médicos

• No podemos ver aisladamente el trastorno vocal. • Ha de ser valorado en el contexto en el que se presenta. • Los pacientes pueden tener enfermedades generales que afectan a la voz o aumentan

la severidad de una disfonía. • Enfermedades Respiratorias • Enfermedades Gastrointestinales: RFL (Ver anexo 18: Reflujo modificado y anexo

19: Neurolaringología) • Enfermedades Autoinmunes:

• Artritis reumatoide • Lupus • Enfermedad de Sjögren

Enfermedades Neurológicas

Enfermedades Neurológicas Ver anexo 20: Esteroides inhalados y voz

Efecto sobre las cuerdas vocales Causa

Hipoadducción Parkinson, Distrofia muscular, Miastenia, TCE, DEAbd

Hiperadducción DEAdd, Parálisis pseudobulbar, Enfermedad de Huntington

Ambos componentes Esclerosis múltiple, Ataxia cerebelosa, ELA

Temblor vocal Parkinson, Temblor benigno, DEA, mioclonia

palatofaringolaríngea

• Alergia • Endocrinopatías • Radioterapia previa • Tratamiento vocal previo • Trastornos Psiquiátricos

• Asociados a la disfonía o como causa • Efectos secundarios de sus tratamientos

Curso de voz

Antecedentes Quirúrgicos

• Intubación endotraqueal • Parálisis vocal yatrógena:

• Endarterectomía carotídea • Vértebras cervicales • Tiroidectomía • Mediastinoscopia • Base de Cráneo • Cirugía Torácica

Toma de Medicamentos

• Antihistamínicos: Sequedad del tracto vocal • Descongestivos: Secreciones viscosas • Sedantes vestibulares: Sequedad • Diuréticos: Sequedad • Antitusivos: Sequedad • Antidepresivos: Sequedad • Antiparkinsonianos: Sequedad • Vincristina: Parálisis vocal • Esteroides inhalados (Enlace a documento explicativo):

• Colonización por Cándidas • Arqueamiento vocal

Vitamina C: Sequedad Andrógenos (Danazol): Disminuye la F0 Aspirina: Predispone a hemorragia vocal

Profesor del Módulo: Dr. Faustino Núñez Batalla

Médico del Servicio de ORL del Hospital Universitario Central de Asturias. Profesor Asociado de ORL de la Universidad de Oviedo (Diplomatura de Logopedia).

Vocal de la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil (CODEPEH), representando a la Sociedad Española de Otorrinolaringología (SEORL), desde Febrero de 2007.

Responsable del “Fellowship en Foniatría” del Hospital Universitario Central de Asturias, financiado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial para especialistas en Otorrinolaringología (2003-2005).

Miembro electo de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial: Presidente de la Comisión de Foniatría (Noviembre 2003 - Noviembre de 2006 y de Noviembre de 2006 a Noviembre de 2009).

Presidente del Comité Organizador de la V Reunión Nacional de la CODEPEH (Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil). Oviedo 8-10 de noviembre de 2006.

Autor del Curso de Evaluación y Diagnóstico de las Alteraciones de la Voz. www.medifusion.com/cursos. Avalado por la Sociedad de Otorrinolaringología y Patología

Curso de voz

Cérvico Facial. Acreditado por la Comisión de Formación Continuada del Ministerio de Sanidad con 7.9 créditos. Primer curso online de voz, 1999.

Últimos artículos sobre el tema:

• Faustino Núñez-Batalla, Juan Pablo Díaz-Molina, Andres Coca-Pelaz, Carlos Suarez-Nieto. Voice outcomes after laser cordectomy. Journal of Laryngology and Voice 2011; 1: 6-11.

• Núñez-Batalla F, Díaz-Molina JP, Costales-Marcos M, Moreno Galindo C, Suárez-Nieto C. Neurolaringología. Acta Otorrinolaringol Esp. 2011 Feb 22. [Epub ahead of print].

• García-López I, Núñez-Batalla F, Gavilán Bouzas J, Górriz-Gil C. Validation of the Spanish version of the voice handicap index for vocal singing (SVHI). Acta Otorrinolaringol Esp. 2010; 61: 247-54.

• Núñez-Batalla F, Corte-Santos P, Señaris-González B, Llorente-Pendás JL, Górriz-Gil C, Suárez-Nieto C. Adaptation and validation to the Spanish of the Voice Handicap Index (VHI-30) and its shortened version (VHI-10). Acta Otorrinolaringol Esp. 2007; 58: 386-92.

• Núñez Batalla F, Caminero Cueva MJ, Señaris González B, Llorente Pendás JL, Gorriz Gil C, López Llames A, Alonso Pantiga R, Suárez Nieto C. Voice quality after endoscopic laser surgery and radiotherapy for early glottic cancer: objective measurements emphasizing the Voice Handicap Index. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265: 543-8.

2. EXPLORACION

Evaluación Perceptual de la Voz

Durante la entrevista con el paciente ya se ha escuchado suficientemente su voz y estamos en condiciones de proseguir el estudio de la misma por medio de la evaluación perceptual de la voz, que persigue describir el tipo y la severidad del trastorno, identificar e interpretar la voz anormal para realizar un diagnóstico diferencial y determinar si el paciente es candidato a la terapéutica. En este punto aún no necesitamos de medios especiales para el estudio de la voz. Esta evaluación perceptual consta de dos etapas, la de realización de pruebas vocales y la de elaboración del perfil vocal.

1) Pruebas Vocales.

Constan de la ejecución de tareas de emisión de la voz en determinadas condiciones que se deben grabar en un magnetófono.

a. Voz conversacional espontánea. Se advertirán sus características acústicas y se juzgará la severidad global de la disfonía, especialmente en relación con la estética y la inteligibilidad.

b. Prolongación de una vocal. Se pide que sostenga la fonación de la vocal /a/ el mayor tiempo posible y de forma estable. Los factores a analizar son la cualidad, tono, intensidad y estabilidad. La voz puede ser aérea, dando la impresión de una pérdida de aire a través de la glotis. Puede tener cierta ronquera o bien ser constreñida dando la impresión de que la produce una glotis excesivamente cerrada. El tono puede ser excesivamente alto o bajo. Se pueden también identificar fluctuaciones rítmicas o

Curso de voz

interrupciones y la frecuencia de las mismas. Por último, se debe anotar el tiempo que es capaz de sostener la vocal en segundos como una medida de la eficiencia fonorespiratoria.

c. Tos y ataque glótico duro. Si se sospecha la existencia de parálisis laríngeas, una de las pruebas más útiles para valorar la fuerza de la adducción vocal es pedir que tosa lo

más fuerte posible, así como producir una vocal con ataque glótico duro . Los pacientes con una capacidad de adducción normal de las cuerdas vocales producirán sonidos abruptos y explosivos. Aquellos que presenten una moderada debilidad cordal producirán una tos normal debido a la acción de las bandas ventriculares pero el ataque glótico duro revelará la debilidad dado que en este caso sólo actúan las cuerdas vocales verdaderas. En los casos moderados o severos, tanto la tos como el ataque glótico estarán alterados en distinta severidad, desde una ligera pérdida de agudeza hasta la completa ausencia de la interrupción momentánea de la corriente de aire que caracteriza a ambas pruebas.

d. Rango tonal. Se pide que cante la escala musical tan alto y tan bajo como sea capaz para determinar su posible estrechamiento, pero este factor se estudiará mejor con la realización de un fonotograma.

e. Resistencia. Se le pide contar vigorosamente hasta 100 para determinar la capacidad de mantener la fuerza muscular respiratoria, fonatoria, resonadora y de los sistemas de articulación. Se prestará atención al posible deterioro de la fonación, cierre velofaríngeo o defectos articulatorios.

f. Exploración motora del habla. Para detectar una disartria de la que la disfonía es sólo un acompañante.

g. Exploración de la tensión musculoesquelética. Su presencia se determina por los siguientes criterios: Dolor alrededor de los cartílagos laríngeos y hueso hioides que a veces se irradia hacia los oídos, esternón o tórax. Elevación de la laringe y el hueso hioides con resistencia a la movilización lateral, superior o anteroposterior con un estrechamiento del espacio tirohioideo. Obtener mejoría en la fonación al descender con la mano el bloque laringe-hioides.

h. Tono óptimo. En ocasiones los pacientes presentan una disfonía por hacer un esfuerzo consciente o inconsciente para bajar el tono de su voz. Se utiliza la prueba diseñada por Cooper consistente en producir un sonido parecido al de asentimiento ("Umhum")

de la forma más espontánea posible . El tono vocal se elevará y desaparecerá la disfonía al mismo tiempo que se nota una amplificación del sonido en el área nasal si efectivamente el tono de la voz había sido excesivamente bajo.

Con estos hallazgos ya estamos en condiciones de acercarnos al diagnóstico probable del caso que estamos estudiando:

• Si nos enfrentamos a un paciente que ni fona ni articula podemos sospechar que se trata de un trastorno psíquico de conversión. Si el paciente susurra con o sin ruidos laríngeos, en el cual el resto del mecanismo periférico del habla es normal también debemos sospechar un trastorno de conversión.

• Si oímos una disfonía aérea incongruentemente severa con un ataque glótico duro normal y una tos normal es compatible con una disfonía psicógena.

• Una voz áspera y constreñida nos hará sospechar de la presencia de una masa laríngea, una enfermedad neurológica o un trastorno psicógeno.

• La intensidad de fonación baja no suele indicar nada, se puede observar en la hipo o en la hipertonía, sin embargo es característico de la enfermedad de Parkinson.

• La intensidad excesiva indica una sordera o una disartria atáxica severa.

Curso de voz

• Un tono excesivamente elevado suele orientar hacia un problema psicógeno con un aumento de la tensión muscular, reacción de conversión o una puberofonía.

• Un tono excesivamente bajo orienta hacia los trastornos orgánicos, las lesiones estructurales o que aumenten la masa de las cuerdas vocales provocan la producción de una voz con tono bajo y ronca, que también es frecuente observar en las parálisis laríngeas unilaterales, la disfonía pseudobulbar, el temblor orgánico, la disartria mixta y la esclerosis lateral amiotrófica.

• El temblor rítmico o las interrupciones en la fonación orientan hacia un temblor esencial.

• Una prolongación de la vocal corta o la emisión de frases cortas sugiere una hipoadducción de las cuerdas vocales, bien por razones orgánicas o bien por causas psicógenas, que causas escape de aire.

• Una tos débil o un ataque glótico débil orientan hacia una paresia o parálisis adductora uni o bilateral.

• La incapacidad para cantar la escala traduce debilidad del músculo cricotiroideo y una voz monótona es característica de la enfermedad de Parkinson.

• Las fluctuaciones del tono son raras y ocurren en la puberofonía las rea

2) Análisis Perceptual.

Es el método más indicado para analizar la sensación psicoacústica que nos produce el timbre de la voz del paciente, aunque es subjetivo, con el entrenamiento puede llegar a ser reproducible y preciso. El disponer de instrumentos para realizar el análisis acústico de la voz no debe hacer que olvidemos la valoración auditivo-perceptual de la voz, de hecho cuando se estudia una voz severamente afectada, es frecuente constatar el fracaso de los métodos objetivos y que solo podamos utilizar este sistema. La mejor manera de valorar la calidad de la voz es escucharla y utilizar escalas estándar de calificación, como las del sistema GRBAS. Este sistema califica cinco factores:

• G, Grade: Grado global de severidad de la disfonía. • R, Roughness: Voz ronca, áspera, que da la impresión de ser producida por pulsos

glóticos irregulares. Incluye la diplofonía y las "roturas de voz". Se relaciona con variaciones amplias de la frecuencia fundamental.

• B, Breathiness: Impresión auditiva de escape de aire, voz aérea, incluyendo segmentos no fonados.

• A, Asthenicity: Sensación de astenia o fatiga vocal. Voz con timbre opaco. Voz hipocinética o hipofuncional.

• S, Strain: Voz constreñida, tensa, que da la sensación de fonar con gran esfuerzo.

Cada uno de estos factores se califica con una escala de 0 a 3 (0=normal, 1=ligeramente afectado, 2= moderadamente afectado, 3=afectación severa). Los parámetros B y R se relacionan con las lesiones orgánicas y son los que han mostrado la suficiente fiabilidad como para ser tenidos en cuenta en la clínica. Sin embargo, los factores conductuales (A y S), que están más relacionados con trastornos funcionales, parecen menos fiables.

EJEMPLOS CON VOCES (Clips de sonido):

Sexo G R B A S

M 1 1 1 0 1

Curso de voz

M 1 1 0 0 1

M 2 2 2 0 1

M 2 2 1 0 2

M 2 2 2 2 0

M 2 2 1 0 1

M 3 3 3 3 0

M 3 3 3 3 0

M 3 3 3 2 0

Diagnóstico diferencial

AARONSON observó que los trastornos vocales se pueden agrupar en ocho categorías distintas basándose únicamente en la percepción de la voz. Cada una de ellas se relaciona con un probable comportamiento fisiopatológico distinto de la laringe y puede servir como base para sospechar las distintas etiologías que pueden generar las alteraciones vocales concretas.

Este modelo práctico de clasificación de las disfonías se basa en el hecho de que éstas tienden a agruparse espontáneamente en categorías perceptualmente distintas (Voice clusters). Dichas categorías son una abstracción o prototipo en el cual se pueden incluir las voces de similar calidad acústica. A cada categoría corresponde un mecanismo fisiopatológico concreto, que es el responsable de la calidad vocal, aunque sea generado por muy distintas causas. Así, cuando oímos una voz aérea o cuchicheada, sabemos que el comportamiento fisiopatológico de la laringe que lo crea es una insuficiente adducción de las cuerdas vocales. La causa anatómica o funcional específica que la genera puede ser muy variada, desde una parálisis vagal alta hasta un simple pólipo o unos nódulos vocales. La ventaja de categorizar el sonido en un grupo concreto es la de organizar nuestro pensamiento lógico acerca de su causa, permitiéndonos construir un diagnóstico diferencial. Existen ocho categorías distintas:

1. Voces aéreas. 2. Voces ásperas. 3. Voces ásperas con interrupciones arrítmicas. 4. Voces ásperas con interrupciones rítmicas. 5. Temblor vocal. 6. Voces aéreas de forma intermitente. 7. Voces de tono bajo. 8. Voces de tono elevado.

1. Voces aéreas. El comportamiento fisiopatológico que subyace en esta categoría es el cierre glótico incompleto o ineficaz.

a. La causa más frecuente de un cierre glótico incompleto es la existencia de una masa en la superficie de una o ambas cuerdas vocales que

Curso de voz

impide su completo contacto en la línea media. Las lesiones más comunes son los nódulos vocales, los pólipos y los carcinomas.

b. Si no se comprueba la existencia de una masa en las cuerdas vocales, la siguiente causa en frecuencia es una enfermedad neurológica que afecte al nervio vago (X par).

c. Una laringoscopia indirecta es suficiente para descartar ambas posibilidades, y si es así se tendrá que pensar en una enfermedad de la unión mioneuronal como la miastenia gravis, un parkinsonismo temprano o bien lesiones cerebrales que puedan crear una apraxia de fonación o una enfermedad de lóbulo frontal.

d. Descartadas todas las causas orgánicas expuestas se puede pensar en la existencia de un origen psicógeno de esta disfonía.

2. Voces ásperas. El mecanismo fisiopatológico común en esta categoría es la hiperadducción completa y contínua de las cuerdas vocales.

e. Este comportamiento laríngeo se puede observar en los casos en los que una masa impide el cierre completo de las cuerdas, el sujeto es consciente de la ineficacia de su voz y genera un gran esfuerzo vocal en forma de hiperadducción como mecanismo compensador. Es frecuente escuchar una voz aérea al nivel conversacional que con el canto o el grito desaparece.

f. Otras causas de hiperaducción vocal hay que buscarlas en enfermedades neurológicas como la parálisis pseudobulbar o la esclerosis lateral amiotrófica, en la que domine la espasticidad sobre la flacidez al nivel de la laringe.

g. Si se demuestra que no existe una causa orgánica, nuevamente tendremos que pensar en un origen psicógeno de esta disfonía.

3. Voces ásperas con interrupciones arrítmicas. En esta categoría se agrupan aquellas voces cuyo mecanismo fisiopatológico común consiste en una hiperadducción intermitente y arrítmica de las cuerdas vocales.

a. Las dos causas orgánicas que destacan en este grupo son las distonías como la disfonía espástica adductora de origen neurológico y la corea.

b. En caso de no poder demostrar ninguna de las mismas, se tendrá que pensar en una disfonía espástica adductora de origen psicógeno.

4. Voces ásperas con interrupciones rítmicas. La diferencia con la anterior categoría es que las interrupciones se suceden con un patrón bien definido por la existencia de repetidas hiperadducciones vocales regulares en el tiempo. Los ejemplos más característicos son el temblor heredofamiliar benigno o temblor esencial y la más infrecuente mioclonia velofaringolaríngea.

5. Temblor vocal. Se observa una adducción-abducción parcial y rítmica de las cuerdas vocales.

a. La causa más frecuente es el estado de ansiedad. b. En cuanto a las causas orgánicas que la pueden producir están el

síndrome cerebeloso y el temblor esencial de intensidad moderada.

La fisiopatología de estas voces comprende la existencia de fluctuaciones rítmicas en la contracción de los músculos torácicos espiratorios y de los músculos laríngeos.

Curso de voz

6. Voces aéreas de forma intermitente. El mecanismo que las crea es una hiperabducción intermitente de las cuerdas vocales. Las causas orgánicas se centran en el temblor esencial en el que predomine la abducción vocal, lo que se denomina una disfonía espástica abductora neurológica.

7. Voces de tono bajo. El mecanismo común es una reducción de la frecuencia fundamental de la vibración vocal.

a. Entre las causas orgánicas se pueden encontrar las de origen traumático (úlceras de contacto, hiperplasia epitelial) o bien endocrinológicas (hipotiroidismo, virilización o acromegalia).

b. Las causas psicógenas son derivadas de una estrés crónico o por un tono de voz bajo electivo.

8. Voces de tono alto. Existe un aumento en la frecuencia fundamental de la vibración vocal.

a. Las causas orgánicas son la existencia de una laringe anormalmente pequeña en casos de trastornos endocrinológicos en el sexo masculino o la existencia de una sinequia congénita o adquirida en la comisura anterior de la laringe, que acorta la porción vibrátil de las cuerdas, y por tanto, elevan su frecuencia fundamental.

b. Entre las causas psicógenas se encuentra la puberofonía como cuadro destacado.

Procedimientos de exploración de la estructura y función de la laringe

• La laringe, por su disposición anatómica, es un órgano de imposible observación sin ayuda de instrumentos ópticos al encontrarse su eje formando un ángulo de 60-70º con el eje de la cavidad oral.

• Por este motivo no fue hasta la segunda mitad del siglo XIX cuando se pudo observar una laringe humana en funcionamiento.

Curso de voz

Invención de la laringoscopia

• Fue Manuel Patricio Rodríguez García, profesor de canto español, quien ideó y llevó a cabo la primera observación de una laringe humana en funcionamiento.

• Empleó un espejillo de dentista que calentó y colocó en el fondo de su orofaringe, para iluminándolo observar sus propias cuerdas vocales.

• Este histórico episodio dio lugar al nacimiento de la laringoscopia y a la especialidad de la laringología.

• Su invención da lugar al nacimiento de la laringología (1854). • Hasta entonces nunca se habían visto las cuerdas vocales en movimiento.

Manuel Patricio Rodríguez García

Curso de voz

• 1805-1906 • Hijo de cantante de ópera y hermano de María Malibrán.

• Profesor de Canto en el Conservatorio de París, se estableció después en Londres en la Royal Academy of Music.

• No tenía ningún entrenamiento médico ni científico, su único deseo era observar la glotis sana durante el canto.

Autolaringoscopia

• Publicado en la Royal Society: "Physiological observations on the human voice". • El modo de descubrirlo es ahora una leyenda, fue presentado en el 7º Congreso

Internacional de Medicina en Londres en 1881.

Descubrimiento

Curso de voz

• Paseando por el jardín del Palais Royal de París, vio como se reflejaba el sol en una ventana abierta del palacio.

• Observó el interior de la estancia desde fuera, imaginando así la laringoscopia.

Reconocimientos a M. García

• Doctor en Medicina por la Universidad de Köningberg. • Director de la Royal Academy of Music, 1878. • Homenaje en su 100 cumpleaños en La Royal Medical and Chirurgical Society de

Londres. • Comendador de la Real Orden Victoriana. • Real Orden de Alfonso XII • Gran Medalla de la Ciencia del Emperador Alemán.

Curso de voz

Portrait of Manuel Garcia . John Singer Sargent -- American painter . 1904-1905 . Rhode Island School of Design, Providence. Oil on canvas

Espejo frontal de Clar y espejillos laríngeos de distintos tamaños. Vigentes en la actualidad en la clínica diaria.

Curso de voz

Laringoscopia Indirecta

• Ventajas • Rápida • Barata • Poco equipamiento

Desventajas • Reflejo nauseoso • Características Anatómicas • No fisiológica

https://youtu.be/i16cE110Xqk

https://youtu.be/bpORoGss8b8

Laringoscopia indirecta con endoscopios

• El desarrollo de endoscopios con precios asequibles ha extendido su uso en la clínica diaria, llegando a sustituir al espejillo laríngeo.

• Existen endoscopios rígidos (telelaringoscopios) que magnifican la imagen con lo que aumenta mucho la capacidad diagnóstica con respecto al espejillo.

• Los fibroscopios hacen posible la endoscopia minuciosa en pacientes de difícil exploración, las desventajas ópticas han sido obviadas con el desarrollo de fibroscopios con chip distal.

• No obstante, se recomienda a los residentes seguir entrenándose en la técnica de la laringoscopia indirecta con espejillo laríngeo.

Curso de voz

Cuadro comparativo endoscopios

Optica rígida Fibroendoscopio Espejillo laríngeo

Introducción Oral Nasal Oral

Reflejos: - Velofaríngeos - Laríngeos (tos)

+++

0

0

++

++ 0

Imagen +++ + +++

Aumento +++ + +

Respiración Buena Buena Buena

Fonación /e/; /i/ Habla y canto /e/

Estroboscopia +++ + +/-

Coste +++ ++ -

Conclusión Dinámica vocal Faringolaringe Faringolaringe

Curso de voz

Laringoscopia normal

Fibrolaringoscopia dinámica

• Esencial para valorar ciertos trastornos: • Disfonía por tensión muscular • Movimiento paradójico de las cuerdas vocales • Afonía funcional • Trastornos neurológicos • Parálisis vocal

Es una valiosa exploración complementaria a la estroboscopia. Evalúa múltiples parámetros asociados a la fonación. Se realiza en de forma natural y dinámica. Sistemática de la exploración:

• Se observa la estructura • Después la función

Sub-regiones a explorar: • Nasofaringe • Base de la lengua • Laringe (global) • Cuerdas vocales en particular

En cada sub-región hay tareas específicas para que el paciente facilite la valoración funcional.

a. Sub-región nasofaríngea

• Tarea: fonación sostenida de la /ii/, habla /koka//kola/, fricativa /s/ prolongada. • Parámetros a evaluar: Enfermedad nasal, masas rinofaríngeas, temblor del paladar

blando e insuficiencia velo-faríngea.

Curso de voz

• Patología: Incompetencia velo-faríngea, temblor vocal, sinusitis, neoplasias rinofaríngeas.

b. Sub-región base de la lengua

• Tareas: en reposo y protrusión lingual. • Parámetros de evaluación: temblor, fasciculaciones, tumores, infecciones. • Patología: temblor esencial del tracto vocal, ELA, tumores, infecciones.

c. Sub-región laringe global

• Tareas: reposo, alternar fonación /ii/ con respiración, y habla. • Parámetros de evaluación: Movilidad y sincronía de las cuerdas vocales, movimientos

paradójicos, constricción supraglótica en fonación y temblor. • Patología: disfonía por tensión muscular, movimientos paradójicos, temblor vocal,

parálisis vocal, tumores, reflujo.

d. Sub-región cuerdas vocales

• Tarea: respiración, alternar fonación-respiración y fonación sostenida. • Parámetros de evaluación: lesiones vocales, insuficiencia glótica y temblor. • Patología: lesiones benignas, lesiones malignas, atrofia vocal y parálisis vocal.

TEMA 3. VIDEOESTROBOSCOPIA LARINGEA I: PRINCIPIOS BASICOS.

Introducción

La videoestroboscopia laríngea es una técnica especial de iluminación de las cuerdas vocales que permite observar su vibración en cámara lenta, o bien detener la imagen en un punto del ciclo.

Aunque es un método conocido desde hace muchos años, el creciente interés por la patología vocal y los avances de la técnica han hecho que se difunda enormemente hasta el punto de ser considerado como el método más importante en la valoración de la disfonía.

La utilidad diagnóstica de esta técnica se fundamenta en la premisa de que una vibración anómala de las cuerdas vocales puede tanto contribuir al desarrollo de una lesión vocal, como ser el resultado de la presencia de patología.

La disfunción vocal puede ser evaluada por métodos basados en medidas perceptuales, aerodinámicas o acústicas y, sin embargo, la vibración vocal anómala que produce la disfonía permanece oculta a estas técnicas indirectas.

Añadiendo el videoestroboscopio a la exploración de las disfonías se obtienen imágenes del movimiento aparente de las cuerdas vocales que son imprescindibles para valorar una variedad de patologías vocales. Sin la ayuda del estroboscopio es imposible observar la vibración del borde libre de las cuerdas vocales que por ser un fenómeno enormemente rápido y frecuente, solamente veremos una imagen borrosa.

Curso de voz

La disfunción vocal puede ser originada por la perturbación del movimiento de cualquier parte de las cuerdas. La vibración normal de las mismas precisa que sus tejidos sean suaves y flexibles, que tengan un borde libre liso y sin irregularidades y que su ligamento tenga la suficiente laxitud como para permitir el movimiento. Otros requerimientos adicionales son que la rigidez sea suficiente para mantener las propiedades elásticas naturales, que las articulaciones cricoaritenoideas permitan los movimientos requeridos para la fonación y que exista una presión subglótica mantenida que dinamice al sistema desde el aparato respiratorio.

Más importante que conocer la disfunción vocal es entender cómo se origina la producción de la voz normal. La valoración precisa de la patología vocal demanda el conocimiento de la anatomía y de los factores involucrados en la producción tanto de los patrones normales como de los alterados.

https://youtu.be/ajbcJiYhFKY

https://youtu.be/-rCG6cUzzys

https://youtu.be/mJedwz_r2Pc

Concepto y definición de la estroboscopia

El término estroboscopia se refiere al uso de iluminación intermitente para la observación de un objeto en movimiento, por lo que estroboscopio es el instrumento que se usa para estudiar las fases del movimiento por medio de una fuente luminosa que se interrumpe periódicamente.

Así, la estroboscopia es un fenómeno óptico que captura fragmentos de un movimiento completo por lo que un objeto que se mueve de forma rápida podemos observarlo de forma lenta o incluso aparentemente detenido.

Este fenómeno óptico se basa en que el ojo humano retiene una imagen en su retina durante 0.2 segundos, lo que se denomina persistencia de la visión e impide que se puedan ver más de cinco imágenes distintas por segundo. Las imágenes secuenciales que se produzcan a intervalos menores de 0.2 seg persisten en la retina y se fusionan con las imágenes sucesivas para producir la ilusión óptica de movimiento aparente. Este fenómeno se denomina la Ley de Talbot, que también explica el hecho de que veamos un movimiento continuo cuando se nos presenta una serie de imágenes fijas que cambian rápidamente, como es una película cinematográfica o los dibujos animados. Lo que en realidad el ojo retiene en su retina es una rápida serie de imágenes fijas que la mente se encarga de enlazar unas con otras "rellenando" los vacíos que existen entre ellas y crear un continuo en movimiento.

Si cada imagen fija difiere ligeramente de la que le precede y de la que le sigue, el sistema visual no tendrá problemas en percibir movimiento, es lo que se denomina"correspondencia", en cambio si una imagen difiere sustancialmente de las adyacentes, se percibe un movimiento grosero o desordenado.

La observación de un objeto en movimiento demasiado rápido para verlo a ojo desnudo precisa de la iluminación intermitente con cortos destellos de luz. Los destellos sincronizados con las fases del ciclo vibratorio las iluminan a una frecuencia visible al ojo humano. Así, perdiendo de observar una parte del movimiento y rellenando esos huecos con nuestra persistencia de la visión, somos capaces de observar fenómenos tan rápidos como el batir de las alas de un pájaro, el movimiento de una hélice, o la vibración de las cuerdas vocales.

Curso de voz

La luz estroboscópica emite una serie de rápidos destellos, cada uno de ellos ilumina un punto del ciclo vibratorio de las cuerdas. Los puntos iluminados se fusionan visualmente, resultando un patrón vibratorio promedio de los sucesivos ciclos explorados.

Los destellos pueden ser emitidos a la misma frecuencia que están vibrando las cuerdas (sincronización) o ligeramente desfasados de la misma (desincronización). El resultado es que en la iluminación sincronizada se va a observar a las cuerdas siempre en el mismo punto de su ciclo, por lo que veremos como resultante la imagen "congelada" de las mismas como si estuviesen paradas en ese punto, cuando en realidad están vibrando.

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing Group, San Diego, 1993.

En tal estado de "imagen congelada", cualquier movimiento que apreciásemos sería signo de estar ante una vibración aperiódica o asimétrica.

Por el contrario, si variamos 1 o 2 Hz la frecuencia de los destellos, se desincronizará de la frecuencia de vibración de las cuerdas, por lo que se iluminarán las distintas fases del ciclo. Este desfase sistemático a lo largo de los sucesivos ciclos dará como resultado una imagen de movimiento en cámara lenta de las cuerdas vocales.

Curso de voz

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing Group, San Diego, 1993.

Las imágenes secuenciales harán que tengamos la imagen de un ciclo con la ilusión óptica de movimiento aparente. Este ciclo que observamos a cámara lenta es en realidad una composición que hacemos de fragmentos de innumerables ciclos sucesivos que sucedieron durante la exploración.

Parámetros de la Vibración Vocal

Para el estudio del fenómeno vibratorio vocal por medio del videoestroboscopio laríngeo es preciso tener en cuenta los parámetros que describen este movimiento:

1. 1. El primero es la FRECUENCIA FUNDAMENTAL, tono, o frecuencia básica de la voz (F0). Es la responsable de la tonalidad que se percibe. El periodo fundamental es el tiempo empleado en completarse un ciclo vocal y se relaciona con la frecuencia fundamental mediante la fórmula F0 x P = 1.

2. La AMPLITUD es el término que describe la excursión lateral del borde libre de las cuerdas vocales.

3. Las FASES del ciclo vibratorio son la fase abierta y la fase cerrada. La primera ocupa la mayor parte del ciclo y se puede subdividir en dos componentes, la fase de cierre de la fase abierta y la fase de apertura de la fase abierta.

Curso de voz

Timcke R, von Leden H, Moore P. Laryngeal vibrations: Measurements of the glottic wave. Arch Otolaryngol 1958; 68: 1-19.

4. La ONDA MUCOSA es otro parámetro de importancia. Se refiere a la serie de ondulaciones de la cubierta de las cuerdas que se observan en la fonación excepto en el falsetto, que viajan desde abajo hacia arriba a una velocidad de 0.5 a 1 metro por segundo. Su génesis depende de la existencia de una capa superficial de la lámina propria suave y flexible.

Curso de voz

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing

Group, San Diego, 1993.

5. La HOMOGENEIDAD estructural de las cuerdas hace que se observen estos parámetros de forma también homogénea a lo largo y a lo ancho de la superficie de las cuerdas vocales, con la excepción de que la amplitud es mayor en el punto medio de las cuerdas membranosas.

6. La SIMETRIA del movimiento vibratorio es indicativo de que las propiedades mecánicas de ambas cuerdas son muy parecidas. Cuando se pierde este parámetro indica que existen diferencias entre ambas cuerdas.

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing

Group, San Diego, 1993.

Curso de voz

Equipo

Las cuerdas vocales vibran normalmente entre 100 y 500 veces por segundo por lo que su observación se hace imposible si no se emplean técnicas especiales como la estroboscopia, la estroboscopia con rayos X, la fotografía ultrarápida, la glotografía fotoeléctrica, la electroglotografía o la glotografía ultrasónica. La estroboscopia es el método más práctico para los fines clínicos.

Para lograr una adecuada valoración estroboscópica de la laringe es básico contar con un equipo adecuado y conocer su correcta utilización. La estroboscopia dará información acerca de la existencia de una hiperfunción laríngea, cambios en la rigidez de las cuerdas debido a un carcinoma, papiloma o una cicatriz, presencia de tono en una cuerda paralizada como dato pronóstico, asimetrías de vibración y los efectos del edema de las cuerdas en su comportamiento vibratorio.

El equipo básico con el que hay que contar consiste en un micrófono, una fuente de luz, una unidad electrónica central y un pedal de control.

• El micrófono es el encargado de disparar la luz estroboscópica al llevar información de la onda sonora de la voz producida por el paciente a la unidad electrónica central donde se amplifica y se filtra. Consta de un estetoscopio que se aplica a la piel del cuello a la altura del ala tiroidea. Si no contacta adecuadamente con la piel y no recibe información la unidad electrónica, no se producirá la luz estroboscópica.

• La unidad electrónica central transmite la frecuencia fundamental extraída de la voz a una lámpara de xenon que emite una luz blanca intermitente sincronizada a la frecuencia fundamental de la fonación. La frecuencia de los destellos luminosos coincide con la frecuencia fundamental de la vibración vocal, independientemente de que se cambie el tono, a no ser que el examinador quiera cambiar el ritmo de destellos.

• La luz intermitente puede ser conducida por un cable de fibra óptica hacia un microscopio quirúrgico, un endoscopio rígido, un fibroscopio o un simple espejillo laríngeo según sea el método elegido para visualizar la laringe.

• El pedal sirve para gobernar el estroboscopio. Tiene tres posiciones básicas. La primera, pisado hasta el fondo, hace que el estroboscopio emita la luz continua de exploración. La segunda, levantando a mitad del recorrido, hace que se emita una luz estroboscópica desincronizada (cámara lenta). La tercera, levantando un poco más el pie, hace que la luz estroboscópica se sincronice con la vibración vocal en el punto del ciclo que nos interese (imagen congelada).

• Existen una serie de elementos auxiliares con los que puede contar el equipo de estroboscopia, los más comunes son una fuente de luz constante que sirve de luz de exploración con la que buscamos las cuerdas vocales para posicionar el endoscopio antes de disparar la luz intermitente o estroboscópica y una pantalla de cristal líquido que nos indica la frecuencia fundamental de la fonación a tiempo real. Otros aditamentos pueden ser un sistema de grabación en vídeo o la posibilidad de acoplar un laringógrafo para obtener las curvas de la electroglotografía sobreimpresas en la pantalla del monitor donde estamos observando las cuerdas vocales con la luz estroboscópica.

Curso de voz

Además de contar con un equipo estroboscópico de calidad, con más o menos elementos auxiliares, es vital contar con endoscopios adecuados. Lo más común es disponer de un nasofibroscopio y de un telelaringoscopio rígido.

• El fibroscopio permite observar la función laríngea durante la producción de frases o incluso durante el canto, produciendo mínimas molestias al paciente, sus ventajas hacen que se le pueda considerar el método endoscópico de elección para la estroboscopia en niños o en pacientes con un reflejo nauseoso intenso. Sus desventajas son que no produce magnificación de las imágenes y la pérdida de intensidad de iluminación, que en algunos casos puede ser crítica, ya que la luz estroboscópica en ocasiones es menos intensa que la que nos proporciona una fuente de luz fría convencional.

• El telelaringoscopio o laringoscopio rígido de 90 grados es el sistema con el que mejores imágenes estroboscópicas se consiguen, la pérdida lumínica es despreciable y magnifica las imágenes. Reevaluar laringoscopias hechas con un espejillo laríngeo mediante el telelaringoscopio con luz normal hace que se cambie de diagnóstico o que aparezcan otros hallazgos en casi el 30% de los casos, si se complementa con la luz estroboscópica aumenta hasta el 43%. Para un examinador entrenado que esté familiarizado con la patología vocal la laringoscopia con endoscopio rígido es más eficiente que la laringoscopia indirecta con espejillo laríngeo, incluso en el estadiaje de los carcinomas laríngeos la telelaringoscopia puede ser equivalente a la laringoscopia directa bajo anestesia general. La diferencia es análoga a la exploración con rinoscopia anterior comparándola con la endoscopia del complejo osteomeatal. La combinación de una iluminación perfecta, magnificación de la imagen y el ángulo de observación que se consigue con el telescopio hace que se puedan detectar lesiones sutiles que de otra forma pasarían desapercibidas aún sin usar una fuente de luz estroboscópica. Esta información debe tenerse en cuenta cuando, por cuestiones económicas, no se pueda disponer de un estroboscopio, al menos considerar la compra de un telelaringoscopio.

Factores que Determinan la Fiabilidad de la Exploración

Para lograr una exploración estroboscópica útil es importante tener en cuenta los factores que deben controlarse. Por una parte debemos tener en cuenta los conocimientos del examinador, tanto de la producción del sonido vocal como de la patología laríngea e interpretación de la estroboscopia, y por otra parte los factores del paciente que pueden ser adversos a la técnica.

El examinador debe conocer que la vibración vocal varía enormemente con la edad, sexo, modo de fonación, soporte respiratorio y ansiedad.

• Por ejemplo, cuando se fona con frecuencias extremadamente altas, la onda mucosa se reduce sin que comporte la existencia de patología.

Curso de voz

• Es importante familiarizarse con los parámetros estroboscópicos que suelen afectarse con las distintas patologías. Se debe buscar la presencia de asimetría en la vibración laríngea como signo de patología en una de las cuerdas, sin embargo no hay que olvidar que dicha asimetría es un hallazgo frecuente en personas de edad avanzada sin que traduzca una enfermedad. Otro parámetro es la aperiodicidad que resulta de un desequilibrio de las fuerzas musculares entre ambas cuerdas por afectación nerviosa o neuromuscular de una de ellas sin olvidar que esta aperiodicidad es norma encontrarla en personas normales cuando se está fonando al final del volumen pulmonar o tono vocal e intensidad baja. También se observa en personas de edad avanzada.

• Las variaciones normales del cierre glótico se relacionan con el sexo y con los cambios de tono e intensidad. Cuando se fona en tono muy alto se aprecia un cierre glótico incompleto, la mayoría de las mujeres presentan un cierre glótico incompleto en la parte posterior debido a que tienen una fase cerrada más corta que los hombres, sin embargo en edades avanzadas es raro observar en las mujeres un cierre glótico incompleto por arqueamiento de las cuerdas cuando en el hombre es muy frecuente.

Estos ejemplos ilustran la necesidad de un entrenamiento previo a realizar interpretaciones de las imágenes estroboscópicas, que aunque teóricamente anormales, según en qué caso y situación no comportan patología.

Las observaciones estroboscópicas dependen de la evaluación subjetiva del examinador, y por tanto están sujetas a prejuicios a la hora de interpretarlas. Estos prejuicios suelen ser de dos tipos:

• En el primero existe una tendencia a sobredimensionar lo observado, se piensa que es más grave de lo que en realidad es una situación y se proponen tratamientos igualmente sobredimensionados.

• En el segundo existe una tendencia a minimizar los hallazgos, atribuyendo una menor importancia a la enfermedad que se está estudiando de la que en realidad le corresponde.

En la estroboscopia se propone reducir estas tendencias realizando un protocolo de estudio con una escala de valoración de los distintos parámetros que se deben evaluar, aunque nunca se logrará, por mucha experiencia que se tenga, eliminarlas por completo. Otro método para eliminar la subjetividad de esta exploración es el uso rutinario de la grabación de las imágenes en vídeo que siempre pueden ser comparadas por el mismo examinador o por otros.

Los factores propios del paciente que pueden perturbar la exploración son el miedo con el que se presentan a realizar una prueba cuyo nombre les suena extremadamente complicado, el reflejo nauseoso intenso, la alergia a los anestésicos locales, la imposibilidad para fonar por su enfermedad, los pólipos nasales si intentamos realizar una fibroscopia y los problemas de la articulación temporomandibular.

• Si la voz del paciente es extremadamente débil, el aparato no emitirá los destellos de luz estroboscópica por no llegarle información de que está fonando, esta dificultad se puede paliar en parte colocando el micrófono a otra persona con voz normal y

Curso de voz

observando las cuerdas del paciente, aunque la luz no se acoplará de forma perfecta a la frecuencia de vibración de las cuerdas a explorar puede servir de ayuda.

• La presencia de naúseas que impidan la telelaringoscopia se pueden suprimir usando un anestésico local tópico en la faringe (que es infrecuente tener que usarlo) o bien pasar directamente al fibrolaringoscopio con el que es raro tener estos problemas, aunque como se dijo anteriormente, la imagen no sea de tanta calidad. Si se usan los anestésicos locales tópicos se debe estar en condiciones de afrontar los posibles efectos adversos y sobre todo explicar las sensaciones que va a notar una vez anestesiado, especialmente si es una persona ansiosa, para evitar situaciones embarazosas. El uso del diazepam se reserva para los reflejos nauseosos intensos en personas alérgicas a los anestésicos o para explorar sujetos ansiosos.

La imagen de la videoestroboscopia debe llenar el monitor para poder observar con claridad los bordes de las cuerdas vocales, debe poderse ver la onda mucosa y no debe tener artefactos. Los artefactos más frecuentes son la distorsión óptica, especialmente en el caso de usar el fibroscopio. En caso de realizar grabaciones se recomienda el uso de sistemas de Super-VHS o Super-8 y no se considera un lujo el disponer de una videoimpresora (videoprinter) para obtener imágenes en papel de las distintas fases del ciclo con el objeto de archivarlas en la historia clínica para poder consultarlas de forma rápida sin tener que desplazarse al vídeo. Estos procedimientos de almacenamiento de la imagen están en la actualidad siendo desplazados por la digitalización de la misma y archivo en el disco duro del ordenador.

Por último, hay que tener en consideración las normas de higiene básicas en la exploración como son el uso de guantes en todo procedimiento y seguir las recomendaciones de desinfección del fabricante del endoscopio para garantizar al paciente el uso de un instrumento en condiciones óptimas y no dañar los sistemas ópticos.

Tema 4. VIDEOESTROBOSCOPIA LARINGEA II.

Protocolo de Exploración e Interpretación de los Resultados.

El esquema de exploración e interpretación de la estroboscopia más empleado es el propuesto por Hirano, que sistematizó su estudio magistralmente (1981).

Protocolo de Exploración

Se sienta al paciente enfrente del examinador con el cuello ligeramente extendido y la cabeza ligeramente inclinada hacia atrás. Se coloca el micrófono en la piel del cuello a la altura del ala tiroidea, puede ser interesante fijarlo con una banda de Velcro alrededor del cuello.

Se le pide sacar la lengua para sujetarla con una gasa, tal y como se hace en la laringoscopia indirecta, y se pisa el pedal de control hasta activar la luz de exploración (luz continua no

Curso de voz

estroboscópica) que nos ayudará a posicionar el telelaringoscopio para lograr la visualización de las cuerdas vocales.

Una vez colocado el endoscopio correctamente debemos ajustar su posición de forma que en la imagen se pueda observar simultáneamente los aritenoides, la comisura anterior y la anchura glótica máxima (en posición de separación de las cuerdas vocales), para lo cual debe evitarse la epiglotis, lo que en ocasiones es difícil.

Para evitar el empañado de las lentes del endoscopio se puede recurrir a sistemas tan simples como es contacto de las lentes con la mucosa oral del paciente justo antes de la exploración, con el objeto de igualar la temperatura de las mismas y el aire espirado. Otros sistemas son más complicados, los endoscopios rígidos o telelaringoscopios pueden contar con una toma de aire cerca de la empuñadura que desemboca a ambos lados de las lentes, este sistema sirve para conectar el endoscopio a una bomba que insufla aire para que salga cerca de las lentes y evitar de ese modo el empañado, este método además de complicado da lugar a que el paciente sienta la corriente de aire y de lugar a naúseas. El primer sistema es el aconsejable por sencillo y barato además de suficientemente efectivo en todos los casos.

Cuando la laringe ya se tiene en la imagen del endoscopio se le pide al paciente que emita la vocal /e/ a una intensidad y tono normales, si la epiglotis nos estorba la visión es muy útil pedir que fone la vocal /i/, ya que se produce una verticalización de la epiglotis, apartándose del campo visual. La fonación debe sostenerse al menos 2 segundos, lo que en ocasiones es difícil de conseguir sobre todo en pacientes con grandes aperturas glóticas o volúmenes pulmonares bajos.

Hasta ahora toda la exploración se desarrolló con luz de exploración continua (no estroboscópica), en este momento se levanta el pié ligeramente del pedal para generar la luz estroboscópica.

En una primera fase aparecerá la luz estroboscópica desincronizada con el ciclo vocal, lo que nos permitirá observar la vibración en "cámara lenta", veremos la onda mucosa. Si levantamos un poco más el pié del pedal, la luz estroboscópica pasará a aparecer sincronizada con el ciclo vocal, obtendremos imágenes "congeladas" de las cuerdas vocales en el punto del ciclo que seleccionemos con el pedal de control. Podemos ver las cuerdas en fase cerrada o en los distintos puntos de la fase abierta, que es el punto más interesante en cuanto a la visualización del borde libre. Aquí se verán los defectos del cierre glótico y se valorará la periodicidad de la vibración, ya que en la imagen congelada, cualquier vibración aperiódica se delatará por la aparición de movimiento.

Una vez realizada la exploración en tono e intensidad normales se le pide que aumente de intensidad de fonación y después en tonos altos y bajos, por último se observa el ataque glótico pidiendo al paciente que emita una rápida sucesión de cortas fonaciones de la vocal /i/.

Curso de voz

Todo este procedimiento se debe realizar con el telelaringoscopio, si esto no es posible, se debe emplear el fibroscopio teniendo en cuenta sus limitaciones como son su poca definición de imagen, pobre fidelidad de color, distorsiones ópticas, poca fiabilidad para valorar lesiones pequeñas, no detección de cambios sutiles de coloración de las cuerdas y el efecto de que las estructuras más cercanas al fibroscopio simulen tener un mayor volumen o abultamiento.

El tiempo que consume una exploración depende de varios factores entre los que se encuentran la anatomía del paciente, la habilidad del paciente para seguir nuestras instrucciones, la habilidad del explorador y el tipo de patología de que se trate. Para una valoración breve con vocales sostenidas se emplean de 10 a 15 minutos incluyendo la grabación en vídeo y otros 10 minutos para volver a observarlo y completar los protocolos de valoración.

Cada estudio que se realice se aconseja que debe ser documentado de tres maneras distintas: un protocolo, una descripción narrativa y una impresión en papel del vídeo. Los tres métodos en combinación dentro de la historia clínica dan una gran información para poder realizar futuras comparaciones o para mostrar a otros profesionales.

El protocolo es el elemento más importante puesto que nos asegura una anotación ordenada y sistemática de todos los parámetros que necesitaremos posteriormente para interpretar la exploración, permite no pasar por alto ningún dato que en el momento del procedimiento puede olvidarse, es especialmente aconsejable cuando no se dispone de sistema de grabación en vídeo y se puede archivar en la historia clínica para su consulta rápida en cualquier momento.

Interpretación de los Resultados.

En esta fase se deben integrar los conocimientos de la enfermedad, la anatomía y la fisiología de la fonación. La interpretación de los resultados se basa en la evaluación subjetiva pero sistemática de las imágenes estroboscópicas.

No se debe pretender interpretar la estroboscopia de forma válida sin una considerable práctica. Con 20 horas de entrenamiento visual, la mayoría de los observadores pueden estar de acuerdo en un 90% en sus juicios acerca de la simetría de la vibración, cierre glótico, amplitud de vibración, y onda mucosa.

La interpretación de la exploración estroboscópica debe ser ordenada y metódica, analizando cada parámetro detenidamente.

1. Frecuencia fundamental (F0). La frecuencia fundamental se lee en herzios (Hz) en la pantalla del estroboscopio. Cuando varía a lo largo de la exploración debe describirse. Hay que tener en cuenta las variables que pueden afectar a la frecuencia fundamental dado que pueden ser relevantes a la hora de interpretar los datos.

Curso de voz

a) A más rigidez en los tejidos de la cuerda, mayor será la frecuencia fundamental. Fisiológicamente se observa cuando el músculo cricotiroideo se contrae y estira la cuerda vocal, pero se puede dar en presencia de patologías como las cicatrices

vocales, que aumentan la rigidez, y por tanto la frecuencia fundamental ( :

fibrosis cicatricial de ambas cuerdas en mujer de 42 años, voz muy aérea con F0 de 330 Hz).

b) Cuanto más corta sea la porción vibrátil de la cuerda vocal, mayor será la frecuencia fundamental. Fisiológicamente se constata en la voz infantil y femenina, que tienen una mayor F0 que en la voz masculina por estar producidas por unas cuerdas más cortas. Las sinequias en la comisura anterior tienen el mismo efecto al producir un acortamiento de la porción vibrátil de las cuerdas.

c) Cuanto mayor sea la masa de las cuerdas, menor será la frecuencia fundamental. En presencia de un pólipo o un edema de Reinke, la F0 tiende a reducirse, causando por este motivo mayor preocupación en pacientes del sexo femenino, que con

frecuencia se quejan de ser confundidas con un hombre al teléfono ( : Edema de Reinke en mujer de 45 años).

d) Cuanto mayor sea la presión subglótica, mayor será la frecuencia fundamental. Esta influencia es pequeña y carece de importancia clínica.

2. Periodicidad. La periodicidad se basa en la regularidad de los sucesivos ciclos de la vibración vocal. La vibración periódica es la que es uniforme en amplitud y tiempo, la aperiódica se define por variar en amplitud, en tiempo o en ambos. Se determina explorando la vibración con la luz estroboscópica sincronizada al ciclo (imagen "congelada"), si es periódica veremos una imagen estática, sin embargo, si es aperiódica comprobaremos la existencia de movimiento visible en lugar de dicha imagen estática. El mantenimiento de la periodicidad depende de un equilibrio estable entre las propiedades mecánicas del aparato vibrador (cuerdas) y la presión pulmonar, este equilibrio puede verse perturbado por:

a) Asimetría.- Una marcada asimetría en las propiedades mecánicas de las cuerdas como puede verse en una parálisis, carcinoma o pólipo.

b) Interferencia con la homogeneidad.- Una lesión localizada en un punto concreto de una cuerda vocal como puede ser un quiste submucoso o un carcinoma.

c) Flacidez.- Causada por una lesión muy edematosa o por una parálisis recurrencial.

d) Tono inestable.- La incapacidad de mantener un tono estable puede verse en enfermedades neuromusculares o en las disfonías espásticas.

Curso de voz

e) Fuerza inconsistente.- La incapacidad de exhalar aire desde los pulmones con la suficiente fuerza como para crear una presión subglótica eficaz puede verse en enfermedades neuromusculares o patología neumológica.

3. Amplitud del movimiento horizontal. La amplitud se define por la extensión del movimiento latero-medial de la cuerda vocal durante su vibración. Este parámetro se juzga independientemente en cada cuerda vocal. Es normal si es aproximadamente un tercio del ancho de la parte visible de la cuerda vocal, en la figura observamos un esquema en el que se representa la amplitud. Línea central = amplitud cero. Primera marca = amplitud normal. Segunda marca = amplitud máxima.

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing

Group, San Diego, 1993.

Hay que tener en cuenta los factores que pueden afectar a la amplitud:

a) Cuanto más corta sea la porción vibrátil, menor será la amplitud.

b) Cuanto más rígida sea la cuerda, menor será la amplitud. El ejemplo fisiológico es la fonación en falsetto.

c) Cuanto mayor es la masa de la cuerda, menor será la amplitud.

d) Cuanto mayor es la presión subglótica, mayor será la amplitud. El ejemplo es el grito.

e) Cuanto más firme sea el cierre glótico, menor será la amplitud. Se puede observar en la disfonía hiperfuncional y en la disfonía espástica.

Curso de voz

4. Cierre glótico. El cierre glótico se clasifica en completo o incompleto según veamos o no un ojal entre ambas cuerdas en la fase cerrada del ciclo. Cuando el cierre es incompleto es interesante describir la forma del ojal, dado que hay formas de ojales característicos de determinadas patologías.

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing

Group, San Diego, 1993.

Un cierre glótico incompleto se puede observar en numerosas alteraciones:

a) Alteración de la adducción vocal. Se causa por una parálisis recurrencial, anquilosis o luxación de la articulación cricoaritenoidea.

b) Borde libre irregular. Causado por un pólipo, nódulo, quiste, o cualquier otra masa.

c) Obstáculo entre las cuerdas. Como un cuerpo extraño, una sinequia o un granuloma.

d) Borde libre fibroso. Si existe una fibrosis en este punto no se crea el efecto Bernouilli como ocurre en las cicatrices o en el sulcus vocalis.

e) Hiperactividad del músculo cricotiroideo. Si los músculos adductores se ven desbordados por una actividad exagerada del cricotiroideo, como ocurre en el falsetto, se compromete el cierre glótico.

5. Simetría del movimiento. Se basa en que las dos cuerdas vocales deben dan una imagen especular entre ambas durante su vibración. Para hablar de simetría deben tener idéntico comportamiento en cuanto al momento de apertura, cierre y extensión del movimiento de separación. Si existe alguna diferencia se habla de asimetría y se debe de especificar en qué consiste, si es de tiempo o de amplitud. Las diferencias en las propiedades mecánicas (posición, forma, masa, tensión, elasticidad y viscosidad) causan el movimiento vibratorio asimétrico. Toda lesión unilateral produce una asimetría en la vibración.

Curso de voz

6. Onda mucosa. La existencia de una onda que viaja en sentido vertical sobre la mucosa de las cuerdas es uno de los hechos más importantes de la vibración. Las ondas mucosas se pueden describir de cuatro maneras: a) Ausente. b) Disminuida. c) Normal, cuando se observa claramente una onda que atraviesa al menos la mitad del ancho de la parte visible de la cuerda durante una fonación en tono e intensidad normales. d) Aumentada. Además hay que describir qué cuerda es la que presenta la onda anormal. Los factores que pueden afectar a la onda mucosa son:

a) Cuanto más rígida es la mucosa, menor es la onda. Los ejemplos son la voz en falsetto y la vibración en un ambiente con aire seco. En cuanto las patologías citar las cicatrices los carcinomas, papilomas, quistes, nódulos fibrosos, pólipos firmes y la hiperplasia epitelial. En los casos de lesiones edematosas la mucosa es anormalmente flexible, dando una onda mucosa incrementada.

b) Mucosa parcialmente rígida. En los casos que existan zonas de la cuerda que presenten mayor rigidez la onda se detiene en esos puntos. Los ejemplos son el sulcus vocalis, las cicatrices localizadas, los quistes pequeños, los carcinomas de escasas dimensiones y las hiperplasias epiteliales pequeñas.

c) Cuanto mayor es la presión subglótica, mayor es la onda mucosa. El ejemplo es la fonación intensa.

d) Cierre glótico fuerte o débil. Un cierre glótico demasiado fuerte o demasiado débil dan una onda mucosa disminuida, se puede observar en la fonación hipercinética y en la hipocinética.

7. Otras observaciones. Es importante reseñar los hallazgos que no estén contemplados en los apartados anteriores como:

a) Porciones de las cuerdas que no vibran.

b) Si se observan otros factores no protocolizados debe hacerse mención aparte como en el caso de encontrar vibración de los aritenoides, un pólipo que emerge desde la subglotis cuando se fona, etc.

c) Vibración de las estructuras supraglóticas. En la laringe normal, las estructuras supraglóticas permanecen al margen del movimiento vibratorio de las cuerdas, en ocasiones se puede observar que las bandas exhiben una vibración, temblor o que se aproximan ambas impidiendo ver las cuerdas en fonación. Este fenómeno ocurre con frecuencia cuando las cuerdas vocales están seriamente dañadas, es un mecanismo compensatorio que intenta preservar la función fonatoria.

Patologías Vocales y su Exploración Estroboscópica

Curso de voz

No existe una relación constante entre una enfermedad y un patrón vibratorio, dado que éste depende no sólo de la enfermedad en sí sino también de su tamaño, extensión, localización, histología y el tipo de fonación del paciente incluyendo los mecanismos compensatorios. Sin embargo, existen tendencias generales de la vibración, por lo que con frecuencia se pueden asociar patrones típicos a una determinada enfermedad.

NODULOS VOCALES.- Normalmente se localizan en la unión del tercio medio con el anterior de las cuerdas vocales. Son lesiones blanquecinas, sesiles, de pequeño tamaño y generalmente bilaterales. La lesión está confinada en la capa superficial de la lámina propria y consiste en un edema localizado con fibras colágenas. Es habitualmente simétrica y frecuentemente interfiere con el cierre completo de la glotis durante la fonación. La masa y la rigidez de la cubierta se incrementa ligeramente sin afectarse ni la transición ni el cuerpo de las cuerdas vocales. El aspecto de la glotis cerrada se asemeja a un cascanueces o reloj de arena y la onda mucosa está ausente en ese punto cuando los nódulos son fibrosos, mientras que si predomina el edema está presente.

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing Group,

San Diego, 1993.

La estroboscopia permite hacer un diagnóstico diferencial con los quistes intracordales.

POLIPO LARINGEO.- Se desarrollan en el borde libre de las cuerdas, pueden ser de color rojizo

o blanquecino, de variados tamaños, pediculados o sesiles, uni o bilaterales. La patología se localiza en la capa superficial de la lámina propria. Histológicamente se caracterizan por una hemorragia intratisular, una degeneración hialina, trombosis y edema. Además puede haber una proliferación de fibras colágenas y infiltrado de células inflamatorias. La lesión impide el cierre glótico. La masa de la cubierta se incrementa. La rigidez es variable: Si predomina la

Curso de voz

hemorragia, degeneración hialina, trombosis, proliferación colágena o inflamación, se incrementa. Si predomina el edema disminuye. La vibración de la cuerda contralateral se interfiere dando lugar a vibración asimétrica y aperiódica. La amplitud se reduce en la cuerda afecta y la onda mucosa está ausente en ese punto si el pólipo es hemorrágico o fibroso, pero puede estar aumentada si es edematoso y flexible.

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing Group,

San Diego, 1993.

EDEMA DE REINKE.- Son sinónimos degeneración polipoidea, corditis crónica polipoidea, hipertrofia crónica edematosa y cuerda vocal polipoidea. La porción membranosa de las cuerdas vocales están edematizadas en toda su longitud, con frecuencia es asimétrica. Histológicamente consiste en un edema de la capa superficial de la lámina propria. Generalmente no existen defectos del cierre glótico. La masa de la cubierta se incrementa y la rigidez de la misma disminuye. La transición y el cuerpo no se afectan. Los movimientos de las cuerdas son asimétricos y con frecuencia aperiódicos. La amplitud de la excursión horizontal suele ser pequeña pero la onda mucosa está aumentada.

Curso de voz

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing Group,

San Diego, 1993.

QUISTES VOCALES.- Los más comunes son los epidermoides, aunque los quistes de retención se encuentran en ocasiones, los primeros son defectos congénitos, mientras que los segundos son lesiones adquiridas. Se localizan en la capa superficial de la lámina propria, aunque en ocasiones pueden abrirse a la luz laríngea o penetrar en el ligamento vocal. La pared del quiste consiste en un epitelio escamoso y contienen material caseoso, en ocasiones son bilaterales y su tamaño es muy variable. Impiden el buen cierre glótico. Las propiedades mecánicas son asimétricas entre ambas cuerdas y la homogeneidad de la cuerda afecta se pierde. El borde libre de la cuerda no es lineal. La masa y la rigidez de la cubierta aumentan, siendo la rigidez superior que en el caso de los pólipos. La transición y el cuerpo no se afectan. La amplitud de la excursión lateral está muy disminuida en el lado afecto y no se observa onda mucosa sobre el quiste, hecho que permite diferenciar estas lesiones de los pólipos y nódulos. Hay que sospechar de su existencia cuando se observen signos indirectos tales como una monocorditis, un pequeño abultamiento en el borde libre o un "nódulo" unilateral.

Curso de voz

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing Group,

San Diego, 1993.

SULCUS VOCALIS.- Es una lesión difícil de diagnosticar, ya que solamente se detecta por las alteraciones que origina en la vibración de las cuerdas. Consiste en un surco situado a lo largo del borde libre de la cuerda, que se encuentra arqueada en mayor o menor medida. La mayor parte de las ocasiones la lesión es bilateral y simétrica. La etiología es desconocida aunque se sospecha que puede ser tanto congénita (sulcus vergeture), como adquirida por procesos inflamatorios de larga evolución, especialmente la ruptura de un quiste submucoso. La lesión se sitúa en la capa superficial de la lámina propria y el cierre glótico es insuficiente en toda su longitud (ojal fusiforme) puesto que los bordes libres de las cuerdas están arqueados. La masa de la cubierta es menor y la rigidez se haya incrementada. La amplitud del movimiento lateral es menor y la onda mucosa se interrumpe en el surco.

Curso de voz

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing Group,

San Diego, 1993.

CICATRIZ VOCAL.- Puede afectar a cualquier capa de la cuerda. Se forman tras traumatismos vocales, el más frecuente tras cirugía, en ocasiones es la respuesta a una inflamación de las cuerdas. Es una lesión que pasa desapercibida a cualquier método de exploración excepto para la estroboscopia. Consiste en fibras colágenas densas que son mucho más rígidas que los tejidos normales de la cuerda. La localización es muy variable, si ocupa toda la extensión de la cuerda esta es homogénea, mientras que si es localizada será heterogénea, las propiedades mecánicas de las cuerdas son asimétricas. La porción afectada siempre es más rígida y se pueden ver involucrados, además de la cubierta, la transición y el cuerpo. La presión subglótica tiende a aumentar para poner en movimiento dichas zonas de mayor rigidez. Una vez iniciado el movimiento la vibración es asimétrica y aperiódica, con una amplitud de la excursión lateral limitada y con ausencia de onda mucosa sobre la cicatriz. El cierre glótico a menudo es incompleto sin un patrón característico.

Curso de voz

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing Group,

San Diego, 1993.

LEUCOPLASIA.- La lesión se origina en el epitelio, en la capa superficial de la lámina propria, nunca invade el ligamento a no ser que se convierta en maligna. El borde libre de las cuerdas suele ser no lineal, las propiedades mecánicas son asimétricas y la rigidez de la cubierta aumenta. La fuerza espiratoria y la presión subglótica son normales. Durante la vibración, el cierre glótico es incompleto con una forma irregular, los movimientos son asimétricos y aperiódicos, con una amplitud limitada, la onda mucosa suele estar disminuida en el sitio de la lesión, hecho que la diferencia con el carcinoma, donde no se observa onda mucosa.

Curso de voz

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing Group,

San Diego, 1993.

CARCINOMA.- Se origina del epitelio invadiendo en profundidad las demás capas de la cuerda. Suelen ser unilaterales. El cierre glótico es incompleto aumentando la masa y la rigidez de todas las capas que estén involucradas. Durante la vibración se observa una marcada diminución del movimiento sobre el área afecta, sin poderse observar onda mucosa. La estroboscopia puede detectar estas lesiones en estadios verdaderamente incipientes de la enfermedad, con las ventajas que ello comporta. El estroboscopio es muy útil, por tanto, en la vigilancia de los pacientes tras la radioterapia, ya que la onda mucosa desaparecerá de forma muy temprana en las recidivas.

Curso de voz

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing Group,

San Diego, 1993.

PARALISIS RECURRENCIAL.- Cuando se observa una parálisis vocal, es importante discernir el grado y naturaleza de la misma. La estroboscopia laríngea puede, con alguna limitación, sustituir a la electromiografía en el diagnóstico de estas lesiones. La patología se localiza en el cuerpo de la cuerda, al estar paralizado el músculo. La glotis no se cierra por completo y la incompetencia glótica es marcada. Las cuerdas son asimétricas y el borde libre de la cuerda afecta está arqueado. La vibración es asimétrica y aperiódica. La amplitud está reducida en el lado paralítico y la onda mucosa está reducida o ausente. Todas estas anormalidades aumentan según el número de las neuronas afectadas, por lo que la estroboscopia puede ser usada como un método pronóstico. Si el músculo está totalmente paralizado y atrofiado, la cuerda presenta unos movimientos pasivos, como una bandera al viento. Si por el contrario, está parética o comienza a aparecer la reinervación, podremos observar una onda mucosa.

Curso de voz

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing Group,

San Diego, 1993.

DISFONIA HIPERFUNCIONAL.- Se define como un grupo de alteraciones de la voz que cursan con una actividad excesiva de los músculos laríngeos durante la fonación. El cierre glótico es excesivamente firme y se suele observar una aproximación de las bandas. Las cuerdas vocales suelen estar acortadas y la masa de toda la cuerda incrementada. La rigidez del cuerpo de la cuerda aumenta, con lo que la fase cerrada del ciclo se prolonga. La amplitud de los

movimientos se reduce.

DISFONIA HIPOCINETICA.- Estos trastornos se originan por una insuficiente actividad de los músculos laríngeos. El cierre glótico es demasiado débil y en ocasiones incompleto. La rigidez de la cuerda se reduce y la presión subglótica tiende a bajar. La fase cerrada es corta o inexistente durante el ciclo. La amplitud del movimiento está limitada.

Curso de voz

Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. Singular Publishing Group,

San Diego, 1993.

Integración de la estroboscopia en el Laboratorio de Voz.

El objetivo principal del Laboratorio de Voz es documentar el comportamiento vocal del paciente y determinar su potencial. Consiste en conocer lo que el paciente hace con su voz, lo que puede hacer con su voz y lo que podría hacer tras una modificación quirúrgica de su estructura.

La videoestroboscopia representa sólo una parte, aunque importante, del proceso de la valoración de un trastorno de la voz. Desde que la International Association of Logopedics and Phoniatrics (1992) dictaminó que para la correcta valoración de una disfonía no es suficiente con objetivar el trastorno con nuestro oído, se ha hecho necesario construir un sistema de documentación de la voz. No sólo los requerimientos médico-legales tienen que hacer al clínico buscar estos sistemas de documentación, sino que deben ser adoptados como una parte de la estrategia de optimización de la terapéutica de la disfonía. Las medidas objetivas de la voz no sólo nos dan una documentación sin sesgos, son capaces de aportar parámetros clínicamente útiles que el oído o el ojo desnudos son incapaces de percibir.

La documentación de la función laríngea se usa para: a) Determinar el mejor procedimiento terapéutico. b) Monitorizar el tratamiento. C) Ayudar a diagnosticar el problema. d) Documentar el grado y extensión de la enfermedad. e) Determinar el pronóstico y f) Determinar la causa de que se mantenga la disfonía a pesar del tratamiento.

Curso de voz

Los métodos objetivos de medición de la función vocal incluyen medidas de la señal acústica, aerodinámica, movimiento y los componentes electromiográficos de la producción vocal. La utilidad de cualquier técnica diagnóstica es mínima si no puede contestar a las preguntas de dónde se localiza la alteración, el impacto que tiene en la producción de la voz o el grado de disfunción vocal. Dada la complejidad de la producción vocal, es imposible determinar su estado con un solo parámetro. Se precisa de una batería de pruebas para poder juzgar una disfonía sin caer en errores de interpretación.

En los siguientes capítulos se exponen las técnicas de valoración acústica, aerodinámica y espectrográfica de la voz.

1. EVALUACION AERODINAMICA:

Ver documento "Aerodinámica - Estudio de la Eficiencia Vocal"

La interacción entre el mecanismo valvular de la laringe y el flujo aéreo pulmonar es decisiva para el mantenimiento de la fonación durante períodos lo suficientemente prolongados para poder hablar sin interrupciones para tomar aire. Una laringe que no cierre con la suficiente firmeza sus cuerdas, dejará un ojal glótico por donde se pierde una mayor cantidad de aire, dando lugar a un acortamiento de la fonación que el sujeto es capaz de realizar en cada inspiración.

Las pruebas que exploran la coordinación fono-respiratoria son simples y no precisan de instrumentos especiales.

Tiempo Máximo de Fonación (TMF)

Es el tiempo que una persona es capaz de mantener una fonación sostenida de una vocal. Nos da información acerca del control de la función respiratoria, la eficiencia glótica y el control laríngeo.

Cuando la función respiratoria no es normal, la cantidad de aire que se emplea para mantener la fonación está disminuida o la fuerza que se ejerce sobre la laringe es menor (presión subglótica).

Si el problema se sitúa en la glotis, la eficiencia glótica estará disminuida porque el aire se pierde al existir un defecto del cierre (aire vocal no productivo) o porque la fuerza de las hemilaringes al cerrarse está aumentada y el aire se pierde explosivamente al abrir la glotis. El control motor laríngeo produce una fuerza armónica de cierre que determina la mayor eficiencia glótica, generalmente alterada en las enfermedades neurológicas que afectan a la fonación.

Curso de voz

El paciente debe emitir la vocal /a/ en un tono e intensidad cómodos, entendiendo por comodidad la emisión de la voz a su tono habitual (ni muy agudo ni muy grave), procurando no hacer ningún gesto laríngeo que aumente el esfuerzo. La intensidad cómoda se refiere a un volumen que sea escuchado (sin sensación de esfuerzo) a unos 2 metros en un entorno silencioso, lo que viene a representar unos 45-55 dB.

Después de una inspiración profunda el paciente, de pié y con el tronco bien erguido, emite la vocal y se mide la duración con un cronómetro. Se recomienda realizar la prueba dos o tres veces y tomar el tiempo mayor como la medida a recoger.

Según HIRANO, los varones tienen un TMF medio de 25-35 seg y las mujeres de 15-25 seg. Clínicamente, unos valores por debajo de 10 seg se deben considerar patológicos. Las variaciones según la edad y el sexo han sido estudiadas por KENT:

MASCULINO MEDIA FEMENINO MEDIA

3-4 años 8.9 seg +/- 2.1 3-4 años 7.5 seg +/- 1.8

5-12 años 17.7 seg +/-4.1 5-12 años 14.9 seg +/-3.8

ADULTOS 25.9 seg +/- 7.4 ADULTAS 21.3 seg +/- 5.6

ANCIANOS 14.7 seg +/-6.2 ANCIANAS 13.5 seg +/-5.7

La mayoría de las disfonías tienen una reducción del TMF, especialmente aquellas que están producidas por una incompetencia del cierre glótico.

Si sabemos que un paciente no tiene problemas pulmonares y está emitiendo a un volumen cómodo, toda disminución del TMF debemos achacarla, en un principio, a una pérdida de la eficacia glótica. Cuando alguna lesión impide el cierre de las cuerdas (masa, atrofia o rigidez) parte del aire se escapa sin producir vibración. Dicho aire crea turbulencias que producen un sonido no armónico (ruido) que caracterizan a la disfonía. De esta forma podemos asociar la disfonía a una disminución del TMF. La excepción a esta regla se produce en ciertos tipos de disfonía por hiperfonación cuando el flujo aéreo es bajo y el paciente es capaz de producir habitualmente tiempos de fonación excesivamente largos.

Los valores del TMF bajos tienen mayor significación patológica que los prolongados. Un valor reducido puede deberse a dos causas principales: La existencia de una respiratoria que curse con volúmenes pulmonares bajos o porque exista una incompetencia de la glotis que deje escapar excesivo volumen de aire durante la fonación.

Es posible realizar una estimación del TMF mediante las fórmulas:

TMF = 0.67 x CV / 110 para hombres

TMF = 0.59 x CV/ 110 para mujeres

Curso de voz

Donde CV es la capacidad vital medida por espirometría.

Flujo Aéreo

El flujo aéreo o velocidad del volumen es una medida expresada en cm3 /seg que refleja la rapidez con la que el aire pasa a través de la glotis. Esta velocidad es similar en niños y en adultos y se influencia por el registro en el que se está fonando.

El flujo medio se puede calcular midiendo directamente con un espirómetro el volumen de aire usado durante la fonación y dividiéndolo por el tiempo que duró dicha fonación. Este parámetro es útil para valorar la evolución tras una fonocirugía, especialmente en los casos de parálisis recurrencial y sulcus vocalis donde los valores del flujo aéreo preoperatorios son excesivamente altos.

Los pacientes que presentan una disfonía hiperfuncional, generalmente exhiben valores de flujo bajos que van incrementándose según desaparece la hiperfunción con el tratamiento.

Indice s/z

También conocido como índice o cociente fonorespiratorio, es el resultado de la división del TMF para la consonante /s/ y el TMF para la vocal /a/.

El TMF se halla pidiendo que produzca el sonido /s/ todo el tiempo que pueda tras una inspiración profunda. La intensidad debe ser baja y el control de la espiración máximo. De esta forma se trata de conseguir un tiempo de producción del sonido /s/ igual o mayor al TMF de la vocal /a/.

Este índice tiene como finalidad relacionar las funciones pulmonar y laríngea. Valorar de forma aislada el TMF de la vocal /a/ corto tiene un sentido engañoso pues puede significar tanto una capacidad pulmonar pobre como una incompetencia glótica.

En 1977, BOONE introdujo el índice S/Z sugiriendo que los individuos normales deberían de ser capaces de mantener la vocalización durante un periodo de tiempo igual o ligeramente menor a la espiración controlada sin vocalización y con producción del sonido no vocal /s/. Este cociente debe ser próximo a la unidad.

Si el aparato respiratorio está afectado y la laringe es normal, hay una reducción semejante en el tiempo del aire espirado sin fonación (/s/) que con fonación (/a/). En estas circunstancias, el resultado de la división del TMF para la consonante y el TMF para la vocal igual a la unidad o próximo a ella.

Sin embargo, en el caso de estar afectada la eficiencia glótica se pierde aire (aire vocal no productivo), con la consiguiente disminución de la capacidad para mantener la fonación de la

Curso de voz

vocal /a/ (denominador de la división), pero sin disminuir la duración de la espiración controlada que produce el sonido /s/ (numerador de la división). En este caso se obtendrán valores S/Z altos, el límite de la normalidad se encuentra en 1.4.

Así, el índice S/Z se encuentra aumentado en los casos con lesiones glóticas que aumentan la masa (nódulos, pólipos, etc), manteniéndose normal en los casos de disfonías funcionales. Este índice aporta una información valiosa con un procedimiento simple y rápido que precisa como instrumental sólo de un cronómetro. En la fonocirugía se utiliza para valorar la recuperación de la eficiencia del cierre glótico.

Cociente de Fonación

Es la medida básica del control respiratorio y de la eficiencia del cierre glótico. Es el índice que resulta de dividir la capacidad vital (CV) entre el tiempo máximo de fonación:

CF = CV / TMF

Los valores normales son 155 +/- 45 ml/seg, si se encuentran valores más altos quiere decir que existe un escape de aire, voz espirada y un uso ineficaz de la laringe.

2. FONETOGRAMA O PERFIL DEL RANGO VOCAL:

Descrito por Calvet en 1953 es la representación gráfica de la capacidad fonatoria de la laringe, lo que supone medir la intensidad o volumen en decibelios tanto máximo como mínimo que una persona es capaz de emitir y mantener al menos durante 2 segundos en un tono determinado. Esta medida se realiza a lo largo de todo el espectro de tonos que el paciente es capaz de producir, desde el más grave hasta el más agudo, pronunciando siempre una misma vocal que puede ser la /a/, la /i/ o la /u/.

Estos parámetros: intensidad y frecuencia, son medidas objetivas y cuantificables.

La información que se va obteniendo se anota sobre un diagrama cartesiano en cuyo eje de abscisas (X) se reconocen frecuencias desde 32.7 hasta 2096 Hz, con sus correspondientes notas musicales equivalentes, comprendiendo un total de 6 octavas divididas en 72 semitonos. En el eje de ordenadas (Y), se representan los decibelios o nivel de presión sonora (NPS) desde los 40 a los 120 dB.

Curso de voz

Primero, se establecen las frecuencias máxima y mínima que la persona es capaz de emitir, comenzando desde la F0 y descendiendo a lo largo de la escala musical no incluyendo el "vocal fry", se procede también en forma ascendente desde la F0 hasta la frecuencia máxima, de esta forma se puede calcular el rango en semitonos. Después se tomarán 10 muestras por encima de la frecuencia mínima a lo largo del rango hallado para medir con el sonómetro (a 30 cm de la boca) las intensidades máxima y mínima que la persona es capaz de emitir. Los valores se anotan en el diagrama propuesto por la Union of European Phoniatricians(Schutte y Seider, 1983).

Al realizar el fonetograma obtenemos una gráfica con dos perfiles, uno superior de NPS máximos y otro inferior de NPS mínimos, a lo largo del espectro de frecuencias que es capaz de emitir la persona explorada. Uniendo ambos perfiles obtenemos el CAMPO VOCAL (CV), que es la expresión en dos dimensiones del potencial fonatorio de la laringe. El límite izquierdo del campo vocal es la frecuencia fundamental del sonido más grave que puede emitir y el límite derecho corresponde al más agudo.

Curso de voz

El fonetograma correctamente realizado permite:

• Determinar la severidad de la disfonía en pacientes con patología orgánica vocal. • Demostrar la mejoría de la disfonía tras el tratamiento. • Analizar el potencial vocal de cantantes y profesionales de la voz (Gamboa, 1996).

Actualmente existen programas para la realización del denominado fonetograma automático, que es algo menos preciso que el realizado con sintetizador de frecuencias y sonómetro, pero sin duda menos costoso en tiempo.

Las medidas fonetométricas son el RANGO VOCAL O FONATORIO (RV), o diferencia expresada en semitonos entre la frecuencia máxima y mínima; el RANGO DINAMICO (RD), o la diferencia en dB entre las intensidades máxima y mínima en cada frecuencia y el CAMPO VOCAL (CV), que es el área comprendida entre los dos perfiles de presión sonora máxima y mínima del fonetograma y se expresa en dB por semitono.

De todos estos parámetros, el más útil es el CV, ya que resume a todos los demás. Además el fonetograma es una representación gráfica que puede valorarse de un vistazo con alto grado de aproximación a los valores calculados.

Curso de voz

El RV en los adultos sanos alcanza e incluso supera los 36 semitonos, es decir tres octavas, dependiendo del entrenamiento, comprensión de las instrucciones y la colaboración de la persona explorada. La F0 en los varones varía entre los 100 y los 160 Hz y en las mujeres entre los 220 y los 260 Hz (Nieto, 1995), estando este valor más cerca de la frecuencia mínima del rango que de la máxima.

Los rangos dinámicos apenas son algo mayores en los varones que en las mujeres, por lo que el campo vocal expresado en dB por semitono no depende del sexo. En general observamos en el fonetograma un estrechamiento del Rango Dinámico en las frecuencias extremas, lo que refleja la dificultad que tiene la laringe para modular la intensidad de una nota cuando se emite en los extremos del rango vocal. Es también fisiológico que los valores de intensidad baja sean más altos en las frecuencias agudas que en las graves.

En los casos de pólipos laríngeos las cifras del campo vocal en adultos se reducen aproximadamente a la mitad respecto a los controles y esta reducción es aún más severa en el caso de los edemas de Reinke, en los que las cifras del campo vocal bajan hasta el 35% de los valores normales. Los carcinomas de cuerda vocal, incluso en estadio T1, producen gran restricción del campo vocal que puede disminuir hasta cifras menores.

En general cualquier patología laríngea, orgánica o funcional produce restricciones en los rangos vocales y dinámicos, y por tanto en el campo vocal. No podemos establecer patrones característicos de fonetograma para cada patología pues esta prueba establece o documenta la

ANALISIS ACUSTICO DE LA VOZ.

El análisis acústico es uno de los métodos más interesantes para valorar la función vocal. Entre sus ventajas hay que tener en cuenta que no solo es una técnica no-invasiva, sino que además nos da información cuantitativa acerca del estado de la función vocal.

El estudio de la voz se inicia captando la señal acústica por medio de un micrófono para digitalizarla por medio de un convertidor analógico/digital. Una vez digitalizada la señal está en condiciones de ser analizada por el programa de análisis acústico.

Por medio de distintas aplicaciones informáticas se pueden estudiar las tres características acústicas de la voz: frecuencia, intensidad y timbre.

Frecuencia o Tono.

Curso de voz

Las anormalidades en el tono se asocian frecuentemente a muchos procesos patológicos. La percepción del tono está relacionada de forma compleja con la intensidad y las características espectrales del sonido vocal.

La FRECUENCIA FUNDAMENTAL (F0), que viene determinada por la frecuencia de la vibración de las cuerdas vocales, es el factor más importante que contribuye al tono que percibimos. De todos los datos clínicos relacionados con la voz, la F0 es el más frecuentemente hallado por su facilidad de determinación por medio de instrumentos computerizados y por la información de utilidad que nos brinda acerca del estado y comportamiento de las cuerdas vocales.

Para evaluar la extensión tonal de la voz se obtiene:

• El tono más grave, mandando contar de 1 a 25 mientras se baja progresivamente el tono en cada número enunciado.

• El tono más agudo, cantando la escala hacia arriba incluyendo el falsete. Se debe repetir al menos tres veces.

Toda la sesión es recomendable que quede grabada en un magnetófono para reproducirlo y comparar con diapasones el sonido de la voz con el fin de identificar las notas musicales de las frecuencias extremas. En la actualidad se dispone de medios electrónicos y computerizados para este fin.

El "tono óptimo" es el nivel de tono en el cual la voz se produce de un modo más eficaz, con la menor tensión laríngea y con la máxima comodidad. Se cuenta el número de tonos de la escala musical que contiene la extensión tonal del individuo y el tono óptimo está situado a una cuarta parte del tono más grave para los hombres y varias notas más abajo para las mujeres. Otro método es mandarle bostezar y luego suspirar, el tono del suspiro es a menudo el tono óptimo.

El tono habitual o frecuencia fundamental (F0) se determina para saber si se usa el tono que le corresponde según su edad y sexo. Si difiere dos o más tonos del tono óptimo debe iniciarse una terapia vocal para modificarlo. Se obtiene mediante un analizador electrónico (Visi-Pitch) o mediante programas informáticos de análisis acústico de la voz.

La frecuencia fundamental se relaciona con el tono de la voz que se percibe, siendo éste un factor muy importante tanto desde un punto de vista sintomático como etiológico. Es el reflejo de las características biomecánicas de las cuerdas vocales en tanto interaccionan con las presiones subglóticas y en tanto se modifican por la estructura laríngea y la fuerza muscular aplicada.

La frecuencia de vibración se influye por la longitud, masa y elasticidad de la cuerda vocal:

F = (elasticidad / masa)1/2

Curso de voz

La frecuencia fundamental nos da de esta forma alguna pista acerca de la normalidad de estas variables. Los valores normales de la F0 son:

Hombres: 117 Hz +/- 30 Hz

Mujeres: 217 Hz +/- 35 Hz

Una aplicación clínica del análisis de la frecuencia es la determinación de la perturbación de la frecuencia o jitter, que es la extensión o el alcance de cambios abruptos y rápidos en periodos adyacentes de la onda de la frecuencia fundamental (Iwata y von Lenden, 1970). Es la variabilidad a corto plazo de la frecuencia fundamental, es decir, cuánto difiere un periodo dado de la onda del periodo que inmediatamente le sigue. Es la medida de las variaciones involuntarias de la frecuencia. Si el sistema laríngeo fuese perfecto no existirían diferencias entre un periodo y otro y la perturbación sería cero.

A mayor valor de perturbación existe una percepción más ronca de la voz.

Se mide fonando la vocal /a/ al menos 5 seg y se usa la siguiente fórmula:

ΔT = Tn - Tn+1

Siendo ΔT el incremento de T o perturbación, Tn la duración del periodo n en mseg y Tn+1 la duración del periodo n+1 en mseg.

El ΔT en personas normales varía poco, desde -0.6 a +0.5 mseg.

Las mayores perturbaciones reflejan factores como asimetrías en la masa de las cuerdas, en el control neural de la laringe, en la tensión de las cuerdas y en sus características biomecánicas.

La medida se realiza con programas informáticos y no es posible comparar los resultados de los distintos programas ya que difieren en sus algoritmos de cálculo.

La perturbación se puede ver influida por la frecuencia e intensidad de la fonación, los valores más altos de perturbación se relacionan con fonaciones de intensidad y frecuencia bajas,

Curso de voz

mientras que los valores de jitter más bajos se relacionan con fonaciones de intensidad y frecuencia altas.

Los valores del jitter se pueden expresar de diferentes maneras:

• Jitter medio absoluto.- Es simplemente la diferencia media absoluta entre periodos vocales secuenciales medida durante una fonación sostenida. Se expresa en milisegundos.

• Jitter medio relativo y Razón de Jitter.- El valor anterior se divide entre el periodo vocal medio para después multiplicar por 100, lo que da un porcentaje. Si se multiplica por 1000 se denomina Razón de Jitter y es adimensional.

Intensidad.

La intensidad es la correlación física del fenómeno perceptual del volumen vocal y refleja la amplitud o fuerza con la que se produce el tono.

Para estudiar la intensidad a la que se habla, lo primero que hay que realizar es una audiometría para determinar si existen pérdidas de audición que contribuyan a la producción de una fonación demasiado intensa o demasiado débil.

La intensidad debe medirse con un sonómetro a 20 cm de la boca del sujeto, en una cámara sonoamortiguada y expresarse en decibelios o nivel de presión sonora.

Los valores normales en el adulto presentan un rango entre 30 y 110 dB, siendo el nivel habitual de conversación de 70-75 dB.

Cualquier condición patológica que afecte al cierre glótico, a la fuerza muscular, a la presión subglótica o a la amplitud de la vibración, afectará a la intensidad.

Una forma subjetiva de valorar grosso modo si existe alguna alteración en la intensidad es colocar al sujeto en distintos ambientes de ruido y ver su adaptación a los mismos aprovechando el fenómeno de Lombard.

La perturbacion en la amplitud o shimmer se refiere a las variaciones en la amplitud a corto plazo de ciclo a ciclo.

Curso de voz

Refleja asimetrías en las características de las cuerdas y se suele relacionar a las voces que percibimos como ásperas. Sirve también como índice de estabilidad vocal, no debe ser mayor de 0.7 dB o del 7% de la amplitud media. Como el jitter, el shimmer medio tiende a ser mayor cuando existe patología vocal y cuando se produce una fonación a baja intensidad y baja frecuencia. Se puede expresar de dos formas:

• Shimmer medio en decibelios. Es simplemente la media absoluta en dB de las diferencias entre amplitudes vocales secuenciales medidas en una fonación sostenida.

• Shimmer medio percentual. Es el anterior dividido entre la amplitud media y multiplicado por 100, lo que da un porcentaje.

Energía del ruido glótico.

Las voces patológicas presentan con frecuencia una cantidad excesiva de ruido turbulento que se correlaciona estrechamente con el grado de la voz aérea percibida (breathiness). Esta medida calcula la magnitud relativa de la energía del ruido laríngeo que se origina por un defecto del cierre glótico causado por una enfermedad orgánica o funcional de la laringe.

Existen dos medidas del ruido glótico:

• Energía del ruido normalizada (NNE). • Relación armónico/ruido (HNR).

La primera es más sensible que la segunda, con lo que es más útil para discriminar las voces patológicas de las normales. Aunque la NNE no es el único parámetro relacionado con la ronquera, se ha observado que es más importante que otros.

Análisis del timbre. Espectrografía

Analizar la calidad o el timbre de la voz no es fácil. El análisis propiamente dicho se realiza primero en el oído, en la mayoría de los Centros Foniátricos es lo que más se utiliza, pero este método es cualitativo y subjetivo, por lo que se presta a errores y su documentación no es posible más allá de la realización de una grabación de la voz. Por ello es importante disponer de análisis objetivos que permitan una cuantificación y una representación gráfica del timbre vocal.

Curso de voz

Para el análisis subjetivo del timbre vocal se recomienda el uso de los calificativos "escape", "aspereza o tensión", "ronquera" y "vocal fry".

• El término escape describe al aire audible durante la fonación causado por un cierre glótico insuficiente (vibración asincrónica de las cuerdas, parálisis de una de ellas o por

disponerse en paréntesis). • La aspereza o tensión describe a la voz emitida con hipertensión de las cuerdas,

acústicamente corresponde a un sonido aperiódico en el transcurso del espectro y resulta desagradable al oído. Puede estar causada por problemas neurológicos, alteración de la masa o elasticidad de las cuerdas o bien por malos hábitos de la voz

como el ataque glótico duro. • La ronquera se utiliza cuando hay una disfonía bien marcada al combinarse los dos

componentes antes descritos, se suele ver en cuadros neurológicos, alteraciones de la

masa, configuración y elasticidad de las cuerdas y en los edemas laríngeos. • El vocal fry describe a una sonido semejante a la fritura, chasquido o crujido,

escuchado en la frecuencia más baja de la voz. En la voz normal se puede escuchar cuando la entonación decae demasiado al final de las frases. Solamente se considera un problema si aparece de forma frecuente. La etiología es diversa y con frecuencia

desaparece al elevar la altura e intensidad de la voz.

El análisis objetivo del timbre vocal se tiene que llevar a cabo por medio de la espectrografía de la voz. La espectrografía se ha convertido en una técnica fácil, barata y potencialmente más útil gracias a la sustitución de los antiguos métodos analógicos por los nuevos métodos basados en la digitalización del sonido en ordenadores personales. Esto ha hecho que podamos realizar un análisis en tiempo real en un entorno metodológico sencillo, sin embargo, la utilidad clínica descansa principalmente en las modernas bases teóricas que correlacionan el producto acústico con el comportamiento fisiológico, conocimiento que garantiza la correcta interpretación del espectrograma.

El sonido se define como un disturbio causado en el aire. Es una vibración, entendiendo como tal, el movimiento de vaivén de un cuerpo. La fuente de sonido vibra y transmite el sonido al aire que es un medio elástico donde se propaga. En este medio se origina un patrón de compresiones y rarefacciones de las partículas que lo componen. Conocido esto, el sonido se describe como una onda o un movimiento ondulatorio.

El sonido se mueve como una onda longitudinal, o sea, que las partículas se mueven hacia atrás y hacia delante en el sentido de la propagación del sonido. Si atamos un lápiz a una de las ramas de un diapasón

Curso de voz

y lo hacemos vibrar se registra sobre un papel en movimiento una vibración sinusoidal. Como el diapasón vibra a una única frecuencia, el patrón registrado en el papel es un sinusoide.

El gráfico que se originó se denomina onda y es la representación gráfica del sonido en dos dimensiones: amplitud y tiempo

La onda así representada es especialmente importante puesto que el sinusoide es la onda básica que puede ser usada como una especie de unidad en el análisis acústico (sonido armónicamente simple).

Pero en la naturaleza no es posible encontrar sonidos armínicamente simples, sino que la mayoría son sonidos armónicamente complejos, constituidos por una onda compleja que es un tono que puede ser descompuesto en dos o más sinusoides o armónicos, como si fuese generado por varios diapasones vibrando simultáneamente.

Curso de voz

Cada armónico es un sinusoide y los distintos armónicos de una onda compleja están relacionados entre sí como enteros múltiplos. Por ejemplo, el tercer armónico de un tono de 100 Hz es 300Hz:

F3 = F0 X 3 ; F3 = 100 X 3 = 300 Hz

Hasta ahora hemos representado el sonido en un gráfico de amplitud versus tiempo que refleja el desplazamiento de una molécula del aire durante la propagación del sonido. Otro método de representar el sonido es el espectro, que es un gráfico de amplitud versus frecuencia.

El espectro nos indica la amplitud de cada componente sinusoidal de un sonido complejo. Debemos notar que cada sinusoide solo viene representado por una línea en el espectro dado que la energía sonora se concentra en una sola frecuencia. Cuantos más sinusoides se añadan al sonido complejo más líneas aparecerán en el espectro.

La voz humana es un sonido complejo armónicamente rico y sus armónicos se hayan espaciados por intervalos que corresponden a la frecuencia fundamental. Los armónicos son múltiplos enteros de la fundamental, si el primero es de 100 Hz, el segundo es de 200 y el tercero de 300.

Curso de voz

El sonido se puede representan tanto en forma de onda (amplitud vs tiempo) como en forma de espectro (amplitud vs frecuencia). Las dos representaciones están matemáticamente relacionadas por una operación denominada la transformación de Fourier. El análisis espectral de Fourier tiene como objetivo básico convertir un patrón amplitud versus tiempo (onda) en un patrón que muestre la cantidad de energía en los distintos componentes sinusoidales del sonido. Así un sonido complejo se puede desintegrar en sus distintos componentes (armónicos) para su estudio. Un espectro estará formado por la frecuencia en el eje horizontal y la intensidad en el eje vertical.

El espectro laríngeo presenta una serie de armónicos cuya energía o amplitud declina cuanto más agudo es el armónico en unos 12 dB por octava (12 dB cada vez que se doblan los Hz), el espectro se representa en la figura.

Una vez producido el sonido en la laringe, viaja a lo largo del tracto vocal donde sufrirá un filtrado, dando lugar a máximos relativos de intensidad en determinados armónicos, áreas que se denominan formantes.Nota: Si se quiere profundizar en los aspectos físicos de los formantes se recomienda la lectura de: 1. Bonavida A. Notas básicas de acústica vocal, en Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz, García Tapia R y Cobeta I (Eds.) Editorial Garsi, 1996. 2. Núñez F, Suárez C. Espectrografía clínica de la voz. Servicio de Public. de la Universidad de Oviedo, 1999.

Al estar definida la vibración sonora por tres dimensiones: Amplitud, frecuencia y tiempo, puede representarse gráficamente como si fuera un objeto real en un espacio de tres dimensiones.

En la figura

Curso de voz

(Bonavida, 1996) se representan tres sinusoides que representan la vibración de tres diapasones al mismo tiempo dando lugar a un sonido complejo formado por tres armónicos. La frecuencia más baja es considerada como el armónico fundamental (frecuencia fundamental) y las otras dos el segundo y el tercer armónicos. Según el plano de proyección se obtendrán del mismo objeto tres formas distintas de representación bidimensional:

A. OSCILOGRAMA (Wave form). El plano de proyección es el AMPLITUD versus TIEMPO. El periodo puede apreciarse por la separación temporal de los máximos. Esta gráfica permite observar, por ejemplo, en el caso de una vocal el periodo glotal y por tanto el tono o pitch (frecuencia de la vibración glotal) y la amplitud de la señal (valor máximo), entre otras características.

B. ESPECTROGRAMA (Power spectrum). El plano de proyección es el de AMPLITUD versus FRECUENCIA. Las tres sinusoides proyectadas sobre este plano aparecen como un conjunto de tres rayas verticales con sus correspondientes amplitudes en su correcta posición y equidistantes en la escala de frecuencias.

C. SONOGRAMA (Sound Spectrogram). El plano de proyección es el de FRECUENCIA versus TIEMPO. Las tres sinusoides representativas de la frecuencia fundamental y del segundo y tercer armónico al ser proyectadas sobre este plano se convierten en líneas paralelas al eje de tiempos.

El sonograma es la representación más completa de cualquier tipo de vibración, permite explorar el contenido espectral de una señal en cada intervalo de tiempo y la presencia y evolución temporal de las zonas de los formantes.

En la práctica se tiende a denominar "espectrograma" al sonograma. En un espectrograma de banda estrecha se observarán unas líneas horizontales paralelas al eje de las Y, separadas siempre por una distancia constante e igual a la frecuencia fundamental de la voz (que es la

Curso de voz

primera línea que observamos), por ello todas las demás líneas o armónicos serán múltiplos de la primera.

Si se realiza el espectrograma de banda estrecha del diapasón vibrando , como es una

onda periódica simple, solo aparecerá una línea a la altura correspondiente a los Hz del diapasón, en este caso a 512 Hz.

Se ha convenido en representar la intensidad que acompaña a cada armónico como la intensidad en negro de su trazado, así, las líneas con una intensidad de negro más fuerte son las que portan mayor intensidad. Entre un armónico y otro debe existir un vacío de trazado o espacio en blanco, el ruido añadido a la vibración armónica se detecta por un trazado anárquico y difuminada, tanto más intenso cuanto más negro sea su dibujo.

Curso de voz

Espectrografía de las voces aéreas

En este tipo de disfonías se crea un flujo aéreo turbulento debido al cierre glótico incompleto durante el ciclo vocal o por un comportamiento vibratorio irregular. Se crean dos perturbaciones en la señal acústica: la primera consiste en la aparición de componentes de ruido (señal no periódica o de espectro contínuo) relacionados a dicho flujo aéreo turbulento y la segunda es una pérdida de los armónicos de alta frecuencia debido a que la fase de cierre glótico del ciclo vocal se encuentra acortada o es incompleta.

Según Yanagihara, las características acústicas de la disfonía se determinan por las interacciones entre tres factores: 1. Componentes de ruido en el formante principal de cada vocal. 2. Componentes de ruido de alta frecuencia encima de los 3 kHz. 3. Pérdida de componentes armónicos de alta frecuencia. Con la progresión de la severidad de la disfonía, estos tres parámetros se hacen más prominentes de una forma gradual, con lo que es posible generar una clasificación en cuatro grados de severidad de una disfonía basándose en los trazados de un espectrograma de banda estrecha:

• Grado I. Los componentes armónicos se mezclan con componentes de ruido principalmente en la región de los formantes de las vocales.

Curso de voz

.

• Grado II. Los componentes de ruido predominan sobre los armónicos del segundo formante. Además existen ligeros componentes de ruido de alta frecuencia por encima de los 3 kHz.

.

• Grado III. El segundo formante se reemplaza en su totalidad por ruido. El componente de ruido de alta frecuencia intensifica su energía y expande su rango.

Curso de voz

.

• Grado IV. El primer formante pierde sus componentes periódicos y se observan componentes de ruido. En las altas frecuencias se intensifica aún más el ruido.

.

Esta clasificación es de utilidad en la clínica por dos motivos principales: Por permitir expresar numéricamente una cualidad multidimiensional de la voz, tradicionalmente difícil de calificar de otra manera y porque el grado acústico objetivo de la disfonía se ha visto que se relaciona con la gravedad subjetiva que se percibe al oido.

Espectrografía de las voces tensas o ásperas de forma continua

Curso de voz

Mientras que en la voz espirada predomina la presencia de un flujo aéreo turbulento generado por un insuficiente cierre glótico, en la voz áspera predominan las irregularidades en la vibración vocal causadas por un desequilibrio en la masa o tensión entre ambas cuerdas.

Omori et al. describieron la presencia de una anormalidad acústica diferente que afecta principalmente a los casos de disfonía generada por pólipos o edema de Reinke. Esta anormalidad acústica está representada en el sonograma por trazados diferenciados de pequeña magnitud que se sitúan entre dos armónicos consecutivos en el sonograma de banda estrecha que se denominan subarmónicos.

Se considera que se hallan presentes cuando se observa la existencia de trazados horizontales diferenciados entre dos armónicos múltiplos de la frecuencia fundamental, definida como el primer trazado que aparece en el espectro. Para saber que dichos trazados no son múltiplos de la frecuencia fundamental se obtiene su valor en Hz mediante el cursor de pantalla que nos permite conocer el punto del espectro en que nos encontramos. Su presencia en el trazado espectrográfico es variada:

• Pueden ocupar la totalidad de la muestra

,

como en esta voz de una disfonía plicae ventricularis que se percibe como clara diplofonía.

• Pueden ser más de uno

Curso de voz

,

en este caso se muestra un espectrograma donde se aprecian dos subarmónicos (con una frecuente 1/3 de la F0) en un caso de prolapso de ventrículo.

• Pueden estar presentes en puntos concretos de la misma, coincidiendo con breves fragmentos de voz cualitativamente distintos del resto, en forma de voz áspera

como en este caso de edema de Reinke cuyo análisis acústico dió un jitter y un shimmer normales.

Espectrografía de las voces tensas o ásperas con interrupciones intermitentes arrítmicas.

Curso de voz

Lo primero que llama la atención es el hecho de que su presencia no es constante en toda la muestra en la mayoría de los casos, sino que está determinada por fragmentos de voz cualitativamente distintos del resto, que perceptivamente corresponden a las roturas de voz o a fragmentos de fonación especialmente esforzados, el caso más característico es el de una disfonía espástica adductora en la que los subarmónicos se encuentran en las fases del espasmo vocal

,

aunque también se pueden encontrar trazados que detectan los espasmos sin que tengan que existir subarmónicos necesariamente

.

Curso de voz

Espectrografa de las voces tensas o ásperas con interrupciones rítmicas y del temblor vocal

Se presentan en conjunto estos dos tipos de voces por presentar similares características espectrográficas. El temblor vocal consiste en una fluctuación de la intensidad y tono de la fonación de forma regular

que en su forma más severa pueden causar roturas de voz con descenso súbito del tono o interrupciones bruscas en la producción vocal, que se corresponden con una disfonía espástica, tanto adductora como abductora. En estos pacientes se ha observado la existencia de un movimiento irregular y entrecortado de los músculos intercostales interno y externo que muy probablemente es el responsable de las fluctuaciones en intensidad y en tono. Las interrupciones en la fonación se han atribuido a la existencia de cierres espasmódicos de la glotis, pero también puede ser cierto que ocurra el fenómeno opuesto, una súbita distensión de las cuerdas vocales.

Limitaciones del análisis acústico

En los últimos años, de la mano del desarrollo de la informática, han salido al mercado diferentes programas de análisis de la voz. Estos paquetes por lo común integran herramientas para poder realizar el análisis acústico de la voz y la espectrografía.

El análisis acústico se basa principalmente en la cuantificación de las perturbaciones de la amplitud (Shimmer) y el tono (Jitter) y de la relación armónico/ruido.

El uso de esta herramienta presenta problemas:

• No es posible comparar los resultados obtenidos entre distintos programas debido a que los algoritmos de cálculo que emplean suelen ser diferentes.

Curso de voz

• Los resultados que se expresan numéricamente son difíciles de interpretar si no se comparan con una base de datos de voces normales y patológicas que incluye el programa y que suelen pertenecer a sujetos que hablan otro idioma.

• No existe fiabilidad en el análisis de voces extremadamente aperiódicas. Las medidas de perturbaciones menores del 5% suelen ser fiables, sin embargo, las superiores al 7% deben ser cuestionadas, por lo que se precisa de un control visual de la definición periódica de la señal (oscilograma).

Por el contrario, la espectrografía carece de estos problemas:

• Crea un gráfico en el que se representan los armónicos y formantes en el espectro y en el que el ruido añadido por la patología vocal se observará de forma nítida, sin que tengamos que ayudarnos de bases de datos para su interpretación.

• Es absolutamente comparable entre los distintos programas disponibles. Creemos de mucha mayor utilidad para la evaluación de los resultados terapéuticos el empleo del espectrograma de banda estrecha que la clasificación de la voz que hace el programa basándose en su base de datos de voces normales y patológicas.

• Es útil para el estudio de las voces sin periodicidad o creadas por patrones caóticos de vibración de las cuerdas vocales. Por muy patológica que sea la voz siempre se dispondrá de un gráfico en el que veremos representado el ruido, los armónicos, los subarmónicos y los segmentos vacíos de señal.

Por estas razones, encontramos de enorme utilidad el uso del espectrograma de banda estrecha en nuestro Laboratorio de Voz, de cuyo archivo de voces se han extraído los siguientes ejemplos:

1. Paciente de 26 años de sexo masculino que sufrió una sección del nervio vago izquierdo a consecuencia de la resección de una fibromatosis agresiva cervical. En la estroboscopia se observa una parálisis vocal izquierda en abducción. Se nos remite para valorar una tiroplastia tipo I:

• Espectrograma de banda estrecha preoperatorio correspondiente a un tipo IV de Yanagihara.

Curso de voz

• Espectrograma durante el test de compresión lateral de la laringe, como prueba preoperatoria que predice que existen probabilidades de mejoría de la fonación con la tiroplastia. Se observa la aparición de armónicos bien estructurados, mezcla de ruido y un bajo tiempo máximo de fonación, al mismo tiempo que se oye una voz más potente y mejor timbrada.

• Espectrograma postoperatorio, se observa la recuperación de los armónicos y el descenso en la intensidad del ruido, la voz es prácticamente normal en cuanto a intensidad y timbre.

.

Otro ejemplo de espectrograma antes y después de un tratamiento. En este caso se observa una mejoría de la voz en una mujer de 50 años con edema de Reinke tras dos meses de abandono del hábito tabáquico.

• Espectrograma en la primera visita. Grado III de Yahagihara

Curso de voz

.

• Espectrograma después de dejar de fumar. Grado I de Yanagihara, al observarse que ha recuperado los armónicos en el segundo formante

.

El temblor vocal y fluctuaciones similares de la intensidad y el tono de la voz pueden monitorizarse únicamente con la espectrografía, aquí vemos el espectrograma de una disfonía espástica adductora antes y después del tratamiento con inyección de toxina botulínica.

• Espectrograma antes del tratamiento

Curso de voz

.

• Espectrograma tras la inyección de toxina botulínica.

Es importante tener claro el objetivo del análisis acústico de la voz y comprender sus limitaciones, el lugar que debe ocupar se podría comparar con la audiometría en el estudio de la patología del oído: De forma aislada no puede hacernos llegar a un diagnóstico específico, como tampoco nos evitaría realizar una otoscopia. De la misma manera, el análisis acústico de la voz no sustituye a la laringoscopia ni puede diagnosticar de forma precisa el trastorno vocal que genera la disfonía estudiada. En los siguientes ejemplos se observa que el espectrograma es muy similar aunque las patologías son netamente diferentes:

• Cicatriz vocal.

Curso de voz

.

• Disfonía infantil.

.

• Quiste vocal.

.

Curso de voz

• Sulcus vocalis (Vergeture).

.

• Carcinoma de cuerda vocal.

.

• Tuberculosis laríngea.

Curso de voz

.

Otras aplicaciones de la espectrografía

También se aplica esta técnica en otros ámbitos distintos como puede ser en la biología, música, etc:

• Espectrograma de los sonidos emitidos por una orca (Keiko, la de "Liberad a Willi").

.

• Espectrograma de sonidos de ballenas.

Curso de voz

.

• Espectrograma del sonido de un violín.

.

• O, emisiones vocales humanas más complejas.

.

Curso de voz

PROTOCOLO BASICO PARA LA VALORACION FUNCIONAL DE LA PATOLOGIA VOCAL

Ver documento "Protocolo Básico Voz"

El propósito de este protocolo básico es el de alcanzar un acuerdo y uniformidad en cuanto a la metodología para la valoración funcional de la patología vocal adaptando el publicado por el Comité de Foniatría de la European Laryngological Society (ELS) (1).

El fin de la normalización de los procedimientos de estudio de la disfonía es el de permitir comparaciones relevantes con la literatura a la hora de presentar o publicar los resultados de un tratamiento vocal, o un nuevo procedimiento para el estudio de la patología vocal. Los meta-análisis de los resultados de los tratamientos vocales son en general limitados, cuando no imposibles de realizar debido a la gran heterogeneidad en la valoración de los resultados funcionales. La ELS ha propuesto un conjunto mínimo multidimensional de parámetros con el fin de estudiar las disfonías que incluye 5 herramientas: percepción, videoestroboscopia, acústica, aerodinámica y autovaloración por parte del paciente. La instrumentación para llevar a cabo estos estudios se ha intentado limitar a aquella considerada como esencial para el profesional que realiza fonocirugía.

Los principios básicos que han servido de guía para la elaboración de este protocolo son:

1. La función vocal es multidimensional. 2. Se precisa de un conjunto mínimo de requerimientos básicos para la presentación de

los resultados de los tratamientos vocales con el fin de permitir comparaciones y meta-análisis.

3. Se sigue animando a utilizar nuevas y más sofisticadas metodologías en la evaluación vocal pero se debe completar el conjunto mínimo en todos los casos, para permitir comparaciones.

4. Las recomendaciones pueden ser aplicadas para casi todos los tipos de alteraciones vocales, pero un reducido grupo de trastornos específicos necesitarían de un protocolo adaptado para ellos con el fin de incrementar su sensibilidad: las voces de sustitución (las no generadas por las cuerdas vocales) y la disfonía espasmódica.

5. En el conjunto básico de parámetros o "troncus communis" para la valoración de las disfonías se deben considerar los siguientes componentes. Todos ellos ofrecen resultados cuantitativos:

• Percepción • Videoestroboscopia • Acústica • Aerodinámica y eficiencia • Autoevaluación por el paciente Ver documento "Validación del VHI"

Cada uno de los anteriores ítems tiene su propia relevancia específica consiguiéndose así una visión multidimensional de la voz estudiada.

Prerrequisito: la grabación de la señal vocal

La grabación de audio es la herramienta básica más valiosa de la valoración de la voz. Una vez obtenida una grabación de calidad puede ser almacenada permitiendo posteriores investigaciones sobre ella como puede ser una evaluación perceptual ciega o análisis acústicos sofisticados. Es esencial conservar las grabaciones como archivos

Curso de voz

con el fin de poder recuperarlos con facilidad. Los sistemas de análisis acústico comercialmente disponibles graban directamente la señal, la digitalizan y la guardan apropiadamente en los ordenadores donde están instalados. Se recomienda configurarlos con el fin de que las grabaciones tengan una frecuencia de muestreo de 20.000 Hz. Se deben llevar a cabo de forma ideal en una habitación sonoamortiguada o en su defecto conseguir un ruido ambiente menor de 50 dB. La distancia de la boca al micrófono precisa de ser constante a 10 cm, y colocándolo con un ángulo de 45 a 90º para reducir el ruido aerodinámico de la boca durante el habla.

Muestra a grabar

Una grabación estándar puede consistir en:

• /a:/ en un tono e intensidad cómodos, grabado en tres intentos con el fin de evaluar si existe variabilidad en la calidad vocal.

• /a:/ ligeramente más intensa, con el fin de evaluar posibles cambios en su calidad. • Una frase sencilla o un corto pasaje literario estándar.

Para la selección fonética de la frase o pasaje hay que tener en cuenta que contenga una vocalización constante y esté libre de fricativas para no sesgar el cálculo de la relación armónico-ruido.

Un pasaje para su lectura y grabación podría ser el siguiente, extraído de la obra "Platero y yo" de Juan Ramón Jiménez: "Platero es pequeño, peludo, suave; tan blando por fuera, que se diría todo de algodón, que no lleva huesos. Sólo los espejos de azabache de sus ojos son duros cual dos escarabajos de cristal negro".

1. Percepción.

Se propone usar el término "disfonía" para designar cualquier clase de patología vocal percibida: la alteración puede referirse al tono o intensidad, así como al timbre o características rítmicas o prosódicas. El término "ronquera" se recomienda limitarlo para designar las alteraciones de la calidad vocal o timbre, y excluye el tono, intensidad y ritmo. La calificación de la ronquera se realiza a partir del habla conversacional escuchada durante la anamnesis del paciente, La severidad de la misma se cuantifica bajo el parámetro G (Grado) de la escala GRABS propuesta por Hirano: califica la calidad vocal global, integrando todos los componentes alterados.

Se han identificado dos componentes principales de la ronquera: La calidad aérea (B: Breathiness), que es la impresión audible de la pérdida de aire turbulento a través de una glotis insuficientemente cerrada y la aspereza (R: Roughness), que es la impresión audible de pulsos glóticos irregulares, fluctuaciones anormales en la F0 o impulsos percibidos por separado (vocal

Curso de voz

fry), incluye la diplofonía y las roturas de voz. Cuando está presente la diplofonía debe registrase como "d".

Estos parámetros han mostrado la suficiente fiabilidad (reproductividad inter e intraobservador) en la clínica. Los parámetros que describen el comportamiento vocal "astenia" y "tensión" (asthenicity, strain: A y S)son considerados como menos fiables en la actualidad y han sido omitidos del protocolo básico.

Para la calificación, se recomienda el empleo de una escala de cuatro puntos (0 = normal o ausencia de alteración, 1 = ligeramente alterado, 2 = moderadamente alterado y 3 = severamente alterado), pero es posible calificar sobre una escala analógico visual de 100 mm.

Enlace a documento explicativo

2. Videolaringoestroboscopia.

La Videolaringoestroboscopia es la principal herramienta clínica para el diagnóstico etiológico de los trastornos de la voz. Es utilizada para estudiar la calidad de la vibración vocal, por lo que también valora la efectividad de los tratamientos. La pertinencia de los parámetros estroboscópicos se basa en la combinación de fiabilidad (reproductividad inter e intraobservador), no redundancia y sentido clínico (relación con los conceptos fisiológicos). Los parámetros básicos son:

• Cierre glótico: gradación cuantitativa usando una escala de cuatro puntos o una escala analógico-visual de 100 mm. Se recomienda que se especifique el tipo de defecto de cierre glótico (longitudinal, dorsal, ventral, irregular, oval o en reloj de arena).

• Regularidad: gradación cuantitativa del grado de irregularidad presente en la onda mucosa percibido con el estroboscopio.

• Onda mucosa: gradación cuantitativa de la onda mucosa, representación de la fisiología de la estructura en capas de las cuerdas.

• Simetría: gradación cuantitativa del movimiento "especular" de ambas cuerdas. Generalmente la asimetría está causada por limitaciones en la actividad vibratoria de una lesión (cicatriz difusa, quiste, leucoplasia).

Cada parámetro estroboscópico debe puntuarse con la escala de cuatro puntos o la analógico-visual. Esta exploración se puede documentar por medio de su grabación en video.

Se recomienda observar y grabar las imágenes estroboscópicas en diferentes modos de fonación (el grado del cierre glótico generalmente aumenta con el aumento de la intensidad), sin embargo, esta gradación básica se refiere a fonación en tono e intensidad cómodas. Para permitir comparaciones entre distintas exploraciones del mismo paciente, se recomienda utilizar el mismo tipo de endoscopio (rígido o flexible, si rígido: el mismo ángulo).

Curso de voz

3. Aerodinámica.

El parámetro aerodinámico más simple de la fonación es el tiempo máximo de fonación (TMF) en segundos. Consiste en la prolongación de la /a:/ lo más posible tras una inspiración máxima, en un tono e intensidad cómodos. Es una de las medidas clínicas de la valoración de la voz más utilizadas. Se precisa una demostración previa y se realizan tres intentos, seleccionando el más prolongado para compararlo con la norma. Para eliminar posibles sesgos debidos a una capacidad respiratoria de soporte del paciente que compense un defecto de cierre glótico se puede recurrir a calcular la siguiente relación (flujo aéreo promediado o Cociente de Fonación = PQ):

PQ = CapacidadVital(ml)/TMF(seg)

La capacidad vital (CV) se define como el volumen de aire intercambiado en la boca entre la posición de inspiración máxima y la espiración completa. Se puede cuantificar de forma fiable usando un espirómetro de mano. La CV depende de factores antropométricos, especialmente del peso.

4. Acústica.

Los parámetros acústicos son medidas objetivas y no invasivas de la función vocal. Están disponibles a precios accesibles y han sido aplicados con éxito en la monitorización de los cambios en la calidad vocal a lo largo del tiempo. Las medidas de perturbación (en periodo y amplitud) así como los cálculos de la relación armónico-ruido parecen ser las medidas más robustas y determinan los elementos preceptúales básicos de la calidad vocal: grado, aspereza y calidad aérea. La limitación general de los sistemas empleados para el análisis acústico es que no pueden, al menos de manera fiable, analizar señales fuertemente aperiódicas. Las medidas de la perturbación, siempre que sean menores del 5% se tienen por fiables. Sin embargo, en la actualidad, existe una estandarización insuficiente de los algoritmos óptimos para el cálculo de la relación señal-ruido (NNE: energía de ruido normalizada, HNR: relación armónico-ruido). De esta manera, jitter % y shimmer % son los parámetros propuestos como medidas acústicas básicas, para analizar señales vocales obtenidas de la /a:/ sostenida en intensidad y tono cómodos. El jitter es calculado como la diferencia media entre periodos de ciclos vocales adyacentes dividida por el periodo medio. Es, por tanto, una medida derivada de la F0 (frecuencia fundamental de la voz). Para el shimmer, se realiza un cálculo similar sobre las amplitudes pico a pico. Obviamente, para permitir comparaciones pre y postratamiento se requieren similares técnicas y materiales.

También incluido es este apartado de medidas acústicas está el fonetograma, concretamente 3 puntos críticos del mismo: la frecuencia más alta y la intensidad mínima (dB A a 30cm) son los dos puntos más sensibles a los cambios en la calidad vocal, estando la segunda relacionada con la presión umbral mínima de fonación. Si a estos dos puntos sumamos la frecuencia mínima ya se puede calcular el rango de la frecuencia fundamental. Este fonetograma de tres puntos se

Curso de voz

puede obtener sin completar todo el perfil vocal que precisa mucho tiempo. Sin embargo, estos tres puntos representan producciones vocales extremas, y son, como el TMF y la CV, muy sensibles al aprendizaje y a los efectos del cansancio.

5. Autoevaluación por el paciente.

Esta evaluación de la voz, aunque subjetiva por definición, es de mucha importancia en la práctica clínica diaria. Es el paciente el que vive con su voz y está influenciado por los aspectos culturales y sociales que son relevantes para la voz en su medio. Esta evaluación necesita de una cuantificación cuidadosa y se precisa comparar y correlacionar con los datos de la valoración objetiva. El objetivo básico es el de diferenciar la calidad vocal alterada y la severidad de la incapacidad o minusvalía en la vida diaria social y profesional. Se puede calcular un índice de incapacidad vocal basándose en las respuestas del paciente a un conjunto de preguntas cuidadosamente elaborado: además de los aspectos ya mencionados, también investiga la posible repercusión emocional de la disfonía. Sin embargo, para el protocolo básico se recurre a una evaluación subjetiva mínima por parte del paciente sobre una doble escala analógico-visual de 10 cm: la impresión acerca de la calidad vocal y la impresión acerca de las repercusiones que la alteración vocal tiene en su vida diaria social y profesional. El extremo izquierdo de la escala o cero se relaciona con la voz normal y el extremo derecho o 10 con la voz extremadamente alterada.

Ejemplo de una valoración con el protocolo básico propuesto:

Mujer de 26 años con nódulos vocales, antes del tratamiento.

PERCEPCION: G34 B52 R18d

ESTROBOSCOPIA: Cierre 40 (reloj de arena), Reg 10, Onda 25, Sim 0.

AERODINAMICA: PQ 285 ml/s (TMF 13 seg).

ACUSTICA: Ji 1.2%, Shi 6.1%, F0-rango: 131-392 Hz, intensidad min: 53 dB(A) 30cm.

EVALUACION SUBJETIVA: Voz30, Dis50.

Explicación:

Percepción: Se califica por medio de 3 escalas analógicas de 100 mm. 0 significa normal y 10 extremadamente alterado. Está presente diplofonía (d).

Estroboscopia: Se califica sobre 4 escalas de 10 cm: cierre, regularidad, onda mucosa y simetría. Para el cierre, si es patológico, se recomienda especificar su forma: en este caso es en reloj de arena. La simetría es normal en este caso.

Curso de voz

Aerodinámica: El cociente de fonación en ml/seg y el TMF. La capacidad vital fue de 3705 ml.

Acústica: Jitter % y shimmer %, con el rango de la F0.

Evaluación subjetiva: La paciente calificó su calidad vocal como 30 sobre 100 (leve a moderada), mientras que la impresión acerca de las repercusiones es de 50 sobre 100 (moderada a severa).

Conclusión

La instrumentación precisa para completar el protocolo básico es la mínima, pero es la que se considera esencial para los profesionales que realizan fonocirugía.

En resumen, 2 de las dimensiones son objetivas: aerodinámica y acústica, 2 son objetivas pero calificadas subjetivamente por el examinador: percepción de la voz grabada y estroboscopia, y una dimensión es totalmente subjetiva: la autoevaluación por el paciente.

El documento original se puede encontrar en:

• Dejonckere PH. A basic protocol for functional assessment of voice pathology.

Profesor del Módulo: Dr. Faustino Núñez Batalla

Médico del Servicio de ORL del Hospital Universitario Central de Asturias. Profesor Asociado de ORL de la Universidad de Oviedo (Diplomatura de Logopedia).

Vocal de la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil (CODEPEH), representando a la Sociedad Española de Otorrinolaringología (SEORL), desde Febrero de 2007.

Responsable del “Fellowship en Foniatría” del Hospital Universitario Central de Asturias, financiado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial para especialistas en Otorrinolaringología (2003-2005).

Miembro electo de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial: Presidente de la Comisión de Foniatría (Noviembre 2003 - Noviembre de 2006 y de Noviembre de 2006 a Noviembre de 2009).

Presidente del Comité Organizador de la V Reunión Nacional de la CODEPEH (Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil). Oviedo 8-10 de noviembre de 2006.

Autor del Curso de Evaluación y Diagnóstico de las Alteraciones de la Voz. www.medifusion.com/cursos. Avalado por la Sociedad de Otorrinolaringología y Patología

Curso de voz

Cérvico Facial. Acreditado por la Comisión de Formación Continuada del Ministerio de Sanidad con 7.9 créditos. Primer curso online de voz, 1999.

Últimos artículos sobre el tema:

• Faustino Núñez-Batalla, Juan Pablo Díaz-Molina, Andres Coca-Pelaz, Carlos Suarez-Nieto. Voice outcomes after laser cordectomy. Journal of Laryngology and Voice 2011; 1: 6-11.

• Núñez-Batalla F, Díaz-Molina JP, Costales-Marcos M, Moreno Galindo C, Suárez-Nieto C. Neurolaringología. Acta Otorrinolaringol Esp. 2011 Feb 22. [Epub ahead of print].

• García-López I, Núñez-Batalla F, Gavilán Bouzas J, Górriz-Gil C. Validation of the Spanish version of the voice handicap index for vocal singing (SVHI). Acta Otorrinolaringol Esp. 2010; 61: 247-54.

• Núñez-Batalla F, Corte-Santos P, Señaris-González B, Llorente-Pendás JL, Górriz-Gil C, Suárez-Nieto C. Adaptation and validation to the Spanish of the Voice Handicap Index (VHI-30) and its shortened version (VHI-10). Acta Otorrinolaringol Esp. 2007; 58: 386-92.

• Núñez Batalla F, Caminero Cueva MJ, Señaris González B, Llorente Pendás JL, Gorriz Gil C, López Llames A, Alonso Pantiga R, Suárez Nieto C. Voice quality after endoscopic laser surgery and radiotherapy for early glottic cancer: objective measurements emphasizing the Voice Handicap Index. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265: 543-8.

3. TRATAMIENTO

Principios Básicos de la Fonomicrocirugia

En los últimos años hemos asistido a la aparición de una serie de innovaciones técnicas en la microcirugía laríngea. Estas novedades son consecuencia directa del conocimiento de la estructura histológica de la superficie vibrátil de las cuerdas vocales, de la comprensión de los principios fisiológicos de la producción de la voz y del empleo del estroboscopio en la valoración preoperatoria de la disfonía.

El término fonomicrocirugía apareció en 1994 para hacer referencia a las técnicas quirúrgicas de la microcirugía laríngea dirigidas a mejorar o restaurar la voz por medio de la resección de las lesiones que la alteran, preservando al máximo la microestructura de la cuerda vocal, en especial el epitelio y la lámina propria. Quedan fuera de este término las técnicas transcervicales abiertas de la fonocirugía.

Sin duda, el aspecto esencial de la cirugía, al que no es ajena la fonomicrocirugía, es la adecuada valoración preoperatoria del trastorno. Las indicaciones quirúrgicas se contemplarán en los casos que presenten una disfonía continua a pesar de haber agotado las opciones médicas y rehabilitadoras (Enlace a documento explicativo).

Consentimiento Informado

Curso de voz

Enlace a documento explicativo 1 Enlace a documento explicativo 2

Es imprescindible informar exhaustivamente al paciente, no solo desde el punto de vista del imperativo legal sino también desde el ético.

• Explicar los objetivos de la cirugía y asegurarse de que sus expectativas son realistas. • Advertir que existe el riesgo de empeorar la calidad de la voz. Nunca garantizar que se

recobrará la voz normal. • Informar de que, en ocasiones, el periodo postoperatorio es prolongado, así como la

rehabilitación y el uso moderado de la voz. • Indicar que algunos pacientes presentan la necesidad de eliminar comportamientos

vocales de abuso mediante la logopedia preoperatoria.

Laringoscopia Directa

La primera descripción del método para exponer las cuerdas vocales se debe a Green que en 1852 extirpó una masa polipoidea del vestíbulo laríngeo usando una espátula con iluminación natural. La técnica no se reprodujo hasta que Kirstein en 1895 la redescubrió al destacar la importancia del uso de una fuente de luz artificial para llevar a cabo la laringoscopia directa, gracias a lo que la técnica se extendió internacionalmente. Posteriormente, la técnica ganó en precisión al introducir Kleinsasser el uso del microscopio quirúrgico que permite trabajar con visión binocular, mejor iluminación y magnificación de las estructuras.

En las primeras décadas del siglo XX se desarrollaron los cinco principios básicos para conseguir la visualización adecuada de la porción músculo-membranosa de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa:

1. Posición adecuada de la cabeza y el cuello. Se consigue flexionando el cuello hacia el tórax y extendiendo la cabeza en la articulación occípito-atloidea (figura original de Jackson).

Curso de voz

From Jackson and Jackson: Bronchoscopy, Esophagoscopy and Gastroscopy.

2. Contrapresión laríngea externa. Presión dirigida en el sentido antero-posterior con el objeto de llevar el esqueleto laríngeo hacia atrás, como se observa en esta figura original de Killian.

Curso de voz

Zeitels SM. Premalignant epithelium and microinvasive cancer of the vocal fold: The

evolution of Phonomicrosurgical Management. Laryngoscope 1995; 105, suppl Nº 67.

3. Adaptación de la forma del laringoscopio a la configuración triangular de la glotis. Es el concepto de la “V-invertida” (figura original de Killian).

Zeitels SM. Premalignant epithelium and microinvasive cancer of the vocal fold: The

evolution of Phonomicrosurgical Management. Laryngoscope 1995; 105, suppl Nº 67.

Curso de voz

4. Suspensión laríngea independiente para liberar las manos del cirujano.

Zeitels SM. Premalignant epithelium and microinvasive cancer of the vocal fold: The

evolution of Phonomicrosurgical Management. Laryngoscope 1995; 105, suppl Nº 67.

5. Distensión laríngea interna. Consiste en la distensión de las estructuras supraglóticas hacia la periferia con el fin de obtener la visión más amplia posible de las cuerdas vocales.

Principios de la Técnica Quirúrgica

El objeto de la técnica es erradicar de la práctica la decorticación de las cuerdas vocales como método para tratar sus lesiones benignas. Antes de conocer la importancia de la integridad de la cubierta de la cuerda en la calidad de la voz, el objetivo de la cirugía era establecer un borde libre rectilíneo, sin importar que el ligamento quedase denudado de mucosa y cicatrizara por segunda intención. Así, con los conocimientos actuales, se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

1. Respetar la integridad tisular de la cuerda. Evitar el daño a la mucosa sana, en especial la que cubre el borde libre. Si se actúa en la comisura anterior se debe estar seguro de que al menos una de las cuerdas conserve su cubierta mucosa para evitar sinequias.

2. No traccionar excesivamente las lesiones muy localizadas con el fin de que al resecarlas no se origine una muesca en el borde libre de la cuerda.

Curso de voz

3. Extirpar las lesiones con instrumentos cortantes, de manera que se conserven la mucosa normal y el ligamento vocal para evitar cicatrices. Esto se consigue mediante el empleo de las microtijeras, en lugar de arrancar las lesiones con las micropinzas.

4. Emplear la técnica de la cordotomía de manera apropiada con el fin de evitar la cicatrización por segunda intención.

Incisiones, Microcolgajos y Planos de Disección

La premisa de extirpar las lesiones con el mínimo daño sobre los tejidos sanos de las cuerdas vocales ha sido el determinante del desarrollo de la técnica de la cordotomía, que consiste en la disección caudal tangencial de la cubierta de la cuerda utilizando el plano de la lámina superficial de la lámina propria.

Zeitels SM. Premalignant epithelium and microinvasive cancer of the vocal fold: The evolution of

Phonomicrosurgical Management. Laryngoscope 1995; 105, suppl Nº 67.

El objetivo es eliminar la lesión sin dañar el epitelio que la cubre ni el ligamento vocal subyacente. Así, esta técnica se emplea principalmente para la extirpación de lesiones submucosas (quistes y edemas), aunque en ocasiones se indica para explorar la cuerda.

Existen dos variantes de cordotomía:

Curso de voz

Zeitels SM. Premalignant epithelium and microinvasive cancer of the vocal fold: The evolution of

Phonomicrosurgical Management. Laryngoscope 1995; 105, suppl Nº 67.

1. Con microcolgajo lateral. Aunque descrita inicialmente como la única forma de realizar la cordotomía, en la actualidad se usa para los casos en que la lesión es difusa o de grandes proporciones o para las ocasiones en que se sospecha una identificación difícil del ligamento vocal (cuerdas cicatriciales). La intervención comienza con una incisión en la cara superior de la cuerda, cercana al ventrículo. Se introduce un disector en la incisión para elevar un colgajo mucoso a través de la capa superficial de la lámina propria. Con el mismo instrumento se diseca la lesión del colgajo mucoso y del ligamento vocal o bien se aspira el edema. Una vez extirpada la lesión o aspirado el edema se repone el colgajo sobre el ligamento vocal intacto sin que sea necesario el uso de adhesivos tisulares o suturas.

Curso de voz

Zeitels SM. Premalignant epithelium and microinvasive cancer of the vocal fold: The

evolution of Phonomicrosurgical Management. Laryngoscope 1995; 105, suppl Nº 67.

Curso de voz

Para facilitar la disección del ligamento o cuando se precise la resección de epitelio se puede emplear la técnica de inyección submucosa de suero salino con epinefrina.

2. Con microcolgajo medial. Con esta técnica la incisión se emplaza en la parte medial de la cara superior de la cuerda limitándola en longitud a las dimensiones de la lesión a extirpar. Se prefiere usar en las situaciones en las que: 1) las lesiones afecten únicamente la cara medial de la cuerda, 2) la mucosa que cubre la lesión sea muy fina, 3) exista una mucosa redundante, o 4) aparentemente sea sencillo despegar la lesión del ligamento vocal. El empleo de esta variante de la cordotomía se justifica en que no solo respeta al ligamento vocal sino que se deja intacta la capa superficial de la lámina propria que no está afectada por la lesión, minimizando el riesgo de que se origine una fibrosis cicatricial.

Instrumentos Quirúrgicos

Aparte de la adecuada dotación de material necesario para la laringoscopia directa,

es importante contar con un mínimo de instrumentos diseñados expresamente para la fonomicrocirugía. En muchas ocasiones las cajas de microcirugía laríngea solamente cuentan con pinzas de biopsia para retraer la mucosa, lo que dificulta enormemente la técnica de la cordotomía.

Los microinstrumentos tienen 22 cm de longitud

Curso de voz

y la mayoría son pares simétricos con terminal hacia la derecha y hacia la izquierda. Los instrumentos más útiles son (similar a la presentación del instrumental en el curso de cirugía menor):

• Micropinzas curvas.

• Micropinzas triangulares, diseñadas para manejar con delicadeza el borde de la incisión de cordotomía sin desgarrarlo.

• Microtijeras curvas.

• Disectores romos. • Bisturí lanceolado.

Curso de voz

Zeitels (1996) demostró que para la resección de lesiones pequeñas es más apropiado el uso de los instrumentos de corte convencionales, reservando el uso del láser para lesiones supraglóticas o para lesiones de grandes dimensiones en las que el sangrado pueda dificultar el reconocimiento de la microanatomía de la cuerda vocal.

Variantes de la Técnica

• Cirugía mediante laringoscopia indirecta. Consiste en resecar lesiones del borde libre de las cuerdas con anestesia tópica en la consulta bajo el control visual que proporcionan las distintas técnicas de la laringoscopia indirecta. Bastian la utiliza para la biosia de lesiones malignas, inyección intracordal de teflon, gelfoam o toxina botulínica, sección de sinequias glóticas y resección de granulomas. Mahieu la realiza con control estroboscópico para extirpar exclusivamente lesiones de escaso volumen. Sin embargo, Zeitels opina que esta técnica soslaya las innovaciones introducidas en la cirugía vocal, es imposible la manipulación bimanual precisa de los tejidos, no se pueden crear microcolgajos y el campo operatorio es móvil e inestable. Recomienda evitarla por la imprecisión general del método y por promover la cicatrización por segunda intención. No obstante, estaría indicada en:

• Las situaciones clínicas que impidan la anestesia general o se rechace la misma por el paciente, siempre que las lesiones no sean voluminosas.

• La toma de biopsia de una neoplasia. • Cuando no sea posible exponer la laringe con la laringoscopia directa.

Cirugía mediante el sistema videotelescópico. La innovación tecnológica de este sistema consiste en sustituir el microscopio quirúrgico por el uso de un telescopio de 4 mm tipo Hopkins que se adapta al tubo del laringoscopio y está conectado a una cámara de vídeo.

Curso de voz

Se realiza una laringoscopia directa por suspensión y se opera mirando a través del monitor. Las ventajas que este método introduce respecto al uso del microscopio quirúrgico son:

• Profundidad de campo. Elimina la necesidad de reenfocar una vez que se posiciona el sistema de endoscopia. La profundidad de campo es significativamente mayor que la que proporciona el microscopio, permitiendo observar con nitidez y “foco” desde la punta del laringoscopio hasta la subglotis.

• Campo de visión. El campo es más extenso debido a que la imagen óptica se obtiene desde el extremo distal del laringoscopio, no desde el extremo proximal (donde se emplaza el microscopio).

Curso de voz

• Instrumentación. Facilita la manipulación instrumental por crear un campo visual sin la obstrucción del microscopio.

• Documentación. Se puede grabar el procedimiento directamente. • Comodidad quirúrgica al operar desde una distancia óptima sin tener que

observar a través de los oculares del microscopio. • Se facilita la docencia por el monitor.

Reposo Vocal Postoperatorio

Enlace a documento explicativo Reposo Vocal Hidratación Vocal

La mayoría recomienda guardar reposo vocal de 1 a 7 días después de la fonocirugía. La

recomendación del reposo de voz está basada en la creencia de que evita traumatizar las estructuras recién intervenidas, pero no existen evidencias objetivas que la sustenten. Ford recomienda 24 horas de reposo vocal relativo. Aún respetando esta recomendación escrupulosamente las cuerdas siguen estando sometidas a fuertes adducciones durante la deglución y otras actividades de cierre laríngeo no relacionadas con la fonación.

El reposo vocal si parece ser beneficioso para la recuperación de la voz en una laringitis aguda, una hemorragia submucosa de la cuerda y otras alteraciones graves de la fonación.

Curso de voz

Si se recomienda un reposo vocal prolongado puede provocar estados de ansiedad que obstaculizan la rehabilitación o inducen la aparición de mecanismos compensatorios indeseables como una fonación con bandas o el excesivo empleo de la musculatura extralaríngea.

Se ha visto el desarrollo de disfonías secundarias en pacientes que han guardado reposo vocal de solo una semana tras una intervención de nódulos vocales atribuibles a una causa psicógena o por debilitamiento de las cuerdas vocales, en cualquier caso yatrógenas. En lugar de un reposo vocal postquirúrgico, sería deseable planear una adecuada rehabilitación logopédica postquirúrgica.

Se debe recomendar que el paciente no susurre en el postoperatorio, ya que aunque el cuchicheo no hace vibrar las cuerdas, se requiere de un gran esfuerzo para producir un susurro útil para la comunicación y puede inducir una fonación con bandas.

Profesor del Módulo: Dr. Faustino Núñez Batalla

Médico del Servicio de ORL del Hospital Universitario Central de Asturias. Profesor Asociado de ORL de la Universidad de Oviedo (Diplomatura de Logopedia).

Vocal de la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil (CODEPEH), representando a la Sociedad Española de Otorrinolaringología (SEORL), desde Febrero de 2007.

Responsable del “Fellowship en Foniatría” del Hospital Universitario Central de Asturias, financiado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial para especialistas en Otorrinolaringología (2003-2005).

Miembro electo de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial: Presidente de la Comisión de Foniatría (Noviembre 2003 - Noviembre de 2006 y de Noviembre de 2006 a Noviembre de 2009).

Presidente del Comité Organizador de la V Reunión Nacional de la CODEPEH (Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil). Oviedo 8-10 de noviembre de 2006.

Autor del Curso de Evaluación y Diagnóstico de las Alteraciones de la Voz. www.medifusion.com/cursos. Avalado por la Sociedad de Otorrinolaringología y Patología Cérvico Facial. Acreditado por la Comisión de Formación Continuada del Ministerio de Sanidad con 7.9 créditos. Primer curso online de voz, 1999.

Últimos artículos sobre el tema:

• Faustino Núñez-Batalla, Juan Pablo Díaz-Molina, Andres Coca-Pelaz, Carlos Suarez-Nieto. Voice outcomes after laser cordectomy. Journal of Laryngology and Voice 2011; 1: 6-11.

Curso de voz

• Núñez-Batalla F, Díaz-Molina JP, Costales-Marcos M, Moreno Galindo C, Suárez-Nieto C. Neurolaringología. Acta Otorrinolaringol Esp. 2011 Feb 22. [Epub ahead of print].

• García-López I, Núñez-Batalla F, Gavilán Bouzas J, Górriz-Gil C. Validation of the Spanish version of the voice handicap index for vocal singing (SVHI). Acta Otorrinolaringol Esp. 2010; 61: 247-54.

• Núñez-Batalla F, Corte-Santos P, Señaris-González B, Llorente-Pendás JL, Górriz-Gil C, Suárez-Nieto C. Adaptation and validation to the Spanish of the Voice Handicap Index (VHI-30) and its shortened version (VHI-10). Acta Otorrinolaringol Esp. 2007; 58: 386-92.

• Núñez Batalla F, Caminero Cueva MJ, Señaris González B, Llorente Pendás JL, Gorriz Gil C, López Llames A, Alonso Pantiga R, Suárez Nieto C. Voice quality after endoscopic laser surgery and radiotherapy for early glottic cancer: objective measurements emphasizing the Voice Handicap Index. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265: 543-8.