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CURSO DE SEMIOLOGÍA
SINDROMES RELACIONADOS CON EL ESPACIO PLEURAL
Dra. S. Antillón Morales
Cátedra de semiología
CLASIFICACIÓN
Anatomía
Pleura Mediastinal
Pleura Diafragmática
Pleura Costal
Pleura Visceral
Fisuras Interlobares
Mediastino
LA PLEURA: histología
PARIETAL VISCERAL
Mesotelio Capa única Capa única
T. conectivo Laxo, irregular 20-25 µm
F. Endotorácica 75-150 µm
Denso 25-83 µm
Distancia microvasculatura
10-12 µm 18-56 µm
Estructuras en el tejido conectivo
Capilares, lacunas linfáticas
Vasos sanguíneos y
linfáticosMicrovellosidades Menor cantidad Abundantes
LA PLEURA: funcionesTejido conectivo de la pleural visceral• Permitir la retroceso elástico del pulmón (Elastina)• Proteger al pulmón (Colágeno)
Microvellosidades• Disminuir la fricción entre el pulmón y la pared torácica
Células mesoteliales• Son metabólicamente activas: colágeno I,II,IV, fibronectina,
elastina, laminina• Actividad procoagulante (factor tisular se une F VII)• Produce óxido nítrico y factor de crecimiento ß-1• Reparan el mesotelio dañado (mitosis y migración)• Pueden transformarse en macrófagos
LÍQUIDO PLEURAL: factores físico químicos
Líquido pleural Suero
Albúmina Mayor [ ] Menor [ ]
Bicarbonato 20-25% más
Cl, Na + 3 y 6% menos
Glucosa, K + Igual Igual
P CO2 Igual Igual
pH Mayor Menor
LA PLEURA: anatomíaPARIETAL VISCERAL
Irrigación C: Intercostales
M: pericardiofrénica
D: frénica sup. y músculofrénica
Arterias bronquiales
Drenaje venoso V. intercostales, VCI o TBC
Venas pulmonares
Inervación Intercostales (Costal y diafragmática periférica).
N. Frénico (diafragmática central)
PLEURAS: Inervación
NÓDULOS LINFÁTICOSPARIETAL
EstomasLacunasVasos linfáticos
Costal
Siguen a la arteria torácica interna
Intercostales internos.
Mediastinal
Traqueo bronquial
Mediastinal
Diafragmática
Paraesternales
Frénicos medios
Mediastinales posteriores
VISCERAL Vasos linfáticos → Plexos Superficie
pulmonar, hilio
Penetra pulmón, unión linfáticos bronquiales
Llegan hasta la raíz pulmonar
ESPACIO PLEURALFisiología
La presión pleural determina el volumen del pulmón, corazón y pared torácica
La presión pleural es más negativa en la parte superior del espacio pleural
El gradiente de presiones (0.5cm. H2O/cm. altura vertical) tiene como consecuencia que los alvéolos en la parte superior del pulmón se encuentren más distendidos
ESPACIO PLEURALFisiología: intercambio transcapilar
El movimiento de líquido entre los capilares pleurales y el espacio pleural sigue la LEY DE STARLING
Qf = Lp x A (Pcap – PpL) – δ (π cap – π pL)
Qf movimiento neto de líquidoLp coeficiente de filtraciónA área de la membranaσ coeficiente de reflexión para las proteínas
PLEURA PARIETAL ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL
Presión hidrostática
+ 30 - 5 + 24
+ 35 + 29
6 0
29 29
+ 34 + 5 + 34
Presión oncótica
DERRAME PLEURAL Definición
Aumento en la cantidad de líquido dentro del espacio pleural.
DERRAME PLEURALPatogénesis
Se produce cuando la tasa de formación excede la tasa de absorción del líquido
• Flujo normal 0.01 cc/Kg./Hr
• Absorción máxima 0.20 cc/Kg./Hr
DERRAME PLEURALPatogénesis
Aumento del líquido intersticial
• Mecanismo más importante en ICC, neumonía, SDRA, transplante pulmón
DERRAME PLEURALPatogénesis
Aumento en el gradiente de la presión hidrostática• Aumento de la presión intravascular ocurre en
ICI, SVCS, Derrame pericárdico• Marcada disminución de la presión
intrapleural• Atelectasia obstructiva lobar o pulmonar• Engrosamiento de la pleura visceral
DERRAME PLEURALPatogénesis
Aumento en la permeabilidad capilarDisminución en el gradiente de presión oncóticaPresencia de líquido libre peritonealRuptura del ducto torácicoDisminución absorción del líquido• Obstrucción de linfáticos• Elevación de la presión venosa sistémica• Disfunción de acuaporinas
DERRAME PLEURALCuadro clínico
Clínicamente se manifiesta
• Adulto > 400 cc
• Niños > 120 cc
DERRAME PLEURAL Síntomas funcionales
Tos seca
Disnea
Dolor torácico
DERRAME PLEURALSignos funcionales indirectos
Datos de dificultad respiratoria
Taquicardia
Cianosis
DERRAME PLEURAL Examen físico: INSPECCIÓN
Desviación de la tráquea hacia lado opuestoDesviación del esternón hacia el lado opuestoAbombamiento del hemitórax afectadoDisminución de la movilidad respiratoria del lado enfermo Alteraciones locales de la pared torácica
DERRAME PLEURAL Examen físico: PALPACIÓN
Confirma lo apreciado por la inspección
Disminución de la elasticidad del hemitórax afectado
Disminución o abolición de las vibraciones vocales (Frémito Vocal Táctil)
DERRAME PLEURAL Examen físico: PERCUSIÓN
Matidez intensa (hídrica)
• Gran valor diagnóstico
• DP es pequeño límite horizontal
• DP es mediano límite línea parabólico
• DP es masivo abarca todo hemitórax
GROCCOMATIDEZ HIDRICA
Línea DemoiseauEllis
GARLAND
Columna vertebral SKODA
DERRAME PLEURAL Examen físico: PERCUSIÓN
Disminución de la excursión respiratoriaDistopia de órganos toracoabdominales vecinosDesplazamiento de la matidez cardíacaDescenso del hígadoPérdida de la sonoridad del espacio de Traube
DERRAME PLEURAL Examen físico: AUSCULTACIÓN
Abolición del murmullo vesicularEgofoníaSoplo pleural (o respiración soplante) por encima del derrame “E”Pectoriloquia áfona (sobre el nivel del DP)
Signo de la moneda de PitresFrotes pleurales preceden o siguen al DP
DERRAME PLEURALRadiología
Radiografía simple PA, LAT, DLRH• Opacidad densa homogénea• Obliteración de ángulo costo diafragmático• Signo de la burbuja positivo• Desviación del mediastino contralateral
Ultrasonido de tóraxTAC de tórax
DERRAME PLEURALToracentesis
Diagnóstica o terapéutica
Se debe analizar para su clasificación• Características macroscópicas• Bioquímica• Celularidad con diferencial• Citología• Biopsia
DERRAME PLEURAL Clasificación
Aspecto del líquido
• Hidrotórax• Pleuresía • Hemotórax• Piotórax o empiema• Quilotórax
DERRAME PLEURALCaracterísticas macroscópicasAPARIENCIA EXAMEN INTERPRETACIÓN
Sanguinolento Hto
< 1% No signficativo
1-20% trauma, cáncer, TEP
> 20% hemotórax
Turbio
Centrifugación Supernadante turbio= contenido alto en lípidos
Triglicéridos
> 110 mg/dl= quilotórax
> 50mg/dl - <110mg/dl análisis de lipoproteínas→quilomicrones= quilotórax
< 50 mg/dl y colesterol >250mg/dl→pseudoquilotórax
Olor fétido Frotis y cultivo Posible infección por anaerobios
DERRAME PLEURALClasificación
Tipo de distribución• Libre • Encapsulado
Parámetros bioquímicos• Transudados• Exudados
DERRAME PLEURAL Bioquímica
CRITERIOS DE LIGHT
Índice de proteínas > 0.5
Índice de DHL > 0.6
DHL absoluta > 2/3 límite superiornormal sérico
Uno de tres criterios hace diagnóstico de exudado
DERRAME PLEURAL Celularidad
PMN >50%
Linfocitos >50%
Eosinófilos >10%
DERRAME PLEURAL Citología
Son diagnósticas entre el 40% - 87%.
Cuando se analizan #3 muestras la rentabilidad diagnóstica se acerca al 80%.
La mayoría de casos positivos es por adenocarcinoma.
Es capaz de diagnosticar el 20% y 50% de los Linfoma Hodgkin y Linfoma No Hodgkin, respectivamente.
No es útil para diagnosticar el origen del tumor primario.
DERRAME PLEURAL Biopsia
En el 50% de los pacientes con enfermedad pleural maligna no hay compromiso de la pleura parietal.
La positividad para establecer el diagnóstico de enfermedad maligna pleural oscila entre 39% - 75%.
Es útil para diagnosticar sólo el 20% de los casos con citología negativa.
En el diagnóstico de la Tuberculosis pulmonar es útil Cultivo Bx + 55-80%Histología Bx + 63-85%
Causas más frecuentes
1.ICC2.Paraneumónico3.Maligno (pulmón,
mama, linfoma)4.TEP5.Viral6.Cirrosis
7.Post Puente Coronario
8.Enfermedad Gastrointestinal
9.Tuberculosis10.Mesotelioma11.Asbestos
Serie de casos en USA, R. Light
DERRAME PLEURAL Transudados
Insuficiencia
Cardíaca
Hidrotórax hepático
Síndrome nefrótico
Diálisis peritoneal
Mixedema
Glomerulonefritis
Embolismo pulmonar
Sarcoidosis
Hipoalbuminemia
DERRAME PLEURALExudados
Enfermedad neoplásica• Enfermedad metastásica• Mesotelioma
Infecciones • TBC• Bacteria• Hongos
Enfermedad Gastrointestinal• Enfermedad pancreática• Absceso subfrénico,
intrahepático o esplénico• Ruptura Esofágica• Post Qx abdominal
Enfermedad Cardíaca• Post By - pass coronario• Sd de Dressler• Enfermedad pericárdica
DERRAME PLEURALExudados
Enfermedades gineco -obstétrica• Post parto• Sd de Meigs• Endometriosis
Enfermedad del tejido conectivo• LES• AR
Drogas• Nitrofurantoina• Amiodarona• Metotrexate
Embolismo Pulmonar (80%)
Misceláneos• Amiloidosis• Sarcoidosis• Sd de las Uñas Amarillas• SVCS
Hemotórax
Quilotórax
PAQUIPLEURITIS
Engrosamiento de la pleura como secuela de una pleuritis
• Retracción torácica en el sitio afectado• Movilidad respiratoria conservada• FVT disminuido o abolido• Área de matidez o submatidez• Murmullo vesicular débil
Derrame Pleural Derecho: subpulmonar
Manejo Derrame Pleural
Manejo Derrame Pleural
NEUMOTÓRAX
Definición
• Presencia anormal de aire en la cavidad pleural
El aire entra al espacio pleural siempre que éste (cuya presión es inferior a
la atmosférica) tenga comunicación con aire a presión atmosférica.
NEUMOTÓRAX
La severidad de los síntomas depende del tamaño del neumotórax y la condición subyacente del paciente.
Los síntomas están relacionados con el colapso pulmonar y el compromiso en el intercambio gaseoso.
El aire es reabsorbido una vez que el defecto es cerrado.
NEUMOTÓRAXClasificación
Espontáneo• Primario o secundario
Traumático• Trauma penetrante• Fractura costal• Iatrogénico
Causas de NeumotóraxPor ruptura de la pleura parietal• Comunicación a través de la pared torácica
• Trauma, inserción de catéteres, etc
Por ruptura de la pleura visceral• Comunicación desde la vía aérea o alveolos hasta el
espacio pleural• Enfisema• Fibrosis Pulmonar• Neumonía Necrotizante o Neoplasias• “Bolsas” subpleurales• Infección por Pneumocistis jiroveci• Aplicación de Presión Positiva
NEUMOTÓRAXSíntomas Principales
Dolor costal, agudo, cortante
Disnea súbita intensa
Tos quintosa, dolorosa
NEUMOTÓRAXExamen físico
INSPECCIÓN• Disminución de la expansión respiratoria• Abombamiento del lado enfermo
PALPACIÓN • Confirma lo anterior• Abolición de las vibraciones vocales
NEUMOTÓRAXExamen físico
PERCUSIÓN• Sonoridad aumentada o timpanismo
AUSCULTACIÓN• Abolición del murmullo vesicular
NEUMOTÓRAXHipertensivo
Existe un mecanismo de válvula que favorece el flujo unidireccional de aire desde el pulmón hasta el espacio pleuralProduce• Inestabilidad hemodinámica• Produce gran dificultad respiratoria• Cianosis• Taquicardia
NEUMOTORAXHipertensivo
NEUMOTÓRAXRADIOLOGÍA
Aumento de tamaño del hemitórax afectadoPérdida de las marcas vasculares del lado afectadoSe logra observar la línea de la pleura visceralPuede haber colapso pulmonarPuede asociarse a líquido pleuralDesplazamiento del mediastino y tráquea contralateral
Neumotórax Espontáneo 2°
Neumotórax, paciente en
decúbito supino
Bula apical izquierda
SÍNDROME DE ATELECTASIA
ATELECTASIA
DEFINICIÓN
Cuando hay pérdida de volumen pulmonar• Severa: colapso• Leve o localizada: atelectasia
• Afecta un segmento, lóbulo o todo un pulmón
ATELECTASIA
CLASIFICACIÓN Por reabsorción u obstructiva• Central
• Extrínseca• Intrínseca
• Periférica
Es la causa más frecuente de atelectasia
ATELECTASIA
Relajación o pasiva• Cuando el pulmón se retrae pasivamente
Cicatrizal• Fibrosis pulmonar
Adhesiva• Por disminución del factor surfactante
ATELECTASIA
OBSTRUCTIVA PASIVA CICATRIZAL ADHESIVA
Cuerpo extraño Neumotórax Secuelas de tuberculosis
SDRN
Tapones de moco
Derrame pleural Secuelas por radiación
SDRA
Carcinoma broncogénico
_ UIP TEP
AdenopatíasSLM
_ Sarcoidosis, silicosis
Uremia
ATELECTASIASíntomas funcionales
Disnea
+/- Dolor torácico
ATELECTASIAExamen físico
INSPECCIÓN
Disminución de la expansión respiratoriaRetracción del hemitórax afectadoTaquipneaDesviación de la tráquea y del mediastino hacia el lado afectadoDisminución de los espacios intercostales del lado afectado
PALPACIÓN
Confirma los hallazgos del anteriorDisminución o abolición de las vibraciones vocales táctiles
ATELECTASIAExamen físico
PERCUSIÓNMatidez de la zona correspondiente
AUSCULTACIÓNAbolición del murmullo vesicular
ATELECTASIARadiología: signos directos
Desplazamiento de cisuras adyacentes o marcas del pulmón afectadoDesplazamiento de cisuras• Hacia el lado colapsado• Es el signo más confiable de colapso
Cuando el área afectada tiene aún aire las marcas bronco vasculares aparecen más cercanas entre sí.Desplazamiento de alguna lesión (nódulo)
ATELECTASIARadiología: signos indirectos
Desplazamiento de estructuras adyacentes o cambios en la densidad.Desplazamientos de hilios pulmonares• Hacia lado afectado• Signo indirecto más confiable de atelectasia
Elevación del hemidiafragmaDesviación de la tráquea y/o mediastinoHiperinflación compensatoria del área no lesionada
SÍNDROME DE CONDENSACIÓN PULMONAR
CONDENSACIÓN
DEFINICIÓN
Cuando en el parénquima pulmonar el aire es reemplazado por inflamación o tumoración haciéndolo más compacto o más sólido.• Neumonía• Neoplasia
CONDENSACIÓNSíntomas funcionales
PolipneaCianosisDolor Tos ExpectoraciónFiebre (+/-)
CONDENSACIÓNCondiciones para obtener hallazgos al
examen físicoCompromiso superficial, periférico
Volumen mayor de 6 cm.
Extensión hasta los bronquios de al menos 3 mm de diámetro
CONDENSACIÓNExamen físico
INSPECCIÓNDisminución de la movilidad respiratoria principalmente cuando se afectan lóbulos inferioresNo disminuye el tamaño del área afectadaNo existe retracción de órganos vecinosMantiene relación I/E
PALPACIÓNConfirma lo anteriorVibraciones vocales táctiles aumentadasDisminución de la elasticidad del hemitóraxafectado
CONDENSACIÓNExamen físico
PERCUSIÓN Matidez
AUSCULTACIÓNCrepitacionesSoplo bronquialBroncofoníaPectoriloquia áfona
CONDENSACIÓNRadiología
Opacidad densa no homogénea
Bordes poco nítidos
Broncograma aéreo
INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN
DERRAME PLEURAL
MovilidadNL o
HemitóraxFVT Matidez Abolición MV
NEUMOTÓRAXMovilidadNL o
HemitóraxFVT Hipersonori-
dadAbolición MV
ATELECTASIA HEMITÓRAX FVT Matidez Abolición MV
CONDENSACIÓNMovilidad
HemitóraxNL
FVT MatidezSustituido por soplo bronquial
NEUMOPATÍA OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Síndrome enfisematoso
Neumopatía obstructiva crónica
DEFINICIÓNEs un estado de enfermedad caracterizado por obstrucción al flujo de aire que no es totalmente reversible.Esta obstrucción es progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas y gases nocivos
Neumopatía obstructiva crónica
CAUSAS PRINCIPALESBronquitis crónica• Tos productiva diaria por lo menos tres
meses al año por al menos dos años. Debe descartarse otras causas de tos crónica
Enfisema pulmonar• Distensión de los espacios aéreos distales al
bronquiolo terminal, con destrucción de las paredes
Neumopatía obstructiva crónica
UNIDAD ANATÓMICA
Acino o lobulillo primario: distal al bronquiolo terminal
Neumopatía obstructiva crónicaTIPOS DE ENFISEMA
Centrolobulillar: destrucción del centro del lobulillo y conductos alveolares periféricos• Mayor predilección por partes apicales
Panlobulillar: Destrucción de todo el lobulillo
Neumopatía obstructiva crónica
TIPOS DE ENFISEMA Paraseptal: mayor destrucción a nivel de los tabiques interlobulillares
Buloso: grandes áreas quísticas, con formación de bulas
Neumopatía obstructiva crónicaFactores de riesgo
Ambientales• Fumado activo*, pasivo• Contaminación ambiental• Exposición ocupacional (cemento, algodón, oro,
carbón)Huésped• Genéticos• Género• Estado socioeconómico• HRB, asma• Bajo peso al nacer
Neumopatía obstructiva crónicaCuadro clínico
Período preclínico entre 20 y 40 añosA partir de la quinta década de la vidaTos crónicaDisnea de esfuerzo“Ruidos en el pecho”
Neumopatía Obstructiva Crónica
Bronquitis crónica• Abotagado azul• Tos y expectoración
crónica• Crisis de disnea
asociado a sibilancias• Desarrollan más
Hipertensión pulmonar y Cor pulmonale
Enfisema• Soplador rosado• Disnea crónica que
progresa lentamente• Tórax silencioso, no
tiene sibilancias• Muy pocos
desarrollan Hipertensión pulmonar
Neumopatía Obstructiva Crónica
Neumopatía obstructiva crónicaExamen físico: Enfisematoso
INSPECCIÓNTórax en tonelÁngulo xifoideo obtuso, cifosis dorsal
PALPACIÓNExpansión disminuidaElasticidad disminuidaVibraciones vocales táctiles disminuidasDificultad para palpar el choque de punta
Neumopatía obstructiva crónicaExamen físico: Enfisematoso
PERCUSIÓNSonoridad aumentada (caja de cartón)Límite pulmonar descendido bilateralDesaparición de la matidez cardíacaDesaparición de la matidez hepática en la línea medioclavicular
Neumopatía obstructiva crónicaExamen físico: Enfisematoso
AUSCULTACIÓNMurmullo vesicular disminuido (atenuado)Espiración prolongadaSibilancias espiratorias
Neumopatía obstructiva crónicaRadiología: Enfisematoso
Aumento de la claridad pulmonarHorizontalización de costillasAumento de los espacios intercostales Descenso y aplanamiento de hemidiafragmasCorazón en gotaAumento de diámetro vertical y antero posterior
Neumopatía Obstructiva CrónicaDatos de atrape aéreo
Muchas Gracias!