¿cuándo y cómo se debe prescribir un antimicrobiano en un
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J. BarberánHospital Universitario HM MontepríncipeUniversidad San Pablo – CEUMadrid
¿Cuándo y cómo se debe prescribir un antimicrobiano en unpaciente con una úlcera por presión?
Introducción
¿Cuándo?
¿Cómo?
Antibióticos en úlceras por presión - Índice
Introducción
¿Cuándo?
¿Cómo?
Antibióticos en úlceras por presión - Índice
Úlceras por presión - Patogenia
F R I C T I O NLivesley NJ et al Clin Infect Dis 2002
Úlceras por presión - Patogenia
Isquemiatransitoria
Livesley NJ et al Clin Infect Dis 2002
Skin ulceration
No skin ulceration
Úlceras por presión - Grados
Stage I: skin intact Stage II: partial skin lossStage III: full-thickness skin loss, subcutaneous tissue exposedStage IV: muscle, tendon, bone or organs exposed
Las úlceras son solucionesde continuidad cutáneas …
Infección úlcera – Patogenia
Continuum
Infección úlcera – Continuum
Infección
Infección úlcera – patogenia
VirulenciaInóculo(planctónicas)
Aguda
ColonizaciónS. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa, …
Crónica
BiofilmsInmunoevasiónAlt cicatrizción
Colonizacióncrítica
Infección úlcera – Patogenia
White R and Cutting K. Wounds UK, 2008
Meneghin A et al. JCI 2007
Meneghin A et al. JCI 2007
Biofilms – Descenso tejido granulación In Vivo, Rabbit Ear Model
Seth AK et al. PLOS One 2012
S. aureus
P. aeruginosa
PolimicrobianaHistological sections from wild-type single species and polybacterial biofilm wounds (hematoxylin and eosin).Epithelial gap (EG)
Aislamientos (%) Flora residente (%)
Infección úlceras crónicas – Cicatrización
Gjodsbol K et al Int Wound J 2006;3:225–31.
> 1S. aureus
E. faecalis
P. aeruginosa
ECNProteus sppAnaerobios
100937152454139
> 2S. aureus
P. aeruginosa
75
Tamaño úlcera con P. aeruginosa > sin P. aeruginosa (p< 0,005)
Estudio prospectivo longitudinal de úlceras venosas (8 semanas)
Cicatrización
Madsen SM et al. APMIS 1996;104:895–9.
Estudio prospectivo longitudinal de úlceras venosas (180 días) (N= 59
Tiempo cicatirzación
S. aureus > No S. aureus
(p= 0,007) No S. aureus > S. aureus
(p= 0,02)
Infección úlceras crónicas – Cicatrización
Hogsberg T. PLoS ONE 2011;6:e20492.
Estudio retrospectivo de úlceras venosas (N= 82)
No Si
Infección úlceras crónicas – Cicatrización
Introducción
¿Cuándo?
¿Cómo?
Antibióticos en úlceras por presión - Índice
Úlcera por presión – Uso de antibióticos
Secreción purulenta
Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care. Diabetes Care 1999
Úlcera por presión – Diagnóstico infección local
Infección≥ 2
Enrojecimiento
Calor
Dolor al tacto
Induración
Secreción
Dolor
Eritema
Edema
Calor
Gardner SE. Wound Repair and Regeneration 2001
Exudado seroso
Inflamación
Retraso cicatrización
Alt. Tejido granulación
Mal olor
Ruptura herida
Úlcera por presión – Diagnóstico infección local
2007
Introducción
¿Cuándo?
¿Cómo?
Antibióticos en úlceras por presión - Índice
Infección
Celulitis en avance Osteomielitis subyacente
Sistémica
Antibiótico tópico
Antibiótico sistémico
Local“Patógenos multirresistentes”
Infección
Celulitis en avance Osteomielitis subyacente
Sistémica
Antibiótico tópico
Antibiótico sistémico
LocalPatógenos multirresistentes
Wolcott R et al. J Wound Care 2015
Healing by more than 50% in 4 weekes
- SOC (standard of care)- Wound gel only- SOC plus woung gel)
P < 0.05P < 0.05
Úlcera por presión – Tratamiento tópico
Antisépticos Antibióticos
Reducen carga bacteriana
Limitan uso antibióticos
No citotóxicos•Polihexametilen biguanida•Octenidin dihidrocloride
Prevención
Tratamiento
Alternativa a antisépticos
Patógenos MR
Tratamiento
Riesgo de resistencias
Ventajas
Gran concentración local
Escasa toxicidad sistémica
Reducción resistencias
Tratamiento ambulatorio
Eficacia no probada
Escasa penetración
Hipersensibilidad local
Alteración cicatrización
Desventajas
Úlceras crónicas – Antibióticos locales
Lipsky BA et al. Clin Infect Dis 2009; 49:1541-9
Povidone iodine versus silver sulfadiazine(Outcome: infection eradication)
Cochrane Database Syst Rev 2016
Kucan J O et al. J Am Geriatrics Society 1981
Honey versus ethoxy-diaminoacridine plus nitrofurazone(Outcome: complete wound healing)
Cochrane Database Syst Rev 2016
Yapucu Gune U et al. J Wound Ostomy and Continence Nursing 2007
Cochrane Database Syst Rev 2016
Chuangsuwanich2011
Chuangsuwanich2013
Silver mesh vs
Silver sulfadiazine
Silver alginate vs
Silver sulfadiazine
20 vs
20
13 vs
15
20,1 vs
34,6
51,7 vs
44,2
Study Intervention n Reduction wound size p
-
-
Chuangsuwanich A et al. J Med Association Thailand 2011Chuangsuwanich A et al. Arch Plastic Surg 2013
Infección
Celulitis en avance Osteomielitis subyacente
Sistémica
Antibiótico tópico
Antibiótico sistémico
LocalPatógenos multirresistentes
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018 Espejo E et al.
Characteristics n (%)n= 56
Incidence:1.70-2.78 episodes per 10,000 adult patient discharges
Úlcera cutánea – S. aureus resistente meticilina
Prevalencia (colonización / infección): 7 – 30%
Bacteriemia: 8 – 22%
Mortalidad bacteriemia día 30: 28 – 38%
Mortalidad bacteriemia al año: 55%Gurusamy KS et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013
Úlceras por presión –Localización
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018 Espejo E et al.
Howell Jones RS et al. Wound Repair Regen 2006
Nº pacientes tratadosFlucoxacilina
Amox-clavCefaclor
CefalexinaEritromicinaCotrimoxazol
CiprofloxacinoMetronidazol
Nº pacientes tratadosFlucoxacilina
Amox-clavCefaclor
CefalexinaEritromicinaCotrimoxazol
CiprofloxacinoMetronidazol
Nº pacientes sin tratarNº pacientes sin tratarP < 0,01
185.000 pacientes(Base de datos)
Gurgen M. EWMA Journal 2014
¡Muchas gracias por su atención!