Cuidados Paliativos

Una respuesta ineludible

Jorge Dureaume UCP Sanatorio Guemes

Cuidados Paliativos

• Hoy los paciente No mueren….

• ….el problema es que no responden a las maniobras habituales de resucitación…

• F Maglio, 2000

La muerte en el siglo XX

• “... Todo hombre muere varias veces, y cada vez de una manera diferente: varias veces, puesto que muere tan a menudo como desaparecen, unos a otros, los vivos que se acordaban de él, y de una muerte diferente según la calidad y profundidad de la comunicación interrumpida...”

La muerte en el siglo XX

• En este sentido, puedo afirmar que en la medida que los enfermos terminales van perdiendo o debilitando sus lazos sociales, pueden padecer una muerte social.

• Subrayo que la muerte y el morir, al igual que el enfermar, pueden ser pensados como hechos sociales respecto de los cuales los grupos construyen acciones y saberes, y no sólo son procesos definidos profesional e institucionalmente.

La muerte en el siglo XX

• No obstante, y a pesar de que sabemos que la muerte puede estar presente en cualquier lugar y situación, en ciertos espacios sociales es posible establecer un vínculo más íntimo con la muerte en tanto que, por su práctica cotidiana, algunos sujetos se encuentran más involucrados con la misma, y por ello establecen cursos de acción, tanto para sí mismos como para los demás.

La muerte en el siglo XIX

• Hablamos de muerte invertida, para referirnos a un tipo absolutamente nuevo de morir, aparecido en el transcurso del siglo XIX en algunas sociedades más industrializadas, más técnicamente avanzadas del mundo occidental.

• La muerte es expulsada, ya que existe un fuerte rechazo hacia ella y se la enmascara tras la enfermedad. Esta actitud ante la muerte, fue gestándose con anterioridad, como consecuencia de la medicalización de las conductas.

Este proceso se conformó en base a tres momentos.

• Se instala el disimulo en la relación moribundo-entorno.

• Se produce el rechazo a los cambios corporales durante el proceso de morir, por ello la muerte ha de ser hospitalaria.

• Medicalización completa de la muerte:

Como resultado de ello, la muerte pasa de ser un problema humano y

religioso a un problema de funcionamiento del cuerpo

“La atención se dirigió al cuerpo y – como tantos otros aspectos de la naturaleza – se convirtió en máquina susceptible de reparación e intervención. De esta redefinición de salud, enfermedad y muerte, así como la profesionalización consiguiente de los encargados de la salud, se desarrolló la institución del hospital tal como la conocemos. En todo caso, cualesquiera que sean sus orígenes históricos y socioculturales, el hospital es ahora, dentro de nuestra sociedad, el principal contexto en el que se suministra el cuidado sanitario, y dentro del cual se sitúa la muerte…”

Reflexión:¿Se puede pensar en una desmedicalización del proceso de

morir?

• El surgimiento de los Cuidados Paliativos en los países centrales durante los años ’60, comienza, de alguna manera, a reconocer los límites de las intervenciones con finalidades exclusivamente curativas, iniciándose la atención de los enfermos incurables y moribundos, como una nueva especialidad médica.

• la Organización Mundial de la Salud define a los Cuidados Paliativos como: “la asistencia activa y total de los pacientes y de sus familias por un equipo multiprofesional, cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo” (O.M.S.,1990).

• El objetivo de los Cuidados Paliativos es atender al enfermo y a su familia de forma integral, cuidando los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales, procurando el máximo bienestar posible, en el que, el control del dolor y del sufrimiento se constituyen en los objetivos centrales de la asistencia.

• En este contexto se promueve también, el cuidado del enfermo en el hogar – con el apoyo de cuidadores procedentes de los miembros del propio grupo doméstico – como un modo de impedir el ensañamiento terapéutico en las instituciones de salud, evitar la soledad de la hospitalización, impulsar la autonomía del paciente y de la familia frente a las necesidades físicas y psicológicas del enfermo, fortalecer los lazos familiares y sociales durante la etapa final de su vida. Sin que estas acciones y cuidados en casa, impliquen la desatención desde los servicios de salud.

Dificultades

• Inexistencia de cuidadores…

• Solicitud de familiares a las obra sociales.

• Falta de compromiso con el cuidado del paciente.

• Falta de confianza en si mismos.

• En este sentido, cabría plantear aquí, algunos interrogantes estrechamente vinculados a dichos procesos. Así, por ejemplo debemos preguntarnos frente a la propuesta de atención domiciliaria emanada de la filosofía de los Cuidados Paliativos:

• ¿Quién/quienes son capaces de hacerse cargo (con las restricciones que ello implica) de los cuidados del enfermo, del anciano o del moribundo en el hogar?

• ¿Sobre qué modelo de familia se sustenta la promoción de la internación, el cuidado y la muerte en la casa?

• Publicado 21st July 2012 por Padre Rios

“La muerte nos sucede a los vivos.

• ¿Debería la medicina intentar definir desde dentro su propia historia y tradiciones, su propio rumbo y valores?

• ¿Debería dejar que la sociedad lo haga desde fuera?

• ¿O bien definir su propio rumbo mediante un diálogo permanente con una sociedad en la cual cada uno busca una esfera, unos deberes y unos derechos propios?

• El auténtico peligro reside en someter la primera postura a la segunda, en lugar de mantenerlas en una tensión que resulte provechosa.

Revisión histórica

El cuidado de los moribundos ha estado a cargo de las ordenes religiosas durante siglos.

Surgimiento de los Hospices

Saint Cristhopher Hospice

Situación actual

• Incorporación de enfermedades crónicas a los CP.

• Aumento del uso de opoides con fines médicos

• Avances terapéuticos mas selectivos.• Se habla de sedación para evitar el

sufrimiento humano.• Uso de la vía subcutánea.

• Mejora en el pronostico vital.• Nuevo vinculo con el paciente (autonomía,

participación, CI, directivas anticipadas, participación familiar).

No obstante es conveniente recordar que:

• “La mortalidad del ser humano es del 100%”

• Marcos Gómez Sancho

• Los cuidados paliativos son una especialidad muy buena para ser verdad….

• ….pero demasiado pequeña para ser útil….

Algunos principios

• De la solidaridad: no ser indiferentes al sufrimiento ajeno.

• De la complejidad: cualquier resolución simplista debe descartarse.

• Individualismo: Velar por la singularidad.• Proporcionalidad: la justicia distributiva es

fundamental en la ética de los CP y en cualquier ética.

• De la misión institucional: Participación en la toma de decisiones.

• Principio de la humanidad: conseguir acciones proporcionadas a la humanidad del otro.

Favorecer la asistencia domiciliaria

• Una decisión consensuada, enfermo, familia equipo.

• Aceptable control de síntomas.• Periodos breves de hospitalización.

Algunos datos

• 25% de la internaciones corresponden a enfermos en el ultimo año de vida.

• El % de personas que requiere de CP varia entre un 50 y un 65%.

• De estos un 25 % son oncologicos• Un 30 a 40% enfermedades cronicas.

• El 60% de los pacientes con cáncer se beneficiarían con en una unidad de CP.

• Establecer pautas en la formación de equipos.• Mejora continua en la calidad de atención.• Garantizar el alivio del sufrimiento como

respuesta equitativa y eficaz.

Metas a seguir

• Formación continua.• Incluir CP en el plan de estudio de las

universidades y centro de formación.• Fomentar la formación de CP dentro de

hospitales y clínicas.• Individualizar los tratamientos.

• Hacer hincapié en las medidas tendientes al alivio de los síntomas.

• Plantear la sedación ante la refractariedad de síntomas intratables.

• Fomentar la segunda opinión y el CI.• Tener en cuenta las directivas anticipadas.• Incluir CP en el pregrado.

• Existe abundante evidencia de la eficiencia de los programas de CP en términos de calidad de vida.

• Es responsabilidad de las autoridades sanitarias la necesidad de desarrollar un marco político sobre la implementación de CP.

• Considerar los CP como un asunto de índole publica.

Evaluación del enfermo

• Requiere de:• Cuidadosa valoración de los problemas del paciente.• Plantear con eficacia los tratamiento adecuados.• Entender que se trata de un proceso dinámico

(cambios).

Evaluación paliativa

• Obtener información sobre la enfermedad.• Documentar diagnóstico, estudios,

tratamientos recibidos.• Analizar el impacto de los síntomas.• Escuchar lo que el paciente sabe y lo que

desea saber.• Generar empatía desde el primer encuentro.

Escala de evaluación de síntomas de Edmoton

• Dolor• Astenia• Nauseas• Depresión

• Disnea• Mareos• Apetito• Ansiedad

Valoración del síntoma

• Como interfiere en las actividades del enfermo.

• Estadificar regularmente para controlar la respuesta.

Con relación al dolor

• Determinar su origen• Severidad (escala EVA)• Interferencia en la vida diaria• Análisis de gestos no verbales

Con relación a la disnea

• Analizar FR• Respiración ruidosa (secreciones)• Uso de músculos accesorios• Estado mental• Saturación de O2.

Otras escalas

• Mini mental test de Folstein:• Orientación.• Atención• Concentración y calculo• Memoria• Lenguaje y construccion

Por ultimo

ECOG y Karfnofsky

• Ecog:• Actividad completa• Actividades sin

esfuerzos• Ambulatorio pero sin

actividad• En cama 50% del día• Postrado• Obito

• Karfnofsky:• Normal.• Actividad normal con

esfuerzo• Requiere atencion

ocacional• Invalido• Muy enfermo y

postrado• Obito

Reflexión final

• Dice el Profesor José A. Mainetti

“La vida es una enfermedad hereditariade pronóstico letal

que se transmite por vía sexual…”

• Muchas gracias…