cuidados paliativos · mayor tolerancia para el mayor aporte calórico. cuidar el entorno y tratar...

CUIDADOS PALIATIVOSMANEJO DE SÍNTOMAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

Ángeles La Font Alcalde

R3 – Medicina de Familia y Comunitaria

Eva López Fernández

R2 – Enfermería de Familia y Comunitaria

U. D. M. de Familia y Comunitaria

12 de septiembre de 2018

“Usted importa por lo que usted es. Usted importa hasta el último

momento de su vida y haremos todo lo que esté a nuestro alcance, no

sólo para que muera de manera pacífica, sino también para que, mientras

viva, lo haga con dignidad”.

Cicely Saunders

ÍNDICE

1. ¿CÓMO DEFINIMOS ENFERMEDAD TERMINAL?

2. CUIDADOS PALIATIVOS

3. BASES TERAPÉUTICAS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

4. VALORACIÓN INICIAL DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

5. CONTROL DE SÍNTOMAS

1. DOLOR

2. SÍNTOMAS DIGESTIVOS

3. SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

4. SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS

6. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

7. CUIDADOS DE LA BOCA. HIGIENE BUCAL.

8. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN

¿CÓMO DEFINIMOS ENFERMEDAD TERMINAL?

CARACTERÍSTICAS DEL ENFERMO TERMINAL:

1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

3. Presencia de problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

4. Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico, muy relacionado con la

presencia, explícita o no, de la muerte.

5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

SITUACIÓN COMPLEJA - GRAN DEMANDA DE ATENCIÓN - CUIDADOS PALIATIVOS

CUIDADOS PALIATIVOS

Los Cuidados Paliativos proporcionan bienestar, confort y soporte a los pacientes y a sus familias en

las fases finales de una enfermedad terminal.

Afirma la vida y acepta la muerte como un proceso natural. No acorta ni alarga la vida.

Proporciona alivio del dolor y de otros síntomas estresantes, integrando aspectos psicológicos y

espirituales en el cuidado.

Ayuda a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte, y apoya a la familia

durante la enfermedad y durante el duelo.

OBJETIVOS:

Conseguir la mejor calidad de vida de los pacientes y familias.

Prevención y alivio del sufrimiento mediante la detección, evaluación y tratamiento del dolor y otros

problemas físicos, psicológicos y espirituales

BASES TERAPÉUTICAS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Atención integral: aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales.

Atención individualizada y continuada.

El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo fundamental de apoyo.

Gran importancia de la atención domiciliaria.

La familia requiere también medidas específicas de apoyo y educación.

Promoción de la autonomía y dignidad. Elaborar con el enfermo los objetivos terapéuticos.

Concepción terapéutica activa. Cambiar el “no hay nada más de que hacer” por el “aún queda mucho por

hacer”.

Importancia de una atmósfera de respeto, confort, soporte, comunicación y confianza que influye de

manera decisiva en el control de síntomas.

VALORACIÓN INICIAL DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

Multidisciplinar: actuación conjunta del médico y enfermero de familia y trabajador social.

VALORACIÓN INICIAL DE CUIDADOS PALIATIVOS

Establecen un plan de intervención conjunto (paciente, familia, equipo de AP, equipos de soporte) –

Coordinación – Flexibilidad

VALORACIÓN CLÍNICA

• Motivo de inclusión.

• Diagnósticos.

• Valoración de síntomas: dolor, estreñimiento, insomnio…

• Tratamientos previos y actuales.

VALORACIÓN DE CUIDADOS

• Patrones funcionales de Gordon.

VALORACIÓN FUNCIONAL

• ABVD: Barthel

• AIVD: Lawton y Brody.

• Test Karnofsky.

VALORACIÓN PSICOLÓGICA

• Aspectos psicológicos.

• Valores y creencias

VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR

• Identificación del cuidador principal

• Situación familiar.

• Situación social: condiciones de la vivienda…

GRADO DE INFORMACIÓN

• Nivel de conocimiento.

• ¿Hasta dónde quieren saber?

• Actitud frente a la enfermedad.

1. Dolor

2. Síntomas digestivos

Anorexia

Estreñimiento/Oclusión

Naúseas y vómitos

Cuidados en la boca

3. Síntomas respiratorios

Disnea

Tos

Estertores premorten

4. Síntomas neuropsiquiátricos

Insomnio

Delirium

Síntomas digestivos: los síntomas digestivos son muy prevalentes en las fases avanzadas de las

enfermedades y en especial en el cáncer, interfiriendo de manera significativa en la calidad de vida del

enfermo y su familia y generan importante sufrimiento.

Anorexia


Nauseas y vómitos

Cuidados en la boca

Anorexia (pérdida de apetito)

Síntoma más prevalente en los pacientes paliativos después del dolor, con una incidencia

cercana al 80% en el diagnóstico de tumores gastrointestinales.

Se asocia con disminución de peso, pérdida y atrofia de masa muscular y desnutrición

grave (caquexia).

Se le suele denominar síndrome caquexia-anorexia que lleva a la disminución de energía

vital provocando astenia y apatía.

Factores propiciadores: alteraciones boca (aftas, úlceras), saciedad precoz, síntomas

digestivos, alteraciones psicológicas, tratamientos quimioterápicos…

Recomendaciones generales

Adaptar los hábitos alimentarios al paciente, evitando forzarle comer.

Pequeñas cantidades a lo largo del día en 6-7 tomas, aprovechando el momento de

mayor tolerancia para el mayor aporte calórico.

Cuidar el entorno y tratar de comer acompañado.

Evitar los olores durante la elaboración de la comida, los condimentos excesivos y

temperaturas extremas. Se pueden añadir suplementos dietéticos.

Evitar la ingesta de líquidos durante las comidas para reducir la sensación de llenado

Tratamiento farmacológico:

Fármacos orexígenos

• Corticoides: usados en pacientes con expectativas de vida inferiores a un mes

• Dexametasona 4-8 mg/día

• Acetato de megestrol: es el orexígeno de mayor efectividad, aunque tiene un

comienzo de acción lento

• Comenzar con 160 mg/día e ir aumentando dosis según respuesta clínica,

hasta un máximo de 800 mg/día




Anorexia


Nauseas y vómitos

Cuidados en la boca


"La misma mano que prescribe un opioide, debe prescribir un laxante”

Se considera el tercer síntoma más frecuente (después del dolor y la anorexia) ,

apareciendo con una frecuencia del 70-80% pacientes en fase terminal y hasta en el 90%

en pacientes tratados con opioides.

Considerar ante cuadros de agitación o dolor.

Las tres medidas básicas para prevenir el estreñimiento: dieta, hidratación y ejercicio

suelen ser insuficientes y de difícil aplicación en el enfermo oncológico que suele precisar

varios laxantes.

Excluir siempre impactación fecal y obstrucción intestinal

Morfina y estreñimiento

Efecto secundario más frecuente de los opioides .

Independiente de la vía de administración.

Mecanismo:

• disminución peristaltismo intestinal

• aumento de tono de fibra muscular lisa intestinal

• aumento de tono de válvula ileo - cecal y esfínter anal

• favorecen absorción de agua y electrólitos

Antagonistas periféricos de los receptores µ opioides: naloxona , metilnaltrexona,

naloxegol, alvimopam, naldemedina.

Etiología:

Dietéticas: ingesta inadecuada de fibra, escasa ingesta de líquidos

Ausencia de actividad física

Trastornos colorrectales: cáncer, hemorroides, fisura anal, SII

Trastornos neurológicos: neuropatía (diabetes…)

Trastornos metabólicos: hipercalcemia, hipotiroidismo

Fármacos: opiáceos, antiácidos que contienen aluminio o calcio, antidiarreicos , antihistamínicos ,

anticolinérgicos, calcio-antagonistas, colestiramina, antitusígenos (codeína), diuréticos (si hay

deshidratación), suplementos de hierro, levodopa, antidepresivos IMAO, antipsicóticos fenotiazínicos,

antidepresivos tricíclicos, alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina), laxantes (abuso).


Medidas Higiénico-Dietéticas:

•Aumentar la ingesta de líquidos

•Alimentos ricos en fibra: salvado de trigo, frutas, legumbres

•Ejercicio

Medidas generales:

•No ignorar reflejo defecar

•Hábito regular, dedicar tiempo

Poco efectivas en medicina paliativa; el 80% requieren un laxante.

Tratamiento farmacológico: laxantes orales: ablandantes

1. Formadores de masa o ablandantes: generalmente contraindicados

2. Lubricantes o detergentes (reblandecedores fecales)

3. Salinos

4. Osmóticos: soluciones no absorbibles, que ablandan las heces e incrementan la absorción de agua

• Flatulencia, molestias abdominales

• Lactulosa (duphalac*), PEG 3350 (movicol*), lactitol

Tratamiento farmacológico: laxantes orales: estimulantes: aumentan la motilidad intestinal por

estimulación nervios colónicos.

Bisacodilo (dulcolaxo*), senósidos, picosulfato sódico

• Desventajas:

•pueden causar dolores cólicos

•uso a largo plazo puede dañar el plexo mientérico, llevando a la atonía del colon

•uso prolongado puede causar Hipokaliemia

Tratamiento farmacológico: laxantes rectales

Fracaso de los laxantes orales

Estreñimiento de varios días de evolución**

1 Pautar laxante de base

2 Si no deposición en dos días: 2 micralax

3 Si no deposición: enema casen

Impactación fecal

Lesión medular

Contraindicaciones de los laxantes

Obstrucción Intestinal

Perforación Intestinal

Ileo

Condiciones de inflamación aguda del tracto intestinal (Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn,

Megacolon Tóxico).




Anorexia


Nauseas y vómitos

Cuidados en la boca

Nauseas y vómitos

"La misma mano que prescribe un opioide, debe prescribir un laxante, y es recomendable que prescriba un

antiemético”

Son de los primeros efectos secundarios que afectan al paciente en cuidados paliativos.

Las náuseas afectan al 60% de los pacientes con cáncer avanzado y los vómitos al 30%, pudiendo

llegar a afectar hasta al 40% en las últimas semanas de vida.

Etiología

Relacionadas con el tratamiento

•Quimioterapia

•Radioterapia

•Fármacos: opioides, AINEs, corticoides

Relacionadas con el cáncer

•Irritación gastrointestinal

•Hemorragia

•Obstrucción intestinal

•Aumento de la presión intracraneal

•Hepatomegalia y compresión gástrica

•Hipercalcemia, uremia

Otras causas: dolor, ansiedad, estreñimiento, tos


Control del entorno:

•ambiente tranquilo, posición adecuada, evitar la visión y olor de las comidas, preparación

vistosa de las comidas, ingestión de pequeñas porciones …, líquidos frescos y gaseosos, no

obligar

Cuidados de la boca:

•con el objetivo de evitar el mal gusto, la boca seca y la lengua saburral

•para ello son adecuados los enjuagues con infusiones de manzanilla fresca, agua de

bicarbonato, agua con gas o cocacola.

Adecuar o retirar las prótesis dentarias si potencian las náuseas.

Tratamiento farmacológico

1. Corregir las causas potencialmente tratables: gastritis, alteraciones hidroelectrolíticas,

estreñimiento, hipertensión intracraneal, ansiedad, tos…

2. Tratamiento del síntoma: elección del antiemético

Antieméticos que actúan a nivel de la zona trigger quimiorreceptora

•Antidopaminérgicos: haloperidol, levomepromazina y clorpromazina

•Antagonistas del receptor de serotonina: setrones

•Antagonista receptor neurokinina1: Aprepitant

Antieméticos que actúan a nivel periférico

•Metroclopamida y domperidona

Metroclopamida

•Receptores y Mecanismo de acción

•Central: bloqueo de receptores D2 en la CTZ y a dosis elevadas actúa como antagonista

5HT3

•Periférica: bloqueo de los receptores D2 y acción colinérgica que produce un incremento

del peristaltismo esófago - yeyunal

•Indicaciones: vómitos por morfina, éstasis gástrico, obstrucción intestinal incompleta,

vómitos por quimioterapia

•Dosis y vía

•10 – 20 mg c/4-8 horas VO,SC, IV

•Vida media plasmática: 2’5 – 5 horas

Metroclopamida

•En el caso de las náuseas inducidas por opioides están implicadas vías dopaminérgicas.

•Por ello el tratamiento de elección es la Metoclopramida debido a su mecanismo periférico

que revierte la gastroparesia del opioide y su mecanismo central antidopaminérgico capaz de

bloquear la zona quimiorreceptora estimulada por el opioide.

•Las náuseas que ocurren al principio suelen desaparecer después de una semana y

generalmente responden a:

•Metoclopramida

•Haloperidol 1’5 mg por la noche.

Metroclopamida

No administrar si obstrucción intestinal

No administrar simultáneamente con anticolinérgicos

No administrar simultáneamente (IV) con anti 5HT3

Domperidona

• La única ventaja que tiene sobre el anterior es que atraviesa menos la barrera hematoencefálica

•Menor probabilidad de reacciones extrapiramidales

•Útil en pacientes con patología cerebral (edema, infiltración…)

• Dosis y vía

•10 – 20 mg c/4-8 horas VO

•30 – 90 mg c/4-8 horas VR

Setrones

• 1ª GENERACION: ondansetrón (8 - 12 mg iv), granisetrón, dolasetrón, tropisetrón.

• 2ª GENERACION: palonosetrón (0,25 mg).

• Surgieron como tratamiento de los vómitos asociados a quimioterapia

• Son fármacos caros

• Precisa primera receta hospitalaria

• Deben reservarse para aquellos casos de quimioterapia emetizante (Profilaxis riesgo emesis alta o

moderada)y como último recurso en el paciente con vómitos incoercibles.




Anorexia


Nauseas y vómitos

Cuidados en la boca

Cuidados en la boca

Las alteraciones de la mucosa oral tienen una prevalencia elevada entre los pacientes en cuidados

paliativos. Hasta el 77% de los pacientes terminales hospitales.

Dificultan la alimentación, la comunicación, la toma de medicamentos, producen halitosis,

alteraciones del gusto, dolor, favorecen la caries…

Las complicaciones mas comunes son:

Xerostomía (sequedad de boca)

Candidiasis

Candidiasis

Favorecida por la sequedad bucal, utilización de corticoides, antibióticos, tratamientos QT y RT

Mantener una buena higiene bucodental mediante remoción mecánica de la placa con soluciones

desbridantes.

Nistatina (mycostatin*): 10 ml/8h manteniendo el enjuague el mayor tiempo posible

Cubitos de hielo + tónica

Fluconazol: dosis de choque 200-400 mg/24h seguidos de 100-200 mg/24h 7 días

Síntomas respiratorios

Disnea

Tos


Disnea

La disnea y el dolor son los síntomas que producen mayor impacto en el paciente en situación

paliativa.

La prevalencia oscila entre 21% y 64% según la patología de base y alcanza el 90% en los últimos días

de vida.

Ataque de pánico respiratorio: situación en la cuál el paciente cree que va a morir inmediatamente.

TAQUIPNEA

↓

VENTILACIÓN INEFICAZ

↓

ANSIEDAD

↓

TAQUIPNEA

Etiología: en un paciente sin causa aparente puede ser un signo ominoso.

Debidas al cáncer:

• Obstrucción

• Sustitución del tejido pulmonar, por tejido canceroso

• Síndrome de obstrucción vena cava superior

• Atelectasias

• Embolia pulmonar

• Ascitis masiva

• Distensión abdominal

Debidas al tratamiento:

• Neumonectomía

• Quimioterapia y radioterapia

Recomendaciones generales:

Habitaciones ventiladas, libres de polvo y humo, evitando las temperaturas extremas.

Dar aire fresco sobre la cara.

Mantener al paciente sentado, adoptando una postura confortable.

Proporcionar compañía tranquilizadora.

Aprender técnicas de relajación.


Broncodilatadores: aún en ausencia de roncus y sibilancias

Salbutamol 2,5 - 5 mg/6 h en aerosol

Bromuro de ipratropio: 250 – 500 picogramos/ 6h

Corticoides inhalados: en el caso de estar contraindicado salbutamol y en presencia de

broncoconstricción

Corticoides sistémicos: asma, EPOC, obstrucción tumoral, linfangitis carcinomatosa, SVCS:

dexametaxona: 2-8 mg/día im o sc o metilprednisolona mg/kg/día

Midazolam: 5-10 mg/4h sc

Morfina: 2,5-5 mg/4h sc

Si tomaba opioides previamente incrementar un 50% la dosis pautada


Disnea

Tos


Tos

La tos es un mecanismo defensivo del aparato respiratorio, pero cuando pierde su papel protector

se convierte en un síntoma molesto que puede producir: dolor, disnea, vómitos, cefalea, hemoptisis,

insomnio, fracturas costales…

Tiene una prevalencia elevada, entre el 65% y el 80% en pacientes con enfermedad respiratoria

avanzada, oncológicos terminales, cáncer de pulmón o sida.

Etiología

Debidas al cáncer

• Proceso de irritación traqueal, bronquial, pleural, pericárdico y/o del diafragma

Debidas al tratamiento

• Fibrosis postradioterapia

Concurrentes

• Infecciones

• Asma, EPOC

• Tabaquismo


Eliminar agentes agravantes de la crisis: humos, olores fuertes, productos de limpieza y

abandonar hábitos tóxicos

Hidratar las cuerdas vocales; se recomienda beber agua antes y durante las conversaciones.

Técnicas de respiración y de relajación y refuerzo de la musculatura del cuello; promover la

respiración nasal.

Reemplazar el acto de toser por el de tragar: chupar caramelos o mascar chicle durante los

accesos de tos.


Tos seca

Antitusígenos de acción central

• Codeína (codeisan*): 15-40 mg/4h vo de elección

• Dextrometorfano (romilar*): 15-30 mg/4-8h en pacientes que ya toman opioides

• Morfina: 5mg/4h

Tos húmeda

Mucolíticos no irritantes

• N-acetilcisteína


Disnea

Tos



“Flemas de la muerte” o “estertores premorten”: aparecen en la fase final de la vida.

Acumulación de secreciones en la vía respiratoria superior en un paciente demasiado débil para

poder movilizarlas.

Su prevalencia puede alcanzar hasta al 92% de los pacientes agonizantes.

Aparecen entre 16 y 52 horas antes del fallecimiento.


Colocar al paciente en decúbito lateral o acomodarlo elevando el cabecero de la cama.

Reducir el aporte de líquidos o suprimirlos.

Enfatizar que se trata de una fase normal en el proceso de fallecimeinto y que no

provocan angustia en el paciente.

La aspiración solo está indicada cuando las secreciones se encuentran a nivel de la orofaringe y de forma

puntual, puesto que esta técnica puede provocar sangrado o inducir el reflejo nauseoso.


La efectividad del tratamiento es mayor si se aplica al comienzo de la aparición de las mismas.

Su aplicación temprana evita la acumulación de secreciones.

N-butilbromuro de escopolamina: 20-40 mg/8h

Escopolamina

Síntomas neuropsiquiátricos

Insomnio

Ansiedad/depresión

Delirum

Delirium

Su prevalencia al final de la vida es elevada, a pesar de ser un síndrome infradiagnosticado: 83% en las 2

últimas semanas de vida

Los criterios para su diagnóstico son los siguientes:

•Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad de atención

•Cambio en las funciones cognitivas (memoria, orientación, lenguaje)

•Alteraciones perceptivas (ideas delirantes, alucinaciones)

•Instauración en un período breve de tiempo

•Fluctuación de la intensidad de los síntomas a lo largo del día

Entre las alteraciones de la conciencia, la desorientación temporal es la más frecuente,

destacando la inversión del ciclo sueño-vigilia

Etiología: es importante descartar causas secundarias ya que cuando no hay una causa aparente su aparición tiene mal

pronóstico y puede llegándose a considerar como una amenaza de muerte cercana.

Edad avanzada, demencia, episodios previos

Procesos infecciosos

Insuficiencia renal o hepática

Hiponatremia

Hipercalcemia

Hipoglucemia

Insuficiencia respiratoria

Fármacos: opioides, benzodiacepinas, antibióticos, esteroides, quimioterápicos…

“ Descartar siempre RAO o impactación fecal”

Opioides

Cerca del 80 % de los pacientes oncológicos son tratados con opioides a la vez que con otros

fármacos

En fases avanzadas la actividad renal suele estar disminuida

Se favorece la neurotoxicidad inducida por metabolitos

La estrategia terapeútica es:

Rehidratación

Rotación de opioides


Reorientación verbal espacio-temporal frecuente

Iluminación adecuada

Evitar ruidos o sonidos fuertes y temperaturas extremas

Facilitar audífonos, gafas…

Realizar paseos cortos o movilizaciones adecuadas

Tratamiento farmacológico: los neurolépticos constituyen el tratamiento de elección

Neurolépticos típicos

Haloperidol

Levomepromazina

Neurolépticos atípicos: menos efectos extrapiramidales

Risperidona

Olanzapina

Benzodiacepinas: indicadas ante la ineficacia o aparición de efectos adversos de los neurolépticos y

en el delirium provocado por la abstinencia alcohólica o por benzodiacepinas: Midazolam

Haloperidol

Primera línea en el tratamiento del delirium

Dosis recomendada: 1-10 mg/día vo

Se recomienda empezar con 1-2 mg subiendo progresivamente cada hora hasta llegar al control

(dosis inferiores a 20 mg/día suelen ser suficientes

Para control rápido de la agitación intensa: 2,5 mg/15-30 minutos sc durante la primera hora. Si

con la tercera dosis no se consigue control se continúa con un neuroléptico más sedante

1 mg = 10 gotas

ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

LA NUTRICIÓN Y LA HIDRATACIÓN NO ES UN OBJETIVO PRINCIPAL DE LA ATENCIÓN A

ENFERMOS TERMINALES

Supone una fuente de ansiedad y estrés para el paciente y la familia.

NORMAS GENERALES:

Fraccionar la dieta en 6-7 tomas y adaptar la

cantidad.

Flexibilizar los horarios.

Dieta blanda o semiblanda con cocciones sencillas y

bien condimentadas. Comidas apetecibles.

Mejor alimentos fríos o templados.

Evitar los alimentos de sabor y olor fuerte.

No dietas hipercalóricas, hiperprotéicas o ricas en

fibra.

No forzar al paciente a comer.

No hay alimentos prohibidos. Puede comer los

alimentos que más le apetezcan.

Comer acompañado de la familia.


ANOREXIA

• Suelen apetecer más los lácteos y derivados: yogures, batidos, helados…

• Que el plato “entre por el ojo”.

• Comer acompañado.

• Comidas templadas o frías.

• Evitar líquidos durante las comidas.

• Higiene bucal.

DISGEUSIA

• Condimentos: hierbas aromáticas, sal…

• Sabor metálico y la aversión a las carnes rojas: té de menta con limón.

• Evitar alimentos de sabor u olor fuerte.

• Comidas templadas o frías.

• Higiene bucal.

XEROSTOMÍA

• Higiene bucal.

• Labios hidratados.

• Beber líquidos sin azúcar a pequeños sorbos.

• Fruta fría, caramelos e infusiones de limón.

• Masticar trozos de piña.

• Comidas caldosas o con salsas.

• Evitar alimentos aceitosos o espesos.


AFTAS

• Dieta triturada.

• Evitar alimentos secos que se peguen al paladar (tostadas, frutos secos…).

• Evitar usar especias fuertes (pimientas) y sabores ácidos (limón, vinagretas).

• Valorar el uso de anestésicos locales: lidocaína viscosa al 2%.

NAUSEAS Y VÓMITOS

• No forzar a comer.

• Mejor pequeñas cantidades cuando el paciente lo pida.

• Alimentos secos y poco aceitosos: tostadas, galletas…

• Líquidos fríos y helados.

• Evitar: lácteos, fritos, salsas, olores fuertes, tabaco.

• Descansar después de comer en posición sentada durante 1 hora.

• Higiene bucal.

ESTREÑIMIENTO

• No se recomienda la dieta rica en fibra.

• Beber líquidos.

• Salir a pasear, dentro de las posibilidades.

• Intimidad y comodidad a la hora de realizar las deposiciones.

• Valorar la prescripción de laxantes.

CUIDADOS DE LA BOCA. HIGIENE BUCAL.

LA COMUNICACIÓN, EL BIENESTAR Y LA SATISFACCIÓN DE COMER DEPENDEN EN PARTE DE

UNA BUENA HIGIENE BUCAL

Cuidados básicos del paciente terminal. Involucrar al paciente y a la familia para que los incorporen a

la rutina diaria 3 veces al día.

Complicación más frecuente: xerostomía (60-70%).

OBJETIVOS:

Prevención del dolor de boca.

Mantener la mucosa y labios húmedos, hidratados, limpios y sin heridas.

Prevención de infecciones, halitosis, aftas bucales…

Eliminar la placa bacteriana.

Evitar preocupaciones, molestias y el aislamiento social.

CUIDADOS DE LA BOCA. HIGIENE BUCAL.

RECOMENDACIONES

Cepillo infantil suave (incluso en enfermos inconscientes): eliminación de la placa.

Dentífricos con alto contenido en xilitol y flúor.

Utilizar el dedo envuelto en una gasa: humidificar y ante signos de sangrado.

Ayudar a la salivación: sorbos de agua, masticar piña o chicles sin azúcar, manzanilla con limón, saliva artificial

o masticar pastillas de vitamina C. Uso frecuente cada 2-4 horas.

Eliminar el sarro: peróxido de hidrógeno diluido, solución de bicarbonato sódico…

Antiséptico para evitar la formación de placa: enjuagues de clorhexidina 0,2% cada 12 horas.

Evitar la halitosis: gargarismos de povidona yodada al 7,5% en caso de halitosis por boca séptica o neoplasia

oral.

Higiene de las prótesis dentales con hipoclorito sódico al 2%.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN.

La vía de elección para tratar los síntomas: vía oral.

Alternativas:

Vía intravenosa:

• Inconvenientes: dificultad para el acceso venoso y mantenimiento, difícil manejo en domicilio,

complicaciones frecuentes…

• Se recomienda para el control inicial del dolor. Sustituir por vía oral o subcutánea en las siguientes 24

horas.

Vía sublingual: útiles ciertos medicamentos (lorazepam y diazepam). No hay muchos fármacos disponibles.

Vía transdérmica:

• Inconvenientes: retraso de hasta 12-24 horas en alcanzar niveles adecuados de fármaco. Difícil control del

dolor en las primeras 72 horas. Continuación del efecto tras su retirada.

• Útil para el control del dolor estable con dosis bajas-medias de opioides.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN. VÍA SUBCUTÁNEA.

Entre el 53-70% de los pacientes terminales necesitarán alguna vía alternativa a la oral para la

administración de fármacos.

La vía subcutánea supone una opción segura y sencilla.

VENTAJAS:

Técnica poco agresiva, sencilla y segura.

Buena aceptación.

Asegura la absorción de la medicación (90% de

biodisponibilidad). Tarda entre 15-30 min en

conseguir picos en plasma.

Evita el paso por el metabolismo hepático.

El catéter puede durar hasta 7 días.

Manejable a nivel domiciliario.

Da autonomía y movilidad al paciente.

Menos efectos secundarios que la vía intravenosa.

Permite la hipodermoclisis (500-1500 ml/día por

cada vía, hasta 3000 ml/día con 2 vías).

Permite combinaciones farmacológicas en

infusores.

Sentimiento de utilidad por parte de los familiares

del paciente al ser ellos mismos los que administran

el fármaco.


INDICACIONES

• Disfagia severa u odinofagia.

• Síndrome de obstrucción intestinal.

• Incapacidad para control de síntomas por vía

oral.

• Sedación, coma, confusión o alteración del

nivel de conciencia en general.

• Agonía.

• Nauseas y vómitos incoercibles y persistentes.

• Fístulas esófago-traqueales o entero-cutáneas,

(sobretodo a nivel de intestino delgado).

• Buena opción en pacientes poco cumplidores.

• Debilidad extrema.

CONTRAINDICACIONES

• Mala adaptación del paciente, claudicación

familiar.

• Anasarca. Edema severo.

• Alteraciones de la coagulación o

trombocitopenia.

• Hipoperfusión periférica.

• Alteraciones locales:

• Zonas donde se este administrando RDT.

• Zonas con pérdida de continuidad.

• Zonas sometidas a cirugía radical.

• Infecciones de repetición en el punto de

inserción.


MATERIALES

Guantes.

Palomilla metálica de 23-25 G (catéter iv de 20-22 G)

Gasas.

Solución antiséptica.

Suero fisiológico.

Jeringas de 2-5 ml.

Apósito transparente.

Infusor, si se precisa.


ZONAS DE PUNCIÓN

Zona infraclavicular, evitando el tejido mamario.

Zona deltoidea (medicación en bolo, no hipodermoclisis).

Cuadrantes superiores de abdomen.

Cara anterior de los muslos (de preferencia para la hipodermoclisis)

Zona escapular.

Tener en cuenta las posturas habituales de cada paciente.

Evitar zonas de pliegue, articulaciones y prominencias óseas. Rotar el punto de punción.

Comprobar que haya buen grosor de tejido subcutáneo. En pacientes caquécticos se elegirá el

abdomen.


TÉCNICA DE PUNCIÓN

Explicar el procedimiento al paciente, responder a las dudas y obtener el consentimiento verbal.

Lavarse las manos y ponerse guantes no estériles. Purgar el sistema (palomilla con 0,5 ml SF).

Elegir la zona de punción y desinfectar con antiséptico. Esperar a que esté seca.

Tomar un pellizco entre el dedo índice y pulgar e insertar la aguja en la base, con un ángulo de 45º.

En el caso de las palomillas no metálicas no se recomienda la punción con ángulo de 45º, debido a que es una

posición forzada del catéter y tiende a acodarse.

El bisel se debe introducir hacia arriba. Se recomiendan girar la aguja para dejar el bisel hacia abajo en

enfermos caquécticos y para la administración de grandes volúmenes.

Aspiramos. Si refluyera sangre, cambiar la aguja y el lugar de inserción.


TÉCNICA DE PUNCIÓN

Colocar un apósito transparente, haciendo un bucle con el sistema bajo el apósito, para evitar desplazamientos

o salidas accidentales.

Lavar la línea de infusión con 1-2 ml SF.

Registrar en la Historia Clínica.

MANTENIMIENTO

Revisar la zona de punción cada 24h.

Lavar con SF tras cada administración de fármacos.

Cambiar el punto de inserción cada 3-4 días.


Hay dos formas de administrar medicación por vía subcutánea:

BOLO

• Administración de medicación de rescate.

• Efecto es discontinuo.

• Pequeños volúmenes (2-3 ml por dosis).

• Lavar la vía posteriormente con 0,5 ml de SF.

INFUSIÓN CONTINUA

• Uso de bombas de infusión.

• Consigue concentraciones plasmáticas constantes del fármaco evitando los picos.

• La velocidad máxima en hipodermoclisis es de 40-60 ml/h. El volumen máximo en hipodermoclisis es de 500-1500 ml/24h por cada vía con un máximo de 2 vías.

• La velocidad máxima en infusión de fármacoses de 3-5 ml/h.

• Se puede usar bolos de rescate si no hay buen control de síntomas.

cuidados paliativos · mayor tolerancia para el mayor aporte calórico. cuidar el entorno y tratar...

Documents