cuidados centrados en el desarrollo de los rnpt 2012
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CUIDADOS CENTRADOS EN EL
DESARROLLO DE LOS RECIEN
NACIDOS DE PRETERMINO
Andrea Mira O
Terapeuta Ocupacional
ALGUNOS CONCEPTOS
Prematurez como el nacimiento de un
niño antes de las 36 semanas y seis días
de edad gestacional
Prematurez extrema a los nacidos antes
de las 32 semanas de edad gestacional o
con peso nacimiento menor a 1500 grs.
MINSAL 2005
HISTORIA
En la década de los 60 se reconoce a la
neonatología como especialidad y entre los años
80 y 90 se produjeron importantes avances
tecnológicos, que favorecieron la sobrevida del
RN de pretérmino, y además se gatillaron
cambios en los paradigmas de trabajo
Cuidados Centrados en la
Familia
Cuidados en Promoción
del Desarrollo
• Estos modelos de atención han producido una apertura en la mirada del prematuro, pasando de un foco único que era el niño prematuro a uno donde se incorpora al ambiente físico y social que lo rodea
AVANCES QUE HAN PERMITIDO LA
EVOLUCIÓN
Corticoides prenatales
Surfactantes exógenos para la facilitación de la
distensión pulmonar y el intercambio de gases
Ventilación mecánica convencional y de alta
frecuencia
Oxido nítrico inhalatorio como mensajero químico
vasodilatador
Accesos vasculares invasivos
Nutrición parenteral especial para prematuros
Desarrollo de la perinatología
AVANCES QUE HAN PERMITIDO LA
EVOLUACIÓN
Se produjo un cambio de paradigma con la aparición de
los Cuidados Centrados en la Familia y los
Cuidados en Promoción del Desarrollo (H. Als),
los cuales están íntimamente relacionados entre si.
Un paso clave dentro del proceso fue la Iniciativa del
Hospital Amigo del Niño, la cual fue propiciada por
la OMS y UNICEF a fines de los años 80.
Esta iniciativa promueve el contacto precoz entre la
madre y su hijo, la cohabitación y la lactancia materna
(Vieira, 2003).
Al mejorar la sobrevida y calidad de
vida del RN de pretérmino,
comenzaron a surgir preocupaciones
por otros factores que podrían
interferir en el bienestar y desarrollo
futuro del menor
Efecto del
ambiente
Apego, rol
padres Desarrollo
OBSERVEMOS …
SITUACIÓN EN CHILE (2002)
Sobrevida (%) Peso
90% 1250 – 1500 grs
20% 750 - 1250 grs
Sobre 26 semanas se observa mejor pronostico
PROBLEMAS ASOCIADOS EN RNPT MENORES DE 1500 grs (Argentina, Chile,
Peru, Uruguay)
Membrana hialina (tr. en el intercambio gaseoso alveolar)
Hemorragia Intraventricular
Ductus persistente (comunicación entre aorta y circulación pulmonar que es normal en el niño antes de nacer)
Fuga aérea (Ej. Neumotorax: aire entre la pleura y pulmón)
Sepsis
Otras
PERIODO FETAL
El tercer trimestre de la vida fetal es un periodo
de: rápido crecimiento cerebral (migración,
diferenciación y mielinización)
El útero es el ambiente que proporciona os
estímulos necesarios para el proceso de
organización y maduración del SNC
“El estado natural prental constituye el primer proceso de
aprendizaje y es uno de los requisitos para sobrevivir, dado
que ayuda al organismo a la futura adaptación postnatal”
Dra. Ximena Vascopé
Klga Anira Pizarro
Experiencias ricas / Cerebros
enriquecidos
La apoptosis neuronal se produce por influencias
fetales sobre el programa genéticamente
determinado.
Conexiones y vías raramente utilizadas se
debilitan y desaparecen.
AMBIENTE INTRAUTERINO
Contención
Líquido
Tibio
Oscuro
FAV
OR
ECE
DES
AR
RO
LLO
SE
NSO
RIO
MO
TOR
AD
ECU
AD
O
Estas condiciones se ponen en jaque cuando un bebé nace
prematuramente
Rodolfo Bastias, Kinesiólogo Hospital Luis
Tisne
PERIODO FETAL
El cerebro del RNPT más que ser demasiado
inmaduro para procesar y registrar la
información, como se ha postulado en el pasado,
parece ser extremadamente sensitivo e incapaz
de seleccionar la información recibida debido a
la falta de mecanismos de control
El RNPT nos es un organismo inadecuado o
diferente, sino que es un organismo que esta
muy bien adecuado para funcionar en su
ambiente
Pamela Rojas. Desarrollo Neurosensorial
del Recién nacido
DESARROLLO SENSORIAL
Tacto:8 sem
Propiocepción:12 a 15 sem
S. Vestibular:16 a 20 sem
Gusto y olfato:24 sem
Visión: 26 a 32sem
Audición: 28sem
La maduración sigue el orden: tactil-propioceptivo-vestibular-gustatorio
DESARROLLO SENSORIAL
1er trimestre de gestación se desarrollan los sist. sens
2do trimestre entran en funcionamiento
3er trimestre se produce la integración
DESARROLLO MOTOR
Cada movimiento va acompañado por una percepción
sensorial
Movimientos reptiles: 7 sem. E.G.
Movimiento de mandíbula y deglución: 10-
12 sem. E.G
Contacto mano-mano: 16 sem. E.G.
La Contracción muscular se ejercita desde
las 14 sem E.G
32-34 semanas aparición progresiva del patrón
flexor
Anita Pizarro. Klga
Desarrollo
RNPT
Factores ambientales
Aspectos biológicos
(fisiológicos)
Patologías
PROBLEMAS CRITICOS EN EL DESARROLLO DEL SNC
Estructuralmente, el encéfalo es diferente entre un niño nacido a las 40 semanas y el de un niño que nace prematuro.
Entre el 20% al 50% presenta lesiones difusas en la sustancia blanca, lo que interfiere en la guía de las neuronas a su posición definitiva en el proceso de migración neuronal disminuyendo el volumen de sustancia gris.
PROBLEMAS CRITICOS EN EL DESARROLLO DEL SNC
Los RN de menos de 1000 grs. Al nacer enfrentan un
riesgo 70 veces mayor de presentar PC que un Rn de
término.
Mecanismos dependientes de la edad que
conducen a lesión cerebral:
Trast. De la circulación que producen un déficit de O2 y nutrientes
(hipoxia-isquemia)
Embolia o trombosis (interrumpe circulación)
Traumatismo directo sobre la bóveda craneana, las meninges o el
propio cerebro
• Estos mecanismo no explican toda la patología neurológica,
debemos considerar otras causas posibles: genéticas, tóxicas e
infecciosas.
Dra. Xiena Vascopé
DAÑOS MÁS FRECUENTES
Leucomalasia periventricular:
Necrosis de la sustancia blanca adyacente a los
ángulos de los ventrículos laterales. Actualmente
la neuroimagen muestra una lesión de la
sustancia blanca mas difusa, además de una
lesión neuronal asociada, con alteraciones
neuronal – axonal. Todo esto por un estado
incompleto del desarrollo de la irrigación
cerebral de la sustancia blanca.
DAÑOS MÁS FRECUENTES
Hemorragia peri/intraventricular : La lesión primaria corresponde a una hemorragia en los vasos de la matriz ependimaria, en donde están las ceélulas germinales que emigraran posteriormente. Puede evolucionar hacia una inundación de los ventrículos con gran daño en el cerebro, de acuerdo a las fluctuaciones del flujo
Lesiones vasculares y hemorrágicas : por trastornos trombocitos, malformaciones vasculares u otras.
DAÑOS MÁS FRECUENTES
Tóxicos : corticoides perinatales, drogas, bilirrubina, etc.
Mecanismos medioambientales : Luz intensa y permanente que altera el desarrollo de la retina, influencia a las hormonas y el ciclo sueno – vigilia. Sonidos irritantes que sobre-estimulan el S.N.C., tratamientos que restringen el movimiento, paralización por medicamentos, ,dolor, alteraciones producto de la ventilación mecánica.
Otros factores que pueden impactar el
cerebro en desarrollo
Enfermedad pulmonar crónica
Apneas recurrentes y bradicardia
Hiperbilirrubinemia
Déficits nutricionales
Hipotiroxinemia transitoria del prematuro
Exposición a corticoides
Factores ambiente físico
Factores ambiente social
Los RN de pretérmino están en riesgo de sufrir de
severos problemas en su desarrollo ya sea por la
presencia de ciertas patologías, por su fragilidad o
por la exposición temprana a un ambiente con
muchos estímulos y estresores.
Déficits sensoriales (auditivos y visuales), retraso en la
adquisición de habilidades cognitivas y de lenguaje,
déficits motores, problemas conductuales y
socioemocionales y trastornos de aprendizaje
Browne, 2004
PROBLEMAS CRITICOS EN EL DESARROLLO DEL SNC
Los Cuidados Centrados en el Desarrollo buscan
apoyar o favorecer el desarrollo cerebral del niño y
complementar los avances médicos y farmacológicos en
las unidades de neonatología con un enfoque más
humano.
Buscan disminuir los estresores y reducir los
estímulos ambientales que pueden afectar tanto la
conexión de las redes neuronales como su modo de
funcionamiento y la conducta del bebé (Warren 2001,
Westrup, 2007)
No obstante que el SNC del RNPT es
competente para la vida intrauterina, no
está lo suficientemente desarrollado
para ajustarse ni organizarse frente a
los nuevos estímulos y demandas
presentes en el contexto extrauterino
Mira, A., Bastias, R. Terapia Ocupacional
Neonatal: Una propuesta para la acción.
Rechto 2006, 6:23-32
Es importante actuar con el feto a « velocidad
feto », en vez de « velocidad adulto »; hay
que darse tiempo para identificar las respuestas
del RNPT.
No hay que olvidar que el RNPT ha sufrido un
cambio en su espacio físico, se le ha
« ampliado la casa » y perdido los limites que le facilitan su postura en flexión fisiológica.
INFLUENCIA DEL AMBIENTE
Los RNPT se sobre-estimulan fácilmente y les es difícil
adaptarse al ambiente de las unidades de neonatología.
El estrés crónico sensibiliza vías neuronales y
desarrolla ciertas regiones del cerebro
involucrado en las respuestas de ansiedad y
miedo en desmedro de otras regiones cerebrales.
AMBIENTE Y MADUREZ
SISTEMA INTRAUTERNO EXTRAUTERINO
TACTIL Estímulo térmico neutro
Liquido
Estimulo uniforme
Exceso de manipulación
Procedimientos
Dolor
PROPIOCEPTIVO Contención, presión de
las paredes uterinas.
Mov. De flexo-extensión
y rotación
Falta de contención
Postura plana
VESTIBULAR Medio líquido, aporta
oscilación y mov.
Generados por la madre
Influencia de la fuerza de
gravedad
Posición horizontal
AUDITIVO Ruidos biológicos
maternos
Sonidos ext. atenuados
Elevados niveles de
ruidos de forma
mecánica y continua
VISUAL Oscuro, ocasionalmente
luz tenue
Luz brillante
AMBIENTE NEONATOLOGIA
Fuerza de Gravedad
Sin límites de Contención
Manipulación Ruidos
Iluminación
Anaad/Scalzo (2000)
Experiencias neonatales adversas tienen su
reflejo en conductas socialmente desadaptativas.
Existen nexos entre experiencias neonatales dolorosas como la separación materna, aislamiento y negligencia, e input aferentes e incremento de la Apoptosis.
Así mismo, experiencias de dolor repetitivo e intervenciones medicas intrusivas, se relacionan con
irritabilidad, daño en la estructura de los receptores,
disminución de la sensibilidad al dolor, aum. de la
actividad, predisposición a las drogas, entre otras.
AMBIENTE
Se debe considerar el control de la luz, sonidos, el
posicionamiento y la entrega de estímulos táctiles.
La iluminación constante puede alterar los ritmos
biológicos,
La luz brillante no permite que los bebes abran sus ojos
Antes de las 38 semanas el RNPT no debiera ser expuesto al estímulo de la luz
La Exposición temprana a la luz puede producir daños sensoriales
Los estímulos visuales y auditivos pueden favorecer la des-rregulación del RNPT
Desarrollo del RNPT en UCIN
Como vimos anteriormente son varios los
factores que irán influyendo en el desarrollo del
RNPT
Debemos estar atentos a :
Posibles alteraciones del desarrollo sensorio-motor
Alteraciones deglución succión
Alteraciones posturales, deformidades de cráneo
Apego, familia.
Capacidades de autorregulación, umbral de reactividad
sensorial
Desarrollo del RNPT en UCIN
La función motora oral esta determinada
por:
Diada madre – hijo
Coord. Expresión / Succión / deglución /
respiración
Factores del desarrollo
SUCCIÓN
Compleja coord. muscular de labios, mejillas y
lengua
Patrón rítmico
Valor nutritivo
A las 24 – 28 semanas hay succión de dedos en
el útero
A las 32 semanas se obs. habilidad para coord.
sin hacer pausas en la respiración
Varia según el tipo de liq.
SUCCIÓN NO NUTRITIVA
Patrón diferente, con menor nivel de deglución
Con cambios que no afectan la respiración
Disminuye el stress
Favorece el sueño y la autorregulación
Otros Factores que Intervienen en el
Proceso de Alimentación
Edad gestacional
Calidad del tono muscular (es necesario que se
mantenga en flexión)
Inestabilidad fisiológica
Intubación, que repercute en la hipersensibilidad
e hiperextensión de cabeza y cuello
Desarrollo del RNPT en UCIN
Para comprender con mayor claridad las
complejidades del RNPT podemos utilizar la
TEORÍA SINACTIVA DE H. ALS.
Als, es la impulsora de los Cuidados Centrados
en el Desarrollo y del programa NIDCAP
Le van dando valor a las conductas del RNPT y
también incluyen a la Familia
43 H. Als en Chile
Cuidados en Promoción del Desarrollo
Los cuidados en promoción del desarrollo reconocen las vulnerabilidades físicas, psicológicas y emocionales de los bebés prematuros o de los bebés hospitalizados por diversas patologías y de sus familias
Se focalizan en minimizar las posibles complicaciones a corto o largo plazo asociadas a la experiencia de hospitalización
Se le da gran importancia a las claves o señales conductuales del bebe. El ambiente y los cuidados son modificados para potenciar las fortalezas del infante y su autorregulación
Teoría Sinactiva (5 subsistemas)
Autonómico
Motor
Estado de regulación u organización
Atencional/ interacción
Autorregulación
Sistema Autonómico: respiración, circulación y
digestión
Estabilidad
• Coloración rosada saludable
• Ritmo cardiaco estable
• Respiración suave y regular
• Digestión confortable
Malestar, incomodidad
• Coloración pálida, rojo violáceo o con manchas
• Ritmo cardiaco errático, rápido o lento
• Respiración rápida, irregular y dificultosa, con pausas
• Tos, hipo
• Arcadas, gruñir, tensión
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Guidelines for Infant Development in the
Newborn Nursery, I. Warren. 2001
Sistema Motor: tono muscular, postura y patrones de
movimiento
Organización Motora
• Tono muscular regulado
• Orientación a línea media, postura en flexión
• Movimientos contenidos y suaves
• Movimientos organizados con flexión activa
• Patrones de movimiento variados y secuenciados
Desorganización Motora
• Extremidades rígidas o flácidas
• Postura aplanada o en extensión
• Movimientos espasmódicos
• Muchos movimientos hacia la extensión, alejándose del cuerpo
Sistema de Estado Regulación: nivel de alerta,
capacidad de lograr y mantener estados de sueño y vigilia.
Estados regulados
• Estados de sueno y vigilia distinguibles
• Es capaz de mantener los estados y transitar suavemente de uno a otro
• Se queda dormido con facilidad y duerme con un patrón periódico
• Logra estar en un estado de alerta
• Llanto rítmico
Estados pobremente regulados
• Estados difusos y poco definidos
• Cambios de estado abruptos y frecuentes
• Sueño con un patrón desorganizado e impredecible
• Estados de vigilia cortos, donde se mantiene somnoliento o irritable
• Llanto débil o sin llanto
Sistema atención/interacción: en la medida que el niño
madura es capaz de producir respuestas más organizadas
Atención Organizada
• Estados de alerta focalizado
• Atención sostenida hacia estímulos visuales y auditivos.
• Conductas exploratorias (mirar, escuchar, tocar)
• Habilidad para habituarse (ignorar) a estímulos repetitivos no-significativos
Atención Desorganizada
• Bajo estado de alerta o hiperalerta
• Evita mirada, “shutting down”, irritabilidad
• Respuestas hipersensibles, apáticas o de retraimiento.
• Incapacidad de habituarse
Sistema de Autorregulación
Muestran conductas de evitación, que nos muestran que están teniendo dificultades para mantener el equilibrio
Muestran conductas de acercamiento, que nos muestran sus esfuerzos para organizarse
Estas respuestas nos dan claves para conocer el umbral de estrés del bebé, cuándo debemos modificar los cuidados y que estrategias de regulación prefiere el niño
