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Cuidado del paciente VIH:Perspectiva del internista

Infección por VIH: ¿qué debesaber y manejar un internista?

Dr. Marcelo WolffFacultad de MedicinaUniversidad de Chile

Infectología Hosp. San Borja ArriaránFundación Arriarán


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• Solicitud del examen VIH, su procedimiento y susignificado

• Hallazgos asintomáticos sugerentes de infección

• Manifestaciones clínicas sugerentes de infección

• Evaluación inicial del paciente VIH

• Manejo de complicaciones generales nooportunistas previas a derivación

• Inicio de manejo de complicaciones oportunistasfrecuentes

• Intervención del internista en pacientes bajo terapiaantiretroviral: indicaciones de inicio, adherencia,suspensión de terapia, toxicidades relevantes,interacciones

• Rol del internista en el accidente ocupacional

Estado actual de la población VIH en controlen el país: 2008

• Se estima en 35-40 mil los infectados

• Alrededor de 12 mil están en control: 10.500sistema público, 1.500 en el privado

• Hay alrededor de 8 mil en TAR en sistemapúblico (70% de los en control, 100% coberturapara quienes lo necesitan)

• Reducción de mortalidad y morbilidad en un80%

• Reincorporación de la mayoría de los pacientesal ámbito familiar y laboral


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Evolución de mortalidad anual: FundaciónArriarán 1992-2005

15,8%

1,2%

Rev Méd Chile Julio 2006

Resultados terapéuticos en el tiempo: “curva de aprendizaje”

Sobrevida Actuarial Según Año Inicio TARV

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920

Dias de Seguimiento

Pro

bab

ilid

ad

Año 1

Año 2

Año 3

Año 4

Año 5

Más de 80% de sobrevida a 6 años


4

Resultados terapéuticos en el tiempo: “curva de aprendizaje”

Sobrevida Libre de SIDA Según año Inicio TARV

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920

Dias de Seguimiento

Pro

bab

ilit

y

Año 1

Año 2

Año 3

Año 4

Año 5

70% vivo y sin SIDA a 6 años

Hombre de 45 años, desea realizarse el examenVIH. Usted le solicita el examen

• ¿Qué examen?

• ¿Cuánto se demora?

• ¿Qué procedimiento sigue el laboratorio?

• ¿Qué significa la toma de una segundamuestra?

• ¿Quién informa del resultado?


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Hombre de 45 años, desea realizarse el examenVIH. Usted le solicita el examen

• ¿Qué examen? Anticuerpos anti VIH por técnica ELISA• ¿Cuánto se demora? Resultado tamizaje es rápido (en el día), tamizaje + requiere

confirmación. Confirmación toma 3-4 semanas• ¿Qué procedimiento sigue el laboratorio? Laboratorio envía muestra positiva al ISP, ISP realiza 2

tamizajes con técnica distinta, si ambos + se informa +; siambos negativos o discrepancia se pasa a IFI. IFI + seinforma +

• ¿Qué significa la toma de una segunda muestra? La segunda muestra la solicita el laboratorio inicial con

muestras ISP +, repite tamizaje para confirmar identidad• ¿Quién informa del resultado? El médico que lo pidió

¿Cuándo sospechar infección por VIH en laconsulta general?

• Hombre de 44 años consulta por “chequeo” enestado asintomático

• Usted practica examen físico completo yencuentra………

…………y considera descartar infección por VIH


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Candidiasis oral


Molusco contagioso


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Dermatitis seboreica


Sarcoma de Kaposi (inicial noautopesquizado)


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• Hombre de 25 años con sindrome mononucleósicoincluido rash, sero negativo para CMV y VEB

• Mujer de 27 años con fiebre de 2 semanas, CEG,úlceras orales persistentes

• Hombre de 21 años con cefalea, fiebre, signosmeningeos, PL con LCR con prot 55, 120 cel, 80%mononuclears, Gluc normal

• Serología VIH no reactiva

• Cuadros pasan espontáneamente en 3 semanas

• Se repite serología VIH al cabo de 4

semanas:

• En el primer caso es dudosa

• En el segundo es positiva

• En el tercero es negativa

• ¿Qué hace?

• Manda a confirmar el 2º

• Repite el 1º

• Y nadie sabe que hacer con el 3º

Primoinfección por VIH


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Cuadros clínicos de debut de infección porVIH que pueden ser vistos por el internista

• Candidiasis orofaringea

• SK

• Neumonia bacteriana

• Neumonia intersticial

• Diarrea crónica (sin agente o agentesoportunistas)

• Baja de peso

• Adenopatías generalizadas o localizada

• Sindrome de masa cerebral


• Candidiasis orofaringea• SK• Neumonia bacteriana (una no significa nada, si

es a repetición, sospechar)• Neumonia intersticial• Diarrea crónica (sin agente o agentes

oportunistas)• Baja de peso• Adenopatías generalizadas o localizada• Sindrome de masa cerebral


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PCP


Kaposi diseminado


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TBC

linfoma

Adenopatías generalizadas: adenopatía por VIH

¿Debe investigarse infección por VIH encaso de ETS?

En teoría si pero en Chile tendría bajorendimiento

ETS en donde debe sospecharse infecciónpor VIH:

Sífilis ++++ (en hombres)Gonorrea +/-Hepatitis B ++Condiloma: en hombre + (anal +++) mujer +/-


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Manejo de VDRL + en paciente VIH

Asintomático:

a.- VDRL <1:32 sin síntomas neurológicos

P benzatina 2.4 mill IM semanal x 3 (4)

b.- Id VDRL > 1:64 independiente de síntomasneurológicos:

---! PL para descartar neurolúes

c.- Cualquier VDRL con síntomas neurológicos,oculares o vestibulares, descartar neurolúes

Neurolúes: penicilina 14-20 mill UI ev x 12-14 ds

Su paciente del “chequeo” en estado asintomáticotiene serología VIH reactiva, examen físico es

normal, ISP lo confirma

• ¿Qué hace?

El manejo del VIH es de especialista

El manejo del VIH puede estar a cargo de uninternista

(si, pero requiere capacitación especial)

• ¿Lo deriva?

• Le dan hora para 4 meses

¿Puede hacer algo en el intertanto?


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Evaluación inicial del paciente VIHasintomático

1.- Exámenes generales: hemograma VHS, PBQ,perfil lipídico

2.- Pesquisa de infecciones latentes: VDRL,Toxoplasmosis, Hepatitis B (HBsAg), TBC (PPD,Rx Torax), Chagas si es del norte

3.-Compromiso inmunológico: CD4

4.- Estado virológico: carga viral

Eco abd, PSD, serología CMV, Inmunoglob, etc: NO

Manejo inicial del paciente asintomático

Si CD4< 200: Profilaxis PCP: Cotrimoxazol 1 forte diario a tres veces por semana (alergia-! dapsona)

Enviar a TARPPD+ (> 5 mm) sin evidencias de TBC activa: HIN x 9 mesesPPD-, CD4 bajo y cicatriz rx S.E.T.A.: id PPD +HBsAg + : precaución contactos (vacunación) tener esta información presente al elegir TAR


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• Hombre de 35 años con fiebre por 3semanas, diarrea, 3 días de disnea yCEG.

• Taquipneico, cianosis, febril, algorra, sat.88%

• ¿Qué hace?

PCP

• Tratamiento:

-Oxígeno

-Cotrimoxazol

1 forte (o 2 amp) por cada 11 kilos x 11 ds

-Prednisona: 80 x5, 40 x 5, 20 x 11 ds

Terapia antibacteriana si no se estáabsolutamente seguro que sea PCP: amoxicilina(+/- clavulánico), ceftriaxona, levofloxacino


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Diarrea por 3 semanas

• Afebril, muestras se envían a cultivo, ¿terapiainicial?

loperamida más metronidazol

B hominis se trata

Isospora: cotrimoxazol 2 forte d, x 2-3 sem luego 1 diario de mantención

Criptosporidium: no tiene tratamiento efectivo

• Febril: metro más cipro

Fiebre, cefalea, con o sin signos meningeos,sin papiliedma o signos focales

• Punción lumbar:

LCR 40 células glucosa y prot. normales

Meningitis por criptococo:Amfotericina B 50 mg/dNo dar fluconazol de inicio


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Fiebre, cefalea, sin signos meningeos, consignos focales o compromiso de conciencia

TAC cerebral

PL sólo si se descarta efecto de masa oedema

Toxoplasmosis cerebral o linfomaTratar lo tratable.Sulfadiazina 1-1,5 g c 6 hPirimetamina 75-100 mg x 2 ds luego 50mg/dCorticoidesAcido folínico 15 mg

Fiebre, con o sin tos, rx torax anormal

• Baciloscopía

• Baciloscopía

• Baciloscopía

• Si + iniciar tratamiento

de inmediato:

• HIN

• RFP

• ETB

• PZA

• Vit B6


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Acude a control mujer hipertensa bajo su cuidadopor 5 años. Viene con su hijo de 23 quien recién le

ha informado que es VIH+.

• Le dice que usted es su doctor y que necesitaayuda.

• Le pregunta. ¿donde debe atenderse?

¿requiere iniciar la “triterapia”?

¿Cuánto cuesta?

¿Quién tiene mas riesgo de morir primero, ella o su hijo?

¿ Le sirve el AUGE?

¿Se cambia a FONASA o se queda en la isapre?

• ¿Donde debe atenderse?

Todos los servicios de salud tienen uncentro de atención VIH

¿Requiere iniciar la “triterapia”?

Todo paciente sintomático (B y C másnefropatía asociada a VIH), asintomáticocon CD4 bajo (<200 +++ y probablemente< 350) y embarazadas (durante embarazo)lo requiere


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• ¿Cuánto cuesta?

En el servicio público es gratis

¿Cuál es el pronóstico?

Ahora no se habla de cuando va a morir sinocuanto menos va a vivir (modelo teórico): 10años menos de lo “programado”

AUGE y VIH

• VIH está incorporado al AUGE

• Garantías:

Terapia antiretroviral de 1ª y 2ª línea

Exámenes de monitoreo: CD4 y CV

genotipificación luego de fracaso (“antiretrovirograma”)

Oportunidad: inicio TAR entre 7 y 35 ds

Garantías se aplican a Isapres con co-pago de nomás del 20% (co pago típico por TAR 1ª línea:$40.000 y <$20.000 por exámenes


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Paciente VIH en terapia antiretroviral

• ¿Debe el internista conocer todas lasdrogas antiretrovirales y lascombinaciones posibles?

Antiretrovirales disponibles en Chile 2008

Zidovudina LamivudinaAbacavir DidanosinaEstavudina TenofovirZidovudina/LamivudinaZidovudina/Lamivudina/Abacavir (combinaciones fijas)Abacavir/lamivudinaTenofovir/emtricitabina---------------------------------------------------------------Indinavir Nelfinavir *Ritonavir AmprenavirSaquinavir AtazanavirLopinavir/Ritonavir DarunavirFosamprenavir---------------------------------------------------------------

Efavirenz Nevirapina

INRT

IP

InNTRT-20 17

" *: anulado su registro por contaminación, 07/07


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¿Debe el internista conocer todas las drogasantiretrovirales y las combinaciones posibles?

• NO

• Debe conocer los principios generales.

• Cuando iniciar

• Terapia combinada

• Al menos 3 drogas

• Al menos 2 familias distintas (2 INTR+

1 INNTR o IP)

• Debe conocer las toxicidades más importantes

Preguntas generales que puede responder uninternista sobre TAR

• Debe asegurarse adherencia > 95%

• No debe suspenderse la terapia

• Si se salta una dosis, tomarla si han pasado menos de 6horas de horario

• Si requiere suspensión por razón médica importanteconsultar con especialista sobre cómo hacerlo

• Terapia antiretroviral no asegura ausencia de riesgo detransmisión del VIH

• Se requiere chequear posibles interacciones con TARantes de dar otros medicamentos

• No suspender medicamentos profilácticos/mantención amenos que el especialista lo indique


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Toxicidades importantes de Inhibidoresnucleósidos de transcritasa reversa

• Anemia +++ (AZT y AZT + 3TC:combivir)

• Lipoatrofia facial: todos (>d4T)

• Neuropatía periférica (ddI, d4T, AZT)

• S de hipersensibilidad grave: abacavir

• Acidosis láctica: todos

• Macrocitosis (AZT +++, intrascendente

Toxicidades importantes de Inhibidores nonucleósidos de transcritasa reversa

• Alergia: nevirapina

• Mareos: efavirenz

• Hepatitis: nevirapina

• Lipoacúmulo: efavirenz +/-


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Toxicidades importantes de Inhibidores deproteasa

• Diarrea: Kaletra

• Dislipidemia: todos (< atazanavir)

• Lipoacúmulo: todos (< atazanavir)

• Cólico renal: indinavir +++, atazanavir +/-

• Hiperbilirrubinemia indirecta: indinavir, atazanavir (intrascendente)

• Interacción con otros medicamentos: todos(rifampicina +++)

• Viernes a las 21.30 h, internista a dos mesesde finalizada beca de medicina interna estáde turno, llega interna angustiada pues sepinchó con la aguja con que sacó sangre depaciente VIH

• Se llama a infectólogo…

no contesta

Interna más angustiada pregunta ¿Qué hago?


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Los datos duros

• Riesgo de pinchazo: 0.3% (> si es corte, mucho menor sies exposición mucosa, piel intacta no hay riesgo)

• Riesgo decreciente: sangre >>fluidos con sangre> fluidosde cavidades estériles >saliva, vómitos, expectoración,orina, deposiciones

• Riesgo de muestra de fuente desconocida muy bajo (0.3%de pob adulta es VIH+)

• Mayor riesgo: aguja hueca, sangre visible, enfermedadavanzada o muy reciente

• Si paciente está bajo terapia efectiva riesgo es muchomenor

• Profilaxis precoz (< 4 hrs) previene 80% de las infecciones

Profilaxis post exposición

• Fuente de serología desconocida, si se cuentacon test rápido, se puede hacer siempre queresultado esté en < 3 horas

• Si muestra es + iniciar de inmediato:

Combivir 1 c 12 y derivar

• Si no se puede estudiar fuente de inmediato yaccidente de riesgo: iniciar profilaxis y decidircontinuación luego

• Si paciente está en terapia en fracaso o sesopecha resistencia

¡¡¡Mandar a buscar al infectólogo concarabineros¡


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• ¿Preguntas?

• ¿Opiniones divergentes?

• Aportes?

• Gracias

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