cuidado de salud a la medida de su vida

Visite: www.MercyCarePlan.comAZ-14-04-10

Cuidado de salud a la medida de su vida

Mercy Care Plan2013-2014 Manual de Miembros

4350 E. Cotton Center Blvd., Building D Phoenix, AZ 85040

Llame a Mercy Care Plan Servicios al Miembro Lunes a Viernes 7 a.m. a 6 p.m.602-263-3000 o 1-800-624-3879,(TTY/TDD) 711

Para correo electrónico, vaya a: www.MercyCarePlan.com, y seleccione: MercyOneSource.

INFORMACION PERSONAL

Numero de Identificacion: ____________________________________________________________

Mi PCP: __________________________________________________________________________

Número de teléfono de mi PCP: ______________________________________________________

Número de teléfono de mi Farmacia: __________________________________________________

Dirección de mi Farmacia: ___________________________________________________________

Servicios contratados están financiados en parte bajo contrato con el Estado de Arizona. Mercy Care Plan sigue leyes federales y estatales que aplican bajo el contrato con AHCCCS. Esta información de salud es general y no debe reemplazar el consejo o cuidado que recibe de su proveedor. Siempre pregúntele a su proveedor sobre sus propias necesidades de cuidados de salud.

Actualizado Marzo, 2014

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Manual para miembros de Mercy Care Plan 2013 - 2014IN

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TABLA DE CONTENIDOS

¡Le damos la bienvenida a mercy care plan! .................. 3Su Manual para miembros ................................................. 3Su Directorio de proveedores ............................................ 3Servicios al Miembro de Mercy Care Plan ...................... 3Sitio en internet de Mercy Care Plan ............................... 4Consejo Asesor de Miembros ............................................ 4Cambios de domicilio o mudanzas fuera del área ....... 4Servicios de intérpretes e idiomas ................................... 5Mercy Care Plan .................................................................... 5Información sobre proveedores ........................................ 6Preguntas frecuentes .......................................................... 6Confidencialidad de los miembros y nuestras prácticas de privacidad ....................................................... 7Información para miembros .............................................. 7Tarjeta de identificación de miembro ........................... 10

SERVICIOS CUBIERTOS

Servicios con cobertura .................................................... 11Servicios sin cobertura ...................................................... 12Servicios limitados y excluidos ....................................... 13Programa de Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento o servicios para niños (igual que las visitas de bienestar) ..................... 15Servicios dentales y de la visión ...................................... 16Servicios para mujeres....................................................... 16Servicios de planificación familiar .................................. 17Servicios de maternidad ................................................... 18Copagos y deducibles del programa de Servicios de Rehabilitación para Niños .......................................... 18Servicios de salud del comportamiento ....................... 19Servicios de manejo de enfermedades ......................... 21Servicios de farmacia ......................................................... 21Miembros de doble elegibilidad: pago de medicamentos .....................................................................23Servicios de transporte (traslados) .................................23Servicios para necesidades especiales de salud ........ 24Consejos para mantenerse saludable .......................... 24

Pautas de salud para niños ..............................................25Recursos para dejar de consumir tabaco .....................25

CÓMO OBTENER SERVICIOS

Proveedor de cuidado primario ...................................... 26Cómo aprovechar al máximo la visita al médico con “Ask me 3”..................................................................... 27Hogar médico centrado en el paciente .......................28Tipos de cuidado .................................................................28Cuidado en horas no laborables .....................................29Cobertura fuera del área...................................................30El papel de su proveedor de cuidado primario en la prestación de los servicios ................................................30Remisiones ............................................................................30Autorizaciones .....................................................................30Proceso de apelaciones ....................................................32Copagos del Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona .....................33Coseguro, copagos y deducibles de Medicare............36Si cuenta con otro seguro de salud ................................36Si recibe facturas por servicios ........................................36

INFORMACIÓN IMPORTANTE

Reclamaciones de los miembros ....................................38Fraude y abuso ....................................................................38Cambios en la familia .........................................................38Otro seguro de salud ..........................................................38Cambios en el plan de salud ............................................39Mudanzas ..............................................................................39Decisiones sobre su cuidado de salud ...........................39Si pierde elegibilidad para los recursos ......................... 41Servicios de cuidado de salud de bajo costo o con escala variable ............................................................45Recursos comunitarios: .....................................................45Servicios de cuidado dental de bajo costo o con escala variable .....................................................................48Definiciones ..........................................................................50Definiciones relacionadas con el servicio de cuidado de maternidad .....................................................53

TABLA DE CONTENIDOS

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¡LE DAMOS LA BIENVENIDA A MERCY CARE PLAN!

25 años de compromiso y cuidadoDurante más de 25 años, nuestros miembros le han confiado el cuidado de salud de sus familias a Mercy Care Plan. Para nosotros, usted no es solamente un miembro de Mercy Care Plan, es un miembro de nuestra familia. Trabajamos codo a codo con los médicos y hospitales de Mercy Care Plan para brindarle un buen servicio. Vamos un paso más allá para llegar a usted, a sus seres queridos y a su comunidad. El cuidado de salud no es lo que hacemos, sino quienes somos; es un valor compartido por todos nosotros en Mercy Care Plan.

SU MANUAL PARA MIEMBROS

Le pedimos que lea este manual. Le informa lo siguiente:

• Sus derechos y responsabilidades como miembro. • Cómo obtener servicios de cuidado de salud. • Cómo obtener ayuda con las citas. • Consejos para mantenerse saludable. • Cuáles servicios están cubiertos y cuáles no. • Definición de términos.

Y más...

Las personas con incapacidades visuales pueden solicitar el manual en un casete de audio o CD a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. El manual también se encuentra disponible en formato de texto en el sitio en Internet de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com.

Todo el material impreso de Mercy Care Plan está disponible en un formato alternativo. Para acceder a estos formatos alternativos, comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Este material (incluido el Manual para miembros y el Directorio de proveedores) no tiene costo alguno.

La información para los miembros inscritos en la DDD (Division of Developmental Disabilities, División de Discapacidades del Desarrollo) aparece en este color.

SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES

Junto con su Manual para miembros, usted recibe una lista de los médicos de Mercy Care Plan. Puede obtener un Directorio de proveedores sin costo. En este directorio, puede encontrar información sobre los PCP (Primary Care Providers, proveedores de cuidado primario) y especialistas; por ejemplo, si un proveedor acepta nuevos miembros y su idioma. Puede comunicarse con Servicios al Miembro para obtener una copia del Directorio de proveedores. Puede encontrar la lista más actualizada en el sitio en Internet de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com.

SERVICIOS AL MIEMBRO DE MERCY CARE PLAN

El Departamento de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan responde preguntas sobre beneficios, brinda ayuda para encontrar un médico, organiza el traslado a citas médicas y resuelve problemas para obtener servicios de cuidado de salud.

¡Los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan están listos para ayudarlo! Horario: de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Teléfonos: 602-263-3000 o 1-800-624-3879 (número gratuito). (TTY/TDD) 711.

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SITIO EN INTERNET DE MERCY CARE PLAN

www.MercyCarePlan.com

Visite nuestro sitio en Internet. Allí puede encontrar información actualizada sobre Mercy Care Plan. Puede buscar un médico, una farmacia, un lugar donde recibir cuidado de urgencia o un hospital que quede cerca de su casa.

También puede obtener su propia información de salud a través de nuestro portal seguro en Internet MercyOneSource. Al iniciar sesión en este sitio seguro, usted podrá hacer lo siguiente:

• Buscar el estado de un reclamo. • Verificar el estado de una solicitud de autorización previa. • Consultar quién es el PCP que le asignaron. • Enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

Nuestro sitio en Internet también está conectado a MedlinePlus. Allí puede encontrar información sobre salud o hacer lo siguiente:

• Investigar sobre un problema médico. • Leer las noticias de salud más recientes. • Averiguar sobre medicamentos y suplementos. • Buscar síntomas.

CONSEJO ASESOR DE MIEMBROS

Mercy Care Plan cuenta con un MAC (Member Advisory Council, Consejo Asesor de Miembros). El consejo está formado por miembros como usted, interesados en el cuidado de salud. Los miembros ofrecen su tiempo en forma voluntaria para prestar servicio como mínimo por dos años. Se pueden elegir miembros nuevos todos los años. El MAC aconseja a Mercy Care Plan en lo respectivo a asuntos que son importantes para los miembros. Aunque usted no forme parte del consejo, puede sugerir cambios en las políticas y los servicios llamando a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. También puede llamar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener más información sobre cómo participar en el consejo.

CAMBIOS DE DOMICILIO O MUDANZAS FUERA DEL ÁREA

Si tiene un nuevo domicilio, infórmelo a la oficina que lo ayudó con su elegibilidad. A continuación encontrará información para realizar la llamada::

• Si pasó a ser elegible mediante la oficina de KidsCare del AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona), llame al 602-417-5437 o al 1-877-764-5437.

• Si pasó a ser elegible mediante el DES (Department of Economic Security, Departamento de Seguridad Económica), llame al 602-542-9935 o al 1-800-352-8401.

• Si pasó a ser elegible mediante la Administración del Seguro Social, llame al 1-800-772-1213. Si se muda a otro condado de Arizona, llame a la oficina de su agencia de elegibilidad para informar su nuevo domicilio..

• Si se muda fuera del estado, llame a la oficina de su agencia de elegibilidad para informar su nuevo domicilio.

• Los miembros inscritos en la DDD deben llamar a su coordinador de apoyo de la DDD para informar su nuevo domicilio. El coordinador les brindará ayuda para realizar los cambios que necesite hacer.

Si no contamos con información correcta sobre su domicilio, es posible que no reciba la información importante que le enviamos. Si se muda fuera del país, del estado o del área de servicio de Mercy Care Plan, deberá elegir otro plan de salud.

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SERVICIOS DE INTÉRPRETES E IDIOMAS

Mercy Care Plan cuenta con muchos proveedores de cuidado de salud que hablan otros idiomas distintos del inglés. Consulte el Directorio de proveedores o el sitio en Internet de Mercy Care Plan (www.MercyCarePlan.com) para encontrar un médico que hable su idioma.

Puede obtener sin costo los servicios de un intérprete del lenguaje de señas o un intérprete telefónico en sus visitas de cuidado de salud. Su PCP o su especialista también pueden llamar a un intérprete mediante nuestra línea de idiomas durante su visita. Si desea que le brindemos ayuda en su idioma o tiene una dificultad de audición, llame a Servicios al Miembro y solicite un intérprete.

Si necesita información en este idioma, comuníquese con los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

Horario: de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Teléfonos: 602-263-3000 o 1-800-624-3879 (número gratuito). (TTY/TDD) 711.

MERCY CARE PLAN

Mercy Care Plan es un plan de salud que tiene contrato con el AHCCCS, una agencia de Medicaid de Arizona. Mercy Care Plan es un plan de cuidado de salud administrado. Como tal, ofrecemos cuidado de salud a nuestros miembros a través de un grupo selecto de médicos, hospitales y farmacias. Deberá utilizar médicos o proveedores (como los PCP) que formen parte de nuestra red.

Mercy Care Plan y el AHCCCS trabajan juntos para estudiar nuevos procedimientos y servicios médicos y así asegurarse de que usted reciba cuidado médico seguro, actualizado y de alta calidad. Un equipo de médicos revisa nuevos métodos de cuidado de salud y decide si deben convertirse en servicios cubiertos. El tratamiento y los servicios experimentales que están siendo investigados y estudiados no son servicios cubiertos.

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Para decidir si la nueva tecnología puede ser un servicio cubierto, Mercy Care Plan y el AHCCCS hacen lo siguiente:

• Estudian el propósito de cada tecnología. • Revisan la literatura médica. • Determinan el impacto de la nueva tecnología. • Desarrollan pautas sobre la manera y el momento en que debe utilizarse la tecnología.

INFORMACIÓN SOBRE PROVEEDORES

Su cuidado de salud es importante para nosotros. Por eso, seleccionamos cuidadosamente a los médicos y dentistas de Mercy Care Plan. Deben cumplir estrictos requisitos para poder brindarles cuidado a nuestros miembros y, a su vez, nosotros controlamos regularmente dicho cuidado. Si necesita más información sobre su médico, puede comunicarse con las siguientes organizaciones:

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN NÚMERO DE TELÉFONO SITIO EN INTERNETArizona Medical Association 1 - 800- 482-3480 www.azmedassn.orgArizona Medical Board 480-551-2700 o 877-255-2212

(número gratuito)www.azmd.gov

American Board of Medical Specialties

1-866- 275-2267 www.abms.org

Arizona State Board of Dental Examiners

602-242-1492 www.azdentalboard.org

Arizona Board of Osteopathic Examiners

480-657-7703 www.azdo.gov

Arizona State Board of Optometry 602-542-3095 www.optometry.az.gov

PREGUNTAS FRECUENTES

P: ¿Qué debo hacer si pierdo mi tarjeta de identificación de miembro (ID) o no la recibo?

A. Llamar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

P: ¿Cómo sé cómo se llama mi PCP?

R: Mercy Care Plan le envía un paquete de bienvenida. El paquete incluirá una carta de bienvenida donde figura el nombre de su PCP. También tiene su número de teléfono.

P: ¿Puedo cambiar de PCP?

R: Sí. Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener ayuda.

P: ¿Cómo puedo verificar el estado de mi autorización?

R: Llame a su PCP. Este se comunicará con Mercy Care Plan para verificar el estado de su autorización y luego le informará al respecto.

P: ¿Cómo puedo averiguar los servicios que están cubiertos?

R: En este manual se enumeran los servicios que están cubiertos y aquellos que no. Consulte la sección que corresponda. También puede preguntarle a su médico o llamar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Si tiene acceso a Internet, puede encontrar la lista de los servicios cubiertos y no cubiertos en nuestro sitio, www.MercyCarePlan.com.

P: Qué debo hacer si recibo una factura?

R: Si recibe una factura, llame al proveedor de cuidado de salud que le envió la factura y bríndele su información sobre Mercy Care Plan. Si continúa enviándole facturas, comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para solicitar ayuda.

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P: Necesito ayuda para llegar a la cita con mi médico. ¿Qué puedo hacer?

R: Primero, pregunte a vecinos, amigos o familiares si pueden llevarlo. Si no consigue a nadie que lo lleve, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para solicitar ayuda.

P: ¿A qué hospitales puedo acudir?

R: Mercy Care Plan trabaja con muchos hospitales. Consulte el Directorio de proveedores. Puede recibir servicios de cuidado de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan si tiene una emergencia médica. Puede ir a cualquier sala de emergencias o cualquier otro lugar para recibir cuidado de este tipo. Si deben hospitalizarlo por cualquier motivo, puede ir al hospital al que lo envíe su médico.

P: ¿Qué es una emergencia?

R: Una emergencia es una enfermedad que puede causar problemas graves de salud o incluso la muerte si no se la trata inmediatamente.

P: ¿Mercy Care Plan tiene centros de cuidado de urgencia?

R: Mercy Care Plan tiene centros de cuidado de urgencia en los condados de Maricopa, Pima y Yuma.

CONFIDENCIALIDAD DE LOS MIEMBROS Y NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Encontrará una copia del Aviso de prácticas de privacidad en su paquete de bienvenida.

Este aviso contiene información sobre las maneras en que Mercy Care Plan usa sus registros, incluida información sobre las actividades de su plan de salud y el pago de servicios. También explica que usted tiene derecho a consultar sus registros, obtener una copia de estos o cambiarlos. Puede obtener un juego de sus registros médicos sin costo.

Se mantendrá la privacidad y confidencialidad de su información de cuidado de salud. Esta será divulgada solo con su permiso o en la medida en que lo permita la ley.

INFORMACIÓN PARA MIEMBROS

Como miembro de Mercy Care Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Estos se enumeran más adelante. Es importante que lea y comprenda cada uno de ellos. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

Sus derechos como miembro

Información que puede obtener:

• El nombre de su PCP o de su administrador de casos. • Una copia gratuita (si la solicita y en forma anual) de sus registros médicos. También tiene derecho a

inspeccionar sus registros médicos. Es posible que no pueda obtener una copia de los registros médicos que forman parte de las notas de psicoterapia compiladas para ser utilizadas en una acción civil, penal o administrativa. Mercy Care Plan debe responder a su solicitud de los registros dentro de los 30 días. La respuesta puede ser una copia de los registros o una negación por escrito que incluya los motivos del rechazo e información sobre cómo solicitar la revisión de la negación.

• Una copia del Manual para miembros de Mercy Care Plan que reciben cuidados intensivos. • Una descripción de los servicios cubiertos. • Información sobre Mercy Care Plan, sus servicios, sus proveedores y los derechos y responsabilidades que

usted tiene como miembro. • Información sobre la manera en que Mercy Care Plan brinda cuidado de salud en horas no laborables y

cuidado de emergencia. • Información sobre cómo Mercy Care Plan les paga a los proveedores, controla costos y utiliza servicios,

independientemente de si Mercy Care Plan tiene planes de incentivos para médicos e información relacionada.

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• El derecho a saber si se requiere un seguro limitador de pérdidas. • Información sobre los resultados generales de las reclamaciones y un resumen de los resultados de las

encuestas realizadas a los miembros. • Información sobre el costo que debe afrontar si decide pagar un servicio que Mercy Care Plan no cubre. • Información sobre opciones de tratamiento y otros tipos de cuidado disponibles, así como los beneficios

o desventajas de cada opción. Puede obtener esta información explicada de tal manera que la pueda comprender y sea adecuada a su enfermedad.

• Información sobre cómo obtener servicios, incluidos aquellos que requieren autorización. • Información sobre la manera en que Mercy Care Plan evalúa tecnología nueva para incluirla como un

servicio cubierto. • Instrucciones anticipadas e información sobre cómo hacer para que se tomen decisiones en su nombre si

usted no puede tomarlas por sus propios medios. • Información sobre cambios en sus servicios o sobre qué medidas tomar si su PCP deja Mercy Care Plan.

Respeto y dignidad

• Puede recibir servicios cubiertos sin importar la fuente de pago, raza, origen étnico, nacionalidad (incluidos aquellos con dominio limitado del inglés), religión, sexo, edad, incapacidad mental o física, orientación sexual e información genética, solvencia o capacidad de hablar inglés.

• Puede obtener servicios médicos de calidad acordes a sus creencias personales, su enfermedad y su origen, en un idioma que comprenda.

• Puede obtener servicios de intérpretes si no habla inglés o si tiene dificultades de audición. Puede solicitar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan los materiales en un formato o idioma alternativos.

Decisiones sobre el tratamiento

• Puede elegir un PCP de Mercy Care Plan para que coordine su cuidado de salud. • Puede cambiar de PCP. • Puede solicitarle a su PCP información completa y actualizada sobre su enfermedad y cuidado de salud. Esto

los ayudará a usted y a sus familiares a comprender su enfermedad y a participar de las decisiones sobre su cuidado de salud.

• Puede informarse sobre los procedimientos que se le harán y quién los realizará. • Puede obtener en forma gratuita una segunda opinión de un profesional que no pertenezca a la red

únicamente si la cobertura dentro de la red no es adecuada. • Puede decidir quién quiere que lo acompañe en sus tratamientos y exámenes. • Puede solicitar la presencia de una mujer en la sala cuando se realice exámenes pélvicos o de senos. • Puede rechazar tratamientos, servicios o a un PCP y ser informado sobre qué puede suceder si no recibe

el tratamiento. Su elegibilidad o cuidado médico no dependen de su consentimiento de seguir un plan de tratamiento.

• Puede solicitarle a Mercy Care Plan que modifique o corrija sus registros médicos. • Mercy Care Plan le informará por escrito si se reduce, suspende, termina o rechaza cualquiera de los servicios de

cuidado de salud que solicitó su PCP. Debe seguir las instrucciones detalladas en la carta de aviso. • Tiene derecho a estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión usada como medida de coerción,

disciplina, conveniencia o represalia.

Servicios de cuidado de emergencia y de especialistas

• Puede recibir servicios de cuidado de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan si tiene una emergencia médica. Puede ir a cualquier sala de emergencias o cualquier otro lugar para recibir cuidado de este tipo.

• Puede recibir servicios de salud del comportamiento sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan.

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• Puede consultar a un especialista a través de una remisión de su PCP. • Puede rechazar el cuidado de un médico al que fue remitido y solicitar los servicios de otro médico. • Puede solicitar una segunda opinión de otro médico de Mercy Care Plan.

Confidencialidad y privacidad

• Tiene derecho a la privacidad y confidencialidad de su información de cuidado de salud. • Tiene derecho a hablar con los profesionales de cuidado de salud en privado.

Informar sus inquietudes

• Informar a Mercy Care Plan sobre cualquier queja o problema que tenga respecto de sus servicios de cuidado de salud.

• Puede presentarnos una apelación y obtener una respuesta dentro de un plazo razonable. • Puede brindarnos sugerencias sobre cambios en las políticas y servicios. • Tiene derecho a informar sus inquietudes relacionadas con nuestra organización.

Sus responsabilidades como miembro

Respeto

• Respetar a los médicos, farmacéuticos, personal y personas que le brindan servicios. • Cuidar su tarjeta de identificación de miembro. No perderla ni prestársela a nadie.

Compartir información

• Mostrarles a los proveedores de cuidado de salud su tarjeta de identificación de miembro o identificarse como miembro de Mercy Care Plan antes de recibir los servicios. Si tiene otro seguro además de Mercy Care Plan, mostrarle a su médico o farmacéutico la tarjeta de su otro seguro también.

• Si no entiende su enfermedad o tratamiento, pedirle al PCP que se lo explique. • Informarle a su PCP sobre cualquier otro seguro que tenga y solicitar los beneficios para los que es elegible. • Informarle a su PCP sobre todos los hechos relacionados con sus problemas de salud, enfermedades

pasadas, estadías en el hospital, medicamentos, vacunas y cualquier otro tema de salud. Avisar a su PCP o administrador de casos sobre cambios en su enfermedad.

• Notificar a Mercy Care Plan si un proveedor u otro miembro no está utilizando los beneficios de su plan de salud de manera correcta.

• Informar cambios que puedan afectar su elegibilidad, como domicilio, número de teléfono o bienes, o cualquier otro, a la persona que lo entrevistó en la oficina donde solicitó los beneficios del AHCCCS.

Seguir las instrucciones

• Conocer el nombre del PCP que le fue asignado. • Seguir las instrucciones acordadas entre usted y su PCP, incluidas las de los enfermeros y otros profesionales

del cuidado de salud. Preguntar qué sucede si no sigue estas instrucciones. • Llevar el registro de vacunas de su hijo a todas las visitas al PCP del niño.

Citas

• Programar citas médicas en horas laborables, en lugar de recurrir al cuidado de emergencia o urgencia. • Asistir a las citas. Ser puntual. Llamar al consultorio del PCP con anticipación si no puede asistir.

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TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO

Cuando se inscriba en Mercy Care Plan, recibirá una tarjeta de identificación de miembro (ID). En esta tarjeta, figura su nombre, su número de identificación y el nombre de su plan de salud, Mercy Care Plan. Si no recibe esta tarjeta, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan al 602-263-3000 o al 800-624-3879. Si la pierde, llame a Servicios al Miembro para solicitar otra. Si tiene una licencia de conducir de Arizona o su identificación emitida por el estado, el AHCCCS tomará la foto de la MVD (Motor Vehicle Division, División de Vehículos Motorizados) del Arizona Department of Transportation (Departamento de Transporte de Arizona). Cuando los proveedores accedan a la pantalla del AHCCCS para verificar su elegibilidad, verán su fotografía (si está disponible) con los detalles de su cobertura.

Cuide su tarjeta de identificación. No se la dé a nadie, excepto a aquellas personas que le brindan servicios de cuidado de salud. Si presta, vende o regala su tarjeta de identificación a cualquier otra persona, es posible que deje de ser elegible para los beneficios del AHCCCS o que se inicien acciones legales en su contra.

Si pierde la elegibilidad, no tire su tarjeta de identificación de miembro, ya que no le daremos otra si vuelve a serlo.

CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO

• Mercy Care Plan le enviará una tarjeta de identificación de miembro. • Si la pierde, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan al 602-263-3000 o

al 1-800-624-3879 (número gratuito). (TTY/TDD) 711. • Asegúrese de llevar la tarjeta con usted y de mostrársela a sus proveedores de

cuidado de salud cada vez que recibe servicios. • CONSERVE su tarjeta de identificación incluso si pierde la elegibilidad.

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Manual para miembros de Mercy Care Plan 2013 - 2014

SERVICIOS CON COBERTURA

Para todos los miembros1. Cuidado en hospital (se aplican limitaciones). 2. Visitas al consultorio del médico, incluidas las

visitas a los especialistas.3. Pruebas de detección y evaluación de riesgos

de salud.4. Asesoramiento nutricional.5. Identificación y evaluación de la pérdida de

audición.6. Visitas al laboratorio y radiografías.7. Equipo médico duradero y suministros.8. Medicamentos incluidos en la Lista de medicinas

cubiertas de Mercy Care Plan. Los miembros de Medicare recibirán las medicinas a través de Medicare Parte D.

9. Cuidado de emergencia.10. Cuidado para estabilizar al paciente después de

una emergencia.11. Servicios de cuidado de salud domiciliario (como

enfermería y ayuda domiciliaria) en lugar de una hospitalización.

12. Hogar de ancianos, cuando se utiliza en lugar de una hospitalización, hasta 90 días por año.

13. Servicios de rehabilitación con internación (incluye terapias ocupacional, del habla y física).

14. Terapia respiratoria15. Inmunizaciones de rutina.16. Trasplantes de órganos y de tejido aprobados

por el AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona) y medicamentos con receta relacionados (Se aplican limitaciones. Consulte los cambios en los beneficios en las páginas 12 a 14).

17. Diálisis renal.18. Cuidado médicamente necesario de los pies (se

aplican limitaciones).19. Cuidado de maternidad (cuidado prenatal,

trabajo de parto y parto y posparto).20. Servicios de planificación familiar.21. Servicios de salud del comportamiento.22. Transporte médicamente necesario y

de emergencia.23. Alimentos médicos, con limitaciones.24. Cuidado de emergencia para enfermedades de

los ojos; extracción de cataratas.25. Cuidado de urgencia.26. Centro para enfermos terminales.27. Exámenes de bienestar y pruebas de detección

preventivas.

Servicios adicionales cubiertos para niños (menores de 21 años de edad)

1. Visitas del programa de EPSDT (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento) (igual que las visitas de bienestar).

2. Identificación, evaluación y rehabilitación de la pérdida de audición.

3. Cuidado personal médicamente necesario. Esto puede incluir ayuda para bañarse, ir al baño, vestirse, caminar y otras actividades que el miembro no puede realizar por motivos médicos.

4. Servicios dentales preventivos de rutina, incluidos los exámenes de salud oral, las pruebas de detección, las limpiezas, los tratamientos con fluoruro, los selladores dentales, la educación sobre higiene oral, las radiografías, las obturaciones, extracciones y otros procedimientos terapéuticos y médicamente necesarios.

5. Servicios de la visión, incluidos exámenes y lentes con receta (se cubre una selección limitada de lentes y marcos).

6. Terapias del habla, ocupacional y física ambulatorias.

7. Servicios de quiropráctico.8. Sedación consciente.9. Dispositivos adaptativos (para miembros de la

DDD [Division of Developmental Disabilities, División de Discapacidades del Desarrollo] únicamente).

10. Visitas médicamente necesarias del profesional al hogar del miembro (para miembros de la DDD únicamente).

11. Ropa interior para la incontinencia, con limitaciones.

12. Servicios de cuidados intensivos para miembros de la DDD inscritos en el programa de CRS (Children’s Rehabilitative Services, Servicios de Rehabilitación para Niños).

Servicios adicionales para los inscritos en el programa QMB (Qualified Medicare Beneficiaries, Beneficiarios Calificados de Medicare)

1. Servicios de quiropráctico.2. Terapia ocupacional ambulatoria.3. Cualquier servicio cubierto por Medicare pero no

por el AHCCCS.

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SERVICIOS SIN COBERTURA

Para todos los miembros1. Servicios de un proveedor que NO es proveedor

de Mercy Care Plan (a menos que el plan de salud los haya aprobado previamente).

2. Servicios o artículos cosméticos.3. Artículos de cuidado personal como peines, hojas

de afeitar, jabón, etc.4. Cualquier servicio que necesite autorización

previa y no haya sido autorizado previamente.5. Servicios o artículos entregados en forma

gratuita o que generalmente no se cobran.6. Servicio especial de enfermería, a menos que sea

médicamente necesario y haya sido aprobado previamente.

7. Terapia física que no es médicamente necesaria.8. Circuncisión de rutina.9. Servicios que el director médico del plan de salud

determinó que son experimentales.10. Abortos y asesoramiento sobre abortos, a

menos que sean médicamente necesarios, que el embarazo sea consecuencia de violación o incesto, o si una enfermedad relacionada con el embarazo pone en peligro la vida de la madre.

11. Servicios de salud si usted está en prisión o en un centro para el tratamiento de la tuberculosis.

12. Trasplantes experimentales de órganos, a menos que el AHCCCS los apruebe.

13. Operaciones de cambio de sexo y reversión de esterilización voluntaria.

14. Medicamentos y suministros sin receta.15. Tratamiento para enderezar los dientes, a menos

que sea médicamente necesario y esté aprobado por Mercy Care Plan.

16. Medicamentos con receta no incluidos en nuestra Lista de medicinas cubiertas, a menos que sean aprobados por Mercy Care Plan.

17. Exámenes físicos cuyo propósito es reunir los requisitos para empleos o actividades deportivas.

Otros servicios sin cobertura para adultos (adultos de 21 años de edad y mayores). Estos servicios están disponibles para los miembros de Mercy Care Advantage.

1. Audífonos.2. Exámenes rutinarios de ojos para lentes de

contacto o anteojos con receta.3. Servicios dentales de rutina.4. Servicios de quiropráctico (excepto para los

miembros del programa QMB).5. Terapias del habla y ocupacional ambulatorias.

Si desea más información sobre Mercy Care Advantage, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Advantage.

Puede hacerlo las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Teléfonos: 602-263-3000 o 1-800-624-3879, (TTY/TTD) 711

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Servicios limitados y excluidosLos siguientes servicios no están cubiertos para adultos de 21 años de edad y mayores. (Si usted es miembro del programa QMB, seguiremos pagando su deducible y coseguro de Medicare para estos servicios).

BENEFICIO O SERVICIO

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO

SERVICE EXCLUSIONS OR LIMITATIONS

Bombas de insulina

Una máquina que se utiliza para inyectar insulina a lo largo del día a una persona que la necesita.

El AHCCCS no pagará las bombas de insulina. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado de la bomba) y la reparación de las piezas de la bomba.

Chalecos de percusión

Un chaleco que se coloca en el pecho de la persona y que, mediante vibraciones, afloja la mucosidad.

El AHCCCS no pagará los chalecos de percusión. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del chaleco) y la reparación del chaleco.

BAHA (Bone-Anchored Hearing Aid, audífono anclado al hueso)

Un audífono implantado quirúrgicamente en el hueso cercano al oído para transmitir el sonido.

El AHCCCS no pagará los BAHA. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del audífono) y la reparación de cualquier pieza.

Implantes cocleares

Un dispositivo pequeño que se implanta quirúrgicamente en el oído para poder escuchar.

El AHCCCS no pagará los implantes cocleares. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del implante) y la reparación de cualquier pieza.

Microprocesador controlador de la articulación del miembro inferior o prótesis

Un dispositivo que reemplaza una parte faltante del cuerpo y utiliza una computadora para mover la articulación.

El AHCCCS no pagará la prótesis para un miembro inferior (pierna, rodilla o pie) que incluya un microprocesador (chip de computadora) que controle la articulación.

Ortótica Un soporte o aparato ortopédico para articulaciones o músculos débiles. También se utiliza como soporte para una parte deforme del cuerpo.

El AHCCCS no pagará la ortótica. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo y la reparación de las piezas que componen el aparato. “Ortótica” hace referencia a aparatos ortopédicos para la pierna, férulas para la muñeca y aparatos para el cuello.

Se cubrirá tanto el mantenimiento (cuidado de los aparatos existentes) como la reparación de las piezas.

Servicios dentales de emergencia

Estos servicios se prestan cuando necesita recibir cuidado inmediato porque tiene, por ejemplo, una infección grave en la boca o dolor de muela o mandíbula.

El AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos los servicios dentales de emergencia), a menos que se trate de un servicio médico o quirúrgico relacionado con el cuidado dental (oral). Los servicios dentales cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores deben estar relacionados con el tratamiento de una enfermedad, que incluye dolor grave, infección o fractura de la mandíbula. Estos servicios incluyen examen de la boca, radiografías, cuidado de fractura de la mandíbula o boca, administración de anestesia y medicamentos para el dolor o antibióticos.

También tienen cobertura determinados servicios que se prestan antes de un trasplante y una extracción profiláctica del diente cuando se prepara al paciente para un tratamiento con radiación para cáncer de mandíbula, cuello o cabeza.

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BENEFICIO O SERVICIO

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO

SERVICE EXCLUSIONS OR LIMITATIONS

Estadías en hospital

Estadía en un hospital de cuidados intensivos, incluidos los hospitales de cuidados especializados y de rehabilitación.

Habrá un límite de hospitalización de 25 días para adultos de 21 años de edad y mayores dentro de un período de 12 meses. Los 12 meses se extenderán desde el 1.° de octubre hasta el 30 de septiembre del año siguiente. El AHCCCS dejará de pagar las estadías en hospital después de los 25 días. Se aplicarán algunas excepciones.

Servicios brindados por un podiatra

Cualquier servicio prestado por un médico que trata problemas en los pies y tobillos.

El AHCCCS no pagará los servicios brindados a adultos por un podiatra o un cirujano especializado en podiatría. Comuníquese con su plan de salud para consultar otros proveedores contratados que realizan procedimientos médicamente necesarios en pies y tobillos, incluidas las cirugías reconstructivas.

Trasplantes La transferencia de un órgano o de células de la sangre de una persona a otra.

La aprobación depende de la necesidad médica y de que el trasplante figure en la lista de trasplantes cubiertos, ya que solo se cubrirán los trasplantes que figuren en dicha lista del AHCCCS.

Terapia física Ejercicios explicados o brindados por un terapeuta físico para fortalecer a una persona o mejorar su capacidad de movimiento.

Las visitas de terapia física ambulatoria se limitan a 15 por año de contrato (desde el 10/1 hasta el 9/30).

Los miembros cubiertos por Medicare deben comunicarse con el plan de salud para saber cómo se contarán las visitas.

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PROGRAMA DE SERVICIOS DE EVALUACIÓN TEMPRANA Y PERIÓDICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO O SERVICIOS PARA NIÑOS (IGUAL QUE LAS VISITAS DE BIENESTAR)

El programa de EPSDT (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento) es un programa de salud completo destinado a los niños. Su objetivo es prevenir, tratar, corregir y aliviar los problemas mentales y físicos de los miembros del AHCCCS menores de 21 años de edad. Además, el propósito del EPSDT es garantizar que los recursos de cuidado de salud estén disponibles y sean accesibles. El programa intenta ayudar a que los beneficiarios de Medicaid utilicen estos recursos en forma efectiva. Los servicios del EPSDT brindan cuidado de salud completo mediante la prevención primaria, la intervención temprana, el diagnóstico, el tratamiento médicamente necesario y el cuidado de seguimiento de problemas tanto de la salud física como del comportamiento de miembros del AHCCCS menores de 21 años.

Los servicios del EPSDT incluyen lo siguiente:

• servicios de detección; • servicios de la visión; • servicios dentales; • servicios de audición, y • todos los otros servicios médicamente necesarios, obligatorios y opcionales, enumerados en la subsección

1396d(a) del título 42 de la ley federal del USC (United States Code, Código de los EE. UU.) para corregir o aliviar defectos, enfermedades y afecciones físicas o mentales identificadas en una prueba de detección del EPSDT, sin importar si dichos servicios se encuentran cubiertos o no según el plan estatal del AHCCCS.

• Las limitaciones y exclusiones, excepto el requisito de necesidad médica y de elegir la opción más económica, no se aplican a los servicios del EPSDT.

Una visita de bienestar infantil equivale a una visita del EPSDT e incluye todas las pruebas de detección y los servicios descritos en el EPSDT del AHCCCS y en los programas dentales periódicos.

Monto, duración y alcance: La Medicaid Act (Ley de Medicaid) define los servicios del EPSDT. Entre ellos figuran los siguientes: servicios de detección, servicios de la visión, dentales, de audición y “todos los otros servicios necesarios de cuidado de salud, de diagnóstico y tratamiento y otras medidas, enumerados en la subsección 1396d(a) del título 42 de la ley federal del USC, cuyo fin sea corregir o aliviar defectos, enfermedades y afecciones físicas o mentales descubiertos mediante los servicios de detección, sin importar si dichos servicios están cubiertos por el plan estatal (AHCCCS)”. Esto significa que los servicios cubiertos del EPSDT incluyen aquellos que corrigen o alivian defectos, afecciones y enfermedades físicas y mentales descubiertos durante el proceso de detección. Dichos servicios deben estar incluidos en una de las 28 categorías opcionales y obligatorias de “asistencia médica”, según se define en la Medicaid Act. Los servicios cubiertos del EPSDT incluyen las 28 categorías de servicios enumeradas en la ley federal, incluso si no figuran como cubiertos en el plan estatal del AHCCCS o en los estatutos, las reglas o las políticas del AHCCCS, siempre que los servicios sean médicamente necesarios y económicos.

La cobertura del EPSDT incluye, entre otros, los siguientes servicios: servicios de hospital con internación y ambulatorios, servicios de laboratorio y radiografías, servicios de médicos y de practicantes de enfermería, servicios dentales, de terapia, de salud del comportamiento y de planificación familiar. También incluye medicamentos, suministros médicos, dispositivos protésicos, anteojos y transporte. Además, el EPSDT cubre servicios preventivos, de diagnóstico, de detección y de rehabilitación. Sin embargo, los servicios del EPSDT no incluyen los servicios con fines únicamente cosméticos o que no son económicos en comparación con otras intervenciones.

Copagos y deducibles del programa de Servicios de Rehabilitación para Niños

El programa de CRS (Children’s Rehabilitative Services, Servicios de Rehabilitación para Niños) brinda tratamiento médico centrado en la familia, rehabilitación y servicios de apoyo relacionados para niños menores de 21 años con determinadas enfermedades crónicas e incapacidades contempladas en el programa.

Si Mercy Care Plan considera que un niño puede calificar para el CRS, presentaremos una solicitud para él. Si lo aceptan, la familia puede decidir participar o no en el CRS. Si su hijo participa en el CRS, puede obtener servicios especiales a través de una clínica o proveedor del CRS. Deberá programar, cambiar o cancelar la cita de su hijo con la clínica o proveedor del CRS. Es posible que se le asigne una MSIC (multi-specialty, interdisciplinary clinic,

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clínica interdisciplinaria de varias especialidades). Este es un centro o grupo de proveedores donde los médicos y otros proveedores se reúnen con los miembros del CRS y sus familias. Esto ayuda a que los médicos, los proveedores y los familiares trabajen juntos para coordinar la atención del miembro.

Los miembros que cuentan con seguro privado no están obligados a utilizar los servicios del programa de CRS. Si el miembro utiliza los servicios de la red del seguro privado para una enfermedad cubierta por el CRS, Mercy Care Plan será responsable de todos los deducibles y copagos correspondientes. Los miembros que no cuentan con un seguro primario, se niegan a participar en el proceso de solicitud de inscripción en el CRS o a recibir los servicios cubiertos por el CRS a través de este programa pueden recibir una factura del proveedor que brinda un servicio no autorizado cubierto por el CRS.

Los miembros de la DDD (Division of Developmental Disabilities, División de Discapacidades del Desarrollo) con afecciones cubiertas por el CRS pueden continuar inscritos en Mercy Care Plan para recibir servicios de cuidados intensivos. Estos miembros obtendrán sus servicios del CRS a través de UnitedHealthcare Community Plan.

SERVICIOS DENTALES, DE LA VISIÓN Y EXÁMENES DE BIENESTAR

Para todas las citas, incluidas las citas dentales, debe programar una cita con un proveedor de la red. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

Miembros menores de 21 años de edadServicios dentales: Se cubren dos (2) visitas dentales de rutina y preventivas por año para los miembros menores de 21 años de edad. Es importante que lleve a sus hijos al dentista dos veces al año para mantener sanos sus dientes. La primera visita de sus hijos al dentista debe ser antes cumplir el primer año de edad. Sus visitas al dentista deben realizarse dentro de los 6 meses y 1 día después de su visita anterior.Vision: RServicios de la visión: Se cubren servicios de la visión de rutina y de emergencia para miembros menores de 21 años de edad. No necesita una remisión del PCP (Primary Care Provider, proveedor de cuidado primario) de su hijo para obtener estos servicios. Miembros de 21 años de edad y mayoresServicios dentales: No se cubren los servicios dentales de rutina para miembros de 21 años de edad o mayores. El AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos los servicios dentales de emergencia), a menos que se trate de un servicio médico o quirúrgico relacionado con el cuidado dental (oral). Los servicios dentales cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores deben estar relacionados con el tratamiento de una enfermedad, que incluye dolor grave, infección o fractura de la mandíbula. Estos servicios incluyen examen de la boca, radiografías, cuidado de fractura de la mandíbula o boca, administración de anestesia y medicamentos para el dolor o antibióticos. También tienen cobertura determinados servicios que se prestan antes de un trasplante y una extracción profiláctica del diente cuando se prepara al paciente para un tratamiento con radiación para cáncer de mandíbula, cuello o cabeza.Servicios de la visión: La cobertura de la visión para miembros de 21 años y mayores incluye servicios de la visión de emergencia y algunos médicamente necesarios (como la extracción de cataratas). Los miembros con diabetes deben visitar a un oftalmólogo una vez por año para someterse a un examen de retina.Exámenes de bienestar: Los exámenes de bienestar y las pruebas de detección preventivas incluyen, entre otros, exámenes de bienestar para las mujeres, exámenes de senos y de próstata. Estos exámenes están cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores. La mayoría de las visitas de bienestar (también denominadas “chequeos” o “exámenes físicos”) incluyen la creación de la historia clínica, un examen físico, pruebas de salud de detección, asesoramiento sobre salud e inmunizaciones médicamente necesarias. (Consulte la cobertura del programa de EPSDT en relación con los exámenes de bienestar para miembros menores de 21 años de edad).

SERVICIOS PARA MUJERES

Las mujeres inscritas tienen acceso directo a los servicios preventivos y de bienestar prestados por un ginecólogo de la red de Mercy Care Plan sin la remisión de un PCP.

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Es muy importante que las mujeres sexualmente activas visiten a su PCP o a un obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan todos los años. Las pruebas de Papanicolaou y las mamografías son exámenes importantes que pueden salvarle la vida. Una prueba de Papanicolaou sirve para verificar la presencia de cáncer de cuello uterino y la mamografía, la presencia de cáncer de seno.

Se recomienda a las mujeres sexualmente activas o mayores de 21 años de edad la realización de una prueba de Papanicolaou cada uno a tres años (1 a 3). Las mujeres inscritas en Mercy Care Plan pueden visitar a su PCP o a un obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan para someterse a una prueba de Papanicolaou. Para consultar a un médico obstetra o ginecólogo, no es necesario que antes vea o consulte a su PCP. Puede encontrar este tipo de médicos en el Directorio de proveedores o ingresando en www.MercyCarePlan.com.

Mercy Care Plan también recomienda a las mujeres de 40 años de edad y mayores la realización de una mamografía cada uno a dos (1 a 2) años. Puede llamar al médico para solicitarle una orden para una mamografía. Luego puede programar una cita para la mamografía llamando al centro radiológico. Puede encontrar una lista de centros radiológicos en su área en su Directorio de proveedores o ingresando en www.MercyCarePlan.com.

SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Los servicios de planificación familiar son administrados por Aetna Medicaid Administrators, LLC. Hable con su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos servicios tienen cobertura; es decir, no debe pagar por ellos, y están disponibles para los miembros masculinos y femeninos en edad reproductiva. Los servicios cubiertos incluyen los enumerados más abajo.

Hable con su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos son los servicios cubiertos:

• Orientación para anticoncepción. • Píldoras. • Depo-Provera. • DIU (dispositivos intrauterinos). • Diafragmas. • Preservativos. • Espumas y supositorios. • Esterilización masculina y femenina (los miembros deben tener 21 años o más para realizarse la ligadura de

trompas y vasectomía). • Planificación familiar natural. • Anticoncepción oral de emergencia poscoital; no se requiere autorización previa. • Exámenes médicos y de laboratorio, incluidos ultrasonidos relacionados con la planificación familiar. • Tratamiento de complicaciones ocasionadas por el uso de anticonceptivos. • Esterilización de trompas por vía histeroscópica.

Los siguientes NO son servicios cubiertos de planificación familiar:

• Servicios para la infertilidad, entre ellos, los exámenes de diagnóstico, el tratamiento o la reversión de la infertilidad quirúrgica.

• Asesoramiento sobre interrupción del embarazo. • Interrupción del embarazo e histerectomía.

Servicios de extensión de planificación familiar según la Sixth Omnibus Budget Reconciliation Act

Puede ser elegible para recibir servicios de planificación familiar por hasta dos (2) años después de haber tenido a su bebé. Esto forma parte del Programa de Servicios de Extensión de Planificación Familiar brindando según SOBRA (Sixth Omnibus Budget Reconciliation Act, Sexta Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria). Llame a su oficina de elegibilidad local para obtener más información. Si pierde la elegibilidad para los servicios de planificación familiar, comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para solicitar ayuda. Mercy Care Plan le brindará una remisión para recibir servicios de planificación familiar de bajo costo o sin costo. También hay una lista de recursos de bajo costo o sin costo al final del manual.

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SERVICIOS DE MATERNIDAD

Las mujeres embarazadas necesitan cuidados especiales. Si está embarazada, llámenos lo antes posible para elegir un obstetra o ginecólogo, o una enfermera obstetra certificada. También le enviaremos un folleto sobre maternidad con mucha información.

Puede visitar a un médico obstetra de Mercy Care Plan en forma directa, sin consultar o visitar a su PCP antes. Su PCP coordinará su cuidado de rutina, el que no es brindado por el obstetra o ginecólogo. El obstetra o ginecólogo coordinará su cuidado durante el embarazo. Si lo prefiere, también puede seleccionar a un obstetra o ginecólogo como su PCP durante el embarazo. Si no sabe con seguridad si está embarazada, programe una cita con su PCP para que le realice una prueba de embarazo. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

Embarazo y pruebas de VIH y sida

También están disponibles los servicios de pruebas de VIH y sida confidenciales y voluntarios, así como la orientación para los miembros que hayan obtenido resultados positivos. En caso de necesitar ayuda, Mercy Care Plan puede brindársela.

Plazos para las citas durante el embarazo

Debería poder obtener una cita dentro de los siguientes plazos:

• Primer trimestre: dentro de los catorce (14) días de haber llamado al médico. • Segundo trimestre: dentro de los siete (7) días de haber llamado al médico. • Tercer trimestre: dentro de los tres (3) días de haber llamado al médico.

Si piensa que tiene un problema con el embarazo, el médico debe verla dentro de los tres (3) días de la llamada o de inmediato si es una emergencia.

Primera visita

• En la primera visita al médico, le realizarán un chequeo completo. El médico o la enfermera le hará una prueba de orina y de sangre para detectar anemia (bajo nivel de hierro), tuberculosis y nivel alto de azúcar en sangre (diabetes).

• También le harán pruebas para detectar infecciones y enfermedades de transmisión sexual. • Si toma medicinas, dígaselo a su médico o enfermera obstetra en la primera visita.

Consejos saludables para las mujeres embarazadas

• Durante su embarazo, su médico o enfermera obstetra le informará cuándo debe regresar a su próxima consulta. Es importante que asista a sus citas para que usted y su hijo se mantengan saludables.

• Las clases de parto pueden ayudarla con su embarazo y con el parto. Estas clases están disponibles sin costo para los miembros. Pregúntele a su médico o enfermera obstetra sobre las clases o llame para inscribirse en ellas al hospital donde nacerá su bebé.

• Es importante que no fume, no beba alcohol ni consuma drogas durante el embarazo, ya que esto puede dañarlos a usted o al bebé. Si tiene problemas con estas adicciones, hable con su médico o enfermera obstetra. Si no se siente a gusto hablando con estos profesionales sobre su problema, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener ayuda.

Trabajo de parto

Si está en trabajo de parto y necesita que la lleven al hospital, llame a Mercy Care Plan al (602) 263-3000 o al (800) 624-3879. Le enviaremos el transporte de inmediato.

Posparto

Es importante programar y asistir a todas las visitas de posparto. Estas visitas deben programarse dentro de los 60 días posteriores al parto.

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El programa WIC (Women, Infants and Children, Mujeres, Bebés y Niños) está disponible como un recurso de la comunidad. Se trata de un programa que brinda alimentos, educación sobre lactancia e información sobre alimentación saludable para embarazadas, bebés y niños menores de cinco años de edad.

Si desea más información, consulte la sección “Recursos comunitarios” en el reverso de este manual o llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO

Los servicios de salud del comportamiento pueden brindarle ayuda con los problemas personales que pueden afectarlos a usted o a su familia. La causa de estos problemas puede ser la depresión, la ansiedad, el consumo de drogas o alcohol u otros factores.

Es posible que el PCP pueda ayudarlo si está deprimido o padece un trastorno de ansiedad o un trastorno por déficit de atención con hiperactividad. El PCP puede recetarle medicinas, controlar los efectos de estas y pedirle algunas pruebas para su enfermedad. Si siente que está deprimido o que padece un trastorno de ansiedad o un trastorno por déficit de atención con hiperactividad y desea ayuda de su PCP, llámelo directamente.

También puede recibir servicios de salud del comportamiento en su RBHA (Regional Behavioral Health Authority, autoridad regional de salud del comportamiento). No necesita una remisión de su PCP para poder recibir servicios de salud del comportamiento.

Si desea obtener estos servicios de dicha institución, llame directamente a la RBHA local para programar una cita. Puede encontrar el número de teléfono de la RBHA de su condado en esta sección.

Los medicamentos que el proveedor de la RBHA le indique son parte de sus beneficios, y el proveedor de la RBHA debe pagarlos. Consulte la lista de farmacias en el Directorio de proveedores de la RBHA o llame directamente a la RBHA.

Usted puede ser elegible para los siguientes servicios de salud del comportamiento:

• Control del comportamiento (cuidado personal, apoyo familiar o capacitación para cuidado domiciliario, apoyo entre pares).

• Servicios de manejo de casos de salud del comportamiento. • Servicios de enfermería para la salud del comportamiento. • Cuidado de salud del comportamiento de emergencia. • Transporte de emergencia y que no es de emergencia. • Evaluación. • Asesoramiento y terapia individual, familiar y grupal. • Servicios de hospitalización. • Servicios de internación en centros psiquiátricos distintos de hospitales (centros residenciales de

tratamiento de nivel I y centros de cuidados subagudos). • Servicios de laboratorio y radiología para regulación de medicamentos psicotrópicos y diagnóstico. • Tratamiento con agonistas opiáceos. • Cuidado parcial (programa supervisado de día, programa terapéutico de día y programa médico de día). • Rehabilitación psicosocial (capacitación en las habilidades para la vida diaria, promoción de la salud,

servicios de empleo con apoyo). • Medicamentos psicotrópicos. • Ajuste y control de los medicamentos psicotrópicos. • Cuidado para descanso temporal de la familia (con limitaciones). • Servicios de una agencia rural de transición para pacientes con problemas de abuso de sustancias. • Pruebas de detección. • Capacitación para cuidado domiciliario para pacientes domiciliarios.

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Tarjetas de identificación de salud del comportamiento

En su tarjeta de identificación del AHCCCS figura el número de teléfono del proveedor (RBHA) que le brindará servicios de salud del comportamiento o por abuso de sustancias. Se le asigna un proveedor (RBHA) de acuerdo al lugar donde vive. El proveedor (RBHA) pagará la mayoría de los servicios de salud del comportamiento, incluida la mayoría de los medicamentos con receta indicados para las enfermedades de salud del comportamiento.

Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener los servicios de salud del comportamiento, llame a los números de Servicios de Salud del Comportamiento que figuran en su tarjeta de identificación.

Si necesita asistencia adicional para obtener los servicios de salud del comportamiento, comuníquese con los coordinadores de salud del comportamiento de Mercy Care Plan al (602)-263-3000 o al (800) 624-3879.

Los miembros de la DDD de todas las edades también son elegibles para los mismos servicios de la RBHA. Consulte la siguiente lista para encontrar la RBHA en su condado.

Condado Autoridades regionales de salud del comportamiento

Tipo de contacto Número de teléfono*

CoconinoYavapai

Northern Arizona Regional Behavioral Health Authority, NARBHA

Línea telefónica de remisión e

información para crisis

(800) 640-2123(877) 756-4090

Maricopa Magellan Línea telefónica de remisión e


(800) 564-5465(602) 222-9444

Pima Community Partnership of Southern Arizona, CPSA

Línea telefónica de remisión e


(800) 771-9889(520) 622-6000

CochiseGrahamGreenlee

Santa Cruz La Paz

GilaPinal Yuma

Cenpatico Behavioral Health Línea telefónica de remisión e


(866) 495-6738(866) 495-6735

* Las llamadas a números 800, 866 y 877 son gratuitas.

Emergencias relacionadas con la salud del comportamiento

Si cree que puede lastimarse a usted mismo o a otra persona, comuníquese con la línea para crisis de la RBHA de su condado:

Condado de Maricopa: (800) 631-1314, TTY (800) 327-9254. Condados de Cochise/Graham/Greenlee/Santa Cruz: (866) 495-6735.Condado de Pima: (520) 622-6000 u (800) 796-6762.Condados de Gila/Pinal/Yuma: (866) 495-6735.

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CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO

• No necesita una remisión para recibir servicios de salud del comportamiento. • Si tiene preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento, llame a

la RBHA de su localidad. Los números de teléfono de las RBHA locales figuran más arriba.

SERVICIOS DE MANEJO DE ENFERMEDADES

Mercy Care Plan cuenta con programas especiales para los miembros con las siguientes enfermedades:

• asma; • insuficiencia cardíaca congestiva; • enfermedad pulmonar obstructiva crónica; • diabetes.

Este programa de manejo de enfermedades se brinda sin cargo y de manera opcional entre sus beneficios regulares. Si se inscribe en uno de estos programas, nuestros enfermeros trabajarán junto a usted y su médico para brindarle más información sobre lo que significa su enfermedad en su vida cotidiana y los nombres y números de contacto de los recursos de su comunidad que pueden ayudarlo a manejar su enfermedad. También trabajarán juntos para elaborar un plan de cuidado que lo ayude a alcanzar su objetivo de sentirse mejor.

Si desea obtener más información sobre estos programas, llámenos al 1-866-642-1579 (TTY: 602-659-1144), de 8 a. m. a 8 p. m. (hora de Arizona).

SERVICIOS DE FARMACIA

Recetas

Mercy Care Plan tiene una Lista de medicinas cubiertas que su médico debe utilizar. La lista es revisada y actualizada periódicamente por médicos que se aseguran de que usted reciba medicinas seguras y efectivas. Si desea una copia de la lista, llame al Servicios al Miembro de Mercy Care Plan o visite nuestro sitio en Internet en www.MercyCarePlan.com. Allí encontrará la versión más actualizada.

Si necesita medicinas, su médico elegirá una de la Lista de medicinas cubiertas de Mercy Care Plan y le hará una receta. Si su PCP le indica ciertas medicinas de venta libre, estas también tienen cobertura.

Por el contrario, si la medicina no figura en la Lista de medicinas cubiertas y usted no puede tomar otra medicina que no sea la recetada, su médico le puede solicitar a Mercy Care Plan que haga una excepción. Si se encuentra en la farmacia y su medicamento no puede pagarse mediante Mercy Care Plan, NO pague el medicamento en efectivo. Algunos medicamentos tienen límites o requieren la aprobación de su médico antes de que pueda obtener el medicamento. Llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a averiguar el motivo por el cual no puede pagarse el medicamento.

Farmacias

Todas las recetas deben abastecerse en una farmacia de la red de Mercy Care Plan. Si necesita servicios de farmacia en horas no laborables, los fines de semana y los días festivos, recuerde que muchas farmacias están abiertas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede encontrar una lista de farmacias en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan o en nuestro sitio en Internet en www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Find a Pharmacy” (Encontrar una farmacia).

Es posible que deba pagar parte del costo de la receta (copago) según su elegibilidad para el AHCCCS. Los copagos se describen en la sección sobre copagos.

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Si cuenta con otro seguro (que no sea Medicare), Mercy Care Plan pagará los copagos únicamente si el medicamento también figura en la Lista de medicinas cubiertas de Mercy Care Plan. La farmacia debe procesar sus recetas a través de Mercy Care Plan. No pague los copagos con dinero de su bolsillo. Es posible que Mercy Care Plan no pueda reembolsárselo.

Lo que debe saber sobre sus recetas

Su médico o dentista puede darle una receta para un medicamento. Si vive en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida, el personal del lugar se encargará de administrar sus medicamentos y de obtener los reabastecimientos que necesite.

No olvide informarle al personal sobre cualquier medicamento que le haya recetado otro médico o sobre cualquier medicina de venta libre o suplemento de hierbas que usted compre por su cuenta. Antes de marcharse del consultorio, haga las siguientes preguntas:

• ¿Por qué estoy tomando este medicamento? ¿Qué se supone que me hará? • ¿Cómo debe tomarse este medicamento? ¿Cuándo? ¿Por cuántos días? • ¿Cuáles son los efectos secundarios del medicamento y qué debo hacer si alguno de estos se manifiesta? • ¿Qué ocurrirá si no tomo este medicamento?

Lea atentamente la información sobre el medicamento que le entregue la farmacia al retirarlo. Allí se detalla qué debe hacer y qué no, y los posibles efectos secundarios del medicamento. Si tiene dudas, pregúntele a su farmacéutico.

Reabastecimientos

La etiqueta en el frasco del medicamento le informa cuántos reabastecimientos le indicó su PCP. Si su médico le indicó varios reabastecimientos, es posible que solo pueda obtener uno por vez por receta.

En cambio, si su médico no le indicó ningún reabastecimiento, llame a su médico por lo menos cinco (5) días antes de que se le termine la medicina y solicítele un reabastecimiento. Es posible que su PCP quiera verlo antes de brindarle al reabastecimiento.

Suministros para el control de la diabetes

Si tiene diabetes, Mercy Care Plan cubre ciertos glucómetros y tiras reactivas. Consulte la Lista de medicinas cubiertas de Mercy Care Plan para verificar si los glucómetros y las tiras reactivas están cubiertos. Si necesita un glucómetro y tiras reactivas, pídale a su médico que le haga una receta. Puede adquirirlos en una de las farmacias enumeradas en su Directorio de proveedores de Mercy Care Plan.

Medicamentos con receta por correo

Si usted está tomando un medicamento para una enfermedad actual, puede recibir sus medicinas por correo en su domicilio. Mercy Care Plan trabaja con una compañía para brindarle este servicio. Puede utilizar el servicio de órdenes de medicamentos con receta por correo sin costo.

Si elige esta opción, recibirá sus medicinas en la puerta de su casa. Puede programar cuándo reabastecer sus medicinas y preguntarle a su farmacéutico cualquier duda que tenga. Otras características de la entrega a domicilio:

• Los farmacéuticos controlan cada pedido para mayor seguridad. • Puede solicitar un reabastecimiento por correo, por teléfono o en línea. También puede registrarse para

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recibir el servicio de reabastecimientos automáticos. • Puede comunicarse con farmacéuticos por teléfono en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días

de la semana.

Si desea hacer un pedido a través del servicio de órdenes por correo, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener ayuda.

MIEMBROS DE DOBLE ELEGIBILIDAD: PAGO DE MEDICAMENTOS

Esta sección sobre el pago de medicamentos está dirigida a los miembros que tienen Medicaid (AHCCCS) y Medicare. El AHCCCS cubre medicamentos que son médicamente necesarios y económicos y que están autorizados por la ley federal y estatal.

• En el caso de los beneficiarios del AHCCCS que tienen Medicare, el AHCCCS NO cubre los medicamentos pagados por Medicare o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de estos medicamentos. El AHCCCS y sus contratistas tienen prohibido pagar estos medicamentos o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de los medicamentos disponibles a través de Medicare Parte D, incluso si el miembro elige no inscribirse en el plan de la Parte D.

• Desde el 1.° de enero de 2013, en el caso de los miembros con Medicare, AHCCCS dejará de pagar barbitúricos para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, o benzodiazepinas.

• Esto se debe a que la ley federal exige que Medicare comience a pagar estos medicamentos desde el 1.° de enero de 2013. Algunos nombres comunes de las benzodiazepinas y los barbitúricos son los siguientes:

Nombre genérico Marca comercialAlprazolam XanaxDiazepam ValiumLorazepam AtivanClorazepato dipotásico TranxeneClorhidrato de clordiazepóxido LibriumClonazepam KlonopinOxazepam SeraxTemazepam RestorilFlurazepam DalmaneFenobarbital PhenobarbitalMefobarbital Mebaral

• Asimismo, en el caso de los miembros de Medicare, el AHCCCS seguirá pagando los barbitúricos que NO se utilicen para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, incluso después del 1.° de enero de 2013.

• Si desea obtener más información sobre los copagos de medicamentos cubiertos del AHCCCS, consulte la sección sobre copagos.

SERVICIOS DE TRANSPORTE (TRASLADOS)

Si es necesario, Mercy Care Plan puede ayudarlo a trasladarse a sus citas cubiertas de cuidado de salud del AHCCCS. Antes de llamar a Mercy Care Plan para solicitar asistencia, pregunte a un familiar, amigo o vecino si puede llevarlo. En caso de que no puedan, llámenos cuanto antes para programar su cita para que podamos coordinar su traslado. Si puede tomar el autobús, le enviaremos los pasajes o pases sin costo. Si necesita que lo

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lleven a la cita, llame a Servicios a Miembros, de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

Los miembros del programa AHCCCS Care de 19 años de edad y mayores que viven en los condados de Maricopa y Pima deben pagar un copago de $2.00 por el traslado en taxi (viaje de ida o de vuelta) a una cita médica o a una farmacia. Los taxis pueden negarse a llevarlo si no puede pagar el viaje.

Consulte los copagos del AHCCCS en la página 33 para saber a qué personas nunca se les solicitará que paguen copagos.

Debe llamar con tres (3) días de anticipación para conseguir el traslado. Si llama el mismo día, no podremos organizar su traslado a tiempo, a menos que sea urgente. Y es posible que deba volver a programar su cita.

Si tiene programadas varias citas o visitas regulares, por ejemplo, para realizarse diálisis, Mercy Care Plan puede arreglar todos los traslados de una vez.

Después de pedir la cita, llame a su proveedor de transportes para arreglar la hora en la que lo pasarán a buscar.

Lo que debe hacer y no debe hacer para coordinar el traslado

Lo que debe hacer Qué no debe hacer • DEBE llamar a Mercy Care Plan en cuanto sepa la

fecha para la cita. • DEBE llamar a Mercy Care Plan por lo menos

tres (3) horas antes de una cita que programó el mismo día por cuidado de urgencia.

• DEBE informarnos si tiene necesidades especiales, como sillas de ruedas u oxígeno.

• DEBE asegurarse de que su receta esté lista para ser retirada antes de llamar para conseguir un traslado.

• NO DEBE programar un traslado con Mercy Care Plan si no estará en el lugar donde deben recogerlo.

• NO DEBE retrasarse. Esté listo en el horario en el que se arregló el traslado.

• NO DEBE olvidar llamar a Mercy Care Plan para cancelar el traslado si otra persona puede llevarlo o cambió la cita.

• NO DEBE esperar hasta el día de la cita para arreglar el traslado.

Si tiene una emergencia médica, marque 911. El transporte de emergencia debe utilizarse solo para emergencias.

SERVICIOS PARA NECESIDADES ESPECIALES DE SALUD

Mercy Care Plan cuenta con numerosos programas que pueden ayudar a los miembros con necesidades especiales de cuidado de salud. Por ejemplo, tenemos programas para el control de enfermedades para miembros con VIH o sida, asma, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y aquellos con trasplantes. El personal de Mercy Care Plan puede ayudarlo a manejar su cuidado de salud colaborando con agencias de la comunidad y con su médico.

CONSEJOS PARA MANTENERSE SALUDABLE

PARA TODOS LOS MIEMBROS • No falte a las citas con su PCP. Si no puede asistir a su cita, llame para cancelarla y programe otra. • Siga las indicaciones que le brinde su PCP. • Si toma un medicamento con receta todos los días, recuerde obtener el reabastecimiento antes de que

se le termine. También puede llamar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener información sobre nuestro programa de farmacia de órdenes por correo.

• Nunca comparta los medicamentos con otra persona. • Aliméntese bien, duerma el tiempo suficiente y haga actividad física. • Cepíllese los dientes por lo menos dos veces al día. • Use el cinturón de seguridad. ¡Es la ley en Arizona!

ADEMÁS, PARA LOS NIÑOS...

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• Asegúrese de que su hijo tenga sus vacunas. Los niños y los adolescentes necesitan vacunas para mantenerse saludables, ya que los protegen de muchas enfermedades. Lleve el registro de vacunas de su hijo a las visitas al PCP.

• Lleve a su bebé en un asiento de automóvil. ¡Es la ley en Arizona! • Asegúrese de que su hijo consulte al dentista periódicamente. Los miembros de entre 1 y 20 años de edad

deben visitar al dentista dos veces al año.

PAUTAS DE SALUD PARA NIÑOS

TODOS los niños, no solo los bebés, deben realizarse chequeos de bienestar infantil y vacunarse. Los chequeos sirven para detectar problemas antes de que su hijo se enferme. Programe citas con el PCP del niño a las siguientes edades para que su hijo pequeño (y adolescente) se mantenga saludable.

VISITAS DEL PROGRAMA DE EPSDT

(chequeos)

• Recién nacido. • A los 2 a 4 días de recién nacido. • Al mes de edad. • A los 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 y 24 meses de edad. • A los 3, 4, 5, 6 y 8 años de edad. • Anualmente, de los 10 a los 20 años de edad.

INMUNIZACIONES (vacunas)

• Contra la difteria, el tétano y la tos ferina o pertussis. • Contra la Haemophilus influenza tipo B (Hib). • Contra la hepatitis A. • Contra la hepatitis B. • Contra el HPV (Human Papillomavirus, virus del

papiloma humano). • Contra la influenza (gripe). • Contra el sarampión, las paperas y la rubéola. • Meningocócica. • Neumocócica (contra la neumonía). • Contra la polio. • Contra el rotavirus. • Contra la varicela.

RECURSOS PARA DEJAR DE CONSUMIR TABACO

Muchas personas han dejado de fumar y de consumir tabaco a través de los programas ofrecidos por la línea de ayuda para fumadores de Arizona, la Arizona Smokers Helpline (conocida como “ASHLine”). ASHLine cuenta con valiosos recursos gratuitos. Si desea obtener más información sobre cómo recibir ayuda para dejar de consumir tabaco, llame a ASHLine al (800) 556-6222 o visite www.ashline.org. También puede hablar con su PCP. No necesita una remisión de su médico para llamar a ASHLine. Además, ASHLine le brinda información que puede protegerlos a usted y su familia del humo de segunda mano.

Para obtener más información sobre cómo dejar de consumir tabaco, ingrese a Tobacco Free Arizona en http://azdhs.gov/tobaccofreeaz. Tobacco Free Arizona es un programa para ayudar a los residentes de Arizona a conocer los riesgos del consumo de tabaco y los recursos para dejarlo.

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PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO

Cuando se inscribe en Mercy Care Plan, lo primero que debe hacer es seleccionar un PCP (Primary Care Provider, proveedor de cuidado primario) del Directorio de proveedores. Debe elegir un médico del área cerca de donde usted vive. Si no elige un PCP, Mercy Care Plan seleccionará uno por usted y le informará su nombre. Puede encontrar el nombre de su PCP en su paquete de bienvenida y en su tarjeta de identificación de miembro (ID).

Nos gustaría que permanezca con el PCP asignado, porque de esa forma usted puede trabajar con alguien que conoce y que, a su vez, lo conoce a usted. Si desea cambiar de médico, le recomendamos que hable primero con su PCP y le informe el motivo. Tal vez puedan trabajar juntos para resolver el problema o su PCP le puede recomendar otro proveedor. Los siguientes pueden ser motivos para desear cambiar de médico:

• Usted y su médico no parecen entenderse. • No se siente cómodo hablando abiertamente con su médico. • El consultorio de su médico queda demasiado lejos de su casa.

Si necesita o desea cambiar de PCP, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan y un representante lo ayudará a realizar el cambio. Este entrará en vigor el primer día del mes POSTERIOR a su llamada. Además, recibirá una carta por correo en la que se le informará el nombre y la dirección de su nuevo médico. Si solicita tres (3) cambios de PCP o más siendo miembro de Mercy Care Plan, nuestros representantes de Servicios al Miembro trabajarán con usted y su médico antes de hacer otro cambio.

Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Horario: de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.602-263-3000 o 1-800-624-3879,(TTY/TTD) 711.

Una vez inscrito y sin demoras, debe programar una cita con su PCP asignado; así podrán comenzar a forjar una relación. Su médico puede evaluar sus necesidades de cuidado de salud. Cuando se comunique con el consultorio de su médico, asegúrese de realizar las preguntas que figuran más abajo. De este modo, estará preparado para futuras visitas. Anotar las respuestas aquí le resultará práctico para cuando desee consultarlas.

¿Cuál es su horario de atención?

¿Atiende a pacientes los fines de semana o por la noche?

¿Hablará por teléfono conmigo sobre los problemas que yo tenga?

¿Hay alguien que trabaje con usted que pueda ayudarme si usted no está disponible?

¿Con quién debo contactarme si tengo una emergencia y su consultorio está cerrado?

¿Cuánto tiempo debo esperar para una cita?

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CÓMO APROVECHAR AL MÁXIMO LA VISITA AL MÉDICO CON ASK ME 3™

Ask Me 3 es una herramienta rápida y efectiva que fue diseñada para ayudarlo a comunicarse con su proveedor de cuidado de salud y a entender mejor sus necesidades de cuidado de salud. Cada vez que hable con su médico o farmacéutico, hágale las tres preguntas de Ask Me 3 que figuran a continuación. Todos necesitamos ayuda para entender la información médica. Hacer estas preguntas lo ayudará a mantenerse saludable o a sentirse mejor. Lleve papel y lapicera cuando visite a su médico y anote las respuestas a estas preguntas:

1. ¿Cuál es mi problema principal?2. ¿Qué debo hacer?3. ¿Por qué es importante que haga lo que me indica?

CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE SU PCP

• Su PCP se encargará de la mayoría de los servicios de cuidado de salud que necesite.

• Llame a su PCP si tiene preguntas sobre remisiones. • Averigüe el horario de atención del consultorio de su PCP y qué debe hacer si se

encuentra cerrado. • En caso de tener un problema con su PCP, hable con él o comuníquese con

Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener ayuda. • Si necesita cambiar de PCP, llame a Servicios al Miembro. • Si desea saber más sobre un PCP o dentista en particular, llame a los números de

teléfono o visite el sitio en Internet de Mercy Care Plan.

Si no puede acudir a su cita, llame al consultorio de su PCP antes del horario de la cita para cancelarla.

Si es su primera visita al PCP o al dentista, procure estar en el consultorio como mínimo 15 minutos antes del horario de la cita. Será necesario que brinde información personal para iniciar su registro de salud. Cuando vaya a una cita, muestre su tarjeta de identificación de miembro antes de ingresar a ver al médico. Si no la tiene con usted, el médico lo verá igual. Es posible que deba mostrar una identificación con foto actual. Si un integrante del personal del consultorio desea más información, dígale que llame a Mercy Care Plan.

En algunas ocasiones, su PCP quizás deba pasar tiempo adicional con otro paciente o deba lidiar con una emergencia que lo retrase. Cuando esto sucede, es posible que deba esperar un poco más para que lo atiendan. Si generalmente tiene que esperar más de 45 minutos para una cita programada, comuníqueselo a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LAS CITAS

• Si es la primera vez que visita a su PCP, llame a su consultorio primero para asegurarse de que acepte nuevos pacientes y para verificar su dirección.

• Para solicitar una cita, llame a su PCP a primera hora del día. • Comuníquele al personal del consultorio cuáles son sus síntomas. • Lleve su tarjeta de identificación de miembro con usted. • Si es un paciente nuevo, acuda a su cita 15 minutos antes. • Anúnciese al llegar y muestre su tarjeta de identificación.

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HOGAR MÉDICO CENTRADO EN EL PACIENTE

¿Le gustaría recibir ayuda para planificar y coordinar sus necesidades de cuidado de salud?

A muchas personas les resulta difícil manejar sus propias necesidades de cuidado de salud o las de los miembros de su familia. Especialmente si está ayudando a un familiar cercano. Mercy Care Plan comprende la situación y ofrece un tipo de cuidado que puede interesarle.

Mercy Care Plan brinda una nueva manera de prestar servicios y coordinar el cuidado de salud a través de proveedores que siguen el modelo de PCMH (Patient-Centered Medical Home, hogar médico centrado en el paciente). Este modelo se centra en trabajar con un equipo de cuidado de salud ¡y USTED es la persona más importante en este equipo! Su equipo de cuidado de salud planifica y coordina su cuidado primario por usted.

Sepa por qué el modelo de PCMH puede ser adecuado para usted. Visite www.MercyCarePlan.com.

Consulte la lista de grupos de proveedores que participan en el PCMH. Nota: Esta lista se actualiza con regularidad.

Si desea obtener más información sobre cómo participar en el PCMH, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

TIPOS DE CUIDADO

Existen tres tipos de cuidado que usted puede recibir: de rutina, de urgencia y de emergencia.

En el siguiente cuadro figuran diferentes ejemplos de cada tipo de cuidado y se le indica qué debe hacer. Consulte siempre con su médico si tiene preguntas sobre su cuidado.

Tipo de cuidado Qué debe hacer De rutina: Es el cuidado periódico para mantenerse saludable. Por ejemplo:

• Chequeos (exámenes de bienestar). • Exámenes anuales. • Inmunizaciones.

Llame a su médico para solicitar una cita de cuidado preventivo. Es posible que deba esperar los siguientes plazos para consultar a los distintos profesionales: • Su PCP: dentro de los 21 días. • Un especialista o dentista: dentro de los 45 días.

Visita de urgencia o por enfermedad: Es cuando usted necesita recibir cuidado inmediato, pero no está en peligro de sufrir un daño permanente ni de perder la vida. Por ejemplo:

• Dolor de garganta. • Gripe. • Un corte que pueda requerir sutura. • Migrañas.

Llame a su médico antes de dirigirse a un centro de cuidado de urgencia.

Para encontrar el centro más cercano, puede utilizar el Directorio de proveedores o visitar el sitio en Internet de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com.

Es posible que deba esperar los siguientes plazos para consultar a los distintos profesionales:

• Su PCP: dentro de los 2 (dos) días. • Un especialista o dentista: dentro de los

tres (3) días.Aunque sea tarde por la noche o durante los fines de semana, su médico tiene un servicio de atención de llamadas que transmitirá su mensaje al profesional. Este se comunicará con usted y le dirá qué hacer.

NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir cuidado de urgencia o por enfermedad.

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Tipo de cuidado Qué debe hacer De emergencia: Es cuando usted tiene una enfermedad grave y está en peligro de sufrir un daño permanente o de perder la vida si no recibe ayuda de inmediato. Por ejemplo:

• Envenenamiento. • Dolores repentinos en el pecho (ataque cardíaco). • Accidente de automóvil. • Convulsiones. • Sangrado muy abundante, en especial si está

embarazada. • Fracturas. • Quemaduras graves. • Problemas para respirar. • Sobredosis.

¿Qué casos NO constituyen una emergencia?

A continuación, figuran algunos ejemplos de enfermedades que, en general, NO se consideran emergencias:

• Gripe, resfríos, dolores de garganta u oído. • Infecciones del tracto urinario. • Renovaciones o solicitudes de recetas. • Enfermedades que ha tenido durante mucho

tiempo. • Distensión en la espalda. • Migrañas.

Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. No tiene que llamar primero a su médico ni a Mercy Care Plan.

No necesita una autorización previa para llamar al 911.

Si puede hacerlo, muestre su tarjeta de identificación de Mercy Care Plan y pida que llamen a su médico.

CUIDADO EN HORAS NO LABORABLES

Excepto en un caso de emergencia, si usted o su hijo se enferman y el consultorio de su médico se encuentra cerrado o es fin de semana, llame al consultorio de todos modos. Un servicio de atención de llamadas se encargará de que su médico reciba el mensaje. Este se comunicará con usted y le dirá qué hacer. Asegúrese de que su teléfono acepte llamadas bloqueadas. De lo contrario, es posible que el médico no pueda comunicarse con usted.

Incluso puede llamar a su PCP en mitad de la noche. Lo más probable es que tenga que dejar un mensaje en el servicio de atención de llamadas. Quizás demore un poco, pero lo llamará un médico para indicarle qué debe hacer.

Consulte el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan para encontrar el centro de cuidado de urgencia más cercano. También puede ingresar en el sitio en Internet de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com.

NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir cuidado de urgencia o por enfermedad.

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COBERTURA FUERA DEL ÁREA

NO ofrecemos cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos.

Si usted se enferma en un condado o estado que no pertenece al área de servicio de Mercy Care Plan, Mercy Care Plan pagará únicamente los servicios de emergencia. Para saber qué servicios están cubiertos, consulte la lista de la sección “Servicios cubiertos”. Si tiene una emergencia mientras se encuentra fuera del área, diríjase a la sala de emergencias más cercana.

Muestre su tarjeta de identificación de miembro en el hospital y diga que es afiliado de Mercy Care Plan. Solicítele al hospital que le envíe la factura a Mercy Care Plan para que efectúe el pago. No pague la factura con dinero de su bolsillo.

El cuidado de seguimiento o de rutina no relacionado con una emergencia no está cubierto si se encuentra fuera del área. Esto incluye medicamentos con receta. Debe obtener cuidado de seguimiento de su PCP. Mercy Care Plan puede aprobar servicios de cuidado de salud que están disponibles únicamente lejos del lugar donde usted vive. Si esto sucede, es posible que paguemos su traslado, alojamiento y comida. Mercy Care Plan solo pagará estos servicios si los aprobó antes. Comuníquese con Servicios al Miembro antes de su viaje para que lo ayudemos a realizar los arreglos necesarios.

EL PAPEL DE SU PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS

Su PCP “supervisa” todos los servicios que recibe. Es quien lo evalúa durante una visita y decide si necesita consultar con un especialista o realizarse exámenes. No obstante, puede obtener cuidado dental, de salud del comportamiento, de bienestar para la mujer o servicios de la visión sin la aprobación de su PCP.

REMISIONES

Su PCP puede remitirlo a otros proveedores para que obtenga atención especializada. Una remisión se da cuando su PCP lo envía a un especialista por un problema específico o a un laboratorio, hospital, etc. Es posible que Mercy Care Plan deba revisar y aprobar determinadas remisiones y servicios especiales antes de que usted reciba los servicios. Su PCP sabrá cuándo obtener la aprobación de Mercy Care Plan. Si su remisión necesita dicha aprobación, su PCP se lo comunicará. También puede solicitar una segunda opinión de otro médico de Mercy Care Plan.

No necesita una remisión de su PCP para poder recibir los siguientes servicios:

• Dentales (hasta los 21 años de edad). • Servicios cubiertos de un obstetra o ginecólogo. • Servicios de salud del comportamiento (consulte la página 20 para más información).

AUTORIZACIONES

En algunos casos, su médico puede decidir que su enfermedad requiere servicios especiales. Mercy Care Plan revisará y aprobará estos servicios antes de que los reciba para asegurarse de que obtenga el cuidado que necesita cuando lo necesite. Estos servicios requieren aprobación de Mercy Care Plan antes de su prestación. A esto se lo denomina “autorización previa”.

Así funciona:

Su médico le enviará a Mercy Care Plan una solicitud de los servicios que usted necesitará y le explicará cómo favorecerán su enfermedad. Mercy Care Plan revisará y aprobará estos servicios antes de que usted los reciba. Queremos asegurarnos de que reciba el cuidado que necesita, cuando lo necesite. Recibirá un aviso por escrito (Notificación de acción) dentro de los catorce (14) días. Allí le informaremos si podemos aprobar la solicitud y qué pasos se seguirán. Si la solicitud es urgente, recibirá un aviso por escrito (Notificación de acción) dentro de los tres (3) días hábiles.

Urgente: Su médico considera que su enfermedad no pone en riesgo su vida, pero debe tratarse rápidamente para que no empeore.

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De rutina: Su médico desea que usted se realice un examen especial o que un especialista le realice un examen exhaustivo.

Es posible que, en algunos casos, necesitemos más información para tomar una decisión. Si es así, posiblemente necesitemos pedirle a su médico una prórroga de catorce (14) días como máximo. Si solicitamos una prórroga, les informaremos a usted y a su médico qué información necesitamos para tomar la decisión. Si no recibimos información adicional dentro de un período de catorce (14) días, es posible que rechacemos la solicitud de autorización previa.

Si pedimos una prórroga o cambiamos el nivel de urgencia de su solicitud, usted puede presentar lo que se llama una “reclamación” (consulte la sección sobre reclamaciones en este manual). Envíe sus reclamaciones a la siguiente dirección:

Mercy Care Plan4350 E. Cotton Center BlvdBuilding DPhoenix, AZ 85040

¿Cómo tomamos una decisión sobre su solicitud?

Encontrará una lista de servicios que requieren autorización previa en el sitio en Internet (http://MercyCarePlan.com) y en el Manual de proveedores. Puede consultar los criterios en los que se basan las decisiones llamando a Servicios a Miembros de Mercy Care Plan. Usted tiene derecho a revisar esta lista y a saber cómo tomamos nuestras decisiones. Las decisiones sobre autorización previa se basan en las guías prácticas y los criterios clínicos que se encuentran en Internet (http://www.guideline.gov).

Si Mercy Care Plan no aprueba el servicio en su totalidad, puede llevar a cabo una de las siguientes acciones:

• Negar o limitar la autorización de un servicio que usted o su médico solicitaron. • Negar el pago total o parcial de un servicio. • Demorar la prestación oportuna de los servicios. • No cumplir con ciertos plazos en las reclamaciones y apelaciones. • Rechazar la solicitud de un miembro rural para obtener servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es el

único plan de salud en el área. • Reducir, suspender o finalizar un servicio existente.

Cuando se lleva a cabo una de estas acciones, Mercy Care Plan debe emitir una Notificación de acción.

NOTIFICACIÓN DE ACCIÓN requerida

Cuando no podemos aprobar un servicio que recibe actualmente o que solicitó, les enviaremos a usted y a su médico un aviso por escrito llamado NOA (Notice of Action, Notificación de acción). Existen plazos específicos dentro de los cuales usted puede recibir una NOA.

• Si usted o su médico realizan una nueva solicitud de servicio, recibirán una notificación dentro de los 14 días (si es urgente, dentro de los 3 días hábiles).

• Si un servicio que recibe actualmente es reducido, interrumpido o se da por finalizado, recibirá una NOA dentro de los diez (10) días anteriores a que se realice el cambio.

La NOA le informa lo siguiente:

• Qué acción se llevó a cabo y cuál fue la razón. • Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo. • Su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment

System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona) y cómo hacerlo. • Su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo.

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• Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante su apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios.

• Su derecho a solicitar una prórroga para poder brindarnos información que nos ayude a tomar una decisión. • Si recibe una NOA que no explica claramente lo que solicitó, la decisión que tomamos y los motivos,

puede llamarnos. – Revisaremos la carta y, si fuera necesario, escribiremos una nueva carta en la que se expliquen mejor los

servicios y la acción. – Si aun así la NOA no es clara, tiene derecho a comunicarse con Medical Management (Administración

Médica) del AHCCCS.

Tiene derecho a recibir una respuesta a su solicitud de una copia de los registros de parte de Mercy Care Plan dentro de los 30 días. La respuesta puede ser una copia de los registros o una negación por escrito que incluya los motivos del rechazo e información sobre cómo solicitar la revisión de la negación. También puede solicitarle a Mercy Care Plan que le informe cómo se toman las decisiones o que le envíe un correo electrónico con esta información. Esto incluye los motivos de la decisión en cuestión.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión (apelación)

Si no está de acuerdo con la acción llevada a cabo por Mercy Care Plan respecto de sus servicios de cuidado de salud, puede presentar una apelación por escrito o por teléfono. Tendrá a su disposición un intérprete si lo necesita. Mercy Care Plan no puede tomar represalias contra usted o su proveedor por apelar.

Usted, su representante o un proveedor que actúe con su autorización escrita pueden presentar una apelación dentro de los sesenta (60) días posteriores a la fecha de su carta de rechazo, suspensión, reducción o terminación del servicio (carta de notificación). Para presentar una apelación, debe llamar al número que figura más abajo o escribir a la siguiente dirección:

Mercy Care Plan Appeals Department4350 E. Cotton Center

Bldg. DPhoenix, AZ 85040

602-453-6098 or 1-800-624-3879Fax: (602) 230-4503

Cuando Mercy Care Plan reciba su apelación, le enviará una carta dentro de los cinco (5) días para informarle que se recibió su apelación y cómo debe brindar más información, en persona o por escrito. Si no desea que se interrumpan los servicios mientras se revisa su apelación debe presentar su apelación antes de los 10 días posteriores a la fecha de la NOA que le envió Mercy Care Plan.

El Departamento de Apelaciones revisará su apelación y le enviará una decisión por escrito dentro de los 30 días. En la carta se le informará la decisión de Mercy Care Plan y sus razones. Si Mercy Care Plan rechaza su apelación, puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión. Puede solicitar una audiencia imparcial estatal ante el AHCCCS siguiendo los pasos que se detallan en la carta de nuestra decisión.

Si solicita una audiencia, recibirá información del AHCCCS sobre cómo proceder. Mercy Care Plan enviará su archivo y documentación a la Office of Administrative Legal Services (Oficina de Servicios Legales y Administrativos) del AHCCCS.

Si después de la audiencia, el AHCCCS decide que la decisión de Mercy Care Plan era correcta, usted puede ser responsable del pago de los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación. Si el AHCCCS determina que la decisión de Mercy Care Plan era incorrecta, Mercy Care Plan autorizará y brindará los servicios inmediatamente.

Los miembros inscritos en la DDD (Division of Developmental Disabilities, División de Discapacidades del Desarrollo) deben presentar la apelación ante la Compliance and Review Unit (Unidad de Revisión y Cumplimiento) de la DDD dentro de los sesenta (60) días de la fecha de la acción, decisión o incidente

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con el que están disconformes. Las apelaciones se pueden presentar por teléfono o por correo a la siguiente dirección:

Department of Economic SecurityDivision of Developmental Disabilities

Compliance and Review Unit, Site Code 791A1789 W. Jefferson, 4th Floor

Phoenix, AZ 85007 (800) 624-4964

La Compliance and Review Unit de la DDD investigará la apelación y tomará una decisión. Le enviarán una carta por correo en la que se le informará la decisión, los motivos de la decisión y cómo puede solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS si continúa disconforme.

SOLICITUD DE RESOLUCIÓN ACELERADA

Usted puede presentar una apelación dentro de los sesenta (60) días de la fecha de su carta de notificación y solicitar que Mercy Care Plan revise la acción dentro de los tres (3) días hábiles (resolución acelerada). Puede solicitar una resolución acelerada a Mercy Care Plan por escrito o por teléfono a la dirección y al número de teléfono que figuran en “Si no está de acuerdo con nuestra decisión (apelación)”. Puede pedir que sus servicios continúen durante su apelación si presenta su solicitud dentro de los diez (10) días posteriores a la fecha de la carta de Mercy Care Plan.

Los miembros de la DDD deben presentar la solicitud de resolución acelerada directamente ante Mercy Care Plan.

Si Mercy Care Plan decide que no es médicamente necesario emitir una decisión dentro de los tres (3) días posteriores a la recepción de la apelación, esta se resolverá dentro del plazo estándar de 30 días. Haremos el intento y lo llamaremos para informarle que seguiremos el proceso estándar de treinta (30) días y le enviaremos un aviso por escrito dentro de los dos (2) días calendario. Si Mercy Care Plan rechaza su solicitud de servicios, puede solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS siguiendo los pasos que se detallan en la carta de nuestra decisión.

Si después de la audiencia, el AHCCCS decide que la decisión de Mercy Care Plan era correcta, usted puede ser responsable del pago de los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación.

CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LA NEGACIÓN, REDUCCIÓN, SUSPENSIÓN O TERMINACIÓN DE LOS SERVICIOS, Y LAS APELACIONES

• Recibirá una carta (Notificación de acción) cuando se niegue o cambie un servicio.

• Si desea solicitar una revisión (apelación) de las acciones de Mercy Care Plan, siga las instrucciones que figuran en la carta.

• Para solicitar la continuación de servicios, debe presentar su apelación antes de los 10 días posteriores a la fecha de la notificación o dentro de los plazos que figuran en la carta.

COPAGOS DEL SISTEMA DE CONTENCIÓN DE COSTOS DE CUIDADO DE SALUD DEL ESTADO DE ARIZONA

A algunas de las personas que reciben Medicaid a través del AHCCCS se les solicita que paguen copagos para algunos de los servicios médicos del AHCCCS que reciben.

A las siguientes personas nunca se les solicitará que paguen copagos:

• Niños menores de 19 años de edad. • Personas que padecen enfermedades mentales graves según lo determina el Arizona Department of Health

Services (Departamento de Servicios de Salud de Arizona).

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• Personas de hasta 20 años de edad que sean elegibles para recibir servicios del programa de CRS (Children’s Rehabilitative Services, Servicios de Rehabilitación para Niños).

• Miembros que reciben cuidados intensivos y que residen en hogares de ancianos o centros residenciales, como hogares de residencia asistida, solo cuando su enfermedad, de otra manera, requeriría hospitalización. El límite de exención de copagos para los miembros que reciben cuidados intensivos es de 90 días en un año de contrato.

• Las personas inscritas en el ALTCS (Arizona Long Term Care System, Sistema de Cuidado a Largo Plazo de Arizona).

• Personas elegibles para el programa de ahorros de Medicare solamente.* • Miembros indígenas americanos que son beneficiarios activos o anteriores del Indian Health Service, de los

Tribal Health Programs (Programas de Salud para Tribus Indígenas) operados conforme a la Ley Pública 93-638 o de los Urban Indian Health Programs (Programas de Salud para Indígenas Urbanos).

• Personas que reciben cuidado de salud en centros para enfermos terminales.

• * NOTA: Los copagos a los que se hace referencia en esta sección son los copagos que se cobran conforme a Medicaid (AHCCCS). Esto no significa que una persona está exenta de los copagos de Medicare.

Además, no se le cobran copagos a nadie por los siguientes servicios:

• Hospitalizaciones. • Servicios de emergencia. • Servicios y suministros de planificación familiar. • Cuidado de salud relacionado con el embarazo y con cualquier otra enfermedad que pueda complicar el

embarazo, como un tratamiento para dejar de consumir tabaco para embarazadas. • Servicios incluidos en un plan de pago por servicio.

Copagos nominales (bajos) para algunos programas del AHCCCS

La mayoría de las personas que reciben los beneficios del AHCCCS deben pagar los siguientes copagos nominales por los servicios médicos:

Recetas $2.30Servicios ambulatorios de terapias física, ocupacional y del habla

$2.30

Visitas al consultorio del médico o de otros proveedores de servicios ambulatorios para evaluar y encargarse de su cuidado

$3.40

Los proveedores médicos le pedirán que pague estos montos, pero no le negarán los servicios si usted no puede pagar.

Personas a las que se les exigen copagos

Familias con hijos que ya no son elegibles debido a las ganancias

Si una familia ya no es elegible para ninguno de los programas del AHCCCS debido a que tiene ingresos laborales más altos, igualmente podrá obtener los beneficios del AHCCCS mediante el programa de TMA (Transitional Medical Assistance, Asistencia Médica de Transición). Los adultos que forman parte del programa de TMA tendrán copagos más altos para algunos servicios médicos y deberán pagar los copagos para obtener los servicios.

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Las familias que reciben beneficios del TMA tienen los siguientes montos de copagos:

Recetas $2.30Visitas al consultorio del médico o de otros proveedores de servicios ambulatorios para evaluar y encargarse de su cuidado

$4.00

Terapias física, ocupacional y del habla ambulatorias $3.00Cirugías ambulatorias voluntarias o que no son de emergencia

$3.00

Los farmacéuticos y los proveedores médicos pueden negarle los servicios si no paga los copagos correspondientes.

Una familia que recibe los beneficios del TMA no deberá pagar los copagos si el monto total de los copagos que la familia ha pagado equivale a más del 5 % de sus ingresos brutos (antes de impuestos y deducciones) durante un trimestre calendario (de enero a marzo, de abril a junio, de julio a septiembre y de octubre a diciembre).

Cuando una familia que recibe los beneficios del TMA piensa que sus copagos equivalen al 5 % de sus ingresos trimestrales totales y el AHCCCS todavía no le informó a la familia al respecto, debe enviar copias de los recibos u otros comprobantes del monto que le hayan pagado al AHCCCS, 801 E. Jefferson, Mail Drop 4600, Phoenix, Arizona 85034.

Si participa en este programa pero su situación ha cambiado, comuníquese con la oficina local del DES (Department of Economic Security, Departamento de Seguridad Económica) para solicitar que revisen su elegibilidad.

Otros adultos (sin hijos)

Los adultos pueden obtener los beneficios del AHCCCS mediante el programa AHCCCS Care. Una persona adulta recibe los beneficios del AHCCCS Care por los siguientes motivos:

• No tiene un hijo necesitado elegible que vive con ella (consulte el Arizona Administrative Code [Código Administrativo de Arizona], R9-22-1427).

• No está embarazada. • No tiene 65 años de edad o más. • No está incapacitada.

Los adultos que reciben beneficios del AHCCCS Care deberán pagar copagos más altos para algunos servicios médicos y copagos para obtener los servicios.

IMPORTANTE: Debido a un juicio, los copagos de las personas inscritas en el programa AHCCCS Care pueden cambiar. El AHCCCS le informará cualquier cambio que sufran dichos copagos en el futuro.

Las personas que forman parte del AHCCCS Care deberán abonar los siguientes copagos para poder recibir estos servicios:

Medicamentos con receta genéricos y medicamentos con receta de marca cuando no existe una versión genérica

$4.00

Medicamentos con receta de marca cuando existe un medicamento con receta genérico que puede utilizarse

$10.00

Uso que no es de emergencia de la sala de emergencias $30.00Visitas al consultorio del médico o de otros proveedores de servicios ambulatorios para evaluar y encargarse de su cuidado

$5.00

Traslado en taxi para recibir servicios médicos (para los adultos de los condados de Maricopa y Pima solamente)

$2.00each way

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Los farmacéuticos, los proveedores médicos y las compañías de taxis pueden negarle los servicios si no paga los copagos correspondientes.

Si su situación ha cambiado y piensa que no pertenece al programa AHCCCS Care, comuníquese con la oficina local del DES para solicitar que revisen su elegibilidad.

COSEGURO, COPAGOS Y DEDUCIBLES DE MEDICARE

Si usted tiene Medicare, Medicare HMO o participa del programa QMB (Qualified Medicare Beneficiaries, Beneficiarios Calificados de Medicare), ellos pagarán sus servicios en primer lugar. Mercy Care Plan compartirá el costo de los servicios cubiertos por el AHCCCS y de ciertos servicios de Medicare no cubiertos por el AHCCCS, como los servicios de quiropráctico. Mercy Care Plan le pagará a su médico los montos de coseguro, deducible o copago. No pague los copagos con dinero de su bolsillo. Pídale a su PCP que envíe la factura a Mercy Care Plan para que se haga cargo de estos copagos.

Tenga en cuenta que, si tiene Medicare, debe pagar sus copagos de farmacia de Medicare Parte D.

Excepto en los casos de emergencia, si decide visitar a un médico que no fue aprobado por Mercy Care Plan y que no figura en su Directorio de proveedores o el de Medicare HMO, deberá pagar el coseguro, los deducibles o los copagos de Medicare.

Sin embargo, si está inscrito en el programa QMB, es posible que Mercy Care Plan pague los servicios no cubiertos por el AHCCCS o los brindados por un proveedor que no forme parte de nuestra red.

Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

SI CUENTA CON OTRO SEGURO DE SALUD

A continuación le informamos qué debe hacer si tiene otro seguro:

• Cuando visite farmacias, médicos y hospitales, siempre brinde la información de su otro seguro de salud y la información de Mercy Care Plan.

• Su otro seguro de salud paga sus gastos de cuidado de salud PRIMERO. Una vez que lo haya hecho, Mercy Care Plan pagará su parte. Comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan e indique el nombre, la dirección y el teléfono de su proveedor de seguro primario.

SI RECIBE FACTURAS POR SERVICIOS

¿Cuándo le pueden facturar un servicio?

Hable con su médico sobre las opciones de pago antes de recibir servicios de cuidado de salud que no están cubiertos. Recuerde que si solicita un servicio que no es un beneficio cubierto y firma una declaración en la que se estipula que usted pagará la factura, deberá hacerlo.

¿Qué sucede si le facturan un servicio?

Si recibe una factura por un servicio cubierto, debe hacer lo siguiente:

• Llame al proveedor de inmediato. • Bríndele la información de su seguro y la dirección de Mercy Care Plan.. • No pague la factura con dinero de su bolsillo.

Si sigue recibiendo facturas después de haberle dado al proveedor la información de su seguro de salud, comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener ayuda.

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• Algunas veces, usted puede ser elegible para recibir beneficios cubiertos desde la fecha en que se inscribió en el AHCCCS. Si ya pagó los servicios recibidos durante este tiempo, debe solicitarle al proveedor que le envíe una factura a Mercy Care Plan primero y que luego le efectúe un reembolso. Si no acepta, Mercy Care Plan puede ayudarlo. Envíe los recibos pagos a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan junto con una nota detallada en la que se expliquen los motivos por los que pagó dichos servicios. Los recibos deben presentarse ante Mercy Care Plan dentro de los seis meses posteriores a haber recibido los servicios.

• No debe pagar las medicinas o servicios cubiertos después de inscribirse en Mercy Care Plan. No podemos efectuar reembolsos.

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INFORMACIÓN IMPORTANTERECLAMACIONES DE LOS MIEMBROS

Si usted tiene una reclamación o un problema con un proveedor o una inquietud relacionada con la calidad del cuidado o los servicios que recibió, comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Haremos todo lo posible por responder sus preguntas o ayudarlo a resolver su problema.

Presentar una reclamación no afectará sus servicios de cuidado de salud. Queremos conocer sus inquietudes para poder mejorar los servicios que le brindamos. Puede llamar a Servicios al Miembro para recibir ayuda con problemas relacionados con las autorizaciones, los servicios cubiertos, el pago de servicios o la calidad de los servicios que recibe. Si llama para informar una queja que no se refiere a la calidad del cuidado de salud, trataremos de resolverla de inmediato y, si es posible, le informaremos el resultado en el momento. Si no podemos resolver el problema de inmediato, lo haremos lo antes posible. Si necesitamos recopilar más información, es posible que nos tomemos hasta 90 días para resolver el problema.

Si su reclamación está relacionada con la calidad del cuidado de salud, la enviaremos al Departamento de Manejo de Calidad para que la revisen. Investigaremos su reclamación y le enviaremos una carta dentro de los 90 días para informarle el resultado.

FRAUDE Y ABUSO

FraudeLos beneficios de salud que se le ofrecen se basan en el estado de su salud y en su condición financiera. No debe compartir sus beneficios con nadie. Si usa sus beneficios del AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona) en forma indebida, puede perderlos. El AHCCCS también puede iniciar acciones legales en su contra. Si cree que una persona, miembro o proveedor está usando el programa en forma indebida, comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan o con el AHCCCS.

“Fraude” también incluye que usted le preste, venda o dé su tarjeta de identificación de miembro a otra persona, la facturación ilícita de parte de un proveedor o cualquier acción que se realice para defraudar al programa AHCCCS. Para consultar la lista completa de acciones de proveedores que pueden constituir fraude o abuso, lea en la sección “Definiciones” lo concerniente a “Fraude o abuso por parte de proveedores”.

Línea directa de fraude de Mercy Care: 1-(800) 810-6544.Informe de fraude del AHCCCS: (602) 417-4193 o 1-(888) 487-6686.

AbusoEl término “abuso” hace referencia a daños o lesiones físicas, sexuales o emocionales. También abarca la negligencia y explotación de parte de otras personas. Su seguridad y bienestar son muy importantes para Mercy Care Plan. Si usted o su familia tienen inquietudes, comuníquese de inmediato con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan o con su administrador de casos.

CAMBIOS EN LA FAMILIA

Debe informar todos los cambios en su familia, como nacimientos y muertes, a la agencia que determinó su elegibilidad. Los recién nacidos se incluirán en su seguro solo si se lo informa a dicha agencia. Para obtener más información, llame al área encargada de la verificación de elegibilidad del AHCCCS al (602) 417-7000 o al (800) 331-5090.

OTRO SEGURO DE SALUD

Si tiene otro seguro de salud, llame a Servicios al Miembro para que podamos trabajar con sus otros proveedores de cuidado de salud.

Si cuenta con otro seguro, esto es lo que debe hacer:

• Elegir, si es posible, un PCP (Primary Care Provider, proveedor de cuidado primario) que trabaje con ambos planes de salud. Esto nos ayudará a coordinar los pagos.

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• Aunque su otro médico no participe en Mercy Care Plan, podremos ayudarlo con sus copagos para los servicios cubiertos por el AHCCCS si su médico obtiene un número de autorización previa de Mercy Care Plan para que usted pueda recibir su cuidado. Le pagaremos los copagos a su médico.

• No pague los copagos de su otro seguro con dinero de su bolsillo. Pídale a su médico que envíe la factura a Mercy Care Plan para que nos encarguemos del monto.

• Antes de recibir cualquier servicio de cuidado de salud, muestre su tarjeta de identificación del AHCCCS al médico o en el hospital y dígales que tiene otro seguro de salud. De esta manera su médico sabrá dónde enviar los reclamos.

• Si sufre un accidente y recibe tratamiento para sus lesiones, debe informárselo a Servicios al Miembro. • Recuerde informarle al PCP acerca de todos los servicios de cuidado de salud que usted recibe.

CAMBIOS EN EL PLAN DE SALUD

Si necesita cambiar su plan de salud por cualquiera de los motivos que figuran a continuación, llame al AHCCCS al (602) 417-7000 o al (800) 334-5283.

1. No pudo elegir el plan de salud.2. No le avisaron sobre la opción de inscripción anual.3. Recibió la carta sobre la opción de inscripción anual pero no pudo cambiar de plan de salud por motivos de

fuerza mayor.4. Otros miembros de su familia están cubiertos por otro plan de salud (a menos que le hayan dado la opción

durante el proceso de inscripción anual y haya decidido no cambiar).5. Es miembro de un grupo especial y necesita estar en el mismo plan de salud que dicho grupo.6. Volvió a ser elegible para el AHCCCS dentro de los 90 días y no lo inscribieron en el plan que tenía antes.7. No puede interrumpir el cuidado que le brinda su médico que no es un médico de Mercy Care Plan porque

está embarazada o necesita que se garantice la continuidad de la atención. Si necesita cambiar de médico, llame a Servicios al Miembro.

8. No puede interrumpir el cuidado que le brinda su médico actual que no es parte de la red de Mercy Care Plan porque necesita que se garantice la continuidad de la atención.

Los miembros de la DDD (Division of Developmental Disabilities, División de Discapacidades del Desarrollo) deben comunicarse con el coordinador de apoyo de la DDD o con Servicios al Miembro de la DDD al (602) 238-9028.

Una vez por año, en la fecha en que se inscribió en el AHCCCS, tendrá la oportunidad de cambiar de plan de salud. A esto se lo denomina “opción de inscripción anual”. El AHCCCS le enviará un aviso e información sobre cada plan de salud dos (2) meses antes de la fecha en que puede solicitar el cambio. Si decide cambiar de plan de salud, llame a Servicios al Miembro primero. Nos gustaría ayudarlo con cualquier inquietud que pueda tener sobre Mercy Care Plan.

MUDANZAS

Si se muda fuera de Arizona, necesita cerrar su archivo de elegibilidad en Arizona. Si se muda a otro condado o estado, llame a su oficina de elegibilidad lo antes posible para informarles al respecto. Cuando se muda a otro estado, debe inscribirse en el programa médico estatal. Si se muda fuera de los Estados Unidos, su elegibilidad para el AHCCCS finalizará.

DECISIONES SOBRE SU CUIDADO DE SALUD

Testamentos vitales y otras instrucciones de cuidado de salud para miembros adultos

Puede llegar un momento en que esté tan enfermo que no pueda tomar decisiones relacionadas con su cuidado de salud. Si esto sucede, puede elaborar los documentos llamados “instrucciones anticipadas”, para proteger su derecho a rechazar el cuidado de salud que no desea o a solicitar el cuidado que sí desea recibir.

Existen cuatro clases de instrucciones anticipadas: testamento vital, poder legal para el cuidado de la salud, poder legal para el cuidado de la salud mental e instrucciones de cuidado médico antes de ingresar en el hospital. Mercy Care Plan le recomienda enfáticamente que elabore uno o más de estos documentos.

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• Testamento vital: Se trata de un documento donde se informa a los médicos qué tipos de servicios usted desea o no desea en caso de que se enferme y corra riesgo de vida. En su testamento vital, podría informar a los médicos si desea que lo mantengan vivo con máquinas o alimentado a través de sondas, en caso de que no pueda comer o beber por su cuenta.

• Poder legal para el cuidado de la salud: Se trata de un documento que le permite designar a una persona para que tome decisiones de salud cuando usted no pueda hacerlo.

• Poder legal para el cuidado de la salud mental: Por medio de este documento se designa a una persona para que tome decisiones relacionadas con el cuidado de su salud mental en caso de que usted sea incapaz de hacerlo.

• Instrucciones de cuidado médico antes de ingresar en el hospital: En este documento se establece su deseo de recibir cuidado de emergencia para salvarle la vida fuera del ámbito hospitalario o en la sala de emergencias de un hospital. Debe completar un formulario especial de color naranja. Mercy Care Plan tiene políticas escritas para garantizar que los deseos establecidos en las instrucciones anticipadas se cumplan.

Le recomendamos que solicite ayuda para completar un testamento vital o un poder legal para el cuidado de la salud. Los miembros inscritos en la DDD deben llamar al coordinador de apoyo de la DDD para obtener ayuda.

Cómo legalizar su instrucción anticipada

Para el testamento vital y el poder legal para el cuidado de la salud, usted debe elegir a alguien para que sea su agente. Su agente es la persona que tomará las decisiones sobre su cuidado de salud en caso de que usted no pueda hacerlo. Puede ser un familiar o un amigo cercano.

Para legalizar una instrucción anticipada debe hacer lo siguiente:

1. Firmar y fechar el documento ante otra persona, que también lo firmará. Dicha persona debe cumplir con estos requisitos:

• No debe estar emparentada con usted por sangre, matrimonio o adopción.• No debe tener derecho a recibir ninguna parte de sus bienes privados y personales• No debe ser designada como su agente.• No puede estar involucrada en el pago de su cuidado de salud.

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2. Firmar y fechar el documento frente a un escribano público. El escribano no puede ser su agente ni estar involucrado en el pago de su cuidado de salud.

Si se encuentra demasiado enfermo como para firmar el poder legal para el cuidado de la salud, otra persona puede hacerlo por usted.

Después de completar su instrucción anticipada

1. Guarde los papeles originales firmados en un lugar seguro.2. Brinde copias de los documentos firmados a sus médicos, al hospital y a otras personas que participen en

su cuidado de salud. Dígales a estas personas cuáles son sus deseos en relación con su cuidado de salud.3. Si desea cambiar sus documentos después de haberlos firmado, debe elaborarlos de nuevo. Debe

asegurarse de dar una copia del nuevo documento a todas las personas que ya tengan una copia del documento anterior.

4. Tenga en cuenta que sus instrucciones pueden no aplicarse en caso de una emergencia médica.5. También puede archivar sus instrucciones anticipadas en el Arizona Advance Directive Registry (Registro de

Instrucciones Anticipadas de Arizona) en www.azsos.gov/adv_dir.CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE TESTAMENTOS VITALES

• Es muy importante decidir qué tratamiento desea o no desea. • Brinde copias del testamento vital o del poder legal para el cuidado de la salud a su

médico, al hospital y a otras personas que participen en su cuidado de salud. • Le recomendamos pedir ayuda para redactar el testamento vital o el poder legal

para el cuidado de la salud. Si no sabe a quién llamar, pídale ayuda a su médico. Los miembros de la DDD pueden llamar al coordinador de apoyo de la DDD.

• Si cambia alguna parte del testamento vital o del poder legal para el cuidado de la salud, recuerde darles una copia del nuevo documento a todas las personas que ya tienen una copia del anterior.

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Las siguientes organizaciones proporcionan formularios de instrucciones anticipadas de cuidado de salud e información sobre el tema:

Arizona Attorney General’s Office1275 W. WashingtonPhoenix, AZ 85007(602) 542-5025 o (800) 352-8431www.azag.gov

Arizona Attorney General’s Office - Tucson400 West CongressSouth Building, Suite 315Tucson, AZ 85701-1367(520) 628-6504

Department of Economic SecurityAging and Adult Administration 1789 W. Jefferson, Site Code 950A Phoenix, AZ 85007 (602) 542-4446

Su agencia local de servicios para personas de la tercera edad o el centro local para personas mayores también pueden tener formularios y ofrecer información.

Las siguientes organizaciones nacionales también proporcionan formularios de instrucciones anticipadas de cuidado de salud e información sobre el tema:

AARP601 “E” St, N.W.Washington, D.C. 20049(202) 434-2277 (AARP)(888)687-2277www.aarp.org/states/AZ

La siguiente organización brinda información y responde preguntas sobre instrucciones de cuidado de salud y aspectos legales relacionados:

Arizona Senior Citizens Law Project1818 S. 16th St.Phoenix, AZ 85034(602) 252-6710

Preparado por el Patient Self-Determination Act Committee (comité de la ley de autodeterminación del paciente) del Colegio de Abogados del Estado de Arizona.

SI PIERDE ELEGIBILIDAD PARA LOS RECURSOS

También deseamos que usted pueda obtener cuidado médico si pierde su elegibilidad para el AHCCCS o los servicios de planificación familiar. Si pierde su cobertura del AHCCCS, podrá acceder a los servicios de planificación familiar de bajo costo que brinda el Health Department (Departamento de Salud) del condado.

Llame a las clínicas para averiguar sobre los servicios y los costos. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro.

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Servicios de cuidado de salud de bajo costo o con escala variable

Condado de Maricopa

Adelante HealthcareAvondaleCoronado Professional Plaza3400 Dysart Rd Ste. F-21Avondale, AZ 85392Teléfono: 1-877-809-5092

Buckeye306 E Monroe AveBuckeye, AZ 85326Teléfono: 1-877-809-5092

Gila Bend100 N Gila BlvdGila Bend, AZ 85337Teléfono: 1-877-809-5092

Mesa1705 W Main StMesa, AZ 85201Teléfono: 1-877-809-5092

Phoenix7725 N. 43rd Ave. Ste. 510Phoenix, AZ 85201Teléfono: 1-877-809-5092

Surprise15351 W Bell RdSurprise, AZ 85374Teléfono: 1-877-809-5092

Wickenburg811 N. Tegner St. Ste. 113Wickenburg, AZ 85390Teléfono: 1-877-809-5092

John C Lincoln Community Health Center9201 N 5th StPhoenix, AZ 85020Teléfono: 602-331-5779

Maricopa Integrated Health SystemMcDowell Healthcare Center1101 N Central Ave 2nd FloorPhoenix, AZ 85004Teléfono: 602-344-6550

Sunnyslope Family Health Center934 W Hatcher RdPhoenix, AZ 85021Teléfono: 602-344-6550

Comprehensive Health Center2525 Roosevelt StPhoenix, AZ 85008Teléfono: 602-344-1015

Guadalupe Family Health Center5825 Calle GuadalupeGuadalupe, AZ 85283Teléfono: 480-344-6000

South Central Family Health Center33 W Tamarisk StPhoenix, AZ 85041Teléfono: 602-344-6400

Mountain Park Health Center - Baseline635 E Baseline RdPhoenix, AZ 85042Teléfono: 602-243-7277

Maryvale Family Healthcare4011 N 51st AvePhoenix, AZ 85031Teléfono: 623-344-6900

Maricopa County Health Care For The Homeless220 S 12th AvePhoenix, AZ 85007Teléfono: 602-372-2100

Chandler Family Health Center811 S Hamilton StChandler, AZ 85225-6308Teléfono: 480-344-6100

El Mirage Family Health Center12428 W Thunderbird RdEl Mirage, AZ 85335-3113Teléfono: 623-344-6800

Avondale Family Health Center950 E Van Buren StAvondale, AZ 85323-1506Teléfono: 623-344-6800

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Glendale Family Health Center5141 W Lamar StGlendale, AZ 85301-3423Teléfono: 623-344-6700

Mesa Family Health Center59 S HibbertMesa, AZ 85210-1414Teléfono: 480-344-6200

Seventh Avenue Family Health Center1205 S 7th AvePhoenix, AZ 85007-3904Teléfono: 602-344-6600

Mountain Park Health CentersTempe Community Health Center1492 S Mill Avenue #312Tempe, AZ 85281Teléfono: 602-243-7277

Mountain Park Health Center - Goodyear140 N. Litchfield RdGoodyear, AZ 85338Teléfono: 602-243-7277

Mountain Park Health Center - East Phoenix690 N Cofco Center Ct. Ste. 230Phoenix, AZ 85008-6464Teléfono: 602-286-6090

Native American Community Health Center, Inc.4520 North Central Avenue, Suite 350Phoenix, AZ 85012-3020Teléfono: 602-279-5262

PS Medical Group515 W Buckeye Rd. Ste. 402Phoenix, AZ 85003-2651Teléfono: 602-257-9229

Estrella Family Medical - Maryvale4700 N. 51 Avenue, Suite 1Phoenix, AZ 85031Teléfono: 623-344-6900

OSO Medical378 N Litchfield RdGoodyear, AZ 85338-1239Teléfono: 623-925-2622

St. Vincent De Paul /Virginia G. PiperMedical & Dental Clinic420 W Watkins RdPhoenix, AZ 85003-2830Teléfono: 602-261-6868

Condado de Pima

Desert Senita Community Health Center410 N Malacate StAjo, AZ 85321-2254Teléfono: 520-387-5651

El Rio Community Health CentersCongress Clinic839 W Congress StTucson, AZ 85745Teléfono: 520-792-9890

El Rio Health Northwest Clinic330 W Prince RdTucson, AZ 85705-3526Teléfono: 520-388-7171

El Rio Health Southwest Internal Medicine1510 W Commerce CtTucson, AZ 85746-6015Teléfono: 520-806-2650

Broadway Clinic1101 E. Broadway BlvdTucson, Arizona 85719Teléfono: 520-624-7750

MHC HealthcareEl Pueblo Health Center101 W Irvington RdTucson, AZ 85714-3050Teléfono: 520-573-0096

Erickson Health Center6750 E Stella RdTucson, AZ 85730-2202Teléfono: 520-584-5010

Freedom Park Health Center5000 E 29th StTucson, AZ 85711-6401Teléfono: 520-790-8500

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Keeling Health Center435 E Glenn StTucson, AZ 85705-4664Teléfono: 520-696-6969

Ortiz Community Health12635 W Rudasill RdTucson, AZ 85743-9724Teléfono: 520-682-3777

Flowing Wells Family Health Center1323 W Prince RdTucson, AZ 85705-3114Teléfono: 520-887-0800

East Side Health Center8181 E Irvington RdTucson, AZ 85730Teléfono: 520-574-1551

Condado de Cochise

Chiricahua Community Health Center - Bisbee108 Arizona StBisbee, AZ 85603-1804Teléfono: 520-432-3309

Chiricahua Community Health Center - Douglas1100 F AveDouglas, AZ 85607-1919Teléfono: 520-364-3285

Chiricahua Community Health Center - Elfrida10566 N US Hwy 191PO Box 263Elfrida, AZ 85610-0263Teléfono: 520-642-2222

Copper Queen Medical Associates RHC - Douglas100 E 5th StDouglas, AZ 85607-2859Teléfono: 520-364-7659

Copper Queen Medical Associates RHC101 Cole AveBisbee, AZ 85603-1327Teléfono: 520-432-2042

Southeast Arizona Medical Center2174 W Oak AvenueDouglas, AZ 85607Teléfono: 520-364-7931

Condado de Graham

Canyonlands Community Health Care - Safford2016 W.16th StSafford AZ 85546Teléfono: 928-428-1500

Condado de Greenlee

Canyonlands Community Health Care - Duncan227 Main StreetDuncan, AZ 85534Teléfono: 928-359-1380

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RECURSOS COMUNITARIOS:

AHCCCS801 E. Jefferson StreetPhoenix, AZ 85034(602) 417-4000 www.MyAHCCCS.comwww.healthearizonaplus.gov

Los miembros del AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona) pueden ingresar en www.MyAHCCCS.com para consultar en línea la información relacionada con su cuidado de salud actual y su inscripción en el plan de salud. Además, pueden hacer lo siguiente: • Consultar su historial de elegibilidad de los últimos dos años. • Obtener información sobre la inscripción al plan. • Tener acceso a vínculos de sitios en Internet de su plan de salud actual. • Mantener la dirección correcta.

WIC (Women, Infants and Children)www.fns.usda.gov/wicEl programa WIC (Women, Infants and Children, Mujeres, Bebés y Niños) brinda alimentos, educación sobre lactancia e información sobre dietas saludables para mujeres embarazadas, bebés y niños menores de cinco años de edad.

AZ Department of Health Services150 N. 18th Avenue, Suite 310Phoenix, AZ. 85007(602) 542-0022

1631 A. 10th AveTucson, AZ 85701(520) 243-7777

Nurse-Family PartnershipEsta sociedad entre enfermeros y familias es un programa para madres primerizas que tienen menos de 28 semanas de embarazo y viven en el norte o sur de Phoenix o en Tucson. Un enfermero registrado irá a la vivienda de la mujer embarazada. El enfermero contribuirá a que la madre tenga un embarazo saludable. Este servicio no tiene costo para las mujeres embarazadas inscritas en Mercy Care Plan.

North & South Phoenix Nurse-Family PartnershipSouthwest Human Development2850 North 24th StPhoenix, AZ 85008(602) 224-1740

Tucson Nurse-Family Partnership1101 North 4th AvenueTucson, AZ 85705(520) 624-5600 ext. 506

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Healthy FamiliesEste programa para familias saludables ayuda a las mujeres a llevar un embarazo saludable y también ofrece asistencia con el desarrollo del niño, su nutrición, seguridad y otros temas. Un trabajador de la salud comunitario irá a la vivienda de la mujer embarazada para brindarle información y ayuda sobre cualquier inquietud que pueda tener. El programa comienza mientras la mujer está embarazada y puede continuar hasta que el hijo cumpla los 5 años de edad.

Condado de Maricopa(602) 266-5976

Condado de Pima(520) 321-3754

Condado de Cochise(520) 458-7348

Teen Outreach Pregnancy ServicesEstos servicios de apoyo a adolescentes embarazadas constituyen un programa diseñado para adolescentes embarazadas y en época de crianza. Los enfermeros y trabajadores sociales entienden los desafíos que enfrentan los adolescentes y brindan ayuda para que tanto la madre como el bebé gocen de buena salud. Se dictan clases sobre cómo tener un embarazo saludable, el parto y la crianza de los hijos. ¡Las clases son para adolescentes solamente! Los servicios también incluyen ayudar a adolescentes embarazadas a obtener lo que necesitan para el embarazo y su bebé por nacer.

Oeste del Valle:10875 N. 85th Ave, Suite 8Peoria, AZ 853451-877-882-2881

Este del Valle:931 E. Southern Ave. Suite 101Mesa, AZ 852041-877-882-2881

Área de Tucson:3024 E. Ft. Lowell Rd. Tucson, AZ 85716(520) 888-2881

Arizona Head Start Head Start es un grandioso programa que prepara a los niños en edad preescolar para el jardín de infancia. Los niños inscritos en Head Start también recibirán refrigerios y comidas saludables. Head Start ofrece estos servicios y más sin costo. www.azheadstart.org

3910 S. Rural RoadTempe, AZ. 85282(480) 829-8868

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Arizona Early Intervention Program (AzEIP) El programa AzEIP (Arizona Early Intervention Program, Programa de Intervención Temprana de Arizona) ayuda a las familias de niños incapacitados o que tienen retrasos del desarrollo desde el nacimiento hasta los tres años de edad. Les brindan apoyo e incentivan su capacidad natural para aprender. Para obtener ayuda o más información sobre los recursos del AzEIP, llame a Mercy Care y solicite hablar con el coordinador del AzEIP de Mercy Care Plan.

www.azdes.gov/AzEIP3839 N. 3rd Street, Suite 304Phoenix, AZ 85012

Community Information and ReferralLlame al 211 o visite www.cir.org para obtener información sobre este programa de servicios relacionados con información y remisiones en la comunidad.

Community Information and Referral es un centro de atención telefónica que puede ayudarlo a encontrar varios servicios comunitarios: • Bancos de alimentos, vestimenta, refugios, ayuda para pagar la renta y servicios. • Cuidado de salud, salud durante el embarazo, ayuda si usted u otra persona están en problemas, grupos de

apoyo, orientación, ayuda con la adicción a las drogas o al alcohol. • Ayuda financiera, capacitación laboral, transporte, programas de educación. • Cuidado diurno para adultos, programa Meals on Wheels, cuidado para descanso temporal de la familia,

cuidado médico domiciliario, transporte, servicios de ayuda en el hogar. • Cuidado de niños, programas extraescolares, ayuda familiar, campamentos de verano y programas de

juegos, orientación, ayuda con el aprendizaje y servicios de protección.

Child and Family Resourceswww.ChildFamilyResources.orgLos programas de recursos para niños y familias incluyen lo siguiente: • Child Care Resource & Referral, al que los padres pueden llamar para obtener una lista de centros de

cuidado de niños. • Center for Adolescent Parents, donde las madres adolescentes pueden obtener el título secundario o el

examen del GED (General Educational Development, desarrollo de educación general) mientras alguien supervisa a sus hijos en el lugar.

2830 W Glendale Ave. Phoenix 85051 602-234-3941

2800 E. Broadway Blvd.Tucson, AZ 85716(520) 881-8940

999 E. Frye Blvd., Suite 222Sierra Vista, AZ 85635(520) 458-7348

301-B E. 4th StreetSafford, AZ 85546(928) 428-7231

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CONDADO DE MARICOPA:

Mountain Park Dental Clinic (5 locations)(602) 243-7277www.MPHC-AZ.org

1492 S. Mill Ave. Suite 312Tempe, AZ 85282

690 N. Cofco Center Court, Suite 230Phoenix, AZ 85008

635 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85042

6602 W. Thomas RdPhoenix, AZ 85042

140 N Litchfield Rd STE 200Goodyear, AZ 85338

Native American Community Health Center4520 N. Central Ave., Suite 620Phoenix, AZ 85012(602) 279-5262www.NativeHealthPhoenix.com

Phoenix College Clinic1202 W. Thomas Rd.Phoenix, AZ 85013(602) 285-7323www.pc.maricopa.edu

St. Vincent de Paul420 W. Watkins St.Phoenix, AZ 85002(602) 261-6868www.StVincentdePaul.net

CONDADO DE PIMA:

El Rio Dental Congress839 W. Congress St.Tucson, AZ 85745(520) 670-3758www.elrio.org/dental_services

El Rio Northwest DentalFlowing Wells4009 N. Flowing Wells Rd.Tucson, AZ 85705(520) 408-0836www.elrio.org/dental_services

El Rio Southwest(Commerce)1530 W. Commerce Ct.Tucson, AZ 85746(520) 770-2700www.elrio.org/dental_services

Pima Community CollegeHygiene School2202 W. Anklam Rd., Room K-212Tucson, AZ 85709(520) 206-6090http://pima.edu

Sun Life Family Health Center865 N. Arizola Rd.Casa Grande, AZ 85222(520) 381-0381www.sunlifefamilyhealth.org

LAS SIGUIENTES ORGANIZACIONES OFRECEN SERVICIOS DENTALES DE BAJO COSTO:

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Desert Senita Medical Center410 Malacate St.Ajo, AZ 85321(520) 387-5651www.ajochc.org

CONDADO DE COCHISE:

Copper Queen Medical Associates101 Cole Ave.Bisbee, AZ 85603(520) 432-6400

CLÍNICAS INTERDISCIPLINARIAS DE DISTINTAS ESPECIALIDADES

Mercy Care ha celebrado contratos con varias clínicas interdisciplinarias de distintas especialidades para poder satisfacer los requerimientos de cuidado de salud de los niños con necesidades especiales. El objetivo era ofrecer cuidado primario y especializado en un solo lugar. Las clínicas ofrecen cuidado en una amplia gama de áreas pediátricas. Las especialidades disponibles incluyen medicina familiar; terapias física, ocupacional y del habla; audiología; cirugía plástica; ortopedia y neurología.

Área metropolitana de Phoenix:Children’s Rehabilitative Services del District Medical Group3141 N. 3rd AvenuePhoenix, AZ 85013(602) 914-15201-855-598-1871 Región del sur:Children’s Clinics for Rehabilitative Services2600 N. Wyatt DriveTucson, AZ 85712(520) 324-54371-800-231-8261

Región del norte:Children’s Rehabilitative Services at Flagstaff Regional Medical Center1200 N. BeaverFlagstaff, AZ 86001(928) 773-20541-800-232-1018

Región del sudoeste: Tuscany Medical PlazaYuma CRS Clinic2851 S Avenue B, Suite 25Yuma, AZ 85364(928) 336-70951-800-837-7309

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DEFINICIONES

Acción: Las siguientes constituyen acciones que puede tomar Mercy Care Plan: • Negar o limitar la autorización de un servicio que usted o su médico solicitaron. • Reducir, suspender o finalizar un servicio existente. • Negar el pago total o parcial de un servicio. • Demorar la prestación oportuna de los servicios. • No cumplir con ciertos plazos en las reclamaciones y apelaciones. • Negar la solicitud de un miembro que vive en un área rural de recibir servicios fuera de la red cuando Mercy

Care Plan es el único plan de salud disponible en el área.

AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona): Es la agencia estatal que maneja el programa Medicaid en Arizona y utiliza fondos federales y estatales. El AHCCCS tiene contrato con planes de cuidado de salud administrado para brindar servicios médicos a los miembros elegibles.

Autorización: Es una aprobación de su médico o del plan de salud para recibir otros servicios de cuidado de salud, como pruebas de laboratorio y radiología, visitas a especialistas y a otros proveedores de cuidado de salud (consulte la definición de “remisión”).

Copago: Es una pequeña suma de dinero que paga por determinados servicios cubiertos.

Cuidado de maternidad: Incluye orientación médicamente necesaria antes de la concepción, embarazo, pruebas de cuidado prenatal, servicios de trabajo de parto y parto, y cuidado posparto.

Cuidado posparto: Cuidado de salud que se brinda hasta 60 días después del parto.

Cuidado prenatal: Cuidado de salud que se brinda durante el embarazo.

Emergencia: Se trata de una enfermedad que puede causar problemas graves de salud o incluso la muerte si no se la trata inmediatamente.

Equipo médico duradero: Hace referencia a equipos que cumplen con los siguientes requisitos: A) pueden utilizarse una y otra vez;B) se utilizan principalmente con propósitos médicos;C) generalmente, no son útiles para una persona que no está enferma o lastimada;D) pueden utilizarse fácilmente en el hogar.

Ejemplos: muletas, sillas de ruedas, andadores, etc.

Especialista: Es un médico que trata necesidades específicas de cuidado de salud. Por ejemplo, un cardiólogo es un especialista. Antes de visitar a un especialista, debe obtener una remisión de su médico.

Fraude o abuso por parte de proveedores • Falsificar reclamos o encuentros, incluido lo siguiente:

– Alterar reclamos. – Utilizar códigos incorrectos. – Facturar dos veces. – Presentar datos falsos.

• Acciones administrativas o financieras, incluido lo siguiente: – Recibir comisiones ilícitas. – Falsificar títulos. – Llevar a cabo prácticas de inscripción fraudulentas.

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– Presentar informes fraudulentos sobre responsabilidad de terceros. – Llevar a cabo prácticas de reintegro fraudulentas.

• Servicios de falsificación, incluido lo siguiente: – Facturar servicios o suministros que no fueron proporcionados. – Presentar declaraciones falsas sobre servicios o suministros. – Sustituir servicios.

Manejo de casos de obstetricia: Los administradores de casos de obstetricia indican a las embarazadas cuáles son los recursos comunitarios apropiados, como el programa nutricional WIC (Women, Infants and Children, Mujeres, Bebés y Niños), las clases de preparación para el parto, los programas para dejar de fumar, la administración de casos de embarazo de adolescentes, los refugios y la orientación sobre abuso de sustancias. Los administradores brindan apoyo, fomentan la asistencia a las citas prenatales y controlan si se siguen los planes de tratamiento médico indicados.

Médicamente necesario: Se trata de un servicio cubierto que ayudará a prevenir una enfermedad, incapacidad y otras afecciones relacionadas con la mala salud o su progreso; o que ayudará a prolongar la vida.

Notificación de acción: Si Mercy Care Plan decide que el servicio solicitado no puede aprobarse o que un servicio existente debe reducirse, interrumpirse o finalizarse, el miembro recibirá una Notificación de acción. En ella, se informará la acción que se tomó y la razón; su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo; su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona) y cómo hacerlo; su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo; y su derecho a solicitar que continúen sus servicios durante la apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios.

Obstetra o ginecólogo: Un médico que brinda cuidado a mujeres durante el embarazo, el parto y el posparto, y exámenes a mujeres sanas.

Orientación antes de la concepción: El objetivo es descubrir los factores de alto riesgo y ayudar a las mujeres a estar sanas antes de quedar embarazadas.

PCP (Primary Care Provider, proveedor de cuidado primario): El médico que proporciona o autoriza todas sus necesidades de cuidado de salud. Su PCP lo remitirá a un especialista si usted necesita servicios especiales de cuidado de salud.

Planificación familiar: Servicios de educación y tratamiento para un miembro que elige, de manera voluntaria, retrasar o evitar el embarazo.

Programa QMB (Qualified Medicare Beneficiaries, Beneficiarios Calificados de Medicare): Hace referencia a los miembros que cumplen con los requisitos del AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona) y de Medicare, cuyas primas de Medicare Parte A y Parte B, coseguro y deducibles son pagados por el AHCCCS.

Proveedor fuera de la red: Un proveedor que no tiene contrato con Mercy Care Plan ni está autorizado por esta para brindar servicios a sus miembros.

RBHA (Regional Behavioral Health Authority, autoridad regional de salud del comportamiento): Un centro de salud del comportamiento que tiene contrato con el Arizona Department of Health Services (Departamento de Servicios de Salud de Arizona) para brindar servicios de salud del comportamiento en algunas áreas del estado.

Receta: Una orden de su médico para obtener medicinas. La receta puede indicarse por teléfono o por escrito.

Reclamación: Se trata de cualquier expresión de insatisfacción (oral o escrita) de un miembro o un proveedor

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autorizado por el miembro para que actúe en su nombre (por escrito) sobre un asunto que no sea una acción, según se define en este manual. Se puede presentar una reclamación en forma oral o escrita ante cualquier empleado de Mercy Care Plan. Las reclamaciones pueden estar relacionadas con los siguientes temas, entre otros:

• Calidad del cuidado de salud o los servicios. • Acceso o disponibilidad de los servicios. • Relaciones interpersonales (por ejemplo, descortesía de un proveedor o empleado, barreras culturales o

insensibilidad). • Reclamos o facturación. • Falta de respeto por los derechos de un miembro.

Remisión: Es cuando su PCP lo envía a un especialista por un problema específico que, generalmente, es complejo.

Resolución de apelación: Es la determinación por escrito de Mercy Care Plan sobre una apelación.

Sistema de reclamaciones: Se trata de un sistema por medio del cual se pueden procesar las reclamaciones y apelaciones de los inscritos y las disputas de reclamos de los proveedores, y se puede brindar acceso al sistema de audiencias imparciales estatales.

Transporte médicamente necesario: Transporte desde y hasta el lugar donde se prestan los servicios médicos requeridos.

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DEFINICIONES RELACIONADAS CON EL SERVICIO DE CUIDADO DE MATERNIDAD

1. Coordinación de cuidado de maternidad: Hace referencia a las siguientes actividades relacionadas con el cuidado de maternidad: determinar las necesidades médicas o sociales del miembro a través de un examen de evaluación de riesgos; desarrollar un plan de cuidado diseñado para abordar esas necesidades; coordinar remisiones del miembro a los proveedores de servicios y recursos comunitarios correspondientes; control de las remisiones para garantizar que los servicios se brinden y revisar el plan de cuidado, cuando corresponda.

2. Cuidado de maternidad: Incluye identificación del embarazo, cuidado prenatal, servicios de trabajo de parto y parto y cuidado posparto.

3. Cuidado posparto: Es el cuidado de salud brindado por un período que no supera los 60 días posteriores al parto. Se incluyen los servicios de planificación familiar si son prestados por un médico o un profesional practicante.

4. Cuidado prenatal: Es el cuidado de salud brindado durante el embarazo e incluye tres componentes importantes:a. Evaluación temprana y continua de los riesgos.b. Educación y promoción de la salud.c. Control, intervención y seguimiento médicos.

5. Embarazo de alto riesgo: Hace referencia a aquellos embarazos en los cuales la mujer, el feto o el recién nacido tiene un mayor riesgo, o se anticipa un riesgo incrementado, de morbilidad o mortalidad antes o después del parto. El alto riesgo se determina mediante el uso herramientas estandarizadas de evaluación de riesgo médico de MICA (Medical Insurance Company of Arizona) o del ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists, Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos).

6. Enfermera obstetra certificada: Cuenta con la certificación del ACNM (American College of Nurse-Midwives, Colegio Estadounidense de Enfermeras y Parteras) otorgada luego de un examen de certificación nacional y con una licencia para ejercer en Arizona emitida por la State Board of Nursing (Junta Estatal de Enfermería). Las enfermeras obstetras certificadas ejercen el manejo independiente de casos de embarazadas y recién nacidos. Brindan cuidado antes del parto, durante y después de este y cuidado ginecológico y del recién nacido. Esto se brinda dentro del alcance de un sistema de cuidado de salud que ofrece consultas médicas, manejo colaborativo o remisiones.

7. Orientación antes de la concepción: Son los servicios brindados dentro de una visita de bienestar para mujeres siempre que sean médicamente necesarios. La orientación se centra en la detección temprana y en el manejo de los factores de riesgo antes del embarazo, e incluye esfuerzos para promover conductas que puedan favorecer al feto (incluso antes de que se confirme la concepción), así como cuidado de salud regular. El objetivo de la orientación antes de la concepción es asegurarse de que una mujer esté saludable antes del embarazo. Esta orientación no incluye las pruebas genéticas.

8. Partera con licencia: Una persona que cuenta con la licencia emitida por el Arizona Department of Health Services (Departamento de Servicios de Salud de Arizona) para brindar cuidado de maternidad conforme al artículo 7 del capítulo 6 del título 36 de los ARS (Arizona Revised Statutes, Estatutos Revisados de Arizona) y del capítulo 16 del título 9 del Arizona Administrative Code (Código Administrativo de Arizona). (Este tipo de proveedores no incluye enfermeras obstetras certificadas con licencias emitidas por la State Board of Nursing [Junta Estatal de Enfermería] para ejercer como practicantes de enfermería obstétrica ni asistentes de médicos con licencias del Arizona Medical Board [Junta Médica de Arizona]).

9. Practicantes: Hace referencia a los practicantes de enfermería en partería, asistentes de médicos y otros profesionales practicantes de enfermería. Los asistentes de médicos y los practicantes de enfermería están definidos en los capítulos 25 y 15 (respectivamente) del título 32 de los ARS (Arizona Revised Statutes, Estatutos Revisados de Arizona).

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Notas:

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cuidado de salud a la medida de su vida

Documents