cuidado de la salud de la persona en su totalidad · 2016-11-04 · recibe del proveedor. siempre...

Atención médica a largo plazoManual para miembros de 2016-2017

AZ-16-07-06

Cuidado de la salud de la persona en su totalidad

Facebook.com/MercyCarePlanwww.MercyCarePlan.com

INFORMACIÓN PERSONAL

Mi número de identificación de miembro: _________________________________________________

Mi PCP: __________________________________________________________________________

El teléfono de mi PCP: _______________________________________________________________

El teléfono de mi farmacia: ____________________________________________________________

La dirección de mi farmacia: ___________________________________________________________

El nombre de mi administrador de casos: __________________________________________________

El número de teléfono de mi administrador de casos: _________________________________________

Los servicios contratados se financian, en parte, conforme a un contrato con el estado de Arizona. Mercy Care Plan respeta las leyes federales y estatales que se aplican según el contrato con el AHCCCS. La información de salud de este documento es de carácter general y no debe reemplazar el cuidado ni el asesoramiento que recibe del proveedor. Siempre solicite a este información sobre las necesidades de cuidado de salud.

Actualizado en 01 de octubre 2016

Phoenix4350 E. Cotton Center Blvd. Building D Phoenix, AZ 85040

Tucson3535 E. Valencia Road Tucson, AZ 85706 Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care PlanHorario: De lunes a viernes, de 7 a.m. a 6 p.m.602-263-3000 o 1-800-624-3879Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al 711.Si su vida corre peligro, debe usar los servicios médicos de emergencia disponibleso activarlos llamando al 911.

Si desea enviar un correo electrónico, visite www.MercyCarePlan.com y seleccione “Contáctenos.”

ÍNDICE ÍNDICE

INTRODUCCIÓN Bienvenido a Mercy Care Plan ..........................................................................................................................5 Su manual para miembros ................................................................................................................................5 Proveedores de atención primaria ..................................................................................................................5 Su directorio de proveedores ............................................................................................................................6 Sitio web de Mercy Care Plan ............................................................................................................................6 Consejo Asesor de Miembros ...........................................................................................................................7 Cambio de dirección/Mudanzas fuera del área ...........................................................................................7 Departamento de Servicios para miembros .................................................................................................7 Confidencialidad del miembro y nuestras prácticas de privacidad .........................................................8 Servicios culturalmente competentes ...........................................................................................................8 Servicios de idioma e interpretación ..............................................................................................................8 Acerca de Mercy Care Plan ............................................................................................................................. 10 Teléfonos móviles SafeLink ............................................................................................................................ 10 Acerca de los proveedores .............................................................................................................................. 11 Preguntas comunes ......................................................................................................................................... 11 Solicitudes de registros médicos .................................................................................................................. 13 Derechos y responsabilidades del miembro .............................................................................................. 13 Servicios y tratamientos experimentales .................................................................................................... 16 Identificación de miembro (ID) ...................................................................................................................... 17

SERVICIOS CUBIERTOS Miembros indios estadounidenses .............................................................................................................. 17 Servicios de administración de casos .......................................................................................................... 17 Servicios y beneficios de atención a largo plazo y médicos cubiertos ................................................. 18 Beneficios/servicios limitados y excluidos: para miembros mayores de 21 años ............................. 20Servicios de atención crítica .......................................................................................................................... 22Servicios basados en el hogar y la comunidad .......................................................................................... 22Centros residenciales alternativos ............................................................................................................... 24Programa de transición ................................................................................................................................... 24Atención en un hogar de convalecencia .................................................................................................... 24Servicios de farmacia....................................................................................................................................... 25Pago de medicamentos .................................................................................................................................. 27Equipos médicos duraderos (DME) .............................................................................................................. 27Servicios de salud conductual ....................................................................................................................... 28Servicios de administración de afecciones ................................................................................................ 33 EPSDT/Servicios para niños (igual a las consultas de bienestar) ........................................................... 33 Pautas de salud para niños ............................................................................................................................. 35 Servicios de consultas de bienestar (exámenes de bienestar) .............................................................. 36 Servicios para mujeres .................................................................................................................................... 36 Atención preventiva de bienestar de la mujer ........................................................................................... 37

www.MercyCarePlan.com Departamento de Servicios para Miembros 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3879 1

Servicios de maternidad ................................................................................................................................. 38 Servicios de planificación familiar ................................................................................................................ 41Problemas con el consumo de tabaco ........................................................................................................ 42

CÓMO OBTENER SERVICIOS Servicios de transporte (viajes) ...................................................................................................................... 43Proveedor de atención primaria (PCP) ........................................................................................................ 43Tipos de atención ............................................................................................................................................. 45Atención fuera del horario ............................................................................................................................. 48Cobertura fuera del área ................................................................................................................................. 48Cómo su PCP le ayuda a recibir los servicios .............................................................................................. 48Remisiones ......................................................................................................................................................... 48Autorizaciones .................................................................................................................................................. 49Apelaciones ....................................................................................................................................................... 51 Solicitud de resolución acelerada ................................................................................................................. 51

INFORMACIÓN IMPORTANTE Costos compartidos ......................................................................................................................................... 52Copagos .............................................................................................................................................................. 52Copagos, coseguros y deducibles de Medicare ........................................................................................ 55 Otro seguro de salud ....................................................................................................................................... 55 Recepción de facturas por servicios ............................................................................................................. 56 Quejas de los miembros ................................................................................................................................. 56 Fraude y abuso .................................................................................................................................................. 57 Opción de inscripción anual (AEC) ............................................................................................................... 58 Cambios en el plan de salud .......................................................................................................................... 58 Decisiones sobre su atención médica ......................................................................................................... 58

RECURSOS Defensa ............................................................................................................................................................... 60 Instrucciones sobre atención médica ......................................................................................................... 60 Si pierde recursos de elegibilidad ................................................................................................................. 62Atención médica de bajo costo/escala móvil ............................................................................................ 62Recursos comunitarios .................................................................................................................................... 64Servicios dentales de tarifa baja ................................................................................................................... 68 Especialidades de clínica interdisciplinaria de especialidades múltiples ........................................... 69

DEFINICIONES Servicios de atención de maternidad .......................................................................................................... 72


www.MercyCarePlan.com Departamento de Servicios para Miembros 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3879

Mercy Care Plan 4350 E Cotton Center, Bldg. D Phoenix, AZ 85040

Y

3535 E. Valencia Rd. Tucson, AZ 85706

Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. de lunes a viernes al 602‑263‑3000 o al número gratuito 1‑800‑624‑3879

Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

Línea de enfermería: Nuestra línea de enfermería está disponible fuera del horario de atención y los fines de semana para responder a preguntas médicas generales. Llame a Mercy Care Plan y^sseleccione la opción “speak to a nurse” (hablar con un miembro del personal de enfermería).

Administración de casos de atención a largo plazo: Si necesita ponerse en contacto con su administrador de casos antes de su próxima consulta programada, llámelo directamente. El número de teléfono de su administrador de casos figura en la tarjeta de presentación que le haya dejado. También hay un espacio para anotarlo en la página anterior. Llame a su administrador de casos asignado directamente entre las 8:00 a. m. y las 5:00 p. m. Debe c omunicarse con su administrador de casos si le cambian el diagnóstico, si se produce un cambio en su bienestar general que requiere servicios de enfermería continuos o si sospecha de algún caso de abuso, negligencia o explotación. Si no puede ponerse en contacto con su administrador de casos o no conoce su nombre, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

Línea de crisis de salud conductual: 1‑800‑876‑5835

Si tiene una emergencia médica, llame al 911.

www.MercyCarePlan.com

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Introducción Bienvenido a Mercy Care Plan

Más de 30 años de compromiso y atención Durante más de 30 años, nues tros miembros confiaron en Mercy Care Plan para que esté presente para sus familias. Para nosotros, usted es más que un miembro de Mercy Care Plan. Usted es miembro de nuestra familia. Mercy Care Plan, los médicos y los hospitales trabajan en conjunto para usted. Tomamos medidas adicionales para llegar a usted, a sus seres queridos y a su comunidad “Care” (Atención) es más que solo una parte de nuestro nombre, es un valor que todos compartimos.

Su manual para miembros Lea este manual. Puede obtener información sobre lo siguiente:

Sus derechos y responsabilidades como miembro Cómo puede obtener servicios de atención médica Cómo puede obtener ayuda con sus citas Qué servicios están cubiertos y cuáles no Definición de términos Y más...

Puede solicitarle al Departamento de Servicios para miembros este manual en audiocasete, CD o archivo digital de audio (MP3). También está disponible en formato de texto en el sitio web de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com/members/mcpltc/information.

Todos los materiales impresos de Mercy Care Plan están disponibles en formatos alternativos. Para acceder a los formatos alternativos, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros. Estos materiales (incluidos el Manual para miembros y el Directorio de proveedores) se le proporcionan sin costo alguno para usted.

Proveedores de atención primaria Un proveedor de atención primaria (PCP) es un médico que coordinará la mayor parte de su atención. Algunos PCP son médicos de familia y de medicina interna, pediatras y obstetras/ginecólogos. Usted deberá consultar a su PCP para recibir atención de rutina y de prevención. Su PCP lo enviará a un especialista o coordinará la autorización previa para la atención, cuando sea necesaria.

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Su directorio de proveedores Puede recibir un directorio de los médicos de Mercy Care Plan. Este se llama Directorio de proveedores. Puede solicitarle un Directorio de proveedores a su administrador de casos. Este se le proporcionará sin ningún costo para usted. Puede seleccionar a su médico de esta lista. En este directorio, encontrará información sobre proveedores de atención primaria (PCP) y especialistas, tal como su dirección, número de teléfono, idiomas hablados y si el proveedor acepta miembros nuevos. También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan y solicitar una copia del Directorio de proveedores. En el sitio web de MCP, www.MercyCarePlan.com, encontrará una lista de proveedores en la que podrá realizar búsquedas. Seleccione “Find a Provider” (Buscar un proveedor) en la esquina superior derecha de la pantalla.

Sitio web de Mercy Care Plan Visite nuestro sitio web en www.MercyCarePlan.com. Puede obtener información actualizada sobre Mercy Care Plan. Puede buscar un médico, una farmacia, atención de urgencia u hospital cerca de usted. También puede acceder a su información de salud personal ingresando en nuestro portal web seguro MercyOneSource. Ingrese en www.MercyCarePlan.com y haga clic en el enlace MercyOneSource en la parte superior de la página. Con su inicio de sesión seguro, usted puede realizar lo siguiente:

Buscar el estado de una reclamación Consultar el estado de una autorización pendiente Buscar a su proveedor de atención primaria (PCP) designado

Nuestro sitio web también está vinculado a Medline Plus en www.nlm.nih.gov/medlineplus/ Obtener información sobre un problema médico Leer las últimas noticias sobre salud Investigar sobre medicamentos y suplementos Buscar signos de afecciones médicas

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Consejo Asesor de Miembros Mercy Care Plan tiene un Consejo Asesor de Miembros (MAC). El consejo está conformado por miembros, como usted, que se preocupan por la atención médica. Los miembros se ofrecen para servir como voluntarios durante al menos dos años. Cada año se podrán elegir miembros nuevos del consejo. El MAC asesora a Mercy Care Plan sobre temas que son importantes para los miembros. Aunque no forme parte del consejo podrá sugerir cambios a las políticas y servicios llamando al Departamento de Servicios para miembros. También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros para obtener más información sobre cómo unirse al consejo.

Cambio de dirección/Mudanzas fuera del área Mercy Care Plan y el Sistema de atención a largo plazo de Arizona (ALTCS) necesitan su dirección correcta. Si no tenemos su dirección correcta, es posible que no reciba información importante de nuestra parte.

Si se mudará, llame a su administrador de casos para informarle su nueva dirección antes de mudarse. Informe sobre su mudanza a la oficina de ALTCS donde presentó la solicitud para ALTCS.

Si planea mudarse a un condado nuevo, que no sea Pima o Maricopa, o a la Reserva indígena, llame a su administrador de casos. Podrá organizar y coordinar su atención y servicios con el contratista del programa en su nuevo condado. Si no le informa a su administrador de casos, es posible que no reciba los servicios que necesita.

Departamento de Servicios para miembros El Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan puede responder preguntas sobre beneficios, ayudarlo a encontrar un médico, organizar el servicio de transporte a citas médicas y solucionar problemas para obtener servicios de atención médica.

Los representantes para miembros de Mercy Care Plan están disponibles para ayudarle. De lunes a viernes de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. Llame al 602‑263‑3000 o al número gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

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Confidencialidad del miembro y nuestras prácticas de privacidadEncontrará una copia del aviso de “Derechos de privacidad” en su carta de bienvenida. El aviso contiene información sobre las maneras en que Mercy Care Plan utiliza sus registros, incluida la información sobre sus actividades del plan de atención y pagos por los servicios. Su información de atención médica se mantiene de manera privada y confidencial. Se divulga solo con su permiso o si lo permite la ley.

Servicios culturalmente competentes Siempre debe utilizar proveedores que estén dentro de la red de Mercy Care Plan. P uede obtener servicios cubiertos y ser tratado de forma justa independientemente de lo siguiente:

Fuente de pago Capacidad de pago Capacidad para hablar en inglés Raza Origen étnico Color Nacionalidad (para incluir a los que tienen dominio limitado del inglés) Religión Edad Discapacidad física o mental Orientación sexual Género: incluida, entre otros, la discriminación por embarazo, estereotipos sexuales e identidad de género.

Usted puede obtener servicios médicos de calidad que se ajusten a sus creencias personales, su afección médica y sus orígenes en un idioma que comprenda.

Tiene derecho a obtener información sobre las opciones de atención y tratamiento disponibles para usted y los beneficios o desventajas de cada opción. Puede obtener esta información en una manera que lo ayude a comprender y que sea adecuada a su afección médica.

Servicios de idioma e interpretación Mercy Care Plan tiene muchos proveedores de atención médica que hablan idiomas distintos al inglés. Consulte el Directorio de proveedores o el sitio web de Mercy Care Plan (www.MercyCarePlan.com) para encontrar un médico que hable su idioma.

Si necesita información en un idioma que no sea inglés, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

También puede obtener servicios de interpretación telefónica o de un intérprete de lenguaje de señas para sus consultas de atención médica sin costo para usted. Su proveedor de atención primaria (PCP) o especialista también podrían llamar a un intérprete a través de su línea de interpretación durante su consulta. Si necesita ayuda en su idioma o si tiene un problema auditivo, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. al 602‑263‑3000 o al número gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

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. Mercy Care Plan تامدخ مسقب لاصتالا ىجريف ،ةيزيلجنإلا ريغ ةغلب تامولعم ىلع لوصحلل ةجاحب تنك اذإ

ةيحصلا ةياعرلا تارايز يف كتدعاسمل ةراشإ ةغل مجرتم وأ نييروفلا نيمجرتملا ةمدخ ىلع ًاضيأ لوصحلا كنكمي ةمجرتلا طخ قيرط نع مجرتمب ًاضيأ لاصتالا كب صاخلا يصاصتخالا وأ يلوألا ةيحصلا ةياعرلا بيبطل نكمي .ًاناجم

ىجريف ،عمسلا يف ةقاعإ نم يناعت تنك اذإ وأ كتغلب ةدعاسم ىلإ تجتحا اذإ .كترايز لالخ انل عباتلا ةيروفلا ًءاسم 6 ةعاسلا ىتحو ًاحابص 7 ةعاسلا نم ،ةعمجلا ىتحو نينثالا نم Mercy Care Plan ـل ءاضعألا تامدخ مسقب لاصتالامقرلاب لصتاف عمسلا ةبوعص وأ ممصلا نم يناعت تنك اذإ .3879-624-800-1 يناجملا مقرلا وأ 3000-263-602 مقرلاب

711.

如果您需要以英語之外的其他語言提供的資訊，請致電Mercy Care Plan會員服務。

您還可以在健康保健就診時獲得免費的電話口譯或手語翻譯。您的初級保健提供者（PCP）或專家也可以在您就診期間使用我們的口譯電話線給口譯員打電話。如果您需要提供您的母語方面的服務，或者如果您有聽力障礙，請於星期一至星期五上午7點至下午6點撥打Mercy Care Plan會員服務，號碼為：602‑263‑3000，或

撥打免費電話1‑800‑624‑3879。如果您是聾人或有聽力困難，請撥打711。

(Mercy Care Plan) نلپ رک یسرم یتیوضع تامدخ اب افطل ،دیراد مزال تاعالطا یسیلگنا نابز زا ریغ یرگید یاه نابز دروم رد امش رگا

۔دیریگب سامت

کشزپ ۔دیریگب کمک ناگیار روطب دوخ ینامرد یاه تاقالم یارب یا هراشا نابز مجرتم ای ینوفلت مجرتم زا دیناوت یم نینچمه امش

تاقالم ماگنه مجرتم طخ ای همجرت طخ قیرط زا دیامنب مجرتم یاضاقت دناوت یم نینچمه نات صصختم کشزپ ای (PCP) امش یمومع

سامت نلپ رک یسرم تیوضع تامدخ اب افطل دیراد ییاونش لکشم امش رگا ای نات نابز دروم رد دیراد جایتحا کمک امش رگا ۔امش ینامرد

هرامش اب رهظ زا دعب 6 ات حبص 7 تعاس زا هعمج ات هبنشود یاهزور نیب دیریگب دازآ طخ ای 602-263-3000 رک امش رگا ۔1-800-624-3879هرامش اب دیراد ییاونش لکشم ای دیتسه ۔دیر یگب سامت 711

Если вы хотите получить эту информацию на другом языке (не на английском), позвоните в отдел обслуживания участников плана Mercy Care.

Вы также можете получить бесплатные услуги устного телефонного перевода или сурдоперевода во время визитов к врачам. Во время вашего визита ваш основной лечащий врач или врач-специалист может связаться с устным переводчиком через нашу телефонную линию устного перевода. Если вам нужна помощь на вашем родном языке или если есть нарушение слуха, позвоните в отдел обслуживания участников плана Mercy Care по номеру 602-263-3000 или через бесплатную линию 1-800-624-3879 с понедельника по пятницу с 7:00 до 18:00. Если вы страдаете глухотой или другим нарушением слуха, позвоните по номеру 711.

Haddii aad rabto macluumaad ku qoran luqad af-Ingiriis aan ahayn, fadlan soo wac Adeegyada Xubinta ee Qorshaha Daryeelka Mercy [Mercy Care Member Services].

Sidoo kale waxaad heli kartaa tarjumaan telfoonka la soo gelinayo ama tarjumaan luqadda tilmaanta [luqadda dhegoo-layaasha] marka aad tagayso ballamahaaga daryeelka caafimaadka oo adiga wax lacag ah aan kugu fadhin. Daryeel bixiyahaaga koowaad [takhtarkaaga (PCP)] ama takhtarkaaga takhasuska ayaa sidoo kale soo wici kara qatka tel-foonka oo tarjumaan soo gelin kara inta lagu jiro booqashadaada. Haddii aad rabto caawinaad dhanka luqaddaada ama haddii aad qabto dhinnaansho dhanka maqalka, soo wac Adeegyada Xubinta ee Qorshaha Daryeelka Mercy [Mercy Care Member Services] inta lagu jiro maalmaha Isniinta illaa Jimcaha, laga bilaabo 7 a.m. ilaa 7 p.m 602-263-3000 ama qatka bilaashka ah ee 1-800-624-3879. Haddii aad tahay qof dhegga la’ ama maqalka ku adag, wac 711.

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Nếu quý vị cần thông tin bằng ngôn ngữ nào khác ngoài tiếng Anh, vui lòng gọi cho Ban Phục vụ hội viên của Mercy Care Plan.

Ngoài ra, quý vị cũng có thể được thông dịch qua điện thoại hoặc được cấp thông dịch viên dùng ngôn ngữ ký hiệu miễn phí trong những buổi khám chăm sóc sức khỏe. Bác sĩ gia đình (PCP) hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị có thể gọi đường dây dịch vụ thông dịch của chúng tôi để yêu cầu thông dịch viên cho quý vị trong lúc quý vị đến khám. Nếu quý vị cần trợ giúp bằng ngôn ngữ của quý vị hoặc quý vị có vấn đề khó khăn về thính giác, vui lòng gọi cho Ban Phục vụ hội viên của Mercy Care Plan, thứ hai đến thứ sáu, từ 7 giờ sáng đến 6 giờ chiều tại số 602-263-3000 hoặc số miễn phí 1-800-624-3879. Nếu quý vị bị khiếm thính hoặc lãng tai, vui lòng gọi 711.

Acerca de Mercy Care Plan Mercy Care Plan es un plan de salud de cuidado administrado. Hemos celebrado un contrato con el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS). AHCCCS es la agencia de Medicaid en Arizona. Los servicios del contrato son financiados, en parte, de conformidad con el contrato con el estado de Arizona. Mercy Care Plan cumple con las leyes federales y estatales que se aplican en virtud del contrato con el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS). Como plan de salud de cuidado administrado, brindamos atención médica a nuestros miembros a través de un grupo seleccionado de médicos, hospitales y farmacias. Se llama red de proveedores. Deberá acudir a los médicos (denominados proveedores de atención primaria o PCP) que son parte de nuestra red de proveedores.

Teléfonos móviles SafeLink Deseamos que usted esté seguro y se mantenga bien. Ahora, con SafeLink, puede mantenerse conectado con aquellos que lo cuidan. Llame a su médico, su familia y sus amigos. Llámelos en cualquier momento, durante las 24 horas. Visite www.safelink.com o llame al 1‑877‑631‑2550 para registrarse sin costo alguno para usted.

Esto es lo que obtiene con SafeLink Wireless Un teléfono móvil 500 minutos por mes durante los primeros cuatro meses, 350 minutos en los meses posteriores Mensajería de texto ilimitada Llamadas al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan Mensajes de texto, incluidos consejos saludables y recordatorios de citas

Puede registrarse en este nuevo programa en cualquier momento. Elija la manera que le resulte más fácil: 1. Visite www.safelink.com para presentar la solicitud en línea. 2. Devuelva por correo la solicitud a SafeLink:

SafeLink Wireless PO Box 22009 Milwaukie, OR 97269‑0009

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3. Llame a SafeLink al 1‑877‑631‑2550 para presentar la solicitud por teléfono.

Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios para miembros al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m.

Acerca de los proveedores Su atención médica es importante para nosotros. Mercy Care Plan elige los médicos y otros proveedores de nuestra red cuidadosamente. Deben cumplir con requisitos estrictos para cuidar a nuestros miembros y, a menudo, verificamos la atención que le brindan. Si necesita más información sobre su médico, puede llamar a las organizaciones que se indican en la siguiente tabla.

Nombre de la organización Número de teléfono Sitio web

Asociación Médica de Arizona 1‑800‑482‑3480 www.azmed.org

Junta Médica de Arizona 480‑551‑2700 o 1‑877‑255‑2212

www.azmd.gov

Junta Estadounidense de Especialidades Médicas 1‑866‑275‑2267 www.abms.org

Junta Estatal de Examinadores Dentales de Arizona 602‑242‑1492 www.dentalboard.az.gov

Junta de Examinadores Osteopáticos de Arizona 480‑657‑7703 www.azdo.gov

Junta Estatal de Optometría de Arizona 602‑542‑3095 www.optometry.az.gov

Preguntas comunes P. ¿Qué debo hacer si pierdo mi identificación de miembro o no recibo una? R. Llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. El Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan está disponible de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. en el 602‑263‑3000 o el número gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

P. ¿Cómo sabré el nombre de mi PCP? R. Mercy Care Plan le envía una carta de bienvenida. Esta carta de bienvenida indica el nombre y el número de teléfono de su PCP.

P. ¿Puedo cambiar de PCP? R. Sí. Llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan para obtener ayuda. El Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan está disponible de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. en el 602‑263‑3000 o el número gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

P. ¿Cómo puedo consultar el estado de mi autorización? R. Para hacer una consulta de estado rápida y sencilla, consulte sus registros personales en nuestro sitio web seguro: MercyOneSource. Ingrese en www.MercyCarePlan.com y seleccione MercyOneSource en la esquina superior derecha. Además, su PCP llamará a Mercy Care Plan para consultar el estado de sus autorizaciones. Su PCP le informará el estado.

www.azmed.org

www.azmd.gov

www.abms.org

http://www.dentalboard.az.gov

www.azdo.gov

www.optometry.az.gov

www.MercyCarePlan.com


P. ¿Cómo sé qué servicios están cubiertos? R. Este manual explica qué servicios están cubiertos y cuáles no. Consulte la sección que se aplique a usted. También podría preguntarle a su médico o al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. Si tiene acceso a Internet, puede encontrar más información sobre los servicios cubiertos y no cubiertos en nuestro sitio web: https://www.MercyCarePlan.com/members/mcpltc/information.

P. ¿Qué debo hacer si recibo una factura? R. Si recibe una factura, llame al proveedor de atención médica que la emitió y proporciónele su información de Mercy Care Plan. Si siguen facturándole, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan para obtener ayuda.

P. Necesito ayuda para transportarme a mis citas con el médico. ¿Qué puedo hacer? R. Pídales primero a sus vecinos, amigos o familiares que lo lleven. Si no encuentra quien lo haga, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan al menos tres (3) días antes de su cita. Si necesita dirigirse a un centro de atención de urgencias, puede llamar al Departamento de Servicios para miembros el mismo día para organizar el servicio de transporte. Tenga en cuenta que existe una demora de tres horas para los traslados el mismo día. El Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan está disponible de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. en el 602‑263‑3000 o el número gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

P. ¿Qué hospitales puedo usar? R. Mercy Care Plan usa muchos hospitales. Puede encontrar una lista de los hospitales en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan. En el sitio web de Mercy Care Plan, www.MercyCarePlan.com, encontrará un Directorio de proveedores en el que podrá realizar búsquedas. Seleccione “Find a Provider” (Buscar un proveedor) y luego busque por proveedor o por hospital. Puede acudir a cualquier hospital para recibir atención de emergencia. Puede obtener servicios de atención médica de emergencia sin la aprobación de su PCP ni de Mercy Care Plan cuando tenga una emergencia médica. Puede acudir a cualquier sala de emergencias u otro entorno para recibir atención de emergencia. Si debe ser hospitalizado, cualquiera fuese el motivo, puede acudir al hospital al que lo refiera su médico.

P. ¿Qué es una emergencia? R. Una emergencia es una afección médica que puede provocar problemas de salud graves o incluso la muerte, si no se trata de inmediato.

P. ¿Mercy Care Plan tiene centros de atención de urgencia? R. Mercy Care Plan tiene centros de atención de urgencia en los condados de Maricopa, Pima y Yuma. Puede encontrar un centro de atención de urgencia a través del Directorio de proveedores en el que puede realizar búsquedas o en el sitio web de Mercy Care Plan, www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Find a Provider” (Buscar un proveedor), luego haga clic en “Mercy Care Plan/Mercy Care Plan Long Term Care” (Mercy Care

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Plan/Atención a largo plazo de Mercy Care Plan), desplace la página hacia abajo hasta la herramienta para buscar un proveedor. Seleccione su plan de salud, ingrese la ciudad, el estado y el código postal, y seleccione “Urgent Care Facility” (Centro de atención de urgencia) bajo Provider Type (Tipo de proveedor).

Solicitudes de registros médicos Sin costo para usted, usted tiene derecho a solicitar y recibir anualmente una copia de sus registros médicos o a inspeccionar sus registros médicos. No podrá obtener una copia de los registros médicos si el registro incluye algunos de los siguientes datos: notas de psicoterapia recopiladas para una acción civil, penal o adminis trativa; información de salud protegida que está sujeta a las Enmiendas Federales para la Mejora de Laboratorios Clínicos de 1988, o información de salud protegida que esté exenta debido a los códigos de regulación federales.

Mercy Care Plan responderá a su solicitud en el plazo de 30 días. La respuesta de Mercy Care Plan incluirá una copia del registro solicitado o una carta en la que deniegue la solicitud. La carta de denegación por escrito incluirá la justificación de la denegación e información sobre las maneras que existen para que sea revisada.

Usted tiene derecho a solicitar una enmienda a sus registros médicos. Mercy Care Plan podría pedirle que lo solicite por escrito. Si se realiza la enmienda, en su totalidad o en parte, tomaremos todas las medidas necesarias para hacerlo de manera oportuna y le informaremos sobre los cambios que se hagan.

Mercy Care Plan tiene derecho a rechazar su solicitud de enmendar sus registros médicos. Si se deniega la solicitud, en su totalidad o en parte, Mercy Care Plan le proporcionará una denegación por escrito en un plazo de 60 días. La denegación por escrito incluye la justificación de la negación, una notificación de su derecho a presentar una declaración por escrito en la que manifieste su desacuerdo con la denegación y cómo presentar la declaración.

Derechos y responsabilidades del miembro Como miembro de Mercy Care Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. A continuación, detallamos dichos derechos. Es importante que lea cada uno de ellos y los comprenda. Si tiene alguna pregunta, consulte a su administrador de casos.

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Sus derechos como miembro

Información El nombre de su PCP o administrador de casos. Una copia del Manual para miembros de Mercy Care Plan Long Term Care, que incluye una descripción de los servicios cubiertos. Información sobre cómo Mercy Care Plan brinda atención de emergencia y después del horario de atención. Información sobre cómo Mercy Care Plan les paga a los proveedores, controla los costos y utiliza los servicios. Esta información incluye si Mercy Care Plan tiene, o no, planes de incentivo de médicos (PIP) y una descripción del PIP. A solicitar información sobre la estructura y el funcionamiento de Mercy Care Plan o sus subcontratistas. El derecho a conocer si se requiere seguro de exceso de siniestralidad o no. El derecho a presentar reclamos sobre Mercy Care Plan. Resultados generales sobre quejas y un resumen de los resultados de la encuesta a los miembros. Información sobre cómo Mercy Care Plan evalúa la nueva tecnología para incluirla como un servicio cubierto.

Información sobre instrucciones anticipadas Información sobre cómo pueden tomarse decisiones médicas en su nombre cuando usted no pueda t omarlas.

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Medidas a tomar si su PCP deja Mercy Care Plan Sus costos para obtener servicios o tratamientos que no están cubiertos por Mercy Care Plan.

Respeto y dignidad Puede recibir servicios cubiertos independientemente de su fuente de pago, raza, origen étnico, nacionalidad (para incluir a los que tienen dominio limitado del inglés), ascendencia, estado civil, religión, género, edad, discapacidad física o mental, orientación sexual, información genética, capacidad de pago o capacidad para hablar en inglés. Usted puede obtener servicios médicos de calidad que se ajusten a sus creencias personales, su afección médica y sus orígenes en un idioma que comprenda. Usted tiene derecho a conocer sobre otros proveedores que hablen idiomas que no sean inglés. Puede obtener servicios de interpretación si no habla inglés. Puede obtener servicios de lenguaje de señas si es sordo o tiene problemas auditivos. Puede obtener materiales en formatos alternativos (como letra grande o grabación de audio) o en otro idioma. Mercy Care Plan le informará por escrito cuando se reduzcan, suspendan, cancelen o denieguen sus servicios de atención médica. Debe seguir las instrucciones de su carta de notificación. El tipo de información sobre su tratamiento está disponible para usted de una manera que ayude a su comprensión, según su afección médica.

Decisiones de tratamiento Usted tiene derecho a aceptar, o a rechazar, tratamiento y a elegir otras opciones de tratamiento disponibles para usted. Puede obtener información sobre cómo recibir servicios y autorizaciones para los servicios. Puede elegir un PCP de Mercy Care Plan para que planifique su atención médica. Puede cambiar de PCP. Puede hablar con su PCP para obtener información completa y actualizada sobre su atención médica y afección. Esta información los ayuda a usted o a su familia a entender su afección y formar parte de la toma de decisiones sobre su atención médica. Usted tiene derecho a recibir información acerca de qué procedimientos médicos tendrá y quién los llevará a cabo.

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Usted tiene derecho a recibir una segunda opinión dentro de la red de Mercy Care Plan. Puede solicitar una segunda opinión de un médico fuera de la red de Mercy Care Plan, sin costo para usted, solo si no hay una cobertura adecuada dentro de la red. Puede rechazar la atención de un médico al que fue remitido y puede pedir otro médico. Puede elegir a alguien para que lo acompañe cuando reciba sus tratamientos y exámenes. Puede pedir que los exámenes mamarios y pélvicos sean realizados por una médica. Tiene derecho a conocer las opciones de tratamiento o los tipos de atención disponibles para usted y los beneficios o desventajas de cada opción. Puede decir que “no” a tratamientos, servicios o PCP. Usted tiene derecho a recibir información sobre qué podría suceder si no recibe el tratamiento. Su elegibilidad o atención médica no dependen de su aceptación para seguir un plan de tratamiento. Puede decir que “no” a las tareas que un proveedor podría solicitarle que realice y que no son parte de su plan de atención.

• Puede decir que “no” a medicamentos o restricciones, excepto en los casos en que su médico considere que estas medidas son necesarias para protegerlo a usted o a terceros contra daños. Puede solicitarle a Mercy Care Plan que enmiende o corrija sus registros médicos. Puede transferirse o dejar un hogar de atención a largo plazo por motivos médicos, por su propio bien o por el bien de terceros, o por falta de pago.

Atención de emergencia y servicios especializados Si tiene una emergencia, puede obtener servicios de atención médica de emergencia sin la aprobación de su PCP ni de Mercy Care Plan. Puede acudir a cualquier hospital, sala de emergencias u otro entorno para recibir atención de emergencia. Puede recibir servicios de salud conductual sin la aprobación de su PCP o de Mercy Care Plan. Puede consultar a un especialista con una remisión de su PCP.

Confidencialidad y privacidad Usted tiene derecho a que su información de atención médica sea privada y confidencial. Tiene derecho a hablar con los profesionales de salud de forma privada.

Informe de inquietudes Informe a Mercy Care Plan sobre cualquier reclamo o problema que tenga con sus servicios de atención médica. Podría presentar una apelación ante Mercy Care Plan y recibir una decisión en un plazo considerable de tiempo. Puede hacerle sugerencias a Mercy Care Plan sobre cambios a las políticas y los servicios. Usted tiene derecho a comunicar sus inquietudes sobre Mercy Care Plan.

Derechos personales Si vive en un centro de atención de enfermería o en un centro residencial alternativo, podrá elegir compartir una habitación con su cónyuge, cuando sea apropiado. Si lo prefiere, podría permanecer en su hogar. Puede administrar su propio dinero o elegir a alguien de su confianza para que administre su dinero en su nombre. Puede ejercer sus derechos como ciudadano. Puede elegir hablar o no hablar con las personas. Si vive en un centro de atención de enfermería o en un centro residencial alternativo, puede conservar y usar su vestimenta y pertenencias personales cuando haya espacio y no haya motivos médicos para que no lo haga. Usted tiene derecho a estar libre de cualquier forma de limitación o aislamiento utilizados como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.

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Sus responsabilidades como miembro Como miembro, usted, su familia o sus tutores tienen las siguientes responsabilidades:

Respeto Respete a los médicos, los farmacéuticos, el personal y las personas que le brindan servicios. Cuide su identificación de miembro. No la pierda ni la comparta con nadie. Cuide el equipo que se le presta, como las sillas de ruedas y las pertenencias del lugar donde vive. Tenga consideración por los derechos del personal y de las demás personas que vivan en el mismo lugar que usted. Respete su propiedad.

Divulgación de la información Muestre su identificación de miembro o identifíquese como miembro de Mercy Care Plan ante los proveedores de atención médica antes de recibir los servicios. Si tiene un seguro adicional, además de Mercy Care Plan, muéstrele a su médico o farmacéutico la tarjeta de identificación de su otro seguro. Si no comprende su afección médica o su plan de tratamiento, pídale a su PCP que se lo explique. Informe a su médico o administrador de casos sobre el seguro que tenga. Solicite los beneficios para los que podría ser elegible a través de su seguro adicional. Informe a su médico todos los datos acerca de sus problemas de salud. Incluye enfermedades anteriores, hospitalizaciones, todos los medicamentos, vacunas y demás inquietudes de salud. Infórmele a su médico o administrador de casos sobre los cambios en su afección médica. Notifique a Mercy Care Plan si, en cualquier momento, siente que un proveedor u otro miembro no están utilizando los beneficios del plan de salud correctamente.

Informe los cambios que podrían afectar su elegibilidad, tales como tamaño de su familia, dirección, número de teléfono o activos a su administrador de casos o a la oficina donde solicitó la elegibilidad para el AHCCCS.

Seguir las instrucciones Conozca el nombre de su PCP asignado y de su administrador de casos. Siga las instrucciones del tratamiento acordadas entre usted y su PCP, incluidas las instrucciones de los enfermeros y otros profesionales de salud. Pague su parte del costo o el alojamiento y la comida al inicio de cada mes.

Citas: proveedores, incluidos dentistas Programe las citas durante el horario de atención (en lugar de usar atención de urgencia o emergencia). Asista a las citas. Llegue a sus citas a tiempo. Llame al consultorio de su médico previamente cuando no pueda asistir a su cita.

Servicios y tratamientos experimentales Mercy Care Plan y AHCCCS trabajan juntos en busca de procedimientos y servicios médicos para garantizar que usted obtenga atención médica segura, actualizada y de alta calidad. Un equipo de médicos revisa los nuevos métodos de atención médica para decidir qué incluir o qué no incluir como servicios cubiertos. Los servicios y tratamientos experimentales bajo investigación y estudio no son servicios cubiertos.

Para decidir si una nueva tecnología será un servicio cubierto, Mercy Care Plan y AHCCCS: Estudiarán el propósito de cada tecnología. Revisarán la bibliografía médica. Determinarán el impacto de una nueva tecnología. Desarrollarán pautas sobre cómo y cuándo usar la tecnología.

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6001-1

Here is your new AHCCCS Long Term Care ID card. This card will replace any other AHCCCS LTC ID card you may have. Please check that your name and mailing address are right. If anything is not right on the card, please call us at 602-263-3000 or 1-800-624-3879 (toll free) or TTY 711.

Aquí está su nueva tarjeta de identificación de AHCCCS Cuidado a Largo Plazo. Esta tarjeta reemplaza cualquier otra tarjeta de identificación AHCCCS LTC que usted tenga. Por favor verifique que su nombre y dirección estén correctos. Si algo no está bien en la tarjeta, por favor llámenos al 602-263-3000 o 1-800-624-3879 (llamada gratis) o TTY 711.

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11/19/2014

Remueva su tarjeta de ID

4350 E. Cotton Center Blvd., Building DPhoenix, AZ 85040Member Services: 602-263-3000 or1-800-624-3879 (toll-free)


Identificación de miembro (ID)Cuando se vuelva miembro de Mercy Care Plan, Mercy Care Plan le enviará una nueva identificación. Su identificación incluirá su nombre y número de identificación. Si no recibe su identificación o la pierde, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

Asegúrese de llevar su identificación con usted y de mostrarla cada vez que obtenga servicios de atención médica. Cuide su identificación de miembro. No se la entregue a nadie, salvo a las personas que le brindan los servicios de atención médica. Conserve su identificación de miembro. No la tire. Si presta, vende o entrega su identificación de miembro a otra persona, puede perder su elegibilidad para el ALTCS o se podrán iniciar acciones legales.

Si tiene una licencia de conducir de Arizona o una identificación emitida por el estado, el AHCCCS obtendrá su fotografía de la División de Vehículos Motorizados del Departamento de Transporte. Cuando los proveedores consulten la pantalla de verificación de elegibilidad para el AHCCCS, verán su fotografía (si la hubiera) junto con sus detalles de cobertura.

Remove your ID card

Member Name: AHCCCS ID: RXBIN: 610591

RXPCN: ADV RXGRP: RX8805

Arizona Health Care Cost Containment System Member Identification Card

Health Plan Name: Mercy Care Plan Member Services 602-263-3000 s 1-800-624-3879 s TTY 711 www.MercyCarePlan.com

Servicios cubiertos Miembros indios estadounidenses Los miembros indios estadounidenses pueden recibir servicios de atención médica por parte de cualquier proveedor del Servicio de Salud Indígena o en cualquier centro que sea propiedad tribal o que esté operada por una tribu en cualquier momento.

Servicios de administración de casos Cuando se transforma en miembro de Mercy Care Plan Long Term Care, se le asigna un administrador de casos. Continuará recibiendo servicios de administración de casos siempre y cuando permanezca en el programa del ALTCS. Su administrador de casos trabajará con usted, su tutor o representante y su PCP para evaluar sus necesidades.

Si vive en su propio hogar o en un centro residencial alternativo, su administrador de casos lo visitará personalmente cada tres (3) meses. Si vive en un hogar de convalecencia, su administrador de casos lo visitará personalmente cada seis (6) meses.

En cada consulta, su administrador de casos completará las “Herramientas de evaluación”. Estas herramientas nos ayudan a conocer más sobre usted. Su administrador de casos le preguntará sobre sus fortalezas, le

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indicará qué puede hacer para cuidarse y las áreas en las que necesita ayuda. El administrador de casos trabajará con usted y su familia para ayudarle a decidir qué servicios satisfacen mejor sus necesidades.

Debe ponerse en contacto con su administrador de casos si: Se muda. Cambia su número de teléfono. Es ingresado en un hospital. Necesita más ayuda. Su cuidador no se presenta según lo programado.

Puede ponerse en contacto con su administrador de casos llamando al número que figura en la portada de su manual.

Si no sabe: El nombre de su administrador de casos, o Cómo ponerse en contacto con su administrador de casos entre las consultas programadas, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. Ellos podrán ayudarlo.

El personal de Mercy Care Plan puede ayudarlo a administrar su atención médica trabajando con usted, agencias comunitarias y estatales, escuelas y su médico.

Servicios y beneficios de atención a largo plazo y médicos cubiertosSu PCP y administrador de casos le ayudarán a obtener los servicios de atención médica y de atención a largo plazo que necesita. A continuación verá una lista de servicios cubiertos. Podrían aplicarse algunas limitaciones según las normas y políticas del AHCCCS. Si tiene Medicare, lea el manual de Medicare llamado “Otras cosas que debe saber sobre Medicare” para averiguar qué servicios están cubiertos.

Servicios de atención a largo plazo 1. Atención en un hogar de convalecencia 2. Servicios basados en el hogar y la comunidad

Atención médica diurna para adultos Atención de asistente (incluye la atención de asistente de cónyuge y la atención de asistente autodirigida) Servicio de transición en la comunidad Habilitación (incluye tratamiento diurno y capacitación) Entrega de comidas a domicilio Servicios de atención médica a domicilio Servicios de tareas domésticas Modificaciones en el hogar Hospicio Servicios de atención personal Cuidados paliativos y cuidados paliativos grupales

3. Centros residenciales alternativos Cuidado adoptivo para adultos Hogar de desarrollo para adultos y niños Hogar de vivienda asistida Centro de vivienda asistida Centro de salud conductual Centro de transición por abuso de sustancias

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Atención terapéutica en el hogar: adultos y niños Hogar para lesiones cerebrales traumáticas

Servicios médicos Servicios de audiología, incluida la evaluación y el tratamiento de la pérdida de la audición Servicios y entornos de salud conductual Reconstrucción de mamas después de una mastectomía Atención para estabilizarlo luego de una emergencia Atención de la diabetes, incluidas las pruebas de detección A1C y LDL, y el examen de la vista para la atención relacionada con la diabetes Consultas en el consultorio del médico, incluidos especialistas y proveedores de atención primaria Equipos médicos duraderos como muletas, andadores, sillas de rueda y medidores de glucosa en sangre Atención médica de emergencia: cuando tiene una afección médica grave y está en peligro de sufrir un daño duradero o perder la vida Servicios de planificación familiar, como métodos anticonceptivos y pruebas para enfermedades de transmisión sexual Servicios para pies y tobillos, como el tratamiento para el dolor de pies o la atención preventiva para el pie diabético Evaluaciones y pruebas de riesgo para la salud, como toma de presión arterial, mamografía y pruebas de detección de cáncer de colon Atención hospitalaria, incluidas atención médica para pacientes internados, observación y atención médica para pacientes externos Ropa interior para incontinencias para evitar o prevenir agrietamiento de la piel, con limitaciones Diálisis renal Laboratorio y radiografías, incluido análisis de sangre Servicios de la vista limitados, para miembros mayores de 21 años, incluidos: atención de la vista de emergencia y algunos servicios de la vista médicamente necesarios, tales como extracción de cataratas; los miembros con diabetes deben consultar anualmente a un oftalmólogo para hacerse un examen de la retina. Atención de maternidad (prenatal, durante el trabajo de parto y el parto, y posparto) Alimentos médicos, con limitaciones Suministros médicos, como catéteres y oxígeno Transporte médicamente necesario hasta y desde los servicios médicos requeridos; transporte de emergencia Medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan; los miembros con Medicare recibirán sus medicamentos de la Parte D de Medicare. Evaluaciones nutricionales, incluida la evaluación y las recomendaciones dietarias Dispositivos ortésicos para soporte o dispositivo para articulaciones o músculos débiles Cirugía y anestesia para pacientes externos Lentes con receta después de cirugía de cataratas Servicios de rehabilitación, incluidas terapia ocupacional, terapia del habla, fisioterapia y terapia respiratoria (se aplican limitaciones) Inmunizaciones de rutina, como vacunas antigripales Tratamiento de enfermedades de transmisión sexual Servicios de atención de urgencia: cuando necesita atención ese mismo día o dentro de un par de días Exámenes de bienestar y pruebas preventivas

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Servicios adicionales para niños (menores de 21 años) Centros dentales para miembros menores de 21 años. Un “centro dental” es una oficina o un centro donde todos los servicios dentales se proporcionan en un mismo lugar. Es un lugar donde usted (si es menor de 21 años) y sus hijos pueden construir una relación con su proveedor dental y satisfacer todas sus necesidades dentales. Todos los miembros menores de 21 años son asignados a un centro dental. Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros para que le ayuden con las siguientes actividades:

Averiguar el nombre, la dirección y el número de teléfono de su centro dental o el centro dental de su hijo. Cambiar/buscar un nuevo proveedor de centro dental. Ayudarle a programar una cita o la cita de su hijo, u organizar traslados hasta o desde la cita. Si necesita cambiar o cancelar su cita o la cita de su hijo, llame a su proveedor dental con una antelación de 24 a 48 horas. Se cubren dos (2) consultas dentales de rutina y preventivas por año para los miembros menores de 21 años. Las consultas al dentista deben realizarse dentro de los seis (6) meses y un (1) día después de la consulta anterior. Su hijo debe asistir a su primera consulta dental antes del año de vida. No necesita una remisión para atención dental para los miembros menores de 21 años. Entre los servicios se incluyen: evaluaciones de salud dental, limpiezas, tratamientos con flúor, selladores dentales, educación sobre higiene bucal, radiografías, empastes, extracciones y otros procedimientos médicamente necesarios, y servicios dentales terapéuticos y de emergencia. Los servicios de la vista de rutina y de emergencia están cubiertos para los miembros menores de 21 años. No es necesaria una remisión del PCP de su hijo para recibir servicios de la vista. Los servicios de la vista incluyen exámenes y lentes con receta. Las consultas de EPSDT (al igual que las consultas de bienestar) incluyen controles e inmunizaciones (vacunas). Consulte la sección sobre EPSDT/Servicios para niños. Servicios de quiropráctica Sedación consciente Ropa interior para incontinencia, con limitaciones Servicios adicionales para beneficiarios calificados de Medicare (QMB) Cualquier servicio cubierto por Medicare pero no por el AHCCCS

Beneficios/servicios limitados y excluidos: para miembros mayores de 21 años Los siguientes servicios no tienen cobertura para adultos de 21 años o más. (Si es un beneficiario calificado de Medicare [QMB], seguiremos pagando su deducible y coseguro de Medicaid para estos servicios).

Beneficio/servicio Descripción del servicio Exclusiones o limitaciones del servicio

Servicios de quiropráctica Terapia manual para manipulación o ajuste de columna

Excluida excepto para miembros QMB.

Chalecos percutores Este chaleco se coloca en el pecho de una persona y se sacude para desprender el moco.

El AHCCCS no pagará los chalecos percutores. Se pagarán los suministros, el mantenimiento de los equipos (el cuidado del chaleco) y la reparación del chaleco.

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Audífono anclado al hueso Audífono que se coloca en el hueso de la persona cerca del oído mediante una cirugía. Se utiliza para transmitir el sonido.

EL AHCCCS no pagará los audífonos anclados al hueso (BAHA). Se pagarán los suministros, el mantenimiento de los equipos (el cuidado del audífono) y la reparación de cualquier parte.

Implante coclear Pequeño dispositivo que se coloca en el oído de una persona para ayudarla a escuchar mejor.

El AHCCCS no pagará los implantes cocleares. Se pagarán los suministros, el mantenimiento de los equipos (el cuidado del implante) y la reparación de cualquier parte.

Articulación o prótesis controlada por un microprocesador en la extremidad inferior

Dispositivo que reemplaza una parte faltante del cuerpo y que utiliza una computadora para ayudar con el movimiento de la articulación.

El AHCCCS no pagará una prótesis de la extremidad inferior (de pierna, rodilla o pie) que incluya un microprocesador (un chip de computadora) que controla la articulación.

Servicios dentales y servicios dentales de emergencia

Servicios de emergencia son aquellos momentos cuando necesita atención inmediata por una infección grave en la boca o dolor en los dientes o la mandíbula.

Existe cobertura limitada para los servicios dentales para los miembros con cáncer de mandíbula, cuello o cabeza, y para miembros que son candidatos previos al trasplante. La cobertura para servicios dentales de emergencia para miembros mayores de 21 años se limita a los servicios para los que los médicos generalmente son competentes. Las exclusiones incluyen servicios como limpiezas dentales, exámenes dentales de rutina, restauraciones dentales y tratamientos de conducto. El diagnós tico y el tratamiento de la TMJ no están cubiertos, excepto para reducir el trauma.

Trasplantes Un trasplante se define como una transferencia de un órgano o de células de una persona a otra.

La aprobación está basada en la necesidad médica y en el hecho de si el trasplante está en la lista “cubierta”. El AHCCCS pagará únicamente los trasplantes detallados como cubiertos.

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Fisioterapia Ejercicios enseñados o provistos por un fisioterapeuta para aumentar su fuerza o para ayudarlo a mejorar el movimiento.

La cobertura para consultas de fisioterapia para pacientes externos se limita a 15 consultas para reaprender una habilidad y 15 consultas para aprender una nueva habilidad por año de contrato (1 de octubre a 30 de septiembre). La cobertura para miembros que tienen Medicare se limita al pago de los copagos para 15 consultas. Los miembros que tienen Medicare deben comunicarse con el plan de salud para obtener ayuda a fin de determinar la cobertura.

Servicios de atención de relevo La atención de relevo se ofrece como descanso temporal para los cuidadores a fin de que se tomen un tiempo para ellos.

La cantidad de horas de relevo disponibles para adultos y niños en virtud de los beneficios del ALTCS o los servicios de salud conductual se reduce a 600 horas en un período de 12 meses. Los 12 meses correrán desde el 1 de octubre hasta el 30 de septiembre del próximo año.

Servicios de atención crítica Servicios de atención crítica: tareas como bañarse, usar el baño, vestirse, alimentarse, transferirse a o de la cama o silla de ruedas, y asistencia con actividades diarias similares.

Usted y su administrador de casos completarán un plan de respaldo para usted si recibe servicios de atención crítica. El plan indicará los nombres y los números de teléfono de las personas y las agencias a las que debe llamar cuando su cuidador no se presenta según lo programado. Debe elegir con qué celeridad necesita que alguien vaya a su hogar para ayudarlo.

Si su cuidador no se presenta según lo programado, llame a los números de teléfono que aparecen en su plan de respaldo para obtener ayuda. Usted tiene derecho a que otro cuidador lo cuide dentro de las dos (2) horas posteriores a su solicitud de ayuda.

Servicios basados en el hogar y la comunidad Los servicios basados en el hogar y la comunidad le brindan apoyo para mantener su independencia y vivir en su propio hogar o en un entorno comunitario. Su administrador de casos trabajará con usted, su familia o tutor y su PCP para encontrar los tipos correctos de servicios y la cantidad y duración de dichos servicios correctos para usted. Se basan en las normas y políticas de AHCCCS. No todos los servicios serán adecuados para usted. Una vez que se decidan estos servicios, su administrador de casos los aprobará y coordinará para us ted.

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Atención médica diurna para adultos: atención médica y supervisión que recibe en un centro de día para adultos. También podrían ofrecerse comidas, controles de salud y terapias. Servicios de atención de asistente: una persona capacitada de una agencia de cuidadores va a su hogar a ayudarlo con una combinación de servicios, tales como atención personal, servicio doméstico y preparación de comidas. Programa de transición a la comunidad: este servicio brinda asistencia financiera a los miembros que pasan de un hogar de convalecencia a un hogar de la comunidad. Pídale a su administrador de casos que le explique las normas del AHCCCS para este servicio. Sistema de alerta de emergencia: equipo que le brinda acceso las 24 horas a ayuda de emergencia cuando la necesite. Habilitación: este servicio brinda capacitación en habilidades para una vida independiente. Se podría brindar terapia del habla, ocupacional o fisioterapia como parte de este servicio. Incluye los servicios de habilitación como tratamiento diurno y capacitación, y empleo asistido. Entrega de comidas a domicilio: se preparan y llevan comidas saludables a su hogar. Servicio de salud a domicilio: este servicio le brinda atención a tiempo parcial en su hogar para evitar que vuelva a ser hospitalizado. Puede incluir atención de enfermería, un auxiliar de atención médica, equipo o t erapia. Persona para tareas domésticas: este servicio lo ayuda con las tareas del hogar, tales como limpieza, hacer las compras o lavar la ropa. Modificación en el hogar: este servicio hace cambios adaptativos a su hogar para aumentar su independencia. Atención en un hospicio: servicios que ayudan a los miembros que necesitan atención médica y soporte emocional durante las etapas finales de su vida. Atención personal: este servicio ofrece ayuda para comer, bañarse y vestirse. Atención de enfermería privada: servicios de enfermería para miembros que necesitan atención más individual y continua. Atención de relevo: este servicio brinda atención para darle a su familiar u otro cuidador un descanso. Este servicio puede ser proporcionado en su hogar, centro de vida asistida u hogar de convalecencia especializado. Atención de asistente de cónyuge: servicios de atención de asistente proporcionados por el cónyuge del miembro. Se deben seguir las pautas estatales. Hable con su administrador de casos si está interesado en este servicio.

Opciones de atención dirigidas por el miembro Las opciones dirigidas por el miembro les permiten a los miembros tener más control sobre cómo se brindan determinados servicios, incluidos los de atención de asistente, atención personal y tareas domésticas. Los modelos no son un servicio, sino que definen la manera en que se proporcionan los servicios. Las opciones dirigidas por los miembros están disponibles para la mayoría de los miembros del Sistema de atención a largo plazo de Arizona (ALTCS) que viven en su propio hogar. Las opciones no están disponibles para los miembros que viven en un centro residencial alternativo o un centro de atención de enfermería. Se alienta a los miembros del ALTCS o sus representantes a que se pongan en contacto con su administrador de casos para obtener más información y tener en cuenta las opciones dirigidas por los miembros: Atención autodirigida con asistente (SDAC): la SDAC es una de las tres opciones disponibles para prestación de servicios para los miembros de ALTCS que reciben servicios de atención de asistente en su propio hogar. En virtud de la SDAC, los miembros contratarán/despedirán, capacitarán y estarán a cargo de sus propios cuidadores. Los miembros tienen más control y responsabilidades en esta opción de prestación de servicios. Pueden contratar a cualquier persona que tenga las habilidades básicas necesarias, dar trabajo y hacer cronogramas dentro de sus horas semanales, que son determinadas en una reunión con el administrador de casos.

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Atención autodirigida con asistente capacitado: esta opción es para los miembros que tienen un asistente autodirigido y desean que este asistente sea capacitado en servicios de habilidades específicas, tales como cuidado intestinal o administración de inyecciones de insulina. Su administrador de casos puede informarle los servicios capacitados que se incluyen en este programa. Agencia con Opción: en virtud de Agencia con Opción, los miembros tienen una función activa en la dirección de su atención con soporte de una agencia de proveedores. Agencia con Opción es una de las tres opciones disponibles de prestación de servicios para los miembros del ALTCS que reciben atención de asistente, atención personal, habilitación o servicios de empleado doméstico en su propio hogar.

Centros residenciales alternativos Además de su propio hogar, el ALTCS ofrece otros tipos de arreglos de vivienda para los miembros. Estos tipos de entornos brindan servicios de supervisión, atención personal o atención dirigida, y tienen licencia o están certificados. Los miembros deben pagar un cargo por alojamiento y comida en estos entornos. Su administrador de casos le informará cuánto debe pagar.

Cuidado adoptivo para adultos: este entorno familiar (para hasta cuatro [4] residentes) brinda atención especial para usted en un entorno familiar. Hogar de vivienda asistida: este entorno brinda atención y supervisión para hasta 10 personas. Centro de vivienda asistida: este entorno brinda departamentos e incluye áreas privadas para dormitorio, cocina y baño. Centro residencial de salud conductual: este entorno brinda tratamiento de salud conductual con supervisión durante las 24 horas. P odría incluir servicios médicos en el lugar y programas de tratamiento intensivo de salud conductual. Atención terapéutica en el hogar (adultos y niños) - Adultos: brinda servicios de salud conductual y adicionales para al menos una y hasta tres personas. Niños: licenciado por el DES como un hogar de cuidado adoptivo profesional. Centro de tratamiento de lesiones cerebrales traumáticas: este entorno brinda tratamiento y servicios para personas con lesiones cerebrales traumáticas. Centro de transición por abuso de sustancias: este entorno brinda servicios de salud conductual.

Programa de transición Este programa solo es para miembros que mejoraron hasta el punto en que no necesitan atención institucional pero que aún necesitan muchos servicios de atención a largo plazo. Este programa no se encuentra disponible para miembros nuevos. Se organizan colocaciones basadas en el hogar y la comunidad para estos miembros.

Los miembros en el programa de transición no podrán permanecer en un hogar de convalecencia especializado por más de 90 días c onsecutivos.

Los trabajadores encargados de determinar la elegibilidad para el ALTCS colocan a los miembros y los retiran del programa de transición luego de evaluar el estado funcional y médico actual del miembro.

Atención en un hogar de convalecencia Los hogares de convalecencia brindan servicios de alojamiento y enfermería para miembros que necesitan estos servicios en todo momento pero que no necesitan estar en un hospital, o que necesitan atención diaria de un médico. Muchos hogares de convalecencia también ofrecen servicios especiales o diferentes niveles de atención para necesidades especiales.

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Servicios de farmacia Si necesita tomar un medicamento, su médico elegirá uno de la lista de medicamentos cubiertos (llamado Formulario) de Mercy Care Plan y le emitirá una receta. El directorio de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan es revisado y actualizado regularmente por médicos para asegurarse de que usted reciba medicamentos seguros y eficaces. Algunos medicamentos de venta libre se cubren cuando su proveedor se los indica.

Si desea una copia de la lista, llame al Departamento de Servicios para miembros o visite nuestro sitio web en www.MercyCarePlan.com para obtener la lista más actualizada.

Si el medicamento no está en la lista de medicamentos cubiertos y usted no puede tomar otro medicamento salvo el indicado, el médico puede pedirle a Mercy Care Plan que haga una excepción. Si tiene Medicare, deberá pagar el copago designado para cada uno de sus medicamentos con receta.

Si usted tiene otro seguro (que no sea Medicare), Mercy Care Plan se hará cargo de los copagos solamente si el medicamento también figura en la lista de medicamentos de Mercy Care Plan. La farmacia debe procesar los medicamentos con receta a través de Mercy Care Plan. No pague ningún copago. Mercy Care Plan no podrá reembolsarle ese importe. Consulte la sección sobre copagos de Medicare para obtener más información. Si tiene alguna pregunta o dificultades para obtener un medicamento en la farmacia, o se lo niegan, póngase en contacto con Mercy Care Plan. El Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan puede ayudarlo con sus medicamentos con receta. El Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan se encuentra disponible de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. Si tiene pr eguntas o problemas fuera del horario de atención de Mercy Care Plan, llame a la línea de enfermería de Mercy Care Plan. Llame a Mercy Care Plan y seleccione la opción “speak to a nurse” (hablar con un miembro del personal de enfermería).

Farmacias Todos los medicamentos con receta deben obtenerse en una farmacia de la red de Mercy Care Plan. Puede encontrar una lista de farmacias en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan o en nuestro sitio web en www.MercyCarePlan.com y seleccionar “Find a Pharmacy” (Buscar una farmacia).

Si necesita recibir servicios de farmacia después del horario de atención habitual, durante el fin de semana o en días feriados, muchas farmacias están abiertas durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Busque en su Directorio de proveedores o en línea para encontrar una farmacia con horario extendido o farmacias disponibles durante las 24 horas, l os 7 días de la semana. P uede encontrar una lista de farmacias en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan o en nuestro sitio web en www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Find a Provider” (Buscar un proveedor) en la esquina superior derecha de la pantalla y luego seleccione “Find a Pharmacy” (Buscar una farmacia). Si tiene alguna pregunta o dificultades para obtener un medicamento mientras se encuentra en la farmacia, póngase en contacto con Mercy Care Plan. El Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan puede ayudarlo con sus medicamentos con receta de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. Si tiene pr eguntas o problemas fuera del horario de atención de Mercy Care Plan, llame a la línea de enfermería de Mercy Care Plan. Llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan y seleccione la opción “speak to a nurse” (hablar con un miembro del personal de enfermería).

Lo que usted necesita saber sobre sus medicamentos con receta Es posible que su médico o dentista le indiquen un medicamento con receta. Si usted vive en un hogar de convalecencia o en un centro de vida asistida, el personal se hará cargo de administrar sus medicamentos y de obtenerlos por usted.

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Asegúrese de avisarle al personal sobre cualquier medicamento que le indique otro médico o sobre los medicamentos que no sean recetados ni suplementos herbales que compre. Antes de salir del consultorio, haga estas preguntas:

¿Por qué debo tomar este medicamento? ¿Qué efecto se supone que tiene? ¿Cómo se debe tomar el medicamento? ¿Cuándo debo tomarlo? ¿Durante cuántos días? ¿Cuáles son los efectos secundarios del medicamento y qué debo hacer si presenta un efecto secundario? ¿Qué pasará si no tomo este medicamento?

Lea cuidadosamente la información del medicamento de la farmacia. Incluye información sobre lo que debe y no debe hacer, y los posibles efectos secundarios del medicamento. Si tiene alguna pregunta, consulte a su farmacéutico.

Recetas electrónicas Muchos doctores pueden ahora enviar, de manera electrónica, recetas directamente a las farmacias. Esto lo ayuda a ahorrar tiempo y un viaje adicional. Pregúntele a su médico si la receta electrónica es una opción disponible para usted.

Resurtidos Si usted vive en un hogar de convalecencia o en un centro de vida asistida, el personal se hará cargo de administrar sus medicamentos y de obtenerlos por usted. La etiqueta en el frasco del medicamento le indica la cantidad de resurtidos que puede obtener. Solo podrá obtener un resurtido a la vez para cada medicamento con receta.

Si su médico no indicó los resurtidos, asegúrese de llamarlo al menos cinco (5) días antes de quedarse sin medicamento. Hable con él sobre cómo obtener un resurtido. Es posible que su médico desee verlo antes de indicarle un resurtido de su medicamento. Si tiene alguna pregunta o dificultades para obtener un medicamento con receta en la farmacia, póngase en contacto con Mercy Care Plan. El Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan puede ayudarlo con sus medicamentos con receta. El Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan se encuentra disponible de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. Si tiene pr eguntas o problemas fuera del horario de atención de Mercy Care Plan, llame a la línea de enfermería de Mercy Care Plan. Llame a Mercy Care Plan y seleccione la opción “speak to a nurse” (hablar con un miembro del personal de enfermería).

Medicamentos con receta de pedido por correo Si toma medicamentos para una afección médica existente, puede pedir que le envíen sus medicamentos por correo a su hogar. Mercy Care Plan trabaja con una empresa para brindarle este servicio. Puede hacer que le envíen sus medicamentos con receta por correo sin costo adicional para usted.

Si elige esta opción, recibirá el medicamento directamente en su hogar y podrá programar su resurtido. Estas son algunas características de los medicamentos con receta de pedido por correo:

Los farmacéuticos controlan cada pedido para su seguridad. Puede pedir resurtidos por correo, por teléfono, en línea o puede inscribirse para recibir resurtidos automáticos. Puede hablar con farmacéuticos por teléfono en cualquier momento, durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

Para solicitar un formulario de pedido de resurtido, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

También puede ingresar en www.MercyCarePlan.com y seleccionar “Contact Us” (Contacto). Puede registrarse en línea con CVS Caremark en www.caremark.com. Una vez registrado, podrá ordenar resurtidos, renovar su receta y controlar el estado de su pedido.

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Suministros para pruebas de diabetes Si usted tiene diabetes, Mercy Care Plan cubre algunos medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas. Consulte la lista de medicamentos (Formulario) de Mercy Care Plan para obtener una lista de los medidores y las tiras reactivas cubiertos. Si necesita un medidor y tiras reactivas, pídale a su médico que le emita una receta. Puede pasar a buscar su medidor y las tiras reactivas en una farmacia que figure en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan.

Pago de medicamentos El AHCCCS cubre los medicamentos que son médicamente necesarios, asequibles y permitidos por la ley federal y estatal. Para los beneficiarios del AHCCCS con Medicare: El AHCCCS no paga los medicamentos que cubra Medicare ni el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de esos medicamentos. El AHCCCS y sus contratistas tienen prohibido pagar estos medicamentos o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de los medicamentos disponibles a través de la Parte D de Medicare, incluso si el miembro decide no inscribirse en el plan de la Parte D. El AHCCCS no seguirá pagando barbitúricos para tratar la epilepsia, el cáncer o problemas de salud mental ni tampoco cubre benzodiazepinas para los miembros que tienen Medicare. Esto se debe a que la ley federal exige que Medicare comience a pagar estos medicamentos. Algunos de los nombres comunes de las benzodiacepinas y barbitúricos incluyen los siguientes:

Nombre genérico Marca

Alprazolam Xanax

Diazepam Valium

Lorazepam Ativan

Clorazepato dipotásico Tranxene

Clorhidrato de clordiazepóxido Librium

Clonazepam Klonopin

Oxazepam Serax

Temazepam Restoril

Fenobarbital Fenobarbital

Mebaral Mephobarbital

El AHCCCS seguirá pagando los barbitúricos que NO sean utilizados para tratar la epilepsia, el cáncer o pr oblemas de salud mental para los miembros de Medicare.

Para obtener más información sobre los copagos de los medicamentos que cubre el AHCCCS, lea la sección sobre los copagos.

Equipos médicos duraderos (DME)Los miembros pueden obtener equipos médicos duraderos (DME) médicamente necesarios. Los DME médicamente necesarios pueden ser proporcionados a miembros de Mercy Care Plan que vivan en entornos basados en el hogar y la comunidad, o sean dados de alta de ellos. Los DME son indicados por el proveedor de atención primaria. Los administradores de casos podrían ayudar en la coordinación de este proceso.

Los centros de atención de enfermería (SNF) deben proporcionar DME no personalizados a los miembros mientras residen en los SNF.

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Mercy Care Plan podría proporcionarles el equipo personalizado y las camas especiales médicamente necesarios a los miembros. Los DME personalizados son equipos médicos que se hacen especialmente para un miembro y que no pueden ser utilizados por otros miembros.

Servicios de salud conductual Los servicios de salud conductual pueden ayudarle con problemas personales que lo puedan afectar a usted y a su familia. Algunos problemas podrían ser por depresión, ansiedad o consumo de drogas o alcohol. Algunos servicios podrían ser proporcionados en su hogar, hogar de convalecencia o centro de vida asistida. Mercy Care tiene un coordinador de salud conductual que ayuda a los administradores de casos a coordinar los servicios de salud conductual necesarios para nuestros miembros.

Los servicios de salud conductual cubiertos incluyen lo siguiente: Control del comportamiento (atención personal, apoyo de la familia, capacitación en atención médica a domicilio, apoyo de pares) Servicios de administración de casos de salud conductual (con limitaciones) Servicios de enfermería de salud conductual Atención de emergencia de salud conductual Transporte de emergencia y no de emergencia Evaluación Asesoramiento y terapia individual, grupal y familiar Servicios hospitalarios para pacientes internados Centros psiquiátricos para pacientes internados no hospitalarios Tratamientos con agonistas de opioides Servicios de laboratorio y radiología para diagnóstico y regulación de medicamentos psicotrópicos Atención parcial (programa diurno supervisado, programa diurno terapéutico y programa diurno médico) Rehabilitación psicosocial (capacitación de habilidades para la vida, promoción de la salud, empleo asistido) Medicamentos psicotrópicos Ajuste y supervisión de medicamentos psicotrópicos Cuidados paliativos (con limitaciones) Centro de transición por abuso de sustancias Pruebas de detección Capacitación en atención médica a domicilio para clientes de atención médica a domicilio

Cómo puede obtener servicios de salud conductual No es necesaria una remisión de su médico para recibir servicios de salud conductual. Llame a su administrador de casos para analizar su necesidad del servicio de salud conductual y le ayudará a obtener los servicios. Si necesita que lo lleven a una cita, llame al Departamento de Servicios para miembros.

Emergencias de salud conductual Si cree que puede lastimarse a usted mismo o a otra persona, llame al 911. También puede llamar a nuestra Línea de crisis si se siente abrumado y no puede lidiar con eventos estresantes de su vida.

Línea de crisis de salud conductual de Mercy Care Plan: 1‑800‑876‑5835 Los especialistas capacitados en intervención en casos de crisis se encuentran disponibles todo el día, todos los días del año, para brindar servicios de establecimiento de prioridades y de apoyo.

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Existen muchas maneras en que pueden ayudar, incluidas las siguientes: Hablar y ayudarlo a calmarse Hablar sobre sus preocupaciones por un ser querido Ayudarlo a lidiar con relaciones difíciles Hablar sobre pensamientos de suicidio Estabilizar situaciones violentas o amenazantes Presentar opciones para lidiar con otras situaciones de urgencia

Crisis Response Network: Condado de Maricopa: 602‑222‑9444 Condados de Cochise/Graham/Greenlee/Santa Cruz: 1‑866‑495‑6735 Condado de Pima: 520‑622‑6000 o 1‑800‑796‑6762 Condados de Gila/Pinal/Yuma: 1‑866‑495‑6735

Línea directa Nacional de Prevención del Suicidio: 1‑800‑273‑8255

Líneas de ayuda: los especialistas de las líneas de ayuda ofrecen apoyo de pares para las personas que llaman y necesitan alguien con quien hablar. Línea de ayuda Vision of Hope: 602‑347‑1100. Disponible desde el mediodía hasta la medianoche de lunes a viernes y de 4:00 p. m. a medianoche los sábados y domingos. Línea de ayuda Tucson: 520‑770‑9909 o 1‑877‑770‑9912 en el sur de Arizona. Disponible de lunes a sábado, de 8:00 a. m. a medianoche.

Recursos de promoción de la salud conductual Arizona cuenta con una cantidad de grupos y recursos de promoción disponibles para ayudarlo con una variedad de necesidades de salud conductual. Estos incluyen los siguientes:

Arizona Center for Disability Law (Centro de Ley de Discapacidad de Arizona), ubicación en Phoenix: 602‑274‑6287 o 1‑800‑927‑2260 Arizona Center for Disability Law (Centro de Ley de Discapacidad de Arizona), ubicación en Tucson: 520‑327‑9547 o 1‑800‑922‑1447 Alianza Nacional de Enfermedades Mentales (National Alliance on Mental Illness, NAMI): 602‑244‑8166 Alianza Nacional de Enfermedades Mentales del sur de Arizona (National Alliance on Mental Illness of Southern Arizona): 520‑622‑5582 Mental Health America of Arizona: 480‑982‑5305 Línea directa nacional contra la violencia doméstica (National Domestic Violence Hotline): 1‑800‑799‑7233 Arizona Coalition to End Sexual & Domestic Violence: 602‑279‑2900 o 1‑800‑782‑6400 Línea de ayuda nacional contra el abuso infantil Childhelp: 1‑800‑422‑4453

La visión de Arizona para la prestación de servicios de salud conductual Todos los servicios de salud conductual se prestan de acuerdo con los siguientes principios del sistema. El Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS) apoya un sistema de prestación de servicios de salud conductual que incluye lo siguiente: 1. Fácil acceso a la atención 2. Participación del paciente que recibe servicios de salud conductual y de los miembros de su familia 3. Colaboración con la comunidad en general 4. Innovación efectiva 5. Expectativa de mejora y 6. Competencia cultural.

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Los doce principios para la prestación de servicios a niños:

1. Colaboración con el niño y la familia: a. El respeto y la colaboración activa con el niño y los padres es la piedra angular para lograr resultados

positivos de salud conductual, y b. Los padres y los niños son tratados como socios en el proceso de evaluación y la planificación,

prestación y evaluación de los servicios de salud conductual; sus preferencias se toman en serio.

2. Resultados funcionales: a. Los servicios de salud conductual se diseñan e implementan para ayudar a los niños a alcanzar el

éxito en la escuela, vivir con sus familias, evitar la delincuencia y convertirse en adultos estables y pr oductivos, y

b. La implementación del plan de servicios de salud conductual estabiliza la condición del niño y reduce al mínimo los riesgos de seguridad.

3. Colaboración con otras personas: a. Cuando varias agencias y varios sistemas participan en la atención de un niño, se desarrolla

una evaluación conjunta y se implementa de manera colaborativa un plan de servicios de salud conductual establecido en conjunto.

b. Equipos centrados en el cliente planifican y prestan los servicios, y c. El equipo para cada niño incluye al niño, a los padres y a los padres adoptivos, y a cualquier persona importante en la vida del niño que el niño y los padres inviten a participar. El equipo también incluye a todas las demás personas necesarias para desarrollar un plan efectivo, incluido, según corresponda, el maestro del niño, el trabajador social del DCS o DDD del niño y el funcionario de libertad condicional del niño.

d. El equipo: i. Desarrolla una evaluación común de las fortalezas y necesidades de la familia y del niño. ii. Desarrolla un plan de servicio individual. iii. Supervisa la implementación del plan. iv. Hace ajustes en el plan si este no está resultando.

4. Servicios accesibles: a. Los niños tienen acceso a una gama completa de servicios de salud conductual, que sean suficientes

para garantizar que reciban el tratamiento que necesitan. b. Se proporcionan servicios de administración de casos, según sea necesario. c. Los planes de servicios de salud conductual identifican el tipo de transporte que los padres y el niño necesitan para tener acceso a los servicios de salud conductual, y cómo se proporcionará esa asistencia de transporte, y

d. Los servicios de salud conductual se adaptan o crean cuando se necesitan pero no están disponibles.

5. Mejores prácticas: a. Los servicios de salud conductual están a cargo de personas competentes, capacitadas

y supervisadas. b. Los servicios de salud conductual se brindan de conformidad con las pautas adoptadas por la ADHS,

que incorporan “mejores prácticas” basadas en la evidencia. c. Los planes de servicios de salud conductual identifican y abordan de forma adecuada los síntomas

de conductas que se consideran reacciones ante la muerte de un familiar, abuso o negligencia, trastornos del aprendizaje, y otras circunstancias traumáticas o aterradoras similares, problemas de abuso de sustancias, las necesidades especiales de salud conductual de niños que tienen discapacidades del desarrollo, conducta sexual inadaptada, incluidas conducta abusiva y conducta de riesgo, y la necesidad de estabilidad y de fomentar la permanencia en la vida de los miembros, en especial en los miembros en cuidado adoptivo, y

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d. Los servicios de salud conductual se evalúan de forma continua y se modifican si no permiten lograr los resultados deseados.

6. Entorno más adecuado: a. En la medida posible, los niños reciben los servicios de salud conductual en su hogar y en la comunidad, y b. Los servicios de salud conductual se proporcionan en el entorno más integrado apropiado para las necesidades del niño. Cuando los servicios se prestan en un entorno residencial, este se considera el entorno más integrado y más hogareño apropiado para las necesidades del niño.

7. Puntualidad: a. Se debe evaluar y brindar los servicios con prontitud a los niños que necesiten recibir servicios de

salud conductual.

8. Servicios adaptados para el niño y la familia: a. Las fortalezas y necesidades únicas de los niños y sus familias establecen el tipo, la combinación y la

intensidad de los servicios de salud conductual proporcionados, y b. Se alienta y ayuda a los padres y niños a determinar sus propias fortalezas y necesidades, los objetivos

que buscan alcanzar, y cuáles son los servicios que ellos consideran necesarios para cumplir con estos objetiv os.

9. Estabilidad: a. Los planes de servicios de salud conductual se esfuerzan por reducir al mínimo las múltiples

colocaciones. b. Los planes de servicio identifican si un miembro está en riesgo de sufrir una interrupción en su colocación y, de ser así, identifican los pasos a seguir para minimizar o eliminar dicho riesgo.

c. Los planes de servicios de salud conductual prevén las crisis que puedan desarrollarse e incluyen estrategias y servicios específicos que se emplearán en caso de que se presente una crisis.

d. En respuesta a las crisis, el sistema de servicios de salud conductual utiliza todos los servicios de salud conductual adecuados para ayudar al niño a permanecer en el hogar, reducir al mínimo las interrupciones de colocación, y evitar el uso indebido del sistema de justicia penal y de la policía.

e. Los planes de servicios de salud conductual prevén y planifican adecuadamente las transiciones en la vida de los niños, incluidas las transiciones a nuevas escuelas y nuevas colocaciones, y las transiciones a los servicios para adultos.

10. El respeto por el legado cultural único del niño y la familia: a. Los servicios de salud conductual se prestan de una manera que respete el legado y la tradición cultural del niño y la familia, y

b. Los servicios se ofrecen en español para niños y padres cuyo idioma principal sea el español.

11. Independencia: a. Los servicios de salud conductual incluyen apoyo y capacitación para los padres con el objetivo de

que puedan satisfacer las necesidades de salud conductual de sus hijos, y apoyo y capacitación para los niños para que puedan satisfacer sus propias necesidades, y

b. Los planes de servicios de salud conductual identifican la necesidad de capacitación y apoyo de los niños y los padres para que participen como socios en el proceso de evaluación, y en la planificación, prestación y evaluación de servicios, y se aseguran de que se ponga a disposición dicha capacitación y apoyo, incluida la asistencia con el transporte, las charlas sobre instrucciones anticipadas y la ayuda para comprender el material escrito.

12. Conexión con apoyos naturales: a. El sistema de salud conductual identifica y utiliza de forma adecuada los apoyos naturales disponibles para el niño y los padres en su propia red de socios, incluidos amigos y vecinos, y en las organizaciones comunitarias, incluidas las organizaciones religiosas y de servicio.

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Nueve principios rectores de los sistemas y servicios de salud conductual para adultos orientados a la recuperación

1. Respeto. El respeto es la piedra angular. Conozca a la persona donde esté sin juzgarla, demostrándole paciencia y compasión.

2. Las personas en recuperación pueden elegir los servicios y participan en las decisiones de los programas y las actividades de desarrollo del programa.

Una persona en recuperación tiene la libertad de elegir y dar su opinión. La autodeterminación para elegir los servicios, participar en las decisiones y el desarrollo del programa se debe, en parte, a la dinámica continua de la educación, discusión y evaluación, lo que crea el “consumidor informado” y la más amplia variedad posible de opciones de entre las cuales la persona en recuperación puede elegir. Las personas en recuperación deben participar en todos los niveles del sistema, desde la administración hasta la prestación de servicios.

3. Enfóquese en el individuo como una persona completa, mientras se incluyen o desarrollan apoyos naturales. Una persona en recuperación se considera en su totalidad: un ser humano capaz, competente y respetado en sus opiniones y decisiones. Como tal, el enfoque se pone en lograr la mayor autonomía posible y el estilo de vida más natural y adecuado para la persona. Esto incluye el acceso y la participación en los apoyos naturales y los sistemas sociales habituales en la comunidad social de una persona.

4. Faculte a las personas para que logren su independencia y permita que se tomen riesgos sin miedo al fracaso.

Una persona en recuperación logra su independencia a través de la exploración, experimentación, evaluación, contemplación y acción. Se puede lograr una atmósfera mediante el incentivo y el refuerzo para que se tomen medidas para lograr la independencia en un entorno donde la seguridad y el riesgo se valoran como componentes que fomentan el crecimiento.

5. Integración, colaboración y participación con la comunidad de elección. Una persona en recuperación es un miembro valioso y activo de la sociedad y, como tal, es digno de participar en la comunidad y es beneficioso para esta. Dicha integración y participación ponen de relieve el propio rol como una parte vital de la comunidad, en la cual la dinámica es una parte inseparable de la experiencia humana. El servicio comunitario y el voluntariado son actividades muy valoradas.

6. Asociación entre las personas, los miembros del personal y los miembros de la familia/apoyos naturales para lograr una toma de decisiones compartida basada en la confianza.

Una persona en recuperación, como sucede con cualquier miembro de una sociedad, logra sentirse fuerte y respaldado mediante las asociaciones. Las alianzas basadas en la compasión, con un enfoque en la optimización de la recuperación, refuerzan la autoconfianza, amplían la comprensión de todos los participantes, y dan lugar a la creación de protocolos y resultados óptimos.

7. Las personas en recuperación definen su propio éxito. Una persona en recuperación, según sus propias declaraciones, descubre el éxito, en parte, por los resultados de la calidad de vida, que pueden incluir una mayor sensación de bienestar, mayor integración en la comunidad y una mejor autodeterminación. Las personas en recuperación son expertas en sí mismas y definen sus propios objetivos y resultados deseados.

8. Los servicios receptivos, flexibles y basados en las fortalezas son un reflejo de las preferencias culturales de un individuo. Una persona en recuperación puede esperar y merece servicios flexibles, oportunos y receptivos que sean accesibles, confiables, seguros y sensibles a los valores y costumbres culturales, y estén disponibles.

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Una persona en recuperación es la fuente de su propia fuerza y capacidad de resiliencia. Las personas que sirven como apoyos y facilitadores identifican, analizan y optimizan las fortalezas demostradas en el individuo como herramientas para generar una mayor autonomía y eficacia en la vida.

9. La esperanza es la base para la recuperación. Una persona en recuperación tiene la capacidad de sentir esperanza y se desarrolla mejor en las asociaciones en las que se fomenta la esperanza. A través de la esperanza, un futuro de posibilidades mejora la experiencia de vida y crea el ambiente para que resultados positivos poco frecuentes e inesperados se hagan realidad. Se considera que una persona en recuperación no tiene límites en lo que se refiere a potencial y posibilidades.

Servicios de administración de afecciones Mercy Care Plan ofrece programas especiales a los miembros que tengan las siguientes afecciones:

Asma Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Diabetes Problemas con el consumo de tabaco

El programa de administración de afecciones es una parte opcional de sus beneficios regulares y se le ofrecen sin costo alguno. Si se inscribe en uno de estos programas, se le puede enviar información por correo acerca de su afección, o un miembro del personal de enfermería trabajará con usted y con su médico para brindarle más información sobre qué implica su afección para su vida cotidiana. También recibirá los nombres y números de contacto de los recursos en su comunidad que pueden ayudarlo a administrar su enfermedad. El personal de enfermería trabajará con usted para diseñar un plan de atención que lo ayude a lograr el objetivo de sentirse mejor. Si desea recibir más información sobre estos programas, deje un mensaje en el 602‑453‑8391 y alguien le devolverá la llamada al siguiente día hábil. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. hora de Ariz ona.

Si desea recibir más información sobre estos programas, llámenos al 1‑866‑642‑1579/TTY 602‑659‑1144 entre las 8:00 a. m. y las 8:00 p. m., hora de Ariz ona.

EPSDT/Servicios para niños (igual a las consultas de bienestar)El programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT) es un programa de salud integral para niños que aborda la prevención y el tratamiento, la corrección y la mejora de afecciones físicas y conductuales/mentales para miembros del AHCCCS menores de 21 años.

El objetivo del EPSDT es garantizar la disponibilidad y accesibilidad de los recursos de atención médica, así como asistir a los beneficiarios de Medicaid para la utilización efectiva de dichos recursos.

Los servicios de EPSDT brindan atención médica integral mediante la prevención primaria, la intervención temprana, el diagnóstico, el tratamiento médicamente necesario y la atención de seguimiento de las afecciones físicas y de salud conductual para miembros del AHCCCS menores de 21 años. Los servicios de EPSDT incluyen servicios de control, de la vista, dentales, auditivos y todos los demás servicios obligatorios y opcionales médicamente necesarios detallados en la ley federal, inciso 42 del Código de los Estados Unidos (U.S.C.) 1396d(a) para corregir o mejorar defectos y enfermedades o afecciones físicos y mentales detectados en un control de EPSDT, independientemente de que los servicios estén cubiertos por el plan estatal del AHCCCS o no. Las limitaciones y exclusiones, excepto el requisito de necesidad médica y la asequibilidad, no se aplican a l os servicios de EPSDT.

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Una consulta de bienestar del niño es sinónimo de una consulta de EPSDT e incluye todos los controles y servicios descritos en los cronogramas de periodicidad dental y de EPSDT del AHCCCS.

Cantidad, duración y alcance: la Ley de Medicaid define los servicios de EPSDT de forma tal que incluyan servicios de control, de la vista, dentales, auditivos y “otro tipo de atención médica necesaria, servicios de diagnóstico, tratamiento y otras medidas descritas en la ley federal, inciso 42 del U.S.C. 1396d(a) para corregir o mejorar defectos y enfermedades o afecciones físicos y mentales detectados mediante los servicios de control, independientemente de que dichos servicios estén cubiertos por el plan estatal del AHCCCS o no”.

Esto significa que los servicios de EPSDT cubiertos incluyen servicios que corrigen o mejoran defectos, afecciones y enfermedades físicos y mentales detectados mediante el proceso de control cuando esos servicios están comprendidos en una de las 29 categorías opcionales y obligatorias de “asistencia médica”, tal como se define en la Ley de Medicaid. Los servicios cubiertos en virtud de la EPSDT incluyen las 29 cat egorías de servicios descritas en la ley federal, incluso cuando no estén mencionadas como servicios cubiertos en el plan estatal del AHCCCS, y los estatutos, las normas y las políticas del AHCCCS, siempre y cuando los servicios sean médicamente necesarios y asequibles.

La EPSDT incluye, entre otros, la cobertura de servicios hospitalarios para pacientes internados y pacientes externos, servicios de laboratorio y radiografías, servicios de médicos, servicios de profesionales en enfermería, medicamentos, servicios dentales, servicios de terapia, servicios de salud conductual, suministros médicos, dispositivos protésicos, anteojos, transporte y servicios de planificación familiar. La EPSDT también incluye servicios de diagnóstico, detección, prevención y rehabilitación. Sin embargo, los servicios de EPSDT no incluyen servicios que sean solamente para fines estéticos o que no sean asequibles en comparación con otras intervenciones.

Inmunizaciones Nos preocupa la salud de su hijo. Lleve a su hijo al médico regularmente para consultas de bienestar infantil (controles) e inyecciones (vacunaciones), incluso si está sano. Es mejor que su hijo reciba todas las vacunas según las recomendaciones. Muchas de las enfermedades que las vacunas previenen se han reducido o eliminado, per o las vacunas siguen siendo necesarias. Las vacunas detienen muchas enfermedades. Los niños que r eciben vacunas están protegidos contra el contagio de estas enfermedades. Las vacunas pueden proteger a su hijo contra el contagio de enfermedades graves.

Peligros de la exposición al plomo y pruebas recomendadas u obligatorias Asegúrese de que su hijo no padezca envenenamiento por plomo. Hable con el médico de su hijo sobre los riesgos del envenenamiento por plomo durante la próxima consulta de bienestar infantil. El envenenamiento por plomo es un problema en Arizona. Los análisis de sangre para detectar plomo son obligatorios para todos los niños de uno y dos años que viven en una zona de alto riesgo. Si su hijo tiene envenenamiento por plomo en la sangre, es posible que no parezca enfermo. Si no recibe tratamiento, el plomo en la sangre de su hijo puede causar enfermedades de por vida o incluso la muerte. Su hijo podría estar en riesgo de padecer envenenamiento por plomo si vive en una zona de alto riesgo. Llame al consultorio de su médico y programe un análisis de sangre para su hijo. Si va a registrar a su hijo en Head Start, le solicitarán evidencia de que se le realizó un análisis de plomo al niño.

Obesidad infantil y medidas de prevención La obesidad aumenta el riesgo, en niños y adultos, de sufrir problemas médicos graves. Tomar decisiones saludables puede ayudar a usted y a su familia a reducir estos riesgos.

Coma cinco porciones de frutas y verduras por día. No pase más de dos horas por día frente a una pantalla.

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Realice actividad física, al menos, una hora por día. No consuma bebidas endulzadas.

La importancia de las consultas de bienestar infantil Nos preocupamos por la salud de los niños. Las consultas de EPSDT regulares (lo mismo que las consultas de bienestar infantil o los controles) pueden hacer que los niños estén protegidos contra cualquier enfermedad grave. Durante una consulta de EPSDT regular, usted tiene la posibilidad de hablar con el médico de su hijo sobre cualquier pregunta. Para la salud de su hijo, lo mejor es que visite a su médico cada año para una consulta de EPSDT, incluso si está sano.

La importancia de la atención médica bucal ¡La buena atención médica bucal desde niño puede llevar a una vida de sonrisas felices! Los buenos hábitos dentales comienzan en la primera infancia. La primera consulta de su hijo con el dentista debe ser cuando sale el primer diente de leche. Generalmente, esto ocurre al año de vida. Luego de esto, lleve a su hijo al dentista cada seis meses. Las consultas dentales pueden incluir radiografías, barniz de flúor, empastes, limpiezas y selladores. Nunca es demasiado tarde para comenzar a tener buenos hábitos de salud dental; solo siga estos consejos simples de atención dental: Tenga a mano el nombre y el número de su dentista. Programe citas regulares con algunos meses de anticipación. Asegúrese de tener a alguien que lo lleve a la consulta. Llegue a horario a la consulta. Asegúrese de llevar su identificación de miembro al consultorio del dentista. Si debe cancelar su cita, llame al consultorio del dentista lo antes posible. ¿Necesita ayuda para encontrar un dentista o transporte? Llame al Departamento de Servicios para miembros al 602‑263‑3000 o al númer o gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

Medidas de prevención de caries dentales La atención y limpieza de los dientes de su bebé es importante para la salud dental a largo plazo. Si bien los primeros dientes (dientes de leche) se caerán, las caries dentales pueden hacer que se caigan antes de tiempo. Eso hace que los dientes definitivos salgan torcidos o fuera de lugar. La atención dental diaria debe comenzar incluso antes de que salga el primer diente de su bebé. Limpie las encías de su bebé todos los días con un paño o una gasa húmedos. También puede cepillar las encías suavemente con un cepillo de dientes suave para niños y agua. Tan pronto como aparezcan los primeros dientes, cepille los dientes y las encías con agua. Cuando hayan salido todos los dientes de su bebé, trate de cepillarlos dos veces al día, como mínimo. También es importante hacer que los niños se acostumbren a usar hilo dental desde pequeños. Un buen momento para comenzar con el uso del hilo dental es cuando dos dientes comienzan a tocarse. Hable con su dentis ta para recibir consejos respecto del uso del hilo dental en dientes pequeños.

Sellador dental o aplicación de barniz de flúor Mantener saludables los dientes de los niños de por vida comienza con la atención preventiva. Llevar a su hijo al dentista una vez por año, como mínimo, mantendrá sus dientes saludables. Los servicios cubiertos para niños incluyen los siguientes:

Servicios dentales preventivos de rutina, incluidos evaluaciones de salud dental, limpiezas, tratamientos con flúor, selladores dentales, educación sobre higiene bucal, radiografías, empastes y extracciones. Dos consultas dentales preventivas de rutina por año. Otros procedimientos terapéuticos y médicamente necesarios.

Pautas de salud para niños Todos los niños, no solo los bebés, deben tener controles de bienestar para niños y vacunas (inmunizaciones). Los controles de bienestar para niños ayudan a mantener saludable a su hijo y detectar problemas antes de que se enferme. Las vacunas brindan protección contra muchas enfermedades. Programe una cita con el PCP de su hijo en las siguientes edades para mantener a su hijo saludable.

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Controles de bienestar infantil (consultas de EPSDT) Recién nacido A los 3‑5 días 1 mes 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 y 24 meses Una vez por año entre los 3 y 20 años de edad

Vacunas (inmunizaciones) Difteria, tétanos, tos ferina (DTaP) Haemophilus influenzae tipo B (Hib) Hepatitis A Hepatitis B Virus del papiloma humano (VPH) Influenza (gripe) Sarampión, paperas y rubéola (MMR) Meningocócica Neumocócica (neumonía) Poliomielitis inactivada (IPV) Rotavirus (RV) Tétanos, difteria, tos ferina (Tdap) Varicela

Servicios de consultas de bienestar (exámenes de bienestar)Las consultas de bienestar (exámenes de bienestar) como, entre otros, los exámenes de bienestar para mujeres, los exámenes de mamas y de próstata, están cubiertas para los miembros mayores de 21 años. La mayoría de las consultas de bienestar (también denominadas controles o exámenes físicos) incluyen la historia clínica, el examen físico, las evaluaciones de salud, el asesoramiento de salud y las inmunizaciones médicamente necesarias. Consulte la sección EPSDT para conocer los exámenes de bienestar para miembros menores de 21 años.

Servicios para mujeres Las mujeres miembro tienen acceso directo a servicios de atención preventiva y de bienestar por parte de un ginecólogo dentro de la red de Mercy Care Plan sin una remisión por parte de un proveedor de atención primaria.

Es muy importante que las mujeres que sean sexualmente activas consulten a su PCP o a un obstetra/ ginecólogo de Mercy Care Plan cada año. Las pruebas de Papanicolaou y las mamografías son pruebas importantes que pueden ayudar a salvarle la vida. Una prueba de Papanicolaou sirve para detectar cáncer de cuell o de útero, y una mamografía sirve para detectar cáncer de mama.

La citología cervical, incluidas las pruebas de Papanicolaou, deben hacerse cada año para las mujeres sexualmente activas. Luego de tres (3) exámenes normales consecutivos, la prueba podría realizarse con menos frecuencia. Las mujeres miembro de Mercy Care Plan pueden consultar a su PCP o a un obstetra/ ginecólogo de Mercy Care Plan para realizarse una prueba de Papanicolaou. Si desea consultar a un obstetra/ ginecólogo, no necesita ver o consultar a su PCP primero. Puede encontrar obstetras/ginecólogos en su Directorio de proveedores o a través del Directorio de proveedores en el que puede realizar búsquedas o en el sitio web de Mercy Care Plan: www.MercyCarePlan.com y seleccionar “Find a Provider” (Buscar un pr oveedor).

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La mamografía de rutina debe realizarse anualmente después de los 40 años y a cualquier edad si la considera médicamente necesaria. Puede llamar a su médico para que le pida una mamografía. Podrá entonces programar una cita en el centro de radiología para que le realicen la mamografía. Puede encontrar una lista de centros de radiología en su área en el Directorio de proveedores o a través del Directorio de proveedores en el que puede realizar búsquedas o en el sitio web de Mercy Care Plan: www.MercyCarePlan.com y seleccionar “Find a Provider” (Buscar un proveedor).

Atención preventiva de bienestar de la mujer Una consulta anual de atención preventiva de bienestar de la mujer está destinada a la identificación de factores de riesgo de enfermedades, a la identificación de problemas médicos o de salud mental y a la promoción de hábitos de estilo de vida saludables que son esenciales para reducir o prevenir los factores de riesgo de distintos procesos de enfermedades. Las mujeres miembro tienen acceso directo a servicios de atención preventiva y de bienestar por parte de un ginecólogo dentro de la red de Mercy Care Plan sin una remisión por parte de un proveedor de atención primaria.

Beneficios de la atención médica preventiva Hacerse controles y pruebas de detección regulares es una parte importante de la atención médica de las mujeres. Estas pruebas de detección pueden detectar problemas antes de que tenga síntomas. El diagnóstico y tratamiento temprano, generalmente, conducirán a un mejor resultado. Centrarse en la prevención de enfermedades antes de que se produzcan ayudará a mejorar su salud y su calidad de vida.

Descripción de los servicios de atención preventiva de bienestar de la mujer La consulta de atención preventiva de bienestar de la mujer incluye lo siguiente: A. Un examen físico (examen de bienestar) en el que se evalúa el estado de salud general B. Un examen clínico de mamas C. Un examen pélvico (según sea necesario y de acuerdo con las recomendaciones actuales y las mejores normas de práctica)

D. Inmunizaciones, pruebas de detección y análisis según sea adecuado para su edad y factores de riesgo E. Pruebas de detección y asesoramiento para mantener un estilo de vida saludable y disminuir los riesgos de salud. Esto incluye las pruebas de detección y el asesoramiento sobre los siguientes temas: a. Nutrición adecuada b. Actividad física c. Índice de masa corporal (BMI) elevado d. Consumo o dependencia del tabaco e. Abuso o dependencia de sustancias tóxicas f. Depresión g. Violencia interpersonal y doméstica g. Infecciones de transmisión sexual i. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) j. Planificación familiar k. Asesoramiento sobre anticoncepción

i. Antecedentes reproductivos ii. Prácticas sexuales iii. Peso, dieta y alimentación saludables iv. Actividad física v. Atención médica bucal vi. Control de enfermedades crónicas vii. Bienestar emocional

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viii. Consumo de tabaco y sustancias, incluidos los medicamentos con receta ix. Tiempo recomendado entre embarazos

F. Remisiones cuando se necesitan más evaluaciones o tratamientos

Información sobre cómo obtener los servicios de atención preventiva de bienestar de la mujer Llame a su PCP o ginecólogo hoy mismo y programe una cita para la consulta de atención preventiva de bienestar de la mujer. Esta consulta no tiene ningún costo para usted.

Asistencia con la programación de citas Puede solicitar los servicios de atención de bienestar de la mujer sin la aprobación de su PCP. Si necesita ayuda para coordinar una cita de bienestar de la mujer con su médico, llame a Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al númer o gratuito 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

Servicios de maternidad Las mujeres embarazadas necesitan cuidados especiales. Si está embarazada, llámenos para elegir un obstetra/ ginecólogo o una enfermera partera certificada tan pronto como sea posible. También le enviaremos un folleto con una gran cantidad de información sobre el embarazo.

Usted puede consultar directamente a un obstetra de Mercy Care Plan para recibir atención. No es necesario para vea o consulte a su PCP primero. Su PCP administrará la atención de rutina que no corresponda al obstetra/ginecólogo. El obstetra/ginecólogo administrará la atención relacionada con el embarazo. Si lo prefiere, puede optar porque su obstetra/ginecólogo sea su PCP durante el embarazo. Si no está segura de estar embarazada, programe una cita con su PCP para realizarse una prueba de embarazo. Si necesita ayuda para programar una cita, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

Es importante que cuente con atención prenatal regular y temprana durante su embarazo. Esto los beneficiará a us ted y a su bebé. Asegúrese de asistir a todas las consultas prenatales y de posparto programadas.

Pruebas de VIH/SIDA prenatales: si está embarazada, se le realizará un control completo en la primera consulta con su médico. El médico o el personal de enfermería controlarán si tiene infecciones o enfermedades de transmisión sexual. Se encuentran disponibles los servicios voluntarios y confidenciales de pruebas de VIH/SIDA, así como el asesoramiento para miembros cuyos resultados son positivos.

Trabajo de parto: si está en trabajo de parto y necesita que la lleven al hospital, llame al 911.

Plazos para las consultas durante el embarazo Es importante que continúe consultando con su proveedor de atención médica durante el embarazo, aún cuando se sienta bien. Una atención prenatal regular puede ayudarla a tener un embarazo y un bebé saludables. Permitirá que su proveedor identifique cualquier afección médica y evite problemas antes de que se presenten.

Debería poder concertar una cita dentro de los siguientes plazos: Primer trimestre: deberían atenderla dentro de los catorce (14) días de llamar al médico. Segundo trimestre: deberían atenderla dentro de los siete (7) días de llamar al médico. Tercer trimestre: deberían atenderla dentro de los tres (3) días de llamar al médico.

Si usted cree que tiene un problema con su embarazo, su médico debería verla dentro de tres (3) días después de que usted llame para una cita o de inmediato si se trata de una emergencia.

Primera consulta: en su primera consulta, se le realizará un control completo. Durante el control, el médico le preguntará sobre sus antecedentes médicos y le realizará un examen físico. El médico o el personal

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de enfermería le harán pruebas de sangre y de orina de rutina. También servirán para controlar si tiene infecciones o enfermedades de transmisión sexual. Si usted está tomando algún medicamento, infórmeselo a su médico o enfermera partera en la primera consulta.

Consultas de posparto: luego de dar a luz al bebé, es importante que la mujer tenga una consulta de posparto con su obstetra/ginecólogo. Debería concertar una cita dentro de los 60 días pos teriores a dar a luz al bebé. Si necesita ayuda para programar una cita, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. En ocasiones, es posible que su proveedor desee verla más de una vez en este período para asegurarse de que se esté recuperando de forma adecuada, conversar sobre sus emociones y sentimientos, y responder cualquier pregunta que pueda tener. En esta consulta, también puede hablar sobre las opciones de planificación familiar con su proveedor. Puede decidir qué métodos se adaptan mejora a sus necesidades hasta que esté lista para quedar embarazada nuevamente. Por lo tanto, es importante que cumpla con todas las citas. Si necesita ayuda para programar una cita, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

Consejos para que las mujeres embarazadas se mantengan saludables Durante el embarazo, su obstetra/ginecólogo o su enfermera partera le informarán cuándo debe regresar. Es importante que asista a sus citas para cuidar su salud y la de su bebé. Si se presentara algo por lo que debe cancelar, asegúrese de llamar a su proveedor para informarle y concertar una nueva cita tan pronto como sea posible.

Las clases de preparto pueden ayudarla con su embarazo y parto. Estas clases están disponibles sin cargo para los miembros. Pregunte a su médico o a la enfermera partera acerca de las clases o llame al hospital donde nacerá su bebé para inscribirse.

Es importante que no fume y no consuma alcohol o drogas mientras está embarazada porque pueden dañarlos a usted y a su bebé. Si tiene problemas de consumo, hable con su médico o enfermera partera. Si no se siente cómoda para hablar con su médico o enfermera partera, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan para solicitar ayuda.

Depresión posparto (DPP) Las madres con depresión posparto tienen fuertes sentimientos de tristeza que dura mucho tiempo. También pueden sentirse extremadamente cansadas, asustadas, enojadas o con pánico. Se les dificulta cuidarse a sí mismas y a sus familias. Con frecuencia, la depresión posparto comienza de una a tres semanas después del parto. Es mucho más que sentimientos de tristeza. Es una enfermedad y se necesita tratamiento para poder recuperarse. Si presenta alguno de estos síntomas o cree que puede tener DPP, hable con su PCP u obstetra/ ginecólogo de inmediato. Puede recibir asesoramiento de un profesional de salud mental.

Bajo peso al nacer/muy bajo peso al nacer Un bebé cuya madre no recibe atención prenatal tiene cinco veces más probabilidades de morir. Las madres que no reciben atención prenatal tienen tres veces más probabilidades de tener bebés con bajo peso al nacer. Un bebé con bajo peso al nacer puede tener otros problemas. Sus cuerpos pequeños no son tan fuertes y pueden tener más dificultades para comer, aumentar de peso y combatir infecciones. Las consultas prenatales regulares al médico pueden mantenerlos saludables a usted y a su bebé. Las consultas prenatales pueden ayudar a evitar los nacimientos prematuros y que los bebés tengan bajo peso al nacer.

Riesgos relacionados con inducciones de parto o cesáreas opcionales Inducir el parto antes de las 39 semanas puede ser peligroso tanto para usted como para el bebé. Si la inducción del parto no funciona, es posible que se necesite hacer una cesárea. Luego de que usted se realice la cesárea, puede que tenga más probabilidades de necesitar cesáreas en los embarazos futuros. Cuantas más cesáreas tenga, más problemas pueden tener usted y su bebé. En el caso de los bebés, los riesgos son

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los problemas de respiración como la insuficiencia respiratoria, la dificultad para comer, los problemas de aprendizaje y comportamiento, y la ictericia, que puede provocar daño cerebral. En su caso, los riesgos incluyen infección, contracciones más fuertes y frecuentes, y un posible desgarro del útero que puede ocasionar una hemorragia grave. También le toma más tiempo recuperarse de una cesárea. Es posible que tenga complicaciones como hemorragia e infección.

Los bebés nacidos por cesárea pueden tener más problemas médicos y respiratorios que los bebés nacidos por parto natural. Antes de la semana 39, su bebé aún está desarrollando los órganos principales, como el cerebro, los pulmones, el hígado, los ojos y los oídos. Es importante que tenga un embarazo a término para asegurarse de que su bebé se desarrolle por completo. Sin embargo, a veces la inducción del parto es médicamente necesaria para su salud y la de su bebé.

Consejos para un embarazo saludable

Nutrición y alimentación saludable: su médico le dirá cuánto peso puede aumentar durante este embarazo. La mayoría de las mujeres aumentan entre 25 y 35 libras. A umentar demasiado peso, o muy poco peso, puede ser malo para usted o para su bebé. La clave para lograr y mantener un peso saludable no tiene que ver con hacer cambios de alimentación a corto plazo, tiene que ver con lograr un estilo de vida que incluya una alimentación saludable y actividad física regular. Si tiene bajo peso o sobrepeso, hable con su médico acerca de las formas de lograr y mantener un peso saludable antes de quedar embarazada. Tome 10 vasos de líquido por día, como mínimo. De estos vasos, ocho (8) deben ser de agua. Coma refrigerios y platos saludables. En lugar de comer tres (3) platos grandes al día, trate de comer cinco (5) o seis (6) platos y refrigerios más pequeños. Trate de no consumir alimentos con poco o sin valor nutricional. Trate de no consumir alimentos que puedan enfermarla a usted o a su bebé.

Actividad física: no es necesario que interrumpa toda la actividad física por que está embarazada, pero es posible que deba cambiar el tipo de actividad que realiza. Hable con su médico respecto del nivel de actividad física que es seguro para usted.

Suficientes horas de sueño: es posible que se sienta muy cansada y necesite dormir más de lo habitual, en especial durant e los primeros 3 meses del embarazo.

Infecciones de transmisión sexual: les recomendamos a todas las mujeres embarazadas que se realicen pruebas para detectar infecciones de transmisión sexual (STI) y VIH (el virus que provoca SIDA). Consulte a su médico sobre cómo debe hacerse estas pruebas, que no tienen ningún costo para usted. Si las pruebas de enfermedades de transmisión sexual (STD) o VIH son positivas, su médico puede ayudarla a obtener servicios de asesoramiento y cualquier tratamiento necesario. El tratamiento está cubierto.

Medicamentos con receta: los medicamentos con receta que toma todos los días son importantes para su salud física y emocional. Durante el embarazo, su cuerpo necesitará ayuda adicional, como algunas vitaminas y ácido fólico (una vitamina B). Tome las vitaminas prenatales recetadas o recomendadas por su proveedor de atención médica, pero no tome más vitaminas por su cuenta. No deje de tomar ningún medicamento sin consultar a su médico.

Comportamientos riesgosos: dejar de fumar, beber y consumir drogas puede ser muy difícil, pero es lo mejor que puede hacer para proteger a su bebé. Fumar, beber alcohol y consumir drogas puede provocar muchos problemas durante el embarazo para la mujer y su bebé, como el nacimiento prematuro, los defectos de nacimiento y la muerte infantil. Si está embarazada y no puede dejar de beber, fumar ni consumir drogas, busque ayuda. Comuníquese con su médico o con el centro de tratamiento local.

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Peligros de la exposición al plomo para la madre y el bebé El envenenamiento por plomo es una afección provocada por tragar o aspirar plomo. El plomo es un metal tóxico que se utiliza para fabricar una gran variedad de productos y materiales. El envenenamiento por plomo puede afectar a niños, adultos y mujeres embarazadas que pueden pasárselo a sus bebés no nacidos. Los niños pequeños son los que tienen un mayor riesgo, debido a que sus cuerpos absorben el plomo fácilmente. Es posible que los niños y adultos que tienen envenenamiento por plomo se vean y sientan saludables, y no muestren síntomas de enfermedad, pero aún así deben recibir un tratamiento. Muchos casos de envenenamiento por plomo no son diagnosticados ni tratados. La única manera de detectar el envenenamiento por plomo es solicitarle a su médico que le realice un simple análisis de sangre.

Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) Siempre coloque al bebé boca arriba para dormir. El SMSL es la muerte repentina e inexplicable de un bebé. Los bebés que duermen boca arriba tienen menos probabilidades de sufrir SMSL. Coloque al bebé sobre una superficie firme para dormir. No coloque mantas mullidas, almohadas, animales de peluche, colchones de agua, pieles de oveja u otra ropa de cama suave en la cuna del bebé.

Servicios de planificación familiarAetna Medicaid Administrators, LLC administra los servicios de planificación familiar. Hable con su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos servicios se cubren sin costo y están disponibles para hombres y mujeres en edad reproductiva. Es importante para su salud que programe y asista a todas sus citas, incluso si se siente bien. Esto ayudará a su proveedor a identificar cualquier afección y evitar problemas antes de que ocurran. Es importante para su salud que programe y asista a todas sus citas, incluso si se siente bien. Esto permitirá que su proveedor identifique cualquier afección médica y evite problemas antes de que se presenten.

Hable con su PCP si necesita ayuda con la planificación familiar. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: Planificación familiar natural y asesoramiento sobre métodos anticonceptivos Píldoras anticonceptivas Anticonceptivos orales de emergencia Anticonceptivos inyectables Implantes anticonceptivos subdérmicos Anillos vaginales DIU (dispositivos intrauterinos) Diafragmas Condones Espumas, geles y cremas espermicidas Esterilización masculina y femenina (los miembros deben tener 21 años o más para que se les realice la ligadura de trompas y vasectomía) Anticonceptivos orales de emergencia después del coito; no se requiere autorización previa Exámenes médicos y de laboratorio y procedimientos radiológicos, incluidas ecografías relacionadas con la planificación familiar Tratamiento de complicaciones causadas por el uso de anticonceptivos, incluidos los tratamientos de emergencia Esterilización tubárica histeroscópica Pruebas y tratamiento de infecciones de transmisión sexual

Los siguientes servicios de planificación familiar NO están cubiertos: Servicios para tratar la infertilidad, incluidas pruebas de diagnóstico, tratamiento o reversión quirúrgica de la infertilidad

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Asesoramiento por la interrupción de un embarazo Interrupciones de un embarazo e histerectomías

Interrupciones de un embarazo médicamente necesarias Aetna Medicaid Administrators, LLC administra las interrupciones de un embarazo médicamente necesarias.

El Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS) cubre la interrupción de un embarazo si se cumple con uno de los siguientes criterios: 1. La mujer miembro embarazada sufre de un trastorno físico, una lesión física o una enfermedad física,

incluida una afección física que pone en peligro su vida causada por el embarazo y que podría, según certificación médica, ponerla en peligro de muerte, a menos que el embarazo se interrumpa.

2. El embarazo es resultado del incesto. 3. El embarazo es resultado de una violación. 4. La interrupción del embarazo es médicamente necesaria de acuerdo con el criterio médico de un médico autorizado, quien certifica que la continuación del embarazo podría razonablemente causar un problema físico o de salud conductual grave para la mujer miembro embarazada:

a. creando un problema de salud física o de salud conductual grave para la mujer miembro embarazada; b. causando un grave deterioro de las funciones corporales de la mujer miembro embarazada; c. causando la disfunción de un órgano o una parte del cuerpo de la mujer miembro embarazada; d. exacerbando un problema de salud de la mujer miembro embarazada, o e. evitando que la mujer miembro embarazada obtenga tratamiento para un problema de salud.

Organización para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) La Organización para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) está disponible como recurso comunitario para mujeres embarazadas, en etapa de lactancia o posparto, y bebés y niños menores de cinco años de edad. Es un programa que brinda alimentos, educación sobre la lactancia e información sobre la alimentación saludable. Para obtener más información sobre la WIC, consulte la sección “Recursos comunitarios” en el reverso de este manual o llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

Problemas con el consumo de tabaco ¿Consume tabaco?

Dejar de fumar es una de las mejores cosas que puede hacer por su salud. Los administradores de casos de Mercy Care Plan pueden hablar con usted sobre cómo dejar sus adicciones. Tomar medicamentos y contar con un instructor duplicará las probabilidades de éxito para poder dejar sus adicciones. Puede obtener medicamentos por parte de su PCP. Su administrador de casos o PCP también pueden derivarlo a la Línea de Ayuda para Fumadores de Arizona (ASHLine) para recibir instrucciones y recursos que lo ayuden a dejar de fumar. No necesita una remisión para la ASHLine. Puede llamar directamente. Puede comunicarse con la Línea de Ayuda para Fumadores de Arizona (ASH) al 1‑800‑556‑6222, o en el sitio web www.ASHline.org

Además de la ASHLine, hay otros recursos a su disposición. Para obtener más información sobre cómo dejar de fumar, consulte el programa Arizona Libre de Tabaco en http://azdhs.gov/prevention/ tobacco‑chronic‑disease/tobacco‑free‑az. Arizona Libre de Tabaco es un programa que ayuda a los residentes de Arizona a conocer los riesgos del tabaco y los recursos para dejarlo.

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http://azdhs.gov/prevention/tobacco%E2%80%91chronic%E2%80%91disease/tobacco%E2%80%91free%E2%80%91az

http://azdhs.gov/prevention/tobacco%E2%80%91chronic%E2%80%91disease/tobacco%E2%80%91free%E2%80%91az


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Cómo obtener servicios Servicios de transporte (viajes)Mercy Care Plan puede ayudarlo a trasladarse a sus citas de atención médica cubiertas del AHCCCS si es necesario. Si usted vive en un hogar de convalecencia o en un centro de vida asistida, el personal le organizará el transporte y, si fuera necesario, una ambulancia.

Si vive en su casa o en otro entorno comunitario, es importante que primero averigüe si un familiar, amigo o v ecino pueden ofrecerle el transporte. Si puede viajar en autobús, le enviaremos pases o billetes de autobús sin costo alguno para usted.

Cómo obtener transporte Debe llamar por lo menos tres (3) días hábiles antes de la cita para programar el transporte. Si llama el mismo día, no podremos organizar el servicio de transporte para usted a tiempo, a menos que se trate de una urgencia. Tal vez tenga que reprogramar su cita.

Si usted tiene muchas citas programadas, o si tiene citas regulares para servicios como diálisis, Mercy Care Plan podrá programar todos sus viajes al mismo tiempo.

Después de su cita, llame a su proveedor de transporte para establecer el horario para recogerlo.

Consejos para obtener transporte

Qué debe hacer Qué no debe hacer

LLAME a Mercy Care Plan tan pronto programe una cita. LLAME a Mercy Care Plan al menos tres (3) horas antes de una cita que programara para el mismo día en caso de atención de urgencia. INFÓRMENOS si tiene necesidades especiales, como silla de ruedas u oxígeno. ASEGÚRESE de que su medicamento con receta esté listo antes de llamar para programar el transport e.

NO programe el transporte con Mercy Care Plan si no se encontrará en el lugar que indicó para que lo r ecojan. NO se retrase respecto del horario para recogerlo NO olvide llamar a Mercy Care Plan para cancelar el transporte si encuentra otro o si cambia la cita. NO espere hasta el día de la cita para programar el transport e.

Si tiene una emergencia médica, llame al 911. El uso del transporte de emergencia solo debe ser para situaciones de emergencia.

Si necesita transporte para una cita, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

Proveedor de atención primaria (PCP)Cuando se inscribe en Mercy Care Plan, se le solicita que seleccione un proveedor de atención primaria del Directorio de proveedores de Mercy Care Plan. Seleccione un médico dentro de su área de residencia. Si no elige un PCP, Mercy Care seleccionará uno para usted. Podrá encontrar el nombre de su PCP en la carta de bienvenida.

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Si vive en un hogar de convalecencia, un médico de la red de Mercy Care Plan irá hasta donde usted vive, lo verá y lo atenderá. Si vive en un hogar de convalecencia, el personal le informará sobre la consulta de su PCP. Llamarán a su médico si se presentan cambios en su estado de salud.

En algunos casos, cuando es médicamente necesario, su PCP puede visitarlo en su propia casa o en un centro residencial alternativo. Si vive en su hogar o un centro residencial alternativo, usted, su familia, un tutor o cuidador pueden llamar a su PCP para coordinar o cambiar una cita.

Esperamos que pueda permanecer con su PCP asignado de modo que pueda trabajar con alguien que conozca y lo conozca bien a usted. Si desea cambiar de médico, le recomendamos que hable con su PCP y con su administrador de casos primero y les comunique por qué quiere cambiar. Pueden trabajar juntos para resolver el problema o pueden recomendarle otro proveedor para usted. Comprendemos que quizá quiera cambiar de médico por motivos como los siguientes: •••

Usted y su médico no parecen comprenderse. No se siente cómodo con su médico para hablar en forma abierta. El consultorio de su médico le queda demasiado lejos de su casa.

Si necesita o desea cambiar de PCP, debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. Pueden ayudarlo a realizar el cambio. El cambio entrará en vigencia el primer día del mes SIGUIENTE a su llamada.

Recibirá una carta por correo en la que se le indicará el nombre y la dirección de su nuevo médico. Si solicita tres (3) o más cambios de PCP mientras es té en Mercy Care Plan, el representante del Departamento de Servicios para miembros intentará trabajar con usted y su médico antes de realizar otro cambio.

Debe programar una cita con su PCP asignado apenas se inscriba. Le recomendamos que comience una relación con él o ella. Su PCP puede realizarle pruebas de detección para conocer sus necesidades de atención médica. Cuando se comunique con el consultorio de su médico para programar una cita, realice las pr eguntas que figuran a continuación. Estas preguntas lo ayudarán a prepararse para consultas futuras.

Preguntas que debe realizar cuando acude al consultorio de su PCP Puede anotar aquí las respuestas, si desea, para tenerlas a mano cuando las necesite.

¿Cuál es el horario de atención? ___________________________________________________________________

¿Atiende pacientes los fines de semana o durante la noche? __________________________________________

¿Hablará conmigo por teléfono sobre mis problemas? ________________________________________________

¿Hay otra persona que trabaje con usted y que pueda ayudarme si usted no está disponible? _______________

¿Con quién debo comunicarme si el consultorio está cerrado y me encuentro en una situación de urgencia? _

¿Cuánto tiempo debo esperar para una cita? ________________________________________________________

Si no puede cumplir con su cita, llame al consultorio de su PCP antes del horario de la cita para cancelarla.

Si va al PCP o al dentista por primera vez, llegue al menos 15 minut os antes. Deberán obtener su información para comenzar su registro de salud. Presente la identificación de miembro al personal del consultorio apenas llegue y antes de que el médico lo atienda. Si no tiene la identificación de miembro, aun así el médico lo atenderá. Quizá deba presentar una identificación con fotografía actual. Pídale al personal del consultorio que se comunique con Mercy Care Plan para obtener más información.

Su PCP puede tener que destinar más tiempo a otro paciente o tener una emergencia que haga que se retrase. Cuando esto suceda, quizá deba esperar un poco más a que lo atiendan. Si suele tener que esperar

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más de 45 minut os para las citas programadas, notifíqueselo al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

Consejos rápidos acerca de las citas Si consulta a su PCP por primera vez, llame a su consultorio para asegurarse de que acepte pacientes nuevos y para verificar su dirección. Llame a su PCP temprano en la mañana para programar su cita. Dígale al personal sobre sus síntomas. Lleve su identificación de miembro. Si es un paciente nuevo, vaya 15 minutos antes a su cita. Comunique su llegada al personal del consultorio y presente la identificación de miembro.

Aproveche al máximo la consulta con su médico con la herramienta “Ask Me 3TM” Ask Me 3 es una herramienta rápida y efectiva que se creó para ayudarlo a hablar con su proveedor de atención médica y a comprender mejor sus necesidades de atención médica. Cada vez que hable con su médico o farmacéutico, utilice las preguntas que se detallan a continuación. Todos necesitan ayuda para comprender la información médica. Hacer estas preguntas lo ayudará a mejorar o a mantenerse saludable. Tome lápiz y papel cuando consulte a su médico para escribir las respuestas a estas preguntas: 1. ¿Cuál es mi problema principal? 2. ¿Qué debo hacer? 3. ¿Por qué es importante que haga esto?

Hogar médico centrado en el paciente (PCMH) ¿Le gustaría obtener ayuda para planificar y coordinar sus necesidades de atención médica?

Para la mayoría de las personas, satisfacer sus necesidades de atención médica o coordinar las necesidades de los miembros de su familia puede ser difícil de manejar. Esto puede ser especialmente difícil cuando está ayudando a un familiar cercano. Mercy Care Plan comprende esto y le ofrece un tipo de atención que puede ser adecuado para usted.

Mercy Care Plan brinda una nueva manera de prestar y coordinar su atención médica mediante proveedores que utilizan el modelo de atención en un hogar médico centrado en el paciente (PCMH). Este modelo se centra en el trabajo con un equipo de atención médica. ¡Y USTED es la persona más importante del equipo de atención médica!

Junto con su equipo de atención médica, se planifica y coordina su atención primaria. Visite www.MercyCarePlan.com para lo siguiente:

Obtener más información sobre por qué el modelo de PCMH puede ser adecuado para usted. Ver una lista de grupos de proveedores que participan en el PCMH.

Para conocer más sobre cómo participar en un PCMH, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

Tipos de atención Existen tres tipos distintos de atención que puede recibir: de rutina, de urgencia y de emergencia.

En la tabla que figura a continuación se muestran ejemplos de cada tipo de atención y se indica qué se debe hacer. Siempre consulte a su médico si tiene alguna pregunta sobre su atención.

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Tipo de atención Qué hacer

Rutina: es la atención regular que lo mantiene saludable. Por ejemplo: Controles (también conocidos como exámenes de bienes tar)

Afecciones médicas que ha tenido por mucho tiempo, como asma, EPOC y diabetes.

Exámenes anuales Inmunizaciones

Llame a su médico para coordinar una consulta para atención preventiva. Puede esperar que lo vean en los plazos que se detallan a continuación: Su PCP, dentro de los 21 días Un especialista o dentista, dentro de los 45 días

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De urgencia o por enfermedad: es cuando necesita atención en el día o dentro de los próximos dos días, pero usted no está en peligro de sufrir un daño duradero o perder su vida. Por ejemplo: Dolor de garganta o de oídos intenso Gripe Dolores de cabeza (migrañas) Dolor de espalda Resurtido o solicitud de medicamentos Esguinces

Llame a su médico antes de acudir a un centro de atención de urgencia.

Busque en su Directorio de proveedores para encontrar el centro más cercano o busque en el sitio web de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com.

Puede esperar que lo vean en los plazos que se detallan a continuación: Su PCP, dentro de los dos (2) días Un especialista o dentista, dentro de los tres (3) días

Si es tarde a la noche o durante el fin de semana, su médico tiene un servicio de respuesta que le enviará un mensaje a su médico. Su médico le devolverá la llamada e indicará qué debe hacer. NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir atención de urgencia o por enfermedad.

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Tipo de atención Qué hacer

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Emergencia: es la atención que recibe cuando tiene una afección médica grave y está en peligro de tener un daño duradero o perder su vida. Por ejemplo:

Envenenamiento Cortes profundos Sobredosis Huesos rotos Accidente de tránsito Quemaduras graves Corte que puede necesitar puntos Dificultad para respirar Dolores repentinos en el pecho; ataque cardíaco Convulsiones Hemorragia muy grave, en especial si está embarazada Signos de accidente cerebrovascular (entumecimiento/debilidad en el rostro, un brazo o una pierna, dificultades para ver con uno o ambos ojos)

¿Qué no es una emergencia médica? Algunas afecciones médicas que NO se consideran una emergencia incluyen las siguientes:

Gripe, resfríos, dolor de garganta, dolor de oído Infecciones del tracto urinario Resurtidos o solicitudes de medicamentos con receta Afecciones médicas que ha tenido durante mucho tiempo Dolor de espalda Dolores de cabeza (migrañas)

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Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana. No es necesario llamar antes a su médico o a Mercy Care Plan.

No necesita una autorización previa para llamar al 911.

Si puede hacerlo, presente su identificación de miembro de Mercy Care Plan y solicite que llamen a s u médico.

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Atención fuera del horario Excepto en caso de emergencia, si usted o su hijo se enferman fuera del horario de atención del consultorio de su médico o durante el fin de semana, lo mismo debe llamar al consultorio. Un servicio de respuesta se asegurará de que su médico reciba su mensaje. Su PCP le devolverá la llamada para decirle qué hacer. Asegúrese de que su teléfono acepte llamadas bloqueadas. De otro modo, es posible que el médico no pueda comunicarse con usted.

Incluso puede llamar a su PCP durante la noche. Lo más probable es que deba dejar un mensaje en el servicio de mensajes telefónicos. Pueden demorarse en devolverle la llamada, pero un médico lo hará para informarle lo que debe hacer.

Si vive en los condados de Maricopa o Pima, puede acudir a un centro de atención de urgencia si tiene un problema de urgencia y si su médico no puede verlo de inmediato. Consulte el Directorio de proveedores o el sitio web de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com. Busque el centro más cercano a su hogar.

Usted no debe ir a la sala de emergencias para recibir atención de urgencia o por enfermedad.

Cobertura fuera del área Mercy Care Plan brinda los servicios de ALTCS en los condados de Maricopa y Pima. NO se cubren los servicios recibidos fuera de los Estados Unidos.

Si se muda fuera del estado de Arizona, debe cerrar su expediente de elegibilidad en Arizona. Llame a la oficina de elegibilidad tan pronto como sea posible para informar cuándo se muda a otro condado o estado. Cuando se mude a un nuevo estado, inscríbase en el programa médico estatal. Si se muda fuera de los Estados Unidos, su elegibilidad para el AHCCCS se cancelará. Si tiene una nueva dirección, comuníquela a la oficina que l e ayudó con la elegibilidad. Si tiene una emergencia mientras está de viaje, vaya a la sala de emergencia más cercana y haga lo siguiente: presente la identificación de miembro en el hospital diga que usted es miembro de Mercy Care Plan Pídale al personal que envíe la factura a Mercy Care Plan para el pago. No pague la factura usted mismo.

La atención de seguimiento o de rutina no relacionada con una emergencia no está cubierta mientras está de viaje. Esto incluye los medicamentos con receta. Debe obtener la atención de seguimiento por parte de su PCP. Mercy Care Plan puede aprobar los servicios de atención médica que no se encuentren disponibles en el lugar donde vive. Si esto sucediera, es posible que paguemos los costos de transporte, alojamiento y comida. Mercy Care Plan pagará estos servicios únicamente si los aprueba primero (antes de que usted los reciba). Llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan antes de su viaje para ayudar a coordinar su atención.

Cómo su PCP le ayuda a recibir los servicios Su proveedor de atención primaria es el “guardián” de los servicios médicos. El PCP evaluará su salud durante su consulta y determinará si necesita ver a un especialista o realizarse pruebas.

Remisiones Su PCP puede remitirlo a otros proveedores para que obtenga servicios especiales. Cuando el PCP le indica que consulte un especialista por un problema específico, se trata de una “remisión”. También se puede indicar una remisión para servicios adicionales prestados en un laboratorio, en hospitales, etc.

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Es posible que Mercy Care Plan deba revisar y aprobar determinados servicios especiales y remisiones antes de que usted reciba dichos servicios. Su PCP sabrá cuándo debe obtener la aprobación de Mercy Care Plan. Si la remisión necesita la aprobación de Mercy Care Plan, el PCP le comunicará el estado de la remisión.

No es necesaria una remisión de su PCP para recibir los siguientes servicios: atención dental y de la vista, si tiene menos de 21 años de edad servicios de ginecología y obstetricia cubiertos servicios de salud conductual (consulte la sección sobre salud conductual para obtener una lista de los servicios cubiertos) la mayoría de los servicios basados en la comunidad y el hogar

Autorizaciones En algunos casos, su médico puede decidir que su afección requiere servicios especiales. Mercy Care Plan desea conocer estas situaciones con anticipación, de modo que podamos asegurarnos de brindarle la atención que necesita. Estos servicios requieren de autorización previa.

Su médico presentará una solicitud a Mercy Care Plan en la que explicará su afección y las medidas que desea tomar. Recibirá un aviso escrito (Aviso de acción) en el plazo de 14 días cal endario en el que se le comunicará si la solicitud fue denegada y qué hacer a continuación (si se trata de una urgencia, recibirá el aviso en el plazo de 3 días hábil es). Título 42 del Código Federal de Regulaciones (CFR) 438.210(d.) y Código Administrativo de Arizona (AAC) R9‑34‑206(A.)

Cómo Mercy Care Plan determina la urgencia de las solicitudes: De rutina: una solicitud de rutina para un servicio se revisará en el plazo de 14 días. L e enviaremos una notificación escrita (Aviso de acción) dentro de 14 días calendario si se deniega la solicitud. El aviso le informará cuál es el próximo paso a seguir.

De urgencia: su médico cree que su afección no pone en peligro la vida pero se debe tratar rápidamente para asegurar que no empeore. Si el revisor médico de Mercy Care Plan considera que los registros médicos o los servicios solicitados son urgentes, aceleraremos el proceso estándar. Recibirá una notificación escrita (Aviso de acción) dentro de tres (3) días hábiles que le indicará si se denegó la solicitud y qué es el próximo paso a seguir.

En algunas ocasiones necesitaremos más información para tomar nuestra decisión. Si este es el caso, es posible que debamos pedirle a su médico una extensión de hasta 14 días calendario. Si solicitamos una extensión, le informaremos a usted y a su médico qué información necesitamos para tomar la decisión. Si no recibimos información adicional dentro del período de 14 días, es posible que deneguemos la solicitud para la autorización previa.

Si solicitamos una extensión o un cambio en el nivel de urgencia de su solicitud, es posible que deba presentar lo que se denomina una queja (consulte la sección Quejas de este manual). Envíe sus quejas a la siguiente dirección:

Mercy Care Plan 4350 E. Cotton Center Blvd. Building D Phoenix, AZ 85040

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¿Cómo tomamos nuestra decisión sobre su solicitud? Proporcionamos una lista de servicios que requieren autorización previa en nuestro sitio web (www.MercyCarePlan.com) y en el Manual del proveedor. Si desea obtener más información sobre cómo se toman estas decisiones, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros. Su personal podrá proporcionarle la lista de criterios que utiliza Mercy Care Plan para tomar estas decisiones. Tiene derecho a r evisar esta lista para ver cómo tomamos nuestras decisiones. Nuestras decisiones de autorización previa se basan en las pautas prácticas y los criterios clínicos que se encuentran en Internet (www.guideline.gov).

Si Mercy Care Plan no aprueba totalmente el servicio, es posible que se tome una de las siguientes medidas: La denegación o autorización limitada de un servicio que usted o su médico hayan solicitado. La denegación del pago de un servicio, ya sea en su totalidad o en parte. No proporcionar servicios de una manera oportuna. No actuar dentro de determinados plazos para quejas y apelaciones. La denegación de la solicitud de un miembro en un área rural para recibir servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es el único plan de salud en el área. La reducción, suspensión o finalización de un servicio existente.

Aviso de acción obligatorio Cuando no se puede aprobar un servicio que ya está recibiendo o ha solicitado, le enviaremos a usted y su médico una notificación escrita llamada Aviso de acción. Existen plazos específicos para el momento de recibir un Aviso de acción. •

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Si usted, su representante o su médico realizan una nueva solicitud para un servicio, recibirá su notificación en 14 días calendario (si es urgente, recibirá la notificación en tres [3] días hábiles).

Si se reduce, suspende o finaliza un servicio que ya está recibiendo, recibirá un Aviso de acción 10 días calendario antes de que se aplique el cambio.

Si usted o su representante solicitan un aumento de los servicios basados en el hogar y la comunidad, autorizados por el administrador de casos, y su solicitud es denegada, se sigue el mismo proceso.

La carta de Aviso de acción le permite saber: Qué medida se tomó y por qué motivo. Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo. Su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS y cómo hacerlo. Su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo. Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante la apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios. Usted o su representante tienen derecho a solicitar una extensión para brindarnos información que nos ayude a tomar una decisión. Si recibe una carta de Aviso de acción que no le informa lo que usted solicitó, lo que decidimos y el motivo, usted o su representante pueden llamarnos. – Revisaremos la carta y, de ser necesario, escribiremos una nueva que explique mejor los servicios y la

acción tomada. – Si aún así usted o su representante no comprende la carta del Aviso de acción, tiene derecho

a comunicarse con la administración médica del AHCCCS.

Usted tiene derecho a recibir una respuesta de Mercy Care Plan a partir de los 30 días de su solicitud para obtener una copia de los registros. La respuesta puede ser una copia del registro o una denegación escrita. Una denegación escrita incluirá el motivo de la denegación e información sobre cómo solicitar una revisión de la denegación. Puede pedirle al Departamento de Servicios para miembros que le explique cómo Mercy Care Plan toma estas decisiones. También puede pedirle al Departamento de Servicios para miembros que le envíe por correo una copia de esta lista de criterios.

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Apelaciones Si no está de acuerdo con nuestra decisión (apelación) Si no está de acuerdo con la medida que tomó Mercy Care Plan sobre sus servicios de atención médica, usted, su representante o un proveedor que actúe con su permiso por escrito pueden presentar una apelación escrita o por teléfono. Si necesita un intérprete, se le proporcionará uno. Mercy Care Plan no puede tomar represalias en su contra o en contra de su proveedor por haber presentado una apelación.

Usted, su representante o un proveedor que actúe con su permiso por escrito pueden presentar una apelación dentro de los 60 días de la fecha de la carta (carta de notificación) en la que se le informe la denegación, suspensión, reducción o finalización de sus servicios. Para registrar una apelación, usted debe llamar o enviar una carta a la siguiente dirección:

Mercy Care Plan Appeals Department 4350 E Cotton Center Blvd. Bldg. D Phoenix, AZ 85040 602‑453‑6098 o 1‑800‑624‑3879 Fax: 602‑230‑4503

Cuando Mercy Care Plan reciba su apelación, le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días. La carta le informará que hemos recibido su apelación y cómo puede brindarnos más información, ya sea en persona o por escrito. Si usted desea que sus servicios continúen mientras se revisa su apelación, deberá presentar su apelación antes de los 10 días desde la fecha de la carta de Aviso de acción de Mercy Care Plan.

El Departamento de apelaciones revisará su apelación y le enviará una decisión por escrito dentro de los 30 días. En la carta se le informará la decisión de Mercy Care Plan y el motivo para dicha decisión. Si Mercy Care Plan deniega su apelación, entonces puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión. Puede solicitar una audiencia imparcial del estado al AHCCCS siguiendo los pasos de nuestra carta de decisión para us ted.

Si solicita una audiencia, recibirá información del AHCCCS sobre qué debe hacer. Mercy Care Plan le enviará su archivo y documentación al AHCCCS a la Oficina de Servicios Legales Administrativos.

Si después de la audiencia el AHCCCS establece que la decisión de Mercy Care Plan fue la correcta, es posible que usted tenga que pagar los servicios que recibió mientras su apelación se estaba revisando. Si el AHCCCS decide que la decisión de Mercy Care Plan fue incorrecta, Mercy Care Plan autorizará y proporcionará oportunamente los servicios.

Solicitud de resolución acelerada Usted puede presentar una apelación dentro de los 60 días de la fecha de su carta de notificación y solicitar que Mercy Care Plan revise su acción dentro de tres (3) días hábiles (resolución acelerada). Usted puede solicitar una resolución acelerada escribiendo o llamando a Mercy Care Plan a la dirección y número que aparecen en la sección “Proceso de apelaciones”. Puede solicitar que sus servicios continúen durante su apelación si presenta su solicitud dentro de 10 días a partir de la fecha de la carta de Mercy Care Plan.

Si Mercy Care Plan decide que no es médicamente necesario emitir una decisión en tres (3) días hábiles a partir del día en que recibamos su apelación, su apelación se resolverá dentro de los 30 días estándares. Trataremos de llamar para informarle que seguiremos con el proceso estándar de 30 días, y le enviaremos un aviso por escrito dentro de dos (2) días calendario. Si Mercy Care Plan deniega su solicitud de servicios, usted puede solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS siguiendo los pasos que se describen en su carta de decisión.

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Si después de la audiencia el AHCCCS establece que la decisión de Mercy Care Plan fue la correcta, es posible que usted tenga que pagar los servicios que recibió mientras su apelación se estaba revisando.

Consejos rápidos sobre denegación, reducción, suspensión o finalización de servicios y apelaciones ••

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Se le enviará una carta (Aviso de acción) cuando se haya denegado o cambiado un servicio. Si desea solicitar una revisión (apelación) de la acción de Mercy Care Plan, siga las instrucciones de su carta de notificación.

Para solicitar la continuación de los servicios, debe presentar su apelación en un plazo máximo de 10 días desde la fecha de su carta de notificación o en el plazo que se indica en su carta.

Información importante Costos compartidos Como miembro del Sistema de Atención a Largo Plazo de Arizona (ALTCS), es posible que deba contribuir con el costo de su atención. ¿Qué costos puede llegar a pagar?

Parte del costo El ALTCS decidirá cuál será su parte del costo según sus ingresos y determinados gastos. Le enviará un aviso para informarle el monto. Si vive en un hogar de convalecencia, el hogar de convalecencia le cobrará la parte del costo cada mes. Si vive en un centro residencial alternativo o en un centro de vida asistida, deberá pagarleal centro “el alojamiento y la comida” pero es posible que también sea responsable de una parte del costo que el ALTCS ha fijado. Si vive en su hogar, probablemente no será responsable de una parte del costo debido a que ya paga los costos de alojamiento y comida. Si vive en su hogar o en un centro de vida asistida, y es responsable de una parte del costo, Mercy Care Plan le cobrará el dinero a usted o a su representante.

Las personas que estén inscritas en el ALTCS no están sujetas a los copagos para los servicios del ALTCS.

Copagos Algunas personas que reciben beneficios de Medicaid del AHCCCS deben pagar copagos para algunos de losservicios médicos del AHCCCS que reciben.

*Nota: Los copagos a los que se hace referencia en esta sección son los copagos que se cobran en virtud de Medicaid (AHCCCS). Esto no significa que una persona esté exenta de los copagos de Medicare.

Las siguientes personas no deben pagar copagos: •••

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Personas menores de 19 años de edad. Personas con una enfermedad mental grave (SMI). Una persona elegible para el programa de Servicios de rehabilitación infantil según el párrafo §36‑2906(E) de los Estatutos Revisados de Arizona (A.R.S.)

Miembros que requieran cuidados agudos y que residan en centros de atención de enfermería o centros residenciales, como un hogar de vida asistida, y solo cuando la afección médica del miembro requiera su hospitalización de otra manera. La exención de copagos para estos miembros se limita a 90 días en un año de contrato.

Personas inscritas en el Sistema de Atención a Largo Plazo de Arizona (ALTCS). Personas que sean beneficiarios calificados de Medicare.

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Personas que reciben atención en un hospicio. Miembros que sean indios estadounidenses y que sean usuarios activos o anteriores del Servicio de Salud Indígena, programas de salud tribales operados según la Ley Pública 93‑638 o programas de saludindígenas urbanos.

Personas que participen en el Programa de tratamiento del cáncer de mama y de cuello de útero (BCCTP). Personas que reciben servicios de bienestar infantil según el Título IV‑B por ser un niño en cuidado adoptivo o que recibe asistencia para adopción o cuidado adoptivo según el Título IV‑E independientemente de la edad.

Mujeres embarazadas y durante todo el período de posparto. Personas en el grupo de adultos (por un tiempo limitado**).

**Nota: Durante un tiempo limitado, las personas que sean elegibles en el grupo de adultos no pagarán copagos. Los miembros del grupo de adultos incluyen a personas que hicieron la transición del Programa de atención del AHCCCS y personas que tienen entre 19 y 64 años de edad, que no tienen derecho a Medicare, que no son mujeres embarazadas, y que tienen ingresos iguales o inferiores al 133% del nivel federal de pobreza (FPL) y que no son elegibles para el AHCCCS conforme a cualquier otra categoría. Se prevé la aplicación de copagos para personas en el grupo de adultos con ingresos que superen el 106% del FPL. Se les informará a los miembros sobre cualquier cambio en los copagos antes de que se implementen.

Además, no se aplican copagos por los siguientes servicios: • Hospitalizaciones • Servicios de emergencias • Suministros y servicios de planificación familiar • Atención médica relacionada con el embarazo y para cualquier otra afección médica que pueda complicar

el embarazo, incluidos tratamientos para dejar de fumar para mujeres embarazadas • Servicios preventivos, como consultas de bienestar, pruebas de Papanicolaou, colonoscopias, mamografías

e inmunizaciones • Servicios para afecciones prevenibles causadas por proveedores • Servicios recibidos en la sala de emergencias

Personas con copagos opcionales (no obligatorios) Es posible que las personas elegibles para el AHCCCS a través de cualquiera de los programas mencionados a c ontinuación deban pagar copagos no obligatorios, a menos que: 1. Estén recibiendo uno de los servicios anteriores por los cuales no se puede cobrar un copago. 2. Formen parte de uno de los grupos anteriores para los cuales no se puede cobrar un copago.

Los copagos no obligatorios también se denominan copagos opcionales. Si para un miembro se aplica un copago no obligatorio, un proveedor no podrá negarle el servicio si el miembro afirma que no puede pagar el copago. Es posible que los miembros que formen parte de los siguientes programas deban pagarle un copago no obligatorio a su proveedor: • AHCCCS para familias con niños (1931) • Seguro de transición para jóvenes adultos (YATI) para jóvenes en cuidado adoptivo • Asistencia estatal para la adopción de niños con necesidades especiales • Personas que reciben el ingreso complementario administrado por el Seguro Social (SSI) a través de la Administración del Seguro Social para personas que tienen 65 años de edad o más, son ciegas o tienen discapacidades

• Solo asistencia médica con SSI (SSI MAO) para personas que tienen 65 años de edad o más, son ciegas o tienen discapacidades

• Libertad para trabajar (FTW)

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Pídale a su proveedor que consulte su elegibilidad para saber qué copagos tendrá que pagar. También puede averiguar esto llamando al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. También puede consultar el sitio web de Mercy Care Plan para obtener más información.

Es posible que se les pida a los miembros del AHCCCS con copagos no obligatorios que paguen los siguientes copagos no obligatorios para los servicios médicos:

Montos de copagos opcionales (no obligatorios) para algunos servicios médicos

Servicio Copago

Medicamentos con receta $2.30

Servicios para pacientes externos para fisioterapia, terapia ocupacional y del habla

$2.30

Consultas como paciente externo al médico u otro proveedor para la evaluación y la administración de su atención

$3.40

Los proveedores médicos le pedirán que pague estos montos pero NO le negarán los servicios si usted no puede pagar. Si usted no puede pagar su copago, dígaselo a su proveedor médico para que no se le nieguen los servicios.

Personas con copagos requeridos (obligatorios) Para algunos miembros del AHCCCS se aplican copagos requeridos (u obligatorios) a menos que reciban uno de los servicios anteriores por los que no se debe pagar un copago o que formen parte de uno de los grupos anteriores para los cuales no se puede cobrar un copago. Los miembros con copagos requeridos tendrán que pagar los copagos para recibir los servicios. Los proveedores pueden negarse a brindar sus servicios a estos miembros si no pagan los copagos obligatorios. Los copagos obligatorios se cobran a las personas en familias con hijos que ya no son elegibles debido a sus ingresos, también conocido como familias con Asistencia médica de transición (TMA).

Los adultos que reciben la TMA tienen que pagar los copagos requeridos (u obligatorios) para recibir algunos servicios médicos. Si usted actualmente participa en el Programa de TMA o si se convierte en elegible para recibir los beneficios de TMA en el futuro, se le informará a través de un aviso del Departamento de Seguridad Económica (DES) o del AHCCCS. Los copagos para los miembros de la TMA se mencionan a c ontinuación.

Montos de copagos requeridos (obligatorios) para las personas que reciben beneficios de la TMA

Servicio Copago

Medicamentos con receta $2.30

Consultas como paciente externo al médico u otro proveedor para la evaluación y la administración de su atención

$4.00

Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla $3.00

Procedimientos quirúrgicos voluntarios o no de emergencia para pacientes externos

$3.00

Los farmacéuticos y proveedores médicos pueden negarse a prestarle servicios si no se pagan los copagos.

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Límite del 5% en todos los copagos La cantidad de copagos totales no puede ser superior al 5% de los ingresos totales de la familia (antes de impuestos y deducciones) durante un trimestre calendario (enero a marzo, abril a junio, julio a septiembre y octubre a diciembre). El límite del 5% se aplica tanto a los copagos nominales como a los requeridos.

La Administración del AHCCCS hará un seguimiento de los niveles de copago específicos de cada miembro para identificar a los que hayan alcanzado el límite de copago del 5%. Si piensa que los copagos totales que ha pagado superan el 5% de los ingresos trimestrales totales de su familia y el AHCCCS no le ha informado esto, debe enviar copias de los recibos u otra evidencia de cuánto ha pagado a AHCCCS, 801 E. Jefferson, Mail Dr op 4600, Phoenix, Arizona 85034.

Si usted participa en este programa pero hay un cambio en su situación, comuníquese con la oficina local del DES para pedir que se revise su elegibilidad. Los miembros pueden solicitar en cualquier momento que se realice una reevaluación de su límite del 5% si se produce un cambio en su situación.

Copagos, coseguros y deducibles de Medicare Deducibles y copagos de un beneficiario calificado de Medicare (QMB) Si cumple con ciertos límites de recursos e ingresos, es posible que pueda participar en un programa llamado beneficiario calificado de Medicare (QMB), además del ALTCS. Es posible que los miembros que sean QMB reciban todos los servicios del ALTCS al igual que los servicios de las Partes A y B de Medicare. Los miembros que son QMB pueden recibir los servicios de Medicare que no están cubiertos por el ALTCS, como los servicios quiroprácticos. El AHCCCS paga la prima de la Parte B de Medicare cada mes para los miembros que son QMB.

Si usted cuenta con cobertura de Medicare, es un QMB o una organización de mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare, estos planes deberán pagar por sus servicios primero. Si tiene derecho a recibir los servicios cubiertos del AHCCCS y las Partes A y B de Medicare, entonces: •

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Mercy Care Plan es responsable de compartir el costo de los servicios cubiertos del AHCCCS y de determinados servicios de Medicare que no están cubiertos por el AHCCCS, como la quiropráctica.

Mercy Care Plan le pagará los montos correspondientes a sus coseguros, deducibles o copagos a su médico. No abone ningún copago. Pídale a su PCP que le facture el copago a Mercy Care Plan.

Si tiene Medicare: • Usted es responsable de los copagos de farmacia de la Parte D de Medicare.

Si es un miembro que es un QMB: • Mercy Care Plan puede pagar los servicios que no están cubiertos por el AHCCCS o de un proveedor que no

es parte de nuestra red.

Salvo que tenga una emergencia, si elige visitar otro proveedor que no sea uno de los médicos aprobados de Mercy Care Plan que figuran en su Directorio de proveedores, ni en su HMO de Medicare: • Será responsable de pagar sus coseguros, deducibles o copagos de Medicare. Si tiene preguntas, llame al

Departamento de Servicios para miembros.

Otro seguro de salud Si tiene otro seguro de salud, estos son algunos aspectos importantes que debe saber. 1. Siempre brinde a las farmacias, los médicos y los hospitales la información de su otro seguro de salud

y su información de Mercy Care Plan.

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2. Su otro seguro de salud paga sus gastos de atención médica PRIMERO. Una vez que el otro seguro de salud haya pagado, Mercy Care Plan pagará su parte. Llame al Departamento de Servicios para miembros para proporcionarle a Mercy Care Plan el nombre, la dirección y el número de teléfono de su proveedor de seguro primario.

Si tiene un accidente y recibe tratamiento para las lesiones, debe informarlo al administrador de casos.

Recepción de facturas por servicios ¿Cuándo se le pueden facturar los servicios que reciba? Si recibe servicios que no están cubiertos ni aprobados por Mercy Care Plan, es posible que se le facturen. • Hable con su médico acerca de las opciones de pago antes de recibir un servicio de atención médica que

no esté cubierto. • Si solicita un servicio que no es un beneficio cubierto y firma una declaración en la cual acepta pagar la

factura, entonces es responsable del pago. • Si paga un servicio según se lo solicita su proveedor, es posible que no podamos reembolsarle.

¿Qué medidas debería tomar si le facturan los servicios que ha recibido? Si recibe una factura por un servicio cubierto: • Llame al médico de inmediato. • Proporciónele toda la información de su seguro y la dirección de Mercy Care Plan.

Mercy Care Plan 4350 E Cotton Center Blvd, Bldg. D Phoenix, AZ 85040

• No pague la factura usted mismo. • Si sigue recibiendo facturas después de proporcionarle a su proveedor la información de atención médica,

llame al Departamento de Servicios para miembros para obtener ayuda. • En ocasiones, puede ser elegible para recibir los beneficios cubiertos desde la fecha en que solicitó los beneficios del AHCCCS. Si usted ya pagó los servicios correspondientes a ese período, primero debe pedirle al proveedor que le facture a Mercy Care Plan. Luego, pídale al proveedor que le reembolse el dinero. Si se niega a reembolsarle el dinero y facturarle a Mercy Care Plan, haga lo siguiente:

• Envíe sus recibos pagados al Departamento de Servicios para miembros. – Incluya una nota detallada que explique por qué pagó los servicios. – Mercy Care Plan deberá recibir los recibos dentro de los seis meses de la fecha en que usted recibió

el servicio. • No debe pagar los servicios o medicamentos cubiertos después de inscribirse en Mercy Care Plan. No le

reembolsaremos ese dinero.

Quejas de los miembros Si tiene una queja o un problema con un proveedor o una inquietud sobre la calidad de la atención o los servicios que ha recibido, llame al Departamento de Servicios para miembros. Haremos nuestro mejor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarlo a resolver su problema. Presentar una queja no afectará sus servicios de atención médica. Queremos conocer sus inquietudes para que podamos mejorar nuestros servicios. Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros para obtener ayuda con problemas relacionados con autorizaciones, servicios cubiertos, pago de servicios o la calidad de los servicios que está recibiendo. • Si llama para informar un reclamo que no esté relacionado con la calidad de la atención, trataremos de

resolverlo de inmediato e informarle el resultado en el momento si podemos.

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• Si no podemos resolver su problema de inmediato, lo resolveremos lo antes que podamos. Le informaremos la resolución en 90 días.

• Si tiene una queja sobre la calidad de la atención, se la enviaremos a nuestro Departamento de administración de calidad para que la revisen. Investigaremos su queja sobre la calidad de la atención y leenviaremos una carta dentro de 90 días para informarle el resultado.

Fraude y abuso Fraude Cometer fraude o abusos es ilegal. Se le brinda beneficios de salud según su condición financiera y estado de salud. No debe compartir sus beneficios con nadie. Si utiliza mal sus beneficios, podría perder sus beneficios del AHCCCS. El AHCCCS también puede iniciar acciones legales en su contra. Si cree que una persona, miembro o proveedor están utilizando mal el programa, llame al Departamento de Servicios para miembros o al AHCCCS. Para obtener una lista completa de las acciones de proveedores que pueden generar fraude o abuso, vaya a la sección de definiciones: Fraude/abuso del proveedor. El fraude es un acto deshonesto realizado deliberadamente.

Ejemplos de fraude por parte del miembro son los siguientes: • Permitir que un tercero utilice su identificación de miembro de Mercy Care Plan • Obtener medicamentos con receta con la idea de abusar de los medicamentos o venderlos • Cambiar la información de su identificación de miembro de Mercy Care Plan • Cambiar la información en una receta

Ejemplos de fraude por parte del proveedor son los siguientes: • Facturar servicios que no se brindaron • Solicitar servicios que no son médicamente necesarios • Remitir a los miembros a una sala de emergencias o a otro servicio cuando no es médicamente necesario

Abuso El abuso implica una lesión o daño físico, sexual o emocional. También significa negligencia o explotación por parte de otros. Su seguridad y bienestar son muy importantes para Mercy Care Plan. Si usted o su familia tienen alguna inquietud, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan o a s u administrador de casos de inmediato.

El abuso de un miembro es un acto que no cumple con las buenas prácticas.

Ejemplo de abuso por parte del proveedor: • Recetar un producto más costoso que el necesario

Ejemplo de abuso por parte del miembro: • Acudir a la sala de emergencias cuando no es una emergencia

Informes Si cree que una persona, miembro o proveedor está utilizando mal el programa, infórmenos. • Línea directa de fraude de Mercy Care Plan: 1‑800‑810‑6544 • Informe de fraude del AHCCCS: 602‑417‑4193 o 1‑888‑487‑6686

Usted puede ser víctima de robo, fraude o estafas. El siguiente enlace tiene información que lo ayudará a es tar bien informado. https://www.azag.gov/seniors/senior‑abuse

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https://www.azag.gov/seniors/senior-abuse


Opción de inscripción anual (AEC)Mercy Care Plan es su plan de salud. La opción de inscripción anual (AEC) es el momento del año en el que puede elegir un nuevo plan de salud si lo desea. El ALTCS le enviará información sobre sus planes de salud en su área antes de su AEC. Puede revisarla y decidir si desea realizar algún cambio o no. Tendrá un mes para realizar su elección. Antes de decidir cambiar, llame a su administrador de casos o al Departamento de Servicios para miembros. Es posible que podamos ayudarle con algún problema que esté teniendo.

Cambios en el plan de salud Puede cambiar sus planes de salud una vez al año en la fecha que se convirtió en miembro del AHCCCS o fue elegible para el ALTCS por primera vez.

También puede cambiar en cualquier momento si alguno de los siguientes enunciados es verdadero. 1. No le dieron una opción cuando se inscribió por primera vez. 2. No recibió su carta de AEC para que pudiera elegir. 3. Recibió su carta AEC pero no pudo participar en su AEC debido a factores que estuvieron fuera de

su control. 4. Otros miembros de su familia están inscritos en otro plan de salud. 5. Recibió información incorrecta sobre las opciones disponibles o hubo un error de parte del AHCCCS

o Mer cy Care Plan. 6. Se mudó a su propia casa en otro condado que no es Pima ni Maricopa. 7. Se volvió a inscribir en el ALTCS en un período de 90 días y no lo volvieron a inscribir en el mismo plan

de salud. 8. Está embarazada o tiene una afección médica compleja y necesita continuar con su médico, que no es

un médico de Mercy Care Plan. Si debe cambiar su médico, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan a fin de asegurar la continuidad de su atención.

Algunos cambios requieren la aprobación del nuevo plan de salud antes de que pueda cambiar. Un ejemplo de un cambio que necesita aprobación es si usted se muda a un hogar de convalecencia o un hogar de vida asistida en otro condado.

Asegúrese de llamar a su administrador de casos antes de realizar algún cambio.

Decisiones sobre su atención médica Testamentos vitales y otras instrucciones de atención médica para los miembros adultos

Es posible que exista un momento en el que esté tan enfermo que no podrá tomar decisiones sobre su atención médica. Si esto ocurre, las instrucciones anticipadas son documentos que protegen su derecho a rechazar la atención médica que no desea o a solicitar la atención que desea.

Existen cuatro (4) tipos de instrucciones anticipadas. Mercy Care Plan le recomienda enfáticamente que complete uno o más de estos documentos. Mercy Care Plan cuenta con políticas escritas para garantizar que se cumplan sus deseos. Debe obtener ayuda para escribir su testamento vital o instrucciones de atención médica. Si no está seguro a quién debe llamar para obtener ayuda, pida ayuda a su administrador de casos o médic o.

Los cuatro (4) tipos de instrucciones de atención médica son los siguientes: 1. Testamento vital: un documento que informa a los médicos qué tipo de servicios desea o no si se enferma

y hay posibilidades de que muera. En su testamento vital, puede informar a los médicos si desea permanecer con vida mediante máquinas o recibir alimentación por sonda si no puede comer ni beber solo.

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2. Poder de representación médica duradero: un documento que le permite elegir a una persona para tomar decisiones sobre su atención médica cuando usted no puede hacerlo.

3. Poder de representación para la atención médica mental: nombra a una persona para que tome decisiones de atención médica mental en caso de que usted no pueda hacerlo.

4. Instrucción de atención médica prehospitalaria: menciona sus deseos sobre rechazar cierta atención de emergencia para salvar vidas fuera de un hospital o en la sala de emergencias de un hospital. Debe completar un formulario naranja especial.

Legalización de sus instrucciones anticipadas Debe elegir a alguien en quien confía para entregarle un poder de representación médica y para que actúe como su agente. Su agente es la persona que tomará las decisiones sobre su atención médica si usted no puede hacerlo. Este agente puede ser un familiar o un amigo cercano. Para legalizar una instrucción anticipada, debe optar por una de las siguientes opciones: 1. Firmar y fechar la instrucción frente a otra persona que también la firma. Esta persona no puede:

• Relacionarse con usted mediante lazo sanguíneo, matrimonio o adopción. • Tener derecho a recibir alguno de sus bienes privados o personales. • Ser designado como su agente. • Estar relacionado con el pago de su atención médica.

O 2. Firmar y fechar la instrucción frente a un notario público. El notario público no puede ser su agente

u otra persona r elacionada con el pago de su atención médica.

Si está demasiado enfermo para firmar su poder de representación médica, otra persona puede firmar por usted.

Qué hacer después de terminar de escribir sus instrucciones anticipadas • Guarde sus documentos firmados originales en un lugar seguro. • Proporcione copias de los documentos firmados a su administrador de casos, sus médicos, hospital

o cualquier otra persona que pueda participar en su atención médica. Hable con estas personas sobre susdeseos de atención médica.

• Si desea cambiar sus documentos después de haberlos firmados, debe completar documentos nuevos. Debe asegurarse de proporcionar una copia del documento nuevo a todas las personas que ya tienen una copia del antiguo documento.

• Tenga en cuenta que es posible que sus instrucciones no estén en vigencia en caso de una emergencia médica.

• También puede registrar las instrucciones anticipadas en el Registro de Arizona enhttp://www.azsos.gov/services/advance‑directives.

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http://www.azsos.gov/services/advance-directives


Recursos Defensa Existen grupos que puede contactar para que actúen como su defensor. La defensa de salud implica un servicio directo para usted y su familia, que puede ayudar a promover la salud y el acceso para la atención médica. Un defensor es alguien que apoya y protege sus derechos.

Existen muchos recursos de defensa que se mencionan en esta sección.

Instrucciones sobre atención médica Organizaciones locales Las siguientes organizaciones también proporcionan información y formularios de directrices de atención médica:

Decisiones sobre atención médica 1510 E. Flower St Phoenix, AZ 85014 602‑222‑2229 www.Hcdecisions.org

Oficina del Procurador General de Arizona - Phoenix 1275 W. Washington Phoenix, AZ 85007 602‑542‑5763 www.azag.gov

Oficina del Procurador General de Arizona - Tucson 400 W. Congress, South Bldg., Ste. 315 Tucson, AZ 85701 520‑628‑6504

Oficina del Procurador General de Arizona - fuera de Phoenix y Tucson 1‑800‑352‑8431

Departamento de Seguridad Económica (DES) División de Servicios para Adultos y Personas de la Tercera Edad 1789 W. Jefferson, Site Code 950A Phoenix, AZ 85007 602‑542‑4446 www.azdes.gov/DAAS Es posible que su Agencia de Área sobre el Envejecimiento y su centro para personas de edad avanzada local también tengan formularios e información. Organizaciones nacionales

AARP 601 “E” Street, N.W., Ste A1‑200 Washington, D.C. 20049 1‑888‑687‑2277 Para averiguar por una oficina de AARP en Arizona, visite www.aarp.org/states/az/

Las siguientes organizaciones proporcionarán información y responderán preguntas sobre las instrucciones de atención médica y otros asuntos legales relacionados:

Proyecto de Ley para Adultos Mayores de Arizona1818 S. 16th St. Phoenix, AZ 85034 602‑252‑6710

Servicios legales comunitarios 305 S. 2nd Ave. P.O. Box 21538 Phoenix, AZ 85036 602‑258‑3434 o 1‑800‑852‑9075 www.clsaz.org

MESA 20 W. First St., Ste. 101 Mesa, AZ 85201 480‑833‑1442

DEFENSORÍA Agencia de Área sobre el Envejecimiento, Región 1, condado de Maricopa Programa de defensoría de atención a largo plazo1366 E. Thomas Rd., Ste. 108 Phoenix, AZ 85014 602‑264‑2255

Arizona Center for Disability Law (Centro de Ley de Discapacidad de Arizona): Maricopa 5025 E. Washington, Ste. 202 Phoenix, AZ 85034 602‑274‑6287

Arizona Center for Disability Law (Centro de Ley de Discapacidad de Arizona): Pima 100 N. Stone Ave, Ste. 305 Tucson, AZ 85701 1‑800‑927‑2260

Centro para la Vida Independiente Ability 360: Maricopa 5025 E. Washington, Ste. 200 Phoenix, AZ 85034 602‑256‑2245

Direct Center for Independence 1001 N. Alvernon Way Tucson, AZ 85711 520‑624‑6452

Pima Council on Aging 8467 E. Broadway Tucson, AZ 85701 520‑790‑7262

Southern Arizona Legal Aid (SALA) Edificio de Administración 2343 E. Broadway Blvd., Ste. 200 Tucson, AZ 85719 520‑623‑9465 o 1‑800‑640‑9465

Tohono O’odham Legal Services; una división de Southern Arizona Legal Aid 520‑623‑9465, Ext. 4122 o 1‑800‑248‑6789

61 www.MercyCarePlan.com

Departamento de Servicios para Miembros 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3879

Si pierde recursos de elegibilidad Deseamos que pueda obtener atención médica si pierde su elegibilidad de AHCCCS. A continuación, encontrará una lista de clínicas que ofrecen atención médica gratuita o bajo costo. Llame a las clínicas para averiguar acerca de los servicios que ofrecen y sus costos. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.

Atención médica de bajo costo/escala móvil CONDADO DE MARICOPA

Adelante Healthcare

Avondale Coronado Professional Plaza 3400 Dysart Rd, Ste F‑121 Avondale, AZ 85392 1‑877‑809‑5092

Buckeye 306 E. Monroe Ave. Buckeye, AZ 85326 1‑877‑809‑5092

Gila Bend 100 N. Gila Blvd. Gila Bend, AZ 853371‑877‑809‑5092

Mesa 1705 W. Main St. Mesa, AZ 85201 1‑877‑809‑5092

Phoenix 7725 N. 43rd Ave, Ste. 510 Phoenix, AZ 85051 1‑877‑809‑5092

Surprise 15351 W. Bell Rd. Surprise, AZ 85374 1‑877‑809‑5092

Wickenburg 811 N. Tegner St, Ste. 113 Wickenburg, AZ 85390 1‑877‑809‑5092

HonorHealth Desert Mission Healthcare Center (anteriormente llamado John C. Lincoln Community Health Center) 9201 N. 5th St. Phoenix, AZ 85020 602‑331‑5792

Maricopa Integrated Health System McDowell Healthcare Center 1101 N. Central Ave., 2nd Floor, Ste. 201 Phoenix, AZ 85004 602‑344‑6550

Sunnyslope Family Health Center 934 W. Hatcher Rd. Phoenix, AZ 85021 602‑344‑6300

Comprehensive Health Center 2525 Roosevelt St. Phoenix, AZ 85008 602‑344‑1015

Guadalupe Family Health Center 5825 E. Calle Guadalupe Guadalupe, AZ 85283 480‑344‑6000

South Central Family Health Center 33 W. Tamarisk St. Phoenix, AZ 85041 602‑344‑6400

Mountain Park Health Center: Baseline 635 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85042 602‑243‑7277



Maryvale Family Health Center 4011 N. 51st Ave. Phoenix, AZ 85031 623‑344‑6900

Maricopa County Health Care for the Homeless 220 S. 12th Ave. Phoenix, AZ 85007 602‑372‑2100

Chandler Family Health Center 811 S. Hamilton St. Chandler, AZ 85225 480‑344‑6100

El Mirage Family Health Center 12428 W. Thunderbird Rd. El Mirage, AZ 85335 623‑344‑6500

Avondale Family Health Center 950 E. Van Buren St. Avondale, AZ 85323 623‑344‑6800

Glendale Family Health Center 5141 W. Lamar St. Glendale, AZ 85301 623‑344‑6700

Mesa Family Health Center 59 S. Hibbert Mesa, AZ 85210 480‑344‑6200

Seventh Avenue Family Health Center1205 S. 7th Ave. Phoenix, AZ 85007 602‑344‑6600

Mountain Park Health Centers Tempe Community Health Center 1492 S. Mill Ave., Ste. 312 Tempe, AZ 85281 602‑243‑7277

Mountain Park Health Center - Goodyear 140 N. Litchfield Rd. Goodyear, AZ 85338 602‑243‑7277

Mountain Park Health Center: East Phoenix 3830 E. Van Buren St. Phoenix, AZ 85008 602‑243‑7277

Native American Community Health Center, Inc.4041 N. Central Ave., Bldg. C Phoenix, AZ 85012 602‑279‑5262

Armadillo Pediatrics 515 W. Buckeye Rd., Ste. 402 Phoenix, AZ 85003 602‑257‑9229

OSO Medical 378 N. Litchfield Rd., Ste. 116 Goodyear, AZ 85338‑1239 623‑925‑2622

St. Vincent De Paul /Virginia G. Piper Medical & Dental Clinic 420 W. Watkins Rd. Phoenix, AZ 85003 602‑261‑6868



CONDADO DE PIMA

Desert Senita Community Health Center 410 N. Malacate St. Ajo, AZ 85321 520‑387‑4500

El Rio Community Health Centers Congress Health Center 839 W. Congress St. Tucson, AZ 85745 520‑670‑3909

El Rio Northwest Health Center 320 W. Prince Rd. Tucson, AZ 85705‑3526 520‑670‑3909

El Rio Southwest Internal Medicine 1510 W. Commerce Ct. Tucson, AZ 85746 520‑670‑3909

El Rio Broadway Clinic 1101 E. Broadway Blvd. Tucson, AZ 85719 520‑670‑3909

El Rio Health Center El Pueblo Health Center 101 W. Irvington Rd. Tucson, AZ 85714 520‑573‑0096

Marana Healthcare (MHC)- Freedom Park Health Center 5000 E. 29th St. Tucson, AZ 85711 520‑790‑8500

MHC ‑ Keeling Health Center 435 E. Glenn St. Tucson, AZ 85705 520‑616‑1560

MHC ‑ Ortiz Community Health Center 12635 W. Rudasill Rd. Tucson, AZ 85743 520‑682‑3777

MHC ‑ Flowing Wells Family Health Center 1323 W. Prince Rd. Tucson, AZ 85709 520‑887‑0800

MHC ‑ East Side Health Center 8181 E. Irvington Rd. Tucson, AZ 85730 520‑574‑1551

Recursos comunitarios Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS) 801 E. Jefferson St. Phoenix, AZ 85034 602‑417‑4000 www.healthearizonaplus.gov

¿Qué es www.healthearizonaplus.gov? Es un sitio web que ayuda a conectar a las personas y familias para fines de cobertura, beneficios y servicios.

Programa para mujeres, bebés y niños (WIC) El WIC presta servicios a mujeres embarazadas, bebés y niños menores de cinco años. El WIC proporciona alimentos, educación sobre lactancia materna e información sobre dietas saludables. Sitio web: azdhs.gov/prevention/azwic Averigüe si es elegible en azdhs.gov/prevention/azwic/families/index.php#eligibility Encuentre una clínica cerca de usted: clinicsearch.azbnp.gov



www.healthearizonaplus.gov

http://azdhs.gov/prevention/azwic

http://azdhs.gov/prevention/azwic/families/index.php#eligibility

http://clinicsearch.azbnp.gov

Departamento de Servicios de Salud de Arizona 150 N. 18th Ave., Ste. 310 Phoenix, AZ 85007 602‑542‑1025

Nurse‑Family Partnership Nurse‑Family Partnership es un programa para madres primerizas que tienen un embarazo de menos de 28 semanas en North Phoenix, South Phoenix o Tucson. Un enfermero certificado irá al hogar de una miembro embarazada. Esta persona ayudará a garantizar que la miembro tenga un embarazo saludable. Este servicio no tiene ningún c osto para las miembros de Mercy Care Plan que están embarazadas.

Southwest Human Development/Phoenix Nurse‑Family Partnership 2850 N. 24th St. Phoenix, AZ 85008 602‑224‑1740

Tucson Nurse‑Family Partnership 1101 N. 4th Ave. Tucson, AZ 85705 520‑624‑5600 ext. 506

Healthy Families Este programa ayuda a las madres a tener un embarazo saludable y también asiste con el desarrollo, la nutrición, la seguridad y otros aspectos relacionados con los niños. Un trabajador de salud comunitaria irá al hogar de la miembro embarazada para brindarle información y ayudarla con cualquier inquietud que pueda tener. Este programa comienza cuando la miembro está embarazada y puede continuar hasta el momento en que el bebé cumpla los 5 años.

Condado de Maricopa 602‑427‑4725

Condado de Pima 520‑321‑3754

Condado de Cochise 520‑458‑7348

Teen Outreach Pregnancy Services Teen Outreach Pregnancy Services (TOPS) es un programa diseñado para madres y padres adolescentes. Los enfermeros y trabajadores sociales comprenden los desafíos que enfrentan los adolescentes y ayudan a garantizar que la madre embarazada y el bebé estén sanos. Son clases acerca de cómo tener un embarazo, un parto y una crianza saludables. Son clases exclusivas para adolescentes. Los servicios también incluyen ayudar a las madres adolescentes a obtener los elementos necesarios para el embarazo y el nuevo bebé.

West Valley 6610 N. 47th Ave., Ste. 12 Glendale, AZ 85301 623‑334‑1501



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East Valley 931 E. Southern Ave., Ste.111 Mesa, AZ 85204 480‑668‑8800

Área de Tucson 3024 E. Ft. Lowell Rd Tucson, AZ 85716 520‑888‑2881 AZPostpartumWarmline: 1‑888‑434‑MOMS (1‑888‑434‑6667)

Departamento de Seguridad Económica de Arizona http://des.az.gov

www.AZLinks.gov AZ Links es el sitio web de la Asociación de Recursos para Personas de Edad Avanzada y con Discapacidades (ADRC) de Arizona. En Arizona, AZ Links ayuda a las personas mayores, personas con discapacidades, cuidadores y familiares a localizar recursos y servicios. Puede ayudarle a identificar sus necesidades y a conectarse con una agencia que pueda responder sus preguntas. Conéctese con una amplia variedad de actividades, como revisar los beneficios de Medicare/Medicaid, leer sobre novedades en atención médica, buscar oportunidades laborales, relevo de cuidadores, opciones de vivienda y mucho más.

Agencia de Área sobre el Envejecimiento Región 1 1366 E. Thomas Rd., Ste. 108 Phoenix, AZ 85014 602‑264‑2255 o 1‑888‑783‑7500 www.aaaphx.org

Información para cuidadores Línea de ayuda para la tercera edad durante las 24 horas: 602-264-HELP (4357)

Oficina regional de Arizona central de Alzheimer’s Association Alzheimer’s Association es la organización de salud voluntaria líder en atención, apoyo e investigación del Alzheimer. Los recursos incluyen buscador de atención médica, línea de ayuda, talleres y grupos de apoyo y consejos para cuidadores. AZ Links es el sitio web de la Asociación de Recursos para Personas de Edad Avanzada y con Discapacidades (ADRC) de Arizona. En Arizona, AZ Links ayuda a las personas mayores, personas con discapacidades, cuidadores y familiares a localizar recursos y servicios.

1028 E. McDowell Rd. Phoenix, AZ 85006 602‑528‑0545 o 1‑800‑272‑3900 ALZ.org/dsw

Arizona Head Start Head Start es un gran programa que prepara a los niños de preescolar para el jardín. Los niños de preescolar inscritos en Head Start recibirán refrigerios y comidas saludables. Head Start ofrece estos servicios y más sin ningún costo para usted. Para encontrar un programa nuevo cerca de usted, visite: www.azheadstart.org



http://ALZ.org/dsw

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Programa de intervención temprana de Arizona (AzEIP) El Programa de intervención temprana de Arizona (Arizona Early Intervention Program, AzEIP, que se pronuncia Ay‑zip) ayuda a las familias de niños con discapacidades o retrasos del desarrollo desde el nacimiento hasta los tres años. Brinda asistencia y puede trabajar con su capacidad natural de aprender. Para obtener ayuda o conocer más acerca de los recursos de AzEIP, llame a Mercy Care Plan y pregunte por el coordinador de Mercy Care Plan AzEIP.

www.azdes.gov/AzEIP 3839 N. 3rd St., Ste.304 Phoenix, AZ 85012

Child and Family Resources Los programas incluyen:

Recursos y remisiones para cuidado infantil (Child Care Resource & Referral), donde los padres pueden llamar y recibir una lista de centros de cuidado infantil. El Centro para padres adolescentes (Center for Adolescent Parents), donde las madres adolescentes pueden obtener su diploma de nivel secundario o GED mientras sus hijos son cuidados en el sitio sin costo alguno.

2830 W. Glendale Ave. Phoenix, AZ 85051 602‑234‑3941

2800 E. Broadway Blvd. Tucson, AZ 85716 520‑881‑8940 www.ChildFamilyResources.org

Community Information and Referral El Community Information and Referral (I&R) (Servicio comunitario de remisión e información) es un centro de llamadas que puede ayudarle a encontrar muchos servicios comunitarios. Bancos de alimentos, ropa, refugios, ayuda para pagar el alquiler y los servicios. Atención médica, ayuda cuando usted o alguien más está en problemas, grupos de apoyo, asesoramiento, ayuda con problemas de drogas o alcohol. Ayuda financiera, capacitación sobre trabajos, transporte, programas de educación. Atención diurna para adultos, envío de comidas, atención de relevo, atención médica a domicilio, transporte, servicios de empleado. Asesoramiento, ayuda con el aprendizaje, servicios de protección. Llame al 211 para obtener información sobre este programa o visite www.cir.org.

Centros para la Vida Independiente Ability 360: Maricopa 5025 E. Washington, Ste. 200 Phoenix, AZ 85034 602‑256‑2246

Direct Center for Independence 1001 N. Alvernon Way Tucson, AZ 85711 520‑624‑6452



Disability 101 Este sitio web le brinda herramientas e información sobre cobertura de salud, beneficios y empleo. https://az.db101.org

Low income housing Este sitio web le brinda información sobre las viviendas con bajos ingresos. http://www.lowincomehousing.us/

Pima Council on Aging 8467 E. Broadway Tucson, AZ 85710 Línea de ayuda de Pima Council on Aging: 520‑790‑7262 Información de Medicare: 520‑546‑2011 Administración/Negocios: 520‑790‑0504 Fax: 520‑790‑7577

Servicios dentales de tarifa baja

CONDADO DE MARICOPA

Mountain Park Dental Clinic (5 ubicaciones) 602‑243‑7277 (programación de todas las ubicaciones) www.MPHC‑AZ.org

1492 S. Mill Ave., Ste. 312 Tempe, AZ 85281

3830 E. Van Buren St. Phoenix, AZ 85008

635 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85042

6601 W. Thomas Rd. Phoenix, AZ 85033

140 N. Litchfield Rd. Goodyear, AZ 85338

Native American Community Health Center4041 N. Central Ave., Bldg. C Phoenix, AZ 85012 602‑279‑5262 www.NativeHealthPhoenix.com

Phoenix College Clinic 1202 W. Thomas Rd. Phoenix, AZ 85013 602‑285‑7323 www.pc.maricopa.edu

CONDADO DE PIMA

El Rio Health Center El Rio Dental Congress 839 W. Congress St. Tucson, AZ 85745 520‑670‑3909 www.elrio.org

El Rio Northwest Dental Center 340 W. Prince Rd. Tucson, AZ 85705 520‑670‑3909 www.elrio.org

El Rio Southwest Dental Center 1530 W. Commerce Ct. Tucson, AZ 85746 520‑670‑3909 www.elrio.org

Pima Community College Hygiene School 2202 W. Anklam Rd. Science Building K, Room K‑212 Tucson, AZ 85709 520‑206‑6090 www.pima.edu



St. Vincent de Paul 420 W. Watkins St. Phoenix, AZ 85002 602‑261‑6868 www.StVincentdePaul.net

Sun Life Family Health Center 865 N. Arizola Rd. Casa Grande, AZ 85222 520‑381‑0381 www.sunlifefamilyhealth.org

Desert Senita Health Center 410 Malacate St. Ajo, AZ 85321 520‑387‑5651 www.ajochc.org

Especialidades de clínica interdisciplinaria de especialidades múltiples Mercy Care Plan tiene contrato con diversas clínicas de especialidades interdisciplinarias múltiples para cumplir con los requisitos de atención médica exclusivos de niños con necesidades especiales al ofrecer atención primaria y especializada en un solo lugar. Las clínicas proporcionan una variedad completa de atención especializada pediátrica. La variedad de especialidades disponibles incluye: práctica familiar, terapia ocupacional y fisioterapia, terapia del habla, audiología, cirugía plástica, ortopedia y neurología. Puede realizar, cambiar o cancelar citas directamente con la Clínica interdisciplinaria de especialidades múltiples si llama. Los números de teléfono de las clínicas se mencionan a continuación.

Región metropolitana de Phoenix Servicios de rehabilitación infantil de DMG 3141 N. 3rd Ave. Phoenix, AZ 85013 602‑914‑1520 1‑855‑598‑1871

Región del sur Children’s Clinics for Rehabilitative Services 2600 N. Wyatt Dr. Tucson, AZ 85712 520‑324‑5437 1‑800‑231‑8261



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DefinicionesAcción: una acción por parte de Mercy Care Plan significa lo siguiente:

La denegación o autorización limitada de un servicio que usted o su médico hayan solicitado. La reducción, suspensión o finalización de un servicio existente. La denegación del pago de un servicio, ya sea en su totalidad o en parte. No proporcionar servicios de una manera oportuna. No actuar dentro de determinados plazos para quejas y apelaciones. Denegación de la solicitud de un miembro en un área rural para recibir servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es el único plan de salud en el área. La denegación de un aumento de servicios autorizados por su administrador de casos.

AHCCCS (Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona): la agencia estatal que administra el programa Medicaid en Arizona con fondos federales y estatales. El AHCCCS celebra contratos con planes de salud de cuidado administrado y contratistas de programas para proporcionar servicios médicos y de atención a largo plazo a miembros elegibles.

El Sistema de atención a largo plazo de Arizona (ALTCS) es el programa del AHCCCS que brinda servicios de Medicaid a los miembros con discapacidades físicas y de edad avanzada. Mercy Care Plan tiene un contrato con el ALTCS para proporcionar servicios de atención a largo plazo a los miembros elegibles.

Apelación: la solicitud para revisar una acción según se define anteriormente. Consulte la acción en [42 CFR 438.400(b)].

Resolución de apelación: la determinación por escrito de Mercy Care Plan sobre una apelación.

Autorización: una aprobación que necesita de su médico y/o Mercy Care Plan antes de recibir otros servicios de atención médica, incluidos, entre otros, exámenes de laboratorio y radiología, y consultas a especialistas y otros proveedores de atención médica (consultar la definición de Remisión).

Copago: un monto pequeño de dinero que paga cuando recibe servicios cubiertos.

Equipos médicos duraderos (DME): equipos que tienen las siguientes características: Pueden usarse una y otra vez. Se utilizan, principalmente, con fines médicos. Por lo general, no son útiles para una persona que no está enferma ni lesionada. Se utilizan fácilmente en el hogar. Algunos ejemplos incluyen las muletas, las sillas de ruedas, los andadores, etc.

Emergencia: es una afección médica que puede provocar problemas de salud graves o incluso la muerte si no se trata de inmediato.

Apelación acelerada: una solicitud para que se revise una acción en un período de 3 días hábiles.

Queja: cualquier expresión de insatisfacción escrita o verbal acerca de un asunto que no se trate de una acción, de acuerdo con lo definido en este manual, por parte de un miembro o proveedor autorizado por escrito para actuar en nombre del miembro. La queja puede presentarse en forma oral o por escrito ante cualquier miembro del personal de Mercy Care Plan. Las quejas incluyen, entre otros, los problemas con los siguientes aspectos:

La calidad de la atención o los servicios. La accesibilidad o disponibilidad de los servicios. Las relaciones interpersonales (p. ej., la rudeza de un proveedor o empleado, las barreras culturales o la insensibilidad). Las reclamaciones o la facturación.



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El incumplimiento del respecto de los derechos del miembro.

Sistema de Quejas: un sistema que incluye los siguientes procesos: apelaciones y quejas de los miembros, las disputas por reclamaciones de los proveedores y el acceso al sistema de audiencia imparcial del estado.

Médicamente necesario: un servicio cubierto que previene enfermedades, discapacidades y otras afecciones de mala salud o su progreso, o que prolonga la vida.

Aviso de acción: un aviso escrito para el miembro sobre una medida tomada por Mercy Care Plan.

Receta: una orden de su médico para un medicamento, DME, tratamiento u otros servicios de enfermería.

Proveedor de atención primaria (PCP): el médico que brinda o autoriza todas sus necesidades de atención médica. Su PCP lo remite a un especialista si necesita servicios especiales de atención médica.

Fraude y abuso del proveedor Falsificación de reclamaciones/encuentros que incluyen los siguientes elementos:

Alteración de una reclamación. Codificación incorrecta. Facturación doble. Datos falsos ingresados. Acciones administrativas o financieras que incluyen los siguientes elementos: Sobornos. Falsificación de credenciales. Prácticas de inscripción fraudulentas. Informes fraudulentos sobre responsabilidad de terceros (TPL). Prácticas fraudulentas de recuperación. Falsificación de servicios que incluyen los siguientes elementos:

Facturación de servicios o insumos no proporcionados. Declaración falsa de servicios o insumos. Sustitución de servicios.

Beneficiarios calificados de Medicare (QMB): aquellos miembros que califican tanto para el AHCCCS como para Medicare cuyas primas, coseguros y deducibles de la Parte A y la Parte B de Medicar e son pagados por el AHC CCS.

Remisión: el envío por parte de su PCP a un especialista para un problema específico que, por lo general, es c omplejo.

Habitación y c omida: un costo que paga por los alimentos y la vivienda cuando vive en un centro residencial alt ernativo.

Parte del costo: el monto que el AHCCCS determina que un miembro debe pagar por el costo de su atención. Habitación y comida es el monto que Mercy Care determina que un miembro debe pagar por el costo de la vida asistida.

Especialista: un médico que trata las necesidades específicas de atención médica. Por ejemplo, un cardiólogo es un especialista. Debe recibir la remisión de su médico antes de consultar a la mayoría de los especialistas.

Necesidades de atención médica especiales: miembros que tienen afecciones conductuales, de desarrollo, físicas crónicas y graves, y que requieren servicios relacionados y de salud médicamente necesarios de un tipo o monto superior a lo que generalmente requieren los miembros. Se considera que todos los miembros de ALTCS tienen necesidades especiales.



Servicios de atención de maternidad 1. Enfermera partera certificada (CNM): está certificada por el Colegio Estadounidense de EnfermerasParteras (ACNM) en función de un examen de certificación nacional y está autorizada para trabajar enArizona por la Junta Estatal de Enfermería. Las CNM practican la administración independiente de laatención para mujeres embarazadas y recién nacidos, brindan atención previa al parto, durante el partoy posterior al parto, ginecológica y al recién nacido, dentro de un sistema de atención médica que brindaconsultas médicas, administración colaborativa o administración de remisiones o remisiones.

2. Embarazo de alto riesgo: se refiere a un embarazo en el que la madre, el feto o el recién nacidotienen un riesgo mayor, o se anticipa que tendrán un riesgo mayor, de morbidez o mortalidad anteso después del part o. El alto riesgo se determina mediante el uso de las herramientas de evaluación deriesgos médicos estandarizadas de la Compañía de Seguros Médicos de Arizona (MICA) o el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG).

3. Partera autorizada: es una persona autorizada por el Departamento de Servicios de Salud de Arizonapara brindar atención de maternidad en virtud del Artículo 7, Capítulo 6, Título 36 de los EstatutosRevisados de Arizona (A.R.S.) y del Capítulo 16, Título 9 del Código Administrativo de Arizona (estetipo de proveedores no incluye las enfermeras parteras certificadas por la Junta de Enfermería comoprofesional en enfermería obstétrica o auxiliar médico autorizado por la Junta Médica de Arizona).

4. Atención de maternidad: incluye la identificación del embarazo, la atención prenatal, los servicios departo y la atención posparto.

5. Coordinación de atención de maternidad: consiste en las siguientes actividades relacionadas con laatención de maternidad: determinación de las necesidades médicas o sociales del miembro medianteuna evaluación de riesgos, desarrollo de un plan de atención diseñado para abordar dichas necesidades,coordinación de remisiones del miembro a los proveedores de servicio y recursos comunitariosadecuados, control de las remisiones para garantizar que se reciban los servicios y revisión del plan deatención, según sea necesario.

6. Profesional: se refiere a los profesionales en enfermería certificados en obstetricia, los auxiliaresmédicos y otros profesionales en enfermería. Los auxiliares médicos y profesionales en enfermería sedefinen en los Capítulos 25 y 15, Título 32 de los A.R.S., respectivamente.

7. Atención posparto: es la atención médica proporcionada durante un período de hasta 60 días despuésdel parto. Se incluyen servicios de planificación familiar si son brindados por un médico o profesional,como se describe en la Política 420 de este Capítulo.

8. Servicios de asesoramiento previo a la concepción: como parte de una consulta de control para lamujer, se brindan cuando sean médicamente necesarios. Este asesoramiento se centra en la deteccióntemprana y la gestión de factores de riesgo antes del embarazo, e incluye los esfuerzos para influir enlos comportamientos que pueden afectar al feto (incluso antes de confirmada la concepción), así comotambién la atención médica regular. El propósito del asesoramiento previo a la concepción es garantizarque una mujer esté sana antes del embarazo. El asesoramiento previo a la concepción no incluye laspruebas genéticas.

9. Atención prenatal: es la atención médica proporcionada durante el embarazo y está compuesta portres partes clave:

a. Evaluación de riesgos temprana y continua.b. Educación y promoción de la salud.c. Control, intervención y seguimiento médico.



AZ-16-10-05

Dental Benefits for Members Who Are 21 Years of Age and Older

Starting October 1, 2016, Mercy Care Plan covers dental services, including dentures, for members who are 21 years of age and older. These dental services are limited to a total amount of $1,000 for each 12 month period beginning October 1, 2016 through September 30, 2017. If you have any questions, please call Mercy Care Plan Member Services at 602-263-3000 or 1-800-624-3879 (TTY/TDD 711), Monday through Friday from 7 a.m. to 6 p.m.

Beneficios Dentales para Miembros que Tienen 21 Años de Edad ó Más

A partir del 1º de octubre de 2016, Mercy Care Plan cubre servicios dentales, incluyendo dentaduras, para los miembros que tengan 21 años de edad ó más. Estos servicios dentales están limitados a una cantidad total de $1,000 por cada período de 12 meses, del 1º de octubre de 2016 al 30 de septiembre de 2017. Si tiene usted cualquier pregunta, por favor llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan al 602-263-3000 ó al 1-800-624-3879 (TTY/TDD al 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m.

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