cuestiones de la prÁctica clÍnica: casos clÍnicos interactivos

CUESTIONES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA: CASOS

CLÍNICOS INTERACTIVOS

Dra. Myriam Monczor

Dra. Patricia Frieder

[email protected]

XXIII CURSO INTENSIVO-INTERACTIVO DE ACTUALIZACIÓN EN PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA6 de Septiembre de 2014, Paseo La Plaza

Caso RCaso R

Caso RCaso R

• Paciente de 32 años, consulta debido a que se sentía deprimido.Paciente de 32 años, consulta debido a que se sentía deprimido.

• Presentaba ánimo deprimido, tristeza, cansancio, desgano, e Presentaba ánimo deprimido, tristeza, cansancio, desgano, e

hipersomnia. Había engordado 7 kilos en los últimos 4 meses hipersomnia. Había engordado 7 kilos en los últimos 4 meses

por aumento de las ganas de comer, especialmente hidratos de por aumento de las ganas de comer, especialmente hidratos de

carbono.carbono.

• Decía que no podía cumplir con sus actividades habituales y que Decía que no podía cumplir con sus actividades habituales y que

no se reconocía a sí mismo, ya que siempre había sido muy no se reconocía a sí mismo, ya que siempre había sido muy

activo, decidido, emprendedor y muy sociable, y generador de activo, decidido, emprendedor y muy sociable, y generador de

proyectos. proyectos.

• Vivía sólo y tenía una pareja estable, y relaciones ocasionales. Vivía sólo y tenía una pareja estable, y relaciones ocasionales.

• Hacía seis años, tres años y un año se había sentido deprimido.Hacía seis años, tres años y un año se había sentido deprimido.

¿Hacia qué diagnóstico se orienta?

a. Depresión mayor recurrente

b. Distimia

c. Trastorno bipolar I

d. Trastorno bipolar II

e. Ninguno de los anteriores

• Frente a mi pregunta responde que alguna vez se sintió Frente a mi pregunta responde que alguna vez se sintió acelerado y especialmente activo.acelerado y especialmente activo.

• Se define exitoso laboralmente, líder de los proyectos que Se define exitoso laboralmente, líder de los proyectos que crea.crea.

• Decía de sí mismo: “Las cosas me salían naturalmente”; Decía de sí mismo: “Las cosas me salían naturalmente”; “Soy soberbio y a veces agresivo aunque no me gusta”; “Yo “Soy soberbio y a veces agresivo aunque no me gusta”; “Yo ponía primera y aceleraba”. “Ahora vengo fracasando en lo ponía primera y aceleraba”. “Ahora vengo fracasando en lo laboral y en los vínculos” laboral y en los vínculos”

• Me cuenta que está preocupado porque su padre es Me cuenta que está preocupado porque su padre es bipolar, y lo vió deprimido “la mayor parte de su vida”.bipolar, y lo vió deprimido “la mayor parte de su vida”.

• Diagnóstico: trastorno bipolar II, episodio depresivo.Diagnóstico: trastorno bipolar II, episodio depresivo.

Caso RCaso R

El paciente no recibió tratamiento en los últimos 6 El paciente no recibió tratamiento en los últimos 6 años desde que comenzaron sus síntomas. ¿Qué años desde que comenzaron sus síntomas. ¿Qué

habrá sucedido con el curso de su trastorno?habrá sucedido con el curso de su trastorno?

a.a. Acortamiento de los ciclos, cambios en su Acortamiento de los ciclos, cambios en su funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.

b.b. Acortamiento de los ciclos, cambios severos en sus Acortamiento de los ciclos, cambios severos en sus áreas funcional y cognitiva.áreas funcional y cognitiva.

c.c. Alargamiento de los ciclos, cambios en su Alargamiento de los ciclos, cambios en su funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.

d.d. Alargamiento de los ciclos, cambios severos en sus Alargamiento de los ciclos, cambios severos en sus áreas funcional y cognitiva.áreas funcional y cognitiva.

Estrés y Sensibilización en Estrés y Sensibilización en el Trastorno Bipolarel Trastorno Bipolar

• Kraepelin (1899) describió el proceso por el cual el período Kraepelin (1899) describió el proceso por el cual el período entre episodios se va haciendo más corto y las entre episodios se va haciendo más corto y las recurrencias mayores con el progreso del trastorno recurrencias mayores con el progreso del trastorno bipolar, y señaló la importancia del estrés psicosocial en bipolar, y señaló la importancia del estrés psicosocial en éste proceso.éste proceso.

• Post (1992) formuló el fenómeno de sensibilización en los Post (1992) formuló el fenómeno de sensibilización en los trastornos afectivos, y lo llamó kindling ya que lo trastornos afectivos, y lo llamó kindling ya que lo homologó a la sensibilización de los trastornos convulsivos.homologó a la sensibilización de los trastornos convulsivos.

• Explica la relación dinámica entre los estresores y la Explica la relación dinámica entre los estresores y la recurrencia afectiva.recurrencia afectiva.

Post R, Am J Psychiatry, 1992; Post R y col, J Psychiatr Res, 2012

Estrés psicosocial y Sensibilización en Estrés psicosocial y Sensibilización en el Trastorno Bipolarel Trastorno Bipolar

Estrés

Disfuncionalidad

Recurrencias

Sensibilización

Episodios

Comorbilidad

Refractariedad al

tratamiento

Modificado de Post, J Psychiatr Res, 2012

+

Vulnerabilidad

+

El 5% de los pacientes bipolares recuperados de un episodio recae por El 5% de los pacientes bipolares recuperados de un episodio recae por mes, y el 80% de las recaídas son depresivas. mes, y el 80% de las recaídas son depresivas.

Sachs 2003, Swann 2005, Perlis 2006

Más allá de los tratamientos adecuados, recuperación incompleta luego de los episodios agudos

y continuación del riesgo de recurrencia del 90%.

Impacto de la Recurrencia de la Depresión Bipolar

Impacto de Síntomas Depresivos vs. Maníacos en Escala de Disfunción

de Sheehan

Manía Depresión Manía Depresión Manía Depresión

Extrema

Marcada

Moderada

No/Leve

8.3

11.2

19.0

61.5

12.8

14.5

22.1

50.6

9.3

14.1

22.6

54.0

14.5

20.8

24.7

10.3

18.5

21.1

50.1

40.0

16.4

22.7

24.7

36.2

Por

cent

aje

de P

acie

ntes

Vida laboral Vida social Vida Familiar

P<0.05 Síntomas Depresivos > ManíacosCalabrese y col., J Clin Psychiatry, 2004

Funcionamiento cognitivo en el primer año del TB

Torres y col, Bipolar Disord, 2014

A B

Pu

nta

je z

de

la v

elo

cid

ad

de

p

roce

sam

ien

to

Pu

nta

je z

de

la f

un

ció

n e

jecu

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0,3

0,2

0,1

0,0

-0,1

-0,2

-0,3

-0,4

-0,5

-0,6

-0,7

0,7

0,6

0,5

0,4

-0,3

-0,2

-0,1

-0,0

-0,1

-0,2

-0,3

Situación inicial

Situación inicial

6 meses6 meses

1 año1 año

Pacientes

Controles

Pacientes

Controles

Número de episodios del ánimo asociados a disfunción cognitiva en pacientes

bipolares eutímicos

Post y col, Journal of Psychiatric Research, 2012

Tipo de disfunción

Número de manías Número de depresiones Episodios totales

Atención

Atención y memoria

Memoria de trabajo espacial (Clark y col, 2002)

Atención (Denicoff y col, 1999)

Aprendizaje y memoria

Memoria episódica (Deckersbach y col, 2004)

Aprendizaje verbal y memoria

Memoria verbal (Cavanagh y col, 2002; Martinez-Aran y col, 2004; Clark y col, 2002)

Comprensión (Yates y col, 2011)

Memoria verbal (Martinez-Aran y col, 2004)

Abstracción (Denicoff y col, 1999)

Información y simbolización (Yates y col, 2011)

Función ejecutiva

Función ejecutiva (Zubieta y col, 2001)

Función ejecutiva (Zubieta y col, 2001)

Función ejecutiva (Robinson y col, 2006)

Otros

Tiempo de reacción (MacQueen y col, 2001; Deckersbach y col, 2004)

Cognitivo general (Tham y col, 1997)

• Decido medicar a R.Decido medicar a R.

Caso RCaso R

¿Con qué comenzaría el tratamiento?¿Con qué comenzaría el tratamiento?

• LamotriginaLamotrigina

• AntidepresivoAntidepresivo

• QuetiapinaQuetiapina

• Lamotrigina + antidepresivoLamotrigina + antidepresivo

• Quetiapina + antidepresivoQuetiapina + antidepresivo

• Ninguno de los anterioresNinguno de los anteriores

Manía ag Mantenimiento Depresión ag

Olanzapina* Lamotrigina Olanz / fluoxetinaClorpromazina Aripiprazol Quetiapina *Aripiprazol* Ziprasidona Lurasidona*Carbamazepina Quetiapina Risperidona* OlanzapinaLurasidona LiDVP Risperidona*LiAsenapina*Quetiapina*

* Aprobados en monoterapia. Otras: asociadas a Li o DVP

Agentes aprobados por la FDAAgentes aprobados por la FDA

Cambios en las escalas por el uso de Cambios en las escalas por el uso de lurasidona lurasidona

en monoterapiaen monoterapia

Loebel A y col, Am J Psychiatry, 2014

Eficacia de las diferentes opciones terapéuticas en la depresión bipolar

Tratamiento de estudio A favor del tratamiento A favor del placebo Estudio Significancia

Aripiprazol 5-30 mg/díaSubtotal

Lamotrigina 50 mg/díaSubtotal

Lamotrigina 200 mg/día100-400 mg/día

SubtotalLitio 600-1800 mg/díaSubtotal

Olanzapina 5-20 mg/díaSubtotal Olanzapina + fluoxetina 6-12/25-50 m/díaSubtotal

Paroxetina 20/40 mg/díaSubtotal

Quetiapina 300 mg/día

SubtotalQuetiapina 600 mg/día

SubtotalTotal

Thase et al, 2008

Calabrese et al, 1999

Calabrese et al, 1999Calabrese et al, 2008

Young et al, 2010

Tohen et al, 2003

Tohen et al, 2003

McElroy et al, 2010

Calabrese et al, 2005McElroy et al, 2010

Thase et al, 2006Young et al, 2010Suppes et al, 2010

Calabrese et al, 2005McElroy et al, 2010

Thase et al, 2006Young et al, 2010

P=0.236

P=0.009

P=0.089

P=0.0245

P=0.004

P=0.000

P=0.554

P=0.000

P=0.000P=0.000

9.59 0 9.59

Vieta y col, J Clin Psychopharmacol, 2010

Resúmen de las recomendaciones de las guías clínicas para depresión bipolar

World Federation ofSocieties of Biological

Psychiatry

Canadian Network forMood and Anxiety

Treatments andInternational Society for

Bipolar Disorders

British Assciation for

Psychopharmacology

International ConsensusGroup on the EvidenceBased PharmacologicTreatment of bipolar I

And II depression

National Institute of Clinical Excellence

2009

Texas Medicationalgorithm

Grunze et al, 2009 Yatham et al, 2013 Goodwin et al, 2009 Kasper et al, 2008 Nice 2009 Suppes et al, 2005

Primera línea

QTP, OLZ, OFCLMT+Li

Li o LMT o QTPLi/VPA + IRSS/BUPOLZ+IRSS,Li+VPA,Li/VPA+BUP

QTP o LMT o Li o VPAIRSS+ Li,VPA,AAMenos severidadLi o LMT o VPASin manìa: AD

BP I: Li o LMT o QTPBP II:QTPPMX

AM+IRSSAD+QTPCoad LMTPsicosis: Coad AAP (OLZ,QTP,RSP)

Manìa reciente(no AM):LMT+AMSin mania:LMT+QTP, OFC

Segundalínea

Li, CBZ,LMTAAP (ARP) ECT Li/VPA+AD (?)

VPA o QTP+ISRS,Li/DVP+LMT,lurasidonaCoad MOADOtros:CBZ,OLZ,Li+CBZLi+PMXLi/VPA+VLX Li+IMAO, ECT,Li+IMAO,ECTLi/VPA/AAP+ATC,Li/VPA/CBZ+ISRS+LMTCoad EPA,RIL,TPM

Estrategias de aumentoATCTEC

BP I: OLZ o OFC,Coad LMT o QTPOtros:VPA,CBZ,AD (FLX,SER,BUP)Coad MOD o PMXCiclaciòn ràpida:Li,VPA,QTP

MIR,VLXCoad:QTP o OLZ o LiECT

CombinacionesLi,LMT,QTP,OFCOtros:VPA o CBZ+ISRSBUP,VENTECOtros:IMAO,ATC,OXCPMX,INO,EST,AGT

Norecomen-

dado

GAB, ARP,lurasidonamonoterapia

VPA,CBZ o GAB o LMT o TPM Ads, EMT oFormulaciones i.m.

Tomado de Vieta, Grande, 2013

• Le indico lamotrigina hasta 200 mg/d y fluoxetina hasta 30 Le indico lamotrigina hasta 200 mg/d y fluoxetina hasta 30

mg/d.mg/d.

• El paciente mejora gradualmente, y dice que recuperó sus El paciente mejora gradualmente, y dice que recuperó sus

ganas, su energía, su iniciativa y su concentración, y ganas, su energía, su iniciativa y su concentración, y

volvió a trabajar.volvió a trabajar.

Caso RCaso R

Los estabilizadores del ánimo y los Los estabilizadores del ánimo y los antidepresivos pueden mejorar la función antidepresivos pueden mejorar la función

cognitiva por:cognitiva por:

a.a. Aumento de proteínas antiapoptóticasAumento de proteínas antiapoptóticas

b.b. Descenso de proteínas proapoptóticasDescenso de proteínas proapoptóticas

c.c. Aumento de antioxidantes Aumento de antioxidantes

d.d. Regulación del hiperfunción límbica y de la Regulación del hiperfunción límbica y de la hipofunción de la corteza prefrontalhipofunción de la corteza prefrontal

e.e. aa y b son correctas y b son correctas

f.f. Todas son correctasTodas son correctas

Déficit de neuronas gabaérgicas corticales por alteración en la migración y sobreexpresión de genes proapoptóticos en el TB

Uribe, Wix, Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012

Glicoproteína asociada a migración

ATD, ATP

TB en mujeres

Asociada a síntomas psicóticos en el TB

Factores implicados en el Comienzo, Curso y

Tratamiento del TB

val–66-val val-66-met

Comienzo Temprano Trastornos CognitivosTrastorno Bipolar HPC Volumen

Gen

éti

ca

Manía

D

Eutimia

En

torn

o/

Exp

eri

en

cia

s

EstrésTemprano

BDNF BDNF

Depresión

estresores repetidos tempranos

BDNF en HPC en la adultez

BDNF en HPC

Modificado de Post RM, J Psychiatric Res, 2007

estresores repetidos

en la adultez GDNF

cortisol cortisol cortisol

Estabilizantes del ánimoAntidepresivosAntipsicóticos atípicosPoliterapia

Hunsberger y col, Dialogues Clin Neurosci, 2009

El Efecto Neurotrófico y Neuroprotector de los Psicofármacos

Procesamiento Emocional y Regulación del Circuito Neuronal en Controles y en TB

Phillips, Schwartz, Am J Psychiatry, 2014

Controles Trastorno Bipolar

• Un año después R presenta recurrencia depresiva.Un año después R presenta recurrencia depresiva.

• Continuaba tomando 200 mg/d de lamotrigina, le había Continuaba tomando 200 mg/d de lamotrigina, le había

discontinuado la fluoxetina a los 6 meses discontinuado la fluoxetina a los 6 meses ya que ya que

presentaba una disfunción sexualpresentaba una disfunción sexual..

• Le indico aumentar la lamotrigina a 300 y luego 400 mg/d. Le indico aumentar la lamotrigina a 300 y luego 400 mg/d.

• Presenta una mejoría parcial, pero se sigue sintiendo Presenta una mejoría parcial, pero se sigue sintiendo

desganado y con baja energía.desganado y con baja energía.

Caso RCaso R

¿Cómo continuaría el tratamiento? ¿Cómo continuaría el tratamiento? Asociaría…Asociaría…

a.a. Li Li

b.b. FluoxetinaFluoxetina

c.c. Otro IRSSOtro IRSS

d.d. Venlafaxina Venlafaxina

e.e. Bupropion Bupropion

f.f. Antipsicótico atípicoAntipsicótico atípico

Antidepresivos en TB

A pesar de que la evidencia de eficacia a largo plazo de los antidepresivos en el trastorno bipolar es controvertida se utilizan frecuentemente (Paschiarotti y col, Am J Psychiatry, 2013)

Recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares para la utilización de antidepresivos en el TB

Task force, Am J Psychiatry, Nov 2013

Tratamiento agudoTratamiento agudo

1. La asociación de ATD puede ser usada para depresión bipolar I o II cuando hay 1. La asociación de ATD puede ser usada para depresión bipolar I o II cuando hay antecedente de respuesta positiva.antecedente de respuesta positiva.2. La asociación de antidepresivos debe ser 2. La asociación de antidepresivos debe ser evitada para un episodio depresivo evitada para un episodio depresivo agudo con presencia de síntomas maníacos, agitación o ciclado rápido.agudo con presencia de síntomas maníacos, agitación o ciclado rápido.

Tratamiento de Tratamiento de mantenimientomantenimiento

3. La asociación de ATD puede ser considerada si hay una recaída luego de la 3. La asociación de ATD puede ser considerada si hay una recaída luego de la suspensión del ATD.suspensión del ATD.

MonoterapiaMonoterapia4. La monoterapia con ATD debe ser evitada en BP I.4. La monoterapia con ATD debe ser evitada en BP I.5. La monoterapia con ATD en bipolares I y II debe ser evitada si hay síntomas 5. La monoterapia con ATD en bipolares I y II debe ser evitada si hay síntomas del polo maníaco presentes.del polo maníaco presentes.

Switch a manía, hipomanía o Switch a manía, hipomanía o estado mixto y ciclado rápidoestado mixto y ciclado rápido

6. Pacientes bipolares que comienzan ATD deben ser seguidos frecuentemente para 6. Pacientes bipolares que comienzan ATD deben ser seguidos frecuentemente para

detectar signos de manía o hipomanía o agitación; en esos casos se debe discontinuar.detectar signos de manía o hipomanía o agitación; en esos casos se debe discontinuar.

7. El uso de ATD debe ser evitado si hay historia de manía, hipomanía o episodio mixto 7. El uso de ATD debe ser evitado si hay historia de manía, hipomanía o episodio mixto

durante tratamiento con ATD.durante tratamiento con ATD.

8. Los ATD deben ser evitados en pacientes con alta inestabilidad del ánimo o historia 8. Los ATD deben ser evitados en pacientes con alta inestabilidad del ánimo o historia

de ciclado rápido.de ciclado rápido.

9. ATD deben ser evitados durante episodios maníacos y depresivos mixtos.9. ATD deben ser evitados durante episodios maníacos y depresivos mixtos.10. ATD deben ser evitados en pacientes con estados mixtos predominantes.10. ATD deben ser evitados en pacientes con estados mixtos predominantes.11. ATD ya prescriptos deben ser discontinuados en pacientes que están 11. ATD ya prescriptos deben ser discontinuados en pacientes que están actualmente cursando cuadros mixtos.actualmente cursando cuadros mixtos.

En estados mixtosEn estados mixtos

Clase de drogasClase de drogas 12. la asociación con duales o tri o tetra cíclicos debe ser considerada solo después12. la asociación con duales o tri o tetra cíclicos debe ser considerada solo después de la prueba con otros ATD y deben ser monitoreados de cerca.de la prueba con otros ATD y deben ser monitoreados de cerca.

• Indico bupropion y el ánimo mejora.Indico bupropion y el ánimo mejora.

• R comienza a tener dolores abdominales fuertes y R comienza a tener dolores abdominales fuertes y frecuentes, y a partir de ese síntoma comienza a presentar frecuentes, y a partir de ese síntoma comienza a presentar pensamientos obsesivos relacionados con su cuerpo y con pensamientos obsesivos relacionados con su cuerpo y con las enfermedades.las enfermedades.

• Consulta y le diagnostican colon irritable, y le indican Consulta y le diagnostican colon irritable, y le indican

trimebutina 400 mg/d.trimebutina 400 mg/d.

• Con el diagnóstico se incrementan sus pensamientos Con el diagnóstico se incrementan sus pensamientos obsesivos, obsesivos,

“ “miedo a tener cáncer”, aumenta el nivel de ansiedad y los miedo a tener cáncer”, aumenta el nivel de ansiedad y los síntomas somáticos remiten poco. síntomas somáticos remiten poco.

• Su malestar se hace constante.Su malestar se hace constante.

Caso RCaso R

¿Cómo se manejaría con la ¿Cómo se manejaría con la medicación?medicación?

a.a. Indicaría continuar con bupropionIndicaría continuar con bupropion

b.b. Indicaría paroxetinaIndicaría paroxetina

c.c. Indicaría fluoxetinaIndicaría fluoxetina

d.d. Indicaría amitriptilinaIndicaría amitriptilina

e.e. Indicaría pregabalinaIndicaría pregabalina

f.f. Indicaría discontinuar los antidepresivosIndicaría discontinuar los antidepresivos

Comorbilidad psiquiátrica

Comorbilidad médicaSachs y col 2007 MGH Bipolar Clinic, Kennedy y col 2007

Comorbilidad en el TB

65 % ansiedad 57 % abuso de sustancias 53 % trastornos de la personalidad 28 % PTSD 15 % trast. de la alimentación 14 % THDA

Incidencia de 19 enfermedades crónicas somáticas Incidencia de 19 enfermedades crónicas somáticas en pacientes con trastorno bipolaren pacientes con trastorno bipolar

Seguimiento 1995-2007Seguimiento 1995-2007

SIDATumor metastásico

Enfermedad hepática moderada a severaLinfoma

LeucemiaTumores

Diabetes con daño orgánicoEnfermedad hepática moderada a severa

HemiplejíaDiabetes I y II

Enfermedad hepática leve Úlcera

Enfermedades del tejido conectivoEnfermedad pulmonar crónica

Demencia Enfermedad cerebro vascular

Enfermedad vascular periféricaInsuficiencia cardíaca congestiva

Infarto de miocardio

Laursen y col, Plos One, 2011

La comorbilidad médica del TB puede ser manifestación

de un trastorno multi-sistémico

INMUNO-INFLAMACIÓN CEREBRAL Y PERIFÉRICA

DISFUNCIÓN CIRCADIANA Y

DEL SUEÑO

DESORDEN AUTOINMUNE ESTRÉS

Estrés Oxidativ

o

Apoptosis

Factores de riesgo

genéticos

Factores de riesgo del entorno

Obesidad

Hipertensión

Enfermedad cerebrovascular

Enfermedad cardiovascul

ar

Diabetes

TRASTORNO BIPOLAR

Leboyer y col, J Affect Disord, 2012

Los pacientes bipolares presentan un aumento de la apoptosisC

élu

las

en a

po

pto

sis

tem

pra

na

%

50

40

30

20

10

0 Controles Pacientes

*

Apoptosis temprana en pacientes bipolares y controles. * P=0.002

Fries, J Affect Disord, 2014

N: 17, edad media 50, predominio depresivo

El Rol de las Adversidades en la Infancia El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de Comorbilidades en el Desarrollo de Comorbilidades

Médicas en el Trastorno BipolarMédicas en el Trastorno Bipolar

• N: 900 con trastorno bipolarN: 900 con trastorno bipolar• Edad media: 41 añosEdad media: 41 años• Cuestionarios acerca de abuso verbal, físico o sexual en la Cuestionarios acerca de abuso verbal, físico o sexual en la

infancia, o trastornos del ánimo o suicidio de los padresinfancia, o trastornos del ánimo o suicidio de los padres• El El puntajepuntaje de adversidad en la infancia se relacionó con de adversidad en la infancia se relacionó con

30 enfermedades. 30 enfermedades.• Alergia, asma, hipo e hipertensión, artritis, irregularidades Alergia, asma, hipo e hipertensión, artritis, irregularidades

menstruales, hipotiroidismo, migraña, enfermedades menstruales, hipotiroidismo, migraña, enfermedades hepáticas, enfermedades cardíacas y otras.hepáticas, enfermedades cardíacas y otras.

Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013


El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el Trastorno Bipolarde Comorbilidades Médicas en el Trastorno Bipolar


El Rol de las Adversidades en la Infancia en el El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el

Trastorno BipolarTrastorno Bipolar

Sindrome de Colon IrritableSindrome de Colon Irritable

• Prevalencia: 3 a 15% de población general mundial.Prevalencia: 3 a 15% de población general mundial.• Afecta más frecuentemente a mujeres y jóvenes.Afecta más frecuentemente a mujeres y jóvenes.• Se ha visto mayor prevalencia en personas con Se ha visto mayor prevalencia en personas con

ansiedad o trastornos del ánimo. ansiedad o trastornos del ánimo.

• Review: IRSS para el tratamiento del Sindrome de Colon Review: IRSS para el tratamiento del Sindrome de Colon Irritable: Irritable:

búsqueda desde 1950 a Febrero 2014: búsqueda desde 1950 a Febrero 2014: Fluoxetina Fluoxetina (Knilken 2003, (Knilken 2003,

Vahedl 2005) Vahedl 2005) y Citalopram y Citalopram ( Tack 2006, Talley 2008, Ladabaum 2010) ( Tack 2006, Talley 2008, Ladabaum 2010)

mostraron resultados controvertidos. mostraron resultados controvertidos. Paroxetina Paroxetina (Tabas 2004, Masand 2009) (Tabas 2004, Masand 2009) produjo mejoría produjo mejoría sintomática.sintomática.

Cremonini Gastroenterol Clin North Am 2005; Mykletun BMC Gastroenterol 2010; Bundeff Annals of Pharmacotherapy 2014

Review: Manejo Farmacológico del Review: Manejo Farmacológico del Sindrome de Intestino IrritableSindrome de Intestino Irritable

Trinkley K, Nahata M, Digestion, 2014

Amitriptilina

Desimipramina

CitalopramFluoxetina

Paroxetina

Pregabalina

Caso RCaso R

• Indiqué paroxetina. Indiqué paroxetina.

• El paciente continuó eutímico, y tuvo mejoría de sus El paciente continuó eutímico, y tuvo mejoría de sus

síntomas de ansiedad y los gastrointestinales.síntomas de ansiedad y los gastrointestinales.

• Su tratamiento actual es: lamotrigina 400 mg/d, paroxetina Su tratamiento actual es: lamotrigina 400 mg/d, paroxetina

20 mg/d y zolpidem 10 mg/d.20 mg/d y zolpidem 10 mg/d.

Caso MCaso M

Caso MCaso M

• Paciente de 33 años, en tratamiento desde sus 17 años por Paciente de 33 años, en tratamiento desde sus 17 años por una depresión recurrente.una depresión recurrente.

• Tiene patrón estacional en otoño-invierno.Tiene patrón estacional en otoño-invierno.• Cuando consulta en octubre se encontraba eutímica.Cuando consulta en octubre se encontraba eutímica.• Llega medicada con venlafaxina XR 150 mg/d y Llega medicada con venlafaxina XR 150 mg/d y

lamotrigina 100 mg/d. lamotrigina 100 mg/d.• Dice que con la medicación está bien, que mejora Dice que con la medicación está bien, que mejora

sustancialmente, y que cuando intentó dejarla durante 7 sustancialmente, y que cuando intentó dejarla durante 7 meses para buscar un embarazo, decisión que había meses para buscar un embarazo, decisión que había tomado con su esposo, se deprimió. tomado con su esposo, se deprimió.

• Antecedente de abuso sexual infantil.Antecedente de abuso sexual infantil.• Su hermana tiene diagnóstico de trastorno bipolar; se Su hermana tiene diagnóstico de trastorno bipolar; se

encuentra en tratamiento. encuentra en tratamiento. • Hace 5 años con su esposo comenzaron a buscar un Hace 5 años con su esposo comenzaron a buscar un

embarazo y no quedó embarazada, por lo que tomaron la embarazo y no quedó embarazada, por lo que tomaron la decisión junto con su obstetra de realizar fertilización decisión junto con su obstetra de realizar fertilización asistida.asistida.

• Realiza psicoterapia individual, y comenzaron con su Realiza psicoterapia individual, y comenzaron con su esposo una psicoterapia de pareja “por episodios de esposo una psicoterapia de pareja “por episodios de violencia verbal de él” y “para trabajar los acuerdos en violencia verbal de él” y “para trabajar los acuerdos en relación a los tratamientos de fertilización”.relación a los tratamientos de fertilización”.

• Quiere saber como manejarse con la medicación.Quiere saber como manejarse con la medicación.

Caso MCaso M

a.a. No hay riesgoNo hay riesgo

b.b. 3%3%

c.c. 10 %10 %

d.d. 30%30%

e.e. 50%50%

¿Cuál es el riesgo de depresión durante ¿Cuál es el riesgo de depresión durante el embarazo? el embarazo?

Depresión en el embarazo

8.3% a 12.7% de las mujeres embarazadas tienen depresión mayor.

más frecuente en mujeres con antecedente de depresión, aún postparto

más frecuente en el primer trimestre en mujeres con antecedente de depresión que discontinuaron el atd en el año anterior al embarazo

más asociada a estresores psicosociales: embarazos no planificados, madres sólas, conflictos en la pareja, historia de abuso, baja contención social, tratamientos por infertilidad

La depresión no tratada está asociada con pobre cuidado, riesgo de depresión postparto y riesgo de pobre apego madre-hijo luego del nacimiento.

Grote y col, Arch Gen Psychiatry, 2010; Altemus y col, J Clin Psychiatry, 2012

Psicopatología y embarazo

La incidencia de trastornos psiquiátricos durante el embarazo no es mayor a otros períodos según reviews

La prevalencia de síntomas anímicos es alta :

Depresión subsindrómica

Halbreich, CNS Spectrum, 2004

http://images.google.com.ar/imgres?imgurl=http://www.victoriayoga.com/images/pregnancy/pregnancy_drawing.jpg&imgrefurl=http://www.victoriayoga.com/pregnancy/index.php&h=198&w=144&sz=7&tbnid=GwjayPZOoFkJ:&tbnh=99&tbnw=72&hl=es&start=120&prev=/images%3Fq%3Dpregnancy%26start%3D100%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DN

a.a. Continuar con igual medicación.Continuar con igual medicación.

b.b. Suspender la medicación.Suspender la medicación.

c.c. Cambiar la venlafaxina por un IRSS.Cambiar la venlafaxina por un IRSS.

d.d. Cambiar la lamotrigina por otro estabilizante Cambiar la lamotrigina por otro estabilizante

del ánimo. del ánimo.

e.e. Suspender la lamotrigina.Suspender la lamotrigina.

¿Qué le indicaría?¿Qué le indicaría?

El uso de antidepresivos durante el embarazo aumentó.

, Actualmente: 3-6% en Europa (Petersen y col, J Clin

Psychiatry, 2012; Bakker y col, Br J Clin Pharmacol, 2008) y 8% en EEUU (Mitchell y col, Am J

Obstet Gynecol, 2011; Huybrechts y col, Gen Hosp Psychiatry, 2013)

Uso de medicación en el embarazo Lupatelli y col, BMJ Open, 2014

• No se ha observado malformaciones consistentes repetidas con el uso de atd.

• Los IRSS son los antidepresivos más estudiados; son de primera línea.

• Algunos estudios individuales sugieren asociación con algún atd. en particular: asociación con paroxetina y malformaciones cardíacas (defectos septales A-V) en 1 de 5 meta-análisis.

• Sertralina, fluoxetina, citalopram y escitalopram no parecen estar asociados a malformaciones.

• Venlafaxina, duloxetina, mirtazapina, trazodone: pocos estudios.

• Bupropion: pocos datos.

Byatt N, Acta Psychiatr Scand, 2013 ; Diav-Citrin1 y Ornoy, Obstetrics and Gynecology International 2012;

Ross, JAMA Psychiatry. 2013, Nielsen, Damkier, Nord J Psychiatry 2012. Huybrechts y col, N Engl J Med, 2014

Reviews y meta-análisis sistemáticos 2012-2014:

Uso de antidepresivos durante el embarazo

• Si hay antecedente o respuesta actual a un atd continuar

con el mismo.

• Utilizar la dosis mínima útil y evitar la polifarmacia.

• La suspensión gradual en el último trimestre no mostró ser

útil para el SMA y puede desencadenar recaída.

• Algunos estudios han reportado una asociación entre el uso

de IRSS y la hipertensión pulmonar persistente en recién

nacidos y otros no. (aprox. 1%)

• Indicar siempre psicoterapia y psicoeducación para la

paciente y su familia.

Reviews y meta-análisis sistemáticos 2012-2014:

Uso de antidepresivos durante el embarazo

Byatt N, Acta Psychiatr Scand, 2013 ; Diav-Citrin1 y Ornoy, Obstetrics and Gynecology International 2012;

Ross, JAMA Psychiatry. 2013, Nielsen, Damkier, Nord J Psychiatry 2012. Huybrechts y col, N Engl J Med, 2014; Grigoriadis y col, BMJ, 2014

Uso de Antidepresivos en el Embarazo y

el Riesgo de Malformaciones Cardíacas

Huybrechts y col, N Engl J Med, 2014

• N. 64.389; exposición en el primer trimestre.

¿La utilización de lamotrigina en el embarazo aumenta el riesgo de malformaciones?

Glaxo Smith Kline, FDA y Health Canada alerta en 2006.

Review: pareciera haber aumento del riesgo, pero no es significativo.

EUROCAT 72 niños expuestos: 40 a monoterapia y 32 a politerapia.

No se obtuvo evidencia de malformaciones orofaciales palatinas con lamotrigina.

North American AED Pregnancy Registry, 7.3/1.000 de 684 bebés presentaron malformaciones palatinas. Aumento del riesgo.

Lamotrigina, topiramato, y gabapentin parecen producir malformaciones de mandíbula o boca, pie varo y malformaciones cardíacas.

Alto riesgo con valproato y topiramato, no con carbamazepina y lamotrigina. No hay riesgo significativo, aún con dosis altas.

Dolk y col, Neurology, July 2008

Holmes y col, Neurology, May 2008

Shor y col, Can Fam Physician, 2007

Koo j, Oral Diseases, 2012; Boden BMJ 2012

Campbell, Epilepsia, 2013; Campbell J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2014

• Teniendo en cuenta el patrón estacional me comuniqué con Teniendo en cuenta el patrón estacional me comuniqué con

el obstetra y acordamos se realizara la fertilización lo antes el obstetra y acordamos se realizara la fertilización lo antes

posible, y retiré la medicación gradualmente.posible, y retiré la medicación gradualmente.

• El primer tratamiento fue negativo, y en diciembre se realizó El primer tratamiento fue negativo, y en diciembre se realizó

el segundo y M quedó embarazada.el segundo y M quedó embarazada.

• M y su esposo me pidieron intentar que no tomara M y su esposo me pidieron intentar que no tomara

medicación si continuaba eutímica. Suspendo la medicación.medicación si continuaba eutímica. Suspendo la medicación.

• En el tercer mes del embarazo M comienza a sentirse En el tercer mes del embarazo M comienza a sentirse

desganada, sin energía, sin entusiasmo por nada, ni por su desganada, sin energía, sin entusiasmo por nada, ni por su

embarazo.embarazo.

• Los conflictos con su esposo se intensifican, la violencia y el Los conflictos con su esposo se intensifican, la violencia y el

consumo de alcohol de él.consumo de alcohol de él.

Caso MCaso M

• Indiqué venlafaxina gradualmente hasta llegar a su dosis Indiqué venlafaxina gradualmente hasta llegar a su dosis

habitual de 150 mg/d y unos días después agregué habitual de 150 mg/d y unos días después agregué

lamotrigina hasta 100 mg/d.lamotrigina hasta 100 mg/d.

• La relación de pareja se hace más conflictiva.La relación de pareja se hace más conflictiva.

• En el sexto mes de embarazo se diagnostica diabetes En el sexto mes de embarazo se diagnostica diabetes

gestacional.gestacional.

Caso MCaso M

a.a. Sí.Sí.

b.b. No.No.

c.c. No sé.No sé.

d.d. No se sabe.No se sabe.

¿Hay relación entre la depresión y la ¿Hay relación entre la depresión y la diabetes gestacional?diabetes gestacional?

Estudio prospectivo sobre factores modificables

para diabetes gestacional

Actividad física

Estrés psicosocial

• Estrés percibido• Ansiedad• Depresión

DiabetesGestacional

Aumento de peso

Dieta inadecuada

Tabaquismo

Variables primarias

Mediadores

Evolución

Chasan-Taber y col, Journal of Women’s Health, 2010

http://images.google.com.ar/imgres?imgurl=http://envirn.umaryland.edu/hazards/pregnancy.gif&imgrefurl=http://envirn.umaryland.edu/hazards/pregnancy.html&h=263&w=350&sz=31&tbnid=pRsgfv14dAQJ:&tbnh=87&tbnw=116&hl=es&start=144&prev=/images%3Fq%3Dpregnancy%26start%3D140%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DN

La asociación entre la historia de depresión y la diabetes gestacional

N: 121. 260 mujeres, 128. 295 embarazos; diabetes gestacional en 5.606.

La historia de depresión aumentó el riesgo significativamente, aún cuando se ajustó el riesgo según BMI pre-embarazo.

La depresión está asociada a obesidad, aumento del consumo de calorías, inactividad física y tabaquismo, abuso de sustancias, hipertensión y preeclampsia.

La activación del eje HHA e hipercortisolemia, disminuye la acción de la insulina y puede llevar a aumento de insulinoresistencia.

El aumento de catecolaminas y el estado inflamatorio de la depresión también producen resistencia a la insulina.

La depresión puede ser un factor de riesgo tratable para diabetes gestacional.

Bowers y col, Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2013

• En el séptimo mes de embarazo M le plantea a su esposo que desea separarse.

• Continúa en psicoterapia individual y de pareja.

• En la semana 35 del embarazo M comienza con trabajo de parto y nace su bebé.

Caso MCaso M

¿A qué le atribuiría el parto prematuro?

a. Al estrés

b. A la depresión

c. A la medicación

d. A a y b

e. A ninguna de las anteriores

f. A todas las anteriores

CRH placentario en el embarazo y el parto

+

_

CRH

ACTH

CORTISOL

No embarazo

CORTISOL

+

_

ACTH

CRH

Embarazo

CRH

CRH placentario = CRH hipotalámicoPero … cortisol, catecolaminas (estrés)ocitocina,angiotensina II, interleukina 1 e hipoxia

+

+ +

DHEA Prostaglan dinas

El CRH placentario es un “reloj biológico” para el parto

Federenko&Wadhwa 2004

Estrés y Depresión

Vasoconstricción e hipoxia

Bajo peso fetal Parto prematuro

CRHpituitario y placentario

Cambios en LT, IL1, IL6 y FNT:

regulación de la inmunidad materna - placenta-feto

la susceptibilidad a infecciones e inflamación

intrauterina y fetal

Cortisol y catecolaminas

Contractilidaduterina

Modificado de Federenko & Wadhwa 2004, Mancuso y col 2004, Weinstock y col 2008

El tiempo de exposición a la depresión o a los atd puede producir un aumento de partos pretérmino del 20%

La relación entre el tiempo gestacional al nacimiento y la

exposición materna a la depresión o los antidepresivos

Wisner y col, Am J Psychiatry, 2009

Medido en semanas:

20, 30 y 36

Review Sistemático y Meta-Análisis: La evidencia es consistente con un aumento del riesgo de parto

pretérmino en mujeres que toman atd en el 2do y 3er trimestre.

Huybrechts y col, PLOS ONE, 2014

• PUBMED, MEDLINE y PsycINFO hasta septiembre de 2012• Se tomaron 41 estudios

• M y su bebé están bien; el bebé necesitó cuidados intensivos durante 10 días. Se suspendió la lactancia.

• M realiza psicoterapia y continúa tomando su medicación habitual.

Caso MCaso M

cuestiones de la prÁctica clÍnica: casos clÍnicos interactivos

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