SEMINARIO VIII: EMBARAZO

1. Cundo se inicia y cuando termina el embarazo? El embarazo comienza cuando el vulo fertilizado se implanta en el tero y termina con el parto. La nidacin ocurre 5 a 6 das despus de la unin de los gametos.Una vez iniciado el embarazo en la especie humana, las mujeres atraviesan un proceso que dura 40 semanas a partir del fin de la ltima menstruacin o 38 semanas a partir del da de la fecundacin. Por lo comn se asocia a 9 meses.

2. Si al inicio del embarazo la gestante comienza a presentar ginecorragia, qu rol podra estar jugando el ovario en este proceso? La implantacin del embrin en endometrio puede producir un pequeo sangrado y confundirse con la menstruacin, no tiene repercusin en la madre o el feto.

3. Cules son los componentes del incremento de peso en la gestante?El incremento de peso se da en forma paulatina, en un inicio puede perder peso por la emesis gravdica.En promedio sube 12.5 kg, y estar compuesto por el tero y contenido, el aumento en volumen de las mamas, aumento de volumen sanguneo y liquido extravascular.Tambin hay un aumento de tejido graso en la madre, nuevas protenas, y aumento de agua celular.El primer trimestre sube un promedio de 700 a 800 gr, luego de 340 a 450 gr por semana. La primera mitad del embarazo o sea 20 semanas ha subido 4 kg.Al final del embarazo, 1/3 del peso total corresponde al feto y la placenta.

4. Qu ocurre con el nivel de los lpidos en sangre? Por qu ocurre esto?

Durante los nueve meses de gestacin surgen nuevas necesidades que afectan el contenido de grasas de la alimentacin para proporcionar el depsito de grasas durante el primer trimestre y favorecer el crecimiento de los dems compartimentos durante los siguientes trimestres. Durante el primer trimestre, el desarrollo embrionario requiere una cantidad insignificante de cidos grasos esenciales adicionales, pero la acumulacin materna normal de grasas y el crecimiento uterino, as como la preparacin del desarrollo de las glndulas mamarias, representan una demanda considerable. En el segundo y, sobre todo, en el tercer trimestre, la expansin del volumen sanguneo y el crecimiento placental y fetal aumentan la demanda. Segn datos fidedignos sobre estos compartimentos, una mujer bien nutrida adquiere en total durante un embarazo normal 600 g de cidos grasos esenciales como media (aproximadamente 2,2 g/da). Una mayor utilizacin de la energa puede modificar esta necesidad. Esto concuerda con la recomendacin de aumentar el consumo de energas alimentarias (OMS, 1985) y permite mantener la relacin entre el cido linoleico y el alfalinolnico en unos valores comprendidos entre 1:5 y 1:10.

5. Cmo y por qu se modifica la funcin renal durante el embarazo?Los cambios que se producen en la funcin renal durante el embarazo estn mediados por las hormonas placentarias y por los ajustes cardiovasculares. El flujo sanguneo renal aumenta en un 40%. Disminuye la resistencia vascular sistmica originando un aumento en la secrecin de aldosterona (encargada del equilibrio Na/K) en la activacin del sistema renina-angiotensina. La filtracin glomerular (medida por el aclaramiento de creatinina) se eleva alrededor del 40%. Debido a esto, disminuyen las concentraciones sricas de urea, creatinina, cido rico, aumentando la glucosa en orina por disminucin de reabsorcin tubular (glucosuria) y de aminocidos (proteinuria). Importante: NO AUMENTA LA DIURESIS A PESAR DE LA ELEVACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR. Aumento del agua plasmtica y extracelular (aprox. 7 litros). Despus del parto se da, lgicamente, un aumento de la diuresis. Disminuye la concentracin de albmina en el plasma (y por tanto la presin coloidosmtica). Esto supone una amenaza de la integridad capilar y predisponer al edema pulmonar en situaciones de riesgo (cardiopata, neumona, sepsis).

6. Cules son los requerimientos nutricionales adecuados en una gestante?

Los requerimientos nutricionales son los siguientes:Caloras. Durante la gestacin se produce un incremento del metabolismo anablico, especialmente en el tercer trimestre.Esto est determinado por la presencia de feto y placenta en continuo crecimiento, aumento del trabajo mecnico externo dado por el mayor peso materno, aumento del trabajo mecnico interno dado por mayor uso de la musculatura respiratoria y del trabajo cardaco. Todo esto implica un aumento del aporte calrico equivalente a un 13% de las necesidades pregestacionales. El costo energtico total del embarazo se estima en 80.000 kcal, equivalente a un aumento promedio de 286 kcal/da, distribuidas en 150 kcal/da en el primer trimestre y 350 kcal/da en el segundo y tercer trimestre. Estos clculos se basan en una mujer de antropometra promedio, normonutrida y con feto nico. En embarazo gemelar se recomienda un aporte calrico adicional de 300 kcal/da. En embarazadas obesas se debe efectuar una restriccin del aporte calrico, lo suficiente para lograr un aumento de peso total a trmino equivalente a 7,5 - 10,5 kg; la restriccin calrica mxima es de 1.800 kcal/da, cifras inferiores se asocian a ketoacidosis de ayuno que deben ser evitadas.Protenas. Los requerimientos proteicos durante el embarazo se incrementan en promedio en un 12%. La acumulacin total de protenas en el embarazo es 925 g, equivalente a 0,95 g/kg/da. Estos cambios del metabolismo proteico estn dados por una acelerada sntesis proteica, necesaria para la expansin del volumen sanguneo materno, el crecimiento de las mamas, del tero y muy especialmente el aumento de los tejidos fetales y placentario.El aumento de la ingesta de alimentos proteicos debe considerarse cuantitativa y cualitativamente. La concentracin de aminocidos esenciales en la protena de origen animal es considerada ptima, mientras que en la protena de origen vegetal la concentracin es un 50 a 65% de lo ideal. Estos conceptos son especialmente importantes en las recomendaciones nutricionales dado el alto costo econmico de los nutrientes proteicos.Hierro. La anemia por dficit de hierro constituye una patologa nutricional de alta prevalencia en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante el embarazo y a dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de los pases en desarrollo.Los requerimientos de hierro durante el embarazo son aproximadamente 1.000 mg, estimndose 270 mg transferidos al feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansin eritroctica materna y 170 mg de prdida externa.El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y slo el 20% es de origen animal. La absorcin del hierro de origen vegetal es del 1% y del hierro de origen animal entre 10 y 25%, de ah que la suplementacin con hierro medicamentoso constituya una de las acciones preventivas ms relevantes del control prenatal.La suplementacin con hierro debe iniciarse precozmente en el primer trimestre si el hematocrito es inferior a 36%; si es superior a ese valor se puede iniciar la suplementacin en el segundo trimestre. Si el hematocrito en el primer trimestre es inferior a 28%, debe iniciarse el estudio de la etiologa de la anemia para descartar anemias megaloblsticas (dficit de cido flico y vitamina B12), hemoglobinopatas (talasemias), anemias hemolticas adquiridas (autoinmune, neoplasias, infeccin, etc.).Anemia del embarazo se define en relacin a la edad gestacional al momento del diagnstico: en el primer trimestre cuando el hematocrito y la hemoglobina es igual o inferior a 33% y 11 g/dl, respectivamente; en el segundo y tercer trimestre, cuando el hematocrito es inferior o igual a 30% y la hemoglobina a 10 g/dl.La suplementacin profilctica se efecta con preparados que aseguren una cantidad de 60-100 mg de hierro elemental y la suplementacin teraputica en cantidades de 200 mg de hierro elemental (absorcin del 10% de la dosis). Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gstrica, estado nauseoso, constipacin y coloracin oscura de las deposiciones. Para su mejor absorcin debe ingerirse con estmago vaco (entre las comidas) con una bebida ctrica y evitar la ingesta con leche o t que bloquea casi totalmente la absorcin enteral.Calcio. El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado por la expansin del volumen plasmtico, disminucin de la albuminemia, aumento de las prdidas por orina y la transferencia a travs de la placenta que llevan a una disminucin del calcio inico.Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona paratiroidea que, a trmino, alcanza 30 a 50% de los valores basales; de igual forma aumenta la calcitonina para proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea. La placenta transporta activamente el calcio hacia el feto, con una acumulacin neta de 30 g al trmino de la gestacin, estando casi todo en el esqueleto fetal. En un 90% esta acumulacin acontece en el tercer trimestre.El esqueleto materno puede daarse slo en circunstancias nutricionales de extremo dficit de aporte de calcio o escasa exposicin solar. Con dieta balanceada y exposicin solar habitual los mecanismos compensadores evitan el dao seo materno.Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/da, lo que equivale aproximadamente a un 50% ms que en el estado pregestacional. Se recomienda un aporte extra de 400 mg/da mediante aporte adicional de productos lcteos o calcio medicamentoso.La leche de vaca proporciona 125 mg de calcio por 100 ml, de ah que una madre que puede ingerir entre 750-1.000 cc de leche diario, ms otros productos lcteos adicionales, cumple adecuadamente con los requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto fetal.En embarazadas con intolerancia a la leche por dficit de lactosa se recomienda un aumento de otros nutrientes con alto contenido en calcio como carnes, yoghurt, quesos o leche con bajo o nulo contenido de lactosa y suplementacin medicamentosa de calcio.Vitaminas. La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de suplementacin adicional de vitaminas.Prcticamente todas las vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestacin, especialmente cido flico y vitamina D, los cuales alcanzan un 100% de aumento. En el resto de las vitaminas su mayor requerimiento es inferior al 100%.El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo perinatal, especialmente con las vitaminas liposolubles como son la vitamina A y D que tienen un efecto acumulativo. Se han descrito malformaciones renales en nios cuyas madres han ingerido entre 40.000 y 50.000 UI de vitamina A durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en la vida futura. En animales, en dosis equivalentes del humano a 500.000 UI de vitamina A, se han descrito malformaciones oculares, auditivas y labio leporino.El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardacas del feto, particularmente la estenosis artica, la cual se ha descrito con dosis de 4.000 UI. Una normal exposicin a la luz solar permite una adecuada sntesis de vitamina D y no sera necesario una suplementacin de esta vitamina.

7. Qu modificaciones en la funcin respiratoria se producen en la gestacin?El embarazo induce cambios hormonales y anatmicos sobre el aparato respiratorio, entre ellos estn el crecimiento del tero genera una elevacin del diafragma de 4 a 5 cm y un incremento en la circunferencia torcica de 5 a 7 cm, lo cual da como resultado un aumento de 34 en el ngulo subcostal.En la gestacin tambin se observa la disminucin progresiva del volumen de reserva espiratoria del 15% al 20%, y un 20% a 25% de disminucin del volumen residual. Esto genera la reduccin en la capacidad funcional residual del 17% al 21%. Un leve aumento de 300 ml en promedio en la capacidad inspiratoria compensa la disminucin de la capacidad residual funcional y permite mantener la capacidad vital.El volumen corriente se incrementa en un 30% a un 50%, debido al estmulo de la progesterona sobre el hipotlamo; ste es el principal factor responsable del aumento en el volumen minuto, con un incremento de 2 incursiones por minuto en la frecuencia respiratoria. Como resultado de esta hiperventilacin, entre el 60% y el 70% de las embarazadas refieren disnea.

8. Qu cambios hormonales se producen en el embarazo?Son cuatro las hormonas responsables del cambio en el organismo:

La hormona Gonadotropina corinica humana (HCG) se produce solo en el embarazo. Los niveles de esta hormona que se encuentran en el plasma y la orina materna aumentan de forma drstica durante el primer trimestre y esto puede contribuir a provocar las nauseas y vmitos.

Lactgeno de la placenta humana (HPL) es la hormona que estimula las glndulas mamarias mientras se preparan para la lactancia. Esta hormona asegura el desarrollo correcto del feto.

Estrgeno: Este conjunto de hormonas estimulan el crecimiento del tero para apoyar el desarrollo del feto. As mismo este grupo de hormonas es responsable del desarrollo de las caractersticas sexuales femeninas.

Progesterona: Esta hormona estimula el engrosamiento del recubrimiento del tero preparndolo para la implantacin del embrin. Tambin estimula el desarrollo de las glndulas mamarias en la produccin de leche. Adems ayuda al tero a relajarse para que no des a luz antes de tiempo.

Estas hormonas son producidas por la placenta, rgano vascularizado que se desarrolla durante las primeras semanas del embarazo para proporcionar oxigeno, nutrientes y otras sustancias al feto. 9. Qu cambios cardiovasculares se producen durante el embarazo?Cambios hemodinmicos durante el embarazoEn la mujer embarazada, indica, se produce normalmente un aumento promedio del 50% en la volemia como resultado del incremento del sodio y el agua corporales. La frecuencia cardaca aumenta unos 10 a 20 latidos por minuto y se incrementa el volumen minuto cardaco en un 30% a un 50%, lo cual sumado, determina un aumento en el volumen sistlico. En la gestacin, apunta, suele producirse adems una disminucin en la presin sangunea diastlica y sistlica y, en paralelo, una cada en la resistencia vascular sistmica. Se registra tambin un aumento del volumen ventricular izquierdo e incrementos concomitantes en el volumen y la masa cardacos, por lo cual la fraccin de eyeccin ventricular izquierda permanece sin cambios.

Hallazgos fsicos cardiovasculares en el embarazo normalLos hallazgos fsicos normales pueden incluir, destaca la autora, pulsaciones yugulares prominentes por el aumento de la volemia, un tercer ruido cardaco, rales basales debidos a atelectasia por la compresin del tero grvido, un soplo sistlico sobre la arteria pulmonar que representa tpicamente un soplo de flujo, un desplazamiento lateral prominente del impulso ventricular izquierdo y edema de las extremidades inferiores.

Sntomas cardacos en el embarazo normalLos sntomas cardacos de la gestacin normal, en ausencia de enfermedad cardaca, incluyen fatiga, disnea de esfuerzo, ortopnea, edema de las extremidades inferiores, presncope y palpitaciones.

10. Qu factores determinan el inicio del trabajo de parto?Al intentar conocer las causas del parto, se debe de considerar que la preparacin para el proceso del parto se inicia ya desde primersimas etapas de la gestacin. 2.1. FACTORES MIOMETRIALES: Activacin de la contractilidad miometrial es el punto crucial para el desencadenamiento del parto. 2.1.1. ESTRGENOS Y PROGESTERONA: El embarazo es un estado hiperestrognico. El incremento de la produccin de estrgenos que se produce ya desde las primeras fases, produce las siguientes modificaciones: - Hipertrofia de clulas miometriales. - Sntesis de protenas contrctiles del miometrio (actina, miosina, quinasas) - Aumento y activacin de los canales de calcio. - Descenso del umbral de excitacin de la clula miometrial. - Mejora de la transmisin del impulso contrctil de clula a clula. Los estrgenos en s, no promueven las contracciones uterinas, sino la capacidad de producir contracciones enrgicas y coordinadas.

*Sntesis de estrgenos: La placenta es la mxima responsable de la produccin de estrgenos. Pero la placenta es un rgano incompleto en este sentido, es incapaz de producir estrgenos directamente del colesterol. La va de sntesis de los estrgenos comienza con la produccin de C19 esteroides en la glndula suprarrenal y a travs de la activacin del Citocromo P450 placentario, siendo estos los precursores de la formacin de estrgenos. Por el contrario la progesterona aumenta el umbral de excitacin celular y dificulta la transmisin del estmulo contrctil de clula a clula. Estas observaciones sugeran que para que se desencadenara el parto sera necesario una disminucin de progesterona, como ocurre en la mayora de las especies de mamferos. Pero en el humano no ocurre as, de hecho la concentracin de progesterona no disminuye hasta despus de la expulsin de la placenta. 2.1.2. RECEPTORES MIOMETRIALES PARA OXITOCINA: Un fenmeno llamativo que ocurre en el endometrio a lo largo de la gestacin es el importante incremento de los receptores de membrana de las clulasmiometriales para la oxitocina. Este aumento es mucho ms importante en el ltimo trimestre de la gestacin y explica en parte la insensibilidad relativa del tero en los primeros meses de gestacin a la administracin de oxitocina. El incremento de receptores para oxitocina aparecen gracias a los efectos de los estrgenos, la distensin miometrial, las prostaglandinas y otros efectos no conocidos y su concentracin aumenta unas 100 veces durante el embarazo. Este incremento explica que el tero sea cada vez ms sensible a la accin de las concentraciones de oxitocina, de tal modo que el tero podra empezar a contraerse sin necesidad de que aumentan los niveles de oxitocina. La concentracin de estos receptores es ms elevada en el fondo y partes superiores del tero, que en el segmento inferior, siguiendo un gradiente descendente. Probablemente la distribucin de los receptores es la responsable del Triple gradiente descendente de la contraccin uterina, por lo que esta es ms precoz, ms intensa y ms duradera en el fondo uterino que en el segmento inferior. Los receptores de oxitocina tambin se encuentran presentes en amnios, tejidos corinicos y deciduales y estimulan la produccin de prostaglandinas. 2.1.3. VENTANAS INTERCELULARES: Otra importante modificacin que se produce en el miometrio durante el tercer trimestre de la gestacin, es la aparicin de comunicaciones o ventanas intercelulares entre clula y clula miometrial. La aparicin de comunicaciones intercelulares es estimulada por la influencia de los estrgenos y las prostaglandinas e inhibida por la progesterona y los antagonistas de las prostaglandinas. Su finalidad es facilitar el paso de segundos mensajeros de clula a clula para la transmisin del impulso contrctil y por lo tanto de la propagacin de la onda contrctil uterina. 2.1.4. DISTENSIN MECNICA MIOMETRIAL: La distensin progresiva a la que se ve sometido el miometrio a lo largo de la gestacin es un factor que estimula la sntesis de rectores para la oxitocina.

2.2. FACTORES ENDOCRINOS: En el punto anterior ya hemos comentado la importancia de la relacin de estrgenos / progesterona pero a parte existen otros factores endocrinos a los que se les ha relacionado con el inicio del parto, como: Relaxina, Oxitocina, Prostaglandinas, otras sustancias (Interleuquina IL-1, factor de necrosis tumoral TNF, factor estimulante de macrfagos CFS-1.)