Nombre del entrevistado:

Nombre del entrevistado: Andrs (madre)Fecha: 19/09/2010Otros:

Cuestionario:

Por favor, evalese en referencia a la escala siguiente con respecto a cada uno de los sntomas enlistados a continuacin.Si es posible, tambin haga que otra persona, su cnyuge, su pareja o un pariente cercano tambin lo complete.Esto har de la evaluacin algo mas completo.Muchas gracias

Junto a cada item mencionado Ud. deber colocar la numeracin que crea que corresponde al tema en cuestin.

0 = nunca1 = raramente2= ocasionalmente3= frecuentemente4= muy frecuentementeNA no aplicable

Grupo I y II

Se distrae fcilmente------------- 2

Tiene dificultad prestando atencin para la mayora de las instrucciones en un juego, en el colegio, o en el trabajo-------------NA

Tiene dificultad escuchando sin distraerse mientras otros hablan------------2

Tiene dificultad para seguir las instrucciones, o siguiendo tareas empezadas--------3

Tiene dificultad manteniendo un rea organizada ( habitacin, escritorio, gabinetes, lockers, placards, cajones, etc.)---------------- 4

Tiene dificultad con el tiempo, por ejemplo llega tarde, o debe apurarse a ltimo momento, las tareas le llevan mas tiempo del programado, sus tareas o proyectos son entregados a ltimo momento o entregados tarde.-------------- 4

Tiene tendencia a perder cosas, tiene la impresin de haberse dejado algo olvidado con frecuencia, busca cosas insistentemente por no recordar donde las dejara------3

Comete errores por descuidos, presta poca atencin a los detalles.------------ 3

Es olvidadizo.-------------- 2-

Suea despierto, excesivamente, est como en la luna pensando ---------------NA

Se queja de estar aburrido----------------NA

Parece aptico o poco motivado.----------------- 2

Est cansado o tiene movimientos lentos-------------0

Tiene la mirada perdida o parece preocupado.-------------- NA

Es inquieto o hiperactivo.------------- 3

Le cuesta sentarse y permanecer quieto, se sienta en la punta de la silla, por ej.--NA

Est en constante movimiento ( manos, piernas pies, cuerpo, etc...)------------- 3

Es ruidoso, le cuesta quedarse callado.---------------- 1

Acta como impulsado por un motor.------------------- NA

Habla excesivamente-------------------3

Es impulsivo ( no piensa las consecuencias antes de decir las cosas, o de hacerlas)

------------4Le cuesta esperar su turno-------------3

Interrumpe o se inmiscuye en conversaciones ajenas (por ejemplo, se mete en conversaciones o juegos)-------------- NA

Grupo III

Se preocupa en exceso o sin sentido-------------2

Es superorganizado--------------1

Es de llevar la contra o de discutir----------------3.

Tiene una fuerte tendencia a encerrarse en sus pensamientos negativos, piensa repetidas veces en lo mismo.------------- 3

Tiene una tendencia a comportarse impulsivamente.------------- 3

Tiende a rechazar o a desagradarle los cambios.--------------- NA

Tiende a guardar rencores.-------------- 2

Tiene problermas cambiando de un tema a otro ------------.1

Tiene dificultad encontrando varias opciones ante situaciones.-------------- 2

Tiende a quedarse con su propia opinin y no escuchar a los dems.----------- 2

Tiende a quedarse encerrado en el medio de una accin.-------------- NA

Necesita hacer las cosas de determinada manera o se pone mal.---------- 3

Los dems se quejan por la excesiva preocupacin .-------------- NA

Grupo IV

Tiene perodos de mal temperamento o crisis con poca provocacin.------------- 2

Malinterpreta comentarios como negativos, cuando no lo son.-------------- 2

Tiende a acumular irritabilidad luego explota, luego se calma, y usualmente est cansado despus de un ataque.---------------- 3

Tiene perodos de ausencia o confusin--------------.NA

Tiene perodos de pnico y o miedos sin una razn especfica--------------3

Percibe cambios visuales, como ver sombras u objetos cambiar de forma----------NA

Tiene perodos frecuentes de deja vu ( sensacin de haber estado en algun lugar aunque nunca hubiese estado all.)--------------- NA

Es muy sensible, Casi paranoide.-------------- NA

Tiene dolores de cabeza o de estmago de origen incierto-------------.3

Tiene historial de alguna lesin en la cabeza o historia familiar de violencia o estallidos violentos.---------------- 3

Tiene pensamientos oscuros , que puede incluir pensamientos de suicidio u homicidas.---------------- 0

Tiene perodos de olvidos o problemas con la memoria-------------0

Tiene cortos perodos de extrema irritabilidad.--------------- 3

Grupo V

Cambia de humor fcilmente.--------------------- 3

Es negativa---------------------1

Tiene un nivel de baja energa---------------0

Es irritable frecuentemente----------------3

Tiene tendencia a aislarse socialmente.---------------- 2

Tiene pensamientos frecuentes de desesperanza, de no sentirse ayudado por otros, o de excesiva culpa.----------------- NA

Tiene poco inters por las cosas que son consideradas normalmente divertidas-----NA

Tiene perodos cambiantes de sueo--------------1

Tiene autoestima muy baja.---------------- 2

Grupo VI

Presenta frecuentes enojos o es agresivo.------------- 3

Es muy sensible a los ruidos, la luz, la ropa o al tacto.------------- NA

Tiene cambios de humor cclicos.--------------- 3

es inflexible, tiene una forma rgida de pensar.----------- 2

Quiere hacer las cosas a su manera, aunque se le diga que no, mltiples veces-----2

Tiene perodos en los cuales su comportamiento es malo, es desagradable o intenso----------1

Tiene perodos en los que est mas charlatn------------.2

Tiene perodos en los que crece su impulsividad------------3

Muestra comportamiento impredecible.----------------- 4

Su manera de pensar es exagerada o de Grandiosidad.---------------- 2

Habla muy rpido----------------4

Siente que los pensamientos en su cabeza van muy rpido, no los puede parar----NA

Parece ansioso o con miedo.--------------- 3

Dra Norma Cristina EchavarriaMdica Psiquiatra- Mdica LegistaDirectora C.I.P HurlinghamSalazar 15364452-8765

Consultorio Integrativo de PsicoterapiaTel: 4452-8765www.dranormacechavarria.com.ar