CUANDO UNA DORSALGIA PASA A TENER MAL PRONÓSTICOFrancisca RiveraRahalf PinedaSebastián García de LeónSilvia Pérez

Varón de 51 años

• Fumador• Única consulta previa en 2011: Otitis aguda

• 5-Julio-2013: • Dorsalgia nocturna de 3sem de evolución, que

le despierta, no durante el día (trabaja en una embotelladora). Toma ibuprofeno en cena. No antecedente traumático. No otras artralgias, ni lesiones cutáneas.

• Contractura paravertebral D interescapular, no dolor a percusión de espinosas.

• Tto.: naproxeno + Yurelax®

20-agosto• No mejoria de dolor, se añade

disfagia• Exploración sin cambios• Se pide analítica, RX tórax, ECO y

TEGD• Mejoría parcial con omeprazol

• Analítica: • Hemograma normal• VSG-PCR normales• Función renal, hepática, perfil

lipídico, h. tiroideas normales• Alfa-fetoproteina normal• CEA 8.6 (<3) – ojo! fumador

DorsalgiaCausas severas

2ª CAUSA DE CONSULTA DESPÚES DEL RESFRIADO

70% DE PREVALENCIA A LO LARGO DE LA VIDA

Aguda: < 6 sem

Sub aguda : 6 sem - 3 meses

Crónica: > 3 meses

Clasificación

Cleveland Clinic Journal 2009 Vol 76 Nº 7

DEBIDOS A CAUSAS SEVERAS

Condiciones médicas como causa de dorsalgia

CAUSAS SEVERAS

Neoplasias Infecciones Fracturas

SOSPECHA DE GRAVEDADSOSPECHA DE GRAVEDAD

• Edad >50 años• Dolor nocturno• No mejora con reposo• Historia de cáncer• Anemia• Fiebre• Pérdida de peso• Corticoides, inmunosupresores

Diagnóstico

• Analítica: PCR, VSG

• Pruebas de imagen: RX TAC RM

DORSALGIA ?

Sospechar causa severa

• RX Tórax:

Campos pulmonares y silueta cardíaca SHP.

Gas en ángulo esplénico.

• ECO ABD: • Hígado de ecogenicidad

homogénea, de tamaño y morfología dentro de la normalidad, de bordes lisos, sin lesiones focales ni dilatación de vías biliares. Porta permeable de 9 mm, calibre normal.

• Vesícula sin litiasis. • Páncreas, bazo y riñones

SHP. No ascitis.• Aorta abdominal con

placas ateromatosas calcificadas

• TEGD:

En esófago medio: segmento segmento de bordes irregulares y de bordes irregulares y rígidos, con defectos de rígidos, con defectos de repleciónrepleción

No existe obstrucción al bario

Muy sugestivo de carcinoma polipoideo

• RX remite a Digestivo, que pide gastroscopia

Gastroscopia• Esófago: • A nivel de tercio medio, a 30-35 cm de

arcada dentaria, se observa neoformación neoformación mamelonadamamelonada, friable al roce, que ocupa toda la circunferencia no permitiendo el paso del endoscopio convencional. Se toman múltiples biopsias.

• Gastroscopio pediátrico: se sobrepasa la neoplasia. A 45 cm de arcada dentaria cambio de mucosas coincidente con hiato. Se visualiza cardias por retroflexión siendo normal, así como hasta 2ª porción duodenal

• NOTA: Se solicita TAC y se remite a Oncología urgente.

• Diagnóstico: Neoplasia tercio medio esofágico

• BIOPSIA : CARCINOMA EPIDERMOIDE CARCINOMA EPIDERMOIDE POBREMENTE DIFERENCIADOPOBREMENTE DIFERENCIADO E INFILTRANTE.

TAC• Torácico. • Engrosamiento regular de la pared del esófago en su tercio medio, con Engrosamiento regular de la pared del esófago en su tercio medio, con

importante estenosis de la luz, compatible con neoplasia esofágica importante estenosis de la luz, compatible con neoplasia esofágica conocida. Contacta ligeramente con la pared aórtica y con las paredes posteriores de los bronquios principales. Provoca una dilatación de la luz esofágica previa a la estenosis

• No lesiones secundarias en parénquimas pulmonares. Múltiples bullas de pequeño tamaño subpleurales en ambos vértices pulmonares. Mediastino centrado, no adenopatías mediastínicas.

• Ábdominopélvico. • Lesión hepática hipodensa, que no capta contraste, en segmento 7,

subdiafragmática, compatible con pequeño quiste. Valorar en controles sucesivos.

• No lesiones secundarias a nivel óseo. Resto SHP.

• Conclusión: Neoplasia de esófago conocida. Estudio extensión negativoEstudio extensión negativo

15-oct-2013: PEG• Se inicia soporte nutricional

con nutrición parenteral periférica por afagia severa a sólidos y líquidos.

• Bajo control fluoroscópico, se realiza gastrostomía percutánea, dejando catéter multiperforado para alimentación enteral.

Evolución de PEG

• Presenta insuficiencia renal insuficiencia renal aguda de origen prerrenalaguda de origen prerrenal, que mejora tras fluidoterapia.

• Se coloca reservorio y en control de RX tórax se evidencia neumotóraxneumotórax derecho por lo cual se colocó drenaje torácico con resolución del cuadro.

Dic-2013: 2ª Gastroscopia(ecoendoscopia)• A 29 cm de arcada dentaria: estenosisestenosis con

mucosa de aspecto normal• Desde 29 a 34 cm de arcada dentaria:

disminución del calibre de la luz que dificulta el paso del endoscopio sin impedirlo, con mucosa pálida, con fibrina adherida, probablemente secundario a cambios post-radioterapiacambios post-radioterapia, sin tejido neoplásico.

Diagnóstico: Reestadiaje de tumor esófago/cardias post-tratamiento. Exploración insatisfactoriainsatisfactoria por estenosis

• BIOPSIA: FRAGMENTOS SUPERFICIALES DE MUCOSA ESOFÁGICA, SIN LESIONES EN EL MATERIAL REMITIDO.

Tratamiento Onco

• Ante carcinoma epidermoide de esófago TxNxMo (imposibilidad de ecoendoscopia por estenosis completa) se decide tto QT/RTQT/RT concomitante.

• El 11/10/13 inicia esquema quimioterápico con Cisplatino-5 Flurorouracilo

• El 17/10/13 inicia radioterapia

Dic-2013: 2º TAC

• Torácico: • Mediastino centrado sin formaciones ganglionares • Engrosamiento ya conocido de pared del tercio medio esofágico, con Engrosamiento ya conocido de pared del tercio medio esofágico, con

importante estenosis de la luzimportante estenosis de la luz, compatible con neoplasia esofágica. Contacta ligeramente con la pared aórtica y con las paredes posteriores de los bronquios principales.

• Ha aparecido una banda de atelectasiaatelectasia en el segmento posterobasal del lóbulo inferior derecho con presencia de múltiples imágenes pseudonodulares confluentes sugestivas de infiltrados alveolares de infiltrados alveolares

• Abdominopélvico:• Hígado de tamaño y morfología normal con imagen subcentimétrica

hipodensa sugestiva de quiste en segmento 7 sin cambios con respecto a estudio previo

• No se observan signos de infiltración ósea metastásica.

Feb-2014: 3er TAC

• EngrosamientoEngrosamiento más evidentemás evidente de la pared posterior del esófago en su porción más distal, a completar con estudio endoscópico. Dilatación Dilatación de la luz del tercio superiorde la luz del tercio superior del esófago. Mediastino centrado sin crecimientos ganglionares.

• No derrames pleural o pericárdico, ni signos de afectación metastásica intraparenquimatosa pulmonar. Atelectasias posterobasales en LID y en la vertiente más interna e inferior del contralateral, con desaparición de los infiltrados de aspecto alveolar que existían previamente .

• Abdomino-pélvico: SHP

Feb-2014: 3ª Gastroscopia• A nivel de cambio de mucosas se

aprecia estenosis de la luz esofágica estenosis de la luz esofágica que impide el paso del endoscopioque impide el paso del endoscopio. Mucosa de aspecto fibroso, dura a la toma de biopsias que podría sugerir como primera posibilidad estenosis actínica sin poder descartar recidiva neoplásica.

Diagnóstico: Estenosis post-radioterapia. A descartar recidiva neoplásica

• BIOPSIA: FRAGMENTOS SUPERFICIALES DE EPITELIO ESCAMOSO SIN DISPLASIA. NO SE OBSERVA ESTROMA.

Marzo-2014: Dorsalgia RM COLUMNA

• Cervical:• Osteofitos en la porción

posterolateral derecha de los platillos de C5, C6 y C7. Signos de deshidratación de disco, en C5-C6 y C6-C7, sin compresión radicular ni medular.

• Dorsal: • Alineación vertebral en el plano

sagital, SHP a nivel óseo. Por tanto, se descarta la sospecha se descarta la sospecha diagnóstica de metástasisdiagnóstica de metástasis referida en la propuesta

• Pequeñas hernias intraesponjosas en los platillos de las últimas vértebras de este segmento.

• Lumbar: SHP

Marzo-14: TEGD

• EstenosisEstenosis del esófago cervical, con dilatación preestenótica. La estenosis es segmentaria, y ha disminuidoha disminuido de longitud respecto a estudio del 9/2013.

• Correcto paso de contraste a estómago, antro y bulbo duodenal.

• CONCLUSIÓN: ESTENOSIS EN ESÓFAGO MEDIO.

Abril-2014: PET/TAC• Depósitos patológicos

del trazador en territorios ganglionares ganglionares paratraqueal paratraqueal derecho e izquierdo.

• Captación de glucosa en el tercio inferior del tercio inferior del esófagoesófago, con elevado consumo glicolítico en relación con posible recidiva local.

• CONCLUSIÓN: captación en el tercio distal del esófago en relación con recidiva recidiva locallocal. Adenopatías paratraqueales.

Cáncer de EsófagoCáncer de Esófago

Cáncer más frecuentea nivel mundial

ªª causa de muerte por cáncer a nivel mundial

Irresecable al diagnóstico

Cáncer de Esófago

• Carcinoma de células escamosas

• Adenocarcinoma(90% de las neoplasias de esófago)

Edad promedio años

Carcinoma de células escamosas

Localización

Adenocarcinoma

FACTORES DE RIESGOTabacoRadioterapia

Para Carcinoma de c. escamosas: AlcoholAcalasiaLesión por cáusticosSd. Plummer-VinsonConsumo de bebidas calientes en extremo

Para ADC:Esófago de BarretReflujoObesidadBetabloqueantes, aminofilinas, anticolinérgicos

Síntoma:

Disfagia

Pruebas diagnósticas

Esofagograma contrastado

Gastroscopia

Estadiaje:

T4a resecableT4b no resecable

Estadiaje

Supervivencia a los 5 años

• Estadio 0 95%• Estadio I 50-80%• Estadio IIA 30-40%• Estadio IIB 10-30%• Estadio III 10-15%• Estadio IV Expectativa de vida <1año

TRATAMIENTO

Cirugía

Cirugía mínimamente invasiva

Cirugía convencional

Neoadyuvancia

Quimio-radioterapia (EEUU)

Quimioterapia (UE)

Adyuvancia

• Quimioterapia

• Radioterapia

• Quimio-radioterapia

INTRODUCCIÓN El cáncer de esófago es el cuarto tumor digestivo más frecuente. Pese a ello, no existe ningún programa de screening eficaz en población sana y nuestras únicas armas de prevención son la

evitación de los factores de riesgo, fundamentalmente el tabaco y el alcohol y favorecer una alimentación sana.

DESCRIPCIÓN SUCINTA DEL CASO

Varón de 51 años, fumador, acude a consulta por referir dorsalgia de 3 semanas de evolución de carácter nocturno. En la exploración destaca contractura paravertebral derecha. Diagnosticamos dorsalgia aguda y recomendamos antiinflamatorios y relajante muscular. Un mes más tarde persiste misma clínica asociándose

disfagia y dolor epigástrico, por lo que inició omeprazol con mejoría parcial. Solicitamos analítica sanguínea donde destaca marcador CEA (Antigeno carcinoembrionario) de 8.6 ng/mL y

ecografía abdominal, sin hallazgos patológicos. Ante estos resultados y la persistencia de la clínica en consulta posterior solicitamos transito esófago-gastro-duodenal donde se observan cambios sugerentes de

neoplasia (bordes irregulares con defectos de repleción). Tras gastroscopia con biopsia se confirma carcinoma escamoso de esófago y se inicia quimio y radioterapia y gastrostomía por afagia.

ESTRATEGIA PRÁCTICA DE ACTUACIÓN Repasamos la estrategia de actuación ante dorsalgia aguda y disfagia. Ante un paciente con

esta clínica debemos realizar una detallada anamnesis (edad, características, duración y evolución del dolor y disfagia, historia de cáncer, pérdida de peso.) y una buena exploración

física. El dolor de espalda es uno de los síntomas más comunes de consulta en Atención Primaria, en su mayoría son episodios autolimitados, sin embargo, en raras ocasiones son un

síntoma de una enfermedad grave. En nuestro caso, nos hizo sospechar una patología subyacente la asociación de disfagia, el marcador CEA elevado (específico de tumores de estirpe

epitelial), además de ser fumador, su edad y el dolor nocturno.

Palabras-clave empleadas en la búsqueda bibliografía: Cáncer de esófago, dorsalgia, disfagia, antígeno carcinoembrionarioBibliografía: Bagaria B, Sood S, Sharma R, Lalwani S. Comparative study of CEA and CA19-9 in esophageal, gastric and colon cancers individually and in combination (ROC curve analysis). Cancer Biol Med. 2013 Sep;10(3):148-57. Chou R1, Qaseem A, Snow V. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91.

CUANDO UNA DORSALGIA PASA A TENER UN MAL PRONÓSTICOSebastián R. García de León Chocano, MIR-3 MFyC, Silvia Pérez López, MIR-1 MFyC, Rahalf Martín Pineda Coronel, MIR-4 MFyC, Francisca Rivera Casares, Medico Adjunto Centro de trabajo: Centro de Salud Fuensanta, Valencia.