crup, seminario
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Seminario
Crup
Candice Bjornson L, W David Johnson
La mayoría de los niños que se presentan con inicio agudo de la tos barky, estridor y tiraje de la pared tiene crup. Una
historia clínica y examen físico es el mejor método para confirmar el diagnóstico y para descartar trastornos alternativa
potencialmente grave, como traqueítis bacteriana y otras causas poco comunes de la obstrucción de vías aéreas
superiores. La epinefrina entregado a través de un nebulizador es afectante para el alivio temporal de los síntomas de
la obstrucción de las vías respiratorias. Los corticoides son el pilar del tratamiento, y los beneficio se ve en los niños
con todos los niveles de severidad del crup, incluyendo los casos leves.
El crup es una enfermedad infantil común que se
caracteriza por la aparición repentina de una tos ronca
distintivo que suele ir acompañada de estridor, ronquera
y dificultad respiratoria como resultado de obstrucción
de la vía aérea superior. Aunque la mayoría de los niños
con crup se considera que tienen una enfermedad leve y
de corta duración, la angustia y los trastornos que sufren
las familias es bien conocida. Tal vez este malestar es
debido a la naturaleza del crup: la presentación es tan
insólito y aterrador y afecta principalmente a niños de
corta edad, con síntomas que suelen empeorar durante
las primeras horas de la mañana. Históricamente, antes
del advenimiento del tratamiento con corticoides y
adrenalina racémica para el crup grave, la intubación,
traqueotomía, y la muerte fueron los resultados típicos.
El tratamiento ha evolucionado a partir de métodos
bárbaros, incluyendo hemorragia y la aplicación de
sanguijuelas, a través de calderas de vapor (olla de agua
hirviendo), salas de vapor, niebla y tiendas de campaña,
en la práctica actual, basada en la evidencia de los
corticosteroides y adrenalina administrados con
nebulizador.
Muchas preguntas sin respuesta puede permanecer. ¿Por
qué son los síntomas de crup empeora en la noche?
¿Qué predispone a algunos niños al crup graves y otros
con una tos ronca leve? ¿Cómo se explica la cumbre
bianual obstinadamente previsible en la ocurrencia del
crup? Es la causa del crup evolucionando a medida que
se identificaron nuevos virus desencadenantes? Es la
traqueítis bacteriana una nueva complicación emergente
del crup? En este Seminario, se resumen los trabajos más
recientes publicados sobre la epidemiología, diagnóstico
y tratamiento de esta enfermedad infantil importante y
proponer vías de futuro de la investigación para la
exploración.
Epidemiología, curso clínico y fisiopatología
El crup es una de las causas más frecuentes de
insuficiencia respiratoria aguda en niños pequeños. La
enfermedad afecta principalmente a los de edades
comprendidas entre 6 meses y 3 años, con un pico de
incidencia anual en el segundo año de vida de casi el
5%. Sin embargo, el crup se produce en los bebés de tan
sólo 3 meses de edad y en adolescentes. Aunque es raro,
los adultos también pueden desarrollar síntomas de
crup. Los niños son más susceptibles que las niñas de la
enfermedad, con un total de hombres y predominio en
mujeres de 1.4 / 1.2 En América del Norte, el crup tiene
picos de temporada a finales de otoño (septiembre a
diciembre), pero los casos son reconocidos en todo el
año, incluso durante el verano. En los años impares, el
número de niños ingresados con crup durante la
temporada alta es de aproximadamente 50% más que
en los años pares, que se correlaciona estrechamente con
la prevalencia de infección por el virus de la
parainfluenza en la comunidad (Norte América).
Inicio de los síntomas suele ser brusca y la mayoría suele
ocurrir en la noche, anunciado por la aparición de una
tos ronca muy característico y distintiva. Un Estridor,
ronquera, dificultad respiratoria se ven con frecuencia,
como resultado de la obstrucción de la vía aérea
superior. Estos síntomas son frecuentemente precedidos
por síntomas de las vías respiratorias no especificó de 12
a 48 h antes del desarrollo de la tos ronca y dificultad
para respirar. Los síntomas del crup son generalmente de
corta duración, con cerca de 60% de los niños que
muestra la resolución de su tos ronca dentro de las 48 h.
Sin embargo, algunos niños siguen teniendo síntomas
hasta por 1 semana
Los síntomas del crup casi siempre empeoran durante las
horas nocturnas, y en nuestra experiencia con fluctúate
severidad, dependiendo de si el niño se agita o calma.
No sé por qué síntomas de crup suelen empeorar por la
noche, pero una explicación plausible fisiológicamente
podría recaer en las fluctuaciones circadianos conocido
en el cortisol sérico endógenos, las concentraciones de
los cuales pico aproximadamente 08:00 horas y llegar a
una depresión entre 23:00 horas y las 04:00 h. En el
asma, otras enfermedades más prevalentes en la que los
síntomas nocturnos en general, prevalecen mecanismos
postulados incluyen los efectos perjudiciales de las vías
respiratorias de enfriamiento nocturno, reflujo
gastroesofágico, y el aumento de la inflamación del
tejido, además de los efectos del cortisol en plasma
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endógenos y el ciclo de epinefrina. Tal vez los factores
fisiológicos similares están en juego en el crup
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se realizaron búsquedas en la Cochrane Library y
Medline con los términos "crup",
"laringotraqueobronquitis aguda", "laringotraqueitis
aguda", y "crup espasmódico", sin restricciones de fecha
o idioma. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios,
estudios originales, revisiones críticas, y meta-análisis de
todos los tratamientos para el crup. También se refiere a
las publicaciones de mayor frecuencia se hace referencia
e importante. Además, se revisaron las bibliografías de
los informes de identificación de gran relevancia por la
búsqueda original y de nuestras bases de datos
bibliográficas propias.
Los síntomas de crup resultado de la obstrucción de las
vías respiratorias superiores causada por una infección
viral aguda, la mayoría normalmente parainfluenza tipos
1 y 3. Otros virus implicados en la enfermedad incluyen
la gripe A, influenza B, adenovirus, virus sincitial
respiratorio y metapneumovirus. En el trabajo
publicado, una fuerte asociación se ha descrito entre
ambos metapneumovirus humano y la infección por
coronavirus HCoV-NL63 y crup en los niños. Ya sea que
estén surgiendo nuevos patógenos se desconoce. Sin
embargo, una posibilidad probable es que el creciente
número de virus visto en asociación con crup es
simplemente un reflejo de las mejoras en los métodos de
detección. Se está trabajando para desarrollar una
vacuna eficaz contra el virus de la parainfluenza.
La difteria laríngea es una de las causas históricas bien
conocidas del crup, la aparición de lo que ahora es muy
poco frecuente en poblaciones vacunadas. Sin embargo,
los brotes de crup diftérica se han reportado en series de
casos de Rusia y la India. El sarampión sigue siendo una
causa importante de crup en los niños no vacunados. El
tratamiento con vitamina A ha sido evaluado y
reportado para ser eficaz para la prevención de
infecciones secundarias, especialmente de crup, en niños
con sarampión grave. La rareza del crup asociadas con el
sarampión y la difteria en los niños vacunados sugiere
que el progreso sustancial alguno en el mundo en
desarrollo con los programas de inmunización siguió
agresiva contra estos patógenos.
La infección por un patógeno reconocido conduce a las
vías respiratorias generalizadas inflamación y edema de
la mucosa de las vías respiratorias superiores, incluyendo
la laringe, la tráquea y los bronquios, a continuación,
necrosis epitelial y la muda. Virus de la parainfluenza
también activa la secreción de cloro e inhibe la
absorción de sodio a través del epitelio traqueal,
contribuyendo a edema de vías aéreas. La región
subglótica se estrecha y los resultados en la tos ronca, el
flujo de aire turbulento y estridor, tiraje y la pared
torácica. El estrechamiento adicional puede dar lugar a
asincrónica en la pared torácica y el movimiento
abdominal, fatiga, y finalmente, a la hipoxia,
hipercapnia y la insuficiencia respiratoria
¿Por qué algunos niños desarrollan síntomas graves o
episodios recurrentes del crup, mientras que otros
presentan síntomas leves o incluso puede ser
asintomática cuando se enfrentan a la misma infección?
Quizás la anatomía individual juega un papel, ya que
algunos niños tienen un espacio más estrecho
intrínsecamente subglótica. Los factores individuales
inmunes pueden ser importantes también, con un rango
de severidad de la respuesta inflamatoria a la infección.
El pico de incidencia del crup a la edad de 2 años es
también algo inexplicable y que podría ser atribuible a
una mayor exposición a patógenos virales en
combinación con menor espacio subglótico el niño,
dejando a un mayor riesgo de estrechamiento de las vías
respiratorias. El trabajo actual publicados sobre estos
temas no menciona estas cuestiones.
Aunque la mayor preocupación para los médicos y los
padres es el potencial de dificultad respiratoria grave , la
morbilidad y la mortalidad, la mayoría de los niños
tienen síntomas leves de corta duración. De todos los
niños que se presentan a 24 departamentos de
emergencia general en la provincia de Alberta, En
Canadá, alrededor del 85% se consideraron para tener
crup leve y menos del 1% que tienen crup grave (datos
no publicados). Aunque la mayoría de los niños tienen
síntomas muy leves, la aparición súbita de síntomas de
crup durante la noche hace que muchos padres para
llevar a sus hijos a un servicio de urgencias. De acuerdo
con estos hallazgos, menos del 5% de los niños con crup
son ingresados en el hospital en los estudios de base
poblacional. De aquellos con crup que son admitidos,
3.1% están intubados. La mortalidad parece ser muy
raro. Por extrapolación de los datos de varias fuentes, se
estima una tasa de mortalidad de aproximadamente 1 en
30 000 casos.
El diagnóstico diferencial
En un niño que presenta con signos y síntomas clásicos
del crup, los diagnósticos alternativos son poco
frecuentes (panel). Sin embargo, los médicos deben
mantenerse alerta debido a otras enfermedades graves
pueden presentarse con estridor y dificultad respiratoria.
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Panel: El diagnóstico diferencial de crup
La epiglotitis
La traqueítis bacteriana
Aspiración de cuerpos extraños
Traqueal
Esofágica
Absceso retrofaríngeo
Absceso periamigdalino
Edema angioneurótico
Reacción alérgica
Difteria laríngea
La traqueítis bacteriana es una infección grave,
bacteriana potencialmente mortal que puede surgir
después de una infección viral aguda del tracto
respiratorio. El niño generalmente tiene una enfermedad
leve a moderada durante 2-7 días, pero luego se
convierte en aguda. Si son febriles, tienen un aspecto
tóxico (es decir, mira mal y han reducido la interacción
con su entorno), y no responden favorablemente al
tratamiento con adrenalina nebulizada, traqueítis
bacteriana debe ser considerada. El tratamiento incluye
una estrecha vigilancia de las vías respiratorias y
antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa,
debido a la intubación y asistencia respiratoria puede ser
necesaria durante las primeras etapas del tratamiento,
cuando secreciones traqueales gruesa puede ocluir la vía
respiratoria. El patógeno aislado con mayor frecuencia
es el Staphylococcus aureus, pero otros incluyen
estreptococo del grupo A, Moraxella catarrhalis,
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
Las bacterias anaerobias han sido cultivadas a partir de
las secreciones traqueales de los niños con traqueítis
Un segundo diagnóstico alternativo potencialmente
peligroso para la vida es la epiglotitis. Esta enfermedad
es rara vez visto, debido a la inmunización generalizada
contra H. influenzae B. La aparición repentina de fiebre
alta, salivación, disfagia, la ansiedad, y una preferencia
para sentarse en posición vertical y en la posición
denominada inhalación (es decir, sentado delante con la
cabeza ampliada) para abrir la vía aérea debería llevar a
la consideración de la epiglotitis, así como una tos que
no tiene el característico sonido del crup. En el caso de
la epiglotitis es posible la traqueítis bacteriana, el aspecto
más importante del tratamiento es el mantenimiento de
una vía aérea segura por un médico altamente
cualificado en la gestión de las vías respiratorias
Otras causas muy raras de estridor que se deben
considerar en niños con síntomas de crup atípicos
incluyen la aspiración de cuerpo extraño en la vía aérea
superior o esófago, periamigdalino o absceso
retrofaríngeo, angioedema, la difteria y la laringe. En el
caso de la aspiración de cuerpo extraño, el comienzo
suele ser repentino, sin pródromos o fiebre (a menos
que ocurra una infección secundaria). Ronquera y tos
seca son por lo general ausentes. La disfagia puede estar
presente y estridor se observa de forma variable. Los
niños que tienen estridor secundario a la presencia de un
cuerpo extraño por lo general se presentan con una
historia clara de la ingestión. Periamigdalino o absceso
retrofaríngeo podría presentar con disfagia, babeo,
estridor, disnea, taquipnea, Ness rigidez en el cuello, y
adenopatía cervical unilateral, y una radiografía lateral
de cuello puede mostrar edema posterior de la faringe y
las vértebras cervicales retroflexión. El edema agudo de
angioneurótico o reacción alérgica puede presentar a
cualquier edad y con el rápido inicio de la disfagia y
estridor y las posibles manifestaciones cutáneas alérgicas
como urticaria. Los niños pueden tener antecedentes de
alergia o un ataque anterior. La difteria laríngea se ha
planteado históricamente en las personas de todas las
edades, y un registro de vacunación inadecuada puede
ser visto. Por lo general, un pródromo de síntomas de la
faringitis y se tomó nota de inicio es gradual a lo largo
de 2-3 días. La fiebre de bajo grado es la ronquera
presente y tos ocurrir junto con estridor inspiratorio y
disfagia, y la faringitis membranosa característica se
observa en el examen físico
Diagnóstico y pruebas complementarias
El crup es un diagnóstico clínico. Las características clave
incluyen comienzo agudo de una tos ronca sello-como,
estridor, ronquera y dificultad respiratoria. Los niños
pueden tener fiebre, a veces llegando a una temperatura
de hasta 40 °C. Sin embargo, no deben aparecer ni baba
tóxicos. Las pruebas de laboratorio no son necesarios
para confirmar el diagnóstico en un niño que presenta
con las características clínicas típicas del crup, pero si las
pruebas se consideren necesarias que debe aplazarse si el
niño tiene dificultad respiratoria. En particular, las
pruebas rápidas de antígenos y cultivos virales no ayuda
en el manejo de rutina de un niño con crup agudo
Del mismo modo, los estudios radiológicos no son
recomendables en un niño que tiene una historia típica
del crup y que responde adecuadamente al tratamiento.
Las radiografías no se indica si hay un cuadro clínico de
epiglotitis o traqueítis bacteriana. En los niños en los que
el diagnóstico es incierto, sin embargo, una radiografía
de los tejidos blandos del cuello anteroposterior y lateral
puede ser útil en el apoyo a un diagnóstico alternativo.
Si las radiografías se obtienen, sin embargo, la epiglotitis
es sugerida por una epiglotis engrosada y los pliegues
aritenoepiglóticos. El absceso retrofaríngeo es indicado
por abultamiento de tejidos blandos de la faringe
posterior. Traqueítis bacteriana puede manifestarse
como un contorno irregular traqueal o una membrana
que abarca la tráquea. Sin embargo, las radiografías
también pueden ser completamente normales en los
niños con estos diagnósticos. Si las radiografías son
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justificada por un cuadro clínico atípico, el niño debe ser
estrechamente monitoreados durante la proyección de
imagen por personal especializado con el equipo
adecuado manejo de vía aérea por obstrucción de las
vías respiratorias pueden empeorar rápidamente
Vigilancia cardiorrespiratoria, incluyendo oximetría de
pulso continua, está indicado en niños con crup grave,
pero no es necesario en los casos leves. Además, los
niños sin crup grave de vez en cuando podría haber baja
saturación de oxígeno, presumiblemente como resultado
de la participación intrapulmonar de su infección viral,
por lo que la evaluación continua del estado clínico
general es importante.
Evaluación de la gravedad
La determinación de la gravedad de la enfermedad se
basa en la evaluación clínica. Varios métodos propuestos
para la evaluación objetiva del distrés respiratorio en
niños con crup son imprácticos o insensibles a cambios
en toda la gama de severidad de la enfermedad. En
consecuencia, en los ensayos clínicos de la eficacia del
tratamiento, las medidas de resultado han recurrido
principalmente a la puntuación clínica y el uso de
atención de salud. A pesar de estos índices son útiles
para estudios de investigación, ninguno ha demostrado
para mejorar la atención clínica de rutina, al menos en
parte, porque no son confiables cuando se utiliza por
una amplia gama de médicos. Características útiles en la
evaluación clínica habitual de los niños con crup como
se indica en la figura
Cuidados generales
El consenso general es que los niños con crup debe ser lo
más cómoda posible, y los médicos deben tener especial
cuidado durante la evaluación y el tratamiento no para
asustar o molestos porque les causa agitación
considerable empeoramiento de los síntomas. Sentado
cómodamente al niño en el regazo de un padre o
cuidador suele ser la mejor manera de disminuir la
agitación.
Aunque no se encontró ninguna evidencia publicada que
el oxígeno se debe administrar a los niños que muestran
signos de dificultad respiratoria, un amplio consenso
indica que el tratamiento con oxígeno es beneficioso en
esta circunstancia. El oxígeno generalmente se puede
administrar sin causar que el niño se agite a través de un
tubo de plástico con la apertura a cabo dentro de unos
pocos centímetros de la nariz y la boca (conocido como
escape de oxígeno).
Humidificar el aire
El tratamiento del crup con aire humidificado no es
eficaz, a pesar de su larga historia de uso. La
humidificación del aire no es completamente benigna ni
mejorar la dificultad respiratoria. Una revisión
sistemática de los hallazgos de los tres ensayos
controlados aleatorios de tratamiento de aire
humidificado en situaciones de emergencia en un total
de 135 niños con crup leve ha moderado de la
conclusión de que no había diferencia en esta
puntuación del crup después de dicho tratamiento. Esta
revisión sistemática no incluyó un ensayo controlado
aleatorio más de 140 niños con crup moderado a grave
en un departamento de emergencia pediátrica que
fueron asignados aleatoriamente a tres grupos: estándar
tradicional humidificado y escape de oxígeno, 40% de
oxígeno la humidificación, o 100% oxígeno la
humidificación con un tamaño de partícula generada
objetivo de la laringe. La medición de la humidificación
y el escape de oxígeno mostró que esta técnica no
aumentar la humedad por encima de la del aire
ambiente de la habitación, por lo tanto la efectividad
que actúa como un grupo con placebo. Los hallazgos no
mostraron diferencias en esta puntuación del crup, el
tratamiento con epinefrina o dexametasona, o la
admisión al hospital o cuidado médico adicional entre
los tres grupos
Aparte de la falta de señalar beneficio, varias dificultades
potenciales con la administración de los humidificadores
de aire han sido identificados. El aire caliente
humidificado puede causar lesiones por escaldaduras, las
tiendas de campaña puede dispersar la niebla hongos y
mohos en el medio ambiente si no se limpian
correctamente, y lo más importante, tiendas de
campaña del vapor es frío y húmedo y separar al niño
de los padres, que por lo general hace que se agita y se
empeora sus síntomas.
El Heliox
El helio es un gas inerte de baja densidad sin efectos
inherentes farmacológica o biológica. La administración
de la mezcla de helio y oxígeno (heliox) a los niños con
dificultad respiratoria severa puede reducir su grado de
dificultad ya que el gas helio de densidad más baja
(nitrógeno frente) disminuye la turbulencia flujo aéreo a
través de las vías respiratorias estrechas. El heliox se
comparó con epinefrina racémica en un estudio
prospectivo, aleatorizado y controlado de 29 niños con
crup moderado a grave que habían recibido tratamiento
con oxígeno y humidificación y methasone
dexametasona intramuscular. Los resultados clínicos
incluyeron una puntuación del crup clínica, saturación
de oxígeno y frecuencia cardíaca y respiratoria. Ambos
heliox y epinefrina racémica se asociaron con mejoras
similares en la puntuación del crup en el tiempo.
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Figura: Algoritmo para el manejo del crup en el ambulatorio
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Los resultados de un segundo estudio prospectivo,
aleatorizado, doble ciego, controlado en 15 niños con
crup leve que acudieron a un servicio de urgencias indica
una tendencia hacia una mayor mejora en una
puntuación del crup clínica en el grupo de heliox versus
el grupo de aire enriquecido con oxígeno, aunque las
puntuaciones no difieren significativamente.
Sin embargo, como el heliox aún no se ha demostrado
que ofrecen una mayor mejora que los tratamientos
estándar y pueden ser difíciles de usar en manos
inexpertas, hay razones suficientes para recomendar su
uso general en niños con crup grave. Además, hay
limitaciones prácticas para el uso de heliox, incluida la
concentración limitada fraccionada de oxígeno inspirado
en un niño con hipoxia significativa.
Farmacoterapia
En la siguiente sección, revisaremos el uso de dos
tratamientos convencionales, los corticosteroides y la
adrenalina y varias otras categorías de medicamentos,
tales como antipiréticos, analgésicos, antibióticos, los
agonistas β, y descongestionantes. La razón para la
revisión de este último grupo de fármacos es que,
aunque estos tratamientos no son recomendables, a
veces se utiliza en niños con crup.
Los corticosteroides
Los corticosteroides tienen una larga historia de uso en
niños con crup, evidencia de su efectividad para el
tratamiento del crup es claro (tablas 1-4). Los niños con
crup grave e insuficiencia respiratoria inminente que son
tratados con corticosteroides tienen una reducción cinco
veces en la tasa de intubación, si están intubados, siguen
siendo ventilado por alrededor de un tercio de tiempo
menos y tienen un riesgo siete veces menor de
reintubación que los pacientes no tratados con estos
fármacos. En los pacientes con crup moderado a grave
que son tratados con corticosteroides, una reducción
promedio de 12 horas en el tiempo de permanencia en
el servicio de urgencias o al hospital, una reducción del
10% en la proporción absoluta tratados con adrenalina
nebulizada, y una reducción del 50% por tanto el
número de visitas e ingresos para el tratamiento.
En comparación con los niños no tratados con
corticoides, los que tienen crup leve que son tratados
con estos fármacos son un 50% menos probabilidades
de regresar para recibir atención médica debido a los
síntomas en curso y perder el sueño un 30% menos en
el curso de su enfermedad, y sus padres reportan menos
estrés que tienen los padres de los niños no tratados con
corticosteroides. El tratamiento con estos fármacos
también produce pequeñas pero clínicamente
importantes beneficios económicos en la sociedad (de la
familia y el sistema de atención de salud), resultando en
un ahorro total de 21 $CAN por niño. Los beneficios
del tratamiento de niños con crup leve surjan
independientemente de la duración de los síntomas del
niño o la gravedad de la enfermedad
Hasta la fecha, sin efectos adversos han sido asociados
con el uso de los corticosteroides en niños con crup. Sin
embargo, surgen dificultades cuando se trata de
identificar y probar que rara efectos adversos se
presentan con cualquier tratamiento farmacológico, por
lo que, permaneciendo atentos a esta posibilidad es
importante.
Vía de administración
La mejor vía de administración de corticosteroides en
niños con crup se ha investigado ampliamente.
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La vía oral o intramuscular es o equivalente o superior a
la inhalación. La adición de budesonida inhalada a la
dexametasona oral en los niños ingresados con crup no
confiere ninguna ventaja adicional. En dos ensayos en
los que se comparó la administración oral e
intramuscular de dexametasona, ninguna diferencia se
registró en la resolución de los síntomas de crup, a
cambio de asistencia médica, hospitalización o
tratamiento adicional con corticosteroides o epinefrina.
Los resultados de un estudio que compara dexametasona
intramuscular a la betametasona oral señaló diferencias
no esta en la reducción de la puntuación del crup
después del tratamiento, la hospitalización, el tiempo de
resolución de los síntomas, o cambio de la atención
médica.
Estudios en los que los corticosteroides se han
administrado por vía oral han incorporado
principalmente dexametasona. Dos estudios
comparativos se han publicado de antidiabéticos orales
en el tratamiento del crup. En la primera, la de una dosis
oral de prednisona fue comparada con la dexametasona,
y los resultados mostraron la superioridad de la
dexametasona en la reducción de las tasas de
rendimiento de la atención médica. En el segundo
estudio, la dexametasona oral en comparación con
prednisona oral, no se observaron diferencias en la
reducción de la puntuación del crup o tasas de cambio
de la atención médica. Una consideración más práctica
podría ser que la dexametasona oral se asocia con
menos vómitos que la prednisona oral, ventaja
sustancial.
Aspectos prácticos también debe ser considerado. Por
ejemplo, para un niño con vómitos persistentes, vía
inhalatoria o intramuscular para la entrega de la droga
podría ser preferible. En los casos de dificultad
respiratoria severa, la administración oral puede ser más
difícil para el niño de tolerar que una dosis por vía
intramuscular. En un niño con la hipoxia, la disminución
de la perfusión del tejido intestinal y locales pueden
alterar la absorción por vía oral o intramuscular,
respectivamente. En estos casos, la vía inhalatoria deben
ser consideradas y también permitiría la administración
de oxígeno o adrenalina racémica al mismo tiempo. El
costo de cada ruta tratamiento también debe ser
pensado
De dosificación de fármacos
Con respecto a la dosis de corticosteroides, dos
cuestiones importantes deben ser hechas. En primer
lugar, es una dosis de dexametasona suficiente o se
requiere varias? En segundo lugar, ¿cuál es el tamaño
adecuado de la dosis de dexametasona: 0,15 mg / kg,
0,30 mg/kg o 0,60 mg/ kg? No se encontraron ensayos
aleatorios a través de la búsqueda bibliográfica en la que
las dosis únicas y múltiples de los corticosteroides se
compararon. Publicado ensayos aleatorios de la eficacia
de los corticosteroides son más o menos divididos en
cuanto al uso de cualquiera de las dosis de uno o varios.
Teóricamente, ya que los síntomas de crup mayoría de
los niños se resuelven dentro de las 72 h, y la duración
del especulado efecto contra la inflamacion de la
dexametasona es de 2-4 días, la necesidad de una
segunda dosis que parece poco probable en la mayoría
de los niños con el trastorno.
La dosis convencional de dexametasona se considera
0,60 mg/kg. Por otra parte, las dosis de 0,30 y 0,15
mg/kg se han propuesto. Pruebas conflictivas para el
tamaño de la dosis es suministrada por un meta-análisis
y el hallazgos de cuatro ensayos aleatorios. En el meta-
análisis de seis estudios de los niños ingresados en el
hospital, la mayor dosis de hidrocortisona equivalentes
utiliza la más alta es la proporción de niños que
respondieron al tratamiento con corticosteroides en
comparación con el placebo. Sin embargo, desde el
diseño de todos los estudios incluidos Ered esta, la
posibilidad de sesgo existe. Por otro lado, otros cuatro
estudios en los que estas dosis de dexametasona oral
fuero comparadas han sido publicados, un rango de
severidad del crup de hospitalización y ambulatorios,
tanto en total (tabla 4). Ninguno de los ensayos fue
diseñado como un estudio de no inferioridad y todos
tenían muestras pequeñas, pero ninguno de los cuatro
estudios mostraron una diferencia significativa en las
medidas de resultado primarias entre el tamaño de la
dosis de corticosteroides. Los resultados de estos cuatro
ensayos controlados aleatorios indican una dosis de 0,15
mg/kg puede ser suficiente, mientras que el meta-análisis
sistemático de revisión de seis estudios indica una dosis
más alta podría proporcionar mayor beneficio de los
niños con una enfermedad más grave
Riesgos de los corticosteroides
Aunque el tratamiento con esteroides de los niños con
crup generalmente se sabe que es segura, existen
problemas potenciales con respecto a los posibles
eventos adversos. En primer lugar, los niños tratados
con esteroides después de la exposición al virus de la
varicela pueden tener un mayor riesgo de desarrollar
complicaciones de la varicela, tales como enfermedad
diseminada o sobreinfección bacteriana. Publicado
estudios de casos y controles frente a este tema han
dado resultados conflictivos. Considerando que en un
estudio, un aumento en el riesgo de varicela complicada
en niños inmunocompetentes tratados con esteroides se
señaló, en otro hallando esta música no se veía. La FDA
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de los EE.UU. Administración de Drogas y la Academia
Americana de Pediatría y la Academia Americana de
Alergia e Inmunología aconseja prudencia en el uso de
esteroides en niños que han estado expuestos al virus de
la varicela. En un tema relacionado, existe una
preocupación potencial que el uso de corticosteroides
podría prolongar la excreción del virus, sin embargo, no
hemos podido encontrar evidencia de que trata este
tema
Con el tratamiento con esteroides, las complicaciones
potenciales que aún no han sido probadas incluyen
traqueítis bacteriana, neumonía y hemorragia
gastrointestinal. La traqueítis bacteriana se ha propuesto
estar relacionado con la disfunción inmune previamente
insospechada. Con respecto a la neumonía, en una
revisión retrospectiva de 3.577 pacientes
inmunodeprimidas con trasplante de células madre, el
factor más importante asociado con el desarrollo de
neumonía parainfluenza con la dosis de corticosteroides
en el momento de la adquisición de la infección.
Sangrado gastrointestinal parece ser poco probable en
niños sanos, pero puede ser más preocupante en un niño
con una enfermedad grave que requiere atención en la
unidad de cuidados intensivos, intubación endotraqueal,
y repetidas dosis altas de esteroides.
La epinefrina
En los niños con crup moderado a grave, el tratamiento
con epinefrina a través de un nebulizador tiene una
larga historia y ha sido bien estudiado (cuadro 5). Uso
de comparaciones históricas, la administración de
epinefrina en niños con crup grave se ha reportado que
han reducido el número necesidad de intubación o
traqueotomía por una cantidad sustancial. La epinefrina
racémica nebulizada (2,25%), en comparación con el
placebo, mejoró las puntuaciones de crup en un plazo
de 10-30 minutos de iniciar el tratamiento en tres
ensayos controlados aleatorios. En un cuarto ensayo
controlado con placebo, un beneficio claro, no se
registró, sin embargo, este estudio no fue bien diseñado
ni bien informado. El objetivo medidas fisiopatológicos
de la gravedad también ha mostrado una mejora
sustancial después del tratamiento de epinefrina en los
estudios de concordancia de cohorte prospectivo. La
eficacia clínica se mantiene durante al menos 1 h, pero es
esencialmente pasado el plazo de 2h de la
administración. El Tranquilizador, ya que el efecto de
adrenalina desaparece, los síntomas del paciente de
regreso en promedio a su gravedad inicial y no parecen
empeorar. Los datos combinados en ensayos clínicos
prospectivos de concordancia en pacientes ambulatorios
tratados con epinefrina y dexametasona (o budesonida)
que se observaron durante 2-4 h también son
tranquilizadores. De 253 niños, sólo 12 (5%) que fueron
dados de alta regresaron para la atención dentro de las
48-72 h, y sólo seis de ellos fueron ingresados en el
hospital (2%). No se admiten niños que tuvieron
resultados adversos. Este dato obtenido de forma
prospectiva, junto con hallazgos de dos estudios de
cohortes retrospectivo de apoyo favorables para que los
niños de manera segura dado de alta después del
tratamiento con epinefrina, siempre y cuando sus
síntomas no se han repetido en las 2-4 horas de
tratamiento.
La administración de una dosis en un momento de
adrenalina nebulizada a los niños no se ha asociado con
cualquier efecto adversos ni un aumento de inclinación
clínicamente significativa en la frecuencia cardíaca o
presión arterial. Las conclusiones de una revisión crítica
de siete ensayos clínicos de 238 niños tratados con
adrenalina nebulizada (1 / 1000, con 184 pacientes que
recibieron dosis de 3 ml o superior), ya sea para el crup
o bronquiolitis aguda señaló que la epinefrina es un
tratamiento seguro y sólo se identificaron efectos leve
secundarios, incluyendo, taquicardia y palidez. Un
reporte de caso se ha publicado de un niño previamente
sano con crup grave que desarrolló taquicardia e infarto
de miocardio después del tratamiento con tres dosis de
adrenalina a través de nebulización en 1 h.
La epinefrina racémica se ha utilizado tradicionalmente
para tratar a niños con crup. Sin embargo, la adrenalina
1/1000 es la eficaz y segura como la forma racemato,
como lo demuestran hallazgos de un ensayo aleatorio
en 31 niños de 6 meses a 6 años con crup moderado a
grave. En la mayoría de los estudios, la misma dosis se
ha utilizado en todos los niños independientemente de
su tamaño (0,5 ml de epinefrina racémica 2,25% o 5,0
ml de adrenalina 1 / 1000). Los datos derivados de la
utilización de medicamentos en aerosol en la
enfermedad de las vías respiratorias inferiores-apoya este
planteamiento, en el que se regula la dosis de la droga
eficaces administrada por vía aérea por volumen
corriente de cada individuo
Seminario
Analgésicos, antipiréticos, antibióticos, antitusivos,
descongestionantes, y los agonistas β2 de acción corta
Hay ensayos controlados de la eficacia de cualquiera de
estos fármacos en el tratamiento del crup con nuestra
búsqueda en la literatura. El uso de analgésicos o
antipiréticos es razonable para el beneficio de la
reducción de la fiebre o el malestar en los niños con
crup. La mayoría de los tipos de crup tienen una causa
viral. Aunque sobreinfecciones llamada, como traqueítis
bacteriana y la neumonía, se describen, la frecuencia
raros (<1 por cada 1000 casos de crup) hace un uso
irracional de antibióticos profilácticos. No hay base
racional fisiológicamente existe para el uso de antitusivos
o descongestionantes, y no debe administrarse a los
niños con crup. Del mismo modo, en vista de la
fisiopatología del crup como una enfermedad de la vía
aérea superior, no hay ninguna razón clara para usar los
β agonistas de acción corta para el tratamiento de la
enfermedad
Indicaciones para la admisión y de descarga de la
atención médica
Aunque la mayoría de los niños con crup se pueden
manejar de forma segura en pacientes ambulatorios,
poca evidencia publicada está disponible para orientar a
los médicos como a los individuos deben ser ingresados
en el hospital. Los datos de una cohorte retrospectivo de
527 niños ingresados en el Hospital Royal Children de
Melbourne, por estridor persistente en reposo (antes del
tratamiento habitual con corticosteroides) mostró que
las personas con tiraje persistente esternal en la
presentación de un servicio de urgencias, tuvieron un
riesgo 6% para la intubación endotraqueal, mientras que
los que no esternal y la pared torácica, tiraje se recuperó
rápidamente sin ningún tipo de tratamiento específico.
En un estudio que compara dexametasona con placebo,
registraron reducciones en los ingresos en el grupo
tratado con dexametasona se observó primera tres horas
más tarde, con el aumento diferencia esta muestra hasta
10 h después del tratamiento. La tasa de admisión en el
grupo tratada con dexametasona ha sido la mitad de los
que recibieron placebo. Este estudio sugiere que la
observación en un DEPARTAMENTO de emergencia
durante al menos 3h, e idealmente hasta 10 h después
del tratamiento con corticoides, que reducen las tasas de
ingreso, probablemente como el efecto beneficios de los
corticosteroides se hacen evidentes con el tiempo. En un
informe publicado mirando duración de la estancia en el
servicio de urgencias y admisión, una reducción
sustancial se registró en los ingresos después de la
implementación de una vía clínica ordenando 6 horas
de observación en el servicio de urgencias después del
tratamiento con corticosteroides antes de que un niño
con crup fuera ingresado en el hospital. Con base en esta
evidencia y en combinación con la opinión de expertos,
el comité de la Asociación Médica de Alberta vía clínica
ha desarrollado e implementado el algoritmo de gestión
se indica en la figura
Conclusión
Después de 50 años de controversia, los corticosteroides
se han establecido firmemente como el tratamiento de
elección para los niños con crup. Aunque los informes
comparativamente menos se han publicado en la
adrenalina, existen datos suficiente para apoyar el papel
de la droga en el alivio de los síntomas a corto plazo
hasta que los corticosteroides den efecto. Por el
contrario, después de más de un siglo de uso, la prueba
definitiva está disponible para mostrar el resultado de la
ineficacia de la humidificacion. Aparte de heliox, sin
intervenciones terapéuticas nuevas en el horizonte. Sin
embargo, los corticosteroides y adrenalina han reducido
considerablemente el uso de asistencia sanitaria y mejora
de los resultados en niños con crup.
Aunque el tratamiento eficaz para el crup es bien
establecido, varios misterios permanecen sin explicación
con respecto a la causa y la fisiopatología de la
enfermedad. La exploración de estas cuestiones en
última instancia, podría dar la novela y tratamientos más
eficaces o vacunas.
Conflicto de intereses
Declaramos que no tenemos ningún conflicto de
intereses. DJ recibió una beca de investigación sin
restricciones en 1993 de Astra Pharma, Mississauga, ON,
Canadá, para llevar a cabo un ensayo aleatorio
controlado que compara budesonida nebulizada,
dexametasona por vía intramuscular, y el placebo para
el crup moderadamente graves.
Trad. Ext Edison Lucio.